нормы МНО, условия отпуска, отзывы
Ход терапии лечебного курса любым препаратом контролируется с помощью определенных показателей. Изменение в ту или иную сторону позволяет врачам быстро реагировать на протекающие внутренние процессы и не допускать развития патологических состояний. При лечении Варфарином таким значением является МНО. Что это такое и насколько важен показатель, чтобы правильно сделать подбор дозы Варфарина?Понятие о МНО
МНО (расшифровывается как международное нормализованное отношение) является одним из показателей протромбинового времени. Применяется при лабораторных анализах крови для оценки функционального состояния системы гемостаза. Является важным элементом контроля эффективности лечения Варфарином, тяжести печеночных нарушений при синтезировании факторов коагуляции, уровня содержания витамина К в организме.
Другой важный показатель, который неразрывно связан с МНО – протромбиновый индкес (ПТИ). Показывает степень активности элементов, отвечающих за свертываемость крови.
Нормальным значением МНО у здоровых людей – показатели, приближенные к 1, точнее – интервал 0,7-1,3. Эти данные являются общими для мужчин и женщин, так как гендерная принадлежность не заложена в определении нормы МНО.
Однако надо учитывать, что если Варфавин назначается женщине, применяющей пероральные контрацептивы, то значения МНО могут понизиться под их влиянием. Тот же эффект будет и у пациенток, проходящих гормонозаместительное лечение для устранения проявлений климакса и устранения гормонального дисбаланса. В результате у таких больных возрастет угроза возникновения тромбоза.
Особого внимания требуют пациенты группы риска, у которых имеются высокие степени угрозы тромбоэмболический явлений: пациенты с патологиями сердца, больные пожилого возраста (50+) и те, кто перенес хирургическое вмешательство по протезированию клапанов сердца. У этой категории пациентов более высокая угроза возникновения ИМ, ТЭЛА, ишемического инсульта).
Поэтому чтобы предотвратить формирование опасных для жизни патологий назначаются препараты, действие которых направлено на нейтрализацию тромбоэмболических патологий путем разжижения крови. Такими медикаментами являются антикоагулянты непрямого действия, в том числе и Варфарин.
Общая характеристика Варфарина
Препарат на основе одноименного вещества. Относится к группе антикоагулянтов непрямого действия. Вещество обладает способностью подавлять образование печенью витамина К, который необходим для синтезирования протромбина и других элементов крови, обеспечивающих ее свертываемость, а также подавляет синтезирование белков C, S.
Антикоагулянтное действие препарата проявляется спустя 3-5 суток после начала курса. После завершения лечебного цикла эффект препарата сохраняется еще на протяжении такого же времени.
Варфарин после проникновения внутрь связывается с плазменными белками почти в полном объеме, способен проникать через плаценту, но в женское молоко не экскретируется.
Лекарство выпускается в таблетках, с содержанием активного вещества 2,5 мг.
Препарат с варфарином назначается для устранения и предупреждения болезней или состояний с угрозой тромбоэмболических явлений:
- Венозном тромбозе и ТЭЛА
- Постопрерационном тромбозе
- Повторном ИМ
- Возвращающемся тромбозе вен и ТЭЛА
- Хирургических операциях терапии тромбоза.
Препарат не должен назначаться в случаях:
- Непереносимости составляющих компонентов таблеток
- Острого кровотечения, мозговом кровоизлиянии
- Тяжелых форм почечных и/или печеночных патологий
- Функциональном расстройстве почек
- Тяжелой форме гипертонии
- Острой форме синдрома ДВС
- Нехватке в организме белков вида C, S
- Геморрагическом диатезе
- Обострении язвенных патологий ЖКТ
- Зависимости от алкоголя
- Беременности.
Режим дозирования Варфарина с учетом МНО
Схема терапии подбирается индивидуально для каждого пациента, но в среднем рекомендуется пить одну таблетку в сутки строго в одно время. Лечебный курс начинают с приема 2,5-5 мг активного вещества, после чего корректируют дозировку в зависимости от показателей МНО и ПТИ.
Протромбиновое время рекомендуется увеличить в 2-4 раза по сравнению с изначальным. МНО при приеме Варфарина должно держаться значений 2.2-4.4. точнее рассчитать нужный показатель может только лечащий специалист, имеющий всю информацию о состоянии своего пациента (степень тяжести патологии или риска тромбоза, угрозы кровотечения, сопутствующие болезни).
Помимо этого, нужно обязательно учитывать индекс чувствительности фактора свертываемости крови III (тромбопластина): показатель нужен как поправочный коэффициент для более точного определения МНО.
Если пациенту с сопутствующим риском тромбоэмболических явлений предстоит плановая операция, то лечение Варфарином начинают загодя – за 2-3 дня до хирургического вмешательства.
При острой форме тромбоза применяют комбинированную схему варфарина с гепарином. Терапию проводят до тех пор, пока не разовьется антикоагуляционный эффект.
При операциях по протезированию сердечных клапанов, острой форме венозного тромбоза либо начальных симптомах тромбоэмболических явлений, а также при предупреждении ишемии миокарда рекомендуется определять дозу Варфарина таким образом, чтобы значения МНО были на уровне 2.8-4.
При мерцательной аритмии, поддерживающем лечении венозного тромбоза и тромбоэмболии целевым значением МНО являются показатели 2-3.
Если таблетки с варфарином назначаются для терапии вместе с ацетилсалициловой кислотой, то рекомендуется ориентироваться на значения МНО 2-2.5.
Определение дозы Варфарина относительно уровня МНО
При назначении терапии антикоагулянтом больному важно уметь самостоятельно проводить контроль МНО при приеме Варфарина. Если препарат назначен впервые, то начало лечения должно проходить в соответствии с показателями МНО и под наблюдением врача. В среднем на стабилизацию показателей крови и определение нужной дозировки Варфарина отводится 10-14 суток. После достижения устойчивого показателя пациенту рекомендуется регулярно сдавать кровь на анализ (1 раз в 1-3 недели) при самостоятельном применении лекарства и коррекции его дозы. Норма МНО для пациентов, принимающих непрямые коагулянты (в том числе и Варфарин), – 2,0-3,0.
Пациенты, проходящие лечение непрямыми антикоагулянтами в условиях стационарного отделения, сдают кровь на анализ ежедневно. При достижении стабильных значений МНО врач принимает решение о переводе пациента на измерение МНО один раз в 1 или 2 недели.
Подбор дозировки проводится поэтапно с соблюдением нескольких условий:
- Чтобы получить наиболее точный результат нужно пить таблетки в одно время и сдавать кровь на анализ тоже в одни часы и желательно в одном процедурном кабинете. Во время лечения крайне нежелательно пропускать прием таблеток.
- Завести дневник самоконтроля, в котором лучше всего расписывать дозировку на неделю вперед и по ее прошествии вписывать полученный после анализа крови показатель МНО.
- Несоответствие значений МНО принятой норме (2-3) означает, что дозировка подобрана неверно, и ее нужно корректировать. При отклонении нижнего порога (меньше 2) – кровь осталась густой, и количество таблеток надо увеличить, а если коагуломма показала значение больше 3 – значит, кровь разжижилась слишком сильно, что создает угрозу кровотечения. В этом случае дозировку надо уменьшать.
Как только режим приема таблеток Варфарина обеспечит контроль МНО, это будет означать о правильно рассчитанной дозировке препарата.
Причины для внеочередной сдачи анализов
Пациентам, принимающим длительный курс Варфарина, может потребоваться внеплановое определение значения МНО. Причины, по которым нужно сдать кровь на анализ вне привычного графика:
- Длительное простудное заболевание
- Острая форма инфекционного заболевания
- Потребность коррекции дозировки Варфарина при сопутствующем лечении иных патологий
- Смена часового пояса, климата
- Изменение образа жизни (рацион, физическая активность, новая работа с другими условиями труда)
- Кровотечения (из носа, десен, интенсивные менструации), долго не останавливающиеся после несильных повреждений кожи
- Кровь в кале, моче, рвоте, кровохарканье
- Возникновение суставных болей, припухлости, уплотнения.
Эти и иные индивидуальные факторы должны стать поводом обратиться к своему доктору, проверить МНО и внести коррекцию в схему терапии.
Определение показателя МНО назначается при схемах лечения различных заболеваниях, при которых требуется постоянная проверка состояния крови. С его помощью врач может наиболее точно определить характер процессов в организме пациента и вовремя предотвратить тромбоэмболические явления или интенсивное кровотечение.
Памятка пациенту при приеме варфарина — Доктор Хамидуллин
Зачем это нужно
Если Вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит Вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.
Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением Вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.
Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.
Назначенное Вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.
Как контролировать лечение
Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.?е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.
В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.
Как принимать препарат
Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.
Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.
Подбор дозы варфарина
Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг)
Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.
Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.
Контроль за дозой варфарина
Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.
В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.
Что может повлиять на лечение
Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний). Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови. Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т.?д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.
Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина
Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.
Изменения питания
Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище. Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.
Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.
Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.
Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.
О чем надо немедленно сообщить врачу
- Черный (дегтеобразный) цвет стула
- Розовый или красный цвет мочи
- Кровотечения из носа или десен (в т.?ч. при чистке зубов)
- Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
- Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
- Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
- Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах
Чего нужно избегать
Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.
Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.
Повторного приема лекарства в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин — пропустите прием.
Это важно
Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.
Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).
При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.
Варфарин и беременность
В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.
Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.
Где можно сдать анализ на МНО
МНО не является каким-то особенным ранее неизвестным анализом, для которого нужно специальное оборудование. Это расчетный показатель, для которого нужны вполне обычные, но более строго стандартизованные реактивы. Поэтому определение МНО доступно сегодня большинству лабораторий. Примите во внимание сколько времени потребуется для получения результата анализа. Выдача результата в течение получаса после забора крови — не редкость, что значительно упрощает контроль за лечением.
Лечение непрямыми антикоагулянтами призвано защитить Ваши здоровье и жизнь. Помните, что оно будет необременительно и безопасно только при тесном сотрудничестве с лечащим врачом.
Использован материал сайта «Ассоциация Флебологов России»: http://www.phlebo-union.ru/for-patient/varfarin.html
Схемы подбора дозы варфарина. Перевод с фенилина на варфарин.
Очередная статья «под стекло». Мы подобрали основные схемы подбора варфарина, применяемые в практике врача, в том числе схему перевода с фенилина.
Алгоритм насыщения варфарином на фоне гепаринотерапии.
| Назначить гепарин(нефракционированный или гепарин с низким молекулярным весом в лечебной дозе) + варфарин в дозе 5 мг в течение 2-х дней | |
| Измерить МНО на третий день | |
| МНО | Действие |
| < 1,8 | – Продолжить гепарин в лечебной дозе.- Увеличить дозу варфарина на 1/2 таблетки. – Определить МНО через 1 день. |
| 1,8-2,0 | – Продолжить гепарин в половинной лечебной дозе.- Дозу варфарина не менять. – Определить МНО на следующий день. |
| 2,0-3,0 | – Отменить гепарин.- Дозу варфарина не менять. – Определить МНО через 1-2 дня. Далее коррекция дозы АВК по стандартной схеме под контролем МНО. |
Алгоритм подбора дозы варфарина, обеспечивающей терапевтический диапазон МНО (таблетки, содержащие 2,5 мг действующего вещества)
| Первые два дня – 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина | ||
| 3 день | Утром определить МНО. | |
| МНО <1,5 | Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. | |
| МНО 1,5-2,0 | Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. | |
| МНО 2,0-3,0 | Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1-2 дня. | |
| МНО 3,0-4,0 | Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. | |
| МНО >4,0 | Пропустить 1 приём, далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. | |
| 4-5 день | Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность МНО 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня. | |
– Доза считается подобранной, если дважды МНО в диапазоне 2,0-3,0
– В дальнейшем – контроль МНО 1 раз в месяц
– Контроль анализа мочи по Нечипоренко при подборе дозы – каждые 3 дня
Насыщающая доза должна быть уменьшена в случаях:
– Возраста больного более 70 лет;
– Снижения уровня белка в плазме крови;
– Снижении массы тела менее 60 кг;
– Явлениях печеночной недостаточности;
Насыщающая доза может быть увеличена в случаях:
– при весе пациента более 80 кг и отсутствии потенциальных источников кровотечения и нормальном содержании белка в крови.
Тактика перехода с терапии Фенилином на прием Варфарина
(Всероссийская ассоциация по изучению тромбозов)
Накануне дня отмены определить МНО. | ||
1-й день | 2-й день | 3-й день |
Утро – прежняя доза Фенилина | Утро – прежняя доза Фенилина. | Утро – ничего не принимать |
Вечер – прежняя доза Фенилина | Вечер – 2,5 мг Варфарина | Вечер-5,0 мг Варфарина |
Затем подбирать дозу в соответствии с алгоритмом стартового лечения | ||
Бессимптомное повышение МНО
Достаточно часто повышение МНО не сопровождается кровотечением и требует коррекции доза НАКГ и дополнительных измерений МНО. Необходимо уточнить у больного возможные причины повышения МНО, а также контролировать состояние потенциальных источников кровотечений.
При повышении МНО до значения <4,0 отмена НАКГ не требуется. В данном случае целесообразно уменьшить его дозу и проконтролировать МНО на следующий день. Повышение уровня МНО более 4,0 требует отмены антикоагулянта. Контроль МНО необходимо осуществлять каждые 1-2 дня. Возобновление терапии НАКГ в уменьшенной дозе возможно только при МНО <3,5.
Алгоритм коррекции терапии при бессимптомном повышении МНО
| Значение МНО | Коррекция терапии и кратность измерения МНО |
| 3,5-4,0 | Прием НАКГ не пропускать Уменьшить суточную дозу варфарина или аценокумарола на 1/4 таблетки Контроль МНО через 1-2 дня |
| 4,0-5,0 | Прием НАКГ не пропускать Уменьшить суточную дозу варфарина или аценокумарола на 1/2 таблетки Контроль МНО через 1-2 дня |
| >5,0 | Отмена НАКГ на 1-2 дня Контроль МНО через 1-2 дня Возобновление терапии НАКГ при МНО <3,5 Уменьшить суточную дозу варфарина или аценокумарола на 1/2 таблетки |
| >5,0 | Отмена НАКГ на 1-2 дня Контроль МНО ежедневно Возобновление терапии НАКГ при МНО <3,5 Уменьшить суточную дозу варфарина или аценокумарола на 1 таблетку |
И в заключении – ссылка на Национальные рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза (2009), в которой можно более подробно ознакомиться с нюансами назначения оральных антикоагулянтов.
Аналоги Варфарина нового поколения, не требующие контроля МНО
Формирование тромба – самая древняя эволюционная способность организма. Академик Воробьев А.И. называл ее «катастрофой гомеостаза». А количество провоцирующих факторов, способствующих его образованию, достигло сегодня своего максимума: малоподвижный образ жизни, курение, алкоголь, неправильное питание, оперативные вмешательства.
Антитромботическая терапия, то есть направленная на предотвращение формирования тромба, используется повсеместно. В ее основе лежит прием такого препарата, как Варфарин. Однако, наравне с достоинствами, он имеет один весомый недостаток: необходимость контролировать МНО. Многих интересует вопрос, чем заменить Варфарин, чтобы не контролировать МНО. Детально рассмотрим этот вопрос в статье.
Коротко о Варфарине и что такое МНО
Этот препарат относят к антикоагулянтам непрямого действия. Он работает за счет блокады факторов свертывания крови, синтез которых зависит от витамина К. Начинает работать уже через несколько дней от начала приема. Оригинальный препарат выпускает фирма «Никомед», Дания. Производят лекарство в форме таблеток, одна таблетка содержит 2,5 мг действующего вещества.
Основные показания к его назначению:
профилактика образования тромбов после операций;- состояния после инсультов и инфарктов;
- венозные тромбозы, тромбоэмболии;
- профилактика тромбообразования у людей с искусственными клапанами сердца;
- различные виды аритмий, в том числе фибрилляция.
Препарат противопоказан пациентам с повышенным риском кровотечений: нарушения свертывания крови, низкий уровень тромбоцитов, язва желудка, геморрагический инсульт, аневризмы, состояние перед оперативным вмешательством, обширные раны. Также средство не используют во время беременности и у пациентов, с повышенной чувствительностью к его компонентам.
Важно! Дозу препарата устанавливает индивидуально лечащий врач. Длительность терапии также может быть различной. Лекарство желательно применять в одно и то же время, для поддержания постоянной концентрации его в крови. Перед началом лечения исследуют МНО.
Международное нормализованное отношение, или МНО, параметр, отражающий состояние свертывающей системы крови. Оптимальным значением, на фоне приема Варфарина, специалисты считают 2-3. Снижение показателя ниже, свидетельствует о недостаточности дозы и сохранении риска образования тромба.
А значение выше, особенно, если оно превышает 3,5, говорит о высоком риске кровотечения и даже необходимости полной отмены препарата. В начале лечения показатель определяют 1 раз в неделю, при достижении нескольких стабильных результатов, после подбора дозы, переходят на контроль в режиме 1 раз в 2 недели.
Читайте по ссылке о симптомах и лечении тромбоэмболии легочной артерии.
Главный недостаток Варфарина – сложность подбора дозы, постоянная необходимость контролировать МНО, которое может меняться под воздействием множества факторов:
- нарушение диеты: употребление консервированных продуктов, содержащих аспирин, приводит к его увеличению. И наоборот, наличие в рационе продуктов, богатых витамином К, способствует его снижению;
- алкоголь и сигареты;
- неправильный забор венозной крови: температура, время нахождения крови в пробирке, случайное попадание антикоагулянта;
- возраст. У детей и пожилых людей, из-за особенностей метаболизма печени, может развиваться передозировка;
- заболевания почек;
- заболевания щитовидной железы;
- инфекционные осложнения.
Интересно! В последние годы, контролировать МНО стало несколько легче. Появились портативные устройства, которые можно использовать дома самостоятельно. С помощью специальных тест-полосок результат выдается мгновенно. Кровь используется капиллярная, то есть из пальца. Но врачи до сих пор не пришли к единому мнению, об их точности.
Из-за таких сложностей в терапии, у многих пациентов возникает вопрос, чем можно заменить Варфарин для разжижения крови?
Аналоги и заменители Варфарина
Полных аналогов Варфарин не имеет. Специалист, только при наличии показаний, может предложить замену на:
- Аспирин в низких дозировках.
- Гепарин.
- Фондапаринукс.
Сегодня на рынке появились заменители Варфарина нового поколения: Прадакса и Ксарелто. Эти средства не нуждаются в контроле МНО, имеют меньший список возможных побочных эффектов. Их используют как для лечения, так и для профилактики. Отличает их высокая стоимость и то, что они не всегда присутствуют на рынке.
При протезированных клапанах сердца и мерцательной аритмии
До 79% пациентов с пороками сердца страдают аритмией, наиболее часто это фибрилляция предсердий. Чем можно заменить Варфарин при мерцательной аритмии? Вышли новые оральные антикоагулянты, а именно:- Дабигатран.
- Апиксабан.
Они сравнимы с Варфарином, а в некоторых случаях, превосходят его по эффективности и безопасности. Но их применение ограничено при клапанных пороках сердца, состояниях после оперативных вмешательств на сердце, не проводились исследования у пациентов, с установленным кава-фильтром (специальный фильтр, устанавливаемый в полую вену, предотвращает развитие тромбоэмболии в случае отрыва тромба).
Их отличает фиксированный режим дозирования, предсказуемый эффект, отсутствие диетических ограничений и необходимости постоянного лабораторного контроля.
Заключение
Система свертывания крови – тонкий механизм, нарушение в его работе может привести, с одной стороны, к кровотечению, а с другой к тромбозу. Поэтому постоянный контроль и соблюдение всех требований терапии являются необходимыми к исполнению.
Препарат должен подбирать только врач, на основании анамнеза и переносимости средств, а самостоятельная замена одного лекарства на другое невозможна ни в коем случае!
Контроль МНО при приеме варфарина обязателен
Очень часто высказывается мнение о том, что новые (или, как сейчас принято говорить, прямые) пероральные антикоагулянты – это пустое «выбрасывание» большой суммы денег на ветер. И не понятно, эффективное ли «выбрасывание»? Ведь нет никаких показателей гемостаза, которые необходимо контролировать.
То ли дело варфарин, есть показатель международное нормализованное отношение (МНО), на значение которого врачи и пациенты ориентируются. Но давайте зададимся вопросом: какой процент пациентов, постоянно получавших варфарин, на самом деле контролирует МНО? Не 1 раз в полгода, или в год, а каждые 2 недели минимум? К сожалению, статистика неутешительна, этот процент и в России, и за рубежом существенно ниже 50%. Получается, что остальные пациенты в силу непредсказуемой фармакокинетики антагонистов витамина К подвержены высокому риску как инсульта, так и серьезных геморрагических событий.
Мы не задумываемся, о том что МНО (как и концентрация глюкозы) очень динамичный показатель. И если врач получает результат МНО из лаборатории только на 3-й или даже на 5-й день после сдачи анализа, и в соответствии с этим с большим опозданием корректируют дозу варфарина, то ошибок в лечении избежать крайне трудно. И вот когда этот надлежащий контроль организовать невозможно или крайне затруднительно – тогда и помогают прямые пероральные антикоагулянты, которые можно принимать без постоянного контроля гемостаза.
В тех же случаях, когда регулярный контроль МНО отлажен – варфарин остается стандартом в лечении многих патологических состояний. Однако не стоит забывать, что МНО должно быть 70% времени в целевом диапазоне, тогда и эффективность и безопасность терапии будут соответствующими.
Новость подготовлена при участии профессора Напалкова Д.А.
Источники:
The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC 2016 Guidelines for the management of atrial fibrillation.
Инструкция по применению лекарственного препарата варфарин