Механическая желтуха > Клинические протоколы МЗ РК
Малоинвазивные инструментальные методы лечения МЖИзвестно, что у пациентов старше 70-80 лет показатели смертности при открытой операции и ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и может достигать 20% [1)21)-1)23)]. Поэтому, как и при любом хирургическом вмешательстве, оценка операционного риска должна быть оценена. Там, где этот риск высокий, эндоскопическую терапию следует рассматривать в качестве альтернативы.
Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, при наличии тяжелой сопутствующей патологии пациентам легкой, средней, особенно тяжелой степени тяжести МЖ целесообразно начинать с ЭПСТ, экстракции конкрементов, как первый этап операции. При наличии противопоказаний к радикальной операции (второй этап), эндоскопическую методику дренирования желчных путей у таких пациентов можно применить как альтернативный метод лечения МЖ [2),17)-20)].
а) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция:
ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза.
Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.
ЭПСТ является методом выбора устранения механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, сужением БДС (стенозирующий папиллит), особенно при гнойном холангите. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в ДПК.
б) Местная литотрипсия с литоэктсракцией:
В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%.
Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах.
в) Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование): Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен.
При невозможности удалить конкремент из ОЖП эндоскопическим путем, в качестве временной меры необходимо использовать билиарный стент [2)].
г) Назобилиарное дренирование:
У больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков [2)].
Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.
ЭПСТ и эндоскопическое извлечение конкремента рекомендуется в качестве основной формы лечения пациента с холедохолитиазом после холецистэктомии. (УД — IV, СР — С) [1)].
Однако, при применении ЭПСТ высокочастотным током существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность — до 2,3% [1,1)24)]. Применение тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1)25)].
Это связанно с тем, что при данном способе ток проходит не только в зоне разреза-коагуляции, но и во все стороны вокруг, повреждая окружающие ткани обратно пропорционально их электрическому сопротивлению [1)26)]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки (30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1/3 к 2/3).
Умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии, только при возникновении острого панкреатита необходимо лечение. (Уровень доказательства Ib. СР — А) [1)1)].
После регрессирования признаков острого панкреатита холецистэктомию можно выполнить через 2-6 недели. В этом случае не нужно проводить повторную ЭРХПГ, вместе него для обследование ОЖП необходимо ИОХ (МРТ). (УД — Ib. СР — А.) [2),8),9)].
Пациенты с острым холангитом, которым антибиотикотерапия не эффективна, или имеют признаки септического шока требуют срочную декомпрессию билиарного тракта — ЭПСТ, дополненное стентированием или удалением камней.
Чрескожное дренирование можно рассматривать в качестве
альтернативы ЭРХПГ, но открытой хирургии следует воздержатся (УД — Ib. СР — А) [2)].
При невозможности произвести удаление крупных камней через БДС или протяженной стриктуре ТОХ открытое хирургическое вмешательство остается единственным способом лечения (УД — III, СР — B) [1)].
Чрескожное дренирование, удаление камней билиарных путей предложена как альтернатива или дополнения к существующим способам. При неэффективности или невозможности выполнить эндоскопические или хирургические доступы к желчным путям рекомендуется чрескожный доступ (УД — III. СР — B). [1)1)].
Пациентам при блоке ТОХ, неэффективности (невозможности) эндоскопического доступа чреспузырный доступ для декомпрессии билиарного тракта под контролем УЗИ (КТ) является оптимальным методом для тяжелых больных, что позволит боле тщательно подготовить к радикальной операции [1)1),1)2)].
Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей
а) Минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия/ИОХ (традиционная ревизия холедоха) с наружным дренированием ВПЖП.
Разрез поперечный (продольный) в правом подреберье до 6-7 см, трансректально без пересечения мышц вскрывает брюшную полость. Техника холецистэктомии, холедохотомии, инструментальной ревизии желчных путей проводится традиционно. Однако, ревизия и удаление камней из ОЖП желательно с помощью фиброхолангиоскопа, что значительно снижает вероятность травмы холедоха и постравматические стриктуры [1,2]. Операцию заканчивают дренированием ОЖП одним из способов наружного дренирования. В случае возникновения «технической сложности» данный разрез можно расширить до оптимального размера.
При легкой, степени тяжести МЖ и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии хирургическое лечение пациентов с верифицированными камнями ОЖП можно выполнить в один этап [2),10)]. Последние несколько лет в Казахстане разработан и с успехом применяется минилапаротомный доступ (МЛТ) при механической желтухе [8),9)] (схема 3).
В качестве альтернативного способа минилапаротомный доступ можно применить как второй этап операции, после успешной экстракции конкремента эндоскопическим методам при наличии противопоказании для лапароскопической холецистэктомии.
Кроме того, минилапаротомный доступ у больных холедохолитиазом можно применить вместе традиционной лапаротомии при неэффективности малоинвазивной технологии декомпрессии билиарного тракта.
б) Лапароскопическая холедохотомия, фиброхолангиоскопия, наружное дренирование холедоха.
Лапароскопическая холецистэктомия, как второй этап операции после эндоскопической санации холедоха остается основным оперативным вмешательством.
По данным различных авторов лапароскопическая холедохотомия и фиброхолангиоскопическое удаление камней холедоха стали применятся широко в клинической практике [11),12)]. После удаления конкрементов из ОЖП, холедох дренируются через холедохотомический доступ или через пузырный проток с ушиванием раны холедоха рассасывающим шовным материалом (викрил/PSD) [1,2]. После удаления всех камней под контролем фиброхолангиоскопа, хорошей проходимости сфинктера Одди операцию можно закончить «глухим» швом холедоха [13].
Лапароскопическая холедохотомия с ревизией и удалением камней ОЖП позволяет за одну процедуру произвести и холецистэтомию.
Это может привести к снижению длительности лечения пациента по сравнению с двухэтапным подходом: ЭРХПГ и лапароскопической холецистэктомии [11),12)].Осложнения после лапароскопической ревизии ОЖП главным образом связаны с холедохотомией – истечение желчи, перемещение Т-образной трубки, а так же такое осложнение как панкреатит встречается редко [13)]. Учитывая техническую сложность лапароскопической операции на желчных путях данную вмешательству необходимо рассматривать как альтернативу к открытой операции.
Пациентам с холедохолитиазом показано лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной фиброхоангиоскопией или до-, послеоперационное эндоскопическое удаление камней. Эти оба метода лечения считаются равноценными, и необходимо поощрять обучение хирургов к лапароскопическим технологиям. (УД — Ib. СР — B.) [1),14)-16)].
Лапаротомный доступ все еще остается основным доступом, когда не возможен удаление камней эндоскопическим методам. Особенно данный доступ актуален, когда возникают технические трудности из МЛТ и при лапароскопических операциях.
Г) Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.
Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).
Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) формируется при мегахоледохе (более 2 см) и множественном холедохолитиазе.
Двойное внутреннее дренирование холедоха применяется при тех же показаниях, что ХДА и вклиненном конкременте ТОХ.
Дальнейшее ведение
При эффективной малоинвазивной технологии (эндоскопического метода или транспеченочных доступов) и нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний).
Плановую холецистэктомию проводят через 4-6 недель после эндоскопической экстракции конкремента из холедоха [1,2]. После успешной декомпрессии желчных путей пациента с злокачественным новообразованием направляет на дальнейшее к онкологу.
Тактика лечения в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень): Осмотр пациента, перенесшего операцию на желчных путях, проводится хирургом поликлиники на 1-3 день после выписки из стационара, а затем – еженедельно в течение 1 месяца после операции. Дальнейшее наблюдение осуществляются, как указано «в индивидуальной карте наблюдения пациента». В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить и при необходимости провести дополнительные инструментальные исследование гепатодуоденальной зоны.
Индикаторы эффективности лечения:
Паратиреоидный гормон-родственный протеин как предиктор развития мочекаменной болезни | Буданов
1.
Sorokin I, Mamoulakis Ch, Miyazawa К, Rodgers А, Talati J, Lotan Ya. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol. 2017;35(9):1301-20. DOI: 10.1007/s00345-017-2008-6
2. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. The evaluation and management of urolithiasis in the ED: a review of the literature. Am J Emerg Med. 2018;36(4):699-706. DOI: 10.1016/j.ajem.2018.01.003
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Про- сянников М.Ю. и др. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005–2016 годы). Экспериментальная и клиническая урология. 2018. №4. С. 4-14.
4158/EP171759.OR5. Перетокина Е.В., Мокрышева Н.Г. Нефролитиаз при первичном гиперпаратиреозе, современный взгляд. Ожирение и метаболизм. 2014. Т. 11, №3. C. 3-8. DOI: 10.14341/omet201433-8
6. Курзанов А.Н., Быков И.М., Ледванов М.Ю. Паратиреоидный гормон-родственный белок – современные представления о структуре, биохимических характеристиках и физиологической роли в организме. Современные проблемы науки и образования. 2016. №6. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25543
7. Курзанов А.Н., Ледванов М.Ю., Быков И.М. и др. Паратгормон-родственный протеин: монография. М.: ИД Академии естествознания, 2018. С. 77-78.
8. Deligiorgi MV, Panayiotidis MI, Travails DT.
Parathyroid hormone related protein (PTHrP)-mediated hypercalcemia in malignancy associated with anti-PD-1 immune checkpoint inhibitor treatment and related inflammatory reactions. Int Immunopharmacol. 2019;77:105942. DOI: 10.1016/j.intimp.2019.105942
9. Медведев В.Л., Стрыгина Е.А., Курзанов А.Н. Паратиреоидный гормон-родственный белок и рак предстательной железы. Кубанский научный медицинский вестник. 2017. №1(162). C. 145-154.
10. Lai NK, Martinez D. Physiological roles of parathyroid hormone-related protein. Acta Biomed. 2019;23:90(4):510-6. DOI: 10.23750/abm.v90i4.7715
11. Медведев В.Л., Ледванов М.Ю., Курзанов А.Н., Быков И.М. Роль паратгормон-родственного протеина в развитии, функционировании и патологии мочевыделительной и репродуктивной систем: монография.
М.: ИД Академии естествознания, 2019. С. 14-16.
12. Некрасов С.Д. Математические методы в психологии (MS Excel): учебное пособие. 3-е изд., испр. и доп. Краснодар: Кубанский гос. ун-т, 2014. 147 c. URL: http://docspace.kubsu.ru/docspace/handle/1/295
R17 Неуточненная желтуха — МКБ-10
R17 Неуточненная желтуха — МКБ-10Препараты (2)
КарбопектЖНВЛП
Латинское название: Carbopect
Действующие вещества: Активированный уголь
Фармакологические действия: Дезинтоксикационное, Энтеросорбирующее
МКБ-10: T42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами, A02.0 Сальмонеллезный энтерит, A05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное, T43 Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках, T56 Токсическое действие металлов, T78.
4 Аллергия неуточненная, Z57 Профессиональная подверженность факторам риска, A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (дизентерия, диарея бактериальная), B19 Вирусный гепатит неуточненный, K30 Диспепсия, N19 Почечная недостаточность неуточненная, R14 Метеоризм и родственные состояния, R17 Неуточненная желтуха, T40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]Полисорб МП
Латинское название: Polisorb MP
Действующие вещества: Кремния диоксид коллоидный
Фармакологические действия: Адаптогенное, Адсорбирующее, Дезинтоксикационное
МКБ-10: T78.4 Аллергия неуточненная, A05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное, B19 Вирусный гепатит неуточненный, Y57 Неблагоприятные реакции при терапевтическом применении других и неуточненных лекарственных средств и медикаментов, Y97 Факторы, связанные с загрязнением окружающей среды, Z57 Профессиональная подверженность факторам риска, K59.1 Функциональная диарея, N18 Хроническая почечная недостаточность, R17 Неуточненная желтуха, T50.
9 Другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, T51 Токсическое действие алкоголя, T56.9 Токсическое действие металла неуточненного, T65.9 Токсическое действие неуточненного вещества
4 Аллергия неуточненная, Z57 Профессиональная подверженность факторам риска, A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (дизентерия, диарея бактериальная), B19 Вирусный гепатит неуточненный, K30 Диспепсия, N19 Почечная недостаточность неуточненная, R14 Метеоризм и родственные состояния, R17 Неуточненная желтуха, T40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]
9 Другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, T51 Токсическое действие алкоголя, T56.9 Токсическое действие металла неуточненного, T65.9 Токсическое действие неуточненного веществаКомментарии
Запись к врачу- © 2014-2021, Preparatum.ru.
Все права защищены. - При любом использовании материалов с сайта,
ссылка на «Препаратум.RU» обязательна.
«Препаратум.RU» является информационным ресурсом. Информация, размещенная на сайте «Препаратум.RU», не является справочной информацией. Информация, предоставленная на страницах информационного ресурса «Препаратум.RU» предназначена только для специалистов. Использование информации о препаратах, действующих веществах, симптомах и болезнях, в равной степени как и другая инфрмация, размещенная на «Препаратум.RU», не может быть использована для принятия решения о приёме лекарственных средств.
Главная страница
Дата: 29 Января (Пятница)Очередная партия вакцины поступила
Сегодня эпидемиологическая обстановка по коронавирусной инфекции в Северске стабильная, с положительной динамикой: уже в течение двух прошедших недель ежедневный прирост заболевших незначительный, в частности, за последние сутки заболело 22 человека.…
Подробнее Дата: 26 Января (Вторник)Информация по COVID-19 (ЗАТО Северск)на 26.01.2021 г.
По состоянию на 26.
Благодарности сотрудникам СибФНКЦ
1. Здравствуйте, хочу выразить искреннюю благодарность бригаде ССМП, дежурившей 31.12.2020 года, а это врач — Ильин Евгений Николаевич, фельдшер — Меденцев Александр Владимирович и водитель — Смирнов Ярослав Александрович. В…
Подробнее Дата: 22 Января (Пятница)Вакцинация проходит активно
Северская клиническая больница уже получила 800 доз препарата «Гам-КОВИД-Вак» (торговая марка «Спутник V»), которым по данным на вечер 18 января вакцинировано против новой коронавирусной инфекции 192 жителя нашего муниципалитета. Все…
Подробнее Дата: 21 Января (Четверг)Профилактика остеохондроза и его обострений
Наверное, нет человека старше 30-40 лет, который бы ни разу не ощущал боль в спине.
Одной из причин этой боли может быть остеохондроз — дегенеративное неврологическое заболевание, при котором высота…
Скорбим
На 69-ом году после продолжительной болезни ушла из жизни врач-педиатр Самусьской больницы Маркина Татьяна Дмитриевна (10.12.1952 — 18.01.2021). Татьяна Дмитриевна имела одну-единственную запись в трудовой книжке: Самусьская больница, куда прибыла…
Подробнее Дата: 19 Января (Вторник)Реабилитация после COVID-19
Поликлиника медицинской реабилитации Северской клинической больницы СибФНКЦ ФМБА России предлагает услуги по восстановлению после COVID-19. После перенесенной коронавирусной инфекции пациенты порой сталкиваются с существенным ухудшением качества жизни. И с этим…
Внимание! Вакцинация от коронавируса!
Северская клиническая больница СибФНКЦ ФМБА России приглашает жителей города на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции.
Вакцинация проводится вакциной «Гам-Ковид-Вак» лицам от 18 лет и старше в прививочных кабинетах КДЦ №…
Клинические исследование Желтуха, обструктивная: Remaxol (succinate + methionine + inosine + nicotinamide), Решение Рингера — Реестр клинических исследований
Критерии включения:
1. Наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.
2. Мужчины и женщины старше 18 лет (включительно).
3. Механическая желтуха, подтвержденная увеличением внутрипеченочных желчных протоков. неопухолевая непроходимость внепеченочных желчных протоков.
4. Длительность механической желтухи 15 дней и менее.
5. Уровень общего билирубина в крови от 5 до 20 раз превышает норму.
6. Лабораторные данные, соответствующие следующим пределам отсечения:
— гемоглобин ≥90 г / л;
— нейтрофилы ≥ 1,5х109 / л;
— Тромбоциты ≥ 75 x 109 / л;
— АсАТ и / или АлАТ выше 3 х нормальных, но менее 20 х нормальных
— креатинин сыворотки не более 2х нормальный,
— Калий сыворотки в пределах нормы
7.
Отрицательный анализ мочи на беременность у женщин репродуктивного возраста.
8. Согласие на использование адекватных методов контрацепции или полное воздержание от сексуальная активность на период учебы.
9. Согласие на полное воздержание от употребления алкоголя в период исследования.
Критерий исключения:
1. Опухоль, вызывающая закупорку желчных протоков или наличие других злокачественность на момент рандомизации.
2. Необходимость повторной радикальной операции в течение 2 недель с запланированной даты рандомизации.
3. Острый деструктивный панкреатит, разлитой или разлитой перитонит, сепсис.
4. Существовавший ранее цирроз печени.
5. Обострение хронической язвенной болезни.
6. Продолжающееся кровотечение.
7. Наличие клинически значимых сердечно-сосудистых заболеваний: хронические сердечные заболевания. недостаточность III-IV функционального класса по NYHA, неконтролируемая артериальная гипертензия, острый инсульт или острый инфаркт миокарда в предыдущие 3 месяца, нестабильная стенокардия, неконтролируемая аритмия и тяжелые нарушения сердечного ритма.
8. Любое другое декомпенсированное заболевание.
9. Беременность или период лактации.
10. Повышенная чувствительность к любому компоненту исследуемого препарата / плацебо и / или непереносимость любой компонент исследуемого препарата / плацебо.
11. Регулярный прием препаратов, запрещенных или не разрешенных протоколом исследования. в течение 4 недель до зачисления.
12. Сопутствующая хроническая системная иммунная или гормональная терапия.
13. Подагра.
14. Алкогольная и / или наркотическая зависимость.
15. Активный туберкулез, ВИЧ-инфекция, сифилис, острый вирусный гепатит.
16. Любые другие состояния / заболевания, которые могут помешать пациенту соблюдать требования протокола.
17. Психические, физические и другие причины, не позволяющие пациенту соблюдать требования протокола исследования.
18. Любое другое существенное (по мнению следователя) условие, препятствующее пациенту от входа в исследование.
19. Участие в любом клиническом исследовании за предыдущие 3 месяца.
20. Сотрудники научного центра и члены их семей.
Ретроградное эндоскопическое лечение синдрома механической желтухи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
II. ХИРУРГИЯ
РЕТРОГРАДНОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТЫ
Абдирашев Ю.Б., Абдиев Н.М., Измагамбетова Ш.С., Исбамбетов А.С.
АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганов », Алматы, Казахстан
Аннотация
Несмотря на развитие медицинских технологий, разработку международных клинических руководств и совершенствование хирургической техники на билиарном дереве, лечение механической желтухи по-прежнему актуально. Причины этого синдрома — камни желчного протока и желчного пузыря, компрессия опухолью и стриктуры желчевыводящих путей, развившиеся в результате хирургического вмешательства (холецистэктомия, трансплантация печени) и лучевой терапии.
Нереализованное сжатие желчевыводящей системы приводит к серьезному нарушению свертывающей системы и внутренних органов, что может быстро привести к смерти. В данной статье отражен анализ результатов лечения желтухи.
МРНТИ 76.29.34
ОБ АВТОРАХ
Ерлан Абдирашев — доктор медицинских наук, заведующий отделением функциональной диагностики и эндоскопии.
Нуркен Абдиев- врач эндоскопии отделения функциональной диагностики и эндоскопии
Измагамбетова Шолпан — врач-эндоскопист отделения функциональной диагностики и эндоскопии
Исбамбетов Асхат — доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением. e-mail: [email protected]. Мобильный: +77755577746
Ключевые слова
ERCP, PTBD, SEMS, общий желчный проток, эндопротез, механическая желтуха.
Мeханикалык cаpFаю cиндpомындаFы эндоскопиялык peтpогpадты eмдiк шаралар
Aбдпашeв Е.Б., Aбдиeв Н.М., Измагамбетова Ш.С., Ицбамбетов А.С.
АК «А.Н. Сызганов атында? Ы Улттык? Ылыми хирургия орталь ™ », Алматы, Казакстан
Ацдатпа
Медицина теxнологиясынын дамуы, xалыкаpалык клиникалык нускаулардыц дамытуына жeне xиpypгиялык оталарды жетiлдипыне карамастан, меxаникалык сартаю синдромынын клиникак менеджмент eлi актyальдi болып саналады.Бул синдромныц непзп себептепи вт жолдарыныц кез-келген меxаникалык eсеpden (тас, от-алардан кейiнгi тыртыктар, обыр eсеpiнен кысылу) тузшген кедерп болып табылады. Емделмегенxаникалалык сартаю ауыр коагулопатията жene iшкi агзалардыц жеткiлiсiздiгiне eкелiп, тез арада наукастарды влiмге eкелiп соктырады.
Бул макалада меxаникалык сартаю синдромындагы емшщ нeтижелепи кврсетлген.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Эбдт’рашев Ерлан Байтереулы — функ-ционалды диагностика жэне эндоскопия б6лiмiнiц мецгерушю.
Абдиев Нуркен Махамашулы —
дэргер-эндоскопист, функционалды диагностики жэне эндоскопия б6лiмi.
Измагамбетова Шолпан Сертккызы
— дэргер-эндоскопист, функционалды диагностики жэне эндоскопия б6лiмi.
Исбамбетов Асхат Сагимбекулы —
ацылыхирургия б6лiмшесiнiц мецгерушс.e-mail: [email protected]. Мобильный: +77755577746
Туйш ce3Aep
РХПГ, ЧЧХС, еАМС, жалпы вт жолы, эндопротез, меxаникалык саргаю.
Ретроградное эндоскопическое лечение при синдроме механической желтухи
Абдрашев Е.Б., Абдиев Н.М., Измагамбетова Ш.С., Исбамбетов А.С.
АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова », Алматы, Казахстан
Аннотация
Несмотря на развитие медицинских технологий, международных клинических руководств и совершенствование хирургических вмешательств на билиарную систему, проблема лечения синдрома механической желтухи остается актуальной.Причинами данного синдрома являются камни желчных, протоков и желчного пузыря, опухолевые сдавления и рубцовые стриктуры желчных путей, развившиеся в результате хирургических вмешательств (холецистэктомия, трансплантация печени) и лучевой терапии. Неразрешенная обтурация желчных протоков приводит к выраженной коагулопатии и полиорганной недостаточности, и без своевременной медицинской помощи приводит больных к смерти в краткие.
В данной статье отражен анализ результатов лечения при синдроме механической желтухи.
ОБ АВТОРАХ
Абдрашев Ерлан Байтереулы — врач высшей категории, заведующий отделением функциональной диагностики и эндоскопии.
Абдиев Нуркен Махамашович — врач -эндоскопист, отделение функциональной диагностики и эндоскопии.
Измагамбетова Шолпан Сериковна
— врач-эндоскопист, отделение функциональной диагностики и эндоскопии.
Исбамбетов Асхат Сагимбекович —
заведующий отделением платной хирургии. e-mail: [email protected]. Мобильный: +77755577746
Ключевые слова
РХПГ, ЧЧХС, СРМС, общий желчный проток, эндопротез, меxаническая желтyxа.
Введение
Механическая желтуха — одно из ведущих заболеваний хирургической и онкологической практики.Причины этого синдрома могут быть вызваны доброкачественной этиологией (камни желчных протоков, стриктура желчных путей) и злокачественной этиологией (опухоль панкреатобилиарной системы). Неразрешенная непроходимость желчного протока приводит к тяжелым нарушениям гепаторенальной системы и печеночной энцефалопатии. Без своевременного лечения смерть пациента наступает в короткие сроки.
В то же время частота развития механической желтухи по данным разных авторов составляет от 12,0 до 45,2%.Причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень колеблется от 4,8 до 22,5%, а при злокачественных поражениях — от 36,6 до 47,0%.
Цель. Анализ результатов эндоскопического ретроградного вмешательства у пациентов с механической желтухой.
Материалы и методы
В отделении эндоскопии и функциональной диагностики НСКН им.А.Н. Сызганова за период с 2014 по 2018 гг. Ретроградные вмешательства выполнены 809 больным желтухой различной этиологии. Женщин было 688 (85%), мужчин 134 (15%). Возраст пациентов от 18 до 75 лет, более 60% пациентов были старше 60 лет. Доброкачественный генез: 512 (63,3%) больных, при холедохолитиазе — 196 (24,2%) больных, постхолецистэктомический синдром с холедохолитиазом — у 191 (23,6%) больного. При этом у 146 (76,4%) пациентов размер камней был больше 1.0 см. Доброкачественные стриктуры общего желчного протока (CBD) после ранее проведенных операций были у 44 (5,4%) пациентов. Среди них стриктуры анастомоза КБД после трансплантации печени были у 17 (38,6%) пациентов, а высокие стриктуры после холецистэктомии — у 27 (62,4%) пациентов. Стриктура терминального отдела CBD была у 79 (9,8%) пациентов.
Злокачественная этиология имела место у 297 (36,7%) пациентов. Из них 67 (22,5%) имеют проксимальную блокаду и 230 (77,5%) — дистальную блокаду опухоли.
Эндоскопическое лечение непроходимости желчных путей зависело от генеза желтухи.Из 397 пациентов с холедохолитиазом 376 (97,2%) пациентам была проведена ЭСТ с извлечением камня, а в случае технических трудностей, связанных с извлечением крупных камней из CBD, 11 (2,8%) пациентам была выполнена временная установка пластических стентов. разрешить желтуху. Позже пациенты пошли на операцию. В случаях выявления доброкачественных стриктур терминальной части КБД ЭСТ проводилась всем 79 (100%) пациентам, а 15 (19%) пациентам была дополнена стентированием КБД при длинных стриктурах.С доброкачественной анас-
томотических стриктуры КБД после трансплантации печени, 15 (88,2%) пациентам выполнено стентирование желчного протока пластиковыми стентами.
Из них 7 (41,2%) пациентам выполнялось стентирование несколько раз каждые 3 месяца. У 2 (11,8%) пациентов выполнено чрескожное отведение желчи.
У 27 (100%) пациентов с проксимальными доброкачественными стриктурами эндопротезирование желчных путей пластиковыми стентами выполнено 22 (81,5%) больным.5 (18,5%) пациентов перенесли открытую реконструкцию желчного пузыря.
297 (36,7%) пациентов имеют проксимальную и дистальную блокаду из-за опухолевого роста. Было размещено 213 (71,7%) пластика и 84 СЭМС (28,3%). При проксимальном блоке (опухоль Клацкина, уменьшение лимфатических узлов или ГЦК) 67 (82%) стентировали 67 пациентов, из которых 4 (6%) пациентам выполнено двустороннее эндопротезирование. Технический успех составил 82%. Остальные 12 (18%) пациентов перенесли ПТБД.Из 230 (28,4%) пациентов с дистальной блокадой: 184 (80%) пациентов имели образование головки поджелудочной железы, а у 46 (20%) пациентов желтуха была вызвана опухолью главных сосочков.
В то же время эндопротезирование CBD у 225 (75,7%) пациентов с дистальной блокадой удалось, то есть технический успех составил 97,8%. В некоторых случаях применялся комбинированный метод (антеградный и ретроградный) дренирования. При развитии холангита пациентам в первую очередь выполнялась внешняя декомпрессия инфицированной желчи.После исчезновения воспалительного процесса на втором этапе пациенту было выполнено окончательное ретроградное стентирование CBD в паллиативных целях.
Результаты и их обсуждение
Осложнения в раннем послеоперационном периоде: кровотечение — 29 (3,6%) больных, посткаттериальный панкреатит — 38 (4,7%) больных, холангит — 13 (1,6%) больных, расположение стента — 70 (8,6%) пациентов.Отмечено кровотечение из зоны главного дуоденального сосочка после ЭСТ. Вывих стентов в ранние сроки (до 2 недель) часто возникал при использовании пластиковых протезов. В этих случаях мы проводили рестентинг.
Холангит разрешился дополнительным удалением инфицированной желчи наружу антеградным методом или через назобилиарный стент. В раннем послеоперационном периоде умерли 9 (1,1%) больных. Смерть наступила в результате холангита с развитием сепсиса у 5 (0,6%) пациентов, от панкреонекроза — у 2 (0,2%) случаев и 3 (0,4%) больных умерли от печеночно-почечной недостаточности. неудача.Следует отметить, что все пациенты поступили на операцию с исходным тяжелым состоянием из-за основного заболевания и коагулопатии. В позднем послеоперационном периоде наблюдались осложнения:
38
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 2-2018
холангит — 24 (2,9%) пациента, миграция или окклюзия стента — 32 (3,9%) пациента.Постельный режим от 2 до 14 дней, средний срок пребывания больного в стационаре составил 3,8 дня. Средний срок эксплуатации пластмассовых протезов составил от 2 до 7 месяцев.
Поэтому пластиковые стенты использовались как временное лечение перед радикальным хирургическим вмешательством. Наиболее эффективный и длительный дренаж желчевыводящих путей обеспечивают стенты из металлического нитинола. Он показал хорошие результаты при неоперабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны. Проходимость СЭМС составляет более полутора лет.
Выводы
Эффективность ретроградной декомпрессии желчных путей достигла почти 100% всех случаев. Если литоэкстракция крупных камней оказалась безуспешной, рекомендуется установить пластиковый стент для уменьшения желтухи. В нем говорится, что эндоскопические методы должны быть первой линией лечения.
Список литературы
1.Аксель Э., Давыдов М. Раковые заболевания в России и странах СНГ в 2002 году. М., 2004.
.
2. Hirano S., Tanaka E., Tsuchikawa T., Matsumoto J., Kawakami H., Nakamura T., Kurashima Y., Ebihara Y., Shichinohe T. (2014) Онкологические преимущества предоперационного эндоскопического дренажа желчевыводящих путей у пациентов холангиокарцинома. Журнал науки о гепатобилиарной панкреатике 21: 533-540.
3. Литвинов Р.П.Эндопротезирование стриктуры желчных протоков и больных раком пищевода », Москва — 2006.
4. Jung H.J., Moon J.C., Dai H.H., Jeong Y.P., Seungmin B., Seung W.P., Si Y.S., Jae B.C. Лучшие варианты предоперационного дренирования желчевыводящих путей у пациентов с опухолями Клацкина.
Как показывает наш опыт, у подавляющего числа пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, осложненным холедохолитиазом, размер камней был более 1,0 см.Это обстоятельство может указывать на то, что камни в CBD уже присутствуют до холецистэктомии.
В связи с этим пациентам с камнями желчного пузыря мы рекомендуем проводить расширенные диагностические мероприятия, в том числе МРТ в режиме M-RCP.
Следует отметить, что выбор лечения и способа отвода желчи следует определять строго по показаниям. Если у пациента есть признаки высокого блока на M-RCP, сопровождающиеся холангитом, в качестве первого этапа необходимо провести наружный отбор инфицированной желчи.После стихания воспалительного процесса следует провести плановое ретроградное эндопротезирование. Как видим, оба метода декомпрессии дополняют друг друга. Пациентам с механической желтухой требуется мультидисциплинарный подход.
5. Брайан Р. Булай, Александр Бирг. Злокачественная обструкция желчных путей: от паллиативного лечения до лечения. Всемирный журнал онкологии желудочно-кишечного тракта, 2016 г. 15 июня; 8 (6): 498508.
6.
Стентирование желчных протоков: показания, выбор стентов и результаты: Клинические рекомендации ESGE, J Endoscopy 2012.
7. Каваками Х., Куватани М., Онодера М., Хаба С., Это К., Эхира Н., Ямато Х., Кудо Т., Танака Э., Хирано С., Кондо С., Асака М. ( 2011) Эндоскопический назобилиарный дренаж является наиболее подходящим предоперационным методом дренирования желчных протоков при лечении пациентов с внутригрудной холангиокарциномой. Журнал гастроэнтерологии 46: 242-248.
Сроки купирования механической желтухи после антеградных и ретроградных декомпрессивных операций при механической желтухе различного генеза
Аннотация
Цель: Определить в сравнительном аспекте эффективность различных малоинвазивных декомпрессионных операций при механической желтухе различного генеза.
Материалы и методы. У 135 пациентов с механической желтухой изучена скорость рассасывания желчных протоков после холецистостомии и чрескожной холангиостомии на фоне опухоли головки поджелудочной железы.
У 643 пациентов с обструктивной болезнью желчных протоков при желчнокаменной болезни изучалось время купирования желтухи после минимально инвазивной ретроградной (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ) и ЭПТ с транспапиллярным дренированием) и чрескожной антеградной (холецистостомия и холангиостомия) декомпрессивных операций.
Результат. При желчекаменной болезни и гипербилирубинемии менее 100 мкмоль / л желтуха купируется после обоих вариантов ретроградной декомпрессии в течение 3–5 дней, антеградные вмешательства увеличивают эти сроки вдвое. Сравнение ретроградных и антеградных декомпрессионных операций при механической желтухе средней и тяжелой степени на фоне желчнокаменной болезни показывает, что скорость прекращения застоя желчи наиболее высока после ЭПТ с транспапиллярным дренированием.Изолированная ЭПТ и чрескожная холангиостома с желчными камнями средней степени увеличивают продолжительность купирования желтухи в среднем на одну неделю. При гипербилирубинемии более 200 мкмоль / л холангиостомия не хуже транспапиллярного дренирования.
Наиболее длительный период купирования механической желтухи (28–30 дней) наблюдается после наложения микрохолецистостомы. У пациентов с желтухой легкой степени опухолевого генеза различий в результатах после обоих вариантов чрескожной декомпрессии не выявлено.При гипербилирубинемии выше 100 мкмоль / л при сравнении холангио- и холецистостомии более высокая скорость снижения билирубина в сыворотке наблюдалась после чрескожных вмешательств с холецистостомией.
Заключение. При любой степени тяжести механической желтухи на фоне желчнокаменной болезни лучшим способом декомпрессии является эндоскопическая папиллотомия с транспапиллярным дренированием. При обтурационном застое желчи при опухоли головки поджелудочной железы лучший декомпрессивный эффект наблюдается после чрескожной холецистоостомии.
использованная литература
Авдосьев Ю. В., Бойко В. В., Гришина Т. А., Лаврентьева О. Ю. Рентгенохирургические вмешательства в комплексном лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза.
Наука и здравоохранение. 2015. № 5. С. 26–35.
Альянов А. Л., Мамошин А. В., Борсуков А. В., Аболмасов А. В., Мурадян В. Ф., Рубаник Д. С. Минимально-инвазивные вмешательства в диагностике и лечении больных с синдромом механической желтухи.Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2016. № 3. С. 43.
Альянов А. Л., Мамошин А. В., Борсуков А. В., Мурадян В. Ф. Эффективность применения минимально инвазивных технологий в лечении больных с синдромом механической желтухи. Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. 2015. № 4. С. 280–284.
Бахтин В. А., Янченко В. А., Аракелян С. М. Хирургическая тактика лечения больных со злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой.Вестник Ивановской медицинской академии. 2007. Т. 12, № 3–4. С. 77–78.
Герасимов А. В., Розен В. В., Давыдова О. В. Результаты применения чрескожных чреспеченочных вмешательств у больных механической желтухой и холангитом.
Бюл. мед. интернет ‐ конференций. 2013. Т. 3, № 3. С. 505–506.
Загайнов В. Е., Дуданов И. П., Гагуа А. К., Кравцунов В. В., Серегин А. А., Зайцев А. И. Ретроградные рентгеноэндоскопические и антеградные чрескожные интервенционные вмешательства на желчных протоках у больных с механической желтухой.Медицинский академический журнал. 2011. Т. 11, № 4. С. 92–96.
Кадыров Д. М., Восиев А. С. Чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование в лечении больных механической желтухой. Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. 2014. № 2 (186). С. 63–70.
Калаханова Б. Х., Чеченин Г. М., Лебедев С. С., Баринов Ю. В., Серегин А. А., Мелконян Г. Г., Мумладзе Р. Б. Современный подход к выбору сроков эндобилиарного протезирования у больных механической желтухой опухолевого генеза.Современные технологии в медицине. 2014. Т. 6, № 4. С. 97–101.
Малярчук В. И., Климов А. Е., Пауткин Ю. Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. Москва: Изд-во Рос.
ун-та дружбы народов, 2009. 444 с.
Ратчик В. М., Пролом Н. В., Орловский Д. В., Буренко А. Н. Тактика и хирургическое лечение механической желтухи различной этиологии. Гастроэнтерология. 2014. Т. 54, № 4. С. 81–87.
Соловьев И. А., Суров Д. А., Рухляда Н. В., Дымников Д. А., Лычев А. Б., Савченков Д. К. Значение антеградных эндобилиарных вмешательств в лечении механической желтухи опухолевого генеза.Вестник национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2016. Т. 11. № 2. С. 44–48.
Стручков Ю. В., Курманбаев А. Г. Применение антеградного дренирования желчевыводящих путей у пациентов с нерезектабельными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой. Новости хирургии. 2015. Т. 23, № 5. С. 570–576.
Стяжкина С. Н., Истеева А. Р., Короткова К. А., Сахабутдинова Д. Р., Хасанова Г. Ф. Актуальные проблемы механической желтухи в хирургии.Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 7–3. С.
427–430.
Тибилов А. М., Байматов М. С., Тавитова А. Г., Ревазова Ф. Г., Бизикоев А. Ю. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечение механической желтухи, обусловленной раком проксимальных отделов желчных протоков. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2013. № 3. С. 71.
Шабунин А. В., Тавобилов М. М. Выбор метода декомпрессии желчных протоков лечения больных механической желтухой опухолевого генеза.Российский медико-биологический вестник им. академика И. П. Павлова. 2016. № 1. С. 68–74.
Шабунин А. В., Тавобилов М. М. Сравнительный анализ способов декомпрессиичных желчных протоков лечения больных механической желтухой опухолевого генеза. Медицина в Кузбассе. 2014. № 2. С. 40–45.
Шестопалов С. С., Михайлова С. А., Абрамов Е. И. Тактика хирурга у больных с механической желтухой опухолевого генеза в зависимости от уровня билирубинемии. Медицинская наука и образование Урала.2013. Т. 14, № 1 (73). С. 63–65.
Шуматов В. Б., Макаров В. И., Перерва О. В., Гончарук Р.
А., Таранков А. С., Попова С. Г. Минимально-инвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи. Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. № 4. С. 47–48.
Чандрашекхара С. Х., Гаманагатти С., Сингх А., Бхатнагар С. Текущее состояние чрескожного чреспеченочного дренажа желчных путей в паллиативной терапии злокачественной механической желтухи: обзор. Индийский Дж. Паллиат. Уход. 2016. Т. 22, №4.С. 378–387.
Harding J., Mortimer A., Kelly M., Loveday E. Интервальная установка билиарного стента с помощью чрескожной холецистостомии под ультразвуковым контролем: еще один подход к паллиативному лечению злокачественной обструкции желчных путей. Кардиоваск. Intervent. Радиол. 2010. Vol. 33, № 6. С. 1262–1265.
Итои Т., Нойхаус Х., Чен Ю.К. Диагностическая ценность видеохолангиопанкреатоскопии с улучшенным изображением. Гастроинтест. Endosc. Clin. N. Am. 2009. Vol. 19, № 4. С. 557–566.
Чон Й.В., Шин К. Д., Ким С. Х., Ким И. Х., Ким С. В., Ли К. А. Оценка безопасности чрескожного чреспеченочного транспапиллярного введения стента при злокачественной механической желтухе: в отношении риска панкреатита и эффекта предварительной эндоскопической сфинктеротомии.
Корейский J. Gastroenterol. 2009. Vol. 54, № 6. С. 390–394.
Моул Х., Бехтольд М., Пули С. Р. Эффективность предоперационного дренирования желчных протоков при злокачественной механической желтухе: метаанализ и систематический обзор. Мир J. Surg.Онкол. 2016. Т. 14, № 1. С. 182.
Расмуссен И. К., Дальстранд У., Сандблом Г., Эрикссон Л. Г., Найман Р. Переломы саморасширяющихся металлических стентов при периампулярной злокачественной обструкции желчных путей. Acta Radiol. 2009. Том 50, № 7. С. 730–737.
Ярмохаммади Х., Кови А. М. Чрескожные билиарные вмешательства и осложнения при злокачественной обструкции желчных протоков. Подбородок. Clin. Онкол. 2016. Т. 5, № 5. С. 68.
[PDF] Неопухолевые (склерозирующий, гнойный холангит, стриктуры
) Скачать Неопухолевые (склерозирующий, гнойный холангит, стриктуры…
Механическая желтухаОсновные причины механической желтухи Конкремент
Заболевания протоков
Наружная компрессия
Инвазия паразитов
Врожденные (кисты, атрезии)
Холедохолитиаз
Синдром стероидного холестеринса
Хлеброзный синдром Мириззи
, холангиопатии)
Опухоли (поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, большого дуоденального соска, метастазы)
Круглые глисты, присоски, ленточные глисты
Холедохолитиаз
Синдром Мириззи
1 тип
1 тип внепеченочные протоки
Атрезия внепеченочных протоков
Посттравматические стриктуры желчных протоков Посттравматические стриктуры желчных протоков — стриктуры желчных протоков в результате их поражения
Классификация посттравматических стриктур желчных протоков уровень поражения High Low По длительности d efeat Ограничено (до 1 см) Распространено (1-3 см) Итого (более 3 см) Всего
По степени стриктуры Полная Не заполнена По валюте клиники С желтухой С холангитом С наружным желчным свищом С билиарным циррозом печени
Неопластические поражения желчных путей
Паразитарные поражения желчных путей
1.
Опухоли головки поджелудочной железы 2. Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки 3. Опухоли порта гепатиса
• двуустки • (двууская кошка, печень)
4. Опухоли желчного пузыря 5. Вторичные
(метастатические)
• круглые черви • (аскариды, власоглавы)
ШОК-
перихоледохиальных лимфатических узлов
• ленточные черви • (ленточный бычий, свиной цепень, • эхинококк)
Клиническая форма желтухно-желтушной формы желтушной желтухи. форма
Желтушность септической формы Желтушная, безболезненная форма
Основные клинические симптомы Пожелтение кожи, зуд склеры изменение цвета кала на темный цвет мочи
Физикальное обследование механической желтухи — пожелтение кожи, склер, слизистых оболочек; — Высокая температура; — светлые (аголичные) испражнения; — моча «цветное пиво» или «крепкий чай»; — Увеличение размеров печени и желчного пузыря; — болезненность в правом подреберье; — Пальпируемое образование в брюшной полости; — Синдром Курвуазье.
Лабораторные данные при механической желтухе Гипербилирубинемия, в основном вызванная прямой фракцией; Повышение уровня печеночной щелочной фосфатазы в крови; Повышенный уровень желчных кислот в крови; гиперхолестеринемия; Отсутствие стеркобилина в кале, уробилиногена в моче; Повышение желчных пигментов в моче
Патогенез печеночной недостаточности Повышение давления в желчных протоках
Билиарная гипертензия
Нарушение кровообращения и лимфообращения в печени
Изменение микроциркуляции органов
Дегенеративные изменения гепатоцитов
билиарный цирроз
Несоответствующая секреция гепатоцитов
Этапы диагностического поиска
Тщательный анамнез, физикальное обследование, использование поисковых (скрининговых) лабораторных исследований.Формулировка предварительного диагноза (подозрение на механическую желтуху генеза). Выбор и определение последовательности с использованием специальных инструментальных методов топической диагностики.
Методы инструментальной диагностики 1 Неинвазивные методы: УЗИ Компьютерная томография 2 Инвазивные методы: ЭРХП ТТЧГ
Ультразвуковое исследование
Чувствительность — 70-90%, специфичность — 80-85%.
Компьютерная томография
Чувствительность — 70-90%, специфичность 80-85%.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Чувствительность — 90-98%, специфичность 90-100%
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Чувствительность и 100% специфичность — 90%
Алгоритм диагностики при механической желтухе, рутинное обследование
JAUNDICE
лабораторные исследованияЛечебные мероприятия (традиционная или малоинвазивная хирургия)
Повышение уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз
УЗИ Вероятность обструкции желчных путей
RPHG, TTHG, CT
Дифференциальная диагностика желтух по клиническим признакам
Тип
желтухи механическойпаренхиматозной
hemolytuc
Слабость, астения
Да
Да
Отсутствие
Желчный пузырь
Повышен при увеличении низкой непроходимости
Не увеличен
Не увеличен 0003
Брадикардия
Брадикардия
Нормальная или тахикардия
Печень
Повышенная
Повышенная
Не очень повышенная
Селезенка
Не очень повышенная
Да 9000 Повышенная
Да
ДаДа
ДаДа
Алгоритм ведения пациентов с механической желтухой I стадия Дренаж Дозировка декомпрессия Устранение полиорганной недостаточности II стадия Восстановление нормального прохождения желчи в кишечник Эндоскопическое ретроградное вмешательство Чрескожное чреспеченочное эндобилиарное вмешательство Отсутствие эффекта
открытая операция
Показания к эндоскопическим ретроградным эндобилиарным вмешательствам • Расширение общего желчного протока ультразвуком более 8 мм • Выявление причин груди и локализация патологического процесса в желчных путях • Гипербилирубинемия с плохой v изуализация внепеченочных желчных ходов ультразвуком
Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии • холедохолитиаз • стенозирующий папиллит • стеноз терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка до 1.
5 см • Желтуха с печеночной недостаточностью I и II
Противопоказания ИБС — ОИМ; Инсульт; AHI; ABI
Медикаментозное лечение В стадии компенсации •
• • •
Улучшение биоэнергетических процессов в печени (р-р глюкозы с инсулином, витамин С и кокарбоксилаза) Коррекция кислотно-щелочного баланса (при ацидозе гидрокарбонатом натрия, при алкалозе водн соляной кислоты) Коррекцию электролитных нарушений желательно проводить с помощью диеты и фруктовых соков.При наличии цитолиза печени назначают препараты, обладающие мембраностаби-лизирующим действием (легалон, эссенциале, гептрал).
Под субкомпенсацией • • • •
Детоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан) Коррекция электролитных нарушений Коррекция белковой недостаточности (альбумин, плазма и др.) Коррекция нарушений свертываемости (менадион, аминокапроидный дицинон, тромбоциты)
В декомпенсированной стадии • Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии • Включение в комплекс вышеперечисленных мероприятий лимфогемосорбция или систематическое очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, сифонная клизма) • Назначение больших доз кортикостероидов (преднизон, гидрокортизон) • Подавляют активность протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).
Операция по установлению постоянного отхождения желчи 1.EPST 2. Удаление камней в желчном пузыре с помощью зонда Dormia 3. Удаление камней в желчном пузыре с помощью гибких пинцетов 4. Удаление камней в желчном пузыре с помощью зонда Fogarty 5. Техника дилатации вторичной концевой части стриктуры общего желчного протока 6. Удаление камней двойным латексным баллоном 7. Механическая литотрипсия и метод аспирации 8. Удаление камней с помощью петли-ловушки
Эндоскопическая ретроградная сфинктеротомия
ЭРПЧГ до ЭПЧГ
ЭРПЧГ после EPST
Удаление камней в желчном пузыре с помощью зонда Dormia
Удаление камней в желчном пузыре с помощью гибкого пинцета Fallity
Расширение концевой части стриктуры общего желчного протока на
Удаление камней двойным латексным баллоном
Механическая литотрипсия и аспирационный метод
Петлево-ловушечное извлечение камней
Показания к ТТЧГ
Невозможность выполнения эндоскопической эндоскопии вмешательство, их неэффективность, пр наличие антидоказательства к ним.
Опухоли гепатикопанкреатодуоденальной зоны, создающие блок желчных путей.
Противопоказания к ТТЧГ
Наличие объемных высыпаний в проекции предполагаемой пункции Снижение ПТИ до 50% и ниже Снижение количества тромбоцитов до 100 тысяч. Нижняя и толстая кишка между брюшной стенкой и печенью Гнойные заболевания мягких тканей в области предполагаемой пункции Аллергические реакции на йод в анамнезе
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Открытая операция по лечению механической желтухи
Внутренним трансдуоденальным холедомиоходуоденом
Трансдуоденальным папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика
холедоходуоденостомия
HDA по Юраш
HDA по Флеркену
HDA по Finsterer dukect
Общие билятурные протоки
Операции по протоку Finsterer
Общие билятурги анастомоз «конец в конец»
Терминолатеральный гепатикоэнтероанастомоз с V-образными межкишечными свищами после Терминолатерального гепатикоэнтероанастомоза по Ру с кишечным анастомозом «бок в бок»
Новое в диагностике и лечение механической желтухи • Аденометионин в комплексной терапии печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой • Система рециркуляции молекулярных адсорбентов в лечении механической желтухи (МАРС) • Применение эритроцитарных фармакоцитов в лечении острой печеночной недостаточности при механической желтухе • Управляемая лазерная терапия в комплексе лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом и механической желтухой • Применение споробактерина для профилактики и лечения холангита у пациентов с механической желтухой • Перитонеальная детоксикация при лечении механической желтухи • Препарат Гепа-Мерц в лечении печеночной недостаточности с желтухой
.