инструкция по применению, классификация, статьи » Энцикломедия

Гепарин натрия назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регулярных внутривенных инъекций, а также подкожно (в область живота). Гепарин натрия нельзя вводить внутримышечно!

С профилактической целью — подкожно, по 5 тыс. МЕ/сут, с интервалами в 8-12 ч. Обычным местом для подкожных инъекций является передне-латеральная область живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра), при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы). Первую инъекцию необходимо осуществлять за 1-2 ч до начала операции; в послеоперационном периоде вводить в течение 7-10 дней, а в случае необходимости более длительное время.

Начальная доза гепарина натрия, вводимого в лечебных целях, обычно составляет 5 тыс. МЕ и вводится внутривенно, после чего лечение продолжают, используя подкожные иньекции или внутривенные инфузии.

Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:

при непрерывной внутривенной инфузии назначают по 1-2 тыс. МЕ/ч (24-48 тыс. МЕ/сут), разводя гепарин натрия в 0,9 % растворе хлорида натрия;

при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5-10 тыс. МЕ гепарина натрия каждые 4-6 ч.

при подкожном введении вводят каждые 12 ч по 15 -20 тыс. МЕ или каждые 8 ч по 8-10 тыс. МЕ.

Внутривенные инъекции рекомендуется назначать только при применении начальных доз или если по какой-то причине нельзя использовать внутривенную инфузию или подкожное введение. Повторные внутривенные инъекции вызывают значительные колебания показателей гемостаза и чаще вызывают опасные кровотечения, поэтому их назначают только по крайней необходимости.

Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина натрия, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, т.к. обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.

Взрослым при тромбозах легкой и умеренной степени тяжести препарат назначают внутривенно в дозе 40 тыс.-50 тыс. МЕ/сут за 3-4 введения; при тяжелом тромбозе и эмболии — внутривенно в дозе 20 тыс. МЕ 4 раза в сутки с интервалом 6 ч.

По «жизненным» показаниям вводят внутривенно однократно 25 тыс. МЕ, затем по 20 тыс. МЕ каждые 4 ч до достижения суточной дозы 80-120 тыс. МЕ. При внутривенном капельном введении к суточному объему инфузионного раствора необходимо добавлять не менее 40 тыс. МЕ гепарина.

Продолжительность терапии гепарином натрия зависит от показаний и способа применения. При внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней, после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами (рекомендуется назначить пероральные антикоагулянты, начиная уже с первого дня лечения гепарином натрия или с 5 по 7 день, а применение гепарина натрия прекратить на 4-5 день комбинированной терапии). При обширных тромбозах подвздошно-бедренных вен целесообразны более длительные курсы лечения гепарином натрия.

Лабораторный мониторинг эффективности и безопасности терапии гепарином натрия

Дозу гепарина натрия необходимо корректировать на основании лабораторных показателей свертываемости крови. При применении гепарина натрия необходимо контролировать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) или время свертывания крови (ВСК). Вводимая доза гепарина натрия считается адекватной, если АЧТВ в 1,5-2 раза превышает нормальные значения или если ВСК пациента в 2,5-3 paзa выше контрольных значений.

При непрерывной внутривенной инфузии гепарина натрия рекомендуется определить исходное АЧТВ, затем определять АЧТВ каждые 4 ч с последующим увеличением или уменьшением скорости инфузии гепарина натрия до достижения целевого уровня АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы), в дальнейшем определять АЧТВ каждые 6 ч. При болюсном внутривенном введении гепарина натрия рекомендуется определить исходное АЧТВ, затем определять АЧТВ перед каждым болюсным введением с последующим увеличением или уменьшением вводимой дозы гепарина натрия. При подкожном введении гепарина натрия рекомендован контроль АЧТВ через 4-6 ч после инъекции с последующим увеличением или уменьшением вводимой дозы гепарина натрия.

При применении гепарина натрия в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.

Применение гепарина натрия в особых клинических ситуациях

Первичная чрескожная коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST и при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Гепарин натрия вводится внутривенно болюсно в дозе 70-100 МЕ/кг (если не планируется применение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов) или в дозе 50-60 МЕ/кг (при совместном применении с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов).

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Гепарин натрия вводится внутривенно болюсно в дозе 60 МЕ/кг (максимальная доза 4 тыс. МЕ), с последующей внутривенной инфузией в дозе 12 МЕ/кг (не более 1 тыс. МЕ/ч) в течение 24-48 ч. Целевой уровень АЧТВ 50-70 сек или в 1,5-2 раза выше нормы; контроль АЧТВ через 3, 6, 12 и 24 ч после начала терапии.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств с применением низких доз гепарина натрия

Подкожно, глубоко в складку кожи живота. Начальная доза 5 тыс. МЕ за 2 ч до начала операции. В послеоперационном периоде: по 5 тыс. МЕ каждые 8-12 ч в течение 7 дней или до полного восстановления подвижности пациента (в зависимости от того, что наступит раньше). При применении гепарина натрия в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.

При профилактике тромбообразования в послеоперационном периоде первую инъекцию необходимо осуществлять зa 1-2 ч до начала операции; в послеоперационном периоде вводить в течение 7-10 дней, а в случае необходимости — более длительное время.

Применение в сердечно-сосудистой хирургии при операциях с использованием систем экстракорпорального кровообращения

Начальная доза гепарина натрия не менее 150 МЕ/кг массы тела. Далее гепарин натрия вводится путем непрерывной внутривенной инфузии со скоростью 15-25 капель/мин по 30 тыс. МЕ на 1 л инфузионного раствора. Общая доза гепарина натрия обычно составляет 300 МЕ/кг массы тела (если предполагаемая продолжительность операции менее 60 минут) или 400 МЕ/кг массы тела (если предполагаемая продолжительность операции 60 и более минут).

Применение при гемодиализе

Начальная доза гепарина натрия: 25-30 МЕ/кг (или 10 тыс. МЕ) внутривенно болюсно, затем непрерывная инфузия гепарина натрия 20 тыс. МЕ/ 100 мг раствора натрия хлорида со скоростью 1,5-2 тыс. МЕ/ч (если иное не указано в руководстве по применению систем для гемодиализа).

Применение в педиатрии

Адекватные контролируемые исследования применения гепарина натрия у детей не проводились. Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте.

Начальная доза: 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 мин. Поддерживающая доза: дети в возрасте 1-3 месяцев — 25-30 МЕ/кг/ч (800 МЕ/кг/сутки), дети в возрасте 4-12 месяцев — 25-30 МЕ/кг/ч (700 МЕ/кг/сутки), дети старше 1 года — 18-20 МЕ/кг/ч (500 МЕ/кг/сутки) внутривенно капельно.

Дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 секунд).

Переход на терапию варфарином

Для обеспечения устойчивого аптикоагулятного действия следует продолжить терапию гепарином натрия в полной дозе до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень МНО. После этого введение гепарина натрия необходимо прекратить.

Переход на терапию дабигатраном

Непрерывное внутривенное введение гепарина натрия следует прекратить сразу же после приема первой дозы дабигатрана. При дробном внутривенном введении пациент должен принять внутрь первую дозу дабигатрана за 1-2 ч до запланированного введения очередной дозы гепарина натрия.

Порядок работы с полимерной ампулой:

1. Взять ампулу и встряхнуть ее, удерживая за горлышко.

2. Сдавить ампулу рукой, при этом не должно происходить выделение препарата, и вращающими движениями повернуть и отделить клапан.

3. Через образовавшееся отверстие немедленно соединить шприц с ампулой.

4. Перевернуть ампулу и медленно набрать в шприц ее содержимое.

5. Надеть иглу на шприц.

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕПАРИНОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ | Макаров В.А., Кондратьева Т.Б.

Статья посвящена вопросам профилактики и лечения тромбозов и нарушений микроциркуляции. Описываются гепарины – антикоагулянты приямого действия, получившие наибольшее распространение в мировой клинической практике.

The paper deals with the prevention and treatment of thromboses and microcirculatory disorders, outlines heparins, direct-acting anticoagulants, which are widely used clinical practice all over the world.

Проф. В.А. Макаров, Т.Б. Кондратьева Гематологический центр ВГНЦ, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Prof. V.A. Makarov, T.B. Kondratyeva All-Russian Heparinology Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Проблемы профилактики и лечения тромбозов, а также нарушений микроциркуляции имеют важное значение для клинической практики. В России и странах СНГ отмечается неуклонный рост числа больных с заболеваниями, сопровождающимися тромбозами и эмболиями. К подобным заболеваниям относятся инфаркт миокарда, тромбозы сосудов конечностей, мозга, легких, глаз и др. Часто тромбоз возникает после оперативных вмешательств, особенно на фоне использования аппаратов искусственного кровообращения. Показано, что причиной тромбоза может быть не только повреждение сосудистой стенки, но и патологические изменения ферментов свертывания крови и естественных антикоагулянтов. Активация свертывающей системы крови (т.е. ферментов, активирующих фибринообразование) характерна и для ДВС-синдрома. Последний является наиболее распространенной формой патологии гемостаза. Он часто встречается при многих заболеваниях и патологических состояниях, в частности при инфекционных болезнях, шоке, травматичных хирургических вмешательствах, терминальных состояниях, акушерской патологии, злокачественных опухолях, деструктивных процессах в органах и тканях, иммунной и иммунокомплексной патологии, острых аллергических реакциях, после обильных кровотечений, массивных гемотрансфузий, при передозировке лекарственных средств с прокоагулянтной активностью и др. [1].

   В связи с этим в указанных клинических ситуациях возникает необходимость использования веществ, препятствующих фибринообразованию, т. е. антикоагулянтов. Наибольшее распространение в клинической практике всего мира получили гепарины, относящиеся к группе антикоагулянтов прямого действия (т. е. взаимодействующих непосредственно с факторами свертывания крови).
   Гепарины – это различающиеся по молекулярной массе гликозаминогликаны, состоящие из сульфатированных остатков Д-глюкозамина и Д-глюкуроновой кислоты. Эти полимеры образуются в организме человека и животных и содержатся в основном в тучных клетках. Впервые они были обнаружены в 1916 г. J. McLean. В 1918 г. W. Howel и E. Holt выделили этот антикоагулянт из печени собаки (отсюда название – «гепарин»). Клиническое применение гепарина стало возможным после 1930 г., когда были получены его натриевые соли.
   Механизм антикоагулянтного действия гепаринов зависит от молекулярной массы. В нефракционированных препаратах (препаратах первого поколения) под названием «гепарин» преобладают высокомолекулярные фракции гликозаминогликана. Действие этих препаратов связано с тем, что они образуют комплекс с антитромбином III, ведущий к возрастанию способности последнего ингибировать тромбин, фактор Хагемана, факторы IX, X, XI и др.
   Низкомолекулярные фракции гепарина (менее 6 кД), содержащиеся в таких препаратах, как надропарин, даль- тепарин, эноксипарин, ревипарин и др., обладают иным механизмом антикоагулянтного действия. Последний связан в основном с ингибированием активности фактора Ха. В меньшей степени эти препараты влияют на активность фактора IIа (тромбина) и других факторов свертывания крови. Следует отметить, что для профилактики тромбообразования торможение активности фактора Ха более выгодно, чем воздействие на нижележащие фазы фибринообразования (см. рисунок), так как требует меньшего количества препарата.
   Гепарины долгое время выделяли из печени и легких крупного рогатого скота, затем из кишечника свиней, что оказалось выгоднее. Низкомолекулярные гепарины производят путем деполимеризации высоко- и среднемолекулярных полимеров.
   В настоящее время основными показаниями для проведения гепаринотерапии определены венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии, ДВС-синдром, нестабильная стенокардия, острый инфаркт, ишемический инсульт. С профилактической целью препараты гепарина используют при хирургических вмешательствах, при недостаточности кровообращения, для профилактики свертывания крови при использовании экстракорпорального кровообращения. Таким образом, препараты гепарина применяются у значительного контингента больных.
   Несмотря на то что гепаринотерапия проводится уже в течение 6 десятков лет и препараты гепарина доминируют и сегодня над другими антикоагулянтами прямого действия, лечение гепаринами сопряжено с риском возникновения ряда осложнений. В первую очередь – это возникновение кровотечений. Кровотечения при гепаринотерапии связаны не только с избыточной ингибицией фибринообразования, но и с тем, что на фоне данной терапии развивается тромбоцитопения. При этом возможны два варианта тромбоцитопении. При первом варианте кратковременная, быстрокупирующаяся после отмены гепарина тромбоцитопения связана с его способностью активировать агрегационную функцию тромбоцитов, потенцировать действие других стимуляторов агрегации и ослаблять анатиагрегационный эффект простациклина. При втором иммунном варианте наряду с повышенной внутрисосудистой агрегацией и потреблением тромбоцитов в микротромбы выявляются специфические аутоантитела к определенным тромбоцитарным рецепторам.
   К числу других осложнений гепаринотерапии относятся аллергические реакции, остеопороз, приапизм, а также снижение уровня антитромбина III.
   В последние годы проведено большое количество сравнительных исследований по оценке эффективности, безопасности и удобства клинического использования нефракционированных и низкомолекулярных препаратов гепарина. Установлено, что гепарины низкой молекулярной массы обладают большей биодоступностью (более чем в 3 раза) при подкожном введении, чем нефракционированные препараты. Период полувыведения в 2 – 4 раза больше у низкомолекулярных гепаринов, что способствует удлинению срока действия препарата. В связи с этим препараты низкомолекулярных гепаринов можно вводить 1 – 2 раза в сутки. Различия в фармакокинетике объясняются меньшей склонностью низкомолекулярных гепаринов связываться с белками плазмы, такими как богатый гистидином гликопротеин, тромбоцитарный фактор 4, витронектин, фибронектин, фактор Виллебранда и др. Таким образом, препараты нефракционированного гепарина удаляются в две фазы: фазу быстрого насыщения, т. е. связывания с белком, и фазу почечного клиренса. Гепарины же низкой молекулярной массы почти полностью удаляются почками.
   Препараты нефракционированного гепарина вводят внутривенно, в виде капельных инфузий, подкожно, внутримышечно. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, внутримышечно, а некоторые препараты и перорально.
   К преимуществам гепаринов с низкой молекулярной массой относится меньшая вероятность развития тромбоцитопении. Возможно, в значительной степени с этим связан тот факт, что при использовании этих препаратов наблюдается меньший процент геморрагических осложнений. На основе этих закономерностей лечение низкомолекулярными гепаринами не нуждается в таком тщательном лабораторном контроле, как лечение нефракционированными препаратами.

   Часто в качестве лабораторного контроля эффективности препарата определяют время свертывания и рекальцификации цельной крови, частичное тромбопластиновое время в различных модификациях, активированное время свертывания. Однако эти методики не отличаются высокой восприимчивостью. Они мало чувствительны к низким концентрациям гепарина в крови. Несколько более восприимчив тест активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), а также тромбинового (а лучше тромбинкальциевого) времени. При использовании теста АЧТВ показано, что при гепаринотерапии (нефракциониравонным гепарином) для достижения терапевтического эффекта необходимо удлинение времени в 1,5 – 2,5 раза. Более специфичными являются методы, основанные на измерении активности тромбина при его ингибировании плазмой больного, леченного гепарином (т. е. определяется анти-IIа-антитромбиновая активность гепарина). Чувствительность метода возрастает при такой постановке, когда в плазму вносится тромбин повышенной активности и активность регистрируется с помощью хромогенного субстрата (например, S-2288).
   При контроле лечения препаратами низкомолекулярных гепаринов особое значение имеет определение анти-Ха-активности плазмы. В качестве индикатора реакции целесообразно использовать хромогенные субстраты. В связи с этим интересно сравнить соотношение антитромбиновой и анти-Ха-активностей у различных препаратов гепарина. У нефракционированного гепарина она примерно равна 1. У нефракционированных гепаринов это соотношение составляет: для дальтепарина – 2.2, логипарина – 1.5, надропарина – 3.5, эноксопарина – 3.9 [2]. Вопросы дозирования препаратов гепарина и контроля лечения при различных заболеваниях изложены во многих публикациях, справочниках и руководствах [3 – 6].
   В последние годы был проведен ряд исследований с анализом больших групп больных по сравнительной оценке клинической эффективности препаратов нефракционированного и низкомолекулярного гепарина. По данным J. Hirst [7], при лечении венозного тромбоза нефракционированными гепаринами и оральными антикоагулянтами повторные венозные тромбоэмболии отмечены в 0,8% случаев, при лечении нефракционированным препаратом и оральными антикоагулянтами – в 3,2%. Смертность в первом случае составила 3,2%, в том числе вследствие тромбоэмболии легочной артерии – 0,1%, а во втором случае – 5,9%, в том числе вследствие тромбоэмболии легочной артерии – 0,2%. Выраженная кровоточивость составила при лечении низкомолекулярными гепаринами 3%, а нефракционированными – 6,7%, малая кровоточивость в первом случае составила 11%, во втором – 9,9%. Улучшение показателей венограмм в первом случае составило 65,3%, во втором – 52%. По данным F.J.J. Turpie [8], смертность при лечении венозных тромбозов нефракционированным гепарином составила 7,1%, а при лечении низкомолекулярным гепарином – 3,9%. При нестабильной стенокардии нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин обладают близкими по силе эффектами в плане предотвращения смерти, развития инфаркта миокарда, реваскуляризации и др. [9].
   В литературе встречаются данные о том, что низкомолекулярные гепарины более безопасны в плане геморрагических осложнений, чем нефракционированные гепарины при нарушениях мозгового кровообращения [10].
   Суммируя изложенное, можно заключить, что в настоящее время большинство исследователей считают низкомолекулярные гепарины по силе действия не уступающими нефракционированному гепарину. Однако, как было указано ранее, они имеют ряд преимуществ. Это объясняет тот факт, что после 13 лет клинического применения низкомолекулярные препараты постепенно вытесняют нефракционированный гепарин во многих областях медицины.
   Появление низкомолекулярных гепаринов в клинике совпало по времени с внедрением и других новых антикоагулянтов прямого действия. Речь идет прежде всего о гирудине, его производных, а также синтетических и пептидных ингибиторах тромбина. Указанные препараты не нуждаются в эндогенных кофакторах, в частности антитромбине III. Однако следует учесть, что в случае возникновения опасности геморрагий, отравление этими препаратами труднее купировать, так как они пока не имеют специфических антагонистов. Между тем эффект гепаринов снимается специфическими антагонистами – протамина сульфатом, полибреном и др.
   Исходя из тех преимуществ, которыми обладают гепарины, поиск новых антикоагулянтов прямого действия активно ведется среди сульфатированных полимеров. В частности, полисульфаты пентозана, дерматана и др. также применяются за рубежом в клинической практике. Однако они уступают гепаринам по удельной активности и безопасности применения.
   В лаборатории патологии и фармакологии гемостаза Гематологического научного центра РАМН [11] разрабатывается новый антикоагулянт хиторин, представляющий собой смесь гепарина и полисульфата хитозана определенной молекулярной массы и степени сульфатирования. Подобный состав обусловлен тем, что авторам впервые удалось показать способность полисульфата хитозана потенцировать антикоагулянтный эффект гепарина. Хиторин, обладая близкой к гепарину удельной активностью, меньше влияет на концентрацию тромбоцитов в крови и обладает меньшей геморрагической активностью. Завершающиеся доклинические испытания свидетельствуют о низкой токсичности хиторина.
   Таким образом, за 60 лет применения в клинике препараты гепарина показали высокую эффективность в профилактике и лечении тромбозов и ДВС-синдрома. За последние 13 лет удалось выявить преимущества низкомолекулярных препаратов гепарина перед нефракционированными препаратами. Гепарины служат основой для разработки новых антикоагулянтов прямого действия.   

Литература:

   1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., Мед., 1988.
   2. Annotation: low molecular weight heparin (S). Brit J Haematol 1995;90:1.
   3. Баркаган З.С. В кн.: Руководство по гематологии, по ред. А.И. Воробьева, М., Мед., т.2, 1985, с.160.
   4. Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Ена Я.Н. Внутрисосудистое свертывание крови. Киев, Здоров`я, 1989.
   5. Исследование системы крови в клинической практике. Под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова, М. Триада-Х, 1997.
   6. Машковский М.Д. Лекарственные средства. т.1, Харьков, Торсинг, 1997, с.462.
   7. Hirsh J, et al. Low molecular weight heparin in the treatment of patients with acute venous thromboembolism. Thrombos Haemostas 1995;74(1):360.
   8. Turpie AJJ. New therapeutic opportunities for heparins: what does low molecular weight heparin offer? Thrombosis and Thrombolysis 1996;3:145.
   9. Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease (FRJSC) Study Group. Low molecular weight heparin during instability in coronary artery disease. The Lancet 1996;347:561.
   10. Kay R, Wong KS, Yu YL, et al. Low molecular weight heparin in ischemic stroke. Fiss study. N Engl Med 1995;333(4):1588.
   11. Дрозд Н.Н., Макаров В.А., Башков Г.В. и др. Влияние совместного введения гепарина и сернокислого эфира хитозана на функцию гемостаза. Эксп. и клин. фармакол, 1996, 59, 1, 30.

инструкция по применению, особенности введения, механизм действия

Нормальная сворачиваемость крови человека – один из важнейших факторов здорового функционирования всех органов и систем. Гепарин относится к антикоагулянтам, то есть предотвращает патологическую сворачиваемость крови. У здорового человека описываемое вещество вырабатывается клетками печени, легких и некоторых других органов. При нарушении этого процесса и недостаточном синтезе вещества необходимо искусственное введение гепарина.

Клинические характеристики

МНН (Международное непатентованное наименование) лекарства – Гепарин натрий (Heparin sodium).

Фармакологическая группа – антикоагулянт прямого действия.

Препарат в форме геля и мази отпускается без рецепта врача. При покупке средства в ампулах для введения инъекции необходимо предъявить рецепт.

Форма выпуска и состав препарата

Лекарство Гепарин производится в нескольких медикаментозных формах. К ним относят:

• раствор Гепарин;
• мазь;
• гель.

Гепарин раствор для инъекций имеет прозрачный или светлый желтоватый оттенок, без запаха, выпускается в ампулах по 5 и 10 штуку в картонной коробке.

Мазь фасуется в алюминиевые тубы по 10 или 25 г. Каждая из которых помещена в картонную упаковку, включающую вкладыш инструкцию по применению.

Гель производится в тубах с различной дозировкой, фасуется по 15, 20, 30, 50 и 100 г. Каждая упаковка содержит аннотацию к использованию лекарственного средства.

Препарат Гепарин включает в состав основное действующее вещество – гепарин и вспомогательные компоненты.

Фармакодинамика

Фармакологическое действие описываемого лекарства заключается прежде всего в процессе торможения образования фибрина. При введении Гепарина внутривенно достигается следующий эффект:

• усиление почечного кровотока;
• повышение сопротивляемости мозговых сосудов;
• снижение активности сурфактанта в легочных тканях;
• уменьшение выработки альдостерона корой надпочечников;
• предотвращение образования тромбов в артериях;
• профилактика первичных и повторных инфарктов миокарда;
• предупреждение случаев внезапной смерти больного.

Действие препарата при его использовании в виде инъекции наступает довольно быстро

Применение препарата Гепарин в виде мази или геля дает возможность снять воспалительный процесс в области пораженных участков, достичь рассасывания тромбов и кожных гематом. В результате уже имеющиеся тромбы рассасываются, а новые не образовываются. Механизм действия Гепарина при местном использовании заключается в угнетении синтеза тромбина, снижении агрегации тромбоцитов, подавлении активности гиалуронидазы.

Важно! Обе формы выпуска препарата имеют свои показания к применению и противопоказания. Решение о назначении того или иного средства принимает исключительно врач.

Фармакокинетика

Действие Гепарина отмечается довольно быстро. При внутривенном введении эффект наблюдается практически сразу. После постановки внутримышечной инъекции действие наступает через 10–15 минут. Метаболизм препарата Гепарин проходит в печени, выводятся компоненты почками. Связь с белками составляет около 95%. В таком состоянии активный компонент находится до 5 часов, что объясняет продолжительное действие медикамента.

Показания к применению

Действие Гепарина в виде уколов или мази для наружного применения несколько отличается. Рассмотрим показания к использованию различных форм выпуска лекарства.

Инъекции гепарина показаны пациентам при таких состояниях:

• тромбозы почечных сосудов;
• эндокардит бактериального происхождения;
• волчаночный нефрит;
• предотвращение образования тромбов в ходе хирургических вмешательств;
• митральные пороки сердца;
• прохождение гемодиализа;
• применение в процедуре при переливании крови.

Гепарин используют для лечения и профилактики тромбов

Применение Гепарина в форме геля и мази показано при следующих состояниях:

• лечение тромбофлебитов поверхностных сосудов;
• наружный вид геморроя;
• воспаление геморроидальных вен после родового процесса;
• трофические язвы на ногах;
• поверхностные маститы;
• лечение подкожных гематом;
• травмы кожи, не сопровождающиеся открытыми ранами на теле;
• повреждение мышечных волокон, сухожилий.

Мазь и гель разрешается использовать самостоятельно в домашних условиях по назначению лечащего врача. Внутривенно или внутримышечно препарат вводится исключительно медицинским работником.

Противопоказания

Противопоказания к использованию Гепарина определяются в зависимости от формы производства медикамента.

Лекарство в уколах запрещено пациентам при наличии таких состояний:

• чувствительность организма к активным компонентам лекарства;
• заболевания, характеризующиеся склонностью к кровотечениям;
• патологическое расслоение аорты;
• аневризма внутричерепного характера;
• перенесение черепно-мозговых травм;
• геморрагические инсульты;
• артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозному контролю;
• заболевания печени и почек с острым течением;
• период менструации;
• угроза преждевременных родов или выкидыша;
• недавние роды, лактация;
• язвенные поражения желудка и кишечника.

При склонности к кровотечениям средство противопоказано

Противопоказания Гепарина в виде мази и геля – это индивидуальная непереносимость активного компонента, состояния, сопровождающиеся нарушением процесса нормальной сворачиваемости крови, послеоперационные швы и открытые раны на теле, язвенные поражения.

Важно! Во время беременности и грудного вскармливания использование геля или мази Гепарин допускается только по назначению врача под его тщательным контролем.

Особенности лечения

Гепарин внутривенно на протяжении длительного времени желательно использовать во время стационарного лечения.

Врач должен обязательно учитывать особенности введения Гепарина. Одновременное внутримышечное введение других медикаментов с раствором Гепарина используют крайне редко, только в случае необходимости.

Если действие Гепарина при назначении уколов отсутствует, важно контролировать уровень антитромбина III в крови пациента.

Среди людей, страдающих артериальной гипертензий, необходимо регулярно проводить контроль артериального давления.

С особой осторожностью назначают препарат среди женщин, имеющих внутриматочные спирали, при туберкулезе в активной форме, во время лечения с помощью лучевой терапии.

Среди пожилых пациентов дозировка лекарства должна быть снижена, так как стандартные дозы препарата повышают угрозу кровоточивости.

Мазь или гель нельзя наносить на открытые раны. Следует избегать попадания средства на слизистую оболочку рта, глаз, половых органов.

Побочные эффекты

Побочные эффекты Гепарина при грамотном использовании лекарства встречаются довольно редко, о чем свидетельствуют положительные отзывы врачей и пациентов. Несоблюдение инструкции по применению может вызвать такое осложнение, как кровоточивость. Чаще данное последствие диагностируется у людей с нарушением функции почек, печени, среди пациентов от 65 лет.

Побочные эффекты на фоне применения лекарства могут быть в виде тромбоцитопении с тромбоэмболией сосудов и кровоизлияний. В большинстве случаев такое состояние развивается при терапии лекарством в течение 7 и более суток.

Врач обязан предупредить пациента о возможных побочных эффектах

В месте постановки инъекции у больного может наблюдаться припухлость, болезненности, покраснение дермы. Как правило, после отмены препарата негативные последствия проходят самостоятельно, не требуют специального лечения.

Дозировка раствора

При различных состояниях медикаментозное средство используют в виде внутримышечных инъекций или внутривенного введения. При этом используется четкий алгоритм техники, соблюдение которого помогает достичь максимального лечебного эффекта, предотвратить негативные последствия. Обычно интервал между уколами составляет не менее 8 часов, но не более 12.

Медицинский работник обязан четко соблюдать дозировку вводимого препарата. Нарушение инструкций провоцирует отсутствие эффекта или передозировку.

При лечении тромбозов пациенту рекомендуется вводить 5 тысяч ЕД. При особо тяжелых состояниях врач может повысить дозировку до 10 тысяч ЕД. В роли альтернативной терапии каждые 12 часов больному назначают по 15 тысяч ЕД.

В медицинской практике разводят Гепарин в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. В одно и то же место колоть инъекцию не рекомендуется, что связано с развитием местных реакций на коже после постановки укола. Соблюдение техники введения обеспечивает минимальное количество раздражений дермы и побочных эффектов.

Важно! Разведение Гепарина осуществляется исключительно физиологическим раствором. Самостоятельная постановка инъекций опасна для здоровья и жизни больного.

Применение мази и геля

Инструкция по применению Гепарина в виде мази подразумевает местное использование средства. Мазью обрабатывают больные участки от 2 до 4 раз в сутки. На открытые раны и послеоперационные швы наносить средство нельзя.

При лечении варикозного расширения вен запрещено втирать средство, так как это может вызвать распространение воспалительного процесса по вене, отрыв тромба.

Гепариновую мазь наносят в четком соответствии с инструкцией

Для лечения гематом и ссадин мазь наносят на протяжении суток, обычно более длительного лечения не требуется.

При варикозном расширении вен в области анального отверстия средство применяют для компрессов.

Применение среди беременных

Несмотря на то что Гепарин способен спровоцировать нежелательные побочные эффекты среди женщин, вынашивающих ребенка, польза от его применения во многих ситуациях превышает риск.

Клинически доказано, что активные компоненты средства не способны проникать через плаценту, следовательно, не могут навредить ребенку. Важно отметить, что это не означает, что использовать лекарство можно самостоятельно. Назначать препарат в этот деликатный период должен исключительно врач.

Курс лечения, длящийся до 7 суток, не требует контроля состояния крови. Если терапия занимает более недели, пациентка должна сдать кровь для лабораторного исследования.

Использование Гепарина иногда провоцирует нарушение уровня кальция в организме. Во время беременности может понадобиться дополнительная терапия, включающая медикаменты и биологически активные добавки с кальцием.

Использование в педиатрии

Гепарин детям в различных формах выпуска назначает лечащий врач при наличии показаний к применению. Инъекции чаще используют для предупреждения образования тромбов после перенесенных хирургических вмешательств. Возрастные ограничения отсутствуют, но до достижения 3 лет уколы назначают только в случае необходимости.

Медикаментозное средство в форме мази назначают детям от года, несмотря на то что аннотация запрещает применение лекарства до 3 лет. При склонности к кровотечениям или при риске их развития Гепарин среди детей противопоказан.

Лекарственное взаимодействие

Усиливается терапевтический эффект описываемого медикамента при сочетании его с нестероидными противовоспалительными средствами, антиагрегантами. При одновременном использовании с Тетрациклином, противоаллергическими препаратами, никотином действие Гепарина снижается.

При использовании препарата должно быть учтено его лекарственное взаимодействие

Аналоги

Список РЛС включает многие препараты, обладающие похожим действием и составом со средством Гепарин. К аналогам относят:

• Виатромб – включает в состав гепарин натрия, выпускается в форме геля и спрея для местной обработки пораженных участков;
• Гепарин акрихин – гель антикоагулянт, применяемый для устранения тяжести в ногах, отеков, при варикозном расширении вен. Гепарин акрихин при неправильном применении вызывает побочные эффекты, поэтому использовать лекарство рекомендуется по рецепту врача;
• Гель Лиотон – содержит то же самое действующее вещество, в медицинской практике используется для лечения болезней поверхностных вен, сопровождающихся образованием тромбов и изменением структуры сосудов;
• Тромблесс гель – относится к группе прямых антикоагулянтов, оказывает противоотечное, антитромбатическое, противовоспалительное действие;
• Гепарин Сандоз – раствор для постановки инъекций, используется для лечения и профилактики образования тромбов в глубоких венах, для предотвращения патологического свертывания крови при хирургических вмешательствах;
• Гепарин Рихтер – раствор в ампулах, используемый для лечения и профилактики заболеваний сосудов, включая острое течение инфаркта миокарда.

Важно! Одновременно использовать средство в виде мази и раствора нельзя, так как это может спровоцировать передозировку.

Условия продажи и хранения

Средство в форме геля и мази отпускается из аптек без рецепта врача. Ампулы относятся к препаратам, которые продают по рецепту.

Хранить лекарство рекомендуется в прохладном темном месте, недоступном для детей, при температуре не выше 25 градусов.

Отзывы пациентов

Антонина, г. Саранск
«Моему отцу после перенесения инфаркта миокарда назначили курс лечения с помощью уколов Гепарин. Как сказал врач, это было необходимо для предотвращения повторного приступа. К счастью, терапия прошла без осложнений, сейчас папа уже дома, чувствует себя хорошо».

Валерий, г. Тамбов
«Пользуюсь мазью на основе гепарина уже очень давно. Этот препарат помогает мне избавиться от неприятных ощущений при геморрое, снимает боль и воспаление. Конечно, знаю, что применять лекарство нужно по назначению врача, но не всегда находится время посетить больницу. Побочных эффектов на фоне использования мази не возникало».

Елена, г. Химки
«Я медик и знаю, что препараты антикоагулянты, к которым относится Гепарин, нередко провоцируют нежелательные последствия. Сама использую средство только при необходимости. Страдаю варикозным расширением вен, поэтому противотромботическая терапия для меня необходима. Раз в год прохожу лечение с помощью уколов, а при обострениях заболевания пользуюсь мазью. Помогает лекарство хорошо».

Гепарин – введение, инструкция, применение

Гепарин – медикамент, оказывающий влияние на процессы кроветворения и применяемый при лечении многих болезней сердца.

Форма выпуска и состав

Гепарин выпускают в виде:

• Светло-желтого прозрачного раствора для инъекций (подкожного и внутривенного введения) с содержанием 5 тыс. МЕ активного вещества;
• Наружного геля в тубах по 15 г и 30 г;
• Аморфного светло-желтого порошка без запаха.

Аналоги

С содержанием гепарина натрия в качестве активного компонента выпускают ряд аналогов в виде раствора для инъекций: Гепарин Сандоз, Гепарин натрий Браун и Гепарин-Ферейн.

В некоторых случаях возникает необходимость применения аналогов медикамента со схожим механизмом действия: Ангиофлюкс, Пиявит, Фрагмин, Фраксипарин, Гемапаксан, Вессел Дуэ Ф, Анфибра, Флюксум, Эниксум.

Фармакологическое действие

Активное вещество медикамента – гепарин натрий, является антикоагулянтом прямого действия, замедляющего образование фибрина. В результате применения медикамента:

• Повышается сопротивление сосудов мозга;
• Увеличивается почечный кровоток;
• Активируется липопротеинлипаза;
• Уменьшается активность мозговой гиалуронидазы;
• Подавляется увеличенный синтез альдостерона в коре надпочечников;
• Снижается активность сурфактанта в легких;
• Усиливается активность паратгормона.

На фоне ишемической болезни сердца при применении Гепарина снижается риск развития острых тромбозов коронарных артерий и частота повторных инфарктов. Медикамент в высоких дозах эффективен на фоне тромбоэмболий легочной артерии и венозного тромбоза, в малых – как профилактическое средство венозных тромбоэмболий, включая состояния после проведенных хирургических вмешательств.

Показания к применению Гепарина

Введение Гепарина показано для профилактики и терапии:

• Тромбоза глубоких вен и коронарных артерий;
• Гломерулонефрита;
• Тромбофлебитов;
• Тромбоэмболии легочной артерии, включая болезни периферических вен;
• Мерцательной аритмии;
• Нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда;
• Микротромбообразований и нарушений микроциркуляции;
• ДВС-синдрома;
• Гемолитикоуремического синдрома;
• Тромбоза почечных вен;
• Бактериального эндокардита;
• Митрального порока сердца;
• Волчаночного нефрита.

Также Гепарин по инструкции назначают для профилактики свертывания крови при проведении:

• Гемосорбции, гемодиализа, цитафереза, перитонеального диализа, промывания венозных катетеров, форсированного диуреза;
• Операций, во время которых используют экстракорпоральные методы кровообращения.

Из-за отсутствия необходимых данных безопасности введения Гепарина беременным женщинам, вопрос о возможности применения медикамента решают с лечащим врачом.

Противопоказания

Гепарин по инструкции противопоказано применять на фоне:

• Гиперчувствительности к активному веществу (гепарину натрия) и вспомогательным компонентам;
• Кровотечений;
• Болезней, сопровождающихся повышенной кровоточивостью – гемофилии, тромбоцитопении, васкулита и других;
• Расслаивающей аневризмы аорты;
• Аневризмысосудов головного мозга;
• Антифосфолипидного синдрома;
• Геморрагического инсульта;
• Неконтролируемой артериальной гипертензии;
• Травм, особенно черепно-мозговых;
• Угрожающего выкидыша;
• Недавно проведенных хирургических операций на мозге, глазах, предстательной железе, печени и желчных путях;
• Цирроза печени, сопровождающегося варикозным расширением вен пищевода;
• Эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.

Применение Гепарина противопоказано во время менструального периода, родов, периода лактации, а также в состоянии после пункции спинного мозга.

Введение Гепарина требует осторожности для больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, активным туберкулезом, эндокардитом, печеночной недостаточностью и поливалентной аллергией, включая бронхиальную астму. Также медикамент назначают с осторожностью людям пожилого возраста (особенно женщинам) и во время стоматологических манипуляций.

Способ применения и дозировка

По инструкции введение Гепарина проводят подкожно в область живота (в передне-латеральную стенку), в виде непрерывной внутривенной инфузии или регулярных инъекций.

Как профилактическое средство Гепарин обычно вводят подкожно по 5 тыс. МЕ в день, интервалы между инъекциями – 8-12 часов.

В терапевтических целях вводят внутривенно начальную дозу – 5 тыс. МЕ лекарства, после чего лечение проводят, используя внутривенные инфузии. Они считаются наиболее эффективным способом применения лекарства, поскольку реже приводят к развитию кровотечения и обеспечивают более стабильную гипокоагуляцию.

Детям Гепарин вводят внутривенно капельно, для чего дозировку рассчитывают исходя из возраста ребенка.

Наружный гель наносят на место поражения до 3 раз в день. На фоне тромбоза геморроидальных вен медикамент вводят ректально в виде тампонов или бязевых прокладок, которые накладывают непосредственно на ущемленные узлы. Продолжительность лечебного курса обычно не превышает 3-4 дней, в некоторых случаях – до недели.

Побочные действия

Гепарин по инструкции может привести к развитию:

• Головокружения, головных болей, тошноты, снижения аппетита, рвоты, диареи;
• Аллергических реакций – гиперемии кожи, лекарственной лихорадки, крапивницы, ринита, кожного зуда и ощущения жара в подошвах, бронхоспазма, коллапса, анафилактического шока;
• Местных реакций – гиперемии, раздражения, болей и гематомы в месте введения лекарства;
• Тромбоцитопении, которая в отдельных случаях может привести к летальному исходу.

При введении Гепарина на фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении могут возникать: артериальный тромбоз, некроз кожи, инсульт. При длительном применении лекарства чаще всего развиваются кальцификация мягких тканей, остеопороз, спонтанные переломы костей, преходящая алопеция, гипоальдостеронизм.

При передозировке могут возникать кровотечения (из желудочно-кишечного тракта, операционных ран, места введения медикамента), которые лечат в зависимости от выраженности процесса.

На фоне:

• Малых кровотечений обычно достаточно прервать лечение;
• Обширных кровотечений необходимо нейтрализовать гепарина натрий протамин сульфатом.

Гемодиализ при передозировке Гепарином неэффективен.

Лекарственное взаимодействие Гепарина

При применении Гепарина необходимо учитывать, что его действие:

• Усиливают – дипиридамол, некоторые антибиотики, непрямые антикоагулянты, АСК, нестероидные противовоспалительные средства и другие лекарства, способствующие снижению агрегации тромбоцитов;
• Ослабляют – фенотиазины, антигистаминные медикаменты, сердечные гликозиды, никотиновая и этакриновая кислоты, алкалоиды спорыньи, тетрациклины, никотин, нитроглицерин, тироксин.

Гепарин нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарствами.

Условия хранения

Гепарин относится к числу отпускаемых по назначению врача медикаментов. Срок годности зависит от лекарственной формы.

Гепарины низкомолекулярные (фракционированные)

Антикоагулянтные и антитромботические эффекты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов реализуется за счет связывания препаратов с антитромбином III и ускорением процесса торможения активности фактора свертывания крови Ха и тромбина.

У низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов соотношение активности против фактора Xa (антиагрегантной) и активности против фактора IIa (антикоагулянтной) составляет примерно 3:1.

Надропарин натрия и сулодексид способны активировать фибринолиз путем прямого влияния на высвобождение активатора тканевого плазминогена, приводят к модификации гемореологических параметров (снижению вязкости крови и текучести тромбоцитов и мембранных гранулоцитов).

Отличия механизма действия низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов от нефракционированного (стандартного) гепарина

Отличия	Результат
Более выраженное влияние на фактор Xa, чем на фактор IIa (тромбин)	Более выраженное подавление образования тромбина (инактивация одной молекулы фактора Xa может предотвратить образование примерно 50 молекул тромбина)
Угнетение высвобождения фактора фон Виллебранда	Способность предупредить острофазовое увеличение фактора фон Виллебранда
Меньшее связывание с тромбоцитами и тромбоцитарным фактором 4	Меньшая вероятность развития иммунной тромбоцитопении
Меньшее связывание с остеобластами	Меньшая активация остеокластов, более редкое возникновение остеопороза на фоне лечения

Гепарин нефракционированный (стандартный)

Механизм антикоагуляционного и антитромботического эффектов нефракционированного (стандартного) гепарина реализуется благодаря способности препарата опосредованно ингибировать основной фермент свертывающей системы крови тромбин и другие факторы свертывания крови.

Этот процесс происходит путем взаимодействия нефракционированного (стандартного) гепарина с антитромбином III, что приводит к изменению конфигурации последнего. В результате ускоряется взаимодействие антитромбина III с активными центрами таких факторов свертывающей системы крови, как: IXа, XIа, XIIа, Xа, калликреин, тромбин, что приводит к их инактивации.

Но если, например, для ингибирования Xа фактора достаточно взаимодействия нефракционированного (стандартного) гепарина только с антитромбином III, то для инактивации тромбина требуется образование связи молекулы препарата как с антитромбином III, так и с самим тромбином, что возможно при наличии в молекуле нефракционированного (стандартного) гепарина не менее 18 пентасахаридных остатков.

У нефракционированного (стандартного) гепарина соотношение активности против фактора Xa (антиагрегантной) и активности против фактора IIa (антикоагулянтной) составляет 1:1.

Другие эффекты нефракционированного (стандартного) гепарина:

• Угнетение превращения фибриногена в фибрин (в высоких дозах).
• Инактивация фактора фон Виллебранда, оказывающего проагрегантное действие.
• Угнетение активности гиалуронидазы.
• Гиполипидемическая активность.

Нефракционированный (стандартный) гепарин действует быстро, но кратковременно. При однократном в/в введении угнетение свертывания крови начинается почти немедленно и продолжается 4-5 ч. Кроме того, известно, что только треть молекулы препарата имеет высокое сродство к антитромбину III, за счет которой и реализуется антикоагуляционное действие препарата. Остальная же часть молекулы обладает низкой антикоагуляционной активностью, но при этом обусловливает высокий риск возникновения кровотечений.

Нефракционированный гепарин

F Tran

sf

D

Y

P

or

e

B

Y

m

B

buy

r

2

0

A

to

.

186

here

Click

w

m

8. Другие артериальные и венозные тромбозы (лечение и профилактика).

w

w. .

o

A B BYY

c

Противопоказания к назначению гепарина

1.Острое внутреннее кровотечение.

2.Кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей.

3.Геморрагический инсульт, травма или операции на головном либо спинном мозге.

4.Операция, травма с возможным повреждением внутренних органов.

5.Геморрагический диатез.

6.Геморрагический инсульт в анамнезе.

7.Артериальная гипертензия – АД выше 180/120 мм рт. ст.

8.Индуцированная гепарином тромбоцитопения в анамнезе.

9.Подозрение на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит.

10.Острый перикардит, инфекционный эндокардит, диабетическая геморрагическая ретинопатия.

Схемы гепаринотерапии:

1.Лечебные при острых состояниях

-в/в непрерывное введение – болюс 60– 70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия гепарина с начальной скоростью 12 – 15 ЕД/кг/ч (но неболее 1000 ЕД/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ.

-в/в прерывистое введение – 5000ед 6 раз в сут.

2.Профилактические цели

-п/к малые (10 — 15тыс ед/сут) или средние (20 — 30 тыс ед/сут) дозы гепарина. Кратность введения – 4раза в сут или 2 раза в увеличенной дозе (12500ед).

Методы контроля

1.АЧТВ увеличивают в 1,5 – 2 раза.

2.Время свертывания крови увеличивают в 2 – 2,5 раза.

3.Тромбиновое время.

4.Активированное время рекальцификации.

5.Тромбоэластограмма, число тромбоцитов (не менее 100 тыс./мм3).

6.Анализ мочи на гематурию.

Побочные эффекты

1) кровотечение,