Симптом желчекаменной болезни — механическая желтуха

1. Главная
›
2. Статьи о желчекаменной болезни
›
3. Это полезно знать
›
4. О строении организма человека
›
5. Каталог полезных медицинских статей

На этом сайте, посвященном желчекаменной болезни, мы обязательно должны поговорить о механической желтухе. Почему? Да просто потому, что один из самых грозных симптомов желчекаменной болезни.

Немногие знают о том, что два эти понятия тесно связаны между собой. Немногие знают и о том, что механическая желтуха — одно из самых опасных осложнений желчнокаменной болезни.

Для начала давайте определимся с тем, что вообще принято называть желтухой

С понятием желтухи все очень просто. Ведь желтуха — это просто желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек. Возникает такое желтое окрашивание по причине избыточного накопления в крови желчного пигмента — билирубина.

Билирубин — это пигмент. Латинское слово «pigmentum» переводится, как «краска». То есть пигмент — это вещество способное красить, окрашивать. Так вот, именно билирубин и окрашивает все ткани организма в желтый цвет, если его накапливается в крови больше нормы.

---

Хирурги Москвы

Хирурги Московской области

Подробная информация о каждом докторе, фото, рейтинг, отзывы, быстрая и удобная запись на прием.

---

Скажу сразу, что понятие желтухи очень не однородное

И если все слышали об инфекционной желтухе или болезни Боткина, то далеко не все знают о желтухе механической, паренхиматозной или гемолитической.

• Паренхиматозная
• Механическая
• Гемолитическая

В этой статье речь пойдет о той желтухе, которая является симптомом желчекаменной болезни

Если вы читали статью «Причина образования камней в желчном пузыре», то вы знаете, что билирубин входит в состав желчи. Именно с желчью организм человека покидают излишки этого пигмента — билирубина.

Билирубин присутствует в крови каждого человека. Но в определенном, строго допустимом количестве. Если же его накапливается больше нормы, клетки печени начинают усиленно «вылавливать» его из крови.

Затем, те же клетки печени, производят его обработку и, по мере необходимости, используют для нужд организма. А излишки помещают в желчь. С желчью излишки билирубина покидают организм и выводятся во внешнюю среду.

Ведь желчь по желчным протокам следует в двенадцатиперстную кишку.

Выполнив свою работу в двенадцатиперстной кишке, желчь, вместе с пищевым комком, продвигается дальше по кишечнику. Часть веществ, входящих в ее состав и необходимых организму, подвергается обратному всасыванию в кровь. Например — желчные кислоты. А часть выводится во внешнюю среду вместе с калом.

Вместе с калом выводится и лишний билирубин. Проходя по кишечнику, он, конечно же, подвергается преобразованиям. В конечном итоге из билирубина образуется другой пигмент — стеркобилин. Он то и содержится в каловых массах и выводится с ними во внешнюю среду.

Кстати, именно этот пигмент придает калу цвет. Избыток его приводит к интенсивному окрашиванию, а недостаток или отсутствие делает кал слабо окрашенным или вовсе белым.

Зачем я все это рассказываю?

Только для того, чтобы вам стало понятно:

Механическая желтуха возникает тогда, когда нет возможности вывести лишний билирубин из организма

Это случается, когда камень, застрявший в желчных протоках, перекрывает отток желчи.

Ведь камень, попавший в общий желчный проток из желчного пузыря и застрявший там, перекрывает путь желчи, и она не может покинуть протоки и попасть в двенадцатиперстную кишку.

1- это камень, который вклинился в общий желчный проток и перекрыл выход желчи.

А с желчью не могут покинуть организм и излишки билирубина. Поэтому его все больше и больше накапливается в крови. Но избыток билирубина в крови, как мы уже знаем, окрашивает все ткани организма в желтый цвет. Возникает механическая желтуха.

Почему ее так назвали?

Потому что причина ее — механическое препятствие оттоку желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Конечно же, не только желчный камень может быть препятствием для оттока желчи.

Таким же препятствием может быть, к примеру, опухоль, которая, разрастаясь, перекрывает собой, передавливает общий желчный проток. Это тоже механическая желтуха, но уже не имеющая никакого отношения к желчекаменной болезни.

Желтуха при желчекаменной болезни — симптом не такой уж и редкий. Это одно из самых серьезных осложнений этого заболевания.

В дальнейших наших беседах мы еще вернемся к этому вопросу и обсудим то, чем грозит человеку это осложнение. А пока я прощаюсь с вами! И пусть ваши знания о желтухах будут чисто теоретическими! Удачи вам!

У вас есть вопросы?

Вы можете задать их мне вот здесь, или доктору, заполнив форму, которую вы видите ниже.

Предыдущая статья — Гангренозный холецистит

Следующая статья — Желчекаменная болезнь, лечение без операции

Синдром механической желтухи при заболеваниях желчного пузыря и желчеотводящих путей

Механическая (обтурационная или обструкционная) желтуха (МЖ) является основным признаком различного вида патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках. МЖ часто бывает обусловленной холедохолитиазом, сужением терминального отдела холедоха и БДС, опухолью желчных путей и головки ПЖ. МЖ встречается в любом возрасте. В раннем детском возрасте она часто возникает в результате атрезии или порока (кистозные изменения) печени и желчных протоков.

У детей старшего возраста она появляется при паразитарной инвазии желчных путей и печени или в результате опухолей. У лиц среднего возраста причиной МЖ часто является ЖКБ, а у лиц пожилого и старческого возраста — опухоль желчных путей или давление на желчные пути. У мужчин причиной МЖ чаще бывают опухоли, а у женщин — ЖКБ. МЖ может возникать также при остром и хроническом панкреатите, когда ОЖП сдавливается отечной или склерозированной головкой ПЖ. МЖ развивается также в результате интраоперационного повреждения и рубцового сужения. Закупорка желчных путей может быть острой (камнями) или хронической (обусловленной опухолевыми процессами).

Непроходимость желчных путей бывает временная, быстро проходящая, постоянная, прогрессирующая и интермитирующая. Она может встречаться один раз или повторяться в течение многих лет. Последняя обычно отмечается при ЖКБ, особенно холелитиазе. Постепенно развивающаяся МЖ встречается при опухолях желчных протоков, их воспалительном сужении и атрезии.

При острой закупорке внепеченочных желчных протоков повышается давление в желчной системе, т.е. возникает желчная гилертензия, в результате которой может произойти разрыв желчных капилляров. Желчная гилертензия затрудняет экскрецию желчи гепатоцитами. При этом подавляется желчеобразование и т.д. К внепеченочному присоединяется и внутрипеченочный холестаз (смешанный холестаз). Последний непосредственно отражается на паренхиме и функции печени.

При острой закупорке ОЖП и быстро наступающей желчной гипертензии в печени возникают деструктивные и экссудативно-пролиферативные изменения, функция ее быстрее нарушается и бывает более выраженной, чем при медленно растущей желчной гипертензии. При медленно нарастающей желтухе происходящие со стороны печеночных клеток изменения соответствуют продолжительности желтухи и степени ее выраженности.

При МЖ развивается гипоальбуминемия, происходят водно-электролитные сдвиги, повышается активность аминотрансфераз, меняется свертываемость крови и тд. В кале значительно уменьшается стеркобилин, в моче отсутствует уробилин, возникает билирубинемия, в основном за счет прямой фракции. При МЖ отмечается значительное повышение уровня показателей холестерина, щелочной фосфатазы, трансаминаз и сывороточных ферментов.

Различают пять стадий МЖ. В первой (начальной) стадии уровень билирубина крови не превышает 10 мг%, функция печени и почек не нарушается, отсутствуют также изменения со стороны других органов. Эта стадия длится 3 нед.

Во второй стадии содержание билирубина может быть разного уровня, появляются нарушения отдельных функций печени и ПЖ. Она длится 4-5 нед.

В третьей стадии МЖ (продолжительность около 6-8 нед.) функции печени и почек еще больше нарушаются, появляется геморрагический синдром и значительные водно-электролитные сдвиги. Оперативное вмешательство в этой стадии желтухи представляет большой риск, так как после операции обычно развиваются тяжелые осложнения, которые часто становятся основной причиной неблагоприятного исхода заболевания.

Четвертая стадия МЖ составляет около 8 нед. В этой стадии уровень билирубина превышает 20 мг%, отмечаются глубокие нарушения функции печени и почек. Значительно повышается уровень остаточного азота, мочевины и аммиака, развивается гипостенурия и олигурия, могут появляться отеки и асцит. В этой стадии даже после самой щадящей операции могут возникать тяжелые нарушения микроциркуляции паренхимы печени, которые становятся причиной развития НП.

В пятой стадии желтухи больные обычно находятся в состоянии НП (затемнение сознания, прострация, судорожные сокращения мышц, олигурия, анурия и т.д.). Из этого состояния очень редко удается вывести больных, смертность при этом достигает 80-100%.

При обтурации ОЖП камнем развитию желтухи предшествует болевой приступ. При опухоли головки ПЖ в преджелтушном периоде обычно бывают опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические явления и хд. Отмечаются явления недостаточности ПЖ (нарушение пищеварения, понос, в кале остатки непереваренного жира).

При желтухе, обусловленной опухолью головки ПЖ и ОЖП, увеличиваются печень и ЖП (симптом Курвуазье). При раке фатерова сосочка желтуха имеет волнообразное течение. При этом отмечается кишечное кровотечение (при распаде опухоли), явления восходящего холангита.

При МЖ, обусловленной раком ЖП, в анамнезе бывает длительной продолжительности хронический холецистит (XX), периодически повторяющиеся приступообразные боли, которые в последующем приобретают постоянный характер. У больных появляется высокая температура, озноб, потоотделение. Может развиваться гнойное воспаление ЖП. При объективном исследовании больного в области правого подреберья пальпируется неровной поверхности, плотный опухолевый инфильтрат.

При локализации опухоли в верхней части холедоха желтуха возникает в ранней стадии ее развития и быстро прогрессирует. При этом отсутствует симптом Курвуазье, печень увеличивается. При рубцовом сужении желчных протоков нередко после операции формируется желчный свищ.

Дифференциальная диагностика МЖ в первую очередь проводится между паренхиматозной и гемолитической желтухами (ГЖ).

При неосложненных формах этих двух желтух их дифференциация при наличии необходимых данных клинического и лабораторного исследований особой трудности не представляет. Для дифференциации разных форм желтух применяют специальные методы исследования (чрескожная, транспеченочная холангиография, дуоденография и т.д.). Комплексное исследование больных дает возможность не только установить диагноз, но и избежать тактических ошибок. Определяя обтурационный характер желтухи, необходимо во время операции уточнить ее причину, локализацию препятствия оттока желчи. С этой целью кроме осмотра желчных протоков и проверки зондом производится также холангиоманометрия, холангиография и холедохоскопия.

В дифференциальной диагностике обтурационной и паренхиматозной желтух имеет значение характер кожных изменений. При ГЖ кожа приобретает лимон-но-желтый оттенок, желтуха бывает умеренной, отсутствует кожный зуд. При выраженной анемии на фоне желтухи бывает заметна бледность кожи и видимых слизистых. Моча бывает темного оттенка за счет увеличения содержания уроби-линогена и стеркобнлиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. В кале значительно повышается концентрация стеркобилина. Повышается и уровень непрямого билирубина крови.

При паренхиматозной желтухе кожа бывает шафранно-желтого цвета, с рубиновым оттенком. Кожный зуд бывает слабо выраженным. Через 3-4 нед. цвет кожи приобретает желто-зеленый оттенок. При гепатите и холангите печень увеличивается, бывает плотной и болезненной. Наряду с отмеченными явлениями увеличение селезенки дает возможность подтвердить немеханический характер желтухи.

При желтухе, обусловленной ЦП, появляются явления ПГ. Отмечаются повышение уровня билирубина (прямого и непрямого) и уменьшение содержания протромбина. Повышается уровень трансаминаз крови, особенно при вирусном гепатите. В моче значительно повышается уровень уробилина и уробилиногена. При тяжелом поражении паренхимы печени билирубинемия имеет перемежающий характер, повышаются показатели прямого и непрямого билирубина и холестерина, а концентрация протромбина уменьшается. Если при длительной МЖ неопухолевого характера кожа приобретает желто-зеленый оттенок, то при желтухе, обусловленной опухолями, она приобретает землистый оттенок, а при очень большой продолжительности МЖ кожа бывает темно-бронзового цвета.

При обусловленной камнями МЖ в начальной стадии заболевания появляются приступообразные боли, желтуха появляется иногда на фоне обострения холецистита. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха развивается без болей, отмечается выраженный кожный зуд, особенно при повышении уровня билирубина в крови.

У большинства больных печень не увеличивается, у части из них выявляется симптом Курвуазье. Селезенка при МЖ обычно не увеличивается и не пальпируется, лимфатические узлы также не увеличиваются. Кал бывает обесцвеченный, а при полной обтурации желчных протоков опухолями он бывает ахоличным. Моча бывает темного цвета. В крови значительно повышается уровень прямого и непрямого билирубина, особенно при опухолях панкреатодуоденальной зоны. При холедохолитиазе, особенно при наличии «винтильного» типа камней, билирубинемия носит перемежающийся характер. При опухолях желчеотводящих путей отсутствует уробилинурия, но сохраняется билирубинурия.

Для диагностики характера желтух важное значение имеет рентгенологический (в том числе и ангиографический), эндоскопический, радиологический, ультразвуковой методы исследования. Эти методы дают возможность получить ценные данные для дифференциальной диагностики желтух.

Известно, что при желтухе возникают нарушения белкового, углеводного, жирового, витаминного обмена, выраженные нарушения свертываемости крови. В связи с этим возникает необходимость дооперационной подготовки больного, направленная на нормализацию нарушенных функций организма и нарушений свертывающей и противосвертывающей систем. Дооперационная подготовка больных желтухой дает возможность выполнять оперативные вмешательства в более безопасных условиях, сокращать количество послеоперационных осложнений и т.д.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян

Опубликовал Константин Моканов

Лечение больных с механической желтухой. Часть 1

Цели лечения

Цель лечения больного с механической желтухой — устранение холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят двухэтапный лечебный подход.

Двухэтапный подход к лечению механической желтухи

• Первый этап. Осуществляют комплексное консервативное лечение и выполняют малоинвазивные вмешательства, направленные на устранение холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессивные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 сут с момента госпитализации.
• Второй этап. Малоинвазивные вмешательства в 20-40% наблюдений являются окончательными методами лечения. В остальных случаях проводится второй этап лечения — выполняют хирургические вмешательства по мере разрешения желтухи в более благоприятных условиях.

Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре осуществляют на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печёночной и почечной недостаточности. Важнейший показатель клинического течения, от которого зависит подход к ведению больных с механической желтухой, — степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженности (табл. 45-2).

Таблица 45-2. Критерии тяжести печёночной недостаточности

Критерии	Степень печёночной недостаточности
	I (лёгкая)	II (средняя)	III (тяжёлая)
Длительность желтухи	0-7 дней	7-14 дней	Более 14 дней
Энцефалопатия	Нет	Снижение аппетита, адинамия, бессонница	Отсутствие аппетита, выраженная адинамия, инверсия сна, эйфория
Гемодинамические показатели	Стабильные	Стабильные	Гипотония
Диурез	Достаточный	Достаточный	Снижен
Билирубин сыворотки крови, мкмоль/л	0-100	100-200	Выше 200
Уровень мочевины сыворотки крови	Не изменён	Не изменён	Повышен
Альбумин/глобулиновый коэффициент	Более 1,2	1,2-0,9	Менее 0,9
Нарушение поглотительно- выделительной функции гепато- цитов [данные радиогепатогра- фии: Тмакс(С (норма — до 25 мин)]	До 50	50-60	Более 60
Снижение печёночного кровотока	На 25-30%	На 30-50%	Более 50%

Показания к госпитализации

Пациенты с диагнозом «механическая желтуха» независимо от сроков и степени тяжести заболевания подлежат госпитализации.

Медикаментозное лечение

Если больной поступает с печёночной недостаточностью III степени, лечение проводят в реанимационном отделении.

Назначается диета (стол 5а), обогащенная углеводными и белковыми продуктами. При наличии признаков энцефалопатии количество потребляемого белка сокращают (до 20-30 г/сут). Для ограничения всасывания аммиака эффективны высокие очистительные клизмы, антибактериальная деконтоминация кишечника (ванкомицин), пероральное применение препаратов лактулозы (дюфалак). Нейтрализация уже образовавшегося в сыворотке крови аммиака проводится препаратами глутаминовой кислоты, L-орнитин-аспартата (гепа-мерц).

В целях дезинтоксикации и восполнения энергетического баланса проводят внутривенную инфузию растворов глюкозы с добавлением электролитов и витаминов (акорбиновая кислота, витамины группы В, глюконат кальция, хлорид калия). При выраженной интоксикации инфузионная терапия проводится в режиме форсированного диуреза. По показаниям используются экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация, MARS-терапия). Для профилактики холангита назначают антибиотики, предпочтительно цефалоспорины. Важной составляющей лечения механической желтухи выступает профилактика эрозий, язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают ингибиторы протоновой помпы и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.

При наличии клинических и лабораторных признаков острого холангита декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков и комплексное консервативное лечение необходимо проводить в экстренном порядке и в полном объёме (см. ниже).

Хирургическое лечение

Основа ведения больных с механической желтухой — этапное лечение. На первом этапе достигают разрешения или снижения степени выраженности желтухи с помощью малоинвазивных инструментальных методов декомпрессии протоков, на втором выполняют хирургические вмешательства, направленные на окончательное восстановление оттока жёлчи. При доброкачественной природе обтурационной желтухи у 50% больных малоинвазивные инструментальные способы позволяют полностью устранить механическую желтуху и являются окончательными методами лечения. Второй половине больных выполняют прямые хирургические вмешательства в различные сроки после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функции важнейших органов и систем.

Декомпрессия жёлчных протоков
Вид декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия оттоку жёлчи. Наиболее распространённые методы декомпрессии жёлчных протоков:

• ЭПСТ;
• чрескожная чреспечёночная холангиостомия;
• хирургическая холецистостомия и микрохолецистостомия;
• эндопротезирование;
• интраоперационная декомпрессия.

Для каждого метода инструментальной декомпрессии жёлчных протоков существуют свои показания и ограничения. Как правило, их выполняют как продолжение различных диагностических исследований, что также определяет целесообразность применения того или иного способа декомпрессии внепечёночных жёлчных путей.

ЭПСТ — малоинвазивный метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом (рис. 45-7).

Рис. 45-7. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Эндоскопический снимок, а — в рассечённый сосочек введён катетер; б — извлечение камня.

Показания к выполнению и предсказание исхода ЭПСТ основывают на точном представлении о виде препятствия оттоку жёлчи (размеры камней, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока и др.). Когда размеры камней не превышают диаметр общего жёлчного протока, что наблюдают у 90% больных, это расценивают как благоприятные технические условия для успешного выполнения ЭПСТ, удаления камней и восстановления пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку. В ряде случаев для этого целесообразно использовать петлю Дормиа (рис. 45-8).

Рис. 45-8. Контрольная рентгенограмма во время удаления камня из общего жёлчного протока петлёй Дормиа.

Крупные камни в жёлчных протоках как причина механической желтухи представляют особую проблему в билиарной хирургии. При попытке эндоскопического удаления жёлчных камней размером более 2 см, что значительно превышает диаметр просвета жёлчных путей, возникают особые технические сложности (рис. 45-9).

Рис. 45-9. Крупный камень в общем жёлчном протоке (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография).

В таких случаях камни спонтанно не отходят, их трудно удалить обычной петлёй Дормиа даже после ЭПСТ. Извлечение подобных камней возможно только после предварительной литотрипсии. При необходимости проведения механической внутрипротоковой литотрипсии применяют различные виды механических литотрипторов и стентов.

После селективной канюляции общего жёлчного протока и рентгенологического исследования в зависимости от особенностей анатомического строения сосочка с помощью различных технических приёмов выполняют папиллосфинктеротомию. Протяжённость разреза сосочка определяют по видимым и рентгенологическими признакам (длина продольной складки, расположение первой поперечной складки, величина интрамурального отдела и диаметр общего жёлчного протока, размер камней). Определение наиболее подходящей длины разреза во время папиллосфинктеротомии при крупных камнях в общем жёлчном протоке — сложный и ответственный этап операции. Большой разрез при ЭПСТ опасен кровотечением и ретродуоденальной перфорацией. При извлечении крупных камней или их частей следует учитывать, что многократное насильственное перемещение камней через несоответствующее размерам камня сформированное в ходе ЭПСТ устье общего жёлчного протока несёт опасность повреждения участка вмешательства. При ожидаемых сложностях механической литотрипсии и литоэкстракции вмешательство необходимо ограничивать билиодуоденальным протезированием или назобилиарным дренированием, не требующих выполнения широкой ЭПСТ, но достаточной для введения дренирующих инструментов.

Методика литотрипсии и литоэкстракции.
После выполнения ЭПСТ по каналу эндоскопа в жёлчный проток выше камня проводят корзинчатый захват высокой прочности, покрытый тефлоновым кожухом. Камень захватывают в корзину и низводят в дистальную часть общего жёлчного протока (рис. 45-10).

Рис. 45-10. Этапы эндоскопической литотрипсии: а — захват и низведение камня специальной корзинкой; б — проведение металлического кожуха; в — части разрушенного камня в общем жёлчном протоке.

Далее расположенный в корзине камень удерживают, а тефлоновый кожух удаляют с корзинчатого захвата, вслед по каналу эндоскопа до камня низводят гибкий прочный металлический кожух. Проксимальный конец захвата жёстко закрепляют в рукоятке устройства для закрытия корзины. По мере постепенного закрытия корзины и сдавления захваченного камня происходит литотрипсия. Части разрушенного камня удаляют обычной петлёй Дормиа или с помощью баллонного катетера для литоэкстракции. При необходимости процедуру повторяют несколько раз до полного разрушения камней или их крупных частей.

Большие трудности возникают при вклинении обычной петли Дормиа с камнем в дистальный отдел общего жёлчного протока, после чего невозможно извлечь камень в двенадцатиперстную кишку или переместить его в вышележащие отделы протока для освобождения и удаления инструмента. Выход из подобного положения состоит в следующем: извлекают эндоскоп, оставляя камень с наброшенной на него петлёй в просвете протока, далее выполняют неотложную хирургическую операцию (лапаротомия, холедохолитотомия, извлечение камня вместе с петлёй через холедохотомическое отверстие).

Дополнительные технические приёмы позволяют выполнить эндоскопическую механическую литотрипсию при вклинении в общем жёлчном протоке обычной петли вместе с камнем. При фиксированном в протоке камне с наброшенной на него петлёй рукоятку последней обрезают и эндоскоп удаляют. На металлический трос инструмента надевают гибкий металлический кожух (длиной около 1 м), который под рентгеновским контролем низводят по тросу петли до камня (рис. 45-11).

Рис. 45-11. Удаление вклиненного камня из дистального отдела общего жёлчного протока: а — расположение; б — проведение металлического кожуха после извлечения эндоскопа; в — затягивание петли «безоткатным» устройством.

Проксимальную часть инструмента закрепляют в специальном затягивающем «безоткатном» устройстве и при закрытии корзины осуществляют литотрипсию. Далее литотрипсический комплекс удаляют наружу, после чего повторно вводят эндоскоп и части камня удаляют в двенадцатиперстную кишку. При плотной структуре и больших размерах камней подобные вмешательства травматичны и представляют опасность в связи с развитием серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, холангит, скальпированные раны общего жёлчного протока, ретродуоденальная перфорация).

С.Т. Шаповальянц

прогноз для жизни, лечение, причины и симптомы

Заметное пожелтение кожных покровов – это опасный признак. При возникновении подобного симптома необходимо срочно отправляться к врачу. Это обусловлено тем, что желтухой сопровождаются опасные заболевания. Большинство из них лечат только хирургическим методом.

Механическая желтуха – это патологическое состояние, которое возникает вследствие нарушения оттока желчи из-за механических препятствий. По этой причине билирубин и уробилин (желчные пигменты) проникают в кровоток, как следствие, кожа и видимые слизистые оболочки окрашиваются в жёлтый цвет. Такой вариант желтухи ещё называют обтурационной, подпеченочной, ахолической, резорбционной.

Основные сведения, статистика

Многие пациенты не знают, что такое обтурационная желтуха. Эта патология является осложнением многих заболеваний поджелудочной железы и билиарного тракта (желчные протоки, сфинктеры, регулирующие отток печеночного секрета). При заболевании кожа и слизистые становятся жёлтыми, темнеет моча, кал, наоборот, становится светлым, появляется зуд, боль в животе. Эти симптомы возникают из-за того, что билирубин в крови повышается. Чем выше уровень желчного пигмента, тем тяжелее состояние пациента.

При механической желтухе на фоне рака протоки заблокированы опухолью

Важно. Если желчные протоки заблокированы, то концентрация билирубина повышается каждый раз на 30–40 мкмоль/ч.

Довольно актуален вопрос о том, заразна ли подпеченочная желтуха. Как утверждают медики, патология не может передаваться от человека к человеку, так как она возникает не из-за вируса, а вследствие нарушения вывода желчи. Заразиться можно только при вирусной желтухе, которая возникает на фоне гепатита А или В. Исходя из этого, механическая желтуха не передается через кровь, слюну и т. д.

Справка. Механизм передачи вирусного гепатита А фекально-оральный. Он реализуется с помощью водного, бытового и пищевого путей передачи. Заражение гепатитом В происходит через кровь или другие биологические жидкости.

Ахолическая желтуха опасна, так как во время патологии могут возникнуть следующие осложнения: функциональная недостаточность печени, почек, гнойное воспаление желчных путей. При отсутствии грамотной терапии могут развиться следующие последствия: билиарный сепсис (гнойное воспаление), билиарный цирроз. Также возможно такое осложнение, как абсцесс печени холангиогенный (инфицирование желчных путей).

Справка. У взрослых в 29% случаев механическая желтуха (МЖ) возникает на фоне ЖКБ, в 67% – вследствие злокачественных образований. Нередко у младенцев патологию провоцируют врождённые пороки развития желчевыводящих протоков. У женщин чаще выявляют МЖ, чем у мужчин.

Факторы развития

Медики досконально изучили причины механической желтухи, их разделяют на 5 групп:

• Врождённые патологии развития билиарного тракта у новорожденных. Гипоплазия характеризуется недоразвитием и равномерным сужением желчных протоков (ЖП), а билиарная атрезия – их непроходимостью или отсутствием.
• Доброкачественные новообразования билиарного тракта и поджелудочной железы, которые провоцирует желчнокаменная болезнь: дивертикулы (выпячивания) 12-перстной кишки и стеноз фатерова сосочка, стриктуры ЖП (сужение вследствие образования рубцовой ткани), кисты, фиброзно-склеротический панкреатит, склерозирование внутри- и внепеченочных желчных ходов.
• Сужение магистральных желчных путей после операции, которое возникает после повреждения ЖП или неправильного хирургического закрытия ран.
• Злокачественные образования органов гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной системы. Чаще всего синдром механической желтухи развивается вследствие рака желчного пузыря, поджелудочной железы, фатерова сосочка или при наличии вторичных очагов опухоли в печени.

Механическая желтуха у новорожденных возникает вследствие патологий развития билиарного тракта

Справка. Иногда МЖ провоцирует опухоль Клацкина, которая образуется вследствие мутации эпителиальных клеток, входящих в состав ЖП.

Нередко патология является следствием склерозирующего холангита или врождённых аномалий структуры печени и желчных ходов. Заболевание имеет скрытое течение, поэтому часто его диагностируют, когда полное излечение уже невозможно.

Редкие причины обтурационной желтухи – это язва 12-перстной кишки и острый аппендицит.

Поступление желчи в 12-перстную кишку уменьшается вследствие продвижения камней в ЖП. Калькулёзный холецистит (ЖКБ), при котором конкременты образуются в протоках, возникает реже. Они проникают в холедох (общий желчный проток) и провоцируют приступ желчной колики. ЖП закупоривается, когда крупный конкремент не может пройти через него.

Справка. МЖ в 37% случаев возникает при раке головки поджелудочной железы, чуть реже – вследствие новообразований в магистральных желчных ходах.

Симптомы

Медики выделяют общие признаки патологии:

• ноющая, тупая боль в эпигастрии и правом боку;
• тёмно-коричневая моча, светлые, жидкие каловые массы;
• желтушность кожи, а также слизистых оболочек, со временем наружные покровы постепенно приобретают сероватый оттенок;
• зуд на коже;
• тошнота, извержение рвотных масс;
• уменьшение аппетита, снижение веса;
• лихорадка;
• иногда на веках появляются чётко очерченные образования желтого цвета, которые выступают над кожей;
• гепатомегалия (увеличивается печень).

Иногда желтуха проявляется светло-жёлтыми образованиями на веках

Когда желчные протоки закупориваются камнями, возникают следующие симптомы: резкая боль в правом подреберье, которая иногда иррадиирует в грудную клетку, желтуха (через несколько дней после ослабления боли), при ощупывании области желчного пузыря возникает болезненность, непроизвольная задержка дыхания и т. д.

МЖ при раке поджелудочное железы, фатерова сосочка проявляется тупой болью (особенно при пальпации), гепатомегалией, снижением аппетита, зудом на коже. Размеры печени увеличиваются из-за того, что она переполняется желчью и воспаляются желчевыводящие протоки.

Сильный зуд появляется ещё до проявления желтухи, его невозможно устранить различными лечебными средствами. Пациент расчесывает кожу, как следствие, появляются мелкие кровоизлияния. Снижение массы тела характерно для желтухи, которая развилась на фоне онкологии.

Справка. Подпеченочная желтуха, связанная с инфекцией ЖП, проявляется повышенной температурой. Желтуха на фоне вирусных гепатитов сопровождается понижением температуры тела.

Диагностические мероприятия

Установить диагноз, если у пациента запущенная стадия рака, не тяжело, так как опухоль легко прощупывается. Но на начальных этапах холестаза это тяжело, так как отсутствуют выраженные симптомы. Лабораторные анализы малоэффективны для раннего выявления обтурационной желтухи. Это обусловлено тем, что концентрация билирубина, холестерина, активность печеночных ферментов повышается при снижении оттока желчи и нарушении её поступления в 12-перстную кишку, а также вирусном гепатите.

УЗИ поможет выявить камни в расширенных протоках, очаговые поражения ткани

Для определения МЖ применяются следующие методы диагностики:

• УЗИ помогает обнаружить расширенные протоки, камни в них, очаговые поражения печеночной ткани.
• Гипотоническая дуоденография – это рентгенологическое исследование 12-перстной кишки, которое проводят после введения раствора бария сульфата и воздуха через катетер. Применяется для выявления признака Фротсберга (деформация вогнутого контура нисходящего отдела 12-перстной кишки в виде перевёрнутой цифры 3) и дивертикулов 12-перстной кишки. Признак Фротсберга свидетельствует об индуративном панкреатите или злокачественном образовании поджелудочной железы с вторичными очагами в 12-перстную кишку.
• Ретроградная холангиопанкреатография – это метод, который сочетает эндоскопию с рентгеноскопическим исследованием. Применяется при подозрении на блокаду фатерова сосочка. Во время процедуры в желчный проток вводят контрастный раствор через специальную трубку и делают серию снимков. С помощью РХПГ можно выявить мелкие новообразования, провести цитологическое и гистологическое исследование эпителиальных тканей, а также содержимого желчного протока.

Справка. РХПГ считается высокоинформативным методом, однако он инвазивный, поэтому существует риск опасных осложнений.

• С помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХ) можно получить больше информации о характере обтурации. Этот метод применяют при закупорке ЖП у ворот печени. Процедуру проводят под местной анестезией и с применением УЗИ, тогда сквозь кожу и печеночную ткань вводят тонкую иглу с контрастным раствором. ЧЧХ грозит более высоким процентом осложнений, чем РХПГ (внутреннее кровоизлияние, истекание желчи, перитонит).
• Радиоизотопная диагностика – это метод исследования с применением соединений, меченных радиоактивными изотопами. Назначается для выявления новообразований и паразитных заболеваний печени, например, альвеококкоз, когда другим методом определить блокаду желчных путей тяжело.
• Лапароскопия – это современный эффективный метод диагностического исследования и хирургического лечения. Она применяется, когда другие инструментальные исследования оказались малоэффективными. Лапароскопию проводят при обнаружении вторичных очагов опухоли, чтобы выявить степень поражения печени при паразитарных заболеваниях и т. д.

Инструментальные методы применяют для выявления причин МЖ у взрослых и детей.

Дифференциальная диагностика поможет отличить обтурационную желтуху от других видов патологии:

Симптомы, лабораторные показатели	Механическая желтуха	Паренхиматозная желтуха	Гемолитическая желтуха
Цвет кожи	Жёлто-зелёный	Жёлто-оранжевый с красным оттенком	Лимонно-жёлтый
Степень выраженности	От умеренной до ярко выраженной	Умеренная	Умеренная
Зуд на коже	Интенсивный	Отсутствует	Отсутствует
Боль справа под рёбрами	Частая, интенсивная	Редкая, слабо выраженная	Отсутствует
Тяжесть в правом подреберье	Отсутствует	На начальном этапе заболевания	Нет
Гепатомегалия	Иногда присутствует	Присутствует	Отсутствует
Спленомегалия	Отсутствует	Присутствует	Нет
Оттенок мочи	Тёмный	Тёмный	Нормальный
Цвет фекалий	Светлый	Светлый	Нормальный или тёмный
Уробилиноген в моче	Нет (при полной закупорке)	На ранней стадии отсутствует, а потом может повышаться	Резкое повышение
Билирубин в крови	Повышен уровень прямого билирубина	Нормальный	Нормальный
Концентрация щелочной фосфатазы	Повышена	Нормальная	Нормальная
АлАТ, АсАТ крови	Незначительно повышен при длительной желтухе	Повышен уровень	Нормальный уровень

Макроскопическая картина при МЖ: кожные покровы, слизистые и серозные оболочки окрашены в жёлтый оттенок. Единственный орган, который не меняет цвет, – это головной мозг.

Консервативное лечение

Лечение механической желтухи нужно проводить после выявления первых же симптомов. Первостепенная задача врачей – это устранение застоя печеночного секрета. Для этой цели используют следующие препараты:

• Гепатопротекторы: витамины группы В, Эссенциале, Силимарин, Гепабене, Урсодезоксихолиевая кислота. Эти препараты защищают печень от влияния токсинов, восстанавливают её структуру.
• Чтобы стимулировать обмен веществ, используют Пентоксил, Метилурацил.
• Аминокислоты снижают интоксикацию при гипербилирубинемии: Глютаминовая кислота, Метионин.
• Гормональные препараты (Преднизолон). Для предупреждения появления дефектов слизистой ЖКТ и обострения язвы применяют Ребапразол.
• Чтобы улучшить печеночное кровообращение, используют Росорбилакт, Реополиглюкин, Неорондекс.
• Антибактериальные препараты помогают справиться с вторичной инфекцией: Ампициллин, Имипенем.

Для лечения желтухи применяют различные препараты

Викасол помогает предупредить кровотечения. При необходимости проводят плазмаферез (очистку крови), а также применяют энтеросорбенты для очищения организма от токсинов.

Хирургические методы лечения

Оперативное вмешательство необходимо для того, чтобы устранить механическое препятствие в ЖП, понизить давление, восстановить отток желчи. Чтобы достичь этой цели, могут назначить радикальную операцию с разрезами или проколами брюшной стенки или малоинвазивные эндоскопические манипуляции.

Чаще всего вылечить механическую желтуху можно хирургическим методом

В зависимости от причины, которая спровоцировала механическую желтуху, применяют следующие хирургические методы:

• Стенирование или дренирование желчных путей – это эффективный метод лечения, который помогает восстановить ток желчи при обтурации билиарной системы. Во время процедуры устанавливается стент или дренаж в участок сужения ЖП, после чего восстанавливается отток желчи.
• Лапароскопическая холецистэктомия – это операция, во время которой удаляется тело желчного пузыря вместе с камнями через небольшие отверстия в брюшной стенке. Этот метод наиболее эффективен при калькулёзном холецистите.
• Эндоскопическая папилломосфинктерия – это хирургическое вмешательство, во время которого рассекается специальным инструментом (папиллотом) фатеров сосочек для нормализации желчеоотока.
• Во время холедохолитотомии хирург удаляет камни из желчных протоков, чаще всего из холедоха (общий желчный проток).
• Частичная гепатэктомия – это операция, во время которой удаляется одна или несколько долей печени, поражённой патологическим процессом.

Справка. При раке удаляется не только поражённый орган, но и размещённые рядом лимфатические узлы, другие органы или их фрагменты.

На поздней стадии онкологических заболеваний, когда хирургическое лечение уже неэффективно, проводят паллиативную терапию. Она помогает продлить жизнь пациента и облегчить его состояние. Для этого врач создаёт искусственные соустья между желчными ходами и 12-перстной кишкой.

Диета

Во время лечения обтурационной желтухи пациент должен соблюдать правила питания. Это необходимо, чтобы уменьшить нагрузку на органы пищеварительного тракта. А после хирургического вмешательства диета нужна, чтобы быстрее восстановить организм.

При механической желтухе необходимо соблюдать диету

Больной должен пить не менее 1,5 л жидкости, чтобы снизить негативное влияние токсинов на почки, очистить кровь от билирубина. Для удовлетворения энергетических потребностей можно употреблять напитки, которые содержат углеводы, например, сладкий некрепкий чай, компот, раствор глюкозы. Это необходимо, чтобы нормализовать метаболические процессы и разгрузить печень.

Когда состояние пациента после операции немного улучшится, диету можно расширить. Для этого рацион пополняют овощными супами, кашами на молоке, соками. Важно следить за температурным режимом пищи. Оптимальный вариант – блюда комнатной температуры. Запрещено употреблять продукты с истёкшим сроком годности.

Чуть позже меню дополняют мясом, рыбой (нежирные сорта), которые рекомендуется варить или готовить на пару. Мясные или рыбные блюда можно подавать с кашами.

Важно. Чтобы пища лучше усваивалась и не перегружала органы ЖКТ, продукты перед приготовлением тщательно обрабатывают, а также измельчают.

Блюда разрешено дополнять минимальным количеством растительного или сливочного масла.

Когда состояние пациента стабилизируется, он может дополнить рацион кисломолочными продуктами с низким процентом жирности, вчерашним или подсушенным в духовке хлебом.

Прогноз и профилактические меры

Исход заболевания, вызвавшего обтурационную желтуху, зависит от времени лечения и соблюдения пациентом рекомендаций врача. В большинстве случаев полностью восстановить здоровье не получается из-за того, что нарушается обмен солей и присутствуют заболевания с хроническим течением. Однако существенно улучшить состояние удаётся многим.

Если пациент вовремя обратился к врачу, то прогноз при механической желтуже благоприятный

Прогноз жизни при МЖ на фоне онкологических заболеваний не такой благоприятный. Это обусловлено тем, что полностью удалить новообразование довольно тяжело. Пациенту придётся пережить операцию (и, возможно, не одну), что грозит дополнительными осложнениями.

Таким образом, механическая желтуха – это повод срочно обратиться к врачу. Заниматься самолечением настоятельно не рекомендуется, так как пациент может только ухудшить своё состояние и потерять драгоценное время. Важно посетить врача, который проведёт всестороннюю диагностику, выявит причину желтухи. При соблюдении правил лечения у больного есть шансы на полное выздоровление.