Лимфогранулематоз ( болезнь Ходжкина )
Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина – это лимфопролиферативное заболевание, относящиеся к группе злокачественных лимфом, характеризующееся специфической морфологической картиной с образованием клеток Березовского-Штернберга-Рида. Иными словами ЛГМ – злокачественная опухоль одного из звеньев иммунной системы С не выясненным до конца происхождением опухолевых клеток и вероятным макрофагольным происхождением опухолевых клеток.
В России заболеваемость составляет от 1,7 до 2,5 случаев на 100000 населения. Преобладают среди заболевших мужчины. Среди первичных больных лимфогранулематозом дети составляют в среднем 15 %. У детей и подростков наблюдается двугорбая кривая заболеваемости: первый пик в 4—6 лет второй в 12—14 лет В зелом для населения характерны два типа пика заболеваемости: между 15 и 35 годами и старше 50 лет. Эпидемиология ЛГМ
Теории возникновения лимфогранулематоза: Вирусная — лимфогранулематоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Березовского- Рида-Штейнберга находят генетический материал этого вируса, обладающего иммунодепрессивными свойствами. Генетическая — Существует семейная форма лимфогранулематоза, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности. Вероятность возникновения заболевания возрастает при иммунодефицитах (приобретенных и врождённых), аутоиммунных заболеваниях. Иммунологическая — В основе лежит предложение о возможности переноса малых лимфоцитов матери в тело плода и развитие в организме реакции по типу “ Трансплантат против хозяина ”.
Патологическая анатомия. Субстратом лимфогранулематоза считается полиморфноклеточная гранулема, образованная : Л имфоцитами Р етикулярными клетками Нейтрофилами Эозинофилами П лазматическими клетками фиброзной тканью. Лимфогранулематозная ткань в начале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок. Гистологической особенностью лимфогранулемы являются гигантские клетки Березовского-Штернберга.
К летки Березовского-Штернберга * крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80мкм), * содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. * Ядра часто р асполагаются рядом, создавая в печатление зеркального изображения. * Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, * ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное
Распространение ЛГМ в организме. Лимфогенный путь распространения (теория смежного распространения). Гематогенный путь распространения. Метастазирование в этом случае происходит в органы с развитой капиллярной сетью: кости, печень, легкие. Альтернативой этим теориям распространения может служить теория D. W. Smithers, (1973 год). Автор полагает, что клетки Березовского-Штернберга могут двигаться как внутри, так и вне сосудов, давая начало новым дочерним узлам в местах «восприимчивых» к клеткам.
Лимфогистиоцитарный ; лимфоцитарное преобладание. Характеризуется выраженной пролиферацией, эозинофильные гранулоциты и плазматические клетки встречаются редко, клетки Березовского-Штернберга встречаются непостоянно, очаги некроза и фиброза отсутствуют. Нодулярный склероз. Характеризуется развитием своеобразных грубоволокнистых кольцевидных прослоек соединительной ткани, разъединяющих всю ткань лимфоузла на отдельные узелки. Типпичны клетки Березовского-Штернберга, встречаются очаги некроза, нейтрофилы и гистиоциты. Смешанно-клеточный. Характеризуется пестрой картиной клеточного состава, с большим количеством клеток Березовского-Штернберга. Нередко в процесс вовлечена вся ткань лимфатического узла. Иногда обнаруживается незначительное количество ретикулярных и коллагеновых волокон. Лимфоидное истощение. Отличается выраженным беспорядочным развитием соединительной ткани и значительным уменьшением клеточного состава ткани лимфатического узла. Характерно наличие клеток Березовского-Штернберга и пролиферация гистиоцитов. Морфологические варианты ЛГМ.Ann Arbor, 1971 Стадия Характеристика поражения IА IБ IIА IIБ IIIА IIIБ IVА IVБ поражение одной лимфатической области или одного внелимфатического органа, отсутствие симптомов интоксикации поражение одной лимфатической области или одного внелимфатического органа, наличие симптомов интоксикации поражение двух или более лимфатических областей с одной стороны от диафрагмы — экстранодальное поражение одного органа или ткани с поражением регионарных лимфоузлов поражение двух или более лимфатических областей с одной стороны от диафрагмы — экстранодальное поражение одного органа или ткани с поражением регионарных лимфоузлов, наличие симптомов интоксикации поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы возможно локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани, отсутствие симптомов интоксикации поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы возможно локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани, наличие симптомов интоксикации диффузное поражение экстралимфатических органов с возможным поражением регионарных лимфоузлов, отсутствие симптомов интоксикации диффузное поражение экстралимфатических органов с возможным поражением регионарных лимфоузлов, отсутствие симптомов интоксикации
Симптомы интоксикации, позволяющие выделять подстадии А и Б в классификации ЛГМ : необъяснимые подъемы температуры до 38°С по вечерам с короткими афибрильными периодами ночные поты необъяснимая потеря веса тела более чем на 10% за полгода Гистологическое подтверждение поражения органов и тканей обозначается следующими символами: n (+) — внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы, Н(+) — печень S (+) — селезенка L (+), М(+) — костный мозг Р(+) — плевра 0(+) — кости D (+) — кожа.
Формы ЛГМ по локализации поражения : изолированн ая, или локальн ая с поражением одной группы лимфатических узлов; генерализованн ая, при которо й разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, печени, легких, желудке, коже. А так же выделяют следующие локализации ЛГМ : периферическ ая форм а (поражение поверхностных лимфатических узлов) м едиастинальн ая а бдоминальн ая легочно-плевральн ая желудочно-кишечн ая к остн ая к ожн ая нервн ая
Ф ормы ЛГМ п о скорости течения процесса : Остр ая — болезнь проходит от начальной стадии до конечной за несколько месяцев. Х роническ ая – заболевание растягивается на много лет с циклическими обострениями и ремиссиями.
Клиника лимфогранулематоза складывается из трех основных компонентов: cимптомокомплекс интоксикации симптоматика увеличения пораженных лимфатических узлов клиника распространения и прогрессирования процесса, поражений экстралимфатических органов.
Симптомокомплекс интоксикации : Повышенная утомляемость Н арастающ ая слабость Снижение работоспособности Серо-землистый цвет кожи Зуд кожи Выпадение волос Проливной ночной пот, повышенная потливость Периодическая лихорадка Прогрессирующая потеря веса Не специфические изменения со стороны крови (лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз, анемия, повышение СОЭ и др. )
Лимфоузлы пальпируются в виде овоидных отдельнолежащих образований, иногда достигающих значительных размеров, не спаянных с кожей. При росте и слиянии между собой конгломераты образуют редко, чаще это группы лимфоузлов, лежащие близко друг к другу и имеющие свою собственную капсулу. Консистенция лимфоузлов, как правило, мягко эластическая, в отличие от плотных метастатических узлов. Как правило, первичным очагом являются лимфоузлы шеи, надключичные с одной или обеих сторон. Довольно часто поражаются медиастинальные лимфоузлы. Весьма часто, особенно в далеко зашедших стадиях наблюдается поражение лимфоузлов ниже диафрагмы: паховоподвздошные, парапортальные. Поражение абдоминальных лимфоузлов встречается редко. Симптоматика увеличения пораженных лимфатических узлов
Симптоматика увеличения пораженных лимфатических узлов
Поражается селезенка, что проявляется симптомокомплексом спленомегалии и подтверждается при УЗИ селезенки и /или сканировании. Лимфогранулематоз внутренних органов встречается реже, обычно в сочетании с поражением лимфоузлов и только в единичном случаях бывает первичным. Клинически проявляется симптомами, свидетельствующими о наличии нарушения функции органа. Метастазы в кости характеризуются болевыми ощущениями различной интенсивности, а при поверхностном расположении очаговой припухлостью. Метастазы в кости возникают редко, имеют вид небольших округлых инфильтратов темно-красного цвета,с пигментацией в окружности, а иногда с изъязвлением Клиника поражений экстралимфатических органов.
В проекции левой доли печени визуализируется пониженной эхогенности образование с четкими контурами и неоднородной внутренней эхоструктурой (отмечено маркерами). Косые взаимоперпендикулярные сечения через проекцию образования. Эхографическая картина печени при лимфогранулематозе.
Диагностика ЛГМ. Диагноз лимфогранулематоза можно выставить только на основании гистологического исследования после биопсии лимфатического узла. Морфологический диагноз лимфогранулематоза считается несомненным, если он подтвержден тремя морфологами. Биопсию предпочтительно выполнять на шее, надключичной области, подчелюстной зоне. Здесь справедлив принцип -чем выше, тем лучше. Для этого выбираются лимфатические узлы не более 3 см в наибольшем измерении. Взятие для биопсии подмыщечных или паховых узлов показано в случае, если надключичные и шейные узлы интактны.
Обязательные методы исследования для больных с подозрением на ЛГМ: Анамнез заболевания Осмотр больного с регистрацией всех зон поражения и размеров опухолевых образований Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов Общий анализ мочи Биохимические исследования — общий белок крови, фракции белка, трансаминаз, билирубин, креатинин, мочевина, фосфотазы, фибриноген, сахар Рентгенография органов грудной клетки с томографией средостения и определением соотношения наибольшего диаметра медиастинальных масс к размеру грудной клетки (менее 0,33) Ультразвуковое исследование печени, селезенки, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов и/или компьютерная томография Трепанбиопсия или стернальная пункция с подсчетом миелограммы Осмотр ЛОР-органов Исследование органов ЖКТ, рентгенография, фиброгастроскопия.
Лимфогранулематоз 3б.ст.
Результаты рентгенологического исследования Расширение правого контура сердца
Результаты рентгенологического исследования Рентгенограммы грудной клетки при лимфогранулематозе: расширения срединной тени, обусловленные поражением лимфатических узлов переднего средостения
Результаты исследования компьютерной томографии Увеличение лимфатических узлов в области бифуркации трахеи
Дополнительные методы исследования для больных с подозрением на ЛГМ: исследование костей (рентгенография, сцинтиграфия ТС) исследование почек сцинтиграфия печени, селезенки и забрюшинных лимфоузлов ирригорафия прямая нижняя лимфография эксплоративная лапоротомия или торокотомия с биопсией лимфоузлов
Цели диагностической лапоротомии : ревизию брюшной полости, лимфатических узлов, расположенных по ходу аорты, мезентериальных сосудов, подвздошных сосудов удаления для гистологического исследования наиболее подозрительных лимфатических узлов ревизия и биопсия печени (процедура обязательная, выполняется всегда при лапоротомии) удаление селезенки с гистологическим исследованием рентгеноконтрастная маркировка тканей для последующего облучения или уточнения топики органов, подлежащих облучению Противопоказанием к диагностической лапоротомии является быстрое прогрессирование процесса, избыточный вес, возраст страше 60 лет.
Примеры формулировки диагноза : 1. Лимфогранулематоз, склеронодулярный вариант, изолированная, периферическая, хроническая форма, IIA стадия после комбинированного лечения в 1990 году, неактивная фаза, ремиссия. 2. Лимфогранулематоз, лимфогистиоцитарный вариант, острая, генерализованная, абдоминаотная форма, IIIБ стадия, активная фаза в процессе комбинированного лечения.
Неблагоприятные факторы риска течения ЛГМ : Повышение СОЭ выше 50 мм\час Возраст старше 40 лет Наличие массивных (диаметром более 5 см) конгломератов лимфатических узлов, или расширение тени средостения на рентгенограммах более чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте Поражение более 3 зон лимфатических узлов Смешанноклеточный или ретикулярный (лимфоидное истощение) варианты лимфогранулематоза
Принципы оценки риска течения заболевания Группа больных с благоприятным прогнозом: больные с IA и IIA без факторов риска. Группа больных с промежуточным прогнозом: а) больные с I А и I Б стадиями и факторами риска 3,4,5*; б) больные со IIА стадией и факторами риска 3–5*; в) больные со IIБ стадией и факторами риска 4,5*; г) больные с IIIА стадией без факторов риска. Группа больных с неблагоприятным прогнозом: а) больные с I А и В и IIА стадиями и факторами риска 1,2*; б) больные со IIБ стадией и факторами риска 1,2,3*; в) больные с IIIА стадией и факторами риска 1–5*; г) все больные с III Б и IV стадиями. * Для включения больного в группу достаточно наличия одного из указанных факторов риска.
Этапы лечения лимфогранулематоза Индукция — этап введения больного в ремиссию, в результате которого исчезают увеличенные лимфатические узлы, исчезают симптомы интоксикации Консолидация — этап проведения курсов лучевой и химиотерапии для получения стойкой ремиссии
Основные методы лечения лимфогранулематоза лучевая терапия химиотерапия лучевая терапия + химиотерапия Лучевая терапия в чистом виде используется при лечении локальных поражений I-IIА стадий с благоприятным прогнозом. Применяется лучевая терапия на очаги в суммарной дозе 40 грей и облучения смежных зон в дозе до 36 грей.
Химиотерапия. Схемы I ряда (линии) для лечения ЛГМ: МОРР — эмбихин (мустарген) + онковин (винкристин) + прокарбозин (натулан) + преднизолон МVРР — аналогична МОРР, но вместо онковина используется винбластин СОРР — аналогична МОРР, но вместо мустаргена используется циклофосфан СУРР — аналогично МVРР с заменой мустаргена на циклофосфан АВVD — адриамицин (доксорубомицин) + блеомицин + винбластин, ДТНК (дакарбазин) ДВСV — даунорубицин (рубомицин) + блеомицин + винкристин + цитостазан
СХЕМА СОРР. ЦИТОСТАТИК ДЕНЬ ДОЗА Циклофосфамид 1, 8 500 мг/м2, в/в. Винкристин 1, 8 1,5 мг/м2, в/в. Прокарбазин с 1 по 15-й 100 мг/м2, в/в, внутрь, в 2-3 приема. Преднизолон с 1 по 15-й 40 мг/м2, в/в, внутрь, в 3 приема. СХЕМА ОРРА. ЦИТОСТАТИК ДЕНЬ ДОЗА Адриамицин 1, 15 40 мг/м2, в/в, 30 мин. Винкристин (онковин) 1, 8, 15 1,5 мг/м2, в/в, струйно. Прокарбазин с 1 по 15-й 100 мг/м2, в/в, внутрь,в 2- 3 приема. Преднизолон с 1 по 15-й 60 мг/м2, в/в, внутрь,в 3 приема. Приблизительные дозы препаратов в различных схемах терапии
Приблизительные дозы препаратов в различных схемах терапии СХЕМА ABVD. ЦИТОСТАТИК ДЕНЬ ДОЗА Адриамицин (доксорубицин) 1-й и 14-й дни 25 мг/м2 внутривенно Блеомицин 1-й и 14-й день 10 мг/м2 внутривенно или внутримышечно Винбластин 1-й и 14-й дни 6 мг/м2 внутривенно ДТИК (дакарбазин) 1, 2, 3, 4, 5 дни 150 мг/м2 внутривенно или 1-й и14-й дни 375мг/м2. Перерыв между курсами 2 недели.
При проведении химиотерапии необходимо циклы проводить до достижения полной ремиссии (исчезновения лимфоузлов), а затем еще минимум 2 курса химиотерапии в качестве консолидирующей терапии.
I-IIА стадии с благоприятным прогнозом 2 цикла полихимиотерапии I ряда + облучение зон поражения в дозе до 40 грей + 2 цикла полихимиотерапии I ряда. I-II стадии с неблагоприятным прогнозом 3 курса полихимиотерапии I ряда (СОРР) + лучевая терапия на зоны поражения + 3 курса полихимиотерапии I ряда (СОРР) III– стадия с благоприятным прогнозом 4 курса полихимиотерапии I ряда (СОРР) + лучевая терапия на зоны поражения выше диафрагмы + 2 курса полихимиотерапии I ряда (СОРР) + лучевая терапия на зоны поражения ниже диафрагмы + 4 курса полихимиотерапии I ряда (СОРР) III– стадия с неблагоприятным прогнозом 6 курсов полихимиотерапии I ряда (СОРР) + лучевая терапия на зоны поражения выше диафрагмы + 2 курса полихимиотерапии I ряда (СОРР) + лучевая терапия на зоны поражения ниже диафрагмы + 6-8 курсов полихимиотерапии I ряда (СОРР) IV стадии — лучевая терапия на манифестирующие очаги + 2 курса консолидирующей химотерапии I ряда Обобщенные программы лечение ЛГМ в зависимости от стадии заболевания
При ЛГМ ремиссии удается достичь у 80-90% первичных больных. Однако, в 10-40% у больных возникают рецидивы заболевания. Рецидивы в зависимости от времени возникновения : ранние, т.е. возникшие в сроки до 2 лет поздние, т.е., возникшие в сроки после 2 лет от момента возникновения ремиссии. Рецидивы разделяют по отношению к бывшим очагам поражения: Истинные рецидивы в зоне, подвергшейся облучению или случаи возобновления роста в очагах, регистрировавшихся до начала лечения (полихимиотерапии) Маргинальные — рецидивные очаги, возникшие по краю поля облучения вне зон облучения
У больных с поздними рецидивами как правило, используются схемы эффективные при достижении первой ремиссии. Трудность представляет лечение больных с ранними рецидивами или больные, у которых не была достигнута полная ремиссия при первичном лечении. При наличии маргинального рецидива у больного I-II стадией и благоприятных прогностических факторах возможно дополнительное облучение в обычной зоне 40-45 грей. Во всех остальных случаях показана смена схем цик-лов химиотерапии. Сначала это переход внутри схем I ряда МVРР=АВVД=ДВVСу, а при неэффективности переход на схемы II линии (ряда). Лечение рецидивов ЛГМ.
Химиотерапия. Схемы I I ряда (линии) для лечения рецидивов ЛГМ: МОРР (АВV — «сэндвич») — схема МОРР чередуется со схемой АВVД с исключением ДТНК ССАВО — ССNU (ломустин) + адриабластин + винбластин + блеомицин ССVР — ССNU (ломустин) + винбластин + прокарбозин + преднизолон СЕР — ССNU (ломустин) + этопозид + преднемустин МАВОР — мусторген + адриабластин + блеомицин + винкристин + преднизолон
Прогноз. Наибольшее значение в прогнозе имеет стадия заболевания. У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% 5 летняя выживаемость, У пациентов с 1-2 стадией — 95%.
Тактика поведения врача поликлиники Поиск увеличенных лимфатических узлов у каждого пациента. В случае увеличения л/у – обязательное проведение пункции. — обязательная госпитализация пациента для выяснения причины увеличения л/у. 3. У пациентов с установленным диагнозом ЛГМ – регулярное обследование и контроль показателей биологической активности заболевания 1 раз в 4 месяца. 4. Наблюдение у гематолога-онколога в случае длительной стабильной ремиссии 1 раз в 6 месяцев.
Реабилитация больных с ЛГМ осуществляется в 4 этапа: 1 этап — активное лучевое и комбинированное лечение 2 этап — противоопухолевое лечение и лечение осложнений 3 этап — социальная, бытовая и профессиональная реадаптация после достижения полной ремиссии 4 этап — полное восстановление социального и профессионального статуса
Субстратом болезни Ходжкина является клетка Березовского-Штенберга-Рида Аддиса-Коковского Клетка Ходжкина
2. Какая стадия является начальной в течении ЛГМ Лимфогистиоцитарная Стадия нодулярного склероза Стадия Смешанно-клеточная Стадия Лимфоидного истощения
Если у пациента изменены 3 группы лимфоузлов с одной стороны диафрагмы, и имеется ночная потливость, то это какая стадия ЛГМ II А I Б III Б II Б
Пациентка 33 лет наблюдался в гематологическом центре. После проведенного курса комбинированного лечения по поводу лимфогранулематоза. Цикл был завершен 1,5 года назад, когда был выставлен диагноз: лимфогранулематоз, склеронодулярный вариант, изолированная периферическая хроническая форма 1а ст, с поражением подмышечных лимфатических узлов слева, после комбинированного лечения, неактивная фаза, ремиссия. Больная обследована в связи с появлением увеличенных лимфатических узлов подмышечной области слева. В анализе крови: СОЭ 54 мм\ч, гаптоглобин 2,3 г\л, церулоплазмин 290 ед\л, альфа2- глобулин 24 г\л, фибриноген 7 г\л. Случай из практики
Абдулкадыров К.М. с соавт. Гематологические синдромы в общей клинической практике // «Элби», Санкт-Петербург.-1999.-С.83-94 Гематологические синдромы в клинической практике, под редакцией Вягорской Я.И., Киев «Здорье» 1981 од Воробьёв А.И. Руководство по гематологии.// «Ньюдиамед», Москва.-2003.-Т1. Вуд М.Э., Банн П.А. Секреты гематологии и онкологии// «Бином»- Москва.-2001.-С.85-93. Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни системы крови. Справочник. // «МЕДпресс-информ».-Москва.-2004.-С.317-356. Внутренние болезни под редакцией Рябва С.И., Алмазова В.А., Шляхто Е.В., Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000 год Клиническая онкогематология, под редакцией Волковой М.А., Москва, «Медицина,» 2001 год Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. // «Бином».-Москва.-2000.-С.71-123, 343-358 М.Вецлер, К.Блумфильд МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ. From Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14-th edition,2002. Г.И. Абелев. Механизмы дифференцировки и опухолевый рост. Биохимия, 2000, 65, 127- 138 Болезни крови, «издательство энциклопедия», Москва, 2005 год Диагностика и лечение ДВС крови, Лычев В.Г., москва, «медицина» 1993 год Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза, Баркаган З.С., Момот А.П., «Ньюдиамед», москва 2001 год Актуальный гемостаз, Воробьев П.А., «Ньюдиамед», москва 2004 год
Презентация по онкологии на тему Лимфогранулематоз 2012 г
Презентация по онкологии на тему: «Лимфогранулематоз» 2012 г.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина )
Немного истории… • Английский врач Thomas Hodgkin в 1832 г. на заседании Медицинского и Хирургического общества Лондона представил обзор литературы и сообщил о 7 случаях странного заболевания лимфатической системы, которую он предложил выделить в особую нозологическую форму. При дальнейшем тщательном изучении морфологических препаратов оказалось возможным только 3 случая отнести к данному заболеванию. Однако это дало сильный толчок исследованиям клиники и морфологии изменений лимфатической системы и положило начало учению о лимфомах, которые вместе с лейкозами составляют сейчас группу опухолей кроветворной и лимфоидной ткани. • Именем Ходжкина в 1856 г. По предложению S. Wilks была названа одна из самых распространенных опухолей лимфатической системы. Лишь в 1904 г. на VII съезде немецких патологов болезнь Ходжкина получила еще и название лимфогранулематоз. До сих пор в англоязычных странах это заболевание называют болезнью Ходжкина, в странах Восточной Европы — лимфогранулематозом. • Название «лимфогранулематоз» , предложенное в то время, когда взгляды на этиологию заболевания еще не установились, не отражает сейчас природы процесса и может быть подвергнуто обоснованной критике. K. Sternberg (1898), предложивший это название, хотел придать ему сходство со словом «туберкулез» , так как рассматривал болезнь Ходжкина как туберкулез лимфатического и гемопоэтического аппаратов, своеобразно протекающий с симптомами «псевдолейкемии» . • Поскольку в настоящее время доказана лимфоидная природа клеток Березовского. Штернберга, используется термин лимфома Ходжкина, который предпочтительнее, чем термин «лимфогранулематоз» , поскольку в литературе и классификациях закрепилось практически значимое подразделение лимфом на ходжкинские и неходжкинские.
Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина – это 1. Лимфопролиферативное заболевание 2. Относящиеся к группе злокачественных лимфом. 3. Характеризующееся специфической морфологической картиной с образованием клеток Березовского. Штернберга-Рида. Иными словами ЛГМ – 1. Злокачественная опухоль одного из звеньев иммунной системы. 2. С не выясненным до конца происхождением опухолевых клеток и вероятным макрофагальным происхождением опухолевых клеток.
Эпидемиология ЛГМ 1. В России заболеваемость составляет от 1, 7 до 2, 5 случаев на 100000 населения. 2. Преобладают среди заболевших мужчины. 3. Среди первичных больных лимфогранулематозом дети составляют в среднем 15%. 4. У детей и подростков наблюдается двугорбая кривая заболеваемости: первый пик в 4— 6 лет второй в 12— 14 лет 5. В целом для населения характерны два типа пика заболеваемости: между 15 и 35 годами и старше 50 лет.
Теории возникновения лимфогранулематоза: • Вирусная — лимфогранулематоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Березовского- Рида-Штейнберга находят генетический материал этого вируса, обладающего иммунодепрессивными свойствами. • Генетическая — Существует семейная форма лимфогранулематоза, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности. Вероятность возникновения заболевания возрастает при иммунодефицитах (приобретенных и врождённых), аутоиммунных заболеваниях. • Иммунологическая — В основе лежит предложение о возможности переноса малых лимфоцитов матери в тело плода и развитие в организме реакции по типу “Трансплантат против хозяина”.
Клетки Березовского-Штернберга Микропрепарат лимфатического узла Ø Крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80 мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. • Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. • Хроматин ядер нежный, расположен равномерно. Ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное.
• Распространение ЛГМ в организме. 1. Лимфогенный путь распространения (теория смежного распространения). 2. Гематогенный путь распространения. Метастазирование в этом случае происходит в органы с развитой капиллярной сетью: кости, печень, легкие. 3. Альтернативой этим теориям распространения может служить теория D. W. Smithers, (1973 год). Автор полагает, что клетки Березовского-Штернберга могут двигаться как внутри, так и вне сосудов, давая начало новым дочерним узлам в местах «восприимчивых» к клеткам.
Формы ЛГМ по локализации поражения: • изолированная, или локальная с поражением одной группы лимфатических узлов; • генерализованная, при которой разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, печени, легких, желудке, коже. • А так же выделяют следующие локализации ЛГМ: 1. периферическая форма (поражение поверхностных лимфатических узлов) 2. медиастинальная 3. абдоминальная 4. легочно-плевральная 5. желудочно-кишечная 6. костная 7. кожная 8. нервная
Формы ЛГМ по скорости течения процесса: • Острая — болезнь проходит от начальной стадии до конечной за несколько месяцев. • Хроническая – заболевание растягивается на много лет с циклическими обострениями и ремиссиями.
Клиника лимфогранулематоза складывается из трех основных компонентов: 1. Симптомокомплекс интоксикации. 2. Симптоматика увеличения пораженных лимфатических узлов. 3. Клиника распространения и прогрессирования процесса, поражений экстралимфатических органов.
Симптомокомплекс интоксикации: 1. Повышенная утомляемость. 2. Нарастающая слабость. 3. Снижение работоспособности. 4. Серо-землистый цвет кожи. 5. Зуд кожи. 6. Выпадение волос. 7. Проливной ночной пот, повышенная потливость. 8. Периодическая лихорадка. 9. Прогрессирующая потеря веса. 10. Неспецифические изменения со стороны крови (лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз, анемия, повышение СОЭ и др. ).
Симптоматика увеличения пораженных лимфатических узлов
Клиника поражений экстралимфатических органов. 1. Поражается селезенка, что проявляется симптомокомплексом спленомегалии и подтверждается при УЗИ селезенки и /или сканировании. 2. Лимфогранулематоз внутренних органов встречается реже, обычно в сочетании с поражением лимфоузлов и только в единичном случаях бывает первичным. Клинически проявляется симптомами, свидетельствующими о наличии нарушения функции органа. 3. Метастазы в кости характеризуются болевыми ощущениями различной интенсивности, а при поверхностном расположении очаговой припухлостью.
Эхографическая картина печени при лимфогранулематозе. • В проекции левой доли печени визуализируется пониженной эхогенности образование с четкими контурами и неоднородной внутренней эхоструктурой (отмечено маркерами). Косые взаимоперпендикулярные сечения через проекцию образования.
Рентгенография грудной клетки. Лимфогранулематоз. • Расширение верхних отделов срединной тени вправо, обусловленное поражением лимфатических узлов. х
Диагностика ЛГМ 1. Анамнез заболевания 2. Осмотр больного с регистрацией всех зон поражения и размеров опухолевых образований 3. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов 4. Общий анализ мочи 5. Биохимические исследования — общий белок крови, фракции белка, трансаминаз, билирубин, креатинин, мочевина, фосфотазы, фибриноген, сахар 6. Рентгенография органов грудной клетки с томографией средостения и определением соотношения наибольшего диаметра медиастинальных масс к размеру грудной клетки (менее 0, 33) 7. Ультразвуковое исследование печени, селезенки, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов и/или компьютерная томография 8. Трепанбиопсия или стернальная пункция с подсчетом миелограммы 9. Осмотр ЛОР-органов 10. Исследование органов ЖКТ, рентгенография, фиброгастроскопия.
Дополнительные методы исследования для больных с подозрением на ЛГМ: 1. Исследование костей (рентгенография, сцинтиграфия ТС). 2. Исследование почек. 3. Сцинтиграфия печени, селезенки и забрюшинных лимфоузлов. 4. Ирригорафия. 5. Прямая нижняя лимфография. 6. Эксплоративная лапаротомия или торакотомия с биопсией лимфоузлов.
Неблагоприятные факторы риска течения ЛГМ : 1. Повышение СОЭ выше 50 ммчас 2. Возраст старше 40 лет 3. Наличие массивных (диаметром более 5 см) конгломератов лимфатических узлов, или расширение тени средостения на рентгенограммах более чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте 4. Поражение более 3 зон лимфатических узлов 5. Смешанноклеточный или ретикулярный (лимфоидное истощение) варианты лимфогранулематоза.
Основные методы лечения лимфогранулематоза лучевая терапия химиотерапия лучевая терапия + химиотерапия • Лучевая терапия в чистом виде используется при лечении локальных поражений I-IIА стадий с благоприятным прогнозом. • Применяется лучевая терапия на очаги в суммарной дозе 40 грей и облучения смежных зон в дозе до 36 грей. • При проведении химиотерапии необходимо циклы проводить до достижения полной ремиссии (исчезновения лимфоузлов), а затем еще минимум 2 курса химиотерапии в качестве консолидирующей терапии.
Химиотерапия. Схемы I ряда (линии) для лечения ЛГМ: 1. МОРР — эмбихин (мустарген) + онковин (винкристин) + прокарбозин (натулан) + преднизолон 2. МVРР — аналогична МОРР, но вместо онковина используется винбластин 3. СОРР — аналогична МОРР, но вместо мустаргена используется циклофосфан 4. СУРР — аналогично МVРР с заменой мустаргена на циклофосфан 5. АВVD — адриамицин (доксорубомицин) + блеомицин + винбластин, ДТНК (дакарбазин) 6. ДВСV — даунорубицин (рубомицин) + блеомицин + винкристин + цитостазан
Реабилитация больных с ЛГМ осуществляется в 4 этапа: • 1 этап — активное лучевое и комбинированное лечение • 2 этап — противоопухолевое лечение и лечение осложнений • 3 этап — социальная, бытовая и профессиональная реадаптация после достижения полной ремиссии • 4 этап — полное восстановление социального и профессионального статуса
Прогноз • Зависит от особенностей течения лимфогранулематоза, возраста больного, клинической стадии болезни, гистологического типа и др. При остром и подостром течении болезни прогноз неблагоприятный: больные погибают обычно в сроки от 1— 3 мес. до 1 года. При хроническом лимфогранулематозе прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать длительно (до 15 лет при непрерывно рецидивирующем течении, в других случаях и дольше).
Профилактика лимфогранулематоза • Состоит в уменьшении воздействия мутагенов на организм (химические вещества, радиация, УФлучи). Большое значение имеют санация инфекционных очагов, закаливание. Электролечение и некоторые другие методы физиотерапии у пожилых лиц следует по возможности ограничить. • Большое значение имеют периодические медицинские осмотры работающих, в частности флюорография помогает выявить ранние, доклинические стадии лимфогранулематоза с поражением узлов средостения.
Благодарим за внимание………
Лимфогранулематоз у детей — презентация, доклад, проект
Обратная связь
Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать её на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:
Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:
Email: [email protected]
Мы в социальных сетях
Социальные сети давно стали неотъемлемой частью нашей жизни. Мы узнаем из них новости, общаемся с друзьями, участвуем в интерактивных клубах по интересам
ВКонтакте >
Что такое Myslide.ru?
Myslide.ru — это сайт презентаций, докладов, проектов в формате PowerPoint. Мы помогаем учителям, школьникам, студентам, преподавателям хранить и обмениваться своими учебными материалами с другими пользователями.
Для правообладателей >
Презентация по онкологии на тему: «Лимфогранулематоз» 2012г.
Английский врач Thomas Hodgkin в 1832 г. на заседании Медицинского и Хирургического общества Лондона представил обзор литературы и сообщил о 7 случаях странного заболевания лимфатической системы, которую он предложил выделить в особую нозологическую форму. При дальнейшем тщательном изучении морфологических препаратов оказалось возможным только 3 случая отнести к данному заболеванию. Однако это дало сильный толчок исследованиям клиники и морфологии изменений лимфатической системы и положило начало учению о лимфомах, которые вместе с лейкозами составляют сейчас группу опухолей кроветворной и лимфоидной ткани. Именем Ходжкина в 1856 г. По предложению S. Wilks была названа одна из самых распространенных опухолей лимфатической системы. Лишь в 1904 г. на VII съезде немецких патологов болезнь Ходжкина получила еще и название лимфогранулематоз. До сих пор в англоязычных странах это заболевание называют болезнью Ходжкина, в странах Восточной Европы — лимфогранулематозом. Название «лимфогранулематоз», предложенное в то время, когда взгляды на этиологию заболевания еще не установились, не отражает сейчас природы процесса и может быть подвергнуто обоснованной критике. K. Sternberg (1898), предложивший это название, хотел придать ему сходство со словом «туберкулез», так как рассматривал болезнь Ходжкина как туберкулез лимфатического и гемопоэтического аппаратов, своеобразно протекающий с симптомами « псевдолейкемии ». Поскольку в настоящее время доказана лимфоидная природа клеток Березовского-Штернберга, используется термин лимфома Ходжкина, который предпочтительнее, чем термин «лимфогранулематоз», поскольку в литературе и классификациях закрепилось практически значимое подразделение лимфом на ходжкинские и неходжкинские.
Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина – это Лимфопролиферативное заболевание Относящиеся к группе злокачественных лимфом. Характеризующееся специфической морфологической картиной с образованием клеток Березовского-Штернберга-Рида. Иными словами ЛГМ – Злокачественная опухоль одного из звеньев иммунной системы. С не выясненным до конца происхождением опухолевых клеток и вероятным макрофагальным происхождением опухолевых клеток.
В России заболеваемость составляет от 1,7 до 2,5 случаев на 100000 населения. Преобладают среди заболевших мужчины. Среди первичных больных лимфогранулематозом дети составляют в среднем 15 %. У детей и подростков наблюдается двугорбая кривая заболеваемости: первый пик в 4—6 лет второй в 12—14 лет В целом для населения характерны два типа пика заболеваемости: между 15 и 35 годами и старше 50 лет.
Теории возникновения лимфогранулематоза: Вирусная — лимфогранулематоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Березовского- Рида-Штейнберга находят генетический материал этого вируса, обладающего иммунодепрессивными свойствами. Генетическая — Существует семейная форма лимфогранулематоза, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности. Вероятность возникновения заболевания возрастает при иммунодефицитах (приобретенных и врождённых), аутоиммунных заболеваниях. Иммунологическая — В основе лежит предложение о возможности переноса малых лимфоцитов матери в тело плода и развитие в организме реакции по типу “ Трансплантат против хозяина ”.
Крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто р асполагаются рядом, создавая в печатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно. Ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное. Микропрепарат лимфатического узла
Распространение ЛГМ в организме. Лимфогенный путь распространения (теория смежного распространения). Гематогенный путь распространения. Метастазирование в этом случае происходит в органы с развитой капиллярной сетью: кости, печень, легкие. Альтернативой этим теориям распространения может служить теория D. W. Smithers, (1973 год). Автор полагает, что клетки Березовского-Штернберга могут двигаться как внутри, так и вне сосудов, давая начало новым дочерним узлам в местах «восприимчивых» к клеткам.
Формы ЛГМ по локализации поражения : изолированн ая, или локальн ая с поражением одной группы лимфатических узлов; генерализованн ая, при которо й разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, печени, легких, желудке, коже. А так же выделяют следующие локализации ЛГМ : периферическ ая форм а (поражение поверхностных лимфатических узлов) м едиастинальн ая а бдоминальн ая легочно-плевральн ая желудочно-кишечн ая к остн ая к ожн ая нервн ая
Ф ормы ЛГМ п о скорости течения процесса : Остр ая — болезнь проходит от начальной стадии до конечной за несколько месяцев. Х роническ ая – заболевание растягивается на много лет с циклическими обострениями и ремиссиями.
Клиника лимфогранулематоза складывается из трех основных компонентов: Симптомокомплекс интоксикации. Симптоматика увеличения пораженных лимфатических узлов. Клиника распространения и прогрессирования процесса, поражений экстралимфатических органов.
Симптомокомплекс интоксикации : Повышенная утомляемость. Н арастающ ая слабость. Снижение работоспособности. Серо-землистый цвет кожи. Зуд кожи. Выпадение волос. Проливной ночной пот, повышенная потливость. Периодическая лихорадка. Прогрессирующая потеря веса. Не специфические изменения со стороны крови (лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз, анемия, повышение СОЭ и др. ).
Поражается селезенка, что проявляется симптомокомплексом спленомегалии и подтверждается при УЗИ селезенки и /или сканировании. Лимфогранулематоз внутренних органов встречается реже, обычно в сочетании с поражением лимфоузлов и только в единичном случаях бывает первичным. Клинически проявляется симптомами, свидетельствующими о наличии нарушения функции органа. Метастазы в кости характеризуются болевыми ощущениями различной интенсивности, а при поверхностном расположении очаговой припухлостью.
В проекции левой доли печени визуализируется пониженной эхогенности образование с четкими контурами и неоднородной внутренней эхоструктурой (отмечено маркерами). Косые взаимоперпендикулярные сечения через проекцию образования.
Расширение верхних отделов срединной тени вправо, обусловленное поражением лимфатических узлов. х
Анамнез заболевания Осмотр больного с регистрацией всех зон поражения и размеров опухолевых образований Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов Общий анализ мочи Биохимические исследования — общий белок крови, фракции белка, трансаминаз, билирубин, креатинин, мочевина, фосфотазы, фибриноген, сахар Рентгенография органов грудной клетки с томографией средостения и определением соотношения наибольшего диаметра медиастинальных масс к размеру грудной клетки (менее 0,33) Ультразвуковое исследование печени, селезенки, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов и/или компьютерная томография Трепанбиопсия или стернальная пункция с подсчетом миелограммы Осмотр ЛОР-органов Исследование органов ЖКТ, рентгенография, фиброгастроскопия.
Дополнительные методы исследования для больных с подозрением на ЛГМ: Исследование костей (рентгенография, сцинтиграфия ТС). Исследование почек. Сцинтиграфия печени, селезенки и забрюшинных лимфоузлов. Ирригорафия. Прямая нижняя лимфография. Эксплоративная лапаротомия или торакотомия с биопсией лимфоузлов.
Неблагоприятные факторы риска течения ЛГМ : Повышение СОЭ выше 50 мм\час Возраст старше 40 лет Наличие массивных (диаметром более 5 см) конгломератов лимфатических узлов, или расширение тени средостения на рентгенограммах более чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте Поражение более 3 зон лимфатических узлов Смешанноклеточный или ретикулярный (лимфоидное истощение) варианты лимфогранулематоза.
Основные методы лечения лимфогранулематоза лучевая терапия химиотерапия лучевая терапия + химиотерапия Лучевая терапия в чистом виде используется при лечении локальных поражений I-IIА стадий с благоприятным прогнозом. Применяется лучевая терапия на очаги в суммарной дозе 40 грей и облучения смежных зон в дозе до 36 грей. При проведении химиотерапии необходимо циклы проводить до достижения полной ремиссии (исчезновения лимфоузлов ), а затем еще минимум 2 курса химиотерапии в качестве консолидирующей терапии.
Химиотерапия. Схемы I ряда (линии) для лечения ЛГМ: МОРР — эмбихин ( мустарген ) + онковин ( винкристин ) + прокарбозин ( натулан ) + преднизолон МVРР — аналогична МОРР, но вместо онковина используется винбластин СОРР — аналогична МОРР, но вместо мустаргена используется циклофосфан СУРР — аналогично МVРР с заменой мустаргена на циклофосфан АВVD — адриамицин ( доксорубомицин ) + блеомицин + винбластин, ДТНК ( дакарбазин ) ДВСV — даунорубицин ( рубомицин ) + блеомицин + винкристин + цитостазан
Реабилитация больных с ЛГМ осуществляется в 4 этапа: 1 этап — активное лучевое и комбинированное лечение 2 этап — противоопухолевое лечение и лечение осложнений 3 этап — социальная, бытовая и профессиональная реадаптация после достижения полной ремиссии 4 этап — полное восстановление социального и профессионального статуса
Прогноз Зависит от особенностей течения лимфогранулематоза, возраста больного, клинической стадии болезни, гистологического типа и др. При остром и подостром течении болезни прогноз неблагоприятный: больные погибают обычно в сроки от 1—3 мес. до 1 года. При хроническом лимфогранулематозе прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать длительно (до 15 лет при непрерывно рецидивирующем течении, в других случаях и дольше).
Состоит в уменьшении воздействия мутагенов на организм (химические вещества, радиация, УФ-лучи ). Большое значение имеют санация инфекционных очагов, закаливание. Электролечение и некоторые другие методы физиотерапии у пожилых лиц следует по возможности ограничить. Большое значение имеют периодические медицинские осмотры работающих, в частности флюорография помогает выявить ранние, доклинические стадии лимфогранулематоза с поражением узлов средостения.
Благодарим за внимание………
Качанов Д.Ю., Абдуллаев Р.Т. Кафедра онкологии и гематологии, Российский государственный медицинский университет, г. Москва ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, г. Москва
Лимфома Ходжкина – злокачественная опухоль лимфоидной ткани со специфической гранулематозной гистологической структурой Неходжкинские лимфомы – собирательное название группы системных опухолей иммунной системы, происходящих из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани Самочатова Е.В., 2004
Лимфома Ходжкина – злокачественная опухоль лимфоидной ткани со специфической гранулематозной гистологической структурой 5-6% от всех ЗН у детей Показатель заболеваемости 0,6-0,8 на 100 тыс. детского населения Заболеваемость растет пропорционально увеличению возраста, редко до 5 лет Чаще у мальчиков, в подростковом периоде М:Д= 1:1
Orkin et al. Oncology of infancy and childhood, 2010
Семейный анамнез Риск у монозиготных близнецов в 99 раз выше Риск у сиблингов в 7 раз выше Инфекция, вызванная ЭБВ Ассоциация с Смешанноклеточный вариант Мужской пол Низкий социально-экономический статус C оциально-экономический статус Низкий – для детей до 10 лет Высокий – для подростков, молодых взрослых (16-44 лет) Социальные контакты (для подростков и молодых взрослых) Меньшее число сиблингов Меньшее число друзей SEER,1998
Лимфома Ходжкина Классическая лимфома Ходжкина Нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоидной ткани
Вариант с преобладанием лимфоидной ткани Вариант с подавлением лимфоидной ткани Смешанно-клеточный вариант Нодулярный склероз
Гистологичес — кий вариант Регион Северная Америка Индия Европа Нодулярный склероз 76.8% 7% 68.3% Смешанно-клеточный 10.2% 86% 21.0% С подавлением лимфоидной ткани 0.3% 2.1% 0.7% С преобладанием лимфоидной ткани 9.4% 2.1% LRHL, 0.7%; LPHL, 9.3% Неклассифи-цируемый 3.1% 2.8% 0% Orkin et al. Oncology of infancy and childhood, 2010 Clavel J., et al. EJC, 2006
Клинические проявления Цитокины и хемокины КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ (B) СИМПТОМЫ TNF, LT- α, IL-1, IL-6 Склероз TGF- β, LIF, PDGF, IL-1, TNF Реакция «острой фазы» IL-1, IL-6, IL-11, LIF Эозинофилия IL-5, GM-CSF, IL-2, IL-3 Плазмоцитоз IL-6, IL-11 Тромбоцитоз IL-6, IL-11, LIF ИММУНОДЕФИЦИТ TGF-β, IL-10 Повышение уровня ЩФ GM-CSF Активация/аккумуляция нейрофилов IL-8, TNF, TGF-β
Безболезненная лимфаденопатия: прогрессирование на протяжение недель, месяцев: Локализация: Лимфоузлы выше диафрагмы – 90% Шейные/надключичные лимфоузлы Средостение (60%) Лимфома Ходжкина
Симптомы связанные с локализацией опухоли в переднем средостении Сухой кашель Ортопноэ Стридор Гипоксия Системные симптомы: Лихорадка – 38,0 С в течение 3 дней Ночные поты Потеря веса – на 10% за 6 месяцев Кожный зуд Лимфома Ходжкина В симптомы
Клинические проявления % В симптомы 32% Поражение л/у средостения 82% Селезенка 23% Печень 2.2% Легкие 16% Плевра 14% Перикард 19% Поражение костей скелета 4.5% Поражение костного мозга 2.3% Поражение ЦНС 0% Поражение кожи 0.7% Orkin et al. Oncology of infancy and childhood, 2010
УЗИ периферических л/у и органов брюшной полости Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях КТ органов грудной клетки КТ органов брюшной полости и малого таза Сцинтиграфия костей скелета с 99 m Tc Сцинтиграфия с 67 Ga Позитронно-эмиссионная томография с FDG Трепанобиопсия костного мозга МРТ головного мозга (только при наличии клинческих симптомов поражения)
В – наличие конституциональных симптомов E – экстранодальное поражение
Стадия по Ann Arbor Регион Северная Америка Индия Европа I 16% 18.2% 7.4% II 52% 36.5% 59% III 15% 39.9% 21.2% IV 17% 5.4% 12.4% Orkin et al. Oncology of infancy and childhood, 2010
Стадия Наличие В симптомов Размеры лимфоузлов/конгломерата лимфоузлов > 6-10 см Число вовлеченных групп лимфоузлов ( > 4) Поражение медиастенальных лимфоузлов > 33% от ширины грудной клетки
Лучевая терапия Химиотерапия Химиотерапия + лучевая терапия Возможность клинического стадирования Воздействие на микрометастазы Возможность сокращения дозы и использования более направленной лучевой терапии
Тотальное облучение лимфоузлов Мантьевидное облучение ЛТ на область первичного поражения Индивидуальное поле
COPP Циклофосфан 600 (500) mg/m 2, IV 1, 8 Винкристин 1.4 mg/m 2, IV (max 2 mg) 1, 8 Прокарбазин 100 mg/m 2, PO 1-15 Преднизолон 40 mg/m 2, PO 1-15 OPPA Винкристин 1.5 mg/m 2, IV (max 2 mg) 1, 8, 15 Прокарбазин 100 mg/m 2, PO 1-15 Преднизолон 60 mg/m 2, PO 1-15 Доксорубицин 40 mg/m 2, IV 1, 15 OEPA Винкристин 1.5 mg/m 2, IV (max 2 mg) 1, 8, 15 Этопозид 125 mg/m 2, IV 3-6 Преднизолон 60 mg/m 2, PO 1-15 Доксорубицин 40 mg/m 2, IV 1, 15 VAMP Винбластин 6 mg/m 2, IV 1, 15 Доксорубицин 25 mg/m 2, IV 1, 15 Метотрексат 20 mg/m 2, IV 1, 15 Преднизолон 40 mg/m 2, PO 1-14 VBVP Винбластин 6 mg/m 2, IV 1, 8 Блеомицин 10 mg/m 2, IV 1 Этопозид 100 mg/m 2, IV 1-5 Преднизолон 40 mg/m 2, PO 1-8
Дизайн протокола DAL-HD-90 Schellong G et al. JCO 1999;17:3736-3744 ©1999 by American Society of Clinical Oncology
FDG PET
. Schellong G et al. JCO 1999;17:3736-3744 ©1999 by American Society of Clinical Oncology
Отдаленные эффекты Лучевая терапия Химиотерапия Диагностические манипуляции Нарушения роста костно-мышечной системы x Кардиомиопатия Антрациклины Сердечно-сосудистые нарушения x Инсульт x Инвазивные бактериальные инфекции Спленэктомия; ЛТ на селезенку > 20 Гр Нарушение функции щитовидной железы x Лимфангиография (?) Гонадотоксичность у женщин x Гонадотоксичность у мужчин ЛТ на паховые л/у; область таза Алкилирующие агенты; прокарбазин Поражение легких x Блеомицин ; BCNU; CCNU; бусульфан Вторичные лейкозы/МДС Алкилирующие агенты; ингибиторы топоизомеразы II типа Солидные опухоли x
Неходжкинские лимфомы – собирательное название группы системных опухолей иммунной системы, происходящих из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани 6-8% от всех ЗН у детей Показатель заболеваемости 0,6-1,0 на 100 тыс. детского населения Пик заболеваемости между 5-15 годами, редко в возрасте < 2 лет Мальчики : Девочки = 2:1 Самочатова Е.В., 2004
Иммунодефицит Иммуносупрессивная терапия Реципиенты трансплантации органов и тканей Первичные иммунодефициты (синдром Ниймеген, атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотт-Олдрича, ТКИН, ОВИН) СПИД Инфекция, вызванная ЭБВ Лимфома Беркитта в Африке Лимфомы при иммунодефицитах Ионизирующее излучение SEER,1998
Гистология Частота встречаемости Иммунофенотип Локализация Цитогенетика Лимфома Беркитта, Беркиттоподобные лимфомы 50% В-клетки Брюшная полость, ЖКТ, Вальдейерово кольцо t(8;14)(q24;q32) IgH-c MYC t(2;8)(p11;q24) Ig κ -c MYC t(8;22)(q24;q11) Ig λ — cMYC Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома 7-8% В-клетки Брюшная полость, ЖКТ, Вальдейерово кольцо t(8;14)(q24;q32) IgH-c MYC t(2;17)(p23;q23) CLTC-ALK Анапластическая крупноклеточная лимфома 7-8% Т-клетки (чаще), 0-фенотип, NK -клетки ( CD 30+) Лимфоузлы, кожа, мягкие ткани, кости t (2;5)(p23;q35) NPM-ALK t (1;2)(q21;p23) TPM3-ALK t (2;3)(p23;q21) TFG-ALK t (2;17)(p23;q23) CLTC-ALK t (X;2)(q11-12;p23) MSN-ALK inv 2(p23;q35) ATIC-ALK Лимфобластные лимфомы Т-клеточные В-клеточные 30% 90% 10% Т-клетки (фенотип тимоцитов) В-клетки предшествен-ники Лимфоузлы переднего средостения Лимфоузлы, кожа t (1;14)(p32;q11) TCRαδ- TAL1 t (11;14)(p13;q11) TCRαδ- RHOMB2 t (11;14)(p15;q11) TCRαδ- RHOMB1 t (10;14)(q24;q11) TCRαδ- HOX11 t (7;19)(q35;p13) TCRβ- LYL1 t (8;14)(q24;q11) TCRαδ- MYC t (1;7)(p34;q34) TCRβ- LCK Редкие < 5% Различная Самочатова Е.В., 2004
Чаще у детей старше 5 лет Характерно экстранодальное поражение: ЖКТ, кости, яичники Поражение ЦНС и КМ в 20% случаев Опухоль в брюшной полости большие размеры (быстрый рост) + лимфатические лимфоузлы + ЛДГ поражение аппендикса, слепой кишки (опухоль илеоцекальной области) быстрое ухудшение состояния Поражение назофаренгиальной области (Вальдейерово кольцо) Синдром острого лизиса опухоли Лимфома Беркита
Определение лейкоза и лимфомы: < 25% бластов в КМ – лимфома > 25% бластов в КМ – ОЛЛ Характерно поражение внутригрудных лимфоузлов Часто плевральный выпот Возможно поражение шейных лимфоузлов Экстранодальное поражение, ЦНС Симптомы сдавления трахеи Кашель Одышка Ортопноэ Стридор Синдром верхней полой вены Отек лица Цианоз лица Увеличение вен шеи Выраженный венозный рисунок на коже грудной клетки Лимфобластная лимфома (Т-клеточная)
7-8% от всех НХЛ Чаще подростки Распространенные стадии (70% — III ст.) Поражение ЦНС и КМ < 5% Локализация: брюшная полость, в т.ч. ЖКТ, Вальдейерово кольцо
7-8% от всех НХЛ Распространенные стадии ( III — IV ст.) Поражение лимфоузлов или экстранодальное поражение: кости, мягкие ткани, кожа (50%) Вовлечение гена ALK (90%) Поздние рецидивы (через 4-8 лет)
1.Полное физикальное обследование, включая вес, рост, площадь поверхности тела. 2.Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ) 3.Биохимический анализ крови с обязательным определением ЛДГ, мочевой кислоты, печеночных ферментов,биллирубина, общий белок, альбумин креатинина, мочевины) 4.Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. 5.УЗИ органов брюшной полости, малого таза, периферических л/у(при подозрении на поражение яичек — УЗИ яичек) 6.Пункция костного мозга из 4-х точек (при В-клеточных крупноклеточных лимфомах — трепанобиопсия), при возможности- иммунофенотипирование и цитогенетика 7.Люмбальная пункция 8.Цитологическое и гистологическое исследование опухоли (биопсийный материал) 9.Иммуногистологическое, при возможности цитогенетическое исследование биопсийного материала. 10.КТ или МРТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза (при возможности всем пациентам) 11.КТ или МРТ головного мозга при поражении головы и шеи. 12.ФГДС с биопсией при поражении верхних отделов ЖКТ. 13.Для выявления поражения костей скелета — сцинтиграфия с технецием и рентгенография очагов повышенного накопления. 14.Сцинтиграфия с галлием. 15.Сывороточные иммуноглобулины Самочатова Е.В., 2004
I стадия: Одна экстронодальная опухолевая манифестация без локального распространения Одна нодальная опухолевая манифестация без локального распространения Исключаются медиастинальное, абдоминальное, эпидуральное поражения II стадия: Одна экстронодальна опухоль с сопутствующим поражением региональных лимфатических узлов Две и более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы Две одиночных экстранодальных опухоли с/без поражения региональных лимфоузлов по одну сторону диафрагму Первичная опухоль ЖКТ, локализованная в илеоцекальной области с/без поражения только мезентериальных лимфоузлов, в большинстве случаев полностью резецированная II R – резецированная (макроскопически полностью удалена) IINR — не резецированная (макроскопически не полностью удалена) Исключаются медиастинальная и эпидуральная локализации III стадия: Две одиночные эскстранодальные опухоли по обе стороны диафрагмы Две или более областей лимфоузлов выше и ниже диафрагмы Все первичные внутригрудные опухоли (медиастинальная, плевральная, тимическая) Все обширные внутрибрюшные опухоли (нерезектабельные) Все параспинальные и эпидуральные опухоли, независимо от других мест поражения IV стадия: Любая из перечисленных выше с инициальным поражением ЦНС и/или костного мозга (менее 25%) и/или мультифокальным поражением скелета В-ОЛЛ > 25% L 3 лимфобластов в костном мозге
В-клеточные НХЛ (лимфома Беркитта, ДКБЛ) 5-6 дневные курсы высокодозной ПХТ в жестко определенном режиме Базовые препараты – высокодозный метотрексат, фракционированно циклофосфан Интенсивность терапии определяется стадией, массой опухоли (ЛДГ) и возможность ее резекции Поддерживающая терапия не применяется Длительность 2-6 курсов, 1-6 месяцев Профилактика ЦНС-поражения: люмбальные пункции Самочатова Е.В., 2004
R 1-стадия I — IIR, первичная опухоль макроскопически полностью удалена R 2-стадия II NR — III, первичная опухоль не удалена или удалена не полностью: только экстроабдоминальное поражение интраабдоминальная локализация при показателях ЛДГ не превышают удвоенные нормальные значения до начала ПХТ после инициальной операции. R 3- стадия II NR, III, IV, первичная опухоль не удалена или удалена не полностью, и имеет место хотя бы один из нижеперечисленных признаков: при абдоминальном поражении увеличение ЛДГ более, чем в 2раза от возрастной нормы перед началом ПХТ после инициальной операции поражение ЦНС поражение костного мозга мультифокальное поражение костей В-ОЛЛ(>25% бластов в КМ)
химерное моноклональное антитело мыши/человека, специфически связывающееся с трансмембранным антигеном CD20, экспрессированным на поверхности В-лимфоцитов Показания В-клеточные С D20 + лимфомы, ОЛЛ из зрелых CD20 + клеток Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание Аутоиммунная гемолитическая анемия Хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура Антитела к факторам VIII/IX Ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ) Nature Clinical Practice Rheumatology (2007)
Лимфобластные лимфомы Длительный непрерывный курс терапии (как при ОЛЛ) с включением ГКС, винкристини, циклофосана, метотрексата, длительность 24 месяца Базовый препарат – антрациклны Непрерываная поддерживающая терапия Интенсивность инициальной фазы определяется стадией НХЛ Профилактика поражения ЦНС: люмбальные пункции +/- краниальное облучение Самочатова Е.В., 2004
Характеристика Лимфома Ходжкина Неходжкинские лимфомы Возраст Преимущественно > 10 лет Любой возраст Стадия на момент диагноза Преимущественно локализованные Преимущественно распространенные Конституциональные симптомы Влияют на прогноз Не влияют на прогноз Вовлечение ЦНС Редко Встречается при СПИДе Поражение средостения Наиболее часто при нодулярном склерозе Наиболее часто при лимфобластных лимфомах Поражение ЖКТ Редко Встречаются Поражение внутрибрюшных лимфоузлов Могут быть небольшими или значительно увеличенными, поражение мезентериальных л/у редко Обычно увеличены, часто вовлечение мезентериальных л/у Поражение костей Редко Встречается Поражение костного мозга Редко Часто
Лимфогранулематоз — презентация, доклад, проект
Обратная связь
Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать её на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:
Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:
Email: [email protected]
Мы в социальных сетях
Социальные сети давно стали неотъемлемой частью нашей жизни. Мы узнаем из них новости, общаемся с друзьями, участвуем в интерактивных клубах по интересам
ВКонтакте >
Что такое Myslide.ru?
Myslide.ru — это сайт презентаций, докладов, проектов в формате PowerPoint. Мы помогаем учителям, школьникам, студентам, преподавателям хранить и обмениваться своими учебными материалами с другими пользователями.
Для правообладателей >
Презентация на тему «Болезнь Ходжкина»
23 слайдДифференциальная диагностика ЛХ Прогрессирующая трансформация реактивных центров является выраженным проявлением реактивной гиперплазии. Происходит стирание границы между реактивными центрами и зоной мантии. В лимфатическом узле формируются крупные фолликулярные (нодулярные) структуры из малых лимфоцитов, малочисленных центроцитов и центробластов, реактивные центры уменьшаются. Они крупнее, чем реактивные фолликулы с реактивными центрами и опухолевые фолликулы при фолликулярной лимфоме. Рисунок лимфоузла стерт частично, наряду с трансформированными фолликулами, под малым увеличением или при просмотре препарата без микроскопа выглядящими как более темные округлые структуры, имеются обычные реактивные фолликулы со светлыми центрами (рис. 52). Прогрессирующая трансформация реактивных центров может быть как сугубо доброкачественным процессом, так и сопутствовать лимфоме Ходжкина с нодулярным лимфоидным преобладанием. Поэтому при наличии всех признаков прогрессирующей трансформации реактивных центров и L&H клеток рекомендуется расценивать процесс как сосуществование нодулярного лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина и прогрессирующей трансформации реактивных центров. Диффузная гиперплазия ткани лимфатического узла, которая может симулировать ЛХ, может наблюдаться при: 1)вирусных лимфаденитах (инфекционный мононуклеоз, краснуха, корь), при которых наблюдается иммунобластная реакция; 2)гранулематозных эпителиоидно-клеточных лимфаденитах; 3)диффузной эпителиоидно-клеточной пролиферации, наблюдаемой при паразитарных поражениях лимфоузлов (гистоплазмоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, эхинококкоз, дирофиляриоз и некоторые другие). Не исключены ситуации дифференциальной диагностики с саркоидозом, поскольку ЛХ редко, но может иметь гистологическую картину саркоидного поражения. Дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина и других лимфом имеет первостепенное значение для лечения. Однако в настоящее время убедительно показана генетическая связь ЛХ с нодулярным лимфоидным преобладанием и ДБКЛ в виде возможного единого предшественника фолликулярного происхождения, а также следующей трансформации: НЛПЛХ с фолликулярным ростом – НЛПЛХ с диффузным характером роста – ДБКЛ богатая Т-лимфоцитами . Современная диагностика лимфом представляет собой сложную задачу, для решения которой формальной гистологической оценки недостаточно. Необходим учет клинической информации, проведение широкой дифференциальной диагностики, в абсолютном большинстве случаев обязательное использование иммуногистохимических методов, а в ряде случаев и цитогенетических.