Wim Vandenberghe

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Гента, Гентский университет, C.Heymanslaan 10, 9000 Гент, Бельгия

Эрик Хосте

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Гента, Гентский университет, C. Heymanslaan 10, 9000 Гент, Бельгия

² Исследовательский фонд Фландрии (FWO), Egmontstraat 5, 1000 Брюссель, Бельгия

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская клиника Гента, Гентский университет, C. Heymanslaan 10, 9000 Гент, Бельгия

² Исследовательский фонд Фландрии (FWO), Egmontstraat 5, 1000 Брюссель, Бельгия

WV способствовал разработке концепции обзора, первого черновика и окончательной рукописи.EH внесла свой вклад в концепцию обзора, черновой версии и окончательной рукописи.

О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

На протяжении десятилетий, когда вводили контрастные вещества, врачи беспокоились из-за риска вызвать острое повреждение почек (ОПП).Недавняя литература ставит под сомнение существование ОПН, вызванной контрастом, но исследования на животных ясно показали вредные эффекты. Возникновение контрастно-ассоциированного ОПН в прошлом, вероятно, переоценивалось из-за факторов, влияющих на ОПН. Было исследовано несколько стратегий для уменьшения ОПП, связанных с контрастированием, но даже по самому важному, гидратации, данные противоречивы. Даже если частота возникновения ОПП, связанной с контрастированием, низкая, ОПП связано с худшими исходами. Поэтому, помимо ограничения использования контрастного вещества, у пациентов из группы риска следует проводить общие профилактические мероприятия.

Ключевые слова: Острое повреждение почек, Контрастные среды, Коронарная ангиография, Ангиография, Рентгеновская томография, Отделение интенсивной терапии

Введение

Йодированные рентгеноконтрастные вещества используются как для диагностической рентгенографии, так и для терапевтических вмешательств. С увеличением использования неинвазивных эндоваскулярных вмешательств, использование контрастных агентов и воздействие на них будут еще больше увеличиваться. На протяжении десятилетий врачи беспокоились о вредном влиянии контрастных веществ на функцию почек.Недавно этот страх привел к сомнениям в том, существует ли вообще острое поражение почек, связанное с контрастированием (CA-AKI), и если да, то каковы клинические последствия и можем ли мы его предотвратить?

Существует ли вообще острое поражение почек, связанное с контрастированием?

Возможно, лучшей иллюстрацией различных мнений о влиянии контрастной экспозиции на AKI является использование множества различных терминов. Классически использовался термин «индуцированная контрастом ОПП»; позже другие предложили термины CA-AKI и постконтрастный AKI. ^{1, 2} .Контраст-индуцированная ОПП указывает на четкую взаимосвязь между введением контрастного вещества и ОПП. Последние два термина лучше иллюстрируют гетерогенность и многофакторную этиологию ОПН у тяжелобольных пациентов, подвергшихся воздействию контрастных веществ. Постконтрастный AKI подчеркивает временную взаимосвязь между контрастной экспозицией и AKI.

В экспериментальных исследованиях четко доказано, что контрастные вещества уменьшают почечный кровоток в продолговатом мозге, индуцируют свободные радикалы кислорода и вызывают апоптоз клеток почечных канальцев ( ) ^{3– 5} .В нескольких исследованиях оценивались различные стратегии профилактики ОПП после воздействия контрастных веществ. Даже в отношении самой принятой и наиболее часто применяемой меры профилактики — прегидратации — существуют противоречивые данные. Отрицательные испытания превентивных мер и противоречивые данные в контролируемых когортных исследованиях могут быть аргументом против причинной связи между контрастными веществами и ОПП. ⁶ . В исследованиях может возникнуть систематическая ошибка, если исследуемая профилактическая мера влияет на концентрацию креатинина даже без воздействия на контрастное вещество или его потенциальное воздействие на функцию почек.Например, N -ацетилцистеин связан с более низким образованием креатинина, диализ удаляет креатинин, а гидратация может привести к разбавлению креатинина ⁷ . С другой стороны, в исследованиях на людях было установлено, что высокоосмолярные контрастные вещества вредны для почек и поэтому больше не используются. ⁸ . Окончательным доказательством токсичности введения контрастного вещества может быть проспективное рандомизированное исследование, в котором пациенты, прошедшие, например, компьютерную томографию (КТ), будут случайным образом назначены на исследование с контрастным усилением или стандартное обследование. Пока такого исследования не существует . Сложный статистический анализ может использоваться в когортных исследованиях для учета различий в исходных характеристиках и других искажающих факторах, но эти исследования всегда будут страдать от систематической ошибки из-за неизмеримого искажения.

Рисунок 1.

CM, контрастное вещество; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; NO, оксид азота; АФК, активные формы кислорода; TGF, трансформирующий фактор роста.Модифицированная версия от Vandenberghe W, De Corte W, Hoste EA. Контраст-ассоциированный ОПН у тяжелобольных: актуально или неактуально? Текущее мнение в реанимации. 2014 декабрь; 20 (6): 596-605. PubMed PMID: 25314241. Epub 2014/10/15 ⁹ . С разрешения Wolters Kluwer Health, Inc.

Учитывая, что экспериментальные данные ясно демонстрируют токсическое воздействие контрастного вещества на функцию почек, мы предпочитаем использовать в этой статье терминологию CA-AKI.

У тяжелобольных пациентов с ОПН трудно дифференцировать роль контрастных веществ и других возможных факторов, способствующих развитию ОПН, таких как гипотензия, инфекция, воспаление и другие нефротоксические препараты. ¹⁰ .Еще больше усложняет ситуацию то, что даже сама процедура может повлиять на функцию почек. Во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) прохождение проволочного проводника и катетера может разрушить бляшки в аорте, что приведет к микроэмболии и холестериновой эмболии в почках через почечные артерии. ¹¹ .

Еще одна важная проблема — определение, используемое для диагностики CA-AKI. Халикиас и др. . ¹² обнаружили, что в недавней литературе использовалось шесть различных определений.Некоторые использовали абсолютное повышение креатинина сыворотки, которое варьировалось от минимум 0,3 до минимум 1 мг / дл, а другие использовали относительное повышение креатинина от 25 до 50% от исходного уровня. Кроме того, продолжительность наблюдения была разной: обычно 48 часов после воздействия контрастного вещества и до 6 дней в исследовании AMACING. ^{12, 13} . Халикиас и др. . показали широкий разброс частоты возникновения CA-AKI, от 1,3 до 15,8%, вероятно, из-за использования разных определений вместе с различиями в когорте пациентов, подвергшихся ангиографии ¹² .Мы исследовали частоту возникновения CA-AKI у пациентов отделения интенсивной терапии (ICU) после введения контрастного вещества для компьютерной томографии и некоронарной ангиографии и обнаружили, что частота возникновения CA-AKI варьировалась от 16,3 до 22,2%, когда определяли CA-AKI. соответственно как повышение уровня креатинина в сыворотке на 25 или 0,5 мг / дл в течение 3 дней или по классификации почечной болезни, улучшающей общие результаты (KDIGO) для ОПП. ¹ .

Можно ли предотвратить острое поражение почек, связанное с контрастированием?

Мы должны понимать, что существует значительная неоднородность между группами пациентов, подвергшихся воздействию контраста.Некоторые группы подвержены большему риску, чем другие, и это также может объяснить обсуждение актуальности CA-AKI. Риск CA-AKI будет отличаться у амбулаторных пациентов, получающих контраст для коронарной ангиографии, по сравнению с пациентами в отделении интенсивной терапии, которым проводится компьютерная томография с контрастным усилением. У пациентов, которым проводят коронарную ангиографию, воздействие контрастного вещества в большинстве случаев является единственной причиной ОПН, тогда как у тяжелобольных пациентов, которым проводят КТ с контрастированием, ОПН является более вероятным результатом множественных попаданий.Фактически, КТ с контрастным усилением обычно проводится пациентам, которые подвержены большему риску ОПП. Наглядным примером может служить пациент с протеканием шва через неделю после колэктомии по поводу рака толстой кишки, у которого развивается септический шок. В этом случае, помимо контраста, существует множество факторов риска: предыдущая обширная абдоминальная операция, септический шок и использование антибиотиков широкого спектра действия, включая аминогликозиды и ванкомицин. Здесь простые профилактические меры могут иметь важное значение. ^{14, 15} .

Кто должен получать контрастную профилактику?

Особенно у амбулаторных пациентов с нормальной функцией почек, подвергающихся плановым процедурам, риск CA-AKI и долгосрочных последствий низок. Профилактические меры следует назначать пациентам с наибольшим риском CA-AKI. Факторы риска включают снижение функции почек, измеряемое по расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) ниже 45 мл / мин на 1,73 м. ² , или наличие других факторов риска ОПП ( ).

Таблица 1.

Меры по предотвращению контрастирования

Было исследовано несколько конкретных вмешательств для предотвращения CA-AKI. Мы обсудим использование гидратации, бикарбоната, N -ацетилцистеин, витамины, статины и диализ.

Гидратация

Адекватная гидратация до и после введения контрастного вещества считается наиболее важной профилактической стратегией.Его обоснование заключается в том, что гидратация приводит к более низкой концентрации контрастного вещества в области почечных канальцев, что снижает взаимодействие контрастного вещества с почками. Несмотря на широкое распространение гидратации в качестве превентивной меры CA-AKI, он получил доказательства только уровня B в рекомендациях 2011 и 2018 гг. По нефропатии, индуцированной контрастным веществом, комитета по безопасности контрастных веществ Европейского общества урогенитальной радиологии. ^{2, 16, 17} . Недавно испытание AMACING, одно из немногих исследований, в котором фактически сравнивали гидратацию с отсутствием гидратации, не смогло показать преимущества гидратации в качестве профилактической меры CA-AKI. ¹³ .В этом исследовании пациенты, которым проводилась плановая процедура с контрастным усилением и у которых рСКФ была ниже 60 мл / мин на 1,75 м ² , но более 30 мл / мин на 1,75 м ² , были проспективно включены и отнесены к группе с гидратацией или без нее. ¹³ . В исследование AMACING были включены пациенты со сниженной функцией почек, которым рекомендуется гидратация в качестве профилактической стратегии. Интересно, что частота CA-AKI в этой когорте исследования была менее 3% как в экспериментальной, так и в контрольной группах.Тяжелобольные пациенты интенсивной терапии, которые, несомненно, имеют более высокий риск развития CA-AKI, были исключены, и поэтому результаты не могут быть экстраполированы на эту популяцию.

Гидратация также не лишена побочных эффектов, особенно у пациентов с пониженной функцией сердца и почек, риску развития отека легких. У этой группы населения объем гидратации часто снижается, чтобы предотвратить перегрузку жидкостью, что, конечно, может увеличить риск неадекватной защиты почек.

Гидратация бикарбонатом или изотоническим солевым раствором? Гидратация изотоническим солевым раствором была стандартом более десяти лет в коронарной ангиографии ¹⁸ .Мертен использовал бикарбонат в качестве поглотителя свободных активных форм кислорода в растворе с концентрацией, аналогичной концентрации 0,9% NaCl, чтобы защитить почки от контраста. ¹⁹ . Последующие исследования, в которых режим приема бикарбонатов сравнивался с изотоническим солевым раствором, показали противоречивые результаты; некоторые исследования и метаанализы подтвердили преимущества, продемонстрированные в оригинальном исследовании Мертена, а другие показали равный риск CA-AKI. К сожалению, большинство этих исследований имело важные ограничения в плане дизайна / проведения исследований и, что наиболее важно, недостаточно мощных, что ограничивало их интерпретацию. ^{2, 20– 23} .

Недавно проведенное достаточно мощное исследование PRESERVE, проспективное рандомизированное исследование, имевшее факторный дизайн 2 × 2 и включавшее 4993 пациента с высоким риском почечных осложнений после введения контраста, не показало преимущества внутривенного введения бикарбоната натрия по сравнению с внутривенным введением хлорида натрия. предотвращение смерти, необходимости диализа или стойкого снижения функции почек в течение 90 дней или для предотвращения CA-AKI ²⁴ . Отсутствие пользы бикарбоната натрия по сравнению с изотоническим раствором было подтверждено в проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании в отделении интенсивной терапии у пациентов со стабильной функцией почек. ²⁵ .Таким образом, мы должны сделать вывод, что растворы бикарбоната натрия и изотонический физиологический раствор одинаково эффективны для профилактики CA-AKI у этого типа пациентов.

Диуретики

Некоторые профилактические стратегии, такие как использование осмотического диуретика маннита или петлевого диуретика фуросемида, направлены на уменьшение воздействия на клетки канальцев для контраста за счет увеличения канальцевого кровотока. ²⁶ . Когда повышенная продукция мочи и отрицательный баланс жидкости не были скорректированы, эти стратегии привели к чистой потере жидкости и, таким образом, предоставили хорошую модель, показывающую, что истощение объема сопровождается повышенным риском развития CA-AKI. ²⁶ .Система RenalGuard использует форсированный диурез с помощью фуросемида в сочетании с устройством, которое обеспечивает непрерывную внутривенную компенсацию жидкости вырабатываемой мочи. ²⁷ . Эта система предотвратила CA-AKI и перегрузку жидкостью в трех исследованиях у пациентов, перенесших коронарную ангиографию или ЧКВ с пониженной сердечной функцией. ^{28, 29} .

Аналогичен предварительной гидратации бикарбоната натрия, N -ацетилцистеин был исследован для предотвращения CA-AKI в связи с предполагаемым антиоксидантным действием на активные формы кислорода. ³⁰ .Начиная с оригинального исследования Тепеля и др. . ³⁰ В 2000 г. многочисленные исследования и метаанализы, наиболее слабые и с методологическими недостатками, сообщили о противоречивых результатах по использованию N -ацетилцистеин для профилактики CA-AKI. Однако недавно два крупных и достаточно мощных исследования не смогли продемонстрировать никакой пользы от N -ацетилцистеин по сравнению с плацебо в разных группах исследования. Во-первых, ACT (исследование ацетилцистеина для контраст-индуцированной нефропатии) с участием 2308 пациентов, проходивших коронарную ангиографию и ангиографию периферических сосудов, показало, что пациенты из группы риска, подвергавшиеся воздействию высоких доз N -ацетилцистеин и плацебо имели сходные показатели CA-AKI ³¹ .Кроме того, исследование PRESERVE (n = 4998) показало, что в обеих группах частота CA-AKI была одинаковой ( N -ацетилцистеин 9,1% по сравнению с плацебо 8,7%, P = 0,58) ²⁴ . Таким образом, предполагаемый профилактический эффект N -ацетилцистеин для CA-AKI не мог быть подтвержден в нескольких хорошо спланированных и достаточно мощных исследованиях.

Статины

Статины обладают антиоксидантными, противовоспалительными и антитромботическими свойствами и восстанавливают выработку оксида азота (NO) почками ³² .Эти механизмы играют роль в CA-AKI, поэтому в нескольких исследованиях изучались различные типы и дозы статинов в качестве профилактических мер. ³³ . Метаанализ, содержащий 150 исследований с несколькими профилактическими стратегиями CA-AKI, обнаружил только положительное влияние статинов на население в целом. ³⁴ . В 2017 году Лян и др. . провел метаанализ 15 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по применению розувастатина в умеренных и высоких дозах для профилактики CA-AKI после ангиографии или ЧКВ. ³⁵ .От умеренной до высокой дозы розувастатина по сравнению с низкой дозой или отсутствием статина снижалось CA-AKI в этой конкретной когорте. ³⁵ . В том же году рандомизированное контролируемое исследование аторвастатина подтвердило эффективность снижения CI-AKI. ³⁶ . Таким образом, у пациентов, перенесших коронарную ангиографию, группа экспертов Европейского общества интенсивной терапии предлагает краткосрочное применение аторвастатина или розувастатина для предотвращения CA-AKI. ³⁷ .

Заместительная почечная терапия

Гемодиализ позволяет удалить от 70 до 80% введенной дозы низкоосмолярного контрастного вещества (LOCM) в течение 4-часового сеанса ^{38– 40} .Хотя технически возможно удалить определенное количество контрастной дозы, метаанализ Круза 2012 г. и др. . показали недостаточные доказательства в поддержку заместительной почечной терапии (ЗПТ) для предотвращения CA-AKI ⁴¹ .

Возможное объяснение несоответствия между способностью удалять контраст с помощью ЗПТ и отсутствием эффекта в предотвращении CA-AKI заключается в том, что ЗПТ вызывает воспаление, коагуляцию и гипотензию, которые сами по себе могут отрицательно влиять на функцию почек. ⁴¹ .Во-вторых, по практическим причинам неизбежно уже будет значительное время воздействия контраста между временем введения и началом ЗПТ. Вероятно, нефротоксические эффекты контраста наиболее важны сразу после введения, когда концентрация контраста в почечных артериях и почках наиболее высока. ⁴¹ . Марензи и др. . рандомизированные пациенты с тяжелым нарушением функции почек перед началом гемофильтрации перед коронарографией и продолжением после нее показали менее частое повышение уровня креатинина в сыворотке (что не является неожиданным при использовании ЗПТ) и меньшее количество осложнений в группе вмешательства по сравнению со стандартным лечением ⁴² .Ограничения этого исследования, включая раскрытие слепых данных и более высокий уровень лечения в группе вмешательства по сравнению с контрольными пациентами, означают, что это вмешательство не может быть рекомендовано в настоящее время.

Витамины C и E

Витамины C и E были оценены как профилактические меры CA-AKI из-за их антиоксидантного и очищающего действия. Что касается витамина С, обнадеживающие результаты когортных исследований не могут быть подтверждены в проспективных исследованиях. ^{43– 45} . Витамин E оценивался в четырех небольших проспективных исследованиях, а отдельные исследования и метаанализ (n = 623) показали, что добавление витамина E к режимам гидратации снижает риск CA-AKI. ⁴⁶ .Эти обнадеживающие результаты должны быть подтверждены в исследованиях с достаточной мощностью, прежде чем можно будет рекомендовать широкое внедрение этой превентивной стратегии.

Как радиологу или кардиологу сделать красивые снимки без разрушения почек?

Способ введения

Риск CA-AKI кажется ниже, когда контрастное вещество вводится внутривенно, а не внутриартериально ¹⁶ . Этому есть несколько объяснений. Во время процедуры внутриартериального контрастирования обычно используется более высокая доза, а время доставки к почкам короче.Комбинация этих двух факторов приведет к потенциально более высокой концентрации контрастного вещества в почках. Кроме того, есть и другие причины ОПН, связанные с процедурами. Продвижение катетера через бедренную артерию к аорте увеличивает риск попадания тромбоэмболии в почечные артерии. Риск CA-AKI ниже при коронарной ангиографии через лучевую артерию по сравнению с бедренным доступом. ⁴⁷ . Это рассуждение носит чисто теоретический характер, поскольку в клинической практике путь введения — внутривенный или внутриартериальный — зависит от процедуры.Важно отметить, что более высокий риск CA-AKI у пациентов с внутриартериальным контрастированием может быть объяснен различиями в исходных характеристиках по сравнению с пациентами, которые проходят исследование с внутривенным контрастом. Оба Кооймана и др. . ^{48, 49} и Макдональдс и др. . ^{48, 49} обратился к этому потенциальному смещению путем исследования парных когорт пациентов, получавших как внутриартериальный, так и внутривенный контраст. Авторы не смогли показать разницу в частоте возникновения CA-AKI между внутриартериальным и внутривенным введением контрастного вещества. ^{48, 49} .

Тип контрастного вещества

Контрастные вещества классифицируются в зависимости от их осмоляльности как высоко-, изо- или низкоосмолярные контрастные вещества (HOCM, IOCM и LOCM, соответственно). В частности, HOCM является фактором риска CA-AKI и больше не используется. Неясно, имеют ли агенты IOCM и LOCM преимущество друг перед другом. Исследования Visipaque Angiography / Interventions с лабораторными результатами при почечной недостаточности (VALOR) и сердечной ангиографии у пациентов с почечной недостаточностью (CARE) не смогли показать различную частоту CA-AKI, когда IOCM и LOCM использовались у пациентов с хроническим заболеванием почек. прохождение ангиографии ^{50, г. 51} .Это было подтверждено метаанализом Генриха. и др. . ⁵² . Подобные результаты были недавно получены в метаанализе, включающем проспективные рандомизированные исследования у пациентов с диабетом, группы высокого риска для CA-AKI. ⁵³ .

Объем контрастного вещества

Слишком большое количество любого препарата нехорошо и может вызвать токсичность. Точно так же увеличение объемов вводимого контраста приведет к более высокой частоте возникновения ОПП. Ласки и др. . соотносил объем контраста с функцией почек и обнаружил, что объем контраста равен 3.7-кратный клиренс креатинина был связан с ранним аномальным увеличением сывороточного креатинина у пациентов, перенесших ЧКВ. ⁵⁴ . Этот вывод также хорошо иллюстрирует, что пациенты могут иметь разные профили риска. Пациенты с нормальной функцией почек имеют очень низкий риск CA-AKI, тогда как пациенты со сниженной функцией почек подвергаются большему риску. Безопасной дозы не существует, и разумно всегда использовать наименьшее количество контрастного вещества, необходимое для проведения исследования. ¹⁶ .

Использование других методов визуализации: магнитно-резонансная томография, гадолиний и диоксид углерода

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть альтернативой для визуализации в определенных ситуациях. Конечно, серьезным недостатком МРТ является ограниченная доступность этой процедуры. Кроме того, ранний опыт показал, что контрастные вещества на основе гадолиния (GBCA) связаны со снижением функции почек и развитием нефрогенного системного фиброза (NSF). В 2017 году Шарнвебер и др. .исследовали использование GBCA у пациентов с ОПП, тяжелой хронической почечной недостаточностью или даже почечной недостаточностью с диализом или без него. ⁵⁵ . В настоящее время, согласно их выводам, макроциклические агенты и новые линейные агенты («циклические» и «линейные» являются химическими структурами GBCA) имеют низкий риск возникновения NSF при введении в стандартной дозе и когда избегают повторных инъекций. ⁵⁵ .

В клинической практике, вероятно, очень редко врач выбирает МРТ вместо КТ исключительно из соображений защиты почек, и это связано с ограниченной доступностью и потенциальным негативным влиянием МРТ GBCA на функцию почек, особенно у пациентов с хроническим заболеванием почек. .Двуокись углерода (CO ₂ ) стоит недорого и может использоваться в некоторых процедурах в качестве альтернативы йодсодержащим контрастным веществам при использовании МРТ и гадолиния. ⁵⁶ .

Что делать, если после всех профилактических измерений острое поражение почек, связанное с контрастированием, все еще происходит?

Мы обнаружили, что у пациентов в отделении интенсивной терапии CA-AKI ассоциировался с более длительным пребыванием в больнице, худшей выживаемостью в больнице и более высокой смертностью до 1 года после введения контраста. ¹ .Когда мы проанализировали литературу по исходам после CA-AKI в разных группах пациентов, мы обнаружили противоречивые результаты по смертности. Мы обнаружили, что в обсервационных исследованиях был больший риск повышенной смертности по сравнению с аналогичным риском с контрастным веществом или без него в сопоставимых исследованиях случай-контроль. ⁹ . Здесь, вероятно, важную роль играет разница в исходных характеристиках. В клинической практике у нас меньше шансов заказать КТ с контрастным усилением у пациентов с повышенным риском CA-AKI.Таким образом, пациенты, которым мы отрицаем контрастирование из-за высокого риска ОПП, будут отнесены к контрольной группе.

Если ОПН возникает после введения контраста, можно использовать те же рекомендации, сформулированные KDIGO для предотвращения ОПН: оценить, возможно ли отменить нефротоксические агенты, такие как аминогликозиды, ванкомицин, нестероидные противовоспалительные препараты, ангиотензин- ингибитор превращающего фермента и блокатор рецепторов ангиотензина; оптимизировать гемодинамику и объемный статус; внимательно следить за функцией почек и балансом жидкости; избегать гипергликемии; избегать дальнейшего воздействия контрастных веществ; и избегайте желатинов, коллоидов и растворов, богатых хлоридом ^{14, 15} .

Выводы

Контрастные вещества повреждают почки через несколько патофизиологических механизмов. Однако истинное влияние введения контрастного вещества на возникновение ОПП является предметом дискуссий. ОПП после введения контрастного вещества очень редко встречается у пациентов из группы низкого риска и часто встречается у пациентов из группы риска в критическом состоянии. В этой последней группе другие механизмы также могут играть роль в развитии ОПП. Следовательно, термин CA-AKI является предпочтительным. CA-AKI ассоциируется с худшими результатами.Рекомендуется избегать или минимизировать объем контрастного вещества, а у пациентов с факторами риска следует применять общие профилактические меры для ОПН. Прегидратация является предпочтительной профилактической мерой, которую следует использовать у пациентов с факторами риска развития CA-AKI. В коронарной ангиографии было показано, что высокая доза статинов снижает риск CA-AKI.

Примечания

[версия 1; экспертная оценка: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что для поддержки этой работы не было задействовано никаких грантов.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей. Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие данную статью:

• Damien du Cheyron , Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Кана, Кан, Франция

  О конкурирующих долях участия не сообщалось.

• Киануш Кашани , Отделение нефрологии и гипертонии, Отделение внутренней медицины, Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, США

  О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

Почечная недостаточность, индуцированная радиоконтрастным красителем — Советчик по терапии рака

Нефропатия, индуцированная рентгеноконтрастным красителем

I. Что нужно знать каждому врачу.

По мере того, как количество визуализационных исследований для диагностических и терапевтических процедур продолжает расти, осложнения этих процедур также становятся все более важными. Одной из таких проблем являются побочные эффекты используемых контрастных веществ. Помимо других возможных рисков (таких как анафилактоидная реакция и экстравазация контрастного вещества), контрастно-индуцированная нефропатия (CIN) является серьезным осложнением при использовании контрастного вещества.

CIN является третьей ведущей причиной острого повреждения почек (ОПП) у госпитализированных пациентов в США (после преренального повреждения почек и нефротоксических препаратов). ОПП встречается примерно в 5% всех госпитализаций. CIN определяется как повышение концентрации креатинина в сыворотке на 0,5 мг / дл или на 25% по сравнению с исходными уровнями через 48-72 часа после введения контраста без другой причины AKI.

Уровни креатинина обычно начинают повышаться в течение 24-48 часов после воздействия контрастного вещества, достигают пика примерно на 3-5 день и возвращаются к исходному уровню примерно к 7-14 дням.Однако в более тяжелых случаях пиковый уровень креатинина и самая низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) могут задерживаться дольше, и функция почек может не вернуться к прежнему уровню, что приводит к хроническому заболеванию почек. Тяжелая CIN и почечная недостаточность, требующие диализной поддержки, встречаются редко и чаще всего возникают у пациентов со значительной почечной недостаточностью до введения контрастного вещества.

Точный механизм заболевания в настоящее время неизвестен. Современная теория, лежащая в основе патофизиологии CIN, включает несколько механизмов действия.Один из предложенных механизмов включает прямое токсическое воздействие на почки, опосредованное увеличением окислительного стресса от свободных радикалов. Повреждение клеток свободными радикалами вызывает повышенное сопротивление почечному кровотоку, что приводит к гипоксическому ишемическому инсульту.

Осмотические свойства контрастных веществ также снижают реабсорбцию воды. Это приводит к большему содержанию соли и воды в дистальных канальцах, вызывая сжатие прямой кишки и дальнейшее сужение сосудов и гипоксию.

Наконец, контрастные вещества приводят к увеличению аденозина и эндотелина и снижению оксида азота, вызывая дальнейшее сужение сосудов.Внепочечные обстоятельства, такие как гиповолемия и нефротоксические препараты, могут увеличивать риск почечной недостаточности при введении контрастного вещества (см. Факторы риска ниже).

Различные контрастные вещества также обладают различной токсичностью. Было показано, что более старые, ионные и гиперосмолярные (около 1500 мОсм / кг и, следовательно, в 5-7 раз выше осмолярности крови) контрастные вещества более токсичны, чем более новые, низкоосмолярные (около 500-900 мОсм / кг и, следовательно, в 2-3 раза больше). осмолярность по сравнению с кровью) или изоосмолярность (290 мОсм / кг) у пациентов из группы высокого риска.Мета-анализ пациентов из группы высокого риска с исходным уровнем креатинина сыворотки не менее 1,5 мг / дл, получавшим контрастное вещество с низкой осмолярностью по сравнению с высоким, показал, что в группе с высокой осмолярностью вероятность развития КИН была в 3,3 раза выше. Затем исследование NEPHRIC (Исследование изоосмолярных и низкоосмолярных неионных контрастных сред у пациентов с высоким риском) показало в девять раз больший риск ЦИН в низкоосмолярной группе по сравнению с изоосмолярной группой.

Обсуждение использования гадолиниевого контраста при использовании магнитно-резонансной томографии см. В главе «Хроническая болезнь почек».

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента нефропатия, вызванная рентгеноконтрастным красителем?

CIN диагностируется у пациентов с резким повышением (на 25% или более 0,5 мг / дл) креатинина в течение 48 часов после воздействия контрастного вещества при отсутствии другого более вероятного диагноза. Как указывалось ранее, снижение функции почек обычно отмечается в течение первых 24-48 часов, достигает пика через 3-5 дней и возвращается к исходному уровню примерно через 10-14 дней после введения контраста.

Эта форма AKI обычно не олигурическая (хотя в тяжелых случаях может привести к олигурии). Осадок мочи аналогичен осадку, наблюдаемому при остром тубулярном некрозе (ОТН), демонстрируя зернистые цилиндры, эпителиальные клетки почечных канальцев и дебрис. При олигурической ЦИН содержание натрия с мочой и фракционная экскреция натрия обычно низкие (<1%), несмотря на нормальный объемный статус. Следует отметить, что при других типах ATN фракционное выведение натрия превышает 1%.

A. История Часть 1.Распознавание образов

Нефропатия, вызванная радиоконтрастными красителями, приводит к повышению креатинина через 48-72 часа после введения контрастного вещества. Хотя этот тип ОПН обычно не олигурический, более тяжелые случаи могут быть олигурическими. Обычное воздействие контраста включает чрескожное коронарное вмешательство, компьютерную томографию с внутривенным контрастированием, ангиографию или венографию и внутривенные пиелограммы.

Б. История, часть 2: Эпидемиология

Риск CIN сильно варьируется, от менее 1% до более 20%, в зависимости от присутствующих факторов риска, количества и типа используемого контраста, а также особенностей определения используемого CIN.Пациенты с нормальной функцией почек, без факторов риска, обсуждаемых ниже, имеют вероятность развития ЦИН <1% при применении контрастного вещества, в то время как самые высокие показатели ЦИН наблюдаются у госпитализированных пациентов с основным нарушением функции почек (и особенно с диабетом).

Некоторые исследования предполагают приблизительный риск 10-40% у госпитализированных диабетиков, подвергающихся воздействию контрастного вещества с исходным уровнем легкого или умеренного заболевания почек, в то время как пациенты с креатинином выше 4 могут иметь 50% или более шанс развития КИН.Сообщаемая частота CIN, требующей гемодиализа, очень низкая (<1%). Однако среди пациентов, которым требуется диализ по поводу CIN, госпитальная смертность, как сообщается, составляет около 35%.

Факторы риска

Лучшим прогностическим фактором и, как таковой, доказанным фактором риска развития КИН является ранее существовавшая почечная недостаточность (особенно вторичная по отношению к диабетической нефропатии) с креатинином, равным 1,3-1,5 мг / дл (или СКФ <60 мл / мин / 1,73. м2).

Использование одного сывороточного креатинина для определения риска CIN имеет ограничения, особенно по сравнению с расчетной СКФ по формуле Кокрофта-Голта или формуле модификации диеты при почечной недостаточности (MDRD).Формула Кокрофта-Голта учитывает возраст, пол и массу тела, в то время как формула MDRD также включает альбумин и азот мочевины крови (BUN). Например, пациентка с низкой массой тела и пожилого возраста может ошибочно казаться относящейся к группе более низкого риска, если смотреть только на креатинин сыворотки. В результате расчетная СКФ стала более распространенной и надежной для отражения существующей функции почек.

Более новый метод оценки существующей функции почек и риска CIN — это использование сывороточного цистатина C.Этот белок секретируется в сыворотку ядросодержащими клетками и фильтруется клубочками. Уровни цистатина С изменяются быстрее, чем уровни креатинина в сыворотке (что позволяет выявить CIN до стандартного повышения через 3-5 дней) и не зависит от возраста, пола и массы тела. Таким образом, сывороточный креатинин, расчетная СКФ и уровни цистатина С могут быть использованы для определения риска CIN.

Считается, что этому способствуют многие другие факторы риска, в том числе: гиповолемия (и состояния, которые снижают эффективный приток артериальной крови к почкам, такие как застойная сердечная недостаточность, цирроз и внутриаортальный баллонный насос), прием диуретиков, нефротоксические препараты (например, аминогликозиды). и НПВП), диабет, гипертония, множественная миелома и возраст (особенно возраст старше 70 лет).Тип контраста (как обсуждалось выше), большие количества и повторные дозы (в течение 72 часов) также являются факторами риска развития CIN. Есть некоторые свидетельства того, что внутриартериальное введение контраста (например, при катетеризации сердца) может иметь более вредные эффекты, чем внутривенное введение. В конечном счете, наибольший риск CIN возникает у пациентов с уже существующей почечной дисфункцией.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать нефропатию, вызванную радиоконтрастным красителем.

Дифференциальный диагноз зависит от пациента, но включает другие причины АТН и ОПП.У пациентов, перенесших интервенционные процедуры, при первичном дифференциальном диагнозе следует учитывать атероэмболическое событие (например, холестериновую эмболию). Также следует рассматривать лекарственный интерстициальный нефрит и декомпенсированную сердечную недостаточность (особенно после катетеризации сердца) как причины нефропатии после введения контрастного вещества.

D. Результаты физикального осмотра

Пациенты с нефропатией, вызванной рентгеноконтрастными красителями, как правило, не олигурически, и поэтому нет классических результатов физикального обследования, связанных с этим состоянием.Тем не менее, медицинский осмотр важен для исключения других причин острого повреждения почек, таких как лекарственный интерстициальный нефрит (сыпь), холестериновая эмболия (livedo reticularis, синий или некротический палец стопы), уменьшение объема (натяжение кожи, сухость слизистых оболочек, медленное наполнение капилляров) или декомпенсированная сердечная недостаточность (хрипы в легких, точечный отек нижних конечностей, повышенное давление в яремных венах).

E. Какие диагностические тесты следует провести?

1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Сывороточные анализы должны включать азот мочевины крови (АМК), креатинин, электролиты и бикарбонат.Повышение уровня азота мочевины и креатинина в крови сигнализирует об ухудшении функции почек. При почечной недостаточности может повышаться уровень калия и снижаться уровень бикарбоната.

Исследования мочи могут включать натрий мочи (или мочевину мочи, если пациент недавно принимал диуретики), креатинин мочи и общий анализ мочи. Нефропатия, вызванная рентгеноконтрастным красителем, как правило, не олигурическая. Если у пациента олигурическая контрастная нефропатия, фракционное выведение натрия обычно составляет <1%. Это контрастирует с другими формами острого некроза канальцев, при которых фракционная экскреция натрия обычно составляет> 2%.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

У пациентов с клиническими проявлениями, соответствующими контрастно-индуцированной нефропатии, УЗИ почек можно отложить.

3. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» тесты, связанные с этим диагнозом.

См. Выше обсуждение пользы почечного ультразвука.

III. Управление по умолчанию.

Поскольку специального лечения от КИН не существует, было проведено множество исследований, чтобы найти профилактическое решение.На сегодняшний день не найдено окончательной превентивной стратегии. Таким образом, по возможности следует избегать использования контрастных веществ, хотя часто это невозможно с клинической точки зрения.

Самая общепринятая и успешная профилактика — это гидратация. Не существует доказанного наилучшего режима гидратации, но было показано, что использование 0,9% хлорида натрия превосходит гидратацию с 0,45% хлоридом натрия в предотвращении CIN, а медленная гидратация продемонстрировала превосходство над болюсным лечением. Следует отметить, что исследование пациентов, перенесших коронарную ангиографию в 2002 году, показало, что частота CIN была ниже у пациентов, получавших перипроцедуральный 0.9% против 0,45% хлорида натрия, хотя в подгруппе пациентов с исходным креатинином выше 1,5 мг / дл не было разницы в CIN между пациентами, получавшими 0,9% и 0,45% хлорида натрия.

Один из общепринятых режимов — это 0,9% хлорид натрия со скоростью 1 мл / кг / час в течение 24 часов, начиная с 12-часового предконтрастного воздействия, если позволяет время, внутри процедуры и 12-часового постконтрастного воздействия. Следует рассмотреть более низкие скорости инфузии у пациентов с факторами риска перегрузки жидкостью, такими как застойная сердечная недостаточность.

Некоторые исследования показали, что гидратация бикарбоната натрия эффективнее 0,9% хлорида натрия.

Это основано на представлении о том, что подщелачивание может уменьшить повреждение свободными радикалами. Метаанализ 2010 года обнаружил профилактический эффект бикарбоната натрия на риск CIN, но с пограничным значением. Исследование PREVENT (Профилактические стратегии почечной недостаточности у пациентов с диабетом, подвергающихся вмешательству или артериографии) в 2011 году показало аналогичную эффективность физиологического раствора и гидратации бикарбоната натрия в профилактике CIN у пациентов с диабетической нефропатией.Кроме того, исследование BOSS 2015 года представляло собой многоцентровое рандомизированное исследование 391 пациента, перенесшего коронарную ангиографию, и не показало разницы в смертности, диализе или устойчивом снижении СКФ в течение шести месяцев между пациентами, которым вводили бикарбонат натрия или физиологический раствор в перипроцедурах.

N-ацетилцистеин (NAC) также был предложен для предотвращения CIN. Знаменательная статья, опубликованная Tepel et al. В 2000 году, продемонстрировала заметное превосходство гидратации с помощью NAC (600 мг перорально два раза в день, до и после контрастирования, для 4 доз) по сравнению с одной гидратацией.Исследование APART (ацетилцистеин для предотвращения повреждения почечной ткани, связанного с ангиографией) в 2002 году также продемонстрировало защитный эффект введения NAC.

Однако результаты противоречат некоторым исследованиям, показывающим отсутствие пользы от использования NAC. Мета-анализ этого субъекта неизменно не выявил положительных результатов. Исследование ACT (ацетилцистеин для профилактики нефропатии, индуцированной контрастированием) не показало положительного эффекта в предотвращении CIN у пациентов, подвергшихся ангиографии с введением NAC (1200 мг перорально два раза в день, до и после контрастирования, для 4 доз) по сравнению с плацебо.

Хотя это уже не стандарт лечения, учитывая низкую стоимость, низкий профиль побочных эффектов и возможную пользу от использования, разумно рассмотреть возможность использования NAC для профилактики CIN в дозе 600-1200 мг перорально два раза в день для 4 дозы, начиная с 12 часов до контрастирования и продолжая после воздействия.

Как отмечалось выше, низкоосмолярные или изоосмолярные контрастные вещества в настоящее время являются стандартом лечения и показали более низкий уровень CIN у пациентов с основной почечной недостаточностью по сравнению с более старыми высокоосмолярными контрастными веществами.Тем не менее, следует вводить самую низкую дозу контраста, необходимую для завершения визуализации или процедуры.

Учитывая их влияние на простагландины, НПВП следует избегать у пациентов, проходящих исследования контрастного вещества. Также следует избегать применения других нефротоксических агентов (аминогликозидов и т. Д.) Или лекарств с пониженным объемом (диуретики и т. Д.), Если это клинически возможно.

Контрастное вещество удаляется гемодиализом. Профилактический диализ в настоящее время не играет роли в предотвращении CIN у пациентов с нормальной, легкой или умеренной почечной дисфункцией.Однако диализ вскоре после введения контраста может быть рассмотрен у пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии, которым нельзя избежать воздействия контраста. Для дальнейшего определения роли этой терапии необходимы дополнительные исследования. Перед введением контрастного вещества пациентам с тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется проконсультироваться с нефрологом.

Теофиллин, антагонист аденозиновых рецепторов, предположительно помогает предотвратить сужение почечных сосудов и, следовательно, помогает предотвратить CIN.Результаты расследования неубедительны. Необходимо дальнейшее исследование, прежде чем эта стратегия может быть рассмотрена для рекомендации, учитывая потенциальную токсичность и побочные эффекты теофиллина.

Использование маннита и фуросемида показало возможный вред. Считается, что допамин и агонист дофамина фенолдопам, аскорбиновая кислота и предсердный натрийуретический пептид не обеспечивают защиты от CIN, в то время как другие новые теории все еще исследуются (например, использование статинов и простагландинов).

Еще одна тема, обсуждаемая в профилактике КИН, заключается в том, следует ли отказываться от приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) до введения контрастного вещества. Корейское ретроспективное исследование с подобранной оценкой склонности, проведенное в 2012 году с участием 5299 пациентов с различной исходной функцией почек, перенесших коронарную ангиографию, показало более высокое скорректированное отношение шансов (OR, 1,43; 95% CI 1,06–1,94, p = 0,02) CIN у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ или БРА по сравнению с отказом от ингибиторов АПФ или БРА.Однако проведенное в США исследование 220 пациентов с ХБП (СКФ 15-60 мл / мин / 1,73 м2), которым была проведена коронарная ангиография, в 2008 году не показало статистически значимых различий в частоте CIN у пациентов, которые продолжали прием ингибитора АПФ или БРА, по сравнению с любым из этих пациентов. которые прекратили прием ингибитора АПФ или БРА за 24 часа до коронарной ангиографии, или пациенты, которые никогда не принимали ингибитор АПФ или БРА. Хотя результаты исследований неоднозначны в отношении того, следует ли отменять ингибиторы АПФ и БРА до введения контраста, обычной практикой является продолжение приема этих препаратов.

A. Немедленное управление.

Индивидуального лечения КИН не существует. Лечение должно сопровождаться лечением AKI и ATN с мониторингом жидкостного баланса и электролитных нарушений, которые могут возникнуть.

B. Советы по медицинскому осмотру для руководства

Пациенты с нефропатией, вызванной рентгеноконтрастными красителями, как правило, не олигурически, и поэтому нет классических результатов физикального обследования, связанных с этим состоянием. Однако медицинский осмотр важен для исключения других причин острого повреждения почек.

C. Лабораторные тесты для мониторинга реакции и корректировок в управлении

Сывороточные тесты включают азот мочевины крови, креатинин, электролиты и бикарбонат. Исследования мочи включают общий анализ мочи, содержание натрия в моче (или мочевины) и креатинина мочи.

D. Долгосрочное управление

Долгосрочное лечение зависит от степени нефропатии. Если функция почек у пациента улучшается после пика креатинина, важно следить за электролитами и восполнением жидкости во время фазы самодиуреза после ATN.Пациентам с тяжелыми случаями контрастной нефропатии может потребоваться длительный гемодиализ.

E. Распространенные ошибки и побочные эффекты лечения

Если наступает фаза диуреза после ATN, у пациента может значительно снизиться объем (требующий восполнения жидкости), что приведет к острому повреждению почек из-за истощения объема.

IV. Лечение сопутствующих заболеваний

A. Почечная недостаточность.

Пациенты с основной почечной недостаточностью имеют повышенный риск CIN, как обсуждалось выше.Пациентам, которые уже находятся на гемодиализе, может потребоваться диализ в тот же день или на следующий день после введения контраста.

B. Болезнь печени

Без изменений в стандартном управлении.

C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

Пациенты с сердечной недостаточностью подвержены риску контрастной нефропатии из-за быстрых изменений объема и перфузии почек.

D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов

Пациенты, перенесшие чрескожное коронарное вмешательство или сосудистую ангиографию, могут получить значительное количество контрастного красителя.

E. Диабет и другие эндокринные проблемы

Пациенты с диабетом подвержены риску развития почечной недостаточности.

F. Злокачественность

Без изменений в стандартном управлении.

G. Иммуносупрессия

Пациентам, принимающим иммунодепрессанты, может потребоваться корректировка дозы из-за нарушения почечного клиренса.

H. Первичная болезнь легких

Без изменений в стандартном управлении.

I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием

Пациенты с диареей, рвотой или недостаточным потреблением калорий могут иметь гиповолемию и, следовательно, предрасположены к контрастной нефропатии.

J. Проблемы гематологии или коагуляции

Без изменений в стандартном управлении.

K. Деменция или психическое заболевание / лечение

Пациенты с деменцией или психическими заболеваниями могут иметь пониженное пероральное потребление, что приводит к гиповолемии и повышенному риску контрастной нефропатии.

V. Переход на лечение

A. Условия выхода из больницы

Пациенты подвержены риску значительных электролитных нарушений (в частности, калия и бикарбоната) во время пика контрастной нефропатии и фазы самодиуреза после ATN.

B. Ожидаемая продолжительность пребывания

Продолжительность пребывания в стационаре зависит от степени контрастной нефропатии, включая восполнение жидкости во время фазы самодиуреза после ATN и начала гемодиализа.

C. Когда пациент готов к выписке?

Пациента можно выписать, когда он будет готов, после всех остальных аспектов пребывания в стационаре, баланс жидкости и электролиты стабильны, а функция почек имеет тенденцию к снижению.

D. Организация последующего наблюдения в клинике

1.Когда следует организовать наблюдение в клинике и с кем?

Последующее наблюдение лечащего врача (или нефролога) пациента должно быть организовано в течение нескольких дней после выписки.

2. Какие анализы следует провести перед выпиской, чтобы первое посещение клиники было наилучшим?

Пока пациент еще находится в больнице, продолжайте контролировать уровень электролитов и объем, если наступает фаза самодиуреза после ATN.

3. Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники?

Следует проверить электролиты и функцию почек.

E. Рекомендации по размещению

Нет никаких особых рекомендаций по размещению при контрастной нефропатии.

F. Прогноз и консультирование пациентов.

У большинства пациентов с КИН наблюдается легкое и преходящее неолигурическое повреждение почек с полным выздоровлением. Однако у пациентов с ранее существовавшим прогрессирующим нарушением функции почек ЦИН гораздо более вероятен, более тяжел и сохраняется, оставляя пациента с новым ухудшенным исходным состоянием почек.Как отмечалось выше, среди пациентов, которым требуется диализ по поводу CIN, госпитальная летальность составляет около 35%.

В конечном счете, CIN может быть предиктором плохих результатов. Известно, что пациенты, перенесшие чрескожную коронарную ангиографию, у которых впоследствии разовьется ОПН (включая ЦИН), имеют более высокие показатели смертности по сравнению с теми, у которых почечная функция остается стабильной. КИН несет бремя повышенной заболеваемости и смертности, и новые стратегии профилактики продолжают изучаться.

VI.Меры безопасности и качества пациентов

Стандарты основных показателей и документация

НЕТ

Соответствующая профилактика и другие меры для предотвращения повторной госпитализации.

Избегание контрастного красителя предпочтительнее, если это клинически возможно. Если необходим контрастный краситель, предпочтительнее гидратация до и после процедуры и использование низко- или изоосмолярного контрастного красителя. Также крайне важно избегать приема нефротоксичных лекарств до воздействия контраста. Использование N-ацетилцистеина или бикарбоната натрия противоречиво, но может помочь предотвратить контрастную нефропатию с относительно небольшим количеством побочных эффектов.

Какие есть доказательства?

Mueller, C, Buerkle, G, Buettner, H, Petersen, J, Perruchoud, AP, Eriksson, U, Marsch, S, Roskamm, H. «Профилактика нефропатии, связанной с контрастными веществами: рандомизированное сравнение 2 режимов гидратации в 1620 году. пациенты, перенесшие коронарную ангиопластику ». Архив внутренней медицины. т. 162. 2002. С. 329–336.

Hoste, E, De Waele, J, Gevaert, S, Uchino, S, Kellum, J. «Бикарбонат натрия для профилактики острого повреждения почек, вызванного контрастированием: систематический обзор и метаанализ». Нефрология, диализ, трансплантация. т. 25. 2010. С. 747-758.

Lee, S, Kim, W, Kim, Y, Park, S, Park, D, Yun, S, Lee, J, Kang, S, Lee, C, Lee, J, Choi, S, Seong, I, Suh , J, Cho, Y, Lee, N, Cheong, S, Yoo, S, Lee, B, Lee, S, Hyon, M, Shin, W, Lee, S, Jang, J, Park, S. «Превентивные стратегии почечной недостаточности у пациентов с диабетом, перенесших вмешательство или артериографию (исследование PREVENT) ». Американский журнал кардиологии. т. 107. 2011. С.1447-1452.

Solomon, R, Gordon, P, Manoukian, S, Abbott, J, Kereiakes, D, Jeremias, A, Kim, M, Dauerman, H. «Рандомизированное испытание бикарбоната или физиологического раствора для предотвращения контрастной нефропатии у пациенты с ХБП ». Клинический журнал Американского общества нефрологов. т. 10. 2015. С. 1519-1524.

Тепель, М., Ван дер Гит, М., Шварцфельд, К., Лирманн, Д. «Профилактика снижения функции почек, вызванного рентгенографическим контрастным веществом, с помощью ацетилцистеина». Медицинский журнал Новой Англии. т. 343. 2000. С. 180–184.

Диаз-Сандовал, Л., Косовски, Б., Лозордо, Д. «Ацетилцистеин для предотвращения повреждения почечной ткани, связанного с ангиографией (исследование APART». Американский журнал кардиологии. том 89. 2002. стр. 356-358)

«Ацетилцистеин для предотвращения почечных исходов у пациентов, перенесших коронарную и периферическую сосудистую ангиографию: основные результаты рандомизированного исследования ацетилцистеина для исследования контрастно-индуцированной нефропатии (ACT)». Обращение. т. 124. 2011. С. 1250–1259.

Rim, M, Ro, H, Kang, W, Kim, A, Park, H, Chang, J, Lee, H, Chung, W, Jung, J. «Влияние блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на контраст -индуцированное острое повреждение почек: исследование с учетом предрасположенности ». Американский журнал болезней почек. т. 60. 2012. С. 576

Rosenstock, J, Bruno, R, Kim, J, Lubarsky, L, Schaller, R, Panagopoulous, G, DeVita, M, Michelis, M. «Эффект отмены ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина до коронарной ангиографии на частота возникновения контрастно-индуцированной нефропатии ». Международная урология и нефрология. т. 40. 2008. С. 749

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

публикуют заявления об использовании КТ-контрастов у пациентов с заболеваниями почек

22 января 2020 г. — Риск введения современных внутривенных йодсодержащих контрастных веществ пациентам с пониженной функцией почек был завышен, согласно новым согласованным заявлениям Американского колледжа радиологии (ACR) и Национальный фонд почек (NKF), опубликованные в журнале Radiology .

Внутривенные йодсодержащие контрастные вещества обычно используются с компьютерной томографией (КТ) для оценки заболевания и определения реакции на лечение. Хотя пациенты получили пользу от их использования, применение йодсодержащих контрастных средств было запрещено или отложено у пациентов с пониженной функцией почек из-за предполагаемых рисков острого повреждения почек, вызванного контрастированием. Такая практика может помешать своевременной и точной диагностике у таких пациентов.

«Исторические опасения по поводу повреждения почек при КТ с контрастным усилением привели к неизмеримому ущербу, связанному с диагностической ошибкой и задержкой диагностики», — сказал ведущий автор Мэтью С.Давенпорт, доктор медицинских наук, доцент кафедры радиологии и урологии в Мичиганском университете в Анн-Арборе, штат Мичиган: «Современные данные показывают, что этот предполагаемый риск был завышен. Наша цель — предоставить многопрофильное руководство относительно истинного риска для пациентов и того, как применить рассмотрение этого риска к современной клинической практике ».

Эти согласованные заявления были разработаны для улучшения и стандартизации ухода за пациентами с нарушением функции почек, которым может потребоваться пройти обследование, требующее внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества, чтобы обеспечить наиболее четкое изображение и позволить наиболее обоснованный диагноз.

В клинической практике для определения необходимости введения контрастного вещества внутривенно используется множество факторов. К ним относятся вероятность точного диагноза, альтернативные методы диагностики, риски неправильного диагноза, ожидания восстановления функции почек и риск аллергической реакции. Решения редко основываются на одном соображении, например, на риске неблагоприятного события, связанного с поражением почек. Следовательно, авторы советуют рассматривать эти утверждения в контексте всего клинического сценария.

Важно отметить, что в отчете обозначены ключевые различия между острым повреждением почек, вызванным контрастированием (CI-AKI), и острым повреждением почек, вызванным контрастированием (CA-AKI). При CI-AKI существует причинная связь между контрастным веществом и повреждением почек, тогда как при CA-AKI прямая причинная связь не была продемонстрирована. Авторы предполагают, что исследования, в которых не проводилось различие между ними, способствовали завышению риска.

«Основным объяснением преувеличенного предполагаемого нефротоксического риска КТ с контрастным усилением является номенклатура», — сказал Давенпорт.«Острое поражение почек, вызванное контрастом, подразумевает причинно-следственную связь. Однако во многих случаях диагноз CI-AKI в клинической практике и в исследованиях ставится таким образом, чтобы предотвратить причинную связь. ) от контрастно-ассоциированного AKI (коррелированного AKI) является важным шагом вперед в улучшении понимания истинного риска для пациентов ».

Утверждения отвечают на ключевые вопросы и содержат рекомендации по использованию внутривенных контрастных веществ при лечении пациентов с различной степенью нарушения функции почек.

Хотя истинный риск CI-AKI остается неизвестным, авторы рекомендуют внутривенное введение физиологического раствора пациентам без противопоказаний, таких как сердечная недостаточность, с острым повреждением почек или расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) менее 30 мл / мин на 1,73 м2, которые не проходят поддерживающий диализ. В индивидуальных и необычных обстоятельствах высокого риска (пациенты с множественными сопутствующими факторами риска) профилактика может быть рассмотрена у пациентов с рСКФ 30-44 мл / мин на 1.73 м2 на усмотрение лечащего врача.

Наличие единственной почки не должно независимо влиять на принятие решения относительно риска CI-AKI. Следует избегать снижения дозы контрастного вещества ниже известного диагностического порога из-за риска снижения диагностической точности. Кроме того, если это возможно, лечащий врач должен воздержаться от приема лекарств, токсичных для почек, пациентам с высоким риском. Однако заместительную почечную терапию нельзя начинать или изменять исключительно на основании введения контрастного вещества.

Авторы подчеркивают, что для уточнения риска CI-AKI необходимы проспективные контролируемые данные по взрослому и педиатрическому населению.

Для получения дополнительной информации: www.rsna.org

Связанное содержание МРТ по безопасности гадолиния

Добровольное увольнение дела Чака Норриса по гадолинию с участием Бракко

ВИДЕО: Насколько серьезна задержка гадолиния при МРТ в мозге и организме? Интервью с Максом Винтермарком, доктором медицины

ВИДЕО «Сохраняются большие опасения по поводу безопасности контраста МРТ с гадолинием на RSNA 2017», Интервью с Эмануэлем Каналом, М.