Варикозная болезнь. Классификация и клиника

Клиника варикозной болезни достаточно характерна. Диагноз может быть поставлен при правильной оценке анамнеза и осмотра больного. Осмотр обнаженных до пояса обеих нижних конечностей следует проводить при хорошем освещении и вертикальном положении больного. У женщин варикозная болезнь встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Поражение правой и левой нижней конечности приблизительно одинаковое, но чаще (до 65%) заболевание бывает двусторонним. У большинства больных (от 75 до 95%) поражается большая подкожная вена, реже (около 20%) наблюдается сочетанное расширение системы большой и малой подкожных вен, и только в 3-5% случаев отмечены изменения системы малой подкожной вены.

Варикозное расширение вен может быть в разной степени выраженным и иметь различное строение, что обусловливает клиническую симптоматику. Целесообразно различать четыре типа строения расширенных подкожных вен. Магистральный тип характеризуется расширением основного ствола большой или малой подкожных вен при отсутствии выраженного расширения их притоков. Для рассыпного типа характерно сетевидное строение расширенных вен с множеством ветвей. Сегментарное расширение ветвей подкожных вен определяется на раннем этапе развития болезни. Смешанный тип наблюдается при сочетании магистрального и рассыпного типов строения венозной сети. Наиболее часто встречается смешанный тип.

Клиническая картина соответствует стадии заболевания. Считаем необходимым различать стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации или четыре степени венозной недостаточности.

Первая (I) степень характеризуется наличием умеренно выраженного варикозного расширения подкожных вен по ходу основных стволов или их ветвей без признаков клапанной недостаточности подкожных и коммуникантных вен. Больных могут беспокоить незначительные болевые ощущения в ноге, чувство тяжести, утомляемости при длительной нагрузке. Функциональные пробы указывают на удовлетворительную функцию клапанного аппарата вен, но наличие даже незначительного расширения подкожных вен свидетельствует о дезорганизации венозного оттока из пораженной конечности. Первая степень венозной недостаточности соответствует стадии компенсации заболевания.

При второй (II) степени варикозное расширение подкожных вен сопровождается несостоятельностью их клапанного аппарата, что устанавливается с помощью функциональных проб. Наряду с нарушением венозного оттока появляется функциональная недостаточность лимфатической системы конечностей, о чем свидетельствуют преходящие отеки стопы и голени. Отеки появляются после продолжительной нагрузки на ноги и исчезают за период ночного или дневного отдыха в горизонтальном положении. Болевые ощущения в ноге более выражены и могут носить постоянный характер. Вторая степень венозной недостаточности соответствует стадии субкомпенсации заболевания.

Для третьей (III) степени характерно выраженное варикозное расширение подкожных вен с несостоятельностью клапанного аппарата подкожных, коммуникантных и глубоких вен, что приводит к постоянной венозной гипертензии в дистальных отделах конечности. Последнее обстоятельство, как указывалось выше, является основной причиной нарушения микроциркуляции и развития трофических изменений. На голени появляются пигментация кожи и начальные проявления индуративного процесса. Отек стопы и голени, особенно в зоне трофических нарушений, может быть постоянным. Он обусловлен не только нарушением венозного оттока, но и органическим поражением лимфатической системы конечности и, как следствие этого, вторичным лимфостазом. Клиническая симптоматика при этой степени более выражена, жалобы больных отличаются большим постоянством и разнообразием.

Прогрессирование заболевания, расширение зоны трофических изменений, появление дерматита, экземы, язв свидетельствуют о развитии крайней — четвертой (IV) — степени венозной недостаточности. Третья и четвертая степени соответствуют стадии декомпенсации заболевания. Для этой стадии характерно нарушение не только местной, но и общей гемодинамики. С помощью баллистокардиографии можно выявить нарушение сократительной способности миокарда, которое наблюдается у 80% больных с декомпенсацией заболевания.

Определение клинической стадии, или степени венозной недостаточности, и типа строения расширенных подкожных вен имеет значение для выбора соответствующей лечебной тактики, так как в каждом конкретном случае лечение имеет свои особенности, а выделение степени венозной недостаточности представляется весьма важным для освидетельствования призывников и военнослужащих.

Международная классификация СЕАР (С — clinic, Е — etiology, А — anatomy, Р — pathophysiology) учитывает клинические, этиологические, анатомо-морфологические и патофизиологические аспекты хронической венозной недостаточности, но для практического пользования она слишком громоздкая, поэтому может быть использована в основном для оценки эффективности различных методов лечения хронических заболеваний вен при проведении стандартизованных научных исследований.

СЕАР — классификация

I. Клиническая классификация:

Стадия 0 — отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

Стадия 1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены.

Стадия 2 — варикозно расширенные вены.

Стадия 3 — отек.

Стадия 4 — кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Стадия 5 — кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

Стадия 6 — кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

II. Этиологическая классификация:

Врожденное заболевание (ЕС).

Первичное заболевание (ЕР) с неизвестной причиной.

Вторичное заболевание (ES) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др.

III. Анатомическая классификация:

Сегмент Поверхностные вены (AS):

1 — телеангиэктазии, ретикулярные вены

— большая (длинная) подкожная вена (GSV):

2 выше колена

3 ниже колена

4 — малая (короткая) подкожная вена (LSV)

5 — немагистральная вена

Глубокие вены (АД):

6 — нижняя полая

— подвздошные:

7 общая

8 внутренняя

9 наружная

10 — тазовые — гонадные, широкой связки матки и др.

— бедренная:

11 общая

12 глубокая

13 поверхностная

14 — подколенная

15 — вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные)

16 — мышечные — икроножные, стопы и др.

Перфорантные вены (АР):

17 бедра

18 голени.

IV. Патофизиологическая классификация:

Рефлюкс (PR).

Обструкция (РО).

Рефлюкс + обструкция (PR, О).

V. Клиническая шкала (подсчет баллов):

Боль	0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требук щая приема обезболивающих средств; 2- сильная, требующая приема обезболивающих средств
Отек	0 — отсутствие; 1 — незначительный/умеренный; 2 — выраженный
«Венозная хромота»	0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная
Пигментация	0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная
Липодерматосклероз	0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный
Язва
размер (самой большой язвы)	0 — отсутствие; 1 — < 2 см в диаметре; 2 — > 2 см в диаметре
длительность	0 — отсутствие; 1 — < 3 мес; 2 — > 3 мес
рецидивирование	0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно
количество	0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные.

VI. Шкала снижения трудоспособности:

0 — бессимптомное течение болезни;

1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств;

2 — больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих средств;

3 — больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.

Клинический раздел классификации СЕАР основан на объективной картине хронических заболеваний вен (стадии от 0 до 6), которая при бессимптомном течении дополняется индексом «А» (например, СЗ, А), а при наличии симптоматики — индексом «S» (например, С6, S). В тяжелой стадии заболевания могут наблюдаться все или некоторые из симптомов, характерных для предыдущих стадий. В результате лечения клиническая картина может измениться, и тогда стадия заболевания должна быть пересмотрена.

Основу количественной оценки венозной дисфункции конечности составляют три отдельные шкалы: анатомическая (III), в которой перечислены анатомические сегменты, каждый из которых оценивается в один балл; клиническая (V) и шкала снижения трудоспособности (VI). Патофизиологическая характеристика поражения основывается на данных УЗИ.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов

1.5. Классификация болезней вен нижних конечностей

     В развитии любого заболевания можно выделить так называемый осевой элемент патогенеза, вокруг которого крутятся основные порочные круги данного заболевания. Для варикозного расширения вен нижних конечностей таким осевым звеном несомненно является патологический рефлюкс крови.Исходя из этого, наиболее патогенетически обоснованной является классификация, предложенная в 2000 г. в Москве на совещании ведущих отечественных специалистов в области венозной патологии под руководством академика В. С. Савельева. Эта классификация учитывает форму заболевания, степень хронической венозной недостаточности и осложнения, обусловленные непосредственно варикозной болезнью. 

     Формы варикозной болезни 

I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса 

II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам 

III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам 

IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам 

     Степени хронической венозной недостаточности 

0 — отсутствует 

1 — синдром «тяжелых ног» 

2 — преходящий отек 

3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема 

4 — венозная трофическая язва (открытая или зажившая). Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва. 

    Используя данную классификацию, легко сформулировать диагноз. Например: 

     Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. ХВН 2. Острый тромбофлебит поверхностных вен голени в бассейне большой подкожной вены. 

     Классификация посттромботической болезни 

     [Савельев В. С., 1972; Веденский А. Н., 1986] 

Форма: 

     Склеротическая 

     Варикозная 

Стадия: 

     I (окклюзия) 

     II (реканализация) 

     III (трофические расстройства)

Локализация: 

     Нижняя полая вена 

     Подвздошные вены 

     Бедренные вены 

     Подколенная вена 

     Берцовые вены 

Характер поражения вен: 

     Окклюзия 

     Частичная реканализация 

     Полная реканализация 

     Любое исследование начинается с определения изучаемого явления. В разных классификациях для понятий ХВН и ХЗВНК определения даются по-разному. В англоязычной литературе при описании затронутой нами проблематики на сегодняшний день имеется два термина. Первый — «chronic ve nous disorders», который можно перевести как «хронические венозные расстройства» (не заболевания). Сюда включается весь спектр как анатомических, так и функциональных расстройств венозной системы нижних конечностей от телеангиэктазий (ТАЭ) до трофических язв. Термин «расстройства» здесь достаточно правомочен потому, что ТАЭ могут встречаться у совершенно здоровых людей, для которых слово «болезнь» применить не вполне уместно. Следует отметить, что первоначально в принятой классификации СЕАР был термин «chronic venous disease» [Rautio T. T., 2002], т. е. хронические заболевания вен, которые авторы определили как: «Нарушение нормального функционирования венозной системы, вызванное недостаточностью клапанов с или без нарушения венозного оттока, которое может влиять на поверхностную, глубокую или на обе венозные системы сразу». Затем, под воздействием указанных выше обстоятельств, термин «болезнь» (disease) был заменен на «расстройство» (disorders). Второй термин — «chronic venous insufficiency» — полностью соответствует нашему понятию ХВН. Он подразумевает под собой клинически выраженные расстройства, такие как отек, пигментация и др., вполне подпадающие под формулировку «болезнь». В нашей стране наиболее известно определение ХВН приведенное в руководстве под редакцией В. С. Савельева (2001): «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — синдром, характеризующийся нарушением кровотока в этом венозном бассейне». И дальше: «ХВН — относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частым, но необязательным призна-ком данной патологии». Кроме приведенного, существуют другие формулировки понятия ХВН и классификации ХЗВНК. В согласительном документе по СЕАР определения ХВН нет, но указывается, что «мягкая степень ХВН выражается в появлении расширения вен в подлодыжечной области». В каждом новом определении понятия ХВН делается попытка все более глубоко и точно раскрыть суть этой патологии. Но создать идеальные определение и классификацию, которые отражали бы все элементы этиологии, патогенеза, клинической картины, анатомии и др. и, в то же время, были достаточно компактны и удобны для повседневного использования, по-видимому, невозможно. Определение и классификация не могут быть привязаны только к одной концепции, взгляду на развитие патологического процесса. Они должны освещать все стороны раскрываемой проблематики. Поэтому, в 1994 г. Международным согласительным комитетом была принята классификация, в которой вообще отсутствовало определение ХВН, т. е. вместо ответа на вопрос: «ХВН — это …» — была представлена достаточно простая описательная схема, в которой вместо ХВН появился термин ХЗВНК, а данный вопрос был видоизменен на другой: «ХЗВНК — это когда …». На основании опыта лечения десятков тысяч больных были отобраны главные клинические признаки ХЗВНК. Эти признаки были выстроены на 6 клинических классов («С»), по возрастанию тяжести (а не стадиям), от ТАЭ до трофической язвы. Кроме клинической части, появился этиологических раздел («Е»), указывающий, первичен ли данный процесс, или нет. Третья, анатомическая, часть классификации («А») разделила всю венозную систему нижних конечностей на 18 относительно обособленных сегментов. Это позволяет достаточно точно указать на локализацию поражения венозной системы нижних конечностей. Последний, патофизиологический, раздел («Р») указывает на наличие рефлюкса и/или обструкции в пораженном венозном сегменте. Предложил эту схему, основываясь на ассоциациях с известной классификацией злокачественных опухолей — tu mor, node, metastasis (TNM), John Porter в 1993 г. на 5-м ежегодном заседании Американского венозного форума (Ameri can Venous Forum). После года напряженных дискуссий, на 6-й ежегодной встрече Американского венозного форума, состоявшейся в феврале 1994 г. под председательством Andrew Nicolaides комитет специалистов, состоящий из представителей США, Европы и Австралии, приняли первый согласительный документ по СЕАР. Этот документ был опубликован на 9 языках в 26 изданиях. Имея такую понятную и достаточно простую описательную классификацию, в идеале, любой врач из любой страны может установить диагноз пациенту с ХЗВНК и будет точно понят своим коллегой в любой другой точке мира. И для этого не требуются средств вербального общения, т. е. не нужно владеть иностранным, в том числе английским, языком. Кроме того, данная классификация помогает преодолеть значительную долю субъективизма при постановке диагноза. 

     Международная классификация CEAP 

I. Клиническая классификация (С) 

     C0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации 

     C1: Телеангиэктазии / ретикулярные вены. 

     C2: Варикознорасширенные вены C3: Отек 

     C4a: Пигментация и/или венозная экзема 

     C4b: Липодерматосклероз 

     C5: Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва. 

     C6: Кожные изменения, указанные выше, и активная язва 

     A: Без симптомов 

     S: С субъективными симптомами (тяжесть, чувство распирание, судороги и др.) 

II. Этиологическая классификация (E) 

     Еc: Врожденное заболевание 

     Еp: Первичное с неизвестной причиной 

     Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др. 

     En: Не удается установить причину заболевания 

III. Анатомическая классификация (A) 

     АS: Поверхностные вены 

1. Телеангиэктазии и ретикулярные вены 
2. Большая подкожная вена выше колена 
3. Большая подкожная вена ниже колена 
4. Малая подкожная вена 
5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ AD: Глубокие вены 
6. Нижняя полая 
7. Общая подвздошная 
8. Внутренняя подвздошная 
9. Наружная подвздошная 
10. Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др. 
11. Общая бедренная 
12. Глубокая бедренная 
13. Поверхностная бедренная 
14. Подколенная 
15. Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные) 
16. Мышечные — икроножные, камбаловидные и др. АР: Перфорантные вены 
17. Бедра 
18. Голени 

     An: Нет изменений в венозной системе 

IV. Патофизиологическая классификация 

     Pr: Рефлюкс 

     Рo: Обструкция 

     Pr,o: Рефлюкс + обструкция 

     Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено 

V. Клиническая шкала (подсчет баллов) 

     Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств 

    Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный/ умеренный; 2 — выраженный. 

    «Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная 

     Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная 

     Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный 

     Язва, размер (самой большой язвы): 0 — отсутствие; 1 — <2 см в диаметре; 2 — >2 см в диаметре; 

     длительность существования язвы: 0 — отсутствие; 1 — <3 мес; 2 — >3 мес;       

     рецидивирование язвы: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно; 

     количество язв: 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные 

VI. Шкала снижения трудоспособности 

     0 — бессимптомное течение 

     1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств 

     2 — больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств 

     3 — больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств 

     Для облегчения восприятия и использования этой классификации введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трех венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования:  

LI — Физикальное обследование, допплерография  

LII — неинвазивные методы, обязательно: ультразвуковое дуплексное сканирование, факультативно: плетизмография и др.  

LIII — инвазивные методы: флебография и углубленное исследование: магнитно-резонансная томография и др. 

     Также обязательно указывается дата проводимого обследования. 

     Таким образом, диагноз: 

   Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. 

     ХВН 2. шифруется следующим образом: 

     Основной CEAP: C3, Ep, As, p, Pr 

     Расширенный CEAP: C 1,2,3,S, Ep, As, p, Pr, 2,18, LII 19.03.2012 

     Несмотря на все положительные стороны, несомненно, отрицательной стороной классификации СЕАР является ее громоздкость. Очень тяжело, а порой и невозможно держать в памяти все ее 40 пунктов. В 2009 г. сотрудниками Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова была создана программа для персонального компьютера, работающая под MS Windows и позволяющая за 2—3 с зашифровать диагноз по данной классификации. Эта программа явилась основой для создаваемых программных комплексов, позволяющих автоматизировать работу флеболога и упростить статистические вычисления. Использование классификации СЕАР очень удобно при использовании компьютерной техники для обработки массивов данных. В эпидемиологических исследованиях использование единой методологии оценки тяжести ХЗВНК на основе классификации СЕАР позволяет стандартизировать полученные результаты наблюдений. Это крайне важно как в научном плане, так и чисто в практическом, например для планирования работы имеющихся и создающихся флебологических центров любой формы собственности.

Классификация варикозной болезни по СЕАР: шифровки

Пациенты с патологиями вен в своих медицинских картах могут увидеть не с первого раза понятные шифровки: СЕАР: С2, S, Ер, Аs, р, Рr, 2, 18. Узнать, что означают подобные сокращения можно, если разобраться с тем, что такое классификация варикозной болезни по CЕАР.

Пример расшифровки диагноза

Содержание статьи

Классификация СЕАР: трактовка обозначений

Классификация варикозной болезни нижних конечностей CEAP была разработана в 1994 году экспертами американского флебологического форума. Данная классификация используется в России и странах Европы, Азии. Буквы “С”, “Е”, “А”, “Р” являются первыми буквами наименований разделов классификации. Инструкция по расшифровке рассмотрена ниже.

Клинические симптомы заболеваний вен

“С” — это совокупность клинических симптомов патологии:

1. С0: ощутимые или видимые симптомы заболевания вен отсутствуют.
2. С1: отмечается наличие телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза. Телеангиоэктазии являются расширенными внутрикожными венулами, диаметр которых не превышает одного миллиметра. Диаметр ретикулярных вен — 1-3 мм. Исключением являются видимые вены нормальной структуры у людей, которые обладают очень тонкой кожей.
3. С2: варикозно расширенные сосуды имеют диаметр от трех миллиметров.
4. С3: к симптоматике присоединяется отечность ноги, чаще в области лодыжки, но не исключается распространение отека на области голени и бедра.
5. С4а: экзема или гиперпигментация. Экзема представляет собой эритематозный дерматит, прогрессирующий до образования пузырей, расслоения и нарушения целостности кожи голени. Гиперпигментация проявляется как коричневатое потемнение кожных покровов чаще в лодыжечной области, но в некоторых случаях оно может наблюдаться и в области голени.
6. С4b: липодерматосклероз. По месту локализации хронического воспаления начинает формировать очаг фиброза кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки голени. В некоторых клинических ситуациях наблюдается развитие белой атрофии кожи, что выглядит как округлые или звездчатые участки светлых участков кожных покровов, окруженные расширенными капиллярами или очагами гиперпигментации. Все это подтверждает тяжесть нарушения процессов венозного оттока.
7. С5: заживший очаг трофической язвы.
8. С6: открытый очаг трофической язвы. Представляет собой дефект кожных покровов на всю их толщину. Наиболее частое место локализации — область лодыжки.

Обратите внимание! Индексами S (симптоматическое течение) или А (асимптомное течение) обозначают присутствие или отсутствие субъективной симптоматики: боли в нижних конечностях, чувства тяжести в ногах, быстрой утомляемости, “ползанья мурашек”, жжения, зуда, судорог.

“Е” обозначает этиологию болезни вен:

1. Ес: врожденная патология.
2. Ер: первичная патология.
3. Еs: вторичная патология, развивающаяся в результате прогрессирования другого заболевания — тромбоза, травмирования.
4. Еn: природа патологического процесса не установлена.

“А” обозначает анатомическое расположение очагов патологического процесса:

1. Аs: поверхностные вены, расположенные в подкожно-жировой клетчатке ног.
2. Ар: перфорантные вены, которые соединяют поверхностные сосуды с глубокими.
3. Аd: глубокие вены.
4. Аn: в венозной системе не обнаружено изменений.

Схематическое изображение венозного рефлюкса

“Р” говорит о патофизиологическом механизме заболевания:

1. Pr: повреждение венозных клапанов и в развитие венозного рефлюкса как результата.
2. Po: обструкция, то есть затруднение или прекращение венозного кровотока.
3. Pr, o: сочетание обструкции и венозного рефлюкса.
4. Pn: не выявлено каких-либо нарушений процесса венозного оттока.

Классификация варикозной болезни CEAP также предусматривает обозначение анатомического сегмента поражения при помощи цифр:

1. Ретикулярные вены и телеангиоэктазии.
2. БПВ, большая бедренная подкожная вена.
3. Большая подкожная вена голени.
4. Малая подкожная вена.
5. Нарушения вне бассейнов БПВ и МПВ.
6. Область нижней полой вены.
7. Область общей подвздошной вены.
8. Область внутренней подвздошной вены.
9. Область наружной подвздошной вены.
10. Тазовые вены.
11. Общая бедренная вена.
12. Глубокая бедренная вена.
13. Поверхностная бедренная вена.
14. Область подколенной вены.
15. Малоберцовые и большеберцовые вены.
16. Область мышечных вен.
17. Область перфорантных бедренных вен.
18. Область перфорантных вен голени.

Важная информация! Присутствие в классификации обозначений En, An, Pn является следствием признания термина “флебопатия” в международной медицине. Этот термин означает такое состояние, при котором присутствует симптоматика венозного застоя, но нет никаких фиксируемых нарушений венозной системы. Флебопатия может развиваться как результат физических перегрузок, приема гормональных препаратов, продолжительного ортостаза.

Разбор клинического примера

Чтобы “голова не пошла кругом” от перечисленных сокращений и цифр, нужно рассмотреть один пример, и тогда все встанет на свои места. Врач может написать в медицинской карте: CEAP: C 3,S, Es, Ad, Po, 11,13,14,15. Это будет означать постромботическую болезнь вен нижней конечности с отечностью и обструкцией глубоких вен бедренно-подколенной области и большеберцовых вен голени.

Почему диагноз звучит именно так?

Рассмотрим:

• С3, S — отечность, симптоматическое течение;
• Es — заболевание имеет вторичную природу;
• Аd — поражены глубокие сосуды;
• Po — наблюдается окклюзия.

Числа обозначают сегменты поражения: 11 — общая бедренная вена, 13 — бедренная вена, 14 — подколенная вена, 15 — малоберцовые и большеберцовые вены.

Важно! Клинический диагноз может быть поставлен только после подтверждения патологии посредством ультразвуковой диагностики.

Корреляция диагнозов по СЕАР и по МКБ-10

Классификация СЕАР может использоваться в качестве подробной детализации диагноза, зашифрованного под кодом МКБ-10.

Корреляция этих классификаций приведена в таблице ниже:

Клинический класс CEAP	Диагноз по МКБ (формулировка)	Диагноз МКБ (код)
С1-С3	Варикоз сосудов нижних конечностей без воспалительного процесса и образования язв.	I83.9
С4-С5	Варикоз сосудов ног с воспалительным процессом.	I83.1
С6	Варикоз с образованием язв.	I83.0

Интересно знать! Классификация СЕАР широко используется в научных исследованиях, при подготовке методических рекомендаций, для публикаций в профильных журналах.

Памятка для тех, кто не хочет стать пациентом флеболога

О профилактике варикозного расширения вен нижних конечностей можно говорить пространно и долго. Наиболее важные моменты предупреждения заболевания отражены на фото ниже и на видео в этой статье.

Заключение

Таким образом, рассмотренная классификация варикозной болезни является общепризнанной в международном медицинском сообществе. Она имеет важное значение именно для обозначения полноты клинического диагноза, поскольку учитывает и симптоматику, и этиологию, и патофизиологию, и анатомию. Поэтому ее внедрение в медицинскую практику является целесообразным.

Классификация варикозной болезни по CEAP. Другие классификации и виды варикоза

Существует несколько классификаций варикозной болезни. Международная классификация CEAP предназначена преимущественно для медиков, в то время как классификации болезни по стадии развития и локализации патологического процесса понятны и удобны для самих больных. В этой статье мы расскажем о всех возможных видах классификации варикоза.

Классификация по CEAP

CEAP относится к классификации хронических патологий кровеносной системы международного уровня, которая была создана в прошлом веке (1994 год) американскими экспертами-флебологами. Каждая буква аббревиатуры обозначает заглавную букву раздела из общей классификации. Кроме того, буквы дополняются цифрами. Расшифровывается аббревиатура таким образом:

C обозначает клиническое проявление патологии:

1. C0: видимая и ощутимая симптоматика отсутствует, имеет место начальная стадия развития болезни.
2. C1: варикозное расширение вен телеангиоэктазной и ретикулярной формы. Телеангиоэктазия обозначает расширение венул внутри кожи, которое имеет диаметр максимум 1 мм. При ретикулярной форме сосуды расширяются до 3 мм, обладают извилистостью. Если у человека слишком тонкая и чувствительная кожа – к патологии не относится.
3. C2: варикоз имеет расширение более чем в 3 мм.
4. C3: отёчность в нижних конечностях в области лодыжки с возможным распространением на бёдра и голени.
5. C4a: варикоз дополнен экземой или гиперпигментацией. На кожном покрове образовывается эритематозный дерматит с мокнущими экземами, пузырями, расслоением и повреждением целостности эпидермиса. При гиперпигментации отмечаются темные коричневые пятна на кожном покрове, которые располагаются на лодыжках и выше.
6. C4b: тяжелое нарушение оттока кровяной жидкости. Проявляется липодерматосклерозом или белой атрофией кожи. В первом случае воспалительные процессы приводят к фиброзу дермы и тканей, расположенных под кожным слоем. При белой атрофии можно рассмотреть небольшие пятна белого цвета или звездчатые участки. В некоторых случаях наблюдается пигментация.
7. C5: наличие зажившей трофической язвы.
8. C6: наличие открытой язвы трофического характера, которая не поддается заживлению. Место локализации – лодыжка.

Есть еще индексы A и S, обозначающие субъективность симптоматики, то есть признаки слабо выражены, их можно спутать с другими патологиями. Это мурашки, быстрая утомляемость конечностей, жжение.

E обозначает этиологию происхождения болезни:

1. Ec: врожденная форма.
2. Ep: первичное развитие.
3. Es: вторичный тип, то есть венозная болезнь развивается на фоне наличия прочих патологий.
4. En: этиология неизвестна.

A обозначает место анатомической локализации заболевания сосудов:

1. As: сосуды поверхностные, локализирующиеся в клетчатке под кожей на нижних конечностях.
2. Ap: сосуды перфорантные, соединяющие между собой глубокие и поверхностные вены.
3. An: в кровеносной системе изменения отсутствуют.

P обозначает вид венозной патологии – патофизиологию:

1. Pr: повреждены венозные клапаны – рефлюкс.
2. Po: частичное или полное прекращение потока кровяной жидкости в сосуде – обструкция.
3. Pr,o: наличие обструкции и рефлюкса одновременно.
4. Pn: нарушения оттока крови отсутствует.

Цифровое обозначение свидетельствует об анатомическом сегменте:

• 1 – наличие ретикулярных и телеангиоэктазных вен;
• 2 – поражение большого подкожного сосуда в области бедра;
• 3 – поражение большой подкожной вены в области голени;
• 4 – поражение малых подкожных сосудов;
• 5 – нарушения отмечаются вне бассейнов малых и больших подкожных вен;
• 6 – поражение в нижней полой вене;
• 7 – поврежден подвздошный общий сосуд;
• 8 – поврежден внутренний подвздошный сосуд;
• 9 – нарушения отмечаются в наружной подвздошной вене;
• 10 – задеты тазовые сосуды;
• 11 – повреждение локализуется в общей бедренной вене;
• 12 – нарушения в глубоких сосудах бедра;
• 13 – место локализации венозной болезни отмечено в поверхностной бедренной вене;
• 14 – задет подколенный сосуд;
• 15 – повреждена большеберцовая и малоберцовая вена;
• 16 – поражение мышечных сосудов;
• 17 – нарушения в перфорантной вене бедра;
• 18 – место локализации наблюдается в перфорантной вене голени.

Чтобы понимать, как конкретно происходит расшифровка, приведем простой пример:

CEAP: C2S, As, Ep, p, Pr, 2, 18 – варикоз локализуется в перфорантных сосудах голени и больших подкожных венах бедра. Симптоматика присутствует, обнаружен рефлюкс.

На основании этих данных устанавливается точный диагноз, после чего подбирается тактика лечения.

Классификация заболеваний вен по CEAP по баллам

Клиническая картина отличается градацией баллов:

• Болевой порог оценивается так: 0 обозначает отсутствие боли; 1 – умеренный болевой порог, обезболивающие препараты еще не нужны; 2 – болевой фактор выражен ярко, необходимы анальгетики.
• Отёчность отмечается таким образом: 0 – нет; 1 – небольшая отёчность; 2 – отекание значительное.
• Уровень хромоты: 0 – отсутствие хромоты; 1 – незначительная хромота; 2 – сильная.
• Уровень пигментирования: 0 – на коже пигментация отсутствует; 1 – пигментные пятна локализуются только в месте поражения вен; 2 – пигментация распространяется на прочие участки кожного покрова.
• Наличие липодерматосклероза: 0 – осложнение есть, но себя не проявляет; 1 – располагается только в одном месте; 2 – обширное распространение.
• Язвенные проявления принято оценивать по размеру самого большого образования: 0 – нет язв; 1 – максимальный диаметр составляет 2 см; 2 – больше 2-х см.
• Если присутствуют язвенные проявления, их оценивают по сроку давности: 0 – нет; 1 – до 3-х месяцев; 2 – свыше 3-х месяцев.
• Рецидивирующий фактор язв: 0 – отсутствует; 1 – проявлялись всего 1 раз; 2 – проявляются систематически.
• Язвы определяют и по количеству: 0 – их нет; 1 – одна язва; 2 – много язвенных образований.

Классификация шкалы по утрате трудоспособности по CEAP при воспалительных процессах в кровеносной системе:

• 0: симптомы отсутствуют, работоспособность нормальная;
• 1: незначительное проявление симптоматики, в связи, с чем существует возможность полноценной работы, так как можно принимать медикаменты;
• 2: больной принимает специальные препараты для нейтрализации признаков болезни вен, работать разрешено максимум 8 часов в сутки;
• 3: диагностируется нетрудоспособность.

Код CEAP условно подразделяется на два вида:

1. Основной тип определяет симптоматику патологии кровеносной системы, причину возникновения, место локализации и непосредственно заболевание.
2. Расширенный тип описывает абсолютно все показатели.

Обязательно указывается вид диагностических мероприятий, при помощи которых был подтвержден установленный диагноз:

1. LI: визуальный и пальпационный осмотр, допплеровское ультразвуковое исследование.
2. LII: дуплексное УЗИ, плетизмография.
3. LIII: магнитно-резонансная томография, флебография.

Стадии

Стадия варикозного расширения вен оценивается по клинической картине:

1. Стадия №1. Симптоматика проявляется в незначительной форме: у больного отмечается небольшая отёчность, усталость в ногах после рабочего дня, тяжесть и слабый болевой порог. При обследовании обнаруживается легкое ослабление функциональности клапанного аппарата в сосудах, вследствие чего немного замедляется кровообращение. Относится к стадии компенсации.
2. Стадия №2 – субкомпенсированная. Характеризуется усилением проявления признаков – боль сильная, отёчность значительная. Усталость проходит только после длительного отдыха (например, ночного). Расширенные вены начинают выпячиваться, чувствительность ослабевает. Исследование показывает нарушение в работе клапанного механизма, значительное замедление кровоснабжения и недостаточность оттока лимфы.
3. Стадия №3. Симптоматика: сильная отёчность, пигментация, боль, хромота. Развитие тромбофлебита, экзем и дерматита. Усталость чувствуется даже в утреннее время суток. Вены сильно извилисты и выпячены. Развиваются трофические процессы. При обследовании обнаруживается несостоятельность клапанного аппарата.
4. Стадия №4. Это наиболее запущенная форма патологии с образованием трофических язв. Развивается сильная хромота, остальная симптоматика усиливается. Существует риск разрыва сосудов, что грозит летальным исходом. Данная стадия относится к декомпенсационной.

Виды варикоза на ногах

При варикозном расширении сосудов отмечается разная степень выраженности патологии. На основании этого выделяются 4 основных вида варикоза нижних конечностей по строению подкожных сосудов:

• Магистральная форма характеризуется расширением в основном стволе больших и малых вен. Расширение притоков этих сосудов отсутствует.
• Рассыпная форма имеет множество расширенных ветвей – строение сетевидное.
• Сегментарная форма – расширены подкожные ветви.
• Смешанная форма сочетает в себе магистральный и рассыпной тип.

Виды варикоза по локализации

Варикозное расширение вен может обнаружиться не только в нижних конечностях, но и на коже, во внутренних органах. Этиология происхождения болезни, независимо от места локализации, одинаковая. Но существуют различные факторы, которые приводят к проблемам с кровеносной системой.

Ног

Варикоз нижних конечностей считается самой распространенной формой данной патологии. Именно ноги выдерживают значительные нагрузки, поэтому и нарушается работа клапанов в кровеносной системе. Место локализации варикоза: голени, стопы, лодыжки, бедра. Выявить венозное заболевание ног и определить степень его тяжести легче всего, так как вены выступают наружу. Причин развития множество.

Рук

На верхних конечностях варикозное расширение вен встречается реже. Начинается оно с сосудистых звездочек. Основная причина – ношение непосильных тяжестей и травмирование рук. Места локализации в основном – подключичная вена и подмышки.

Мужских половых органов

У мужчин возникает варикоцеле – варикозное расширение, локализующееся в яичках (семенном канале). Довольно часто переходит на половой орган. Причины возникновения: травмы, опухолевые новообразования, тромбофлебиты в других органах, инфицирование, задержка мочеиспускания и эякуляции, мастурбация и запоры, избыточный вес и неправильное анатомическое строение. Может обнаружиться даже в детском возрасте.

Женских половых органов

У женщин варикоз возникает преимущественно на половых губах, во влагалище, в матке.

Варикозное расширение вен во влагалище и на половых губах возникает по причине нарушения кровоснабжения в органах малого таза, травмирования. Обнаруживается при визуальном и пальпационном осмотре. Осложнений не бывает, протекает легко. Единственный минус – эстетический дефект. В редких случаях отмечается незначительный болевой синдром.

При варикозе в матке поражаются кровеносные сосуды, расположенные в ней. Обнаружить это довольно сложно, так как симптомы напоминают признаки гинекологических заболеваний. Наиболее яркий признак – сильные болевые ощущения в области низа живота и поясницы. Причины – воспалительные процессы в матке и яичниках, частые аборты и выкидыши, хирургическое вмешательство. Также болезнь развивается на фоне употребления контрацептивов. Лечение сложное.

Органов малого таза

Варикоз в органах малого таза обнаруживается и у мужчин, и у женщин. Причины – заболевания малого таза. Однако чаще всего болезнь развивается на фоне беременности. Основная симптоматика – нарушенный процесс мочеиспускания, дисменорея, боль при половом акте и после физических нагрузок. Лечить заболевание нужно незамедлительно, так как существует большой риск осложнений.

Желудка, пищевода, прямой кишки

Варикозное расширение пищевода и желудка носит название флебэктазия. Возникает на фоне заболеваний внутренних систем – печени, почек, селезенки, сердца, ЖКТ. Симптоматика во многом схожа с признаками заболеваний желудка и пищевода: снижение аппетита, тошнота и рвота, изжога, отрыжка, боль, желтизна кожи. Диагностировать сложно, терапия максимально комплексная. Развивается много осложнений.

Варикозное расширение прямой кишки – геморрой. Причины возникновения: малоподвижный образ жизни, сидячая работа, езда на велосипеде, частые запоры, беременность. Выявляется легко, так как узлы возникают в анальном отверстии, доставляя больному боль и дискомфорт.

Кожных покровов

Варикозное расширение сосудов может локализоваться и в коже и называется куперозом. Проявляется в виде сосудистых звездочек, сеточек и выступающих узелков. Далее расширение распространяется и на глубокие подкожные вены. Особой опасности на начальных стадиях нет, кроме косметического дефекта и значительного пересушивания кожного покрова.

Практически все заболевания венозной системы можно определить на ранних стадиях, особенно наиболее распространенное варикозное расширение вен нижних конечностей. Врач определит вид и стадию варикоза согласно международной классификации и назначит соответствующее протоколу МОЗ лечение.

Варикозная болезнь нижних конечностей. Общие вопросы диагностики и лечения | Черкашин М.А., Андрияшкин А.В.

Варикозная болезнь нижних конечностей представляет собой одну из важнейших проблем современного здравоохранения. Забо­левание характеризуется высокой распространенностью. Так, в США и странах Западной Евро­пы около 25% населения страдает различными формами варикозной болезни [1]. В нашей стране, по самым приблизительными оценкам, она имеет место у 30 млн. человек. Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность представляют собой важную социально–экономиче­скую проблему, так как в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, росту числа осложненных форм и, как следствие – к формированию стойкой нетрудоспособности.

Определение
Что же такое «варикозная болезнь нижних конечностей»? Долгие годы параллельно существовал ряд синонимов для данной нозологической единицы, и до сих пор и в ежедневой лечебной работе, и в ме­дицинской литературе, и в различных руководствах мы можем встретить термины «варикозное расширение вен нижних конечностей», «варикоз нижних конечностей», некоторые специалисты здравоохранения не совсем грамотно используют даже термин «хронический тромбофлебит» и т.д. На сегодняшний день общепринятыми и совершенно равнозначными яв­ляются два термина: варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) и варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК).
Уже исходя из определения, довольно явственно видно, что ведущим клиническим проявлением является варикозный синдром (наличие извитых и расширенных подкожных вен). Однако не следует забывать, что варикозный синдром может сопутствовать и другим хроническим заболеваниям системы нижней полой вены (посттромбофлебитическая болезнь, ангиодис­плазии). О вопросах дифференциальной диагностики более подробно будет сказано ниже.
Ориентируясь на современные тенденции в мировом здравоохранении, на новейшие представления об этиологии и патогенезе, группой ведущих отечественных флебологов было разработано емкое определение. «Варикозная болезнь вен нижних конечностей – поли­этиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН)» [1,3]. Таким образом, варикозный синдром при ВБНК является, если можно так выразиться, первичным, т.е. причина его формирования кроется не в действии каких–либо внешних факторов (травма, резкое нарушение венозного оттока вследствие тромбоза, аномалии развития и т.д.), а в самой сосудистой стенке и в гемодинамических изменениях.
Классификация
На Совещании экспертов, состоявшемся в июне 2000 года в Москве, были приняты «Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей». Исходя из этих cтандартов в нашей стране на сегодняшний день действует следующая классификация, имеющая ярко выраженную тактическую направленность [1].
Формы варикозной болезни:
1) внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено–венозного сброса;
2) сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
3) распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
4) варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
Классификация хронической венозной недостаточности [Савельев В.С., 2001]:
Степень Симптомы
0 Отсутствуют
I Синдром «тяжелых ног», преходящий отек
II Стойкий отек, гипер–гипопигментация, липодерматосклероз, экзема
III Венозная трофическая язва (открытая или зажившая)
Осложнения: Кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса)
На основе данной классификации врач–флеболог может четко определить лечебно–диагностическую тактику у каждого конкретного больного, что, несомненно, является огромным подспорьем в лечебной работе и позволяет оптимизировать и стандартизировать подходы к ведению подобных пациентов. При этом необходимо отметить, что четвертая форма ВБНК (с рефлюксом по глубоким венам) встречается не так часто, как это предполагалось ранее. Роль этого рефлюкса в патогенезе варикозной болезни многими авторами считается преувеличенной, а методы хирургической коррекции (экстравазальные спирали и т.д.) не совсем оправдали возлагавшихся на них надежд.
На Совещании также было принято решение о введении в отечественную практику Международной классификации СЕАР (C – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – pathophysiology). Однако данная классификация большинством авторов признается довольно громоздкой и не совсем удобной в рутинном применении, особенно в амбулаторном звене. Ее использование в большей степени оправдано в клинических исследованиях и другой научной деятельности, когда есть необходимость провести анализ большого массива данных на крупной выборке популяции больных.
Диагностика
На основании каких жалоб клиницист может заподозрить ВБНК?
Первая форма варикозной болезни (телеангиэктазии, ретикулярный варикоз) сопровождается прежде всего жалобами на косметический дефект. В большинстве случаев, когда диагноз очевиден и при осмотре нет явных указаний на наличие более серьезной сосудистой патологии, эта группа пациентов должна направляться в специализированные учреждения для проведения вмешательств из области эстетической флебологии (компрессионная склеротерапия, лазерная и радиочастотная флебооблитерация, диатермокоагуляция и т.д.). При необходимости, если у специалиста–флеболога возникают сомнения, в этих учреждениях больным проводится дообследование (ультразвуковое ангиосканирование и др.).
Вместе с тем, к огромному сожалению, большая часть пациентов, особенно в системе муниципального здравоохранения, впервые обращаются к врачу, уже имея признаки венозной недостаточности. В первую очередь это отеки, чувство тяжести и распирания в икроножных мышцах и наличие варикоз­но–изме­ненных подкожных вен. Для ХВН характерно снижение выраженности или даже полное исчезновение симптомов при ходьбе и движениях в голеностопном суставе и, напротив, нарастание жалоб при статических нагрузках.
Инструментальная диагностика
На сегодняшний день ведушая роль, несомненно, принадлежит ультразвуковым методам.
Основные задачи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ):
• оценка проходимости сосуда,
• определение лодыжечно–плечевого индекса,
• оценка состояния клапанного аппарата вен.
Однако нельзя забывать, что УЗДГ является не более чем скрининговым методом и позволяет только заподозрить наличие какой–либо сосудистой патологии.
Топическая диагностика заболеваний венозной системы возможна лишь с помощью ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветным кодированием кровотока (УЗАС, синонимы – дуплексное или триплексное сканирование). Как правило, при исследовании сосудистого русла конечностей применяют линейные датчики с частотой 5–12 МГц [4].
Какая информация важна для хирурга?
Во–первых, проходимость глубоких и поверхностных вен. Необходимо на 100% исключить как венозный тромбоз, так и посттромбофлебитическую болезнь.
Во–вторых, наличие, локализация и выраженность патологических вено–венозных сбросов.
От этой информации напрямую зависит хирургическая тактика. При отсутствии выраженных рефлюксов можно ограничиться склеротерапией и/или минифлеб­эктомией. При выялении явной клапанной недостаточности сафено–феморального, сафено–поплитеального соустья и перфорантных вен, несомненно, показано оперативное лечение.
Лечение
Практический интерес прдставляет разработанный в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спа­соку­коцкого алгоритм лечения ХВН (рис. 1) [2].
Консервативное лечение
Основными средствами в арсенале флеболога являются препараты из группы венотоников. Наиболь­ший эффект дают оральные формы (табл. 1). Как правило, препараты назначаются длительными курсами (1,5–2 месяца) два раза в год [3].
Топические средства имеют вспомогательное значение. Выделяют несколько групп топических средств (гепаринсодержащие, на основе веноактивных препаратов, нестероидные противовоспалительные, кортикостероиды и т.д.).
При неосложненных формах ВБНК наибольший эффект дают топические средства на основе веноактивных препаратов (табл. 2). Наряду с некоторым отвлекающим действием, они могут выступать и как вено– и капилляропротекторы в отношении внутрикожных и подкожных сосудов [3]. Одними из наиболее безопасных топических веноактивных средств являются производные эсцина (Венитан). Капи­л­ляропротективное и флеботонизирующее действие позволяет уменьшить выраженность таких неприятных симптомов венозной недостаточности как тяжесть в ногах, судороги в икроножных мышцах. Комплексное применение Венитана в сочетании с оральными формами флеботоников и компрессионной терапией способствует уменьшению отеков.
Компрессионная терапия является, пожалуй, самым важным звеном консервативного лечения. Она достоверно позволяет улучшить деятельность мышечно–ве­нозной помпы голени, уменьшить отеки и купировать тя­жесть и распирающие боли в ногах.
Наибольшее удобство для пациента и оптимальное физиологическое распределение давления достигается с помощью специального лечебного трикотажа (табл. 2) [3].
Начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких, как склеротерапия. При этом и врач, и больной должны твердо понимать, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вред здоровью.
При наличии начальных проявлений ХВН (синдром тяжелых ног, периодические отеки) у больных с 1–й формой ВБНК также необходимо назначать курсы пероральных и топических венотоников и обязательно компрессионную терапию.
Хирургическое лечение
Основной целью хирургического лечения является устранение механизма болезни, а именно – патологических вено–венозных сбросов. Это достигается путем пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен, сафено–феморального и сафено–поплитеального соустий.
С развитием современных малоинвазивных технологий старые представления о венэктомии, как об объемной и травматичной операции с «лампасными» разрезами ушли в прошлое [1].
Устье большой подкожной вены абсолютно полноценно обрабатывается из небольших косметичных доступов по Бруннеру (т.н. «бикини–доступ»), диссекция перфорантных вен по Мюллеру и мини–флеб­эктомия крючками Варади позволяет обойтись без кожных разрезов на голени. При неосложненных формах ВБНК вполне возможно амбулаторное хирургическое лечение в режиме стационара одного дня [3].
Врачу любого звена необходимо понимать, что лечение ВБНК должно быть непрерывным и комплексным. Крайне важна преемственность. Не­пра­вильно думать, что лечебные мероприятия завершаются хирургическим вмешательством. Хрони­че­ские заболевания системы нижней полой вены зачастую требуют пожизненного лечения, и это нужно разъяснять пациентам.

Литература
1. Флебология. Руководство для врачей под ред. В.С.Савельева. М., Медицина, 2001.
2. Золотухин И.А. Алгоритм лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium–medicum. 2005, том 07, №6.
3. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей под ред.А.И.Кириенко, В.М.Кошкина, В.Ю.Богачева. М., Литтерра, 2007.
4. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М., Литтерра, 2006.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Варикозное расширение вен — классификация болезни по степеням и CEAP

Опубликовано: 11 фев 2015 в 13:36

Классификация варикозной болезни на сегодняшний день не имеет единой системы группирования. Это объясняется тем, что, причин вызывающих дефективное расширения периферических кровеносных сосудов много. Другим фактором спецификации заболевания является лабильная система венозной сетки нижних конечностей. Поэтому у отдельно взятых пациентов варикоз проявляется с индивидуальными свойствами. Разница выражается во всем:

• возникновение первичных признаков заболевания вен;
• масштаб пораженных сосудов;
• распределение заболевания сосудов;
• клиническая картина распространения патологии;
• осложнения заболевания.

Основные степени варикоза

Вышеуказанные особенности дали предпосылки систематизировать варикозную болезнь на шесть стадий. Эта актуальная типология, которой придерживаются большинство флебологов, учитывает все распространенные симптомы и степень поражения.

• Стадия 0 — отсутствие видимых признаков расширения вен, но больного сопровождает хроническая усталость в нижних конечностях.
• Стадия 1 — проявляются сосудистые звездочки и усиливаются судороги в вечернее время.
• Стадия 2 – к мелкой сетке сосудов присоединяются уже заметно расширенные вены.
• Стадия 3 – расширение вен усугубляется отеками, избыток жидкости не проходит после отдыха.
• Стадия 4 — развивается изменение цвета тканей, их рубцевание и припухлость в области лодыжки.
• Стадия 5 – запущенное состояние периферических вен с трофическими язвами или зарубцевавшимися дефектами кожных покровов.
• Стадия 6 – поражение голени хроническими трофическими язвами.

Другие классификации варикоза

1. Варикоз 1 степени, так называемая стадия компенсации. Для этой степени заболевания характерно на одной или обеих конечностях наличие расширенных узловатых вен. Кроме визуально определяющихся извитых сосудов, причиняющих эстетическое неудобство, другие симптомы и жалобы отсутствуют. Эта стадия является сигналом прогрессирующей патологии.
2. Варикоз 2 степени или субкомпенсация. Для этой стадии присущи активно выраженные расширенные кровеносные сосуды, незначительный избыток жидкости в области лодыжек и голеностопа. Появляется утомляемость конечностей, чувство давления изнутри, приступообразное сокращение мышц и онемение тканей. Отечность спадает после отдыха.
3. Варикоз 3 степени или декомпенсация. К вышеуказанным симптомам добавляются кожный зуд, воспалительные реакции тканей и изменение цвета кожи, объясняющиеся кровоизлияниями. Кожный покров теряет эластичность, сопровождается чрезмерной сухостью, шероховатостью и блеском.

Особенность этой классификации вздутия периферических вен и осложнений в том, что она позволяет визуально оценить степень увеличения и изменения формы сосудов, вызываемых варикозом. Лечение заболевания сосудов нижних конечностей требует разработки осмысленной типологии. Оптимальный метод терапии в каждом конкретном случае происходит с учетом причины патологического состояния, течения и исхода болезни, клинических симптомов и осложнений. Исходя из стадии расширения вен, назначается терапевтический или хирургический метод лечения.

Классификация варикозного расширения по CEAP

СЕАР – это международная система классифицирования хронических заболеваний вен. Классификация варикозного расширения по СЕАР дает развернутую информацию о тяжести заболевания, локализации пораженных участков сосудов и о степени патологии.

Аббревиатура CEAP подразумевает название разделов классификации. Буква C означает клиническую стадию заболевания; на причины и условия болезни указывает вторая буква E; за анатомическую локализацию поврежденных сосудов отвечает буква A; тип расстройства обозначает буква P.

Разнообразие форм проявления хронического варикоза подразумевает индивидуальный подход к выбору метода терапии. Утверждение диагноза и последующего лечения возможно только после допплерографии вен.

Варикозное расширение вен пищевода

Варикоз пищевода — это изменение кровеносных сосудов в пищеварительном канале, при котором развивается извитость и образование узлов. Симптомы заболевания зависят от причины развития патологии. Классификация по степени варикоза происходит исходя из следующих изменений:

1. Варикоз первой степени – вздутие вен не обширное, определяется при помощи эндоскопа;
2. Варикоз второй степени – кровеносные сосуды в нижней трети пищеварительного канала отграничены, слизистая не затронута;
3. Расширение вен третьей степени — вздутые сосуды достигают выше середины пищеварительного канала;
4. Четвертая степень – узловатые расширенные вены всего пищевода, слизистая оболочка тонкая, присутствуют эрозии.

На фото можно увидеть, что при прогрессирующем варикозе пищевода живот больного значительно увеличивается в объеме. Это происходит в результате застоя жидкости и ее скопления в брюшной полости. Для передней брюшной стенки характерно наличие расширенных вен. Поскольку эта патология имеет хронический характер, важную роль в лечении играет определенный врачом регулярный рацион.

Интересные материалы по этой теме!

Препараты от варикоза
Современные флеботропные и венотонизирующие препараты оказывают укрепляющее действие на стенки кровеносных сосудов в…

Рекомендации к прочтению Вам лично!

загрузка…

Зоя Петровна — 31 янв 2020, 16:46

Год назад я устроилось консультантом в магазин модной женской одежды. Работа мне безумно нравится, так как благодаря мне женщины преображаются, начинают новую жизнь, строят семьи, просто радуются новым покупкам. Вот только после того, как год я с таким энтузиазмом отбегала на ногах, обслуживая своих клиенток, я стала чувствовать, что ноги устают. А ведь мне по дресс-коду без каблуков никак нельзя. На работе сотрудница посоветовала купить гель Вариус. Я ей доверяю, но зашла на форумы и прочитала о нем отзывы. Решила, что это мое спасение. Все так и оказалось. Через две недели использования антиварикозного средства бегаю, как и прежде. Боль ушла, ноги не болят.

Октябрина Иванова — 30 янв 2020, 16:31

Все обычно жалуются на варикозные вены, появляющиеся на ногах, а у меня эта патология появилась на руках. От локтей к кистям сосуды буквально стали вылезать сквозь кожу. Это уродливое состояние конечностей меня крайне раздражало. Вроде и боли нет, но картина неприятная. Уже думала об операции, но знакомый врач посоветовал гель Вариус. Мазала усердно утром и вечером. Первые результаты пришли не сразу. Уже было отчаялась излечиться, но курс не прерывала. В результате болезнь отступила. Боюсь рецидива, поэтому решила купить гель про запас: буду использовать для профилактики.

Валентин — 29 ноя 2018, 11:51

Нет ничего невозможного. Сейчас сосудистые звездочки лечатся также хорошо, как и варикоз. Если есть реальное желание, все возможно. Ну и денег нужно. Многие люди полностью избавляются от варикоза.

Виталина — 23 авг 2018, 16:12

Можно лечить варикоз на любой стадии. Только дело в осложнениях. Все зависит от самого человека и особенностей его организма.

Диана — 14 мая 2018, 11:58

Не могу определить стадию болезни: или вторая, или третья. Можно ее еще вылечить, или только подлечить?

Леонид — 21 фев 2018, 17:19

У меня варикоз первой степени и не прогрессирует. Врачи прописывают профилактические мази и диету. Пока все нормально.

Артем — 10 ноя 2017, 12:22

Меня в свое время комисовали с варикоцеле.

Марк — 20 июн 2017, 12:11

Необходимо пройти диагностику на предмет варикозного расширения вен пищевода. Так у меня имеется на ногах варикоз уже давно. Боюссь чтобы этого не случилось с пищеводом.

Галина — 23 мая 2017, 11:09

Если есть склонность, можно предотвратить. Нужно вести жизнь удержительно, относится к ней с особой осторожностью.

Альбина — 22 мая 2017, 18:00

Да, согласна. Но если организм склонен к варикозу, что поделаешь?

Лина — 04 апр 2017, 09:20

Необходимо четко усвоить ее и быть внимательным ко сввоему здорвью.

Ай-КЫс — 11 мая 2016, 16:04

Спасибо очень хорошая информация. Много узнала

Вера — 17 июл 2015, 08:37

Очень полезная информация.Спасибо.

загрузка…

загрузка…

загрузка…

загрузка…

Оставить отзыв или комментарий

загрузка…

загрузка…

загрузка…

загрузка…

Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей (И. С. Старосветская, 2005)

Классификация варикозной болезни и варикоза нижних конечностей

Выбор метода лечения варикозной болезни и варикоза требует разработки рациональной классификации. Последняя как бы должна определять оптимальный путь лечения конкретного больного с учетом этиологии, патогенеза, патологоанатомических форм болезни, клинических проявлений и наступивших осложнений. Это трактуется необходимостью обоснованного применения терапевтического, консервативного и хирургического методов лечения. Последние подразделяются на малоинвазивные, в том числе склеротерапию (удаление измененных вен из миниразрезов, лазеро- и криофребэктомии), и, наконец, стандартные расширенные флебэктомии. В настоящее время интенсивно разрабатываются методики по коррекции клапанного аппарарта системы глубоких вен. Все это требует определения специальных показаний для проведения указанных выше методов лечения.

Классификация F. Martorell (1972) опирается на этиологические факторы, совершенно не отделяя варикозную болезнь нижних конечностей от других патологических состояний, при которых наблюдается варикозное расширение вен. Это затрудняет использование данной классификации. Такая же участь постигла и классификации, которые базировались только на клинических проявлениях (H.J. Zeu, 1979, W. Rodish и Р.Н. Pelzer, 1994).

На совещании Российских флебологов в г. Москве в 2000 г. разработана новая классификация варикозной болезни нижних конечностей.

Формы варикозной болезни:

1) внутрикожный или подкожный сегментный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

2) сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

3) распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

4) варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степень хронической венозной недостаточности:

0 – отсутствует;

1 – синдром тяжелых ног, преходящий отек;

II – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

III – венозная трофическая язва (открытая, закрытая) с указанием локализации и стадии раневого процесса.

Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва.

К сожалению, подобная классификация не учитывает некоторые патофизиологические особенности развития варикозной болезни: как первичное поражение клапанного аппарата магистральных бедренных вен (восходящая форма варикозной болезни), так и неблагоприятного прогноза в отношении рецидива. Нет в этой классификации и клинических групп, которые бы обосновывали применение тех или иных методов лечения. С учетом патофизиологии нами принята и используется рабочая классификация варикозной болезни, в основу которой положены принципы классификации российских флебологов.

Рабочая классификация варикозной болезни нижних конечностей

I. По форме:

1) нисходящий варикоз, когда патологический процесс развивается по большой подкожной вене бедра начиная с устья;

2) восходящий варикоз, который развивается со стопы и обусловлен чаще всего несостоятельностью клапанного аппарата системы глубоких вен бедра, голени и стопы.

II. По клиническим группам (по проявлению заболевания):

1) первая группа – внутрикожный или подкожный сегментарный варикоз без наличия несостоятельных перфорантов;

2) вторая группа – расширенные фрагменты венозных стволов (на бедре или голени с частичным сохранением клапанного аппарата), имеются единичные несостоятельные перфорантные вены с перетоками между собой;

3) третья группа – варикозно расширенная большая подкожная вена бедра и голени с переходом на стопу и наличием несостоятельных перфорантных вен;

4) четвертая группа – варикозно расширенные подкожные вены систем большой подкожной вены и малой подкожной вены с наличием несостоятельных перфорантных вен и индурацией тканей в нижней трети голени и стопы;

5) пятая группа – варикозное расширение поверхностных вен, большой или малой подкожной вены с индурацией тканей, наличием несостоятельных перфорантных вен и трофическими язвами на нижней трети голени, иногда лодыжках, стопе (рис. 26).

III. По степени хронической венозной недостаточности:

0 – отсутствие симптоматики;

1 – синдром “тяжелых ног”, преходящие отеки;

2 – стойкие отеки, гипер- или гипопигментация, индурация тканей, экзема;

3 – венозная трофическая язва (с подвижным или неподвижным дном).

IV. По осложнениям: кровотечения из язв или вен, тромбофлебит вен, рожистое воспаление, признаки лимфодемы.

Представленная рабочая классификация варикозной болезни нижних конечностей во многом определяет выбор метода лечения, поиск применения новых методик консервативного и хирургического лечения, предопределяет прогноз лечения. Важное значение при этом придается вено-венозному сбросу в системе глубоких, перфорантных и поверхностных вен. При этом учитываются различные виды вертикального и горизонтального венозного сброса, выявляемого не только специальными методами исследования (УЗИ, флебография), но и функциональными пробами.

Рис. 26. Клинические формы варикозной болезни

Форма варикозной болезни. Наиболее благоприятным в смысле прогноза является нисходящий варикоз. Удаление варикозно измененных стволов подкожных вен и особенно при несостоятельных перфорантных венах является по своей сути радикальным вмешательством независимо от клинических групп. Проведенные нами исследования 925 больных с разными формами варикозной болезни показали, что при нисходящем варикозе клинические трофические проявления выражены реже и наступают позже. Если косметические неудобства у больных в этой ситуации почти одинаковы с таковыми у пациентов с восходящим варикозом (соответственно 14 % и 16 %), то отеки на ногах встречаются значительно реже при нисходящей форме, чем при восходящей (соответственно 10 % и 90 %). Чувство распирания при нисходящем варикозе встречается только у 57 % против 93 % при восходящей форме. Соотношение поступающих в стационар больных с нисходящей формой варикозной болезни в 4 раза выше, чем с восходящей формой. Интересен факт, что при постфлебитическом синдроме вся указанная симптоматика почти в 100 % отмечается у наблюдаемых больных.

Клинические группы варикозной болезни. Выделение их очень важно для определения объема хирургического вмешательства. Об этом будет сказано ниже.

Нарушение венозного оттока, или хроническая венозная недостаточность. Она неоднозначная для различных форм варикоза и представлена в табл. 2.

Из таблицы 2 видно, что с выраженным расстройством венозного оттока больные чаще поступают в стационар для хирургического лечения – 5 % при нисходящем варикозе, 27 % при восходящем варикозе (3-я степень нарушения венозного оттока). Отмечено, что выраженное расстройство венозного оттока при восходящей форме варикоза может наблюдаться уже в молодом возрасте (20–30 лет) и прогрессивно увеличивается в 50–60 лет и старше (почти в 3–5 раз). Процентное соотношение этого явления представлено на рис. 27.

Таблица 2. Хроническая венозная недостаточность при различных формах варикозной болезни

Таким образом, прогноз клинического течения у неоперированных больных с варикозным расширением вен при восходящей форме, особенно в пожилом возрасте, неблагоприятный.

Рис. 27. Сравнительные данные частоты хронической венозной недостаточности 3-й степени при варикозной болезни у лиц пожилого возраста:

а – восходящий варикоз; б – нисходящий варикоз

При посттромбофлебитическом синдроме выраженные расстройства кровоснабжения наступают в ближайшие сроки (5–6 лет) после острого флеботромбоза.

Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Основным из них является образование трофических язв. Чаще всего это осложнение развивается у больных с восходящим варикозом. Отмечено, что трофические язвы локализуются на нижней трети голени со внутренней стороны, иногда без выраженного расширения основных стволов подкожных вен. Вокруг язвы обычно наблюдаются венозные телеэктазии, а перфоранты располагаются под дном язвы и хорошо пальпируются в виде “сетки” (“решетки”) симптомом, описанном И.С. Старосветской (рис. 28).

Трофические язвы возникают и при нисходящем варикозе на фоне выраженного варикозного расширения большой подкожной вены, реже – малой. Поэтому трофические язвы на наружной стороне голени наблюдаются почти в 10 раз реже. Во всех случаях отмечается выраженная несостоятельность перфорантных вен.

При близком предлежании дна язвы к перфорантам и при высоком ортостатическом венозном давлении стенка перфоранта раскрывается в дно язвы и возникает обильное венозное кровотечение. При горизонтальном положении больного оно, как правило, останавливается. Это указывает на прямую связь кровотечения с высоким ортостатическим давлением.

Рис. 28. Варикозное сплетение несостоятельных перфорантных вен под дном трофической язвы, обусловливающих симптом “решетки”:

1 – венозное варикозное сплетение; 2 – несостоятельный перфорант; 3 – надкостница; 4 – кость

Острый тромбофлебит. Он может возникнуть во всех случаях варикозной болезни: на бедре, голени. Под тромбофлебитом подразумевается острая закупорка просвета поверхностных вен тромбом. Он обычно фиксируется к стенке вены. Несомненно, что в этиологии тромбообразования играют роль коагуляционные свойства крови и скорость кровотока. Замедление его предрасполагает к внутрисосудистому свертыванию крови. Затем к этому процессу присоединяется неспецифическое воспаление. Тромбофлебит может развиться в результате воздействия воспаления, травмы и других факторов извне. Через перфоранты тромбообразование может распространиться на глубокую систему вен, вызвав флеботромбоз, чреватый эмболией легочной артерии со смертельным исходом. Следует сказать, что флеботромбоз и тромбофлебит отличаются друг от друга только локализацией процесса.

Экзема. Она наблюдается при трофических язвах или индурации ткани. Экзема иногда служит предпосылкой развития рожистого воспаления, часто рецидивирующего. Клиническая дифференцированность этого осложнения от распространенного тромбофлебита особенно на голени бывает трудна.

Локализация варикозно расширенных вен. Имеется в виду преимущественная локализация варикозно расширенных вен: на бедре, голени, на стопе или их различные сочетания. Однако такая локализация является относительной, так как видимые подкожные вены на бедре могут сочетаться со скрытыми подкожными венами на голени и наоборот. Опыт показывает, что варикозные вены на голени почти в 80 % случаев сочетаются с варикозом на бедре. Последний клинически может быть не выраженным.

Представленная рабочая классификация не учитывает исходов лечения, и в частности возникновения послеоперационных рецидивов заболевания, о которых будет написано в соответствующей главе.

Постфлебитический синдром. Основным его признаком является хроническая венозная недостаточность. После острого периода, который длится обычно около 1–2 месяцев, хроническая венозная недостаточность развивается довольно быстро и склонна к прогрессированию, особенно при неадекватном лечении (с первых дней лечения не проводится достаточной профилактики развития варикоза нижних конечностей).

Классификация постфлебитического синдрома очень близка к варикозной болезни, но имеет и свои особенности:

1. По форме: реканализационная и окклюзионная.

2. По степени венозного оттока: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

3. По степени хронической венозной недостаточности: 0,1, II, III.

4. По клиническим группам: пять групп (так же, как и при варикозной болезни).

5. По степени хронической венозной недостаточности (подобно варикозной болезни).

6. По осложнениям: кровотечения из язв, тромбофлебит, отеки, рожистое воспаление.

Самой существенной особенностью данной рабочей классификации является то, что первоначально приходится решать вопрос о состоянии венозного оттока из пораженных конечностей. Это осуществляется проведением специальных функциональных проб, в том числе и использованием эластических бинтов. Выявление окклюзионной формы при помощи флебографии уточняет и локализацию постфлебитического синдрома. Окклюзия может захватывать различные участки или сегменты глубокой системы вен (рис. 29). Все это вместе позволяет определять тактику лечения. Клинические группы, осложнения позволяют обосновать применение метода лечения.

Рис. 29. Различные локализации окклюзионных форм постфлебиотического синдрома

Классификация артериовенозных свищей. Несмотря на то что основным проявлением данной патологии является варикозное расширение вен нижних конечностей, клиническое течение существенно отличается от варикозной болезни и постфлебитического синдрома.

1. По этиологии: врожденные и приобретенные (травматические).

2. По распространению: локальные и обширные (запущенные).

3. По локализации: кожные, подкожные, на пальцах стопы, на стопе, голенях, бедрах.

4. По глубине поражения тканей: поверхностные (внутрикожные), подкожные, подфасциально-мышечные, внутрикостные, тотальные.

5. По клиническому проявлению: варикозное расширение вен, изъязвления, кровотечение, некроз тканей.

Классификация венозных капиллярных гемангиом. Она рассматривает в основном их величину, распространенность и локализацию. Это играет принципиальное значение при выборе метода лечения.

Классификация варикозно расширенных вен при гипо- и аплазии вен глубокой системы. Наблюдаемые при этой патологии варикозные вены всегда сочетаются с пигментными пятнами на коже. Их размеры, локализация лежат в основе классификации. Если поражаются внутренние органы, указываются их характер, локализация и возможные осложнения (в виде кишечных кровотечений).