Кардиотокография плода расшифровка: КТГ плода при беременности — цены, показания, противопоказания, расшифровка

Содержание

Кардиотокография (КТГ) плода в Санкт-Петербурге

Кардиотокография (КТГ) – метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с УЗИ и допплерометрией.

Проведение КТГ

Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым датчиком с частотой 1.5 — 2.0 Мгц, работа которого основана на эффекте Допплера. Изменения частоты сердечных сокращений отображается в виде графика на бумажной ленте.

В современных приборах для КТГ предусмотрен специальный пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения плода.

При выполнении КТГ одновременно с записью сердечной деятельности плода регистрируют сократительную активность матки специальным датчиком, который фиксируют на передней брюшной стенке беременной женщины в области дна матки.

Зачем проводить кардиотокографию

КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безвредным.

Использование кардиотокографии во время беременности позволяет проводить мониторирование состояния плода на протяжении длительного времени, а при необходимости это можно делать и ежедневно, что значительно повышает диагностическую ценность метода, особенно в сочетании с данными других методов диагностики.

КТГ успешно используется и во время родов, что позволяет контролировать состояние плода в динамике родов и оценивать сокращения матки. Данные КТГ облегчают оценку эффективности проводимого лечения в родах и, нередко, полученные результаты исследования являются поводом для изменения тактики ведения родов.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Расшифровка записи кардиотокографии

При расшифровке записи КТГ и оценке взаимосвязи полученных данных с состоянием плода следует исходить из того, что полученная запись отражает, прежде всего, реактивность нервной системы плода и состояние его защитно-приспособительных реакций на момент исследования.

Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере патологических процессов, происходящих в организме плода. Заключение по расшифровке записи КТГ не является диагнозом, а только представляет некоторую дополнительную информацию наряду с другими методами исследования.

Результаты однократного исследования дают только косвенное представление о состоянии плода с момента исследования не более, чем на сутки. В силу различных обстоятельств характер реактивности сердечно-сосудистой системы плода может изменяться и за более короткое время.

Степень выраженности нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода не всегда может совпадать с тяжестью нарушения его состояния. Полученные результаты необходимо рассматривать только

во взаимосвязи с клинической картиной, характером течения беременности и данными других методов исследования, включая УЗИ и допплерометрию.

В «СМ-Клиника» работают опытные специалисты, которые проведут вам кардиотокографию.

КТГ (Кардиотокография) | Гинекология | Направления ЦПС Медика

Кардиотокография плода

Кардиотокография — метод оценки функционального состояния плода, основанный на изучении сердечного ритма и его изменений в ответ на шевеления плода и сокращения матки.

КТГ признан “золотым стандартом” наблюдения за функциональным состоянием плода, доступным и безопасным. Чувствительность достигает 100% при специфичности 50 — 75 %. Этот метод способен выявить все случаи нарушений функционального состояния плода.

Как выполняется?

В нашем Центре кардиотокография проводится в отдельной уютной палате, где будущая мама может полностью расслабиться и пройти исследование в комфортной спокойной обстановке.

Кардиография в ЦПС выполняется с помощью современного высокотехнологичного аппарата – кардиотокографа Overtone6200 от ведущего производителя Dixion, созданного в сотрудничестве с крупнейшими разработчиками медицинской техники Европы и Азии.

Прибор позволяет измерить ЧСС одного или двух плодов, избежав ошибки наведения двух датчиков на один плод. Высокую точность исследования обеспечивает технология формирования кривой по методу «от удара к удару», которая не допускает искажения формы кривой и служит основой для точной постановки диагноза даже в самых сложных случаях.

Перед наложением ультразвукового датчика на кожу передней брюшной стенки наносят слой специального геля, не имеющего цвета и запаха, для обеспечения контакта датчика с кожей. Один из датчиков, ультразвуковой, фиксируется с помощью специального ремня в месте наилучшего выслушивания звуковых сигналов сердечных тонов. Другой — тензометрический – располагают в области правого угла или дна матки.

Когда следует делать КГТ?

КТГ проводится не ранее 30-ой недели беременности, т.к. недостаточная зрелость ЦНС (центральной нервной системы) плода может привести к изменению ожидаемых исследования.

Сколько времени занимает процедура КГТ?

Параметры КТГ оцениваются только в период активного состояния плода, поэтому продолжительность записи зависит от состояния плода, при котором начато исследование. Так, если плод находится в активном состоянии, она составляет от 15 до 40 минут.

Как часто необходимо делать КГТ?

КТГ проводится врачом акушером-гинекологом, который ведет беременность. Частота регистрации КТГ определяется им исходя из характера акушерской и экстрагенитальной патологии у беременной и двигательной активности плода. При физиологически протекающей (здоровой) беременности запись производится один раз в 7 – 10 дней. При подозрении на нарушение функционального состояния плода (жалобы на снижение числа шевелений плода) и при беременности высокого риска по развитию плацентарной недостаточности – от нескольких раз в неделю до ежедневного исследования.

Наши преимущества:

наши специалисты – кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории,
постоянные участники российских и зарубежных конгрессов и конференций с многолетним опытом работы;
мы используем только рекомендации ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения),
современные научно доказанные подходы и методики;
мы обеспечиваем полную анонимность и соблюдение врачебной тайны;
обследование и лечение проводится на новейшем высокотехнологичном оборудовании;
наши пациенты полностью информированы о ходе лечебно-диагностических
процессов;
мы гарантируем индивидуальный подход к каждому пациенту и обеспечиваем ему комфорт.

расшифровка и действия, или зачем нужно цитрусовое масло?

Кардиотокография — очень важный метод исследования внутриутробного состояния плода. Основная цель акушерства – сохранить здоровье матери и возможность рождения здорового ребёнка. Она достигается путём решения проблем не медицинского и медицинского характера. Одной из таких проблем, безусловно, является правильная оценка состояния плода.

Суть КТГ
Во время беременности плод у всех млекопитающих через плаценту получает питательные вещества, кислород. Плацента также выводит шлаки. Таким образом, плацента выполняет дыхательную, желудочно-кишечную и мочевыделительную функции. При рождении ребёнок удовлетворяет потребность в кислороде учащением дыхания, внутриутробно он сделать этого не может. Безусловно, у него имеются дыхательные движения, однако он не способен удовлетворить свою потребность в кислороде. Поэтому у ребёнка повышается частота сердечных сокращений и быстрее прокачивается по сосудам кровь, которая несет кислород.

Наблюдение за сердечной деятельностью плода позволяет определить ситуации, в которых плоду хорошо или плохо. Кардиотокография направлена на то, чтобы обнаружить ухудшение самочувствия плода и принять соответствующие меры. КТГ – это метод исследования, когда регистрируется сердечная деятельность и шевеление плода, и возможное напряжение матки. Либо в автоматическом режиме, либо с помощью дополнительной кнопки, которая расположена на кардиотокографе.

КТГ в норме. Сердебиение

плода.
В норме сердцебиение плода должно быть в пределах от 110 до 160 ударов в минуту при нормальном шевелении, либо в ответ на сокращения матки частота сердечных сокращений плода может увеличиваться. Это является нормальным реактивным КТГ. Оно записывается до родов в среднем 30 – 40 минут. Бывают ситуации, когда данный интервал может быть увеличен до 90 минут, например, в случае, если ребёночек спит. Бывает, могут быть сокращения матки, которые регистрируют с помощью кардиотокографии, и они являются подготовкой к предстоящим родам; такие сокращения возможны во второй половине беременности.

Расшифровка КТГ
Для оценки кардиотокограммы используются следующие показатели: базального ритма (или частоты), вариабельность базального ритма (в том числе акцелерации и децелерации), и характер сердечного ритма сам по себе. Оценка состояния плода производится путём подсчета баллов по шкале Апгар. Максимальная величина по шкале Апгар составляет 10 баллов. В семидесятые годы двадцатого века немецкий профессор Вольфганг Фишер предложил свою шкалу для интерпретации результатов кардиотокографии, которая получила распространение во всех странах мира. Данная шкала определяет 5 показателей с тремя вариантами оценки (0, 1 и 2 балла). Если сумма баллов больше восьми, то это хороший результат. Если оценка меньше восьми баллов, то в данной ситуации необходимы дополнительные методики обследования.

Кардиотокограмма может быть использована комплексно и, в случае обнаружения тревожных признаков, необходимо проведение дополнительных обследований, в частности, допплерометрического ультразвукового исследования.

По результатам последнего бывает показана госпитализация в стационар.
Кардиотокография (КТГ). Зачем это нужно и почему очень важно? Сходства и отличия с Допплерометрией.

Как правильно выполнять КТГ
[img]file:///X:/_%D0%92%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D1%85%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%89%D0%B5_(%D1%83%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D1%8F%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BD%D0%BE%D1%87%D1%8C%D1%8E)/%D0%BA%D1%82%D0%B3.png[/img]В Центре Иммунологии и Репродукции используются современные методики оценки кардиотокограммы по немецким стандартам. Следует также помнить, что исследование не должно выполняться в положении пациентки «лёжа на спине», поскольку возможно возникновение синдрома «нижней полой вены» за счет давления магистральных сосудов беременной матки. Как правило, исследование проводят в положении пациентки «на левом боку».
Записаться на КТГ в ЦИР

Цитрус и лаванда
Цитрусовые ароматы оживляют движения плода, в то время как лавандовый аромат — успокаивает малыша.

Подводя итог, хочется сказать, что кардиотокография является важным методом исследования, который показывает состояние плода. Ждём вас в Центре Иммунологии и Репродукции и на все ваши вопросы мы обязательно найдем ответ.
Центр Иммунологии и Репродукции – нам доверяют главное!

Кардиотокография плода при беременности, сделать КТГ цены, расшифровка, как проводится — 8(495)120-02-05

КТГ или кардиотокогафия — один из самых важных типов обследований, назначаемых во время беременности. КТГ позволяет оценить состояние сердцебиений плода и тонус матки.выявление Диагностика каких–либо патологий развития малыша при помощи КТГ, позволяет своевременно выявить проблему и начать принимать соответствующие меры по её устранению. Кардиотокография, наряду с ультразвуковым и доплерометрическим обследованиями, входит в перечень обязательных процедур, назначаемых при беременности всем без исключения.

Суть процедуры кардиотокографии заключается в регистрации частоты сердечных сокращений ребенка, находящегося в утробе матери, одновременно с регистрацией тонуса матки. Регистрация проводится при помощи ультразвукового и тензометрического датчиков, а весь результат отражается на калибровочной ленте в виде 2 графических изображений сигналов. Первый график, получаемый от ультразвукового датчика, содержит информацию частоте сердечных сокращений плода, а второй, от тензометрического датчика – о тонусе матки.

КТГ бывает внутренней и внешней. Наиболее распространена внешняя, при которой один датчик крепиться к матке, а второй к животу (либо только к животу, если определяется только число сокращений сердца). Внутренняя КТГ возможна только в случае нарушения целостности плодового пузыря (при родах, патологиях). В этом случае один датчик вводится в предлежащую полость плода, а второй – в полость матки.

КТГ назначается после 30 недели беременности. В некоторых случаях возможно и более раннее начало контроля при помощи КТГ. Продолжительность регистрации сердцебиения плода и тонуса матки составляет от 30 до 60 минут. Обследование должно происходить в период активности плода.

Расшифровкой кардиотокограммы должен заниматься опытный специалист, так как вероятность неправильной трактовки крайне высока. Состояние плода и тонуса матки оценивается по 10 бальной шкале. Оценка от 10 до 8 баллов означает абсолютно нормальное течение беременности и развитие плода. От 7 до 5 баллов – указывают на неопасные пока патологии, возникшие в ходе беременности. Оценка ниже 5 баллов может быть сигналом того, что у ребенка развивается (или уже развилась) гипоксия или другие патологии. Данные результаты требуют немедленного помещения беременной женщины в стационар и применения экстренных мер по оказанию помощи.

Кардиотокография (КТГ) плода во время беременности

Что такое КТГ?

КТГ (кардиотокография) представляет собой метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и допплерометрией. Такое наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности диагностики, как во время беременности, так и в родах, и позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики их ведения.

КТГ является дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает только небольшую часть сложных изменений, происходящих в системе мать-плацента-плод. Полученную при исследовании с помощью КТГ информацию необходимо сопоставлять с клиническими данными и результатами других исследований, так как две похожие записи с почти одинаковыми диагностическими характеристиками могут иметь совершенно различное диагностическое значение для разных плодов.

Для получения достоверной информации о состоянии плода на основании данных КТГ следует соблюдать ряд условий

Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой). К 32-й неделе беременности происходит также становление цикла активность-покой плода. При этом средняя продолжительность активного состояния составляет 50-60 мин, а спокойного – 20-30 мин. Более раннее использование КТГ не обеспечивает достоверности диагностики, так как сопровождается получением большого количества ложных результатов.

Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода.

Запись осуществляют в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.

При расшифровке записи КТГ определяют ряд показателей, имеющих нормальные и патологические признаки, которые позволяют оценить состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

Полученные результаты необходимо рассматривать только во взаимосвязи с клинической картиной, характером течения беременности и данными других методов исследования, включая УЗИ и допплерометрию.

Тем не менее, метод КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безвредным. Исходя из этого, использование КТГ во время беременности позволяет проводить мониторирование состояния плода на протяжении длительного времени, а при необходимости это можно делать и ежедневно, что значительно повышает диагностическую ценность метода, особенно в сочетании с данными других методов диагностики.

Центр Женского Здоровья оснащен современной аппаратурой для проведения КТГ.

Процедура проводится по предварительной записи по телефону : 405-999

Перед применением необходимо проконсультироваться с врачом.

Ключевые слова диагностика, Кардиотокография, КТГ

Антенатальная кардиотокография — проблемы и возможности – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

УДК: 618.33-073.96

антенатальная кардиотокография — проблемы и возможности

ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург

■ В статье обсуждается значение антенатальной кардиотокографии (КТГ) в алгоритме диагностики нарушений функционального состояния плода, сопоставляются визуальная и компьютерная оценки результатов антенатального мониторинга. Обсуждаются критерии Доуса-Редмана и системы компьютеризированного числового анализа КТГ, основанные на них (Sonicaid System 8000, Sonicaid System 8002, Sonicaid FetalCare). Подчеркнута необходимость соблюдения базовых принципов регистрации антенатальных КТГ, их расшифровки только в активном состоянии плода, дополнения визуальным компьютерного анализа сомнительных кривых, организации их дистанционной экспертной оценки на базе центров, имеющих максимальный опыт КТГ-диагностики.

■ Ключевые слова: плод; антенатальная кардиотокография; критерии Доуса-Редмана; визуальная и компьютерная оценка кардиотокограмм.

antenatal cardiotocography: problems and facilities

D. O. Ott Research Institute for Obstetrics and Gynecology, Saint Petersburg, Russia

■ The role of antenatal cardiotocography (CTG) in algorithm of fetal functional conditions disorders diagnosis is discussed in this article. Furthermore, visual and computer analysis of antenatal monitoring results have been compared. There were discussed Dawes-Redman criteria and based on them CTG systems of computer numeral analysis (Sonicaid System 8000, Sonicaid System 8002, Sonicaid FetalCare). There were shown that based principles of antenatal CTG registrations should be kept in any case, its analysis is possible only in time of active phase of the fetus rest-activity cycle. Any kind of questionable tracing should be analyzed by medical expert in special centers with appropriate experience.

■ Key words: fetal; antenatal cardiotocography; criteria Daws-Redman; visual and computer analysis kardiotokogramm.

В последние десятилетия кардиотокография (КТГ) стала «золотым стандартом» слежения за функциональным состоянием плода во время беременности и в родах. Будучи доступным и безопасным, метод демонстрирует высочайшую, достигающую 100 % чувствительность при достаточно низкой специфичности, составляющей, по данным разных авторов, 50-75 % [2, 3]. Приведенные данные дают основание сделать вывод о том, что корректное использование и правильная интерпретация результатов КТГ позволяют выявить все случаи нарушений функционального состояния плода. В свою очередь, низкая специфичность КТГ обуславливает высокую частоту ложноположительных результатов мониторинга, что приводит к росту числа оперативных родоразрешений в интересах плода.

Первый в мире фонокардиограф, позволяющий одновременно регистрировать сердечный ритм плода, матери и сократительную деятельность матки, был разработан в 50-е годы ХХ века в Ленинграде в ИАГ АМН СССР (в настоящее время НИИ АГиР им. Д. О. Отта) под руководством лауреата Государственной премии СССр профессора Н. Л. Гармашевой. В дальнейшем с использованием нового методического подхода в институ-

те был выполнен цикл научно-исследовательских работ, ставших новым этапом в развитии методов слежения за функциональным состоянием плода. Прежде всего, уже в конце 50-х удалось установить значение моторно-кардиального рефлекса как сопряженной реакции сердечно-сосудистой и нервной систем в ответ на шевеление плода, проанализировать прогностическую роль отсутствия этого рефлекса или его низкой амплитуды как критерия нарушения функционального состояния плода [1]. Значительно позднее этот феномен получил в зарубежной литературе название «нестрессовый тест».

Эти открытия позволили уже в 70-е годы ХХ века широко внедрить в клиническую практику института анте- и интранатальную кардиото-кографию. Многолетний опыт оценки функционального состояния плода во время беременности и в родах с помощью КТГ, сравнения визуального и компьютерного подходов для анализа кардио-токограмм, многочисленные экспериментальные и клинические исследования, проведенные с целью изучить патогенез острых и хронических нарушений развития плода, позволили сформировать собственное представление о возможностях КТГ как метода первой очереди слежения за функциональным состоянием плода.

В настоящее время стало очевидным, что широкое внедрение КТГ способствовало снижению перинатальной заболеваемости и смертности. При этом ясно и другое. Для снижения ложно-положительных результатов мониторинга необходима правильная интерпретация результатов этого исследования. Известно, что наиболее частой формой дистресс-синдрома плода является гипоксия, на фоне которой у него накапливается молочная кислота и снижается рН крови с развитием ацидемии. Последнюю можно заподозрить по характерным аномальным кардиотокограм-мам. При этом наибольшую сложность представляют кривые, находящиеся в так называемой серой зоне между очевидно нормальными кривыми и явно аномальными [8, 9].

для достижения оптимальных результатов КТГ-мониторинга необходимо придерживаться базовых правил его выполнения и анализа. Прежде всего, исследование следует осуществлять в положении пациентки бок/полубок, что позволит исключить развитие синдрома нижней полой вены в большинстве случаев. Другое необходимое правило успешного антенатального мониторинга — его анализ в период активного состояния плода. По данным литературы, цикличные фазы поведения (активного и спокойного) формируются у плода с 28-й недели беременности. Активное состояние характеризуется двигательной активностью, акцелерациями и высокой вариабельностью частоты сердечных сокращений (ЧСС), спокойное состояние — сниженной вариабельностью ЧСС и отсутствием двигательной активности. Эпизоды спокойного состояния могут продолжаться до 50 минут. Цикл «активность-покой» формируется у плода полностью к 35-й неделе физиологической беременности. При выявлении сглаженного характера кривой следует проводить функциональные пробы или увеличить продолжительность записи, создав возможность для смены спокойного состояния активным [10, 12].

Еще одним залогом успеха КТГ-мониторинга является понимание того, что организм матери является внешней средой для плода. Контроль пульса и температуры тела матери, анализ возможных эффектов полученных ею лекарственных средств, акушерской ситуации, при которой было проведено исследование, должны быть неотъемлемой частью анализа кардиотокограммы. Установлено, что снижение Чсс и двигательной активности плода может быть обусловлено введением матери с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома кортикостероидов (бетамета-зона, дексаметазона). Однако, поскольку после прекращения инфузии препаратов параметры кардиотокограмм восстанавливаются до исходно-

го уровня, данные изменения рассматривают как физиологическую реакцию плода на введение кортикостероидов [11].

С 1977 года профессорами Оксфордского университета G. S. Dawes и C. W. G. Redman было начато исследование для создания компьютерной базы данных, позволяющей анализировать кардиотокограммы автоматически [6]. Этому предшествовали попытки ввести в клиническую практику различные системы клинической оценки в виде балльных шкал, но они не смогли обеспечить точной оценки кардиотокограмм. Необходимость организации компьютерного анализа лент авторы мотивировали тем, что визуальная оценка имеет ряд проблем. Главной из них является неодинаковая квалификация специалистов, что делает визуальную оценку отчасти интуитивной, основанной на опыте исследователя. При этом возможны ситуации, в которых даже самые опытные из них ошибаются, поскольку не могут сохранить в памяти весь большой объем типовых примеров.

Поскольку, как показали результаты многих исследований последних лет, главной проблемой визуальной оценки является ее субъективизм, необходимо было достичь такой ситуации, когда результаты визуальной оценки каждой КТГ можно было бы проконтролировать достоверно воспроизводимыми количественными способами оценки [7]. Компьютерный анализ удовлетворяет таким требованиям, однако очевидно, что он также не дает возможности установить диагноз. Он только «доставляет» к постели женщины накопленный в архиве опыт, помогающий в расшифровке КТГ.

Компьютерная оценка сигналов ЧСС основана на том, что важные характеристики нормы и патологии численно проградуированы, чтобы значения каждой кривой и ее участков могли быть оценены одинаково в любой стране мира. Особое значение такой подход демонстрирует при интерпретации патологических паттернов ЧСС, которые располагаются в «серой зоне», находящейся между отчетливыми нормой и патологией.

Необходимость компьютерного измерения ЧСС плода привела к появлению системы Доуса-Редмана. Назначение системы — определить при достаточном количестве информации нормально ли функциональное состояние плода и можно ли прекратить мониторинг. В рамках этой системы норма определяется как совокупность критериев, которые принято называть «критерии Доуса-Редмана». При этом одно из главных достоинств системы Доуса-Редмана — минимизация времени наблюдения: минимальная длительность записи составляет 10 минут. Все данные анализируются с учетом гестационного возраста плода.

Первоначально система, разработанная для анализа антенатальных кардиотокограмм, опиралась на данные 8000 типовых кривых (Sonicaid System 8000), связанных с подробными данными о клинических исходах [10]. В дальнейшем база данных была расширена до 48 339 кривых (Sonicaid System 8002). В последнее время базовый комплект кривых удалось увеличить еще больше: сначала до 73 802, а затем и до 100 000 графиков (система FetalCare), что позволяет осуществлять экспертную оценку сомнительных кривых, основанную на еще более точном анализе изучаемых параметров.

Визуальный и компьютерный анализы КТГ начинают с определения базальной ЧСС — линии, меняющейся во времени, показывающей ЧСС плода в состоянии покоя. При визуальной оценке этот параметр, безусловно, можно установить только приблизительно, как правило, числом, кратным пяти. Компьютерная система способна определять ее более корректно, чем человек, при этом она в состоянии оценить любые акце-лерации и децелерации, а также измерить их значения. Акцелерацией считают увеличение ЧСС продолжительностью более 15 с с амплитудой над базовой линией более 10 уд./мин. Децелерация — снижение ЧСС продолжительностью более 60 с с амплитудой не менее 10 уд. /мин, которое выражают в «потерянных ударах». При этом сложности возникают, если запись сопровождается утратой сигнала.

Главная функция оксфордской системы заключается в ее способности выявить и оценить количественно эпизоды низкой и высокой вариабельности [5, 6, 11]. Она способна измерять длительную (долговременную) вариабельность (LTV) — макрофлуктуации ЧСС по отношению к базовой линии от минуты к минуте. Система находит самое высокое и самое низкое значение ЧСС относительно базовой линии за минуту. Разность между этими значениями представляет собой минутный интервал. Если минутный интервал превышает 32 мс в течение минимум 5 из 6 последующих минут, его считают эпизодом высокой вариабельности. Средний минутный интервал сравнивается с пороговым значением, полученным при анализе всех лент, содержащихся в системе. Если значения среднего минутного интервала выше этого порогового значения, то считают, что кривая реактивная. При этом пороговое значение меняется в соответствии со сроком беременности. ТУ) — важный, но не единственный показатель нормального функционального состояния плода. При составлении отчета система использует ряд правил, известных под названием «критерии Доуса-Редмана», которые можно обобщить таким образом: 1) STV длительностью 3 мс и более;

2) отсутствие признаков синусоидального ритма;

3) не менее одного эпизода высокой вариабельности; 4) отсутствие значительных и продолжительных децелераций; 5) наличие акцелераций и/или движений плода; 6) отсутствие неправильного положения базальной линии; 7) нормальная ба-зальная Чсс. В том случае, если компьютер продолжает сообщать об отсутствии соответствия критериям в течение 60 мин, имеет смысл анализировать, какие паттерны в данной кривой являются патологическими.

система способна выполнить проверку на наличие синусоидального ритма [13]. синусоидные кривые являются особенными, их расшифровка может представлять сложности для врачей с недостаточным опытом работы. Форма этого паттерна сердечного ритма ундулирует через условную базальную линию. Однако настоящая базальная Чсс при наличии синусоидальных паттернов не определяется. Вариабельность сердечного ритма отсутствует или минимальна, что придает кривой гладкий характер. Синусоидальный ритм обычно обусловлен наличием у плода анемии, в том числе при его гемолитической болезни, гипоксии или введении матери наркотических средств (псевдосинусоида).

На протяжении последнего десятилетия компьютерный анализ КТГ, базой которого являются критерии Доуса-редмана, широко внедрен в акушерскую практику стационаров и женских консультаций. Однако, к сожалению, использование такого подхода в клинической практике часто носит механистический характер, а участие врача в проведении и анализе кардиотокограмм практически сводится к нулю. Такой подход, как

показал анализ отдаленных результатов, и привел к увеличению числа ложноположительных результатов мониторинга. К счастью, сохранение принципов визуальной оценки кардиотокограмм, следующей за компьютерным их анализом, являющейся неотъемлемой частью КТГ-мониторинга, позволяет не допустить подобных ошибок.

Система компьютерного анализа кардиотокограмм не может дать абсолютной гарантии благополучного состояния плода в ближайшей перспективе. Антенатальная гибель плода может произойти даже в ближайшие часы после благополучного КТГ-исследования вследствие, например, отслойки плаценты, т. е. стремительно развивающегося события. Но при хронической плацентарной недостаточности, когда ухудшение состояния плода нарастает постепенно, динамический КТГ-мониторинг, базирующийся в том числе на компьютерном подходе, может помочь. Кроме того, он дает возможность накапливать опыт недостаточно квалифицированным специалистам и архивировать кривые в электронной форме.

Система компьютерного анализа обеспечивает количественную оценку параметров кардиото-кограммы. Она может совпадать или отличаться от субъективного мнения врача-специалиста. При этом врач-специалист, хорошо владеющий визуальным анализом КТГ, а таких специалистов немного, получая данные компьютерной оценки, свидетельствующей о наличии сомнительной или патологической КТГ, может выполнить алгоритм действий, который позволит в этом убедиться или изменить свое мнение, т. е. вынести обоснованное решение, чего не может сделать компьютер. Знание патогенеза патологических паттернов сердечного ритма, анализируемых при КТГ-исследованиях, необходимо для адекватной интепретации результатов и выбора правильной акушерской тактики.

Для анализа сомнительных кардиотокограмм следует признать целесообразным и обоснованным создание дистанционных центров, имеющих в своем арсенале врача-эксперта с максимальным, в том числе визуальным, опытом анализа кардиотокограмм, располагающего их наиболее полной компьютерной базой (FetalCare) для повышения точности независимой оценки кривых. При этом, безусловно, не существует замены клиническому диагнозу, при постановке которого заключение выносится на основании комплексного обследования функционального состояния плода.

Статья представлена И. Ю. Коганом, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург

Литература

1. Гармашева Н. Л., ред. Патофизиология внутриутробного развития. Л.: Медгиз; 1959.

2. Павлова Н. Г., Аржанова О. Н., Зайнулина М. С., Колобов А. В., Айламазян Э. К., ред. Плацентарная недостаточность: учебно-методическое пособие. СПб.: Изд-во Н-Л; 2007.

3. Павлова Н. Г., Коган И. Ю., Константинова Н. Н., Айлама-зян Э. К., ред. Кардиотокография: учебно-методическое пособие. СПб.: Изд-во Н-Л; 2009.

4. Chauhan S. P., Klauser C. K., Woodring T. C. et al. Intrapartum nonreassuring fetal heart rate tracing and prediction of adverse outcomes: interobserver variability. Amer. J. Obstet Gynecol. 2008; 199 (6): 623.e1-5.

5. Dawes G. S., Moulden M., Redman C. W. G. Short-term fetal heart rate variation, decelerations and umbilical flow velocity waveforms before labour. Obstet. Gynecol. 1992; 80: 673-8.

6. Dawes G. S., Moulden M., Redman C. W. G. The advantages of computerized fetal heart rate analysis. J. Perinat. Med. 1991; 19: 39-45.

7. Devoe L., Golde S, Kilman Y. et al. A comparison of visual analyses of intrapartum fetal heart rate tracings according to the new national institute of child health and human development guidelines with computer analyses by an automated fetal heart rate monitoring system. Amer. J. Obstet Gynecol. 2000; 183 (2): 361-6.

8. Guzman E. R., Vintzileos A. M., Martins et al. The efficacy of individual computer heart rate indices in detecting acidemia at birth in growth-restricted fetuses. Obstet.Gynecol. 1996; 87: 969-4.

9. Hensen G. L., Dawes G. S., Redman C. W. G. Antenatal fetal heart-rate variability in relation to fetal acid-base status at cae-sarean section. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1983; 88: 792-802.

10. Mantel R., van Geijn H. P., Ververs I. A.P., Copray F. J. A. Automated analysis of near-term antepartum fetal heart rate in relation to fetal behavioural states — the Sonicaid system 8000. Amer. J. Obstet Gynecol. 1991; 165: 57-65.

11. Pardey J., Moulden M., Redman C. W. A computer system for the numerical analysis of nonstress tests. Amer. J. Obstet.Gy-nec. 2002; 186: 1095-1103.

12. Pavlova N. G., Konstantinova N. N., Arutjunyan A. V. Functional and Biochemical Criteria for Investigation of Brain Development Disorders. Int. J. of Devl. Neuroscience. 1999; 17 (8): 839-48.

13. Reddy A., Moulden M., Redman C. W. Antepartum high-frequency fetal heart rate sinusoidal rhythm: computerized detection and fetal anemia. Amer. J. Obstet.Gynec. 2009; 200 (4): 407. e1-6.

References

1. Garmasheva N. L., red. Patofiziologija vnutriutrobnogo raz-vitija [The pathophysiology of fetal development]. L.: Medgiz; 1959. (in Russian).

2. Pavlova N. G., Arzhanova O. N., Zajnulina M. S., Kolobov A. V., Ajlamazjan Je. K., red. Placentarnaja nedostatochnost’:

uchebno-metodicheskoe posobie. SPb.: Izd-vo N-L; 2007. (in Russian).

3. Pavlova N. G., Kogan I.Ju., Konstantinova N. N., Ajlamazjan Je. K., red. Kardiotokografija: uchebno-metodicheskoe posobie [Cardiotocography: teaching aid]. SPb.: Izd-vo N-L; 2009. (in Russian).

4. Chauhan S. P., Klauser C. K., Woodring T. C. et al. Intrapar-tum nonreassuring fetal heart rate tracing and prediction of adverse outcomes: interobserver variability. Amer. J. Obstet Gynecol. 2008; 199 (6): 623.e1-5.

5. Dawes G. S., Moulden M., Redman C. W. G. Short-term fetal heart rate variation, decelerations and umbilical flow velocity waveforms before labour. Obstet. Gynecol. 1992; 80: 673-8.

6. Dawes G. S., Moulden M., Redman C. W. G. The advantages of computerized fetal heart rate analysis. J. Perinat. Med. 1991; 19: 39-45.

8. Guzman E. R., Vintzileos A. M., Martins et al. The efficacy of individual computer heart rate indices in detecting acidemia at birth in growth-restricted fetuses. Obstet. Gynecol. 1996; 87: 969-74.

9. Hensen G. L., Dawes G. S., Redman C. W. G. Antenatal fetal heart-rate variability in relation to fetal acid-base status at cae-sarean section. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1983; 88: 792-802.

11. Pardey J., Moulden M., Redman C. W. A computer system for the numerical analysis of nonstress tests. Amer. J. Obstet.Gy-nec. 2002; 186: 1095-1103.

12. Pavlova N. G., Konstantinova N. N., Arutjunyan A. V. Functional and Biochemical Criteria for Investigation of Brain Development Disorders. Int. J. of Devl. Neuroscience. 1999; 17 (8): 839-48.

13. Reddy A., Moulden M., Redman C. W. Antepartum high-frequency fetal heart rate sinusoidal rhythm: computerized detection and fetal anemia. Amer. J. Obstet. Gynec. 2009; 200 (4): 407. e1-6.

■ Адреса автора для переписки-

Павлова Наталия Григорьевна — д. м. н., профессор, руководитель лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта». 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected].

Pavlova Nataliya Grigor ‘yevna — MD, Professor, the principal of laboratory of physiology and a pathophysiology of a fetus with unit of ultrasonic diagnostics. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected].

КТГ (Кардиотокография) — процедура в медицинском центре «Мать и Дитя»

Кардиотокография – метод регистрации синхронных сокращений мышц матки и сердца плода, который проводят ультразвуковым сканером по методу Допплера. КТГ при беременности позволяет оценить зависимость частоты сердечных сокращений зародыша от внутренних и внешних факторов, и на основании полученных результатов сделать прогноз исхода беременности и развития ребенка.

Краткое описание КТГ

Проводят процедуру КТГ после 32 недели гестации, так как только на этом сроке развития плода устанавливается взаимосвязь между частотой сердечных сокращений плода и функциональными характеристиками сердца.

Будущая мама располагается в положении «лежа» на боку или полусидя, чтобы живот не препятствовал току крови по большой полой вене. На живот беременной, в проекции сердца плода, прикрепляются специальные датчики КТГ – датчик сердцебиений плода, через который сигнал не только поступает на специальный самописец, но и слышен окружающим, и тензодатчик, который регистрирует силу сокращения матки.

Если плод поворачивается, то датчики смещают, контролируя звучание сердцебиения. Если КТГ делают при многоплодной беременности, то количество датчиков соответствует количеству плодов х 2.

Длится кардиотокография от 40 до 90 мин. Такая продолжительность данной процедуры обусловлена активностью ребенка – перерывами на сон и периодами бодрствования.

Если во время проведения КТГ плода ребенок уснул, то аппарат ставят на паузу или мягко стимулируют ребенка, чтобы он проснулся – поглаживают живот, разговаривают с ним или предлагают беременной сладкое. КТГ, «снятая» в период сна плода, отличается от нормальной, так как отсутствуют активные движения ребенка.

Анализ КТГ проводится опытным врачом, учитывающим множество факторов. Однако большей объективностью обладает автоматизированный КТГ анализ, который делает специальная программа, установленная на прибор.

Кому необходима КТГ

КТГ плода рекомендована, как скрининговая программа при беременности, а также проводится по показаниям в случае:

токсикоза второй половины беременности;
системных и аутоиммунных заболеваний у матери;
отклонения объема амниотической жидкости в ту или иную сторону от нормальных показателей;
резус-конфликта;
пролонгированной беременности;
неблагоприятного разрешения предыдущей беременности;
плохого результата допплерометрии плода;
изменения характера движений плода в течение суток.

Кардиотокография плода позволяет вовремя провести медикаментозную коррекцию состояния матери и спасти ребенка. КТГ могут проводить даже во время родоразрешения, особенно, если предыдущие результаты были неудовлетворительными. Такой мониторинг состояния плода позволяет акушеру принять быстрое и обоснованное решение о применении того или иного вида родовспоможения.

Специальной подготовки к данному диагностическому обследованию не требуется. Женщине рекомендуют выспаться и успокоиться перед исследованием, чтобы своим состоянием не влиять на плод. Также нужно поесть и сходить в туалет, ведь процедура КТГ довольно длительная. Непосредственно перед обследованием можно съесть шоколадку, чтобы ребенок вел себя активнее.

Интерпретация полученных значений

При автоматической расшифровке машина анализирует показатель состояния плода (ПСП), который рассчитывается на основании данных, полученных при КТГ плода. В следующей таблице приведены референсные значения ПСП и варианты расшифровки результата:

ПСП значение	Баллы	Состояние плода	Рекомендации
0,7-1,0	8-10	нормальное	повторение КТГ через 1-1,5 нед.
1,01-2,0	6-7	начальные нарушения	лечение и повторная КТГ через 1 нед.
2,01-3,0	5	тяжелое	срочная госпитализация
˃ 3,0	˂ 5	критическое	немедленная госпитализация и родоразрешение

Если оценку проводит не программа, то врач анализирует кривую кардиотокограммы на бумажной ленте по нескольким показателям, присваивая каждому определенное количество баллов. Затем баллы суммируются и сравниваются с референсными значениями.

Такой метод оценки требует большого практического опыта и профессионализма от врача, а также не исключает влияния человеческого фактора на полученный результат.

Сколько стоит услуга

КТГ проводят в 32 клиниках Киева. Стоимость процедуры незначительно колеблется в пределах от 250 грн. до 300 грн.

Отзывы

Отзывы от пациенток, прошедших данную процедуру, звучат, в основном, положительные. Пациентки отмечают информативность анализа и быстрое получение расшифровки КТГ на руки. Некоторые сетования вызывает продолжительность процедуры. Пациентки отмечают, что во время беременности сложно сохранять статическую позу более часа. Но точность диагностики сводит на нет эти маленькие неудобства.

Качественное исследование выборки женщин, участвующих в австралийском рандомизированном контролируемом исследовании по наблюдению за внутриутробным плодом

Резюме

Предпосылки

Австралийское рандомизированное контролируемое исследование STan (START), первое в своем роде в Австралии, сравнивает два метода: внутриродовое наблюдение за плодом (кардиотокографический электронный мониторинг плода (КТГ) плюс анализ сегмента ST электрокардиограммы плода (STan + КТГ) только с помощью КТГ) с целью сокращения ненужных акушерских вмешательств.Это также первое в мире всеобъемлющее исследование внутриутробного наблюдения за плодом (IFS), включающее качественное изучение психосоциальных результатов и экономической эффективности. При оценке и реализации медицинских вмешательств мнения и опыт людей, непосредственно получающих их, являются неотъемлемой частью комплексной оценки. Кроме того, широкое признание получает дополнительная ценность использования качественных исследований наряду с рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ).

Цель

Это исследование было направлено на изучение опыта женщин с типом IFS, которые они получили в испытании START.

Методы

Используя качественный план исследования, выборка из тридцати двух женщин была опрошена об их опыте мониторинга плода, который они получили. Данные были проанализированы с помощью тематического анализа.

Результаты

В результате анализа было выявлено шесть тем: уверенность, подвижность, дискомфорт, восприятие скальп-электрода плода (FSE) и общий положительный опыт.

Заключение

Интересно, что было обнаружено, что женщины, у которых был ФСЭ в группе исследования только КТГ, сообщили о очень схожем опыте с женщинами в группе исследования STan + CTG. Несмотря на то, что STan и CTG отличаются клинически, с точки зрения женщин, основное различие между этими двумя методами заключалось в использовании (или отсутствии) FSE. Женщины очень одобряли STan + CTG, поскольку они воспринимались и воспринимались как более точная форма мониторинга, чем только CTG. Результаты этого исследования имеют важное значение для медицинских работников, включая акушерок и акушеров, а также для стандартной практики и ухода. Исследование продемонстрировало важность и значимость включения качественного исследования в РКИ.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

Цитирующие статьи

Предикторы плохого перинатального исхода после восприятия материнской сниженной шевеления плода — проспективное когортное исследование

Аннотация

Фон

Восприятие материнской ограниченности движений плода (RFM) связано с повышенным риском мертворождения и задержки роста плода (FGR). Считается, что RFM представляет собой компенсацию плода для сохранения энергии из-за недостаточного переноса кислорода и питательных веществ в результате плацентарной недостаточности.

Цель

Для определения предикторов неблагоприятного перинатального исхода после восприятия матерью сниженных движений плода (RFM).

Проект

Проспективное когортное исследование.

Методы

Было набрано

305 женщин с RFM после 28 недель беременности. Были зарегистрированы демографические факторы и история болезни, а также проведено ультразвуковое исследование для оценки биометрии плода, объема ликвора и допплерографии пупочной артерии.Образец материнской сыворотки был получен для измерения белков плацентарного происхождения или модифицированных белков, включая: альфа-фетопротеин (AFP), хорионический гонадотропин человека (hCG), плацентарный лактоген человека (hPL), ишемически модифицированный альбумин (IMA), белок плазмы, связанный с беременностью. (PAPP-A) и прогестерон. Факторы, связанные с неблагоприятным перинатальным исходом, определялись с помощью логистической регрессии.

Результаты

22,1% беременностей закончились неблагоприятным перинатальным исходом после RFM. Наиболее частым осложнением были дети с малым для гестационного возраста возрастом.Исход беременности после восприятия RFM матерью был связан с объемом активности плода во время наблюдения, отклонениями от нормы частоты сердечных сокращений плода, диастолическим артериальным давлением, расчетной массой плода, объемом ликвора, уровнем ХГЧ и hPL в сыворотке. После множественной логистической регрессии аномальный график частоты сердечных сокращений плода (отношение шансов 7,08, 95% доверительный интервал 1,31–38,18), (OR) диастолическое артериальное давление (OR 1,04 (95% ДИ 1,01–1,09), оценочный центиль массы плода (OR 0,95, 95) % ДИ 0,94–0,97) и log hPL материнской сыворотки (OR 0.13, 95% ДИ 0,02–0,99) были независимо связаны с исходом беременности. hPL был связан с массой плаценты.

Заключение

Плохой перинатальный исход после восприятия материнской RFM тесно связан с факторами, которые связаны с плацентарной дисфункцией. Новые тесты функции плаценты и связанной с ней реакции плода могут предоставить улучшенные средства для выявления плодов с наибольшим риском неблагоприятного перинатального исхода после RFM.

Образец цитирования: Dutton PJ, Warrander LK, Roberts SA, Bernatavicius G, Byrd LM, Gaze D, et al.(2012) Предикторы неблагоприятного перинатального исхода после восприятия материнской сниженной шевеления плода — проспективное когортное исследование. PLoS ONE 7 (7): e39784. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039784

Редактор: Хамид Реза Барадаран, Тегеранский университет медицинских наук, Исламская Республика Иран

Поступила: 8 мая 2012 г .; Одобрена: 30 мая 2012 г .; Опубликовано: 11 июля 2012 г.

Авторские права: © 2012 Dutton et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Это исследование финансировалось Фондом клинических исследований Manchester Wellcome Trust и Сетью клинических исследований Большого Манчестера. Это было поддержано Центром биомедицинских исследований Национального института медицинских исследований Манчестера.LW получил стипендию от фонда Wolfson. AH финансируется за счет клинических лекций Национального института исследований в области здравоохранения. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Несмотря на успехи в акушерстве, мертворождение остается серьезным осложнением беременности.В некоторых странах с высоким уровнем дохода, включая Великобританию и США, за последние 20 лет количество мертворожденных снизилось незначительно [1]. В странах с высоким уровнем доходов отсутствие снижения числа мертворождений частично связано с отсутствием чувствительных и специфических тестов для точного выявления женщин из группы повышенного риска, чтобы можно было надлежащим образом направить вмешательство [2]. Одним из клинических признаков, тесно связанных с мертворождением, является уменьшение движений плода, воспринимаемых матерью [3]. Внутриутробной смерти плода (IUFD) до 50% случаев предшествует уменьшение движений плода (RFM) в течение более 24 часов [4], [5].У младенцев, которые были живы на момент обращения, RFM ассоциируется с повышенной частотой мертворождения, задержкой роста плода (FGR) и кровотечением из матери и плода [6], [7]. Однако RFM также может возникать при непатологических состояниях, таких как передняя часть плаценты, повышенная материнская активность и положение стоя [8], [9]. Даже при отсутствии формального шевеления плода 6–15% женщин будут иметь RFM в третьем триместре [10], [11]. Тесты, используемые в настоящее время для оценки благополучия плода у женщин с RFM, имеют ограниченную чувствительность для прогнозирования компромисса плода и FGR [12].Сочетание неспецифического характера RFM с отсутствием прогностических тестов привело к широкому разнообразию клинической практики [13], [14].

Необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее эффективной стратегии скрининга женщин с RFM, чтобы определить, какие женщины заслуживают более интенсивного наблюдения или родоразрешения для предотвращения мертворождения. Возможность предсказать неблагоприятный исход беременности с помощью анамнеза и обследования была оценена в ретроспективном исследовании более 200 случаев RFM. В этой когорте частота новорожденных с малым для гестационного возраста (SGA) младенцами составила 24%, а число мертворожденных — 1.5%; все мертворожденные младенцы были серьезно ограничены в росте (масса тела при рождении <1 центиля) [7]. Клинические признаки, которые, как было установлено, позволяют прогнозировать неблагоприятный исход беременности, включали: соответствующий прошлый акушерский анамнез, две или более презентации с RFM и измерение высоты симфизиофундала, которое было небольшим для дат на индивидуальной диаграмме роста. Однако ни одна из этих характеристик не была достаточно чувствительной или специфической, чтобы иметь клиническую ценность ни по отдельности, ни в комбинации [7]. Следовательно, необходимы более качественные тесты для выявления младенцев, которые подвергаются наибольшему риску мертворождения после RFM.

Мы стремились определить клинические предикторы младенцев с наибольшим риском мертворождения после материнского обращения с RFM. Мы стремились оценить клинические параметры матери, ультразвуковую биометрию плода, объем ликвора и допплеровский кровоток в пупочной артерии, а также измерение плацентарных факторов в материнской сыворотке. Недавно мы продемонстрировали, что RFM связан с аномальной структурой плаценты и нарушением ее функции [15]. Таким образом, мы предположили, что новые стратегии выявления плацентарной недостаточности могут предложить лучший прогноз неблагоприятного исхода беременности после RFM.

Материалы и методы

Набор пациентов

Этическое одобрение исследования было получено от Комитета по этике исследований Oldham (08 / h2011 / 83). Женщин, посещающих родильное отделение больницы Святой Марии, Манчестер, Великобритания, приглашали для участия в исследовании в период с августа 2009 года по октябрь 2010 года, если это была их первая презентация материнского восприятия RFM после 28 недель беременности при одноплодной беременности. Женщины были исключены, если было известно, что у плода есть структурная аномалия, это была многоплодная беременность, они не могли дать письменное информированное согласие или если это был их первый контакт со службой родовспоможения.Исследование сердца плода проводилось в течение 40 минут, чтобы исключить непосредственное повреждение плода. При условии, что срочные роды не требовались, было получено письменное информированное согласие, а клинические данные были записаны из записей матери, включая: демографические данные матери, подробности продолжительности RFM, прошлый акушерский и медицинский анамнез, а также клиническую оценку высоты симфизиофундала. Кардиотокограф (КТГ) считался нормальным, если исходная частота составляла 110–160 ударов в минуту (уд / мин), вариабельность превышала 5 уд / мин, присутствовали ускорения и не было замедлений.Если эти признаки отсутствовали, КТГ считалась аномальной [16].

Ультразвуковое сканирование было выполнено для измерения предполагаемого веса плода (рассчитанного по окружности головы, окружности живота и длины бедренной кости, как описано ранее [17]), объема ликвора и допплерографии пупочной артерии (Toshiba Xario, датчик 4 МГц). Образец венозной крови матери объемом 4,5 мл был получен путем венепункции в гель, активирующий сгустки. Затем женщин лечила в соответствии со стандартным клиническим протоколом их собственная клиническая бригада, имевшая доступ к результатам ультразвукового исследования.

Показатели исхода беременности

После родов регистрировались исход беременности, способ родоразрешения и любые послеродовые осложнения у матери или новорожденного, в том числе: масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар, pH пупочной артериальной и венозной крови (отдельные поля данных представлены в таблице S1). Индивидуальные центили веса при рождении рассчитывались с использованием программного обеспечения GROW (Perinatal Institute, UK, Version 6.4). Плохой исход беременности определялся как мертворождение, преждевременные роды (определяемые как роды до 37 полных недель беременности), SGA (определяемый как индивидуальный центиль веса при рождении <10) или своевременная госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) по поводу перинатальной асфиксии.

Анализы материнской сыворотки

Сыворотку получали из венозной крови матери центрифугированием при 3000 g в течение 10 минут при 4 ° C; супернатант удаляли при центрифугировании при 4000 g в течение 10 минут. Затем аликвоты по 200 мкл материнской сыворотки замораживали при -80 ° C до использования. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) определяли в свежей сыворотке с помощью электрохемилюминесценции (анализатор Roche E170, Roche, Великобритания). Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) оценивали по скорости снижения НАДН (Roche Modular P Unit, Roche, UK). Лактоген плаценты человека (hPL), связанный с беременностью белок плазмы A (PAPP-A), прогестерон и альфа-фетопротеин (AFP) измеряли с помощью иммуноферментного анализа (ELISA (Immunodiagnostic systems, Boldon, UK)). Альбумин, модифицированный ишемией (IMA), измеряли с помощью теста связывания альбумина и кобальта (ACB®) (Inverness Medical Professional Diagnostics Co, США) и химического анализатора Roche COBAS MIRA® Plus (Roche Diagnostics, UK), как описано ранее [18]. Вышеупомянутые аналиты были выбраны, так как они либо продуцируются плодом или плацентой (AFP, hCG, hPL, PAPP-A, прогестерон), либо связаны с ишемией плаценты (IMA, LDH), а нарушение регуляции может указывать на нарушение функции плода или плаценты.Коэффициенты вариации внутри анализа для всех анализов были <5%.

Молекулярные анализы плаценты

Чтобы связать уровни факторов, происходящих из плаценты, со структурой или функцией плаценты, собирали плаценту, если женщины рожали в течение 7 дней после обращения с RFM. Плаценту собирали в течение 30 минут после рождения, и диск плаценты обрезали путем удаления пуповины и мембран, а затем взвешивали. Были взяты три образца плаценты: один из центра диска, другой из краев и один из середины этих двух точек.Ткань промывали, позже обрабатывали РНК (Ambion, Великобритания) и мгновенно замораживали при -80 ° C. Ткань ворсинок из каждой области объединяли и экстрагировали РНК с использованием реагента TRI (Sigma-Aldrich, Пул, Великобритания). Загрязняющую геномную ДНК удаляли обработкой ДНКазой (набор без ДНК, Ambion). Чистоту РНК проверяли с помощью УФ-спектроскопии и количественно оценивали с помощью Ribogreen (Invitrogen, UK). кДНК подвергали обратной транскрипции из 250 нг РНК с помощью набора для синтеза кДНК AffinityScript в дублирующих реакциях для преодоления присущей вариабельности (Agilent, UK).ПЦР в реальном времени для гена домашнего хозяйства YWHAZ была проведена на репликах кДНК с использованием следующих праймеров: прямой — CCTGCATGAAGTCTGTAACTGAG, обратный — TTGAGACGACCCTCCAAGATG. Сорок циклов ПЦР проводили с использованием термоциклера MX3000 / 3005P (Agilent) с начальной активацией фермента и денатурацией матрицы в течение 10 минут при 95 ° C, затем 30 секунд при 95 ° C, 60 секунд отжига при 60 ° C и фаза удлинения в течение 60 с при 72 ° C с последующим анализом кривой плавления. Экспрессию мРНК количественно оценивали с использованием SYBR Green I, и анализ кривой диссоциации выполняли, чтобы гарантировать специфичность амплификации.Стандартная кривая была построена на основе серийно разведенных контрольных кДНК плаценты (Agilent) для интерполяции количеств кДНК из значений Ct. Реплики кДНК объединяли, если% CV для YWHAZ находился в пределах 25%, обеспечивая хорошее представление исходного содержания мРНК. Экспрессию мРНК hCG, hPL и 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3β-HSD, фермент, ответственный за биосинтез прогестерона) определяли с помощью ПЦР в реальном времени, как указано выше, с использованием следующих последовательностей праймеров: прямая последовательность hCG — TCACTTCACCGTGGTCTCCG, обратная — TGCAGCACGCGTGTC; hPL вперед — CATGACTCCCAGACCTCCTTC, назад — TGCGGAGCAGCTCTAGATTG; 3β-HSD вперед — TAACGGGTGGAATCTGAAAAACG, обратный CTAGCAGAAAGGAATCGGCTTC. Экспрессия мРНК интересующих генов (hCG, hPL и 3βHSD) была нормализована до YWHAZ.

Расчет мощности для размера выборки был основан на предположении, что у пациенток с неблагоприятным исходом беременности уровень белков плацентарного происхождения в крови будет аналогичен тем, которые описаны в FGR [19]. Чтобы обнаружить разницу в hPL с α = 0,9, нам потребуется 10–24 пациентки с неблагоприятным исходом беременности. По консервативным оценкам, у 10% женщин, обращающихся с RFM, исход будет плохим.Поэтому мы поставили перед собой задачу набрать 300 участников.

Статистический анализ выполнялся с использованием R (R Foundation for Statistical Computing, Австрия). Непрерывные переменные сравнивались с использованием U-критерия Манна-Уитни или t-критерия Стьюдента в зависимости от распределения данных. Там, где данные не были нормально распределены, переменные были логарифмически преобразованы до логистической регрессии. Для количественной оценки влияния потенциально прогностических переменных на неблагоприятный исход использовалась логистическая регрессия, при этом использовались как одномерные модели, так и модели, корректирующие ранее описанные предикторы неблагоприятных исходов (беременность, диастолическое артериальное давление, оценочный центиль веса плода, объем алкоголя и курение сигарет) в дополнение к другим статистически значимым факторам в одномерном анализе (аномальная КТГ, количество движений плода, нормализованное к 45 минутам).

Результаты

Демографические данные участников и история RFM

За исследуемый период 7 651 женщина родила в участвовавшем отделении. 351 женщина с RFM (4,6%) соответствовала критериям включения и была приглашена для участия в этом исследовании. 46 женщин отказались, и 305 женщин дали письменное согласие (Рисунок 1). Из 305 женщин, участвовавших в исследовании, 2 были потеряны для последующего наблюдения. Это дало в общей сложности 303 женщинам полные результаты. Не было значительных различий в материнском возрасте, ИМТ, степени беременности или паритетности между участниками и не участниками (Таблица 1).Женщины, участвовавшие в исследовании, с большей вероятностью принадлежали к европейской этнической группе, имели более раннюю беременность, имели более длительную продолжительность RFM и ощущали отсутствие движений плода, чем те, кто не участвовал (Таблица 1). Несмотря на эти различия между участниками и неучастниками, участвовавшие в исследовании женщины были из разных этнических групп, имели широкий возрастной диапазон и были набраны от 28 ⁺⁰ до 42 ⁺⁰ недель беременности. Не было значительной разницы в исходах беременности у женщин, участвовавших в исследовании, и тех, кто отказался (таблица 1).

Средняя заявленная продолжительность RFM на презентации составляла 48 часов, хотя диапазон варьировался от 3 часов до более 1 недели; 36,1% участников сообщили об отсутствии движений плода в течение определенного периода времени. Когда женщины наблюдали за частотой сердечных сокращений плода в течение 45 минут, среднее количество записанных движений составляло 9, в диапазоне от 0 до 72. Во время представления с RFM собирали историю болезни. Сорок три женщины (14,1%) сообщили, что курят от 2 до 20 сигарет в день, 7 (2.3%) женщины сообщили о том, что употребляли алкоголь от 1 до 6 единиц в неделю. Тридцать шесть женщин (11,8%) имели обширный анамнез в прошлом, включая анемию, астму, эпилепсию, гипотиреоз, гипертонию и тромбофилию. Пятнадцать из 157 (9,6%) рожавших женщин имели значительный акушерский анамнез в прошлом, включая FGR, отслойку плаценты, преэклампсию, преждевременные роды, мертворождение и младенцев с SGA. Измерение артериального давления у матери показало, что 5 участников были гипертониками с артериальным давлением> 140/90 мм рт.У двенадцати женщин (4%) был неутешительный след сердечного ритма плода, у четырех женщин эти изменения стали патологическими, что потребовало экстренного кесарева сечения. При ультразвуковом сканировании в 1 случае отсутствовал конечный диастолический кровоток, обнаруженный с помощью допплерографии пупочной артерии, в 14 случаях имелось маловодие и в 29 случаях предполагаемая масса плода составляла ≤10 ^th центиля.

Исход беременности у женщин с RFM

Двести тридцать шесть участников (77,9%) имели нормальный результат по сравнению с 67 участниками, у которых был плохой результат (22.1%). Из числа пациентов с неблагоприятным исходом 7 были недоношенными (с массой тела при рождении> 10 ^th центиля, 4,1%), 2 доношенных ребенка были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (0,7%) и 51 (16,8%) были недоношенными и 7 (2,3%) ) были недоношенными с SGA (таблица 2). Хотя в этой когорте не было мертворождений, 4 участницам было выполнено экстренное кесарево сечение по поводу патологической КТГ, внутриутробная асфиксия была подтверждена при родах по ацидемии в образце пупочной артерии.

Факторы плацентарного происхождения в сыворотке крови матери

Концентрации ХГЧ, hPL и прогестерона были значительно ниже у женщин с плохим перинатальным исходом после RFM по сравнению с женщинами с нормальными исходами.Не было различий в AFP, IMA, LDH или PAPP-A между женщинами с плохим перинатальным исходом и женщинами с нормальным исходом (рис. 2). Чтобы определить, связаны ли уровни ХГЧ, hPL и прогестерона в сыворотке крови матери с массой плаценты и / или синтетической функцией плаценты, были проведены дальнейшие анализы. Плацентарная ткань была взята у 55 женщин, родивших в течение одной недели после получения образца сыворотки. Обнаружена значимая положительная корреляция между массой плаценты и hPL (p <0.001) и прогестерон (p <0,01), но эта взаимосвязь не наблюдалась с ХГЧ (рис. 3). ПЦР в реальном времени для транскриптов плаценты hPL, hCG и 3β-HSD, ключевого синтетического фермента прогестерона, не выявила каких-либо существенных различий между плацентой от беременностей, заканчивающихся плохим перинатальным исходом, по сравнению с плацентой с нормальным исходом (рис. 3).

Рис. 2. Плацентарные или модифицированные факторы, измеренные в материнской сыворотке.

A) хорионический гонадотропин человека (hCG), B) плацентарный лактоген человека (hPL), C) прогестерон, D) альфафетопротеин (AFP), E) альбумин, модифицированный ишемией (IMA), F) лактатдегидрогеназа (LDH) и G ) Связанный с беременностью белок плазмы A (PAPP-A).* p <0,05, ** p <0,01, *** p <0,001.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039784.g002

Рис. 3. Взаимосвязь между факторами, происходящими из плаценты, массой плаценты и экспрессией мРНК.

A) сывороточный ХГЧ не был связан с массой плаценты, B) не было различий между мРНК ХГЧ и исходом беременности, C) сывороточный hPL положительно коррелировал с массой плаценты (*** p <0,001), D) не было различий между экспрессией мРНК hPL и исходом беременности, E) сывороточный прогестерон положительно коррелировал с массой плаценты (** p <0. 01), F) Не было разницы между экспрессией мРНК 3β-HSD и исходом беременности.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039784.g003

Предикторы исхода беременности после RFM

Одномерная логистическая регрессия продемонстрировала значительную взаимосвязь между неблагоприятным исходом беременности и количеством движений, ощущаемых во время измерения частоты сердечных сокращений плода, аномального сердечного ритма плода, диастолического артериального давления, оценочного центиля массы плода, объема ликвора, log [ХГЧ] и log [ hPL] (таблица 3).Несколько других переменных приблизились к статистической значимости, включая курение сигарет (p = 0,062) и систолическое артериальное давление (p = 0,078). Другие клинические характеристики, включая значительный прошлый анамнез и прошлый акушерский анамнез, не показали статистически значимой связи с исходом беременности.

Когда была проведена многомерная регрессия с поправкой на ранее сообщенные предикторы благополучия плода, следующие факторы остались предикторами плохого перинатального исхода: диастолическое артериальное давление, оценочный центиль веса плода и log [hPL]. Из 67 неблагоприятных перинатальных исходов 4 были определены с помощью кардиотокографии, 20 — с помощью ультразвуковой оценки роста плода, объема ликвора и допплерографии пупочной артерии, а еще 24 — с помощью низкого уровня hPL при отсутствии других аномалий. Значения hPL менее чем на 1 стандартное отклонение ниже среднего значения для любой конкретной беременности были связаны с отношением шансов для неблагоприятного исхода беременности 4,91 (95% ДИ, 2,8–8,67).

Обсуждение

Эти данные подтверждают связь между RFM и повышенной частотой осложнений беременности, включая SGA, FGR и гипоксию плода, как показано в более ранних исследованиях [6], [7], [20].Мы показали, что неблагоприятный исход беременности после RFM независимо связан с диастолическим артериальным давлением, оценочным центилем веса плода, определенным с помощью ультразвуковой биометрии, и уровнями hPL в сыворотке крови матери. Эти данные не подтверждают связь между плохим перинатальным исходом и прошлым акушерским анамнезом или рецидивирующими эпизодами RFM, как было замечено ранее [7]; хотя из-за небольшого количества событий возможности для обнаружения этих конкретных эффектов в этом исследовании ограничены.

Предполагается, что RFM связан с FGR и мертворождением как клиническое проявление реакции плода на недостаток питательных веществ и кислорода, вторичный по отношению к плацентарной недостаточности [21].Беременность с RFM изменяет структуру и функцию плаценты, в том числе: учащение инфаркта, увеличение плотности синцитиальных узлов, снижение кровоснабжения, уменьшение площади синцитиотрофобластов и снижение транспорта нейтральных аминокислот [22]. Следовательно, взаимосвязь между диастолическим артериальным давлением, оценочным центилем массы плода, log [hPL] и плохим перинатальным исходом после RFM, вероятно, связана с их связью с дисфункцией плаценты. Эпидемиологические связи между повышенным артериальным давлением и дисфункцией плаценты хорошо установлены [23], в то время как расчетный вес плода является наиболее точным средством выявления последующих эффектов функции плаценты на размер плода.Более того, уровень hPL, гормона плацентарного происхождения, снижается в материнской сыворотке при беременности, осложненной FGR [19]. Важно отметить, что другие факторы, продуцируемые синцитиотрофобластом, клеточным слоем плаценты на границе плод-мать, такие как ХГЧ и прогестерон, также были снижены при беременностях, заканчивающихся плохим перинатальным исходом, и эти различия связаны с функциональной массой плаценты, а не с изменениями. в транскрипции генов. Дальнейшие доказательства наличия плацентарных факторов, связанных с исходом беременности, таких как метаболиты прогестерона, были обнаружены в метаболомном анализе 40 случаев и 40 контролей, полученных из этой когорты [24].

Связь между hPL и неблагоприятным исходом беременности не обязательно указывает на то, что этот маркер будет иметь клиническое значение, но предполагает, что новые тесты функции плаценты заслуживают дальнейшего изучения в клиническом ведении RFM. Недавно аналогичная стратегия с использованием фактора роста плаценты (PlGF) была успешно применена для дифференциации детей с патологическими FGR от детей с конституционально малым ростом в третьем триместре беременности [25]. Дальнейшие исследования продолжаются, чтобы определить, могут ли плацентарные факторы, такие как hPL или PlGF, иметь клиническое применение при определении исхода после представления с RFM.

Это проспективное исследование ограничено отсутствием мертворождений из наблюдаемых перинатальных исходов. Важно отметить, что четыре ребенка родились путем экстренного кесарева сечения из-за компрометации плода. Если бы это вмешательство не применялось, эти младенцы, вероятно, умерли бы в утробе матери . Из-за его относительной редкости трудно провести исследование, подобное этому, которое способно выявлять мертворождение, поскольку потребуется более 1000 женщин, чтобы набрать 10 с мертворождением (фоновый риск 1 ,200, отношение шансов мертворождения после RFM ∼2) .Таким образом, до начала исследования был определен комбинированный неблагоприятный перинатальный исход для включения младенцев с SGA, рожденных до 37 недель или поступивших в отделение интенсивной терапии с перинатальной асфиксией. Эти исходы были выбраны, поскольку предыдущие исследования показали, что все младенцы, родившиеся после RFM, были SGA [7], а младенцы с тяжелым внутриутробным нарушением могут не умереть, а вместо этого получить преждевременные роды или неонатальную интенсивную терапию [12].

В этом исследовании не использовалось стандартное определение RFM, потому что не существует основанного на фактических данных определения RFM, который работал бы лучше, чем материнское восприятие только RFM [11].Кроме того, мы стремились провести прагматическое исследование, которое можно было бы распространить на клиническую практику, в котором 6–15% женщин обращаются с RFM в третьем триместре беременности даже при отсутствии определенных пределов тревоги для активности плода [10], [12]. Возможность обобщения этого исследования на более широкие слои населения усиливается за счет включения многоэтнического населения, которое является репрезентативным для более широких слоев населения Северо-Запада Англии. Кроме того, это исследование было проспективным с очень небольшими потерями для последующего наблюдения, что означает, что возможность систематической ошибки отбора была сведена к минимуму.

Вывод о том, что оценочный центиль веса плода имеет наиболее сильную связь с плохим перинатальным исходом после RFM, подтверждает результаты проекта по улучшению ухода в Норвегии, в котором ультразвуковая оценка размера плода и объема ликвора у женщин с RFM была связана с уменьшением количества мертворождений. скорость [26], [27]. Это сокращение числа мертворождений, скорее всего, было связано с более частым выявлением младенцев, наиболее подверженных риску мертворождения, то есть тех, кто был SGA или имел олигогидрамнион.Взаимосвязь между аномальным пульсом плода и неблагоприятным исходом беременности подчеркивает важность кардиотокографии для выявления плодов, находящихся в непосредственной опасности мертворождения после обращения с RFM, хотя они составляют небольшую долю (1,3% в этом исследовании) от общей популяции. Это исследование также согласуется с ретроспективным когортным исследованием 524 младенцев, которые обнаружили, что аномальная, но не патологическая КТГ также подвержена повышенному риску неблагоприятных исходов беременности [28]. Таким образом, мы предлагаем, чтобы все женщины, которые обратились с RFM после 28 недель беременности, должны были пройти КТГ и пройти ультразвуковую оценку веса плода и объема ликвора.

Тем не менее, необходима более эффективная стратегия, чтобы предсказать, какие беременности подвержены наибольшему риску мертворождения после восприятия RFM матерью, поскольку одно ультразвуковое сканирование имеет чувствительность 33,3% для обнаружения SGA, а КТГ может дать ложную уверенность, что может увеличить перинатальную смертность у детей. популяции с низким уровнем риска [16], [29]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить, может ли включение новых измерений структуры и / или функции плаценты, таких как hPL или PlGF, лучше предсказать плохие перинатальные исходы после RFM. В конечном счете, их необходимо проспективно протестировать, чтобы определить, снижает ли вмешательство женщин в соответствии со стратегией тестирования мертворождение [30]. Пилотное исследование для определения осуществимости и приемлемости исследования ультразвуковой оценки плода в сочетании с оценкой функции плаценты для управления RFM находится в стадии реализации (ISCRTN07944306).

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить женщин, участвовавших в этом исследовании, и акушерок в больнице Святой Марии за их помощь в наборе участников и сборе данных после родов.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: AH SR LB RJ CS JF. Выполнял эксперименты: AH LW RJ GB PD DG. Проанализированы данные: AH SR. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: DG AH CS. Написал документ: PD LW SR GB LB DG RJ JK CS JF AH. Управление базой данных и проверка данных: JK.

Ссылки

1. Cousens S, Blencowe H, Stanton C, Chou D, Ahmed S и др. (2011) Национальные, региональные и мировые оценки показателей мертворождаемости в 2009 году с тенденциями с 1995 года: систематический анализ.Ланцет 377: 1319–1330.
2. Haws RA, Yakoob MY, Soomro T, Menezes EV, Darmstadt GL, et al. (2009) Снижение количества мертворожденных: скрининг и мониторинг во время беременности и родов. BMC Беременность и роды 9: S5.
3. Froen JF (2004) Удар от подсчета движений внутри плода и отмены прогресса в дородовой помощи. J Perinat Med 32: 13–24.
4. Садовский Э., Яффе Х (1973) Ежедневная запись движений плода и прогноз плода.Obstet Gynecol 41: 845–850.
5. Стейси Т., Томпсон Дж. М., Митчелл Э. А., Экерома А., Зукколло Дж. И др. (2011) Восприятие материнской активности плода и риск позднего мертворождения: результаты Оклендского исследования мертворождений. Рождение 38: 311–316.
6. Heazell AE, Froen JF (2008) Методы подсчета движений плода и обнаружения компромисса плода. J Obstet Gynaecol 28: 147–154.
7. О’Салливан О., Стивен Дж., Мартиндейл Е.А., Хизелл А.Е. (2009) Прогнозирование неблагоприятного перинатального исхода у женщин, у которых наблюдается снижение шевеления плода — предварительное исследование.Журнал акушерства и гинекологии 29: 705–710.
8. Несовершеннолетние Д.С., Уотерхаус Дж. М. (1979) Влияние позы матери, приема пищи и времени дня на движения плода. Br J Obstet Gynaecol 86: 717–723.
9. Tuffnell DJ, Cartmill RS, Lilford RJ (1991) Движения плода; факторы, влияющие на их восприятие. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 39: 165–167.
10. Sergent F, Lefevre A, Verspyck E, Marpeau L (2005) Снижение шевеления плода в третьем триместре: что делать? Gynecol Obstet Fertil 33: 861–869.
11. Froen JF, Heazell AE, Tveit JV, Saastad E, Fretts RC и др. (2008) Оценка движения плода. Семин Перинатол 32: 243–246.
12. Froen JF, Tveit JV, Saastad E, Bordahl PE, Stray-Pedersen B и др. (2008) Управление снижением шевеления плода. Семин Перинатол 32: 307–311.
13. Heazell AE, Green M, Wright C, Flenady V, Froen JF (2008) Знания акушерок и акушерок и ведение женщин с уменьшенными шевелениями плода.Acta Obstet Gynecol Scand 87: 331–339.
14. Фленади В., Макфейл Дж., Гарденер Дж., Чадха И., Магомед К. и др. (2009) Выявление и лечение снижения шевеления плода в Австралии и Новой Зеландии: обзор акушерской практики. Aust N Z J Obstet Gynaecol 49: 358–363.
15. Warrander LK, Greenwood SL, Sibley CP, Jones RL, Heazell AEP (2011) Уменьшение движений плода связано со значительными изменениями в структуре и функции плаценты. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 96: Fa56.
16. Паттисон Н., МакКоуэн Л. (2000) Кардиотокография для дородовой оценки плода. Кокрановская база данных Syst Rev. CD001068 p.
17. Королевский колледж акушеров и гинекологов (2002) Исследование и лечение плода малого для гестационного возраста. Лондон: RCOG.
18. Sinha MK, Roy D, Gaze DC, Collinson PO, Kaski JC (2004) Роль «модифицированного ишемией альбумина» Emerg Med J 21: 29–34. новый биохимический маркер ишемии миокарда в ранней диагностике острых коронарных синдромов.
19. Карл Дж., Кристенсен М., Матизен О. (1991) Модель человеческого плацентарного лактогена (hPL) для нормальной беременности. Плацента 12: 289–298.
20. Sinha D, Sharma A, Nallaswamy V, Jayagopal N, Bhatti NR (2007) Акушерский исход у женщин, жалующихся на уменьшение движений плода. J Obstet Gynaecol 27: 41–43.
21. Unterscheider J, Horgan R, O’Donoghue K, Greene R (2009) Уменьшение движений плода. Акушер и гинеколог 11: 245–251.
22. Warrander LK, Batra G, Bernatavicius G, Greenwood SL, Dutton P и др. (2012) Восприятие матери уменьшенными движениями плода связано с изменением структуры и функции плаценты. PLoS One 7: e34851.
23. Маулик Д. (2006) Ограничение роста плода: этиология. Clin Obstet Gynecol 49: 228–235.
24. Heazell AE, Bernatavicius G, Warrander L, Brown MC, Dunn WB (2012) Метаболический подход выявляет различия в материнской сыворотке при беременностях в третьем триместре, которые заканчиваются плохим перинатальным исходом.Репродукция науки в прессе.
25. Бентон С.Дж., Ху Й., Се Ф., Купфер К., Ли С.В. и др. (2012) Может ли фактор роста плаценты в материнском кровообращении идентифицировать плоды с ограничением внутриутробного развития плаценты? Am J Obstet Gynecol 206: 163.e161–167.
26. Holm Tveit JV, Saastad E, Stray-Pedersen B, Bordahl PE, Flenady V и др. (2009) Сокращение поздних мертворождений за счет введения информации и рекомендаций по движениям плода — улучшение клинического качества.BMC Беременность и роды 9: 32.
27. Tveit JV, Saastad E, Stray-Pedersen B, Bordahl PE, Flenady V и др. (2010) Коррекция: уменьшение поздних мертворождений за счет введения информации и рекомендаций по движениям плода — улучшение клинического качества. BMC Беременность и роды 10: 49.
28. Daly N, Brennan D, Foley M, O’Herlihy C (2011) Кардиотокография как предиктор фетального исхода у женщин с уменьшенным движением плода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 159: 57–61.
29. Хизелл А.Е., Сумати Г.М., Бхатти Н.Р. (2005) Какое исследование целесообразно при восприятии матерью сокращенных движений плода? J Obstet Gynaecol 25: 648–650.
30. Smith GCS (2010). Мнение Научного консультативного комитета № 20 — Оценка новых методологий скрининга. Лондон: Королевский колледж акушеров и гинекологов.

Электронный мониторинг плода | Encyclopedia.com

Определение

Электронный мониторинг плода (EFM) включает использование электронного монитора сердечного ритма плода (FHR) для регистрации сердечного ритма ребенка.Эластичные ремни используются для удержания датчиков на животе беременной женщины. Датчики подключены к монитору и определяют частоту сердечных сокращений ребенка, а также сокращения матки. Затем монитор записывает ЧСС и сокращения в виде рисунка на полоске бумаги. Электронный мониторинг плода выполняется на поздних сроках беременности или постоянно во время родов, чтобы гарантировать нормальное родоразрешение здорового ребенка. EFM можно использовать как снаружи, так и внутри матки.

Назначение

Все электронные фетальные мониторы определяют ЧСС и материнскую маточную активность (UA), и оба отображаются для интерпретации, поскольку характер сердцебиения ребенка во время родов часто отражает состояние ребенка.Во время сокращений нормальный паттерн состоит в том, что ЧСС несколько замедляется, снова увеличиваясь, когда сокращение заканчивается. EFM непрерывно распечатывает запись как FHR, так и продолжительности и частоты сокращений матки, чтобы можно было идентифицировать отклонения от нормальных паттернов. Определенные вариации этого паттерна, такие как резкое падение ЧСС в конце схватки, могут представлять собой настоящую ситуацию жизни или смерти, требующую экстренного родоразрешения. До использования EFM медсестры и врачи периодически контролировали сердцебиение ребенка вручную, помещая на него стетоскоп. живот матери.Важно отметить, что EFM — это инструмент скрининга, а не диагностика какого-либо конкретного расстройства.

Асфиксия плода (нарушение обмена кислорода и углекислого газа) признана важной причиной мертворождения и неонатальной смерти. Асфиксия также считается причиной церебрального паралича , хотя многие случаи церебрального паралича имели место без признаков асфиксии при рождении. Однако большинство плодов переносят внутриутробную гипоксию во время родов и рожают без осложнений.Если перерыв в подаче кислорода кратковременный, ребенок может выздороветь без каких-либо повреждений. Если время больше, может быть некоторая обратимая травма. Если период без кислорода особенно продолжительный, может быть необратимое повреждение одного или нескольких органов тела.

Мониторинг плода может быть полезен в самых разных ситуациях. Во время беременности мониторинг плода может использоваться как часть дородовых обследований . Если практикующий считает, что у ребенка может быть риск проблем во время беременности, два раза в неделю проводятся нестрессовые тесты, биофизические профили или даже стресс-тесты на сокращение, чтобы контролировать состояние плода.В этом тесте изменения частоты сердечных сокращений ребенка отмечаются собственными движениями плода. Частота сердечных сокращений здорового ребенка должна повышаться при каждом движении.

Описание

Использование внешнего фетального монитора просто и безболезненно. На живот беременной надевают два ремня. Один — удерживать датчик, измеряющий ЧСС, а другой — токодинанометр, который фиксирует активность или сокращения матки. Внешний мониторинг плода осуществляется с помощью преобразователя, излучающего непрерывные звуковые волны (ультразвук).На нижнюю часть датчика помещается водорастворимый гель, позволяющий проводить звуки сердца плода. Когда датчик правильно размещен на животе матери, звуковые волны отражаются от сердца плода и улавливаются электронным монитором. Фактическую мгновенную ЧСС можно одновременно просматривать на экране и одновременно распечатывать на миллиметровой бумаге. Неправильное размещение датчика может обнаружить пульсирующий материнский сосуд с последующим свистящим звуком (маточное суфле), и частота будет такой же, как и материнский пульс.Активность матки матери отмечается и регистрируется, когда давление сокращения воздействует на датчик, который находится на нижней стороне токодинанометра. Еще раз повторюсь, неправильное размещение может не полностью обнаружить схватки. Датчик на токодинанометре должен располагаться на той части матки, которую можно легко пальпировать. Если он слишком высокий или слишком низкий, схватки могут быть не обнаружены.

Если становится трудно определить ЧСС с помощью внешнего монитора или если есть незначительные признаки развивающейся проблемы, практикующий врач может порекомендовать использование внутреннего монитора.Измерение сердечной деятельности плода наиболее точно выполняется путем прикрепления электрода непосредственно к волосистой части головы плода. Это инвазивная процедура, требующая разрыва плодных оболочек (амниотомия) и иногда сопровождающаяся осложнениями.

Внутренний монитор может также использоваться для определения фактической силы сокращения, а также тонуса матки в состоянии покоя. У женщины могут казаться сильные схватки, но роды не прогрессируют. Прогресс родов определяется раскрытием шейки матки.Введение катетера внутриматочного давления (IUPC) позволяет определить силу сокращений в миллиметрах ртутного столба, измерение, используемое для измерения давления. Хороший режим родов, способствующий раскрытию шейки матки, можно рассчитать, взяв разницу в давлении между пиком сокращения и тонусом покоя и сложив их за десятиминутный период. Единица измерения для этого расчета называется единицей Монтевидео, и в идеале общая сумма давлений должна составлять от 150 до 250 единиц Монтевидео для достижения раскрытия шейки матки.Если расчет находится в этом диапазоне, а шейка матки у женщины не меняется, тогда и только тогда может быть поставлен диагноз отсутствия прогресса. IUPC также обеспечивает точное измерение тонуса матки в состоянии покоя. Важно, чтобы матка расслаблялась между схватками, чтобы ребенок мог получать кислород. Если матка не расслабляется или если тонус покоя повышается, это может быть признаком отслойки плаценты (отрыва плаценты от стенки матки).

Еще одно применение IUPC — амниоинфузия. Это процедура, при которой физиологический раствор (например, физиологический раствор) вводится в полость матки для замещения околоплодных вод. Он используется для снятия компрессии пуповины, уменьшения дистресса плода, вызванного окрашиванием мекония, а также в качестве коррекции уменьшения количества околоплодных вод.

Препарат

Для мониторинга плода не требуются специальные препараты. Поставщик медицинских услуг должен предоставить объяснение процедуры и связанных с ней рисков, и на процедуру может быть подписана форма согласия.

Риски

Помимо риска ненужного кесарева сечения , другие риски, которые представляет для матери EFM, включают ее иммобилизацию в постели. Иммобилизация одновременно ограничивает смену положения для комфорта и вызывает изменения в кровообращении, что снижает снабжение плода кислородом и может привести к аномальным изменениям FHR на EFM, который был применен для обнаружения этих изменений. Еще одна проблема с использованием EFM заключается в том, что практикующие склонны сосредотачиваться на нем, а не на роженице.По этим и другим причинам Целевая группа профилактических служб США заявляет, что есть некоторые свидетельства того, что использование EFM у рожениц с низким уровнем риска может быть не показано. EFM, однако, стал общепринятым стандартом оказания помощи во многих учреждениях США при ведении родов. Интересно, что не было сообщений о снижении перинатальной заболеваемости в Соединенных Штатах с использованием EFM. Существует преимущество использования EFM у женщин со сложными родами, например, вызванными или усиленными окситоцином, длительными родами, вагинальными родами после кесарева сечения, аномальными предлежаниями и беременностью двойней.

Как правило, введение электрода в кожу головы плода является безопасной процедурой, но иногда она может вызвать выпадение пуповины или инфекцию из-за ранней амниотомии. Проблемы также могут возникнуть, если электрод или IUPC вызывают травму глаза, сосудов плода, пуповины или плаценты. Возможны инфекции кожи головы, вызванные вирусом герпеса или стрептококком группы B, и высказывались опасения относительно возможности усиления передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).Как и в случае любой другой процедуры, потенциальную пользу EFM необходимо сопоставить с потенциальными рисками.

Нормальные результаты

Средняя частота сердечных сокращений плода находится в диапазоне от 110 до 160 ударов в минуту (уд / мин). Ребенок, который получает достаточное количество кислорода через плаценту, двигается, и полоска монитора покажет, как частота сердечных сокращений ребенка на короткое время увеличивается по мере его движения. Полоса монитора считается реактивной, если частота сердечных сокращений ребенка повышается как минимум на 15 ударов в минуту по сравнению с базовой частотой сердечных сокращений не менее чем на 15 секунд дважды за 20-минутный период.Другие индикаторы благополучия плода включают краткосрочную вариабельность (STV), которая представляет собой изменения ЧСС от одного удара к другому, и долгосрочную вариабельность (LTV), которая представляет собой изменения ЧСС в течение длительного периода времени.

КЛЮЧЕВЫЕ УСЛОВИЯ

Амниоинфузия —Процедура, при которой физиологический раствор, такой как физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, вводится через просвет внутриматочного катетера в матку для облегчения сдавления пуповины и уменьшения окрашивания мекония.

Амниотическая жидкость — жидкость в амниотическом мешке, которая смягчает плод и регулирует температуру в плацентарной среде. Амниотическая жидкость также содержит клетки плода.

Амниотомия —Разрыв или разрыв амниотического мешка (мешка с водой) для выхода жидкости.

Асфиксия — Недостаток кислорода.

Замедление —Уменьшение частоты сердечных сокращений плода, которое может указывать на недостаточный кровоток через плаценту.

Гипоксия — состояние, характеризующееся недостатком кислорода в клетках тела.

Меконий — зеленоватый фекальный материал, который формирует первое испражнение у младенца.

Перинатальный — Относительно периода времени, связанного с рождением ребенка, от последних двух месяцев беременности до первых 28 дней жизни.

Если частота сердечных сокращений ребенка падает очень низко или повышается очень высоко, это может сигнализировать о серьезной проблеме, если она длится дольше десяти минут.Во время схватки поток кислорода (от матери) через плаценту (к ребенку) временно блокируется. Ребенок должен быть в состоянии выдержать это состояние, так как он получает достаточно кислорода между схватками. Первым признаком того, что ребенок не получает достаточно кислорода между схватками, часто является снижение частоты сердечных сокращений ребенка после схваток, называемое поздним замедлением. Частота сердечных сокращений ребенка восстанавливается до нормального уровня между схватками, а после следующих схваток снова падает.Это более тонкий признак бедствия. У этих младенцев все будет хорошо, если они родятся в течение короткого периода времени после начала поздних замедлений. Иногда эти признаки появляются задолго до ожидаемых родов. В этом случае может потребоваться кесарево сечение.

Однако одним из наихудших признаков дистресс-синдрома плода является запись, не показывающая никакой вариабельности. Это плоский рисунок, который указывает на то, что ребенок подвергся серьезной травме центральной нервной системы. Он не способен реагировать на раздражители в окружающей среде.Мать может сообщить, что у нее уменьшилось шевеление плода, так как у ребенка достаточно кислорода, чтобы поддерживать сердцебиение. Именно по этой причине всех беременных следует научить ежедневно отслеживать движения плода и сообщать о любых существенных изменениях.

См. Также Тестирование по Апгар; Кесарево сечение.

Ресурсы

КНИГИ

Freeman, Roger, et al. Мониторинг сердечного ритма плода , 3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2003.

Габби, Стивен. Акушерство: текст и карманный пакет-компаньон. Сент-Луис, Миссури: Harcourt Health Sciences Group, 2003.

Такер, Сьюзен. Карманное руководство по мониторингу и оценке плода , 4-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби, 2000.

ОРГАНИЗАЦИИ

Американский колледж акушеров и гинекологов. 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090. Веб-сайт: .

Ассоциация женского здоровья, акушерства и ухода за новорожденными. 2000 L Street, NW, Suite 740, Вашингтон, округ Колумбия, 20036. Веб-сайт: .

Международная ассоциация детского образования Inc. (ICEA). PO Box 20048, Миннеаполис, MN 55420. Веб-сайт: .

Линда К. Беннингтон, BSN, MSN, CNS

Гейл Энциклопедия здоровья детей: от младенчества до подросткового возраста Беннингтон, Линда

Внедрение монитора сердечного ритма плода Мойо в районных больницах Бихара, Индия: технико-экономическое обоснование

Сильные стороны и ограничения этого исследования

Насколько нам известно, это первое исследование, посвященное внедрению монитора сердечного ритма плода Мойо в Индии.
Был использован качественный и количественный дизайн, который дает более полную картину процесса внедрения в сложной среде.
В исследовании также рассматривались социальные нормы посредством раннего взаимодействия с местным персоналом в районных больницах и использования существующей инфраструктуры здравоохранения, а также с учетом культурных и экологических влияний.
Количественные данные собирались только в дневное время и могут не дать полной картины ситуации.В количественных данных существенно отсутствовали данные.
Поскольку количество участников с количественными данными и использование устройств Moyo было низким, исследование не позволяет надежно интерпретировать данные до и после внедрения из-за недостаточной мощности.

Общие сведения

Ежегодно во всем мире 2,7 миллиона младенцев умирают в течение первых 28 дней жизни, 2,6 миллиона рождаются мертвыми, а у 1 миллиона выживших младенцев развиваются нейрокогнитивные проблемы из-за асфиксии при рождении.1–3 Для сокращения числа свежих мертворождений, неонатальных смертей и детской инвалидности необходимо улучшить качество медицинской помощи за счет надлежащего использования эффективных клинических и неклинических вмешательств, укрепления инфраструктуры здравоохранения и развития оптимальных навыков и положительного опыта. отношение медработников.4 5 Адекватный мониторинг сердечного ритма плода (FHRM) во время родов — это вмешательство, которое снизило удушение во время родов в странах с высоким уровнем дохода, 6 7, но мало что известно о методах мониторинга в условиях ограниченных ресурсов.Руководящие принципы ВОЗ и Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) рекомендуют FHRM во время родов каждые 15–30 минут на первом этапе, каждые 5 минут на втором этапе, с периодическим мониторингом в зависимости от беременности с низким или высоким риском6. 7 Если частота сердечных сокращений плода (ЧСС) является ненормальной, это указывает на дистресс плода и процедуры неотложной акушерской помощи.6 7 ЧСС плода требует адекватного персонала, ресурсов, навыков и оборудования в акушерском учреждении. С другой стороны, обнаруженный дистресс плода должен вызвать соответствующие и своевременные акушерские меры, такие как (1) прекращение приема окситоцина 8, (2) перевод матери в левое боковое положение, (3) возможность введения кислорода, (4) обеспечение здоровья матери- гидратированный и при необходимости введите жидкость внутривенно или (5) запланируйте немедленное родоразрешение, часто путем кесарева сечения (КС).9

В странах с высоким уровнем дохода FHRM во время родов чаще всего выполняется с помощью кардиотокографии плода (КТГ), которая регистрирует сокращения и частоту сердечных сокращений плода одновременно.6 Однако есть недостатки, связанные с использованием КТГ в странах с низким и средним уровнем доходов. : (1) это дорого, (2) интерпретация выходных данных / результатов требует передовых навыков и знаний, в то время как плохая способность интерпретировать выходные данные мониторинга может привести к ненужным кесаревым сечениям9 и (3) устройство требует технического обслуживания, в частности, при воздействии мелкая пыль.Альтернативой электронному мониторингу плода с использованием КТГ является периодическая аускультация с использованием Пинарда или портативного допплера. Недавно Laerdal Global Health разработала Moyo FHRM, дешевый, простой в использовании и надежный, но небольшой цифровой инструмент в качестве альтернативы портативному допплеровскому режиму в недорогих условиях.10 Moyo FHRM имеет несколько преимуществ по сравнению с доплеровским режимом. Во-первых, возможность непрерывной FHRM и кнопки отображения 30-минутной гистограммы, что важно, потому что количество случаев с диагнозом дистресс плода прямо пропорционально интенсивности внутриродового мониторинга.9 11 Во-вторых, Мойо позволяет сравнивать частоту сердечных сокращений матери и плода. В-третьих, Moyo имеет аудиовизуальную сигнализацию при обнаружении аномальной ЧСС в соответствии с рекомендациями FIGO.6 10 Наконец, Moyo имеет возможность записывать все сеансы мониторинга на свою карту памяти для последующего анализа. 10 В исследовании, проведенном в Танзании, эти улучшения привело к более частым и своевременным акушерским вмешательствам.12

Министерство здравоохранения (МЗ) Индии опубликовало в 2018 году новые руководящие принципы по стандартизации и повышению качества и количества помощи в родильных палатах (LR) и операционных (OT), особенно в районе больницы (DH).13 FHRM во время родов является частью новых рекомендаций.13 В Индии проблемы в государственных больницах сложны, в том числе неадекватная инфраструктура и неадекватное укомплектование персоналом, 14 прогулы среди поставщиков медицинских услуг 15, отсутствие оборудования, нецелесообразное распределение больничных коек, неравенство услуг, неуправляемая нагрузка на пациентов, дихотомия между городом и деревней в сфере медицинских услуг, высокие личные расходы и низкая подотчетность14

Поскольку густонаселенный штат Бихар был одним из районов Индии с самым высоким уровнем младенческой смертности в 2005,16 17 правительство Бихара обратилось к CARE India с просьбой оказать поддержку в решении проблем здравоохранения в штате.CARE India запустила многоуровневую программу вмешательства «Программа технической поддержки Бихара (BTSP)» в 2011 году.18 Наше исследование является одним из мероприятий на уровне учреждения, пилотируемых в центральных центрах, где CARE реализовала свою программу.

Основная цель данной статьи заключалась в изучении препятствий и факторов, способствующих внедрению практики МОУ МОЙо в DHs в Бихаре, и, во-вторых, возможности сбора надежных данных по акушерским и неонатальным исходам для оценки эффекта от внедрения МОПМ Мойо.

Методология

Дизайн исследования

Для исследования была выбрана комбинация количественных и качественных методов.19 Это включало индивидуальные интервью, записи наблюдений за всеми встречами и тренингами, проверку навыков и знаний экспертов по клинической подготовке (CTEs). ), дневники, которые ведут CTE, и сбор количественных данных (рисунок 1). Мы использовали исследовательский качественный дизайн для устранения узких мест в реализации, определения оптимальных подходов для конкретных условий ЦТ в штате Бихар.Мы включили количественный сбор данных по акушерским и неонатальным исходам, чтобы оценить, можно ли собрать высококачественные данные для научной оценки эффекта от полномасштабного внедрения в будущем.

Условия исследования

Показатели репродуктивного здоровья показывают худшие результаты в Бихаре по сравнению с показателями в Индии в целом16 17 20 (таблица 1).

Таблица 1

Показатели репродуктивного здоровья в Индии и Бихаре, 2015–2016 гг.

Вмешательства на уровне учреждения BTSP в DHs включали обучение: (1) проведению безопасных родов, (2) рутинным и основным методам ухода за новорожденными, включая помощь младенцам дышать (HBB) programme21 и (3) лечение осложнений.18 В 2016–2017 гг. Было проведено 18 Тренинг по инструментальному родоразрешению для врачей. Уровень младенческой смертности значительно снизился с 61 на 1000 живорождений в 2005 году до 38 на 1000 живорождений в 2018 году.18 Наше исследование проводилось в; Бходжпур, Катихар, Сиван и Пурба Чампаран. У трех DHS существовали инструкции, рекомендующие FHRM каждые 30 минут во время родов. Все DH имели в наличии два доплеровских монитора, ни на одном из них не использовались CTG или Pinards. DH называются A, B, C и D в целях анонимности и конфиденциальности.Характеристики персонала и штат акушерских отделений DHs представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристики персонала и укомплектованность акушерских отделений за четыре 2017 года DH (за 12 месяцев до внедрения FHRM Moyo)

Разработка программы для Процесс внедрения Moyo FHRM

Исследовательская группа связалась с CARE Bihar, которая, в свою очередь, предложила четыре DH и с согласия менеджеров этих больниц создала управленческую команду. План реализации и инструмент сбора данных были обсуждены и доработаны руководством.Адаптация существующего метода сбора данных включала введение 10 новых переменных. Четыре CTE, работавшие в районах до исследования, были выбраны для координации процесса внедрения в своих собственных ЦО и обучения персонала. CTE были обучены первым автором в мае 2018 года (рисунок 1). В центре внимания обучения было; как использовать Moyo FHRM, а также проводить тренинги на хинди для местного персонала. Учебные материалы Laerdal Global Health10 использовались, и практическое обучение проводилось в DH.Четыре CTE прошли индивидуальный тест на знания в конце обучения, оценив свою способность передавать новые знания. Тест, составленный первым автором, включал вопросы из учебных карточек Laerdal Global Health.

После того, как CTE обучили большую часть персонала, Moyo FHRM начали использовать во всех DH в ноябре 2018 года. CTE ежемесячно проводили дополнительный надзор. Первый автор регулярно контактировал с CTE, чтобы как можно скорее решить любые проблемы в этой области.В общей сложности 84 медсестры / младшие медсестры-акушерки из родильного отделения в четырех DH были обучены использованию Moyo FHRM в течение 2 дней учебных занятий, и 68% (n = 57) участвовали в дополнительных занятиях. Возрастной диапазон персонала составлял от 23 до 55 лет, а средний стаж работы в сфере оказания помощи при родах составлял 6 лет. В общей сложности 15 врачей из четырех DH смогли принять участие в 1-2-часовом тренинге.

Участники и сбор данных

Сбор данных начался в мае 2018 года с наблюдений за всеми встречами и тренингами с CTE исследователем (первый автор).Все участники были проинформированы и дали согласие на сбор данных. После обучения персонала CTE и внедрения Moyo FHRM в DH, четыре CTE были проинтервьюированы индивидуально с использованием руководства по собеседованию (онлайн-дополнительный файл 1: руководство по собеседованию и инструкции по ведению дневника). Четыре CTE были выбраны специально на основании их компетентности в качестве старших медсестер-акушерок с обширным клиническим и преподавательским опытом. Каждый из них с 2012 года координировал мероприятия на уровне учреждений в районах.Руководство по собеседованию было разработано, чтобы получить информацию о (1) проблемах, с которыми сталкиваются CTE, (2) наблюдениях, которые они сделали относительно знаний, отношения и восприятия персоналом использования устройства Moyo и (3) завершении обучения. Интервью длились около 1 часа каждое, проводились на английском языке и записывались на звукозаписи.

Наблюдения и полевые записи CTE во время процесса были записаны в дневник. CTE были проинструктированы активно спрашивать медсестер и врачей об их опыте и мнении о Moyo FHRM по сравнению с Doppler, а также их мыслях о процессе внедрения.Исследователь просмотрел все полевые заметки с CTE, чтобы определить проблемы, узкие места в реализации, отношение, опыт и мнения о новом устройстве по сравнению с Doppler.

Сбор количественных данных до и после внедрения фасилитаторами клинической оценки (CAF), обученными CARE Bihar, проводился с июля по сентябрь 2018 года и с ноября 2018 года по январь 2019 года (рисунок 1). CAF имели опыт сбора данных о репродуктивном здоровье с использованием электронного инструмента сбора данных, который использовался в ходе исследования.Они были доступны только для сбора данных в дневное время в будние дни и в течение 1 недели в месяц в каждом ЦО. Критерии включения: роженицы, находящиеся в активном состоянии (от раскрытия шейки матки на 4 см) и родившиеся в срок, как было определено местным персоналом. Все участники были отнесены к категории беременных с низким или высоким риском. Беременности с высоким риском включали: эклампсию, искусственные роды, инфекцию, диабет, анемию, дистресс плода, околоплодные воды, окрашенные меконием, низкую ликворность, тазовые предлежания, малые для свидания, иммунизацию, использование окситоцина, лихорадку у матери и затяжные роды.Критериями исключения были: срок беременности <37 недель, многоплодная беременность, внутриутробная смерть, поздняя госпитализация на втором этапе родов (слишком поздно для проведения вмешательств) и неотложные ситуации, требующие немедленных действий, например дородовое кровотечение. Ключевыми критериями результатов были (1) использование Moyo FHRM в родах, (2) нормальная / аномальная частота сердечных сокращений, (3) плач новорожденных сразу после рождения и (4) необходимость стимуляции новорожденного (программа HBB) или перевода. Регистрировали время от обнаружения аномальной ЧСС до родов, количество сигналов тревоги и акушерских вмешательств (использование окситоцина, изменение положения, использование внутривенных жидкостей и использование кислорода).

Анализ данных

Качественный анализ данных основывался на принципах обычного контент-анализа, а категории кодирования были выведены непосредственно из текстовых данных22. Первый автор кодировал и анализировал каждую стенограмму независимо. В таблице 3 показано, как записанный текст был сжат по кодам и категориям. Когда кодирование было завершено, первый автор запускал запросы, читал и перечитывал закодированные стенограммы, чтобы синтезировать темы и выявить интересные выбросы и неожиданные особенности данных.Затем первый автор резюмировал результаты и вопросы в информационных записках, которые были отправлены и обсуждены с последним автором. Проводились онлайн-встречи для обсуждения впечатлений всех сторон от результатов, проверки интерпретации данных и заполнения любых пробелов в анализе. Первый автор вел дневник об идеях возникающих тем, неожиданных открытиях и других деталях, полезных для анализа и интерпретации данных. Для оценки осуществимости, а также качества и количества сбора количественных данных мы выполнили описательный анализ, количество и пропорции, используя программу SPSS.

Таблица 3

Несколько примеров аналитического процесса

Участие пациентов и общественности

Пациенты или общественность не участвовали в разработке, проведении, составлении отчетов или планах распространения нашего исследования.

Результаты

На основе качественных данных о препятствиях и факторах, способствующих внедрению Moyo FHRM во время родов, были определены три основные темы: (1) система здравоохранения и культурные проблемы, (2) области улучшения внедрения и (3) удобство использования устройства FHRM Moyo .В этих категориях представлены результаты, за которыми следуют результаты количественных данных до и после внедрения.

Система здравоохранения и культурные проблемы

Системы здравоохранения и культурные проблемы, включая четыре основные области: (1) существующая практика, (2) недостаточные человеческие ресурсы, (3) задержки действий и (4) другие местные и культурные проблемы (таблица 4) ).

Таблица 4

Система здравоохранения и культурные проблемы при внедрении Moyo FHRM в четырех DH в Бихаре

DHs не следовали существующим национальным руководящим принципам6 (таблица 4).Врачи ранее были обучены проводить инструментальные вагинальные роды, но этот навык не использовался из-за отсутствия поддержки на этапе обучения (врачи дежурят одни) и высокой текучести кадров среди врачей.

Нехватка человеческих ресурсов была очень очевидна в трех больницах, и, по словам сотрудников, они чувствовали себя перегруженными большой рабочей нагрузкой и не могли должным образом контролировать каждую роженицу. Подавляющая рабочая нагрузка повлияла на их отношение:

«Персонал думает, что если они будут контролировать с Мойо, они будут вынуждены продолжить.Если мониторинг не включен, нет необходимости в последующих действиях ». (CTE 2, больница B)

На встречах после внедрения медсестры CTE описали проблемы с привлечением персонала, медсестер / ANM к использованию Moyo для FHRM. Врачи не настаивали на использовании Мойо персоналом. Следовательно, сотрудники не стали использовать его регулярно. CTE также сообщили, что CS по неонатальным причинам (диагностика асфиксии при рождении) не проводились до внедрения. На этапе после внедрения они упомянули несколько случаев, когда КС выполняли по неонатальным причинам после сигналов тревоги.Случаи не были включены в сбор количественных данных из-за сроков сбора данных. Задержки были обычным явлением в DHs, с момента принятия решения CS до фактической операции, и варьировались от 20 минут до 3 часов. Причин было много (таблица 4), и следующий комментарий является примером, освещающим одну из них:

«Я попал в ситуацию, когда семья не была готова к CS, даже когда ей сказали, что мы ставим под угрозу матери и здоровье ребенка, если мы ничего не делаем.Потом через 2 часа получаем разрешение. Затем мы слышим, что анестезиолог недоступен, и нам нужно отправить мать в другую больницу ». (CTE 3, Hospital C)

Другими проблемами местного и культурного характера было отношение членов общины к младенцам женского пола. Это повлияло на процесс принятия решений родителями, когда состояние ребенка требовало действий во время родов или сразу после рождения: они не всегда требовали или желали тех же вмешательств, если бы они ждали ребенка женского пола, как если бы ожидали ребенка мужского пола.

«В стране, где преобладают мужчины, жизнь ребенка женского пола не имеет большого значения». (CTE 2, больница B)

Другой проблемой, описанной персоналом и CTE, были ситуации, когда матерям давали ненужный окситоцин за дополнительную плату в надежде, что мать родит быстрее. Применение окситоцина не сопровождалось FHRM.

Все CTE упомянули о страхе потерять новые устройства Moyo FHRM:

«Медсестры опасаются, что если непрерывный монитор находится на матери во время первой фазы, когда они активны, они могут не вернуть его.Теперь мы используем монитор только для тех пациентов, которые находятся внутри помещений. Дежурной медсестре трудно следить за всеми пациентами в том, где они находятся и что делают ». (CTE 4, больница D)
«Существует также риск того, что студенты-медики и медсестры могут найти мониторы интересными и взять их из родильного отделения». (CTE 1, больница A)

Области улучшения внедрения

Области, нуждающиеся в улучшении в DH при внедрении Moyo FHRM, перечислены в таблице 5.

Таблица 5

Области, нуждающиеся в улучшении при внедрении Moyo FHRM в четырех DH в Бихаре

Большинство штатных медсестер / ANM были очень заинтересованы в обучении и участии в тренинге, но организовать общее учебное занятие было непросто. Большая рабочая нагрузка и ограниченное количество человеческих ресурсов (HR) вызвали проблемы:

«Иногда нагрузка отделения была настолько большой, что медсестрам приходилось покидать тренинг между сессиями. Медсестер раздражало то, что они не могли сосредоточиться на все 100%.Усталые медсестры из-за загруженности. Медсестрам нравится узнавать что-то новое, и поэтому они были рады прийти на тренинг ». (CTE 4, больница D)

Многие врачи сталкивались с одними и теми же препятствиями при участии или сосредоточении внимания на обучении из-за нехватки кадров или других обязанностей одновременно. Было обнаружено, что обучение, сфокусированное на интерпретации нормальных, подозрительных и патологических результатов ЧСС в нескольких случаях, а также на действиях, которые необходимо предпринять в этих ситуациях, оказалось очень полезным.Некоторые врачи выразили желание вести регулярные клинические исследования. Несколько врачей упомянули, обсуждая предыдущие курсы обучения инструментальным родам, что многие из тех, кто участвовал в обучении, больше не работали в родильных отделениях. Среди врачей в DH наблюдается высокая текучесть кадров.

«Асфиксия при рождении является причиной неонатальной смертности в 50% случаев в Бихаре. Некоторые врачи используют КТГ в частных клиниках и имеют представление о FHRM, но здесь больше всего беспокоит рабочая нагрузка.
Врачи часто меняют работу ». (CTE 1, Больница A)

Продолжительность обучения для штатных медсестер / ANM была подходящей, и различные учебные инструменты поддерживали обучение и активированное участие. Практическая часть обучения в родильном зале считалась важной.

Удобство использования устройства FHRM Moyo по сравнению с Doppler

Персонал клиники считает устройство Moyo полезным инструментом по сравнению с Doppler. Считалось, что Moyo легко научиться пользоваться, и он подходит для их окружения.Подробный список преимуществ, упомянутых персоналом CTE при использовании Moyo FHRM по сравнению с Doppler, представлен в дополнительной онлайн-таблице 1).

Количественные данные до и после внедрения и функциональные возможности плана сбора данных

В четырех DH, где была внедрена Moyo FHRM, данные по 515 доставкам непосредственно наблюдались во время до внедрения (n = 265) и после срок реализации (n = 256). Сбор данных выявил существенные недостающие данные по акушерскому фону (дополнительная таблица 2 онлайн) и исходам (дополнительная таблица 3 онлайн).Данные были собраны для всех женщин, которых CAF считали потенциальными кандидатами на использование Moyo FHRM. Только 36% (n = 98) матерей в первом или втором периоде родов получили помощь с помощью Moyo. Среди них 98% были выполнены медсестрами / АОД. Почти в 72% случаев устройство использовалось менее 5 минут. В 24% случаев устройство использовалось непрерывно, а в 4% — от 5 до 10 мин. Персонал, который в основном интерпретировал результаты Moyo, — это медсестры / ANM (97%). Всего устройство сгенерировало 13 тревог у девяти женщин.Основная причина всех этих 13 сигналов тревоги была «из-за непривязанности», и действие, предпринятое для ведения этого случая, было «изменением положения матери». Случаи были диагностированы в течение 4 минут после тревоги. В одном случае пульс матери был ошибочно принят за частоту сердечных сокращений плода. Распространение использования Moyo FHRM после внедрения было слишком низким, чтобы можно было надежно оценить меры воздействия. (интерактивная дополнительная таблица 3).

Более одной трети всех беременных женщин были госпитализированы во втором периоде родов (раскрытие шейки матки на 10 см при первом осмотре) (онлайн-дополнительная таблица 3).При сборе данных не учитывалось время от поступления до рождения. Сбор данных показал, что некоторые переменные и категории привели к недопониманию и возможной неправильной регистрации. Продолжительность беременности регистрировалась в гестационных неделях беременности, в то время как сотрудники и женщины в основном использовали термины «преждевременные» и «доношенные».

Обсуждение

Основные результаты этого технико-экономического обоснования в условиях ограниченных ресурсов демонстрируют препятствия на пути внедрения системы мониторинга сердечного ритма плода во время родов, включая существующие медицинские практики, нехватку человеческих ресурсов, задержки действий и другие культурные и местные проблемы .Были определены конкретные области для улучшения реализации. Напротив, удобство использования устройства Moyo FHRM и соответствующее обучение медсестер / ANM способствовали внедрению. Мойо использовался гораздо меньше, чем предполагалось. При сборе количественных данных существенно отсутствовали данные и возникали некоторые проблемы с классификацией.

Контекстуальная осуществимость

Результаты исследования ясно показывают, почему важно провести технико-экономическое обоснование и более пристально изучить процесс реализации при внедрении FHRM.Хотя дизайн и процессы вмешательства могут быть одинаковыми в разных странах, культура каждого места разная, что создает уникальные препятствия и посредников. Наши результаты поддерживают исследователей23, которые утверждают, что крайне важно укреплять систему здравоохранения различными способами, чтобы перинатальная помощь в DH могла снизить неонатальную смертность. Однако это невозможно без понимания более широкого организационного контекста, вопрос, который был поднят в исследованиях внедрения24. Наше исследование показало, что даже несмотря на то, что директора ЦТ, руководители клиник и менеджеры участвовали в поддержке внедрения, устройство использовалось меньше ожидается.Признание решающей управленческой роли врача в родильных отделениях важно, и мы считаем, что этому кадру следовало бы отвести более ответственную роль, например, роль местного руководителя проекта, чтобы усилить реализацию. Роль сильной управленческой команды имеет решающее значение в любом комплексном вмешательстве 25, 26 или в качестве основного компонента функционирующей системы здравоохранения.25 27 Если местные врачи, работающие в родильном отделении ЦТ, возглавят реализацию, они могут создать более активное участие ключевых людей, таких как другие акушеры, анестезиологи, медсестры операционных и лабораторный персонал, из-за иерархии местной больницы.Затем ключевые специалисты могли бы предпринять действия, необходимые для сокращения задержек, например, время от принятия решения до родов, если это показано в случаях дистресс-синдрома плода. Модель может мотивировать местный персонал к поиску решений, усиливает чувство ответственности за процесс и поддерживает устойчивое развитие. Кроме того, введение системы устного аудита28 в DH может мотивировать врачей. Совместные встречи также могут помочь врачам найти решения местных проблем, таких как сохранение навыков, приобретенных после обучения проведению инструментальных родов, несмотря на высокую текучесть кадров.

Достаточные ресурсы

Одним из ограничений устойчивости программы реализации УУЖР может быть нехватка человеческих ресурсов в некоторых ЦО. Без адекватного укомплектования родильными отделениями персонала, позволяющего проводить FHRM, внедрение регистрации FHR любыми средствами в настоящее время фактически невозможно в этих больницах. Исследование, проведенное в Уганде 202029, пришло к такому же выводу о нехватке персонала. В Бихаре «Мамтас», сотрудники, не имеющие медицинского образования, помогают штатным медсестрам / медсестрам во время родов и могут быть обучены использованию устройства.Однако необходимо учитывать культурные нормы и тщательно планировать системы отчетности. Человеческие ресурсы и разделение рабочих задач необходимо обсуждать на уровне управления ЦО.

Возможности устройства и обучающего пакета

Результаты показывают, что устройство само по себе простое в использовании. Полезность Moyo FHRM в качестве устройства по сравнению с допплеровским режимом подтвердила результаты предыдущих исследований, такие как возможность контролировать несколько рожениц одновременно и иметь возможность быстрее реагировать на дистресс плода из-за сигналов тревоги.11 12 Это важно в ЦТС, где высокая рабочая нагрузка является одной из самых больших проблем при внедрении FHRM. Точка зрения пользователя также важна, и, как и в предыдущих исследованиях30 31, использование Moyo FHRM повысило воспринимаемое качество оказываемой помощи.

Старшие медсестры / медсестры положительно отнеслись к внедрению FHRM и быстро научились пользоваться Moyo. Однако для того, чтобы врачи, принимающие окончательные решения о вмешательстве, действовали на основе результатов Moyo FHRM, потребовалось более обширное, целенаправленное обучение, включая обучение оперативным родам через естественные родовые пути, чего не хватало в DHs.Одна из очевидных проблем — это процесс принятия решения при выявлении патологической ЧСС, включая то, какие действия следует предпринять и как быстро. Как показали предыдущие исследования, улучшенное наблюдение за плодом связано с сокращением времени родов32 из-за решения ускорить роды. Поскольку многие врачи, работающие в DH, не смогли регулярно использовать ни допплерографию, ни CTG в соответствии с рекомендациями ВОЗ 7, процесс принятия решения может показаться очень сложным. Несмотря на то, что Moyo FHRM позволяет осуществлять непрерывный мониторинг, а кнопка отображения 30-минутной гистограммы дает важную дополнительную информацию, без учебных материалов, сравнивающих гистограммы Moyo и CTG в различных сценариях, а также поучительных примеров, процесс принятия решений, как правило, зависит от в основном на сигнализации.Когда Moyo предупреждает, остается мало времени, чтобы действовать, пока не стало слишком поздно, и поэтому более ранний надзор за ситуацией был бы полезным. Могут быть полезны как разработка учебных материалов специально для врачей, так и предложение существующих онлайн-курсов по КТГ.

Количественные данные и осуществимость дизайна исследования

Сбор количественных данных выявил несколько проблем. Во-первых, отсутствовал значительный объем данных по включенным женщинам. Во-вторых, он показал, что ограничение включения женщин критериями включения и исключения может быть затруднено.В-третьих, наши новые переменные могли недостаточно хорошо соответствовать контексту, и мы могли не уловить то, что намеревались. Мы стремились исключить женщин, которые собирались рожать при поступлении и для которых было слишком поздно вводить Moyo FHRM. Тем не менее, у 41% матерей, включенных в сбор данных, шейка матки при поступлении была полностью раскрыта, что указывает на скорые роды. Это могло быть одним из объяснений низкого использования Moyo FHRM в период после внедрения, в дополнение к нехватке персонала. Мы не знаем, как долго они находились в родильном отделении от поступления до рождения.Еще одна проблема заключалась в классификации срока беременности. Мойо предназначен для доношенных беременностей. В четырех медпунктах сотрудники и женщины определяют беременность как доношенную, преждевременную, очень преждевременную и не используют гестационные недели беременности при поступлении. Таким образом, CAF собрали данные о женщинах, которые считались подходящими для персонала, но при подсчете с последней менструации или ультразвукового сканирования были обнаружены, что срок беременности менее 37 недель, оба из которых могут быть неточными в данном контексте. Четверть новорожденных весили 2 человека.5 кг или меньше, и это может быть признаком того, что в исследование были включены женщины с преждевременной беременностью.

Сильные стороны

Сильной стороной данного технико-экономического обоснования является использование как качественных, так и количественных методов. Сочетание их фактических данных способствует пониманию того, как комплексные вмешательства работают и для кого, и как в данном случае системы здравоохранения реагируют и адаптируются.33 Наше исследование предоставляет информацию для будущего внедрения о препятствиях и посредниках, а также о проблемах, связанных со сбором удовлетворительных данных для оценить влияние на акушерские и неонатальные исходы.В исследовании также рассматривались социальные нормы посредством раннего взаимодействия с местным персоналом в ЦО и использования существующей инфраструктуры здравоохранения, а также с учетом культурных и экологических влияний.

Ограничения

Некоторые вопросы в анкете количественных данных были недостаточно ясными и могли быть неправильно поняты. Количество собранных данных было ограниченным и не дает полной картины ситуации. Поскольку количество участников количественных данных и использование устройств Moyo было низким, исследование не позволяет надежно интерпретировать данные до и после внедрения из-за недостаточной мощности.Сбор данных не дает ответа на вопрос об отношении и восприятии женщин к использованию The Moyo FHRM во время родов34. Первый автор, проводивший интервью, мог повлиять на результаты.

Заключение

Наши результаты, в согласии с другими исследованиями, подчеркивают важность тщательного планирования мероприятий и предварительного планирования с учетом местной системы здравоохранения и персонала, чтобы повысить вероятность эффективного и устойчивого выполнения.Проблемы системы здравоохранения являются основным препятствием на пути к внедрению УПЖ в Мойо в ЦО Бихара. В будущем, чтобы иметь возможность использовать Moyo FHRM, необходимо улучшить несколько областей. Важнейшее значение имеют достаточные человеческие ресурсы в родильном отделении. Чтобы гарантировать это, важно, чтобы руководство DH и медицинское руководство не только видели необходимость в FHRM во время родов, но и инициировали и контролировали процесс внедрения. Кроме того, улучшения на всех уровнях инфраструктуры, практики и навыков будут иметь решающее значение для усиления оперативной FHRM в DH, чтобы гарантировать адекватное и своевременное реагирование на диагноз дистресса плода во время родов.Поддержка пользователей во время внедрения должна быть непрерывной 24/7 в течение первых недель, а частая экспертная поддержка должна быть доступна в течение нескольких месяцев после первоначального внедрения. Чтобы оценить будущую реализацию, следует провести полномасштабное исследование смешанных методов. Регулярные качественные количественные данные должны собираться непрерывно (днем и ночью, каждый день) для всех подходящих женщин либо постоянно, либо через определенные промежутки времени. Для надлежащего сбора данных требуется четкая стратегия информирования о критериях включения и исключения и предотвращения пропуска данных, а также улучшенные общепринятые определения переменных и категорий, которые позволяют точно оценить надлежащее использование Moyo FHRM и исходы акушерства и новорожденных.

Благодарности

Мы хотели бы искренне поблагодарить всех сотрудников и управленческие группы в четырех районных больницах, экспертов по клинической подготовке CARE Бихар, которые обучили местных медсестер / младших медсестер-акушерок в участвующих районных больницах, а также всех роженицы и участвующие в исследовании.

как они выглядят, стенограмма, фото

Во время беременности вам предстоит пройти множество разных исследований. Некоторые из них необычны и новы, к тому же проводятся в разные периоды вынашивания малыша.Но главная цель любой диагностики — следить за здоровьем матери и ее малыша. Этим точкам уделяется особое внимание в начале родов. Благодаря современной технике есть возможность сделать фото во время УЗИ; на КТГ схватки записывают на ленточную бумагу в виде схемы. Специалист легко расшифровывает полученную информацию и может своевременно отреагировать на любые изменения, происходящие в этот момент.

Настоящие схватки

Во время беременности могут происходить ложные и истинные схватки.Есть несколько способов определить, что на самом деле переживает женщина. Сокращения Брекстона-Хикса (тренировка) происходят в начале третьего триместра и говорят о том, что таким образом организм начинает готовиться к предстоящим родам. Беременная женщина временами может ощущать напряжение в животе, при этом спазмы безболезненны или доставляют легкий дискомфорт. Все приходит в норму после принятия теплой ванны или душа, спазмолитиков, таких как Но-шпа, Папаверин, отдыха / сна.

Начиная с 32 недели беременности, женщину можно направить на КТГ.Как выглядят тренировочные бои при расшифровке показаний? Сокращения матки выражены слабо, врачи отмечают этот факт, изучая цифровые показатели. На ленте скорость снижения будет ниже 110 ударов в минуту. При этом беременная женщина может отметить, что ее малыш более активен.

Как понять, что роды начались?

Начало родов не сразу становится интенсивным и болезненным. Многие женщины действительно спят спокойно во время первой фазы раскрытия шейки матки.Если беременная перед родами находится под контролем врача, то как выглядят схватки на КТГ, она может увидеть это своими глазами не раз. Женщины, поступившие в роддом или перинатальный центр на втором или третьем этапе, как правило, уже не обращают внимания на датчик, который к нему можно срочно подключить. Схватки на этом этапе становятся частыми, регулярными и болезненными. Никакие обезболивающие не помогают, и даже теплый душ спасает ненадолго. Это настоящие бои.

Зачем нужно контролировать интенсивность сокращений матки

Ребенок приближается к родовым путям, и его движения совпадают с сокращениями мышц матки. Как выглядит КТГ во время схваток и почему проводится это измерение? Основная задача — следить за сердцебиением плода. Во время схватки интенсивность сердцебиения увеличивается, что говорит о том, что процесс идет естественным образом. Но необходимо только, чтобы датчик зафиксировал уменьшение ЧСС, так как для врача это служит срочным сигналом для принятия экстренных мер.Если ситуацию не исправить, то может возникнуть вопрос об экстренном проведении кесарева сечения.

Что такое CTG?

Кардиотокограф относится к ультразвуковым методам. Результаты его исследований представлены в виде графического изображения, которое отображается на бумажной ленте. Метод совершенно безболезненный, простой в использовании и чрезвычайно информативный. К нему врачи прибегают не только при пренатальной диагностике состояния матери и ребенка, но и в период, когда у женщины начались настоящие схватки.На КТГ лента делится на две половины:

В ее верхней части фиксируется количество ударов сердца плода в минуту.
Внизу отображаются схватки. Если матка в состоянии покоя, ее удерживают в пределах нижней границы. Как только матка сокращается, кривая поднимается.

По результатам кардиотокографии врач также может диагностировать признаки асфиксии плода, отклонения в плане неврологии, сердечной деятельности или обвития пуповины.

Каким образом

Измерение проводится, когда женщина лежит на боку или на спине. Ей следует принять удобную позу, иначе полученная информация может быть искажена. В первой фазе родов, когда частота и интенсивность схваток еще не вызывает сильного дискомфорта, роженицу просят нажать кнопку кардиотокографа, пока ребенок движется. Для врача очень важны полученные показатели, так как он может оценить ситуацию относительно самочувствия ребенка на данный момент.

Датчик прикрепляется к животу беременной врача или медсестры, фиксируется к телу ремнем. Устройство излучает ультразвуковые волны, которые достигают сердца ребенка и обратно. Кроме того, тензодатчик определяет частоту сокращений матки (частоту и продолжительность родов). Внутри кардиотокографа полученные данные объединяются, что отображается в виде графика на ленте.

Врачи используют специальные термины — гистограмма и тахограмма. Ниже вы можете увидеть фото, как выглядят схватки на КТГ.

Во второй части графика отображается частота сердечных сокращений плода. При этом количество ударов в минуту видно по оси ординат, а количество ударов в секунду (минуту) — по оси абсцисс. Если кривая «пошла» вверх, то сердце ребенка стало сильнее биться, если пошло вниз, значит, сердцебиение замедлилось. Современные и более совершенные модели позволяют определять двигательную активность ребенка в утробе матери.

Типы кардиотокографов

В зависимости от целостности плаценты принято различать два типа КТГ.Как схватки выглядят на разных этапах родов или в ситуации, когда они носят тренировочный характер? Этот вопрос должен волновать медперсонал больше, чем беременных. Однако будет полезно понять, в чем суть исследования и на что оно возложено. На самом деле все довольно просто и понятно, так что разобраться можно еще раз для личного развития.

Если врач нарушил целостность плодного пузыря, можно использовать внутреннюю кардиотокографию.Врач вводит спиральный игольчатый электрод в область предлежания плода и фиксирует сердцебиение. Интенсивность схваток определяется с помощью специального датчика, который вводится в тело матки. Таким образом, врач может получить информацию о состоянии внутриматочного давления.

Если плодный пузырь не поврежден, датчик прикрепляется снаружи. Для получения более точных данных акушер определяет источник наиболее четкого сигнала сердцебиения плода.К дну матки прикреплен тензодатчик.

Продолжительность исследования

При проведении пренатальной диагностики беременной рекомендуется проведение кардиотокографического исследования, начиная с третьего триместра. Его продолжительность от 30 минут до часа. Бывает, что КТГ показывает схватки, которые для женщины проходят незаметно. Как правило, они редкие и недолговечные. Больше напоминает тон, чем настоящие схватки. Если женщина во время беременности чувствует себя хорошо, не имеет в анамнезе гестозов, патологий или других заболеваний, которые могут повлиять на здоровье плода, то эффективность очень высока.Согласно медицинской статистике, 95% из 100 полученных сведений покажут истинную картину самочувствия малыша.

Что такое норма

Чтобы знать, какие показатели должны быть в пределах нормы, необходимо, чтобы врач уметь дать объективную интерпретацию данных. На ленте можно увидеть не только то, как на КТГ выглядят схватки, но и наличие отклонений в состоянии здоровья малыша. На что обращает внимание врач:

Ускорение или уменьшение пульса.Их глубина в норме не превышает пятнадцати ударов в минуту. В здоровом сердце не должно быть медленных замедлений.
Пульс колеблется от 100 до 160 в минуту, если малыш бодрствует и активен — 130-190. Допускаются отклонения в вариабельности сердечного ритма от 5 до 25 ударов в минуту, в норме она должна быть ровной. В течение получаса количество шевелений плода должно быть не менее двух.
Токограмма (активность тела матки) оценивается вместе с частотой сердечных сокращений (ЧСС) ребенка.В качестве ориентира взят временной промежуток в 30 секунд, который оценивает врач. Токограмма обычно не должна превышать частоту сердечных сокращений более чем на 15%.

Баллы

Во время кардиотокографии каждому показателю состояния плода и матки присваивается собственная оценка в баллах (метод Фишера). Если показатели указаны на нижней границе, то за каждый балл присваивается 1 балл. В пределах среднего значения — 2 балла. По три балла по каждому показателю ставятся в случае превышения нормативов или фиксации показателей на верхней границе.

В итоге набор от 9 до 12 баллов считается нормой, врач ставит диагноз, что малыш чувствует себя хорошо и ему не угрожает опасность. Как правило, врачи не акцентируют внимание на каждом из этих пунктов, поскольку их не всегда легко понять с первого раза. Совсем не обязательно знать, как выглядят схватки на КТГ. По результатам исследования врач может констатировать данный факт без наглядной демонстрации этого явления на ленте.

Если беременной поставить 6-8 баллов, то, скорее всего, у малыша есть признаки развивающейся гипоксии.В случае тренировочных схваток, когда роды не скоро, женщине может быть назначена терапия и рекомендации по усиленным прогулкам на свежем воздухе. Для наблюдения за здоровьем малыша и случаев повторного появления тренировочных схваток назначают повторную КТГ через несколько дней. Самый неблагоприятный результат — менее 5 баллов. Если такой диагноз поставлен в то время, когда до родов еще далеко, или на первом или втором периоде родов, может быть рекомендовано кесарево сечение.

PSP и FIGO

Важно понимать, что суть исследования заключается не только в том, чтобы выяснить, показывает ли КТГ сокращения, но и во времени установить патологию или признаки ее развития у плода. Есть еще два критерия оценки того, как малыш чувствует себя внутри матки:

PSP — показатель состояния плода. Нормальным считается значение меньше 1, что говорит о благополучии и здоровье ребенка. Если числа от 1.1-2, то для врача это сигнал о том, что в организме малыша начинают происходить изменения, на которые можно повлиять. Устранить их можно вполне доступными препаратами, витаминами. С осторожностью стоит относиться к показателям от 2,1 до 3, что говорит о том, что ребенок испытывает сильный дискомфорт. Возможно, дело в запутывании пуповины, наличии внутриутробной инфекции. Безусловным поводом для госпитализации, когда PSP больше 3, показано экстренное кесарево сечение.
Метод оценки FIGO более распространен в Европе и гораздо реже в России.Несмотря на это, его результаты более понятны. Для тех, кто хочет знать, как определять схватки и не только по КТГ, есть три критерия состояния плода: нормальное, сомнительное, патология.

Насколько безопасен CTG?

Врачи утверждают, что этот метод исследования абсолютно безопасен как для матери, так и для плода. Тем не менее некоторые стараются заранее получить информацию о том, что это такое и как выглядят схватки на КТГ. Фотография обычно не дает столько информации, сколько отзывы опытных мам.В первую очередь стоит прислушаться к своим ощущениям, изменениям в поведении малыша. Большинство беременных не придают значения тому факту, что иногда матка начинает каменеть и при этом захватывает поясницу. Это тренировочные бои. Кардиотокография позволяет зафиксировать не только бой, но и то, как ребенок себя чувствует в это время. Это наиболее важный показатель, который описывает важность и осуществимость КТГ. В этом случае организм испытывает меньшую нагрузку, чем при обычном УЗИ.

КТГ на срок более 40 недель

Женщины, которые откладывают беременность, чаще других посещают кардиотокографический кабинет. Это обязательная процедура наблюдения за здоровьем малыша и возможность определения начала родов. Опытный врач знает, как выглядят схватки на КТГ перед родами, и может своевременно отреагировать, отправив роженицу в родильное отделение или, если она уже находится под наблюдением, в дородовое отделение.

Исследование в это время позволяет спланировать тактику доставки. В частности, решается вопрос о необходимости дополнительной стимуляции.

Наблюдение за ребенком во время родов (эп. 24) | Видео

Линда Мюррей: Мониторинг плода — одно из наиболее распространенных вмешательств. Почти все женщины находятся под наблюдением в какой-то момент родов. Главное, что проверяет монитор, — это частота сердечных сокращений вашего ребенка, чтобы убедиться, что он в норме. Если это станет тревожно быстрым или медленным, ваш опекун придет на помощь.В большинстве больниц сердцебиение вашего ребенка будет постоянно отслеживаться во время родов.

Два электронных диска, называемых датчиками, будут прикреплены к вашему животу широкими эластичными ремнями, а провода будут идти от датчиков к монитору рядом с вашей кроватью. Если вашему опекуну требуется более точное измерение, он может использовать внутренний монитор, который вставляется через шейку матки и прикрепляется к коже черепа вашего ребенка. Альтернативой непрерывному мониторингу является периодический мониторинг или проверка сердцебиения вашего ребенка в определенное время, например, каждые 15 минут во время активных родов или каждые 5 минут во время стадии толчков.Периодический мониторинг может выполняться с помощью датчиков на животе или портативного устройства мониторинга, которое прижимается к вашему животу, пока лицо, осуществляющее уход, слушает через него. Периодический мониторинг проводится в родильных домах и некоторых больницах.

Электронный мониторинг не повредит, но провода могут ограничить вашу способность передвигаться и пробовать различные положения и движения, чтобы облегчить вашу боль. Некоторые больницы предлагают беспроводной мониторинг, поэтому вы не привязаны к машине, а в некоторых даже есть водонепроницаемые мониторы, которые вы можете носить в душе или ванне.Еще один недостаток заключается в том, что датчики на животе могут доставлять неудобства, когда вы имеете дело с сокращениями.

Исследования показывают, что постоянный мониторинг плода может помочь снизить и без того низкую вероятность судорог у новорожденных, но не снижает значительно риск смерти или долгосрочных проблем со здоровьем. Многие больницы по-прежнему предпочитают перестраховаться и требуют постоянного наблюдения, особенно если у будущей мамы эпидуральная анестезия или какие-либо состояния с повышенным риском, или если у нее вызваны роды.Одним из недостатков непрерывного мониторинга является то, что он может создавать ложные тревоги, которые могут привести к другим вмешательствам, таким как кесарево сечение, которые, возможно, не были действительно необходимы.

Несколько исследований показали, что периодический мониторинг является безопасным и эффективным вариантом при большинстве родов. Вы можете спросить своего опекуна, работает ли это для вас. Чтобы сделать это безопасно, требуется постоянное внимание медсестры, поэтому, если медсестер не хватает, это может быть не вариант.

КТГ Физиологический и патологический контроль паттернов сердечного ритма плода Теренс Лао

Кардиотокография, физиологический и патологический

Контроль паттернов сердечного ритма плода

Теренс Лао Отделение акушерства и гинекологии,

Больница королевы Марии, Университет Королевы Марии,

Кардиотокография

Непрерывная запись частоты сердечных сокращений плода и активности матки электронными средствами

Ограничения ее полезности связаны с проблемами с мониторами Недостаточное понимание патофизиологии Небрежность / лень обслуживающего персонала

Базовое понимание паттернов сердечного ритма плода

Представляет физиологию плода Различные паттерны представляют различные результаты взаимодействия многих факторов

Компромисс плода диагностируется только в

ассоциации с клинической оценкой и интерпретируется с учетом вероятность компрометации плода

Реакция плода на гипоксию (1) Гипоксия Кровоток PO2 PCO2

Метаболический ацидоз Респираторный ацидоз

Перераспределение кровотока к жизненно важным органам Брадикардия и незначительный выброс сердечного ритма на потребление кислорода плодом

Гипоксия (2)

Вариабельность ЧСС Вариабельность ЧСС, сохраняется / замедление частоты

Компенсированное состояние Декомпенсированное состояние (нормальные корковые функции (снижение церебрально-церебральной оксигенации, оксигенация, в конечном итоге сохраняется, может длиться клеточное повреждение до 60 минут у экспериментальных животных)

Umbil кровоток и гипоксия

Острая гипоксия средней степени без эффекта

Тяжелая умеренная гипоксия из-за депрессии миокарда, катехоламины

Что такое дистресс плода (1)

? = Гипоксемия (низкое PO2)? = Ацидемия (низкий pH)? = Общая депрессия (низкая оценка по шкале Апгар). Но — частота сердечных сокращений плода не соответствует

низкой оценке по шкале Апгар, или низкому pH, или низкому PO2

Что такое дистресс плода (2) Плод может испытывать стресс, но еще не страдать

плод может испытывать дистресс из-за различных причин / механизмов

плод может выражать свой дистресс в различных формах

КТГ представляет один аспект реакции плода

, и мы можем видеть только по паттернам ЧСС текущий ответ и состояние плода и сделать вывод о том, находится ли плод в группе повышенного риска ацидемии / гипоксемии

Различие между физиологической и патологической реакцией Пример:

неправильное положение головного предлежания (1) Положение OP / OT — раннее начало раннего

Замедление родов Предвидение бровей — ранние и непостоянные

замедления родов Здоровый плод — других патологий нет

признаков An y дополнительно патологические признаки — плод

скомпрометирован

Различие между физиологической и патологической реакцией Пример:

неправильное положение головного предлежания (2)

Повторные ранние замедления в случае неправильного положения / неправильного представления перед определенным началом родов / сильные сокращения и / или вовлечение головки представляют собой пораженный плод

Контроль базовой частоты сердечных сокращений и вариабельности плода

Кардиостимулятор в узле SA Проводящий пучок АВ узел ЦНС Центр ствола мозга Хеморецептор и барорецептор Симпатическая и парасимпатическая системы

Контроль базовой частоты сердечных сокращений и вариабельности плода

Суммарный результат этих факторов базовой частоты сердечных сокращений

Интеграция исходной вариабельности симпатического и парасимпатического входа

Беременность

Контроль базовой частоты сердечных сокращений и вариабельности плода y

Эффект блуждающего нерва парасимпатической системы на СА-узле и АВ-узле снизился. ЧСС Тонизирующий эффект: исходная частота сердечных сокращений, блокада

увеличение на 20 ударов в минуту в срокЭффект усиливается с беременностью, острая гипоксия

Колебательный эффект: исходная вариабельность Активность ЦНС — увеличение активности приводит к

увеличению вариабельности сердечного ритма

Контроль исходного уровня сердечного ритма и вариабельности плода

Симпатическая система адреналин надпочечников и нор- адреналин Тонизирующий эффект: исходная частота сердечных сокращений, снижение блокады на

10 ударов в минуту, эффект увеличивается вдвое при гипоксии плода Осцилляторный эффект: незначительное влияние, косвенный эффект

Гипоксия хеморецепторов / гиперкапния брадикардия

Барорецепторы базовые — артериальное давление брадикардия

Частота сердечных сокращений и вариабельность плода

У каждого плода свой собственный базовый уровень ЧСС Ранний эффект усиления гипоксии — сдвиг

базового уровня в сторону тахикардии В случае, если исходная частота сердечных сокращений в пределах нормального диапазона

, но присутствуют другие подозрительные / аномальные модели по первому следу относитесь к плоду как к пораженному и организуйте дальнейшие тесты / наблюдение

Интерпретация исходной частоты сердечных сокращений и вариабельности плода

В целом умеренная тахикардия (150-170 ударов в минуту) или брадикардия (100-110 ударов в минуту) помогает не представляет гипоксию

Тахикардия> 150 ударов в минуту может быть обусловлена: факторами плода: движениями / возбуждением, гипоксией,

анемией / гиповолемией Материнскими факторами: обезвоживанием / гипотензией,

активацией симпатической нервной системы, бета-миметиками

Частота и вариабельность

Брадикардия Необходимо исключить материнский след, который может

имитировать проверку следа ЧСС с помощью стетоскопа / пальпации и доптона

Плохой след может быть из-за сигнала от материнского сосуда

Стабильная брадикардия предполагает полную или неполную блокаду сердца

Интерпретация исходной частоты сердечных сокращений и вариабельности плода 9000 7

Двойной подсчет Наблюдались 2 альтернативных исходных уровня Экстремальная брадикардия

Интерпретация исходных значений ЧСС и вариабельности плода

Бесшумный рисунок / след: может длиться 7-10 минут в антенатальном периоде и

25-40 минут во внутриродовом периоде может быть из-за

— Фаза покоя (сна) цикла отдых-активность (сон-бодрствование)

— Гипоксия

Причина пониженной вариабельности исходного уровня

— Недоношенность — Тахикардия — Лекарственные средства (седативные, гипотензивные,

анестетики) ) — Местные анестетики — Врожденная аномалия ЦНС (> ССС) — Сердечные аритмии

Длительная брадикардия (1) Определение: ЧСС <100 / мин в течение 3 минут или

<80 в течение 2 минут Причины: Компрессия / выпадение спинного мозга Отслоение плаценты Разрыв / раскрытие рубца Гиперстимуляция матки Эпидуральная стимуляция блуждающего нерва (исследование PV)

Частота сердечных сокращений плода как часть биофизического профиля плода 90 007

Биофизический профиль: Дыхательные движения Общие движения тела Тонус Объем амниотической жидкости Частота сердечных сокращений плода

Полный профиль обеспечивает оценку различных аспектов благополучия плода

ЧСС плода как часть биофизического профиля плода

Центры контроля ЦНС Тонус плода ( FT): подкорковая область коры Движения плода (FM): ядра коры Дыхательные движения плода (FBM): вентральная поверхность

4-й желудочек Частота сердечных сокращений плода (FHR): задний гипоталамус, мозговое вещество

Последовательность развития / созревания эмбриогенеза: FTFMFBMreactive FHMFBMreactive FHR

Чувствительность к гипоксии и ее эффект: NSTFBMFMFT