Что такое временный кардиостимулятор сердца: установка временного кардиостимулятора.
Принцип действия временного кардиостимулятора сердца.
Сразу прошу прощение за тафтологию: «кардиостимулятор сердца» — пишу так, потому что много пациентов задают вопросы именно с такой формулировкой. Сперва давайте поймем, что такое временный кардиостимулятор. Временный кардиостимулятор сердца (ВЭКС) – это медицинский прибор для лечения редкого ритма сердца. Такой кардиостимулятор врачи называют «времянка», наружный кардиостимулятор. Принцип действия ВЭКС такой же, как и у имплантируемых однокамерных и двухкамерных кардиостимуляторов, тем не менее установка временного кардиостимулятора имеет значительные отличия. И так, кратко повторю принцип действия кардиостимулятора. Если у человека с установленным кардиостимулятором (в нашем случае с временным) развивается редкий ритм сердца, то это фиксируется кардиостимулятором. Временный кардиостимулятор начинает посылать электрические импульсы в сердце, которые индуцируют сокращение сердца. Таким образом, наружный кардиостимулятор препятствует чрезмерно редкому ритму. Он заставляет сердце сокращаться. В глобальном понимании, временный каридостимулятор потому и называется временным, что устанавливается он только лишь на короткий промежуток времени. Идем далее.
Когда устанавливается наружный (временный) каридостимулятор.
ВЭКС может быть установлен после любого острого состояния, например после инфаркта миокарда, если такое состояние сопровождается редким ритмом. Почему сразу не ставят постоянный? Потому что постоянные ЭКС, во первых, есть далеко не везде, в отличие от временного. В таком случае, ВЭКС служит как бы «мостом» на пути пациента к постоянному кардиостимулятору. К примеру, в маленьком городе у человека развилась атрио-вентрикулярная блокада и регистрируется редкий ритм. Этому человеку устанавливается незамедлительно ВЭКС. После этого пациент транспортируется в областную больницу, где ему уже имплантируют постоянный кардиостимулятор. Кроме того, бывает, причина медленного ритма обратимая. Например, после инфаркта миокарда возникшая брадикардия может разрешиться самостоятельно. Такая же ситуащия при временных электролитных нарушениях, и после открытых операций на сердце. В таких случаях обычно ждут около 7-10 дней. Если брадикардия сохраняется, то имплантируется постоянный кардиостимулятор. И все эти 7-10 дней пациент носит наружный кардиостимулятор.
Из чего состоит временный кардиостимулятор.
Временный кардиостимулятор состоит из корпуса, на котором расположены элементы управления режимами стимуляции и настройки ВЭКС, батарея. К корпусу подсоединяются электрода через специальные разъемы. Электроды идут к сердцу. Процесс установки электродов к сердцу и является основным, когда говорят о подключении ВЭКС к человеку.
Установка временного кардиостимулятора.
Установка временного кардиостимулятора заключается в установке электродов для ВЭКС и подключении к электродам собственно ВЭКС. Электроды могут быть эндо- и эпи- кардиальными. Эндокардиальные электроды устанавливаются, как правило, под рентгенологическим контролем. Производится доступ к крупной вене сердца. Чаще всего к подключичной или яремной венам. Подключичная вена расположена под ключицей. Яремная вена расположена в области шеи. Хирург, предварительно обезболив поле новокаином, пунктирует вену иглой. Далее вводится пластиковая трубка – интродьюсер. По этой трубке вводится электрод для ВЭКС, и под рентгенологическим контролем устанавливается в верхушку правого желудочка.
Другой вид электродов – эпикардиальные. Эти электроды подшиваются к сердцу во время открытой операции. Они подшиваются снаружи сердца и выводятся через ткани на переднюю грудную стенку. К таким электродам также можно подключить наружный кардиостимулятор. Особенностью является то, что эпикардиальные электроды могут быть подшиты к желудочку и предсердию и может быть подключен двухкамерный кардиостимулятор. Эндокардильно же устанавливается обычно только один электрод в верхушку правого желудочка. Эпикардиальные электроды подшивают почти всегда после больших операций на открытом сердца, потому, что после таких операций возможно развитие брадикардии, как осложнения операций. Дело в том, что во время открытой операции легко могут быть повреждены элементы проводящей системы сердца, что и приведет к брадикардии. Но нарушения ритма сердца могут и не возникнуть, тогда подшитые временные электроды просто удалят и пациента выпишут домой.
Если материал статьи показался вам полезен, то оценивайте статью, делитесь ссылками в социальных сетях! Пишите свои комментарии и отзывы!
Временная электрокардиостимуляция в ОРИТ: показания, методика, осложнения
В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.
Электрокардиостимуля́тор
В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.
Показания
Инфаркт миокарда: при инфаркте миокарда показанием к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ВЭКС) служит новая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени, чередование блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада. Помимо этого ВЭКС нередко показана при инфаркте правого желудочка и брадикардии. При инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков наиболее эффективна двухкамерная ЭКС.
Брадикардия: ВЭКС показана при гемодинамически значимых брадикардиях. При этом необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию.
Купирование тахикардии: учащающая предсердная ВЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардии с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардии.
Имплантация постоянного кардиостимулятора: ВЭКС иногда необходима перед имплантацией постоянного кардиостимулятора, например при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла с тяжелой брадикардией и при асистолии.
Желудочковые тахикардии: ВЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии, в частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ.
АВ-блокада при миокардите: например при болезни Лайма.
Профилактическая установка электрода для ВЭКС: профилактическая установка электрода для ВЭКС показана при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии (поскольку в 90% случаев она кровоснабжает АВ-узел) и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.
Противопоказания
- Отсутствие хорошего венозного доступа
- Геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии. При MHO более 1, 8 и количестве тромбоцитов менее 50 000 мкл -1 плановую временную эндокардиальную ЭКС проводят после коррекции нарушений гемостаза.
Методика
Подготовка пациента: получают письменное согласие. Это не относится к тем случаям, когда из-за нарушений гемодинамики необходима экстренная эндокардиальная ЭКС. Если ВЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.
ВЭКС проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.
Место пункции
Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следу-
ет использовать левую подключичную вену, а у левшей— правую. В лаборатории катетеризации сердца проще всего бывает катетеризировать бедренную вену.
Положение больного
Больной лежит на спине. При катетеризации внутренней яремной или подключичной вены больного можно перевести в положение Тренделенбурга.
Катетеризация
Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд-электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС.
Электрод подводят к трехстворчатому клапану, а затем поворотом по часовой стрелке или против часовой стрелки направляют его кончик вперед. Вначале электрод пытаются провести через трехстворчатый клапан напрямую. Если это не получается, прикладывают небольшое усилие, одновременно поворачивая электрод вокруг оси, при этом катетер прогибается в правый желудочек. Если пройти через трехстворчатый клапан таким способом тоже не удается, можно попытаться согнуть электрод, уперев его кончик в боковую стенку предсердия, а затем повернуть образовавшуюся петлю медиально к межпредсердной перегородке; кончик электрода при этом оказывается прямо над трехстворчатым клапаном. Иногда для того, чтобы пройти через трехстворчатый клапан, усиливают изгиб кончика электрода.
Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, но зато электрод при этом более устойчив. Катетеризация коронарного синуса особенно удобна у больных, которым ранее была произведена резекция ушка правого предсердия. Для катетеризации коронарного синуса можно использовать управляемые электроды для ЭФИ.
Проверка
После установки катетера определяют порог стимуляции. Дистальный контакт электрода, расположенный на его кончике, служит катодом, его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора; проксимальный контакт (в виде кольца) служит анодом, его соединяют с положительным полюсом кардиостимулятора. Начинают с частоты стимуляции на 10—20 мин-1 выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться.
Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА.
Считается, что амплитуда стимуляции должна быть втрое выше порога стимуляции, но даже при пороге менее 1 мА стимуляцию обычно проводят с амплитудой 3 мА. Это необходимо для того, чтобы стимуляция была устойчивой, поскольку даже при небольшом смещении электрода порог может возрастать очень значительно. Порог чувствительности определяют, постепенно снижая чувствительность кардиостимулятора (то есть увеличивая ее значение в милливольтах) до тех пор, пока стимуляция не станет асинхронной. Чувствительность кардиостимулятора должна быть вдвое ниже порога.
При двухкамерной стимуляции выставляют время АВ-задержки. Стандартное время АВ-задержки — 150 мс, наиболее подходящую АВ-задержку подбирают индивидуально. При выраженной диастолической дисфункции увеличение АВ-задержки может улучшить наполнение левого желудочка. При тяжелой сердечной недостаточности время АВ-задержки и ЧСС лучше подбирать, ориентируясь на сердечный выброс.
Купирование тахикардии при помощи временной электрокардистимуляции
Реципрокные тахикардии можно купировать с помощью учащающей стимуляции. Проводят стимуляцию той камеры, в которой расположен контур повторного входа возбуждения. Учащающую стимуляцию начинают с частоты на 10—15 мин-1 выше частоты самой тахикардии. Стимуляцию проводят в течение 10— 15 с, при этом должно навязаться несколько комплексов, а затем резко прекращают. Если тахикардия не купировалась, стимуляцию повторяют с частотой на 10 мин-1 выше. Главное осложнение учащающей стимуляции — возникновение более тяжелых тахикардий. Основное преимущество — возможность сразу начать временную ЭКС, если после купирования тахикардии развивается брадикардия или асистолия. Во многих случаях учащающая стимуляция позволяет избежать электрической кардиоверсии.
Рентгенография грудной клетки
После установки электрода проводят рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса.
При стимуляции верхушки правого желудочка кончик электрода должен быть направлен вниз и вперед и располагаться слева от позвоночника.
При стимуляции из коронарного синуса кончик электрода должен располагаться слева от позвоночника, но при этом быть направлен назад и вверх.
Наблюдение
Ежедневно осматривают место пункции, чтобы не пропустить инфекцию, и меняют стерильную повязку.
Ежедневно снимают ЭКГ в 12 отведениях.
Ежедневно проверяют работу кардиостимулятора, определяя порог чувствительности и порог стимуляции. Кроме того, каждый день определяют собственный ритм сердца: для этого плавно уменьшают частоту стимуляции, пока не появится собственный ритм. Резкое выключение стимулятора чревато длительными паузами.
Осложнения
Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз.
Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.
Перфорация и тампонада сердца: в норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации.
Дисфункция кардиостимулятора: поломка кардиостимулятора, нарушение детекции импульсов, сверхчувствительность кардиостимулятора и нарушение навязывания, например при смещении электрода.
Полная АВ-блокада возможна при исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, поскольку электрод может вызывать полную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Наружная электрокардиостимуляция
При наружной электрокардиостимуляции большие электроды с высоким сопротивлением накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку Используют продолжительные (20—40 мс) и высокоамплитудные (до 200 мА) импульсы Наружная ЭКС используется, если эндокардиальная ЭКС противопоказана, а также в экстренных ситуациях Наружная ЭКС позволяет избежать таких осложнений эндокардиальнои ЭКС, как пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз Наружная ЭКС болезненна и менее эффективна, чем эндокардиальная.
В нашем отделении накоплен богатый опыт проведения ВЭКС у пациентов с различными заболеваниями. Тщательность отбора пациентов и проведения самой манипуляции позволили улучшить состояние больных, а в ряде случаев спасти им жизнь, а также избежать возможных осложнений.
Статья добавлена 7 июля 2015 г.
Виды кардиостимуляторов | Компетентно о здоровье на iLive
Существует несколько типов медицинских приборов для поддержания сердечного ритма. Все они выполняют главную функцию – сохранение физиологической работы сердца. Каждый из кардиостимуляторов имеет свои особенности функционирования. При нарушении ритма сердца, аппарат посылает мышце электрический заряд, который восстанавливает необходимую частоту сердечных сокращений. Если орган работает нормально, то ЭКС контролирует его, но при любых нарушениях моментально срабатывает, корректируя патологическое состояние.
Рассмотрим основные виды кардиостимуляторов:
- Временный – применяется при необходимости срочной коррекции сердечного ритма (острый инфаркт миокарда, брадикардия, тахиаритмия). Необходим для диагностики работы сердца, а также в предоперационный период.
- Наружный – относится к временным, применяется для коррекции сердечной ритмики по различным показаниям. Конструкция данного устройства состоит из объемных электродов, которые накладывают на грудную клетку и участок сердечной проекции (между позвоночником и левой лопаткой). Подходит для диагностики болезненного состояния и в профилактических целях.
- Имплантируемый – миниатюрный прибор с титановой или любой другой из инертного для тела сплава оболочкой. Вживляется в подключичную область под большую грудную мышцу. Операцию проводят под местной анестезией, а электроды подводят к камерам сердца через подключичную вену.
- Однокамерный – один из самых распространенных видов кардиостимуляторов с одним электродом в сердечном желудочке. Первые модели работали только по заданной частоте сокращений. В то время как современные устройства ориентированы на изменение сердечного ритма при наличии такой необходимости.
- Двухкамерный – состоит из двух электродов, которые размещают в желудочке и предсердии. Благодаря этому создается физиологическое синхронное сокращение сердечных камер. Данный вид ЭКС считается наиболее комфортным для пациентов, в сравнении с однокамерным.
- Трех и четырехкамерные – стимулируют заданную последовательность камер сердца. Обеспечивают физиологичную внутрисердечную гемодинамику и устраняют дессинхронию камер сердца при тяжелых патологиях.
Кроме вышеописанной классификации, приборы разделяют по функциональности:
- Кардиостимуляторы – задают сердцу правильный ритм.
- Дефибрилляторы-кардиовертеры – задают ритм, купируют приступы аритмии и выполняют фибрилляцию желудочков.
Устройства различаются и по своей стоимости. Чем современнее модель, тем выше ее цена. Выделяют такие ценовые категории:
- Импортные модели со множеством функций, как правило трех и четырехкамерные, беспроводные. Обеспечивают полноценный образ жизни. Но из-за повышенного расхода энергии имеют меньший срок эксплуатации.
- Оптимальный вариант по критерию цена-качество. Чаще всего это двухкамерные и последние версии однокамерных ЭКТ.
- Устаревшие модели – отличаются своей надежностью и относительно низкой стоимостью. Уступают по своей функциональности, комфорте использования и внешнем виде.
Выбором оптимального варианта кардиостимулятора занимается доктор совместно с пациентом. Врач подбирается модели аппаратов, руководствуясь не только медицинскими показаниями, но и возможностями, пожеланиями больного.
Однокамерный кардиостимулятор
Искусственный водитель сердечного ритма, с активным электродом, который стимулирует только одну камеру органа (желудочек или предсердие) – это однокамерный кардиостимулятор. Прибор является довольно простым и имеет несколько разновидностей:
- Частотно-адаптивный – автоматически увеличивает частоту при физической нагрузке.
- Без частотной адаптации – стимулирование осуществляется с постоянно заданной частотой.
Главный недостаток данного устройства в том, что предсердие сохраняет свой ритм, в то время как сокращения желудочка и предсердия могут не совпадать. Из-за этого кровь из желудочка забрасывается в предсердие и кровеносные сосуды. То есть аппарат не обеспечивает согласованную работу желудочка и предсердия.
Основным показанием для установки механизма выступает стимуляция правого желудочка:
- Постоянная форма мерцательной аритмии.
- Синдром слабости синусового узла.
Во время имплантации электрод может быть установлен как в левом, так и в правом желудочке. Но на сегодняшний день однокамерные устройства ограничены в применении, поскольку существуют более современные модели с расширенными функциональными возможностями.
Кроме того, даже самые простые двухкамерные ЭКС могут работать в режиме однокамерной стимуляции. Что касается стоимости однокамерного аппарата, то самая простая модель обойдется примерно в $200, а более современные от $500.
Двухкамерный кардиостимулятор
Прибор, воспринимающий и стимулирующий две камеры сердца как с частотно-адаптивной, так и без нее адаптацией – это двухкамерный кардиостимулятор. Один электрод вводится в полость предсердия, а второй в правый желудочек. Благодаря этому стимулируются все звенья прокачки крови, обеспечивая согласованную работу и правильный ток крови в сердце.
Бифокальная электрокардиостимуляция бывает таких видов:
- Предсердно-желудочковой – эндокардиальные электроды устанавливают в правом предсердии и правом желудочке.
- Биатриальная – один электрод вводится в ушко правого предсердия, а второй необходим для синхронизированной электростимуляции левого предсердия, в коронарном синусе.
Главное отличие двухкамерного аппарата от его предшественника – однокамерного в том, что при совпадении сокращений предсердия и желудочка заброс крови в предсердие и кровеносные сосуды исключается. ЭКС согласует и контролирует предсердные и желудочковые ритмы, задавая естественный ритм сокращений – сначала предсердия, потом желудочки.
Также следует учитывать, что устройство работает в режиме DDDR или DDR. То есть прибор изменяет не только частоту ритмовождения, но и продолжительность задержки сокращений АВ. ЭКС обеспечивает полноценное заполнение кровеносных сосудов даже при нарушении проводящих функций органа.
Основные показания для двухкамерного кардиостимулятора:
- Брадикардии с пульсом ниже 40 ударов в минуту.
- Синдромом Морганьи-Адам-Стокса.
- АВ-блокады 2 и 3 степени.
- Неполные блокады.
- Синдром каротидного синуса.
- Тяжелые нарушения сократительной функции миокарда при физической активности.
- Патологии с урежением и учащением сердечных сокращений.
- Хронотропная инкомпетенция (недостаточное увеличение сердечных сокращений во время нагрузки и чрезмерное сокращение в состоянии покоя).
Кроме вышеперечисленных показаний, аппарат имплантируется при необходимости дополнительных функций, к примеру запись электрокардиографии. Устройство позволяет вести полноценный активный образ жизни с минимумом противопоказаний. Но следует учитывать, что дополнительный набор функций приводит к быстрой разрядке батареи ЭКС. По цене устройство в 1,5-2 раза дороже однокамерного.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Трехкамерные кардиостимуляторы
Последнее поколение ЭКС, стимулирующих три отдела сердца в определенной последовательности – это трехкамерные кардиостимуляторы. Устройство обеспечивает физиологическое движение крови по камерам органа.
Аппарат состоит из трех электродов, один крепится в предсердии, а два остальных в левом и правом желудочке. Благодаря этому происходит кардиоресинхронизация, которая создает нормальное движение крови по всем отделам сердца. Устройство способно работать в режиме одно и двухкамерной стимуляции.
Показания к применению:
- Нарушение (ресинхронизация) сердечной деятельности.
- Диссинхрония сердечных камер при брадиаритмии или брадикардии тяжелой формы.
- Ригидный синусовый ритм, вызванный истощением резервов органа.
Как правило, трехкамерные приборы имеют сенсорный датчик и функции частичной адаптации. Датчики собирают информацию о частоте дыхания, активности нервной системы и температуре тела. Анализ полученных данных позволяет подобрать оптимальный режим работы устройства. Стоимость аппарата зависит от его производителя и функциональных возможностей. В сравнении с предыдущими поколениями ЭКС, трехкамерные механизмы имеют самую высокую цену.
Временный кардиостимулятор
Один из лечебно-профилактических методов, предупреждающий случаи летального исхода из-за нарушения сердечного ритма – это ношение временного кардиостимулятора. Внешний искусственный водитель ритма устанавливается реаниматологом в таких случаях:
- Аритмия.
- Абсолютная блокада.
- Замедленная частота сердечных сокращений в комплексе с обморочным состоянием.
- Инфаркт миокарда.
- Желудочковые тахикардии на фоне брадикардии и других опасных для жизни патологий.
Временная стимуляция сердечного ритма не проводится при отсутствии хорошего венозного доступа, при геморрагических диатезах и антикоагулянтной терапии.
Устройство устанавливают в карете скорой помощи или в реанимации. Во время введения временного кардиостимулятора врач ставит катетер в периферическую вену, обеспечивая условия мониторного наблюдения сердечно-легочной реанимации. Электрод вводится через внутреннюю яремную или подключичную вену.
После того как состояние пациента приходит в норму, проводится комплексное обследование организма и при наличии показаний осуществляется имплантация постоянного электрокардиостимулятора.
Кардиостимулятор дефибриллятор
ЭКС с функцией выявления и устранения фибрилляции желудочков – это имплантируемый кардиостимулятор дефибриллятор (ИКД).
Основные показания к применению ИКД:
- Аритмия, угрожающая жизни.
- Сердечные приступы, повреждающие электрическую систему сердца.
- Внезапная остановка сердца в анамнезе и риск ее повторения.
- Врожденные пороки сердца.
- Длинный QT синдром.
- Синдром Бругада.
Устройство спасает жизнь, так как в 5% случаев фибрилляция желудочков без электроимпульсного лечения приводит к летальному исходу. То есть прибор запускает сердце при его остановке и нормализует сердечный ритм.
Принцип работы дефибриллятора кардиостимулятора
Особенность работы искусственного водителя ритма с дефибрилляторными функциями в том, что устройство контролирует сердечные сокращения и при необходимости нормализует их. ЭКС имеет провода с электродами, которые вводятся в камеры сердца. Прибор дает электрические сигналы, которые позволяют отследить сердечный ритм.
Если зафиксирована аритмия, то возникают низкоэнергетические разряды, нормализующие работу органа. Ритм восстанавливается и устройство работает в режиме мониторинга. Высокоэнергетические импульсы могут вызывать болезненные ощущения.
Наружный кардиостимулятор
Внешний прибор, предназначенный для предотвращения смертельных случаев – это наружный кардиостимулятор. Прибор устанавливается при прекращении работы сердца или при опасном для жизни замедлении частоты сердечных сокращений.
Аппарат необходим при блокадах временного характера, остром инфаркте миокарда с преходящими нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также при передозировке лекарственными препаратами.
Наружный ЭКС имеет объемные электроды с высоким сопротивлением. Их накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку. Прибор дает продолжительные высокоамплитудные импульсы – 20-40 мс до 200 мА. Такая процедура стимуляции сердца довольно болезненна в сравнении с эндокардиальной, но позволяет избежать инфекционных осложнений, тромбоза и кровотечении, пневмоторакса или перфорации сердца.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Беспроводной кардиостимулятор
В 2016 году FDA (Американское Федеральное управление по надзору за качеством пищевых и лекарственных препаратов) одобрило серийное производство первого в мире беспроводного кардиостимулятора Micra. Аппарат разработан компанией Medtronic и является настоящим прорывом в ведении пациентов с заболеваниями сердца.
Искусственный водитель сердечного ритма позволяет контролировать любые нарушения. Механизм помещают непосредственно в сердце, но без каких-либо дополнительных проводов. Имплантация проводится через бедренную артерию в правый желудочек органа. Операция по установке Micra занимает около 30 минут, а замена батарейки проводится без хирургического вмешательства.
Показания для установки устройства:
- Мерцательная аритмия.
- Фибрилляция предсердий.
- Синдром брадикардии-тахикардии.
Прибор абсолютно безопасен для пациентов, но тем не менее существует риск развития осложнений: смещение ЭКС, инфаркт, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, эмболия легочной артерии и другое. Данные осложнения возникали у 7% больных и требовали госпитализации для дальнейшего лечения.
Несмотря на все преимущества данного аппарата, существуют противопоказания для его установки. Беспроводной ЭКС не имплантируют при наличии в теле других приборов, которые могут повлиять на работу устройства. Прибор не ставят если вены пациента не могут вместить 7,8-миллиметровый направляющий картер. К числу противопоказаний относится ожирение, индивидуальная непереносимость антикоагулянтов гепарина и материалов, из которых изготовлен корпус прибора.
Временная электрокардиостимуляция — Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов
Показания
Инфаркт миокарда
При инфаркте миокарда показанием к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ЭКС) служит новая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени, чередование блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада.
Помимо этого временная эндокардиальная ЭКС нередко показана при инфаркте правого желудочка и брадикардии. При инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков наиболее эффективна двухкамерная ЭКС.
Брадикардия
Временная эндокардиальная электрокардиостимуляция показана при гемодинамически значимых брадикардиях. При этом необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию.
Купирование тахикардии
Учащающая предсердная ЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардии с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардии.
Имплантация постоянного кардиостимулятора
Временная эндокардиальная ЭКС иногда необходима перед имплантацией постоянного кардиостимулятора, например при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла с тяжелой брадикардией и при асистолии.
Желудочковые тахикардии
Временная эндокардиальная ЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии, в частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ.
АВ-блокада при миокардите
Например при лаймской болезни.
Профилактическая установка электрода для временной эндокардиальной электрокардиостимуляции
Профилактическая установка электрода для временной эндокардиальной ЭКС показана при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии (поскольку в 90% случаев она кровоснабжает АВ-узел) и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.
Противопоказания
- Отсутствие хорошего венозного доступа
- Геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии. При MHO более 1,8 и количестве тромбоцитов менее 50 000 мкл -1 плановую временную эндокардиальную ЭКС проводят после коррекции нарушений гемостаза.
Методика
Подготовка пациента
Получают письменное согласие. Это не относится к тем случаям, когда из-за нарушений гемодинамики необходима экстренная эндокардиальная ЭКС.
Если временная эндокардиальная ЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.
Временную эндокардиальную электрокардиостимуляцию проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.
Место пункции
Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следу-
ет использовать левую подключичную вену, а у левшей— правую.
В лаборатории катетеризации сердца проще всего бывает катетеризировать бедренную вену.
Положение больного
Больной лежит на спине. При катетеризации внутренней яремной или подключичной вены больного можно перевести в положение Тренделенбурга.
Катетеризация
Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд-электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС.
Электрод подводят к трехстворчатому клапану, а затем поворотом по часовой стрелке или против часовой стрелки направляют его кончик вперед. Вначале электрод пытаются провести через трехстворчатый клапан напрямую. Если это не получается, прикладывают небольшое усилие, одновременно поворачивая электрод вокруг оси, при этом катетер прогибается в правый желудочек. Если пройти через трехстворчатый клапан таким способом тоже не удается, можно попытаться согнуть электрод, уперев его кончик в боковую стенку предсердия, а затем повернуть образовавшуюся петлю медиально к межпредсердной перегородке; кончик электрода при этом оказывается прямо над трехстворчатым клапаном. Иногда для того, чтобы пройти через трехстворчатый клапан, усиливают изгиб кончика электрода.
После того как электрод прошел в правый желудочек, его поворачивают так, чтобы его кончик был направлен к верхушке правого желудочка, а смещение в систолу было минимальным. Некоторое систолическое выгибание электрода допустимо, но выраженное выгибание повышает риск перфорации правого желудочка. Идеальное положение кончика электрода — ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Расположение кончика электрода на более проксимальной части диафрагмальной стенки также вполне допустимо. Кончик электрода не должен упираться в самую верхушку правого желудочка. Комплекс QRS при расположении кончика электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка, но это положение намного менее устойчиво. Комплекс QRS при таком расположении электрода также выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса, но электрическая ось сердца расположена вертикально. Порог стимуляции при этом может быть выше, чем при расположении электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка.
Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение — в ушке правого предсердия. Для предсердной стимуляции используют зонд-электрод 5 F с J-образным кончиком. Ушко правого предсердия располагается спереди, над трехстворчатым клапаном. Для того чтобы подтвердить положение электрода, делают съемку в нескольких проекциях. При этом в левой передней косой проекции кончик электрода должен иметь вид буквы J, а в правой передней косой проекции — буквы L.
Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, но зато электрод при этом более устойчив. Катетеризация коронарного синуса особенно удобна у больных, которым ранее была произведена резекция ушка правого предсердия. Для катетеризации коронарного синуса можно использовать управляемые электроды для ЭФИ.
Проверка
После установки катетера определяют порог стимуляции. Дистальный контакт электрода, расположенный на его кончике, служит катодом, его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора; проксимальный контакт (в виде кольца) служит анодом, его соединяют с положительным полюсом кардиостимулятора. Начинают с частоты стимуляции на 10—20 мин-1 выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться.
Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА.
Считается, что амплитуда стимуляции должна быть втрое выше порога стимуляции, но даже при пороге менее 1 мА стимуляцию обычно проводят с амплитудой 3 мА. Это необходимо для того, чтобы стимуляция была устойчивой, поскольку даже при небольшом смещении электрода порог может возрастать очень значительно. Порог чувствительности определяют, постепенно снижая чувствительность кардиостимулятора (то есть увеличивая ее значение в милливольтах) до тех пор, пока стимуляция не станет асинхронной. Чувствительность кардиостимулятора должна быть вдвое ниже порога.
При двухкамерной стимуляции выставляют время АВ-задержки. Стандартное время АВ-задержки — 150 мс, наиболее подходящую АВ-задержку подбирают индивидуально. При выраженной диастолической дисфункции увеличение АВ-задержки может улучшить наполнение левого желудочка. При тяжелой сердечной недостаточности время АВ-задержки и ЧСС лучше подбирать, ориентируясь на сердечный выброс.
Купирование тахикардии при помощи временной электрокардистимуляции
Реципрокные тахикардии можно купировать с помощью учащающей стимуляции. Проводят стимуляцию той камеры, в которой расположен контур повторного входа возбуждения. Учащающую стимуляцию начинают с частоты на 10—15 мин-1 выше частоты самой тахикардии. Стимуляцию проводят в течение 10— 15 с, при этом должно навязаться несколько комплексов, а затем резко прекращают. Если тахикардия не купировалась, стимуляцию повторяют с частотой на 10 мин-1 выше. Главное осложнение учащающей стимуляции — возникновение более тяжелых тахикардий. Основное преимущество — возможность сразу начать временную ЭКС, если после купирования тахикардии развивается брадикардия или асистолия. Во многих случаях учащающая стимуляция позволяет избежать электрической кардиоверсии.
Рентгенография грудной клетки
После установки электрода проводят рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса.
При стимуляции верхушки правого желудочка кончик электрода должен быть направлен вниз и вперед и располагаться слева от позвоночника.
При стимуляции из коронарного синуса кончик электрода должен располагаться слева от позвоночника, но при этом быть направлен назад и вверх.
Наблюдение
Ежедневно осматривают место пункции, чтобы не пропустить инфекцию, и меняют стерильную повязку.
Ежедневно снимают ЭКГ в 12 отведениях.
Ежедневно проверяют работу кардиостимулятора, определяя порог чувствительности и порог стимуляции. Кроме того, каждый день определяют собственный ритм сердца: для этого плавно уменьшают частоту стимуляции, пока не появится собственный ритм. Резкое выключение стимулятора чревато длительными паузами.
Осложнения
Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз.
Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.
Перфорация и тампонада сердца
В норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации.
Дисфункция кардиостимулятора
Поломка кардиостимулятора, нарушение детекции импульсов, сверхчувствительность кардиостимулятора и нарушение навязывания, например при смещении электрода.
Полная АВ-блокада возможна при исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, поскольку электрод может вызывать полную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Наружная электрокардиостимуляция
При наружной электрокардиостимуляции большие электроды с высоким сопротивлением накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку Используют продолжительные (20—40 мс) и высокоамплитудные (до 200 мА) импульсы Наружная ЭКС используется, если эндокардиальная ЭКС противопоказана, а также в экстренных ситуациях Наружная ЭКС позволяет избежать таких осложнений эндокардиальной ЭКС, как пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз Наружная ЭКС болезненна и менее эффективна, чем эндокардиальная.
Литература:
1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008
Виды и типы электрокардиостимуляторов – однокамерные, двухкамерные, временные, наружные, имплантируемые, кардиостимуляторы при аритмии Медтроник
Используемые сегодня в медицинской практике типы кардиостимуляторов различны, но все они предназначены для одной цели – помощь сердцу поддерживать его ритм в пределах физиологической нормы. Поэтому каждый из современных кардиостимуляторов функционирует по одному главному принципу: в случае нарушения сердечного ритма этот медицинский прибор тут же посылает сердечной мышце определенный электрический заряд, вызывающий ее сокращение, и тем самым «выравнивает» необходимую частоту сердечных сокращений. При работе сердца в нормальном режиме все виды электрокардиостимуляторов лишь тщательно контролируют ее, моментально срабатывая при возникающих нарушениях.
Временный кардиостимулятор
Современный временный кардиостимулятор – достаточно универсальный прибор. Установка такого кардиостимулятора может стать оптимальным решением в случае срочной корректировки сердечного ритма (например, при остром инфаркте миокарда, а также некоторых видах брадикардии и тахиаритмии). Также временный электрокардиостимулятор совершенно незаменим при диагностике и профилактике. Применяется временная электрокардиостимуляция и в предоперационном периоде с последующей имплантацией прибора постоянного действия, которым заменяют временный кардиостимулятор, установленный снаружи.Электрокардиостимулятор наружный
Каждый наружный электрокардиостимулятор относится к группе временных кардиостимуляторов и широко используется для корректировки сердечной ритмики по самым различным показаниям. Конструкция наружного электрокардиостимулятора подразумевает наличие достаточно крупных по размеру электродов, которые накладываются сверху в области сердца на грудную клетку и на участок (сердечная проекция), расположенный между позвоночником и левой лопаткой. Современный внешний электрокардиостимулятор востребован в диагностике, профилактике и срочном восстановлении нормального ритма сердечных сокращений без оперативного вмешательства.Электрокардиостимулятор имплантируемый
Стандартный имплантируемый электрокардиостимулятор обычно имеет титановую оболочку (либо изготовленную из другого инертного для тела сплава). Прибор вживляется (с закреплением корпуса в подкожной клетчатке) в подключичную область под большую грудную мышцу. Операция выполняется под местной анестезией, а электроды имплантируемого электрокардиостимулятора подводятся к сердечным камерам через подключичную вену.
Однокамерный кардиостимулятор
Классический однокамерный кардиостимулятор был разработан первым из семейства приборов для сердечной электростимуляции. Если раньше однокамерный электрокардиостимулятор работал лишь на одной заданной частоте сокращения, то его более поздние модели стали выпускаться ориентированными на изменение сердечного ритма и действие при необходимости. Устройство любого однокамерного кардиостимулятора заключается в присутствии одного электрода, размещаемого в сердечном желудочке (одной камере).
Двухкамерный кардиостимулятор
Конструкция кардиостимулятора данного типа включает в себя наличие двух электродов, которые одновременно размещаются и в предсердии, и в желудочке сердца. Поскольку двухкамерный электрокардиостимулятор обеспечивает физиологически естественное синхронное сокращение сердечных камер, он считается наиболее комфортным для больного, функциональные возможности которого после операции значительно возрастают (по сравнению с однокамерной моделью прибора).
Электрокардиостимулятор «Медтроник»
Двухкамерный электрокардиостимулятор «Медтроник» на сегодня по праву считается одним из самых востребованных приборов по коррекции сердечного ритма на отечественном рынке. Докторами клиники «КардиоДом» традиционно применяется этот надежный и эффективный кардиостимулятор при аритмии и других патологиях, связанных с замедлением частоты сердечных сокращений. Благодаря инновациям от «Медтроник» кардиостимулятор этой марки сегодня способен работать в двух режимах, при необходимости (например, при возникновении у пациента фибрилляции) автоматически переключаясь с «двухкамерного» на «однокамерный», что позволяет значительно повысить качество и продолжительность жизни больного.
Как жить после установки кардиостимулятора?
- Рубрики:
- сердечно-сосудистая
Главный насос нашего организма – сердце – в норме работает незаметно для нас. Мы его чувствуем, только когда он начинает давать перебои. Существует очень много заболеваний сердца, и при некоторых из них (синдром слабости синусового узла, тяжелая брадикардия и другие) может потребоваться установка кардиостимулятора. Как жить после установки искусственного водителя ритма?
Сердце – мышечный орган, перегоняющий кровь по всему организму. Любое изменение состояния человека (физическое, эмоциональное) улавливается сердцем, и оно изменяет работу (в основном, в виде учащения или урежения сердечных сокращений) в соответствии с ситуацией. Так происходит в норме. Если же сердце нездоровое, оно не может обеспечить нормальный кровоток, и человек ощущает себя больным. Для лечения используют терапевтические и хирургические методы лечения. Особого внимания заслуживает вопрос о постановке кардиостимулятора в помощь больному сердцу.
Кардиостимулятор (КС) – электрический прибор, основная функция которого заключается в «навязывании» сердцу правильного, синусового ритма. Заболевания, при которых ставят кардиостимулятор:
— выраженная брадикардия – уменьшение числа сердечных сокращ
Ход операции имплантация кардиостимулятора.
Как проходит операция имплантация кардиостимулятора (ЭКС).
Имплантация кардиостимулятора (ЭКС) – это достаточно серьезная операция, требующая подготовленного медицинского персонала и наличия специального оборудования.
В составе операционной бригады должен быть хирург, обладающий необходимыми знаниями и навыками для подобной операции, операционная сестра, анестезиолог, сестра анестезистка, санитарка.
Операцию выполняет хирург. Операционная сестра во время операции обеспечивает хирурга всем необходимым медицинским инструментариям, проще говоря, подает хирургу хирургические инструменты. Очень важная роль операционной сестры в обеспечение стерильности во время хирургической операции.
Показания к имплантации кардиостимулятора (ЭКС).
Показания к имплантации кардиостимулятора перечислены в рекомендациях российского общества аритмологов .
Если вкратце суммировать показания, то можно выделить несколько диагнозов, при которых имплантируется кардиостимулятор (ЭКС). Во первых, это слабость синусового узла, во вторых, антрио-вентрикулярная блокада, в третьих – брадиформа фибрилляции предсердий.
При всех этих состояниях наличие симптоматики в виде головокружения, потери сознания (синкоп), слабости – служит показанием к имплантации ЭКС. Кроме того ориентиром могут служить следующие критерии: ритм менее 40 в мин вместе с симптомами, паузы в работе сердца более 3 секунд с симптомами (для слабости синусового узла и атрио-вентрикулярной блокады), и паузы более 5 секунд (при бради форме фибрилляции предсердий).
Подготовка пациента к операции имплантации кардиостимулятора (ЭКС).
За день до операции имплантации кардиостимулятора пациенту обычно готовят операционное поле: моют и бреют. Брить операционное поле лучше утром накануне операции, чтобы снизить риск раздражения кожи после бритья.
Кроме того, пациент должен идти на операцию на голодный желудок, последний прием пищи рекомендуется делать не менее, чем за 6 часов до операции.
В некоторых случаях может потребоваться премедикация: введение медицинских препаратов поддерживающих сердечно-сосудистую систему, седативных препаратов, обезболивающих.
Ход операции имплантация кардиостимулятора.
ход электродов и положение кардиостимулятора в организме.
Электрокардиостимулятора (ЭКС) обычно имплантируется в левую подключичную область у правшей и в правую подключичную область у левшей, чтобы снизить влияние ЭКС на рабочую руку. Непосредственно перед операцией пациенту подключают датчика артериального давления, ЭКГ и пульсоксиметр. Это необходимо для мониторирования показателей жизнедеятельности во время операции.
После этого обрабатывают операционной поле раствором антисептика и накрывают стерильным хирургическим бельем. В этот момент важно сообщить, если у вас аллергия на йод, потому что много антисептиков – йодсодержащие.
Затем хирург обезболивает область имплантации местным анестетиком – например новокаином. В редких случаях, в основном у детей, операция проходит под общей анестезией (под наркозом).
Если у пациента аллергия на новокаин, то используется лидокаин или другой анестетик.
После этого проводится разрез кожи, подкожной клетчатки и формирование «кармана», где будет расположен будущий ЭКС. Этот карман может быть сформирован под большой грудной мышцей, внутри нее, над ней, в подкожно-жировой клетчатки. Глубину расположения ЭКС выбирает хирург в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, обычно это сразу на большой грудной мышце.
После того, как карман сформирован в него закладывают салфетку с антисептиком, и приступают к поиску подключичной вены. Из разреза пунктируют подключичную вену один или два раза, в зависимости от того, какой ЭКС имплантируется: однокамерный или двухкамерный.
После пункции в вены вводятся пластиковые трубки, которые называются интродьюсеры – одна или две, в зависимости опять же, от камерности кардиостимулятора. По пластиковым трубкам проводятся электроды. Электроды представляют из себя металлические проводники, окруженные изоляцией. Электроды крепятся к тканям или активно или пассивно. Система активной фиксации электрода к сердцу представлена спиралью, которая как шуруп ввинчивается в ткань сердца и , таким образов, надежно фиксируется. Пассивная фиксация реализована с помощью пластиковых «усиков», которые цепляются к тканям сердца изнутри.
После того, как установлены электроды, хирург подшивает, фиксирует их к тканям подключичной области и подключает к собственно электрокардиостимулятору.
Кардиостимулятор (ЭКС) — это обычно металлический предмет округлой или овальной формы, в диаметре несколько сантимутров. После подключения к электродам, ЭКС помещается в ложе – «карман» и подшивается к мышце.
На заключительном этапе – хирург накладывает швы на подкожную жировую клетчатку и кожу. Обычно накладываются косметические рассасывающиеся швы. Такие швы не нужно снимать, они сами рассасываются – резорбируются через 1.5-3 месяца.
В редких случаях, в основном при угрозе кровотечения, накладываются нерассасывающиеся узловые швы, которые снимаются через 7-10 дней.
Операция обычно длится около 1 часа, но может варьироваться от 30 мин, до нескольких часов в сложных случаях.
Послеоперационный период.
Пациент после операции переводится в палату. На следующий день происходит программирование кардиостимулятора. И через день после операции пациент обычно выписывается. Сроки выписки могут варьироваться, в зависимости от клиники, и индивидуального состояния пациента.
На следующий день после операции обычно проводится перевязка раны, во время которой проводится оценка состоятельности шва и исключение возможных осложнений, в основном – гематомы ложа ЭКС.