Неотложная помощь при кардиогенном шоке: алгоритм

Из этой статьи вы узнаете, как распознать кардиогенный шок. Каков алгоритм неотложной помощи при нем. Какую помощь может оказать любой человек, и какое лечение будут проводить приехавшие медики.

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Дата публикации статьи: 01.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Содержание статьи:

Кардиогенный шок – это критическая степень острой недостаточности левого желудочка. Характеризуется снижением выброса крови сердцем и нарушением кровоснабжения всех органов.

Развивается он чаще всего на фоне инфаркта, если участок некроза составляет от 40% миокарда левого желудочка и больше. Среди менее распространенных причин кардиогенного шока можно выделить острый миокардит, разрыв межжелудочковой перегородки, острые пороки аортального или митрального клапанов, сильный приступ аритмии.

При возникновении кардиогенного шока очень важна экстренная медицинская помощь, которую может оказать только врач. Поэтому главное – вовремя вызвать скорую. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 80 %. Часто летальный исход обусловлен несвоевременным прибытием медиков, но даже если вовремя оказать реанимационные мероприятия, не исключена смерть пациента.

Как распознать кардиогенный шок

Чтобы оказать первую помощь, необходимо знать, как проявляется данное состояние.

Основные симптомы:

• Резкое снижение артериального давления (систолическое (верхнее) ниже 90 мм рт. ст.).
• Бледность кожи, возможна синюшность, «мраморная» пятнистость.
• Повышенное потоотделение.
• Холодные конечности.
• Спутанность сознания.
• Ускоренное сердцебиение, пульс слабый, плохо прощупывается.
• Отек легких (проявляется удушьем, учащенным дыханием, хрипами, иногда – пенистой мокротой).
• Возможна потеря сознания.

Визуальные симптомы кардиогенного шока

Если вы обнаружите подобные симптомы у кого-либо из ваших родственников или окружающих, срочно вызовите скорую помощь.

Первая помощь

При кардиогенном шоке неотложной помощи алгоритм следующий:

1. Вызовите скорую.
2. Уложите больного на спину. Немного приподнимите ноги (это нужно для того, чтобы улучшить приток крови к головному мозгу и сердцу).



3. Обеспечьте пострадавшему полный покой до приезда медиков.
4. Расстегните или ослабьте всю одежду, особенно давящую (галстук, ремень, бюстгальтер и т. п.).
5. Откройте окно, чтобы было больше свежего воздуха.
6. Если человек потерял сознание, проведите сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание). Выполняйте эти действия только при наличии соответствующих навыков. Если вы не умеете это делать, вы можете только навредить.



7. Когда врачи уже приехали, четко опишите им все симптомы больного и все выполненные вами действия. Если вы владеете такой информацией, то расскажите медикам, какие препараты принимал пострадавший, какими сердечно-сосудистыми и другими хроническими заболеваниями он страдал. Это поможет им в постановке диагноза.

Самое главное – вовремя вызвать скорую, так как помочь пациенту могут только экстренные реанимационные мероприятия, совершенные специалистами.

Распространенные ошибки – чего делать нельзя

Если пациент потерял сознание, и есть подозрение, что у него кардиогенный шок, не переносите и лишний раз не двигайте его, не пытайтесь привести его в чувство с помощью нашатырного спирта.

Не давайте больному никаких медикаментов, даже тех, которые он принимал ранее, особенно если нет возможности измерить его артериальное давление. В первую очередь это касается препаратов от гипертонии – они только усугубят состояние, так как еще больше снизят давление. Противоаритмические средства при кардиогенном шоке могут привести к ухудшению состояния и даже к остановке сердца.

Также не давайте больному еды или воды.

Экстренная медицинская помощь

Неотложная помощь при кардиогенном шоке направлена на повышение артериального давления, нормализацию работы сердца и устранение отека легких.

Экстренная медицинская помощь проводится на месте, так как человек в состоянии кардиогенного шока не подлежит транспортировке.

• Для повышения АД используют Допамин, Норадреналин или Добутамин.
• При аритмиях проводят немедленное их лечение. Тахикардию купируют с применением электроимпульсной терапии, фибрилляцию желудочков – с помощью дефибрилляции. Если у пациента произошла остановка сердца, выполняют непрямой массаж сердца.
• Отек легких снимают применением диуретиков и нитроглицерина. Также могут применять ингаляции кислорода с парами спирта.
• Вводят противошоковые медикаменты, например, Преднизолон.

Если удалось стабилизировать состояние пациента (восстановить ритм сердца и повысить давление хотя бы до 90/60 мм рт. ст.), его транспортируют в кардиологическое отделение для проведения дальнейшего лечения. Для восстановления нормального кровообращения может потребоваться хирургическое вмешательство, например, коронарная ангиопластика.

Прогноз

Прогноз при кардиогенном шоке неблагоприятный. На фоне острой сердечной недостаточности и нарушения кровоснабжения всех органов могут быстро развиться летальные аритмии (фибрилляция желудочков, остановка сердца), тромбоз крупных артерий, инфаркт легкого, селезенки, головного мозга, кожных покровов, кровоизлияния (в головной мозг, сетчатку).

Поэтому очень важно сразу же после появления симптомов вызвать скорую, чтобы медики вовремя могли реанимировать пациента. Также важно правильно оказать первую помощь и избежать при ее проведении распространенных ошибок.

Но все же шансы на выздоровление невысоки – после кардиогенного шока выживают менее 20 % пациентов. Часть летальных исходов наступает еще до неотложной медицинской помощи или на ее стадии, часть – в течение 4–6 часов с момента наступления шока. Часть пациентов, переживших кардиогенный шок, погибают спустя 2–3 дня.

Даже для тех 20 % больных, которые выжили после кардиогенного шока, прогноз неутешительный – сохраняется очень высокий риск смерти от сердечной недостаточности, повторного инфаркта либо инсульта.

Левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок: алгоритм неотложной помощи, симтомы и причины

Закрыть

• Болезни
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Новообразования
  • Болезни крови и кроветворных органов
  • Болезни эндокринной системы
  • Психические расстройства
  • Болезни нервной системы
  • Болезни глаза
  • Болезни уха
  • Болезни системы кровообращения
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни органов пищеварения
  • Болезни кожи
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Болезни мочеполовой системы
  • Беременность и роды
  • Болезни плода и новорожденного
  • Врожденные аномалии (пороки развития)
  • Травмы и отравления
• Симптомы
  • Системы кровообращения и дыхания
  • Система пищеварения и брюшная полость
  • Кожа и подкожная клетчатка
  • Нервная и костно-мышечная системы
  • Мочевая система
  • Восприятие и поведение
  • Речь и голос
  • Общие симптомы и признаки
  • Отклонения от нормы
• Диеты
  • Снижение веса
  • Лечебные
  • Быстрые
  • Для красоты и здоровья
  • Разгрузочные дни
  • От профессионалов
  • Монодиеты
  • Звездные
  • На кашах
  • Овощные
  • Детокс-диеты
  • Фруктовые
  • Модные
  • Для мужчин
  • Набор веса
  • Вегетарианство
  • Национальные
• Лекарства
  • Антибиотики
  • Антисептики
  • Биологически активные добавки
  • Витамины
  • Гинекологические
  • Гормональные
  • Дерматологические
  • Диабетические
  • Для глаз
  • Для крови
  • Для нервной системы
  • Для печени
  • Для повышения потенции
  • Для полости рта
  • Для похудения
  • Для суставов
  • Для ушей
  • Желудочно-кишечные
  • Кардиологические
  • Контрацептивы
  • Мочегонные
  • Обезболивающие
  • От аллергии
  • От кашля
  • От насморка
  • Повышение иммунитета
  • Противовирусные
  • Противогрибковые
  • Противомикробные
  • Противоопухолевые
  • Противопаразитарные
  • Противопростудные
  • Сердечно-сосудистые
  • Урологические
  • Другие лекарства
  ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
• Врачи
• Клиники
• Справочник
  • Аллергология
  • Анализы и диагностика
  • Беременность
  • Витамины
  • Вредные привычки
  • Геронтология (Старение)
  • Дерматология
  • Дети
  • Женское здоровье
  • Инфекция
  • Контрацепция
  • Косметология
  • Народная медицина
  • Обзоры заболеваний
  • Обзоры лекарств
  • Ортопедия и травматология
  • Питание
  • Пластическая хирургия
  • Процедуры и операции
  • Психология
  • Роды и послеродовый период
  • Сексология
  • Стоматология
  • Травы и продукты
  • Трихология
  • Другие статьи
• Словарь терминов
  • [А] Абазия .. Ацидоз
  • [Б] Базофилы .. Булимия
  • [В] Вазектомия .. Выкидыш
  • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
  • [Д] Дарсонвализация .. Дофамин
  • [Е] Еюноскопия
  • [Ж] Железы .. Жиры
  • [З] Заместительная гормональная терапия
  • [И] Игольный тест .. Искусственная кома
  • [К] Каверна .. Кумарин
  • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
  • [М] Магнитотерапия .. Мутация
  • [Н] Наркоз .. Нистагм
  • [О] Общий анализ крови .. Отек
  • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
  • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
  • [С]

Помощь при кардиогенном шоке

Патологии сердечно – сосудистой системы занимают первое место по частоте смертности среди населения. При тяжелом течении сердечной недостаточности или осложненном инфаркте миокарда больные находятся в группе риска к развитию такого критического состояния как кардиогенный шок, который в 70 – 85% приводит к летальному исходу. Что такое кардиогенный шок, каковы его симптомы и как оказать первую доврачебную помощь при кардиогенном шоке?

 

Что такое кардиогенный шок?

Кардиогенный шок – критическое состояние организма, при котором отмечается резкое снижение АД с последующим ухудшением кровообращения во всех внутренних органах и системах. Опасность кардиогенного шока заключается в том, что в период его развития значительно меняется реологическое свойство крови, повышается ее вязкость, в организме образуются микротромбы. При кардиогенном шоке происходит сокращение сердечных ритмов, что влечет за собой развитие нарушений в целом организме. Все жизненноважные органы перестают получать кислород, как результат развивается гипоксия: некроз печени, почек, нарушаются метаболические процессы, ухудшается работа нервной системы и целого организма. Несмотря на достижения в современной кардиологии и медицине, пациентов с развитием симптомов кардиогенного шока удается спасти только в 10% случаях.

 

Виды кардиогенного шока

В медицине выделяют три основных вида кардиогенного шока, каждый из которых имеет свою степень тяжести и причины развития:

1. Рефлекторный – легкая форма кардиогенного шока, при которой происходит обширное повреждение миокарда. Снижение артериального давления происходит на фоне сильного болевого синдрома в области груди. Своевременно оказанная медицинская помощь поможет купировать симптомы, улучшить прогноз на дальнейшее лечение.
2. Аритмический шок – результат острой брадиаритмии. При своевременном введении антиаритмических средств, применения дефибриллятора острый период можно обойти.
3. Ареактивный шок — может проявится при повторном инфаркте миокарда, когда отсутствует положительная реакция на медикаментозную терапию. В процессе развития данного недуга происходят необратимые изменения в тканях с 100% летальным исходом.

В независимости от вида кардиогенного шока и степени его тяжести патогенез практически ничем не отличается: резкое снижение АД, выраженная кислородная гипоксия внутренних органов и систем.

Признаки и симптомы кардиогенного шока

Клиника кардиогенного шока выраженная, развивается в течении нескольких часов и характеризуется.

• Резким падением артериального давления.
• Меняется внешний вид большого: острые и панические черты лица, бледность кожи.
• Выступает холодный пот.
• Дыхание, учащенное.
• Слабый пульс.
• Потеря сознания.

При развитии кардиогенного шока нарушается кровоснабжение головного мозга, как результат при несвоевременной оказанной помощи больному – смертность 100%. Единственным способом спасти человека или увеличить шансы на жизнь до приезда бригады «Скорой помощи» — оказать первую доврачебную помощь больному. Конечно, что если кардиогенный шок развился в условиях стационара, больной имеет больше шансов на жизнь, так как врачи смогут оперативно оказать неотложную помощь при кардиогенном шоке.

Первая помощь при кардиогенном шоке

Помощь больному при кардиогенном шоке должен оказать любой человек, который находится вблизи. Очень важно «убрать» панику, собраться мыслями и осознать, что от Ваших действий зависит жизнь человека. Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке, до приезда реанимационной бригады состоит из следующих действий:

• Уложить больного на спину.
• Вызвать бригаду врачей, при этом четко описать диспетчеру симптомы у человека и его состояние.
• Для усиления кровотока к сердцу, можно немного приподнять ноги.
• Обеспечьте свободный воздух к больному, расстегните рубашку, откройте окна.
• Измерить артериальное давление.
• При необходимости, когда больной потерял сознание – проведите сердечно – легочную реанимацию.
• После приезда врачей, сообщите им какие действия вами принимались и всю другую информацию о здоровье человека, конечно если она Вам знакома.

Если человек не имеет медицинского образования или не знает какие лекарства разрешены конкретному больному, давать сердечные капли или нитроглицерин нет смысла, а обезболивающие средства или лекарства от гипертонии – могут еще больше навредить больному. Даже если человек знает алгоритм кардиогенного шока, и сможет оказать всю необходимую помощь больному, нет 100% гарантии, что больной будет жить, особенно при тяжелых формах критического состояния.

 

Если состояние больного критическое, его нельзя транспортировать. Медицинские работники должны на месте провести все экстренные манипуляции. Только после того как стабилизируется давление, больного можно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, где ему будет оказана дальнейшая помощь. Прогноз при кардиогенном шоке давать очень сложно, все зависит от степени повреждения сердца и внутренних органов, а также возраста больного и других особенностей его организма.

Кардиогенный шок › Болезни › ДокторПитер.ру

Кардиогенный шок – наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, в 90 % случаев заканчивающееся смертью. Он развивается в первые часы после проявления клинических признаков инфаркта. Это состояние выраженной гипоксии, которое развивается из-за резкого уменьшения сердечного вброса крови.

Признаки

При кардиогенном шоке пациент бледнеет, кожа его становится холодной, влажной, приобретает мраморный рисунок. Губы синеют. Появляется тревожность, страх смерти. Человек слабеет, у него появляется одышка, боль в груди, учащается сердцебиение. Пульс частый, но слабый. Давление снижено. Развивается олигурия или анурия. Периферические вены спадаются. Часто пациенты с кардиогенным шоком теряют сознание.

Описание

Кардиогенный шок – это крайняя степень нарушения кровообращения, сопровождающаяся уменьшением сердечного вброса, то есть неспособностью сердца вталкивать кровь в сосуды, падением артериального давления. Кровь не доходит до органов, из-за этого нарушается их работа. Особенно страдают головной мозг и почки. Недостаточность кровоснабжения головного мозга чаще всего и приводит к смерти пациента, так как мозг при резком кислородном голодании просто отключается.

Кардиогенный шок может развиться при:

• обширном инфаркте миокарда, когда повреждено более 40 % сердечной мышцы;
• остром миокардите;
• разрыве межжелудочковой перегородки сердца;
• аритмиях;
• острой недостаточности клапанов сердца;
• остром стенозе клапанов сердца;
• массивной эмболии легочной артерии (полной закупорке легочной артерии, в результате которой кровообращение становится невозможным).

Специалисты выделяют несколько видов кардиогенного шока:

• истинный кардиогенный шок, который развивается из-за резкого снижения сократительной способности миокарда;
• рефлекторный кардиогенный шок, который развивается из-за тяжелейшего болевого приступа;
• аритмический кардиогенный шок, который развивается из-за нарушения ритма сердца, чаще всего, из-за желудочковой тахикардии;
• некоторые врачи в отдельную группу выделяют ареактивный шок – наиболее тяжелый вариант истинного кардиогенного шока, который также развивается из-за снижения сократительной способности миокарда, но устойчив к лечебным мероприятиям.

Существует три степени кардиогенного шока:

• I степень, при которой артериальное давление в пределах 90/50-60/40 мм рт. ст., пациент находится в сознании, симптомы сердечной недостаточности выражены слабо;
• II степень, при которой артериальное давление в пределах 80/50-40/20, коллапс выражен слабо, явно выражены симптомы острой сердечной недостаточности;
• III степень, при которой болевой приступ длится несколько часов, сопровождаясь тяжелым коллапсом, артериальное давление резко снижено, симптомы острой сердечной недостаточности нарастают, развивается отек легких.

Кардиогенного шока нужно опасаться

Первая помощь

При первых же признаках кардиогенного шока нужно вызвать «Скорую помощь».  До ее прибытия нужно обеспечить страдающему покой, уложить его так, чтобы ноги были приподняты относительно тела. При необходимости дать обезболивающее.

При кардиогенном шоке человек страдает от недостатка кислорода. Поэтому необходимо обеспечить доступ кислорода в помещение, в котором находится страдающий. Если дома есть кислородная подушка, нужно воспользоваться ей.

Транспортировка пациента возможна только в специализированной машине кардиологической бригадой «Скорой помощи».

Диагностика

Диагноз ставит врач «Скорой помощи».

Для определения очаговых изменений в миокарде проводят электрокардиограмму. Для оценки сократительной способности сердца делают эхокардиограмму. Для уточнения состояния сосудов делают ангиографию.

Лечение

Пациента с кардиогенным шоком госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Лечение проводится под постоянным контролем жизненно важных функций организма.

Основная цель лечения – это восстановление артериального давления, кровообращения и нормального кровоснабжения органов и тканей.

Пациенту обязательно назначают оксигенотерапию. При выраженном болевом синдроме вводят наркотические анальгетики. Для улучшения питания сердечной мышцы назначают раствор глюкозы с инсулином, калием и магнием. Внутривенно вводят растворы препаратов, увеличивающих силу сердечных сокращений, повышающих артериальное давление, расширяющих почечные артерии, улучшающих кровообращение в почках.

В некоторых случаях, например, при ареактивном шоке, требуется хирургическое вмешательство. Так, может потребоваться восстановление проходимости коронарных артерий или механическое нагнетание крови в аорту (это делается при помощи специального баллона во время диастолы — расслабления сердца).

Однако несмотря на лечение, по статистике, летальность от кардиогенного шока составляет 85-100 %.

Профилактика

Лучшая профилактика кардиогенного шока – это правильное питание, умеренные занятия спортом, отказ от вредных привычек, соблюдение здорового образа жизни, ограничение стрессов.

Страдающим заболеваниями сердца нужно вовремя принимать назначенные врачом лекарства, своевременно купировать болевой синдром, нарушения ритма сердца.

© Доктор Питер

Первая медицинская помощь при кардиогенном шоке

Патофизиология 

Кардиогенный шок — это клинический синдром гипотензии с явными признаками нарушения перфузии в присутствии острого инфаркта миокарда. Хотя синдром может развиться на фоне травмы миокарда, он практически всегда обусловлен коронарным атеросклерозом. Кардиогенный шок возникает у 10—15 % больных, поступающих с острым инфарктом миокарда. У небольшого процента этих больных он является следствием «механических» осложнений инфаркта (дисфункция или разрыв папиллярной мышцы, разрыв межжелудочковой перегородки или разрыв стенки желудочка при тампонаде сердца). 

Другие необычные причины кардиогенного шока включают инфаркт правого желудочка, миокардит и кардиомиопатии. В подавляющем большинстве случаев кардиогенный шок развивается в результате массивного некроза миокарда. 

При аутопсии умерших от кардиогенного шока обнаруживается инфаркт, захватывающий 35—75 % левого желудочка. Принято считать, что для развития кардиогенного шока требуется поражение не менее 40 % левого желудочкового миокарда. Установлено также, что у всех больных, умерших от данного синдрома, имеет место вовлечение в патологический процесс верхушки сердца, а у 84 % — тяжелое заболевание левой передней нисходящей коронарной артерии. У подавляющего большинства больных с развившимся шоком отмечается предшествующий инфаркт, но у некоторых больных шок наблюдается при первом инфаркте. 

Несмотря на агрессивную терапию, смертность при кардиогенном шоке достигает 80 %. Ввиду столь неудовлетворительных результатов оптимальным лечением заболевания является его предупреждение, о чем будет сказано ниже. 

При инфицировании 40 % левого желудочка его функция нарушается настолько, что артериальное давление уже не может поддерживаться на необходимом для жизни уровне. В этом случае нормальные компенсаторные механизмы, опосредованные вегетативной нервной системой и циркулирующими в крови катехоламинами, могут оказаться повреждающими. Повышение периферического сосудистого сопротивления увеличивает постнагрузку, а следовательно, и потребность желудочка в кислороде. 

При рефлекторной тахикардии потребность в кислороде также возрастает. Веноконстрикция приводит к увеличению преднагрузки, еще более усиливая недостаточность. Таким образом, создается порочный круг. Возросшая потребность миокарда в кислороде обусловливает дальнейшее повреждение и ухудшение функционирования миокарда. Артериальное давление и сердечный выброс продолжают снижаться. Когда среднее артериальное давление падает ниже 70 мм рт.ст., коронарная перфузия становится недостаточной, что способствует расширению зоны инфаркта.

Клинические проявления 

Клинические проявления кардиогенного шока зависят от степени декомпенсации больного. Больной может поступить с незначительными признаками нарушения, но его состояние в ОНП порой быстро ухудшается, приводя к смертельному исходу. Клиническая картина сердечной декомпенсации включает гипотензию (кровяное давление менее 90 мм рт.ст. или снижение на 80 мм рт.ст. у лиц, обычно имеющих гипертензию), холодные и влажные кожные покровы, цианоз, одышку, затуманенное сознание и уменьшение диуреза. При аускультации обычно определяются признаки отека легких. 

Лечение 

Лечебные мероприятия при кардиогенном шоке обычно направлены на сохранение миокарда и поддержание его функции. Как уже говорилось, лучшим методом лечения кардиогенного шока является его профилактика. Меры, направленные на ограничение распространения инфаркта, должны осуществляться агрессивно, как и при тромболитической терапии или ангиопластике. В случае возникновения кардиогенного шока направленность лечебных мероприятий остается прежней, но обычно требуется более интенсивное поддерживающее лечение. 

В типичных случаях инфаркт представляет собой зону некроза, которая перемежается (или окружена) участками ишемии. Основной целью лечебных мероприятии должна быть именно эта ишемизированная область, которая функционирует в субоптимальных условиях и, следовательно, способствует недостаточности насосной функции. Терапия направлена на снижение потребления миокардом кислорода и улучшение его кровоснабжения. Потребность миокарда в кислороде сводится к минимуму путем предотвращения и коррекции аритмий, уменьшения постнагрузки и удержания преднагрузки на необходимом уровне. Какие-либо дополнительные вмешательства (например, использование вазопрессоров) должны быть тщательно продуманы во избежание нарушения этого хрупкого равновесия между кислородным снабжением и потребностью миокарда. 

Особенности лечения зависят от тяжести состояния больного и доступности инвазивного мониторинга. Оптимально проведение лечения при постоянном контроле внутриартериального кровяного давления и определении необходимых параметров с помощью катетера Сван-Ганца. Без знания показателей давления в левом сердце и минутного объема лечение является эмпирическим и может оказаться даже вредным. 

К сожалению, такой мониторинг редко осуществляется в ОНП. В результате врач ОНП часто оказывается перед выбором между переводом нестабильного больного в отделение интенсивной терапии, затратой времени на установление катетерных систем и эмпирическим лечением. Выбор зависит от опыта врача, доступности необходимого оборудования (до некоторой степени) от традиций данного отделения. При этом критическое состояние больного часто перевешивает, диктуя немедленное вмешательство без применения полезного, но сложного мониторинга. 

Если необходимо эмпирическое лечение, то основное внимание следует сосредоточить на функциональном поддержании дыхательных путей и на стабилизации АД. Больному должен быть обеспечен большой приток кислорода через маску, препятствующую вдыханию выдохнутого воздуха; газы артериальной крови следует определять как можно чаще. 

Сохраняющий цианоз, слабость и расстройства сознания служат показанием к интубации. Гипотензию лечат в/в введением небольших болюсов жидкости (150—200 мл изотонического раствора хлорида натрия). Примерно у 20 % больных с кардиогенным шоком отмечается низкое или нормальное конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка. Треть из них положительно отвечает на увеличение объема циркулирующей крови, что служит основанием для болюсного введения жидкости. Если кровяное давление не удается повысить внутривенным введением жидкости, следует начать лечение вазопрессорами. 

В отношении оценки наилучшего вазопрессора мнения клиницистов расходятся. Преимущество допамина в том, что он хорошо знаком врачам, его введение позволяет быстро повысить АД, сохранив адекватный кровоток в почках и мезентериальном русле. Эффекты допамина при использовании низких доз преимущественно бета-адренергические, а при высоких дозах — альфа-адренергические. Но препарат имеет и недостаток: он вызывает рефлекторную тахикардию, способную повысить потребность миокарда в кислороде. 

Применение добутамина дает преимущество нерезкой вазодилатации (уменьшение постнагрузки), помимо обеспечения повышенной сократимости миокарда; препарат не обладает альфа-адренергической активностью. Добутамин может увеличить минутный объем без повышения кровяного давления. При тяжелой гипотензии этот его эффект может быть нежелательным, так как коронарная перфузия не улучшается. Многие клиницисты рекомендуют добутамин в качестве вазопрессора выбора при кардиогенном шоке. Комбинированное применение допамина и добутамина может оказаться полезным, но только в том случае, если использование одного добутамина не нормализует кровяного давления. 

К другим препаратам, которые могут избирательно применяться, относятся морфин, петлевые диуретики и вазодилататоры. Все они способны вызвать неблагоприятные гемодинамические эффекты и должны использоваться с осторожностью, желательно при мониторинге давления в левом сердце. Морфин, обладая анальгетическими и анксиолитическими свойствами, ослабляет тахикардию, а его влияние на сосуды уменьшает пред- и постнагрузку. Фуросемид также уменьшает преднагрузку, способствуя расширению вен и диурезу. Сильнодействующие вазодилататоры, такие как нитропруссид, могут использоваться с вазопрессорами для увеличения сердечного выброса. При терапии вазодилататорами необходимы осторожность и тщательный мониторинг давления. 

Если удается установить катетер Сван-Ганца, то лечение может быть более точно подобрано для конкретного больного. Жидкостные болюсы следует вводить только в случае низкого или нормального давления заклинивания. Оптимальное давление наполнения составляет 18—24 мм вод.ст. Давление заклинивания должно быть подогнано к этому уровню с помощью возрастающих инфузий кристаллоидов. Дополнительные мероприятия проводятся, как указывалось выше, в зависимости от реакции больного и показателей давления. 

Измерения, проводимые с помощью катетера Сван-Ганца, могут использоваться и с прогностической целью. RacKely в зависимости от показателей сердечного индекса и прямого или непрямого определения конечно-диастолического давления в легочной артерии делит больных на несколько категорий. Ему удалось выделить, в частности, четыре группы больных, смертность в которых колеблется от 13 до 100 %. 

Если не удается добиться достаточного улучшения гемодинамики посредством медикаментозной терапии, то может оказаться полезной контрпульсация с помощью аортальной баллонной помпы. Баллонная помпа особенно уместна в качестве временной меры у больных, требующих хирургической коррекции анатомического дефекта (например, при разрыве папиллярной мышцы). Ее применение при кардиогенном шоке, обусловленном обширным инфарктом миокарда, неоднозначно. 

Меньшинство авторов считают, что продолжительное использование баллонной помпы (до 3 нед) может быть целесообразным и успешным при обеспечении заживления ишемизированного миокарда. Большинство же авторов считают подобный подход неоправданным. Значение ранней ангиографии и коронарного шунтирования пораженных сосудов, кровоснабжающих ишемизированный миокард, также не вполне ясно. 

Некоторые хирурги сообщают о прекрасной ближайшей и долговременной выживаемости, если шунтирование выполняется в первые 18 ч инфаркта. Такие хорошие результаты связываются со спасением обратимо ишемизированных тканей миокарда. Терапевтические рекомендации еще более затрудняются в связи с сообщениями об успешном лечении кардиогенного шока стрептокиназой с проведением ангиопластики (или без нее). 

В заключение можно сказать, что лечение кардиогенного шока продолжает развиваться. Первоочередной задачей врача ОНП является быстрое распознавание синдрома, особенно в тех случаях, когда его причиной служат анатомические дефекты или инфаркт правого желудочка. За диагностикой должно следовать поддерживающее лечение, направленное на спасение миокарда. Если состояние больного не ухудшается прогрессивно, то специфическое лечение лучше проводить в отделении интенсивной терапии при инвазивном мониторинге. Ввиду высокой смертности при одной лишь медикаментозной терапии следует как можно раньше проконсультироваться с кардиохирургом и рассмотреть возможность проведения аортальной баллонной контрпульсации. 

Значение и определение сроков хирургического вмешательства (или тромболитической терапии и ангиопластики) после ангиографии остается не вполне ясным.

Опубликовал Константин Моканов

Неотложная медицинская помощь при кардиогенном шоке

Реанимация при кардиогенном шоке. Оказание неотложной медицинской помощи.

Кардиогенный шок – крайняя степень острой левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижение сократительной функции миокарда (падение ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей. Является причиной смерти 60 % больных инфарктом миокарда.

Выделяют следующие формы кардиогенного шока:

• рефлекторный,
• истинный кардиогенный,
• ареактивный,
• аритмический,
• из-за разрыва миокарда

Патогенез истинного кардиогенного шока

Именно эта форма кардиогенного шока полностью соответствует определению шока при инфаркте миокарда, которое было приведено выше.

Истинный кардиогенный шок, как правило, развивается при обширном трансмуральном инфаркте миокарда. Более чем у 1/3 больных на секции обнаруживается стенозирование 75% или более просвета трех основных коронарных артерий, включая переднюю нисходящую коронарную артерию. При этом почти у всех больных с кардиогенным шоком имеется тромботическая коронарная окклюзия (Antman, Braunwald, 2001). Возможность развития кардиогенного шока значительно возрастает у больных с повторным ИМ.

Основными патогенетическими факторами истинного кардиогенного шока являются следующие.

1.Снижение насосной (сократительной) функции миокарда

Этот патогенетический фактор является основным. Снижение сократительной функции миокарда обусловлено прежде всего выключением некротизированного миокарда из процесса сокращения. Кардиогенный шок развивается при величине зоны некроза равной или превышающей 40% массы миокарда левого желудочка. Большая роль принадлежит также состоянию периинфарктной зоны, в которой при наиболее тяжелом течении шока образуются некрозы (таким образом инфаркт расширяется), о чем свидетельствует стойкий подъем в крови уровня КФК-МВ и KФK-MBmass. Большую роль в снижении сократительной функции миокарда играет также процесс его ремоделирования, начинающийся уже в первые дни (даже часы) после развития острой коронарной окклюзии.

2. Развитие патофизиологического порочного круга

При кардиогенном шоке у больных инфарктом миокарда развивается патофизиологический порочный круг, который усугубляет течение этого грозного осложнения инфаркта миокарда. Начинается этот механизм с того, что в результате развития некроза, особенно обширного и трансмурального, происходит резкое снижение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка. Выраженное падение ударного объема приводит, в конечном счете, к снижению давления в аорте и уменьшению коронарного перфузионного давления и, следовательно, к уменьшению коронарного кровотока. В свою очередь, снижение коронарного кровотока усугубляет ишемию миокарда и тем самым еще больше нарушает систолическую и диастолическую функции миокарда. Неспособность левого желудочка к опорожнению также приводит к увеличению преднагрузки. Под преднагрузкой понимают степень растяжения сердца во время диастолы, она зависит от величины венозного притока крови к сердцу и растяжимости миокарда. Увеличение преднагрузки сопровождается расширением неповрежденного хорошо перфузируемого миокарда, что в свою очередь в соответствии с механизмом Франка-Старлинга, ведет к увеличению силы сердечных сокращений. Этот компенсаторный механизм восстанавливает ударный объем, но фракция выброса — показатель глобальной сократимости миокарда — снижается в связи с ростом конечного диастолического объема. Наряду с этим дилатация левого желудочка приводит к повышению постнагрузки — т.е. степени напряжения миокарда во время систолы в соответствии с законом Лапласа. Этот закон гласит, что напряжение волокон миокарда равно произведению давления в полости желудочка на радиус желудочка, деленному на толщину стенки желудочка. Таким образом, при одном и том же аортальном давлении постнагрузка, которую испытывает дилатированный желудочек, выше, чем при нормальных размерах желудочка (Braunwald, 2001).

Однако величина постнагрузки определяется не только размерами левого желудочка (в данном случае степенью его дилатации), но и системным сосудистым сопротивлением. Снижение сердечного выброса при кардиогенном шоке приводит к компенсаторному периферическому вазоспазму, в развитии которого принимают участие симпатоадреналовая система, эндотелиальные вазоконстрикторные факторы, система ренин-ангиотензин-II. Повышение системного периферического сопротивления направлено на повышение артериального давления и улучшение кровоснабжения жизненно важных органов, но оно значительно увеличивает постнагрузку, что в свою очередь ведет к повышению потребности миокарда в кислороде, усугублению ишемии и дальнейшему снижению сократительной способности миокарда и увеличению конечного диастолического объема левого желудочка. Последнее обстоятельство способствует увеличению легочного застоя и, следовательно, гипоксии, которая усугубляет ишемию миокарда и снижение его сократительной способности. Далее все снова происходит так, как было описано выше.

3. Нарушения в системе микроциркуляции и уменьшение объема циркулирующей крови

Как указывалось ранее, при истинном кардиогенном шоке возникают распространенная вазоконстрикция и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления. Эта реакция носит компенсаторный характер и направлена на поддержание артериального давления и обеспечение кровотока в жизненно важных органах (головном мозге, почках, печени, миокарде). Однако продолжающаяся вазоконстрикция приобретает патологическое значение, так как приводит к гипоперфузии тканей и нарушениям в системе микроциркуляции. Микроциркуляторная система является наибольшей сосудистой емкостью в организме человека, составляя свыше 90% сосудистого русла. Микроциркуляторные нарушения способствуют развитию тканевой гипоксии. Метаболические продукты тканевой гипоксии вызывают дилатацию артериол и прекапиллярных сфинктеров, а более резистентные к гипоксии венулы остаются спазмированными, в результате чего кровь депонируется в капиллярной сети, что приводит к уменьшению массы циркулирующей крови. Наблюдается также выход жидкой части крови в тканевые интерстициалъные пространства. Уменьшение венозного возврата крови и количества циркулирующей крови способствует дальнейшему снижению сердечного выброса и гипоперфузии тканей, еще больше усугубляет периферические микроциркуля-торные нарушения вплоть до полного прекращения кровотока с развитием полиорганной недостаточности. Кроме того, в микроциркуляторном русле снижается стабильность форменных элементов крови, развивается внутрисосудистая агрегация тромбоцитов и эритроцитов, повышается вязкость крови, возникают микротромбозы. Эти явления усугубляют тканевую гипоксию. Таким образом, можно считать, что и на уровне системы микроциркуляции развивается своеобразный патофизиологический порочный круг.

Истинный кардиогенный шок развивается обычно у больных с обширным трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка (часто при этом наблюдается тромбоз двух или трех коронарных артерий). Возможно развитие кардиогенного шока и при обширных трансмуральных инфарктах задней стенки, особенно при одновременном распространении некроза на миокард правого желудочка. Кардиогенный шок нередко осложняет течение повторных инфарктов миокарда, особенно сопровождающихся нарушениями сердечного ритма и проводимости, или при наличии симптомов недостаточности кровообращения еще до развития инфаркта миокарда.

Клиническая картина кардиогенного шока отражает выраженные нарушения кровоснабжения всех органов, в первую очередь жизненно важных (головного мозга, почек, печени, миокарда), а также признаки недостаточного периферического кровообращения, в том числе в системе микроциркуляции. Недостаточность кровоснабжения головного мозга приводит к развитию дисциркуляторной энцефалопатии, гипоперфузия почек — к острой почечной недостаточности, недостаточное кровоснабжение печени может вызывать образование в ней очагов некроза, нарушение кровообращения в желудочно-кишечном тракте может быть причиной острых эрозий и язв. Гипоперфузия периферических тканей приводит к тяжелым трофическим нарушениям.

Общее состояние больного с кардиогенным шоком тяжелое. Больной заторможен, сознание может быть затемнено, возможна полная потеря сознания, реже наблюдается кратковременное возбуждение. Основными жалобами больного являются жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, «туман перед глазами», сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, иногда загрудинные боли.

При осмотре больного обращает на себя внимание «серый цианоз» или бледно- цианотичная окраска кожи, может быть выраженный акроцианоз. Кожа влажная, холодная. Дистальные отделы верхних и нижних конечностей мраморно-цианотичные, кисти и стопы холодные, отмечается цианоз подногтевых пространств. Характерно появление симптома «белого пятна» — удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь (в норме это время меньше 2 с). Приведенная симптоматика является отражением периферических микроциркуляторных нарушений, крайней степенью которых могут быть некрозы кожи в области кончика носа, ушных раковин, дистальных отделов пальцев рук и ног.

Пульс на лучевых артериях нитевидный, часто аритмичный, нередко вообще не определяется. Артериальное давление резко снижено, всегда меньше 90 мм. рт. ст. Характерно снижение пульсового давления, по данным А. В. Виноградова (1965), оно обычно ниже 25— 20 мм. рт. ст. При перкуссии сердца выявляется расширение его левой границы, характерными аускультативными признаками являются глухость сердечных тонов, аритмии, негромкий систолический шум на верхушке сердца, протодиастолический ритм галопа (патогномоничный симптом выраженной левожелудочковой недостаточности).

Дыхание обычно поверхностное, может быть учащенным, особенно при развитии «шокового» легкого. Наиболее тяжелое течение кардиогенного шока характеризуется развитием сердечной астмы и отека легких. В этом случае появляется удушье, дыхание становится клокочущим, беспокоит кашель с отделением розовой пенистой мокроты. При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах, здесь же выслушиваются крепитация, мелкопузырчатые хрипы вследствие альвеолярного отека. Если альвеолярного отека нет, крепитация и влажные хрипы не выслушиваются или определяются в небольшом количестве как проявление застоя в нижних отделах легких, возможно появление небольшого количества сухих хрипов. При выраженном альвеолярном отеке влажные хрипы и крепитация выслушиваются более чем над 50% поверхности легких.

При пальпации живота патологии обычно не выявляется, у некоторых больных может определяться увеличение печени, что объясняется присоединением правожелудочковой недостаточности. Возможно развитие острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что проявляется болями в эпигастрии, иногда кровавой рвотой, болезненностью при пальпации подложечной области. Однако указанные изменения желудочно-кишечного тракта наблюдаются редко. Важнейшим признаком кардиогенного шока является олигурия или олигоанурия, при катетеризации мочевого пузыря количество отделяемой мочи составляет менее 20 мл/ч.

Диагностические критерии кардиогенного шока:

1. Симптомы недостаточности периферического кровообращения:

бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа

акроцианоз

спавшиеся вены

холодные кисти и стопы

снижение температуры тела

удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь > 2 с(снижение скорости периферического кровотока)

2. Нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, возможно бессознательное состояние, реже — возбуждение)

3. Олигурия (снижение диуреза < 20 мл/ч), при крайне тяжелом течении — анурия

4. Снижение систолического артериального давления до величины < 90 мм. рт. ст (по

некоторым данным менее80 мм. рт. ст), у лиц с предшествовавшей артериальной

гипертензией < 100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии > 30 мин.

Снижение пульсового артериального давления до 20 мм. рт. ст. и ниже

Снижение среднего артериального давления < 60 мм. рт. ст. или примониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления > 30 мм. рт. ст. в течение >= 30 мин

7. Гемодинамические критерии:

давление «заклинивания» в легочной артерии > 15 мм. рт. ст (> 18 мм. рт. ст, по

Antman, Braunwald)

сердечный индекс < 1.8 л/мин/м2

повышение общего периферического сосудистого сопротивления

увеличение конечного диастолического давления левого желудочка

снижение ударного и минутного объемов

Поставить клинический диагноз кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда можно на основании обнаружения первых 6 доступных критериев. Определение гемодинамических критериев (пункт 7) для постановки диагноза кардиогенного шока обычно не является обязательным, но весьма целесообразно для организации правильного лечения.

Неотложная медицинская помощь

Общие реанимационные мероприятия:

— обезболивание (особое имеет значение при рефлекторной форме шока – позволяет стабилизировать гемодинамику),

— оксигенотерапия,

— тромболитическая терапия (в некоторых случаях эффективный тромболизис позволяет добиться исчезновения симптомов шока),

— гемодинамический мониторинг (катетаризация центральной вены для введения катетора Сван-Ганца).

2. Лечение аритмий (аритмическая форма кардиогенного шока)

3. Внутривенное введение жидкости.

4. Снижение периферического сосудистого сопротивления.

5. Повышение сократимости миокарда.

6. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВБК).

Внутривенное введение жидкости, увеличивающее венозный возврат к сердцу, является одним из способов улучшения насосной функции левого желудочка по механизму Франка-Старлинга. Однако, если исходное конечное диастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ) резко повышено, данный механизм перестает срабатывать и дальнейшее повышение КДДЛЖ буде приводить к уменьшению сердечного выброса, ухудшению гемодинамической ситуации и перфузии жизненно-важных органов. Поэтому в/в введение жидкостей проводят при ДЗЛА менее 15 мм. рт. ст. (при отсутствии возможности измерять ДЗЛА, контролируют по ЦВД – вводят жидкость, если ЦВД менее 5 мм. рт. ст). Во время введения самым тщательным образом контролируют признаки застоя в легких (одышка, влажные хрипы). Обычно вводят 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, декстран -40), можно использовать поляризующую смесь с 200 мл 5-10% р-ром глюкозы. Водить следует до АД сис. более 100 мм рт. ст. или ДЗЛА более 18 мм рт. ст. Скорость инфузии и объем вводимой жидкости зависит от динамики ДЗЛА, артериального давления, клинических признаков шока.

Снижение периферического сопротивления (при АД более 90 мм рт. ст.) – использование периферических вазодилататоров приводит к некоторому увеличению сердечного выброса (в результате снижения преднагрузки) и улучшению кровообращения жизненноважных органов. Препарат выбора – нитропруссид натрия (0,1-5 мкг/мин/кг) или нитроглицерин (10-200 мг/мин) – скорость инфузии зависит от АД сис., которое поддерживают на уровне не менее100 мм рт. ст.

При АД сис. менее 90 мм рт. ст. и ДЗЛА более 15 мм рт. ст. :

— если АД сис. менее или равно 60 мм рт. ст. – норадреналин (0,5-30 мкг/мин) и/или дофамин (10-20 мкг/кг/мин)

— после повышения АД сис. до 70-90 мм рт. ст. – добавить добутамин (5-20 мкг/кг/мин), прекратить введение норадреналтна и снизить дозу дофамина (до 2-4 мкг/кг/мин – это «почечная доза», так как расширяет почечные артерии)

— если АД сис. — 70-90 мм рт. ст. – дофамин в дозе 2-4 мкг/кг/мин и добутамин.

При величине диуреза более 30 мл/час предпочтительнее использовать добутамин. Дофамин и добутамин могут использоваться одновременно: добутамин как инотропное средство + дофамин в дозе, увеличивающей почечный кровоток.

При неэффективности лечебных мероприятий – ВБК + экстренная катетаризация сердца и проведение коронарографии. Цель ВБК – выиграть время для тщательного обследования пациента и целенаправленного хирургического вмешательства. При ВБК баллон, надуваемый и сдуваемый в течение каждого сердечного цикла, вводят через бедренную артерию в грудную аорту и располагают немного дистальнее устья левой подключичной артерии. Основной метод лечения – баллонная коронарная ангиопластика (снижает летальность до 40-50%). Больные с неэффективной БКА, с механическими осложнениями инфаркта миокарда, поражением ствола левой коронарной артерии или тяжелом трехсосудистом поражении проводят экстренное коронарное шунтирование.

Рефрактерный шок – ВБК и вспомогательное кровообращение до проведения трансплантации сердца.

https://studfiles.net/preview/6056728/page:12/

СКАЧАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ:

СМОТРИТЕ ТАКЖЕ: НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ

ПЕРВАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ