алгоритм действий. Реанимационная бригада скорой помощи

Острая сердечно-сосудистая недостаточность относится к опасным для жизни состояниям. По механизму развития она подразделяется на право- и левожелудочковую ОСН. Оба эти состояния часто заканчиваются смертельным исходом. Чтобы спасти человека, врач скорой помощи должен немедленно приступить к реанимационным мероприятиям.

Чаще всего встречается левожелудочковая сердечная недостаточность. Она обычно следует за инфарктом миокарда, тяжёлыми нарушениями ритма и другими опасными состояниями. К разновидностям ОСН относят острый кардиогенный шок. Он обусловлен тяжёлыми для организма поражениями, при которых сердце не может перекачивать кровь в нормальном режиме.

Понятие о кардиогенном шоке

Неотложная помощь при кардиогенном шоке необходима в первые минуты его развития. Следует помнить, что это осложнение не пройдёт самостоятельно. И при отсутствии срочного лечения приведёт к гибели. Кардиогенный шок – это синдром, при котором происходит снижение сердечного выброса. Несмотря на компенсаторное повышение сопротивления сосудов, организм не справляется с этим осложнением без помощи врачей.

К основным его проявлениям относится снижение артериального и пульсового давления, диуреза, потеря сознания. Если помощь вовремя не оказана, смерть от кардиогенного шока наступает в течение нескольких часов после развития заболевания. Данное состояние не возникает самостоятельно. Ему всегда предшествуют острые патологии сердечно-сосудистой системы.

Какие причины приводят к кардиогенному шоку?

К причинам сердечного шока относятся различные кардиологические и сосудистые заболевания. Наиболее распространённым этиологическим фактором является инфаркт миокарда. При этом кардиогенный шок развивается только при массивном некрозе тканей и отсутствии скорой помощи. Также к частым причинам его возникновения относят жизнеугрожающие аритмии. Они могут беспокоить человека в течение многих лет. Но при их обострении и декомпенсации это состояния осложняются шоком.

В некоторых случаях фактором развития острой недостаточности сердца считается нарушение сосудистого тонуса. Это случается при массивных кровотечениях, болевом синдроме, ОПН. Необходимо помнить, что кардиогенный шок – это не самостоятельное заболевание, а осложнение основной патологии. Поэтому докторам необходимо сделать всё, чтобы предотвратить его развитие.

Кардиогенный шок: классификация заболевания

В зависимости от причины и патогенеза выделяют несколько форм кардиогенного шока. Каждая из них имеет собственный механизм развития. Тем не менее все варианты приводят к одним и тем же симптомам. Независимо от причины его появления, неотложная помощь при кардиогенном шоке необходима в любом случае. Так как данное состояние всегда одинаково опасно. Выделяют следующие виды этого осложнения:

1. Истинный кардиогенный шок. Он развивается при повреждении ткани сердца. В большинстве случаев эта форма обусловлена трансмуральным некрозом миокарда.
2. Аритмический шок. К его причинам относят мерцание и трепетание желудочков, экстрасистолию, тяжёлую брадикардию. Помимо аритмий, к шоку может привести нарушение проводимости сердца.
3. Рефлекторный кардиогенный шок. При этом варианте нарушение функций сердца не предшествует осложнению. Обычно оно развивается при массивной кровопотере, почечной недостаточности.
4. Ареактивный шок. Является самым опасным вариантом. Он выделен в отдельную группу, так как практически всегда приводит к смертельному исходу и не поддаётся лечению.

Истинный кардиогенный шок: механизм развития

Истинный сердечный шок встречается чаще всего. Он возникает, если поражена большая часть миокарда (от 50% и более). В этом случае некроз распространяется не только по всей толще мышцы, но и занимает большую площадь. Помимо инфаркта, к истинному шоку могут привести и другие болезни. Среди них: септический эндокардит, выраженные пороки сердца, декомпенсированные миодистрофии и т. д. Также к тяжёлым кардиологическим нарушениям приводит острый гипертиреоз, некоторые генетические патологии.

В результате некроза тканей сердца сократительная способность значительно снижается. Поэтому орган не может работать в полную силу и обеспечивать кровью сосуды. Минутный объём тоже снижается. При этом происходит повышение сопротивляемости сосудов. Несмотря на это, сердце всё равно не справляется со своей работой. Результатом является нарушенное кровоснабжение всех органов и тканей.

Патогенез аритмического кардиогенного шока

В основе этой формы заболевания лежат нарушения проводимости и ритма сердца. Они могут возникнуть как спонтанно (в результате инфаркта миокарда), так и развиваться постепенно. Чаще всего аритмии беспокоят пациента в течение многих лет. Это же касается и нарушений проводимости. Тем не менее жизнеугрожающие состояния развиваются в течение короткого периода. Речь идет о часах и даже минутах. Чаще всего к кардиогенному шоку приводят нарушения ритма желудочкового характера. Среди них: тахикардия, переходящая в фибрилляцию, и трепетание. Помимо этого, к этим процессам могут привести частые групповые экстрасистолы.

Ещё одним состоянием, способным привести к шоку, является синусовая брадикардия. Снижение ЧСС обычно характерно нарушениями проводимости. Реже к кардиогенному шоку приводит мерцание и трепетание предсердий. В результате патологических сокращений и эктопических очагов в миокарде (экстрасистолы) сердце не может осуществлять свою функцию. Поэтому происходит снижение ударного и минутного объёма, падение пульсового давления, АД. При данном варианте врач скорой помощи первым делом должен купировать аритмию, проведя дефибрилляцию или искусственный массаж сердца.

Что представляет собой рефлекторный шок?

Данная форма шока развивает вследствие причин, изначально не связанных с поражением сердечной мышцы. Пусковым механизмом подобного осложнения может стать выраженный болевой синдром или кровотечение. При этом эти симптомы редко связаны с сердцем. Обычно такой шок диагностируют после аварии, острой почечной недостаточности.

Данный вариант имеет наиболее благоприятный прогноз. Неотложная помощь при кардиогенном шоке рефлекторного характера должна быть направлена на устранение его причины – болевого синдрома, а также на остановку кровотечения. Вследствие этих факторов регуляция сосудистого тонуса нарушается. Из-за этого кровь застаивается в венах и артериях, а в интерстициальное пространство пропотевает жидкость, образуя отёк. Всё это приводит к снижению венозного притока к сердцу. Далее, механизм тот же, что и при других формах.

Причины и патогенез ареактивного шока

Ареактивный кардиогенный шок возникает, если поражён весь миокард. Это происходит при повторных инфарктах. Также причиной может стать тампонада сердца. При этом в перикарде появляется жидкость, которая сдавливает орган, не давая ему сокращаться. В некоторых случаях тампонада способна привести к разрыву сердца. Данное состояние приводит к смерти. К сожалению, помочь больному в этом случае не удаётся. Механизм развития шока связан с полным прекращением работы сердца, в отличие от других форм, при которых минутный объём снижается. Смертность от данного осложнения приближена к 100%.

Симптомы кардиогенного шока

Клиническая картина одинакова, независимо от того, какая причина вызвала кардиогенный шок. Симптомы осложнения следующие: падение артериального и пульсового давления, тахикардия, олигурия (снижение диуреза). В зависимости от величины АД и клинических данных, выделяют 3 степени тяжести. При осмотре пациента можно выявить и другие признаки кардиогенного шока. К ним относится:

1. Холодный и липкий пот.
2. Страх смерти или отсутствие сознания.
3. Цианоз – синюшность кожного покрова.
4. Черты лица пациента могут быть заострены, мимика – страдальческая.
5. Цвет кожи при тяжёлой степени приобретает серый оттенок.

Как диагностировать шок?

Диагностика кардиогенного шока обычно основывается на клинических данных и расспросе родственников больного. Так как действовать необходимо немедленно, врачи оценивают АД, состояние кожных покровов, реакцию зрачков, ЧСС и частоту дыхания. Если у пациента имеются признаки шока, сразу оказывается неотложная помощь.

При наличии свободного медицинского персонала выясняется анамнез заболевания. Врач спрашивает: страдал ли больной аритмией, стенокардией, возможно, перенёс инфаркт миокарда ранее? Если осложнение развилось дома или на улице, то диагностика шока врачами скорой помощи заканчивается на этом. При содержании больного в условиях реанимационного отделения, помимо этого, проводят измерение пульсового давления, сопротивления сосудов, диуреза. Также исследуется газовый состав крови.

Кардиогенный шок: неотложная помощь, алгоритм действий

Стоит помнить, что от того, как быстро и качественно оказана помощь, зависит жизнь больного. При признаках подобного осложнения врачи начинают принимать меры немедленно. Если вовремя сделать всё необходимое, можно победить кардиогенный шок. Неотложная помощь — алгоритм действий выглядит следующим образом:

1. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Помимо этого, надо обеспечить доступ воздуха (расстегнуть одежду, открыть окно).
2. Подача кислорода. Она может осуществляться через специальную маску или носовой катетер.
3. Обезболивание. При инфаркте миокарда и рефлекторном шоке для этого используют наркотические препараты. Чаще всего применяют медикамент «Морфин». Его разводят в физиологическом растворе и вводят в/в медленно.
4. Восстановление ОЦК и притока крови. Для этого введение раствор «Реополиглюкин».
5. При отсутствии эффекта необходимо повышать АД с помощью препарата «Атропин» 0,1%. Вводят в количестве 0,5-1 мл.

Помимо этого, необходимо устранить причину шока. При инфаркте миокарда проводят тромболитическую и антиагрегантную терапию (препараты «Альтеплаза», «Клопидогрель», «Аспирин»). Также для разжижения крови используют раствор «Гепарина». При желудочковых нарушениях ритма вводят медикамент «Лидокаин». В некоторых случаях необходима дефибрилляция.

Неотложная помощь в условиях стационара

Неотложная помощь при кардиогенном шоке продолжается в отделении реанимации. Там проводится интенсивная терапия, постоянный контроль показателей, выясняются причины осложнения. При инфаркте миокарда проводят оперативное лечение – шунтирование артерий, установление стента. Также хирургическая помощь необходима при некоторых вариантах аритмии и нарушений проводимости. При этом устанавливают искусственный кардиостимулятор, осуществляющий сократительную функцию сердца.

Алгоритм действий неотложной помощи при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок – это опасное состояние, тяжело поддающееся медикаментозному лечению, часто ведущее к смерти пациента. Зная алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке, можно спасти жизнь пациенту, поддержав жизненно важные функции организма до приезда скорой помощи. Как распознать первые признаки тяжелого состояния и что делать в экстренной ситуации, рассмотрим в статье.

Что такое кардиогенный шок

Кардиогенный шок развивается в основном на фоне мелкоочагового или обширного инфаркта миокарда. Вследствие этого резко нарушается кровообращение по всему организму. При развитии этого состояния спасти жизнь пациента удается лишь в 10% случаев, несмотря на своевременную помощь и реанимационные мероприятия.

Возникает опасное состояние из-за резкого нарушения сократительной функции миокарда. Спровоцировать это может инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, аортальный стеноз, повреждение межжелудочковой перегородки и другие заболевания. Кардиогенный шок влечет за собой критическое снижение артериального давления. Вместе с этим происходит активация симпатической нервной системы, что провоцирует возбуждение сердечной деятельности.

Резкое снижение сердечного выброса сопровождается уменьшением количества крови в артериях, это влечет за собой задержку жидкости в организме, нагрузка на сердечную мышцу увеличивается, развивается отек легких. В свою очередь, скопление недоокисленных продуктов метаболизма вызывает метаболический ацидоз.

Как распознать опасное состояние

Чем раньше оказана помощь при кардиогенном шоке, тем больше шансов сохранить жизнь пациента. Клиника всегда зависит от состояния, вызвавшего шок. При инфаркте миокарда человек испытывает сильную боль в грудной клетке, появляется чувство страха, паника. При сбоях сердечного ритма больной отмечает болевой синдром за грудиной, возникает замирание сердца или, наоборот, учащение сердечного ритма. Если причиной кардиогенного шока становится тромбоэмболия легочной артерии, человек задыхается, появляется слабость, иногда кашель с кровью.

Кардиогенный шок вызывает острую боль в груди и другие симптомы

Дальнейшее развитие шока сопровождается такими признаками:

• появлением холодного липкого пота;
• посинением губ, носа, кончиков пальцев;
• бледностью кожных покровов;
• беспокойством больного или его заторможенностью;
• набуханием шейных вен;
• снижением температуры конечностей;
• чувством паники и страха.

При легочной тромбоэмболии кожа на голове, в области груди и шеи становится землистого или мраморного оттенка.

Важно! При отсутствии необходимой помощи больной теряет сознание, прекращается сердечная и мозговая деятельность, наступает смерть.

Доврачебная неотложная помощь

При обнаружении признаков кардиогенного шока необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь, оказать человеку неотложную помощь. Для этого следует выполнить такие действия:

• Больного уложить на любую поверхность, тело должно находиться в горизонтальном положении, ноги слегка приподняты. Такая позиция обеспечивает лучший приток крови к головному мозгу.
• Во время оказания экстренной помощи важно обеспечить доступ свежего воздуха в комнату. Для этого нужно открыть форточку или входную дверь. Нельзя допускать столпотворения возле пострадавшего.
• Шею и грудь человека нужно освободить от одежды. Если есть тесный воротник, галстук, шарф или другие предметы, их нужно снять.
• На начальном этапе нужно измерить артериальное давление пациента. При кардиогенном шоке оно всегда понижено. Чтобы нормализовать показатели, нужно дать больному препарат, в состав которого входит допамин, метазон или гидрокартизон.
• Если человек в сознании, допускается прием анальгезирующих лекарств.

После этого следует дождаться карету скорой помощи, после приезда врачей сообщить им, при каких обстоятельствах развился шок.

Доврачебная помощь при развитии шока должна быть немедленной

Реанимационные мероприятия

При потере сознания и остановке дыхания необходимо выполнить срочные реанимационные мероприятия. Искусственное дыхание выполняется рот в рот. Для этого голову человека нужно запрокинуть назад, подложив под шею валик из полотенца или любой другой ткани. Человек, выполняющий реанимацию, должен вдохнуть воздух, закрыть нос пострадавшего пальцами, выдохнуть воздух через рот пострадавшего. За одну минуту необходимо выполнить до 12 вдохов.

Во время оказания доврачебной помощи необходимо следить за пульсом больного. Если человек теряет сознание и сердечные удары не прослушиваются, нужно выполнить непрямой массаж сердца. Для его выполнения пациента кладут на спину, поверхность должна быть твердой. Человек, выполняющий массаж, должен расположиться сбоку от больного. Основания ладоней должны надавливать на область грудной клетки посредине. Толчки выполняются прямыми руками, сгибать их не нужно. Частота нажатий – не менее 60 толчков в минуту. Если реанимируется пожилой человек, количество толчков в минуту составляет до 50, у детей – 120 нажатий.
Важно! При одновременном выполнении искусственного дыхания и непрямого массажа сердца следует чередовать 2 вдоха с 30 толчками.

Помощь больному в условиях стационара

Алгоритм действий врачей зависит от особенностей состояния больного. Первые медицинские мероприятия проводятся еще в машине скорой помощи. Здесь используют такие методы:

• использование оксигенотерапии – процедура помогает поддержать дыхание пациента, сохранить жизненно важные функции до приезда в больницу;
• применение наркотических анальгетиков. Это мероприятие помогает снизить сильный болевой синдром. Здесь используются такие лекарства, как Дроперидол, Промедол, Фентанил и другие;
• чтобы исключить риск образования тромбов в артериях, человеку вводят гепарин;
• нормализовать частоту сердечных сокращений помогают растворы Добутамина, Дофамина, Норадреналина;
• улучшить питание сердечной мышцы помогает введение инсулина с глюкозой;
• устранить тахиаритмию помогают Панангин, Гилуритмал, Лидокаин;
• раствор натрия гидрокарбоната вводится для налаживания метаболических процессов организма.

Дальнейшее лечение кардиогенного шока в условиях клиники подразумевает продолжение терапии, начатой в домашних условиях и в карете скорой помощи. При поступлении больного в больницу проводится немедленное комплексное обследование организма. Это помогает выявить противопоказания и риск развития побочных эффектов, которые могут спровоцировать осложнение ситуации.

В условиях стационара проводятся реанимационные мероприятия, направленные на восстановление жизненно важных функций пациента

Дальнейший стандарт оказания помощи зависит от заболевания, вызвавшего развитие шока:

• состояние, при котором возникает отек легких, требует назначения Нитроглицерина, использования спиртовых растворов, мочегонных препаратов;
• сильная боль снимается с помощью сильных наркотических анальгетиков, к которым относят Морфин, Промедол, Фентанил;
• лечение сильно пониженного артериального давления проводится с помощью раствора Допамина;
• для сохранения дыхания у пациента в бессознательном состоянии проводится интубация трахеи;
• предотвратить кислородное голодание головного мозга и других органов помогает оксигенотерапия.

При тяжелом состоянии человека необходимо использование аппарата искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких. В этот период больному должна быть оказана необходимая сестринская помощь. Заключается она в выполнении гигиенических процедур, регулярном измерении артериального давления, температуры тела и кормлении пациента.

Экстренное операционное лечение

Если состояние пациента при кардиогенном шоке не улучшается после использования медикаментозной терапии и реанимационных мероприятий, врачи применяют хирургическое вмешательство, помогающее спасти жизнь человеку. Проводится операция исключительно в условиях стационара с использованием необходимого медицинского оборудования.

Для борьбы с симптомами кардиогенного шока используют следующие методики:

• аортокоронарное шунтирование – заключается в создании дополнительного кровеносного русла, которое используется в качестве моста перед предстоящей трансплантацией миокарда;
• внутриаортальная баллонная контрпульсация – методика проводится с помощью введения специального баллона, который раздувается при сокращении сердечной мышцы. Проводится процедура для нормализации кровяного давления;
• чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика – подразумевает восстановление целостности кровеносных сосудов, что обеспечивает нормальную сократительную функцию сердца, поддержание жизненно важных процессов организма на должном уровне.

При отсутствии своевременных реанимационных мероприятий развиваются тяжелые последствия кардиогенного шока. К ним относят сердечную недостаточность, тромбоз вен головного мозга, трофические язвы желудка, кишечника и другие состояния. Даже при своевременной и грамотной медицинской помощи в 90% случаев наступает летальный исход. Объясняется это тяжелым течением кардиогенного шока и его частыми осложнениями. Чтобы избежать этого состояния, необходимо направить усилия на его профилактику. В данном случае профилактические мероприятия должны быть направлены на первопричину, то есть на предотвращение патологий, вызывающих риск развития шока. Правильное лечение сердечно-сосудистых заболеваний и своевременное обращение за медицинской помощью поможет значительно снизить риск кардиогенного шока.

II.Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок – это острая сердечная недостаточность, приводящая к гипоперфузии (недостаточности) органов и тканей.

Гемодинамические критерии: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.

Давление “заклинивания” в легочной артерии выше 15 мм рт. ст.

Сердечный индекс менее 2,2 л/(мин*м²)

Клинические признаки: холодные влажные конечности, акроцианоз.

Спутанность сознания.

Олигурия (количество мочи менее 20 мл/час).

1. При отсутствии выраженного застоя в легких

1.1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20 нижними конечностями.

1.2. Оксигенотерапия.

1.3. При ангинозной боли – полноценное обезболивание.

1.4. Коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в мин. – абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в мин – кЭКС).

1.5. Гепарин 5000 ЕДвнутривенно струйно.

2.При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения цвд

2.1. 200 мл 0,9% раствора натрия хлоридавнутривенно капельно за 10 мин. под контролем за АД, частотой дыхания, ЧСС, аускультативной картиной легких и сердца (по возможности – ЦВД).

2.2. При сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии – повторить введение жидкости по тем же критериям.

2.3. При отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 мм вод.ст.) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/час, контролируя указанные показатели каждые 15 мин. Если АД быстро стабилизировать не удается переходить к следующему этапу.

2.4. При умеренной артериальной гипотензии (систолическое АД около 90 мм рт.ст.) препаратом выбора является добутамин (флакон объемом 50 мл с концентратом для инфузий 250 мг), при тяжелой –допамин (Допамин Джулини 50 – 50 мг препарата, в ампуле 5 мл.; Допамин Солвей 200 – 200 мг препарата, в ампуле 10 мл. Допамин гидрохлорид 4% раствор 5 мл, 200 мг препарата в ампуле).

Допамин200 мгв 400 мл 5% раствора глюкозы вводить внутривенно капельно с помощью инфузомата, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг*мин) до достижения минимально достаточной величины артериального давления. При отсутствии эффекта – дополнительно назначить

норадреналина гидротартрат 4 мг(2 мл 0,2% раствора) в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно инфузоматом, постепенно повышать скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточной величины артериального давления.

Примечание:если нет микронасоса (инфузомата), обеспечивающего точность дозировки, можно обратиться к совету М.Я. Руды: 1-2 мл 0,2 % раствора норадреналина разводят в 250-500 мл физиологического раствора. Скорость регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца. Ориентировочная начальная скорость введения смеси 10-15 кап. в мин.

Если с помощью норадреналина в дозе 0,5-30 мкг в мин. АД не удалось поднять до приемлемого уровня, рекомендуют норадреналин заменить добутамином в дозе 5-20 мкг/кг в мин.в сочетании с «почечной», то есть усиливающей почечный кровоток дозойдопамина (2-4 мкг/кг в мин.).

Примечание: раствор добутамина готовят путем разведения 250 мг препарата в 250 мл 5-10% раствора глюкозы или реополиглюкина. Рассчитатать скорость введения добутамина можно так: 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора. Так, если скорость введения добутамина должна быть 5 мкг/кг в мин., то больному массой 80 кг необходимо вводить 400 мкг препарата в мин. или 0,4 мл в мин., то есть 8 капель в мин.

Допамин гидрохлорид 200 мг(4% раствор 5 мл в ампуле) разводят в 400 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно с помощью инфузомата.

Скорость 2,5-3 мкг/кг в мин.называют «почечной», происходит увеличение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, экскреции солей и воды (допаминергический эффект).

Скорость 5 мкг/кг в мин.– «сердечная» скорость, происходит стимуляция₁-адренорецепторов, повышается сердечный выброс без заметного влияния на системное сосудистое сопротивление.

Скорость 10 мкг/кг в мин.

– «сосудистая» скорость, происходит стимуляция-адренорецепторов, повышается общее периферическое сопротивление (ОПС), постнагрузка и ЧСС, а сердечный выброс снижается. Целесообразно использовать при артериальной гипотонии, рефрактерной к волемической нагрузке.

Основные опасности и осложнения:

— несвоевременные диагностика и начало лечения;

— невозможность стабилизировать АД;

— отек легких при повышении АД или в/в введении жидкости;

— тахакардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков, асистолия

— рецидив ангинозной боли;

— острая почечная недостаточность.

что это, симтомы, алгоритм неотложной помощи, причины

Сердечнососудистая система отличается значительной адаптивностью, однако возможны неотложные состояния по причине дефектов функционирования одного или нескольких элементов анатомической структуры.

Кардиогенный шок — это неотложное состояние, сопровождающееся резким нарушением интенсивности сердечного (левожелудочкового) выброса.

Артериальное давление резко падает, становясь критическим. Обычно это цифры ниже 90 на 60. Гипертоники переносят состояние еще тяжелее по причине стабильно высокого рабочего давления.

В отсутствии срочной реанимационной помощи наступает скорый летальный исход из-за остановки сердца или обильного кровотечения (например, при разрыве миокарда).

Причины состояния многообразны, но почти всегда имеют сердечное происхождение. Процесс сопровождается массой опасных симптомов.

Сам по себе кардиогенный шок способен спровоцировать вторичные инвалидизирующие осложнения.

До транспортировки пациента необходимо предпринять первичные меры по оказанию помощи. Какие именно, и что нужно знать о кардиогенном шоке, чтобы оказаться готовым?

Виды состояния и характерные симптомы кардиогенного шока

Среди видов неотложного состояния описанного рода можно выделить:

• Шок по причине разрыва миокарда. Наиболее опасное клиническое состояние. Развивается по причине нарушения анатомической целостности сердечных структур. Кровь изливается в перикард, еще больше нарушая сократительную функцию (так называемая тампонада сердца).

Сопровождается патология такими симптомами: боль за грудиной интенсивного характера, нарушение дыхания, холодный пот, потемнение в глазах и потеря сознания (в большинстве случаев), резкая головная боль и т.д.

• Рефлекторная разновидность. Развивается как итог интенсивного болевого раздражителя, например, при недостаточной анестезии во время оперативного вмешательства. Опасности почти не представляет, поскольку легко снимается даже подручными средствами.

Клинические симптомы кардиогенного шока: боли за грудиной, потеря сознание, потемнение в глазах, шум в ушах, дезориентация в пространстве.

• Истинный шок. Обуславливается сердечной недостаточностью. К сожалению, летальность подобного состояния приближается к 100%, поскольку патологические механизмы приводят к нарушениям несовместимого с жизнью характера. Первая помощь не поможет, как и реанимационные мероприятия.

Купировать его можно, но только в условиях стационара. Признаки кардиогенного шока: боли в груди, одышка, удушье, аритмии, боли в голове, обмороки (синкопальные состояния).

• Ареактивное шоковое состояние. Схоже с истинной разновидностью, но летальность еще выше, шансов нет вообще, поскольку патогенетические механизмы развиваются в считанные минуты. Зачастую врачи даже не успевают оказать первую помощь.

Таким образом, кардиогенный шок любой формы ассоциируется со следующими клиническими симптомами:

• Головная боль интенсивного характера. Тикает, сопровождает каждый удар сердца.
• Аритмия. По типу ускорения сердечной деятельности или брадикардии (обратный процесс). Не купируется даже прописанными препаратами.
• Боль за грудиной, сильная, давящая, не дает сделать ни единого вдоха.
• Одышка и удушье.
• Потемнение в глазах.
• Дезориентация в пространстве.
• Потеря сознания (обморок).
• Гипергидроз (холодный пот).
• Бледность дермальных покровов.
• Нарушение функции почек — характерное проявление (наблюдается олигурия, то есть объем суточной мочи сокращается до 20 мл в час). Полное отсутствие мочи или анурия также возможна.

Уровень артериального давления при кардиогенном шоке варьируется в широких пределах, критичный 90/60 мм рт. ст.

Алгоритм первой помощи — что можно сделать самостоятельно

Доврачебную помощь нужно оказывать быстро. Промедления уменьшают шансы пациента на сохранение жизни.

Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке включает следующие действия:

• Уложить больного на кушетку или иную жесткую поверхность. Важно, чтобы голова лежала на высокой подушке. Ноги согнуть под углом в 15 градусов или около того.
• Открыть окно или форточку для обеспечения притока свежего воздуха в помещение.
• Если пациент находится в бессознательном состоянии — повернуть голову на бок, чтобы избежать захлебывания рвотными массами (аспирации). Проверить, не запал ли язык.
• Внимательно следить за сердечным ритмом. При остановке сердца показан непрямой массаж со скоростью 100-120 нажатий в минуту. Сила воздействия должна быть максимальной. К сведению: перелом ребер в ходе оказания первой помощи не считается основанием для прекращения реанимационных мероприятий.
• Применение таблеток смысла не имеет. Лекарства самостоятельно давать нельзя. Состояние тяжелое, не известно как организм среагирует на дозу тонизирующего средства.

Таким образом, самостоятельная неотложная помощь при кардиогенном шоке: приведение пациента в горизонтальное положение, обеспечение организма кислородом, при остановке сердца — массаж.

Больше своими силами, на догоспитальном этапе, сделать нельзя ничего. Нужно как можно быстрее вызывать скорую помощь и указывать на вероятный шок кардиогенного характера, чтобы бригада вовремя среагировала.

Что делают врачи на месте для приведения состояния сердечнососудистой системы в приемлемое состояние?

У врачей есть больше возможностей для помощи пациенту на месте.

Среди мероприятий:

• Использование кислорода для насыщения кровеносной системы и тканей и устранения явлений гипоксии, которые повышают риск летального исхода или тяжелой инвалидности.
• Нарушения дыхания купируются посредством интубации трахеи. Особенно, если пациент находится без сознания.
• Останова сердца — это основание для дефибрилляции или продолженного массажа сердца.
• Нормализация сердечного ритма проводится препаратами-стимуляторами.
• Нормализация артериального давления проводится с помощью введения вазопрессоров: Допамина в разных дозах, Добутамина и др.
• При развитии болевого синдрома показано введение опиоидных анальгетиков.
• Отек легких купируется нитроглицерином, диуретическими средствами и иными способами.

Первичная медицинская помощь направлена на устранение угрожающих явлений со стороны органов и систем для обеспечения транспортировки пациента в стационарные условия.

Дома помочь нельзя ничем, лечение проводится в реанимации. В дальнейшем сроки госпитализации могут составлять от 2 недель до 2 месяцев.

Причины развития неотложного состояния

Факторы развития шока почти всегда имеют сердечное происхождение. Среди вероятных факторов:

• Травматические поражения сердца. В результате ушиба или перелома грудной клетки, нарушения целостности ребер и др. Сопровождается изменением местного кровообращения и питания миокарда.
• Обширный инфаркт, затрагивающий около или больше половины структур органа.

• Разрыв миокарда. Тяжелейшее явление. Летальность даже в случае оказания медицинской помощи составляет почти 100% ввиду нарушения целостности органа.
• Миокардит, эндокардит. Воспалительные поражения структур сердца.

• Длительное течение гипотензии или гипертензии. Это позднее осложнение, несущее опасность для здоровья и жизни.
• Вирусные или бактериальные инфекции в анамнезе с высокими показателями температуры тела. Сказываются такие патологии, как корь, герпес четвертого и пятого типов, дифтерия, туберкулез, сифилис, СПИД и некоторые иные.
• Ревматизм. Ревматоидный артрит в анамнезе.

Летальность кардиогенного шока независимо от причины варьируется в пределах 75-100%. Шансы на выживание довольно малы. При этом сама по себе гипотензия считается далеко не первым признаком неотложного состояния.

Группы повышенного риска: пациенты с сахарным диабетом в анамнезе, страдающие длительной аритмией, пожилые больные (старше 60 лет), представительницы слабого пола в менопаузе и постменопаузе, при условии проведения специфической гормональной терапии и др.

Не застрахованы от патологии и дети, но вероятность сценария крайне мала.

Диагностика процесса

Поскольку речь идет о неотложном состоянии, времени на долгие раздумья и верификацию диагноза нет. Нужно делать все быстро.

Шок диагностируется на основе визуальных данных и некоторых объективных сведений:

• Боли в сердце. Пациенты испытывают сильный дискомфорт, жалуются, стонут, беспокойно себя ведут.
• Кожа бледная, проявляется холодный липкий пот на лбу.
• Температура тела ниже 36 градусов Цельсия.
• Цианоз носогубного треугольника (посинение кожи вокруг губ) присутствует почти всегда.
• Отмечается одышка, удушье. Пациенты не могут нормально вбирать воздух, задыхаются.
• Тахикардия, брадикардия с неправильным биением сердца (пульс то частит, то замедляется, ритм отсутствует, бьется хаотично).
• Тоны сердца (при аускультации) глухие.
• Поздний признак кардиогенного шока — падение артериального давления ниже 90 на 60, либо более, чем на 30 мм рт. ст. ниже индивидуальной нормы. 
• Дизурия, признаки нарушения работы почек.
• В анамнезе заболевания кардиологического профиля, эндокринные патологии. Чаще старческий возраст (60 лет и более).

Прежде, чем проводить полноценную диагностику (ЭКГ, ЭХО-КГ), нужно привести пациента в порядок и стабилизировать состояние. В дальнейшем, уже в условиях стационара, нужно искать первопричину патологического процесса.

Лечение

Последствия кардиогенного шока катастрофические даже при легком течении процесса: вероятно становление сердечной недостаточности, ишемической болезни, повреждений миокарда и, как итог, инвалидности.

Лечение требуется для предотвращения функциональных нарушений и рецидивов.

Назначаются препараты нескольких фармацевтических групп:

• Тромболитики для предотвращения образования кровяных сгустков.
• Медикаменты для нормализации артериального давления. В том числе тонизирующие средства или лекарства антигипертензивного действия. Сочетание подбирается по ситуации.
• Внутривенные вливания физраствора и глюкозы для восстановления гемодинамики (кровообращения) и предотвращения застойных явлений в организме пациента.

В крайних случаях показано хирургическое лечение с коррекцией анатомическое целостности сердечных структур.

Внимание:

На протяжении года проводится регулярный скрининг. Каждый месяц после выписки нужно посещать кардиолога. В последующем — каждые полгода с постоянной коррекцией терапии.

Перенесенное неотложное состояние изменяет жизнь пациента. Если человек хочет продолжать жить, нужно отказаться от вредных привычек. Правильно питаться, полноценно отдыхать и избегать стрессов, физических нагрузок. Конкретная схема разрабатывается только врачом.

Лечение после кардиогенного шока включает в себя: восстановление электролитического баланса, нормализацию концентрации кислорода в крови, обеспечение питания тканей, восстановление нормального уровня АД и сократимости миокарда, коррекцию сердечного ритма. Требуется система мер.

Прогноз

Напрямую зависит от степени развитости кардиогенного шока. При легком течении выживаемость составляет 20%, при грамотных действиях можно свести к минимуму вероятность развития сердечной недостаточности в будущем. Но возможны рецидивы, которые оказываются смертельными.

• Средняя степень ассоциирована с 50% летальностью. Снять такое состояние нелегко, рецидив наступает в первые несколько дней.
• Тяжелая форма и вовсе лишает пациента надежд на выживание. Летальность близится к 100%. Даже при условии сохранения жизни, в первые несколько лет больные умирают от сердечной недостаточности.
• Наиболее опасный период — первые 2-3 дня.

В Европе летальность составляет 50%. В России и странах СНГ по причине недостаточной квалификации врачей и технической необеспеченности — 70-80%. Даже успешная стабилизация состояния — не гарантия дальнейшего выживания.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Самыми критическими состояниями считаются шоковые, поскольку при их развитии человек может очень быстро умереть. Если не будет оказана неотложная помощь, в том числе при кардиогенном шоке, смерть наступает через несколько минут. Возникновение нарушения в первую очередь связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Кардиогенный шок (КШ, сердечный удар) возникает из-за низкого выброса крови сердцем. КШ чаще всего сочетается с сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда. При этом состоянии сердце не может эффективно перекачивать кровь. Например, сердечный приступ (инфаркт миокарда) может вызвать аномальное, неэффективное сердцебиение (аритмию) с очень медленными / быстрыми или нерегулярными сердечными сокращениями. Это снижает сердечный выброс и объем крови, поступающий к жизненно важным органам.

Кардиогенный шок может быть вызван препаратами, которые уменьшают сердечную активность или приводят к аномально низкому уровню кислорода в крови (гипоксемии). Также КШ может быть вызван болезнью легких.

Каковы бы ни были причины кардиогенного шока, кровеносные сосуды сужаются, а адреналин и подобные ему вещества выделяются в кровоток, увеличивая частоту сердечных сокращений. Это все усугубляет состояние больного. Лечение кардиогенного шока направлено на улучшение функции сердца. При отсутствии терапии смертность превышает 80%.

Видео: Что нужно знать о кардиогенном шоке

Описание состояния шока

Состояние шока, независимо от этиологии, описывается как синдром, вызванный острой системной гипоперфузией, которая приводит к гипоксии тканей и дисфункции жизненно важных органов. Все формы шока характеризуются недостаточным удовлетворением метаболических потребностей организма. Неравномерное или уменьшенное кровоснабжение конечных органов вызывает клеточную гипоксию и повреждение тканей, что по сути представляет собой хорошо описанный мультисистемный синдром дисфункции органов.

Органами жизненной важности являются мозг, сердце и почки и при кардиогенном шоке все они могут быть сильно повреждены.

Сердце играет центральную роль в развитии шока. Нарушение циркуляции крови по коронарным артериям приводит к ухудшению сердечной деятельности. В дополнение запускается механизм почечной компенсации для снижения перфузии, что приводит к уменьшению клубочковой фильтрации, олигурии и последующей почечной недостаточности.

Степень тяжести кардиогенного шока

Представленная таблица была предложена В. Н. Виноградовым, В. Г. Поповым, А. С. Сметневым

Признаки кардиогенного шока

Диагноз кардиогенного шока иногда может быть сделан непосредственно у постели больного. Для этого должно наблюдаться следующее:

1. Гипотония (пониженное артериальное давление).
2. Отсутствие гиповолемии
3. Клинические признаки плохой перфузии тканей (т. е. пониженное мочеотделение, синюшность кожи, холодные конечности, нарушенное сознание).

При физическом (объективном) осмотре могут определяться следующее изменения:

1. Кожа имеет пепельный или цианотический оттенок, на ощупь прохладная, на конечностях определяется пятнистость.
2. Пульс может быть быстрым и слабым, а также нерегулярным, если возникла аритмия.
3. Видно расширение венозных вен.
4. Иногда присутствует периферический отек.
5. Сердечные тоны обычно приглушены, при этом могут выслушиваться третий и четвертый тоны сердца.
6. Импульсное давление может быть низким, тогда у больного обычно определяется тахикардия.
7. Проявляются признаки гипоперфузии, такие как измененный психический статус и снижение выхода мочи.

Снижение высшей кортикальной функции может указывать на уменьшение перфузии мозга, что приводит к изменению психического состояния, начиная от путаницы и возбуждения до коматозного состояния.

В конечном итоге у пациентов развивается системная гипотензия, когда систолическое артериальное давление становится ниже 90 мм рт. ст. или среднее кровяное давление приближается к 30 мм рт. ст.

Диагностика

После поступления больного в больницу с целью уточнения состояния проводятся лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови.
• Сердечные ферменты (например, креатинкиназа, тропонины, миоглобин).
• Газовый состав артериальной крови.
• Мозговой натрийуретический пептид.
• Лактат.

Для визуальной оценки патологического состояния делаются изображения различными методами исследования:

• Эхокардиография — должна быть проведена как можно раньше, что позволит установить причину кардиогенного шока.
• Рентгенография грудной клетки — делается с целью исключения других причин шока или боли в груди (например, диссекции аорты, напряженного пневмоторакса, пневмомедиастинума).
• Ультрасонография — может использоваться для контроля объема жидкости.
• Коронарная ангиография — показана в срочном порядке, особенно больным при подозрении на ишемию миокарда, при котором также развивается кардиогенный шок.

Электрокардиография

Выполняется немедленно, поскольку помогает диагностировать ИМ и / или миокардиальную ишемию.

При нормальной ЭКГ все же не исключается возможность развития острого ИМ.

Инвазивный гемодинамический мониторинг

Катетеризация Свана-Ганца очень полезна для того, чтобы помочь исключить другие причины и типы шока (например, гиповолемию, обструктивный шок).

Гемодинамические измерения кардиогенного шока — это давление в легочных капиллярах (ДЛК) более 15 мм рт. ст. и сердечный индекс менее 2,2 л / мин / м 2. При наличии больших V-волн в легочных капиллярах предполагается наличие серьезной митральной регургитации.

Повышение уровня насыщения кислородом между правым предсердием и правым желудочком является диагностическим признаком разрыва межжелудочковой перегородки. При высоком правостороннем давлении в отсутствие повышенного ДЛК, подтверждаемое на ЭКГ, указывает на инфаркт миокарда правого желудочка.

Лечение

Кардиогенный шок является чрезвычайной ситуацией, требующей немедленной медикаментозной терапии, поэтому при выявлении вышеперечисленных признаков нужно сразу вызвать скорую помощь. Больной укладывается на ровную поверхность и при сохранении у него сознания проводится наблюдение за его состоянием. Если отсутствует дыхание или пульс — сердечно-легочная реанимация.

Медицинской бригадой обычно выполняются следующие действия:

• Вливание жидкости для коррекции гиповолемии и гипотонии, при этом должны отсутствовать признаки отека легких.
• Для поддержания артериального давления и сердечного выброса должны быть максимально быстро использованы соответствующие фармакологические препараты.
• Быстрое и полное восстановление коронарного кровотока; в настоящее время подобная терапия считается стандартной для пациентов с кардиогенным шоком, развившегося на фоне ишемии миокарда.
• Коррекция нарушений электролитного состава и уровня кислорода, что особенно важно при гипокалиемии, гипомагниемии, ацидозе.

Больные с кардиогенным шоком принимаются в отделение интенсивной терапии (например, для проведения катетеризации сердца) или в отделение интенсивной терапии. Для оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе используется специализированный медицинский транспорт.

Инвазивные процедуры зачастую делаются с целью проведения более быстрой и эффективной медикаментозной терапии:

• Для проведения всего объема реанимации обеспечивается сосудистый доступ для проведения нескольких инфузий одновременно. Дополнительно проводится инвазивный мониторинг центрального венозного давления.
• Выполнение доступа к артерии необходим для обеспечения непрерывного контроля артериального давления.
• Внутриаортальная баллонная помпа может быть помещена в качестве моста для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или шунтирования коронарной артерии (АКШ).

Фармакологическая терапия

При диагностике у больного инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома назначают такие препараты, как аспирин и гепарин. В дополнение может потребоваться инотропная и / или вазопрессорная лекарственная терапия, особенно при наличии у больного недостаточной перфузией тканей и адекватного внутрисосудистого объема. При этом среднее артериальное давление (САД) должно придерживаться в пределах 60 или 65 мм рт.ст.

Диуретики используются для уменьшения объема плазмы и периферического отека. Чаще всего используется допамин (дофамин) и особенности этого препарата следующие:

1. Допамин является препаратом выбора для улучшения сократимости сердца у больных с гипотонией.
2. Допамин может увеличить потребность в кислороде миокарда.
3. Скорость введения препарата обычно регулируется в соответствии с артериальным давлением и другими параметрами гемодинамики.

При необходимости может быть использован добутамин. Особенности этого препарата следующие:

1. Добутамин может быть предпочтительнее допамина, если определяется систолическое артериальное давление выше 80 мм рт.ст.
2. По сравнению с дофамином добутамин оказывает меньшее влияние на потребность в кислороде миокарда.
3. Наличие тахикардии из-за добутамина может препятствовать его применению.

Наличие гипотензии, даже на фоне умеренных доз дофамина, может быть введен прямой сосудосуживающий препарат. При этом чаще всего используются такие средства, как норадреналин.

В некоторых случаях используются ингибиторы фосфодиэстеразы (например, амринон, милринон), которые являются инотропными агентами с сосудорасширяющими свойствами и длительным периодом полураспада. Они оказываются полезны в случае отсутствия сердечной деятельности. Вместе с ними может потребоваться одновременное введение вазопрессора.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или шунтирование коронарной артерии (ШКА)?

ЧКВ или ШКА — это процедуры выбора в лечении кардиогенного шока

ЧКВ должно быть проведено в течение 90 минут после начала развития КШ. Также ЧКВ может оставаться полезным в виде острого вмешательства в течение 12 часов после начала возникновения КШ.

Тромболитическая терапия является менее эффективной при возникновении КШ, но она проводится в обязательном порядке, если ЧКВ и ШКА не могут быть выполнены сразу.

Прогноз

Кардиогенный шок является основной причиной смерти при остром ИМ. При отсутствии высококвалифицированной медицинской помощи смертность среди больных с кардиогенным шоком чрезвычайно высока (до 70-90%).

Ключом к предотвращению летального исхода является быстрая диагностика, оперативная поддерживающая терапия и быстрая реваскуляризация пораженных коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца или инфарктом. Поэтому при использовании реваскуляризации, улучшенных интервенционных процедур и современных медицинских методов лечения совместно с устройствами механической поддержки показатели смертности от кардиогенного шока могут продолжать снижаться.

Общая смертность в стационаре среди больных с кардиогенным шоком составляет 39%. Для лиц в возрасте 75 лет и старше смертность составляет 55%; для тех, кто моложе 75 лет, этот показатель составляет почти 30%. Процент смертности среди женщин выше (почти 45%) по сравнению с мужчинами (чуть больше 35%).

Доказательства дилатации правого желудочка на эхокардиограмме могут указывать на худший результат у пациентов с кардиогенным шоком, а также на инфаркт миокарда на правой стороне электрокардиограммы. Прогностическое значение для пациентов, переживших кардиогенный шок, не изучено достаточно хорошо, но оно может быть благоприятное, если проведена оперативная коррекция основной причины шока.

Осложнения кардиогенного шока могут включать следующие патологические состояния:

• Сердечно-легочной приступ.
• Аритмия.
• Почечная недостаточность.
• Нарушение мультисистемного органа.
• Желудочковая аневризма.
• Тромбоэмболические осложнения.
• Инсульт.
• Смерть.

Существуют определенные факторы-предсказатели, наличие которых указывает на высокую вероятность смерти при кардиогенном шоке:

• Пожилой и преклонный возраст.
• Наличие инфаркта миокарда в анамнезе болезни.
• Холодная, липкая кожа.
• Олигурия.

Эхокардиографические данные, такие как фракция выброса левого желудочка и митральная регургитация, являются независимыми предсказателями смертности. Как показывают исследования, при выбросе менее 28% выживаемость больных составляет 24% в течение 1 года по сравнению с выживаемостью 56% с более высокой фракцией выброса. Также было установлено, что умеренная или тяжелая митральная регургитация связана с 1-летней выживаемостью, которая приравнивается к 31%, по сравнению с выживаемостью 58% у пациентов без регургитации.

Время реперфузии является важным предиктором смертности при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. У пациентов с шоком смертность в стационаре постепенно возрастала с увеличением времени до реперфузии.
Результаты кардиогенного шока значительно улучшаются только тогда, когда может быть достигнута быстрая реваскуляризация. Исследование SHOCK показало, что общая смертность при реваскуляризации составляет 38%. Когда отсутствует возможность проведения быстрой реваскуляризации, смертность приближается к 70%. Цены варьируются в зависимости от процедуры (например, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, размещение стента, тромболитическая терапия).

Видео: Мастер класс по оказанию экстренной помощи при ОКС кардиогенный шок

Источники

1. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K; IABPSHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367:1287–1296. doi: 10.1056/NEJMoa1208410.

2. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. 2017 American Heart Association, Inc. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000525

3. Гостра серцева недостатність і кардіогенний шок: сучасні принципи діагностики та лікування. Гарбар М.О., Світлик Г.В., Підгірний Я.М., Світлик Ю.О./ Медицина неотложных состояний.

4. ДОДАТОК до Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги “Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST”, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02.07.2014 № 455. ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ.

4.75 avg. rating (93% score) — 4 votes — оценок

Кардиогенный шок: клиника, неотложная помощь

Кардиогенный шок – это одно из наиболее распространенных осложнений инфаркта миокарда, которое становится основной причиной смерти больного. Становится понятно, что патология очень опасна и требует незамедлительных мер. Клиника кардиогенного шока разнообразна и зависит от того, какие причины привели к подобному состоянию.

Сущность патологии

Кардиогенный шок – это следствие острой сердечной недостаточности, которое возникает, если сердце перестает выполнять свою основную функцию, то есть снабжать кровью все жизненно важные органы человека. Кардиогенный шок и его клинические проявления обычно развиваются фактически сразу после инфаркта миокарда. Что такое кардиогенный шок, патогенез, классификация, клиника и лечение, будет освещено далее.

Степени тяжести

Кардиогенный шок по клинике можно разделить на 3 степени тяжести:

1. При первой степени тяжести шок может длиться не более 5 часов. Клинические проявления при этом не выраженные. Артериальное давление незначительно снижено, сердцебиение немного учащенное. Кардиогенный шок первой степени легко поддается лечению.
2. Приступ при второй степени может продолжаться от 5 до 10 часов, но не более. Артериальное давление сильно понижено, пульс частый, при этом возникает отечность легких, левый желудочек сердца с трудом справляется со своими обязанностями, то есть наблюдается сердечная недостаточность. Данная степень патологии очень медленно реагирует на терапевтические мероприятия.
3. Шоковое состояние при третьей степени тяжести длится больше 10 часов. Давление очень низкое, легкие сильно отекают, пульс более 120 ударов в минуту. Положительная реакция на реанимационные мероприятия если и бывает, то кратковременная.

Патология с ее клиническими проявлениями подразделяется на 4 основные формы, зависящие от степени тяжести патологического процесса:

1. Рефлекторный. Самая легкая форма патологии, для которой характерно падение артериального давления. Если вовремя не принять меры по устранению симптомов, то данная форма заболевания может перейти в следующую стадию.
2. Истинный. Обширный инфаркт миокарда, при котором отмирают ткани левого желудочка сердца. Когда некроз тканей превышает 50%, то, несмотря на все принятые реанимационные мероприятия, больной умирает.
3. Ареактивный. Самая тяжелая форма патологии, при которой наблюдается многофакторный патогенез кардиогенного шока с его клиническими проявлениями. Ареактивный кардиогенный шок не поддается никакой терапии и всегда приводит к летальному исходу больного.
4. Аритмический. Патология связана с нарушением сердечного ритма, то есть с учащением или замедлением пульса. Если реанимация больного проведена своевременно, то состояние можно нормализовать.

Патогенез кардиогенного шока и клиника в зависимости от причин

Основными причинами развития кардиогенного шока являются:

• Инфаркт миокарда. При таком состоянии наблюдается следующая клиническая картина: колющая боль в грудине, панический страх смерти, одышка и бледность кожи, отсутствие результата от приема нитроглицерина.
• Нарушение работы сердечного ритма. У человека развивается тахикардия, аритмия или брадикардия.
• Тромбоэмболия легочной артерии.

Как понять, что наступил шок

Чем раньше оказана неотложная помощь при клинике кардиогенного шока, тем больше шансов на то, что больной выживет. Клиническое проявление кардиогенного шока всегда зависит от того, какая именно патология послужила причиной его развития:

1. При шоке, вызванном инфарктом миокарда, больной всегда испытывает сильное болевое ощущение в области грудной клетки и за ней. В большинстве случаев вслед за болью появляется чувство страха смерти, начинается паника.
2. Если причиной кардиогенного шока стало нарушение сердечного ритма, то у больного сразу после появления боли в грудной клетке может начаться тахикардия или брадикардия.
3. При тромбоэмболии легочной артерии появляется резкая слабость, больному становится трудно дышать, иногда может появиться кашель с кровью. Кожные покровы на голове, шее и груди больного становятся землистого или серого цвета.

Признаки кардиогенного шока

Независимо от причин, но в разной степени появляются следующие симптомы кардиогенного шока, которые являются результатом пониженного артериального давления: больной начинает сильно потеть, губы и нос принимают синий оттенок, вены на шее сильно набухают, руки и ноги становятся холодными.

Если больному в момент кардиогенного шока не оказана срочная медицинская помощь, то он сначала теряет сознание, так как прекращаются сердечная и мозговая деятельность, а затем умирает.

Диагностика кардиогенного шока

Для диагностики кардиогенного шока в клинике проводятся следующие мероприятия:

1. Электрокардиограмма.
2. Ультразвуковое исследование сердца.
3. Рентгеноскопия органов грудной клетки.
4. Биохимический анализ крови и мочи, который проводится на протяжении всего курса лечения.

Первая помощь при кардиогенном шоке

Первое, что нужно сделать при клинике кардиогенного шока – это вызвать скорую неотложную помощь. А до ее прибытия необходимо усадить больного, освободить от всего ненужного шею и грудную клетку, дать ему таблетку нитроглицерина под язык.

По приезде врачей скорой помощи проводятся следующие мероприятия:

1. Чтобы облегчить состояние больного и устранить болевые ощущения, применяются болеутоляющие препараты, которые в основном относятся к наркотическим медикаментам. Это «Промедол», «Фентанил».
2. Для повышения артериального давления могут быть применены такие препараты, как «Допамин», «Норэпинефрин».
3. Больному проводится капельное введение физиологического раствора и глюкозы.
4. В качестве противошокового препарата используется «Преднизолон».
5. Нормализовать пульс помогает «Панангин».
6. При необходимости проводятся дефибрилляция или непрямой массаж сердца.
7. Для того чтобы устранить отек легких, назначается прием мочегонных препаратов, в частности «Фуросемид».
8. Для исключения тромбообразования больному вводится «Гепарин».
9. Для того чтобы наладить работу метаболических процессов организма, больному вводят раствор гидрокарбоната натрия.
10. Для нормализации уровня кислорода в организме применяются кислородные ингаляции.

Все вышеперечисленные мероприятия проводятся в карете скорой помощи по пути больного в стационар.

Лечебные мероприятия

При поступлении больного в стационар проводится полное обследование для того, чтобы определить клинику кардиогенного шока и лечение. Дальнейшая терапия проводится исходя из того, что послужило толчком к развитию.

Так как основной причиной кардиогенного шока является инфаркт миокарда, то больному проводится тромболитическая терапия с целью устранения «засора» в коронарной артерии. Если пациент находится в коме, то ему проводят интубацию трахеи. Данная процедура помогает поддерживать дыхание больного даже в бессознательном состоянии.

Если состояние больного с кардиогенным шоком и его клиническими проявлениями не улучшается после медикаментозной терапии, то врач может принять решение провести экстренное хирургическое вмешательство с целью спасти жизнь пациента.

Для борьбы с клиническими проявлениями кардиогенного шока применяются такие методы оперативных вмешательств:

1. Аортокоронарное шунтирование. Процедура заключается в том, чтобы создать дополнительное кровеносное русло, которое представляет собой мост, используемый перед тем, как будет проведена трансплантация миокарда.
2. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Данная операция подразумевает полное восстановление целостности кровеносных сосудов, обеспечивающих нормализацию сократительной функции сердечной мышцы.

Прогноз выживаемости

Если при кардиогенном шоке первой степени и его клинике была оказана своевременная помощь, а пациент сразу был доставлен в больницу, то можно говорить о том, что больной выживет. При второй и третьей степени кардиогенного шока смертность наступает в 70—80% случаев.

Профилактические меры

Если больному установлен диагноз «кардиогенный шок», то никакими профилактическими мерами ему уже не помочь, поэтому важно заботиться о здоровье и не допускать развития каких-либо патологических процессов. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы — это:

1. Отказ от вредных привычек. Если человек часто курит и злоупотребляет спиртными напитками, а его питание оставляет желать лучшего, то рано или поздно организм начнет давать сбои. В результате некачественного питания, курения и употребления алкоголя на стенках сосудов начинают образовываться атеросклеротические бляшки, из-за чего нагрузка на сердце значительно увеличивается и, как следствие, ухудшается работа всех жизненно важных органов организма.
2. Контроль уровня физической активности. Важно чтобы все физические нагрузки на организм были регулярными и равномерными. Так, чрезмерные нагрузки могут нанести организму колоссальный вред, в то время как малоподвижный образ жизни влияет на него так же пагубно, поэтому необходимо соблюдать баланс, то есть физическую активность нужно чередовать с отдыхом. Если нет возможности заниматься каким-либо видом спорта, то нужно ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе, плавать, кататься на велосипеде. Спать нужно не менее восьми часов в сутки, этого времени вполне достаточно, чтобы эффективно отдохнуть после трудового дня.
3. Профилактическое обследование. Людям с наследственным факторам или тем, кто подвержен развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы, нужно каждые шесть месяцев проходить обследование у лечащего врача со сдачей всех необходимых анализов. Это поможет вовремя обнаружить заболевание и предотвратить развитие серьезных патологий.
4. Стрессы и эмоциональное напряжение. Очень важно помнить о том, что во время стрессовых ситуаций или эмоциональных перенапряжений уровень гормона адреналина резко увеличивается, что неблагоприятно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы, поэтому очень важно относиться как можно спокойней к любой жизненной ситуации, только так можно добиться того, что сердце долгие годы проработает без отклонений.
5. Здоровое питание. В рационе больного должно быть необходимое количество полезных макро- и микроэлементов. Для этого важно придерживаться специальной диеты.

Теперь стали понятны патогенез, клиника и лечение кардиогенного шока. Заболевания сердца часто чреваты летальным исходом пациента, поэтому очень важно следовать всем вышеперечисленным рекомендациям, при малейшем подозрении на какую-либо патологию сразу обращаться за помощью специалистов.

Кардиогенный шок — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Кардиоге́нный шок — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов. Чаще всего он развивается как осложнение инфаркта миокарда, реже миокардита или отравления кардиотоксическими субстанциями. Есть четыре механизма, вызывающих шок:

• Расстройство насосной функции сердечной мышцы;
• Тяжелые нарушения сердечного ритма;
• Тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку;
• Массивная эмболия легочной артерии как особая форма КШ.

Как правило, он возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне поражения венечных артерий. Шок развивается при вовлечении более 40 % массы миокарда левого желудочка, наблюдается у 5-20 % больных с инфарктом.

Иные причины:

1. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда (по данным ЭКГ инфарктные изменения в 8-9 отведениях; большая зона акинезии по данным ЭхоКГ)
2. Повторные инфаркты миокарда, особенно инфаркты с нарушением ритма и проводимости
3. Зона некроза, равная или превышающая 40 % массы миокарда левого желудочка
4. Падение сократительной функции миокарда
5. Снижение насосной функции сердца в результате процесса ремоделирования, начинающегося в первые часы и дни после начала развития острой коронарной окклюзии
6. Тампонада сердца
7. Пожилой возраст
8. Сахарный диабет

Тяжёлое нарушение сократительной функции миокарда с дополнительным присоединением факторов, усугубляющих ишемию миокарда.

• Падение сердечного выброса и снижения АД -> активация симпатической нервной системы -> учащение ритма сердца и усиление сократительной деятельности миокарда -> увеличение потребности сердца в кислороде.
• Снижение почечного кровотока -> задержка жидкости и увеличение ОЦК -> рост преднагрузки на сердце -> отёк лёгких и гипоксемия.
• Вазоконстрикция -> увеличение ОПСС -> увеличение постнагрузки на сердце, увеличение потребности миокарда в кислороде.
• Нарушение наполнения и снижение податливости ЛЖ -> нарушение диастолического расслабления ЛЖ -> увеличение давления в левом предсердии, усиление застоя крови в лёгких.
• Длительная гипоперфузия органов и тканей -> метаболический ацидоз.

• Артериальная гипотензия — систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. Сердечный индекс менее 1,8-2 л/мин/м².
• Нарушение периферической перфузии почек — олигурия, кожи — бледность, повышенная влажность
• ЦНС — загруженность, сопор.
• Отёк лёгких как проявление левожелудочковой недостаточности.

При обследовании больного обнаруживают холодные конечности, нарушение сознания, артериальную гипотензию (среднее АД ниже 50-60 мм рт.ст.), тахикардию, глухие тоны сердца, олигурию (менее 20 мл/час). При аускультации лёгких могут быть выявлены влажные хрипы.

Необходимо исключить другие причины артериальной гипотензии: гиповолемию, вазовагальные реакции, электролитные нарушения (например, гипонатриемию), побочные эффекты лекарств, аритмии (например, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии).

Кардиогенный шок — неотложное состояние, необходимо экстренное проведение лечебных мероприятий. Основная цель терапии — повышение АД.

Лекарственная терапия[править | править код]

АД следует повышать до 90 мм рт.ст. и выше. Используют следующие лекарственные средства, которые предпочтительнее вводить через дозаторы:

• Добутамин (селективный b1-адреномиметик с положительным инотропным эффектом и минимальным положительным хронотропным эффектом, то есть эффект увеличения ЧСС выражен незначительно) в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин
• Допамин (обладает более выраженным положительным хронотропным эффектом, то есть может увеличить ЧСС и соответственно потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив тем самым ишемию миокарда) в дозе 2-10 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/кг/мин
• Норэпинефрин в дозе 2-4 мкг/мин (до 15 мкг/мин), хотя он, наряду с усилением сократимости миокарда, в значительной степени увеличивает ОПСС, что также может усугубить ишемию миокарда.

Хирургические способы лечения[править | править код]

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (механическое нагнетание крови в аорту при помощи раздуваемого баллона во время диастолы, что способствует увеличению кровотока в венечных артериях). Проводят при наличии соответствующего оборудования и неэффективности лекарственного лечения кардиогенного шока.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика — восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4-8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока.

Наблюдение[править | править код]

При кардиогенном шоке рекомендуется постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза (постоянный мочевой катетер), давления заклинивания лёгочных капилляров (баллонный катетер в лёгочной артерии), а также контроль сердечного выброса с помощью ЭхоКГ или методом радионуклидной ангиографии.

Смертность при кардиогенном шоке составляет 90 %.