Как определить миокардит | RUSMEDS

Очаговое воспаление миокарда (сердечной мышцы) называют миокардитом. Миокардит развивается в результате воздействия разного рода инфекций, токсинов, лекарственных препаратов, иммунных процессов, вызывающих повреждение клеток сердечной ткани.

Признаки

В зависимости от начальных симптомов и длительности течения различают:

• острый миокардит, отличающийся острым началом  и яркими клиническими проявлениями;
• подострый миокардит, характеризующийся умеренной клинической картиной;
• хронический миокардит проявляется длительным течением, во время которого наблюдаются периоды обострения и полного исчезновения симптомов.

Чаще всего миокардит протекает без каких-то особых специфических признаков.
Прослеживается связь заболевания с вирусной инфекцией,  обычно  через неделю после вирусного заболевания, могут возникнуть боли в области сердца (около сосковой зоны), которые затем распространяются на всю область груди.
Боль, продолжительная по времени, не зависит от физической нагрузки, может наблюдаться в состоянии покоя.

Частым симптомом миокардита является одышка, которая может возрасти при горизонтальном положении.
Перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение отмечаются приблизительно у половины больных миокардитом.
Длительный миокардит сопровождается появлением отеков на ногах.

Причины

Различают несколько основных причин, которые приводят к возникновению миокардита:

• Вирусная инфекция. Попадая внутрь клетки, вирусы нарушают естественные физиологические процессы, оказывая губительное воздействие на клетку. Наиболее частым возбудителем миокардита является вирус Коксаки.
• Бактериальная инфекция – стрептококки, стафилококки, сальмонеллы, хламидии.
• Ревматизм.
• Аллергическая реакция пациента на определенные лекарственные препараты или сыворотки.
• Системные заболевания соединительной ткани.
• Миокардит неизвестной природы (идиопатический).

Инфекционный миокардит

Инфекционный миокардит вызывается бактериальной и вирусной инфекцией. Инфекционная причина миокардита изучена довольно подробно. Установлено, что в период вирусных эпидемий возрастает число больных миокардитом. В период острого миокардита обнаружены вирусы в испражнениях и носоглотке пациента. На 2-3 неделе возникновения острого миокарда в крови появляются титры противовирусных антител. У пациентов с вирусным миокардитом выявляют воспалительные изменения в биотопах сердца.
Бывают случаи возникновения миокардита под воздействием нескольких инфекций. В этом случае одна инфекция обеспечивает условия для поражения миокарда, а другая становится непосредственной причиной поражения.
Бактериальный миокардит довольно редкое заболевание. Чаще всего оно проявляется в виде осложнения бактериального эндокардита, вызванного энтерококком или золотистым стафилококком. Примерно у 25%  больных дифтерией встречается дифтеритический миокардит. Это серьезное осложнение, является одной из самых распространенных причин летального исхода от миокардита.

Вирусный миокардит

Вызываемое вирусами воспаление сердечной мышцы называется вирусным миокардитом. Вирусы Коксаки, краснухи, кори, ЭХО-вирусы являются возбудителями миокардита.
Вирус Коксаки – является представителем группы энтеровирусов. При диагностике необходимо учитывать, что этот вирус является частой причиной миокардита и острого миоперикардита. Современная диагностика дает возможность обнаружить его в клапанах сердца, кардиомиоцитах. Чаще всего такая форма миокардита возникает у людей после 50 лет, хотя вирус может вызвать развитие миокардита и в молодом возрасте.

В некоторых случаях вирусный миокардит возникает через некоторое время после вирусного респираторного заболевания. Особенно при наличие в этот период усиленных физических нагрузок.
Обычно вирусный миокардит оканчивается полным выздоровлением. Иногда наблюдается переход в хроническую форму либо миокардит идиопатический.

Инфекционно аллергический миокардит

Считается, что инфекционно-аллергический миокардит связан с очаговой инфекцией в зубах, придаточных областях носа и миндалинах. Отличается ноющими, тупыми или интенсивно сжимающими болевыми ощущениями в области сердца, перебои с сердцебиением, слабостью, одышкой. Анализ крови показывает умеренное увеличение СОЭ. Симптомы сердечной недостаточности отсутствуют. Тахикардия выявляется в редких случаях, пульс стабильный. Артериальное давление находится в пределах нормы или слегка понижено. Наиболее частым объективным признаком  заболевания является систолический шум на верхушке, проявляющийся наиболее явно в положении лежа, который не меняется при физической нагрузке. С помощью рентгенологического исследования возможно обнаружение небольшого увеличения размеров сердца.
Инфекционно-аллергический миокардит имеет благоприятный прогноз. Протекает не тяжело, остаточные явления могут наблюдаться в течение нескольких месяцев до полного исчезновения.

Лечение

При миокардите необходима госпитализация со строгим постельным режимом. Назначается бессолевая  диета. Медикаментозное лечение назначается в зависимости от причины появления миокардита, его формы, а также специфике нарушений в работе сердца. Инфекционные миокардиты требуют применения антибактериальных, противовоспалительных средств. Кроме того больным проводят лечение аритмии, сердечной недостаточности. Назначают препараты для улучшения метаболизма. В качестве профилактики проводят санацию хронических очагов инфекции.

Прогноз при миокардите благоприятный, лишь дифтерийные и септические формы представляют угрозу для жизни.

этиология, симптомы, диагностика острой фазы, лечение

Воспалительное поражение сердечной мышцы происходит на фоне инфекционных заболеваний, воздействия аллергических и токсических факторов. Наиболее распространен и опасен вирусный миокардит. Всплеск заболеваемости им наблюдается во время эпидемий, например, гриппа. У детей он основной виновник внезапной смерти.

📌 Содержание статьи

Причины появления

Любая инфекция способна запустить патологический процесс, но вирусная этиология миокардитов является безусловным лидером.

Вирусы наделены высокой кардиотропностью, исключительной способностью к инвазии и повсеместно распространены. Вот некоторые из них:

• вирусы, содержащие РНК: энтеровирусы, ВИЧ, полиомиелита, гриппа (А и В), эпидемического паротита, кори, краснухи, гепатита С;

• вирусы, содержащие ДНК: аденовирусы, герпеса, ветряной оспы.

Рекомендуем прочитать о хронической сердечной недостаточности. Вы узнаете о причинах развития патологии, симптомах и диагностике, о лекарственных препаратах, хирургических и электрофизиологических методах лечения ХСН.
А здесь подробнее о том, как отличить боли в сердце от невралгии.

Этапы развития

Острый вирусный миокардит развивается в результате одного или нескольких патологических процессов:

• Прямое повреждение кардиомиоцитов. Вирусы, проникнув в клетку, перестраивают ее генетическую структуру и приводят к продуцированию (репликации) вирусных тел. Часть пораженных миоцитов погибает, а оставшиеся становятся для иммунной системы аутоантигенами.

• Мобилизация иммунитета через множество защитных механизмов приводит к уничтожению зараженных клеток миокарда. При этом происходит массивное высвобождение токсинов и медиаторов воспаления. Повреждаются сосуды, нарушается микроциркуляция, происходит некроз кардиомиоцитов.

• Через две недели вирусы исчезают. На первый план выходит иммунное повреждение миокарда вследствие продукции антикардиальных антител в ответ на присутствие аутоантигенов. Это знаменует трансформацию острого миокардита в аутоиммунное заболевание.

Гистология и иммуногистология острого миокардита (A, B) и хронического миокардита (C, D). При остром миокардите многочисленные некротические миоциты (A, стрелки) связаны с инфильтратами мононуклеарных клеток, включая CD3 + T-клетки (B), тогда как при хроническом миокардите воспалительные клетки, такие как CD68 + макрофаги (D), в основном присутствуют в областях с фиброзом (C, Синее окрашивание). (E, F) Радиоактивная in situ гибридизация выявляет нуклеиновую кислоту PVB19 в эндотелиальных клетках артериола у пациента с хроническим миокардитом (E), тогда как энтеровирусная рибонуклеиновая кислота обнаруживается в нескольких миоцитах (F).

Таким образом, заболевание характеризуется последовательной сменой нескольких стадий:

• начальная (виремия),

• аутоиммунная (период разгара),

Классификация

Классификации вирусных миокардитов по активности процесса:

• Острый миокардит. Вирусная агрессия с повышением температуры и интоксикацией продолжается около 2 недель, постепенно уступая место симптомам кардиальных нарушений.

• Подострый миокардит . Бурные начальные клинические проявления стихают. Длительно, до полугода наблюдаются сердечная недостаточность с перегрузкой левых желудочка и предсердия. Частичные нарушения проводимости и электровозбудимости миокарда.

• Хронический миокардит. Протекает длительно с периодами обострений в виде повторной аутоиммунной агрессии. Характеризуется развитием миокардиосклероза и дилатации.

Симптомы

Вирусный миокардит характерных симптомов не имеет. Клиника разнообразна и соответствует расстройствам сердечно-сосудистой системы. В дебюте заболевания острая интоксикация. Имеют место гипертермия, суставные и мышечные боли, слабость, желудочно-кишечные расстройства, легкая одышка. Затем на первый план выходят кардиальные нарушения:

• длительные боли в груди, не связанные с нагрузкой и не купируемые приемом нитроглицерина;

• одышка, слабость, ощущение усталости от легкого труда;

• снижение систолического и повышение диастолического АД, недостаточность кровообращения, появление отеков, обморочные состояния.

Симптоматика варьирует от легкого недомогания до тяжелой сердечной патологии. Гемодинамика страдает от уменьшения сердечного выброса левого желудочка. По мере вовлечения в патологический процесс атриовентрикулярного и синусового узлов начинают беспокоить АВ-блокады, аритмии, экстрасистолия. Разделение миокардита по тяжести основывается на полиморфизме и масштабе патологических процессов.

Степень тяжести	Краткое описание
Легкая	Функциональных нарушений со стороны сердца, увеличения его размеров нет. Проводимость и сердечный ритм в норме.
Среднетяжелая	Рентгенологически определяется увеличенное сердце. ЭхоКГ показывает наличие функциональной недостаточности левого желудочка. Имеется угроза АВ-блокады 1 степени и блокады одной из ветвей пучка Гиса.
Тяжелая	Нарастает сердечно-сосудистая недостаточность, которая может осложниться развитием кардиогенного шока. На ЭКГ есть признаки очаговых изменений миокарда, АВ-блокады 2 — 3 степени и блокады двух или трех ветвей пучка Гиса. Наблюдаются тяжелые экстрасистолы с обмороками. Выражены явления застоя в обоих кругах кровообращения.

Проявления у детей

Вирусный миокардит у детей отличается быстрым развитием. Первыми проявлениями могут быть желудочно-кишечные расстройства, гипертермия, угнетение ЦНС с

беспокойным сном и повышенной утомляемостью.

При внутриутробном заражении появляются дети с врожденным вирусным миокардитом. Такие новорожденные отличаются:

• бледно-серым оттенком кожных покровов;

• слабым криком, вялостью;

• утомлением при кормлении и слабым набором массы тела;

• наличием отеков лица.

В чем опасность патологии

При неблагоприятном развитии запущенных вирусным вторжением процессов возникает множество необратимых изменений в миокарде, вызывающих функциональный дефицит сердца:

• появление микронекрозов и кардиомиосклероза – причина повреждения проводящих путей;

• ухудшение сократительной функции и уменьшение систолического выброса;

• потеря эластичности миокарда, из-за чего в диастоле не происходит должного наполнения камер сердца кровью.

Сердце при вирусном миокардите

Диагностика

Вирусный миокардит сложен для диагностики, ошибки в его распознании – обычное явление в повседневной практике. Пациенты обращаются, когда перенесенная инфекция уже забыта, а наблюдаемая клиника схожа с другими заболеваниями сердца. Правомочно говорить о вирусном миокардите, если имеющиеся кардиальные симптомы подтверждаются следующими критериями:

• вирусная инфекция «всему начало»;

• ЭКГ отражает нарушения реполяризации, ухудшение АВ-проводимости и неблагоприятные изменения сердечного ритма;

• уровень кардиоспецифических белков, ферментов и биологических маркеров достоверно вырос;

• при рентгенографии и эхокардиографии выявляются дилатация и кардиомегалия;

• гипертензия и застой в системе кровообращения;

• характерная трансформация определенных иммунологических показателей.

Клинический диагноз должен подтверждаться высокочувствительными инструментальными исследованиями, которые могут выявить интерстициальный отек:

• Эндомиокардиальная биопсия с последующим микроскопическим исследованием не менее трех образцов миокарда. Чувствительность метода – 80%.

• Радиоизотопная сцинтиграфия с отслеживанием миграции меченых лейкоцитов и радиофармакологических препаратов в очаг воспаления. Точность исследования – 85%.

• Кардиоваскулярная МРТ с контрастированием миокарда. Методика безошибочна в 75%.

Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) молодого пациента с синдромом острой грудной боли, вызванной острым миокардитом. Красными стрелками указаны места очагового отека сердечной мышцы.

Лечение

Крайне важно выделить больных с нестабильной гемодинамикой. Они должны наблюдаться и лечиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Лечение миокардитов может быть:

• симптоматическим,

• этиологическим,

• патогенетическим,

• метаболическим,

• хирургическим.

В острой стадии вирусного миокардита показано симптоматическое лечение. Назначение постельного режима до восстановления сердечной деятельности, бессолевая диета, сбалансированная по качественному составу с ограничением жидкостей. Контроль и, при необходимости, медикаментозная коррекция нарушений ритма и артериального давления.

При неблагоприятном сценарии развития вероятны угрожающие жизни аритмии и полные АВ-блокады.

В таком случае имплантируют кардиовертер-дефибрилятор или временно используют его наружный вариант для кардиостимуляции.

Необходимость в патогенетическом лечении для купирования воспалительных, аутоиммунных и аллергических реакций, а также в назначении препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, определяет врач.

Эффективность этиологического лечения вирусных миокардитов, направленного на борьбу с возбудителем, не доказана. В некоторых случаях специалистом могут назначаться противовирусные препараты.

О том, что собой представляет вирусный миокардит, симптомах, лечении, смотрите в этом видео:

Прогноз

Примерно в половине случаев острый вирусный миокардит в течение месяца благополучно разрешается и заканчивается выздоровлением, а у многих даже остается незамеченным из-за бессимптомного течения.У четверти больных полного исцеления не наступает, развиваются и медленно прогрессируют различные функциональные и морфологические дефекты. Заболевание переходит в подострую и хроническую стадию.

В 12 — 25% случаев возможно внезапное ухудшение. Имевшие место случаи мерцательной аритмии или блокады левой ножки пучка Гиса указывают на тяжелое поражение миокарда со сложным прогнозом. Быстрое прогрессирование болезни приводит к терминальной дилатационной кардиомиопатии. Избежать летального исхода можно лишь трансплантацией сердца.

Профилактика

Предупреждение развития вирусного миокардита заключается в соблюдении противоэпидемических мероприятий и профилактической вакцинации, особенно в период массового распространения респираторных инфекций. Также необходимо выявлять и санировать очаги хронической инфекции, наличие которых может провоцировать аутоиммунную агрессию.

Рекомендуем прочитать о постмиокардическом кардиосклерозе. Вы узнаете о причинах возникновения данной патологии, классификации, симптомах, методах лабораторной и инструментальной диагностики, лечении.
А здесь подробнее о том, почему боль в желудке отдает в сердце.

Реальная заболеваемость вирусным миокардитом выше, чем регистрируемая, и болезнь часто распознается посмертно. А ведь жертвы этого недуга – молодые трудоспособные люди и дети. Нераспознанный миокардит часто переносится «на ногах», и это чревато возникновением смертельно опасных осложнений. Беспричинное нарушение ритма, блокады и другие сердечные проблемы так же могут быть его прошлой заслугой.

Профилактические прививки до эпидемий, настороженность в отношении возможного миокардита после вирусных инфекций, обязательный физический покой в остром периоде заболеваний помогут избежать многих проблем.

Читайте также

• Инфекционный миокардит у детей и взрослых…

  Обнаружить инфекционный миокардит можно у взрослых и детей. Он бывает острый, аллергический, токсический и т.д Важно знать признаки и симптомы, что провести диагностику и начать лечение без потери драгоценного времени.

• Хронический миокардит: симптомы и лечение

  Патология сердца, которая возникает под рядом внешних факторов, может оказаться хроническим миокардитом. Симптомы основного заболевания помогут найти правильное лечение.

• Миокардический кардиосклероз — заболевание…

  После перенесенных определенных заболеваний может развиться миокардический кардиосклероз. Эта патология характеризуется сбоями ритма и другими неприятными проявлениями. Лечение требуется начать чем раньше, тем лучше.

• ЭКГ при миокардите: показывает ли признаки, какие…

  Пациентов, столкнувшихся с проблемами сердца, интересует, показывает ли точные данные ЭКГ при миокардите. Симптомы и изменения будут видны опытному диагносту, однако дополнительно могут быть назначены другие обследования, например, ЭХО КГ

• Ревматический миокардит: причины, симптомы, виды…

  Заболевание ревматический миокардит поражает зачастую подростков. Исход может быть плачевным. Чтобы этого не допустить, стоит знать причины, симптомы, виды (гранулематозный и другие), формы и, главное, лечение.

• Дилатационная кардиомиопатия: диагностика, критерии…

  Патология дилатационная кардиомиопатия — опасное заболевание, которое может спровоцировать внезапную смерть. Как проводится диагностика и лечение, какие могут возникнуть осложнения при застойной дилатационной кардиомиопатии?

• Кардиомиопатия у детей (дилатационная…)

  Поражение сердца с нарушением кровообращения называется кардиомиопатия у детей. Она бывает дилатационной, гипертрофической, рестриктивной, первичной и вторичной. Симптомы проявляются стандартным набором признаков сердечной недостаточности. Выявляют по Холтеру, на УЗИ. Лечение может включать операцию.

Миокардит

---

«Подожди – и плохое само по себе исчезнет» Закон Хелрагна

ЭТИОЛОГИЯ МИОКАРДИТА

Инфекционный миокардит
 •  Вирусы: парвовирус B19, человеческого герпеса-6, Коксаки A и B, аденовирусы, эховирусы, гриппа A и B, гепатита C, ВИЧ-1, цитомегаловирус, Эпштейн-Барра, простого герпеса.
 •  Бактерии: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus, Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium (tuberculosis), Mycoplasma pneumoniae, Brucella.
 •  Спирохеты: Borrelia (болезнь Лайма), Leptospira.
 •  Грибы: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix.
 •  Простейшие: Trypanosome cruzii (болезнь Чагаса), Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania.
 •  Рикетсии: Coxiella burnetii, R. rickettsii, R. tsutsugamuschi.
 •  Гельминты: Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium.

Иммунно-опосредованный миокардит
 •  Аллергены: вакцины, лекарства (амитриптилин, изониозид, колхицин, метилодопа, пенициллин, сульфонамиды, тетрациклин, тиазиды, фенилбутазон, фуросемид).
 •  Аутоантигены: лимофцитарный, гигантоклеточный, ассоциированный с иммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, воспалительные болезни кишечника, системная красная волчанка, слеродермия, полимиозит, диабет 1 типа, тиреотоксикоз, ревматическая лихорадка).
 •  Аллоантигены: реакция отторжения трансплантанта.

Токсический миокардит
 •  Лекарства: антрациклины, циклофосфамид, литий, интерлейкин-2, клозапин.
 •  Тяжелые металлы: медь, железо, свинец.
 •  Разные агенты: укусы животных (змей, скорпиона, насекомых), фосфор, мышьяк, феохромоцитома.
 •  Физические агенты: радиация, электрический шок.

---

Вирусы в миокарде при изолированной диастолической дисфункции левого желудочка

Tschope C, et al. Circulation. 2005;111:879–86.

---

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА

 •  Клеточный тип: лимфоцитарный, эозинофильный, нейтрофильный, гигантоклеточный, грануломатозный, смешанный.
 •  Активность: легкий, умеренный, выраженный.
 •  Локализация: фокусный, сливной, диффузный, репаративный.

---

Эпидемиология миокардита

Shah Z, et al. Am J Card. 2019;1:131–6.

---

КЛИНИКА МИОКАРДИТА

 •  Острые боли в грудной клетке: перикардит, псевдоишемические.
 •  Сердечная недостаточность: одышка в покое/нагрузке, утомляемость, симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности.
 •  Сердцебиение, перебои, предобморок, обморок.
 •  Кардиогенный шок.
 •  Внезапная сердечная смерть.

---

ЭКГ при гигантоклеточном миокардите

Voors A, 2013.

---

ДИАГНОСТИКА

 •  Коронарная ангиография: исключение ИБС.
 •  Сердечные биомаркеры: тропонины T/I, мозговой натриуретический пептид.
 •  Сердечные аутоантитела: повышаются при ДКМП, ОКС, у здоровых.
 •  Эхокардиография: дилатационная кардиомиопатия с быстрой динамикой, локальные нарушения сократимости, перикардит, внутрисердечные тромбы.
 •  ЭКГ, холтеровское мониторирование: АВ блокада 1–3 степени, блокады ножек пучка Гиса, нарушение внутрижелудочкового проведения, аномальный Q, изменения ST-T, экстрасистолия, тахиаритмии.
 •  Магнитро-резонансная томография: локальное или глобальное усиление интенсивности сигнала на Т₂-взвешенных изображениях (отек), повышение отношения раннего гадолиниевого усиления миокарда и скелетных мышц (≥4) в гадолиний усиленных Т₁-взвешенных изображениях (отек, гиперемия), локальное повреждение с неишемическим типом распределения в инвертированных гадолиний усиленных Т₁-взвешенных изображениях (позднее гадолиниевое усиление).
 •  Эндомиокардиальная биопсия (иммуногистохимия): воспалительный инфильтрат, некроз миокарда, вирусы, исключение дилатационной кардиомиопатии и болезней накопления.

---

Магнитно-резонансная томография

Слева направо: норма, острый миокардит, хронический миокардит, ДКМП. Lurz P, et al, 2016.

---

Характеристика отека миокарда при магнитно-резонансной томографии

 •  Инфаркт миокарда: трансмуральный отек соответствующий коронарным артериям.
 •  Острый миокардит: отек субэпипикардиально, боковая стенка, некоронарное распределение.
 •  Эозинофильный миокардит: отек неоднородный или диффузный.
 •  Саркоидоз: отек субэпипикардиально, мезокардиально или субэндокардиально, эффект кортикостероидов.
 •  Гипертрофическая кардиомиопатия: отек неоднородный, может быть связан с ишемией миокарда.
 •  Кардиомиопатия Такоцубо: нет рубцов, циркулярный отек верхушки и средней части миокарда, нет отложенного усиления.

---

Морфология

Лимфоцитарный воспалительный инфильтрат при вирусном миокардите.

---

ПРИЗНАКИ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

 •  Клиника миокардита в течение 1–4 нед после респираторной или гастроинтестинальной инфекции.
 •  Признаки инфекции вирусом Коксаки А (бессимптомная, мелкопузырчатая сыпь горла, конечностей, геморрагический конъюнктивит), Коксаки В (боли в горле, гастроинтестинальные симптомы, плевродиния — схваткообразная боль межреберных мышц), парвовирус В19 (сыпь на шеках и конечностях, симметричный полиартрит кистей рук).
 •  Серологические тесты: гепатит С, ВИЧ. Высокая частота антител к кардиотропным вирусам в популяции при отсутствии миокардита ограничивает тестирование (ESC).
 •  Воспалительный синдром: лихорадка, повышение СОЭ, С-реактивный белок.
 •  Эндомиокардиальная биопсия: полимеразная цепная реакция.

---

Вирусная инфекция у внезапно умерших

Andreoletti L, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2207–14.

---

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОКАРДИТОВ

 •  Этиология: вирусы, бактерии, лекарства…
 •  Морфология: лимфоцитарный, эозинофильный, гигантоклеточный, гранулематозный (саркоидоз).
 •  Течение: фульминантный, острый (до 1 мес), хронический.
 •  Клиника: аритмии, дилатационная кардиомиопатия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок.

---

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: Острый миокардит, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность. [I40.9]

Ds: Острый вирусный миокардит, АВ блокада 2 степени (Мобитц II), СН. [I40.0]
Сопутствующий Ds: ИБС: Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2009).

Ds: Хронический миокардит, сердечная недостаточность со сниженной ФВЛЖ, III ФК. [I40.1]

---

Прогноз остро возникшей кардиомиопатии

Ammirati E, et al. Circulation. 2018;138:1088–99.

---

ЛЕЧЕНИЕ

 •  Ограничить физические нагрузки в период острой фазы, на ≥6 мес у спортсменов.
 •  Исключить повреждающие факторы: алкоголь, другие лекарства.
 •  Лечение сердечной недостаточности: ИАПФ/БРА, бета-блокаторы, диуретики, дигоксин, трансплантация сердца.
 •  Аритмии: контроль ЧСС, временная кардиостимуляция.
 •  Боли в груди (перикардит, миоперикардит): аспирин 1500–3000 мг/сут, ибупрофен 1200–2400 мг/сут, индометацин 75–150 мг/сут.
 •  Противовирусная терапия: эффект не доказан.
 •  Кортикостероиды: эозинофильный, гигантоклеточный, саркоидоз, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани, вирус-негативные миокардиты.
 •  Азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, иммуноглобулин.

Инфекционно-аллергический миокардит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Инфекционно-аллергический миокардит – это воспалительное поражение сердечной мышцы, обусловленное иммунопатологической реакцией, возникшей в ответ на инфекцию. Симптомы инфекционно-аллергического миокардита включают одышку, недомогание, сердцебиение, боли в сердце, умеренные боли в суставах. Постановке диагноза инфекционно-аллергического миокардита способствуют данные анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования (рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, МРТ, сцинтиграфии, биопсии миокарда). Лечение инфекционно-аллергического миокардита заключается в назначении противовирусных, антибактериальных, антигистаминных, противовоспалительных средств, препаратов метаболического действия.

Общие сведения

Инфекционно-аллергический миокардит — наиболее часто встречающаяся в клинической кардиологии форма миокардита неревматической этиологии. Развивается преимущественно у детей и молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Обнаруживается у 1-3% пациентов, перенесших вирусную инфекцию. По мнению ряда авторов, крайне тяжелым вариантом инфекционно-аллергического миокардита является идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера. Инфекционно-аллергический миокардит может сочетаться с поражением других оболочек сердца — перикардитом и эндокардитом.

Причины

Развитие инфекционно-аллергического миокардита обусловлено сенсибилизацией организма вирусной или микробной флорой. У большинства пациентов (около 70%) с инфекционно-аллергическим миокардитом имеется высокий инфекционный индекс и наличие хронических инфекций (синусита, отита, тонзиллита, простатита, аднексита, периодонтита, кариеса зубов и т. д.). В половине случаев в анамнезе у заболевших отмечаются различные аллергические заболевания — экссудативный диатез, крапивница, астматический бронхит и др.; нередко имеет место отягощенная наследственность по инфекционно-аллергическому миокардиту, дерматоаллергии, бронхиальной астме, ревматизму.

Непосредственным пусковым фактором инфекционно-аллергического миокардита, как правило, выступает респираторная вирусная, реже – бактериальная (стрептококковая или стафилококковая) инфекция. Встречаются инфекционно-аллергические миокардиты, связанные с вирусом Коксаки А, гриппом А и В, парагриппом, аденовирусной инфекцией, дифтерией, хроническим активным гепатитом и пр. Если инфекционно-аллергический процесс развивается на фоне острой или обострения хронической инфекции, говорят о раннем миокардите; в том случае, если заболевание манифестирует через несколько недель после перенесенной инфекции, — о позднем миокардите.

Патогенез

В основе патогенеза инфекционно-аллергического миокардита лежат инфекционный и иммунопатологический компоненты. Микробные или вирусные агенты нарушают антигенную структуру миокарда, вызывая образование антикардиальных антител с последующей фиксацией иммунных комплексов в сердечной мышце. Иммунные реакции сопровождаются высвобождением многих биологически активных веществ (простагландинов, лизосомальных энзимов, кининов, гистамина, серотонина, ацетилхолина и др.), способствующих повышению проницаемости сосудов, отеку, геморрагии и гипоксии миокарда, развитию внеклеточных и внутриклеточных повреждения.

Симптомы

В начале заболевания отмечаются недомогание, субфебрилитет, миалгия, артралгии. Наиболее характерными клиническими проявлениями инфекционно-аллергического миокардита служат упорные (тупые, ноющие, сжимающие) боли в области сердца (62-80%), одышка (50-60%), тахикардия (45-80%), сердцебиение (23-48%).

К числу непостоянных, но важных признаков инфекционно-аллергического миокардита относятся умеренная артериальная гипотония, эктопические аритмии, брадикардия, нарушение внутрисердечной проводимости, пресистолический или протодиастолический ритм галопа. В большинстве случаев признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Примерно у трети пациентов инфекционно-аллергический миокардит протекает малосимптомно или латентно. Клиническая картина миокардита может определяться лишь отдельными из названных симптомов.

Диагностика

При постановке диагноза инфекционно-аллергического миокардита учитывается связь заболевания с перенесенной инфекцией, физикальные, лабораторные и инструментальные данные. При объективном обследовании выявляется незначительное смещение границ сердца влево, выслушивается систолический шум на верхушке (лучше — в положении лежа), ритм галопа, ослабление первого тона.

ЭКГ-изменения при инфекционно-аллергическом миокардите неспецифичны и совпадают с таковыми при других заболеваниях сердца: нарушения реполяризации, нарушение ритма и проводимости, двухфазность, уплощение или инверсия зубца Т, смещение ST-сегмента. На ФКГ регистрируется систолический шум, изменение амплитуды и интенсивности тонов. Рентгенография грудной клетки и ЭхоКГ выявляют кардиомегалию, в первую очередь, за счет левого желудочка.

В сыворотке крови обнаруживаются антитела к миокарду, увеличение содержания a- и γ-глобулинов, сиаловых кислот, появление СРБ, повышение активности кардиоспецифичных ферментов и белков (креатинфосфокиназы, тропонина Т и I, лактатдегидрогеназы и др.).

Клинический диагноз инфекционно-аллергического миокардита должен быть подтвержден инструментальными методами: гистологическим исследованием биоптатов миокарда, данными сцинтиграфии сердца и МРТ сердца с контрастированием. При обследовании пациентов с инфекционно-аллергическим миокардитом необходимо проводить этиологическую диагностику и поиск очагов инфекции для назначения адекватной терапии.

Лечение инфекционно-аллергического миокардита

В острой стадии необходимо соблюдение постельного режима и диеты, богатой белками, витаминами, микроэлементами, необходимыми для стимуляции анаболических процессов в сердечной мышце. Лечение инфекционно-аллергического миокардита включает проведение этиологической, патогенетической, метаболической и симптоматической терапии.

• Этиопатогенетическое лечение. Этиотропная терапия назначается с учетом возбудителей: при бактериальных инфекциях показаны антибиотики; при вирусных инфекциях, осложненных миокардитом, — противовирусные препараты. Обязательным компонентом лечения является выявление и санация очагов хронической инфекции. После курса антимикробной и противовирусной терапии проводится микробиологический контроль. Патогенетическое лечение предусматривает назначение антигистаминных (хлоропирамин, дифенгидрамин, клемастин, прометазин), иммуносупрессивных (кортикостероидов), противовоспалительных (НПВП) препаратов.
• Метаболическая и симптоматическая терапия. В комплексное лечение инфекционно-аллергического миокардита обязательно входит метаболическая терапия, включающая введение препаратов калия, витаминов, инозина, АТФ, кокарбоксилазы. Симптоматическая терапия показана при нарушениях сердечного ритма, признаках сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, высокой вероятности тромбэмболических осложнений.

Прогноз и профилактика

Как правило, течение инфекционно-аллергического миокардита благоприятное. В большинстве случаев заболевание протекает в легкой и среднетяжелой форме и заканчивается выздоровлением. Летальные исходы крайне редки. Однако симптомы инфекционно-аллергического миокардита исчезают не сразу; в течение нескольких месяцев сохраняются остаточные явления.

Рецидивы инфекционно-аллергического миокардита могут быть спровоцированы переохлаждением, респираторными заболеваниями. Больные, перенесшие инфекционно-аллергический миокардит, подлежат диспансерному наблюдению участкового кардиолога и должны периодически проходить противорецидивную терапию.