За последнее время случаи данного заболевания среди населения участились, за счет распространенности гиподинамичного образа жизни и пренебрежения к здоровому питанию.

Электрокардиографическое исследование становится первым, при подозрении на ишемию миокарда. О том, какие изменения возникают на ЭКГ при ишемической болезни сердца и инфаркте, пойдет речь в этой статье.

Что такое инфаркт миокарда

Инфарктом называется участок некротизированной стенки сердечной мышцы, которая подверглась омертвлению за счет дефицита кровоснабжения. Развивается он вследствие внезапной закупорки коронарной артерии.

Часто инфаркт случается у лиц с ишемической болезнью сердца (ИБС), по причине скомпрометированности сосудов сердца. Основной причиной ИБС является атеросклероз – процесс отложения холестериновых бляшек на эндотелии артерий различного калибра.

Возникает он из-за повреждения внутреннего слоя сосудов, а также по причине чрезмерного потребления жиров животного происхождения и легкоплавких жиров.  До тех пор, пока бляшки имеют гладкую обтекаемую поверхность и не нарушают кровоснабжение, возможна нормальная работа сердца благодаря компенсаторным возможностям организма.

Но после того, как поверхностный слой холестериновых отложений эрозируется, на их поверхности начинают образовываться тромботические массы, которые в определенный момент облитерируют просвет сосуда.

Для участка мышцы с нарушенным кровотоком начинается обратный отсчет. Через 4 часа никакая тромболитическая терапия не будет эффективна, стенка теряет способность сокращаться. Правильная постановка диагноза в первые часы, после того как появились симптомы, имеет наибольшее прогностическое значение в кардиологии.

Значение электрокардиографии в диагностике инфаркта

Особенностью расшифровки ЭКГ становится необходимость изучения ее в динамике. При диагностике инфаркта миокарда у больных ишемической болезнью сердца в анамнезе, следует обратить внимание на ишемические изменения до начала приступа, если такие записи имеются.

Значение имеет по причине того, что длительные нарушения в системе кровоснабжения миокарда приводят к его ремоделированию и, как следствие, изменениям на ЭКГ. Если не учесть этот факт, то существует вероятность ложной диагностики инфаркта.

Стоит помнить о том, что изменения на электрокардиограмме формируются не мгновенно, а в течение 1-2 часов после начала проявлений со стороны сердца. В этот период времени следует провести дополнительные исследования крови на наличие в ней специфических маркеров повреждения (сердечный тропонин или КК-МВ). Также картина на кардиограмме существенно меняется в зависимости от возраста инфаркта миокарда и его глубины.

Кардиографическая классификация инфарктов

Признаки ишемии миокарда находят свое отражение на электрокардиограмме различным способом. Изменение зубцов происходит зависимо от глубины и места локализации инфаркта.

Основной классификацией считается разделение инфарктов на два вида:

1. Q-инфаркт (трансмуральный).
2. Не- Q-инфаркт.

В зависимости от количества прошедшего после приступа времени, выделяют несколько стадий, которые охарактеризовывают изменения, происходящие на ЭКГ при ишемии в хронологическом порядке.

По этой классификации  различают стадии:

1. Ишемическую.
2. Повреждения.
3. Острую.
4. Подострую.
5. Рубцовую.

Используется разделение на инфаркты по локализации очага, что в клинической практике не имеет  значения, в плане назначения терапии, но может подсказать прогноз в каждом случае.

Диагностика инфаркта по ЭКГ

Ишемия миокарда на ЭКГ, которая не обязательно является инфарктом, но может трансформироваться в него, визуализируется в виде высокого положительного или негативного зубца Т в грудных отведениях.

Отрицательный зубец говорит о кислородном голодании передней стенки левого желудочка, а положительный – об недостатке кислорода в области его задней стенки. Двухфазный Т может говорить о локализации места перехода ишемии в неповрежденную сердечную стенку. Такой измененный Т называют также «коронарным», поскольку часто его изменение находит объяснение в стенокардии.

После развития повреждения ткани мышцы на фоне ишемии, изменяет свою конфигурацию сегмент S-T. Он может смещаться по отношению к изолинии вниз (депрессия) или вверх (элевация). В данном случае депрессия говорит о повреждении задней, а элевация – передней стенок левого желудочка.

Если же в любом из отведений появился патологический зубец Q, это значит, что в проекции данного отведения начался некроз тканей. Углубленный зубец Q может возникать также при острой ишемии без инфаркта, гипертрофии миокарда и некоторых нарушениях проводимости. Потому ориентироваться следует больше на соотношение зубцов Q и R между собой в третьем стандартном отведении.

Инфаркт миокарда имеет классические ЭКГ признаки перехода процесса из одной стадии в другую. Так, в ишемической стадии, которая длится 15-30 минут и часто остается незамеченной, на кардиограмме можно наблюдать лишь наличие коронарных зубцов Т.

Следующие 3 дня в стадии повреждения  к общей картине присоединяется депрессия или элевация сегмента S-T. Примерно в это же время или спустя 3 недели начинает формироваться патологический зубец Q, который указывает на некроз, проникающий сквозь толщу всего миокарда на какой-либо стенке. Достоверным признаком трансмурального инфаркта считается увеличение Q в III отведении выше R не менее чем на 25%.

В подострой стадии начинается постепенная миграция комплекса S-T ближе к изолинии. Амплитуда зубцов R над участком поражения снижается, по причине обволакивания пораженной стенки слоем жировой ткани и частичном выключении ее из работы. Рубцовая стадия начинается после ликвидации всех признаков ишемии, но зубец Т остается пожизненно, как напоминание о перенесенном инфаркте.

Чтобы установить поражения нужно знать, что изменения, возникшие в I, II, V1-V6, aVL отведениях отвечают за состояние передней стенки левого желудочка вместе с передней частью межжелудочковой перегородки, верхушкой сердца и боковой стенкой.

При передне боковом инфаркте зубцы изменяются в отведениях , II, aVL, V4-V6. Заднедиафрагмальный процесс находит отражение в отведениях aVF, II, III, а задне перегородочный – в V8-V9. О состоянии боковой стенки можно судить по отведениям V5-V6, I, II,aVL.

На данный момент существуют аппараты ЭКГ, которые самостоятельно осуществляют анализ изображенной картины и предварительно могут выставить диагноз больного.

Ни один прибор не заменит опытного взгляда врача-кардиолога. Не стоит пытаться самостоятельно расшифровать свою кардиограмму, лучше оставить это для специалиста, который оценит и проанализирует всю информацию, скрытую на электрокардиограмме.

Как определить ишемию на ЭКГ? – MedPath.ru

Ишемия миокарда – одно из распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно настораживает тот факт, что случаи патологии в настоящее время диагностируются чаще, что обусловлено пренебрежением правилами ЗОЖ и питания. Выявляются признаки ишемии на ЭКГ.

Содержание статьи

Как возникает ишемия?

Ишемия встречается преимущественно у пожилых людей. Это объясняется необратимыми изменениями, которым подвергается изношенный организм. С возрастом в сосудах отмечаются дистрофические процессы, ухудшаются вещественный обмен. К прочим причинам развития ишемии следует отнести:

• генетическую предрасположенность;
• гиподинамию;
• аневризмы сердца;
• увлечение алкоголем или табакокурением;
• наличие сопутствующих заболеваний в виде ожирения, сахарного диабета, гипертонии;
• расстройство липидного спектра.

Стоит отметить, что представительницы прекрасного пола меньше подвержены ишемической болезни, чем мужчины, что обусловлено гормональными особенностями женского организма. Отсрочить столкновение с данным недугом помогают эстрогены, которые обладают защитными свойствами и предотвращают развитие атеросклероза. Но с наступлением менопаузы гормональная картина меняется в корне. Поэтому это заболевание часто диагностируется у женщин после 60 лет.

Ишемическая болезнь вызвана нарушением кровоснабжения миокарда. Чтобы поставить точный диагноз, пациенту нужно сделать электрокардиограмму. ЭКГ при ишемии позволяет определить происходящие в работе сердца изменения.

Медицинские специалисты выделяют несколько форм ишемической болезни, которые можно обнаружить посредством проведения электрокардиограммы:

• Отсутствие боли. Данную форму заболевания еще называют «немой». На фоне повышенного болевого порога пациент может не замечать симптомы.
• Прекращение сердечной деятельности. По причине мгновенной остановки сердца наступает смерть. Спровоцировать ее может сердечный приступ, возникший из-за фибрилляции желудочков. В этом случае существует два исхода: успешная реанимация больного или смерть.
• Стенокардия. Для данного состояния характерным симптомом является сдавливающая боль со стороны сердца. Эта форма патологии возникает на фоне затяжной депрессии, сильных психоэмоциональных встрясок и высокой физической нагрузки у взрослого человека.
• Инфаркт миокарда. При этом прекращается поступление крови к камерам сердца. В конечном итоге клетки миокарда начинают отмирать из-за кислородного голодания и недостатка питательных веществ.
• Кардиосклероз. Процесс его развития достаточно длительный. Заболевание сопровождается формированием рубцовой ткани на сердце, что влечет за собой гипертрофию сердечной мышцы и нарушение в плане сокращений миокарда.

Что происходит в сердце при ишемии?

Основным симптомом ишемической болезни сердца является болевой синдром. Его наличие отмечается при хроническом и остром течении заболевания. При гипоксии в большом количестве выделяются продукты метаболизма, которые раздражают нервные рецепторы, последствием чего выступает боль. Сердце вынуждено перейти на работу в более интенсивном режиме, перекачивая внушительные объемы крови. В связи с этим увеличиваются расходы кислорода.

Ухудшение кровотока может быть вызвано наличием атеросклеротической бляшки, спазмом сосудов или тромбом. При подобных состояниях мышечные клетки сердца недополучают необходимый объем крови, из-за чего появляется боль, а со стороны миокарда отмечаются структурные изменения.

Симптомы заболевания

Предвестником ишемии часто выступает атеросклероз сосудов. Их просветы начинают сужаться и появляются предпосылки формирования холестериновых бляшек. Определить зарождение ишемии можно по следующим признакам:

• сильная боль возле сердца;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• стенокардия;
• быстрая утомляемость и слабость в теле.

Ишемические изменения часто сопровождаются сердечной болью, которая может носить острый или колющий характер. Иногда она бывает пекущей и сдавливающей. Но этот дискомфорт, как правило, быстротечен, и уже спустя 15 минут он исчезает.

Боль может отдавать в разные части тела, к примеру, в руку или плечо. Что касается одышки, то ее появление обычно связано с повышенной физической активностью человека. Возникает она из-за кислородного голодания организма. При этом больной может еще ощущать усиленное сердцебиение, тошноту, головокружение, сильное потоотделение.

Диагностика методом ЭКГ

Диагностика ИБС на ЭКГ не требует специфической подготовки пациента. Выполнение обследования не зависит от времени дня. На теле больного размещаются электроды, которые располагаются на грудной клетке и конечностях. В среднем процедура длится в течение 5-10 минут. Электрокардиография не вызывает каких-либо побочных реакций, поэтому при необходимости может проводиться повторно.

Благодаря такому исследованию можно обнаружить следующие ишемические изменения на ЭКГ:

• нарушение ритма;
• изменения после перенесенного инфаркта;
• гипертрофию миокарда;
• сбои сердечного цикла.

При этом кардиограмма условно делится на несколько участков, каждый из которых имеет свое описание: ишемия миокарда (зубец Т), ишемическое повреждение (сегмент ST) и некроз миокарда (зубец Q).

Изменения зубца Т при ишемии

Ишемия на ЭКГ проявляется замедлением биоэлектрических процессов. Это вызвано выходом калия из клеток. Но сам миокард не подвергается изменениям.

Специалисты убеждены в том, что ишемия зарождается в эндокарде, потому как его клетки хуже обогащаются кровью. На фоне этого тормозится процесс реполяризации. Зубец Т в таком случае на кардиограмме немного расширен. Оптимальной его амплитудой принято считать 1/10-1/8 высоты по отношению к волнам зубца R. Правда ее значение во многом зависит от локализации ишемии.

Если поврежден левый желудочек, а точнее его передняя стенка, тогда ЭКГ-признак на картинке представлен в виде высокого, симметричного зубца с острым положительным концом, смотрящим кверху от оси. Когда ишемия поражает эпикард левого желудочка, зубец Т тоже имеет острую верхушку, симметричен, но отрицательный. Точно также он выглядит при инфаркте миокарда и трансмуральной ишемии.

По изменению зубца Т судят о наличии субэндокардиальной формы болезни. ЭКГ при ИБС в заключении выглядит следующим образом:

• депрессия сегмента S-T с левой стороны грудного отдела;
• положительный высокий зубец Т с острым концом;
• отрицательный зубец Т.

При субэндокардиальной форме болезни на слоях передней стенки миокарда отмечается заметный положительный пониженный зубец Т.

Важно отметить, что подобные изменения далеко не всегда свидетельствуют о наличии ишемии. Аналогичный результат отмечается и при других нарушениях сердечной деятельности.

Расшифровка исследования осуществляется кардиологом. Исходя из степени тяжести болезни, специалист подбирает тактику лечения или рекомендует проведение операции по установке электрокардиостимулятора (ЭКС). Прогноз во многом зависит от соблюдения предписаний врача.

Экг при ишемической болезни сердца: признаки, диагностика, изменения

Как возникает ишемия?

Ишемия встречается преимущественно у пожилых людей. Это объясняется необратимыми изменениями, которым подвергается изношенный организм. С возрастом в сосудах отмечаются дистрофические процессы, ухудшаются вещественный обмен. К прочим причинам развития ишемии следует отнести:

• генетическую предрасположенность;
• гиподинамию;
• аневризмы сердца;
• увлечение алкоголем или табакокурением;
• наличие сопутствующих заболеваний в виде ожирения, сахарного диабета, гипертонии;
• расстройство липидного спектра.

Стоит отметить, что представительницы прекрасного пола меньше подвержены ишемической болезни, чем мужчины, что обусловлено гормональными особенностями женского организма. Отсрочить столкновение с данным недугом помогают эстрогены, которые обладают защитными свойствами и предотвращают развитие атеросклероза. Но с наступлением менопаузы гормональная картина меняется в корне. Поэтому это заболевание часто диагностируется у женщин после 60 лет.

Ишемическая болезнь вызвана нарушением кровоснабжения миокарда. Чтобы поставить точный диагноз, пациенту нужно сделать электрокардиограмму. ЭКГ при ишемии позволяет определить происходящие в работе сердца изменения.

Медицинские специалисты выделяют несколько форм ишемической болезни, которые мо

Признаки ишемии миокарда

Что такое ишемия миокарда? Симптомы заболевания и лечение

Заболевания сердечно-сосудистой системы – первая причина смертности населения планеты в настоящее время.

Более 50% людей погибают из-за проблем с сосудами и сердечной недостаточности.

Вопросом, что такое ишемия сердца, ежедневно задаётся не один человек. Словосочетание «ишемия миокарда» подразумевает под собой недостаточное снабжение сердечной мышцы кислородом.

Ишемия на ЭКГ проявляется характерным набором симптомов и патологических изменений, которые невозможно перепутать с другим заболеванием.

Этиология и патогенез ишемии миокарда

Основная причина возникновения заболевания – снижение питания миокарда артериальной кровью, богатой кислородом.

Патологические процессы, вызывающие ишемию миокарда:

1. атеросклеротическое сужение сердечных артерий из-за образования бляшек в строме сосуда. Каждая бляшка состоит из липопротеинов низкой и очень низкой плотности, а также тромбоцитов. При разрыве бляшки формируется острое ишемическое повреждение миокарда, иначе именуемое инфарктом;
2. воспалительные изменения сосудистой стенки: васкулиты, артерииты, системные заболевания соединительной ткани ведут к нарушению проницаемости сосудов;
3. вирусные и бактериальные агенты, размножающиеся в интиме сосудов;
4. токсическое поражение коронарных сосудов, вызывающее их спазм. Может формироваться вследствие избыточного употребления алкоголя, никотина, отравления тяжелыми металлами и солями ртути;
5. стрессовая ситуация, вызывающая массивный выброс адреналина в кровь, ведет к сужению сосудистого просвета.
6. гормонозависимые опухоли различных органов и тканей.

Вследствие нарушения питания сердечной мышцы развивается спазм сосудов, нарушение окисления свободных жирных кислот, накопление недоокисленных продуктов распада белков, активируется перекисное окисление липидов.

Эти изменения приводят к нарушению питания митохондрий – основных источников продукции энергии в клетках.

Из-за дисфункции митохондрий не функционируют ионные каналы в сердечной ткани, и развивается дисбаланс ионов, что ведёт к нарушению сократительной функции сердца.

Виды ишемии миокарда

Типичная ишемия всего миокарда складывается из следующих проявлений: давящая, жгучая боль за грудиной с иррадиацией в челюсть, лопатку или плечо; ощущение нехватки воздуха и одышка, слабость, холодный пот и бледность кожных покровов.

Боль сопровождается страхом смерти и проходит в течение 15-20 минут после приема нитроглицерина.

При брюшной форме заболевание начинается с тошноты и рвоты, возможно появление диареи и болей в животе.

Через несколько минут к этим неприятным ощущениям добавляется боль в груди, учащённое дыхание и сердцебиение. Симптомы проходят через несколько минут после приёма нитросодержащих лекарственных препаратов.

Если заболевание манифестирует в форме астматического приступа, существует высокая вероятность перепутать ишемию миокарда с приступом удушья. При астматической форме изначально развивается резкая нехватка воздуха, сопровождающаяся болью в грудной клетке, нарушением потоотделения и бледностью кожи.

Через некоторое время неприятные ощущения в груди проходят, и остаётся лишь нарушение дыхания. Самая тяжёлая форма для диагностики – без болевая ишемия миокарда. Она протекает практически бессимптомно для пациента, оставляя некротические изменения в поражённых сосудах.

Для без болевой формы наиболее характерно появление инфаркта миокарда в финале заболевания.

Цереброваскулярная форма протекает по типу острого нарушения мозгового кровообращения и характеризуется потерей сознания, нарушениями спинномозговых рефлексов, утратой способности к чтению и письму на короткий промежуток времени.

После окончания приступа пациента могут беспокоить следующие симптомы: головокружения, головная боль, тошнота и слабость.

Периферическая форма ишемии начинается с болей в руках или ногах, постепенно переходящих на область сердца.

Конечности становятся холодными и бледными, мокрыми на ощупь. Учащается пульс, частота дыхательных движений постепенно увеличивается. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы добавляются через несколько часов.

Диагностические мероприятия

Для диагностики данного заболевания используется множество достоверных лабораторных и инструментальных методик. В большинстве больниц используется первичный врачебный осмотр и опрос пациента, которые позволяют заподозрить ишемические изменения в сердце, выявить специфические симптомы и симптоматические комплексы.

При прослушивании грудной клетки больного можно выявить нарушения ритма и проводимости, свидетельствующие о протекающем в организме патологическом процессе.

Для подтверждения диагноза используют следующие лабораторные методы:

1. общий анализ мочи и крови с определением количества тромбоцитов позволяют судить о нарушениях в системе кроветворения и патологии костного мозга;
2. биохимические анализы предоставляют сведения об основных маркёрах некроза миокарда: тропонинах, миоглобине, фракции креатинфосфокиназы. Также нужно измерить основные показатели печени и пронаблюдать их в динамике;
3. коагулограмма и гемостазиограмма используются для определения времени свертывания крови и диагностики нарушений в системе свёртывания крови.

Из инструментальных методов наибольшее распространение получило электрокардиографическое исследование сердца. ЭКГ снимается в момент приступа, с участием нагрузочных проб (фармакологические пробы, холодовая и тепловая пробы, стресс-тест, чрез пищеводная стимуляция желудочков, велоэргометрия), а также большой информативностью обладает суточное ЭКГ-мониторирование, иначе называемое Холтеровским.

Ишемия миокарда на ЭКГ проявляется подъемом сегмента ST выше изолинии.

Рентгенографическое исследование грудной клетки в обеих проекциях позволяет выявить увеличение размера желудочков, что свидетельствует о функциональной перегрузке тех или иных отделов сердца. Также можно увидеть изменения со стороны аорты: этот сосуд наиболее подвержен изменениям.

На фонокардиографии можно увидеть изменение тонов сердца, появление патологических шумов, обозначающих нарушение ритма и проводимости, а также свидетельствующих о пороках сердца.

Эхокардиограмма сердца или УЗИ позволяют увидеть размеры полостей сердца, толщинку стенок, определить место и характер расположения некроза, патологические изменения миокарда.

Является высокочувствительным методом исследования, который позволяет минимизировать риск постановки неправильного диагноза при этих исходных данных.

Лечение ишемии миокарда

Ишемическая болезнь сердца – тяжелое мультифакториальное заболевание, которое требует комплексного подхода к лечению и профилактике дальнейших осложнений. Первым и самым важным этапом должно стать изменение образа жизни и отказ от вредных привычек.

Необходимо строго соблюдать режим труда и отдыха, избегать ненужных стрессовых ситуаций, а также регулярно применять дозированные физические нагрузки с целью оздоровления организма в целом.

Ходьба быстрым шагом до нескольких километров в день, занятия в спортивном зале или на спортивной площадке, посещение бассейна или лечебной гимнастики снижают риск повторения эпизода ишемии практически вдвое.

Изменение привычного питания является важным этапом на пути к здоровому сердцу.

Прежде всего, следует отказаться от жирной и жареной пищи с большим количеством соли и специй, избегать фастфуда, газированных и алкогольных напитков, пакетированных соков и консервантов. Следует добавить в ежедневный рацион овощи и фрукты, свежие ягоды и зелень, употреблять больше круп.

Сливочное масло необходимо заменить растительным, майонез – нежирной сметаной, а вместо сахара использовать мёд. Правильное питание снизит риск развития сердечно-сосудистой патологии и атеросклероза.

Помимо изменения образа жизни не следует забывать и о традиционной медицине.

Из лекарственных препаратов наиболее часто применяются следующие группы:

1. Статины. Способствуют снижению уровня холестерина в организме, укрепляют сосудистую стенку и снижают количество «плохих» жиров, параллельно повышая уровень «хороших»
2. Антикоагулянты и антиагреганты препятствуют тромбообразованию в организме, разжижают кровь, не позволяя ей формировать сгустки, которые могут вызвать ишемическое повреждение миокарда.
3. Нитросодержащие препараты расслабляют сосудистую стенку, снижают тонус гладкой мускулатуры сосудов, вызывая падение артериального давления и устраняя коронарный спазм.

Лечение ишемии миокарда – длительный и трудоёмкий процесс, который должен контролироваться квалифицированным специалистом.

При соблюдении всех рекомендаций по спортивным тренировкам, питанию, медикаментозному лечению, отказу от вредных привычек можно добиться поистине ошеломляющих результатов: ишемия сердца больше никогда не побеспокоит вас и ваших близких, и в этом случае можно быть спокойным и не волноваться о дальнейших последствиях.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Выраженность ишемии миокарда и ее проявлений на ЭКГ прогрессирует вместе с объемом патологического процесса в сердечной мышце. Условно можно построить такую “иерархию” ишемии по времени возникновения и тяжести поражения:

• Стабильная стенокардия (преходящая ишемия).
• Нестабильная стенокардия ( преходящая ишемия и “оглушение” миокарда, может сопровождаться микроскопическими участками некроза).
• Не-Q инфаркт миокарда (инфаркт без элевации ST, NSTEMI, “мелкоочаговый” инфаркт – небольшие очаги некроза).
• Q-инфаркт миокарда ( инфаркт с элевацией ST, STEMI, “крупноочаговый” или “трансмуральный” инфаркт – некроз значительного участка миокарда, обычно – трансмуральный.

Ишемия, сопровождающаяся элевацией ST (STEMI и стенокардия Принцметала) разбираются в соответствующих статьях, здесь же мы сосредоточимся на выявлении стабильной стенокардии и NSTEMI.

Вы помните, что понятие NSTEMI включает в себя не-Q инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию: достоверно различить эти два диагноза можно только по наличию или отсутствию положительных маркеров некроза миокарда через 3-10 часов после начала симптомов. В первые часы ЭКГ-картина у них идентична.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

• Сегмент ST – это основной показатель нарушения кровотока. Менее массивная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а более значимая трансмуральная или субэпикардиальная ишемия – элевацией ST. Депрессия и элевация ST может развиваться за несколько минут, и так же быстро приходить в норму, – поэтому не всегда удается зарегистрировать изменение сегмента ST у больного с ишемией при рутинной ЭКГ.
• Зубец Т скорее отображает функциональное состояние миокарда, которое быстро изменяется при нарушении кровотока. По обратимости изменения зубца Т можно судить о степени повреждения сердечной мышцы вследствие ишемического эпизода: если некроза миокарда не произошло, то зубец Т нормализуется быстро, от 20 минут до нескольких дней. Если некроз произошел – то отрицательный Т сохраняется недели, а иногда – годы. Очень часто у пациентов после эпизода ишемии с уже нормализовавшимся сегментом ST можно обнаружить только изменения зубца Т, так как они более стойкие.
• Коротко: сегмент ST указывает на ишемию, а зубец Т – на изменения миокарда в следствие ишемии.

Дополнительные признаки – это появление на ЭКГ блокад и аритмий, ранее отсутствоваших у данного больного (см. пример 3).

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов:

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные “коронарные” зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter’s T-waves, см. статью про STEMI).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух и более соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).

Пример 1: ишемия во время велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии у больного развился классический приступ стенокардии напряжения, прекратившийся самостоятельно после остановки пробы. Снято используя ЭКГ-отведения по Нэбу.

Обратите внимание, что на этой ЭКГ есть все три ЭКГ-признака ишемии: изменение ST, изменение Т и динамика показателей во времени:

• На исходной ЭКГ виден зубец Q, депрессия ST до 0,05 мВ и отрицательный Т в отведении D (задняя стенка ЛЖ) – вероятно, больной ранее перенёс Q-инфаркт миокарда и сейчас у него сохраняются эпизоды ишемии в околоинфарктной зоне (ишемические изменения ST и Т).
• Во время нагрузки (3 мин.) на фоне частоты 120 уд./мин. возник болевой приступ, при этом в отведении D появилась значимая, до -0,2 мВ, депрессия ST (достоверная ишемия!), а в отведениях A и I – увеличилась амплитуда Т (ничего конкретно не означает, – неспецифические изменения реполяризации)
• После остановки пробы, на 10 минуте отдыха, в отведении D по прежнему отмечается депрессия ST до -0,1 мВ (до пробы было -0,5 мВ) и углубился зубец Т. Это указывает на сохраняющуюся гипоксию миокарда ЗСЛЖ – высокий риск реинфаркта в той же области. В этой ситуации необходима коронароангиография для точного выявления поражения коронарных артерий.

Пример 2: ишемия во время ходьбы

Больному, который жаловался на эпизоды давящей боли в области сердца во время нагрузки, сняли ЭКГ покоя. Затем попросили быстро походить до появления загрудинного дискомфорта и сняли ЭКГ после нагрузки.

У больного зафиксированы типичные для стабильной стенокардии ЭКГ-изменения:

• В сравнении с ЭКГ покоя после нагрузки в отведениях V4-V6 появилась значимая косонисходящая депрессия ST до -0,2 мВ.
• Также отмечается негативизация Т в трех показанных отведениях.
• Важно, что все эти изменения развились быстро – в течении нескольких минут.

Пример 3: нестабильная стенокардия

Больной Т., 50 лет госпитализирован с жалобами на боль в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, нижнюю челюсть, имеющую “волнообразный” характер и продолжающуюся более часа.

У больного присутствуют признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ:

• косонисходящая депрессия ST в I, aVL, V2-V6
• инверсия T в I, aVL, V2-V6
• частые одиночные и парные полиморфные, политопные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, ранее отсутствовашие у данного больного.

На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз “острый коронарный синдром без элевации ST” – NSTE-ACS, однако учитывая отрицательный тропониновый тест мы можем поставить диагноз “нестабильная стенокардия”. Через 6 часов необходимо повторно проверить тропонины – если результат будет положительным, диагноз изменится на NSTEMI (не-Q инфаркт миокарда), что и произошло позже у данного больного.

Пример 4: не-Q инфаркт миокарда

Больной обратился за помощью после повторяющихся эпизодов загрудинной боли, последний из которых был особо сильным. Тропониновый тест – слабоположительный. Семейный врач диагностировал Синдром Велленса, тип Б.

• Заметна минимальная (до -0,05 мВ) депрессия ST в V4-V5
• Отмечаются отрицательные Т в V2-V6 с максимумом в V4 (в отведениях V4-V5 зубцы Т можно описать как “глубоко отрицательные” – характерный признак ишемического повреждения миокарда).

Такая комбинация изменений говорит нам о перенесенной ишемии передне-распространенной области ЛЖ и о возникшем вследствие этого повреждении миокарда. Положительные маркеры некроза миокарда позволяют нам достоверно говорить не просто о нестабильной стенокардии, а о не-Q инфаркте миокарда.

Симптомы ишемической болезни сердца (ИБС): как распознать признаки ишемии миокарда?

Симптомы ишемической болезни сердца – характерные признаки, которые позволяют заподозрить у пациента данное заболевание. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) широкое распространена. Согласно статистике, она становится причиной большинства смертей людей среднего и пожилого возраста. Вовремя распознать признаки ишемической болезни сердца важно, ведь это поможет снизить риск развития инфаркта миокарда и смерти пациента.

С чем связаны симптомы ИБС?

Признаки ИБС тесно связаны с теми процессами, которые происходят в организме при данном заболевании. Ишемическая болезнь возникает, когда сердечная мышца не получает необходимого ей количества кислорода, поставляемого с артериальной кровью. Чаще виной тому становится атеросклероз коронарных артерий. Этот недуг, сопровождается накоплением на сосудистых стенках холестериновых отложений. Такие отложения превращаются в плотные бляшки, затрудняющие кровоток в данной области. Что происходит, когда суживаются коронарные сосуды? Они не могут в достаточном количестве снабжать сердце кровью богатой кислородом, особенно при частых сокращениях (при физической нагрузке). На первых порах, сниженный кровоток не вызывает явных симптомов заболевания сосудов. Симптомы ишемии сердца проявляются по мере роста атеросклеротических бляшек.

Загрудинная боль

Свои первые симптомы ишемическая болезнь сердца чаще проявляет при каких-либо физических или эмоциональных нагрузках. О недостаточном кровоснабжении миокарда свидетельствуют приступы стенокардии. Больной ощущает давление или сжатие в груди, как будто кто-то стоит на его грудной клетке. Симптомы ИБС и стенокардии возникают на фоне физического напряжения или эмоционального стресса (стенокардия напряжения). Обычно они исчезают в течение нескольких минут после прекращения физической нагрузки, в состоянии покоя. У некоторых людей, особенно у женщин, эта боль бывает мимолетной или острой, отдает в живот, спину или руку. Подробнее о симптомах стенокардии у женщин читайте тут.

Одышка

Если сердце не в состоянии прокачать достаточное для организма количество крови, при физической нагрузке, развивается одышка или выраженная усталость.

Инфаркт миокарда

Если коронарная артерия становится полностью закрытой, возникает риск сердечного приступа. Типичные для него симптомы включают резко выраженное давление в груди и боль в плече или руке, иногда – в сочетании с выраженной одышкой и потоотделением. У женщин чаще развиваются симптомы ишемии миокарда, не типичные для заболевания, включающие тошноту и боль в спине или челюсти. Но иногда он возникает без видимых признаков. Детальнее об основных признаках сердечного приступа читайте, перейдя этой по ссылке.

Не всегда признаки ишемии сердца проявляются в такой форме: безболевая ишемия миокарда протекает бессимптомно, а ее следствием становится внезапный сердечный приступ. Поэтому немалое значение имеет регулярная профилактика ИБС. Она заключается в отказе от факторов, провоцирующих развитие атеросклероза. К ним относится употребление жирной пищи, малоподвижный образ жизни, курение. Нормализация образа жизни поможет свести к минимуму развитие заболеваний сосудов и сердца.

Когда обращаться к врачу?

Появление вышеперечисленных симптомов ИБС говорит о том, что человеку требуется срочная консультация врача и кардиологическое обследование. Специалист оценит состояние пациента и при необходимости назначит лечение.

Если вы подозреваете, что начинается сердечный приступ, немедленно звоните «03»!

Если у вас повышенное артериальное давление или уровень холестерина, сахарный диабет или ожирение и другие признаки ишемической болезни сердца, следует обратиться к врачу. Чтобы записаться к кардиологу на прием, перейдите по ссылке. Возможно, потребуется обследование для определения вашего состояния, в особенности, если появились признаки поражения сосудов. Даже если не доказано наличие ишемической болезни сердца, рекомендуется лечение, направленное на устранение факторов риска. Остановить прогрессирование болезни и предотвратить развитие инфаркта миокарда поможет ранняя диагностика ИБС.

Симптомы ишемической болезни сердца (ИБС): как распознать признаки ишемии миокарда?

Симптомы ишемической болезни сердца – характерные признаки, которые позволяют заподозрить у пациента данное заболевание. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) широкое распространена. Согласно статистике, она становится причиной большинства смертей людей среднего и пожилого возраста. Вовремя распознать признаки ишемической болезни сердца важно, ведь это поможет снизить риск развития инфаркта миокарда и смерти пациента.

С чем связаны симптомы ИБС?

Признаки ИБС тесно связаны с теми процессами, которые происходят в организме при данном заболевании. Ишемическая болезнь возникает, когда сердечная мышца не получает необходимого ей количества кислорода, поставляемого с артериальной кровью. Чаще виной тому становится атеросклероз коронарных артерий. Этот недуг, сопровождается накоплением на сосудистых стенках холестериновых отложений. Такие отложения превращаются в плотные бляшки, затрудняющие кровоток в данной области. Что происходит, когда суживаются коронарные сосуды? Они не могут в достаточном количестве снабжать сердце кровью богатой кислородом, особенно при частых сокращениях (при физической нагрузке). На первых порах, сниженный кровоток не вызывает явных симптомов заболевания сосудов. Симптомы ишемии сердца проявляются по мере роста атеросклеротических бляшек.

Загрудинная боль

Свои первые симптомы ишемическая болезнь сердца чаще проявляет при каких-либо физических или эмоциональных нагрузках. О недостаточном кровоснабжении миокарда свидетельствуют приступы стенокардии. Больной ощущает давление или сжатие в груди, как будто кто-то стоит на его грудной клетке. Симптомы ИБС и стенокардии возникают на фоне физического напряжения или эмоционального стресса (стенокардия напряжения). Обычно они исчезают в течение нескольких минут после прекращения физической нагрузки, в состоянии покоя. У некоторых людей, особенно у женщин, эта боль бывает мимолетной или острой, отдает в живот, спину или руку. Подробнее о симптомах стенокардии у женщин читайте тут.

Одышка

Если сердце не в состоянии прокачать достаточное для организма количество крови, при физической нагрузке, развивается одышка или выраженная усталость.

Инфаркт миокарда

Если коронарная артерия становится полностью закрытой, возникает риск сердечного приступа. Типичные для него симптомы включают резко выраженное давление в груди и боль в плече или руке, иногда – в сочетании с выраженной одышкой и потоотделением. У женщин чаще развиваются симптомы ишемии миокарда, не типичные для заболевания, включающие тошноту и боль в спине или челюсти. Но иногда он возникает без видимых признаков. Детальнее об основных признаках сердечного приступа читайте, перейдя этой по ссылке.

Не всегда признаки ишемии сердца проявляются в такой форме: безболевая ишемия миокарда протекает бессимптомно, а ее следствием становится внезапный сердечный приступ. Поэтому немалое значение имеет регулярная профилактика ИБС. Она заключается в отказе от факторов, провоцирующих развитие атеросклероза. К ним относится употребление жирной пищи, малоподвижный образ жизни, курение. Нормализация образа жизни поможет свести к минимуму развитие заболеваний сосудов и сердца.

Когда обращаться к врачу?

Появление вышеперечисленных симптомов ИБС говорит о том, что человеку требуется срочная консультация врача и кардиологическое обследование. Специалист оценит состояние пациента и при необходимости назначит лечение.

Если вы подозреваете, что начинается сердечный приступ, немедленно звоните «03»!

Если у вас повышенное артериальное давление или уровень холестерина, сахарный диабет или ожирение и другие признаки ишемической болезни сердца, следует обратиться к врачу. Чтобы записаться к кардиологу на прием, перейдите по ссылке. Возможно, потребуется обследование для определения вашего состояния, в особенности, если появились признаки поражения сосудов. Даже если не доказано наличие ишемической болезни сердца, рекомендуется лечение, направленное на устранение факторов риска. Остановить прогрессирование болезни и предотвратить развитие инфаркта миокарда поможет ранняя диагностика ИБС.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Безболевая ишемия миокарда является особой формой ИБС, при которой есть объективные патологические изменения в кровоснабжении сердечной мышцы без боли. Именно в безболезненности заключается коварство патологии и выявить ее можно только при объективном исследовании в больнице, где их фиксируют. Зачастую безболевая форма ИБС имеет неблагоприятный прогноз, но при своевременной постановке диагноза и изменении образа жизни, лекарственной терапии, это можно изменить.

Особенности патологии

Бессимптомная ишемия миокарда — это довольно распространенная патология, от которой страдает практически 35% всего населения планеты. Ишемия сердца безболевая, как и стенокардия, может возникнуть из-за комбинаций самых разных причин. Это может быть как стеноз, так и проблемы с агрегацией тромбоцитов.

Важно! У каждого больного с безболезненной ишемией диагностируют множественные поражения коронарных артерий крайне тяжелой формы.

Безболевая ишемия миокарда диагностируется у:

• 55% пациентов, имеющих стабильную стенокардию;
• 75% пациентов с нестабильной стенокардией;
• 60% больных на застойную сердечную недостаточность с ишемическом генезом;
• 60% курильщиков, в то время, когда у некурящих это показатель всего 35%;
• 30% больных сахарным диабетом.

Группы риска разделяют на тех, кто:

• перенес инфаркт миокарда;
• имеет несколько факторов риска ИБС, особенно при выраженных эпизодах ББИМ;
• страдает от ИБС и гипертонии;
• болен сахарным диабетом;
• страдает от ИБС и хронической, обструктивной патологии легких;
• работает на рисковых и стрессовых работах, как водители, летчики или врачи и т. п.

Причины развития

Немую ишемию могут спровоцировать тандемы разных факторов. Однако основными из них считают:

1. Стеноз коронарных сосудов, который чаще всего возникает из-за атеросклероза в артериях сердца. Ее диагностируют у половины больных с БИМ, разниться только выраженность. Также это, может быть, последствие системного васкулита или ракового новообразования.
2. Ангиоспазм венечных артерий, возникающий при снижении выработки сосудами вазодилатирующих веществ с увеличением выброса вазоконстрикторнарных субстанций. Чаще при стрессе или большой физической нагрузке.
3. Тромбоз коронарных артерий, возникающий от изъязвлений атеросклеротических бляшек в сосудистой системе, тромбов в кровотоке, проблемах со свертыванием тромбоцитов. При частичном перекрытии сосудистого просвета возникают признаки ишемии с болью и без, а при полном — инфаркт миокарда.

Формы

Кардиологи для оценки состояния пациентов в БИМ как на стадии диагностирования, так и для лечения используют следующее разделение патологии по формам:

1. Первая, имеющая точный диагноз, при этом у больного не приступов патологии. Ритм сердца не имеет патологий, как и сердечной недостаточность застойного типа.
2. Вторая, при которой нет стенокардии сопутствующего типа, но с ИМ в анамнезе.
3. Третья, имеющая и стенокардию, и вазоспазмы. У таких пациентов за 24 часа, может, случиться как приступ болевой ишемии, так и безболевой.

Проявления

Опасность патологии в абсолютном отсутствии симптомов. Выявить это явление пациент или врач, может, только при наличии диагностированной стенокардии, ИБС и/или ИМ в медицинской карте или обнаружив его случайно. Чаще это показывает плановое ЭКГ. У 70% людей после инфаркта миокарда или с ИБС случается 4 приступа безболевой ишемии на один болевой.

Как диагностируют

Диагностика патологии основана на инструментальных методах, которые дают четкую информацию об ишемическом поражении сердечной мышцы. Диагноз «безболевая ишемия миокарда» ставят на основании результатов:

1. ЭКГ, когда больной полностью спокоен и расслаблен. Именно эта методика является и простой, и доступной, и эффективной. Аппарат показывает изменения в работе сердца, которые характерны для ишемической болезни. Минус методики — точные данные можно получить только, если пациент находится в состоянии покоя, ведь нередко БИМ возникает сугубо при физических нагрузках.
2. ЭКГ-мониторинг холтеровского типа дает больше информации, чем предыдущая методика, т. к. может использоваться в привычной для больного деятельности. Покажет не только сами эпизоды безболевой ишемии, но и их длительность с учетом любой деятельность и эмоционального состояния.
3. Велоэргометрия, фиксирует ЭКГ и АД при планомерном увеличении нагрузки. Чем выше ЧСС, тем больше организму нужно кислорода, а при ишемии кровоснабжение нарушено, что зафиксирует электрокардиограф.
4. Коронарография — основная методика при БИМ, т. к. дает информацию и о патологии, и о ее связи с коронарными артериями. Это помогает в определении природы болезни, насколько сужены сердечные артерии и степень поражения сосудистого русла, что позволит подобрать нужный метод терапии.
5. Стресс-ЭХОКГ, который выявляет проблемы с сердцем при нагрузке на организм, показывая асинхронность работы миокардита с остальными участками сердца.
6. ОФЭКТ миокарда — КТ эмиссионного типа, которое оценивает снабжение миокарда кровью на микроциркуляторном уровне, насколько повреждены миоциты, есть ли рубцы.
7. ПЭТ-КТ информирует о глубине и площади патологий кровоснабжения в миокарде даже на уровне мельчайших функций эндотелия, который свойственен для скрытого атеросклероза.

Лечение

Терапию строят на комбинации консервативного лечения, медикаментозного и хирургического. Последнее используется только в тяжелых случаях.

Консервативное

Первая рекомендация врача при такой болезни — полный отказ от физических нагрузок и сбалансированности эмоционального состояния.

При это двигательная активность должна быть, какой будет ее уровень решит доктор. Обязательно последуют изменения в рационе, чтобы привести в норму углеводный и жировой обмен, а значит углеводы и животные жиры нужно существенно урезать.

При этом нужно увеличить потребление молочной продукции, рыбных, овощных и фруктовых блюд. Если диагностировано ожирение, нужно будет контролировать калорийность рациона для снижения массы тела. Полный отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозное

Чтобы не возникла инвалидность, врачи медикаментами стараются поддержать работу миокарда на должном уровне. Для этого используют:

1. Бета-блокаторы, которые снижают ЧСС, помогают миокарду лучше переносить физические нагрузки и обладают выраженным антиангинальным действием. С ними приступы любого вида ишемии становятся реже, что дает хороший прогноз больному.
2. Антагонисты кальция, которые приводят к нормализации сердечного ритма за счет расширения артерий коронарного и периферического типа и уменьшения ЧСС. Угнетая метаболические процессы, делают толерантность сердца выше к любой физической нагрузке.
3. Нитраты, которые делают сопротивления в артериях коронарного типа меньше. Это приводит к стимуляции коллатерального кровотока с переводом его в пораженные участки миокарда. Просвет в сосудах венечного типа становится шире, приводя к кардиопротекторному эффекту.
4. Нитратоподобные вазодилататоры, которые стимулируют высвобождение оксида азота, расширяющего сосуды и артерии. Это приводит к улучшению кровоснабжения миокарда, но не лечит причину патологии.
5. Статины, влияющие на атеросклероз, который нередко приводит к безболевой ишемии.
6. Ингибиторы АПФ с выраженными кардио и вазопротекторными свойствами, приводящими потребность миокарда в кислороде и его обеспечение в сбалансированное состояние.
7. Антитромбоцитарные средства, предотвращающие формирование тромбоза. Именно их назначают в первую очередь после инфаркта миокарда и при установленном диагнозе «безболевая ишемия» и при гипертоническом кризе.

Хирургическое

Эта методика призвана восстановить нормальную или близкую к нормальной работу миокарда. Для этого используют АКШ или стентирование артерий коронарного типа.

Какую методику выберет врач зависит от текущего состояния пациента, насколько поражены артерии сердца и их протяженности, есть ли сопутствующие патологии, велика ли площадь ишемии в миокарде.

После процедуры риск рецидива ниже на 30% и на четверть снижается риск смерти из-за патологии.

Осложнения и прогноз

Полностью благоприятного прогноза больным с безболевой ишемией ждать не стоит. Если ее не лечить, то инвалидность обеспечена, как и внезапная коронарная смерть.

Статистика гласит, что эта патология приводит к развитию аритмии и сердечной недостаточности хронического типа как минимум в 2 раза, а летального исхода в 6 раз. Это приводит к тому, что кардиологи уделяют проблем максимальное внимание, т. к. своевременное выявление болезни дает неплохой шанс на сохранение жизни человека, а профилактика способствует ее исключению.

Патология не менее опасна, чем ее болевая родственница, т. к. нарушение коронарного русла идет в обоих случаях. Но скрытное течение приводит к коварству патологии и печальному исходу в дальнейшем. Больной даже не догадывается о проблеме, что существенно оттягивает лечение. Это грозит развитием:

• стенокардии;
• тяжелой аритмии;
• сердечной недостаточности;
• внезапному летальному исходу.

Профилактика

Чем раньше будет выявлена патология, тем выше шансы на жизнь у больного. Поэтому лучшей профилактикой болезни являются регулярные обследования у кардиолога, особенно после 45 лет. Если выявить ишемический эпизод на ранней стадии, то терапия снизит ЧСС и катастрофу, к которой она может привести.

Откажитесь от вредных привычек, ведите правильный образ жизни и питайтесь сбалансировано, это поможет в профилактике безболевой ишемии. Дети с патологиями сердца должны стоять на строгом медицинском учете, т. к. они входят в группу риска, как и люди в возрасте. На родителях лежит тяжелая ноша потому, чтобы жизнь их детей была нормальной.

Точка i ишемии на экг

Если читатель думает, что электрокардиограф может четко зафиксировать отсутствие электрических токов в сердце (так называемый нулевой уровень потенциала), то он ошибается. В организме существуют множество посторонних токов, например кожные потенциалы или потенциалы, возникающие из-за разной концентрации ионов в различных жидких средах организма. Следовательно, при наложении электродов на две конечности посторонние токи подобного рода не дают возможности четко зафиксировать нулевой (изоэлектрический) уровень на электрокардиограмме. По этой причине для определения нулевого уровня потенциала необходимо выполнить следующую процедуру: прежде всего найти на электрокардиограмме точку, которая соответствует полному завершению деполяризации желудочков, т.е. завершению комплекса QRS. С этого момента все отделы желудочков деполяризованы, включая поврежденные и нормально функционирующие участки миокарда; электрические токи в сердце и окружающих тканях отсутствуют; на электрокардиограмме в этот момент регистрируется нулевой потенциал. Эта точка известна как J-точка электрокардиограммы.

J-точка используется для анализа потенциалов повреждения и вызванных ими токов повреждения. Для этого на электрокардиограмме в каждом отведении проводится горизонтальная линия, проходящая через J-точку. Эта горизонтальная линия обозначает нулевой уровень потенциала, отклонение от которого, связанное с появлением токов повреждения, может быть измерено.

Использование J-точки для построения вектора потенциала повреждения. На рисунке представлены электрокардиограммы (отведения I и III) патологически измененного сердца. В обоих отведениях видны потенциалы повреждения. Другими словами, уровень расположения J-точки на представленных электрокардиограммах не совпадает с уровнем сегмента Т-Р. Горизонтальная линия, проходящая через J-точку, представляет собой нулевой уровень потенциала сердца. Потенциал повреждения в каждом отведении — это разница между нулевым уровнем и началом зубца Р, выраженная в милливольтах. В отведении I регистрируется положительный потенциал повреждения, т.к. смещение сегмента Т-Р происходит вверх от нулевого уровня. В отведении III регистрируется отрицательный потенциал повреждения, т.к. смещение сегмента Т-Р происходит вниз от нулевого уровня.

В нижней части рисунка величина потенциала повреждения отложена на соответствующей полуоси отведений I и III. Затем по правилам векторного анализа, изложенным ранее, определен результирующий вектор потенциала повреждения желудочков. В данном случае результирующий вектор направлен справа налево и вверх. Его направление определяется углом -30°. Если мысленно поместить найденный вектор на поверхность желудочков сердца, его отрицательный конец укажет на локализацию постоянно деполяризованной поврежденной зоны миокарда. В данном случае это боковая стенка правого желудочка.
Безусловно, такой анализ — сложная процедура.

Недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы приводит к снижению уровня метаболизма по трем причинам: (1) снижение доставки кислорода; (2) накопление избытка углекислого газа; (3) снижение доставки питательных веществ. В этих условиях клетки часто выживают, но процесс реполяризации клеточных мембран нарушается. Все время, пока продолжается ишемия, ток повреждения продолжает течь в диастолический период (сегмент Т-Р) каждого сердечного цикла.

Тяжелая ишемия миокарда, которая развивается в результате окклюзии коронарных артерий, приводит к формированию мощных токов повреждения между пораженной зоной и остальной массой миокарда во время интервала Т-Р. Следовательно, одним из важнейших электрокардиографических признаков острого коронарного тромбоза является выраженный потенциал повреждения.

5) наличие парасистолии.

При синдроме слабости синусового узла наблюдается неадекватное урежение синусового ритма .в ответ на малые дозы бетаадреноблокаторов. Для ранней диагностики синдрома слабости синусового узла можно использовать атропиновый тест. Если при введении атропина 0,1 % – 1,0 в/в или л/к учащение ритма не достигает 90 в 1 минуту, следует думать о слабости синусового узла.

Наибольшие сложности в лечении наблюдаются при синдроме бради-, тахикардии. При развитии пароксизма лечение назначается как при суправентрикулярной шароксизмальной тахикардии, после купирования пароксизма проводится профилактика пароксизмов. Однако профилактика пароксизмов на фоне СCСУ осложняется тем, что вне приступа .имеет место выраженная брадикардия, и назначение кордарона, блокаторов кальция, бета-адреноблокаторов не представляется возможным. Исключение может составить тразикор, обладающий внутренней симптомиметической активностью и не урежающий синусовый ритм, рекомендуется фоновая терапия (АТФ, рибоксин, инозие f, эссенциале) и лечение основного заболевания.

10. КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Коронарная недостаточность – понятие собирательное, включающее ишемические нарушения в миокарде в связи с коронарным атеросклерозом и коронарное несоответствие при различных состояниях (перегрузка миокарда, васкулит коронарных сосудов, субаортальный стеноз и др.).

Наиболее ответственная диагностика ишемической болезни сердца, при которой наблюдается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных артерий обеспечить эту потребность. У больных ИБС могут наблюдаться 3 зоны: ишемия, повреждения, некроз. Ишемия характеризуется изменением зубца Т, повреждение сегмента ST, некроз комплекса QRS.

Под ишемией понимают недостаточное кровоснабжение миокарда в результате атеросклероза или спазма, в коронарных сосудах. Ишемия – состояние кратковременное и преходящее. Она сопровождается различными биохимическими изменениями и электролитными нарушениями. Структура клетки сохранена. После устранения причины ишемия исчезает.

Ишемия отражается только на процессе реполяризации желудочков. Процесс деполяризации распространяется от субэндокардиаль-

ных к субэпикардиальным отделам миокарда. При этом миокард приобретает отрицательный заряд (рис. 52).

При наличии субэндокардиальной ишемии процессы деполяризации миокарда не нарушаются, весь миокард приобретает отрицательный заряд.

Реполяризация миокарда имеет направление от эпикарда к эндокарду (рис. 53).

Во время реполяризации субэндокардиальная зона остается заряженной отрицательно, остальной миокард имеет положительный заряд, поэтому вектор реполяризации увеличивается, амплитуда зубца Т нарастает. При субэпикардиальной ишемии, которая проходит от эндокарда к эпикарду большая часть сердечной мышцы имеет отрицательный заряд, зона реполяризации имеет небольшую распространенность, поэтому вектор реполяризации меняет направление (рис. 54).

Процесс деполяризации и реполяризации происходит одновременно на передней и задней стенке левого желудочка. В связи с ишемией на одной стенке возникает наводящий, реципроктный вектор на противоположной стенке. Так, при субэпикардиальной ишемии в области задней стенки (отрицательный Т II , III , avF) повышается амплитуда Tv 2 -v 5 . При субэндокардиальной ишемии в задней стенке (Т II , III , avF высокий) снижается амплитуда Tv 2 -v 5 . Субэндокардиальная ишемия передней стенки (высокий Tv 2 -v 5 ) приведет к снижению Т II , III , avF, а субэпикардиальная ишемия передней стенки (отрицательный Tv 2 -v 5 ) увеличит Т II , III , avF.

Таким образом, для субэндокардиальной ишемии характерен высокий симметричный, остроконечный Т, который обычно дифференцируют с дистоническим, ваготоническим зубцом (табл. 1).

ИБС — острое или хроническое заболевание, развивающееся при уменьшении или полном прекращении кровоснабжения миокарда в связи с патологией коронарных артерий. Понятие ИБС охватывает только те формы нарушения кровоснабжения миокарда, в основе которых лежит атеросклероз коронарных артерий или изменение их функционального состояния (спазм).

Патофизиологической основой ИБС является несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В зависимости от степени и продолжительности этого несоответствия возможны три формы коронарогенного поражения миокарда, фактически являющиеся последовательными стадиями одного процесса: ишемия, ишемическое повреждение и некроз (инфаркт).

1.Ишемия миокарда-характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и гипоксией миокарда в бассейне дефектной артерии=> замедляет процесс реполяризации кардиомиоцитов.

Ишемия потенциально обратима: если кровоток будет восстановлен, или уменьшится потребность миокарда в кислороде, то зубцы T вернутся к норме. С другой стороны, если сформируется некроз клеток миокарда, инверсия зубца T сохранится в течение многих месяцев и лет.

(A) Зубец T, достигающий максимума при возникновении ОИМ. (B) То же самое отведение через 2 часа показывает инверсию зубца T.

· Следует отметить, что изменения зубца Т часто носят неспецифический характер и оценивать их следует осторожно, с учетом клинико-лабораторных данных и динамики изменений.

Ø высокие положительные зубцы Т могут быть следствием ваготонии, гиперкалиемии, алкогольной кардиомиопатии, а глубокие

Ø отрицательные зубцы Т могут регистрироваться при ювенильном типе ЭКГ (стойкая инверсия Т в отведениях V1-V3, сохраняющаяся у некоторых здоровых лиц до 30 лет, особенно у женщин), вегетативной дистонии, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана.

Одна полезная диагностическая особенность — то, что зубцы T при ишемии миокарда инвертированы симметрично, тогда как при большинстве других обстоятельств, они асимметричны с медленным спуском и быстрым подъёмом.

(A) Симметричная инверсия зубца T у пациента с ишемией. (B) Пример асимметричной инверсии зубца T пациента с левожелудочковой гипертрофией и расстройством реполяризации.

2.Ишемическое повреждение. Клинических критериев данной стадии не существует и диагностика возможна только на основании данных ЭКГ, характеризующихся смещением сегмента ST выше или ниже изолинии. Направление смещения определяется локализацией повреждения.

· субэндокардиальное повреждение сопровождается смещением сегмента ST ниже изолинии

· субэпикардиальное повреждение – смещением сегмента ST выше изолинии.

· В норме допускается подъем или депрессия сегмента ST ± 0,5 мм в отведениях от конечностей и отведениях V4-V6 и подъем сегмента ST до 1,5 мм в отведениях V1-V3.

Два примера элевации сегмента ST при ОИМ: (A) Без инверсии зубца T и (B) с инверсией зубца T.

Таким образом, об ишемическом повреждении будут свидетельствовать:

1. подъем сегмента ST ≥ 0,1 мВ в месте его соединения с комплексом QRS (точка J) в двух или более смежных отведениях от конечностей или грудных отведениях V4-V6;

2. подъем сегмента ST ≥ 0,2 мВ в точке J в двух или более смежных отведениях V1-V3;

3. депрессия сегмента ST ≥ 0,1 мВ в точке J в любых двух или более смежных отведениях. Для субэндокардиального повреждения характерно горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST (рисунок 1).

При развитии истинного инфаркта миокарда сегменты ST обычно возвращаются к основанию в течение нескольких часов. Постоянная элевация сегмента ST часто указывает на формирование желудочковой аневризмы, ослабление и выпирание желудочковой стенки.

Чрезвычайно важным и характерным для ишемического повреждения признаком является феномен реципрокных (обратных, отраженных) изменений ЭКГ. Суть данного феномена заключается в следующем: если имеется субэпикардиальное повреждение, то электроды расположенные над повреждением будут регистрировать подъем сегмента ST, а электроды, расположенные у противоположной стенки сердца – депрессию сегмента ST, так как для этих электродов повреждение будет как бы субэндокардиальным. Такие взаимоотношения связывают отведения I и III, aVL и aVF, III и грудные отведения.

NB! кроме ишемического повреждения миокарда: гипертрофию желудочков, блокады ножек пучка Гиса, синдром WPW, гипокалиемию, лечение сердечными гликозидами. Элевации сегмента ST в здоровом сердце — преждевременная реполяризация (элевация точки J). Точка J — место соединения сегмент ST и комплекса QRS. Элевация точки J очень распространена у молодых, здоровых людей. Сегмент ST обычно возвращается к основанию при физической нагрузке. Элевация точки J не имеет никаких патологических применений. При повреждении миокарда у элевации сегмента ST имеется отличительная конфигурация. Эта элевация восходящая и сливается с зубцом T. При элевации точки J зубец T имеет обычную форму.

Два примера элевации точки J.

Элевация сегмента ST при ИМ. Заметно, как сегмент ST и зубец T сливаются друг с другом, границы между ними отсутствуют.

Коронарная природа депрессии сегмента ST очевидна, когда она наблюдается в момент ангинозного приступа или сразу после него, динамически изменяется в зависимости от улучшения или дальнейшего ухудшения кровоснабжения миокарда.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.