что это такое, её виды, лечение и диагностика.

Внимание! Самолечение может быть опасным для вашего здоровья.

Иррадиирующая боль – опасный симптом. Но при этом причины ее возникновения до конца не изучены. Характерной особенностью болевых ощущений является то, что они не связаны с конкретными органами. Почти всегда иррадиирующие боли указывают на развитие серьезных патологий. Поэтому при появлении болевого синдрома непонятного происхождения обязательно нужно обращаться к врачу.

Понятие «иррадиирующая боль»

Иррадиирующая боль — это дискомфортные ощущения, которые могут локализоваться в разных зонах, удаленных от расположения патологического очага. Точно неизвестно, какие процессы в человеческом организме вызывают иррадиирующую боль. Существует несколько теорий, которые не подтверждены практическими исследованиями.

Доказано, что вблизи от тех участков, где возникает иррадиирующая боль, как правило, находятся триггерные точки. Это такие зоны, при физическом воздействии на которые возникает сильный болевой синдром, который может удерживаться длительное время. Именно поэтому многие специалисты считают, что иррадиирующая боль возникает на фоне высокой чувствительности нервных волокон в определенных зонах.

К примеру, во время сердечного приступа нервные импульсы передаются из поврежденных участков в сердечной мышце в позвоночные отростки, расположенные с левой стороны позвоночника. Поэтому сильная боль возникает в левой руке. Такие сигналы мозг расшифровывает как наличие патологий именно в левой руке.

Самые распространенные виды иррадиирующей боли

Иррадиирующая боль может возникать в различных зонах. Именно по месту локализации можно заподозрить развитие определенных патологий. Очень часто болевые ощущения возникают в области плеча.

Иррадиация боли в плечо может указывать на развитие следующих патологий:

• заболеваний печени;
• язвенного колита;
• желчнокаменной болезни;
• разрыва селезенки;
• воспаления легких.

Кроме этого:

• Боль в области верхних конечностей зачастую связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Болевой синдром, который наблюдается в области позвоночника, может свидетельствовать о патологиях желудка: в редких случаях он может быть связан с приступом острого аппендицита.

Причины возникновения иррадиирующей боли

Наиболее частой причиной иррадиирующих болей является остеохондроз. В этом случае возникают боли, которые охватывают всю грудную клетку и отдают в межлопаточную область. При смене положения тела болевой синдром может ослабевать или усиливаться.

Другой патологией, которая часто вызывает иррадиацию боли, является инфаркт миокарда. В этом случае часто болит левая рука или плечо. Иногда боль на фоне развития какой-либо сердечной патологии может отдавать в нижнюю челюсть. В любом случае такие болевые ощущения носят давящий характер и сковывают движения.

Причиной иррадиирующей боли в подреберье или правой половине грудной клетки может быть язва двенадцатиперстной кишки. Обычно такой болевой синдром возникает натощак или ночью. При этом боли бывают настолько сильными, что вызывают рвоту.

Иррадиация боли как опасный симптом

Опасность иррадиирующей боли заключается в том, что она свидетельствует о наличии серьезной патологии, которую не сразу можно обнаружить.

К примеру, любое промедление лечения сердечно-сосудистых патологий может привести к серьезным осложнениям. В то время как боль часто возникает между лопаток или с внутренней стороны руки, и это затрудняет диагностику.

Кроме того, поводом проверить различные органы является иррадиация боли в спину. Это часто является признаком серьезных заболеваний легких. Опасность заключается в том, что такие боли обычно связываются с сидячим образом жизни или напряжением мышц, поэтому не считаются поводом для обращения в медицинское учреждение для диагностики.

Кроме этого, данная локализация иррадиирующих болей может указывать на опасные заболевания:

• печени;
• поджелудочной железы;
• желудка.

Все перечисленные органы являются важными для жизнедеятельности человека. Любой сбой в их работе требует своевременного лечения. В противном случае может возникнуть угроза здоровью, а иногда и жизни.

Любая иррадиирующая боль опасна еще и потому, что очень часто она становится причиной заблуждений. Пациенты на основании явного болевого синдрома ставят себе самостоятельно неверный диагноз и занимаются самолечением. Это приводит к тому, что основное заболевание переходит в тяжелую форму, и его осложнения могут быть летальными. Следует помнить о том, что только при своевременном диагностировании может быть назначено квалифицированное лечение.

Методы диагностики

Для диагностики иррадиирующей боли, которая вызвана патологиями сердца, всегда назначается комплексное исследование.

Оно включает использование таких инструментальных методов:

1. Электрокардиография. С ее помощью определяется наличие сбоев в работе сердца.

2. Эхокардиография миокарда. Данное исследование позволяет уточнить диагноз при обнаружении неправильной работы сердечной мышцы.

3. Электронно-лучевая томография. Она позволяет обнаружить коронарную болезнь сердца на ранней стадии развития.

Для диагностики других заболеваний при возникновении иррадиирующих болей назначается:

• УЗИ органов брюшной полости. Такое исследование позволяет выявить изменения в структуре внутренних органов;
• Рентгенография. Данное исследование особенно актуально, если имеется подозрение на развитие заболеваний дыхательной системы.

Кроме того, для постановки точного диагноза понадобится сдать лабораторные анализы. В частности, важными являются показатели общих анализов крови и мочи. При наличии определенных отклонений от нормы можно подтвердить с высокой вероятностью наличие воспалительного процесса. Следует понимать, что диагностика причин иррадиирующих болей — это сложное мероприятие. Чтобы установить точный диагноз, может возникнуть необходимость консультации различных специалистов: хирурга, невролога, гастроэнтеролога, пульмонолога и кардиолога.

Лечение

Лечение иррадиирующих болей может проводиться только после постановки диагноза. В противном случае устранить болевой синдром не удастся даже с помощью сильных обезболивающих препаратов. Лишь на фоне лечения основного заболевания становятся эффективными обезболивающие средства.

При подтверждении сердечно-сосудистых патологий действенными оказываются лекарственные препараты, которые способствуют расширению сосудов. Если иррадиирующие боли вызваны проблемами опорно-двигательного аппарата или мышечной системы, то часто назначаются спазмолитики или миорелаксанты. Такие лекарства способны быстро снять напряжение и спазмы, а, следовательно, снизить интенсивность болевых ощущений.

Цервикобрахиалгия (боль в шее с иррадиацией в руку) — лечение, симптомы, причины, диагностика

Шеи и плечо образованы мышцами, костями, нервами, венами и артериями, а также связками и другими опорными структурами. Причиной болей в шее и плече (руке) могут быть различные состояния. Некоторые состояния могут быть угрожающими жизни состояниями (например, инфаркт миокарда или травма) так и быть достаточно безобидными (например, растяжение или контузия).

Причины

Наиболее частой причиной болей в плече и шее являются повреждения мягких тканей, включая мышцы, связки, сухожилия. Такие повреждения могут быть при хлыстовой травме или других травмах. При дегенеративном артрите в шейном отделе позвоночника может происходить компрессия корешков и появление болей в шее с иррадиацией в плечо и руку. При дегенеративных изменениях в межпозвонковых дисках может быть локальная боль или иррадиирущая боль при грыжах диска, когда происходит компрессия корешка грыжей диска. Боль в шее и плече может быть также обусловлена различными патологиями спинного мозга легких сердца, а иногда даже при заболеваниях органов брюшной полости.

Например, при таких состояниях как:

• Перелом ключицы. Как правило, перелом ключицы возникает при падении на вытянутую руку (например, это часто встречается у велосипедистов).
• Бурсит. При травме суставной сумки возникает воспаление, и появляются боль и скованность.
• Сердечный приступ (стенокардия или инфаркт) могут проявляться болями в шее и/или в плече, и боль носит отраженный характер.
• Перелом лопатки. Как правило, переломы лопатки возникают при форсированном воздействии на лопатку.
• Повреждение ротаторной манжеты. Ротаторная манжета представляет собой группу сухожилий, обеспечивающих поддержку плеча. Эти сухожилия могут быть повреждены при подъеме тяжестей занятиях видами спорта, где есть броски рукой или необходимость в повторяющихся движениях. Длительные повторяющиеся нагрузки приводят к появлению болей при движении плеча и развитию импинджмент синдрому и со временем к значительному снижению объема движений в плече (замороженное плечо).
• Отрыв плеча. Ключица и лопатка соединены связками и когда происходит травма, то связки могут растянуться или разорваться.
• Хлыстовая травма. Это повреждение связочно – мышечных структур шеи и плеча, которое возникает при резком переразгибании, например при ДТП на автомобиле.
• Тендинит. Сухожилия прикрепляют мышцы к костям. При растяжении сухожилий возникает воспаление сухожилий что может вызвать болевые проявления.
• Холецистит. Воспаление желчного пузыря может давать боль в правом плече.
• Воспаление диафрагмы вследствие различных причин также может быть источником отраженной боли.

Симптомы

Боль чаще всего бывает острой, но также может быть тупой или с ощущением жжения покалывания или прохождения электрического тока. Боль может приводить к скованности в шее или плече и снижению объема движений. Кроме того, возможно также будет головная боль. Особенность симптомов имеет значение для врача, так как позволяет выяснить причину болевого синдрома.

Слабость может быть связана с сильной болью при движении в мышцах или костях. Кроме того, повреждения могут затронуть также нервы и поэтому необходимо дифференцировать истинную слабость (мышечную или нервную) от редуцированной слабости, связанной с болью или воспалением.

Онемение. Если есть компрессия (ушиб, травма) нервов может нарушиться чувствительность. Кроме онемения могут быть ощущения покалывания или ощущения «отлежания».

Похолодание. Похолодание рук или кистей может свидетельствовать о возможном повреждении вен или артерий. Такой симптом, как правило, свидетельствует о недостаточном кровообращении конечности.

Изменение цвета. Посинение и побледнение руки или плеча могут быть также признаком повреждения вен или артерий. Покраснение может быть признаком наличия инфекции или воспаления.

Отечность. Отек может быть как генерализированным на всю руку, так и локальным в области проблемных структур (например, зона перелома или воспаленная бурса). Мышечный спазм или уплотнение могут симулировать отечность. Дислокация или деформация также могут вызвать отечность.

Деформация может быть при переломе или дислокации. Разрывы сухожилий могут приводить к ненормальному положению костных структур.

При наличии таких симптомов, как нарастающая боль, слабость, похолодание конечности, деформация, повышение температуры или появлении таких симптомов, как головокружение, нарушение дыхания или резкое онемение или слабость необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз может быть выставлен на основании истории заболевания и физикального обследования. Тем не менее, инструментальные методы обследования назначаются в случаях необходимости верифицировать диагноз, в зависимости от характера травмы, локализации боли и других симптомов.

Рентгенография назначается при наличии болезненности при пальпации костных тканей позвоночника или плеча, наличия травмы в анамнезе, наличия деформации или при подозрении на проблемы в легких или сердца.

ЭКГ — электрокардиография может быть назначена при болях в грудной клетке, нарушении дыхания и наличия факторов риска ИБС (высокое АД, диабет, высокий уровень холестерина, курение).

Анализы крови назначаются при наличии болей в грудной клетке укорочении дыхания и в тех случаях, когда врач подозревает наличие воспалительных заболеваний.

КТ. Компьютерная томография назначается, когда необходима большая детализация изменения в тканях или при наличии подозрений на заболевания органов грудной клетки.

МРТ. Как правило, МРТ назначается только в тех случаях, когда необходимо дифференцировать различные состояния.

Лечение

Лечение болей в шее с иррадиацией в плечо и руку зависит от причины, явившейся источником болей. При небольших повреждениях лечение может быть на дому. Если же источник болей не известен или симптомы могут быть признаком серьезного заболевания, то в таком случае необходимо обратиться за медицинской помощью.

Покой. Необходимо уменьшить нагрузку на поврежденную область на 2-3 дня, а потом можно постепенно начинать лечебные упражнения.

Холод. Применение холодных компрессов на поврежденную область в течение 15-20 минут несколько раз в день.

Элевация руки. Элевация поврежденной конечности позволяет уменьшить отек. Для этого могут быть использованы .

Иммобилизация проводится с помощью ортеза гипса или шины. Необходимо соблюдать все рекомендации врача, особенно когда есть необходимость в длительной иммобилизации.

Медикаментозное лечение. Анальгетики и препараты НПВС могут назначаться при болях в шее и плече в течение нескольких дней.

Физиотерапия — назначение физиопроцедур зависит от причины заболевания, и достаточно широко применяются в лечение болей в шее и плеча.

ЛФК — гимнастика и занятия на тренажерах позволяют улучшить мышечный корсет и эластичность мышц, как в плечевом суставе, так и в позвоночнике.

Хирургические методы показаны только при наличии четких клинических показаний.

Профилактика и прогноз

Для того чтобы предотвратить повреждения, необходимо четко оценивать возможные риски при выполнении определенных видов работ или занятий спортом. Правильная техника выполнения физических упражнений позволяет также избежать повреждений. При выполнении новых движений (упражнений) необходимо оценивать риск возможных повреждений.

Как правило, при небольших повреждениях, например при растяжении происходит достаточно быстрое выздоровление. В других случаях, когда причинами болей в шее и плече являются более серьезные состояния, длительность лечения может быть различной и восстановление может занять различные промежутки времени.

Боль с иррадиацией, причины и лечение

Иррадиирующая боль встречается у людей, страдающих остеохондрозом. Они жалуются на интенсивную боль в левой половине грудной клетки, отдающую в межлопаточную область и руки. Болевой синдром ослабевает или усиливается при смене положения тела.

Нередко иррадиация боли наблюдается при инфаркте миокарда. В таких случаях она имеет сковывающий и давящий характер, возникает в предсердной области, отдает в левую руку или плечо, шею и нижнюю челюсть, а также между лопаток. Иногда болевой синдром отдает в правую руку, плечо и правую половину груди. Для инфаркта миокарда характерным признаком считается внезапный и продолжительный синдром стенокардии, сопровождающийся болью за грудиной. Она может быть сильной или слабо выраженной, кратковременной или продолжительной.

Также инфаркт миокарда характеризуется следующими симптомами:

• побледнение кожных покровов;
• общая слабость;
• чувство страха;
• подавленность;
• повышенное потоотделение;
• одышка;
• различные виды аритмии;
• повышение артериального давления.

Причиной иррадиирующей боли может быть язва двенадцатиперстной кишки. Болевой синдром появляется в эпигастральной области и отдает в спину, в правое подреберье или правую половину грудной клетки после приема пищи, натощак или в ночное время суток. При сильно выраженных болях возможна рвота.

Иррадиация боли нередко наблюдается при межреберной невралгии. Болевые ощущения усиливаются при движении, сопровождаются покраснением и снижением чувствительности кожи в пораженном месте.

Если боль отдает в левую руку при вдохе или во время глотания, то это симптом медиастенита. Для него характерны приступы кашля, повышенное потоотделение, посинение цвета кожи лица, учащенный пульс, осиплость голоса и лихорадочное состояние.

Причиной боли в пояснице, отдающей в ногу, может стать люмбоишалгия. Болезнь может возникать при физических перегрузках, переохлаждении, межпозвоночной грыже или на фоне остеохондроза. Разрастание костной ткани провоцирует деформацию близлежащих тканей, что приводит к сильному приступу боли.

При сдавлении спинного мозга у онкологических больных также отмечается иррадиирующая боль. С таким явлением сталкивается 5-10 % пациентов. Оно вызывает слабость, потерю чувствительности, импотенцию у мужчин, недержание кала и мочи.

Когда болит сердце — куда отдает?

Боль в области сердечной мышцы — одна из наиболее распространенных причин вызова скорой помощи. Но лишь в 20–30% случаев кардиологические проблемы подтверждаются. В основном виновниками дискомфорта становятся заболевания опорно-двигательного аппарата и неврологического профиля.

Чтобы помочь медикам быстро выявить причину недомогания, важно обращать внимание на 3 момента, когда болит сердце: куда отдает, интенсивность ощущений и их характер. Данные параметры помогут оперативно принять правильное решение.

Иррадиирующие боли — основной признак проблем с сердцем

Заболевания кардиологического профиля известны своей коварностью. Они могут развиваться стремительно или постепенно, сопровождаясь отдышкой, периодической аритмией и повышенной утомляемостью. Однако основным симптомом является боль. Ее интенсивность напрямую зависит от типа заболевания и степени его развития.

Сердце имеет массу болевых рецепторов, которые срабатывают при повреждении мышечных волокон. Обычно это вызвано недостатком поступления питательных веществ, гипоксией или воспалительными процессами. Именно о таких повреждениях и сигнализирует боль в сердце, куда отдает при этом — важный диагностический признак.

При кардиологических патологиях дискомфорт сосредоточен в загрудинном пространстве, возникая откуда-то изнутри. При этом типичное смещение влево наблюдается не всегда. Характерно, что при боли в сердце сложно четко идентифицировать ее источник либо точку возникновения. Обычно ощущения располагаются в определенной области, но без четкой локализации.

Если болит сердце, куда отдается боль — важный диагностический критерий. При кардиологических заболеваниях иррадиация присутствует практически всегда.

Дело в том, что сердце располагается на стыке шейного и грудного отдела хребта. Здесь сосредоточено огромное количество нервных волокон, отвечающих за передачу импульсов из тех или иных областей. Поэтому сигналы рецепторов миокарда зачастую передаются и на соседние узлы.

Но куда может отдавать боль в сердце? Обычно она распространяется на такие участки:

• нижняя челюсть;
• шея;
• плечо;
• рука;
• эпигастральная область;
• левое подреберье.

Также не стоит забывать о ее характере. Обычно это сжимающие и давящие ощущения, сопровождаемые приступами паники (страх смерти), одышкой, тяжелым дыханием и т. д. Но в некоторых случаях болевой синдром носит острый, жгущий или колющий характер.

Учтите: когда болит сердце, куда отдает боль и зависят ли ощущения от движения — важные моменты. Так, если интенсивность уменьшается при смене позы — это может указывать на неврологическую природу патологии.

Отдает в спину, под лопатку

Такая локализация болевых ощущений может иметь десятки причин, включая проблемы кардиологического профиля. Так, боли в сердце отдающие под лопатку и/или в спину характерны для инфаркта миокарда. Болевой синдром имеет острый либо жгущий характер и сопровождается такими симптомами:

• ощущение тяжести в груди;
• учащенное дыхание;
• пациенту тяжело лежать, ему постоянно хочется сесть;
• отсутствие адекватной реакции на стандартные кардиологические препараты.

Если отдача не ограничена спиной и распространяется на левую руку, шею, челюсть — возможно, это приступ стенокардии. Боль тупая, сдавливающая, ноющая или режущая, но не острая. Для данного состояния характерен страх смерти, появляется тяжелое дыхание, одышка. Снять приступ помогает прием нитроглицерина.

Причиной болевого синдрома в области сердечной мышцы с иррадиацией под лопатку часто выступает перикардит. Ощущения имеют однообразный характер: боль тупая, давящая. Для перикардита характерен жар.

Не стоит забывать, что боль в сердце, отдающая в левую часть спины либо в лопатку, может быть признаком остеохондроза, межреберной невралгии, радикулита и т. д.

Возможные места иррадиации болей в сердце

В левое плечо и руку

Данный признак характерен для многих патологий кардиологического профиля. Но чаще это встречается при стенокардии, миокардите, кардиомиопатии и т. д.

При воспалении миокарда болевой синдром имеет ноющий и колющий характер, и не исчезнет после приема нитроглицерина. Также дискомфорт усиливается при физических нагрузках. Для этого заболевания характерны такие дополнительные признаки:

• одышка;
• приступы удушья во время сна;
• ухудшение состояния после интенсивного труда.

Кардиомиопатия сопровождается колюще-ноющими болями, длящимися по несколько часов. Что характерно, они не снимаются нитроглицерином. Отличить данную болезнь от других патологий можно по наличию приступов аритмии.

Интересно знать! В какую руку отдает боль в сердце? На самом деле, иррадиация чаще охватывает левую сторону, но возможна и боль справа. Медики рекомендуют также ориентироваться на появление онемения левой и/или правой руки.

В горло (шею) и нижнюю челюсть

Такой тип распространения дискомфорта характерен для приступов стенокардии при ишемической болезни сердца, а также для миокардита. Данные заболевания имеют разную природу, но механизм передачи ощущений у них схожий.

Когда боль в сердце отдает в шею, пациенты нередко путают это ощущение с другими проблемами. К примеру, лица, страдающие от приступа стенокардии, часто обращаются к стоматологу из-за боли в челюсти и горле, ссылаясь на проблемы с зубами. Давящий же дискомфорт в области сердца обычно списывается на переутомление или стресс.

Учтите: если ноющая и распирающая боль в грудной клетке слабо выражена и дополнена неприятными ощущениями в шее и челюсти — это повод обратиться к врачу. Ведь в совокупности данные симптомы могут указывать на ишемическую болезнь сердца.

В эпигастральную область

Болевой синдром с передачей в верхнюю часть живота характерен для перикардита и проблем с артериями. Однако если при воспалении перикарда, дискомфорт дополнен жаром и может усиливаться при кашле, то с патологиями сосудов дела обстоят сложнее.

Аневризма аорты и ее расслоение обычно проходят без иррадиации. Болевой синдром чаще возникает в загрудинном пространстве. Но в медицинской практике встречались пациенты, поступившие с жалобами на боль в желудке и изжогу. Впоследствии это оказалось серьезной проблемой с аортой.

Помните: если давящая боль вверху живота, сопровождаемая тяжестью в груди, не проходит после приема анальгетиков — незамедлительно вызывайте скорую помощь!

Полезное видео

Дополнительную информацию о симптомах болезней сердца смотрите в следующем видео:

Заключение

1. Распознать кардиологические проблемы можно по иррадиации неприятных ощущений.
2. Так, если боль в сердце отдает в горло, спину, руку, плечо, челюсть или живот — это тревожный признак, требующий срочного обращения к врачу.
3. Поверьте, лучше лишний раз перестраховаться, чем затянуть с оказанием первой помощи. Ведь при острых состояниях каждая секунда имеет значение.

Атипичная иррадиация боли при стенокардии напряжения (наблюдение из практики)

 

Прошло почти 250 лет, как  В. Геберден (William Heberden) установил особую клиническую картину, названную им грудная  жаба (angina pectoris). Перечисленные Геберденом симптомы описывались еще с античных времен. Но именно он выделил данный синдром в отдельную болезнетворную форму и дал ему название. Кроме того, он описал иррадиацию болей в левую руку, случаи внезапной смерти во время приступа [1; 2].

В настоящее время к признакам типичной стенокардии напряжения (angina pectoris) принято относить:

1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2-5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;

2) вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;

3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации боли (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки) [1; 6; 7].

По данным В.В. Горбачева (1978 г.), атипичная боль может иррадиировать в правое плечо, в оба плеча или в обе руки. «Еще реже боль может иррадиировать в середину спины, эпигастрий и низ живота. Иррадиация болей в нижние конечности при стенокардии, по-видимому, не встречается. Известный американский кардиолог Поль Уайт, проанализировавший огромный клинический материал, указывал, что подобной иррадиации болей при стенокардии он не наблюдал» [5, с. 31].   

А.В. Виноградов в 1987 г. пишет, «что в редких случаях стенокардии отмечалась иррадиация болей в левую половину поясницы и левую часть живота (Моисеев С.Г.,1971), в нижние конечности (Dressler, 1969)».

А.Г. Тетельбаум (1960) в своей классификации различных типов и форм стенокардии и начала инфаркта миокарда отмечал, что начало всех инфарктов миокарда и стенокардии укладывается в шесть типов:

1) загрудинно-болевой, 2) периферический, 3) абдоминальный, 4) церебральный, 5) безболевой и 6) комбинированный.

И если  загрудинно-болевой – это «классический» тип, то остальные  типы имеют атипичную форму клинического проявления стенокардии или начала инфаркта миокарда:

а) периферический тип: леволопаточная; леворучная; верхнепозвоночная; нижнечелюстная; ушная; гортанно-глоточная; абдоминальная формы;

б) абдоминальный тип: приступ стенокардии и инфаркта миокарда начинается с острой брюшной катастрофы или воспалительного заболевания органов брюшной полости;

в) церебральный тип: обморочная форма, замаскированная под гипертонический криз, – начало клиники инфаркта миокарда, «токсикоинфекционная» (или «гастритическая») форма, гемиплегическая форма;

г) безболевой тип: астматическая форма, форма быстро наступающей тотальной сердечной недостаточности, коллаптоидная форма, аритмическая форма;

д) комбинированный тип: например церебрально-абдоминальный и т. д. [12].

Боль – классический, но не единственный симптом ишемической болезни сердца (ИБС), в частности стенокардии. Во многих случаях одновременно с болью отмечаются тошнота, головокружение, общая слабость, отрыжка, изжога, диффузное или локальное потоотделение, затрудненное дыхание. Перечисленные симптомы и признаки нередко сопутствуют боли, а иногда выступают вместо  неё [1; 3; 4; 6; 7; 12].

Поэтому при опросе для выявления стенокардии неправильно использовать только слово «боль», следует обязательно уточнять наличие каких-либо неприятных ощущений, возникновение которых связано с эмоциональной или физической нагрузкой [9].

В своей  практической работе автор в течение нескольких лет наблюдает пациента с нетипичной локализацией боли в период приступа стенокардии напряжения. В доступной литературе похожей клинической картины автор не встречал. Исходя из изложенного, было решено привести собственное наблюдение.

Больной П., 67 лет, наблюдается автором в течение 7 лет с диагнозом ИБС: атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК)-2, безболевая ишемия миокарда (ББИМ) второго типа, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ФК-II.

Гипертоническая болезнь III стадии, степень артериальной гипертензии (АГ) – 3, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) ассиметрическая, дислипидемия, гиперурикемия, сердечно-сосудистый риск – IV (очень высокий). Ожирение первой степени. Сахарный диабет второго типа, средней степени тяжести.

Жалобы. Предъявляет жалобы на нарастающую ломоту и боли давящего характера за грудиной, в горле, тупую стягивающую «обручем» боль в  тазобедренных суставах, возникающие при умеренной физической нагрузке. Приступ длится около 2-5 минут и проходит в покое. Жалобы на  одышку при умеренной физической нагрузке, общий гипергидроз, быструю  утомляемость; на периодические (1-2 раза в квартал) боли в лобно-теменной области, неустойчивость походки, тошноту, снижение остроты зрения и слуха, проявляющиеся на фоне повышения артериального давления.

Анамнез заболевания. Впервые приступы боли за грудиной стали беспокоить с 55 лет на фоне значительных физических нагрузок (бег на 1-3 км). Установлен диагноз ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, ФК-1. Приступ обычно прекращался в течение 2-5 минут физического покоя, медикаменты не принимал, однако в последние 2 года, в связи с изменением характера приступов, боли стали возникать при умеренной физической нагрузке длительностью 20-30 минут или при ускоренном движении по ровной местности через 100-600 метров; изредка пользуется нитратами, а чаще просто снижает физическую нагрузку и пережидает боль.

Во второй половине дня переносимость физических нагрузок значительно выше, чем в утренние часы, и с той нагрузкой, которую  пациент  выполняет вечером, появляются крайне редко.  

Три года назад пациент обратился с жалобами на боли в тазобедренных суставах, которые впервые почувствовал летом, в жаркий, душный день, на фоне быстрой ходьбы. Внезапно на фоне одышки, перешедшей в «сбитое» и затрудненное дыхание, возникла тупая стягивающая боль в обоих тазобедренных суставах, заставившая резко снизить темп ходьбы, при этом «автоматически» шаг стал короче, вынудив больного остановиться. Через 5-10 секунд появился дискомфорт, нарастающие волны сжатия и ломоты за грудиной  с иррадиацией в горло, чувство тоски, общий гипергидроз, бледность кожных покровов. Неприятные ощущения за грудиной волнообразного характера и ломота, стягивающие боли в тазобедренных суставах продолжались еще около 2-3-х минут. Далее, в покое, первыми исчезли боли за грудиной и в шее, нормализовалось дыхание, и в последующие 2-3 минуты ушли боли стягивающего характера в тазобедренных суставах. С этого времени такие приступы повторялись один-два раза в месяц. Иногда боль в тазобедренных суставах возникала только на фоне одышки и наступающей при этом выраженной общей слабости и гипергидрозе. Прекращение физической нагрузки приводило в течение 3-5 минут к исчезновению перечисленных симптомов. Нитроглицерин принимал редко, хотя отмечал, что лекарство весьма эффективно и убирает все неприятные ощущения за  1-3 минуты, но из-за склада характера чаще ждал, когда боли пройдут самостоятельно.

В последний год приступы стенокардии совместно с болью в тазобедренных суставах стали возникать в любой сезон года при ходьбе в умеренном темпе, особенно на фоне или после психоэмоциональных нагрузок. В спокойном душевном состоянии сочетание боли за грудиной и в области тазобедренных суставов при физической нагрузке возникают редко. По совету врача стал принимать нитраты пролонгированного действия в первой половине дня перед выходом из дома и выполнением физических нагрузок.

Отмечает положительный эффект. Диагноз гипертоническая болезнь установлен в 45 лет, сахарный диабет второго типа средней степени тяжести – в 48 лет.

Анамнез жизни. Пациент по характеру холерик. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Около 30 лет проходил военную службу, офицер в отставке. В течение службы не госпитализировался, изредка болел простудными заболеваниями. Ведет достаточно активный образ жизни. К обследованию и лечению имеющих место заболеваний (ИБС, метаболический синдром) относился достаточно легкомысленно. Изменил свое отношение к лечению последние два года. Следит за артериальным давлением, которое поддерживает в пределах 125-135/60-75 мм рт. ст., показателями липидного, углеводного, белкового обмена, ферментами в крови. Старается снизить вес.

Объективно: вес – 107 кг, рост – 182 см, индекс массы тела – 34 (ожирение первой степени по мужскому типу). Правильного телосложения. Физически развит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Чувствительность сохранена. Суставы внешне не изменены, функция не нарушена. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Перкуторно над легкими легочной звук с легким тимпаническим оттенком, везикулярное дыхание. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено. Акцент второго тона над аортой. АД 138/65 мм рт. ст. Пульс 74 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Печень, селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови, мочи в норме. Биохимия крови: общий холестерин –4,5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности – 2,9 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности – 1,15 ммоль/л,  триглицериды – 1,4 ммоль/л, глюкоза плазмы – 7,4 ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, мочевая кислота – 490 мкмоль/л, аланинаминотрасфераза – 16 Ед/л, аспартатаминотрансфераза – 22 Ед/л, креатинфосфокиназа – 146 Ед/л.

На электрокардиограмме: ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 75 в 1 минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, неспецифические изменения зубца Т диффузного характера, незначительно выраженные.

Суточный мониторинг электрокардиограммы: ишемия переднебоковой стенки левого желудочка при физической нагрузке. Критическая частота сердечных сокращений, до появления на ЭКГ горизонтального и косонисходящего снижения интервала ST свыше 1,0 мм ниже изолинии, утром (7.00) 115 ударов в 1 минуту, перед обедом (12.30) 122 удара в 1 минуту, вечером (20.00) 120 ударов в 1 минуту. На фоне данных нагрузок пациент испытывал одышку и неприятные давящие ощущения за грудиной. Боли в тазобедренных суставах не отмечал. Выявлено три эпизода  безболевой ишемии миокарда в сумме 7 минут в дневное время. Два из них при ходьбе, один в покое. Зарегистрировано 18 наджелудочковых экстрасистол – дневной тип, 23 желудочковых экстрасистолы, шесть из них в ночное время.

Эхокардиография: аорта, клапанный аппарат сердца плотные. Регургитация на клапанах в пределах физиологической. Незначительное увеличение левого предсердия. Умеренное увеличение массы миокарда левого желудочка. Гипертрофия межжелудочковой перегородки умеренно выраженная, без обструкции пути оттока. Глобальная сократительная функция левого желудочка удовлетворительная, диастолическая – нарушение релаксации.

Ультразвуковое исследование аорты, брахиоцефальных, подвздошных, бедренных  артерий: гемодинамически значимых поражений артериального русла не выявлено.

Флюорография органов грудной клетки: очаговой и инфильтративной патологии не выявлено.

На рентгенограммах тазобедренных суставов: незначительное сужение суставной щели, уплотнение верхней части вертлужной впадины и головки бедренных костей.

В рамках обследования по ИБС и выработки тактики лечения рекомендована коронароангиография. Пациент от обследования пока воздерживается.

В настоящее время по имеющимся заболеваниям пациент принимает постоянно бигуаниды, сульфаниламиды, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, антагонисты кальция, ацетилсалициловую кислоту, статины, постоянно или по требованию нитраты пролонгированного действия в первой половине дня, при приступах стенокардии пользуется  нитроглицерином.

Анализируя приведенный клинический случай нетипичной иррадиации боли при стенокардии напряжения, естественно, важно понимать сущность феномена боли. Различают соматическую и висцеральную боль. Причиной боли могут быть механические, термические, химические факторы, вызывающие сильное раздражение или повреждение ткани, повреждение нервных проводников.  Формирование самой боли – очень сложный и не до конца изученный процесс. В нём участвуют многие отделы центральной нервной системы: (ЦНС)-таламус, гипоталамус, лимбическая система, мозжечок, пирамидная и экстрапирамидная системы, ретикулярная формация, кора головного мозга. Большое значение имеет соотношение состояния болевых центров и структур, изменяющих боль, вплоть до полного её исчезновения, количество выбрасываемых в это время биологически активных веществ-медиаторов боли или их антиподов, фукционально-морфологическое состояние самой проводящей системы, и приступы безболевой ишемии миокарда – подтверждение этому [1; 7; 10]. Известно, что болевые импульсы от внутренних органов достигают ЦНС по симпатическим или парасимпатическим нервным путям, а в ЦНС проходят теми же путями, что и импульсы от соматических структур. В спинном мозге возможна конвергенция возбуждения для разных видов болевой чувствительности, что приводит к феномену «отраженной» боли. Большей частью отраженная боль распространяется в структуру, развившуюся из того же самого эмбрионального сегмента (дерматома), что и орган, являющийся источником боли. И это мы знаем по классической иррадиации боли при стенокардии [1; 8; 10; 11]. Но кроме вышеизложенного, исследования академика В.Н. Черниговского (1960) показали, что при раздражении рецепторных зон сердца и крупных сосудов возникают «сопряженные рефлексы», которые разрешаются не только в сердце, но и в других физиологических системах (легких, сосудах различных областей тела и т. д.) [10, с. 168].

А.Г. Тетельбаум (1960) считал, что «в основе необычного начала инфарктов миокарда и стенокардии лежат атипичные, исходящие из сердца рефлекторные явления и иррадиации, клиническая картина которых маскирует основное заболевание» [12, с. 6-7]. Автор не знает, что лежит в основе приведенного им клинического наблюдения, чем именно обусловлен болевой синдром в тазобедренных суставах в период ангинозного приступа. В какой взаимосвязи находятся висцеральная и соматическая боль в описываемом случае. Это либо диффузный спазм сосудов (коронаро-васкулярный –«сопряженный рефлекс»), либо микрососудистая дисфункция или дисфункция эндотелия, которые срабатывают при нарушении коронарного кровообращения и возникающей при этом левожелудочковой недостаточностью. Возможно, определенную роль играет нарушение реологических свойств крови, изменение её электролитного и кислотно-основного состояния, колебания уровня глюкозы в крови и гиперурикемия, приводящие к содружественной ишемии в костно-мышечной системе и выбросу биологически активных веществ – химических медиаторов боли. Или это атипичная «отраженная боль» из-за конвергенции возбуждения на уровне ЦНС.

Данное наблюдение еще раз показывает разнообразие локализации болей при стенокардии напряжения и трудность интерпретации их патогенеза. Показывает, что вряд ли целесообразна классификация стенокардии и начала инфаркта миокарда по месту локализации боли, как предлагал А.Г. Тетельбаум (1960). Автор придерживается разделения иррадиации боли при стенокардии напряжения на типичные и атипичные, как принято в настоящее время [6; 7]. Но знание вариантов атипичного болевого синдрома при ишемической болезни сердца не утратило своего значения и по сей день, так как «лишь квалифицированный расспрос больного и сбор анамнеза в 60% случаев (Ланг Г.Ф., 1957; Чазов Е.И., 1977) позволяет правильно поставить диагноз ИБС без сложных и дорогостоящих методов исследования» [4, с. 24].