Анализ крови на ионизированный кальций

Ионизированный кальций (Са2+) – биологически активная форма кальция. Ионизированный кальций играет ключевую роль в регуляции внутриклеточных процессов. Является антагонистом магния. Уровень ионизированного кальция может существенно меняться при изменениях кислотно-основного состояния крови: при алкалозе – снижается, при ацидозе – повышается.

Данный тест играет значимую роль у беременных, при симптомах гиперпаратиреоза (также у детей, рожденных матерями с признаками гиперпаратиреоза), при почечной или печеночной недостаточности, после переливания компонентов крови.

Ионизированный Ca не связан с белками. Он выполняет такие функции, как формирование основы костной ткани, участие в мышечных сокращениях, процессе свертывания крови. Макроэлемент входит в состав костной ткани и зубов.

Ионизированный макроэлемент составляет около половины от его общего количества.

Его концентрация меняется в зависимости от кислотно-щелочного баланса крови. На количество свободного Ca не влияет показатель содержания белка, поэтому в ряде случаев оно является более достоверным показателем гиперпаратиреоза, чем общее количество макроэлемента. В частности, тест актуален в ходе диагностики этого заболевания у пациентов с низкими показателями альбумина. Это заболевание развивается вследствие патологий паращитовидных желез. При этом повышен синтез паратгормона и уровень кальция. К характерным симптомам заболевания относится снижение веса, гипертония, мышечная слабость, постоянная жажда, расстройства пищеварения. Возможны боли в костях, развитие остеопороза, деформация скелета, выпадение зубов. Диагноз гиперпаратиреоз ставится на основании комплексного обследования, которое включает в себя лабораторные тесты и инструментальные исследования. В ряде случаев требуется хирургическое лечение.

Определения количества общего Ca во многих случаях достаточно, чтобы оценить обмен кальция. Этот показатель отражает уровень свободного Ca, так как количество свободной и связанной фракций в большинстве случаев сбалансировано. Иногда баланс нарушается, и общий Ca не может служить достоверным показателем обмена этого макроэлемента. В таких ситуациях рекомендуется провести анализ крови на ионизированный кальций. Значительные колебания его уровня чреваты нарушением сердечного ритма (тахикардией либо брадикардией), нарушениям ясности сознания, спазмами мышц. В некоторых случаях такие колебания могут стать причиной комы.
Изменения показателей в течение суток являются нормой. Максимальная концентрация макроэлемента наблюдается в конце дня, а утром она снижена. Количество Ca может отклоняться от нормы у женщин, которые используют оральные либо инъекционные контрацептивы. У пожилых людей его количество значительно снижено. Прием ряда препаратов может оказывать значительное влияние на результаты теста. Важно поставить в известность врача, который будет оценивать результаты анализа, о приеме любых препаратов.

Как дефицит, так и переизбыток макроэлемента может быть вызван различными причинами. Для точной диагностики во многих случаях требуется дополнительное обследование. Грамотно оценить его результаты, поставить диагноз и назначить лечение может только врач.

Кальций ионизированный

Именно уровень ионизированного кальция в крови регулируется ПТГ, кальцитонином, активной формой витамина D3, продукция которых зависит от концентрации кальция в крови. Снижение концентрации свободных ионов кальция приводит к повышению нейромышечной возбудимости и появлению синдрома тетании, вызывает судороги, бронхоспазм и ларингоспазм, удлинение интервала Q–Т на электрокардиограмме. Концентрация ионизированного кальция меняется в течение суток: максимальная концентрация в 20 ч, минимальная в 2–4 ч ночи. Уровень свободного кальция в крови зависит от концентрации в крови магния, существенно меняется при нарушениях КОР: алкалоз увеличивает связывание и снижает концентрацию, тогда как ацидоз, напротив, снижает связывание и увеличивает концентрацию ионизированного кальция в крови.

Определение свободного кальция необходимо для оценки состояния кальциевого обмена у пациентов при хирургических операциях, в реанимации, при приеме препаратов, содержащих кальций, магний, гепарин.

Показания к исследованию. 

• Гипер- и гипокальциемия, особенно в сочетании с диспротеинемией;
• состояние после переливаний цитратной крови, введения гепарина;
• обширные травмы, хирургическое вмешательство, сепсис, ожоги;
• хроническая почечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• мальабсорбция;
• множественная миелома;
• нарушения КОР.

Особенности взятия и хранения образца. Сыворотка или плазма (гепарин), тщательно и быстро отделенные от клеточных элементов крови. Проба крови должна быть взята в анаэробных условиях. Не использовать в качестве антикоагулянтов оксалат, цитрат или ЭДТА. Образцы хранить в тщательно закупоренной посуде.

Метод исследования. Определение концентрации ионизированного кальция в крови в настоящее время проводят преимущественно ионоселективным методом.

Повышенные значения.

• первичный гиперпаратиреоз, псевдогиперпаратиреоз;
• гипервитаминоз D3;
• злокачественные новообразования, метастазы в костную ткань, заболевания крови;
• ацидоз;
• прием тиазидных диуретиков, андрогенов, препаратов лития.

Пониженные значения. 

• первичный гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз;
• гиповитаминоз витамина D3;
• хронические заболевания почек, почечная недостаточность;
• тяжелые поражения скелетных мышц, состояние после обширных травм, хирургических вмешательств, ожогов;
• сепсис;
• острый панкреатит;
• гипомагниемия, гиперфосфатемия;
• алкалоз.

Кальций ионизированный (свободный кальций) — цена анализа в Днипро в ИНВИТРО

Исследуемый материал Плазма (гепарин)

Метод определения Ионселективные электроды.

Ионизированный кальций представляет собой кальций, свободно циркулирующий в крови, он не связан с белками. Это дало ему еще одно название — свободный кальций.

Для оценки кальциевого обмена часто бывает достаточно общего показателя, который отразит количество свободного кальция в крови.

Когда необходимо сдать анализ

Анализ на ионизированный кальций в крови дает возможность оценивать кальциевый обмен. Сдать анализ следует в случае:

• лечения после реанимации, ожогов, обширной травмы, хирургической операции;
• диагностики гиперфункции паращитовидной железы, онкологических заболеваний;
• проведения процедуры гемодиализа;
• назначения и приема лекарственный средств: гепарин, магнезия, бикарбонаты, препараты кальция.

Норма ионизированного кальция

В норме ионизирующий кальций в крови в разных лабораториях может незначительно отличаться. Уровень ионов кальция обуславливается возрастом человека.

У младенца норма микроэлемента составляет 1,03 – 1,37 ммоль/л.

У детей до 16 лет показатель кальция в ионизированной форме по сравнению с взрослыми несколько повышен.

Если у ребенка кальций ниже нормы, то могут наступить неприятные последствия – судороги, спонтанные переломы, задержка развития нервной и костной систем.  

У взрослых содержание кальция снижается, у женщин на показатели влияет беременность, контрацепция, лактация.

У мужчин, женщин после 50-ти лет постепенно уменьшается объем костей. Потери кальция становятся причиной его неправильного распределения в организме. Если уровень кальция понижен, происходит нарушение обмена костных клеток, в результате развивается остеопороз, который проявляет себя болью в суставах, сутулой осанкой, деформацией позвоночника.

Пониженный уровень ионизированного кальция

Что делать, когда расшифровка биохимического анализа крови покажет низкий уровень данного минерала?  Прежде всего, ввести в свой рацион молочные продукты, включая твердый сыр, творог, молоко.

Очень хорошо употреблять кунжут и кунжутное масло. Существуют специальные препараты, повышающие кальций в организме.

Причины повышенного уровня ионизированного кальция

Что показывает уровень кальция выше нормы? Это может быть результатом приема некоторых лекарств, а также свидетельствовать  о таких расстройствах, как гипертиреоз, злокачественные  новообразования и пр. В данном случае рекомендуется сделать дополнительные анализы, чтобы врач смог определиться с вопросом, как снизить этот показатель.   

Анализ крови на ионизированный кальций вы можете сделать в лаборатории ИНВИТРО по сравнительно невысокой стоимости. Здесь же вам проведут дополнительные исследования в случае необходимости. Лаборатория имеет отличные отзывы, что доказывается отличным обслуживанием и приемлемыми ценами.  

 

Литература

Jacobs D., DeMott W., Oxley D. Laboratory test handbook, Lexi-comp. 2004, pp. 328 — 329.

Нарушение метаболизма кальция: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Нарушение метаболизма кальция вследствие отклонений в функциональности эндокринных желез моет привести к серьезным осложнениям. Кальция является минералом, необходимым организму для формирования и сохранения полноценного состояния костной ткани. В организме этот минерала содержится в количестве 1,5 кг.

Кальций поступает в организм с продуктами питания, а так же вырабатывается паращитовидными железами. Эндокринная система регулирует обменные процессы между кальцием и фосфором. При гормональном дефиците происходит повышение фосфатов в крови с сопутствующим снижением показателей уровня кальция. Нарушение функций железы моет привести и к обратному процессу, когда показатели кальция увеличены. Оба вида отклонений не считаются нормой и вызывают развитие патологических процессов.

Характерные особенности

В организме человека нарушение кальциевого метаболизма провоцирует развитие различных заболеваний. Кальций считается важным элементом в процессе регулирования нервной возбудимости мышечных тканей, процессе гемостаза, в стабилизации клеточной ткани мембран, в трансдукции внутриклеточного сигнала.

В медицине выделяют две формы нарушения минерального метаболизма в эндокринной системе:

Второй тип заболевания опаснее и требует более сложного лечения. В большинстве случаев, если патология запущена, врачи прибегают к хирургическому вмешательству.

Для того чтобы понять, что могло спровоцировать изменение в выработке паращитовидными железами кальция в кровь, как бороться с этим нарушением и какие могут быть последствия, следует рассматривать каждую патологию отдельно.

Причины гипокальциемии

Эндокринные органы чувствительны к воздействию на них, поэтому кальциевый метаболизм может нарушаться по разным причинам.

Понижение содержания Ca в плазме может произойти по следующим причинам:

• травматизация шеи с кровотечением;

• осложнение после проведенные операции на щитовидной железе;

• воспалительные процессы;

• ионизирующее излучение;

• метастазирование в эндокринных органах;

• недостаточность надпочечников;

• аутоиммунные заболевания;

• болезни системного типа.

Выявление причин считается основой лечения, поскольку при продолжении влияния негативных факторов терапия окажется не эффективной.

Причины гиперкальциемии

Избыточное количество Ca в плазме может быть спровоцировано несколькими факторами. Не редко, нарушение кальциевого метаболизма возникает по причине развития злокачественных образований или доброкачественных опухолей.

У 80% больных гиперкальциемия развивается из-за нарушений, возникающих в результате формирования на гипофизе аденомы солитарной. Аденома в свою очередь образуется по причине стрессов, пониженного давления, приема гормонов и др.

В 12% случаев причиной становится первичная форма гиперплазии. У 2% пациентов диагностируется рак железы паращитовидной. Около 6 % больных имеют множественную аденому.

К причинам так же можно отнести:

• дефицит в рационе продуктов, содержащих кальций;

• нарушение мальабсорбционных функций кишечника;

• почечная недостаточность в хронической форме.

Лечение в данном случае предполагает устранение причины. Если после этого показатели не изменяются, проводится направленная терапия, или даже хирургическое вмешательство.

Немного подробнее о симптоматике

Клиническая картина в обоих случаях — выраженная. Основной областью поражения становится костная система, которая содержит более 90% кальция от общего его содержания в организме.

Симптоматика гиперкальциемии, относительно костной ткани:

• псевдо- и простая форма подагры;

• деформация;

• болевые ощущения;

• мышечная слабость и атрофия;

• переломы даже при простых ушибах;

• кистозные образования костей.

При тяжелой стадии возникает ощущение «мурашек», онемение и жжение на отдельных участках тела, может наблюдаться временная парализация тазовых мышц.

Гипокальциемия характеризуется судорожными приступами, которые могут затрагивать не только конечности, но и мышцы грудной клетки. Опасность предоставляет гипокальциемический криз, который вызывает серьезные осложнения.

Гиперкальциемический криз

Редким, но опасным осложнением является гиперкальциемический криз. В остром состоянии у больного нарушается работа всей нервной системы и ускоряется свертываемость крови. Повышенная густота крови, предполагает повышенные риски для жизни больного, поскольку это может привести к формированию тромбов или полной остановке сердечной мышцы.

Криз гиперкальциемический имеет симптоматику:

• сохранение температуры более 40°C;

• внутренние кровотечения;

• признаки лихорадки;

• сильный зуд кожи.

Нарушения ЦНС приводят и к возникновению психоза, а в дальнейшем шока. Состояние больного приводит к тому, что он не понимает того, что происходит. Если медицинская помощь не оказывается своевременно, начинается паралич органов дыхания с последующей остановкой сердца и летальным исходом.

Гипокальциемический криз

Обострение при кальциевом дефиците характеризуется снижением минеральных веществ в плазме менее 2,25 ммоль/л. Криз гипокальциемический так же опасен.

Приступ может наступить внезапно, но, как правило, ему предшествует ряд симптомов:

• ощущение «мурашек»;

• чувство покалывания по всему телу;

• конечности и часть лица немеют;

• сильная слабость мышц;

• внезапные мышечные боли;

• депрессивное состояние;

• изменение цвета кожного покрова.

Постепенно потерю чувствительности и другие признаки сменяют подергивания мышц. Первоначально больной ощущает лишь легкие и единичные спазмы, но достаточно быстро состояние переходит в припадки сильных судорог.

Тонус мышц выражается характерными проявлениями:

Опасность возникает, когда спазмы затрагивают мышечные ткани внутренних органов: почечные/печеночные колики, ларингоспазм или бронхоспазм. Нарушение дыхания может спровоцировать асфиксию.

Больной в момент криза ощущает нестерпимые боли, от которых теряет сознание и способность разумно воспринимать происходящее.

Диагностика

Нарушение метаболизма кальция определяется путем лабораторных анализов. Для определения причины патологии требуются более обширные исследования, поэтому специалисты назначают аппаратные исследования. Дополнительно может быть проведена дифференциальная диагностика.

Методы обследования:

• анализ мочи (общий) — при повышенных показателях Ca в биоматериале будет присутствовать минерал и щелочная реакция будет выраженной;

• анализ крови (биохимический) — в плазме выявляется значительное превышение/понижение ионизированного, а так же общего кальция;

• ультразвуковое исследование — обследуется вся эндокринная система на наличие новообразований, увеличение тканей и другие отклонения;

• рентгенография — используется для обследования костей с целью определения возможного развития остеопороза, переломов, кистозных образований и других патологических процессов;

• денситометрия — применяется для точного определения плотности тканей костей;

• рентгенография (с контрастным веществом) — помогает выявлению язвенного поражения ЖКТ и паратиреоаденому в загрудинном пространстве;

• компьютерная — томография — исследуется мочевыделительная система и почки на наличие камней;

• магниторезонансная томография — позволяет получить максимально точные данные об опухолевых образованиях желез щитовидки;

• спинтиграфия — исследование с применением радиоактивных изотопов, с помощью которого удается визуализировать исследуемую область.

Диагностика позволяет получить максимальное количество информации для выявления провоцирующих факторов, особенностей заболевания и возможных осложнений. Лечение может начинаться только после получения результатов обследования.

Последствия

Дефицит или превышение нормы содержания кальция в плазме, несомненно, приводит к различным отклонениям. Следует отметить, что избыток минерала так же опасен, как и недостаток, если его запустить. Лечить заболевание нужно вне зависимости от его типа.

При нарушении минерального метаболизма по причине патологии эндокринной системы имеются значительные шансы на полное выздоровление. Но гипокалиемия требует не однократного, а курсового лечения, включающего систематические обследования, прием препаратов и диспансерного наблюдения.

Если в течение долгого времени патология не была диагностирована, а действия по ее устранению не были предприняты, могут наблюдаться последствия:

• серьезные нарушения сна;

• снижение интеллектуальных способностей;

• гиперпигментация на кожном покрове;

• расслоение ногтевых пластин;

• алопеция.

Заболевание опасно развитием серьезных осложнений. Если у больного значительный недостаток Ca, то у него случаются тяжелейшие приступы судорог, которые могут повлечь атрофию тканей, паралич, потерю зрения и смерти из-за удушья.

Гиперкальциемия приводит к разрушению костной ткани, снижению ее плотности и, как следствие, деформации и разрушению. При гипокальциемии могут разрушаться зубы, эмаль частично отсутствует. Данный вид заболевания часто возникает у детей в возрасте до 5 лет.

Гипопаратиреоз в детском и подростковом возрасте | #06/18

Часть 1

Гипопаратиреоз (гипоПТ) — это эндокринное заболевание, характеризующееся недостаточным синтезом, секрецией или периферическим действием паратиреоидного гормона (ПТГ). Следствием гипоПТ является нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Гипокальциемия — основной признак этого заболевания, однако причины ее могут быть разные.

Кальций (Са) играет важную роль в функционировании любой клетки и в обменных процессах организма в целом. Он участвует в мышечном сокращении, является посредником при передаче сигналов между клетками, изменяет проницаемость мембран клеток.

Основным депо Са в организме считается костная ткань (около 99%). Приблизительно 1% его находится в виде лабильных фосфатных солей, которые могут легко растворяться и изменять концентрацию Сa в плазме крови.

Биологически активной (примерно 50%) является фракция свободного (ионизированного) кальция (Са²⁺), остальной Са связан с белками плазмы крови, цитратами, фосфатами, которые влияют на плотность кости. Щелочная среда увеличивает связь Са с альбумином, уменьшая пул ионизирующей фракции.

Фосфор в организме человека содержится в кристалличеcкой форме в костной ткани (85%), в межклеточной жидкости в форме неорганического фосфата и в мягких тканях в виде сложных фосфорных эфиров.

Вместе с кальцием фосфор составляет основу костной ткани. Фосфаты участвуют в переносе энергии в виде макроэргических связей (ТФ, АДФ, креатинфосфат и т. д.), входят в состав буферных систем плазмы и тканевой жидкости. Фосфорная кислота влияет на процессы гликолиза, глюконеогенеза, обмена жиров.

Кроме ионов Са для сопряженных процессов возбуждения и сокращения необходим и циклический нуклеотид-аденозин 3–5 монофосфат (цАМФ). Он является вторичным мессенджером в процессе сокращения. Са и цАМФ связаны друг с другом. Са регулирует скорость синтеза и распад цАМФ, в то же время последний контролирует вход в клетку ионов Са и таким образом является регулятором цикла сокращения и расслабления мышцы [1].

Анатомия и физиология паращитовидных желез

Паращитовидные железы (ПЩЖ) закладываются у зародыша на 5-й неделе внутриутробного развития из 3–4 пар жаберных карманов глоточной кишки. В дальнейшем эти выступы отшнуровываются с образованием 4 отдельных околощитовидных желез. Дополнительные ПЩЖ встречаются в ткани щитовидной и вилочковой желез, в переднем и заднем средостении, в перикарде, позади пищевода, в области бифуркации общей сонной артерии.

Каждая ПЩЖ окружена соединительнотканной капсулой. Паренхима железы представлена трабекулами и скоплениями между ними эндокринных клеток — паратироцитов.

ПТГ синтезируется в главных ацидофильных клетках. Ген, кодирующий синтез ПТГ, локализуется на 11-й хромосоме (11р15). В регуляции экспрессии гена ПТГ принимает участие витамин D (1,25(ОН)2D3), который, как и кальций, может действовать независимо друг от друга.

Сначала синтезируется препрогормон, насчитывающий 115 аминокислотных остатков. Далее от него отщепляется сигнальный петид, содержащий 25 аминокислотных остатков, и образуется прогормон, который перемещается в аппарат Гольджи. В нем происходит превращение его в зрелый гормон, складирующийся в секреторных гранулах.

В крови ПТГ циркулирует в трех основных формах: интактный паратгормон с молекулярной массой 9500, биологически активный карбоксильный фрагмент с молекулярной массой 7000–7500, биологически активный фрагмент с молекулярной массой 4000. Образование фрагментов происходит в печени и почках. Интактный гормон в дальнейшем распадается на короткие звенья, которые связываются с рецепторами на клетках-мишенях [1].

Регуляция секреции ПТГ происходит с помощью кальций-чувствительных рецепторов (СаSR) на поверхности паратиреоидных клеток и носит пульсирующий характер: в течение короткого времени через ионизированный Са, а при длительной стимуляции совместно с витамином D. Секреция ПТГ максимальна при низком уровне Са²⁺, повышение последнего подавляет ее [2]. Время биологической полужизни ПТГ в организме около 18 мин. ПТГ полностью инактивируется в течение нескольких часов в купферовских клетках печени и в почках. В ПЩЖ вырабатывается также хромографин.

При рождении ПЩЖ хорошо развиты, функционально активны, но при достаточном транспланцетарном транспорте кальция секреция ПТГ понижена. Увеличение концентраций ПТГ в сыворотке крови новорожденного в ранний адаптационный период происходит одновременно со снижением концентрации Са. Нормальный или повышенный уровень ПТГ у здоровых новорожденных устанавливается через 2–3 дня [3].

Органами-мишенями для ПТГ являются кости и почки. В них располагаются кальций-чувствительные рецепторы, воздействуя на которые ПТГ активирует аденилатциклазу. Она влияет на АТФ, превращая его в циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), который в свою очередь мобилизует ионы кальция из внутриклеточных запасов.

ПТГ контролирует концентрацию циркулирующих в крови двухвалентных катионов, в основном Mg²⁺ и Са²⁺, а также содержание цАМФ в клетках ПЩЖ.

Магний участвует, в частности, в активации митохондриальной АТР-синте­тазы, регулирует активность некоторых ионных каналов и, обладая свойством образовывать устойчивые трехкомпонентные комплексы с нуклеотидами, участвует в процессах синтеза нуклеиновых кислот, транскрипции и трансляции [4].

Введение в организм больших количеств магния значительно снижает секрецию ПТГ, что используется в клинике при гиперпаратиреозе.

Основная функция ПТГ заключается в поддержании постоянного уровня ионизированного Са в крови, которую он выполняет, влияя на костную ткань, почки и опосредованно через витамин D на кишечник.

В костях ПТГ активирует резорбтивные процессы. В костной ткани содержится три вида клеток: остеоциты, остеобласты (молодые клетки, создающие костную ткань) и остеокласты (разрушают костную ткань). В костной ткани рецепторы к ПТГ располагаются только на остеоцитах и остеобластах. При связывании ПТГ с остеобластами они начинают усиленно синтезировать инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР1) и различные цитокины. Эти вещества влияют на остеокласты, стимулируя их метаболическую активность.

Остеокласты синтезируют протеиназы, такие как щелочная фосфатаза и коллагеназа, которые влияют на распад костного матрикса. В результате мобилизуются Са и фосфаты во внеклеточную жидкость. С этим его действием связано повышение содержания кальция в крови. Воздействие ПТГ на костную ткань происходит только в присутствии витамина D₃ (холекальциферола).

В почках ПТГ, как и витамин D, усиливает реабсорбцию Са в дистальных отделах канальцев, тем самым снижая его выведение с мочой и повышая его уровень в крови. Механизм действия ПТГ на фосфаты в почечных канальцах прямо противоположен влиянию витамина D. Первый подавляет реабсорбцию фосфата в нефронах, напротив, витамин D усиливает его реабсорбцию [3]. Фосфатурический эффект паратгормона препятствует отложению фосфата кальция в мягких тканях.

Витамин D действует в кишечнике, увеличивая выработку кальций­связывающего белка, необходимого для транспорта экзогенного Са через клеточную мембрану слизистой оболочки кишечника.

Синтез активной формы витамина D₃ (1α,25(ОН)₂D₃ — D-гормона — кальцитриола) происходит при участии фермента 1a-гидроксилазы в проксимальных отделах почечных канальцев под контролем ПТГ. В синтезе этого ключевого фермента необходимы также половые, тиреоидные, соматотропный гормоны, пролактин, кальцитонин.

Основная физиологическая функция витамина D (его активных метаболитов) в организме — регуляция и поддержание на необходимом уровне фосфорно-кальциевого гомеостаза, обеспечение минерализации костей. В костях 1α,25(ОН)₂D₃ связывается с рецепторами на остеобластах, повышая экспрессию активатора ядерного фактора RANKL. Это ускоряет созревание преостеокластов и их превращение в зрелые остеокласты [5].

В костной ткани кальциферол мобилизует кальций и использует его для процессов минерализации вновь образовавшейся кости. Наряду с этим он влияет на синтез коллагена, участвующего в образовании матрикса костной ткани. Механизм всасывания кальция в кишечнике связан с синтезом энтероцитами кальцийсвязывающего белка (СаСБ), одна молекула которого транспортирует 4 атома кальция. В норме человек потребляет около 1 грамма Са в сутки. От 25% до 50% кальция всасывается при участии кальциферола.

Итак, в плазму крови кальций поступает из кишечника, всасываясь из воды, пищи или путем резорбции костной ткани. Уровень кальция в сыворотке имеет большое значение для большого количества физиологических процессов, поскольку даже небольшие отклонения влияют на различные клеточные функции. Уровень кальция в сыворотке обычно поддерживается в очень узком диапазоне.

Патогенез

Абсолютный или относительный недостаток ПТГ ведет к падению активности остеокластов, снижению резорбции костной ткани и, соответственно, поступлению кальция из кости в кровь. В почках из-за недостатка ПТГ уменьшается синтез активного витамина D, нарастает реабсорбция фосфатов, сокращается всасывание Са, в результате чего развивается гиперфосфатемия и гипокальциемия.

Отрицательный кальциевый и положительный фосфорный баланс нарушают электролитное равновесие, изменяются соотношения кальций/фосфор и натрий/калий. Это ведет к универсальному нарушению проницаемости клеточных мембран, в частности, в нервных клетках, к изменению процессов поляризации в области синапсов.

Возникающее в результате этого повышение нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности приводит к повышению судорожной готовности и тетаническим кризам. В генезе тетании значительная роль принадлежит также нарушению метаболизма магния и развитию гипомагнезиемии, снижающих синтез ПТГ. Это облегчает проникновение ионов натрия в клетку и выход из клетки ионов калия, что тоже способствует повышению нервно-мышечной возбудимости. Такое же действие оказывает и возникающий при этом сдвиг кислотно-основного состояния в сторону алкалоза [6].

Нозологические формы

Тетания новорожденных

Тетания новорожденных встречается относительно часто. Сопровождается гипокальциемией и нередко гипофосфатемией. Возможно, что этиологическим фактором в патогенезе неонатальной гипокальциемии является резистентность органов-мишеней к паратгормону и транзиторный гипоПТ. В крови здоровых новорожденных концентрация паратгормона или очень низка или не определяется совсем, и только на 4-е сутки после рождения начинается параллельное увеличение в крови содержания ПТГ, связанного и ионизированного кальция. В период новорожденности резервы ПЩЖ у детей снижены. Однако уменьшение концентрации кальция в крови не всегда сопровождается повышением функции ПЩЖ, что свидетельствует об участии дополнительных неизвестных факторов в генезе неонатальной гипокальциемии.

У новорожденных гипокальциемия может проявляться плохим набором веса и обильными срыгиваниями, генерализованными судорогами, острой сердечно-сосудистой недостаточностью [7].

Семейный изолированный гипопаратиреоз

Врожденный изолированный гипопаратиреоз чаще всего обусловлен наследственными нарушениями синтеза паратиреоидного гормона. Выделяют два типа заболевания: гипопаратиреоз инфантильный Х-сцепленный (ген картирован на Xq26-q27) и семейный гипопаратиреоз с аутосомно-доминантным типом наследования (ген картирован на коротком плече 11-й хромосомы) [8]. Зависимые от пола формы заболевания имеют благоприятный прогноз. У детей этой группы обнаруживают гипоплазию или эктопию ПЩЖ, гипоплазию или отсутствие вилочковой железы.

У детей с врожденной недостаточностью ПЩЖ содержание кальция в крови снижено, нарушен рост костей, зубов и волос, наблюдаются длительные сокращения мышечных групп (предплечья, грудной клетки, глотки и др.).

Семейная гиперкальциурическая гипокальциемия

Семейная гиперкальциурическая гипокальциемия — эта аутосомно-доминантная гипокальциемия вызвана активирующей мутацией гена 3q13.3-q21, кодирующей кальцийчувствительный рецептор. Из-за активирующей мутации чувствительность CaSR высокая, что по типу обратной связи приводит к подавлению секреции ПТГ и состоянию гипокальциемии. Однако ПЩЖ у этих пациентов функционируют нормально, хотя заболевание протекает с клиникой гипоПТ.

Особое внимание следует уделять пациентам с этой формой заболевания, поскольку они имеют аномально высокую почечную экскрецию кальция в ответ на лечение добавками кальция, что приводит к высокому риску развития почечной кальцификации и почечной недостаточности [9].

Идиопатический, или аутоиммунный, гипоПТ

Идиопатический, или аутоиммунный, гипоПТ может быть как изолированный, так и быть частью множественной аутоиммунной эндокринопатии.

При изолированном аутоантитела направлены к рецепторам кальция на мембранах клеток ПЩЖ, а именно к связанному с ними цензору, белку G120 кДа, который улавливает самое минимальное снижение уровня кальция в сыворотке крови. Так как антитела связаны с белком G120 Кда, последний не стимулирует в нужной степени секрецию ПТГ, уровень его в сыворотке крови низкий, вследствие чего развивается гипокальциемия [10]. Синдром идиопатического аутоиммунного гипоПТ относится к числу редких форм эндокринопатий, однако случаи его развития в детском возрасте могут встретится.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа (АПС-1) — моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, реже встречаются спорадические случаи. В основе синдрома лежит мутация структуры гена аутоиммунного регулятора (AIRE).

Ген расположен на хромосоме 21q22.3, состоит из 14 экзонов и преимущественно экспрессируется в тимусе. В настоящее время установлено более 50 мутаций данного гена. Самыми распространенными являются R257X, 109del13, R139X. Эти мутации затрагивают области гена, которые ответственны за формирование ДНК-связывающих доменов [11].

Ассоциация АПС-1 с галотипами HLA отсутствует. Пик манифестации приходится на 12 лет. Характерными признаками АПС-1 являются слизисто-кожный кандидоз, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность и гипоПТ.

Комбинация симптомов, сроки проявления и степень их выраженности при АПС-1 у детей значительно варьируют. В большинстве случаев дебют заболевания сопровождается развитием кожно-слизистого кандидоза в первые 10 лет жизни, чаще сразу после рождения ребенка. При этом отмечается поражение слизистых ротовой полости, гениталий, кожи, ногтей. Реже в процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт, дыхательные и мочевыводящие пути [8].

На фоне кандидоза у 84% пациентов диагностируют гипоПТ, который обычно развивается в первую декаду жизни ребенка. Клинические проявления гипоПТ разнообразны: от характерных парестезий и мышечных судорог до развития приступов, сходных с эпилепсией. Первичный гипокортицизм длительное время протекает в латентной форме и манифестирует у большинства пациентов в течение второго десятилетия жизни острой надпочечниковой недостаточностью.

Клинические фенотипы при данном синдроме гетерогенны и не исчерпываются этими симптомами. Классической триаде заболевания могут сопутствовать первичный гипогонадизм, первичный гипотиреоз на фоне аутоиммунного тироидита, сахарный диабет 1 типа [12].

Среди неэндокринных заболеваний при АПС-1 выявляются алопеция, витилиго, пернициозная анемия, синдром мальабсорбции, аутоиммунный гепатит, аномалия зубной эмали, эктодермальная дисплазия, изолированный дефицит IgA, бронхиальная астма, гломерулонефрит. Появление выше­указанных клинических компонентов этого синдрома может растягиваться на многие годы, что затрудняет диагностику. Ранняя постановка АПС-1 возможна в случаях длительного кандидоза и моноэндокринной паталогии при исследовании гена AIRE [10].

Яртрогенный гипопаратиреоз

Яртрогенный гипоПТ является наиболее частой причиной постхирургического гипоПТ (2–10%), который развивается в связи с повреждением ПЩЖ при операциях на шее в первые сутки. Согласно данным Garrhyetal, гипоПТ в 38% случаях были связаны с тотальной тиреоидэктомией, в 9% — с частичной тиреоидэктомией, в 21% — с паратиреоидэктомией и в 5% — с другими операциями на шее. Риск развития гипоПТ после операции на шее во многом зависит от опыта хирурга [13]. У большинства пациентов развивался транзиторный гипоПТ. Функция ПЩЖ у них полностью восстанавливалась через 6 месяцев. У 15–25% развивался хронический гипоПТ [14].

Инфильтративно-дистрофический гипоПТ

Инфильтративно-дистрофический гипоПТ связан с отложением в тканях железы различных веществ при системных заболеваниях.

Гемохроматоз — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железа в организме, нарушенной регуляцией всасывания железа в кишечнике, повышенным его содержанием в сыворотке крови и накоплением в тканях и органах.

Талассемия — это гетерогенная группа нарушений, являющихся результатом снижения или отсутствия продукции нормальных цепей глобина. В результате происходит усиленный распад гемоглобина и избыточное образование пигмента гемосидерина и отложение его в тканях железы.

Болезнь Вильсона–Коновалова — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтрас­нпорти­ру­ющей АТФазы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях.

Радиационный гипопаратиреоз

Радиационный гипопаратиреоз возникает вследствие лучевого повреждения ПЩЖ при дистанционном облучении органов головы и шеи, а также эндогенном облучении при лечении диффузного токсического зоба или рака щитовидной железы радиоактивным йодом.

Синдром Ди Джорджи

Синдром Ди Джорджи — генетическое заболевание, обусловленное нарушением эмбрионального развития третьего и четвертого фарингеальных мешков.

Встречаемость синдрома Ди Джорджи составляет 1:3000–20 000. Такое значительное расхождение данных обусловлено тем, что достоверная и четкая граница между этим заболеванием и велокардиофациальным синдромом до сих пор не установлена. Отличием болезни Ди Джорджи являются грубые иммунологические нарушения, которые слабо выражены при велокардиофациальном синдроме.

Генетическая природа синдрома Ди Джорджи заключается в повреждении центральной части длинного плеча 22-й хромосомы (22q22.3), где предположительно располагаются гены, кодирующие процессы эмбриогенеза. Одним из этих генов является TBX1, который производит белок T-box. Доказательством взаимосвязи синдрома Ди Джорджи и TBX1 является тот факт, что незначительный процент больных не имеет выраженных повреждений 22-й хромосомы, а присутствуют только мутации в этом гене [15].

Многие проявления синдрома Ди Джорджи определяются сразу после рождения ребенка. Чаще всего первыми обнаруживаются аномалии развития лица — расщепление мягкого и твердого неба, иногда в сочетании с «заячьей губой», прогнатия нижней челюсти. Дети с синдромом Ди Джорджи чаще низкорослые, имеют короткий нос с широкой переносицей, деформированные или недоразвитые хрящи ушных раковин, гипертелоризм. При относительно легком течении заболевания все вышеперечисленные симптомы могут быть выражены довольно слабо, даже расщепление твердого неба может возникать только в задней его части и выявляться лишь при тщательном осмотре оториноларинголога.

Результатом гипоплазии ПЩЖ является дефицит ПТГ и персистирующая гипокальциемия, вследствие чего развивается судорожный синдром, который может проявиться уже в первые часы жизни (неонатальная тетания). Эта патология сочетается с самыми разнообразными дефектами сердечно-сосудистой системы — тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока и другие.

Синдром характеризуется полным или частичным недоразвитием вилочковой железы, где формируется клеточный иммунитет. В крови определяется лимфоцитопения. Дефицит Т-лимфоцитов проявляется склонностью к вирусным, грибковым и бактериальным инфекциям, которые нередко принимают затяжное и тяжелое течение.

Синдром Бараката

Синдром Бараката, или синдром HDR (hypoparathyroidism, deafness, renaldisease).

Это редкое генетическое заболевание, связанное с дефектом гена GATA3 (10p15). Ген кодирует белок, отвечающий за развитие ПЩЖ, внутреннего уха, почек [16]. Гипокальциемические афебрильные судороги и тетания могут проявиться после рождения или в любом возрасте. ПЩЖ представляют собой небольшие эндокринные образования, содержание ПТГ резко снижено или не определяется. У пациентов определяется гипокальциемия, непроизвольное сокращение мышц (тетания) или судороги в грудном возрасте. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость может варьировать от легкой до глубокой. Среди почечных аномалий встречаются дисплазия, гипоплазия, аплазия, глюкокортикоид-резистентный нефротический синдром (почечная недостаточность, приводящая к потере большого количества белка в моче).

Синдром Кенни–Каффи

Синдром Кенни–Каффи относится к орфанным заболеваниям, известным как «акроцефалополисиндактилии» (ACPS). Наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе синдрома лежат мутации гена TBCE (1q43–44), вызывающие изменения структуры клеток. Пациенты рождаются с внутриутробной задержкой развития. Врожденные аномалия затрагивают несколько систем организма. Клинически это проявляется пропорциональной карликовостью, маленьким лицом и выпуклым лбом, акроцефалией (высокий конический череп вследствие преждевременного заращения черепных швов), синдактилиями или полидактилиями.

Другие симптомы включат в себя аномалии органа зрения, приступы тетании, связанные с гипоПТ. Костные полости и каналы всех костей сужены (медуллярный стеноз) при нормальном или утолщенном корковом веществе. В анализе крови выявляют гипокальциемию и гиперфосфатемию [17].

Синдром Кенни–Каффи типа 2

Синдром Кенни–Каффи типа 2 (KCS2) является чрезвычайно редкой патологией скелета, вызванной мутацией в гене FAM111A, с аутосомно-доминантным типом наследования.

Дети рождаются малорослые и с низкой массой тела. Голова гидроцефальной формы, лоб выпуклый, микрофтальмия. Характерным является утолщение трубчатых костей и остеосклероз.

Гипокальцимические судороги могут выявляться уже в периоде новорожденности, которые связаны с гипоПТ [18].

Синдром Саньяда–Сакати

Синдром Саньяда–Сакати (синдром HRD, hypopara­thyroidism/retarda­tion/dysmorphism) известен также как акроцефалополисиндактилия III типа. Этот синдром вызван дефектом гена 1q.42-q.43. Хотя синдром Саньяда–Сакати имеет один и тот же локус с аутосомно-рецессивной формой синдрома Кенни–Каффи, пациенты при последнем отличаются нормальным интеллектом и скелетными особенностями.

Синдром характеризуется внутри­утробной задержкой роста, микроцефалией. Лицо вытянутое, узкое, глаза глубоко посажены, нос клювовидный, уши большие и висящие, губы тонкие, переносица плоская, микрогнатия, длинный фильтр. Задержка умственного развития легкая или умеренно выражена.

Кроме того, при синдроме Саньяда–Сакати нарушается развитие костной системы: деформации рук и ног, короткие пальцы (брахидактилия), полидактилия, слаборазвитость костей голени и аномалии бедренных костей. Дети рождаются с врожденными пороками сердца и глаз. У некоторых выявляли дефекты формирования сосудов (извилистость сосудов сетчатки, верхней брыжеечной артерии), помутнение роговицы.

Врожденный гипоПТ проявляется рано тетанией или повышенной судорожной готовностью. Пациенты значительно отстают в росте [19].

 

Окончание статьи читайте в следующем номере

---

В. В. Смирнов¹, доктор медицинских наук, профессор
П. Н. Владимирова

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: [email protected]

 

Гипопаратиреоз в детском и подростковом возрасте (часть 1) В. В. Смирнов, П. Н. Владимирова
Для цитирования:  Лечащий врач № 6/2018; Номера страниц в выпуске: 49-53
Теги: щитовидная железа, эндокринные заболевания, органы-мишени, кальций

Что такое аденома паращитовидной железы?

Сегодня мы задаем вопросы заведующей отделением радиоизотопной диагностики Екатерине Игоревне Денисенко-Канкия.

ЧТО ТАКОЕ ПАРАЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА?

Паращитовидные железы расположены на шее, рядом с щитовидной железой. У большинства людей четыре паращитовидных железы овальной формы размером с горошину. Работа паращитовидной железы заключается в выработке гормона паращитовидной железы, который помогает регулировать использование кальция в организме. Кальций необходим клеткам во многих частях вашего тела: в мозге, сердце, нервах, костях и пищеварительной системе. Гормон паращитовидной железы забирает кальций из кости, где он хранится, и выпускает его в кровоток. «Связь» между паращитовидными железами и кровотоком помогает поддерживать нормальный уровень кальция.

ЧТО ТАКОЕ АДЕНОМА ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

Иногда доброкачественные новообразования, называемые аденомами, появляются на одной или нескольких паращитовидных железах человека. Аденомы заставляют паращитовидную железу вырабатывать больше паратиреоидного гормона, чем нужно организму, и это состояние называется первичным гиперпаратиреозом. Слишком много паратиреоидного гормона нарушает нормальный баланс кальция в организме, что увеличивает количество кальция в кровотоке. Подобное, но менее распространенное заболевание, называемое вторичным гиперпаратиреозом, может возникать у людей с хронической почечной недостаточностью. У женщин вероятность развития аденомы паращитовидных желез в два раза выше, чем у мужчин, и часто после менопаузы.

ПРИ КАКИХ СИМПТОМАХ МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ АДЕНОМУ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

• Усталость.
• Ухудшение памяти и концентрации внимания.
• Депрессия, раздражительность или спутанность сознания.
• Камни в почках.
• Боль в костях и суставах, остеопороз неясной этиологии.
• Боль в животе.
• Общие боли без очевидной причины.

КАК ДИАГНОСТИРУЮТ АДЕНОМУ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ?

Аденомы паращитовидных желез чаще всего обнаруживаются, когда при обычном анализе крови уровень кальция выше нормы, особенно у людей без симптомов. Затем врачи подтверждают диагноз первичного гиперпаратиреоза с помощью теста, который показывает, что уровень паратиреоидного гормона в крови выше нормы. Важно понимать, что первичное заболевание околощитовидной железы диагностируется только на основании уровня кальция и гормона околощитовидной железы.

ПОЧЕМУ СЦИНТИГРАФИЯ И КАК ЭТО РАБОТАЕТ?

Когда паращитовидная железа вырабатывает паратиреоидный гормон (паратгормон или ПТГ), она использует большое количество энергии. Часть клетки, которая вырабатывает энергию, называется митохондрия, а ядерный материал препарата (РФП), который вводят пациенту притягивается к активно работающим митохондриям. Чем он активнее, тем больше вероятность, того, что РФП прикрепится к нему. Таким образом, в ситуации, когда уровни ПТГ высокий, при сканировании можно легко найти аномальную железу.

Данный метод диагностики высокочувствителен при высоком уровне ПТГ. Обнаруживает паращитовидные железы, которые прячутся за голосовым связками, трахеей, ключицей, в верхней части шеи или в грудной клетке (эктопия).

КАК ПРОВОДИТСЯ СЦИНТИГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ?

Перед сцинтиграфией паращитовидных желез, лечащий врач проконсультирует и проинформирует Вас, о преимуществах и рисках исследования. Он также спросит, есть ли у вас какие-либо ранее существовавшие заболевания или какие лекарства Вы принимаете. Потому что лекарства применяемы при патологии щитовидной железы и йодсодержащие препараты могут повлиять на результаты исследования, например, препятствуя проникновению радиофармпрепарата в ткань щитовидной железы, то есть блокируя ее и соответственно деформируя результаты исследования. Поэтому перед проведением исследования может потребоваться отменить прием этих препаратов.

Сцинтиграфия паращитовидной железы проводится в положении лежа. Обследование совершенно безболезненно. Продолжительность исследования до 3,5 часов.

ЕСТЬ ЛИ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ?

РФП вводимый пациенту для исследования переносятся очень хорошо. Из литературы и нашего опыта не известно о побочных эффектах. Доза ионизирующего излучения очень мала и сопоставима со стандартным рентгеновским излучением.

Во время беременности и кормления грудью сцинтиграфия не проводится. Если грудное вскармливание необходимо, то его следует прекратить.

цена на диагностику костной ткани в СМ-Клиника

С возрастом или из-за определенных нарушений организм может хуже усваивать кальций. Это приводит к повышенной ломкости костей. Если процесс не выявить вовремя и не назначить лечение, болезнь прогрессирует. Она проявляется болями в позвоночнике и частыми переломами. Перелом шейки бедра часто ведет к инвалидности, а его осложнения становятся причиной смерти. Для ранней диагностики и коррекции патологии костной ткани назначают денситометрию.

Денситометрия — это неинвазивный метод оценки минеральной плотности костей. С её помощью можно измерить количество кальция в костной ткани, который является основным элементом кости. Исследование позволяет вовремя выявить нарушения и провести лечение, предотвратив тяжёлые дегенеративные изменения (остеопороз).

Денситометрия бывает нескольких видов. В медицинском центре «СМ-Клиника» исследование проводится с помощью компьютерного томографа. В ходе КТ-денситометрии делают замеры плотности костей на уровне шейки бедра, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Преимущества остеоденситометрии

• Безопасность для пациента за счет минимальной дозы ионизирующего излучения.
• Высокая чувствительность – способность выявлять патологии на ранней стадии, когда они эффективно лечатся.
• Безболезненность – наркоз не нужен.
• Процедура длится около 30 минут, результат можно получить на следующий день (12-24 часа после обследования).

Показания и противопоказания

Денситометрия показана в следующих случаях:

• частые переломы;
• регулярные боли в спине;
• нарушения метаболизма, связанные с выводом кальция и фосфора;
• гормональные изменения;
• патологии эндокринной системы.

Также исследование назначают в ходе лечения остеопороза.

Ежегодно процедура рекомендована представителям групп риска:

• женщинам в постменопаузе, не принимающим эстрогены, с ростом выше 1,8 м и весом менее 60 кг;
• пациентам с личной либо семейной предрасположенностью к переломам шейки бедра;
• курящим женщинам;
• больным ревматоидным артритом, хроническими патологиями печени, почек, щитовидной железы, диабетом, синдромом Кушинга;
• на постоянной основе принимающим гормоны, барбитураты и противосудорожные препараты;
• пациентам с высоким показателем ДПИД в моче;
• после переломов.

Пожилым людям денситометрию назначают при уменьшении роста на 2 см и больше, а также повторно при пограничных результатах первичного обследования.

В зрелом возрасте (после 45-50 лет) врачи медицинского центра «СМ-Клиника» рекомендуют проходить денситометрию раз в 2 года, чтобы своевременно выявить проблемы и скорректировать их.

Главное противопоказание к проведению КТ-денситометрии — индивидуальная непереносимость йода (его раствор применяется в качестве контрастирующего вещества).

Исследование придётся отложить, если пациентка беременна. Есть ограничения по весу пациента: наш аппарат рассчитан на вес до 120 кг. Также КТ не проводится детям младше 6 лет.

Как проводится денситометрия

КТ-денситометрия — это абсолютно безопасная и безболезненная процедура, требующая минимальной подготовки: за сутки до исследования необходимо прекратить приём биодобавок с кальцием и кальцийсодержащие продукты (например, творог).

В ходе процедуры пациент находится на комфортной кушетке. Продолжительность сеанса зависит от области исследования, но в среднем занимает 10-30 минут. Во время исследования необходимо сохранять полную неподвижность, так как от этого зависит чёткость получаемых изображений.

Оценка и выдача результатов, дальнейшая лечебная тактика

Сканирование позволяет измерить номинальную плотность костей. Показатель сравнивают с двумя нормами:

• для здоровых молодых людей того же пола (эталон) – Т-показатель;
• для здоровых людей той же возрастной группы и пола – Z-показатель.

Референсные значения для интерпретации T-показателя:

• -1 и выше – нормальная плотность костной ткани;
• от -1 до -2,4 – сниженная;
• -2,5 и ниже – остеопороз.

Z-показатель в норме – положительный, при остеопорозе – отрицательный.

По Т-показателю врач оценивает риск переломов и необходимость их профилактики. Отклонение от нормы – показание назначить лечение, чтобы повысить плотность костной ткани. Отклонения от нормы Z-показателя – показание для дополнительного обследования. Пациента направляют на рентгенографию, биохимический анализ, опционально – на биопсию кости.

Результаты КТ-денситометрии записываются на диск и описываются в заключении рентгенолога. На руки они выдаются в течение часа после процедуры.

На основании полученных данных врач «СМ-Клиника» даст рекомендации по дальнейшим обследованиям, назначит схему лечения. Узнать все подробности и записаться на денситометрию вы можете по телефону или оставив заявку на сайте.

 

Концентрация ионизированного кальция в цельной крови и сыворотке у диализных пациентов

Korean J Intern Med. 2014 Март; 29 (2): 226–230.

, , , , и

Сеок Хуэй Канг

Отделение нефрологии, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Йоннам, Тэгу, Корея.

Kyu Hyang Cho

Отделение нефрологии, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Йоннам, Тэгу, Корея.

Джонг Вон Парк

Отделение нефрологии, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Йунгнам, Тэгу, Корея.

Kyung Woo Yoon

Отделение нефрологии, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Йоннам, Тэгу, Корея.

Jun Young Do

Отделение нефрологии, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Йунгнам, Тэгу, Корея.

Отделение нефрологии, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Йунгнам, Тэгу, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Переписка с Чон Ён До, доктором медицины, отделение нефрологии, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Йоннам, 170 Хёнчунг-ро, Намгу, Тэгу 705-717, Корея. Тел .: + 82-53-680-3844, Факс: + 82-53-654-8386, rk.ca.uy.dem@odyj

Получено 13 сентября 2012 г .; Пересмотрено 16 октября 2012 г .; Принято 7 декабря 2012 г.

Авторские права © Корейская ассоциация внутренних болезней, 2014 г.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки / цели

Целью данного исследования является определение разницы в содержании ионизированного кальция между гепаринизированной цельной кровью и сывороткой.

Методы

Мы набрали 107 пациентов на поддерживающем гемодиализе (HD) из нашего госпитального отделения HD.Клинические и лабораторные данные включали ионизированный кальций в сыворотке и цельной крови (эталонное значение от 4,07 до 5,17 мг / дл).

Результаты

Уровень ионизированного кальция в сыворотке был выше, чем в цельной крови ( p <0,001). Анализ Бланда-Альтмана показал, что разница для ионизированного кальция составила 0,5027. Для разницы нестандартный β был -0,4389 ( p <0,001), а точка пересечения - 2,2418 ( p <0,001). Наблюдалась значительная разница в распределении категорий уровня ионизированного кальция между двумя методами (κ, 0.279; p <0,001).

Выводы

Это исследование демонстрирует, что ионизированный кальций цельной крови недооценен по сравнению с ионизированным кальцием сыворотки. Положительная разница увеличивается по мере уменьшения содержания ионизированного кальция в цельной крови. Следовательно, значительная гипокальциемия в ионизированном кальции цельной крови должна быть подтверждена с помощью ионизированного кальция в сыворотке крови.

Ключевые слова: Почечный диализ, гепарин, гипокальциемия

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая болезнь почек — минеральная болезнь костей — широко известное осложнение у диализных пациентов [1-3].Правильный уровень кальция и фосфора связан со снижением кальцификации сосудов, заболеваемости и смертности у диализных пациентов [1-4]. Общий кальций делится на ионизированный (свободный кальций) и связанный кальций (комплексно связанный кальций). В клинических руководящих принципах Инициативы по качеству результатов лечения заболеваний почек Национального фонда почек рекомендуется, чтобы общий кальций сыворотки с поправкой на альбумин находился в пределах нормального диапазона для лаборатории (справочное значение в нашем центре от 8,6 до 10,6 мг / дл) [1].Однако стандартизированной формулы исправленного кальция не существует. Хотя согласно рекомендациям по заболеванию почек: улучшение глобальных результатов ионизированный кальций не является экономически эффективным, специфичность для ионизированного кальция выше, чем для общего кальция или скорректированного общего кальция [5,6]. Ионизированный кальций фактически измеряется во многих центрах для выявления аномалий кальция. Ионизированный кальций можно измерить с помощью цельной крови или сыворотки. На него могут влиять pH, фосфат, лактат и антикоагулянты.Антикоагулянтный гепарин связан, в частности, с более низким уровнем ионизированного кальция в цельной крови, чем в сыворотке [7,8]. Целью этого исследования было оценить разницу в уровне ионизированного кальция между гепаринизированной цельной кровью и сывороткой и определить, полезен ли гепаринизированный кальций цельной крови для диагностики аномалий кальция.

МЕТОДЫ

Мы включили 107 пациентов на поддерживающем гемодиализе (HD) в наше больничное отделение HD. Это исследование было проведено в полном соответствии с измененной Хельсинкской декларацией после одобрения Институционального наблюдательного совета больницы Йунгнамского университета (YUH-12-0401-O52).Все 107 субъектов, включенных в это исследование, дали письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Все пациенты проходили диализ два или три раза в неделю (от 3,5 до 4,5 часов за сеанс) с использованием диализаторов из полых волокон. Стандартный кровоток составлял от 250 до 300 мл / мин, а поток диализата составлял 500 мл / мин. Клинические и лабораторные данные, собранные во время отбора проб, включали возраст, пол, заболевание, лежащее в основе терминальной стадии почечной недостаточности, продолжительность ГД, общий кальций (референсный диапазон от 8,6 до 10,6 мг / дл), скорректированный общий кальций (мг / дл), фосфор. (мг / дл), использование кальцийсодержащего фосфатсвязывающего агента, высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP; мг / дл), сывороточный альбумин (г / дл), лактат (ммоль / л), pH, бикарбонат (ммоль) / Л) и ионизированный кальций в сыворотке и цельной крови (референсный диапазон 4.07 до 5,17 мг / дл). Эти лабораторные параметры были измерены в одном и том же заборе крови.

Образцы крови были взяты у пациентов, не принимающих голодание, перед первым сеансом HD за неделю. Для определения уровней ионизированного кальция в сыворотке использовали негепаринизированные сухие пробирки Vacutainer. Уровни ионизированного кальция в цельной крови определяли с помощью 3-миллилитровых шприцев, покрытых натриевым гепарином. Ионизированный кальций обнаруживали двумя методами с помощью анализатора ABL800 (Radiometer, Копенгаген, Дания). Образцы сыворотки хранили при 4 ℃ сразу после отбора и отделяли от клеток в течение 1 часа.Ионизированный кальций в цельной крови измеряли в течение 15 минут после отбора пробы. Уровни сывороточного альбумина и CRP измеряли с помощью автоматического химического анализатора Olympus AU4500 (Olympus, Токио, Япония) (бромкрезоловый зеленый для альбумина). Скорректированный уровень кальция в сыворотке рассчитывали по формуле Пейна: скорректированный кальций (мг / дл) = общий кальций (мг / дл) + 0,8 × [4 — альбумин (г / дл)] [1].

Данные представлены в виде чисел (%) для категориальных переменных и медиан и межквартильного размаха (25% перцентиль; 75% перцентиль) для непрерывных переменных.Различия в общем содержании кальция и скорректированном общем содержании кальция сравнивали с использованием знакового рангового критерия Вилкоксона. Для оценки силы связи между парами переменных использовался корреляционный анализ Пирсона. Категориальные переменные сравнивали с использованием критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера с критериями κ. Эти анализы были выполнены с использованием SPSS версии 19 (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, США). Графики Бланда-Альтмана использовались для визуальной оценки различий между двумя методами [9,10]. Различия отображаются в зависимости от средних значений двух методов.Горизонтальные линии указывают среднюю разницу и ± 1,96 × стандартное отклонение. Это полезно для определения размера или тенденции различий. Различия рассчитывались следующим образом: ионизированный кальций в сыворотке ионизированный кальций в цельной крови. Этот анализ был выполнен с использованием MedCalc версии 11.6.1.0 (MedCalc Software, Мариакерк, Бельгия). Уровень статистической значимости был установлен на уровне p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В этом исследовании приняли участие сто семь пациентов с HD ().Средняя продолжительность HD составила 23 месяца (8; 55). Эти 54,2% участников исследования были мужчинами. PH составлял 7,36 (7,33; 7,38), нескорректированный уровень общего кальция составлял 8,3 мг / дл (8,0; 8,8), а скорректированный уровень общего кальция составлял 8,28 (7,86; 9,02). Уровень ионизированного кальция составлял 3,76 мг / дл (3,41; 4,01) в цельной крови и 4,15 мг / дл (3,89; 4,47) в сыворотке. Уровень ионизированного кальция был выше в сыворотке, чем в цельной крови ( p <0,001). Ионизированный кальций в сыворотке коррелировал с ионизированным кальцием цельной крови, общим кальцием и скорректированным общим кальцием ( r = 0.464 для ионизированного кальция цельной крови, r = 0,803 для общего кальция и r = 0,789 для скорректированного общего кальция; p <0,001 для всех трех переменных) (). Не было значимой корреляции с использованием фосфора, кальцийсодержащего фосфатного связующего, hs-CRP, лактата, pH или бикарбоната ().

Таблица 1

Характеристики пациентов (n = 107)

Таблица 2

Связь между ионизированным кальцием в сыворотке и другими переменными

Анализ Бланда-Альтмана показал, что разница для ионизированного кальция была 0.5027 (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,3990 до 0,6064). У большинства пациентов ионизированный кальций в сыворотке ионизированного кальция в цельной крови находился в пределах ± 1,96 стандартного отклонения от 0,5027 (). Для разницы нестандартизованный β составлял -0,4389 (95% ДИ, от -0,6648 до -0,2131; p <0,001), а точка пересечения составляла 2,2418 (95% ДИ, от 1,3417 до 3,1419; p <0,001). Между двумя методами наблюдалась значительная разница в распределении категорий в соответствии с уровнем ионизированного кальция (κ = 0.279, p <0,001) (). При измерении ионизированного кальция в цельной крови 43 пациента с нормокальциемией (67,2%) были ошибочно отнесены к гипокальциемии. Двое пациентов с гиперкальциемией (66,6%) были неправильно отнесены к нормокальциемии или гипокальциемии. Кроме того, среди 64 пациентов с нормокальциемией пациенты, ошибочно отнесенные к гипокальциемии, имели более высокие уровни ионизированного кальция в цельной крови, чем скорректированные уровни общего кальция.

График Бланда-Альтмана, показывающий пределы соответствия между уровнями ионизированного кальция в сыворотке и цельной крови.Разница 0,5027 (95% доверительный интервал от 0,3990 до 0,6064). Са, кальций; S, сыворотка; WB, цельная кровь; SD, стандартное отклонение.

Таблица 3

Состояние кальция согласно кальциевому методу

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты настоящего исследования показывают, что уровень ионизированного кальция в цельной крови, определенный с помощью шприцев, покрытых гепарином, показывает разницу 0,5 мг / дл по сравнению с ионизированным. кальций в сыворотке. Разница увеличивалась по мере снижения уровня ионизированного кальция в цельной крови.

Ионизированный кальций можно измерить в цельной крови или сыворотке. Институт клинических лабораторных стандартов (CLSI) предполагает, что оба метода приемлемы [7]. Измерение ионизированного кальция в сыворотке имеет недостатки, связанные с задержкой анализа и клеточного метаболизма во время центрифугирования. Измерение ионизированного кальция с использованием цельной крови имеет преимущества быстрых результатов, минимизации клеточного метаболизма и одновременного измерения калия. И хотя для этого требуется гепаринизация цельной крови, центрифугирование крови для выделения сыворотки не требуется.Гепарин связывает значительные количества ионизированного кальция и снижает уровень ионизированного кальция [8]. CLSI рекомендует, чтобы концентрация гепарина натрия была ниже 10 МЕ / мл и чтобы концентрация гепарина после титрования кальцием не превышала 70 МЕ / мл [7].

Анализ Bland-Altman показал, что среднее значение ионизированного кальция в сыворотке и ионизированного кальция цельной крови составляло 0,5 мг / дл, и что уравнение регрессии для разницы между двумя методами было следующим: разница = 2,2418 — 0.4389 × [среднее содержание ионизированного кальция в сыворотке и цельной крови (мг / дл)]. Это уравнение показывает, что разница между двумя методами увеличивается по мере снижения уровня ионизированного кальция. Доля ионизированного кальция, связанного с гепарином, увеличивается по мере снижения уровня ионизированного кальция. Если средний уровень ионизированного кальция в цельной крови и сыворотке составляет 5,108 мг / дл, разница будет примерно 0. Следовательно, если гиперкальциемия определяется как> 5,17 мг / дл, большинство уровней ионизированного кальция в цельной крови у пациентов без гиперкальциемии будут занижены. уровень ионизированного кальция в сыворотке.

Когда ионизированный кальций сыворотки был определен как эталон, не было значительных различий в распределении пациентов с гипокальциемией. Более половины всех пациентов с нормокальциемией (67,2%) были ошибочно отнесены к гипокальциемии на основании ионизированного кальция в цельной крови. Для классификации по уровню ионизированного кальция согласие между двумя измерениями составило только 27,9%. Этот результат предполагает, что ионизированный кальций следует измерять с использованием сыворотки у пациентов с подозрением на гипокальциемию.Кроме того, диагноз гипокальциемии на основе ионизированного кальция в цельной крови должен подтверждаться одновременным измерением ионизированного кальция в сыворотке крови.

У трех пациентов была гиперкальциемия. Многие пациенты необходимы для оценки различий в уровнях ионизированного кальция между цельной кровью и сывороткой у пациентов с гиперкальциемией. Однако, поскольку различия уменьшаются с увеличением уровня ионизированного кальция в цельной крови, количество случаев гиперкальциемии, определяемое измерением цельной крови, не может быть изменено.Среди пациентов с нормокальциемией частота ошибочной отнесения к гипокальциемии составила 43,8% для скорректированного кальция. Скорректированный кальций не может заменять ионизированный кальций в сыворотке крови.

Уровень pH связан с уровнем ионизированного кальция [7,11-13]. Изменения pH в цельной крови и сыворотке связаны с потерей CO2 и образованием молочной кислоты соответственно [7,8,11-13]. Чтобы свести к минимуму эффект потери CO ₂ , ионизированный кальций цельной крови измеряли в течение 15 минут после отбора пробы. Чтобы свести к минимуму контакт с эритроцитами, образцы сывороточного ионизированного кальция следует центрифугировать в течение 1 часа после отбора и хранить при 4 ℃.В настоящем исследовании все значения pH были в пределах 0,15 единиц (7,36 ± 0,04), и изменение pH не коррелировало с ионизированным кальцием. Узкий интервал pH в нашей когорте может объяснить очевидное отсутствие связи между ионизированным кальцием и pH.

В заключение, это исследование демонстрирует, что уровень ионизированного кальция в цельной крови недооценен по сравнению с уровнем ионизированного кальция в сыворотке. Разница между измерениями увеличивается с уменьшением уровня ионизированного кальция в цельной крови.Следовательно, ионизированный кальций следует измерять в сыворотке крови. Значительную гипокальциемию в цельной крови следует подтверждать измерением ионизированного кальция в сыворотке.

ОСНОВНОЕ СООБЩЕНИЕ

1. Значительную гипокальциемию в цельной крови следует подтверждать измерением ионизированного кальция в сыворотке крови.

Сноски

Это исследование было поддержано грантом Daewoong Pharm. Co., Ltd., Республика Корея.

Ссылки

1. Национальный фонд почек. K / DOQI. Руководство по клинической практике костного метаболизма и заболеваний при хронической болезни почек.Am J Kidney Dis. 2003; 42 (4 доп. 3): S1 – S201. [PubMed] [Google Scholar] 2. Блок Г.А., Классен П.С., Лазарус Дж. М., Офстун Н., Лоури Е. Г., Чертов Г. М.. Минеральный обмен, смертность и заболеваемость при поддерживающем гемодиализе. J Am Soc Nephrol. 2004. 15: 2208–2218. [PubMed] [Google Scholar] 3. Янг EW, Альберт JM, Satayathum S и др. Предикторы и последствия измененного минерального метаболизма: исследование результатов диализа и моделей практики. Kidney Int. 2005. 67: 1179–1187. [PubMed] [Google Scholar] 4. An WS, Ким SE, Ким KH, Bae HR, Rha SH.Связь между соотношением окисленных ЛПНП и ЛПНП, ЛПВП и кальцификацией сосудов стоп у пациентов, находящихся на гемодиализе. J Korean Med Sci. 2009; 24 (Дополнение): S115 – S120. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа CKD-MBD. Руководство KDIGO по клинической практике по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронической болезни почек — минеральных и костных заболеваний (CKD-MBD) Kidney Int Suppl. 2009; (113): S1 – S130. [PubMed] [Google Scholar] 6. Гаучи С., Моранн О., Фукери Б. и др.Подводные камни измерения общего содержания кальция в крови у пациентов с ХБП. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 1592–1598. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Sachs C, Rabouine P, Chaneac M, Kindermans C, Dechaux M. Оценка in vitro пробоотборника гепаринизированной крови для измерения ионизированного кальция. Энн Клин Биохим. 1991. 28 (Pt 3): 240–244. [PubMed] [Google Scholar] 8. Д’Орацио П., Тоффалетти Дж. Г., Вандруп Дж. Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам. Определение ионизированного кальция: переменные до сбора, выбор, сбор и обращение с образцом: утвержденное руководство.2-е изд. Уэйн: Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам; 2001. [Google Scholar] 9. Бланд Дж. М., Альтман Д. Г.. Статистические методы оценки соответствия между двумя методами клинических измерений. Ланцет. 1986; 1: 307–310. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бланд Дж. М., Альтман Д. Г.. Сравнение методов измерения: почему отображение разницы по сравнению со стандартным методом вводит в заблуждение. Ланцет. 1995; 346: 1085–1087. [PubMed] [Google Scholar] 11. Маклин ФК, Гастингс Б.А. Состояние кальция в жидкостях организма: I.условия, влияющие на ионизацию кальция. J Biol Chem. 1935; 108: 285–321. [Google Scholar] 12. Хинкль Дж. Э., Куперман Л. Х. Уровень ионизированного кальция в сыворотке изменяется после переливания цитратной крови у анестезированного человека. Br J Anaesth. 1971; 43: 1108–1112. [PubMed] [Google Scholar] 13. Тоде Дж., Фог-Андерсен Н., Уимберли П.Д., Моллер Соренсен А., Сиггаард-Андерсен О. Связь между pH и ионизированным кальцием in vitro и in vivo у человека. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 1983; 165: 79–82. [PubMed] [Google Scholar]

Практический подход к гиперкальциемии

МЭРИ Ф.КАРРОЛЛ, доктор медицины, Восточный медицинский центр Нью-Мексико, Розуэлл, Нью-Мексико.

ДЭВИД С. ШЕЙД, доктор медицины, Школа медицины Университета Нью-Мексико и Центр медицинских наук, Альбукерке, Нью-Мексико

Am Fam Physician. 2003 1 мая; 67 (9): 1959-1966.

Гиперкальциемия — это заболевание, с которым обычно сталкиваются врачи первичного звена. У бессимптомных пациентов диагноз часто ставится случайно. Клинические проявления влияют на нервно-мышечную, желудочно-кишечную, почечную, скелетную и сердечно-сосудистую системы.Наиболее частыми причинами гиперкальциемии являются первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования. Некоторыми другими важными причинами гиперкальциемии являются лекарственные препараты и семейная гипокальциурическая гиперкальциемия. Первоначальное диагностическое обследование должно включать определение уровня интактного гормона паращитовидной железы, а прием любых лекарств, которые могут быть причиной заболевания, следует прекратить. Гормон паращитовидной железы подавляется при гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, и повышается при первичном гиперпаратиреозе. Перед рассмотрением операции на паращитовидных железах важно исключить другие причины, и пациентов следует направлять на паратиреоидэктомию только в том случае, если они соответствуют определенным критериям.Многие пациенты с первичным гиперпаратиреозом имеют доброкачественное течение и не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Гиперкальциемический криз — это чрезвычайная ситуация, угрожающая жизни. Агрессивная внутривенная регидратация является основой лечения тяжелой гиперкальциемии, а антирезорбтивные средства, такие как кальцитонин и бисфосфонаты, часто могут облегчить клинические проявления гиперкальциемических расстройств.

Гиперкальциемия — это заболевание, с которым обычно сталкиваются врачи первичного звена. Примерно один из 500 пациентов, проходящих лечение в клинике общей медицины, имеет недиагностированный первичный гиперпаратиреоз, ведущую причину гиперкальциемии.1–4 Диагноз гиперкальциемии чаще всего ставится случайно, когда в образцах крови обнаруживается высокий уровень кальция. Основные проблемы в лечении гиперкальциемии — отличить первичный гиперпаратиреоз от состояний, которые не поддаются паратиреоидэктомии, и знать, когда уместно направить пациента на операцию. Очень важно, чтобы врачи знали, как оценивать и оптимально вести пациентов с гиперкальциемией, потому что лечение и прогноз зависят от основного заболевания.

Патофизиология гиперкальциемии

Скелет содержит 98 процентов общего кальция в организме; оставшиеся 2 процента циркулируют по всему телу. Половина циркулирующего кальция — свободный (ионизированный) кальций, единственная форма, которая имеет физиологические эффекты. Остальное связано с альбумином, глобулином и другими неорганическими молекулами. Низкий уровень альбумина может повлиять на общий уровень кальция в сыворотке. Прямое измерение уровня свободного кальция более удобно и точно, но для расчета скорректированного общего уровня кальция в сыворотке можно использовать следующую формулу:

Скорректированный кальций = (4.0 г на дл — [плазменный альбумин]) 3 0,8 + [сывороточный кальций] Паратироидный гормон (ПТГ), 1,25-дигидроксивитамин D ₃ (кальцитриол) и кальцитонин контролируют гомеостаз кальция в организме (таблица 1). Повышенная резорбция костей, повышенное всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте и снижение выведения кальция через почки вызывают гиперкальциемию. Нормальный уровень кальция в сыворотке составляет от 8 до 10 мг на дл (от 2,0 до 2,5 ммоль на л, рис. 1), хотя точный диапазон может варьироваться в зависимости от лаборатории. Нормальный уровень ионизированного кальция составляет от 4 до 5.6 мг на дл (от 1 до 1,4 ммоль на л). Гиперкальциемия считается легкой, если общий уровень кальция в сыворотке составляет от 10,5 до 12 мг на дл (2,63 и 3 ммоль на л) .5 Уровни выше 14 мг на дл (3,5 ммоль на л) могут быть опасными для жизни.

ПТГ — это гормон из 84 аминокислот, продуцируемый четырьмя паращитовидными железами размером с горошину, расположенными позади щитовидной железы. В ответ на низкий уровень кальция в сыворотке крови ПТГ повышает уровень кальция за счет ускорения резорбции остеокластической кости и увеличения резорбции кальция почечными канальцами.Он также увеличивает уровень кальцитриола, что косвенно повышает уровень кальция в сыворотке крови. ПТГ вызывает потерю фосфатов через почки. Таким образом, у пациентов с гиперкальциемией, опосредованной ПТГ, уровни фосфатов в сыворотке обычно низкие.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Действия гормонов, участвующих в гомеостазе кальция

Гормон	Влияние на кости	Влияние на кишечник	Влияние на почки
↑ гормон ↑ Ca ++ , ↓ PO 4 уровни в крови Поддерживает резорбцию остеокластов Косвенные эффекты через ↑ кальцитриол от 1-гидроксилирования Поддерживает резорбцию Ca ++ экскреция, активирует 1-гидроксилирование Кальцитриол (витамин D) ↑ Ca ++ , ↑ PO 4 уровни в крови Нет прямого воздействия ↑ Ca и PO 4 абсорбция Нет прямого воздействия Поддерживает остеобласты 9 0203 Причины кальцитонина ↓ Ca ++ , ↓ PO 4 уровни в крови при наличии гиперкальциемии Подавляет резорбцию остеокластов ++ и PO 4 экскреция ТАБЛИЦА 1 Действия гормонов, участвующих в гомеостазе кальция 0003 9last 9last 9last 0003 9last 9last Гормон Влияние на кости Влияние на кишечник Влияние на кишечник Паратироидный гормон ↑ Ca ++ , ↓ PO 4 уровни в крови Поддерживает резорбцию остеокластов Косвенные эффекты через ↑ кальцитриол от 1-гидроксилирования Resorption и PO 4 экскреция, активирует 1-гидроксилирование Кальцитриол (витамин D) ↑ Ca ++ , ↑ PO 4 уровни в крови Нет прямого воздействия ↑ Ca ++ и PO 4 абсорбция Нет прямых эффектов Поддерживает остеобласты Кальцитонин вызывает ↓ Ca ++ , ↓ PO 4 0003 38 Уровни в крови 9last 9last, когда присутствует остеокальциемия 9 Нет прямого воздействия Способствует выведению Са ++ и PO 4 экскреции Витамин D — стероидный гормон, который получается с пищей или вырабатывается солнечным светом на предшественниках витамина D кожа.Кальцитриол, активная форма витамина D, образуется в результате последовательного гидроксилирования предшественника холекальциферола сначала в печени (25-гидроксилирование), затем в почках (1-гидроксилирование). Достаточное количество витамина D необходимо для образования костей. Однако главной целью витамина D является кишечник, где он увеличивает усвоение кальция и фосфата. Таким образом, при гиперкальциемии, опосредованной витамином D, уровни фосфатов в сыворотке обычно высоки. Посмотреть / распечатать рисунок Спектр гиперкальциемии РИСУНОК 1. Спектр гиперкальциемии, определяемый уровнями общего и ионизированного кальция в сыворотке. Спектр гиперкальциемии РИСУНОК 1. Спектр гиперкальциемии, определяемый уровнями общего и ионизированного кальция в сыворотке. Кальцитонин — гормон из 32 аминокислот, продуцируемый парафолликулярными С-клетками щитовидной железы. Кальцитонин является слабым ингибитором активации остеокластов и противодействует воздействию ПТГ на почки, тем самым способствуя выведению кальция и фосфата.Уровень кальцитонина может быть повышен у беременных и у пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы. Однако прямых клинических последствий нет, и уровень кальция в сыворотке обычно в норме. ПТГ-родственный пептид (PTHrP) является основным медиатором гиперкальциемии, связанной с солидными опухолями. 6 PTHrP гомологичен PTH по аминоконцу, области, которая включает рецептор-связывающий домен. PTHrP связывает рецептор PTH и имитирует биологическое воздействие PTH на кости и почки. Клинические проявления гиперкальциемии Оптимальная концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови необходима для нормального функционирования клеток. Гиперкальциемия приводит к гиперполяризации клеточных мембран. Пациенты с уровнем кальция от 10,5 до 12 мг на дл могут протекать бессимптомно.7 Когда уровень кальция в сыворотке поднимается выше этой стадии, становятся очевидными мультисистемные проявления (таблица 2). Эта совокупность симптомов привела к мнемоническому «Камни, кости, брюшные стоны и психические стоны», которые используются для напоминания о признаках и симптомах гиперкальциемии, особенно в результате первичного гиперпаратиреоза. Нервно-мышечные эффекты включают нарушение концентрации внимания, спутанность сознания, кальцификацию роговицы, утомляемость и мышечную слабость.8 Среди желудочно-кишечных проявлений — тошнота, боль в животе, анорексия, запор и, в редких случаях, язвенная болезнь или панкреатит. Наиболее важными почечными эффектами являются полидипсия и полиурия в результате нефрогенного несахарного диабета и нефролитиаз в результате гиперкальциурии. Другие почечные эффекты включают обезвоживание и нефрокальциноз. Сердечно-сосудистые эффекты включают гипертензию, кальцификацию сосудов и укороченный интервал QT на электрокардиограмме.Сердечные аритмии встречаются редко. Боль в костях может возникать у пациентов с гиперпаратиреозом или злокачественными новообразованиями. Остеопороз кортикальной кости, такой как запястье, в основном связан с первичным гиперпаратиреозом.9 Избыток ПТГ также может привести к поднадкостничной резорбции, что приводит к кистозному остеиту с кистами и коричневыми опухолями длинных костей. Дифференциальный диагноз гиперкальциемии Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования составляют более 90 процентов случаев гиперкальциемии.Эти состояния необходимо дифференцировать на ранней стадии, чтобы обеспечить пациенту оптимальное лечение и точный прогноз. Гуморальная гиперкальциемия злокачественной опухоли подразумевает очень ограниченную продолжительность жизни — часто всего несколько недель. С другой стороны, первичный гиперпаратиреоз имеет относительно доброкачественное течение. Причины гиперкальциемии можно разделить на семь категорий: гиперпаратиреоз, причины, связанные с витамином D, злокачественные новообразования, лекарства, другие эндокринные нарушения, генетические нарушения и разные причины (Таблица 3).Оценка пациента с гиперкальциемией (рисунок 2) должна включать тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с акцентом на клинические проявления гиперкальциемии, факторы риска злокачественных новообразований, лекарственные препараты, вызывающие заболевание, и семейный анамнез состояний, связанных с гиперкальциемией (например, камней в почках). Посмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 2 Клинические проявления гиперкальциемии 3 , ступор, кома Почечные «камни» Нефролитиаз инсипрогенный диабет Нефрокальциноз «Кости» скелета Боль в костях Артрит Артрит Артрит 003 Артрит 9182 резорбция, костные кисты) Желудочно-кишечные «брюшные стоны» Тошнота, рвота Анорексия, потеря веса 9182 Боль в животе Панкреатит Язвенная болезнь Нервно-мышечные «психические стоны» Вялость и утомляемость Мышечная слабость Роговица кальцификация роговицы (ленточная кератопатия) Укороченный интервал QT на электрокардиограмме Сердечные аритмии Сосудистая кальцификация Другое Кератит, конъюнктивит ТАБЛИЦА 2 Клинические проявления гиперкальциемии Почечные «камни» гиперпаратиоз (поднадкостничная резорбция, костные кисты) 3 нервно-мышечная память Нефролитиаз Нефрокальциноз Кости скелета Боль в костях Желудочно-кишечные «брюшные стоны» Тошнота, рвота потеря веса 0002 Запор Боль в животе Панкреатит Язвенная болезнь Спутанность сознания, ступор, кома Вялость и утомляемость Мышечная слабость Кальцификация роговицы Гипертония Укороченный интервал QT на электрокардиограмме Сердечные аритмии Сосудистая кальцификация 9 96 Зуд Кератит, конъюнктивит Посмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 3 Причины гиперкальциемии паратироидный гормон гипертероидный синдром почечная недостаточность, связанная с хронической почечной недостаточностью Связанный с D 83 солидные опухоли головы и шеи84 рак, почечно-клеточные опухоли Литий Спорадический, семейный, связанный с множественной эндокринной неоплазией I или II Третичный гиперпаратиреоз Интоксикация витамином D Обычно 25-гидроксивитамин D 2 в добавках, отпускаемых без рецепта Гранериулломатоз 3 Лимфома Ходжкина Злокачественная опухоль Злокачественная гуморальная гиперкальциемия * (опосредованная PTHrP) Местный остеолиз * (опосредованный цитокинами) множественная миелома, рак молочной железы Лекарства Тиазид Молочно-щелочной синдром (от антацидов кальция) Интоксикация витамином А (включая аналоги, применяемые для лечения акне) Гиперокринные расстройства -9- Другие гипокальциурические рецепторы Иммобилизация с высоким метаболизмом костной ткани (e.g., болезнь Педжета, прикованный к постели ребенок) Надпочечники в достаточность Акромегалия Феохромоцитома Генетические расстройства Фаза восстановления рабдомиолиза ТАБЛИЦА 3 Причины гиперкальциемии , связанный с паратироидными гормонами 9018 D почечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность D -связанные твердые опухоли головы и шеи клеточные опухоли 908 9 -0003 9 -0003 9-мутированная гиперкальциурия 9 -000 9 -0009-мутированная гипокальциурия , с высоким метаболизмом костной ткани (например,g., болезнь Педжета, прикованный к постели ребенок) Первичный паратиреоидный гормон Спорадический, семейный, связанный с множественной эндокринной неоплазией I или II Третичный гиперпаратиреоз 003 Интоксикация витамином D Обычно 25-гидроксивитамин D 2 в добавках, отпускаемых без рецепта саркулозидоз, берилкулоз, туберкулез Лимфома Ходжкина Злокачественная опухоль Злокачественная гуморальная гиперкальциемия * (опосредованная PTHrP) Местный остеолиз * (опосредованный цитокинами) множественная миелома, рак груди Лекарства Тиазидные диуретики (обычно мягкие) Молочно-щелочной синдром (от антацидов кальция) Интоксикация витамином А (включая аналоги, применяемые для лечения акне) Другие эндокринные нарушения Надпочечниковая недостаточность Акромегалия Феохромоцитома Генетические расстройства Семейная гипокальциурия Семейная гипокальциурия 3 Фаза восстановления рабдомиолиза Просмотр / печать Рисунок Оценка гиперкальциемии 9 Диагностический алгоритм оценка гиперкальциемии. Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования составляют более 90 процентов случаев. Интактный ПТГ будет подавлен в случаях гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, за исключением чрезвычайно редкой карциномы паращитовидной железы.Врач может завершить диагностическое обследование и вылечить причинное расстройство после того, как будет сделан окончательный этап диагностики. (Ca ++ = кальций; OTC = без рецепта; PTH = паратиреоидный гормон; PTHrP = пептид, связанный с паратиреоидным гормоном; TSH = тиреотропный гормон; T 4 = свободный тироксин; MRI = магнитно-резонансная томография .) Оценка гиперкальциемии РИСУНОК 2. Диагностический алгоритм для оценки гиперкальциемии.Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования составляют более 90 процентов случаев. Интактный ПТГ будет подавлен в случаях гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, за исключением чрезвычайно редкой карциномы паращитовидной железы. Врач может завершить диагностическое обследование и вылечить причинное расстройство после того, как будет сделан окончательный этап диагностики. (Ca ++ = кальций; OTC = внебиржевой; PTH = паратиреоидный гормон; PTHrP = пептид, связанный с паратиреоидным гормоном; TSH = тиреотропный гормон; T 4 = свободный тироксин; MRI = магнитно-резонансная томография .) ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ Усиленный скрининг уровней кальция и широкая доступность надежных тестов для определения интактного уровня ПТГ привели к более частым и ранним диагнозам первичного гиперпаратиреоза. В 80% случаев виновата одна аденома паращитовидной железы. Однако гиперпаратиреоз также может быть результатом гиперплазии паращитовидных желез или, в редких случаях, карциномы паращитовидных желез. При первичном или третичном гиперпаратиреозе уровни ПТГ нормальные или высокие в условиях гиперкальциемии (рис. 3). У многих пациентов первичный гиперпаратиреоз прогрессирует очень медленно. Пациентам следует рассматривать возможность паратиреоидэктомии только в том случае, если они соответствуют критериям, рекомендованным Конференцией по развитию консенсуса Национальных институтов здравоохранения (таблица 4) .10 [Уровень доказательности C, согласованное мнение] Заболевание будет прогрессировать примерно у четверти пациентов, которые не подвергались хирургическому вмешательству. .11 Предоперационная ядерная визуализация паращитовидных желез с помощью сканирования сестамиби (рис. 4) позволяет хирургу выполнить одностороннее рассечение шеи, что приводит к сокращению времени операции и меньшей болезненности.12 Риски хирургии паращитовидных желез включают необратимый гипопаратиреоз и повреждение возвратного гортанного нерва. Хроническая почечная недостаточность обычно вызывает гипокальциемию. При отсутствии лечения длительный высокий уровень фосфата и низкий уровень витамина D может привести к повышенной секреции ПТГ и последующей гиперкальциемии. Это называется третичным гиперпаратиреозом. ПРИЧИНЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ ВИТАМИНОМ D Наиболее распространенные добавки витамина D состоят из 25-гидроксивитамина D 2 .При подозрении на передозировку витамина D, отпускаемого без рецепта, следует измерить уровень 25-гидроксивитамина D 3 (а не 1,25-дигидроксивитамина D 3 ). Макрофаги могут вызывать образование гранулемы (например, саркоидоз, туберкулез, лимфому Ходжкина), повышенное экстраренальное превращение 25-гидроксивитамина D 3 в кальцитриол. Уровни ПТГ подавлены, а уровни 1,25-дигидроксивитамина D 3 повышены. Гиперкальциемия, опосредованная избытком витамина D, отвечает на короткий курс глюкокортикоидов, если лечить основное заболевание. Просмотр / печать Рисунок Типичная нормограмма для интерпретации уровней интактного ПТГ в сыворотке РИСУНОК 3. Типичные уровни кальция и ПТГ в сыворотке у пациентов с нарушениями кальция. Четыре панели различной формы отображают зависимость уровня кальция в сыворотке от уровня ПТГ в различных условиях. При первичном гиперпаратиреозе высокий уровень ПТГ коррелирует с высоким уровнем кальция. При гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, ПТГ подавляется.(ПТГ = паратироидный гормон) Типичная нормограмма для интерпретации уровней интактного ПТГ в сыворотке РИСУНОК 3. Типичные уровни кальция и ПТГ в сыворотке у пациентов с нарушениями кальция. Четыре панели различной формы отображают зависимость уровня кальция в сыворотке от уровня ПТГ в различных условиях. При первичном гиперпаратиреозе высокий уровень ПТГ коррелирует с высоким уровнем кальция. При гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, ПТГ подавляется.(ПТГ = паратиреоидный гормон) ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ Гиперкальциемия злокачественной опухоли возникает в нескольких условиях.13 Чаще всего она опосредуется системным ПТГПТ у пациентов с солидными опухолями. Это называется гуморальной гиперкальциемией злокачественной опухоли. PTHrP имитирует эффекты PTH на кости и почки. В отличие от первичного гиперпаратиреоза, гуморальная гиперкальциемия злокачественных новообразований связана с подавленным уровнем ПТГ и нормальным уровнем кальцитриола. Обширный лизис костей также может вызвать гиперкальциемию, связанную со злокачественными новообразованиями.Таким образом могут проявиться множественная миелома и метастатический рак груди. При остеолитической гиперкальциемии уровень щелочной фосфатазы обычно заметно повышен. Лимфома Ходжкина вызывает гиперкальциемию из-за повышенной выработки кальцитриола. Просмотр / печать таблицы ТАБЛИЦА 4 Критерии хирургического вмешательства при первичном гиперпаратиреозе * 40002 Уровень общего кальция в сыворотке> 12 мг на дл (3 ммоль на л) в любое время Гиперпаратироидный кризис (дискретный эпизод опасной для жизни гиперкальциемии) Заметная гиперкальциурия (экскреция кальция с мочой более 400 мг в день) Нефролитиаз почечная функция Кистозный остеит Пониженная плотность кортикальной кости (измерение с помощью двойной рентгеновской абсорбциометрии или аналогичного метода) Костная масса более чем на два стандартных отклонения ниже контрольной группы соответствующего возраста (Z-балл менее 2) Классические нервно-мышечные симптомы Слабость и атрофия проксимальных мышц, гиперрефлексия и нарушение походки Возраст моложе 50 лет ТАБЛИЦА 4 Критерии для хирургического вмешательства 908 Гиперпаратия уровень> 12 мг на дл (3 ммоль на л) в любое время 3 Возраст младше 50 лет Гиперпаратиреоидный криз (отдельный эпизод угрожающей жизни гиперкальциемии) Выраженная гиперкальциурия (экскреция кальция с мочой более 400 мг в день ) Нефролитиаз Нарушение функции почек Остеит кистозный фиброзный рентгенографический метод с двойным рентгеновским обследованием (метод рентгеновского обследования ) Костная масса более чем на два стандартных отклонения ниже контрольной группы соответствующего возраста (оценка Z менее 2) Классические нервно-мышечные симптомы Слабость и атрофия проксимальных мышц, гиперрефлексия и нарушение походки 53 Просмотреть / распечатать Рисунок РИСУНОК 4. Ядерное сканирование sestamibi паращитовидной железы, показывающее нормальное поглощение в слюнных железах и щитовидной железе, а также аномальный очаг ниже левой доли, соответствующий аденоме левой нижней паращитовидной железы. Аденома была успешно удалена после одностороннего рассечения шеи у 66-летней женщины, которая обратилась в «гиперпаратироидный шторм» с уровнем кальция в сыворотке 16,4 мг / дл (4,1 ммоль / л). РИСУНОК 4. Ядерное сканирование паращитовидных желез sestamibi показывает нормальное поглощение в слюнных железах и щитовидной железе, а также аномальный фокус ниже левой доли, соответствующий аденоме левой нижней паращитовидной железы.Аденома была успешно удалена после одностороннего рассечения шеи у 66-летней женщины, которая обратилась в «гиперпаратироидный шторм» с уровнем кальция в сыворотке 16,4 мг / дл (4,1 ммоль / л). ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Тиазидные диуретики увеличивают почечную резорбцию кальция и вызывают легкую гиперкальциемию, которая должна исчезнуть после прекращения приема лекарства. Терапия тиазидными диуретиками может раскрыть многие случаи первичного гиперпаратиреоза. Потребление большого количества карбоната кальция через кальцийсодержащие антациды может привести к гиперкальциемии, алкалозу и почечной недостаточности — необычному заболеванию, называемому молочно-щелочным синдромом.14 Использование лития может вызвать гиперкальциемию из-за увеличения заданного значения ПТГ 15, требующего более высокого уровня кальция в сыворотке, чтобы отключить секрецию ПТГ. Большие дозы витамина А и его аналогов могут вызывать гиперкальциемию, которая, по-видимому, опосредуется повышенной резорбцией костей. ДРУГИЕ ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Резорбция кости, вызванная тиреотоксикозом, может привести к легкой гиперкальциемии. Увеличение объема и заместительная терапия глюкокортикоидами могут исправить гиперкальциемию, которая иногда возникает у пациентов с надпочечниковой недостаточностью.Считается, что феохромоцитома вызывает гиперкальциемию за счет выработки PTHrP. Феохромоцитома может быть связана с первичным гиперпаратиреозом как часть синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 типа. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия16 (FHH) — это аутосомно-доминантное заболевание с практически 100-процентной пенетрантностью. Большинство случаев вызвано мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию. У пациентов с раннего возраста наблюдается умеренная гиперкальциемия, но относительно низкое выведение кальция с мочой.Уровни ПТГ могут быть нормальными или незначительно повышенными, несмотря на гиперкальциемию. Это небольшое повышение может привести к ошибочному диагнозу первичного гиперпаратиреоза. Условия можно дифференцировать, используя 24-часовой сбор мочи на кальций; уровни кальция будут высокими или нормальными у пациентов с гиперпаратиреозом и низкими у пациентов с СГГ. Паратиреоидэктомия нецелесообразна у пациентов с СГГ. РАЗЛИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ В условиях высокого метаболизма костной ткани, таких как болезнь Педжета и нормальный рост у детей, иммобилизация может вызвать гиперкальциемию.Гиперкальциемия также может возникать в фазе восстановления почечного повреждения, вызванного рабдомиолизом, когда кальций, депонированный в мягких тканях, мобилизуется. Лечение гиперкальциемии Бессимптомные пациенты с легкой гиперкальциемией обычно не получают пользы от нормализации уровня кальция в сыворотке крови. Пациенты с уровнем кальция выше 14 мг на дл или пациенты с симптомами с уровнем кальция выше 12 мг на дл (таблица 5) должны быть немедленно и агрессивно лечены.17 Самым безопасным и эффективным лечением гиперкальциемического криза является регидратация солевым раствором с последующим приемом фуросемида ( Lasix) диурез, кальцитонин и бисфосфонаты. Посмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 5 Фармакологические варианты лечения гиперкальциемии 9184 908 физиологический раствор Внутривенно ежедневно в течение 1-3 дней ↓ 196 После агрессивной регидратации 9019 K + , обезвоживание при использовании до восстановления внутрисосудистого объема (Кальцимар или миакальцин) от 4 до 8 МЕ на кг в / м или ск каждые 6 часов в течение 24 часов Агент Способ действия Показания при гиперкальциемии Предостережения Улучшает фильтрацию и выведение Ca ++ Тяжелая ↑ Ca ++ > 14 мг на дл (3,5 ммоль на л) Умеренная ↑ Ca ++ с симптомами Может усугубить сердечную недостаточность у пожилых пациентов. Снижает Ca ++ на 1-3 мг на дл (0.От 25 до 0,75 ммоль на л) Фуросемид (Лазикс) от 10 до 20 мг внутривенно при необходимости Подавляет резорбцию кальция в дистальных почечных канальцах Бисфосфонаты Памидронат (Aredia), от 60 до 90 мг внутривенно в течение 4 часов Золедроновая кислота (Zometa), 4 мг внутривенно в течение 15 минут Подавляет остеокластное действие и резорбция кости Гиперкальциемия злокачественной опухоли Нефротоксичность, ↓ Ca ++ , ↓ PO 4 , отскок ↑ Ca ++ при гиперпаратиреозе Максимальные эффекты через 72 часа it Подавляет резорбцию кости, увеличивает Ca ++ экскреция Первоначальное лечение (после регидратации) в тяжелой форме / Ca ++ Отскок ↑ Ca ++ через 24 часа, рвота, судороги, приливы крови Быстро ↑ Ca ++ в течение 2-6 часов Глюкокортикоиды Гидрокортизон, 200 мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней Подавляет превращение витамина D в кальцитриол Интоксикация витамином D, гематологические злокачественные новообразования , миопатия Пликамицин (Митрацин), 25 мкг на кг в день внутривенно в течение 6 часов, от 3 до 8 доз Цитотоксичен для остеокластов Редко используется при тяжелых ↑ Токсичность для костного мозга, печени, почек Нитрат галлия (ганит) от 100 до 200 мг / м 2 2 Внутривенно более 24 часов в течение 5 дней Подавляет действие остеокластов Редко используется при тяжелых ↑ Ca ++ Токсичность для почек и костного мозга ТАБЛИЦА 5 Фармакологические варианты лечения3 Митрацикл на кг в день внутривенно более 6 часов от 3 до 8 доз Редко используется при тяжелой ↑ Ca ++ Агент Способ действия Показания при гиперкальциемии Предостережения Физиологический раствор 2–4 л внутривенно ежедневно в течение 1–3 дней Улучшает фильтрацию и выведение Ca ++ Тяжелая ↑ Ca ++ > 14 мг на дл (3.5 ммоль на л) Умеренная ↑ Ca ++ с симптомами Может усугубить сердечную недостаточность у пожилых пациентов Снижает Ca ++ на 1–3 мг на дл (0,25–0,75 ммоль на л) Фуросемид (Лазикс) от 10 до 20 мг внутривенно по мере необходимости Подавляет резорбцию кальция в дистальных почечных канальцах После агрессивной регидратации ↓ K + восстанавливает внутрисосудистый объем перед использованием Бисфосфонаты Памидронат (Aredia), от 60 до 90 мг внутривенно в течение 4 часов Золедроновая кислота (Зомета), 4 мг внутривенно в течение 15 минут Подавляет действие остеокластов и резорбцию кости ce Нефротоксичность, ↓ Ca ++ , ↓ PO 4 , отскок ↑ Ca ++ при гиперпаратиреозе Максимальные эффекты через 72 часа Кальцитонин (кальцимар или миакальцин) от 4 до 8 МЕ на кг в / м или SQ каждые 6 часов в течение 24 часов Подавляет резорбцию кости, увеличивает выведение Са ++ Первоначальное лечение (после регидратации) в тяжелом состоянии / Ca ++ Отскок ↑ Ca ++ через 24 часа, рвота, судороги, приливы крови Быстро ↑ Ca ++ в течение 2-6 часов Глюкокортикоиды 200 Кортизол мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней Ингибирует превращение витамина D в кальцитриол Отравление витамином D, гематологические злокачественные новообразования, гранулематозное заболевание Подавление иммунитета, миопатия Цитотоксичен для остеокластов Редко используется при тяжелой форме ↑ Ca ++ Токсичность для костного мозга, печени, почек Нитрат галлия (ганит) от 100 до 200 мг / м 2 внутривенно в течение 24 часов в течение 5 дней Подавляет действие Токсичность для почек и костного мозга ГИДРАТАЦИЯ И ДИУРЕЗ У пациентов с легкой гиперкальциемией следует поощрять адекватную гидратацию и не рекомендовать иммобилизацию.Пациентам с симптомами может быть назначен петлевой диуретик (например, фуросемид). Последние данные свидетельствуют о том, что заместительная терапия эстрогенами может быть полезной у женщин в постменопаузе с первичным гиперпаратиреозом.18 [Уровень доказательности B, рандомизированное контролируемое исследование более низкого качества] У пациентов с тяжелой гиперкальциемией основой лечения является агрессивная внутривенная регидратация. Для достижения диуреза 200 мл в час следует использовать физиологический раствор. Петлевой диуретик в низких дозах можно использовать только после восстановления внутрисосудистого объема (например,g., фуросемид, от 10 до 20 мг) для дальнейшего снижения уровня кальция в сыворотке при необходимости. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ При гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, внутривенное введение памидроната (Aredia), от 60 до 90 мг, может осуществляться в виде четырехчасовой инфузии.13 Этот агент часто нормализует уровень кальция в сыворотке, но пиковые эффекты не проявляются до тех пор, пока От 48 до 72 часов после инфузии. С осторожностью следует применять бисфосфонаты19 у пациентов с почечной недостаточностью. При тяжелой гиперкальциемии, резистентной к солевому диурезу, кальцитонин (кальцимар, миакальцин) можно вводить каждые шесть часов.Это лечение имеет быстрое начало, но короткую продолжительность эффекта, и пациенты развивают толерантность к эффекту снижения содержания кальция. Другие антирезорбтивные агенты, которые иногда используются, включают пликамицин (митрацин) и нитрат галлия (ганит). При гиперкальциемии, опосредованной витамином D, и при гематологических злокачественных новообразованиях (например, миеломе, лимфоме) глюкокортикоиды являются первой линией терапии после жидкостей. ДИАЛИЗ В случаях стойкой, опасной для жизни гиперкальциемии гемодиализ против диализата с низким содержанием кальция более эффективен, чем перитонеальный диализ для снижения уровня кальция в сыворотке.Как можно скорее следует начать терапию основного заболевания. Рекомендуется консультация эндокринолога. ХИРУРГИЯ В случае гиперкальциемического криза, вызванного первичным гиперпаратиреозом, экстренная паратиреоидэктомия может оказаться излечивающей. 20 Ионизированный кальций | Анализ крови Информация, представленная в Руководстве по дополнениям, предназначена только для информационных целей и не должна рассматриваться как медицинский совет.Рекомендации по питанию основаны на установленных руководящих принципах для людей со средним уровнем здоровья и на ассоциациях между витаминами, минералами и травами с состоянием здоровья из опубликованных научных исследований (на людях, животных или in vitro), клинического опыта или традиционного использования. Эти ассоциации не могут быть верными для всех людей и не основаны на конкретных брендах или составах продуктов. Пищевые и растительные продукты могут сильно различаться по чистоте ингредиентов, концентрации и комбинациям, что может по-разному влиять на людей.Проконсультируйтесь со своим врачом, фармацевтом или другим специалистом по поводу любых проблем со здоровьем, а также перед добавлением добавок к своим методам ухода за собой или прекращением приема любых назначенных лекарств. Важно не вносить никаких изменений в свой уход за собой, включая прием пищевых добавок, до или после операции без четкой рекомендации врача. Кроме того, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы убедиться, что совокупное суточное потребление меди, селена, цинка, витамина B6, фолиевой кислоты или любого другого питательного вещества не превышает установленных, допустимых верхних уровней потребления.Информация и заявления о пищевых добавках не оценивались Управлением по контролю за продуктами и лекарствами и не предназначены для диагностики, лечения или предотвращения каких-либо заболеваний. Используя Руководство по дополнению, вы понимаете, что рекомендации никоим образом не предназначены для замены медицинских консультаций, и ни издатель, ни авторы не несут ответственности перед любым физическим или юридическим лицом, получающим или использующим эту информацию. Авторские права © 2021 Life Extension. Все права защищены. Ионизированный по сравнению с общим кальцием, скорректированным по альбумину Почему лаборатории корректируют общий кальций на основе альбумина? A: Ионизированный кальций — самый точный тест для оценки кальциевого статуса пациента, но его применение остается ограниченным. Клинические лаборатории не смогли широко использовать первый метод, разработанный для измерения ионизированного кальция, потому что он был основан на биоанализе, требующем ткани лягушки.После внедрения прямой потенциометрии с ионоселективными электродами (ISE) доступность и точность измерения ионизированного кальция улучшились, но преаналитические и аналитические проблемы все еще препятствуют его универсальному применению. К ним относятся проблемы, связанные с обработкой проб, стоимостью, техническим обслуживанием оборудования, аналитическими характеристиками и отсутствием стандартизации измерений. В свете этого Международная федерация клинической химии и лабораторной медицины (IFCC) заявляет, что измерение общего кальция может использоваться в качестве заменителя ионизированного кальция у пациентов, у которых нет нарушений белка и pH.Лаборатории могут измерять общий кальций с помощью ISE, атомно-абсорбционной спектрофотометрии или фотометрических методов с использованием металлохромных индикаторов или красителей, таких как о-крезолфталеиновый комплексон и арсеназо III. Однако корреляция между ионизированным кальцием и общим кальцием может быть нарушена из-за изменений концентрации альбумина, pH крови, повышенных уровней лекарств или жирных кислот, связанных с альбумином, и необычных белков сыворотки, таких как моноклональные иммуноглобулины. Это главный недостаток измерения общего кальция, особенно у госпитализированных пациентов. Чтобы преодолеть это, были разработаны различные номограммы и формулы для оценки ионизированного кальция путем корректировки общего кальция на общий белок, альбумин, глобулины и pH. Наиболее широко используемым из них является Payne et al. формула: Скорректированный кальций (ммоль / л) = общий кальций (ммоль / л) + 0,02 [40 — сывороточный альбумин (г / л)]. Эта и другие формулы коррекции были получены путем определения линейной регрессии отношения сывороточного кальция к концентрации альбумина у здоровых пациентов. Каковы недостатки использования формул коррекции? Формула Пейна и связанные с ней уравнения были выведены несколько десятилетий назад с использованием метода бромкрезолового зеленого (БЦЖ) для измерения альбумина.Однако с тех пор аналитические методы измерения альбумина изменились. BCG переоценивает сывороточный альбумин из-за неспецифического связывания красителя со многими белками, особенно при низких концентрациях сывороточного альбумина, поэтому большая часть лабораторий теперь использует более эффективный метод бромкрезолового пурпурного (BCP). Если лаборатория использует метод BCP, это может повлиять на производительность уравнений на основе BCG. Исследования также показывают, что формула Пейна плохо коррелирует с ионизированным кальцием в определенных группах пациентов, таких как тяжелобольные хирургические пациенты, пациенты с почечной недостаточностью и гемодиализом, пациенты с первичным гиперпаратиреозом и госпитализированные пациенты очень пожилого возраста.Для этих случаев были разработаны специальные формулы BCP и другие альтернативные формулы, но эксперты рекомендуют, чтобы лаборатории использовали ионизированный кальций для получения наиболее точных результатов. Как лаборатории должны подходить к измерению кальция? Принимая все это во внимание, есть несколько способов, которыми лаборатории могут проводить измерения кальция. Лаборатории могут выбрать измерение ионизированного кальция во всех образцах. В некоторых странах это стандартная практика, хотя технические причины могут препятствовать этому подходу. При выборе этого пути лаборатории могут обратиться к рекомендациям IFCC по использованию ISE для определения ионизированного кальция в цельной крови, плазме и сыворотке, а также по отбору, транспортировке и хранению для этого теста.В этих рекомендациях подчеркивается важность быстрого анализа анаэробного образца, помещенного на лед, для противодействия различным причинам изменения pH, которое влияет на концентрацию ионизированного кальция. IFCC также предостерегает лаборатории от эффектов разведения от растворов антикоагулянтов, таких как гепарин. С другой стороны, если тестирование всех образцов на ионизированный кальций окажется слишком трудным, лаборатории могут выбрать измерение ионизированного кальция только у конкретных пациентов, для которых есть четкие клинические показания.Для всех других пациентов лаборатории могут сообщать об общем содержании кальция с поправкой на альбумин, с оговоркой, что, учитывая различия в производительности опубликованных корректирующих уравнений, каждая лаборатория должна вывести собственное уравнение для корректировки общего кальция на основе альбумина. Тахир С. Пиллэй, MBChB, PhD, FRCPath, FCPath, является главным специалистом, профессором и заведующим кафедрой химической патологии Университета Претории в Южной Африке. + Эл. Почта: [электронная почта защищена] Низкий уровень общего и ионизированного кальция в крови пациентов с COVID-19 В редакцию, По состоянию на 27 апреля 2020 года пандемия SARS-CoV-2 вызвала во всем мире более 3 миллионов случаев заболевания и более 200 000 подтвержденных случаев смерти.Италия, вслед за США и Испанией, является страной с более высоким числом смертей, более 26 000, причем большинство из них происходит в регионе Ломбардия [1]. Во всем мире больничные организации сильно изменились за последние месяцы; Больница Сан-Херардо (Монца, Италия) увеличила доступность коек в отделениях интенсивной терапии почти на 300%, и в общей сложности 20 палат были переадресованы для лечения пациентов с COVID-19. Пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи (ED) с клиническими признаками и симптомами, указывающими на COVID-19, были обследованы с помощью мазков из носоглотки на предмет SARS-CoV-2 (RT-qPCR) плюс биохимические, гематологические и контрольные панели коагуляции.В целом, мы обнаружили увеличение у пациентов, у которых было снижение уровня общего кальция в сыворотке (TCa, ммоль / л) и фактического ионизированного кальция в цельной крови (Ca 2+ , ммоль / л). Таким образом, мы ретроспективно оценили TCa и Ca 2+ у последовательных взрослых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи в период с 27 февраля по 30 марта с подозрением на наличие SARS-CoV-2 после оценки анамнестических данных, а также физикального и диагностического обследования. сделано клиницистами ED. Мы приняли во внимание все случаи, в которых мазок был взят в тот же день поступления в отделение неотложной помощи, и были измерены TCa и Ca 2+ (в течение 30 минут для TCa и сразу для Ca 2+ ), на образцы, полученные при первом обследовании ЭД.Цель состояла в том, чтобы дать реалистичную картину измерений кальция в соответствии с последующей стратификацией субъектов на положительную или отрицательную инфекцию по результатам мазков из носоглотки. В исследуемую популяцию вошли 585 пациентов: 386 мужчин и 199 женщин, 420 положительных и 165 отрицательных по SARS-CoV-2, со средним и медианным возрастом, равным 66 годам (диапазон 18–101 год). TCa измеряли фотометрически (Cobas c702, Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) на сыворотке, полученной после центрифугирования цельной крови (10 мин при 3000 × г при комнатной температуре), собранной в пластиковые пробирки с гелевым сепаратором и активатором сгустков (SST II ADVANCE, REF 366881 Becton Dickinson).Ca 2+ измеряли с помощью прямой потенциометрии (RP500, Siemens Healthcare, Эрланген, Германия) на шприцах для забора артериальной крови с сухим гепарином лития (Smiths Medical — Portex, REF 4043E). График кумулятивного частотного распределения показал, что пациенты с COVID-19 имели более низкие концентрации TCa (Рисунок 1A) и Ca 2+ (Рисунок 1B) по сравнению с пациентами без COVID-19. Медианы TCa и межквартильные диапазоны для пациентов с COVID-19 и без COVID-19 составили 2,15 (2,05–2,23) и 2,28 (2,15–2,23).38) соответственно, а для Ca 2+ — 1,12 (1,09–1,15) и 1,17 (1,13–1,21) соответственно. Тест Манна-Уитни был проведен для сравнения медиан, которые оказались статистически разными, p <0,0001. Учитывая, что мы наблюдали снижение TCa и Ca 2+ с увеличением возраста и более низкие значения у мужчин по сравнению с женщинами, мы выполнили множественный регрессионный анализ, чтобы проверить: (а) положительность SARS-Cov-2, (б) возраст и (в) пол пациентов могли независимо влиять на TCa и Ca 2+ .Для TCa положительность SARS-CoV-2 (коэффициент: -0,1247, p <0,0001), возраст (коэффициент: -0,0015, p = 0,0001) и мужской пол (коэффициент: -0,0337, p = 0,0039) значительно и отрицательно повлияли на концентрация аналита; для Ca 2+ положительность SARS-CoV-2 (коэффициент: -0,0486 p <0,0001), но не возраст (p = 0,0747) и пол (p = 0,0895), влияли на концентрацию аналита. Мы провели анализ ковариации (ANCOVA) с целью сравнить средние значения TCa и Ca 2+ для COVID-19 и не-COVID-19 с поправкой на возраст и пол.При COVID-19 TCa был равен 2,14 (95% ДИ 2,13–2,15), а Ca 2+ был равен 1,12 (95% ДИ 1,12–1,13). У пациентов без COVID-19 TCa был равен 2,27 (95% ДИ 2,25–2,29), а Ca 2+ был равен 1,17 (1,16–1,18). Как для TCa, так и для Ca 2+ различия между группами статистически значимы, p <0,0001. Статистический анализ был выполнен с использованием MedCalc для Windows (версия 18.11.6) на анонимном наборе данных, который не требовал рассмотрения Комитетом по этике. Рисунок 1: Распределение значений кальция в исследуемой популяции. График кумулятивного частотного распределения TCa (A) и Ca 2+ (B) у пациентов с COVID-19 и без COVID-19, поступивших в отделение неотложной помощи с клиническим подозрением на инфекцию SARS-CoV-2. Красные и зеленые прямоугольники соответствуют медианным значениям TCa и Ca 2+ , наблюдаемым у пациентов с COVID-19 и без COVID-19 соответственно. Насколько нам известно, эти результаты уникальны в опубликованной литературе; во многих исследованиях [2], [3], [4], [5] сообщалось об отклонениях в лабораторных тестах пациентов с COVID-19 (уменьшение количества лимфоцитов, количества тромбоцитов и альбумина, а также увеличение количества нейтрофилов, ЛДГ, АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин, сердечные тропонины, D-димер, PT, прокальцитонин и CRP), но изменения кальция еще не наблюдались.Мы оценили pH крови у всех субъектов, чтобы проверить вероятность того, что снижение Ca 2+ могло быть вызвано повышением pH у пациентов с COVID-19 вследствие гипервентиляции. Мы бы исключили эту возможность, потому что (а) средние значения pH в группах COVID-19 и не-COVID-19 схожи (7,43 и 7,47 соответственно), и (b) мы повторили ANCOVA, добавив pH в качестве коварианты, наблюдая, что Разница в Ca 2+ между группами по-прежнему остается статистически значимой (p <0.0001). Более того, мы обнаружили те же результаты для TCa и Ca 2+ , что позволяет нам думать, что наблюдаемое снижение не зависит от снижения уровня альбумина, наблюдаемого у пациентов с COVID-19. Модификации кальция в сыворотке могут быть вызваны изменениями кишечной абсорбции, дисбалансом регуляторного механизма с участием ПТГ и D-витамина или прямым эффектом, вызванным SARS-CoV-2. При вирусных инфекциях Ca 2+ необходим для формирования структуры вируса, проникновения, экспрессии генов, созревания и высвобождения вириона [6].Эксперименты in vitro и на животных моделях, инфицированных SARS-CoV, продемонстрировали, что ген SARS-CoV E кодирует небольшой трансмембранный белок с активностью ионного канала, который в высокой степени синтезируется во время инфекции и в основном локализуется в аппарате Гольджи и эндоплазматическом ретикулуме. Промежуточный отсек аппарата Гольджи (ERGIC). Эти ионные каналы проницаемы для Ca 2+ , и было продемонстрировано, что изменение гомеостаза кальция внутри клетки может способствовать активации воспалительных путей, что приводит к увеличению уровней IL-1b, TNF и IL-6, связанных с повреждением клеток легких. и накопление отеков [7], [8].Учитывая высокое сходство между геномами SARS-CoV-2 и SARS-CoV, вполне вероятно, что механизмы, наблюдаемые в SARS-CoV, могут быть одинаковыми для SARS-CoV-2. По этой причине наше наблюдение могло быть прямым следствием известного изменения внутриклеточного гомеостаза кальция, используемого вирусом в качестве стратегии в свою пользу. Необходимо провести дальнейшие исследования с целью подтверждения наших результатов, также принимая во внимание все факторы, которые могут повлиять на гомеостаз кальция, и оценить, можно ли использовать измерения кальция в качестве прогноза и / или маркера тяжести у пациентов с SARS-CoV. -2 инфекции. Ссылки 1. Розер М., Ричи Х., Ортис-Оспина Э. Коронавирусная болезнь (COVID-19) — Статистика и исследования. https://ourworldindata.org/coronavirus. Дата обращения: 27 апреля 2020 г. Поиск в Google Scholar 2. Липпи Г., Плебани М. Лабораторные отклонения от нормы у пациентов с инфекцией COVID-2019. Clin Chem Lab Med 2020; 58: 1131–4. Искать в Google Scholar 3. Хан Х, Ян Л., Лю Р, Лю Ф, Ву К.Л., Ли Дж. И др. Выраженные изменения свертывания крови у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2.Clin Chem Lab Med 2020; 58: 1116–20. Искать в Google Scholar 4. Липпи Г., Плебани М., Генри Б.М. Тромбоцитопения связана с тяжелой инфекцией, вызванной коронавирусом 2019 (COVID-19): метаанализ. Clin Chim Acta 2020. Doi: 10.1016 / j.cca.2020.03.022. [Epub перед печатью]. Искать в Google Scholar 5. Липпи Г., Плебани М. Прокальцитонин у пациентов с тяжелым коронавирусным заболеванием 2019 (COVID-19): метаанализ. Clin Chim Acta 2020. Doi: 10.1016 / j.cca.2020.03.004. [Epub перед печатью].Искать в Google Scholar 6. Zhou Y, Frey TK, Yang JJ. Вирусная кальциомика: взаимодействие между Ca2 + и вирусом. Cell Calcium 2009; 46: 1–17. Искать в Google Scholar 7. Ньето-Торрес JL, DeDiego ML, Verdiá-Báguena C, Jimenez-Guardeño JM, Regla-Nava JA, Fernandez-Delgado R, et al. Активность ионного канала белка оболочки коронавируса при тяжелом остром респираторном синдроме способствует адаптации вируса и патогенезу. PLoS Pathog 2014; 10: e1004077. Искать в Google Scholar 8. Ньето-Торрес Дж. Л., Вердиа-Багена С., Хименес-Гварденьо Дж. М., Регла-Нава Дж. А., Кастаньо-Родригес С., Фернандес-Дельгадо Р. и др.Белок коронавируса E тяжелого острого респираторного синдрома переносит ионы кальция и активирует инфламмасому NLRP3. Вирусология 2015; 485: 330–9. Искать в Google Scholar Поступила: 2020-04-28 Принято: 13.05.2020 Опубликовано в сети: 27.05.2020 Напечатано: 27.08.2020 © 2020 Walter de Gruyter GmbH, Берлин / Бостон Уровень кальция в крови — обзор Кальций в сыворотке Концентрация кальция в плазме в среднем у взрослых 2.5 ммоль / л (или 5 мэкв / л, 10 мг / дл 1 ). Кальций в плазме присутствует в различной степени в связанных с белками, комплексных и ионизированных формах. Примерно 45% кальция в сыворотке связывается с белками плазмы, в основном с альбумином. Меньшие количества связаны с глобулинами. С фибрином связано лишь незначительное количество кальция. Следовательно, концентрации кальция в сыворотке и плазме, как правило, неразличимы (Miles et al. , 2004). Еще 45% сывороточного кальция ионизировано (или «свободно»). Оставшиеся 10% сывороточного кальция связаны с небольшими поливалентными анионами, такими как бикарбонат, фосфат и сульфат.Такие ионные пары, например бикарбонат кальция, которые образуются под действием электростатических сил, называются «комплексами кальция». Вместе ионизированный кальций и кальций в комплексе называются «диффундирующим», потому что только диффундирующий кальций фильтруется в клубочках и может пересекать клеточные мембраны. Ультрафильтруемые и ионизированные фракции кальция подвержены влиянию изменений общей концентрации кальция в сыворотке, pH крови, концентрации белка в плазме и концентрации комплексообразующих анионов. Повышение общей концентрации кальция в сыворотке обычно сопровождается сопутствующим повышением уровня ультрафильтруемого кальция до общей концентрации около 4 мМ (Edwards et al., 1974; Le Grimellec et al. , 1974). Постулируется, что этот верхний предел ультрафильтрации кальция при гиперкальциемии является результатом образования нерастворимых комплексов Ca 3 (PO 4 ) -белковый. Эта идея подтверждается выводом о том, что концентрация ультрафильтруемого фосфата также снижается (Cuche et al. , 1976). И наоборот, гипокальциемия обычно связана со снижением ультрафильтрации кальция (Terepka et al. , 1957). Изменения концентрации сывороточных белков обычно сопровождаются параллельными изменениями общей концентрации кальция в сыворотке, так что ультрафильтруемая фракция остается постоянной (Loeb, 1926; Marshall, 1976; Peterson et al. , 1961). Однако при тяжелой гипопротеинемии ультрафильтруемая фракция увеличивается (Hopkins et al. , 1952; Terepka et al. , 1957). Ионизированный Ca 2+ изменяется обратно пропорционально pH крови. Ацидемия увеличивает ионизированный Ca 2+ , тогда как алкалоз снижает Ca 2+ (Hopkins et al., 1952; Лоеб, 1926; Петерсон и др. , 1961). Концентрации ионизированного Ca 2+ также изменяются обратно пропорционально изменениям сывороточных анионов. Например, повышение уровня фосфата, цитрата, сульфата или бикарбоната увеличивает бессывороточный Ca 2+ , вторичный по отношению к усиленному образованию комплексов кальция (Walser, 1973). Симптомы гипокальциемии различаются в зависимости от концентрации ионизированного кальция в сыворотке. Незначительное снижение уровня кальция в плазме связано с парестезией и мышечными спазмами; более серьезное снижение уровня кальция может вызвать судороги.С другой стороны, гиперкальциемия связана с ослаблением почечных эффектов ПТГ, антидиуретическим действием вазопрессина и снижением концентрационной способности почек (Gill and Bartter, 1961; Takaichi and Kurokawa, 1986). Концентрация кальция во внеклеточной жидкости представляет собой динамический баланс между кишечной абсорбцией, почечной реабсорбцией и костной резорбцией. Параметры, влияющие на баланс кальция у взрослого, схематически показаны на рисунке 1. Показаны двунаправленные движения кальция из кишечника, почек и костей, а также представлены репрезентативные величины.Предполагая, что ежедневное потребление кальция с пищей составляет 1000 мг, чистая кишечная абсорбция составляет около 200 мг, а остальные 800 мг выводятся с калом. В равновесии чистая кишечная абсорбция соответствует экскреции с мочой, тогда как накопление кальция и потеря из костей равны. Таким образом, ежедневно выводится примерно 200 мг кальция. У взрослых чистый кальциевый баланс фактически равен нулю, что позволяет предположить, что в отсутствие кальциевой нагрузки, такой как лактация, почки представляют собой доминирующий регуляторный сайт метаболизма кальция (Peacock et al., 1969). Рисунок 1. Баланс внеклеточного кальция у взрослого человека. Числовые значения потребления, выведения и притока кальция даны в мг / день для человека весом 70 кг. Исходные данные взяты из Wilkinson (1976). Рекомендуемая дневная диета для взрослых американцев включает 1000 мг кальция, хотя настоящие диеты обычно содержат меньше элементарного кальция (Heaney et al. , 1975; Mundy, 1990). При принятой дозе 1000 мг 800 мг выводится с калом и 200 мг с мочой. % PDF-1.7 % 581 0 объект > эндобдж xref 581 84 0000000016 00000 н. 0000002842 00000 н. 0000003007 00000 н. 0000003576 00000 н. 0000004109 00000 н. 0000004527 00000 н. 0000005037 00000 н. 0000005763 00000 н. 0000006209 00000 н. 0000006321 00000 н. 0000006435 00000 н. 0000007117 00000 н. 0000007746 00000 н. 0000007840 00000 п. 0000009146 00000 п. 0000009498 00000 п. 0000009807 00000 н. 0000010096 00000 п. 0000011500 00000 п. 0000011631 00000 п. 0000012880 00000 п. 0000012964 00000 н. 0000013301 00000 п. 0000013736 00000 п. 0000014135 00000 п. 0000015414 00000 п. 0000016840 00000 п. 0000018164 00000 п. 0000018567 00000 п. 0000018681 00000 п. 0000020016 00000 н. 0000021644 00000 п. 0000022743 00000 п. 0000022936 00000 п. 0000023014 00000 п. 0000023097 00000 п. 0000023152 00000 п. 0000023406 00000 п. 0000023507 00000 п. 0000023617 00000 п. 0000023738 00000 п. 0000023816 00000 п. 0000023894 00000 п. 0000024087 00000 п. 0000024165 00000 п. 0000024243 00000 п. 0000024321 00000 п. 0000024399 00000 п. 0000024438 00000 п. 0000027776 00000 п. 0000027892 00000 п. 0000028321 00000 п. 0000030353 00000 п. 0000030823 00000 п. 0000038389 00000 п. 0000038796 00000 п. 0000041233 00000 п. 0000041783 00000 п. 0000041899 00000 н. 0000046509 00000 п. 0000046813 00000 п. 0000047112 00000 п. 0000047416 00000 п. 0000047717 00000 п. 0000048143 00000 п. 0000048577 00000 п. 0000049015 00000 н. 0000049093 00000 п. 0000049286 00000 п. 0000049356 00000 п. 0000049440 00000 п. 0000052661 00000 п. 0000052922 00000 п. 0000053091 00000 п. 0000053118 00000 п. 0000053424 00000 п. 0000055641 00000 п. 0000055986 00000 п. 0000056420 00000 н. 0000058216 00000 п. 0000058539 00000 п. 0000058933 00000 п. 0000002652 00000 н. 0000001976 00000 н. трейлер ] / Назад 168612 / XRefStm 2652 >> startxref 0 %% EOF 664 0 объект > поток hb«`f`f`g`Pna` @ . Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт