Что важно знать об ишемической болезни сердца?

ИБС – это общепринятое сокращенное название Ишемической Болезни Сердца.

В основе ИБС лежит несоответствие между потребностью сердца в кислороде и доставкой кислорода к сердечной мышце (миокарду). Чаще всего причиной этого несоответствия является сужение просвета сосудов сердца атеросклеротическими бляшками, из-за чего при физической нагрузке (ходьбе, беге, подъеме по лестнице), при волнении могут возникнуть приступы стенокардии.

Типичные проявления приступа стенокардии: боль, жжение, сдавление за грудиной, иногда чувство нехватки воздуха. После прекращения нагрузки боль быстро проходит. Самое грозное проявление ИБС – это инфаркт миокарда, когда полностью прекращается кровообращение в каком-либо участке сердечной мышцы и клетки миокарда погибают.

Почему о профилактике ИБС нужно думать молодым?

Доказано, что первые признаки атеросклероза можно обнаружить в сосудах уже с детского возраста, с 11-12 лет.

Пока бляшки небольшие, просвет сосудов существенно не изменен, и человек не ощущает признаков болезни. Иногда он просто не обращает внимания на изменения в самочувствии, снижение переносимости физических нагрузок и, нередко, впервые узнает, что страдает ИБС, когда случается инфаркт миокарда, что особенно характерно для мужчин молодого и среднего возраста.

Факторы риска развития ИБС

Вероятность развития ИБС можно предсказать для каждого конкретного человека. Велика роль наследственности, особенно если инфаркты, инсульты происходили у близких родственников в возрасте до 55 лет. Другими наиболее значимыми факторами являются:

— курение

— повышенное артериальное давление

— повышенный уровень глюкозы в крови

— повышенный уровень холестерина крови и нарушения его состава

— избыточная масса тела и ожирение

— недостаточная двигательная активность (гиподинамия)

 

Большое значение имеют также злоупотребление алкоголем, стрессом, депрессии.

Связь курения с развитием ИБС доказана давно. Никотин ускоряет развитие атеросклероза, увеличивает свертываемость крови, что приводит к образованию тромбов, закупоривающих сосуды. При физической нагрузке в норме сосуды расширяются, пропуская большее количество крови, а у курящего человека наоборот, сосуды суживаются, что может быть очень опасным.

Повышенное артериальное давление перегружает сердечную мышцу, ускоряет развитие атеросклероза. Известно, что около 40% населения имеет повышенное артериальное давление, но большая часть об этом не знает, хотя для постановки диагноза достаточно несколько раз измерить артериальное давление. Среди тех, кто знает о своем повышенном артериальном давлении, или гипертонической болезни, многие не лечатся, или лечатся не нерегулярно. Множество международных исследований с участием десятков тысяч людей доказали, что контроль уровня артериального давления является важнейшим фактором профилактики многих опаснейших состояний, в том числе и ИБС.

Повышенный уровень глюкозы в крови значительно повышает риск развития ИБС. Необходим тщательный контроль за уровнем глюкозы крови. Нормальным является уровень глюкозы в крови не выше 5,5 ммоль/л. Для лиц, с сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе важно поддержание артериального давления не выше 120/75 мм рт. ст. и уровня холестерина крови не выше 4,0-4,5 ммоль/л.

Избыточная масса тела грозит человеку развитием многих заболеваний, в т.ч. ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии. Наиболее распространен сегодня подсчет индекса массы тела (ИМТ). Для его вычисления нужно массу тела (в кг) разделить на рост, выраженный в метрах, и возведенный в квадрат:

Индекс = МТ/рост²

ИМТ = 18,5 – 24,9 Идеальная масса тела

ИМТ = 25 – 29,9 Избыточная масса тела

ИМТ = 30 – 34,9 Ожирение

ИМТ > = 35 Выраженное ожирение

Например: Ваш вес 80 кг при росте 1,65 м.

ИМТ = 80/1,65² = 29,38

У Вас избыточная масса тела. Риск сопутствующих заболеваний повышенный.

Повышенный уровень холестерина угрожает развитием ИБС, инсультов, заболеваний периферических сосудов. Важно определять не только общий холестерин, но и правильное соотношение его составных частей – фракций. Разбираться в этом нет необходимости, это сделает врач, важно придерживаться принципов рационального питания. Соблюдение специальной диеты (с ограничением жиров животного происхождения, жареной пищи, употребление продуктов с пониженным содержанием жиров, ежедневное употребление не менее 400 г овощей и фруктов) позволит снизить уровень холестерина на 10-15%. Если этого оказывается недостаточно, врач назначит Вам медикаментозные препараты.

Недостаток двигательной активности (гиподинамия) – с этим фактором так легко справиться! Эффект будет виден сразу: тренировка улучшит работу сердца, укрепит сосуды, улучшит усвоение глюкозы. Это снизит риск развития диабета, поможет сбросить лишний вес и улучшит настроение. А найти возможность подвигаться можно всегда. Главное – регулярность и продолжительность : не менее 30-40 минут и не реже 5-ти раз в неделю.

Что мы должны делать, чтобы избежать ИБС?

Конечно, мы не можем изменить свою наследственность. Но устранить многие факторы риска нам под силу. Лучше действовать комплексно, по всем направлениям сразу, тогда и шансов остаться здоровым будет значительно больше.

Откажитесь от курения. Выберите устраивающий Вас способ: кому-то проще прекратить курить раз и навсегда, кому-то легче постепенно сократить количество выкуриваемых сигарет, кому-то нужна помощь специалиста. Важен результат, и усилия оправдают себя.

Ограничьте употребление алкоголя до 20 г в день в перерасчете на «чистый» этанол, это приблизительно 50 мл крепкого алкоголя или 150-200 мл вина для мужчин.

Для женщин количество алкоголя нужно уменьшить в 2 раза. Обратите внимание, что рекомендованные ограничения означают: «не более этого количества в день». Если Вы два дня не употребляли алкогольные напитки, это не значит, что потом можно выпить сразу тройную «норму».

Продумайте режим питания, прием пищи – не реже трех раз в день. Основа питания – злаки («серые» каши – овсяная, гречневая, перловая и др., хлеб из муки грубого помола, с добавлением отрубей), овощи, фрукты, молочные продукты с низким содержанием жира. Мясо нежирное, а лучше – рыба и «белое» куриное мясо, или мясо индейки, без кожи. Соль тоже нужно ограничивать до 4-6 г (1 чайная ложка) в день, с учетом соли, используемой для приготовления пищи.

Старайтесь как можно больше двигаться. Даже в самом напряженном графике можно выбрать возможность для тренировки сердца и сосудов. Не доехать пару остановок до дома, а пройти их пешком. Если Вы вынуждены пользоваться лифтом – подняться по лестнице хотя бы на этаж-другой, спуститься тоже по лестнице.

Необходимы динамические упражнения: ходьба, бег, плавание, лыжи, езда на велосипеде. Физическая нагрузка должна продолжаться 30-40 минут не менее 5 раз в неделю. Обратите внимание на это! Не будет пользы для здоровья, если Вы перегружаете свой организм трехчасовыми тренировками 1 раз в неделю, а в остальные дни ведете малоподвижный образ жизни.

Взаимодействуйте с врачом. Для профилактики ИБС необходимо контролировать три основных показателя: артериальное давление, холестерин и глюкозу крови. Если у Вас эти показатели нормальные, артериальное давление нужно измерять не реже 1 раз в год, холестерин и глюкозу крови – один раз в три года, начиная с 21 – летнего возраста, а после 40 лет – ежегодно.

Будьте оптимистом!

Учитесь находить во всех явлениях жизни положительную сторону. Если Вам не удается справиться самостоятельно, не стесняйтесь обращаться за психологической помощью. Это так же естественно, как пойти лечить зубы к стоматологу. Многие люди, впервые получившие профессиональную помощь, удивляются, как просто, оказывается, можно было решить проблемы, мучившие их годами.

Если Вам уже поставили диагноз ИБС

Ваша задача – замедлить прогрессирование заболевания, как можно дольше сохранить возможность вести активную, полноценную жизнь. Все рекомендации, приведенные выше, относятся и к Вам. Нужно только регулярно консультироваться с врачом, который даст надлежащие рекомендации по рациональному питанию, выбору физической нагрузки, назначит необходимые лекарственные препараты.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ И ИХ СВЯЗЬ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА | Шальнова

1. Smurthwaite K, Bagheri N. Using Geographical Convergence of Obesity, Cardiovascular Disease, and Type 2 Diabetes at the Neighborhood Level to Inform Policy and Practice. Prev Chronic Dis 2017; 14: 5888. DOI: 10.5888/pcd14,170170.

2. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19•2 million participants. Lancet 2016; 387: 10026: 137796. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30054-X.

3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru

4. WHO Global status report on noncommunicable diseases 2014. “Attaining the nine global noncommunicable diseases targets; a shared responsibility” Geneva: World Health Organization. http://www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/en.

5. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organization, 1995.

6. Bastien M, Poirier P, Lemieux I, Després JP. Overview of epidemiology and contribution of obesity to cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2014; 56: 4: 369-81. DOI: 10.1016/j.pcad.2013.09.012.

7. Ashwell M and Hsieh SD. Six reasons why the waist-toheight ratio is a rapid and effective global indicator for health risks of obesity and how its use could simplify the international public health message on obesity. Int J Food SciNutr 2005; 56: 303-7. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-010159.

8. Amato MC, Giordano C, Galia M, Criscimanna A, Vitabile S, Midiri M, Galluzzo A, AlkaMeSy Study Group: Visceral Adiposity Index: a reliable indicator of visceral fat function associated with cardiometabolic risk. Diabetes Care 2010; 33: 920-2. DOI: 10.2337/dc09-1825.

9. Kahn HS. The “lipid accumulation product” performs better than the body mass index for recognizing cardiovascular risk: a population-based comparison BMC Cardiovascular Disorders 2005; 5: 26 DOI: 10.1186/1471-2261-5-26.

10. Siavash M, Sadeghi M, Salarifar F, Amini M, Shojaee-Moradie F, Comparison of Body Mass Index and Waist/Height Ratio in Predicting Definite Coronary Artery Disease. Ann Nutr Metab 2008; 53: 162-6. DOI: 10.1159/000172977.

11. Ashwell M, Mayhew L, Richardson J, Rickayzen B Waist-to-Height Ratio Is More Predictive of Years of Life Lost than Body Mass Index. PLoS One 2014; 9 (9): e103483. Published online 2014 Sep 8. DOI: 10.1371/journal.pone.0103483.

12. Шальнова С. А., Деев А. Д., Метельская В. А. и др. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ. Информированность и особенности терапии статинами у лиц с различным сердечно-сосудистым риском: исследование ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2016; 15 (4): 29-37. DOI: 10.15829/1728-8800-2016-4-29-37.

13. Gilani N, Kazemnejad I, Zayeri F, et al. Anthropometric Indices as Predictors of Coronary Heart Disease Risk: Joint Modeling of Longitudinal Measurements and Time to Event. Iran J Public Health 2017; 46: 11: 1546-5. http://ijph.tums.ac.ir.

14. Han L, Fu K, Zhao J, et al. Visceral adiposity index score indicated the severity of coronary heart disease in Chinese adults. Diabetology & Metabolic Syndrome 2014; 6: 143. DOI: 10.1186/1758-5996-6-143.

15. Nascimento J, Chein M, de Sousa R, et al. Importance of lipid accumulation product index as a marker of CVD risk in PCOS women. Lipids in Health and Disease 2015; 14: 62. DOI: 10.1186/s12944-015-0061-y.

16. Yashavanth HS, Bharath MS. Comparison of body mass index and lipid accumulation product as a better indicator of metabolic syndrome. Int J Adv Med 2017; 4: 3: 72833. DOI: 10.18203/2349-3933.ijam20172262.

Факторы риска развития ишемической болезни сердца

Факторы риска развития ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца ежегодно становится причиной гибели людей, являясь полноправным лидером в перечне болезней с наибольшим количеством летальных исходов.

Ключевой задачей в уменьшении показателей этой статистики стала профилактики ИБС. Она представляет собой комплекс мер, предупреждающих возникновение болезней и смертельный исход.

Профилактика представляет собой ряд мероприятий, снижающих риск ишемии. Приоритетным направлением профилактики служит исключение или смягчение рисков, способных оказать негативное воздействие на здоровье и стать причиной ишемии. К ним относят:

• Недостаточную двигательную активность

• Курение

• Нерациональное питание

• Лишний вес

• Гипертония

• Сахарный диабет.

Влияние этих негативных факторов способно в дальнейшем повлечь за собой развитие ишемии. Во избежание этого прибегают к следующим мерам:

• Употребление здоровой пищи

• Поддержание адекватного веса

• Нормализация уровня сахара в крови

• Отказ от курения

• Соблюдение режима двигательной активности

• Нормализация артериального давления

Избыточный вес:

Профилактика ИБС обязательно включает контроль веса. Для этого рекомендуется применение расчета индекса массы тела (ИМТ). ИМТ= масса(КГ)/рост(м2). Норма ИМТ от 18,5-24,9.

Правильное питание:

Выделяют следующие принципы питания при профилактике ИБС, способствующие уменьшения риска развития ишемии:

1. Основное правило- отказа или ограничение потребления сахара.

2. Сбалансированное питание

3. Количество потребляемых калорий не должно превышать количество сжигаемых. Это позволит избежать формирование излишней жировой ткани.

4. Ограничение пищи с повышенным количеством жира животного происхождения. Именно такие липиды становятся причиной роста уровня холестерина.

5. Умеренное потребление соли (до 4г в сутки). Это оказывает благоприятное воздействие на показатели артериального давления.

6. Рекомендуется употреблять достаточное количество воды-до 2х литров в сутки.

Отказ от курения:

Пассивное и активное курение увеличивает риск развития ишемической болезни сердца на 57%. При этом количество смертельных исходов у курящих в 5 раз больше, чем у равнодушных к сигаретам.

Регулярные физические нагрузки:

Регулярные физические нагрузки способствуют повышению мышечного тонуса, улучшению кровоснабжения всех органов, в том числе и самого сердца. Крайне важно понимать, что физические нагрузки должны быть дозированы. Излишняя физическая деятельность даст отрицательный результат. Уместными будут закаливание или игры со спортивным уклоном. Также для профилактики ишемической болезни сердца подходит ежедневная утренняя гимнастика.

Заключение:

Ишемическую болезнь сердца проще предупредить, чем лечить. Наилучшим вариантом будет грамотная профилактика данного заболевания. Соблюдение правил здорового образа жизни, правильное питание, дозированные нагрузки способны оказать положительное воздействие.

Подготовила: врач участковый терапевт Шумова К.С.

Источник: https://cardiolog.online/serdce/ibs/profilaktika.html

Влияние реканализации хронических окклюзий коронарных артерий на качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца | Бадоян

Актуальность. Хронические окклюзии коронарных артерий являются частой находкой при рутинной коронарографии. Несмотря на значительное улучшение показателей технического успеха реканализации, до сих пор вопрос о показаниях к инвазивной стратегии открыт. Существуют ограниченные данные о значении инвазивной стратегии в улучшении качества жизни пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий, что является основой данного исследования.

Цель. Сравнить влияние инвазивной и консервативной стратегий на показатели качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца с однососудистой хронической окклюзией коронарной артерии.

Методы. В проспективное исследование были включены 140 пациентов с однососудистой симптомной хронической окклюзией коронарной артерии, которые были госпитализированы в НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина. Пациенты были рандомизированы на группу инвазивной и консервативной стратегий. Показатели качества жизни участников исследования были проанализированы с помощью сиэтловского опросника качества жизни, европейского опросника оценки качества жизни и шкалы одышки Rose исходно, через 3 и 12 мес.

Результаты. Исследуемые группы по клинико-демографическим и ангио­графическим характеристикам не различались. Суммарный балл сиэтловского опросника качества жизни в группе консервативной стратегии составил в среднем 63,3 ± 15,7, а в группе инвазивной стратегии — 66,5 ± 13,1 (p = 0,13). Выраженность одышки, согласно шкале Rose, в консервативной и инвазивной группах составила 1,8 ± 1,1 и 1,9 ± 1,2 соответственно (p = 0,60). К 3 мес. наблюдения среднее значение суммарного балла сиэтловского опросника в группе инвазивной стратегии составило 89,02 ± 9,2 и было статистически значимо выше, чем в группе консервативной стратегии (72,3 ± 12,4; p = 0,0001).
При межгрупповом сравнительном анализе отдельных компонентов опросника показатели через 3 мес. также статистически значимо были выше в группе инвазивной стратегии (p = 0,0001). Такая статистически и клинически значимая разница между группами сохранялась и к 12 мес. наблюдения. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была сопоставима в исследуемых группах к 12 мес. наблюдения: 12,8 (9/70) и 7,1 % (5/70) в группах консервативной и инвазивной стратегий соответственно. Частота перехода из консервативной группы в инвазивную (кроссовер) составила 11,4 % (8/70).

Выводы. Инвазивную стратегию следует рассматривать как эффективную и безопасную для лечения хронических окклюзий коронарных артерий с целью улучшения качества жизни у симптомных пациентов с однососудистым поражением коронарного русла.

Поступила в редакцию 13 мая 2020 г. Исправлена 29 мая 2020 г. Принята к печати 1 июня 2020 г.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.

Вклад авторов
Концепция и дизайн работы: А.Г. Бадоян, О.В. Крестьянинов
Сбор и анализ данных: А.Г. Бадоян, Д.А. Хелимский, О.В. Крестьянинов
Статистическая обработка данных: А.Г. Бадоян, Д.А. Хелимский, Р.А. Найденов
Написание статьи: А.Г. Бадоян, Р.У. Ибрагимов, Д.А. Хелимский
Исправление статьи: Р.У. Ибрагимов, О.В. Крестьянинов, Р.А. Найденов
Утверждение окончательного варианта статьи: все авторы

Карта сайта

Об ассоциации Об Ассоциации Устав АССХ Члены АССХ Членство в Ассоциации Членство в Ассоциации Описание процедуры оплаты взноса банковской картой Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты. Членские взносы Регистрационные взносы Профильные комиссии Официальные документы Контакты Мероприятия XXIV Ежегодная Сессия НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева XII Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019) Архив всех мероприятий Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов Секции Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России Искусственное кровообращение Все секции Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О секции Новости секции Календарь мероприятий, 2017 Архив мероприятий секции Обучение перфузиологов Опросы секции ИК Контакты секции ИК Неонатальная кардиохирургия К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России Структура секции Правила оформления материалов Новости секции «Периодика» Конференции Загрузка материалов Лёгочная гипертензия Кардиология и визуализация в кардиохирургии К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О Секции Структура Секции Новости Секции Кардиоанестезиология и интенсивная терапия Флебология и лимфология К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России Обращение к участникам XVIII Сессии О секции Структура секции Структура секции Флебология и лимфология Мероприятия секции Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О секции Детская кардиология и кардиохирургия К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России Секции АССХ Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О секции Новости секции Аритмология Приобретенные пороки сердца Хирургическое лечение ишемической болезни сердца Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии О секции Цель и задачи Новости секции Социология и юриспруденция в современном здравоохранении Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О Секции Цель и задачи Новости Секции

Клинические рекомендации Клинические рекомендации 2020 Клинические рекомендации 2019 Клинические рекомендации 2018 Клинические рекомендации 2017 Клинические рекомендации 2016 Старые рекомендации Разработчикам рекомендаций Обсуждение документов

ДЕТЕРМИНАНТЫ ВЫСОКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ НА ФОНЕ ДВУХКОМПОНЕНТНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПЕРЕД ПЛАНОВЫМ ЧРЕСКОЖНЫМ КОРОНАРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ | Голухова

Аннотация

Цель исследования. Выявить различные клинические, лабораторные и генетические факторы, определяющие высокую реактивность тромбоцитов (ВРТ) на фоне двухкомпонентной антиагрегантной терапии (ДААТ). Материалы и методы. В исследование были включены 94 больных со стабильной формой ишемической болезни сердца — ИБС (средний возраст 59±9,67 года). Всем пациентам выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией стентов с лекарственным покрытием на фоне ДААТ ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. Функция тромбоцитов оценивалась с помощью световой агрегатометрии с 5 мкмоль/л АДФ, а также с помощью нового автоматизированного метода VerifyNow до проведения ЧКВ. Всем пациентам проведено генотипирование по CYP2C19. ВРТ определялась у пациентов с АДФ-индуцированной агрегацией 50% и более, а также при PRU 208 и более по данным метода VerifyNow. В ходе исследования также определялись такие воспалительные маркеры, как высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ), Р-селектин, интерлейкин-6, CD40 лиганд, ингибитор активатора плазминогена-1 и активность фактора Виллебранда. Результаты. Частота ВРТ, по данным АДФ-индуцированной агрегатометрии, составила 16%, а по данным метода VerifyNow — 24,5%. С помощью однофакторного регрессионного анализа выявлены следующие лабораторные факторы, определяющие ВРТ по данным АДФ-индуцированной агрегатометрии: индекс массы тела (p=0,02), уровень общего холестерина (р=0,01 ) и липопротеинов низкой плотности (ЛНП; р=0,0004). Среди воспалительных факторов влиянием обладали уровень вч-СРБ (р=0,01), растворимого Р-селектина (р=0,009) и активность фактора Виллебранда (р=0,04). Носительство аллеля CYP2C19*2 также являлось фактором, определяющим ВРТ на фоне ДААТ (р=0,006). После этого с помощью многофакторного регрессионного анализа были выявлены независимые факторы: индекс массы тела (р=0,03) и уровень растворимого Р-селектина (p=0,03). Выводы. Высокий индекс массы тела, носительство аллеля CYP2C19*2, уровень общего холестерина, ЛНП, вч-СРБ и растворимого Р-селектина достоверно ассоциируются с ВРТ по данным световой агрегатометрии. ел&кбмы

Н с е 117 ни к

2015, том 17 [6]

———

Шифр специальности: 03.01.04; 14.01.04 УДК 616-06:616.24-008.47:616.15

ПРОИЗВОДНЫЕ ГЕМОГЛОБИНА И ИНДЕКС ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Л.Н. Цветикова1, Ю.Н. Черных1, О.Н. Петренко2

гГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России НИИ экспериментальной биологии и медицины, старший научный сотрудник ул. Студенческая, 10, Воронеж, Россия, 394036 [email protected]

2Кафедра патологической физиологии, ассистент

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России ул. Студенческая, 10, Воронеж, Россия, 394036

В статье представлены результаты исследования уровня производных гемоглобина и индекса ишемии миокарда у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких II стадии и хронической обструктивной болезнью легких II стадии с сопутствующей ишемической болезнью сердца. При развитии коморбидного состояния наблюдается возрастание производных гемоглобина, уровня малоновго диальдегида, индекса ишемии миокарда и снижение степени насыщения гемоглобина кислородом, активности супероксиддисмутазы, что свидетельствует о развитии гипоксии в большей степени при сочетанной патологии. Очевидно, карбокси- и метгемоглобин могут являться предикторами ишемической болезни сердца на II стадии развития хронической обструктивной болезнью легких, при этом следует обратить внимание на индивидуальную динамику возрастания уровня дериватов гемоглобина.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, индекс ишемии миокарда, производные гемоглобина, супероксиддисмутаза, малоновый диальдегид. ШЬ) имеют особое значение для нормальной жизнедеятельности: представляют собой патологические формы транспортного белка крови гемоглобина (№). COHb является результатом прочного связывания оксида углерода(И) (СО) с гемом. MtHb рассматривается как продукт воздействия окислителей на атом железа гема с переходом последнего в форму железа (III).

Табачный дым содержит порядка 4% СО, вследствие чего у курильщиков концентрация Сонь в крови составляет в среднем 3% и более. Эндо-

генно образующийся СО, связываясь с гемоглобином, в норме обеспечивает концентрацию СОНЬ в крови в пределах 0,5—1,0%. Помимо снижения способности гемоглобина к оксигенации в легких, СО№ и MtHb также затрудняют отдачу гемоглобином кислорода в тканях. Следствием этого процесса является гипоксия, пропорциональная содержанию данных форм гемоглобина. Как правило, тяжесть интоксикации тем выше, чем меньше исходное содержание общего гемоглобина в крови

[5; 14].

Вследствие снижения кислородтранспортной функции развивается прогрессирующая гипоксия,

———

~ 17 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)

2015, том 17 [6]

которой подвержены в большей степени органы с высоким уровнем метаболизма (головной мозг, сердце, печень) [10].

Важнейшим методом диагностики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на этапе лабораторно-инструментального обследования является исследование функции внешнего дыхания. Этот метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определения тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

Стандарты исследования состояния больных ХОБЛ в отношении лабораторной диагностики включают в себя исследование газов (при этом пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии) и клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом — признаки обострения заболевания. С развитием гипоксемии у больных с преимущественным бронхитическим типом ХОБЛ формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита и повышенная вязкость крови). Выявленная анемия может быть причиной усиления одышки.

Недостаток кислорода приводит к изменениям метаболизма кардиомиоцитов. Кислород, необходимый организму для функционирования дыхательной цепи, становится одновременно токсичным веществом. В клетках образуются активные формы кислорода (АФК) супероксидный анион-радикала, гидроксил-радикал, оксид азота, а также потенциальные эндогенные прооксиданты, такие, как пероксид водорода, синглентный кислород, гипохлорная кислота, пероксинитрит и др., которые инициируют свободно-радикальное окисление и образование первичных и вторичных продуктов пероксидного окисления липидов: гидроперекисей, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида (МДА) и др. Данные метаболиты могут послужить причиной повреждения мембраны клеток при ишемии (реперфузии), а также разобщающим факто-

ром между биологическим окислением и окислительным фосфорилированием, в результате чего угнетается энергообразование и прогрессирует гипоксия [1; 12], что приводит к усугублению уже имеющийся ишемии миокарда.

Основной сопутствующей ХОБЛ патологией является заболевание сердечно-сосудистой системы [2]. В клинической практике сочетание этих заболеваний часто встречается у одного пациента, значительно увеличивая тяжесть клинических проявлений, а коморбидность приводит к поли-прагмазии, способствует возрастанию вероятности развития побочных эффектов лекарственных препаратов.

У работников предприятий с вредными условиями труда в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 302н от 21.09.2011 определение уровня СОНЬ и МШЬ является обязательным при диспансеризации. Стоит отметить, что среди пациентов, страдающих ХОБЛ подавляющие большинство являются курильщиками или работниками производств. В связи с этим в нашем исследовании мы проводим анализ возможности применения измерения концентрации данных дериватов гемоглобина как маркеров развития ко-морбидного состояния (ХОБЛ с сопутствующей ИБС).

Целью исследования было выяснение взаимосвязи между уровнем производных гемоглобина и индексом ишемии миокарда у пациентов с диагнозом ХОБЛ с сопутствующей ишемической болезнью сердца, а также поиск новых предикторов данных заболеваний.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе пульмонологического отделения городской клинической больницы № 20 г. Воронежа, научно-исследовательском институте экспериментальной биологии и медицины Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко Под наблюдением находилось 40 больных с диагнозом «ХОБЛ II стадии с сопутствующей ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Гипертоническая болезнь II—III стадии, степень АГ I — II, риск IV» и 30 больных

———

~ 18 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)

2015, том 17 [6]

ХОБЛ II стадии. Диагноз ХОБЛ и ИБС установлен согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной организацией здравоохранения, Женева, 1992. При отборе больных для исследования учитывали длительность заболевания, пол, возраст, наличие сопутствующей патологии.

Критерии включения больных в исследуемые группы: стационарные и амбулаторные больные обоего пола ХОБЛ II стадии с сопутствующей ИБС, стабильной стенокардией напряжения I—II ФК, Гипертоническая болезнь II-III стадии, степень АГ I—II, риск IV возраст 41—75 лет, длительность заболевания ХОБЛ более 5 лет.

Критерии исключения: отказ больного от динамического наблюдения, лечения и обследования, декомпенсированная сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, ИБС стабильная стенокардия напряжения III—IV ФК, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, фотодерматозы, другие заболевания бронхолегочной системы. В работе использованы общеклинические и специальные методы исследования.

В комплекс общеклинических исследований входили: данные объективного осмотра и обследования больного, функциональное обследование внешнего дыхания, показатели насыщения гемоглобина кислородом оценивались при проведении пульсоксиметрии, лабораторные анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови).

Пульсоксиметрия — неинвазивный метод измерения насыщения артериальной крови кислородом (сатурации крови). Показатель измерения выражается в процентах содержания оксигемо-глобина в артериальной крови. Методика измерения сатурации крови основана на поглощении красного спектра света гемоглобином крови. Степень поглощения зависит от связывания кислорода с гемоглобином (венозная кровь — пурпурный цвет, артериальная кровь — алая кровь). Красный спектр света проходя через алую кровь поглощается больше, а через пурпурную кровь — меньше. Степень поглощения красного спектра оценивается в процентах. На этом базируется способность

пульсоксиметра устанавливать степень сатурации крови. Пульсоксиметр также фиксирует изменение толщины капилляра, через который проходит кровь: каждое сокращение сердца увеличивает количество крови в капилляре, что отражает частоту сердечных сокращений [11].

Электрокардиографическое исследование осуществлялось аппаратами «Schiller» и «MAC-1200 ST», суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Для определения концентраций COHb и MtHb использовались стандартные методики, основанные на спектрофотометрическом методе исследования [7]. Определение уровня малонового диаль-дегида осуществляли по методу [8; 13], окислительно-модифицированных белков по методу [3; 4], активности супероксиддисмутазы по методу [6; 9] в сыворотке крови пациентов исследуемых групп.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью ПК Pentium V (Ехсе1 2007, Statistica 7.0) с использованием t-кри-терия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Общее состояние больных при поступлении было удовлетворительным. У большинства больных регистрировались характерные симптомы. Доминирующими жалобами больных являлись жалобы на заложенность в грудной клетке, кашель с трудно отходимой мокротой, одышку, головные боли; ощущения шума в голове; появления кругов, пятен, ощущение пелены, тумана перед глазами; «пульсации» в голове; неустойчивость настроения; боли за грудиной при ходьбе на 200—500 м, ирра-диирущие в левую руку, купируемые в покое и/или после приема нитроглицерина. Реже больные этой группы предъявляли жалобы на раздражительность и сердцебиения. Тяжесть состояния больных ХОБЛ определяется в первую очередь выраженностью бронхиальной обструкции, в связи с чем, наряду с клиническими признаками, в классификацию обязательно вводятся показатели бронхиальной проходимости. У всех исследуемых больных отмечалась значительная бронхиальная обструкция.

В результате проведения спирографии (метода графической регистрации изменения легочных

———

~ 19 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)

2015, том 17 [6]

объемов при выполнении различных дыхательных маневров, с помощью которого определяют показатели легочной вентиляции, легочные объемы и емкости (емкость включает несколько объемов), выявлено снижение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) при коморбидном состоянии. С, %) 67,0 ±

± 1,0 и 64,5 ± 1,0; максимальная объемная скорость при выдохе 25—75% жизненной емкости легких (РБР25—75, л/с) 56,7 ± 1,5 и 51,2 ± 2,4 соответственно (достоверность отличий от контрольных значений, р < 0,05).

Концентрация СОНЬ и МШЬ у больных ХОБЛ с сопутствующей ишемической болезнью сердца возрастает в 2,5 и 4 раза по сравнению с данными пациентов, страдающими только ХОБЛ, соответственно (рис. 1). При этом уровень общего гемоглобина и производных гемоглобина укладывается в референтные интервалы.

чр

й1- 3,00

•А X

<и

§ 2,50

2,00 1,50 1,00

0,50

Карбоксигемоглобин Метгемоглобин

□ ХОБЛ Ш ХОБЛ + ИБС Рис. рО2) незначительно возрастает у пациентов с ХОБЛ и сопутствующей ИБС относительно пациентов ХОБЛ (93,65 ± 0,06 и 92,89 ± 0,07% соответственно (р < 0,05). Необходимо отметить, что полученные результаты пульсоксиметрии согласуются с данными анализа уровня концентрации производных гемоглобина.

Уровень малонового диальдегида увеличивается на 20%, а уровень активности супероксиддис-

мутазы снижается на 30% у пациентов с комор-бидным состоянием по сравнению с пациентами, страдающими только ХОБЛ (табл. 1). При этом степень окислительной модификации белка достоверно не изменяется, что позволяет предполагать развитие начальной стадии гипоксии.

Мониторинг ЭКГ по Холтеру позволил оценить индекс ишемии миокарда, который возрастает на 8% при коморбидном состоянии (рис. 2).

———

~ 20 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)

2015, том 17 [6]

Таблица 1

Некоторые параметры оксидативного стресса у пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ с сопутствующей ИБС

Группа МДА, нмоль/л ОМБ, нмоль/мг белка СОД, Ед/мл

ХОБЛ 13,03 ± 0,94 71,12 ± 3,17 0,56 ± 0,07

ХОБЛ + ИБС 15,45* ± 1,29 75,16 ± 2,05 0,39* ± 0,06

Примечание: * достоверность различий между исходными и конечными значениями исследуемых показателей в каждой группе,р < 0,05.

Индекс ишемии миокарда

1400

л» 1300 х

0) со о

> 1200

1100

1000

900

800

ХОБЛ ХОБЛ+ИБС

Рис. 2. Индекс ишемии миокарда у больных ХОБЛ и ХОБЛ с сопутствующей ИБС

Таким образом, при развитии ХОБЛ II стадии с сопутствующей ИБС наблюдается возрастание производных гемоглобина, уровня малонового ди-альдегида, индекса ишемии миокарда, и снижение показателей ФВД, степени насыщения гемоглобина кислородом и активности супероксиддисмута-зы, что свидетельствует о развитии гипоксии в большей степени при данной патологии. Очевидно, карбокси- и метгемоглобин могут являться предикторами ИБС на II стадии развития ХОБЛ. Однако, следует обратить при этом внимание на ин-

дивидуальную динамику возрастания уровня дериватов гемоглобина у пациентов, страдающих ХОБЛ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Болотских В.И., Черных Ю.Н., Макеева А.В., Цветикова Л.Н. Динамика показателей оксидативного стресса у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС на фоне комплексного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения и триметазидина // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2013. № 10—2. С. 157—160.

~ 21 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)

2015, том 17 [6]

2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пер. с англ. / под ред. А. С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. 80 с.

3. Дубинина Е.Е., Бурмистров С.О., Ходов Д.А., Поротов И.Г. Окислительная модификация белков сыворотки крови человека, методом её определения // Вопросы медицинской химии. 1995. Т. 41. № 1. С. 24—26.

4. Дубинина Е.Е., Морозова М.Г., Леонова Н.В., Гампер Н.Л., Солитернова И.Б., Нуллер Ю.Л., Гуто-ма Г.Б., Ковругина С.В. Окислительная модификация белков плазмы крови больных психическими расстройствами (депрессия, деперсонализация) [Электронный ресурс] // Вопросы медицинской химии. 2000. Т. 4. URL: http://medi.ru/pbmc/88.htm.

5. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях М.: МедпрактикаМ, 2001. 219 с.

6. Матюшин Б.Н., Логинов А.С., Ткачев В.Д. Определение супероксиддисмутазной активности в материалах пункционной биопсии печени при её хроническом поражении // Лабораторная дело. 1991. № 7. С. 16—19.

7. Методы лабораторных исследований, используемые при диспансеризации рабочих с вредными условиями труда. Методические рекомендации // под ред. Н.В. Ревновой и Л.Э. Горна. М., 1980. 75 с.

8. Стальная И.Д., Гарищвили Т.Г. Методы определения малонового диальдегида с помощью тиобарбиту-ровой кислоты // Современные методы в биохимии / под ред. В.Н. Ореховича. М.: Медицина, 1977. 392 с.

9. Чвари С., Чаба И., Секей Й. Роль супероксиддис-мутазы в окислительных процессах клетки и метод ее определения в биологических материалах // Лабораторное дело. 1985. № 11. С. 678—681.

10. Черных Ю.Н., Болотских В.И., Цветикова Л.Н. Динамика показателей функции внешнего дыхания, насыщения гемоглобина кислородом и индекса ишемии у больных ХОБЛ с сопутсвующей ИБС до и после лечения // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2014. № 1. С. 43—48.

11. Grishin O.V. The use of COoximetry to check the effect of nitric oxides on humans in the diamond extractive industry in Russia // Blood. Gas. News. 1997. Vol. 6. N 1. Р. 10—11.

12. Loser H. Effect of ionizing radiation on hemoglobin and cytochrome C // Nature. 1955. V. 176. N 4477. P. 361— 362.

13. Salom K. Serum lipid peroxidt in cerebrovascular disordes deterumined by a neer colotric method // Clin. Chim. Acta. 1978. T. 90. N 1. Р. 37—43.

14. Widdop B. Analysis of carbon monoxide // Ann. Clin. Biochem. 2002. N 39. Р. 378—391.

DERIVATIVES OF HEMOGLOBIN

AND INDICES OF MYOCARDIAL ISCHEMIA IN PATIENTS WITH COPD AND CONCOMITANT CORONARY HEART DISEASE

L.N. Tsvetikova1, J.N. Chernih3, O.N. Petrenko2

1 Institute of Experimental Biology and Medicine Voronezh State Medical Academy of N. N. Burdenko Studencheskaya str., 10, Voronezh, Russia, 394036 [email protected]

2

Department of Pathological Physiology Voronezh State Medical Academy of N.N. Burdenko Studencheskaya str., 10, Voronezh, Russia, 394036

Ibe article presents the results of the study derivatives of hemoglobin level and the index of myocardial ischemia in patients with chronic obstructive pulmonary disease second stage, and chronic obstructive pulmonary disease second stage with

concomitant coronary artery disease. With the development of comorbid conditions observed increase in hemoglobin

———

~ 22 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). дзобйтел&нмы

Н с С1ЦНИК

2015, том 17 [6]

———

derivatives, the level of malondialdehyde, an index of myocardial ischemia and reduce the degree of saturation of hemoglobin with oxygen, superoxide dismutase activity, indicating the development of hypoxia to a greater extent in comorbidity. Obviously, carboxy and methemoglobin may be predictors of coronary heart disease in second stage development of chronic obstructive pulmonary disease, and should pay attention to the individual dynamics of increase in hemoglobin derivatives.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, an index of myocardial ischemia, hemoglobin derivatives, super-oxidedismutase, malondialdehyde.

REFERENCES

1. Bolotskih V.I., Chernyh Ju. N., Makeeva A.V., Cve-tikova L.N. Dinamika pokazatelej oksidativnogo stressa u bol’nyh HOBL s soputstvujushhej IBS na fone kompleks-nogo lechenija s primeneniem nizkointensivnogo lazernogo izluchenija i trimetazidina. Mezhdunarodnyj zhurnal pri-kladnyh i fundamental’nyh issledovanij, 2013, no 10—2, pp. 157—160.

2. Global’naja strategija diagnostiki, lechenija i profi-laktiki hronicheskoj obstruktivnoj bolezni ljogkih: per. s angl. Ed. A.S. Belevskogo. Moscow, Rossijskoe respiratornoe obshhestvo, 2012, 80 p.

3. Dubinina E.E., Burmistrov S.O., Hodov D.A., Poro-tov I.G. Okislitel’naja modifikacija belkov syvorotki krovi cheloveka, metodom ejo opredelenija. Voprosy medicinskoj himii, 1995, vol. 41, no 1, pp. 24—26.

4. Dubinina E.E., Morozova M.G., Leonova N.V., Gamper N.L., Soliternova I.B., Nuller Ju.L. , Gutoma G.B., Kovrugina S.V. Okislitel’naja modifikacija belkov plazmy krovi bol’nyh psihicheskimi rasstrojstvami (depressija, depersonalizacija) [Jelektronnyj resurs]. Voprosy medicinskoj himii, 2000, Vol. 4. Rezhim dostupa: http://medi.ru/ pbmc/88.htm (data obrashhenija: 15.09.2010).

5. Luzhnikov E.A., Ostapenko Ju.N., Suhodolova G.N. Neotlozhnye sostojanija pri ostryh otravlenijah. Moscow, Medpraktika, 2001. 219 p.

6. Matjushin B.N., Loginov A.S., Tkachev V.D. Opre-delenie superoksiddismutaznoj aktivnosti v materialah punkcionnoj biopsii pecheni pri ejo hronicheskom pora-zhenii. Laboratornaja delo, 1991, no 7, pp. 16—19.

7. Metody laboratornyh issledovanij, ispol’zuemye pri dispanserizacii rabochih s vrednymi uslovijami truda, Metodicheskie rekomendacii. Ed. N.V. Revnovoj i L.Je. Go-rna, Moscow, 1980, 75 p.

8. Stal’naja I.D., Garishhvili T.G. Metody opredelenija malonovogo dial’degida s pomoshhju tiobarbiturovoj

kisloty, Sovremennye metody v biohimii. Ed. V.N. Oreho-vicha. Moscow, Medicina, 1977, 392 p.

9. Chvari S., Chaba I., Sekej J. Rol’ superoksiddismu-tazy v okislitel’nyh processah kletki i metod ejo opredelenija v biologicheskih materialah. Laboratornoe delo, 1985, no. 11, pp. 678—681.

10. Chernyh Ju.N., Bolotskih V.I., Cvetikova L.N. Dinamika pokazatelej funkcii vneshnego dyhanija, nasy-shhenija gemoglobina kislorodom i indeksa ishemii u bol’nyh HOBL s soputsvujushhej IBS do i posle lechenija. Kurskij nauchno-prakticheskij vestnik «Chelovek i ego zdorov’e», 2014, no 1, pp. 43—48.

11. Grishin O.V. The use of COoximetry to check the effect of nitric oxides on humans in the diamond extractive industry in Russia. Blood. Gas. News, 1997, Vol. 6, no. 1, pp. 10—11.

12. Loser H. Effect of ionizing radiation on hemoglobin and cytochrome C. Nature, 1955, V. 176, no 4477, pp. 361—362.

13. Salom K. Serum lipid peroxidt in cerebrovascular disordes deterumined by a neer colotric method. Clin. Chim. Acta, 1978, vol. 90, no 1, pp. 37—43.

14. Widdop B. Analysis of carbon monoxide. Ann. Clin. Biochem, 2002, no 39, pp. 378—391.

РЕЦЕНЗЕНТЫ

1. К.М. Резников — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Воронеж.

2. А. А. Агарков — кандидат биологических наук, ассистент кафедры медицинской биохимии и микробиологии, ФГБОУ ВПО «Воронежский государственный университет», Министерство образования и науки, г. Воронеж.

———

~ 23 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)

Хроническая критическая ишемия конечностей: диагностика, лечение и прогноз

1. Santilli JD, Родник Дж. Э., Сантилли СМ. Хромота: диагностика и лечение. Am Fam Врач . 1996; 53: 1245–53 ….

2. Дорманди Дж., Verstraete M, Андреани Д, и другие. Второй европейский консенсусный документ по хронической критической ишемии нижних конечностей. Тираж . 1991; 84 (приложение 4): 1–26.

3. Гордон Т., Каннель ВБ.Предрасположенность к атеросклерозу головы, сердца и ног. Фрамингемское исследование. JAMA . 1972; 221: 661–6.

4. Браун А.Л., Юргенс Дж.Л. Артериосклероз и атеросклероз. В: Allen EV, et al. Заболевания периферических сосудов. Филадельфия: Сондерс, 1972: 57–66.

5. Дебейки, ME, Кроуфорд Э.С., Гаррет Э, и другие. Окклюзионная болезнь нижних конечностей у пациентов от 16 до 37 лет. Энн Сург .1964; 159: 873–90.

6. Хайд ИП, Конн Дж. Младший, Берган Дж. Дж. Кистозно-адвентициальная болезнь подколенной артерии. Arch Surg . 1970; 101: 765–70.

7. Хаймович Х. Паттерны атеросклеротических поражений нижней конечности. Arch Surg . 1967; 95: 918–33.

8. Mavor GE. Картина окклюзии при атероме артерий нижних конечностей. Корреляция клинических и артериографических данных. Br J Surg . 1956; 43: 352–64.

9. Кутаджар CL, Марстон А, Ньюкомб Дж. Ф. Значение давления окклюзии манжеты при оценке заболевания периферических сосудов. Br Med J . 1973; 2 (863): 392–5.

10. Оуриэль К., Макдоннелл А.Е., Мец CE, Зариньш СК. Критическая оценка стресс-тестирования в диагностике заболеваний периферических сосудов. Хирургия . 1982; 91: 686–93.

11. Голледж Дж.Заболевания артерий нижних конечностей. Ланцет . 1997; 350: 1459–65.

12. Welch HJ. Хроническая ишемия нижних конечностей. Компр Тер . 1997; 23: 534–8.

13. Чешир, штат Нью-Джерси, Вулф JH, Noone MA, Дэвис Л, Драммонд М. Экономика бедренно-грудной реконструкции при критической ишемии нижних конечностей с аутологичной веной и без нее. Дж Vasc Surg . 1992; 15: 167–74.

14. Альберс М. , Фратези АЦ, Де Лучча Н.Оценка качества жизни пациентов с тяжелой ишемией в результате окклюзионной болезни инфраингвинальных артерий. Дж Vasc Surg . 1992; 16: 54–9.

15. Эклунд А.Е., Эрикссон Г, Olsson AG. Контролируемое исследование, показывающее значительный краткосрочный эффект простагландина E1 при заживлении ишемических язв нижней конечности у человека. Простагландины Leukot Med . 1982; 8: 265–71.

16. Шулер Дж. Дж., Фланиган Д.П., Холкрофт Дж. В., Ursprung JJ, Mohrland JS, Пайк Дж.Эффективность простагландина E1 при лечении ишемических язв нижних конечностей, вторичных по отношению к окклюзионной болезни периферических сосудов: результаты проспективного рандомизированного двойного слепого многоцентрового клинического исследования. Дж Vasc Surg . 1984; 1: 160–70.

17. Тейлор Л. М. младший, Портер Дж. М.. Текущее состояние обратного трансплантата подкожной вены. В: Берган Дж. Дж., Яо Дж., Ред. Артериальная хирургия. Нью-Йорк: Грюн и Страттон, 1987: 494–501.

18. Тейлор Л. М. младший, Эдвардс Дж. М., Портер JM.Современное состояние реверсивного шунтирования вен: пятилетние результаты современной серии. Дж Vasc Surg . 1990; 11: 193–205.

19. Donaldson MC, Манник Дж. А., Whittemore AD. Бедренно-дистальное шунтирование с большой подкожной веной in situ. Долгосрочные результаты при использовании вальвулотома Миллса. Энн Сург . 1991; 213: 457–64.

20. Bergamini TM, Таун JB, Бандык Д.Ф., Сибрук Г.Р., Шмитт ДД. Опыт использования обходных анастомозов подкожной вены в период с 1981 по 1989 год: определяющие факторы долгосрочной проходимости. Дж Vasc Surg . 1991; 13: 137–47.

21. Хиноны-Бальдрич WJ, Прего А.А., Уселай-Гомес Р, Freischlag JA, Ан СС, Бейкер JD. Отдаленные результаты инфраингвинальной реваскуляризации политетрафторэтиленом: десятилетний опыт. Дж Vasc Surg . 1992; 16: 209–17.

Ишемический индекс и неоваскуляризация при окклюзии центральной вены сетчатки

Цель: Изучить связь ангиографической неперфузии с неоваскуляризацией переднего и заднего сегментов при окклюзии центральной вены сетчатки (CRVO).

Методы: В базе данных изображений в одном учреждении был произведен поиск диагноза окклюзии центральной вены сетчатки. Ультраширокопольные флуоресцентные ангиограммы оценивали по качеству изображения, наличию неоваскуляризации сетчатки и количеству неперфузии; рассчитывали ишемический индекс (ИИ). Графики были пересмотрены, чтобы исключить глаза с предыдущим лечением и определить, какие глаза имели неоваскуляризацию переднего или заднего сегмента в день ангиограммы. Время от начала до появления не может быть точно установлено.

Полученные результаты: За 39-месячный период 69 глаз соответствовали критериям включения. Среднее значение ISI составляло 25% (SD, 26%; диапазон 0-100%), а для 15 глаз (21%) с неоваскуляризацией среднее значение ISI составляло 75% (диапазон 47-100%) по сравнению с глазами без неоваскуляризации. имел ISI 6% (диапазон 0-43%). Индекс ишемии достоверно коррелировал с неоваскуляризацией, а глаза с признаками неоваскуляризации имели ISI> 45% (P <0.0001).

Заключение: Ультраширокопольная флуоресцентная ангиография позволяет визуализировать отсутствие перфузии в глазах с окклюзией центральной вены сетчатки. Было обнаружено, что глаза с неоваскуляризацией в день ангиограммы имеют значительно большие области неперфузии сетчатки по сравнению с глазами без неоваскуляризации. Проспективное исследование показано, чтобы узнать, улучшает ли исходы раннее лечение периферической неперфузии сетчатки с помощью CRVO.

Оценка перфузии при критической ишемии конечностей

Основными целями лечения людей с критической ишемией конечностей (CLI) являются предотвращение ампутации, облегчение боли в состоянии покоя и минимизация риска смерти, инсульта и инфаркта миокарда. Было показано, что реваскуляризация артерий открытым или эндоваскулярным доступом снижает риск ампутации у лиц с ишемическими язвами. ¹ Хотя ряд состояний может вызвать изъязвление нижних конечностей, адекватная перфузия остается важным ограничивающим скорость шагом для полного заживления ран. ² Следовательно, точная оценка перфузии имеет первостепенное значение для постановки правильного диагноза, предложения соответствующей реваскуляризации и обеспечения надлежащего последующего наблюдения после реваскуляризации.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) остается основным инструментом для оценки сосудистых заболеваний у пациентов с заболеванием периферических артерий (ЗПА) и ИИ (рис. 1). ³ Его получают путем деления систолического давления в тыльной части стопы и задней большеберцовой артерии на большее из двух измерений плечевой артерии.Таким образом, получается два ABI на каждой лодыжке; однако в соответствии с рекомендациями обычно указывается только самый высокий из двух ABI. ³ В целом, ЛПН подразделяется на пограничный, легкий, умеренный и тяжелый, причем последние два считаются значимыми для ишемии нижних конечностей (рис. 1). В то время как аномальный ЛПИ очень информативен, нормальный или близкий к норме ЛПИ не исключает ишемию у пациентов с ХПН и ранами нижних конечностей. ⁴ Недавно мы показали, что около 30% пациентов с CLI имеют изолированное заболевание ниже колена, и эти люди имеют пограничный или нормальный ABI. ⁴ ABI имеет другие ограничения: ABI оценивает перфузию в голеностопном суставе, а не в дистальном отделе стопы, тем самым обеспечивая оценку перфузии в макрососудистой системе (большеберцовые артерии), а не в микрососудистых сосудах (стопа, дуга и капилляры). Из-за некоторых из этих ограничений многие исследователи выступают за давление пальца стопы или пальцево-плечевой индекс (ЧМТ) в качестве дополнительного инструмента перфузии, который следует использовать у пациентов с CLI. В целом систолическое давление на пальце ноги <60 мм рт. Ст. Или ЧМТ <0,71 считается ненормальным для правильного заживления ран и свидетельствует о значительной ишемии. ⁴

Рисунок 1: Лодыжечно-плечевой указатель

Помимо ABI и TBI, для оценки перфузии у пациентов с CLI использовались другие методы. Чрескожное насыщение кислородом (TcPO ₂ ) измеряет давление кислорода на глубине 1-2 мм в коже от локальной капиллярной перфузии. ⁵ Значение <40 связано с более высокой степенью ампутации и обычно указывает на ишемию, требующую дальнейшего обследования (рис. 2).TcPO ₂ также используется для оценки гипербарического кислородного ответа у пациентов с ранами нижних конечностей. К сожалению, эта технология имеет ряд ограничений, включая значительное время процедуры, а также подвержена влиянию большой высоты, легочной болезни, сердечной недостаточности, отека нижних конечностей и толщины кожи.

Рисунок 2: Чрескожная оксиметрия

Давление перфузии кожи (SPP) — еще один инструмент, используемый для оценки перфузии.Манжета помещается на уровень плюсневой кости и надувается до тех пор, пока не перестанут слышаться доплеровские звуки. Затем он медленно сдувается при использовании лазерного доплера, давление, при котором обнаруживается движение в капиллярах, фиксируется. Значение <40 считается значимым для плохого заживления ран. Bothe SPP и TcPO ₂ являются полезными дополнительными методами для оценки перфузии; однако TcPO2 ограничен из-за проблем, описанных выше, включая громоздкую продолжительность теста. ⁶

Существуют и другие методы, которые в настоящее время исследуются для оценки перфузии стопы.Одна из этих интраоперационных флуоресцентных ангиографий может потенциально оценить капиллярную перфузию с использованием флуоресцентного индикатора индоцианинового зеленого (ICG). Это соединение связывается с белками плазмы и выводится печеночной системой (рис. 3). Он использовался при реконструкции груди и хирургии открытого сердца.

Рисунок 3

Оценка перфузии остается краеугольным камнем диагностики и наблюдения за пациентами с ЛИ.Новые технологии должны предоставить более простые инструменты для оценки перфузии у пациентов с CLI. Между тем, индивидуальный подход, основанный на физиологических и анатомических переменных, должен помочь обеспечить точную оценку перфузии. ⁷ Хотя ЛПИ важен, примерно у 30% пациентов он может быть ложно нормальным или почти нормальным. ⁴ Использование других инструментов, таких как TBI, TcPO ₂ и SPP в этих обстоятельствах важно, но клиническая проницательность и заживление ран должны определять все виды лечения (см. Пример случая на рисунках 4a, b, c).

Фигуры 4A, 4B, 4C Мужчина 52 лет с незаживающей язвой на тыльной стороне стопы. ABI нормальный с хорошей цифровой формой волны. Ангиографическая оценка выявила полностью закупоренную переднюю большеберцовую артерию.

Ссылки

1. Андерсон Дж. Л., Гальперин Дж. Л., Альберт Н. М. и др.Ведение пациентов с заболеванием периферических артерий (сборник рекомендаций ACCF / AHA 2005 и 2011 гг.): Отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1555-70.
2. Goodney PP, Beck AW, Nagle J, Welch HG, Zwolak RM. Национальные тенденции в области шунтирования нижних конечностей, эндоваскулярных вмешательств и крупных ампутаций. J Vasc Surg 2009; 50: 54-60.
3. Рук Т.В., Хирш А.Т., Мисра С. и др.2011 ACCF / AHA сфокусировано на обновлении рекомендаций по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (обновление рекомендаций 2005 года): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2020-45.
4. Bunte MC, Джейкоб Дж., Нудельман Б., Шишехор MH. Подтверждение взаимосвязи между голеностопно-плечевым и пальцево-плечевым индексами и инфрагеникулярной проходимостью артерий при критической ишемии конечностей. Vasc Med 2015; 20: 23-9.
5. Брукс Б., Дин Р., Патель С., Ву Б., Молино Л., Юэ Д. К.. ЧМТ или нет ЧМТ: вот в чем вопрос. Что лучше для измерения давления в пальцах ног, чем в лодыжках, у пациентов с диабетом? Diabet Med 2001; 18: 528-32.
6. Стандарты и рекомендации Международной комиссии по аккредитации по аккредитации сосудистых тестов (веб-сайт Межобщественной комиссии по аккредитации). 2012. Доступно по адресу: http://www.intersocietal.org/vascular/standards/IACVascularTestingStandards2015.pdf . Дата обращения: 04.09.2013.
7. Bunte MC, Шишехбор MH. Лечение инфраплитеальной критической ишемии конечностей в 2013 г .: перфузионный подход к ране. Curr Cardiol Rep 2013; 15: 363.
8. Shishehbor MH, Reed GW. Индивидуальный подход к реваскуляризации критической ишемии конечностей. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 642-4.

Клинические темы: Кардиохирургия, Сердечная недостаточность и кардиомиопатии, Инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, Сосудистая медицина, Атеросклеротическое заболевание (ИБС / ЗПА), Сердечная хирургия и сердечная недостаточность, Статины, Острая сердечная недостаточность, Вмешательства и сосудистая медицина

Ключевые слова: Высота, Ампутация, Голеностопный сустав, Лодыжечно-плечевой индекс, Голеностопный сустав, Мониторинг газов крови, чрескожный, Кровяное давление, Плечевые белков крови, капилляров, кардиохирургических процедур, отеков, флюоресцентной ангиографии, флуоресценции, последующих исследований, стопы, целей, Сердечная недостаточность Оксигенация, Индоцианин зеленый, Ишемия, Заболевания легких, Мужчина, Маммопластика, Плюсневые кости, Инфаркт миокарда, периферический кислород, , периферическое кровообращение Исследовательский персонал, Инсульт, Большеберцовые артерии, 9000 4 Пальцы, Язва, Заживление ран

<Вернуться к спискам

Критическая ишемия конечностей | Сосудистый центр

Что такое критическая ишемия конечностей?

Критическая ишемия конечностей (CLI) — это серьезная закупорка артерий нижних конечностей, которая значительно снижает кровоток.Это серьезная форма заболевания периферических артерий, или ЗПА, но встречается реже, чем хромота. ЗПА вызывается атеросклерозом, затвердеванием и сужением артерий с течением времени из-за накопления жировых отложений, называемых бляшками.

CLI — это хроническое заболевание, которое приводит к сильной боли в ступнях или пальцах ног даже во время отдыха. Осложнения плохого кровообращения могут включать неизлечимые язвы и раны на ногах и ступнях. При отсутствии лечения осложнения CLI приведут к ампутации пораженной конечности.

Симптомы критической ишемии конечностей

Наиболее характерные признаки критической ишемии конечностей называются ишемической болью в покое — сильной болью в ногах и ступнях, когда человек не двигается, или незаживающими язвами на ступнях или ногах.Другие симптомы включают:

• Боль или онемение в стопах
• Блестящая, гладкая, сухая кожа ног или ступней
• Утолщение ногтей на ногах
• Отсутствие или снижение пульса на ногах или стопах
• Открытые язвы, кожные инфекции или неизлечимые язвы
• Сухая гангрена (сухая черная кожа) ног или стоп

Факторы риска критической ишемии конечностей

Факторы риска хронической ишемии конечностей те же, что и для атеросклероза — затвердевание и сужение артерий из-за накопления жировых отложений, называемых бляшками.Следующие факторы способствуют этому состоянию:

• Возраст
• Курение
• Диабет
• Избыточный вес или ожирение
• Сидячий образ жизни
• Высокий холестерин
• Высокое кровяное давление
• В семейном анамнезе атеросклероз или хромота

Диагностика критической ишемии конечностей

Ваш врач может определить и определить причину закупорки, связанной с критической ишемией конечностей (CLI), используя один или несколько из следующих методов:

• Аускультация: Присутствие шума или свистящего звука в артериях ног подтверждается с помощью стетоскопа.
• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): Систолическое артериальное давление в руке делится на систолическое давление в лодыжке.
• Ультразвук Допплера: Этот вид ультразвука может измерять направление и скорость кровотока по сосудам.
• КТ-ангиография: Усовершенствованная рентгенологическая процедура, при которой компьютер создает трехмерные изображения.
• Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография): Пациент подвергается воздействию радиочастотных волн в сильном магнитном поле.Выделяемая энергия измеряется компьютером и используется для построения двух- и трехмерных изображений кровеносных сосудов.
• Ангиограмма: Рентгенологическое исследование кровеносных сосудов проводится с использованием контрастных красителей.

Лечение критической ишемии конечностей

Критическая ишемия конечностей — серьезное заболевание, требующее немедленного лечения для восстановления кровотока в пораженной области.Приоритет номер один — сохранить конечность.

Эндоваскулярное лечение

Минимально инвазивная эндоваскулярная терапия часто является вариантом лечения CLI. Сосудистый центр предлагает полный спектр эндоваскулярных процедур. Рекомендуемое лечение зависит от локализации и серьезности закупорки. У большинства пациентов с CLI имеется множественная артериальная закупорка, включая закупорку артерий ниже колена. Как правило, пункция паха под местной анестезией с введением катетера в артерию в паховой области обеспечивает доступ к пораженной части артерии.Некоторые из эндоваскулярных процедур, используемых для лечения CLI, включают:

• Ангиопластика: Крошечный баллон вводится через прокол в паху. Баллон надувают один или несколько раз с помощью физиологического раствора, чтобы открыть артерию.
  • Разрезной баллон: Баллон с микролезвиями используется для расширения пораженного участка. Лезвия разрезают поверхность бляшки, уменьшая силу, необходимую для расширения сосуда.
  • Холодный баллон (криопластика): Вместо физиологического раствора баллон надувается с помощью закиси азота.Газ замораживает налет. На артерии процедура легче; останавливается рост налета; и образуется мало рубцовой ткани.
• Стенты: Трубки из металлической сетки, которые служат каркасом, остаются на месте после открытия артерии с помощью баллонной ангиопластики.
  • Баллон с расширением: Баллон используется для расширения стента. Эти стенты более прочные, но менее гибкие.
  • Саморасширяющиеся: Сжатые стенты доставляются к пораженному участку.Они расширяются после выпуска. Эти стенты более гибкие.
• Лазерная атерэктомия: Небольшие кусочки налета испаряются кончиком лазерного зонда.
• Направленная атерэктомия: Катетер с вращающимся режущим лезвием используется для физического удаления зубного налета из артерии, открывающего канал оттока.

Восстановление после этих процедур обычно занимает один или два дня, и большинство из этих процедур выполняется в амбулаторных условиях.Лечение включает управление факторами риска атеросклероза (см. «Снижение факторов риска»).

Хирургическое лечение

Лечение ран или язв может потребовать дополнительных хирургических процедур или другого последующего ухода. Если артериальные закупорки не подходят для эндоваскулярной терапии, часто рекомендуется хирургическое лечение. Обычно это обходной обход пораженного сегмента веной пациента или синтетическим трансплантатом. Госпитализация после операции шунтирования варьируется от нескольких дней до более недели.Восстановление после операции может занять несколько недель.

P2716 Корреляция между индексом ишемии, полученным с помощью компьютерной томографии, и условным фракционным резервом кровотока | European Heart Journal

Предпосылки

Индекс ишемии, полученный с помощью компьютерной томографии (КТ), является новым инструментом для определения значимости ишемической болезни сердца, однако его способность определять ишемию миокарда не изучалась.

Методы

С января 2013 г. по декабрь 2015 г. 14 000 пациентов прошли ЭКГ-управляемую КТ коронарную ангиографию при подозрении на заболевание коронарной артерии. С января 2013 года по январь 2016 года 483 пациентам (589 сосудов) была проведена традиционная FFR для оценки ишемии миокарда. Среди них FFR был оценен у 148 пациентов (167 сосудов) в течение 30 дней после КТ-коронарной ангиографии. Мы также исключили 24 пациента с предшествующим стентированием или шунтированием, 3 пациента с множественными MDCT или FFR и 6 пациентов с недостаточным набором данных.Наконец, мы включили 117 пациентов (127 сосудов) для оценки корреляции между индексом ишемии, полученным на КТ, и обычным FFR.

КТ-индекс ишемии рассчитывался следующим образом: объем левого желудочка дистальнее просвета коронарной артерии (см ³ ) / площадь просвета коронарной артерии (мм ² ). Объем левого желудочка был автоматически определен с помощью Advantage Workstation и разделен в соответствии с деревом ближайших коронарных артерий. Центр коронарных артерий прослеживался вручную, и автоматически отображались контуры просвета коронарных артерий.Индекс ишемии, полученный при КТ, рассчитывали приблизительно в каждой точке коронарной артерии 0,625 мм. Для удаления выбросов использовалась скользящая медиана из 5 последовательных точек (приблизительно 3,125 мм). Для определения значимости ишемической болезни сердца рассчитывали максимальное значение индекса ишемии, полученного при КТ, на сегмент коронарной артерии.

Результаты

Средний возраст составил 71,3 ± 10,5 года, 63,8% пациентов составляли мужчины. Коронарная ангиография была выполнена для оценки стандартной FFR в среднем через 13 дней (IQR от 7 до 18 дней) после КТ.Большей частью целевого сосуда была левая передняя нисходящая артерия (71,7%), за ней следовали правая коронарная артерия (14,2%), левая огибающая артерия (13,4%) и левая главная коронарная артерия (0,8%). Согласно количественной коронарной ангиографии, минимальный диаметр просвета был 1,47 ± 0,32 мм при процентном стенозе диаметра 48,3 ± 10,4%. Среднее значение FFR составило 0,83 (IQR от 0,76 до 0,88), и положительный результат теста на ишемию миокарда (FFR <0,80) наблюдался в 42 сосудах (33,1%). Максимальный индекс ишемии, рассчитанный по КТ, на сегмент варьировал от 1.От 825 до 57,296 (среднее значение 8,333, IQR от 4,911 до 14,484). Обнаружена отрицательная корреляция между индексом ишемии, полученным при КТ, и FFR (r = -0,319, 95% доверительный интервал от -0,467 до -0,153, P <0,001). Анализ рабочих характеристик приемника показал, что полученный по КТ индекс ишемии 9,962 имеет чувствительность 76,2% и специфичность 70,6% при наличии FFR <0,80 (AUC 0,73, 95% ДИ от 0,64 до 0,82).

Изменения биспектрального индекса во время острой ТИА / ишемии ствола головного мозга

Мы описываем 76-летнего пациента, перенесшего ТИА ствола мозга незадолго до анестезии для кардиохирургии.TIA был зарегистрирован на BIS и привел к падению BIS до значения 60. Когда сознание вернулось самопроизвольно, BIS увеличился до 85. Обсуждается относительное использование BIS во время операции. Мы полагаем, что отсутствие сигнала от ствола мозга к лобной коре привело к снижению электрической активности коры, зарегистрированной с помощью BIS.

---

1. Введение

В сердечной анестезии мониторинг BIS все чаще используется для мониторинга глубины анестезии, а также для мониторинга церебральной ишемии, что может быть особенно важно во время искусственного кровообращения (CPB) [1, 2] и сердечно-легочной реанимации [3, 4] .Мы описываем пациента, который во время наблюдения с помощью BIS перенес преходящую ишемическую атаку (ТИА) ствола мозга.

2. История болезни

76-летнему мужчине была назначена трансплантация трех сосудистой коронарной артерии (CAG) с использованием CPB.

Его история болезни включала гипертонию, небольшой инфаркт нижнего миокарда, фугакс амавроза, хирургическую резекцию карциномы голосовых связок и коррекцию век.

При физикальном обследовании обнаружен пациент весом 70 кг, ростом 1,69 м с артериальным давлением 170/70 мм рт.ст. и пульсом 52.Шум был слышен над сердцем, сонными и бедренными артериями, что свидетельствует о склерозе аортального клапана. Ультразвуковое исследование сердца показало гипокинетическую нижнюю стенку левого желудочка, хорошую функцию левого и правого желудочков и склероз аортального клапана с незначительной недостаточностью аортального клапана. Коронарная ангиограмма показала окклюзию ПКА, 90% окклюзию ПМЖВ и 70% окклюзию ПКА. Пациент принимал ацетилсалициловую кислоту, хлорталидон, амлодипин, аторвастатин, метопролол, мононитрат изосорбида и динитрат изосорбида.Пациенту было назначено коронарное шунтирование, и он получил премедикацию парацетамолом 1000 мг и мидазоламом 7,5 мг перорально. Оказавшись в операционной, пациент был подготовлен к операции с помощью инфузии 14 G в / в и артериальной канюли 20 G в левой лучевой артерии, а также стандартного мониторинга с ЭКГ в 5 отведениях, пульсоксиметрии и неинвазивным диапазоном артериального давления на Правая рука. Был помещен датчик BIS Quatro (XP) и запущен монитор (Aspect Medical Systems, Inc. модель A-2000 BIS Monitor).В этот период пациент был внимательным и общительным. Пациент без провокации внезапно пожаловался на головокружение, перестал дышать, стал невосприимчивым, а его глаза отклонились вверх в стороны. Затем монитор BIS дал первое показание 60.

Сначала мы проверили пациента с помощью маски и дали налоксон, чтобы исключить случайный болюс суфентанила. Впоследствии пациентку интубировали без лекарств. Мы запросили экстренную неврологическую консультацию. В течение этого периода кровяное давление и пульс оставались стабильными на уровне 170/85 при пульсе 55.

Неврологическое обследование показало, что по шкале комы по Глазго (GCS) E-1, M-1 и V-T: глаза закрыты, двигательная реакция на болезненные раздражители отсутствует, звуки отсутствуют. У него были узкие зрачки, и зрачковые реакции показали минимальное сужение на свет. Роговичные рефлексы присутствовали, окулоцефальные рефлексы отсутствовали. Оба глаза были отклонены вверх и влево. Сухожильные рефлексы были увеличены с левой стороны, с двусторонними подошвенными ответами разгибателей.

Мы провели компьютерную томографию, которая показала центральную и корковую атрофию с субталамической и перивентрикулярной гиподензией, соответствующей более старому повреждению сосудов.КТ-ангиограмма показала генерализованные атеросклеротические изменения во всех брахиоцефальных сосудах, особенно в общей и внутренней сонных артериях, и небольшой стеноз происхождения левой позвоночной артерии.

После компьютерной томографии мы перезапустили мониторинг BIS, который по-прежнему показывал значение BIS примерно от 50 до 60. Через одиннадцать минут после возобновления мониторинга BIS пациент открыл глаза, начал дышать и реагировать на голосовые команды, и значения BIS увеличились до около 80–85. Пациент был экстубирован и хотел узнать результат операции.При неврологическом обследовании пациент был настороже и адекватно отреагировал. При взгляде вниз наблюдался двусторонний мрачный нистагм. Сухожильные рефлексы слева оставались повышенными, тогда как оба подошвенных ответа были сгибательными. На основании неврологического обследования, преходящего характера неврологического дефицита и компьютерной томографии мы пришли к выводу, что пациент перенес преходящую ишемическую атаку ствола мозга.

В течение всего события продолжительностью 102 минуты пациент оставался гемодинамически стабильным.Он был переведен в неврологическую реанимацию, где остальная часть его пребывания оставалась ничем не примечательной, и он выздоровел без каких-либо неврологических нарушений.

3. Обсуждение

Основная причина использования монитора ЭЭГ при анестезии — это предотвратить осведомленность. Действительно, люди, страдающие от этого опыта, могут иметь серьезные психические расстройства. Было обнаружено, что осведомленность в общей популяции составляет чуть менее 0,2%, а в популяции высокого риска — чуть менее 1% [5, 6]. Два крупномасштабных проспективных исследования (исследование SAFE и исследование B-Aware [5, 6]) продемонстрировали снижение на 80% частоты осведомленности при использовании монитора BIS.Кроме того, BIS и другие устройства ЭЭГ могут использоваться для титрования анестетиков до желаемого уровня гипноза с целью предотвращения завышенной концентрации в плазме, которая может привести к гемодинамической нестабильности и длительному пробуждению.

Есть некоторые клинические состояния, при которых BIS необычно низок. Это состояния, при которых церебральные функции нарушаются из-за гипоперфузии, ишемии, гипогликемии и гипотермии [7]. Пациенты с неврологическим заболеванием могут иметь необычные значения BIS, а противосудорожные препараты могут снижать значения BIS.BIS также может обнаруживать микроэмболические повреждения [8].

В нашем случае мониторинг BIS совпал с клиническими данными о снижении мозговой активности, а затем и о возвращении в сознание. Значение BIS определяется по двум фронтальным отведениям. Таким образом, он будет в первую очередь контролировать электрическую активность коры лобной доли и косвенно фронтальную церебральную перфузию. Поскольку не было изменений артериального давления и частоты пульса, мы думаем, что общее церебральное перфузионное давление не снизилось во время ишемической атаки.Таким образом, наряду с диагностикой ТИА ствола мозга мы считаем, что значение BIS снижается другим механизмом, а не нарушением перфузии. Кора головного мозга получает обширные афферентные проекции из ядер ствола мозга. Существует длинный список патологических состояний мозга, влияющих на ЭЭГ. Ишемия — одно из таких состояний. Ишемия нижнего ствола мозга (с клинической картиной, характеризующейся комой, респираторными нарушениями и узкими зрачками) приводит к диффузной низковольтной активности и двустороннему замедлению ЭЭГ, хотя задний альфа-ритм может сохраняться.Следовательно, логическим объяснением значительного снижения сигнала BIS, наблюдаемого у нашего пациента, может быть снижение лобной корковой активности во время ишемии ствола мозга. Тем не менее, люди, использующие BIS, должны знать, что упрощающий алгоритм, встроенный в монитор, ограничивает его диагностические возможности, и существует множество факторов, неизвестных пользователю, которые могут изменить значение BIS. Мониторинг BIS не привел к изменению политики лечения.

ТИА ствола мозга предположительно встречаются редко.Время нападения наших пациентов было весьма впечатляющим: 20 минут назад он был бы найден задохнувшимся в своей постели, и его смерть, скорее всего, была связана с коронарным заболеванием. Тридцать секунд спустя он был бы под анестезией и подвергался гипотермии, гипотонии и полной гепаринизации из CPB. Мы можем только предполагать, каков был бы неврологический исход. Если бы неврологический исход был плохим, это было бы расценено как осложнение ХПБ.Возникает вопрос, как часто ТИА ствола головного мозга действительно случаются у нашей популяции с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Резюме

Этот 76-летний пациент перенес ТИА ствола мозга перед операцией на сердце. TIA был зарегистрирован на BIS и привел к падению BIS до значения 60. Когда сознание вернулось самопроизвольно, BIS увеличилось до 85. Мы полагаем, что отсутствие входных сигналов от ствола мозга к лобной коре привело к снижению коркового электрического поля. деятельность, зарегистрированная в BIS.

FFR, iFR и другие индексы покоя: оценка ишемии на основе давления с помощью проволоки

Хорошо известно, что очевидный значительный коронарный стеноз при ангиографии иногда не вызывает значительной ишемии, и наоборот. Таким образом, важность функциональной оценки коронарного стеноза на основе физиологии коронарных артерий получает все большее признание. С момента введения фракционного резерва кровотока (FFR) более 25 лет назад реваскуляризация под контролем FFR стала современным стандартом лечения функциональной оценки тяжести поражения у пациентов с ишемической болезнью сердца (CAD).В последнее время в качестве альтернативы FFR появились мгновенный безволновый коэффициент (iFR) и другие производные от давления покоя индексы, не требующие гиперемии. В этой статье кратко излагаются концепции FFR, iFR и других индексов покоя, а также текущие данные, подтверждающие их использование.

КОНЦЕПЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ FFR

FFR — это индекс на основе прижимной проволоки, используемый во время коронарной ангиографии для оценки возможности коронарного стеноза вызывать ишемию миокарда. FFR определяется как отношение кровотока миокарда в коронарной артерии при наличии стеноза эпикарда по сравнению с кровотоком в том же сосуде при теоретическом отсутствии стеноза. ¹ Из-за линейной зависимости между давлением перфузии и коронарным кровотоком во время гиперемии это соотношение максимальных потоков может быть представлено отношением давления перфузии: давление дистальной коронарной артерии (Pd), деленное на давление в аорте (Па), при предположение, что венозное давление близко к нулю. С помощью этой методологии Pa измеряется с помощью направляющего катетера, а Pd — с помощью проводника для контроля давления (рис. 1).

Рисунок 1. Обзор концепции FFR.АТФ, аденозин-5′-трифосфат; Pv, центральное венозное давление.

FFR был впервые проверен в рамках проспективного, мультитестингового байесовского подхода, при котором было установлено, что пороговое значение FFR 0,75 связано с доказательством ишемии миокарда при неинвазивных стресс-тестах с высокой чувствительностью и специфичностью. ² Множественные последующие исследования, выполненные многочисленными группами, показали, что значения FFR <0,75–0,80 имеют очень высокую специфичность для выявления ишемии на основе различных неинвазивных исследований изображений. ³ Если значение FFR> 0,80, маловероятно, что исследуемый сосуд или поражение ответственны за значительную ишемию; FFR <0,75 указывает на то, что значительная ишемия, вероятно, индуцируется в исследуемом сосуде. В настоящее время 0,80 является наиболее одобренным пороговым значением для отсрочки чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в клинической практике, как определено после валидации в нескольких проспективных рандомизированных исследованиях с этим порогом. ^4,5 Важно, однако, что ишемия существует не как дихотомическое состояние, а как ступенчатый континуум, который можно измерить с помощью FFR для каждого сосуда. ⁶ FFR демонстрирует непрерывную и независимую обратную связь с риском неблагоприятных исходов, которые можно изменить с помощью реваскуляризации или лечения (т.е. чем ниже значение FFR, тем больше польза от реваскуляризации). ^6-9

ОСНОВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ FFR

Полезность ЧКВ под контролем FFR подтверждается надежными данными о клинических исходах. Три знаковых многоцентровых рандомизированных исследования проверили гипотезу о подходе на основе FFR для проведения реваскуляризации при ИБС, сыграв очень важную роль в установлении доказательств FFR (Таблица 1). ^4,5,10-19

Испытание DEFER

Исследование DEFER включало в общей сложности 325 пациентов, которые были направлены на чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) ангиографически промежуточного стеноза, и в конечном итоге показало, что отсрочка ЧТКА при функционально незначимых стенозах (FFR ≥ 0,75) была безопасной и сопоставимой с реваскуляризацией таких стенозы по исходу и симптомам в 2 и 5 лет. ^10,11 В возрасте до 5 лет не было различий в смертности, инфаркте миокарда (ИМ) или реваскуляризации, связанных с отложенными поражениями. ¹¹ Долгосрочное наблюдение в течение 15 лет показало, что благоприятные исходы отсрочки ЧТКА функционально незначимого стеноза сохраняются, без признаков позднего «догоняющего» феномена. ¹²

Испытание FAME

В исследование FAME было включено 1005 пациентов с ангиографической многососудистой ИБС, поддающихся ЧКВ, у которых наблюдается стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (<5 дней после инфаркта). ⁴ Пациенты были случайным образом распределены на ЧКВ под контролем FFR или ангиографии.В группе под контролем FFR только поражения с FFR ≤ 0,80 лечили с помощью PCI, тогда как в руке под контролем ангиографии все стенозы с диаметром ≥ 50% лечили с помощью PCI. Стратегия ЧКВ под контролем FFR продемонстрировала более низкую частоту первичной конечной точки, определяемой как совокупность смерти, ИМ или повторной реваскуляризации через 1 год (13,2% против 18,3%; P <0,02). Кроме того, частота смерти и ИМ была значительно снижена при ЧКВ под контролем FFR (7,3% против 11,1%; P = 0,04). ⁴ Впоследствии двухлетние результаты FAME выявили стойкое снижение сочетания смерти, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации (17.9% против 22,4%; P = 0,08). Кроме того, жесткие конечные точки смерти и ИМ оставались значительно ниже у пациентов с ЧКВ под контролем FFR (8,4% против 12,9%; P = 0,02) на сроке до 2 лет. ¹³ 5-летнее наблюдение за исследованием FAME показало, что абсолютная разница в сердечных событиях сохраняется, хотя и не является значительной из-за меньшего числа пациентов из группы риска. ¹⁴ В целом, исследование FAME подтвердило долгосрочную безопасность ЧКВ под контролем FFR у пациентов с многососудистым поражением, с меньшим количеством стентированных артерий и меньшим использованием ресурсов. ^14,15

Испытание FAME2

В исследование FAME2 были включены пациенты со стабильной стенокардией или тихой ишемией и заболеванием одного, двух или трех сосудов. Пациенты, у которых был хотя бы один стеноз с FFR ≤ 0,80, были рандомизированы для проведения ЧКВ под контролем FFR плюс лучшая доступная медикаментозная терапия (группа ЧКВ, n = 447) или только лучшая доступная медикаментозная терапия (группа медикаментозной терапии, n = 441). ⁵ По всем поражениям пациенты с FFR> 0,80 не были рандомизированы (n = 332), и 50% этих пациентов (n = 166) находились под наблюдением в регистре.Частота первичной конечной точки — сочетание смерти, нефатального ИМ или срочной реваскуляризации в течение 2 лет — была значительно ниже в группе ЧКВ, чем в группе медикаментозной терапии (8,1% против 19,5%; P <0,001), в первую очередь обусловлено более низкой частотой срочной реваскуляризации в группе ЧКВ (4% против 16,3%; P <0,001). ⁵ Это преимущество ЧКВ под контролем FFR по сравнению с одной медикаментозной терапией сохранялось через 3 и 5 лет, хотя не было существенной разницы в частоте первичной конечной точки между группой ЧКВ и когортой регистра через 5 лет. ¹⁶ Стоит отметить, что через 5 лет в группе ЧКВ наблюдалась более низкая частота спонтанного ИМ по сравнению с группой медикаментозной терапии. ¹⁶ Что касается облегчения симптомов, пациенты в группе ЧКВ под контролем FFR сообщали о значительно меньшем количестве стенокардии в течение 3 лет после рандомизации по сравнению с пациентами, включенными в группу медикаментозной терапии. Однако эта разница перестала быть значимой через 5 лет, когда 51% пациентов, первоначально отнесенных к группе медикаментозного лечения, подверглись реваскуляризации. ¹⁶

Кроме того, анализ рентабельности исследования FAME2 показал, что через 3 года коэффициент дополнительной рентабельности ЧКВ под руководством FFR составлял примерно 1600 долларов на год жизни с поправкой на качество (QALY) и был ниже уровня готовности к — порог оплаты в размере 50 000 долларов США за QALY в 85% из 10 000 повторений начальной загрузки, основанный на ставках возмещения Medicare, что позволяет предположить, что ЧКВ под контролем FFR является экономически привлекательным по сравнению с одной только медикаментозной терапией. ¹⁷

КЛИНИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ В ПОДДЕРЖКЕ FFR ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

В связи с растущим объемом доказательств, подтверждающих реваскуляризацию под контролем FFR, международные руководящие принципы теперь рекомендуют FFR для руководства стратегиями реваскуляризации.В последних рекомендациях Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации даны рекомендации класса Ia для реваскуляризации функционально значимых стенозов и рекомендации класса IIa по использованию FFR для оценки промежуточных стенозов. ^20,21 Руководства Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии дали рекомендации класса Ia для оценки гемодинамической значимости стеноза промежуточной степени, когда доказательства ишемии отсутствуют. ²² Кроме того, крупномасштабная поддержка реальных данных о том, что выполнение ЧКВ под контролем FFR связано с лучшими результатами (даже снижением смертности или ИМ) у пациентов с ИБС. ^23,24

МГНОВЕННОЕ ОТНОШЕНИЕ БЕЗ ВОЛН

Недавно iFR был представлен как негиперемическая альтернатива FFR. Этот индекс рассчитывается как отношение Pd в состоянии покоя к Pa в аорте в течение определенного периода поздней диастолы (так называемого «периода без волн»), в течение которого, как сообщается, внутрикоронарное сопротивление является постоянным и «минимальным».Однако сопротивление в безволновой период без гиперемии обычно выше, чем среднее сопротивление в течение всего сердечного цикла при гиперемии. ²⁵ Следовательно, между iFR и FFR существует несоответствие. При использовании FFR в качестве эталона iFR достиг точности примерно 80%. ^26,27 Тем не менее, есть потенциальные преимущества iFR по сравнению с FFR, такие как независимость от гиперемированных лекарств (что приводит к повышению комфорта пациента) и сокращение времени и затрат на процедуру.

Как видно из таблицы 1, два недавних крупномасштабных рандомизированных исследования показали сопоставимые результаты между стратегиями реваскуляризации под контролем FFR и iFR у пациентов со стенозами промежуточной степени. ^18,19 В обоих исследованиях реваскуляризация была показана, если FFR был ≤ 0,80 или iFR был ≤ 0,89. Было доказано, что реваскуляризация под контролем iFR не уступает реваскуляризации под контролем FFR в отношении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при 1-летнем наблюдении за обоими испытаниями, что привело к тому, что iFR был включен в европейские руководящие принципы как эквивалент FFR. ²² В обоих исследованиях при стратегии, управляемой iFR, было выполнено меньше процедур реваскуляризации, чем при стратегии, управляемой FFR, без четкой первоначальной разницы в краткосрочных клинических исходах. Ожидаются данные о долгосрочных клинических исходах, чтобы определить безопасность более высоких показателей отсрочки реваскуляризации с помощью iFR, учитывая, что недавние рандомизированные исследования выявили более высокую частоту непроцедурного ИМ при консервативной стратегии через 5 лет. ^16,28

НОВЫЕ СООТНОШЕНИЯ НЕГИПЕРЕМИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ОСТАВЛЕНИЯ

Совсем недавно было разработано несколько проводных негиперемических отношений давления (NHPR), отличных от iFR.Эти новые индексы измеряют отношение Pd к Pa, но различаются в зависимости от фазы сердечного цикла, где происходит измерение, как показано на Рисунке 2 и суммировано в Таблице 2. По сути, диагностическая точность этих новых NHPR почти идентична iFR. Кроме того, ретроспективные исследования показали сравнимую прогностическую эффективность среди NHPR и iFR, хотя это не было проспективно подтверждено. ^29-32 Эти исследования показывают, что новые NHPR и iFR могут применяться в клинической практике аналогичным образом.

Рис. 2. NHPR и их расчет в сердечном цикле. DFR — коэффициент отсутствия диастолической гиперемии; dPR — коэффициент диастолического давления; RFR, коэффициент полного цикла в состоянии покоя.

ВЫВОДЫ

Основной целью лечения пациентов с ИБС должно быть облегчение симптомов и улучшение качества их жизни и клинических исходов. Лучше всего это достигается путем выявления и снятия стенозов, ответственных за ишемию миокарда и / или подверженных высокому риску нежелательных явлений в будущем.