Клинические проявления гранулёматоза печени

Гранулёматоз часто протекает бессимптомно. Явные проявления печёночной недостаточности развиваются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Очень редко наблюдается картина активного заболевания печени со значительным нарушением её функции и наличием цитолиза гепатоцитов и фиброза при гистологическом исследовании. В целом вовлечение печени устанавливают по результатам биопсии.

Возможно повышение уровня IgG и активности ЩФ сыворотки. Уровень билирубина нормальный. Активность сывороточного ангиотензинпревращающего фермента повышена.

Гранулематозный гепатит

Гранулематозное поражение печени может сопровождаться длительной лихорадкой. У части таких больных в конечном счёте выявляют инфекцию (например, туберкулёз, гистоплазмоз или Ку-лихорадку) или лимфому. Если причину гранулёматоза установить не удаётся, то ставят диагноз «гранулематозный гепатит». В одном исследовании такой диагноз установили в 50% случаев гранулём печени. Чаще всего такими больными оказываются мужчины среднего или пожилого возраста. Гранулёмы не носят распространённый характер, вовлечение лёгких встречается редко. Изменение биохимических показателей функции печени заключается в умеренном повышении активности ЩФ и незначительном повышении активности сывороточных трансамназ и уровня глобулинов. Уровень билирубина в сыворотке нормальный. Гранулёмы разрешаются спонтанно, либо необходима кратковременная или длительная терапия преднизолоном. Окончательный прогноз благоприятный. Если кортикостероиды неэффективны или больные не согласны их принимать, возможно достижение эффекта при назначении внутрь коротким курсом небольших доз метотрексата.

Саркоидоз

Саркоидоз — заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется распространённым гранулёматозом с поражением многих органов. Вовлечение лёгких, лимфатических узлов, глаз, кожи и нервной системы может проявляться характерными клиническими признаками.

Печень при саркоидозе поражается часто, хотя гранулёмы обычно не проявляются клинически. Явные симптомы печёночной недостаточности отмечаются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Иногда наблюдается картина выраженного активного поражения печени со значительным нарушением функции, цитолизом гепатоцитов и признаками фиброза при биопсии. Вовлечение печени устанавливают не по клиническим проявлениям, а по результатам биопсии. Диагноз саркоидоза при этом подтверждается почти в 60% случаев. С этим согласуются данные аутопсий, при которых поражение печени отмечается почти в двух третях наблюдений.

Биопсия печени показана в случаях, когда невозможно произвести биопсию более доступных тканей, например лимфатических узлов или кожи.

Гистологическое исследование печени

Округлые, четко отграниченные гранулёмы могут развиваться в любом участке печени, но чаще всего они выявляются в портальных зонах. Они выделяются своей бледностью даже при окраске срезов гематоксилином и эозином.

Гранулёмы очень похожи друг на друга; все они находятся на одинаковой стадии развития. Классическая гранулёма имеет небольшие размеры и хорошо сформирована группами гистиоцитов с почти неразличимой цитоплазмой. Могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки. В печени они иногда содержат астероидные тельца, тельца Шаумана или кристаллические включения. Иногда в центре гранулём выявляют эозинофильный некроз. Вокруг гистиоцитов или между ними часто располагаются лимфоциты. Казеоза нет. Гранулёмы могут сливаться с образованием крупных скоплений. По мере обратного развития в гранулёме начинают откладываться ретикулиновые волокна, и она замещается или окружается фиброзной тканью.

Гранулёма может выявляться в виде изолированного коллагенового узла.

Пролиферация клеток Купффера указывает на повышенную активность ретикулоэндотелиальной системы.

Гранулёмы превращаются в бесклеточные гиалиновые массы, окруженные фиброзной капсулой; многие из них исчезают.

Поскольку поражение печени носит очаговый характер, а зона фиброза ограничивается гранулёмами в стадии разрешения, при саркоидозе не развиваются диффузный фиброз и узловая регенерация, характерные для цирроза. Поэтому сложно дать оценку редким сообщениям о развитии цирроза на фоне саркоидного поражения печени и наиболее вероятным представляется их случайное сочетание. Желтуха и печёночная недостаточность при саркоидозе встречаются очень редко.

Терапия кортикостероидами оказывает незначительное влияние на гистологические изменения в печени.

Биохимические изменения. Отмечается повышение уровня IgG и активности ангиотензинпревращающего фермента, может слегка повыситься активность ЩФ. Уровень билирубина в сыворотке нормальный.

Компьютерная томография (КТ) почти в 60% случаев саркоидоза выявляет увеличение лимфатических узлов верхних отделов живота. С помощью этого метода выявляют изменения в печени лишь у 38% больных, имеющих её поражение. На компьютерных томограммах с введением контрастного вещества эти изменения выглядят как множественные мелкие очаги с низким коэффициентом поглощения. С помощью КТ можно подтвердить наличие гепатоспленомегалии.

При магнитно-резонансной томографии выявляют множественные диффузно расположенные участки с нормальной или слегка повышенной плотностью паренхимы, которым на Т2-взвешенных изображениях соответствуют очаги со сниженной плотностью. Такая картина позволяет с уверенностью исключить метастазы или инфекцию, которые на Т2-взвешенных изображениях выглядят в виде очагов с повышенной интенсивностью сигнала.

При бронхоальвеолярном лаваже в смыве обнаруживают преимущественно лимфоциты и активированные макрофаги.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия развивается преимущественно у молодых лиц обоего пола, принадлежащих к негроидной расе, а также у женщин старше 40 лет. Портальная гипертензия вызвана образованием гранулём в портальных зонах (зона 1), поэтому является пресинусоидальной. На эти изменения может накладываться блокада синусоидов, обусловленная фиброзом. Приём кортикостероидов не позволяет предотвратить развитие портальной гипертензии.

В ряде случаев выявляют тромбоз воротной или селезёночной вены. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода наблюдается редко. В этих случаях весьма эффективным оказывается наложение портосистемного шунта.

Синдром Бадда-Киари

Имеются сообщения о сочетании саркоидоза с окклюзией печёночной вены. Саркоидные гранулёмы сужают просвет печёночной вены, вызывая венозный застой и увеличивая вероятность тромбоза. Сходная картина синдрома Бадда-Киари развивается при идиопатическом гранулёматозном венулите с вовлечением ветвей печёночной вены.

Холестаз

Признаки хронического внутрипеченочного холестаза при саркоидозе отмечаются редко, обычно у мужчин негроидной расы. Заболевание начинается с лихорадки, недомогания, уменьшения массы тела, желтухи и обычно сопровождается кожным зудом. Активность ЩФ очень высокая, активность сывороточных трансаминаз повышена в 2-5 раз. Обычно наблюдается гепатоспленомегалия. При биопсии печени очень часто обнаруживают гранулёмы. В портальных зонах выявляют печёночные артерии, но жёлчные протоки повреждены или вовсе отсутствуют. Выраженность дуктопении нередко соответствует степени фиброза, который может быть значительным. Биопсия печени в динамике выявляет быстрое прогрессирование фиброза и дуктопении.

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии жёлчные протоки удлинены и извиты вследствие нарушения печёночной архитектоники. Изредка наблюдается вовлечение общего жёлчного протока.

Прогноз неблагоприятный. Больные обычно погибают в течение 2-18 мес от начала заболевания.

Кортикостероиды неэффективны. Проводят лечение, аналогичное таковому при хроническом холестазе любой этиологии, в том числе урсодезоксихолевой кислотой. В конечном счёте может потребоваться трансплантация печени, которая обычно даёт хорошие результаты.

Заболевание может напоминать ПБЦ и иногда даже не отличается от него.

Гранулемы печени

Гранулема — локальное образование, в его генезе участвуют макрофаги и другие иммунокомпетентные клетки.

.

Начальной причиной возникновения гранулемы может быть инородное тело, паразиты и другие антигены, вызывающие реакцию замедленной гиперчувствительности. Гранулемы в печени выявляют при посмертном вскрытии у 3-10% обследованных.

Гранулемы в тонкой кишке чаще всего бывают следствием болезни Крона и лимфом. Такие гранулемы следует дифференцировать от гранулем вследствие туберкулеза.

Гранулемы печени: характеристика заболевания

При проведении биопсии печени гранулемы выявляют в 4-10% случаев. Причин их возникновения много, но чаще всего гранулемы возникают при аутоиммунных заболеваниях с поражением печени (например, саркоидозе) и при туберкулезе. Очень часты гранулемы у лиц, инфицированных ВИЧ, где их развитие обычно связано с инфекциями, лимфоматозной инфильтрацией или аномальной реакцией на лекарственные препараты. Гранулемы в печени могут быть проявлением волчаночноподобной реакции на лекарственные препараты.

Классическая клиническая картина из-за многообразия причин развития гранулем может варьировать. Гепатомегалию выявляют в 20% случаев, гранулематозный гепатит (обычно проявляющийся в виде «лихорадки неясного происхождения») — в 50%. Сейчас дискутируют вопрос о том, не следует ли считать гранулематозный гепатит одной из форм саркоидоза.

Причины возникновения гранулем в печени

Лекарственные препараты:

• Сульфаниламиды.
• Гидралазин.
• Прокаинамид.
• Аллопуринол.
• Изониазид.
• Карбамазепин.
• Хлорпропамид.
• Фенилбутазон.
• Хинидин.
• Толбутамид.

Инфекции:

• Mycobacterium tuberculosis.
• Mycobacterium avium intracellular.
• Brucella.
• Бледная трепонема.
• Возбудитель лепры (проказы).
• Трематоды рода Schistosoma.
• Возможный возбудитель болезни Уиппла.
• Coxiella burneti.
• ВИЧ.

Экологические факторы:

• Отравления бериллием.

Новообразования:

• Лимфома Ходжкина.
• Другие лимфомы.

Иммунологические заболевания:

• НЯК.
• Саркоидоз.
• Аутоиммунный гепатит (синдром перекреста).
• СКВ.
• Гранулематозный гепатит.
• Узелковый периартериит.
• Первичный билиарный цирроз.

Гранулематоз Вегенера

В крови нередко увеличено отношение активности ЩФ к активности ГГТ. Для выявления причины применяют большое количество различных диагностических исследований (например, для выявления саркоидоза используют рентгенографию грудной клетки).

Терапия гранулем зависит от причин, вызвавших их появление. При саркои-дозе печени и идиопатическом гранулематозном гепатите лихорадка ослабляется а показатели функций печени улучшаются при терапии глюкокортикоидами. Гранулематозная реакция на лекарственные препараты обычно прекращается после их отмены.

симптомы и диагностика, хроническая форма 2020

Одним из наиболее редких и тяжелых заболеваний на сегодняшний день является гранулематоз Вегенера. Это аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением кровеносных сосудов, которое также вовлекает дыхательную систему, глаза, почки и другие органы. Болезнь быстро развивается и без своевременного лечения приводит к летальному исходу через несколько месяцев после заражения.

Заболевание нередко называют синдромом Вегенера, оно имеет две формы образования, или ведущие стадии протекания болезни:

1. Локальная. Характеризуется воспалением ЛОР органов в большинстве случаев, и органов зрения у десяти процентов заболевших. Сопровождается развитием ринита, синусита, отита и других разновидностей форм заболевания.
2. Генерализованная. Включает в себя кроме указанных органов воспаление легких и почек. Дыхательные пути поражаются гранулематозным васкулитом, который зачастую завершается стадией образования гранулем. Почки подвержены воспалению  некротизирующим гломерулонефритом.

Системное поражение начинается с верхних дыхательных путей, иногда с вовлечением поражения глаз. Внутренние органы воспаляются по мере развития болезни.

В основном от болезни страдают больше мужчины, чем женщины. Обычно болеют люди старше 40 лет . Некротизация может стартовать внезапно, а может развиваться постепенно.

Разновидности гранулематоза

Помимо патологических изменений, характеризующих описанные формы болезни, прогрессирование синдрома Вегенера можно поделить на четыре стадии:

• гранулематозно-некотический васкулит;
• легочная паренхима легких;
• генерализованные воспаления всей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также почек и ЖКТ;
• легочно-сердечная и почечная недостаточность.

Первая стадия проходит стремительно, с образованием гнойного и язвенного риносинусита, ларингита или отита. Инфекции деструктивно влияют на хрящевые ткани носовой перегородки и глазницы. Патологический процесс продолжается с паренхимой легких и переходит на следующую стадию, при которой прогрессирует воспаление легких, кровеносных сосудов и почек. Завершающая терминальная стадия характеризуется развитием сердечной и почечной недостаточности, которые без должного лечения приводят к смерти больного.

Первоначальные механизмы и причины возникновения гранулем до конца ученым неизвестны. Патология прослеживается у людей, ранее переболевших на различные дыхательные инфекции. В ее основе сосредоточен синтез белковых антител, борющихся с вредоносными микроорганизмами. Впоследствии они склонны оседать на стенках сосудов, что приводит к высвобождению химических активных веществ.

Существует хронический гранулематоз Вегенера, который описывается неспособными к продуцированию активных форм кислорода лейкоцитами и неспособностью к фагоцитозу микроорганизмов. Проявляется разными способами:

• в виде рецидивирующих инфекций;
• заметными изменениями в легких, печени, почках, лимфоузлах и прочих органах;
• абсцессами;
• лимфаденитами;
• анемией.

В половине случаев возникновение хронического гранулематоза Вегенера обусловлено наследственностью. Такой способ заражения достигается по аутосомно-рецессивному типу или сцепленной молекулой с Х-хромосомой. Данный тип гранулематоза отличителен дефектными лейкоцитами, которые перестали продуцировать пероксид и супероксид кислорода. Это приводит к нарушению фагоцитоза микроорганизмов клетками, неспособными полностью уничтожать болезнетворные микроорганизмы и грибы.

Симптомы

Общие признаки

Прогрессирование заболевания можно разделить на этапы, которые различаются по тяжести состояния больного.

1. Проявление симптомов начального гранулематоза Вегенера сопровождается общей слабостью, понижением аппетита и, как следствие, снижением веса. Состояние на ранней стадии схоже с гриппозным. Продолжительность периода составляет около трех недель, после чего наступает второй этап. С развитием болезни симптомы усложняются лихорадкой, миалгией, ознобом и артралгией. Нередко одним из симптомов гранулематоза Вегенера является артрит.
2. В большинстве случаев у пациентов наблюдается воспаление верхних отделов дыхательной системы, проявляющееся гнойными выделениями из носа – течением ринита, который приводит к перфорации носовой перегородки. Формирование язв и развитие гнойных инфекций также происходит в гортани, трахее, слуховых ходах и полости рта. В редких случаях возникает синусит. Данный процесс развития гранулематоза Вегенера наглядно демонстрирует фото. Некротические изменения в легких начинаются воспалением, которое впоследствии вызывает формирование гранулем. С течением болезни образуются полости, в которых скапливается гной. Со временем эти полости закрываются, что формирует абсцессы. Больной страдает от грудных болей, его мучает одышка, а при кашле в мокроте выявляется кровь.
3. Третья стадия начинается с поражения почек. Быстрое развитие почечной дисфункции приводит к артериальной нефрогенной гипертонии. Процесс сопровождается типичными признаками почечной недостаточности: тошнота, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажда, проблематичное мочевыделение.
4. Воспаление достигает глаз, постепенно развивается утрата зрения. В конце стадии наступает слепота.
5. Поражаются кровеносные сосуды, из-за чего кожа приобретает темные фиолетовые пятна, характерны для пурпуры. Боли, возникающие в области грудной клетки, характеризуются повреждениями артерий сердца, что чревато инфарктом Миокарда. Воспаление артерий спинного или головного мозга сопровождается симптомами неврологических патологий. Также на этой стадии может нарушаться желудочно-кишечный тракт, при котором возникают боли в животе.

Влияние на печень

При поражении печени и желудочно-кишечного тракта у пациента отмечается слабость, головные боли, а также увеличение печени и тянущие боли в правом боку.

В ряде случаев имеют место жалобы на тошноту и расстройства пищеварения. В тяжелых случаях может повышаться температура тела. При возникновении холестаза кожа и склеры глаз приобретают характерный желтоватый оттенок.

Диагностика

Разновидности форм и вариантов осложнений гранулематоза затрудняют диагностирование на ранних стадиях. Четверть заболевших на начальном этапе заражения не страдают от воспаления легких или почек. Тем не менее, определить наличие болезни важно как можно быстрее, поскольку стремительное развитие приводит к необратимым последствиям.

Распознать заболевание врач способен по симптоматике больного, но для подтверждения диагноза необходимо пройти комплекс процедур. Диагностика гранулематоза Вегенера включает:

• лабораторные анализы;
• биопсия пораженной области;
• исследования с помощью рентгена.

Проведение полного обследования крови помогает выявить ряд показательных данных:

• наличие нормохромной анемии;
• наличие тромбоцитоза;
• ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи информативен при обнаружении протеинурии или микрогематурии. Биохимический анализ крови определяет повышение или понижение уровня содержания компонентов:

• у-глобулина;
• креатинина;
• фибрина;
• мочевины и др.

Дифференциальное диагностирование способно определить такую патологию, как срединная гранулема. Она характеризуется быстроразвивающимся воспалением и заметными изменениями лицевого обличия вместе с дыхательными путями. Отличительные симптомы: гнойные процессы в носовых проходах, деформация перегородки, перфорация неба.

Рентгенография легких показывает инфильтраты в тканях, плевральный экссудат и полости распада. Бронхоскопия и биопсия проводятся для изучения состояния дыхательных путей. Некротизирующий васкулит выявляется с помощью проведения исследований биоптатов.

Хронический гранулематоз диагностируется на результатах исследования лейкоцитов – их способности к продуцированию кислородных радикалов. Подтверждение проводится на основе проточной цитометрии, при которой определяется состояние радикалов кислорода. Показательными для подтверждения диагноза синдрома Вегенера будут следующие факторы:

• воспаление полости рта и носа, обнаружение гнойных выделений и язв;
• обнаружение инфильтратов при рентгенографии легких;
• биопсия, подтверждающая повреждения артерий;
• изменения состава мочи.

Наличие как минимум двух положительных результатов дает основание поставить диагноз. В дополнение диагноз подтверждается содержанием в крови цитоплазматических антител.

Прогноз развития болезни

Переход гранулематоза из начальной стадии в терминальную происходит за короткий период.

При этом практически во всех случаях зараженный организм склонен к осложнениям. Среди большого количества больных на поздней стадии встречаются:

• деструкция лицевых хрящей и костей;
• глухота и слепота;
• кровохарканье;
• образование гранулем;
• гангрена стопы;
• дополнительные инфекции;
• почечная недостаточность.

Отсутствие терапии в 97% случаев имеет неблагоприятный прогноз: больные умирают в период от шести месяцев до двух лет.

Течение локальной формы болезни проходит доброкачественным образом. Иммуносупрессивная терапия помогает улучшить общее состояние ремиссии у 80% больных. У половины пациентов после продолжительного периода происходит новое обострение.

Лечение

До применения иммунодепрессантов в качестве лечения генерализованная форма болезни в 100% случаев заканчивалась фатальным исходом. Заметное улучшение прогноза обеспечило использование таких препаратов, как азатиоприна и циклофосфамида. Благодаря им контролируется протекание заболевания, доступное за счет уменьшения иммунной реакции.

Лечение осуществляется несколькими методами:

1. лекарственная терапия;
2. гормональная терапия;
3. переливание крови.

Медикаментозное лечение может давать положительные результаты на ранних стадиях заболевания. Кортикостероиды помогают при лечении артритов и поражении зрения. Также оптимальным вариантом на данном этапе станет прием циклофосфамида внутривенно. А эффективное его сочетание с преднизолоном демонстрирует положительный результат.

Альтернативой указанным препаратам с недавнего времени стали метотрексат, азатиоприн и хлорбутин.

Хирургическое вмешательство применяется на поздних стадиях проявления болезни и в случае тяжелых осложнений. В период наступления генерализованной формы проводится экстракорпоральная гемокоррекция:

1. плазмаферез;
2. криоаферез;
3. фильтрация плазмы;
4. фармакотерапия.

В случае возникновения рецидива для лечения применятся иммуноглобулиновая терапия. Осуществление продления ремиссии возможно с помощью лечения ритуксаном.

Лечение хронического гранулематоза осуществляется с помощью антибиотиков. Также применяются противогрибковые лекарства, интерферон и в некоторых случаях используется трансфузия гранулоцитов.

Пациенты с хроническим гранулематозом нуждаются в пожизненной антибактериальной терапии, необходимой даже во время ремиссии инфекций. Лечение подбирается индивидуально и зависит от восприимчивости организма пациента к инфекциям. В большинстве случаев им назначаются сульфаметоксазол с триметопримом или же чередуется прием антибиотиков широкого спектра с возрастным дозированием. Интенсивная терапия может достигать до 8 месяцев одновременного использования нескольких препаратов. У некоторых больных наблюдаются осложнения, проявляющиеся грибковыми воспалениями легких, органов, кожи и слизистой, но у большинства пациентов протекание доброкачественное.

Гранулематоз Вегенера в легких — лечение, причины и симптомы

Меню

• Болезни
  • Болезни глаз
    • Веки
      • Колобома века
      • Синдром Гунна
      • Птоз верхнего века
      • Трихиаз
      • Блефарит
      • Заворот века
      • Отек века
      • Абсцесс века
      • Лагофтальм
      • Ячмень
      • Блефароспазм
    • Слезные органы
      • Глаукома
    • Склера
      • Склерит
      • Эписклерит
    • Конъюнктива
      • Трахома
      • Конъюнктивит
      • Пингвекула
      • Синдром сухого глаза
      • Птеригиум
    • Роговица
      • Кератоконус
      • Дистрофия роговицы
      • Кератит
    • Хрусталик
      • Катаракта
      • Аномалии
      • Афакия
    • Радужная оболочка
      • Иридоциклит
      • Поликория
    • Стекловидное тело
      • Отслойка
      • Деструкция
    • Зрительный нерв
      • Нейропатия
      • Неврит
      • Атрофия
      • Поражение
    • Сетчатка
      • Отслоение
      • Ретинит
      • Дистрофия
      • Ангиопатия
      • Ретинопатия
    • Глазодвигательный аппарат
      • Косоглазие
      • Офтальмоплегия
      • Нистагм
    • Рефракция
      • Астигматизм
      • Дальнозоркость
      • Близорукость
      • Анизометропия
      • Экзофтальм
  • Заболевания печени
    • Паренхиматозные
      • Гепатит
        • Гепатит A
        • Гепатит B
        • Гепатит C
        • Гепатит D
        • Гепатит E
        • Гепатит G
        • Лекарственные гепатиты
      • Цирроз
        • Фиброз
        • Фокальная нодулярная гиперплазия
        • Гемохроматоз
      • Инфильтративные поражения
        • Гранулематоз Вегенера
        • Острый Лейкоз
        • Лимфогранулематоз
        • Лимфома
        • Кальцинат
        • Амилоидоз
        • Некроз
        • Гликогенозы
      • Объемные образования в печени
        • Очаговое образование печени
        • Кавернозная гемангиома
        • Гуммы
        • Увеличенная печень
        • Киста
        • Абсцесс
        • Гемангиома
        • Поликистоз
      • Функциональные нарушения
        • Синдром Жильбера
        • Синдром Криглера-Найяра
        • Синдром Ротора
        • Внутрипеченочный холестаз
    • Гепатобилиарные
      • Холангит
      • Камни в печени
    • Сосудистые
  • Заболевания почек
    • Альбуминурия
    • Блуждающая почка
    • Гидронефроз
    • Гломерулонефрит
    • Нефрит
    • Нефритический синдром
    • Нефропатия
    • Нефросклероз
    • Нефротический синдром
    • Острая почечная недостаточность
    • Пиелонефрит
    • Пионефроз
    • Поликистоз почек
    • Почечная недостаточность
    • Почечнокаменная болезнь
    • Рак почки

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера) представляет собой системный некротический гранулематозный артериит с преимущественным первичным поражением дыхательных путей (чаще верхних) и почек. Эти особенности предполагают определенное своеобразие патогенеза, но его конкретные особенности при данном варианте системного васкулита не выяснены.

Лишь у немногих больных обнаруживали иммунные комплексы в крови, легких и почках. Закономерное развитие гранулем предполагает участие клеточных иммунных механизмов, которые, однако, до последнего времени не расшифрованы.

Мужчины болеют в 1,5—2 раза чаще, чем женщины. Заболевание может начаться в возрасте 10—75 лет, чаще — около 40 лет.

Клиническая картина

Начальные проявления могут иметь различную локализацию, но обычно они относятся к верхним дыхательным путям. Больной обращается к врачу с симптомами ринита, синусита, выраженного затруднения носового дыхания, среднего отита и закупорки слуховой трубы. Возможны боли в ухе и значительное снижение слуха. При обследовании устанавливают гранулематозные изъязвляющиеся разрастания в области носоглотки, носовой перегородки, слизистой оболочки синусов, мягкого и твердого неба. Нередки лихорадка, слабость, потеря аппетита.

У ряда больных с самого начала заболевания имеются признаки вовлечения в процесс легких — кашель, боль в груди, одышка, кровохарканье. Угрожающие жизни профузные кровотечения встречаются редко. В ряде случаев поражения легких возникают на более поздних этапах болезни. Рентгенологические признаки легочной патологии весьма многообразны: одиночные или множественные узлы, инфильтраты, образование полостей, очаговые ателектазы, экссудативный плеврит, пневмоторакс. Увеличение лимфатических узлов средостения нехарактерно.

Дыхательные пути (верхние или нижние отделы либо сочетанные изменения) поражаются у всех больных с синдромом Вегенера, а синусы вовлекаются в процесс у 90%. Собственно гранулематозные синуситы часто осложняются вторичной гнойной инфекцией, что требует дополнительной активной антибиотической терапии и часто неправильно оценивается как обострение основного заболевания.

Нередко первые признаки поражения носоглотки весьма скромны, и лишь через несколько месяцев развиваются симптомы системного заболевания. Описаны отдельные больные, у которых генерализация болезни наступает через несколько лет после возникновения ее первых нетяжелых проявлений.

Прогрессирование поражений носоглотки с распространением гранулематозной ткани может приводить к разрушению носовой перегородки и западению спинки носа («седловидный нос»), сдавлению орбиты и выбуханию глазного яблока вперед и вниз (проптоз) вследствие ретробульбарного гранулематозного воспаления, деструкции тканей глазного яблока и орбиты. В то же время перфорация твердого или мягкого неба нехарактерна для гранулематоза Вегенера и дает основание заподозрить наличие так называемой гранулемы средней линии (см. ниже).

Поражение почек встречается у 80—90% больных, причем появление соответствующих симптомов часто оказывается первым признаком генерализации болезни. Изменения в анализах мочи соответствуют таковым при остром гломерулонефрите (гематурия, протеинурия), при биопсии в большинстве случаев обнаруживают очаговый гломерулонефрит.

Приблизительно у 10% больных имеется картина быстро прогрессирующего гломерулонефрита с развитием азотемии и обнаружением при биопсии некротических изменений клубочков и образованием множества пролиферативных «полулуний». У ряда больных возникает нефротический синдром как следствие именно клубочковых поражений (в отличие от классического узелкового периартериита, при котором этот синдром обычно бывает результатом тромбоза почечной вены).

Типичные гистологические изменения биопсированной почечной ткани иногда обнаруживают у больных без каких-либо клинико-лабораторных признаков ппризнаков поражения почек.

Поражение глаз (ирит, конъюнктивит, дакриоцистит, гранулёматозный эписклерит, склероувеит, перфорирующая склеромаляция, тромбоз кавернозного синуса, проптоз) встречается почти у 50% больных, т. е. гораздо чаще, чем при полиартериите. В редких случаях ретробульбарная гранулёматозная пролиферация и тромбоз артерий сетчатки приводили к слепоте.

Почти так же часто отмечаются кожные изменения — в основном петехиальные кровоизлияния, локализующиеся преимущественно на конечностях. Узелковые высыпания, пузырьки или некротические изъязвления наблюдаются редко.

Артралгии и кратковременные полностью обратимые (даже без лечения) артриты преимущественно крупных суставов отмечаются у 50—60% больных, причем чаще на ранних стадиях болезни. Изредка наблюдаются более длительные артриты мелких суставов, имитирующие РА.

Патология сердца (аритмии, клинические и электрокардиографические симптомы коронарной недостаточности, редко перикардит) регистрируются не более чем у 1/3 больных.

У 20% больных обнаруживают изменения нервной системы. Периферические нейропатии не отличаются от таковых при узелковом полиартериите. Внутричерепное распространение гранулематозной ткани из носоглотки и синусов может приводить к патологическим симптомам со стороны некоторых структур основания мозга, в частности гипофиза (синдром несахарного диабета) и черепных нервов.

Значительно реже васкулит и гранулематоз локализуются в других органах (кишечник, печень) с соответствующими клиническими симптомами. Правильная трактовка этих изменений облегчается сопутствующими типичными признаками болезни.

Лабораторные данные

Лабораторные данные включают анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, гиперглобулинемию, увеличение СОЭ (иногда до 60— 70 мм/ч и более). РФ может обнаруживаться в невысоких титрах, наличие ядерных антител является скорее исключением. Показатели инфицирования гепатитом В отрицательные. Для суждения о поражении почек важно наблюдать за анализами мочи и уровнем креатининемии.

Диагноз гранулематоза Вегенера на ранних стадиях болезни ставят преимущественно на основании описанных выше симптомов тяжелого поражения носоглотки, сочетающихся с общими признаками тяжелого лихорадочного заболевания. Распознавание болезни еще более облегчается при развитии проптоза, инфильтратов и полостей в легких, почечной патологии, артритов. Большое значение имеет биопсия пораженной слизистой оболочки носа или синусов, при необходимости также и других патологически измененных тканей.

Основой гистологического диагноза при этом оказывается сочетание признаков некротического васкулита и гранулематозного воспаления. Значение этого факта определяется тем, что «чистым» васкулитам (узелковый полиартериит, васкулит при СКВ) гранулематозное воспаление несвойственно. Вместе с тем при ряде заболеваний с четко выраженным гранулематозом (туберкулез, саркоидоз, некоторые микозы) не обнаруживается некротический васкулит.

Определенное клиническое сходство с синдромом Вегенера могут иметь злокачественные опухоли (при соответствующей локализации), особенно лимфомы, протекающие иногда с симптомами гранулематозного воспаления и иммунного васкулита. В подобных случаях решающее значение имеет биопсия, с помощью которой обнаруживают злокачественные клетки. То же относится и к такому редкому заболеванию, как лимфоматоидный гранулематоз, рассматриваемый некоторыми авторами как предстадия истинной лимфомы.

При этой болезни в сосудистых стенках обнаруживают скопления атипичных лимфоидных, плазмоцитоидных и ретикулоэндотелиальных клеток, в том числе в стадии митоза. Гранулемы менее отчетливые, чем при синдроме Вегенера, а васкулит как таковой отсутствует. Основная локализация поражений — легкие, реже кожа и нервная система.

Наиболее труден дифференциальный диагноз с так называемой срединной гранулемой, называемой также злокачественной, или гангренозной, гранулемой. Эта редкая болезнь характеризуется прогрессирующим гранулематозным воспалением и деструкцией тканей верхних дыхательных путей и лица. Ее причины и патогенез неизвестны. Первыми симптомами обычно бывают стойкая заложенность носа, гнойные выделения из него, изъязвления слизистой оболочки носа и рта, реже также конъюнктивы.

Эти признаки прогрессируют с разной степенью быстроты, присоединяются поражения синусов, выпадение зубов, вторичная гнойная инфекция с высокой лихорадкой и значительным похуданием. Характерны тяжелые деструктивные изменения тканей — перфорация носовой перегородки с седловидной деформацией носа и перфорация мягкого и твердого неба, не свойственная синдрому Вегенера. При отсутствии лечения может наступить массивный распад пораженных тканей, в том числе кожи лица и тканей глаза и глотки, сопровождающийся зловонным запахом. Ниже шеи патологический процесс никогда не распространяется.

Без адекватной терапии заболевание всегда смертельно, течение ухудшается после хирургических вмешательств. Смерть обычно наступает от вторичной инфекции, разрушения крупного сосуда или прорастания в ЦНС. Основной метод лечения — радиотерапия на пораженные области в суммарной дозе 5000 рад, что позволяет достичь многолетних ремиссий и практического излечения.

Ведущими отличиями срединной гранулемы от синдрома Вегенера служит ее локализованный характер, отсутствие висцеральных поражений и гистологических признаков васкулита (основной признак при биопсии — гранулематоз без признаков казеоза, иногда с наличием гигантских клеток). Кроме того, гранулематозу Вегенера несвойственно разрушение кожи лица и тканей неба.

Лечение и прогноз

Прогноз гранулематоза Вегенера без адекватного лечения всегда плохой. Через 2 года умирают более 90% больных; после появления первых признаков поражения почек средняя продолжительность жизни составляет 5 мес. Кортикостероиды, назначенные изолированно, дают при этом заболевании весьма скромный эффект, хотя могут вызвать заметное улучшение при поражении глаз и артритах. Препаратом выбора является циклофосфамид, назначаемый внутрь в суточной дозе 2 мг/кг, т. е. в большинстве случаев по 150 мг в день.

Только при быстром прогрессировании болезни этот препарат в первые дни болезни иногда вводят внутривенно. Как правило, циклофосфамид сочетается с преднизолоном, особенно при наличии системных проявлений, поражения глаз, суставов, почек и кожи. Начальная доза преднизолона составляет 40—60 мг/сут, но после развития явного улучшения может постепенно уменьшаться с переводом больного, если это возможно, на прием препарата через день и попыткой последующей отмены. Основной препарат терапевтической программы — циклофосфамид — следует принимать длительно.

Медленное и постепенное снижение его дозы (до полной отмены) рекомендуется назначать только через год после развития полной ремиссии. При правильном лечении можно добиться ремиссии более чем у 95% больных. У ряда больных ремиссии после прекращения лечения длятся до 15 лет, что позволяет ставить вопрос о возможности полного выздоровления. Рецидивы после отмены терапии редки, но поддаются вновь назначенному лечению.

Существует ряд работ, указывающих на высокий лечебный эффект не только циклофосфамида, но также азатиоприна, метотрексата, хлорбутина. Однако опыт работы с этими препаратами невелик, и пока они могут рассматриваться лишь как возможная альтернатива циклофосфамиду в тех случаях, когда его применение почему-либо невозможно.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Опубликовал Константин Моканов

Гранулематоз — Медпортал ФармаМир — новости, отзывы, рейтинги

Гранулематоз – этот термин объединяет в себе группу заболеваний и патологических состояний. Причины и клиническая картина этих заболеваний могут быть различными. Общее проявление – наличие гранулем.

Гранулемы – это узелковые образования, инфекционного, воспалительного, некротического или склеротического характера. В структурном плане представляют собой очаги пролиферации (патологического клеточного роста).

Могут располагаться на коже, на слизистых оболочках, на внутренней поверхности сосудистых стенок, во внутренних органах.

Гранулемы образуются при туберкулезе, сифилисе, лепре, саркоидозе, сепсисе, и многих других патологических состояниях. В качестве самостоятельного заболевания выделяют гранулематоз Вегенера.

Эпидемиология

Возрастной диапазон пациентов довольно широк – от 10 до 75 лет, но пик заболеваемости приходится на 40-летний возраст. Мужчины примерно в 2 раза чаще болеют, чем женщины.

Этиология и патогенез

Причины гранулематоза Вегенера точно не установлены. Предполагают, что в роли пускового фактора служит бактериальная или вирусная инфекция. Во многих случаях гранулематоз Вегенера регистрируется после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

Болезнь развивается по аутоиммунному механизму. Иммунная система выделяет антитела к нейтрофилам – разновидности лейкоцитов.

В соединении с нейтрофилами антитела образуют иммунные комплексы, которые фиксируются на стенках артерий среднего и малого (артериол) калибра. В этих местах формируются гранулемы, которые могут достигать крупных размеров.

Гранулемы вызывают очаговую деструкцию сосудистой стенки, может проявляться кровотечением.

Гранулематоз симптомы

В первые 3 недели болезнь протекает с неспецифическими симптомами:

• общей слабостью,
• мышечными и суставными болями,
• лихорадкой,
• потерей аппетита,
• исхуданием.

Эти симптомы многими трактуются как проявления простудных заболеваний. В дальнейшем на первый план выступают поражения ЛОР органов, которые начинаются с ринита.

Воспаление слизистой носа носит язвенно-некротический характер, и сопровождается гнойно-сукровичным отделяемым, или даже носовыми кровотечениями.

В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются воздухоносные пазухи, среднее ухо, полость рта, глотка и гортань. Поражение костной и хрящевой ткани носа может привести к его седловидной деформации и к перфорации носовой перегородки.

Затем процесс распространяется на трахею, бронхи и легочную ткань. В легких на месте гранулем формируются небольшие полости, заполненные гнойным содержимым.

Данный процесс в последующем может принять характер абсцедирующей гнойной пневмонии и плеврита с одышкой, кашлем, кровохарканьем и болями в грудной клетке.

Поражения почек при болезни Вегенера протекает с нарушением их выделительной и фильтрационной функции по типу гломерулонефрита. В моче обнаруживаются эритроциты и белок в большом количестве.

Клинические проявления почечной патологии: жажда, тошнота, рвота, распространенные отеки, часто – повышенное артериальное давление. В дальнейшем почечные нарушения трансформируются в почечную недостаточность.

В зависимости от того, какие органы и системы вовлечены в патологию, различают следующие клинические формы гранулематоза Вегенера:

• Локальная – вовлечены только верхние дыхательные пути и Лор органы;
• Ограниченная – поражены еще и легкие;
• Генерализованная – вовлечены почки, а также другие органы и системы.

Среди других органов, страдающих при гранулематозе Вегенера – глаза. Воспаляются верхние слои склеры глаз (эписклерит). При формировании гранулем в области глазницы возможен экзофтальм – смещение глазного яблока кпереди.

Иногда гранулемы прорастают в зрительный нерв, что приводит к частичной или полной потере зрения.

На коже нижних конечностей формируется сыпь темно-фиолетового цвета. Поражение сердца носит характер перикардита или миокардита.

При формировании гранулем в коронарных сосудах, питающих сердечную мышцу, может развиться инфаркт миокарда. Суставная патология носит характер артритов с вовлечением крупных суставов – коленных и голеностопных.

Хотя в некоторых случаях могут поражаться и мелкие суставы верхних и нижних конечностей.

Для артрита при гранулематозе Вегенера структурные изменения в суставах не характерны. Органы желудочно-кишечного тракта поражаются не часто. Пациенты жалуются на боль в животе, тошноту и рвоту. Возможны желудочно-кишечные кровотечения.

Диагностика и лечение

Диагноз ставится на основании клинической картины, осмотра ЛОР органов, а также данных лабораторных и инструментальных исследований.

Среди лабораторных анализов для диагностики гранулематоза Вегенера: общий анализ крови (анемия, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ), общий анализ мочи (белок, эритроциты), биохимический анализ крови (повышение уровня белков-глобулинов), иммунодиагностика крови (специфические антигены, антитела к нейтрофилам).

Инструментальные методы: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца и органов брюшной полости. Показана биопсия пораженных тканей на предмет гранулематозного воспаления.

Препаратами выбора при лечении гранулематоза Вегенера являются цитостатики (Циклофосфамид, Метотрексат) и кортикостерооиды (Преднизолон, Дексаметазон).

Цитостатики угнетают аутоиммунные реакции. Кортикостероиды обладают противовоспалительными и цитостатическими свойствами.

Гнойные очаги в органах и тканях вскрывают и дренируют.

Наличие этих очагов в легочной ткани может потребовать бронхоскопию. Для удаления иммунных комплексов из крови проводят плазмаферез и гемосорбцию.

Почечная недостаточность, которая формируется у большинства пациентов, требует проведения регулярного (не реже 1 раза в 3 дня) гемодиализа – очищения крови от шлаков с применением аппарата искусственная почка.

Меры профилактики гранулематоза Вегенера не разработаны.

Прогноз для здоровья и для жизни у таких пациентов всегда серьезный. В отсутствие лечения около 90% пациентов погибают в течение первых 6 месяцев– 2 лет. Своевременное лечение улучшает прогноз.

Но и в этом случае рецидивы заболевания возникают не реже 1 раза в год, и пациент становится инвалидом.

Примерно у 13 пациентов, несмотря на проводимое лечение, развивается тяжелая декомпенсированная легочно-сердечная и почечная недостаточность – основные причины смерти.

Особенно опасной в этом плане является генерализованная форма гранулематоза Вегенера с нарушением функции почек.

Лучшие врачи в Москве:

Гранулематоз Вегенера: причины, симптомы, диагностика, лечение

Симптомы гранулематоза Вегенера

Чаще развивается у взрослых, но может наблюдаться и у детей. Различают генерализованную, пограничную и локализованную (злокачественная гранулема лица) формы. Некоторые авторы считают локализованную форму самостоятельным заболеванием. При генерализованной форме, кроме некротических поражений слизистых оболочек носа, его пазух, верхних дыхательных путей, приводящих к обширным разрушениям, наблюдаются изменения внутренних органов (легких, почек, кишечника), обусловленные поражением мелких артерий и вен. В легких обнаруживают кальцифицированные очаги, в почках — очаговый или диффузный гломерулонефрит. При пограничной форме наблюдаются тяжело протекающие легочные и внелегочные (включая кожу) изменения, но без выраженного поражения почек. При локализованной форме доминируют кожные изменения с резко выраженной деструкцией тканей лица.

Основные клинические симптомы гранулематоза Вегенера включают язвенно-некротические изменения верхних дыхательных путей (язвенно-некротический ринит, ларингит, синусит), трахеи и бронхов, поражение легких и почек.

Длительное время считали, что при гранулематозе Вегенера патологические изменения со стороны сердца встречаются достаточно редко и они не оказывают влияния па прогноз. Это связано с мало- или бессимптомным течением поражения сердца, Так, для гранулематоза Вегенера характерно бессимптомное течение коронариита; описаны случаи развития безболевого инфаркта миокарда. Однако показано, что поражение коронарных артерий встречается у 50% больных (поданным серий аутопсий). Более типичным результатом коронариита может быть дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Изредка отмечают гранулематозный миокардит, клапанные пороки и перикардит, что можно объяснить вовлечением мелких а арepиол клапанного аппарата и перикарда. АГ отмечают у больных с генерализованным вариантом заболевания при вовлечении в патологический процесс почек.

Кожа вовлекается в процесс вторично примерно у 50 % больных. Отмечаются обширные язвенно-некротические поражения центральной части лица как следствие распространения процесса из полости носа; язвенные поражения слизистой оболочки полости рта; главным образом, на поздних стадиях процесса могут быть полиморфные высыпания: петехии, экхимозы, эритемато-папулезные, нодулярно-некротические элементы, язвенно-некротические поражения типа гангренозной пиодермии на туловище и дистальных участках конечностей. Прогноз неблагоприятный. Описано развитие на фоне иммуносупрессивной терапии заболевания генерализованного опухолевого процесса в виде злокачественного гистиоцитоза.

Сходное поражение кожи, но, как правило, без геморрагического компонента, может наблюдаться при так называемом гранулематозном лимфоматоиде, отличающемся от гранулематоза Вегенера преимущественным поражением легких без изменений верхних дыхательных путей и, возможно, почек, повышенным риском развития лимфом. наличием в полиморфных инфильтратах атипичных лимфоцитов.