фото, симптомы, методы диагностики и терапия

Гранулематоз Вегенера – это воспаление сосудистых стенок, имеющее аутоиммунный гранулематозный характер. Заболевание серьезное, поскольку оно, помимо капилляров, артерий, венул и артериол, вовлекает верхние дыхательные пути, легкие, почки, глаза и другие органы.

Почему оно возникает? Как симптомы указывают на его развитие? Как проводится диагностика? Что необходимо для лечения? Сейчас на эти и многие другие вопросы следует дать ответы.

Характеристика заболевания

Гранулематоз Вегенера является тяжелым, быстро прогрессирующим недугом. Если вовремя не обратить внимания на симптомы и не начать лечение, то в течение 6-12 месяцев наступит летальный исход.

К сожалению, этиология не установлена до сих пор. Однако согласно статистике этот недуг чаще всего поражает тех людей, которые ранее перенесли инфекционное заболевание дыхательных путей. Врачи, впрочем, не исключают связи гранулематоза с вредоносными микроорганизмами и паразитирующими агентами.

Важно отметить, что в крови пациентов с этим диагнозом почти всегда обнаруживаются иммунные комплексы, но их роль в патогенезе до сих пор не доказана. Точно так же, как и наличие антител к цитоплазме, нейтрофилов и антигенов DR2, HLA B7 и B8. Но есть предположение, что все эти факторы являются катализаторами развития гранулематоза Вегенера.

Причиной также может быть повышенная чувствительность организма или ослабленный иммунитет.

Симптомы

Данное заболевание сопровождается ярко выраженной клинической картиной. Симптомы гранулематоза Вегенера представляют собой:

• Лихорадку, сопровождающуюся ознобом.
• Слабость и быструю утомляемость.
• Поражение верхних отделов дыхательных путей.
• Ринит, сопровождающийся выделениями из носа гнойного характера.
• Седловидную деформацию носа.
• Повышенное потоотделение.
• Изъязвление слизистых оболочек, которое может достигать перфорации носовой перегородки.
• Беспричинную потерю массы тела.
• Боли в мышцах, возникающие из-за гипертонуса клеток (миалгии).
• Появление болезней суставов (артриты).

Эти симптомы гранулематоза Вегенера встречаются практически у всех заболевших. У некоторых наблюдаются еще и такие проявления:

• Инфильтративные изменения в легочной ткани.
• Кашель, сопровождающийся кровавой мокротой (указывает на развитие плеврита).
• Развитие гломерулонефрита.
• Острая почечная недостаточность.
• Геморрагическая сыпь.
• Развитие эписклерита (проявляется в воспалении склеры).
• Образование экзофтальм и орбитальных гранулем.
• Проблемы с нервной системой.

Запущенные случаи могут сопровождаться повреждениями коронарных артерий и миокарда.

Локализованная форма

Данный вид гранулематоза Вегенера характеризуется поражением верхних дыхательных путей. Следственно, наиболее часто встречающимися симптомами являются:

• Осиплость голоса.
• Образование кровянистых корочек в носовых ходах.
• Упорный насморк.
• Носовые кровотечение.
• Затруднения, испытываемые при дыхании.

Если у пациента диагностируют серьезные повреждения при локализированной форме заболевания, то ему придется провести операцию.

Показания для хирургического вмешательства

Как правило, ими являются:

• Деструкция носовой перегородки. В этом случае проводят пластику спинки носа.
• Стеноз с угрозой удушья. Накладывают трахеостому (искусственное дыхательное горло).
• Угроза слепоты. Проводят резекцию гранулемы.
• Терминальная почечная недостаточность. В данной ситуации показана трансплантация почки.

Важно уточнить, что при гранулематозе Вегенера рекомендация по проведению операции выдвигается врачом лишь в том случае, если жизни пациента действительно грозит опасность или инвалидность.

Генерализованная форма заболевания

Она характеризуется самыми разными системными проявлениями. К ним относятся:

• Геморрагии.
• Приступообразный надсадный кашель, сопровождающийся кровянисто-гнойной мокротой.
• Лихорадка.
• Суставно-мышечные боли.
• Абсцедирующая пневмония.
• Почечная и сердечно-легочная недостаточность.
• Полиморфная сыпь.

Гранулематоз Вегенера генерализованной формы лечится с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции. К таковым относятся:

• Криоаферез. Из плазмы крови выборочно удаляются патологические вещества. Полезные соединения при этом остаются. Отличие от плазмафильтрации в том, что при криоаферезе плазма охлаждается.
• Плазмаферез. Данная процедура подразумевает забор крови, последующая ее очистка и возвращение обратно в кровоток.
• Каскадная фильтрация плазмы. Высокотехнологичный полуизбирательный метод, позволяющий выборочно удалять из плазмы крови вирусы и болезнетворные вещества. Один из эффективнейших способов очищения крови в мире.
• Экстракорпоральная фармакотерапия. Гемокоррекция, благодаря которой лекарственные средства доставляются напрямую в зону паталогического процесса. Особенность метода заключается в точечном воздействии. Часто применяется при лечении гранулематоза Вегенера носа. Использование способа позволяет избежать нежелательного воздействия медикаментов на организм в целом.

И, конечно же, обязательным является фармакологическое лечение. О том, какие препараты обычно назначают при обеих формах гранулематоза Вегенера, рассказано ниже.

Диагностика

Следует рассказать о ее проведении. Если человек заметил симптомы гранулематоза Вегенера (фото проявлений заболевания не представлено из этических соображений), то ему необходимо отправиться на прием к ревматологу.

Диагностика этого заболевания – сложная задача. Его необходимо отличать от саркоидоза, злокачественных опухолей, увеитов, синуситов, отитов, болезней крови и почек, туберкулеза и прочих аутоиммунных заболеваний. Начальный этап включает в себя проведение таких исследований:

• Сдача урины и крови на клинический анализ. Результаты могут указать на наличие у человека малокровия, воспалительного процесса, помогут убедиться в изменении плотности мочи и в содержании в ней крови и белка. Также данное исследование позволяет выявить ускорение скорости оседания эритроцитов, нормохромную анемию, тромбоцитоз, а также микрогематурию и протеинурию.
• Сдача крови на биохимический анализ. Результаты укажут на признаки поражения печени и почек. Также удается выявить повышение γ-глобулина, мочевины, креатинина, гаптоглобина, серомукоида и фибрина.
• УЗИ почек и органов брюшной полости. Проведение ультразвукового исследования поможет выявить поражения и уменьшение кровотока.
• Урологические пробы (сцинтиграфия, экскреторная урография). Эти исследования помогут выявить степень снижения функции почек.
• Рентгенография легких. Помогает определить в их ткани наличие инфильтратов, а также выявить плевральный экссудат и полости распада.
• Бронхоскопия с биопсией слизистых верхних дыхательных путей. Это помогает выявить морфологические признаки заболевания.

Кроме перечисленного, в рамках диагностики гранулематоза Вегенера может понадобиться консультация смежных специалистов – пульмонолога, отоларинголога, офтальмолога, нефролога, уролога и дерматолога. Они, проведя осмотр и опрос пациента, исключат другие похожие заболевания.

Лечение

Терапия при гранулематозе Вегенера назначается врачом после проведения полного обследования.

Как правило, назначают препарат «Циклофосфамид». Это цитостатический химиотерапевтический медикамент, оказывающий действие алкилирующего типа. У него очень широкий спектр противоопухолевой активности. К тому же, препарат оказывает выраженное иммуносупрессивное действие. Принимают это средство внутривенно, суточная дозировка составляет 150 мг в день.

Сочетают препарат с «Преднизолоном», синтетическим глюкокортикоидным медикаментом, действие которого направлено на подавление функций тканевых макрофагов и лейкоцитов. Также он стабилизирует лизосомальные мембраны, нарушает способность макрофагов к фагоцитозу и не допускает попадания лейкоцитов в воспаленную область. Суточная дозировка «Преднизолона» составляет 60 мг. По мере улучшения состояния количество вводимого препарата уменьшается.

Такое лечение гранулематоза Вегенера практикуется при системных поражениях, когда заболевание охватывает кожные покровы, суставы, почки и глаза.

Медикаментозная терапия длится долго. Так, например, «Циклофосфамид» придется принимать еще в течение 1 года после того, как врач диагностирует стадию полного затихания острых симптомов. Разумеется, суточную дозу нужно будет постепенно снижать.

Прием иммунодепрессантов

Без этих препаратов с гранулематозом Вегенера (фото гранулем под микроскопом представлено выше) не обойтись. Потому что это заболевание имеет аутоиммунный характер, и прием лекарств для подавления иммунной защиты обязательно.

Два вышеперечисленных препарата тоже относятся к иммунодепрессантам, причем к самым эффективным. Но есть и альтернативы:

• «Метотрексат». Противоопухолевое средство, относящееся к антиметаболитам. Ингибирует синтез тимидилата и пуриновых нуклеотидов. Особо активен по отношению к быстро растущим клеткам, оказывает также иммунодепрессивное действие.
• «Фторурацил». Его действие направлено на блокирование синтеза ДНК и образование структурно несовершенной РНК. Так процесс деления клеток ингибируется.
• «Дексаметазон». Снижает концентрацию протеолитических ферментов, уменьшает проницаемость капилляров, подавляет образование коллагена и активность фибробластов.
• «Азатиоприн». Структурный аналог аденина, гуанина и гипоксантина, которые составляют нуклеиновые кислоты. Препарат блокирует пролиферацию тканей и клеточное деление, а еще воздействует на синтез антител.
• «Хлорбутин». Оказывает алкилирующее действие. Препарат обладает цитостатическим свойством, поэтому он также нарушает репликацию ДНК. Особенно сильно воздействует на лимфоидную ткань.

Перечисленные лекарства понижают увеличившуюся при гранулематозе Вегенера степень активности иммунитета, воздействуя на «разбушевавшийся» организм. Иначе говоря, подавляют его реакцию.

К сожалению, побочным эффектом является снижение общей сопротивляемости организма различным инфекциям и нарушение обмена веществ, однако без приема данных препаратов с недугом никак не справиться.

Что касательно доз и режима введения? Это определяет врач-ревматолог. Некоторым пациентам, например, подходит пульс-терапия – введение препарата в больших дозах 1-2 раза в неделю.

Поддержание ремиссии и лечение рецидивов

Когда состояние человека улучшается, все силы направляются на поддержание его ремиссии. Для этого нужно продолжать проходить иммуносупрессивную терапию, иначе заболевание будет прогрессировать. Но какие препараты принимать, и в каком количестве – это определяет врач.

Ремиссия может быть длительной. Но пациент должен быть готов к рецидивам. Когда болезнь обостряется, то необходимо повысить дозировку гормоносодержащих препаратов или же вернуться к той норме, которая была назначена в начале лечения.

Многие люди, кстати, интересуются, о том, существуют ли какие-то действенные народные средства, способные помочь справиться с данным заболеванием? Ответ очевиден. Если даже не существует фармакологических препаратов, использование которых могло бы привести к полному выздоровлению, то лечение травами тем более не поможет. Настои и отвары способны лишь облегчить негативную симптоматику. Но даже в этом случае их прием надо предварительно обсудить со своим лечащим врачом.

Осложнения и прогноз

Если лечение заболевания было начато своевременно, то шанс ремиссии очень высок. При проведении грамотной терапии она наступает практически у всех больных.

Но прогрессирование заболевания приводит к тяжелым последствиям, среди которых:

• Деструкция лицевых костей.
• Почечная недостаточность.
• Хронический конъюнктивит.
• Дыхательная недостаточность.
• Развивающиеся некротические гранулемы в легочной ткани.
• Гангрена пальцев.
• Развитие пневмоцистной пневмонии.
• Глухота, как следствие стойкого отита.
• Гангренозные и трофические изменения стопы.
• Присоединение вторичных инфекций на фоне ослабленного иммунитета.

Если человек проигнорирует симптомы и не обратится к специалисту, то на благоприятный исход можно не рассчитывать. Около 93% пациентов умирают в период от 5 месяцев до 2 лет.

Также важно отметить, что локальная форма гранулематоза протекает доброкачественно. При проведении качественной терапии, у 90% пациентов состояние существенно улучшается, а у 75% наступает ремиссия. Но, к сожалению, у 50% она длится недолго, около полугода, после чего возникает обострение и все симптомы возвращаются.

Поэтому, чтобы избежать осложнений и обострений, необходимо постоянно укреплять свой иммунитет, своевременно лечить инфекционные заболевания, регулярно посещать ревматолога и следовать всем его рекомендациям без исключения.

Гранулематоз Вегенера: симптомы, лечение и фото

Гранулематоз Вегенера достаточно редко встречающееся, но тяжелое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями стенок сосудов преимущественно мелких артерий.

Заболевание подразделяется на локальное и генерализованное, эти формы, по мнению многих исследователей, переходят одна в другую. При локальной форме в патологический процесс включаются ЛОР – органы, что проявляется развитием ринитов, синуситов, отитов, назофарингита. У 10 процентов пациентов выявляется поражения глаз – склерит или увеит.

Генерализованная форма развивается, если гранулематозные изменения захватывают сосуды легких и почек. Гранулематоз Вегенера, выявленный при генерализованном поражении внутренних органов, обычно заканчивается неблагоприятным исходом. Для заболевания не характерна половая избирательность, среди пациентов большинство людей в возрасте ближе к 40 годам.

Гранулематоз Вегенера — причина заболевания

Точно выявить основную причину заболевания в настоящий момент не удалось. У большей части больных гранулемотоз Вегенера выявлялся после перенесенных респираторных заболеваний, поэтому принято считать, что в развитии болезни определенную роль играют болезнетворные микробы.

Гранулематоз Вегера

Выяснено, что в основе патологических изменений в сосудах лежит образование особых белков — антител на клетки крови – нейтрофилы. Антитела, вступая во взаимодействие с нейтрофилами, способствуют прикреплению последних к стенкам сосудов, в результате чего выделяются особые вещества. Под влиянием образовавшихся комплексов сосудистая стенка повреждается и возникает местное воспаление в виде гранулем. Гранулемы постепенно увеличиваются в размерах, разрушают стенку, что приводит к развитию кровотечений. Гранулемы также нарушают микроциркуляцию, влияют на образование некротических тканей, тромбоза и ДВС – синдрома. На начальной стадии гранулемы образуются только в мелких сосудах верхних дыхательных путей, затем воспалительная реакция распространяется на кровеносную сеть легких, почек и других внутренних органов.

Гранулематоз Вегенера – основные признаки заболевания

Гранулематоза Вегенера симптомы на начальной стадии сходны с гриппоподобным синдромом. Жалобы предъявляются на слабость, отсутствие аппетита, небольшое повышение температуры, озноб. В большинстве случаев такое состояние регистрируется после простудных заболеваний и пациент считает все признаки нормальным протеканием восстановительного периода и потому редко обращается к врачу для обследования. Гриппоподобный синдром продолжается три недели и иногда больше месяца. Затем присоединяются специфические признаки болезни, включающие поражения органов и систем.

• Почти у 90 процентов выявленных больных гранулематоз Вегенера на первой стадии поражает верхние дыхательные пути. Сначала развивается обычный ринит, затем в полости носа можно обнаружить некротические язвы, больного начинают беспокоить гнойные выделения с прожилками крови. Длительное течение заболевания приводит к перфорации перегородки вследствие некротического разрушения хрящевой ткани. При этом спинка носа проваливается, это отчетливо видно на фото больных с гранулематозом. Кроме ринита часто развивается синусит, трахеит, проявляющийся осиплостью голоса и затрудненным дыханием.
• Гранулематоз Вегенера у части больных приводит к поражению радужной и белочной оболочек глаз. Развивается увеит, склерит и иридоциклит. Отсутствие лечение приводит к тяжелому протеканию этих заболеваний, что заканчивается некротической перфорацией роговицы и слепотой.
• Поражение легких относятся к генерализованной форме заболевания. Вначале патологические изменения можно заметить только при рентгенографии, то есть, специфических признаков болезни нет. Затем образовавшиеся гранулемы разрушаются и на их месте возникают полости, заполняемые гноем – абсцессы. На этой стадии болезни пациент предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, кашель с примесью крови, одышку.
• Гранулематоз Вегенера при активном образовании гранулем быстро приводит к поражению клубочкового аппарата почек. Развивается острый гломерулонефрит с эритроцитами и белком в моче, отеками, задержкой жидкости, повышением артериального давления, симптомами интоксикации. Почти у 20 процентов больных диагноз гранулематоз Вегенера выставляется на терминальной стадии гломерулонефрита.
• Поражение кожи проявляется язвенно – некротическими высыпаниями. Сыпь появляется, как правило, в области нижних конечностей над сосудами, темно – пурпурную или фиолетовую окраску сыпи заметно отчетливо и на фото.

В редких случаях гранулематоз Вегенера затрагивает желудочно – кишечный тракт, что проявляется диареей, болями, вскрытия язв приводит к кишечным кровотечениям.

В терминальной стадии болезни нарастает легочная, почечная и сердечная недостаточность, что заканчивается смертью больного в течение нескольких месяцев.

Принципы лечения гранулематоза

В лечении гранулематоза Вегенера самым важным считается вовремя выявить болезнь. Отсутствие терапии приводит к гибели пациентов в первый год развития болезни практически в 80 процентах случаев. Выставить диагноз помогает подробный опрос больного, осмотр и анамнез жизни. Для подтверждения необходимо взять анализы крови – гранулематоз Вегенероа вызывает развитие в организме специфических антител к нейтрофилам, в лабораторной диагностике этот комплекс обозначается термином ANCA.

Гранулематоз Вегенера лечится в зависимости от симптоматики болезни, также необходимо использование следующих групп лекарств:

• Цитостатиков. Широко применяется Циклофосфамид в возрастной дозировке.
  

  Широко применяется Циклофосфамид

• Наряду с цитостатиками используются гормоны – Преднизолон, Декзаметозон длительным курсом. Гормоны подавляют аутоиммунные процессы и снимают воспаление.
• При выявлении абсцессов в легких также как и при внутренних кровотечениях необходима хирургическая операция.
• Рецидивирующий гранулематоз Вегенера лечится иммуноглобулиновой терапией.

При почечной недостаточности в терминальной стадии гранулематоз Вегенера требует проведения диализа, для некоторых больных такая процедура затем требуется пожизненно.

В дополнении к основным методам лечения гранулематоз Вегенера нуждается в использовании дополнительных препаратов. При выявлении ринитов назначаются местные капли и мази, способствующие регенерации слизистой. Также противовоспалительные препараты подбираются и для глаз. Приводятся данные о том, что при раннем начале лечении и соблюдении всего курса терапии стойкой ремиссии можно обиться у большей части больных, иногда этот период может доходить и до 15 лет.

Отсутствие лечение приводит к тому, что гранулематоз Вегенера заканчивается смертельным исходом примерно через полгода после первых признаков заболевания. Специфических способов профилактики болезни не существует. Гранулематоз Вегенера редко развивается у тех людей, которые имеют хороший иммунитет и пролечивают все респираторные заболевания при помощи необходимых медикаментов.

Гранулематоз Вегенера. Два случая из практики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

С.А. ЛАПШИНА, М.А. АФАНАСЬЕВА, Е.И. МИТРОФАНОВА, А.Ю. ХУЗИНА, М.С. ПРОТОПОПОВ

Республиканская клиническая больница М3 РТ, г. Казань

Казанский государственный медицинский университет удк 616-002.7:616.13-002-092-08

Гранулематоз Вегенера. Два случая из практики

I Лапшина Светлана Анатольевна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8-987-290-15-65, e-mail: [email protected]

Гоанулематоз Вегенера (ГВ) — редкое системное заболевание неизвестной этиологии. Гистопатологически характеризуется гранулематозно-некротическим системным васкулитом, наиболее часто вовлекающим верхние и нижние дыхательные пути с дальнейшим поражением легких. Дебют ГВ в большинстве случаев отличается неспецифичностью клинической картины и сложностью своевременной диагностики, что ведет к задержке необходимого лечения и ухудшению прогноза. Представлены 2 случая ГВ, вызвавшие значительные сложности в диагностике на начальном этапе развития болезни.

Ключевые слова: гранулематоз Вегенера, диагностика.

S.A. LAPSHINA, M.A. AFANASYEVA, E.I. MITROFANOVA, A.Y. HUZINA, M.S. PROTOPOPOV

Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University

Wegener’s granulematosis. Two cases from clinical practice

Wegener’s granulomatosis (WG) — a rare systemic disease of unknown etiology. Histopathologically characterized by granulomatous necrotizing systemic vasculitis, most often involving the upper and lower airways with further lung damage. GW debut in most cases differs nonspecificity of clinical picture and the complexity of timely diagnosis, which leads to a delay of treatment and poor prognosis. Presents 2 cases GW caused considerable difficulties in diagnosis at an early stage of the disease.

Keywords: Wegener’s granulomatosis, diagnostics.

Гранулематоз Вегенера (ГВ) — редкое системное заболевание неизвестной этиологии, гистопатологически характеризующееся гранулематозно-некротическим системным васкулитом, наиболее часто вовлекающим верхние и нижние дыхательные пути с дальнейшим поражением легких на какой-либо стадии заболевания у большинства пациентов. В патологический процесс могут быть вовлечены и другие органы и системы: почки, органы зрения, центральная нервная система и т.д. [1]. Первое описание ГВ относится к 1931 году. H. Klinger и F. Wegener в 1936, 1939 гг. выделили заболевание как самостоятельный синдром с характерной триадой признаков: некротизирующий гранулематозный васкулит, гломерулонефрит, системный не-кротизирующий васкулит с поражением артерий мелкого калибра и венозного русла.

ГВ относится к числу относительно редких заболеваний, однако в последнее время отмечена тенденция к увеличению распространенности. ГВ могут возникать в любом возрасте, чаще в возрасте 25-55 лет, вдвое чаще у мужчин, чем у женщин. Распространенность ГВ в Европейских странах — 5 на 100000 населения [2]. Сложен вопрос и о причинах развития ГВ и первичных системных васкулитов в целом. В самом общем виде механизм возникновения ГВ, как и любого васкулита, объясняют иммунной дисфункцией, когда клетки иммунной системы организма и вырабатываемые ими агрессивные вещества начинают атаковать собственные ткани и органы. В свою очередь, такую аутоагрессию могут вызвать разные факторы. Большое значение имеют инфекции как острые, так и хронические.

В настоящее время ГВ рассматривают как системный ва-скулит с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра. Диагноз ГВ выставляется с использованием критериев Американского колледжа ревматологов, позволяющих отделить это заболевание от других форм васкулитов. Для постановки диагноза необходимо наличие у больного 2 признаков из 4: признаки поражения верхних дыхательных путей, язвы слизистой рта, наличие инфильтратов или полостей на рентгенографии легких, мочевой синдром в виде микрогематурии или эритро-цитарных цилиндров, гистологические изменения в виде гранулематозного воспаления стенок артерий или артериол или в периваскулярном пространстве в биоптате [3].

В основе ГВ лежит нарушение клеточного и гуморального иммунитета; формирование антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA), развитие ДВС-синдрома, нарушение микроциркуляции. Образование ANCA — характерный признак ГВ, используемый для ранней диагностики ГВ, т.к. чувствительность и специфичность этого теста при ГВ превышают 70%. На основании этого факта ГВ относят к числу так называемых ANCA-васкулитов. Выделяют несколько подтипов ANCA, наиболее характерным для ГВ является выявление ANCA к мие-лопероксидазе и протеиназе-3. В дебюте заболевания самый частый признак — поражение верхних дыхательных путей. В развернутой стадии оно возникает у 90-94% больных и характеризуется упорным ринитом с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки носа. Возможно формирование седловидной деформации носа за счет деструкции костных и хрящевых структур носа в ходе воспалительного процесса. Помимо ринита могут быть патологические изменения в трахее, придаточных пазухах носа, полости рта, гортани с последующим формированием гранулем. При объективном исследовании в полости носа слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, не сокращается под действием адреналина, дыхание через нос затруднено, как правило, имеются гнойные выделения из носа, носовые кровотечения, язвенные изменения слизистой оболочки[4].

Поражение легких наблюдается на различных стадиях заболевания у значительного числа (до 90%) пациентов, характеризуется образованием лёгочных инфильтратов, в 33% случаев сопровождается кровохарканьем [1]. Прогрессирование болезни и вовлечение в процесс бронхов, легких приводит к лихорадке, мучительному кашлю, кровохарканью, болям в грудной клетке, к одышке.

В зависимости от поражения почек выделяют генерализованную и ограниченную формы ГВ. В дебюте заболевания гломерулонефрит наблюдают у 11-18%, а в развернутой стадии -у 77-85% больных. Поражение почек, прежде всего, проявляется мочевым синдромом (гематурия, протеинурия, цилин-друрия). При отсутствии лечения у пациентов быстро (в среднем в течение 5 месяцев) развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая наиболее часто и становится причиной смерти. Даже на фоне адекватной терапии ХПН, требующая гемодиализа или пересадки почек, развивается более чем у 30% больных.

Поражение глаз возникает у 28-58% больных, у 6-8% — в дебюте болезни. У 8% больных поражение глаз приводит к слепоте [5]. Псевдоопухоль орбиты — один из характерных симптомов ГВ — необходимо дифференцировать с инфекционными заболеваниями, злокачественными и доброкачественными новообразованиями. Также у пациентов могут отмечаться суставной синдром (артралгии, мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деструкции — у 32-53% больных в дебюте и у 67-76% в процессе развития болезни), миалгии, лихорадка, похудание, поражение кожи (в виде пурпуры, папулезной, везикулезной сыпи), поражение нервной системы

(множественный мононеврит, реже дистальная, симметричная полинейропатия, наблюдаются у 22-50% больных), поражение сердца (миокардит, аритмии, перикардит, коронариит, способный привести к возникновению инфаркта миокарда, наблюдаются у 30% больных), а также геморрагический цистит, который может быть как следствием терапии циклофосфамидом, так и возникать в результате некротизирующего васкулита сосудов мочевого пузыря.

Больных также беспокоят неспецифические симптомы: головная боль, потеря аппетита, резко выраженная слабость и лихорадка (повышение температуры выше 38° С). Характерны изменения лабораторных показателей: нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня СРБ. У 50-70% пациентов возможно выявить ANCA, являющиеся также и фактором неблагоприятного прогноза заболевания. Примерно у каждого второго пациента может быть обнаружен РФ, являющийся неспецифическим маркером активности ГВ. Уровень сывороточных Ig, как правило, в пределах нормы, повышение содержания ЦИК, гипокомплементемия, появление АТ к мембране клубочков не характерно [6].

Для классической картины гранулематоза Вегенера характерна триада признаков: поражение верхних дыхательных путей, легких и почек. Часто на первый план выступает симптоматика хронического риносинусита, но при этом проводимая противовоспалительная терапия, применяемая при острых ринитах и синуситах, не дает эффекта. Поэтому до уточнения клинического диагноза больные нередко обращаются к специалистам различного профиля. Только у 50% больных ГВ диагностируется в первые 3-6 месяцев от начала болезни, а у 7% это заболевание не диагностируется даже в течение 5-16 лет от появления первых клинических симптомов [7]. Решающее значение для постановки данного диагноза имеет биопсия.

Согласно литературным данным, летальность при ГВ в настоящее время остаётся высокой. Наиболее частые причины летальных исходов — интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечно-сосудистые катастрофы, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря). Это обуславливает необходимость своевременной диагностики заболевания с последующим ранним назначением агрессивной терапии до развития необратимого поражения жизненно важных органов. ГВ необходимо заподозрить у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (верхних дыхательных путей, легких, мочевой синдром, сосудистая пурпура, множественный мононеврит). При адекватной терапии ГВ пятилетняя выживаемость составляет более 65 % [7].

Представляем 2 случая ГВ, вызвавшие значительные затруднения в диагностике, что привело к значительной задержке адекватной терапии у данных пациентов.

Пациент Б., мужчина, 31 года, заболел в октябре 2010 года, когда появился кашель, субфебрилитет, выставлен диагноз: правосторонняя пневмония, начата антибиотикотерапия с положительным эффектом, клинические проявления полностью не купировались, но их выраженность значительно уменьшилась. Тем не менее, кашель сохранялся, в марте 2011 года появились заложенность носа, кровянистые выделения из носа, по месту жительства получал антибактериальную терапию по поводу гайморита. Также проводилась пункция, санация гайморовых пазух — без существенного эффекта. В мае 2011 года вновь отмечал подъём температуры до субфебрильных цифр, появление ноющих болей в области обоих коленных суставов, не сопровождавшихся припухлостью, был направлен на госпитализацию в отделение пульмонологии РКБ для уточнения диагноза. На обзорной рентгенограмме органов грудной клет-

ки выявлены инфильтративные изменения в легких, при проведении рентгеновской компьютерной томографии выявлена инфильтрация легочной ткани, сферические тени в S6, S9. При обследовании выявлены нефротический синдром, снижение остроты зрения, диплопия. В анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ — 38 мм/ч, ЦИК — 256 усл. ед, СРБ -1248 мг/л, ревматоидный фактор -48 МЕ/мл, азотемия (мочевина — 16,6 ммоль/л, креатинин — 218 мкмоль/л). Впервые выявлено носительство ВГС. В анализе мочи — микрогематурия (эритроциты — свежие 18-20 в поле зрения), протеинурия (суточная — 2,07 г/л, общий белок- 57 г/л). При выявлении высокой азотемии был рекомендован перевод в отделение нефрологии РКБ для проведения дифференциальной диагностики почечной недостаточности. Исследован уровень антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) — обнаружен высокий титр. Проведена биопсия слизистой носа, в биоптате — некротический васкулит, сопровождающийся гранулематозным воспалением, очагами микронекроза.

Таким образом, у пациента отмечались поражение верхних дыхательных путей, легких, почек, суставной и астеновегета-тивный синдром.

На основании вышеуказанной клинической картины и результатов биопсии выставлен диагноз: ГВ, ANCA-ассоциированный, хроническое течение, высокой активности, генерализованная форма, с поражением легких (деструктивная пневмония правого легкого), ЛОР — органов (хроническое воспаление слизистой оболочки носа с элементами васкулита, явлениями обострения, микронекрозами), почек (вторичный гломерулонефрит с нефритическим синдромом), суставов. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Носительство ВГС.

Учитывая высокую клинико-лабораторную активность заболевания, проведена сочетанная пульс-терапия преднизолоном 1000 мг и циклофосфамидом 1000 мг № 4. На последующий прием был назначен метилпреднизолон внутрь в дозе 40 мг в сутки, циклофосфамид внутрь в дозе 400 мг в неделю (200 мг 1 раз в 3 дня). Отмечена выраженная положительная динамика. В течение последующих 6 месяцев наблюдения состояние пациента оставалось удовлетворительным. Полностью купировались признаки ринита. По данным контрольной компьютерной томографии отмечена положительная динамика легочного процесса в виде уменьшения толщины стенок и размеров полостей, отсутствия новых очаговых и инфильтратив-ных образований. В настоящее время доза ГКС снижена до поддерживающей (преднизолон 10 мг в сутки внутрь), доза циклофосфамида 400 мг в нед. Переносимость проводимой терапии удовлетворительная, пациент вернулся к трудовой деятельности.

Пациентка К., 37 лет, больна с начала ноября 2010 года: на фоне полного здоровья стала отмечать повышение температуры до 37.7°С преимущественно во второй половине дня, к вечеру появлялись боли в горле, особенно при глотании, и стреляющие боли в области левого уха, для купирования которых принимала нимесулид с хорошим эффектом. В середине ноября 2010 года в связи с сохранением субфебрилитета, усилением выраженности болей обратилась к терапевту по месту жительства, рекомендовано дообследование. При контроле лабораторных показателей в общем анализе крови отмечалось повышениеСОЭ до 35 мм/ч. Осмотрена отоларингологом: зев спокоен, барабанная перепонка слева несколько гипереми-рована. В это же время отметила появление заложенности носа, снижение слуха на левое ухо. Консультирована физиотерапевтом, назначено УФО слизистой носа и области левого наружного уха. Приняла 4 процедуры, после чего отмечала повышение температуры тела до 38°С. Осмотрена сурдоло-гом, рекомендовано проведение аудиограммы, госпитализация

в ЛОР-отделение по месту жительства с диагнозом «гнойный отит». Проведенная аудиограмма выявила наличие двухсторонней сенсоневральной тугоухости. В течение недели получала антибактериальную терапию, в связи с отсутствием эффекта проведена левосторонняя антромастоидотомия. В течение нескольких дней после этого отмечалась положительная динамика, затем вновь отмечалось повышение СОЭ и температуры тела. В декабре 2010 переведена в ЛОР-отделение РКБ, в ходе госпитализации стала отмечать появление болей в правом коленном суставе, пастозность лица по утрам, ухудшение зрения на правый глаз, диплопию, птоз правого века, асимметрию лица. Осмотрена офтальмологом, состояние было расценено как ретробульбарный неврит, неврит лицевого нерва справа, частичная височная атрофия диска зрительного нерва справа, вторичная макулодистрофия правого глаза, лагофтальм слева, частичная офтальмоплегия справа в анамнезе, правосторонняя квадрантная гемианопсия + периферическая скотома правого глаза в анамнезе. Назначены инъекции дексаметазона ретро-бульбарно, на фоне проводимой терапии температура тела нормализовалась, проведена ретомия сосцевидного отростка, выявлены гнойно-некротические изменения, заподозрен ГВ. Осмотрена ревматологом, рекомендовано дообследование, в ходе которого у пациентки выявлена ANCA-позитивность, проведена эндоскопическая двухсторонняя сфеноидотомия, взята биопсия слизистой, гистологическое исследование био-птата выявило очаги гранулематозного воспаления. Пациентка была переведена в отделение ревматологии с диагнозом: ГВ, ANCA-ассоциированный, высокой активности, генерализованная форма, с поражением ЛОР-органов (полипозный пансинусит, хронический риносинусит, состояние после эндоскопической сфеноидотомии, левосторонний хронический гнойный средний отит, состояние после антромастоидото-мии с полной эпидермизацией, обострение, двухсторонняя сенсоневральная тугоухость), глаз (лагофтальм слева, частичная височная атрофия диска зрительного нерва справа, вторичная макулодистрофия правого глаза, состояние после ретробульбарного неврита, частичная офтальмоплегия справа в анамнезе, правосторонняя квадрантная гемианопсия + периферическая скотома правого глаза в анамнезе), ПНС (нейропатия лицевого нерва с выраженным парезом мимической мускулатуры), суставов.

Назначен метилпреднизолон 40 мг per os, пульс-терапия (циклофосфамид 1000 мг, преднизолон 100 мг). Одновременно с началом иммуносупрессивной терапии у пациентки развилась седловидная деформация носа, активность болезни после первых сеансов пульс-терапии сохранялась, что, вероятно, связано с относительно поздним началом агрессивного лечения. В течение 2011 года проведено 8 сеансов пульс-терапии метилпреднизолона с циклофосфамидом с положительной динамикой, что позволило снизить дозу ме тилпреднизолона до 8 мг в сутки. В настоящее время получает также циклофосфан 200 мг в/м 1 раз в 7 дней, локальную терапию согласно рекомендациям отоларинголога и офтальмолога.

Таким образом, представленные наблюдения демонстрируют многоликость клинических дебютов ГВ, что затрудняет раннюю диагностику и своевременное активное лечение, оказывающее значительное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов. Диагностика этого тяжелого системного васкулита зачастую представляет определенные трудности. Позднее выявление и начало лечения повышает риск генерализации болезни и значительно ухудшает прогноз. В значительной степени дальнейшая судьба пациентов зависит от своевременности действий врача. В первом из описанных нами случаев благодаря агрессивной тактике удалось

предотвратить инвалидизацию пациента, он сумел вернуться к нормальной жизнедеятельности. Во втором случае у пациентки произошли значительные необратимые изменения, несмотря на агрессивную иммуносупрессивную терапию, что связано с поздней диагностикой и началом лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Allen S.D., Harvey C.J. Imaging of Wegener’s granulomatosis // The British Journal of Radiology. — Vol. 80. — 2007. — P. 757-765.

2. Mohammad A.J., Jacobsson L.T., Westman K.W., Sturfelt G., Segelmark M. Incidence and survival rates in Wegener’s granulomatosis, microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrome and polyar-teritisnodosa // Rheumatology (Oxford). — 2009. — Vol. 48, № 12. — Р 1560-5.

3. Leavitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D.A., Michel B.A., Hunder G.G., Arend W.P. et. al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis // Arthritis Rheum. — 1990. — Vol. 33. — P. 1101-7.

4. Pagnoux C., Wolter N.E. Vasculitis of the upper airways // Swiss. Med. Wkly. — 2012. — Vol. 142.

5. Kubal A.A., Perez V.L. Ocular manifestations ofANCA-associated vasculitis // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 2010. — Vol. 36, № 3. — R 573-86.

6. Erickson V.R., Hwang P.H. Wegener’s granulomatosis: current trends in diagnosis and management // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck. Surg. — 2007. — Vol. 15, № 3. — R 170-6.

7. Khan A.R., Chapman, P.T., Stamp, L.K., Wells J.E. and O’Donnell J.L. Wegener’s granulomatosis: treatment and survival characteristics in a high-prevalence southern hemisphere region // Internal Medicine Journal. — Vol. 42. — P 23-26.

Поражение верхних дыхательных путей при АНЦА-ассоциированных васкулитах. Клиническая фармакология и терапия

АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) – это группа системных аутоиммунных заболеваний, характеризующихся воспалительным некротизирующим поражением стенок преимущественно мелких (капилляры и венулы) и, существенно реже, средних сосудов различных органов , а также частым наличием антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (АНЦА) в сыворотке крови. К первичным ААВ относят гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), а также АНЦА-ассоциированный васкулит с изолированным поражением почек [1]. Выделяют также вторичные васкулиты, которые могут сопровождаться образованием АНЦА, например, лекарственный васкулит, вызванный приемом кокаина, смешанного с левамизолом [2]. Язвенно-некротическое поражение кожи возникает спустя несколько дней после употребления левамизола, при этом гистологически определяется лейкоцитокластический васкулит с фибриноидным некрозом сосудистых стенок и фибриновыми тромбами в мелких сосудах кожи. Поражение слизистой оболочки ВДП связано в первую очередь не с васкулитом, а с местным раздражающим действием кокаина в составе смеси.

Поражение верхних дыхательных путей встречается при всех ААВ, а у части пациентов может быть первым и в течение длительного времени единственным проявлением системного заболевания. Так, по данным J. Wojciechowska и соавт., от появления первых симптомов поражения ВДП до установления диагноза ГПА или МПА в среднем проходит 14,5 месяцев [3].

Варианты поражения ВДП при ААВ

Гранулематоз с полиангиитом. ГПА (ранее гранулематоз Вегенера) – это системный васкулит, характеризующийся наличием гранулематозного воспаления и развитием некротического поражения мелких и средних сосудов [4]. Заболевание может поражать все органы, однако наиболее частыми мишенями оказываются верхние и нижние дыхательные пути, а также почки [5]. ГПА обычно развивается у людей среднего и старшего возраста (40–50 лет), в равной степени у мужчин и женщин [6], хотя среди российских пациентов преобладали женщины (60%). Средний возраст больных на момент начала заболевания не превышает 40 лет [7].

Заболеваемость ГПА зависит от географического региона. Например, в Великобритании заболеваемость ГПА составляет 14 случаев на один миллион населения в год, а распространенность – 134,9 случаев на миллион населения [8]. В Новой Зеландии заболеваемость ГПА находится на том же уровне – 15 случаев на миллион населения [9]. В странах Азии заболеваемость ГПА в целом ниже и варьируется от 0,37 до 2,1 случаев на миллион населения в год, а распространенность заболевания в Китае составляет 19,4 случая на миллион [10]. К сожалению, имеющихся на данный момент российских данных по эпидемиологии ААВ недостаточно для объективной оценки заболеваемости и распространенности в нашей стране.

При ГПА поражение органов головы и шеи, включая ЛОР-органы, отмечается в 80-95% случаев и чаще всего является первым симптомом васкулита [11]. По данным исследования A. Fauci и соавт., за 21 год наблюдения поражение ВДП развилось у 95% пациентов с ГПА [12]. Вовлечение в патологический процесс носа и околоносовых пазух отмечается у 60-90% пациентов с ГПА, в странах Азии этот показатель составляет 79-91% [10]. В российской когорте пациентов с ГПА поражение ВДП наблюдалось более чем в 80% случаев [7]. Зачастую поражение ВДП указывает на высокую активность системного васкулита [13]. Кроме того, у 25% пациентов с ГПА развивается локальная форма заболевания, ограничивающаяся исключительно симптомами поражения носа и околоносовых пазух [14].

Основные проявления активного ГПА с поражением ВДП включают в себя наличие корок в носовых ходах (69%), симптомы хронического риносинусита (61%), затруднение носового дыхания (58%) и кровянистые выделения из носа (52%) [15,16], а также неприятно пахнущие выделения из носа, рецидивирующие носовые кровотечения, гипосмию и аносмию, слезотечение, вызванное обструкцией носослезных протоков. В ретроспективном 20-летнем исследовании C. MoralesAngulo и соавт. представлены несколько иные данные: поражение носа и придаточных пазух наблюдалось у 52% пациентов с ГПА и в основном было представлено хроническим риносинуситом (32%) [17]. Заложенность носа часто является первым симптомом поражения ВДП, а гипосмия или аносмия обычно развиваются уже при наличии обширного отека слизистой оболочки [18]. Слезотечение также нередко отмечается в начале заболевания и может быть вызвано как гранулематозным поражением носослезного протока и слезного мешка, так и присоединением инфекции [19,20].

Неприятно пахнущие гнойные выделения из носа могут быть следствием роста Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa. Влияние носительства S. aureus на патогенез, течение и частоту развития рецидивов ГПА долгие годы было предметом активного изучения [21-23]. С.В. Клименко в 2006 году подтвердила, что носительство S. aureus в полости носа ассоциировано с достоверным увеличением частоты рецидивов ГПА [24]. В 2010 году Laudien и соавт. показали, что частота носительства S. aureus среди пациентов с ГПА (72%) была несколько выше, чем в группе больных ревматоидным артритом (46%) и среди здоровых сотрудников клиники, на базе которой проходило исследование (58%). При этом риск рецидивов ГПА был выше у носителей стафилококка [25]. Однако при анализе микробиоты носа методом секвенирования 16s рРНК было установлено, что носительство стафилококков у пациентов с ГПА встречается не чаще, чем у здоровых людей [26]. Кроме того, негативное влияние носительства S. aureus на частоту рецидивов ГПА остается спорным. Например, по данным E. Besada и соавт., у пациентов, получавших иммунодепрессанты, как носительство, так и элиминация S. aureus не оказывали никакого влияния на частоту как обострений ГПА, так и гипогаммаглобулинемии [19].

При высокой активности ГПА с поражением ВДП слизистая оболочка носа покрыта диффузными кровоизлияниями, появляются гнойные выделения и корки, что вызывает дополнительное затруднение носового дыхания. Однако симптомы воспаления слизистой оболочки могут быть и менее выраженными, в таких случаях на активность процесса может указывать боль в области носа [18]. Прогрессирование патологического процесса приводит к вовлечению не только слизистой оболочки, но и костно-хрящевого скелета носа. При этом хрящевые структуры наружного носа и перегородки, как правило, поражаются в большей степени, чем костная спинка носа и костная перегородка. Пер форация хрящевой перегородки носа происходит в 33% случаев [16] и может вызывать потерю ее поддерживающей функции. Преимущественно поражается передняя часть носовой перегородки [18], поскольку в ней расположено сосудистое сплетение, обеспечивающее кровоснабжение хряща. В некоторых случаях отек слизистой оболочки и образование корок настолько сильно выражены, что перфорацию носовой перегородки удается визуализировать только после достижения ремиссии, регресса воспалительных изменений и уменьшения объема мягких тканей [27]. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к увеличению числа перфораций передней части носовой перегородки [28], что влечет за собой значительное разрушение хрящевого скелета: деформации варьируются от потери высоты спинки носа до уменьшения ее длины с нарушением проекции кончика носа и последующим втягиванием носогубного угла. Потеря поддержки кончика приводит к укорочению носа с характерной седловидной деформацией, которая развивается у 23% пациентов с ГПА (рис. 1) [16]. Одновременно с развивающейся седловидной деформацией кожа носа может приобретать синеватую окраску, что связано с нарушением кровоснабжения этой области [29].

Рис. 1. Седловидная деформация носа у пациентки с ГПА

B. D’Anza и соавт. выделили основные варианты поражения ВДП при ГПА, которые могут быть визуализированы при компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии: утолщение слизистой оболочки (87,7%), костная деструкция (59,9%) и эрозии носовой перегородки (59,4%) [30]. В острую фазу воспаления диагностическое значение поражения придаточных пазух носа в рамках ГПА может быть несколько переоценено, поскольку КТ и МРТ не позволяют дифференцировать гранулематозное воспаление при васкулите от инфекционного гранулематозного воспаления. В хронической же стадии заболевания, особенно после нескольких рецидивов, околоносовые пазухи постепенно заполняются рубцовой тканью, а верхнечелюстные пазухи часто уменьшаются в объеме, что нередко сочетается с прогрессирующей костной деструкцией и может быть легко обнаружено при помощи КТ и МРТ [31].

Поражение гортани при ГПА наиболее часто проявляется в виде подскладочного стеноза. Это потенциально жизнеугрожающее состояние развивается у 15-25% пациентов с ГПА [6]. При гистологическом исследовании выявляют неспецифический фиброз и инфильтрацию тканей гортани нейтрофилами и эпителиоидными гистиоцитами без явных признаков васкулита [32]. Помимо гортани, в патологический процесс часто вовлекаются бронхи и реже – трахея. Симптомы стеноза трахеи развиваются постепенно и включают в себя сухой кашель, осиплость голоса и одышку. Безусловно, следует учитывать и другие причины возникновения этих жалоб: дифференциальная диагностика проводится между врожденными, травматическими, инфекционными и опухолевыми заболеваниями, ни одно из которых, однако, не сопровождается системными проявлениями, характерными для ААВ.

Микроскопический полиангиит. МПА преимущественно поражает мелкие сосуды почек и легких и не сопровождается развитием гранулематозного воспаления или эозинофилии [33]. По данным Е.М. Щеголевой и соавт., поражение почек наблюдалось у 93,1% больных МПА, легких – у 78,4% [34]. Причиной смерти в 65% случаев становится диффузное альвеолярное кровотечение и/или прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии, а в 18% – инфекционные осложнения [35]. Среди пациентов с МПА, обследованных в клинике им. Е.М. Тареева, диффузное альвеолярное кровотечение, было зафиксировано в 30,4% случаев, а быстропрогрессирующий гломерулонефрит – в 53% [34].

Распространенность МПА, как и ГПА, также значительно отличается в зависимости от региона. Например, в Японии она составляет 18,2 случаев на миллион населения в год, а Великобритании – 6,5 случаев на миллион населения в год. Средний возраст на момент установления диагноза составил 69 лет в Японии и 60 лет в Великобритании [36], а в России был ниже – 48-51 год [34,37].

Поражение носа и придаточных пазух у пациентов с МПА встречается реже, чем у пациентов с ГПА или ЭГПА, тем не менее, в большинстве исследований частота вовлечения ВДП у больных МПА была достаточно высокой. По данным зарубежных авторов она варьировалась от 9% до 30% [11,62,65], а России составляла от 13,7% по данным Е.М. Щеголевой и соавт. [34] до 54% в исследовании Т.В. Бекетовой [37]. В отличие от ГПА, при МПА не формируются очаги костной деструкции, а при биопсии слизистой оболочки отсутствует гранулематозное воспаление [36].

Несмотря на довольно высокую частоту, подробный анализ различных проявлений поражения ВДП при МПА в литературе практически не представлен. В недавно опубликованном исследовании [3] вовлечение ВДП было выявлено у 57% пациентов с МПА, в том числе изменения придаточных пазух – у 52%, хронический риносинусит – у 26%, рецидивирующие носовые кровотечения – у 26%, перфорация носовой перегородки – у 8,7%. Следует отметить, что если диагноз МПА не был морфологически верифицирован, наличие выраженных проявлений со стороны ВДП у таких пациентов указывает на необходимость пересмотра диагноза в пользу возможного ГПА.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. ЭГПА характеризуется наличием эозинофильного и некротизирующего гранулематозного воспаления, затрагивающего в том числе дыхательные пути, некротизирующего васкулита, преимущественно поражающего сосуды малого и, реже, среднего калибра, и бронхиальной астмы с эозинофилией [1]. Ежегодная заболеваемость ЭГПА оценивается в 0,5-4,2 случаев на миллион населения в год, а распространенность составляет 11-14 случаев на миллион населения [38-40].

Приблизительно у половины пациентов с ЭГПА наблюдается аллергический ринит с затруднением носового дыхания и хроническим полипозным риносинуситом (рис. 2) [41]. A. Bacciu и соавт. наблюдали полипоз носа и аллергический ринит у 76,1% и 42,8% из 28 больных ЭГПА, соответственно, а хронический риносинусит в анамнезе – у 14,2% [42]. В другом исследовании частота полипоза носа у 29 пациентов с ЭГПА составила 58,6% [43]. Среди 93 пациентов с ЭГПА, обследованных в клинике им. Е.М. Тареева, частота поражения ЛОР-органов, в том числе ринита, синусита или полипоза носа, достигла 88,2% случаев и не зависела от наличия АНЦА [44].

Рис. 2. КТ-картина носовых раковин и придаточных пазух носа при ЭГПА.

A. Cottin и соавт. [45] выявили хронический риносинусит у 114 (73%) из 157 пациентов с ЭГПА, в том числе аллергический – у 21% и неаллергического типа – у 52%. При КТ признаки синусита имелись у 66% пациентов, однако образование корок в носовых ходах при осмотре было выявлено только у 15% пациентов. Полипоз носа был диагностирован у 53% больных, причем более половины из них нуждались в оперативном лечении, а частота возникновения рецидивов после оперативного вмешательства составила 50%. В исследовании Y. Nakamaru и соавт. хронический риносинусит был диагностирован на ранних стадиях ЭГПА более чем у 80% пациентов [46]. При проведении цитологического исследования мазка со слизистой оболочки носа у больных ЭГПА с симптомами хронического риносинусита V. Seccia и соавт. обнаружили гиперэозинофилию в 17 из 28 случаев [47]. При гистологическом исследовании обычно выявляют некротическое гранулематозное воспаление в сочетании с тканевой эозинофилией [1,48,49].

Полипоз носа при ЭГПА нередко оказывается устойчивым к лечению глюкокортикостероидами и часто рецидивирует после хирургического вмешательства, что может потребовать назначения иммунодепрессантов [50]. При диагностике ЭГПА следует учитывать высокую частоту (до 50%) обнаружения риносинусита и полипов полости носа при бронхиальной астме [51].

H. Andersen и соавт. не выявили взаимосвязи между активностью ЭГПА и выраженностью проявлений со стороны ЛОР-органов [52]. Ранее сходные данные были получены V. Seccia и соавт. [47]. По мнению авторов, полученные результаты могут указывать на развитие независимого аутоиммунного воспалительного процесса в области ВДП и органа слуха, подобного локальным формам ГПА, что обосновывает необходимость долгосрочного наблюдения и междисциплинарного подхода к лечению.

Недавно B. Saha и соавт. впервые описали деструктивное поражение ВДП при ЭГПА в виде эрозивного хондрита и седловидной деформации носа [53]. Поражение гортани при ЭГПА практически не описано в литературе, однако еще в одном исследовании V. Seccia и соавт. обнаружили локальные признаки воспаления гортани без формирования подскладочного стеноза у 72% из 43 пациентов с ЭГПА [54]. Тем не менее, авторы склонны связывать высокую частоту вовлечения гортани не с первичным поражением в рамках ЭГПА, а с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, возникающей вследствие приема глюкокортикостероидов.

Диагностика

При развитии симптомов поражения ВДП в дебюте ААВ, особенно до присоединения системных проявлений, оториноларинголог становится первым специалистом, к которому обращается пациент с системным васкулитом, поэтому от него зависит своевременность постановки диагноза и начала патогенетического лечения заболевания.

Диагностические и классификационные критерии. В настоящее время четкие критерии диагностики ААВ отсутствуют. Общепринятыми по-прежнему остаются классификационные критерии ГПА и ЭГПА, предложенные Американской коллегией ревматологов (АКР) еще в 1990 году. Они были разработаны на основании данных, полученных при обследовании пациентов с предположительным диагнозом системного васкулита [55]. Классификационные критерии МПА в то время не были предложены, поскольку заболевание было выделено в отдельную нозологическую форму только в 1994 г. [56].

В классификационные критерии ГПА входят четыре показателя: воспаление слизистой оболочки носа или рта, патологические изменения по данным рентгенографии грудной клетки, аномальный мочевой осадок и наличие гранулематозного воспаления по данным биопсии. При выявлении двух из четырех признаков заболевание может быть классифицировано как ГПА. Эти критерии обладает чувствительностью 88,2% и специфичностью 92% [57].

В критерии диагноза ЭГПА входят бронхиальная астма, эозинофилия крови >10%, риносинусит, легочные инфильтраты (иногда преходящие), гистологические признаки васкулита с внесосудистым расположением эозинофилов и моно- или полинейропатия [1,5]. При наличии 4 из 6 критериев заболевание может быть классифицировано как ЭГПА с чувствительностью 85% и специфичностью 99,7%.

В 2016 году V. Cottin и соавт. предложили пересмотреть подход к диагностике ЭГПА и классифицировать случаи бронхиальной астмы с гиперэозинофилией более 1500 в мкл при отсутствии признаков васкулита и АНЦА в циркуляции как отдельную нозологическую форму – гиперэозинофильную астму с системными проявлениями (Hypereosinophilic asthma with systemic manifestations, HASM). При этом прежнюю номенклатуру ЭГПА было предложено использовать для тех случаев, когда имеются достоверные проявления или несколько суррогатных критериев васкулита [58].

Классификации критерии МПА отсутствуют, а проявления этого васкулита со стороны ВДП во многом сходны с таковыми ГПА. Это создает определенные трудности, если проведение биопсии носа невозможно или если ее результаты сомнительные. Тем не менее, это заболевание имеет характерные отличия: как уже указано выше, поражение ЛОР-органов при МПА встречается гораздо реже, а локальные формы болезни не описаны, поэтому чаще всего поражение ВДП при МПА сочетается с поражением легких по типу диффузного альвеолярного кровотечения или с поражением почек.

Для установления диагноза МПА принято руководствоваться алгоритмом Европейского агентства по лекарствам (EMA), который основывается на определениях, сформулированных на конференциях в ЧапелХилле [59,60]. В отечественной работе с участием 251 пациента этот алгоритм также был признан эффективным методом определения нозологической принадлежности ААВ [61]. На основании очень крупного международного исследования DCVAS (The Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis) недавно были разработы новые классификационные критерии ААВ, однако они пока не опубликованы.

Роль АНЦА в диагностике и прогнозе ААВ. Наличие в крови АНЦА не входит в “старые» классификационные критерии ААВ. Действительно, существуют так называемые “АНЦА-отрицательные» варианты морфологически доказанного васкулита, при которых выявить эти антитела в крови не удается. Тем не менее, проведение биопсии не всегда бывает доступным и информативным методом диагностики, поэтому наличие АНЦА способствует подтверждению диагноза и рассматривается как дополнительный диагностический признак.

Почти в 90% случаев АНЦА-ассоциированного ГПА определяются антитела к протеиназе-3 (ПР3), в то время как антитела к миелопероксидазе (МПО) присутствует менее чем в 5% случаев [62]. Сходные данные приводит Т.В. Бекетова: у 95% пациентов с ГПА были выявлены антитела к ПР3 и лишь у 7% – антитела к МПО [63]. Интересно, что в китайской популяции наблюдалась обратная картина: антитела к МПО были обнаружены у 70,9% пациентов с ГПА, а к ПР3 – у 29,1% [64].

При МПА частота выявления АНЦА составляет 95%. В 70% случаев определяются антитела к МПО, в остальных – антитела к ПР3. В то же время у пациентов с ЭГПА частота обнаружения АНЦА значительно ниже – примерно 30% (чаще всего к МПО) [58,65]. В исследовании, проводившемся в клинике им. Е.М. Тареева, АНЦА были выявлены у 37 (39,8%) больных ЭГПА, в том числе к МПО – у 34 и к ПР-3 – у 3 [44].

Основным методом типирования и количественного определения АНЦА является иммуноферментный анализ (ИФА). Следует отметить, что предварительное проведение реакции непрямой иммунофлюоресценции перед антиген-специфическим ИФА в настоящее время не является обязательным условием для обеспечения максимальной диагностической точности, что было доказано Европейской группой по изучению васкулитов (EUVAS) [66].

Влияние наличия и типа АНЦА на течение и прогноз заболевания. В настоящее время активно изучается влияние наличия и типа АНЦА на течение и исход заболевания. Например, при ГПА повышенный уровень антител к ПР-3 во время ремиссии ассоциируется с увеличением риска развития рецидивов у пациентов с тяжелым поражением почек или альвеолярным кровотечением в анамнезе, а также у больных, получающих ритуксимаб [67]. В исследовании MAINRITSAN сохранение повышенного уровня АНЦА в крови после 12-месячной поддерживающей терапии было фактором риска развития рецидива ААВ [68]. При МПА повторное повышение титра антител к МПО при условии их предшествующего исчезновения на фоне лечения также ассоциироваось с риском возникновения рецидива [69]. В исследовании С. Durel и соавт. наличие АНЦА у больных ЭГПА коррелировало с более частым поражением почек и нервной системы [70].

Обсуждалась возможность использования АНЦА с целью выделения различных форм ЭГПА – с преимущественно гранулематозным поражением или признаками васкулита [65,71]. Тем не менее, наличие АНЦА недостаточно для выделения таких групп пациентов, так как они присутствуют не более чем у 50% больных ЭГПА, а у одной трети АНЦА-позитивных пациентов не удается выявить прямых или косвенных признаков васкулита [58].

Классификация ААВ в зависимости от серотипа АНЦА. В последние годы некоторые авторы предлагали классифицировать ААВ в соответствии с типом циркулирующих АНЦА, т.е. ПР3-АНЦА или МПО-АНЦА ассо циированный васкулит. В исследовании S. Lionaki и соавт. было доказано, что наличие антител к ПР3 позволяет предсказать более частые рецидивов ААВ. В той же работе было продемонстрировано, что поражение ВДП при наличии ПР3-АНЦА развивается значительно чаще, чем при наличии МПО-АНЦА. Например, деструктивное поражение носового скелета в 94% случаев сопровождалось присутствием антител к ПР3 [72]. Данные клиники им. Е.М. Тареева также свидетельствуют о том, что наличие ПР3-АНЦА ассоциируется с более частым поражением ВДП по сравнению с МПОАНЦА ассоциированными вариантами васкулита [73]. J. Schirmer и соавт. пришли к выводу, что наличие антител к МПО обусловливает более частое формирование подскладочного стеноза и локальной формы ГПА [74], в то время как E. Miloslavsky и соавт. продемонстрировали, что возраст, клинические проявления и риск рецидива больше зависят от типа ААВ, чем от типа циркулирующих антител [75]. Недавно S. Deshayes и соавт. также показали, что наличие антител к ПР3 или к МПО не оказывают существенного влияния на клиническую картину и прогноз ААВ [76].

Тем не менее, генетические исследования методом полногеномного поиска ассоциаций (genome-wide association studies, GWAS) показывают, что с теми или иными генами первично ассоциирован именно тип АНЦА, а не клинические синдромы, на которых основана традиционная классификация ААВ [77]. Это означает, что необходимы дальнейшие многоцентровые исследования, конечной целью которых будет совершенствование формулировки диагноза ААВ для эффективного прогнозирования течения и возникновения рецидивов.

Особенности ранней диагностики поражения ВДП

Симптомы поражения ВДП на ранних стадиях ААВ или при их локальных формах демонстрирует широкую клиническую вариабельность и не обладают специфичностью. В этих случаях спектр дифференциально-диагностического поиска должен включать хронические инфекции (спирохетозы, микобактериозы, аспергиллезы) и другие воспалительные состояния (саркоидоз, другие васкулиты, последствия интраназального употребления кокаина), а также онкологические заболевания (NK/T-клеточная лимфома, назофарингеальная карцинома) [78,79], которые подобно ААВ могут быстро прогрессировать, вовлекая соседние структуры, в том числе ткани орбиты и основание черепа [80]. Раннее подозрение на ААВ позволяет ускорить начало лечения и предотвратить развитие системных проявлений заболевания, включая жизнеугрожающее поражение легких и почек. Кроме того, изолированное поражение ВДП в рамках ААВ без адекватной терапии может привести к значительной деструкции костно-хрящевых структур и мягких тканей головы [49].

Исключать ААВ следует у всех пациентов с персистирующими симптомами воспалительного поражения ВДП, не отвечающих на антибактериальную и местную противовоспалительную терапию. В таких случаях необходимо провести общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, включая креатинин и С-реактивный белок, компьтерную томографию легких при наличии показаний, а также определить АНЦА. В то же время следует учитывать, что титр АНЦА не коррелирует с тяжестью заболевания [49], а отрицательные результаты теста не исключают наличия васкулита [3]. Гистологическое исследование имеет очень важное значение для дифференциальной диагностики ААВ, однако оно возможно далеко не всегда, а интерпретация полученных данных в значительной степени зависит как от взятого образца ткани, так и от квалификации и опыта патологоанатома. По данным A. Masiak и соавт., только в 32% из из 25 биоптатов слизистой оболочки носа больных ГПА были выявлены изменения, характерные для этого васкулита [81]. K. Devaney и соавт., изучившие 126 биоптатов органов головы и шеи у 70 пациентов с ГПА, также показали невысокую самостоятельную диагностическую ценность гистологического исследования: наличие васкулита, некроза и гранулематозного воспаления одновременно было обнаружено лишь в 16% случаев, а два из указанных признаков – в 23% [82]. Эти данные свидетельствуют о том, что отсутствие АНЦА в сыворотке крови или отрицательные или неоднозначные данные биопсии при подозрении на ААВ могут существенно увеличить время до установления диагноза [83,84].

Наибольшую трудность представляет распознавание изолированных форм ААВ, не сопровождающихся повышенным титром АНЦА в сыворотке крови. По данным A. Knopf и соавт., отсутствие как ПР3-АНЦА, так и МПО-АНЦА в крови является характерной особенностью локального поражения ВДП при ГПА [49]. J. Wojciechowska и соавт. также наблюдали эту тенденцию [3]. Кроме того, обе группы исследователей отмечают более молодой возраст пациентов с серонегативным статусом и локальным поражением ВДП. В этих случаях высокая настороженность ЛОР-врача и, как результат, проведение биопсии имеют ключевое значение для диагностики ААВ и своевременного начала лечения. Интересно, что в противоположной ситуации, т.е. при повышенном титре АНЦА и отсутствии четких признаков поражения ВДП, некоторые исследователи также рекомендуют проведение биопсии макроскопически неизмененной слизистой оболочки носа для подтверждения диагноза [49].

Лечение

Иммуносупрессивная терапия. Подход к терапии ААВ значительно изменился за последние два десятилетия. В настоящее время лечение разделяют на две фазы: индукцию ремиссии, во время которой проводят терапию высокими дозами глюкокортикостероидов (ГКС) в сочетании с сильнодействующими иммуносупрессивными средствами (циклофосфамидом, ритуксимабом и др.), и поддерживающую терапию, когда иммуносупрессивное лечение продолжают для сохранения достигнутой ремиссии. Фаза поддержания ремиссии остается предметом многочисленных клинических исследований, в которых изучают эффективность различных лекарственных препаратов и оптимальную продолжительность лечения, достаточную для успешного предотвращения рецидивов. Для выбора оптимального объема лечения каждому пациенту необходимо проводить оценку активности и тяжести заболевания с помощью Бирмингемской шкалы активности васкулита (Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS) [85,86].

При тяжелых формах заболевания ГКС назначают в дозе 1 мг/кг преднизолона в сутки (не более 60 мг/сут), которую постепенно снижают до поддерживающей. Выбор иммунодепрессанта зависит от тяжести течения заболевания. При поражении жизненно важных органов назначают циклофосфамид внутривенно в режиме “пульс»-терапии, которая более предпочтительна, чем пероральный прием, в связи с более низкой кумуля тивной дозой препарата и меньшим количеством осложнений, связанных с токсическим поражением мочевыводящей системы. В качестве альтернативы циклофосфамиду может быть использован ритуксимаб, который не вызывает бесплодие, что обосновывает его применение у пациентов репродуктивного возраста.

В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR)/Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) 2015 г. для индукции ремиссии ААВ, не сопровождающего жизнеугрожающими проявлениями, может быть использована комбинация ГКС и метотрексата или микофенолата мофетила [87]. Пациентам с нормальной функцией почек и изолированным поражением ВДП без костных эрозий, разрушения хряща и обонятельной дисфункции, можно назначать метотрексат (20-25 мг/нед перорально или парентерально). По эффективности этот препарат не уступал циклофосфамиду, хотя для достижения ремиссии в некоторых случаях требовалось больше времени, а риск рецидивов был выше [88]. Использование микофенолата мофетила (в дозе 1,5-2 г/сут) имеет меньшую доказательную базу. По данным некоторых исследований, он по эффективности значительно уступает циклофосфамиду [89]. Следует отметить, что время достижения клинической ремиссии при изолированном поражении ВДП и системных формах заболевания по некоторым данным достоверно не отличается [49], что еще раз подчеркивает необходимость не менее серьезного подхода к лечению ограниченных форм ААВ.

Более низкие дозы лекарственных препаратов используются у пожилых людей и пациентов с высоким риском осложнений иммуносупрессивной терапии. При возникновении рецидива и необходимости повторной индукции ремиссии следует принимать во внимание опыт предыдущего лечения, кумулятивную дозу препаратов, степень повреждения органов и риск возникновения инфекций.

Для предотвращения рецидивов после достижения ремиссии назначают поддерживающую терапию. Было доказано, что полная отмена ГКС является самостоятельным предиктором рецидива, поэтому распространенной практикой является применение низких доз ГКС в качестве одного из компонентов поддерживающей терапии ААВ [90].

Согласно рекомендациям EULAR/ERA-EDTA, азатиоприн и метотрексат одинаково эффективны для поддержания ремиссии [87]. Применение ритуксимаба по сравнению с азатиоприном позволяет добиться снижения частоты рецидивов заболевания за 28 месяцев наблюдения при сопоставимой частоте развития тяжелых нежелательных явлений [91]. Микофенолата мофетил менее эффективен для поддержания ремиссии, чем другие препараты, поэтому применяется только в тех случаях, когда альтернативные схемы оказываются неэффективными или не могут быть использованы [92].

Комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом в дозе 800/160 мг два раза в день может эффективно снизить риск возникновения рецидивов, особенно у пациентов с изолированным поражением носа и придаточных пазух [93]. Поддерживающую терапию всех ААВ следует продолжать в течение не менее 2 лет после достижения ремиссии [87].

Приведенных общих принципов индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии рекомендуется придерживаться при всех трех нозологических формах ААВ. Однако в отношении лечения ЭГПА уровень доказанности и степень рекомендаций ниже, чем для других ААВ. Пациентам, не соответствующим критериям тяжелого течения заболевания, внутривенное введение циклофосфамида не рекомендовано. Кроме того, при ЭГПА единственным иммуносупрессивным препаратом, рекомендуемым для поддержания ремиссии, является азатиоприн [87]. Оценка эффективности ритуксимаба для индукции ремиссии у пациентов с ЭГПА в настоящее время проводится Французской группой по исследованию васкулитов в исследовании REOVAS. Недавно для лечения ЭГПА было одобрено применение меполизумаба – моноклональных антител к интерлейкину-5 [94].

Хирургическое лечение. При позднем начале патогенетической терапии ГПА прогрессирующая деструкция костной и хрящевой ткани наружного носа может приводить к появлению седловидной деформации носа, которая является заметным косметическим дефектом и может оказывать значительное влияние на качество жизни больных. Тем не менее, до настоящего времени остается распространенной позиция отказа от выполнения хирургических вмешательств у пациентов с ГПА [18,95,96]. Выбор консервативной тактики ведения нередко продиктован опасениями, что хирургическое лечение может привести к обострению как локальных, так и системных проявлений ГПА. Однако эта настороженность основана на анализе лишь отдельных клинических наблюдений. A. Coordes и соавт. обобщили 41 случай хирургического лечения деформаций наружного носа и перфорации носовой перегородки у пациентов с ГПА со средним периодом наблюдения 2,6 года [28]. В большинстве случаев использовались аутотрансплантаты костей черепа или реберных хрящей, однако в некоторых исследованиях применялись аллотрансплантаты. По данным анализа, хирургическое лечение седловидной деформации носа у пациентов с ГПА при отсутствии или минимальной активности локального воспаления не было сопряжено с более высокой частотой послеоперационных осложнений (инфекций раны, смещением или резорбцией трансплантата) по сравнению с таковой при подобных операциях у пациентов, не страдающих ГПА. Тем не менее, реконструкция наружного носа при ГПА ассоциировалась с некоторым увеличением частоты ревизионных операций. Некото рые исследователи отмечают, что результаты оперативных вмешательств при локальной форме ГПА в целом лучше, чем при вовлечении в патологический процесс нескольких систем органов [97].

При поражения гортани под голосовыми складками и трахеи стратегия ведения пациентов заключается в использовании трех компонентов лечения: системная иммуносупрессивная терапия, антибактериальные и антигрибковые препараты, а также местная терапия [98]. К последней относятся баллонная дилатация, лазерная терапия и криотерапия, аргоноплазменная коагуляция, диатермокоагуляция, местное использование ГКС, митомицина С и алемтузумаба (моноклонального антитела к антигену лимфоцитов CD52) [33].

Когда хронический воспалительный процесс в стенках гортани приводит к формированию стойкого стеноза, хирургическое лечение может быть необходимым, чтобы избежать установки постоянной трахеостомы [99]. Если стеноз локализован в области перстневидного хряща, могут быть использованы различные методики трансплантации тканей для ларингопластики [18,100]. C. Costantino и соавт. описали 11 случаев ларинготрахеальной резекции и реконструкции у пациентов с ГПА с последующим наблюдением в течение 10 лет [32]. В 55% случаев понадобилось проведение дополнительных дилатаций после хирургического лечения стеноза, при этом лишь в одном случае была установлена постоянная трахеостома. Высокая вероятность развития стеноза нижних дыхательных путей (18%) обосновывает проведение регулярного и, как правило, пожизненного контроля состояния после проведенной операции.

В целом объективно оценить эффективность и безопасность хирургических вмешательств при ААВ достаточно сложно. Тем не менее, иногда их проведение необходимо, а наиболее значимыми факторами, позволяющими снизить число осложнений, являются минимизация местного воспаления тканей в оперируемой области и дополнительного повреждения тканей в результате процедуры [80].

Местная терапия. Использование топических лекар ственных препаратов для лечения поражений слизистой оболочки ВДП при ААВ заслуживает отдельного внимания вследствие своей простоты и эффективности. В исследовании B. Hofauer и соавт. было отмечено, что среди 20 пациентов с вовлечением ВДП в рамках ААВ, несмотря на проведение адекватной иммуносупрессивной терапии, в 61,1% случаев отмечалось лишь незначительное уменьшение симптомов поражения ВДП или отсутствие положительной динамики [48]. Разрушение реснитчатого эпителия носа изменяет транспорт слизи и способствует персистированию хронической инфекции в носовых ходах и образованию слизисто-гнойных корок, которые могут быть устранены с помощью промывания носа различными солевыми растворами в сочетании с применением назальных мазей для смягчения корок [18]. B. Hofauer и соавт. предложили применять локальную липосомальную терапию с использованием спреев с фосфолипидами, которые стабилизируют липидный слой и поддерживают естественную защитную функцию слизистой оболочки носа. Использование этого метода в течение двух месяцев позволило значительно уменьшить выраженность симптомов со стороны ВДП, причем как по стандартизованным оценочным шкалам BVAS, так и по данным анкетирования пациентов [48].

Влияния поражения ВДП на прогноз заболевания

В 1996 году L. Guillevin и соавт. разработали шкалу (Five-Factor Score, FFS), предназначенную для прогнозирования течения васкулита на основании числа органов и систем, вовлеченных в патологический процесс [101]. Первоначальная версия этой шкалы была предназначена для оценки трех некротизирующих васкулитов – узелкового полиартериита, МПА и ЭГПА. В 2009 году FFS была пересмотрена, что сделало возможным ее применение при трех типах ААВ, включая ГПА. По данным нового исследования, поражение ВДП и органа слуха при ГПА, даже при генерализованном варианте болезни, ассоциировалось с более низким относительным риском смерти, а их отсутствие – наоборот, ухудшало общий прогноз [102].

В 2016 году C. Durel и соавт. в многоцентровом исследовании у пациентов с ЭГПА подтвердили, что поражение ВДП является не только предиктором лучшей выживаемости, но и связано с меньшей частотой поражения почек и сердца в рамках системного аутоиммунного процесса [70]. Недавно M. Felicetti и соавт. получили сходные данные у пациентов с ГПА: поражение ВДП было ассоциировано с более высокими показателями пятилетней выживаемости, а также служило независимым предиктором благоприятного исхода заболевания [103].

Таким образом, поражение ВДП не только является одним из ключевых симптомов АНЦА-ассоциированных васкулитов, но и, по мнению некоторых авторов, может указывать на более благоприятное течение ААВ и более низкий риск смерти независимо от наличия или отсутствия АНЦА.

ТАБЛИЦА 1. Основные различия между ААВ в отношении характерных вариантов поражения ВДП, гистологической картины и преобладающего серотипа АНЦА

	ГПА	МПА	ЭГПА
Характер поражения ВДП	Геморрагические и гнойно-геморрагические корки в носовых ходах, носовые кровотечения, хронический риносинусит, перфорация носовой перегородки, седловидная деформация носа, подскладочный стеноз гортани	Хронический риносинусит, носовые кровотечения	Хронический риносинусит, полипоз носа
Гистологические особенности	Гранулематозное воспаление	Васкулит сосудов мелкого калибра без гранулематозного воспаления	Гранулематозное воспаление, тканевая эозинофилия
Преобладающий тип АНЦА	ПР3-АНЦА, реже МПО-АНЦА	МПО-АНЦА, реже ПР3-АНЦА	МПО-АНЦА (редко)

Основные различия между ААВ в отношении характерных вариантов поражения ВДП, гистологической картины и преобладающего серотипа АНЦА были объединены нами в сводную (табл. 1.)

Заключение

Поражение ВДП часто встречается при ААВ и в течение длительного времени может оставаться единственным симптомом заболевания. Хотя выживаемость пациентов с ААВ определяется в основном вовлечением легких и почек, а поражение ВДП ассоциировано с более благоприятным прогнозом, хроническое воспаление в ЛОРорганах может привести к необратимому повреждению лицевого скелета и значительно ухудшает качество жизни больных, а вовлечение в патологический процесс гортани и трахеи прямо связано с риском развития жизнеугрожающих осложнений. Ранняя диагностика васкулита и своевременное начало иммуносупрессивной терапии позволяют избежать необратимых изменений ЛОР-органов и существенно улучшить прогноз заболевания в целом. В связи с этим особое значение приобретает информированность и настороженность в отношении ААВ врачей различных специальностей, в первую очередь оториноларингологов.

Гранулематоз Вегенера — причины и признаки гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера (ГВ) – достаточно редкое заболевание, характеризующееся воспалением кровеносных сосудов и образованием на теле человека гранулем – скопления инфицированных клеток. Болезнь может поражать различные органы, к примеру ЛОР-органы, легкие, почки.

Содержание статьи

Виды

Болезнь может протекать в локализованной или генерализованной форме. При первой – страдают в основном верхние дыхательные пути, вторая же затрагивает органы дыхания, выделительную систему, сердце, мышцы и суставы.

Различают четыре стадии заболевания:

1. Гранулематоз риногенный. В патологический процесс включены верхние дыхательные пути и органы зрения.
2. Легочная стадия. Патология распространяется в легкие.
3. Генерализованные нарушения. Недуг поражает все больше органов и систем организма.
4. Терминальная стадия. Наблюдается сердечно-легочная и почечная недостаточность. К сожалению, от начала этой стадии человеку остается жить не больше года.

При своевременном обращении к врачу и правильном лечении заболевания патологический процесс удается замедлить и даже приостановить, главное, не запускать патологию и не заниматься самолечением.

Причины

Заболевание может возникнуть у людей разного возраста, оно в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Частота появления в популяции невелика: примерно один из 30–50 тыс. человек заболевает им.

Причины развития патологии до сих пор до конца не выяснены. Ее проявление похоже на течение инфекционного заболевания, однако возбудитель, который мог бы вызывать его, не выявлен. Многие специалисты считают, что недуг появляется в ответ на аллергический процесс в организме. В результате собственная иммунная реакция становится разрушителем тканей.

Фактор, провоцирующий аллергию, также пока не найден.

Симптомы

Консультация врача требуется при обнаружении следующих признаков болезни:

1. Общее самочувствие:

• озноб;
• слабость;
• потеря веса;
• боли в суставах.

Органы дыхания:

• длительный ринит, не поддающийся лечению;
• язвенные образования в носу;
• поражение носовой перегородки;
• некротические изменения в трахее, гортани, ушах;
• глубокий кашель, воспаление плевры.

Органы мочевыделительной системы:

• воспаление почек;
• нарушение почечных функций.

Кожа:

• сыпь с дальнейшим некрозом участков кожи.

Органы зрения:

• ишемия зрительного нерва;
• снижение зрения.

Нервная система:

• асимметричная нейропатия.

Диагностика

Для постановки диагноза проводят ряд лабораторных и инструментальных исследований:

• общий, биохимический и иммунологический анализы крови;
• тест мочи;
• рентгенография легких;
• биопсия пораженных тканей.

Записаться на прием к врачу следует при первых подозрительных признаках для сдачи необходимых анализов.

Лечение

Гранулематоз Вегенера – сложный аутоиммунный процесс, поражающий многие системы, поэтому к его лечению подходят комплексно. В терапии участвуют специалисты разных профилей: нефролог, оториноларинголог, окулист, пульмонолог, иммунолог, ревматолог, терапевт и др.

Терапия направлена на достижение ремиссии и ее поддержание. Болезнь полностью не излечивается. Поэтому пациент должен регулярно проходить обследования и поддерживающие курсы.

Медикаментозное лечение состоит в приеме следующих препаратов:

• кортикостероидные, к примеру, преднизолон;
• циклофосфамид;
• антибиотики – в некоторых случаях;
• стероиды и иммунодепрессанты – при ограниченных проявлениях заболевания.

Перед приемом лекарств важно обращать внимание на описанные побочные эффекты и противопоказания.

К хирургическим методам прибегают в тяжелых случаях. Так, оперативными методами удаляют отмершие участки тканей. Воспаление среднего уха также устраняют хирурги путем закрепления специальной трубки. При острой почечной недостаточности выполняют пересадку почки.

Профилактика

Поскольку причины возникновения недуга до конца не изучены, то и эффективные профилактические меры до сих пор не описаны.

Лучшие врачи, которые помогут справиться с недугом, представлены на нашем сайте. Записаться через интернет к врачу можно прямо на этом ресурсе.

Антитела к протеиназе 3 (Serine Protease 3 Antibody, PR-3)

Метод определения ИФА.

Исследуемый материал Сыворотка крови

Протеиназа 3 является небольшим белком (29 кДа), локализующимся в азурофильных гранулах нейтрофилов, гранулах моноцитов и цитоплазме эндотелиальных клеток. Это один из основных антигенов антител к цитоплазме нейтрофилов (№№ 970), который в иммунофлюоресцентном тесте индуцирует цитоплазматический тип свечения (цАНЦА, cANCA). Определение антител к протеиназе 3 является высокоспецифичным лабораторным тестом в диагностике гранулематоза с полиангиитом (ранее называемого «гранулематоз Вегенера»), тяжелого заболевания, проявляющегося триадой — гранулематозным поражением верхних дыхательных путей, легких и почек. Часто это заболевание сопровождается полиневритом. 

Высокие титры антител к протеиназе 3 встречаются у 90-95% больных с развернутой картиной активного гранулематозного процесса. Локализованные формы гранулематоза Вегенера, поражающие верхние дыхательные пути, реже сопровождаются образованием аутоантител (50-60%). Редко антитела к протеиназе 3 могут быть обнаружены при других АНЦА-ассоциированных васулитах – микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Страусс и узелковом полиартериите. Содержание антинейтрофильных антител при гранулематозе Вегенера является клинически значимым и коррелирует с активностью заболевания. Высокий их титр служит основанием для патогенетической иммуносупрессивной терапии. 

Для повышения чувствительности серологического обследования пациентов с системными васкулитами действующие международные рекомендации требуют одновременного использования иммунофлюоресцентного теста обнаружения антител к цитоплазме нейтрофилов (см. №№ 970) и выявления антител к основным антигенам АНЦА — протеиназе 3 и антител к миелопероксидазе (см.№ 823).

Литература

1. Лапин С.В., Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний/ Издательство «Человек», СПб — 2010.
2. Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Клинические рекомендации / БХМ, М — 2006.
3. Conrad K., Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Organ Specific Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2011.
4. Conrad K., Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2007.
5. Gershvin M.E., Meroni P.L., Shoenfeld Y. Autoantibodies 2nd ed./ Elsevier Science – 2006.
6. Shoenfeld Y., Cervera R., Gershvin M.E. Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases / Humana Press – 2008.
7. Инструкции к набору реагентов.

Чем опасен васкулит фигуристки Слуцкой

Бывшая фигуристка Ирина Слуцкая призналась, что страдает от васкулита — поражения стенок сосудов. С чем связано это заболевание, какие возможны осложнения и как держать его под контролем, рассказывает «Газета.Ru».

Бывшая фигуристка Ирина Слуцкая сообщила, что страдает от васкулита. Сохранить карьеру ей помог длительный и трудный курс лечения.

«У меня еще сложнейшее заболевание, после которого спасибо, что я выжила, потому что иногда эти заболевания заканчиваются летальным исходом. Те препараты, которые я принимала, — с ними тяжело держать себя. Это был героизм. Я не скрываю этого. И я собой в первую очередь горжусь. Горжусь, что смогла преодолеть невзгоды. Даже на приеме гормональных препаратов я себя очень жестко держала и была в одном весе», — отметила чемпионка.

Системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующихся воспалением сосудистой стенки.

Это приводит к ишемическим изменениям органов и тканей, кровоснабжающихся соответствующими сосудами, проявления васкулита зависят от типа, размера, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления. Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Предполагается, что многие микроорганизмы могут привести к воспалению сосудов, но только некоторые формы васкулита у отдельных больных удается четко связать с определенными факторами — лекарственная гиперчувствительность, вирусы гепатита В, С и т. п. Также при развитии ряда форм доказана роль наследственности.

Васкулиты относятся к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека. Их распространенность колеблется от 0,4 до 14 и более случаев на 100 тыс. населения. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность васкулитов постепенно увеличивается.

Полагают, что в возникновении васкулита одновременно участвуют несколько иммунных, а возможно, и неиммунных патологических процессов. Большое внимание уделяется антинейтрофильным цитоплазматическим антителам (АНЦА) — аутоантителам, реагирующим с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов. Связанные с ними васкулиты относятся к редким жизнеугрожающим состояниям и при отсутствии иммуноподавляющей терапии приводят к смерти пациента.

Опасность васкулита заключается в возможности развития серьезных осложнений.

В особо тяжелых случаях, когда часть кровеносного сосуда вытягивается и расширяется, увеличивается вероятность образования аневризмы — выпяченного участка стенок. Опасность этого патологического процесса заключается в разрыве аневризмы, который может вызвать множество необратимых последствий: от нарушений кровообращения до летального исхода. В частности, от разрыва аневризмы аорты скончался 9 мая журналист, главный редактор радиостанции «Говорит Москва» Сергей Доренко.

В случае противоположного поведения сосудов при васкулите, когда воспаление способствует их сужению, есть вероятность прекращения кровоснабжения отдельных органов и тканей. Если альтернативные кровеносные сосуды не смогут обеспечить поступление к ним крови в необходимом количестве, то может произойти омертвение пораженных тканей или органов.

Васкулиты принципиально подразделяются на первичные — вызванные воспалением самих сосудов, и вторичные — при которых воспаление сосуда является реакцией на другое заболевание.

Васкулиты классифицируются в зависимости от поражаемых сосудов — васкулиты крупных сосудов, сосудов среднего размера, мелких сосудов, поражающие сосуды различных размеров. Также есть васкулиты отдельных органов. Всего насчитывается более 25 различных форм болезни.

Геморрагический васкулит — наиболее распространенный из них, он встречается примерно у 140 человек из миллиона. В его основе лежит асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов, чаще всего почек и кишечника. Главная его причина — циркуляция в крови иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента, ферментной системы, защищающей организм от чужеродных агентов.

В здоровом организме иммунные комплексы выводятся из организма специальными клетками — клетками фагоцитарной системы. Чрезмерное накопление циркулирующих иммунных комплексов в условиях преобладания антигенов или при недостаточном образовании антител приводит к отложению их на внутреннем слое сосудов с вторичной активацией белков системы комплемента и изменении сосудистой стенки.

У большинства больных (66-80%) развитию заболевания предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Также возможно его развитие после тифа, кори, желтой лихорадки. Другими потенциальными «спусковыми крючками» могут стать прием лекарств, пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение.

Чаще всего болезнь поражает кожу (образуется выраженная сыпь) и суставы.

Для лечения используются антикоагулянты, кортикостероиды, иммунодепрессанты. Также необходимо соблюдать постельный режим и отказаться от аллергенных продуктов.

Как правило, геморрагический васкулит протекает доброкачественно. Обычно болезнь заканчивается спонтанной ремиссией или полным выздоровлением в течение 2-3 недель от момента появления первых высыпаний на коже. В некоторых случаях болезнь приобретает рецидивирующее течение. Возможны тяжелые осложнения, обусловленные поражением почек или кишечника.

Среди пожилых женщин наиболее распространен гигантоклеточный артериит — воспалительное поражение крупных и средних артерий. Заболевание начинается с повышения температуры, причем температура может быть как субфебрильной, так и высокой. Пациент чувствует слабость, теряет аппетит и, как следствие, вес. Заболевание сопровождается сильными головными болями, депрессией и нарушением сна.

Характерный симптом, который, впрочем, наблюдается не у всех больных — острые боли в области языка и жевательных мышц. Возникают они при разговоре или во время еды. Они такие сильные, что человеку необходимо прекратить жевать или говорить.

В стенках артерий развивается воспаление, которое приводит к образованию специфических гигантских клеток. Через некоторое время стенки артерии уплотняются, утолщаются, просвет сосуда сужается. Кроме того, в пораженной артерии могут развиваться пристеночные тромбы. Все это способствует нарушению притока крови к органу, который питает пораженная артерия. Обескровленный орган не может функционировать в нормальном режиме.

Наиболее эффективный способ лечения на сегодняшний день — прием кортикостероидов.

Симптоматика других васкулитов разнообразна.

Для узелкового периартерита, поражающего в основном мужчин, характерны боли в мышцах, повышение температуры, снижение массы тела.

При гранулематозе Вегенера появляются боли в околоносовых пазухах, гнойные или кровянистые выделения из носа, язвы на слизистой носа, разрушение носовой перегородки, а также почечная недостаточность, боли в грудной клетке, кровавый кашель.

Наиболее важный признак синдрома Бехчета — рецидивирующий стоматит. Второй по частоте признак — язвы на мошонке и половом члене у мужчин, влагалище и наружных половых органах у женщин. Также развиваются различные воспаления глаз.

При неспецифическом аортоартериите больные жалуются на онемение и боли в конечностях, спине и животе, обмороки и нарушения зрения.

Для диагностики используются анализы крови и мочи, исследование сосудов, флюорография. В качестве лечения используются в основном иммунодепрессанты, антикоагулянты, противовоспалительные препараты. Остальные лекарства зависят от вида заболевания. При лечении васкулитов необходима слаженная работа терапевтов, нефрологов, отоларингологов, невропатологов, хирургов, окулистов и других врачей.

Вылечить васкулит нельзя, но при правильно подобранной терапии большинство пациентов могут контролировать заболевание.

Прогноз заболевания зависит не только от типа и степени повреждения кровеносных сосудов, но и продолжительности заболевания до начала лечения, а также от реакции на лечение. Риск повреждения органов и систем организма связан с длительностью и интенсивностью заболевания. Повреждение жизненно важных органов может привести к тяжелым последствиям на всю жизнь.

В большинстве случаев можно добиться ремиссии в течение первого года лечения. Период ремиссии может продолжаться всю жизнь, но, как правило, для этого требуется долгосрочное лечение. Периоды ремиссии могут прерываться из-за обострения васкулита, когда пациент нуждается в усиленной терапии. При отсутствии лечения вероятность летального исхода высока. Васкулит является редким заболеванием, поэтому существует мало данных о долгосрочном прогнозе.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее Гранулематоз Вегенера): основы практики, предыстория, этиология

Fauci AS, Haynes BS, Katz P, Wolff SM. Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Энн Интерн Мед. . Январь 1983 г. 98 (1): 76-85. [Медлайн].

Manganelli P, Fietta P, Carotti M, Pesci A, Salaffi F. Участие дыхательной системы в системном васкулите. Clin Exp Rheumatol . Март-апрель 2006 г. 24: S48-S59. [Медлайн].

Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al. Гранулематоз Вегенера: анализ 158 пациентов. Энн Интерн Мед. . 1992 15 марта. 116 (6): 488-98. [Медлайн].

Мухтяр С., Гильевин Л., Сид М.К. и др.Рекомендации EULAR по лечению первичного васкулита малых и средних сосудов. Энн Рум Дис . March 2009. 68: 310-317. [Медлайн].

Джейн Д., Расмуссен Н., Андрасси К. и др. Рандомизированное исследование поддерживающей терапии васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. N Engl J Med . Июль 2003. 349 (1): 36-44. [Медлайн].

Metzler C, Miehle N, Manger K и др. Повышенная частота рецидивов при пероральном приеме метотрексата по сравнению с лефлуномидом для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера. Ревматология (Оксфорд) . Июль 2007. 46 (7): 1087-1091. [Медлайн].

Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, et al. Гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера): альтернативное название гранулематоза Вегенера. Энн Рум Дис . 2011. 70: 704. [Медлайн].

Ливитт Р.Ю., Фаучи А.С., Блох Д.А. и др. Критерии классификации гранулематоза Вегенера, принятые в 1990 г. Американским колледжем ревматологии. Революционный артрит .August 1990. 33 (8): 1101-1107. [Медлайн].

Исследовательская группа по исследованию гранулематоза и этанерцепта Вегенера (WGET). Ограниченный гранулематоз Вегенера по сравнению с тяжелым: исходные данные о пациентах в исследовании гранулематоза Вегенера с этанерцептом. Революционный артрит . Август 2003. 48 (8): 2299-2309. [Медлайн].

Финкельман Дж. Д., Ли А. С., Хаммел А. М. и др. ANCA выявляются почти у всех пациентов с активным тяжелым гранулематозом Вегенера. Am J Med . Июль 2007. 120: 643.e9-14. [Медлайн].

Boomsma MM, Stegeman CA, van der Leij MJ, et al. Прогнозирование рецидивов гранулематоза Вегенера путем измерения уровней антинейтрофильных цитоплазматических антител: проспективное исследование. Революционный артрит . Сентябрь 2000. 43 (9): 2025-33. [Медлайн].

Финкельман Дж. Д., Меркель П. А., Шредер Д. и др. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела к антипротеиназе 3 и активность заболевания при гранулематозе Вегенера. Энн Интерн Мед. . Ноябрь 2007. 147 (9): 611-9. [Медлайн].

Исследовательская группа по исследованию гранулематоза и этанерцепта Вегенера (WGET). Этанерцепт плюс стандартная терапия гранулематоза Вегенера. N Engl J Med . 2005 27 января. 352 (4): 351-61. [Медлайн].

Schlieben DJ, Korbet SM, Kimura RE, Schwartz MM, Lewis EJ. Легочно-почечный синдром у новорожденного с плацентарной передачей ANCA. Ам Дж. Почки Дис .2005 Апрель, 45 (4): 758-61. [Медлайн].

Stegeman CA, Tervaert JW, Sluiter WJ, Manson WL, de Jong PE, Kallenberg CG. Связь хронического носительства Staphylococcus aureus через нос и более высокой частоты рецидивов гранулематоза Вегенера. Энн Интерн Мед. . Январь 1994. 120 (1): 12-17. [Медлайн].

Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P, Langford CA, Hoffman GS и др. Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med . 15 июля 2010 г. 363 (3): 221-32. [Медлайн].

Джонс Р. Б., Терверт Дж. В., Хаузер Т. и др. Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном почечном васкулите. N Engl J Med . Июль 2010. 363 (3): 211-20. [Медлайн].

Калленберг CGM. Патогенез PR3-ANCA-ассоциированного васкулита. Дж Аутоиммунный . Февраль-март 2008. 30: 29-36. [Медлайн].

Фальк Р.Дж., Террелл Р.С., Чарльз Л.А., Дженнетт К.Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела индуцируют дегрануляцию нейтрофилов и выработку кислородных радикалов in vitro. Proc Natl Acad Sci USA . June 1990. 87: 4115-4119.

Калленберг CGM. Патофизиология ANCA-ассоциированного васкулита мелких сосудов. Curr Rheumatol Rep . Декабрь 2010. 12 (6): 399-405. [Медлайн].

Сяо Х., Херинга П., Лю З. и др. Роль нейтрофилов в индукции гломерулонефрита антителами против миелопероксидазы. Ам Дж. Патол . Июль 2005. 167 (1): 39-45. [Медлайн].

Kallenberg CGM, Heeringa P, Stegeman CA. Механизмы заболевания: патогенез и лечение ANCA-ассоциированного васкулита. Нат Клин Практик Ревматол . Декабрь 2006. 2: 661-670. [Медлайн].

Moosig F, Lamprecht P, Gross WL. Гранулематоз Вегенера: современная точка зрения. Clin Rev Allergy Immunol . Октябрь 2008. 35 (1-2): 19-21. [Медлайн].

Spagnolo P, Richeldi L, DuBois RM.Триггеры окружающей среды и факторы восприимчивости при идиопатических гранулематозных заболеваниях. Semin Respir Crit Care Med . Декабрь 2008. 29: 610-619. [Медлайн].

Carr EJ, Niederer HA, Williams J, et al. Подтверждение генетической ассоциации CTLA4 и PTPN22 с ANCA-ассоциированным васкулитом. BMC Med Genet . Декабрь 2009. 10: 121. [Медлайн].

Ягайло П., Овен П., Арнинг Л. и др. Аллель PTPN22 620W является фактором риска гранулематоза Вегенера. Революционный артрит . Декабрь 2005. 52 (12): 4039-43. [Медлайн].

Хекманн М., Холле Ю.Ю., Арнинг Л. и др. Локус количественного признака гранулематоза Вегенера на хромосоме 6p21.3, охарактеризованный генотипированием tagSNP. Энн Рум Дис . Июль 2008. 67 (7): 972-9. [Медлайн].

Pendergraft WF 3rd, Preston GA, Shah RR, et al. Аутоиммунитет запускается cPR-3 (105-201), белком, комплементарным аутоантигенной протеиназе-3 человека. Нат Мед . Январь 2004. 10 (1): 72-9. [Медлайн].

Каин Р., Экснер М., Брандес Р. и др. Молекулярная мимикрия при слабоммунном фокально-некротическом гломерулонефрите. Нат Мед . Октябрь 2008. 14 (10): 1088-96. [Медлайн].

Hogan SL, Cooper GS, Savitz DA и др. Связь воздействия диоксида кремния с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами васкулитом мелких сосудов: популяционное исследование случай-контроль. Clin J Am Soc Nephrol .Март 2007. 2 (2): 290-9. [Медлайн].

Watts RA, Lane SE, Koldingsnes W. и др. Эпидемиология васкулитов в Европе. Энн Рум Дис . Декабрь 2001. 60 (12): 1156-7. [Медлайн].

Lane SE, Watts R, Scott DGI. Эпидемиология системных васкулитов. Curr Rheumatol Rep . Август 2005. 7: 270-275. [Медлайн].

Iudici M, Quartier P, Terrier B, Mouthon L, Guillevin L, Puéchal X. Детский гранулематоз с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом: систематический обзор и метаанализ. Орфанет Дж. Редкий Диск . 2016 22 октября. 11 (1): 141. [Медлайн]. [Полный текст].

Мухтяр С., Флоссманн О., Хельмих Б. и др. Результаты исследований васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор целевой группы Европейской лиги против ревматизма по системному васкулиту. Энн Рум Дис . Июль 2008. 67: 1004-1010. [Медлайн].

Haroun MK, Stone JH, Nair R, Racusen L, Hellmann DB, Eustace JA.Корреляция процента нормальных клубочков с почечным исходом при гранулематозе Вегенера. Ам Дж. Нефрол . Сентябрь-декабрь 2002. 22 (5-6): 497-503. [Медлайн].

Hauer HA, Bajema IM, Van Houwelingen HC, et al. Детерминанты исхода при ANCA-ассоциированном гломерулонефрите: проспективный клинико-гистопатологический анализ 96 пациентов. Почки Инт . Ноябрь 2002. 62 (5): 1732-1742. [Медлайн].

Renaudineau Y, Le Meur Y.Поражение почек при гранулематозе Вегенера. Клиника Рев Аллерг Иммунол . Октябрь 2008. 35: 22-29. [Медлайн].

Уолш М., Меркель П.А., Мар А., Джейн Д. Влияние продолжительности терапии глюкокортикоидами на частоту рецидивов при васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: метаанализ. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2010 августа 62 (8): 1166-73. [Медлайн].

Филип Р., Лукмани Р. Смертность при системном васкулите: систематический обзор. Clin Exp Rheumatol . Сентябрь-октябрь 2008 г. 26: S94-S104. [Медлайн].

Seo P, Min Y-I, Holbrook JT, et al. Повреждения, вызванные гранулематозом Вегенера, и его лечение: проспективные данные исследования гранулематоза Вегенера с этанерцептом (WGET). Революционный артрит . July 2005. 52: 2168-2178. [Медлайн].

Le Guenno G, Mahr A, Pagnoux C, Dhote R, Guillevin L. Частота и предикторы уротоксических побочных эффектов у пациентов с системными некротическими васкулитами, принимающих циклофосфамид. Революционный артрит . 2011 17 февраля [Medline].

Хейл С., Харпер Л., Флоссманн О. и др. Заболеваемость злокачественными новообразованиями у пациентов, получавших лечение по поводу васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: последующие данные клинических испытаний Европейской группы изучения васкулита. Энн Рум Дис . Август 2011. 70 (8): 1415-1421. [Медлайн].

Суппиа Р., судья А, Батра Р. и др. Модель для прогнозирования сердечно-сосудистых событий у пациентов с впервые диагностированным гранулематозом Вегенера и микроскопическим полиангиитом. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2011 14 января [Medline].

Aviña-Zubieta JA, Mai A., Amiri N, Dehghan N, Ann Tan J, Sayre EC и др. Риск инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с гранулематозом с полиангиитом (Вегенера): популяционное исследование. Ревматический артрит . 2016 ноябрь 68 (11): 2752-2759. [Медлайн].

Литтл М.А., Найтингейл П., Вербург, Калифорния, и др. Ранняя смертность при системном васкулите: относительный вклад нежелательных явлений и активного васкулита. Энн Рум Дис . Июнь 2010. 69 (6): 1036-43. [Медлайн].

Wallace ZS, Lu N, Miloslavsky E, Unizony S, Stone JH, Choi HK. Общенациональные тенденции госпитализаций и госпитальной смертности от гранулематоза с полиангиитом. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2016 г. 7 июля [Medline].

Holle JU, Gross WL. Неврологические нарушения при гранулематозе Вегенера. Curr Opin Rheumatol . 2011 23 января (1): 7-11. [Медлайн].

Флориан А., Славич М., Блокманс Д., Дымарковский С., Богерт Дж. Поражение сердца при гранулематозе с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Тираж . 2011 27 сентября. 124 (13): e342-4. [Медлайн].

МакГеоч Л., Каретт С., Катбертсон Д., Хоффман Г.С., Халиди Н., Кенинг К.Л. и др. Поражение сердца при гранулематозе с полиангиитом. Дж. Ревматол. . 2015 июл.42 (7): 1209-12. [Медлайн].

Hazebroek MR, Kemna MJ, Schalla S, Sanders-van Wijk S, Gerretsen SC, Dennert R, et al.Распространенность и прогностическая значимость поражения сердца при ANCA-ассоциированном васкулите: эозинофильный гранулематоз с полиангиитом и гранулематоз с полиангиитом. Инт Дж. Кардиол . 2015 15 ноября. 199: 170-9. [Медлайн].

Аль-Хаким Д.А., Феделе С., Карлос Р., Портер С. Экстранодальная NK / Т-клеточная лимфома носового типа. Оральный онкол . Январь 2007. 43 (1): 4-14. [Медлайн].

Франкель С.К., Косгроув Г.П., Фишер А. Последние данные по диагностике и лечению легочного васкулита. Сундук . Февраль 2006. 129 (2): 452-65. [Медлайн].

Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, et al. Документ с изложением позиции: Пересмотренный международный консенсус 2017 года по тестированию ANCA при гранулематозе с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом. Нат Ревматол . 2017 13 ноября (11): 683-692. [Медлайн].

Rottem M, Fauci AS, Hallahan CW, Kerr GS, Lebovics R, Leavitt RY, et al. Гранулематоз Вегенера у детей и подростков: клиническая картина и исходы. Дж. Педиатр . 1993, январь 122 (1): 26-31. [Медлайн].

Polychronopoulos VS, Prakash UBS, Golbin JM, Edell ES, Specks U. Поражение дыхательных путей в гранулематозе Вегенера. Rheum Dis Clin N Am . Ноябрь 2007. 33: 755-775. [Медлайн].

Hervier B, Durant C, Masseau A, Ponge T, Hamidou M, Mussini JM. Использование биопсии мышц для диагностики системных васкулитов. Дж. Ревматол. . 2011 Март 38 (3): 470-4. [Медлайн].

Нунокава Т., Йокогава Н., Шимада К., Энацу К., Суги С. Использование мышечной биопсии в диагностике системного васкулита, поражающего сосуды малого и среднего размера: перспективная оценка в Японии. Сканд Дж. Ревматол . 2015 8. 1-5 октября. [Медлайн].

ДеГрут К., Харпер Л., Джейн Д.Р.В. и др. Импульс против ежедневного перорального приема циклофосфамида для индукции ремиссии при васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . May 2009. 150: 670-680. [Медлайн].

Monach PA, Arnold LM, Merkel PA. Частота и профилактика токсичности циклофосфамида для мочевого пузыря при лечении ревматических заболеваний: обзор, основанный на данных. Революционный артрит . 2010 Январь 62 (1): 9-21. [Медлайн].

Clowse ME, Copland SC, Hsieh TC, Chow SC, Hoffman GS, Merkel PA и др. Резерв яичников снижается пероральной терапией циклофосфамидом при гранулематозе с полиангиитом (Вегенера). Центр лечения артрита (Хобокен) . 2011 декабрь 63 (12): 1777-81. [Медлайн].

Langford CA. Циклофосфамид как индукционная терапия гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита. Клин Эксперимент Иммунол . Май 2011. 164 (Дополнение 1): 31-4. [Медлайн].

Specks U, Merkel PA, Seo P, Spiera R, Langford CA, Hoffman GS, et al. Эффективность схем индукции ремиссии при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med .2013 авг., 1. 369 (5): 417-27. [Медлайн].

Garcia-Valladares I, Espinoza LR. Ритуксимаб превосходит циклофосфамид при ANCA-ассоциированном васкулите по индукции ремиссии и с лучшим профилем безопасности? Curr Rheumatol Rep . Декабрь 2010. 12 (6): 395-8. [Медлайн].

Овен PM, Hellmich B, Voswinkel J, et al. Недостаточная эффективность ритуксимаба при гранулематозе Вегенера с рефрактерными гранулематозными проявлениями. Энн Рум Дис .Июль 2006 г. 65 (7): 853-858. [Медлайн].

Seo P, Specks U, Keogh KA. Эффективность ритуксимаба при ограниченном гранулематозе Вегенера с рефрактерными гранулематозными проявлениями. Дж. Ревматол. . Октябрь 2008. 35 (10): 2017-2023. [Медлайн].

Gottenberg JE, Ravaud P, Bardin T, et al. Факторы риска тяжелых инфекций у пациентов с ревматоидным артритом, получавших ритуксимаб в аутоиммунном реестре и регистре ритуксимаба. Революционный артрит .2010 сентябрь 62 (9): 2625-32. [Медлайн].

Джонс Р. Б., Ферраро А. Дж., Чаудри А. Н. и др. Многоцентровое исследование терапии ритуксимабом рефрактерного антинейтрофильного цитоплазматического васкулита. Революционный артрит . 2009 Июль 60 (7): 2156-68. [Медлайн].

Tesfa D, Ajeganova S, Hägglund H и др. Поздняя нейтропения после терапии ритуксимабом при ревматических заболеваниях: связь с истощением B-лимфоцитов и инфекциями. Революционный артрит . Август 2011. 63 (8): 2209-2214. [Медлайн].

МакГрегор Дж. Г., Хоган С. Л., Ху Й., Дженнетт К. Э., Фальк Р. Дж., Нахман PH. Глюкокортикоиды, частота рецидивов и инфекций при заболевании, связанном с цитоплазматическими антителами нейтрофилов. Clin J Am Soc Nephrol . 2012 Февраль 7 (2): 240-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Klemmer PJ, Chalermskulrat W, Reif MS, Hogan SL, Henke DC, Falk RJ. Плазмаферез при диффузном альвеолярном кровотечении у пациентов с васкулитом мелких сосудов. Ам Дж. Почки Дис . Декабрь 2003. 42 (6): 1149-1153. [Медлайн].

Pusey CD, Rees AJ, Evans DJ, Peters DK, Lockwood CM. Плазмообмен при очаговом некротическом гломерулонефрите без антител против GBM. Почки Инт . Октябрь 1991. 40 (4): 757-763. [Медлайн].

Джейн Д.Р., Гаскин Г., Расмуссен Н. и др. Рандомизированное исследование плазмафереза ​​или высоких доз метилпреднизолона в качестве дополнительной терапии тяжелого почечного васкулита. Дж. Ам Соц Нефрол . Июль 2007. 18 (7): 2180-2188. [Медлайн].

Касиан А., Джейн Д. Плазмообмен в лечении гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, синдрома Черга-Стросса и почечно-ограниченного васкулита. Curr Opin Rheumatol . 2011 23 января (1): 12-7. [Медлайн].

ДеГрут К., Расмуссен Н., Бэкон П.А. и др. Рандомизированное испытание циклофосфамида по сравнению с метотрексатом для индукции ремиссии при раннем системном васкулите, ассоциированном с цитоплазматическими антителами к антинейтрофилам. Революционный артрит . Август 2005. 52: 2461-2469. [Медлайн].

Rhee EP, Laliberte KA, Niles JL. Ритуксимаб в качестве поддерживающей терапии васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Clin J Am Soc Nephrol . 2010 5 августа (8): 1394-400. [Медлайн]. [Полный текст].

Sanders JS, Slot MC, Stegeman CA. Поддерживающая терапия васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами. N Engl J Med .Ноябрь 2003. 349 (21): 2072-2073. [Медлайн].

Slot MC, Tervaert JW, Boomsma MM, Stegeman CA. Положительный титр классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (C-ANCA) при переходе на терапию азатиоприном, связанный с рецидивом васкулита, связанного с протеиназой 3. Революционный артрит . April 2004. 51 (2): 269-273. [Медлайн].

Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, et al. Поддерживающая терапия азатиоприном или метотрексатом при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med . Декабрь 2008. 359: 2790-2803. [Медлайн].

Puéchal X, Pagnoux C, Perrodeau É, Hamidou M, Boffa JJ, et al. Отдаленные результаты исследования WEGENT по поддержанию ремиссии гранулематоза с полиангиитом или микроскопическим полиангиитом. Ревматический артрит . 2015 16 октября [Medline].

Reinhold-Keller E, Fink CO, Herlyn K, Gross WL, De Groot K. Высокая частота рецидивов почек у 71 пациента с гранулематозом Вегенера при поддержании ремиссии низкими дозами метотрексата. Революционный артрит . Июнь 2002. 47 (3): 326-32. [Медлайн].

Langford CA, Talar-Williams C, Barron KS, Sneller MC. Использование циклофосфамидной индукционной схемы поддерживающей терапии метотрексатом для лечения гранулематоза Вегенера: длительное наблюдение и частота рецидивов. Am J Med . April 2003. 114 (6): 463-9. [Медлайн].

Langford CA, Talar-Williams C, Barron KS, Sneller MC. Поэтапный подход к лечению гранулематоза Вегенера: индукция ремиссии глюкокортикоидами и ежедневный переход на метотрексат для поддержания ремиссии. Революционный артрит . Декабрь 1999. 42 (12): 2666-73. [Медлайн].

Снеллер М.С., Хоффман Г.С., Талар-Уильямс К., Керр Г.С., Халлахан К.В., Фаучи А.С. Анализ 42 пациентов с гранулематозом Вегенера, получавших метотрексат и преднизон. Революционный артрит . May 1995. 38 (5): 608-13. [Медлайн].

Guillevin L, et al; Французская группа по изучению васкулита. Сравнение ритуксимаба и азатиоприна при лечении ANCA-ассоциированного васкулита. N Engl J Med . 2014 6 ноября. 371 (19): 1771-80. [Медлайн]. [Полный текст].

Terrier B, et al; Французская группа по изучению васкулита. Долгосрочная эффективность поддерживающих режимов ремиссии ANCA-ассоциированных васкулитов. Энн Рум Дис . 2018 августа 77 (8): 1150-1156. [Медлайн].

Чарльз П. и др .; Французская группа по изучению васкулита. Сравнение индивидуально подобранного и фиксированного режима ритуксимаба для поддержания ремиссии ANCA-ассоциированного васкулита: результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования III фазы (MAINRITSAN2). Энн Рум Дис . 2018 августа 77 (8): 1143-1149. [Медлайн].

Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE, Kallenberg CG. Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для профилактики рецидивов гранулематоза Вегенера. Голландская исследовательская группа по ко-тримоксазолу Вегенера. N Engl J Med . 1996 г., 4 июля, 335 (1): 16-20. [Медлайн].

Bosch X, Guilabert A, Espinosa G, Mirapeix E. Лечение васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор. ЯМА . Август 2007. 298: 655-669. [Медлайн].

Martinez V, Cohen P, Pagnoux C, et al. Внутривенные иммуноглобулины при рецидивах системных васкулитов, связанных с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами: результаты многоцентрового проспективного открытого исследования 22 пациентов. Революционный артрит . Январь 2008. 58 (1): 308-371. [Медлайн].

Сильва Ф., Спекс У., Калра С. и др. Микофенолата мофетил для индукции и поддержания ремиссии при микроскопическом полиангиите с поражением почек от легкой до умеренной степени — проспективное открытое пилотное исследование. Clin J Am Soc Nephrol . Март 2010. 5 (3): 445-53. [Медлайн].

Joy MS, Hogan SL, Jennette JC, Falk RJ, Nachman PH. Пилотное исследование с использованием микофенолятмофетила при рецидивирующем или резистентном ANCA васкулите мелких сосудов. Циферблат нефрола для трансплантации . Декабрь 2005. 20 (12): 2725-2732. [Медлайн].

Коукулаки М., Джейн ДР. Микофенолят мофетил при системном васкулите, ассоциированном с антинейтрофильной цитоплазмой и антителами. Нефрон Клин Практик .2006. 102 (3-4): c100-7. [Медлайн].

Nowack R, Göbel U, Klooker P, Hergesell O, Andrassy K, van der Woude FJ. Микофенолят мофетил для поддерживающей терапии гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита: пилотное исследование с участием 11 пациентов с поражением почек. Дж. Ам Соц Нефрол . 1999 Сентябрь 10 (9): 1965-71. [Медлайн].

Hiemstra TF, Walsh M, Mahr A, et al. Сравнение микофенолата мофетила и азатиоприна для поддержания ремиссии при васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . Декабрь 2010 г. 304 (21): 2381-2388. [Медлайн].

Stone JH, Uhlfelder ML, Hellmann DB, Crook S, Bedocs NM, Hoffman GS. Этанерцепт в сочетании с традиционным лечением гранулематоза Вегенера: открытое шестимесячное исследование для оценки безопасности. Революционный артрит . May 2001. 44 (5): 1149-1154. [Медлайн].

Бут А, Харпер Л., Хаммад Т., Бэкон П., Гриффит М., Леви Дж. И др. Проспективное исследование блокады TNF-альфа инфликсимабом при системном васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Дж. Ам Соц Нефрол . 2004 15 марта (3): 717-21. [Медлайн].

Ли Р.У., Д’Круз Д.П. Новые методы лечения васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Наркотики . 2008. 68: 747-770. [Медлайн].

Sangle SR, Hughes GR, D’Cruz DP. Инфликсимаб у пациентов с трудно поддающимся лечению системным васкулитом: неблагоприятный исход и значительные побочные эффекты. Энн Рум Дис . April 2007. 66 (4): 564-565. [Медлайн].

Hinze CH, Colbert RA. Истощение В-клеток при гранулематозе Вегенера. Clin Rev Allergy Immunol . Июнь 2008. 34: 372-379. [Медлайн].

Schmitt WH, Birck R, Heinzel PA, et al. Длительное лечение рефрактерного гранулематоза Вегенера с 15-дезоксиспергуалином: открытое исследование с участием семи пациентов. Циферблат нефрола для трансплантации . Июнь 2005. 20 (6): 1083-1092. [Медлайн].

Бирк Р., Варнац К., Лоренц Х. М. и др.15-Деоксиспергуалин у пациентов с рефрактерным ANCA-ассоциированным системным васкулитом: открытое шестимесячное исследование для оценки безопасности и эффективности. Дж. Ам Соц Нефрол . Февраль 2003. 14 (2): 440-7. [Медлайн].

Schmitt WH, Hagen EC, Neumann I, et al. Лечение рефрактерного гранулематоза Вегенера антитимоцитарным глобулином (АТГ): открытое исследование с участием 15 пациентов. Почки Инт . Апрель 2004. 65 (4): 1440-1448. [Медлайн].

Уолш М., Чаудри А., Джейн Д.Долгосрочное наблюдение за рецидивирующим / рефрактерным васкулитом, связанным с антителами к цитоплазме нейтрофилов, леченным алемтузумабом (CAMPATH-1H), истощающим лимфоциты. Энн Рум Дис . Сентябрь 2008 г. 67 (9): 1322-1327. [Медлайн].

Рейнольдс Дж., Там Ф.В., Чандракер А. и др. Блокада CD28-B7 предотвращает развитие экспериментального аутоиммунного гломерулонефрита. Дж. Клин Инвест . March 2000. 105 (5): 643-51. [Медлайн].

Girard C, Charles P, Terrier B, Bussonne G, Cohen P, Pagnoux C, et al.Трахеобронхиальные стенозы при гранулематозе с полиангиитом (Вегенера): отчет о 26 случаях. Медицина (Балтимор) . 2015 август 94 (32): e1088. [Медлайн].

Hoffman GS, Thomas-Golbanov CK, Chan J, Akst LM, Eliachar I. Лечение субгортального стеноза, вызванного гранулематозом Вегенера, кортикостероидами внутри очага поражения и дилатацией. Дж. Ревматол. . May 2003. 30 (5): 1017-21. [Медлайн].

Langford CA, Sneller MC, Hallahan CW и др.Клинические особенности и лечение стеноза подсвязочного канала у пациентов с гранулематозом Вегенера. Революционный артрит . Октябрь 1996. 39 (10): 1754-60. [Медлайн].

Мартинес Дель Перо М., Джейн Д., Чаудри А., Сивазоти П., Яни П. Долгосрочный исход стеноза дыхательных путей при гранулематозе с полиангиитом (гранулематоз Вегенера): обсервационное исследование. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2014 ноябрь 140 (11): 1038-44. [Медлайн].

Ezzat WH, Compton RA, Basa KC, Levi J.Реконструктивные методы при седловидной деформации носа при гранулематозе с полиангиитом: систематический обзор. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2017 1 мая. 143 (5): 507-512. [Медлайн].

Wallace ZS, Wallwork R, Zhang Y, Lu N, Cortazar F, Niles JL, et al. Повышение выживаемости с трансплантацией почек при терминальной стадии почечной недостаточности из-за гранулематоза с полиангиитом: данные Системы данных по почкам США. Энн Рум Дис . 2018 сен.77 (9): 1333-1338. [Медлайн].

Эспозито Д., Тримпу П., Джульяно Д., Делин М., Рагнарссон О. Дисфункция гипофиза при гранулематозе с полиангиитом. Гипофиз . 2017 20 октября (5): 594-601. [Медлайн]. [Полный текст].

Питерс Дж. Э., Гупта В., Саид ИТ, Оффиа К., Джавад АСМ. Тяжелый локализованный гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), проявляющийся обширным параличом черепных нервов и несахарным черепным диабетом: отчет о клиническом случае и обзор литературы. BMC Neurol . 2018 1 мая. 18 (1): 59. [Медлайн]. [Полный текст].

Гранулематоз Вегенера | Программа ординатуры и стипендий по патологии

Гранулематоз Вегенера

Это макроскопическое фото легкого от смертельного случая гранулематоза Вегенера. Присутствуют крупные некротические гранулемы. Подобный вид может наблюдаться при туберкулезных или грибковых инфекциях.

Гранулематоз Вегенера был зарегистрирован у пациентов в возрасте от 8 до 99 лет, средний возраст которых составляет 40 лет.Он поражает мужчин и женщин с одинаковой частотой и может поражать несколько органов. Поражение дыхательных путей характеризуется острыми некротическими гранулемами слизистой и подслизистой оболочки ушей, носа, пазух, глотки и / или паренхимы легких с очаговым некротическим и / или гранулематозным васкулитом.

Этот участок легкого показывает гранулематозное воспаление с лимфоцитами, эпителиоидными клетками и гигантскими клетками. Поражение бывает сосудистым и внесосудистым.

Поражения верхних дыхательных путей — это гранулемы слизистой оболочки или язвы, окаймленные некротическими гранулемами и васкулитами.Васкулит поражает мелкие артерии и вены. Поражения необходимо дифференцировать от микобактериальной или грибковой инфекции.

На фото А показан сосуд при большем увеличении. Наблюдается утолщение стенки при хроническом воспалении и фиброзе. На фотографии B видно внесосудистое поражение с хроническим гранулематозным воспалением и обилием гигантских клеток.

WG, вероятно, является формой гиперчувствительности. Иммунные комплексы были продемонстрированы в клубочках и стенках сосудов у некоторых пациентов.Существует сильная ассоциация с c-ANCA; гранулярное диффузное окрашивание цитоплазмы на антинейтрофильные цитоплазматические антитела.

На этой микрофотографии показана некротическая гранулема в случае легочного гранулематоза Вегенера. Такой некроз наблюдается часто.

Гранулематоз Вегенера также часто поражает почки. Легкое поражение почек состоит из острых очагов гломерулярного некроза. Более запущенное заболевание почек принимает форму серповидного гломерулонефрита.Может возникнуть быстро прогрессирующая почечная недостаточность.

Из коллекции слайдов покойного доктора Чарльза Куна

Три модели поражения кожи при гранулематозе с полиангиитом

J Adv Res. 2020 июл; 24: 311–315.

Гаафар Рагаб

^a Кафедра внутренней медицины, Отделение ревматологии и клинической иммунологии, Медицинский факультет, Каирский университет, Каир, Египет

Мохамед Тарват Хегази

^a Отделение внутренней медицины, Факультет клинической иммунологии of Medicine, Каирский университет, Каир, Египет

Мохамед Али

^b Нефрологическое отделение, Французский госпиталь, Каирский университет, Каир, Египет

Мона Р.Э. Абдель-Халим

^c Отделение дерматологии медицинского факультета Каирского университета, Каир, Египет

Ксавье Пуэшаль

^d Национальный справочный центр по редким системным аутоиммунным заболеваниям, Больница Кочин, AP-HP, Париж Декарт Университет, Париж, Франция

^a Отделение внутренней медицины, Отделение ревматологии и клинической иммунологии, Медицинский факультет, Каирский университет, Каир, Египет

^b Отделение нефрологии, Французский госпиталь, Каирский университет, Каир, Египет

^c Кафедра дерматологии медицинского факультета Каирского университета, Каир, Египет

^d Национальный справочный центр редких системных аутоиммунных заболеваний, больница Кочин, AP-HP, Парижский университет Декарта, Париж, Франция

Получено 12 февраля 2020 г .; Пересмотрено 5 мая 2020 г .; Принята в печать 5 мая 2020 г.

Авторские права © 2020 Производство и хостинг компании Elsevier B.V. от имени Каирского университета.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Реферат

Предпосылки

Поражение кожи при гранулематозе с полиангиитом (ГПА) является обычным явлением и может проявляться как начальное проявление болезни или, чаще, через ее течение.

Описание клинического случая

Мы сообщаем о случае 24-летнего пациента мужского пола, у которого ранее был диагностирован ГПД, поступившего с лихорадкой, кровохарканьем, генерализованными геморрагическими волдырями, связанными с артралгией, усталостью, миалгией, корками в носу и головокружением.За три недели до госпитализации у него появились эритематозные папулы на обоих локтях и пурпурные папулы на обеих нижних конечностях. Гистопатологическое исследование выявило: интерстициальный гранулематозный дерматит (локти) и очаги кожного кровоизлияния, очаги интерстициальных гистиоцитов и зоны измененного некробиотического коллагена (нижние конечности), соответствующие кожным поражениям ГПА. Две недели спустя его сыпь переросла в обширную пурпуру, связанную с геморрагическими волдырями. Другая биопсия выявила лейкоцитокластический васкулит с фибриноидным некрозом стенок сосудов, связанный с периваскулярным инфильтратом нейтрофилов, ядерной пылью и экстравазированными эритроцитами без связанного гранулематозного воспаления или некробиоза.Совокупность результатов трех биопсий вместе с клинической корреляцией указала на вспышку ГПД.

Заключение

Поражение кожи при GPA довольно часто и может проявляться в разных формах у одного и того же пациента. У нашего пациента за короткий период времени развились три различные кожные патологии.

Ключевые слова: Гранулематоз с полиангиитом (ГПА), кожные проявления, патология, интерстициальный гранулематозный дерматит, лейкоцитокластический васкулит, некробиоз

Введение

Кожный васкулит может проявляться в нескольких формах системного кожно-сосудистого компонента. доминирующее или ограниченное кожей проявление системного васкулита; или васкулит кожи одного органа, который отличается от признанных системных васкулитов по клиническим, лабораторным и гистопатологическим характеристикам (например,г., узловой васкулит) [1].

Гранулематоз с полиангиитом (GPA) — это ANCA-ассоциированный васкулит (AAV), поражающий кровеносные сосуды малого и среднего размера. Это мультисистемное заболевание, характеризующееся некротическим гранулематозным воспалением и слабым иммунным васкулитом [2].

По данным большого многоцентрового исследования, поражение кожи при ГПА является обычным явлением и обнаруживается у 34% пациентов. Наиболее частыми кожными проявлениями были петехии или пурпура (16%), за которыми следовали болезненные поражения кожи (9.4%) и пятнисто-папулезная сыпь (6,7%) [2].

В зависимости от основных гистопатологических изменений кожные поражения при GPA можно классифицировать как специфические или неспецифические. Специфические поражения возникают не только при ГПД, но и при других васкулитах; однако они показывают гистопатологические доказательства васкулита или гранулемы. Васкулит может иметь форму лейкоцитокластического васкулита или гранулематозного васкулита. Гранулемы могут иметь форму некробиотических палисадных гранулем или абсцессов, окруженных гранулематозным воспалением.Как правило, неспецифические поражения кожи не проявляют гистопатологических признаков васкулита или гранулемы [3]. Внесосудистые гранулемы при таких поражениях обнаруживаются редко [4] .

По разным данным, поражения кожи могут возникать как начальное проявление болезни, однако чаще всего они развиваются в течение болезни [5], [6], [7], [8], [9] .

Здесь мы представляем необычный случай GPA, у которого развился обострение заболевания с тремя различными типами кожных поражений, показывающими три разные патологии, о которых, насколько нам известно, ранее не сообщалось.

История болезни

Пациент 24 лет, у которого ранее был диагностирован гранулематозный полиангиит (GPA), поступил в отделение внутренней медицины медицинского факультета Каирского университета в августе 2018 года с лихорадкой, кровохарканьем, генерализованным геморрагическим пузырчатым образованием кожная сыпь, связанная с артралгией, усталостью, миалгией, корками в носу и головокружением.

Предыдущий диагноз GPA был установлен 4 года назад, когда у пациента развилось кровохарканье из-за альвеолярного кровотечения, подтвержденное КТ грудной клетки, бронхоскопической оценкой и лаважем.У него были корки в носу, анти-PR3-ANCA был положительным без поражения почек. Он получил 3 дозы метилпреднизолона по 1 г в течение 3 дней с 2 ​​дозами ритуксимаба по 1000 мг (с интервалом в 2 недели), после чего он был пропущен для последующего наблюдения.

За три недели до его недавней госпитализации у пациента (у которого на тот момент было хорошее общее состояние) появилась кожная сыпь, которая началась на его локтях, а затем на нижних конечностях. При дерматологическом осмотре были обнаружены эритематозные папулы на локтях, некоторые из которых показывают центральную пуповину, некроз или корки (а).Поражения нижних конечностей представлены небольшими темно-красными пурпурными папулами (а и б). Ударная биопсия кожи была взята из обоих поражений. Гистопатологическое исследование локтевых папул выявило: гранулематозный инфильтрат в дерме, состоящий из интерстициальных гистиоцитов, инфильтрирующих измененный некробиотический коллаген, связанный с интерстициальным муцином. Помимо очагов некробиоза, окруженных нейтрофилами (b – d), были обнаружены нейтрофилы и ядерная пыль. Результаты были диагностическими для интерстициального гранулематозного дерматита (палисадный нейтрофильный и гранулематозный дерматит), известной ассоциации GPA.Гистопатологическое исследование пурпурных поражений нижних конечностей выявило очаги кожного кровоизлияния, очаги интерстициальных гистиоцитов и зоны измененного некробиотического коллагена (c – e), что также соответствовало GPA. Через две недели общее состояние пациента ^’ ухудшилось. У него поднялась температура, кровохарканье, артралгия и головокружение. Его кожная сыпь прогрессировала до обширных пурпурных поражений, связанных с геморрагическими волдырями (a – c). Другая биопсия была взята из одного из геморрагических пузырей, и гистопатологическое исследование выявило типичные признаки лейкоцитокластического васкулита с фибриноидным некрозом стенок сосудов и периваскулярным инфильтратом нейтрофилов, ядерной пыли и экстравазированных эритроцитов.Гранулематозного воспаления или некробиоза не обнаружено (г и д). Совокупность результатов трех биопсий вместе с клинической корреляцией позволила установить диагноз обострения ГПА, и пациент был госпитализирован в отделение внутренней медицины.

Первоначальное проявление (локтевые папулы), (а) Эритематозные папулы на левом локте, некоторые с центральным пупкованием, некрозом или корками. (b – d) микрофотографии, показывающие гистопатологические особенности локтевых папул; гранулематозное воспаление с интерстициальными гистиоцитами (b, исходное увеличение H&E X100), очаги некробиоза, окруженные гистиоцитами (c, исходное увеличение H&E X100) и интерстициальный муцин с нейтрофилами и ядерной пылью (d, исходное увеличение H&E X400).

Первоначальное проявление (тёмно-пурпурные папулы на обеих нижних конечностях), (a и b) маленькие тёмно-красные пурпурные папулы, (c – e) микрофотографии, отображающие гистопатологические особенности начальных поражений нижних конечностей; зоны некробиотического коллагена (черные стрелки) (c, исходное увеличение H&E × 40), очаги кожного кровоизлияния (d, исходное увеличение H&E × 400) и интерстициальные гистиоциты (e, исходное увеличение H&E × 400).

Васкулит, (a – c) Пурпурные поражения с геморрагическими волдырями на ногах, ступнях и руках.(d и e) Микрофотографии, изображающие гистопатологические особенности обострений, демонстрирующие классические черты лейкоцитокластического васкулита (фибриноидный некроз стенок сосудов, связанный с инфильтрацией нейтрофилов, экстравазация эритроцитов и периваскулярных нейтрофилов (исходное увеличение H&E × 400).

Пациент имел лихорадку. (38 ° C). КТ грудной клетки выявила полостные поражения легких, окруженные помутнениями из матового стекла. Лабораторные исследования выявили лейкоцитоз (15000 / мкл со смещением влево) и повышенный уровень СРБ (9.6 мг / дл). У него был положительный анти-PR3-ANCA по данным ELISA, отрицательный ANA и нормальный анализ мочи. Посев мокроты показал рост E. coli . Пациент получал 3 пульса метилпреднизолона 1 г / день, а затем преднизон 60 мг / день без иммунодепрессантов. Левофлоксацин 500 мг / день давали в течение 10 дней в зависимости от результатов посева мокроты и чувствительности. Его общее состояние и кожные поражения заметно улучшились. Количество лейкоцитов упало до нормального уровня (8500 / мкл), а СРБ до 0.6 мг / дл. После борьбы с инфекцией он получил 2 дозы ритуксимаба по 1000 мг (с интервалом в 2 недели), и пероральные стероиды были постепенно отменены.

Пациент был выписан и не подлежал дальнейшему наблюдению.

Обсуждение

Три типа кожных поражений, обнаруженные у нашего пациента, показали гистопатологические доказательства гранулемы (первые две биопсии) и васкулита (третья биопсия), которые являются двумя кардинальными гистопатологическими признаками, характеризующими определенные кожные поражения при GPA.К ним относятся пальпируемая пурпура, папуло-некротические поражения, кожные / подкожные узелки, сетчатое ливедо, некротические поражения и гангрена [4] .

Пальпируемая пурпура поражает главным образом нижние конечности и принимает форму пурпурных пятен, папул и экхимотических бляшек. Как и у нашего пациента, в тяжелых случаях могут наблюдаться обширные разрастания и геморрагические волдыри. Могут также возникать вторичные язвы при некрозе кожи [3]. Васкулит — типичная гистопатологическая находка при пальпируемых пурпурных поражениях.Интересным открытием у нашего пациента было отсутствие задокументированных васкулитных изменений в небольших темно-красных пурпурных папулах, появляющихся при первоначальном представлении на нижних конечностях пациента, и наличие вместо некробиотических гранулематозных изменений, связанных с кровотечением. Это отражает разнообразие и совпадение клинико-патологических проявлений кожных поражений в GPA и подчеркивает важность клинико-патологической корреляции в диагностике этих поражений.

Наличие папуло-некротических поражений, также известных как внесосудистая некротическая гранулема Винкельмана, гранулема Чарджа Штрауса, палисадный нейтрофильный и гранулематозный дерматит или интерстициальный гранулематозный дерматит, часто встречается при GPA, хотя они не всегда связаны с GPA и могут быть обнаружены не только при GPA. многие системные заболевания.Они обычно развиваются вокруг локтей и колен в виде папул, которые развивают центральный некроз и корки, как у нашего пациента [10], [11].

Другие специфические кожные поражения при GPA включают кожные / подкожные болезненные узелки, которые возникают в основном в нижних конечностях. Livedo reticularis в GPA обычно ассоциируется с узелками или язвами. Как и другие системные васкулиты, акральная гангрена может развиваться при ГПА. Системным проявлениям ГПА могут предшествовать некроз кожи и болезненные изъязвления. Хотя они могут проявляться как гангренозная пиодермия, у них обычно отсутствует типичная приподнятая подорванная граница.Поражение лица и шеи гангренозной пиодермией должно вызывать подозрение на ГПД. Наличие анти-PR3-ANCA, а также поражение внутренних органов (в основном легких) и отсутствие преимущественно нейтрофильного инфильтрата могут помочь в исключении другой гангренозной пиодермии [12], [4], [13], [14] ], [15].

Неспецифические кожные проявления включают язвы во рту [4] , гингивит с экзофитной гиперплазией, петехиальные пятна и эритематозные зернистости (с потерей альвеолярной кости и расшатыванием зубов или без нее) [16], неспецифические язвы кожи (с нет патологии васкулита или гранулем) [3], узловатой эритемы [17], ксантелазм [4] , пустул, пузырьков [3], угрей [18] и хронического отека и инфильтрации век [19] .

Кожные поражения при GPA разнообразны, и их развитие может означать рецидив заболевания, который часто связан с сопутствующим повышением уровня анти-PR3-ANCA [20], как у нашего пациента. Соответственно, осведомленность о них важна для правильной диагностики и лечения.

Мы представляем таблицу, в которой описаны основные исследования гранулематоза с полиангиитом с описанием кожных поражений ().

Таблица 1

Исследования гранулематоза с полиангиитом с описанием кожных поражений.

(34%)

Ссылка	Количество случаев GPA	Количество случаев поражения кожи	Клинические типы поражений кожи	Особые примечания, связанные с поражением кожи
[2]	70952	Петехии или пурпура [113 случаев] Болезненные поражения кожи любого типа [66 случаев] Макулопапулезная сыпь [47 случаев] Livedo reticularis [4 случая] Livedo racemose [2 случая] Узелки без болезненности [ 8 случаев] Нежные узелки [21 случай] Гангрена [11 случаев] Осколочное кровотечение [11 случаев] Язва [30 случаев] Крапивница [5 случаев] Зуд [26 случаев] Прочие [33 случая]
[18]	52	19 (36.5%. начальное проявление заболевания в 7,7% из 19 случаев с поражением кожи
[3]	244	34 (14%) (полные данные были у 30 пациентов)	Пальпируемая пурпура [14 случаев] Пиодермоподобные язвы [8 случаев] Папулы [6 случаев] Петехии [3 случая] Узлы [4 случая] Поверхностные язвы [4 случая] Буллы [3 случая] Пятна и эритема [2 случая]	Почечная недостаточность возникла в 80% случаев с поражением кожи
[4]	75	35 (46.7%)	Пальпируемая пурпура [26 случаев] Язвы в полости рта [15 случаев] Кожные узелки [6 случаев] Язвы кожи [5 случаев] Некротические папулы [5 случаев] Гиперплазия десен [3 случая] Пустулы [2 случаев] Ксантома глазного яблока [2 случая] Язва половых органов [1 случай] Некроз пальцев рук [1 случай] Livedo reticularis [1 случай]
[7]	180	82 (46%)	Пальпируемая пурпура Язвы Пузырьки Папулы Подкожные узелки	В 13% случаев первоначально возникали кожные поражения
[5]	18 (при тяжелом заболевании почек)	12 (66.7%)	Васкулит [9 случаев] Диффузная не зудящая макулярная или макулопапулезная эритематозная сыпь [10 случаев] Узловые поражения [1 случай]	В двух случаях первичное проявление кожных поражений
[6]	85	38 (45%)	Папулы Пузырьки Пальпируемая пурпура Язвы Подкожные узелки	Кожная сыпь была характерным признаком в 11 (13%) случаев

Заключение

Наш пациент был необычным случай ГПД с развитием трех различных специфических кожных патологий.Это подчеркивает важность клинико-патологической корреляции в постановке диагноза кожных поражений, возникающих в контексте системного васкулита.

Соблюдение этических требований

Все процедуры соответствовали этическим стандартам ответственного комитета по экспериментам на людях (институциональных и национальных) и Хельсинкской декларации 1975 года, пересмотренной в 2008 году (5). Информированное согласие было получено от всех пациентов для включения в исследование.

Заявление о конкурирующих интересах

Авторы заявляют, что у них нет известных конкурирующих финансовых интересов или личных отношений, которые могли бы повлиять на работу, описанную в этой статье.

Сноски

Экспертная проверка под ответственностью Каирского университета.

Ссылки

1. Sunderkötter C.H., Zelger B., Chen K.R. Номенклатура кожных васкулитов: дерматологическое приложение к пересмотренной номенклатуре васкулитов на международной конференции консенсуса Chapel Hill 2012 г.Arthritis Rheumatol. 2018; 70: 171–184. [PubMed] [Google Scholar] 2. ChiesaFuxench Z., Micheletti R., Luqmani R., Watts R., Craven A., Merkel P.A. Кожные проявления ANCA-ассоциированного васкулита. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (дополнение 10) [Google Scholar] 3. Дауд М.С., Гибсон Л.Э., Де Реми Р.А., Спекс У., Эль-Ажари Р.А., Су В.П.Д. Кожный гранулематоз Вегенера: клинические, гистопатологические и иммунопатологические особенности у тридцати пациентов. J Am Acad Dermatol. 1994; 31: 605–612. [PubMed] [Google Scholar] 4.Франсес К., Ле Тхи Хыонг Д., Гранулематоз Пьетта Дж. К. Вегенера. Дерматологические проявления в 75 случаях с клинико-патологической корреляцией. Arch Dermatol. 1994; 130: 861–867. [PubMed] [Google Scholar] 5. Пинчинг А.Дж., Локвуд К.М., Пассел Б.А. Гранулематоз Вегенера: наблюдения за 18 пациентами с тяжелым заболеванием почек. Q J Med. 1983; 52: 435–460. [PubMed] [Google Scholar] 6. Фаучи А.С., Хейнс Б.Ф., Кац П., Вольф С.М. Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года.Ann Intern Med. 1983; 98: 76–85. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хоффман Г.С., Керр Г.С., Ливитт Р.Ю. Гранулематоз Вегенера: анализ 158 пациентов. Ann Intern Med. 1992; 116: 488–498. [PubMed] [Google Scholar] 8. Guillevin L., Cordier J.F., Lhote F. Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению стероидов и пульс-циклофосфамида со стероидами и пероральным циклофосфамидом в лечении генерализованного гранулематоза Вегенера. Ревматоидный артрит. 1997; 40: 2187–2198. [PubMed] [Google Scholar] 9.Ли Дж. Гранулематоз Вегенера: гистологическая документация общих и необычных проявлений у 216 пациентов. Васа. 1997; 26: 261–270. [PubMed] [Google Scholar] 10. Финан М.К., Винкельманн Р.К. Кожная внесосудистая некротическая гранулема (гранулема Черга – Штрауса) и системное заболевание: обзор 27 случаев. Медицина (Балтимор) 1983; 62: 142–158. [PubMed] [Google Scholar] 11. Huizenga T., Kado J.A., Pellicane B., Borovicka J., Mehregan D.R., Mehregan D.A. Интерстициальный гранулематозный дерматит и палисадный нейтрофильный гранулематозный дерматит.Кутис. 2018; 101: E19 – E21. [PubMed] [Google Scholar] 12. Паттен С.Ф., Томеки К.Дж. Гранулематоз Вегенера: заболевание кожи и слизистой оболочки полости рта. J Am Acad Dermatol. 1993; 28: 710–718. [PubMed] [Google Scholar] 13. Клюгер Н., Франсес С. Кожный васкулит и их дифференциальные диагнозы. Clin Exp Rheumatol. 2009; 27 (Приложение 2): S124 – S138. [PubMed] [Google Scholar] 14. Дженовезе Г., Тавеккио С., Берти Э., Ронджолетти Ф., Марцано А.В. Гангренозные язвы пиодермии при гранулематозе с полиангиитом: два случая и обзор литературы.Rheumatol Int. 2018; 38: 1139–1151. [PubMed] [Google Scholar] 15. Моэн Б.Х., Нистад Т.В., Барретт Т.М., Сандвик Л.Ф. Мальчик подросткового возраста с большими язвами на голове и шее. Tidsskr Nor Laegeforen. 2019; 139 (7) [PubMed] [Google Scholar] 16. Манчанда Ю., Теджасви Т., Ханда Р., Рамам М. Десна клубники: отличительный признак гранулематоза Вегенера. J Am Acad Dermatol. 2003. 49: 335–337. [PubMed] [Google Scholar] 17. Comfere N.I., Macaron N.C., Gibson L.E. Кожные проявления гранулематоза Вегенера: клинико-патологическое исследование 17 пациентов и корреляция со статусом антинейтрофильных цитоплазматических антител.Дж. Кутан Патол. 2007. 34: 739–747. [PubMed] [Google Scholar] 18. Райт А.С., Гибсон Л.Э., Дэвис Д.М. Кожные проявления детского гранулематоза с полиангиитом: клинико-патологический и иммунопатологический анализ. J Am Acad Dermatol. 2015; 72: 859–867. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гайич-Велич М., Николич М., Пеко-Антик А., Богданович Р., Андреевич С., Боначи-Николич Б. Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) у детей: отчет о трех случаях с кожными проявлениями и обзор литературы.Pediatr Dermatol. 2013; (4): e37 – e42. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мок М., Чероттини Дж. П., Деригетти М., Баксторф К., Ливио Ф., Паниццон Р. Гранулематоз Вегнера: описание случая, когда поражение кожи коррелировало с повышением титра c-ANCA. Дерматология. 2001; 202: 347–349. [PubMed] [Google Scholar]

Орофациальный гранулематоз: клинические признаки различных патологий — FullText — Медицинские принципы и практика 2015, Vol. 24, № 2

Аннотация

Орофациальный гранулематоз (ОФГ) — необычное заболевание, характеризующееся стойким или рецидивирующим увеличением мягких тканей, изъязвлением ротовой полости и множеством других орофациальных особенностей.Это могло быть оральное проявление системного заболевания. Для правильного дифференциального диагноза следует исключить местные и системные состояния, характеризующиеся гранулематозным воспалением, с помощью соответствующих клинических и лабораторных исследований. Фактически, диагноз ОФГ может быть подтвержден только гистопатологической идентификацией неказеозных гранулем. Литература с 1943 по 2014 год была рассмотрена с акцентом на этиологию OFG и клинические проявления системных патологий, связанных с OFG.Точная причина ОФГ до сих пор неизвестна, хотя было предложено несколько теорий, таких как инфекция, наследственные факторы и аллергия. OFG — это заболевание с широким спектром проявлений, которое может включать оральные проявления системного состояния, такого как болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом и синдром Мелкерссона-Розенталя.

© 2015 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Орофациальный гранулематоз (ОФГ) включает группу заболеваний, характеризующихся наличием неказеозного гранулематозного воспаления, поражающего мягкие ткани ротовой и челюстно-лицевой области [1].OFG может быть оральным проявлением системного состояния, такого как воспалительное заболевание кишечника (IBD), саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом (GPA) и синдром Мелкерссона-Розенталя (MRS) [2,3,4]. Эти патологии являются частью дифференциальной диагностики других гранулематозных заболеваний, таких как туберкулез, проказа, системные грибковые инфекции и реакции на инородное тело [5]. Диагноз ОФГ ставится на основании гистопатологической идентификации неказеозных гранулем. Местные и системные состояния, характеризующиеся гранулематозным воспалением, должны быть исключены соответствующими клиническими и лабораторными исследованиями [6].В этом обзоре основное внимание уделяется стоматологическим клиническим аспектам и этиологии OFG.

Обзор литературы проводился с использованием компьютеризированной базы данных «PubMed Medline» без указания года публикации. Критерии включения заключались в поиске статей по ключевым словам или названиям с использованием следующих комбинаций: орофациальный гранулематоз, оральные проявления воспалительного заболевания кишечника, оральный саркоидоз, оральные проявления гранулематоза с полиангиитом и синдром Мелкерссона-Розенталя.Рефераты статей были просмотрены, чтобы исключить нерелевантные исследования, а статьи с клиническими заключениями были исключены. Внимание уделялось другим статьям, которые не попали в основной поиск, по спискам литературы по ключевым статьям в данной области. В исследование были включены только аннотации на английском языке. После предварительной идентификации 123 статей только 24 были определены как отвечающие критериям включения. Наблюдались следующие оральные проявления: ВЗК, саркоидоз, GPA и MRS.

Воспалительное заболевание кишечника

ВЗК включает два хронических клинических состояния: болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), оба из которых имеют иммунологическую основу [7]. БК может вызывать трансмуральное воспаление и прерывисто поражать любую часть желудочно-кишечного тракта (чаще всего терминальную подвздошную кишку или перианальную область). БК обычно ассоциируется с такими осложнениями, как абсцессы, свищи и стриктуры, но ЯК характеризуется воспалением слизистой оболочки и ограничивается толстой кишкой [8,9,10].Ключевые факторы, ответственные за ВЗК, включают генетические компоненты, факторы окружающей среды, микробную флору и иммунные реакции. ВЗК возникает в результате чрезвычайно сложного взаимодействия между генетическими факторами и факторами окружающей среды, нарушением регуляции иммунных ответов и изменениями в микробиоте, но ни один из этих факторов сам по себе не может вызвать заболевание [11]. Преобладают кишечные симптомы, но при этих патологиях могут возникать внекишечные осложнения, включая поражение ротовой полости. БК и ЯК обычно связаны с болью в животе, диареей, ректальным кровотечением, потерей веса и признаками недоедания [12].Примерно у трети пациентов с ВЗК в ходе заболевания развиваются внекишечные проявления [13]. Наиболее частые внекишечные проявления включают суставы, кожу, глаза и желчевыводящие пути [14].

Связь между OFG и IBD была особенно отмечена при CD, а не при других событиях IBD. Оральные проявления имеют распространенность в диапазоне от 20 до 50%, а начальные клинические признаки возникают у 5-10% пациентов (рис. 1а). Поражения обычно более тяжелые во время активного заболевания, но до 30% пациентов могут продолжать проявлять поражение полости рта, несмотря на контроль заболевания [15].Наиболее частым участком ротовой полости являются губы. Оральные проявления CD можно разделить на специфические и неспецифические поражения в зависимости от наличия / отсутствия гранулемы во время гистопатологического исследования (таблица 1). Специфические поражения встречаются реже, чем неспецифические, и при гистопатологическом исследовании имеют типичные характеристики гранулемы [16].

Таблица 1

Специфические и неспецифические поражения полости рта, вызванные CD

Рис. 1

a Интраоральное проявление CD. b Саркоидоз полости рта: внутриротовой гранулематоз. c Гистологический образец тканей полости рта пациента с саркоидозом. d Радиологический аспект легкого у пациента с саркоидозом. e Клубничный гингивит у пациента с ГПА. f MC у пациента с MRS.

Индуцированные метки-подобные поражения представляют собой белые ретикулярные метки, называемые слизистыми метками, эпителиальными метками или складками. Другой вид проявления называется «брусчатка», что означает раздутую опухшую слизистую оболочку щеки с гофрами и гиперпластическим поведением слизистой оболочки.Поражения часто выглядят как папулы цвета слизистой оболочки, которые образуют плотные бляшки на слизистой оболочке рта и неба. Эти поражения являются патогномоничными для БК, но не связаны с активностью БК кишечника [17,18]. Другое оральное поражение, обычное для БК, — это особая форма мукогингивита. Может быть поражена вся десна до слизисто-десневой линии. Десна может стать отечной, зернистой и гиперпластической с изъязвлением или без него [19,20]. Другими специфическими поражениями являются глубокий отек с вертикальными трещинами и глубокие линейные изъязвления.Эти поражения могут вызывать боль и доставлять дискомфорт пациентам; они не связаны с кишечной деятельностью. Неспецифические поражения не являются патогномоничными для БК (таблица 1).

Саркоидоз

Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной причины, поражающее в основном людей молодого и среднего возраста. Самая высокая ежегодная заболеваемость саркоидозом наблюдалась в странах Северной Европы (5-40 случаев на 100 000 человек) [21]. Эта патология поражает несколько органов, особенно легкие, лимфатические узлы, кожу и глаза.Некоторые исследования подтверждают генетическую предрасположенность к саркоидозу и представляют доказательства аллельной изменчивости в локусе HLA-DRB1 как основной причины [22]. В челюстно-лицевой области часто поражаются слюнные железы, что может вызвать ксеростомию или двусторонний отек околоушных желез [23,24,25]. Поражение ротовой полости встречается редко с неизвестной частотой. Оральный саркоидоз обычно появляется у пациентов с хроническим мультисистемным саркоидозом и проявляется как первое проявление болезни у одной трети или почти двух третей пациентов [26].В 1943 г. Poe [27] сообщил о первом задокументированном случае орального саркоидоза; с тех пор в английской литературе было зарегистрировано только 68 хорошо задокументированных случаев изолированного саркоидоза полости рта. Этими поражениями были локализованные отеки или узелки (n = 34; рис. 1b), язвы (n = 4), отек с множественными язвами (n = 2), гингивит (n = 3), гиперплазия десен (n = 3) и десна. спад (n = 1). В 24 случаях эти оральные поражения были первым проявлением системного саркоидоза [28,29].

Лишь в некоторых случаях саркоидоза полости рта требуется лечение, потому что почти у 60% пациентов симптомы исчезают спонтанно в течение 2 лет.Когда поражения локализованы, обычно используется хирургическое иссечение, позволяющее как гистопатологическое подтверждение саркоидоза, так и лечение системными кортикостероидами (рис. 1c, d) [30].

Гранулематоз с полиангиитом

GPA — системное воспалительное заболевание, характеризующееся некротическим гранулематозным воспалением и васкулитом мелких сосудов верхних и нижних дыхательных путей и почек; однако могут быть поражены другие органы или ткани [31]. Распространенность GPA в мире составляет 23.7–156,5 случаев на миллион [32], с расчетной ежегодной заболеваемостью 3,0–14,4 случаев на миллион [33]. Оральные проявления GPA колеблются от 6 до 13% пациентов, а рот может быть исходным местом клинических проявлений в 5-6% случаев [34,35]. Наиболее частыми оральными проявлениями GPA являются клубничный гингивит, эритема, остеонекроз неба, шелушение и узелковые образования на губах, петехии и изъязвления. В частности, клубничный гингивит или гиперпластические поражения десен считаются характерными признаками ГПА (рис.1д) [36,37,38]. Этот признак представляет собой красновато-пурпурные экзофитные припухлости десен с петехиальными кровоизлияниями, напоминающие клубнику. Это поражение может оставаться локализованным в полости рта в течение необычно долгих периодов времени, прежде чем произойдет поражение нескольких органов [39].

Синдром Мелкерссона-Розенталя

MRS — редкое, неказеозное гранулематозное заболевание, состоящее из стойкого или рецидивирующего орофациального отека, рецидивирующего периферического паралича лицевого нерва и трещин на языке [40]. Подобные оральные гранулематозные реакции, которые не связаны с другими обнаруживаемыми системными заболеваниями или инородными телами, могут присутствовать при хейлите Мишера (MC).MC — это термин, используемый, когда отек губ является уникальным клиническим признаком (рис. 1f) [41]. MRS также связан с некоторыми другими синдромами, включая невралгию тройничного нерва, парестезии, паралич глаз, блефароспазм, эпифора, кератит, психотические эпизоды, увеит и мигрень [42,43]. MC может протекать без других признаков болезни, но также может быть частью MRS; это могло быть проявлением CD и, редко, саркоидоза. До сих пор ведутся споры о том, следует ли рассматривать MC как одно из внекишечных проявлений CD, которому могут предшествовать проблемы с пищеварением в течение нескольких лет, или как другое заболевание.Ван дер Ваал и др. [44] при исследовании 13 случаев МК сообщили о появлении поражений желудочно-кишечного тракта при БК в 2 случаях после периода наблюдения в течение 2 лет. Эта ассоциация была подтверждена результатами другого исследования [45]. Из-за этой связи у пациентов с MC Pittock [46] рекомендовал скрининг на поражения желудочно-кишечного тракта, особенно у детей и молодых пациентов. Ценность систематических исследований желудочно-кишечных поражений МК подтверждается тем фактом, что около трети пациентов с проявлениями ОФГ могут иметь бессимптомные воспалительные поражения кишечника [44].Лечение MRS спорно. Были предложены различные методы лечения, включая нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, антигистаминные препараты, лимециклин, системные и внутриочаговые кортикостероиды и метотрексат [47, 48, 49]. Растрескавшийся язык является врожденным, обычно протекает бессимптомно и доброкачественно и не требует лечения [45].

Этиология OFG

Введена Wiesenfeld et al. [2] в 1985 году термин «этиология орофациального гранулематоза» используется для описания заболеваний, которые имеют множество клинических проявлений, но также имеют гистопатологическую картину, аналогичную неспецифическому, неказеозному гранулематозному воспалению.ОФГ считают либо другой патологией, либо проявлением системного заболевания [2,50]. Точная причина ОФГ до сих пор неизвестна, хотя было предложено несколько теорий, включая инфекцию, наследственные факторы и аллергию. Генетическая предрасположенность оценивалась в различных исследованиях; некоторые из них предполагали наличие болезни в семьях и частую экспрессию некоторых антигенов HLA среди пациентов по сравнению с нормальной популяцией, возможно, аутосомно-доминантной передачи с неполным проникновением и транслокацией в хромосоме 9p11 [51,52].Кажется, что согласованные генотипы HLA очевидны у пациентов с OFG, в частности A2 / 3, B7 и DR 2/3/4. Известно, что эти генотипы встречаются в ассоциации гаплотипов. Для подтверждения этих утверждений необходимы дополнительные исследования [53]. Возможная роль инфекции в патогенезе OFG была предложена из-за ее участия в CD и саркоидозе [54]. Большинство исследований было сосредоточено на Mycobacterium tuberculosis, M. paratuberculosis, Staphylococcus aureus и Borrelia burgdorferi [50,51,52,53].Апайдин и др. [55] использовали прямой тест Gen-Probe для амплификации M. tuberculosis на основе амплификации рибосомальной РНК для определения присутствия комплекса M. tuberculosis в образцах биопсии кожи от 5 пациентов с MRS и 1 пациента с OFG. Три (все принадлежащие образцам MRS) из 6 пациентов были положительными; 1 из положительных образцов также показал положительное окрашивание по Цилю-Нильсену. M. paratuberculosis исследовали Riggio et al. [56] в 1997 г. с использованием полимеразной цепной реакции на 37 образцах (30 OFG и 7 CD).Результаты этого исследования показали, что в этой группе пациентов M. paratuberculosis , по-видимому, не был связан с OFG или поражениями полости рта CD [56]. S. aureus был обнаружен во рту у 4 пациентов, выращенных с использованием метода полоскания рта. Это могло быть потенциальной причиной панстоматита у пациентов с ОФГ [57]. Некоторые китайские исследования, в которых оценивалась роль спирохет в этиологии OFG с использованием специального красителя Вартина-Старри, обнаружили антитела против B.burgdorferi у 82% пациентов с гранулематозным хейлитом и MRS [58,59]. Однако Muellegger et al. [60], изучившие ретроспективное исследование 12 пациентов с OFG с использованием полимеразной цепной реакции, ELISA и иммуноблот-теста, предположили, что B. burgdorferi не участвует в патогенезе OFG [60]. Следовательно, необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить роль этой спирохеты как этиологического фактора OFG.

Сообщалось, что аллергия в виде сенной лихорадки, атопической экземы или астмы является более распространенной, поражая 12-60% пациентов с OFG по сравнению с 15% в общей популяции [61,62].Многие заболевания, поражающие орофациальную область, имеют аллергическую основу, и роль пищевых антигенов, в частности, в этиопатогенезе OFG, кажется очевидной [63]. Примеры включают корицу и бензоаты, которые были положительными при пластырных тестах у пациентов с различными заболеваниями слизистой оболочки полости рта, включая OFG [64]. Исследование 48 пациентов с ОФГ, которые были протестированы пластырем на их реакцию на обычные пищевые добавки, показало, что у 10 была положительная кожная реакция, а у 7 — улучшение их ОФГ при элиминационной диете [62,65].Иногда даже отсроченная гиперчувствительность к стоматологическим материалам была связана с этиологией OFG. Гранулематозные реакции были обнаружены в татуировках из амальгамы и в подкожных отложениях неорганической ртути [66,67]. Одно исследование, оценивающее полезность кожного пластыря, показало, что пациенты с ОФГ чаще реагировали на пищевые добавки, особенно на бензойную кислоту и шоколад, чем на другие когорты или контрольную группу заболеваний [64]. Однако нет убедительных доказательств, подтверждающих роль аллергии как причины ОФГ.

Заключение

ОФГ — болезнь с широким спектром проявлений. OFG может быть оральным проявлением системного состояния, такого как IBD, саркоидоз, GPA и MRS. Точная причина ОФГ пока неизвестна. Однако несколько теорий предполагают важную роль инфекции, наследственных факторов и аллергии.

Список литературы

1. Sciubba JJ, Said-Al-Naief N: Орофациальный гранулематоз: презентация, патология и лечение 13 случаев.J Oral Pathol Med 2003; 32: 576-585.
2. Визенфельд Д., Фергюсон М.М., Митчелл Д.Н. и др.: Оро-лицевой гранулематоз — клинический и патологический анализ. QJ Med 1985; 54: 101-113.
3. Girlich C, Bogenrieder T, Palitzsch KD и др.: Орофациальный гранулематоз как начальное проявление болезни Крона: отчет о двух случаях.Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 873-876.
4. Mignogna MD, Fedele S, Lo Russo L и др.: Орофациальный гранулематоз с дебютом десен. J. Clin Periodontol 2001; 28: 692-696.
5. Алави Ф .: Гранулематозные заболевания тканей полости рта: дифференциальная диагностика и обновление.Дент Клин Норт Ам 2005; 49: 203-221, х.
6. Рана А.П.: Орофациальный гранулематоз: клинический случай с обзором литературы. Дж. Индийский социологический периодонтол 2012; 16: 469-474.
7. Trost LB, McDonnell JK: Важные кожные проявления воспалительного заболевания кишечника.Postgrad Med J 2005; 81: 580-585.
8. Абрахам Ч., Чо Дж. Х .: Воспалительное заболевание кишечника. N Engl J Med 2009; 361: 2066-2078.
9. Катсинелос П., Циомалос К., Фасулас К. и др .: Может ли капсульная эндоскопия использоваться в качестве диагностического инструмента при оценке показаний, не связанных с кровотечением, в повседневной клинической практике? Перспективное исследование.Med Princ Pract 2011; 20: 362-367.
10. Спенсер А.Дж .: Подход к профилактике заболеваний полости рта, основанный на фактических данных. Med Princ Pract 2003; 12 (приложение 1): 3-11.
11. Zhang YZ, Li YY: Воспалительное заболевание кишечника: патогенез.Мир Ж. Гастроэнтерол 2014; 20: 91-99.
12. Lourenco SV, Hussein TP, Bologna SB, et al: Устные проявления воспалительного заболевания кишечника: обзор, основанный на наблюдении за шестью случаями. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 204-207.
13. Armond MC, Carlos RG, Pazzini CA и др.: Болезнь Крона: клинические проявления ортодонтического интереса.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: 704-707.
14. Levine JS, Burakoff R: Внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника. Гастроэнтерол Hepatol (NY) 2011; 7: 235-241.
15. Ленкорани К.Б., Сивандзаде Г.Р., Хассанпур С.: Устные проявления при воспалительном заболевании кишечника: обзор.Всемирный журнал J Gastroenterol 2013; 19: 8571-8579.
16. Plauth M, Jenss H, Meyle J: Устные проявления болезни Крона. Анализ 79 случаев. Дж. Клин Гастроэнтерол 1991; 13: 29-37.
17. Харти С., Флеминг П., Роуленд М. и др.: Проспективное исследование оральных проявлений болезни Крона.Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 886-891.
18. Уильямс А.Дж., Рэй Д., Фергюсон А.: Клиническое состояние орофациальной болезни Крона. QJ Med 1991; 79: 451-458.
19. Харикишан Г., Редди Н. Р., Прасад Х и др.: Болезнь орального Крона без кишечных проявлений.J Pharm Bioallied Sci 2012; 4: S431-S434.
20. Кац Дж, Шенкман А., Ставропулос Ф. и др.: Устные признаки и симптомы, связанные с активностью заболевания и участком поражения у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Устный доклад 2003; 9: 34-40.
21. Pietinalho A, Hiraga Y, Hosoda Y, et al: Частота саркоидоза в Финляндии и на Хоккайдо, Япония.Сравнительное эпидемиологическое исследование. Саркоидоз 1995; 12: 61-67.
22. Россман, доктор медицины, Томпсон Б., Фредерик М. и др.: HLA-DRB1 * 1101: значительный фактор риска саркоидоза у чернокожих и белых. Am J Hum Genet 2003; 73: 720-735.
23. Клейман Л., МакЛеннан М., Долан Р.Л .: Безболезненное опухание неба и расшатывание резцов верхней челюсти.Журнал J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 1327-1335.
24. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS: Саркоидоз. N Engl J Med 2007; 357: 2153-2165.
25. Абул А., Онадеко Б.О., Хадада М.Э. и др.: Клинические картины диффузного паренхиматозного заболевания легких в Кувейте: проспективное исследование.Med Princ Pract 2004; 13: 78-83.
26. Jackowski J, Dragisic D, Arnold G, et al: Первичный саркоидоз полости рта, предшествующий синдрому Лофгрена. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 183-185.
27. Poe DL: Саркоидоз челюсти — новое заболевание нижней челюсти.Am J Orthod Dentofacial Orthop 1943; 29: 52-56.
28. Суреш Л., Радфар Л.: Саркоидоз полости рта: обзор литературы. Устный доклад 2005; 11: 138-145.
29. Bouaziz A, Le Scanff J, Chapelon-Abric C и др.: Оральное вовлечение в саркоидоз: отчет о 12 случаях.QJM 2012; 105: 755-767.
30. Касамацу А., Канадзава Х., Ватанабе Т. и др.: Саркоидоз полости рта: отчет о случае и обзор литературы. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1256-1259.
31. Almouhawis HA, Leao JC, Fedele S, et al: Гранулематоз Вегенера: обзор клинических особенностей и обновленная информация о диагностике и лечении.Журнал J Oral Pathol Med 2013; 42: 507-516.
32. Абду Н.И., Куллман Г.Дж., Хоффман Г.С. и др.: Гранулематоз Вегенера: обследование 701 пациента в Северной Америке. Изменения в исходе в 1990-е гг. J Rheumatol 2002; 29: 309-316.
33. Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R и др.: Стабильная частота первичных системных васкулитов в течение пяти лет: результаты из Немецкого регистра васкулитов.Arthritis Rheum 2005; 53: 93-99.
34. Ponniah I, Shaheen A, Shankar KA, et al: Гранулематоз Вегенера: современное понимание. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 265-270.
35. Паттен С.Ф., Томецки К.Дж.: Гранулематоз Вегенера: заболевание кожи и слизистой оболочки полости рта.J Am Acad Dermatol 1993; 28: 710-718.
36. Bachmeyer C, Petitjean B, Testart F и др.: Некроз языка как признак гранулематоза Вегенера. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 321-322.
37. Bhatt V, Hall TJ: Клубничное увеличение десен как единственное проявление гранулематоза Вегенера.Br J Oral Maxillofac Surg 2009; 47: 500.
38. Bulbul Y, Ozlu T, Oztuna F: Гранулематоз Вегенера с вовлечением околоушной железы и пневмотораксом. Med Princ Pract 2003; 12: 133-137.
39. Стюарт С., Коэн Д., Бхаттачарья И. и др.: Устные проявления гранулематоза Вегенера: отчет о трех случаях и обзор литературы.J Am Dent Assoc 2007; 138: 338-348, викторина 396, 398.
40. Циммер В.М., Роджерс Р.С. 3-й, Рив С.М. и др.: Орофациальные проявления синдрома Мелкерссона-Розенталя. Исследование 42 пациентов и обзор 220 случаев из литературы. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 610-619.
41. Скалли С., Лэнгдон Дж., Эванс Дж .: Марафон эпонимов: 13 Синдром Мелкерссона-Розенталя.Устный доклад 2010; 16: 707-708.
42. Aluclu MU, Keklikci U, Guzel A, et al: Синдром Мелкерссона-Розенталя с частичным параличом глазодвигательного нерва. Энн Сауди Мед 2008; 28: 135-137.
43. Hazey MA, Van Norman AJ, Armistead DL: синдром Мелкерссона-Розенталя с мигренеподобными головными болями, леченный миноциклином: отчет о болезни и обзор литературы.W V Med J 2009; 105: 15-17.
44. van der Waal RI, Schulten EA, van der Meij EH, et al: Cheilitis granulomatosa: обзор 13 пациентов с долгосрочным наблюдением — результаты лечения. Int J Dermatol 2002; 41: 225-229.
45. Лю Р., Ю. С.: Синдром Мелкерссона-Розенталя: обзор семи пациентов.J Clin Neurosci 2013; 20: 993-995.
46. Питток С., Драмм Б., Флеминг П. и др.: Ротовая полость при болезни Крона. J Pediatr 2001; 138: 767-771.
47. Bacci C, Valente ML: Успешное лечение гранулематозного хейлита с помощью внутриочаговой инъекции триамцинолона.J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 363-364.
48. Тонкович-Капин V, Гэлбрейт С.С., Роджерс Р.С. и др.: Кожная болезнь Крона, имитирующая синдром Мелкерссона-Розенталя: лечение метотрексатом. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 449-452.
49. Wickramasinghe N, Gunasekara CN, Fernando WS и др.: Гранулематозный вульвит, синдром Мелкерссона-Розенталя и болезнь Крона: драматический ответ на терапию инфликсимабом.Int J Dermatol 2012; 51: 966-968.
50. Сандерсон Дж., Нуньес С., Эскудье М. и др.: Оро-лицевой гранулематоз: болезнь Крона или новое воспалительное заболевание кишечника? Воспаление кишечника 2005; 11: 840-846.
51. Гото А., Куме А., Айба И. и др.: Случай типичного синдрома Мелкерссона-Розенталя с возможным аутосомно-доминантным наследованием.Риншо Синкэйгаку 1999; 39: 1020-1024.
52. Смитс Э., Фринс Дж. П., Ван ден Берг Х. Синдром Мелкерссона-Розенталя и аутосомная транслокация de novo t (9; 21) (p11; p11). Clin Genet 1994; 45: 323-324.
53. Гибсон Дж., Рэй Д: Типирование антигена лейкоцитов человека при орофациальном гранулематозе.Br J Dermatol 2000; 143: 1119-1121.
54. О’Нил Р.П., Пенман Р.В.: «Саркоидоз», осложненный нокардиозом. J Ir Med Assoc 1969; 62: 287-290.
55. Apaydin R, Bahadir S, Kaklikkaya N, et al: Возможная роль комплекса микобактерий туберкулеза в синдроме Мелкерссона-Розенталя продемонстрирована с помощью прямого теста Gen-Probe, амплифицированного Mycobacterium tuberculosis .Австралас Дж. Дерматол 2004; 45: 94-99.
56. Риджио М.П., ​​Гибсон Дж., Леннон А. и др.: Поиск ДНК Mycobacterium paratuberculosis в орофациальном гранулематозе и ткани болезни Крона полости рта с помощью полимеразной цепной реакции. Gut 1997; 41: 646-650.
57. Гибсон Дж., Рэй Д., Багг Дж.: Оральный стафилококковый мукозит: новое клиническое явление в орофациальном гранулематозе и болезни Крона.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 171-176.
58. Лю Х.Г.: Спирохеты при гранулематозе и саркоидозе. Чжунхуа И Сюэ За Чжи 1993; 73: 142-144, 189-190.
59. Лю Х.Г., Чжэн Л.Ф., Сяо XZ: Взаимосвязь между синдромом Мелкерссона-Розенталя и инфекцией спирохет.Чжунхуа И Сюэ За Чжи 1994; 74: 92-93, 127.
60. Muellegger RR, Weger W, Zoechling N и др.: Гранулематозный хейлит и Borrelia burgdorferi: полимеразная цепная реакция и серологические исследования в ретроспективной серии случаев с участием 12 пациентов. Арка Дерматол 2000; 136: 1502-1506.
61. Армстронг Д.К., Берроуз Д.: Орофациальный гранулематоз. Int J Dermatol 1995; 34: 830-833.
62. Армстронг DK, Biagioni P, Lamey PJ, et al: Контактная гиперчувствительность у пациентов с орофациальным гранулематозом.Am J Contact Dermat 1997; 8: 35-38.
63. Reed BE, Barrett AP, Katelaris C и др.: Реакции орофациальной чувствительности и роль компонентов питания. Отчеты о случаях. Aust Dent J 1993; 38: 287-291.
64. Рэй Д., Рис С.Р., Гибсон Дж. И др.: Роль аллергии при заболеваниях слизистой оболочки полости рта.QJM 2000; 93: 507-511.
65. White A, Nunes C, Escudier M и др.: Улучшение орофациального гранулематоза на диете без корицы и бензоатов. Воспаление кишечника 2006; 12: 508-514.
66. Бюхнер А., Хансен Л.С.: Пигментация амальгамы (татуировка из амальгамы) слизистой оболочки полости рта.Клинико-патологическое исследование 268 случаев. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 49: 139-147.
67. Лазаров А., Кидрон Д., Тульчинский З. и др.: Контактный орофациальный гранулематоз, вызванный гиперчувствительностью замедленного типа к золоту и ртути. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1117-1120.

---

Автор Контакты

Проф.Лоренцо Ло Муцио

Кафедра клинической и экспериментальной медицины

Университет Фоджи

Via Rovelli, 50, IT-71122 Foggia (Италия)

Эл. Почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 24 апреля 2014 г.
Принято: 11 ноября 2014 г.
Опубликовано онлайн: 9 января 2015 г.
Дата выпуска: февраль 2015 г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 1
Количество столов: 1

ISSN: 1011-7571 (печатный)
eISSN: 1423-0151 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/MPP

---

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Лицензия открытого доступа: это статья в открытом доступе под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), применимой к онлайн-версии только статья. Распространение разрешено только в некоммерческих целях.
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Гранулематоз Вегенера — Laryngopedia

Редкое воспалительное заболевание мелких артерий и вен (васкулит), которое обычно поражает сосуды, снабжающие ткани легких, носовых ходов (пазух) и почек.В нашей практике мы наблюдаем большую популяцию людей с, как мы полагаем, формой и (неполное проявление) гранулематоза Вегенера *, вызывающего стеноз подсвязочного канала и трахеи.

* Новая терминология — гранулематоз с полиангиитом (GPA)

---

Фото:

Подсвязочный стеноз, вызванный гранулематозом Вегенера: серия из 2 фотографий

Подсвязочный стеноз по Вегенера (1 из 2)
У этого человека гранулематоз Вегенера, подтвержденный тестом на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA).Здесь, если смотреть сверху на голосовые связки, можно увидеть примерно 50% сужение подсвязочного и высокого трахеального прохода.

Подсвязочный стеноз по Вегенера (2 из 2)
При осмотре изнутри подсвязочного канала можно более четко увидеть воспалительную природу этого стеноза. Пунктирный овал показывает, каким будет нормальный диаметр или ширина этого дыхательного пути. Этому пациенту лечили системным лечением, но иногда также применяли дилатацию, инъекции стероидов и применение митомицина С.

---

Стеноз дыхательных путей, вызванный гранулематозом Вегенера, до и после дилатации: серия из 5 фотографий

Стеноз дыхательных путей (1 из 5)
Заметное воспалительное сужение в непосредственной близости от голосового канала. Внутри кольца стрелок находится воспаленная покрасневшая ткань, которая сужает дыхательные пути в виде щели. Этому мужчине необходимо быть активным в работе, но при нагрузке замечает одышку и шумное дыхание.

Стеноз дыхательных путей после расширения (2 из 5)
Девять дней после процедуры дилатации с местной инъекцией стероидов и окраской митомицином С. Дыхательные пути расширились, теперь они имеют более овальную форму и менее щелевидную. Сравните с фото 1. Хотя стеноз в некоторой степени сохранился, симптомы резко уменьшились. Для справки звездочками отмечены одни и те же точки в подсвязке на этой фотографии и на следующей фотографии.

Стеноз дыхательных путей после расширения (3 из 5)
Тот же экзамен, но за пределами непосредственного подсвязочного аппарата.Возникает воспалительная реакция, охватывающая несколько сантиметров верхней части трахеи. Воспалительные области часто «задерживают» слизь, как показано здесь.

Стеноз дыхательных путей перед следующей дилатацией (4 из 5)
Сейчас через пять месяцев после процедуры дилатации, упомянутой на фото 2 и 3. Пациентка получает системное лечение метотрексатом и преднизоном. Общий вид воспаления уменьшился. Несмотря на это, как и ожидалось, стеноз сохраняется (пунктирный овал показывает предполагаемый калибр или ширину нормальных дыхательных путей), и симптомы постепенно усиливаются.Таким образом, на следующий день была назначена следующая дилатация.

Стеноз дыхательных путей после очередной дилатации (5 из 5)
Через неделю после фото 4, после последней дилатации. Ожидается немедленное послеоперационное воспаление и увеличение диаметра или ширины дыхательных путей примерно на 30% (пунктирный овал снова показывает расчетный калибр или ширину нормальных дыхательных путей; сравните с фото 4). Симптомы снова исчезли.

---

Сосудистые проявления связанных с Вегенера изменений перегородки и подсвязочного стеноза неотличимы от Forme fruste Wegener’s: Серия из 4 фотографий

Вид изнутри левой ноздри (1 из 4)
У этого мужчины гранулематоз Вегенера с синоназальными, подсвязочными и легочными эффектами. Он проходит иммуносупрессивную терапию с очень хорошими клиническими результатами.Этот вид находится внутри его левой ноздри, и в центре нашего внимания — пунктирный сосудистый узор, который иногда наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, — лучше видно на следующем фото. (S = перегородка и T = нижняя перегородка.)

Узкополосный светильник (2 из 4)
Под узкополосным светом необычный сосудистый рисунок перегородки и носовых раковин становится намного более очевидным.

Дальний вид (3 из 4)
На этом отдаленном взгляде его подсвязочный стеноз выглядит так же, как и многие другие примеры forme fruste Wegnener’s в Laryngopedia.Стеноз, наблюдаемый у обоих образований, визуально неразличим.

Изображение вблизи (4 из 4)
При более близком рассмотрении стеноза более четко выявляется прилипшая слизь, которую таким пациентам так трудно откашлять из-за прерывания «лежачего полицейского» мукоцилиарного покрова при стенозе.

---

Видео:

Эта запись была размещена в Мультимедийной энциклопедии и помечена как Заболевания дыхательных путей, Заболевания, Фотографии, автор: Dr.Роберт Бастиан. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Гранулематоз с полиангиитом | DermNet NZ

Автор: Д-р Ваня Синович МБЧБ FRACP, регистратор отделения дерматологии больницы Вайкато, Гамильтон, Новая Зеландия, 2005 г. Обновлено A / Prof Amanda Oakley, январь 2016 г.

---

Что такое гранулематоз с полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом — редкая, но потенциально смертельная форма васкулита. Существует иммунная реакция, при которой антитела повреждают стенки мелких кровеносных сосудов и окружающие ткани.

Часто поражаются несколько органов. Наиболее часто поражаются уши, нос, горло, легкие, глаза и почки. Возможны легкие формы без поражения почек.

Гранулематоз с полиангиитом ранее был известен как гранулематоз Вегенера.

Кто заболевает гранулематозом с полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом в равной степени поражает обоих полов. Это происходит у пациентов любого возраста, средний возраст которых составляет 41 год. Это чаще встречается у белых пациентов, чем у чернокожих или азиатов.

Что вызывает гранулематоз при полиангиите?

Причина гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Это заболевание классифицируется как аутоиммунное заболевание, и цитоплазматическое антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (c-ANCA), направленное против антигена сериновой протеиназы 3 (PR3-ANCA), считается патогенным. Это может быть вызвано бактериальной инфекцией.

Могут быть вовлечены генетические мутации, но гранулематоз с полиангиитом не передается по наследству.

Каковы клинические признаки гранулематоза с полиангиитом?

Системные симптомы

Пациенты с гранулематозом и полиангиитом могут жаловаться на различные неспецифические симптомы, особенно:

• Лихорадка поражает 25% –50%
• Потеря веса> 10% от обычной массы тела затрагивает 15–35%.

Болезнь верхних дыхательных путей

Симптомы, поражающие ухо, нос и горло, являются обычными, у 70% пациентов в начале и у 92% пациентов во время гранулематоза с полиангиитом.

Проявления гранулематоза с полиангиитом у ушей, носа и горла включают:

• Синусит, носовые кровотечения или седловидную деформацию носа
• Боль в ухе или потеря слуха (средний отит)
• Болезненные язвы во рту, заболевание десен (клубничные десны),
• Подсвязочный стеноз (сужение дыхательных путей), проявляющийся охриплостью, стридором (шумным дыханием) или опасной для жизни обструкцией дыхательных путей.

Изъязвление губы при гранулематозе с полиангиитом

Заболевание легких

Поражение легких встречается у 45% пациентов с гранулематозом с полиангиитом при поступлении и 87% во время болезни, чаще всего с:

• Кашель
• Кровохарканье (кровохарканье)
• Боль в груди (плеврит).

Рентген грудной клетки может быть ненормальным, показывая либо диффузное заболевание (67%), либо изолированные участки (58%).

Заболевание почек

Поражение почек встречается у 20% пациентов при обращении и у 85% при гранулематозе с полиангиитом. Это может проявляться как олигурия (снижение продукции мочи) и гематурия (кровь в моче).

Всем пациентам необходимо тщательное наблюдение за функцией почек (анализы крови и мочи).

Болезни глаз

Глазные симптомы возникают у 28–58% пациентов с гранулематозом с полиангиитом и являются частью начального проявления у 8–16% пациентов.Наиболее частые проблемы:

• Оптоз (выпуклость глаза)
• Боль (может быть очень сильной)
• Потеря зрения.

Кожное заболевание

Кожа может поражаться у 40–50% пациентов с гранулематозом с полиангиитом. К кожным проблемам относятся:

Мышцы и суставы

Костно-мышечные проблемы возникают у 30–50% пациентов при обращении и у 65–75% пациентов во время болезни. К ним относятся:

• Мышечная боль (миалгия)
• Боль в суставах (артралгия)
• Артрит.

Нервная система

Неврологические симптомы редко проявляются, но могут возникать у 22-50% пациентов во время гранулематоза с полиангиитом. В основном поражаются периферические нервы, что приводит к потере или ненормальным ощущениям или слабости некоторых мышц. Поражение центральной нервной системы (т.е. головного и спинного мозга) происходит менее чем в 10% случаев.

Желудочно-кишечный тракт

Точная частота желудочно-кишечных симптомов при гранулематозе с полиангиитом неизвестна.Наиболее частые симптомы:

• Боль в животе
• Диарея
• Кровотечение.

Сердце

Проблемы с сердцем возникают у 12–30% пациентов с гранулематозом с полиангиитом. К ним относятся:

• Воспаление сердечного мешка (перикардит)
• Стенокардия (ишемия сердца)
• Учащенное сердцебиение (нарушение сердечного ритма).

Как диагностируется гранулематоз с полиангиитом?

Диагноз гранулематоза с полиангиитом не всегда бывает однозначным.

Нарушения анализа крови при гранулематозе с полиангиитом могут включать:

• Повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз)
• Пониженный гемоглобин (нормоцитарная нормохромная анемия)
• Повышенное количество тромбоцитов (тромбоцитоз)
• Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) — наиболее полезный анализ крови. Конкретный тип c-ANCA очень специфичен для гранулематоза с полиангиитом и поражает 70% пациентов с этим заболеванием.Он распознается по рисунку окраски цитоплазмы и направлен против фермента протеиназы-3. Окрашивающие протоплазму перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела, называемые p-ANCA, встречаются у 70% людей с гранулематозом с полиангиитом.

Положительный результат теста на ревматоидный фактор встречается у 50-60% пациентов с гранулематозом с полиангиитом и может вводить в заблуждение, поскольку обычно это указывает на ревматоидный артрит.

Биопсия кожи может быть полезной, если она демонстрирует гранулематозный васкулит (воспаленные кровеносные сосуды с определенным типом воспаления).Также могут возникать некротический васкулит, внесосудистые палисадные гранулемы и лейкоцитокластический васкулит.

Как лечить гранулематоз с полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом обычно лечат глюкокортикоидами и циклофосфамидом. Другие используемые препараты включают:

Поражения кожи можно лечить симптоматически с помощью местных стероидов.

Для восстановления ткани после фиброза или некроза может потребоваться хирургическое вмешательство.

Каковы перспективы гранулематоза с полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом может прогрессировать медленно или быстро.Часто невозможно предсказать, какие пациенты будут продолжать иметь ограниченные, более легкие формы болезни, а какие перейдут в более тяжелые, прогрессирующие, генерализованные формы болезни. Без лечения тяжелое заболевание имеет высокий уровень смертности из-за инфекций, болезней легких или сердца, почечной недостаточности или злокачественных новообразований.