Гипероксалатурия что это такое – Дизметаболические нефропатии (оксалурии) у детей: современный подход к лечению | #06/09

Содержание

диета, разрешённые и запрещенные продукты, питьевой режим

Оксалатурия – это почечная болезнь, связанная со сбоем в обменных процессах организма, а именно, щавелевой кислоты. Заболевание появляется из-за низкого содержания определенных веществ в организме, отвечающих за затруднение оседания солей в урине и способствующих их растворению. Следствием заболевания является формирование конкрементов, образованных из соли щавелевой кислоты.

Диета при оксалатурии – это обязательный пункт в комплексе терапевтических мер, направленных на нормализацию процессов обмена, расщепление образованных оксалатов и дальнейшее предупреждение их образования. Правильно составленное меню, в том числе и при оксалатурии у детей, помогает нормализовать синтез белка, производящийся методом всасывания аминокислот в канале пищевода, предупредить выпадение кристаллов солей щавелевой кислоты, которые в последствии и формируют нерастворимые оксалаты.

Основы правильного рациона

Диета при оксалатном литиазе должна соответствовать следующим правилам:

питьевой режим должен быть максимально увеличен для снижения относительной плотности мочевой жидкости и быстрого выведения солевых осадков;
максимальная лимитация поступления вместе с пищей компонентов, содействующих образованию оксалатов и активному распространению уролитиаза;
нельзя переедать во избежание дисбаланса обменных процессов;
рекомендуется максимально строго придерживаться меню, расписанного лечащим врачом.

Основные причины образования конкрементов в моче и определение понятия «диета при оксалурии»

Конкременты темного цвета, иногда остроконечные, обнаруживают в пробах урины по причине оседания этандикислотных солей. При оксалатурии происходит повышенное выделение мелких конкрементов соли. Данное заболевание может возникнуть на фоне воздействия разного рода стрессоров, обусловленных генетическим фактором, или приобретенным в следствии таких причин:

Употребление большого количества продуктов обогащенными аскорбиновой и щавелевой кислотой.
Воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте (гранулематозный энтерит, поражение кишки при язвенном колите,).
Болезни хронического рода, способные увеличивать концентрацию оксалатов в составе урины (сахарный диабет, воспалительный процесс с преимущественным поражением канальцевой системы почки).
Перенесенные операции в системе ЖКТ.
Острый авитаминоз, в частности недостаток витаминов группы В.

Помимо терапевтических мер, устраняющих основные симптомы, с целью предотвращения образования новых конкрементов исключаются продукты содержащие щавелевую кислоту и ее соли.

Дефицит магния, как одна из причин мочекаменной болезни

Оксалатный литиаз – болезнь, имеющая многофакторную этиологию. Однако многочисленные исследования показали, что образованию конкрементов в почках может способствовать неправильной рацион питания, а именно, дефицит растворимых солей магния в составе употребляемых продуктов.

Необходимая суточная норма магния для взрослого организма — до 400 мг. У спортсменов, активных людей, беременных женщин и в период лактации этот показатель должен быть выше на 100 — 150 мг в день.

Баланс магния регулирует почечная система. Они способствуют реабсорбированию магния практически на 100%, фильтруя его через базальную мембрану клубочков. В течении суток, вместе с мочой выводится около 100 мг магния. Также его потери способствует влияние медиаторов нервной системы и гормонов кортикостероидного ряда. Поэтому при частых стрессах возникает дефицит этого необходимого вещества.

Для улучшения усвояемости магния необходимо оптимальное соотношение между Са, Р, витаминами группы В и жирами.

Наибольше количество магния содержится в таких продуктах:

гречка;
овсянка;
рис;
ржаной хлеб;
цельное сухое молоко;
сыр;
рыба;
арбуз.

Продукты, запрещенные при оксалатном литиазе

Группа продуктов	Наименование
Овощи	Ревень, свекла, баклажаны, пастернак, сельдерей, помидоры, морковь, грибы, свежий огурец, картофель, зеленый и острый перцы, цветная капуста, редис
Зелень	Шпинат, щавель, петрушка, лук-порей, зеленый лук
Бобовые	Спаржа, зеленый горошек, фасоль
Ягоды	Крыжовник красный, ежевика, клубника, смородина красная, виноград, клюква
Экзотические фрукты	Манго, карамболь
Фрукты	Апельсин, лимон, мандарины
Субпродукты	Печень говяжья и куриная, мозги, почки
Орехи	Арахис, кедровые и грецкие орехи, миндаль
Напитки	Какао, чай черный, кофе «Роббуста», апельсиновый, клюквенный, виноградный и томатный соки, лимонад, пепси-кола, чай с шиповником
Сладости	Джем, мармелад, шоколад
Другое	Листовая горчица, соя, семечки подсолнечника, кунжут

Помимо запрещенных продуктов, есть список фруктов и ягод, потребление которых необходимо только ограничить:

зеленые кислые яблоки;
сливы;
малина;
инжир и финики;
красная смородина;
киви.

Употребление недозрелых фруктов и ягод способствует увеличению осада конкрементов в урине, из-за большого содержания глиоксиловой кислоты.

Диета при оксалатурии помогает больным сбалансировать свой ежедневный рацион, при этом организм получает необходимую дозу белков, жиров и углеводов, что способствует достаточному калоражу для обеспечения нормальной жизнедеятельности. Исключив из кулинарных рецептов указанные продукты, появляется возможность предотвратить дельнейшие новообразования оксалатно-кальциевых конкрементов в почках и мочеточнике.

Разрешенные продукты при оксалатурии

Группа продуктов	Наименование
Овощи	Цветная и белокочанная капуста, морковь (только в супы), баклажаны и огурцы (в ограниченных количествах), тыква, картофель (ограничено)
Зелень	Кинза
Крупы	Все виды круп
Ягоды	Брусника, вишня, арбуз, дыня, кизил, рябина, чёрная смородина, облепиха
Экзотические фрукты	Банан
Фрукты	Абрикос, груша, айва, персик
Молочные продукты	Кефир, сметана (не более 1 ст.л.), творог, йогурт
Яйца	Не более 1 яйца в сутки
Напитки	Некрепкий чай, кофе со сливками или молоком, компот, кисель
Хлебобулочные изделия	Несвежий хлеб из муки грубого помола, ржаной хлеб
Сухофрукты	Чернослив, курага
Мясо и рыба	Все нежирные сорта
Макаронные изделия	Макароны из твердых сортов пшеницы

Правила составления меню при мочекаменной болезни

Меню диеты при оксалатурии должно включать такие продукты:

несвежий хлеб, с отрубями и сделанный из муки грубого помола;
нежирные кисломолочные продукты;
сливочное масло;
твердые сыры с повышенным содержанием соли должны быть устранены из рациона, альтернативой может стать Пармезан или Моцарелла;
для обеденных трапез готовят молочные или мясные супы на овощных бульонах;
позволяется не более, чем 150 г мясных или рыбных изделий (нежирные сорта) в сутки. В качестве термообработки выбирают приготовление на пару, тушение или метод отваривания.
Максимально ограничить количество употребляемой соли и богатых на углеводы продуктов.
Яйца куриные можно есть только в отварном виде, не более одного в сутки.
Морковь подлежит обязательной термической обработке.
Оптимальный вариант для питьевого режима при мочекаменной болезни признан настой из листьев смородины и груши, а также черенков винограда.

Любые макаронные изделия должны сочетаться с разрешенными овощами, свежие или тушеные не имеет значения.

Основы питьевого режима

Лечение любого вида мочекаменной болезни должно сопровождаться увеличением количества выпиваемой жидкости. Помимо теплых напитков, быстрому выведению оксалатных камней способствует кальциевая слабогазированная вода, выпускаемая под марками Ессентуки №20 и Саирме.

Использование минеральной воды помогает растворять и выводить из организма новообразования. Минерализация проводится двумя этапами. На первом происходит расщепление конкрементов, на второй – образуются коллоидные соединения, выполняющие защитную функцию. К новообразованиям относятся не только оксалаты и песок, но и образованные в процессе воспаления слизь или гнойная жидкость. Коллоиды активизируют процесс выведения и производят дальнейшую профилактику болезни.

Весь процесс занимает достаточно много времени. Минеральная терапия по устранения симптомов оксалатного литиаза занимает 4 – 6 недель.

Однако водный режим можно дополнять и специальными травяными сборами, активно воздействующих на процесс выведения оксалатов.

Сбор 1

Ингредиенты:

листья березы 100 г;
хвощ обыкновенный 100 г;
анютыны глазки 40 г.

Приготовление:

Из приготовленного сбора взять 2 ст.л. и залить 200 мл горячей воды.
Настаивать под крышкой в течении получаса.
Профильтровать.
Использовать по 100 мл. трижды в день, за пол часа до приема пищи.

Сбор 2

Ингредиенты:

хвощ обыкновенный 15 г;
тимьян 15 г;
зверобой 30 г;
фиалка пахучая 10 г.

Приготовление:

2 ст. ложки сбора залить 250 мл кипятка.
Поставить на водяную баню и томить в течении 15 минут.
Настоять под крышкой в течении получаса.
Профильтровать.
Использовать по 100 мл, трижды в день, за 20 минут до приема пищи.

Приблизительное меню

Врачи разработали несколько вариантов диетического меню при оксалатных конкрементах в урине.

Вариант 1

Завтрак: рисовая каша с сухофруктами на молоке, яблочный фреш.

Второй завтрак: бутерброд со сливочным маслом и сыром.

Обед: ячневый суп на овощном бульоне, овощное рагу, подсушенный ржаной хлеб, фруктовый кисель.

Полдник: фруктовый салат из айвы, банана и абрикоса, заправленный йогуртом.

Ужин: рыба, запеченная с вермишелью, салат из свежей капусты, йодированная минеральная вода без газов.

Второй ужин: нежирный кефир.

Вариант 2

Завтрак: творожная запеканка, кофе со сливками.

Второй завтрак: бублики и йогурт.

Обед: суп с гречкой и мясными фрикадельками, запеченные овощи со сливочным маслом.

Полдник: яблоко, фаршированное черносливом, запеченное с медом.

Ужин: паровые куриные котлеты, жареная с яйцом цветная капуста, салат из свежих помидор и листьев салата, зеленый чай.

Второй ужин: груша.

Вариант 3

Завтрак: омлет с молоком, фреш яблочно-морковный.

Второй завтрак: хлеб с медом, чай.

Обед: суп-пюре из тыквы, макароны с сыром, минеральная вода без газа.

Полдник: фруктовое желе.

Ужин: отварная рыба с красной чечевицей, салат из квашенной капусты, компот из фруктов.

Второй ужин: теплое молоко.

Диета при оксалатурии не слишком строгая и достаточно разнообразная, однако требуется в течении длительного времени придерживаться и правильного питания, и питьевого режима. Выполняя все правила, проводится не только лечение, но и профилактика.

как вылечить, причины, симптомы, профилактика, консультация врача, последствия

Оксалатурия (оксалурия) – это болезнь, при которой отмечается повышенное содержание щавелевокислого кальция. Он вырабатывается организмом, выходит вместе с уриной и имеет кристаллический вид.

Содержание статьи

В медицинской практике различают два вида этой патологии:

первичная – носит наследственный характер;

вторичная – возникает в результате употребления в пищу большого количества еды, в которой содержится щавелевая кислота.

Причины оксалурии у взрослых: наследственная предрасположенность, воспалительные патологии кишечника или хирургические вмешательства при лечении кишечника, язвенный колит и болезнь Крона, избыточное употребление аскорбиновой кислоты. Главные первопричины формирования оксалатурии у малышей: плохое функционирование кишечника и расстройство минерального обмена.

Оксалатурия у детей сопровождается понижением содержания в организме витаминов групп A и B.

Показания при оксалатурии у детей

У малышей до 6 лет это заболевание не имеет четко выраженной симптоматики. У детей с шестилетнего возраста фиксируются такие симптомы оксалатурии: болезненные ощущения в районе живота и пояснице, частое мочевыделение, наличие почечных колик, сильная раздражительность и утомляемость, в урине в результате лабораторных исследований обнаруживаются оксалаты, белок, эритроциты и лейкоциты.

Диагностировать оксалурию достаточно просто – необходимо сдать клинический анализ мочи.

При накоплении в почках большого числа оксалатов возникают и другие симптомы: частые головные боли и неврозы. Конкременты способствуют нарушению кровообращения и могут стать причиной развития нефрита или очагового некроза. В тяжелых случаях оксалатурии поражаются мышечная и костная ткань. Именно поэтому лечение должно быть комплексным.

Диета при оксалатурии

На все вопросы, связанные с причинами появления и лечением оксалурии, может ответить специалист-уролог. Консультация у врача внесет ясность и даст полезные знания и рекомендации.

Из-за строения оксалатных камней их редко удается раздробить или воздействовать на них медикаментами. Вследствие чего удалить большие камни удается исключительно путем оперативного вмешательства. С маленькими камнями доктора борются при помощи рационального питания.

Наилучшая диета при оксалатурии – это диета № 5, которая ограничивает употребление углеводов и соли.

Лечение оксалатурии предусматривает строгую диету и отказ от многих привычных продуктов. Строго запрещается употреблять:

колбасные изделия, копчености, рыбные и мясные отвары, печень, почки, сельдь и желатин;
из овощей: томаты и свеклу, бобовые, жареный картофель, щавель и шпинат;
из фруктов и ягод: сливы, крыжовник, смородину и клюкву;
грибы;
алкогольные напитки;
шоколад, кофейные напитки и чай, горчицу и перец.

Следует ограничить в употреблении:

яичные блюда;
молочные продукты и молочные каши;
отварные мясо и рыбу;
сметану и соль;
лук и чеснок.

Разрешается употреблять: блюда из цветной капусты и овощей (которые не запрещены), морковь, тыквенные каши и овощные супы, запеченные фрукты. Из фруктов необходимы абрикосы, яблоки, виноград и персики.

Гипероксалурия — Болезни

Щавелевая кислота образуется главным образом при окислении глиоксиловой и аскорбиновой кислоты. Основными экзогенными источниками щавелевой кислоты служат шпинат и ревень. В организме человека щавелевая кислота не метаболизируется, выводится с мочой в виде оксалатов. Оксалат кальция плохо растворим и откладывается в почках и суставах.

При дефиците пиридоксина (кофермент аланинглиоксилатаминотрансферазы), отравлении этиленгликолем, потреблении больших доз витамина С, после введения анестетика метоксифлурана (который прямо окисляется в щавелевую кислоту), а также при воспалительных поражениях кишечника и после обширных его резекций (энтеральная гипероксалурия) развивается вторичная гипероксалурия. При употреблении растительных продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты (например, щавеля) возникает острая гипероксалурия, которая может оказаться смертельной. Смертельная доза щавелевой кислоты составляет 5-30 г. Отложение оксалата кальция в тканях сопровождается гипокальциемией, некрозом печени, почечной недостаточностью, сердечными аритмиями и другими тяжелыми осложнениями.

Первичная гипероксалурия — редкая наследственная патология, при которой в организме накапливается много оксалатов. Различают два ее типа. Отложение оксалата кальция в паренхиматозных органах называется оксалозом.

Первичная гипероксалурия типа I — наиболее частая форма первичной гипероксалурии. Ее причиной служит недостаточность аланинглиоксилатаминотрансферазы, которая экспрессируется только в пероксисомах печени и коферментом которой служит пиридоксин (витамин В6). В отсутствие этого фермента глиоксиловая кислота, не превращающаяся в глицин, поступает в цитозоль, где окисляется в щавелевую кислоту. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген аланинглиоксилатаминотрасферазы расположен на длинном плече хромосомы 2. У больных с этой патологией обнаружено несколько его мутаций. Наиболее частая мутация приводит к экспрессии фермента не в пероксисомах, а в митохондриях. При определении in vitro активность аланинглиоксалатаминотрансферазы в таких случаях достигает таковой у облигатных гетерозигот. Однако активность фермента in vivo оказывается сниженной. Этот дефект выявлен примерно у 30 % больных с гипероксалурией типа I.

Гипероксалурия может проявиться в разном возрасте, но чаще всего клинические симптомы возникают у детей до 5 лет и примерно в 10% случаев — на первом году (неонатальная оксалурия). Первые симптомы связаны с камнями в почках, нефрокальцинозом. Почечная колика или бессимптомная гематурия постепенно нарушает функцию почек, что приводит к задержке роста и уремии. Без лечения больные не доживают до 20 лет, погибая от ХПН. В редких случаях развивается острый артрит, который можно принять за подагру, поскольку при гипероксалурии типа I одновременно возрастает содержание и мочевой кислоты. Описаны и поздние формы заболевания, проявляющиеся в зрелом возрасте.

Самый важный лабораторный признак этой патологии — резко повышенная экскреция оксалатов с мочой (в норме 10-50 мг/сут). Наличие в осадке мочи кристаллов оксалатов мало помогает диагностике, поскольку такие кристаллы часто обнаруживаются и у здоровых лиц. Экскреция гликолевой и глиоксиловой кислот с мочой повышена. Диагноз можно подтвердить путем определения активности фермента в биоптатах печени.

Медикаментозное лечение гипероксалурии чаще всего оказывается безуспешным. В ряде случаев уровень оксалатов в моче снижается после введения больших доз пиридоксина. Пересадка почки при ХПН не улучшает прогноз, поскольку и в пересаженной почке развивается оксалоз. Одновременная пересадка печени и почки значительно снижала содержание оксалатов в плазме и моче. Такая пересадка может быть наиболее эффективным методом лечения гипероксалурии типа I.

Тонкоигольная биопсия печени с определением активности аланинглиоксилатаминотрансферазы или анализ ДНК в биоптатах ворсин хориона позволяет устанавливать диагноз пренатально.

Первичная гипероксалурия типа II (глицериновая ацидурия) обусловлена недостаточностью ферментного комплекса глицератдегидрогеназы/глиоксалатредуктазы, что приводит к накоплению двух промежуточных продуктов — гидроксипирувата (кетокислотное производное серина) и глиоксиловой кислоты. Оба этих соединения под действием ЛДГ превращаются соответственно в глицериновую и щавелевую кислоту. Повышенный риск данной патологии характерен для индейцев племени Оджибва из Манитобы.

Клинические признаки гипероксалурии типа 2 и 1 одинаковы. Почечнокаменная болезнь, проявляющаяся почечной коликой и гематурией, развивается у детей до 2 лет. Однако ХПН у больных не наблюдалась. В моче помимо высокого уровня оксалатов содержится большое количество глицериновой кислоты (которая в норме отсутствует). Экскреция гликолевой и глиоксиловой кислот не повышена. Присутствие глицериновой кислоты в моче без повышения экскреции гликолевой и глиоксиловой кислот отличает это состояние от гипероксалурии типа I.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.

Эффективные методы лечения неизвестны.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Первичная гипероксалурия: симптомы, диагностика и лечение

Первичная гипероксалурия

Ведущие специалисты в области нефрологии

Автор проекта — Профессор Круглов Сергей Владимирович — Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Подробнее Запись к врачу

Бова Сергей Иванови

ч — Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением — рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Подробнее Запись к врачу

Летифов Гаджи Муталибович — зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Подробнее Запись к врачу

Первичная гипероксалурия

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Перейти в оглавление

Первичная гипероксалурия.

Первичная гипероксалурия (оксалоз) включает два редких вида генетически обусловленных нарушений метаболизма глиоксиловой кислоты, которые характеризуются рецидивирующим оксалатно-кальциевым нефролитиазом и развитием ХПН. Оксалатно-кальциевые кристаллы откладываются во всех тканях организма, что приводит к смерти в возрасте 10—30 лет.

Генетика. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако известны случаи доминантного типа наследования. Основной метаболический дефект при первичной гипероксалурии заключается в усиленном биосинтезе оксалата.

Главный предшественник оксалатов — глиоксилат — подвергается преобразованию по нескольким метаболическим путям:

1) трансаминирование при участии глиоксилаталаниновой аминотрансферазы;

2) окисление в гликолат при воздействии лактатдегидрогеназы;

3) образование кетоадипиновой кислоты ферментом 2-оксоглютаратглиоксилаткарболигазой.

В последние годы установлено, что основными наследственными метаболическими блоками при первичной гипероксалурии I типа является именно недостаточность процессов трансаминирования — дефицит глиоксилаталаниновой аминотрансферазы, а не 2-оксоглютаратглиоксилаткарболигазы, как это считалось ранее [Leumann Е. et al., 1987].

Другой путь обмена глиоксилата — переход в гликолат — представлен обратимой реакцией. Ключевым ферментом, обеспечивающим эту реакцию, является D-глицератдегидрогеназа (К. Ф. 1.1.1.29), или лактатдегидрогеназа, обеспечивающие переход глиоксилата в гликолат.

Последний при II типе первичной гипероксалурии в моче не обнаруживается, зато в ней обнаруживаются значительные количества L-глицериновой кислоты. Таким образом, различают 2 типа первичной гипероксалурии. Эти формы дифференцируются с помощью биохимических методов, а их клинические проявления идентичны.

Патогенез. Биохимической основой первичной гипероксалурии является дефект в метаболизме глиоксиловой кислоты, который приводит к повышенному синтезу и почечной экскреции солей щавелевой кислоты (оксалата).

Исследования, проведенные у здоровых добровольцев в условиях инфузии оксалата щавелевокислого натрия, меченного 14С, показали, что клиренс оксалатов у человека зависит не только от величины КФ, но и от их канальцевой секреции. Введение меченой щавелевой кислоты мало влияло на концентрацию ее в сыворотке крови (в норме или 1,7 —5,3 мкмоль/л, 16 — 50 мкг/100 мл).

Почечный клиренс меченой щавелевой кислоты у здоровых людей составляет 101—217 мл/мин, а отношение клиренса оксалатов к клиренсу креатинина — 1,33 —2,09. При первичной гипероксалурии концентрация оксалатов повышена как в крови, так и в моче, поэтому клиренс их не отличается существенно от такового у здоровых людей. Морфологические исследования выявляют нефролитиаз, гидронефроз, пиелонефрит. В ряде случаев признаки МКБ отсутствуют.

Микроскопически отмечаются интерстициальный фиброз и ИН, встречаются кристаллы разных размеров и формы, в основном в проксимальных извитых канальцах. Кристаллы можно обнаружить также в интерстициальном пространстве. Часто в процесс кальцификации вовлечены сосуды. Иногда имеются умеренный перикапсулярный склероз и гиалиноз отдельных гломерул.

Внепочечные депозиты оксалатов кальция варьируют по локализации и количеству. В основном кристаллы встречаются в головном мозге, костях и хрящах, часто в стенках вен, артерий, иногда в легких, лимфатических узлах, щитовидной железе, селезенке, вилочковой железе, надпочечниках, поджелудочной и паращитовидной железах. Форма кристаллов округлая, шаровидная или ромбовидная, и на разрезе они подобны розеткам с радиальной исчерченностью.

Кристаллы слегка желтоваты и имеют двойную рефракцию в поляризованном свете, гематоксилином и эозином и по Коссу не окрашиваются. Начальные симптомы болезни обнаруживаются в раннем возрасте. Проявления заболевания не зависят от пола, хотя мальчики болеют несколько чаще девочек (1,3 : 1). Клиника определяется наличием оксалатно-кальциевой МКБ с типичными почечными коликами или массивной гематурией.

Реже выделяются с мочой небольшие камни, песок. У всех больных имеется гематурия. Большинство детей развиваются удовлетворительно, если нет ХПН. В отдельных случаях признаки уремии могут быть первым клиническим проявлением болезни. У таких больных отмечаются задержка роста и симптомы вторичного ПТА. Уремическая фаза обычно бывает короткой.

В 90% случаев симптомы болезни появлялись ранее 10 лет, более 80% умирали от ХПН в возрасте до 20 лет. Диагноз при жизни основывается на выявлении резко повышенной экскреции оксалатов с мочой, которая составляет в среднем 240 мг (2650 мкм) за 24 ч на 1,73 м2 поверхности тела.

При появлении почечной недостаточности экскреция оксалатов резко снижается и составляет менее 100 мг за 24 ч на 1,73 м2 поверхности тела, однако при развитии уремии почечная экскреция оксалатов может снизиться до нормальных значений. Рентгенологические признаки первичной гипероксалурии — нефро- и уролитиаз.

Тени оксалата кальция могут выявляться в просвете лоханки почек и в почечной паренхиме. В уремической фазе болезни развивается вторичный гиперпаратиреоидизм, что ведет к рентгенологическим изменениям в костях, как и при других формах почечной остео дистрофии. Диагноз первичной гипероксалурии в основном устанавливается при исследовании экскреции с мочой оксалатов 100 — 400 мг, 1110 — 4440 мкмоль/ (24-1,73 м2).

Обычные анализы мочи мало информативны, хотя кристаллы оксалата кальция обязательно присутствуют у больных с гипероксалурией; этот симптом для первичной гипероксалурии неспецифичен. Типы первичной гипероксалурии дифференцируются на основе выявления в моче органических кислот: D-глицериновой кислоты при II типе первичной гипероксалурии до 200 — 600 мг/сут (в норме и при I типе первичной гипероксалурии эта кислота отсутствует).

При I типе заболевания с мочой выделяется значительное количество гликолата — до 100 мг в сутки при норме 15—16 мг/24 ч. Второй тип первичной гипероксалурии характеризуется также усиленной почечной экскрецией глиоксилата (90—150 мг/сут при отсутствии в нормальной моче).

Лечение. Основой лечения первичной гипероксалурии являются меры, направленные на снижение синтеза и экскреции оксалатов, а также на предупреждение образования оксалатно-кальциевых камней. Оба метода дают определенный эффект, но пока нет сведений о длительном влиянии их на течение и прогноз заболевания.

Показано ингибирующее действие ионов различных металлов, в частности магния, на образование мочевых камней, причем используются небольшие дозы окиси магния (0,15 — 0,2 г в день), так как большие количества могут привести к образованию в мочевом пузыре магний-фосфатных камней.

Так как при первичной гипероксалурии имеется дефицит витамина В6, многие авторы используют этот витамин в комплексном лечении первичной гипероксалурии (улучшается трансаминирование глдоксилата в глицин). В отличие от других состояний больным с первичной гипероксалурией рекомендуется введение больших доз витамина — до 400 мг в день в течение 1 — 3 мес.

Уменьшение содержания кальция в диете эффекта не дает. Показана эффективность перорального применения ортофосфата, что можно связать с возможным снижением концентрации кальция в моче, повышением экскреции неорганических пирофосфатов, уменьшающих степень кристаллообразования в моче.

Кроме того, синтетические аналоги неорганических пирофосфатов также дают положительный эффект при первичной гипероксалурии. К таким соединениям относится оксиэтилидендифосфоновая кислота [Вельтищев Ю. Е., Юрьева Э. А., 1974].

ОПТ ЕТ 27.09.2016

причины, симптомы, диагностика и лечение

Оксалоз – это редкое наследственное заболевание, характеризующееся избыточным образованием щавелевой кислоты и накоплением ее солей (оксалатов) в органах. Патология проявляется интерстициальным нефритом, образованием камней в почках, отложением солей кальция в почечной ткани, периодическими приступами почечной колики и постепенным развитием хронической почечной недостаточности. Диагноз ставится на основании увеличения выделения оксалатов с мочой, УЗИ почек, экскреторной урографии. Основу лечебных мероприятий составляет лекарственная терапия, диетотерапия, соблюдение питьевого режима и контроль диуреза.

Общие сведения

Оксалоз (первичная гипероксалурия) – редкое нарушение обмена, при котором наблюдается избыточная выработка и отложение оксалата кальция в паренхиматозных органах, преимущественно в почках. Имеет наследственный характер. Среди младенцев первичная гипероксалурия встречается в 1 случае на 120 тыс. новорожденных. По данным специалистов в сфере практической урологии, распространенность составляет 1-3 случая гипероксалурии на 1 млн. населения.

Оксалоз

Причины оксалоза

Патология развивается в результате повреждения гена, локализованного в длинном плече II хромосомы. В основе заболевания лежит наследственно обусловленная ферментная недостаточность. Болезнь обычно передается по аутосомно-рецессивному типу, известны случаи аутосомно-доминантного наследования. В первом случае у гетерозигот клинические признаки гипероксалурии отсутствуют. В семьях с оксалозом частота возникновения заболевания среди ближайших родственников варьируется от 30 до 35%.

Патогенез

Выделяют два типа первичной гипероксалурии с общими клиническими признаками. При гипероксалурии 1 типа наблюдается недостаточная выработка аланинглиоксилатаминотрансферазы в клетках печени, в результате чего не происходит преобразование глиоксиловой кислоты в муравьиную. Глиоксиловая кислота под воздействием лактатдегидрогеназы трансформируется в щавелевую кислоту, в итоге в организме накапливаются и экскретируются глиоксилат и оксалат кальция. Оксалоз 1 типа встречается в 70% случаев.

При гипероксалурии 2 типа возникает недостаток D-глицератдегидрогеназы, которая участвует в превращении глиоксиловой кислоты в гликолат. Происходит накопление щавелевой и глицериновой кислот. Щавелевая кислота превращается в оксалаты и экскретируется с мочой. Данный тип оксалоза встречается среди жителей индейских племен Оджибва из Манитобы. Патогенез образования камней и кальцинатов в паренхиматозных органах при первичной гипероксалурии связан с нерастворимостью оксалата кальция.

Симптомы оксалоза

Клинические признаки болезни появляются в возрасте 3-4 лет. Наблюдаются частые приступы почечной колики, эпизоды повышения артериального давления, энурез. В моче выявляется гематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Присоединяются частые инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит, пиелонефрит) с ухудшением состояния пациента, повышением температуры тела, слабостью. При накоплении оксалатов развивается мочекаменная болезнь, которая обычно носит двусторонний характер.

При генерализованной форме у больных выявляется остеопороз, часто возникают спазмы артериол и капилляров, постепенно нарушается сердечная проводимость, появляются признаки сердечной недостаточности. На поздних стадиях оксалоза в результате нарушений работы почек и задержки азотистых соединений развивается аутоинтоксикация (уремия).

Осложнения

Самое опасное осложнение оксалоза – хроническая почечная недостаточность (ХПН). По статистике, 80% смертей от необратимого поражения почек приходится на возраст до 20 лет. При прогрессировании заболевания хроническая почечная недостаточность может перейти в острую. На фоне уремии у детей развивается умственная и физическая отсталость, дислексия, поражения костей и суставов (остеопороз, артрит), сердечно-сосудистой системы (миокардит, атриовентрикулярные блокады, сердечная недостаточность). При генерализованном оксалозе возникает вторичный гиперпаратиреоидизм, сопровождающийся повышенной ломкостью костей и деформацией суставов.

Диагностика

Диагностика оксалоза осуществляется врачом-нефрологом, основывается на исследовании семейного анамнеза, истории заболевания, клинической картины, а также на данных лабораторных и инструментальных исследований. В анализе мочи определяется повышенный уровень оксалатов, гликолевой и глиоксиловой кислоты при отсутствии их избыточного потребления с пищей. При первичной гипероксалурии экскреция оксалата кальция составляет не менее 200 мг/сут. Для 1 типа оксалоза характерна экскреция гликолевой кислоты, а для 2 – глицериновой кислоты.

С помощью экскреторной урографии выявляют камни в почках, кальциноз. При проведении УЗИ почек определяют мелкоочаговые уплотненные участки по ходу пирамид и в чашечно-лоханочной системе. Дополнительно выполняют денситометрию и сцинтиграфию для обнаружения остеопороза. В тяжелых случаях проводят пункцию костного мозга с выявлением оксалатов. При наличии случаев оксалоза у членов семьи осуществляют пренатальный скрининг путем биопсии ворсин хориона.

При генетическом исследовании определяются мутации генов, ответственных за метаболизм оксалатов (гены AGXT, GRHPR, HOGA1). Дифференциальная диагностика оксалоза проводится с вторичной гипероксалурией, которая может развиваться при пищевой передозировке глицина, содержащегося в мясе, печени, злаковых.

Лечение оксалоза

Специфическое лечение первичной гипероксалурии отсутствует. Основной целью терапии оксалоза является профилактика обострений и развития почечной недостаточности, снижение уровня оксалатов и предупреждение камнеобразования в почках.

Медикаментозная терапия. В клинической практике используются препараты пиридоксина, которые способствуют временному уменьшению образования оксалата кальция.
Диетотерапия. Диета предусматривает ограниченное потребление щавелевой кислоты и повышенное употребление кальция. При соблюдении диеты необходимо исключить из рациона следующие продукты: жирные мясные блюда, щавель, шпинат, кофе, чай, шоколад, свеклу, копчености. Рекомендовано употреблять в пищу крупы, овощные бульоны, бахчевые (тыква, дыня), кабачки, яблоки, молочные продукты, огурцы, сухофрукты.
Питьевой режим. Пациентам с оксалозом следует увеличить потребление чистой негазированной воды на 500-1000 мл по сравнению с нормой. Необходимо следить за частотой мочеиспускания, которое должно осуществляться через каждые 2-3 часа. Данные мероприятия способствуют разведению мочи и снижению риска возникновения нефролитиаза.

Прогноз и профилактика

При отсутствии наблюдения и лечения прогноз при оксалозе неблагоприятный. У 50% пациентов с первичной гипероксалурией в 13-15 лет появляются признаки почечной недостаточности. В возрасте 30 лет хроническое поражение почек диагностируется у 80% больных оксалозом. Раннее выявление заболевания, строгая диета и питьевой режим могут на годы отсрочить образование камней в почках и развитие почечной недостаточности. Профилактика осложнений со стороны мочевыделительной системы включает диспансерное наблюдение терапевта или педиатра. Пациенту ежеквартально необходимо сдавать общий анализ мочи, пробы Зимницкого, раз в год проводить УЗИ почек и посещать нефролога.

Дизметаболические нефропатии (оксалурии) у детей: современный подход к лечению | #06/09

Дизметаболические нефропатии (ДН) — большая группа заболеваний почек с различной этиологией и патогенезом, в основе которых лежит нарушение обмена веществ.

В более узком смысле слова под термином ДН некоторые авторы понимают полигенно наследуемую (мультифактериально развивающуюся) нефропатию, которая связана с патологией обмена щавелевой кислоты и проявляется в условиях семейной нестабильности цитомембран [1]. В результате нарушения обмена щавелевой кислоты развивается так называемая оксалурия и/или оксалатно-кальциевая кристаллурия. В зарубежной литературе термина ДН не существует, рассматриваемая патология диагностируется как оксалурия или гипероксалурия.

Оксалурии принято разделять на первичные и вторичные. Первичные ДН (оксалурии) являются наследственно обусловленными заболеваниями, которые характеризуются прогрессирующим течением, ранним развитием уролитиаза и хронической почечной недостаточности. Данная группа заболеваний обусловлена отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты, которая приводит к значительному усилению синтеза оксалатов в организме. Вторичные ДН (оксалурии) представляют собой полигенно наследуемые или мультифакториальные заболевания, для реализации которых необходимы внешние неблагоприятные воздействия.

Ведущим патогенетическим звеном возникновения данных нефропатий является структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), угнетение антиоксидантной защиты организма. То есть данная нефропатия является вариантом почечной мембранопатии и проявляется в условиях нестабильности клеточных мембран [2].

Среди патогенетических путей развития оксалурий и/или оксалатно-кальциевых кристаллурий также выделяют:

повышенное поступление отдельных веществ в организм;
патологию различных органов систем (главным образом пищеварительного тракта), приводящую к нарушению метаболизма щавелевой кислоты;
неблагоприятные экологические факторы, проводимая лекарственная терапия.

В отдельных случаях ДН (оксалурии) делят на несколько групп в зависимости от условий, на фоне которых данные заболевания реализуются [3]:

Первая группа включает ДН с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДНОКК), которые характеризуются как полигенно наследуемые нефропатии, связанные с патологией щавелевой кислоты и проявляющиеся в условиях нестабильности почечных цитомембран.
Вторая группа — оксалурия или ДНОКК у детей с заболеваниями органов мочевой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит и т. д.), обусловленная вторичным мембранопатологическим процессом в почках, вызванным основным заболеванием почек.
Третья группа — нефропатия, развивающаяся под воздействием неблагоприятных экологических факторов.

Данный подход к пониманию проблемы может служить одной из предпосылок к разработке алгоритма лечения ДН (оксалурий).

Ряд зарубежных исследователей считают, что одно из главных мест в развитии ДН (оксалурий) принадлежит патологии пищеварительного тракта. Так, дисбиотические нарушения кишечника (в частности, дефицит лактобактерий) могут приводить к нарушению деградации оксалатов в пищеварительном тракте, что сопровождается усилением всасывания оксалатов в кишечнике и развитием оксалурии. Данный механизм в патогенезе гипероксалурии нашел отражение в новом подходе к терапии этих состояний — использовании пробиотиков [4]. Интерес представляет изучение роли анаэробного микроорганизма Oxalobacter formigenes. Данный микроорганизм вырабатывает фермент оксалил-CoA-декарбоксилазу, который приводит к деградации оксалатов, что оказывает влияние на регуляцию гомеостаза оксалата, предотвращая его абсорбцию в кишечнике. Результаты исследований, выполненные Troxel S. A. et al. в 2003 г. в США, указывают на наличие связи между присутствием O. formigenes в кишечнике и развитием гипероксалурии. Под наблюдением в данном исследовании находились взрослые и дети старше 16 лет. Основную группу составили больные, страдающие уролитиазом с гипероксалурией, контрольную — люди без уролитиаза. В результате исследования было показано, что O. formigenes не выявлялся у 60% обследованных основной группы и лишь у 26% контрольной [5].

У детей с оксалурией, как правило, не отмечается специфических клинических симптомов заболевания. Достаточно распространенными могут быть жалобы на боли в животе, дизурические явления (вплоть до приступов почечной колики), в более тяжелых случаях — признаки поражения костно-мышечной системы. ДН (оксалурии) могут сочетаться с аллергическими заболеваниями кожи и респираторного тракта. В анамнезе детей, страдающих оксалурией и/или ДНОКК, достаточно часто встречаются различные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (мочекаменная болезнь, желчно-каменная болезнь, сахарный диабет и т. д.).

Основным диагностическим методом данных состояний является лабораторная диагностика. Лабораторными изменениями, характерными для ДН (оксалурий), являются:

повышенное содержание оксалатов при биохимическом анализе мочи;
наличие оксалатной кристаллурии в разовых анализах мочи;
микроэритроцитурия от 2 до 20–30 в поле зрения;
микропротеинурия от следовой до 0,066%;
отсутствие выраженных канальцевых дисфункций;
маркеры нестабильности цитомембран (экскреция с мочой этаноламина, липидов, перекисей, повышение активности фосфолипидов и т. д.) и снижение антикристаллобразующей способности мочи [6].

Для диагностики ДН (оксалурий) может быть использована совокупность клинических симптомов и вышеперечисленных лабораторных изменений. В связи с этим следует отметить, что термин ДН (оксалурия) и «кристаллурия» не являются синонимами. Кристаллурия представляет вариант мочевого синдрома и наиболее часто носит транзиторный характер. Нередко она исчезает после перенесенного заболевания (ОРВИ, ОРЗ).

Лечение

Основными принципами лечения ДН (оксалурий и/или ДНОКК) являются:

диетотерапия — направлена на ограничение поступления с пищей и образования в организме «солей»;
поддержание стабильности цитомембран и подавление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) — мембраностабилизирующие и антиоксидантные средства;
повышенное потребление жидкости для уменьшения концентрации кристаллоидов в моче.

Рекомендуемая диета направлена на уменьшение функциональной нагрузки на почки. В период обострения при оксалатной нефропатии рекомендуется картофельно-капустная диета. Данную диету следует рекомендовать на 2–3 недели. В дальнейшем, при стабилизации процесса, лечебная диета может быть расширена. Однако из нее исключаются продукты, содержащие большое количество оксалатов (табл. 1).

В рационе также ограничиваются в потреблении и продукты — источники аскорбиновой кислоты (черная смородина, антоновские яблоки, редис, шиповник и т. д).

До настоящего времени из рациона питания детей, страдающих ДН (оксалурией и/или ДНОКК), исключаются или ограничиваются к употреблению продукты, являющиеся источником кальция. В то же время имеются исследования, по результатам которых не выявлено положительного влияния ограничения продуктов — источников кальция на течение оксалурии/гипероксалурии [8, 9]. Следует отметить, что данные исследования были выполнены у взрослых, потребность в кальции у которых более стабильная.

Borghi L. с сотрудниками в 2002 году наблюдали две группы больных, страдающих уролитиазом. Первая группа получала диету с низким содержанием кальция, в питании пациентов второй группы использовалась низкобелковая, низкосолевая диета с нормальным уровнем кальция. В результате исследования было показано, что частота рецидивов уролитиаза была гораздо выше у больных из группы, получавшей диету с низким уровнем кальция, особенно к концу периода наблюдения [8].

Аналогичные результаты были получены Nouvenne A., Meschi T., Guerra A. et al. В данном исследовании из двух групп обследованных с идиопатическим оксалатным уролитиазом уровень оксалурии достоверно снизился у группы больных, получавших низкобелковую, низкосолевую диету с нормальным уровнем кальция. У группы больных, получавших диету со сниженным уровнем кальция, достоверных результатов в отношении снижения уровня оксалурии получено не было (табл. 2) [9].

Таким образом, на настоящем этапе вопрос об ограничении продуктов — источников кальция в питании детей, страдающих оксалурией, не оценивается однозначно. Учитывая результаты приведенных исследований, можно предположить, что потребление кальция должно соответствовать физиологической норме потребности ребенка в данном минерале.

В последние годы появились исследования об эффективности использования у больных, страдающих оксалурией, пробиотиков. В литературе есть указания на эффективность использования молочнокислых бактерий в терапии лиц, страдающих оксалурией. В частности, в ряде зарубежных исследований показано, что использование молочнокислых бактерий (Laсtobacillus casei и Bifidobacterium breve) в комплексном лечении с диетотерапией способствует снижению уровня оксалурии, что, по данным авторов, является основой для рекомендации использования пробиотиков совместно с диетой [4].

Важной частью терапии оксалурий является назначение мембраностабилизаторов и антиоксидантов. С этой целью в терапии ДН (оксалурий) используются витамины А и Е, комплекс витаминов В₁ и В₆. Витамин А (1000 ЕД на год жизни в сутки) применяется в комбинации с витамином Е (1–1,5 мг/кг/сут, но не более 15 мг/сут) курсами по 3 недели ежеквартально. Витамин В₆ применяется в дозе 1–3 мг/кг/сут в первую половину дня с учетом биоритма его усвоения в течение 1 месяца. Отмечают высокую эффективность сочетанного применения витамина В₆ и витамина В₂. Доза витамина В₂ составляет 2,5–5 мг/сут [10].

Традиционно до настоящего времени используется препарат Ксидифон (2% раствор), который регулирует обмен кальция на клеточном уровне, предупреждает его отложение в мягких тканях, а также ингибирует избыточную активность фосфолипаз. Применяется он в дозе 10–20 мг/кг массы тела в 2 приема в день. Длительность приема составляет от трех недель до 6 месяцев. Данный препарат должен назначаться в сочетании с витаминами А и Е.

Мембраностабилизирующим действием обладает отечественный препарат Димефосфон (15% раствор), который назначается из расчета 1 мл на каждые 5 кг веса (или 30 мг/кг) в три приема. Данный препарат показал свою эффективность у больных с атопией. Таким образом, использование данного препарата представляется целесообразным у детей с оксалурией, сочетающейся с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой.

При ДН (оксалурии) целесообразным является назначение средств, содержащих магний. В качестве препаратов магния могут быть применены Магне В₆, Магнерот, Натурал Калм.

В последние годы доказана эффективность применения энтеросорбентов, особенно в экологически неблагоприятных регионах [3] и, в частности, энтеросорбента Энтеросгель [11].

Кроме диетотерапии, применения мембраностабилизаторов и антиоксидантов в терапии оксалурий достаточную значимость имеет адекватный питьевой режим. При данных состояниях рекомендуется увеличение употребления жидкости на 50% от должного количества для данного возраста при условии удовлетворительной функции сердечно-сосудистой системы и почек. Рекомендуется дополнительный прием жидкости в вечернее время и перед сном. Предпочтение отдается минеральным водам, которые назначаются из расчета 3 мл на кг массы тела с кратностью приема 3 раза в день (за 15–20 минут до еды). Длительность применения составляет 2–3 недели. Из минеральных вод могут быть использованы «Славяновская», «Смирновская», «Бжни», «Нафтуся».

Таким образом, своевременная и адекватная терапия ДН (оксалурий) является важным фактором профилактики таких заболеваний, как мочекаменная болезнь. В то же время на настоящем этапе ряд методических подходов в лечении данных состояний является предметом обсуждений и требует дальнейших исследований.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук

РМАПО, Москва

Таблица 1. Продукты, исключаемые и рекомендуемые при оксалурии [7]

Таблица 2. Динамика уровня оксалурии при различных вариантах диетотерапии у больных с идиопатическим оксалатно-кальциевым уролитиазом

Купить номер с этой статьей в pdf

Вторичные гипероксалурии: симптомы, диагностика и лечение

Вторичные гипероксалурии

Ведущие специалисты в области нефрологии

Подробнее Запись к врачу

Бова Сергей Иванович — Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением — рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Подробнее Запись к врачу

Вторичные гипероксалурии

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Перейти в оглавление

Вторичные гипероксалурии

Вторичные гипероксалурии-патогенез. Большинство оксалатов, выводимых с мочой, образуются в процессе обмена веществ из аминокислот — серина, глицина, оксипролина, частично из аскорбиновой кислоты; незначительное количество поступает из кишечника при приеме с пищей оксалогенных продуктов (морковь, шпинат, помидоры, шоколад, кофе и др.).

Повышение синтеза оксалатов (кроме наследственной патологии обмена) может быть связано с избыточным образованием в организме из предшественников, дефицитом пиридоксина, отравлением этиленгликолем. Оно отмечается также при подагре и после операций на кишечнике (илеостомия).

Имеются данные, что глиоксилат и его производное — оксалат — образуются в процессе окисления порфиринов [Яцимирский К. Б., 1985]. В последние годы обращено внимание на возможность локального образования оксалатов в почках в связи с разрушением фосфолипидов клеточных мембран, вследствие чего образуются предшественники оксалатов (серии), а также фосфаты, с которыми кальций образует нерастворимые соли.

Непосредственными причинами распада мембранных фосфолипидов являются ишемия почек, активизация эндогенных или появление бактериальных фосфолипаз, воздействие мембранотоксических соединений и, возможно, образование токсических форм кислорода (кислород с неспаренным электроном, супероксиданион, гидроксильный радикал).

Кроме того, нарушения гормональной регуляции с изменением соотношения концентрации отдельных гормонов, одновременно действующих на клеточную мембрану (стресс), также приводят к повреждению фосфолипидного компонента клеточных мембран с образованием кристаллоидов.

Показатели повреждения фосфолипидного компонента клеточных мембран свидетельствуют о нарушении обмена кальция на уровне клетки, сопровождающегося отложением нерастворимых солей кальция в мягких тканях.

Выявляемые при этом показатели повреждения клеточных мембран являются биохимическими маркерами состояния предрасположенности к кальцинозу, которое описал Г. Селье, получившее название кальцифилакссии.

Такими маркерами оказались фосфолипидурия, повышение экскреции этаноламина и его конъюгатов с липидами, активация фосфолипазы С в моче, повышение экскреции кристаллообразующих анионов — оксалатов, фосфатов, снижение антикристаллообразующих свойств мочи, появление в моче значительных количеств полярных (водорастворимых) липидов.

Характер кристаллурии у детей с дизметаболическими нефропатиями меняется в зависимости от сезона и правильности формирования ОМС. При пороках развития последней у обследованных детей чаще отмечается магний-аммоний-фосфатная (трипельфосфаты) кристаллурия.

Вторичные гипероксалурии

Реже встречаются оксалаты кальция, еще реже — фосфаты кальция. У детей сравнительно редко отмечается уратная кристаллурия (у 7 % больных). Смешанные кристаллы были выявлены у 76 обследованных. В летний период кристаллурия выявлялась у 20 — 30% больных, в то время как осенью у 80 % больных отмечалось образование в моче крупных, агрегированных кристаллов. Упорную кристаллурию следует считать специфическим признаком нарушения обмена кальция и фосфатов на клеточном уровне, который свидетельствует о наличии оксалатного диатеза.

По-видимому, нестабильность мембранных структур клеток наследуется как полигенный признак. В этом отношении ведутся исследования [Baggio В. et al., 1984]. Патогенетическая роль мембранопатии в почечной гкани при формировании оксалатно-кальциевого нефролитиаза и интерстициального воспаления доказана в эксперименте на животных.

При введении животным ряда гормональных и негормональных кальцифицирующих агентов (паратгормон, тахистин. витамин D- а также гидроксипролин, натрия фторид) выявляется поражение щеточных каемок канальцевого эпителия при световой и электронной микроскопии (ЭМ).

Кроме того, при экспериментальном нефрокальцинозе (D-интоксикация) с введением меченного 14С серина обнаружено, что основным путем биосинтеза 14С-оксалата является превращение в него серина и ЭА (ФЭА). По-видимому, этот путь синтеза оксалатов является основным и у детей с нефро- кальцинозом, вторичной оксалурией и мочекаменной болезнью.

Это подтверждается также преимущественным разрушением фракции фосфатидилэтаноламина (ФТЭА) в щеточных каемках почечного эпителия, особенно в корковом слое почек, где расположены проксимальные канальцы; фракции фосфатидилхолина и сфингомиелина остаются практически неизмененными.

При гистологическом исследовании ткани почек экспериментальных животных (совместные исследования с Е. К. Баландиной, В. Я. Буровой) через 2 ч после токсического воздействия в клетках проксимальных и дистальных канальцев появляются отложения коссположительного вещества внутри клеток, отслойка и десфукция апикальной мембраны проксимальных и дистальных канальцев, а к 24 ч появляется выраженная инфильтрация интерстициальной ткани почек.

Электронно-микроскопическое исследование почечной ткани показало, что через 2 ч после токсического воздейст вия кальцифицирующих соединений в апикальной части клеток эпителия проксимальных канальцев резко увеличивается поперечное сечение ворсинок щеточной каемки, отмечаются размытость, уменьшение их количества и снижение осмиофильности, сходное с таковым при патологической кальцификации почечной ткани у человека.

Для других видов повреждения наружных клеточных мембран (иммунное, осмотическое и др.) не характерно появление в биологических жидкостях таких значительных количеств азотистых компонентов кислых фосфолипидов, как и отложение кальциевых депозитов в цитозоле и интерстициальной ткани. Ряд авторов считает, что не существует разницы в экскреции оксалатов, а также оксалатно-кальциевых кристаллов у здоровых и больных оксалатным литиазом людей.

Другие, напротив, обнаруживают существование четкого различия в этих двух группах. Разногласия, по-видимому, объясняются отсутствием указаний на активность процесса камнеобразования у больных и нечеткостью отбора контрольной группы. Экскреция такого предшественника оксалатов, как ЭА, выше в тот же период, когда регистрируется усиленная экскреция оксалатов. У здоровых детей не выявляется активности фосфолипаз А и С в крови и фосфолипазы С в моче.

Незначительная активность фосфолипазы А в моче обнаруживается у 10% здоровых детей в весенний период. Сезонные колебания почечной экскреции оксалатов кальция и их предшественников необходимо учитывать при обследовании детских контингентов на выявление оксалурии.

Вторичные гипероксалурии

Установлено, что у детей с оксалатно- кальциевым нефролитиазом при нормально сформированных почках, наряду с упорной кристаллурией и умеренной оксалурией, в неблагоприятные сеюнные периоды или после перенесенных интеркуррентных заболеваний обнаруживается экскреция с мочой повышенного количества ЭА и его конъюгатов с жирными кислотами или другими кислотными остатками, например с остатком фосфорной кислоты или альдегидами.

У детей с пиелонефритом и ИН на фоне ренальной оксалурии без аномалий развития ОМС экскреция фосфолипидов обычно незначительна, однако она усиливается при активации патологического процесса в почках. Экскреция оксалата кальция ниже, чем в предыдущей группе, но имеет прямую корреляцию с экскрецией ЭА. Морфологически выявляют выраженную деструкцию щеточных каемок проксимальных и дистальных канальцев с отрывом части из них и заполнением просвета канальцев гомогенными ШИК-положительными массами.

У больных этой группы отмечают выраженную лимфогистиоцитарную инфильтрацию интерстициальной гкани (см. гл. 15). Клиническая характеристика. Специфических симптомов оксалатной нефропатии нет. Однако уже при опросе родителей выявляется большая частота у детей рецидивирующих болей в животе и признаков кожного аллергоза (табл. 60), причем эти симптомы, как правило, при отсутствии патологических изменений в моче связывают с самыми различными заболеваниями.

Вторичные гипероксалурии

Некоторые родители нередко замечают уменьшение объема мочи в течение суток и насыщенный ее характер, что связано с выпадением в осадок большого количества солей. Усиленная потливость в периоды отчетливого уменьшения выделения мочи при резком повышении ее относительной плотности, по-видимому, позволяет думать о реакции гипоталамо-диэнцефальной области на те обменные сдвиги, которые развиваются в условиях повышенного мембранолиза с выходом в кровь ЭА, ФЭА и других веществ. Большое значение имеют и данные родословной.

Вторичные гипероксалурии

Не только патология ОМС, но и заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергозы, патология сердца и сосудов, обменные нарушения характеризуют «семейный портрет» ребенка с дизметаболической нефропатией (см. гл. 5). В настоящее время сотрудниками института проводятся популяционные исследования, направленные на своевременное выявление у детей «оксалатного диатеза». В большинстве случаев оксалатная нефропатия обнаруживается случайно, реже провоцирующим моментом служат различные интеркуррентные заболевания.

Первые признаки заболевания у детей отмечаются, как правило, в возрасте от 1 года до 7 лет. Обострение процесса происходит чаще в 6 — 7 лет и 10—14 лет, т. е. в наиболее напряженные возрастные периоды.

Помимо кожного аллергоза, чаще всего выявляются холецистопатии, кариес зубов, вегетососудистая дистония. Как правило, отмечается резистентность к проводимой терапии, особенно к антибиотикам, которые в ряде случаев вызывают аллергические реакции. Ведущим признаком патологии почек был мочевой синдром: протеинурия, лейкоцитурия, иногда — гематурия и значительно реже — бактериурия. Оксалурия у наблюдавшихся детей умеренно выражена, но всегда сопровождается оксалатно- и/или фосфатнокальциевой кристаллурией.

Кристаллы оксалата кальция бывают различной величины — от единичных мелких до крупных, объединенных в большие агрегаты. У этих детей отмечается также снижение антикристаллообразующей способности мочи, связанное с уменьшением в моче количества таких естественных стабилизаторов, как пирофосфаты, полифосфаты, АТФ, АДФ, образование которых резко снижается при нарушении целостности клетки.

Кроме того, метастабильное состояние ионов в насыщенном растворе легко нарушается так называемыми нуклеаторами, кристаллическая решетка которых сходна с таковой у солей кальция. Такими веществами являются мукопротеиды, сульфаниламиды, пировиноградная кислота, коллаген, эластин, появляющиеся в моче в больших количествах при обострениях оксалатной нефропатии.

Кроме того, изменение метастабильного состояния кристаллоидов вызывают и полярные липиды, осаждаемые кальцием и образующиеся в организме при нарушении стабильности клеточных мембран. Почти у всех детей отмечается сохранность КФ почек.

Однако у большинства детей выявляется нерезко выраженная, но упорная никтурия и даже при нормальном диурезе — высокая удельная плотность мочи при отсутствии глюкозурии. Нередко у детей с дизметаболической нефропатией отмечается умеренно выраженный транзигорный или постоянный метаболический ацидоз, особенно у детей с аномалиями развития ОМС.

При выраженном интерстициальном процессе в почках отмечается дефицит оснований, что наряду с никтурией свидетельствует о нарушении функций дистальных канальцев. При этом клиренс аминокислот нарушается, хотя нередко имеет место перегрузочная аминоацидурия. В отличие от детей, не имеющих пороков ОМС, у больных с наличием таковых дизметаболические проявления характеризовались большей выраженностью и постоянством.

При этом у многих детей отмечались признаки недостаточности почечных функций разной степени в прямой зависимости от тяжести порока. Характерно, что при наиболее тяжелых пороках ОМС в моче выявлялись лишь умеренно выраженные показатели повреждения клеточных мембран; при этом у всех детей была снижена антикристаллообразующая способность мочи (недостаток наработки АТФ, АДФ, пирофосфатов).

В то же время при нетяжелых пороках развития ОМС биохимические признаки повреждения липидов клеточных мембран более выражены. Нестабильность фосфолипидного слоя цитомембран нередко приводит к отложению кальциевых депозитов в ткани почек и вторичному камнеобразованию.

Это связано с тем, что в результате распада мембранных фосфолипидов (особенно фосфатидилэтаноламина), удерживающих кальций в мембране, появляются основные кристаллообразующие субстанции — фосфаты и оксалаты, содержащиеся в моче свободные или конъюгированные с этаноламином жирные кислоты являются активными нуклеаторами, образующими с кальцием прочные нерастворимые комплексы.

Прогрессирование оксалатной нефропатии может привести к развитию абактериального ИН (см. гл. 15). Возможны наслоение инфекции и развитие пиелонефрита (см. гл. 16). Максимум выраженности дизметаболических расстройств может обусловить возникновение МКБ, причем даже в первые годы жизни. В других случаях заболевание чаще выявляется «случайно».

При оксалатной нефропатии выявляются фосфолипидурия, повышение фосфолипазной активности в сыворотке крови и моче, снижение содержания фосфолипидов в мембранах эритроцитов и особенно фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина, выход в биологические жидкости их свободных и фосфорилированных азотистых компонентов (ЭА, ФЭА, серии, 2-аминоэтилфосфонат).

В условиях стационара предлагается определять экскрецию с мочой фосфолипидов, а также азотистых компонентов последних: ЭА, ФЭА, серина, аминоэтилфосфоната, шиффовых оснований — и фосфолипазную активность мочи.

Определение механизма повреждения ткани и учет биохимических и морфологических критериев мембранолиза и нарушения гомеостаза кальция на уровне клетки важны для диагностики заболеваний почек, сопровождающихся оксалатно- и фосфатнокальциевой кристаллурией: ИН, пиелонефрита, нефрокальциноза, уролитиаза, а также для контроля за эффективностью применяемого лечения.

Сравнительное изучение клинической картины при оксалатной нефропатии и ИН метаболического генеза показало, что дифференциально-диагностическими критериями являются признаки воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз крови, повышение а2-глобулинов в сыворотке крови) у детей с ИН.

У них же отмечается снижение относительной плотности мочи, чего не наблюдается у детей с оксалатной нефропатией. Однако эти клинико-лабораторные признаки не являются абсолютными. Окончательное решение вопроса, как показали исследования сотрудницы института Л. М. Байгильдиной, должно осуществляться после проведения морфобиоптического исследования почек.

Признаки фиброза интерстиция присутствуют только при ИН. В тех семьях, у членов которых отмечалось множество заболеваний сердечно-сосудистой системы, ИН у ребенка развивался как бы минуя стадию оксалатной кальциевой нефропатии. Это нужно учитывать при проведении дифференциального диагноза.

При лечении оксалатной нефропатии показано применение средств, стабилизирующих клеточные мембраны: антиоксидантов, ретинола, солей калия и магния, повторных курсов витамина Bft (20 — 40 мг в день, 10 — 30 дней). О

снову лечебной диеты при вторичной оксалурии составляет применение рационального смешанного питания, исключающего функциональную нагрузку для активной части нефрона — тубулярного аппарата. Диета получила название картофельно-капустной, так как состоит в основном из приготовленных разными способами картофеля, капусты и других овощей.

Предусматривается исключение экстрактивных бульонов и оксалогенных продуктов, в том числе лиственных овощей, крепкого чая, какао; разрешаются белый хлеб, свежее свиное сало, растительное и сливочное масло, сметана. С целью «подщелачивания» организма, предотвращения гипокалиемии и гипомагниемии вводится большое количество несладких фруктов (груши, чернослив, курага).

Учитывая растущие потребности детского организма в животном белке, мясо в диете не ограничивается, но рекомендуется только в отварном виде. Соотношение основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы) в пище поддерживается в пределах возрастных потребностей.

Для увеличения диуреза назначается большое количество жидкости (2 л на 1,73 м2 поверхности тела). Высокожидкостный режим очень важно поддерживать в ночное время, когда моча более концентрирована, что создает условия для кристаллизации различных солей. Применение картофельно-капустной диеты в течение 2 — 3 нед сопровождается статистически достоверным снижением экскреции оксалатов, что сочетается с улучшением мочевого синдрома.

В обычной диете содержится от 97 до 930 мг оксалатов, но только 2,3 —4,5% из них в норме адсорбируются в кишечнике. Показано, что и при первичной гипероксалурии адсорбция оксалатов из кишечника не изменяется и составляет 1,4 —5,6% пищевых оксалатов. В физиологических условиях 10% экскретируемых с мочой оксалатов образуются из аскорбиновой кислоты и 40% — из глицина.

Вторичные гипероксалурии

Картофель содержит умеренное количество щавелевой кислоты, которая почти не всасывается из желудочно- кишечного тракта, так как в этом продукте имеются значительные количества кальция, удерживающего оксалаты в нерастворенном состоянии и обеспечивающего практически полное вы-ведение их с калом.

В продуктах животного происхождения, как правило, содержится мало щавелевой кислоты, однако значительные ее количества содержатся в соединительной ткани: сухожилиях, хрящах, богатых коллагеном, а следовательно, ближайшими предшественниками оксалатов — аминокислотами : гидроксипролином и глицином. Для профилактики кальциевого нефролитиаза рекомендуется диспансерное наблюдение за детьми из семей, в которых имеется наследственная предрасположенность к МКБ.

Кроме диететических мероприятий и высокожидкостного режима необходимо использование мембраностабилизаторов и антиоксидантов. Не только при лечении оксалатной нефропатии, но на стадии пограничного состояния и даже оксалантно-кальциевого диатеза рекомендуется периодически использовать пиридоксин.

Как показали исследования аспиранта института Э. Г. Курбановой, существуют пиридоксинзависимые и пиридоксинрезисгентные формы оксалурии. Проведение длительной терапии должно осуществляться при развитии ИН [Коровина Н. А., Ржевская О. Н., 1986].

Вторичные гипероксалурии…

ЕТ ОПТ 27.09.2016