причины, симптомы, диагностика и лечение

Гидронефроз – это прогрессирующее расширение чашечно-лоханочного комплекса с последующей атрофией почечной паренхимы, развивающееся вследствие нарушения оттока мочи из почки. Проявляется болью в пояснице (ноющей или по типу почечной колики), гематурией, болезненным частым мочеиспусканием, артериальной гипертензией. Диагностика может потребовать проведения УЗИ мочевого пузыря и почек, катетеризации мочевого пузыря, внутривенной урографии, цистоуретрографии, КТ или МРТ почек, пиелографии, сцинтиграфии почек, нефроскопии. Лечение гидронефроза предполагает ликвидацию причины нарушения пассажа мочи; методом неотложной помощи является нефростомия.

Общие сведения

Гидронефроз или гидронефротическая трансформация почки является следствием нарушения физиологического пассажа мочи, что приводит к патологическому расширению полостей почки, изменениям интерстициальной почечной ткани и атрофии паренхимы. В возрасте от 20 до 60 лет частота развития гидронефроза выше у женщин, что обусловлено причинами, связанными с беременностью и гинекологическими онкозаболеваниями. После 60 лет гидронефроз чаще развивается у мужчин, преимущественно на фоне аденомы простаты или рака предстательной железы.

Гидронефроз

Причины гидронефроза

Причины возникновения заболевания вариабельны, но могут быть разделены на две группы: вызванные обструкцией или препятствием в каком-либо отделе мочевыделительной системы (мочеточниках, мочевом пузыре, уретре) либо обратным током мочи, обусловленным несостоятельностью клапанов мочевого пузыря. По локализации и характеру причины гидронефроза могут быть внутренними, внешними и функциональными.

1. На уровне уретры. Среди внутренних поражений мочеиспускательного канала развитию гидронефроза способствуют дивертикулы, стриктуры уретры, атрезия мочеиспускательного канала. Внешними препятствиями, как правило, выступают гиперплазия и рак простаты.
2. На уровне мочевого пузыря. Со стороны мочевого пузыря внутренними факторами развития гидронефроза могут выступать мочекаменная болезнь, цистоцеле, карцинома, дивертикул мочевого пузыря, контрактура шейки мочевого пузыря. Внешнее препятствие для оттока мочи из мочевого пузыря может возникать при тазовом липоматозе.
3. На уровне мочеточников. Внутренними причинами развития гидронефроза чаще выступают опухоли, фиброэпителиальные полипы, кровяные сгустки, конкременты, грибковые поражения уретры (аспергилемма, мицетома), уретероцеле, туберкулез, эндометриоз и др. Внешнее препятствие для пассажа мочи в мочеточниковом сегменте может создаваться ретроперитонельной лимфомой или саркомой, беременностью, раком шейки матки, выпадением матки, кистами яичников, трубно-яичниковым абсцессом, опухолями простаты, аневризмой брюшного отдела аорты, лимфоцеле, аномально расположенной почечной артерией, сдавливающей мочеточник.

При гидронефрозе поражение мочевыводящего тракта на различных уровнях также может быть обусловлено врожденной дискинезией и обструкцией мочевых путей, их травмами, воспалением (уретритом, циститом), повреждениями спинного мозга. При локализации препятствия для оттока мочи ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, происходит расширение не только лоханки, но и мочеточника, что приводит к гидроуретеронефрозу. К нарушениям функционального порядка относятся наличие нейрогенного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Патогенез

Нарушение тока мочи приводит к повышению давления внутри мочеточника и лоханок, что сопровождается заметными нарушениями клубочковой фильтрации, функции канальцев почки, пиелолимфатического тока, пиелоартериального и пиеловенозного кровотока. Исходом гидронефроза служит атрофия почечных канальцев и гибель структурных единиц почки – нефронов.

МРТ ОБП. Выраженное расширение лоханки и чашечек левой почки с атрофическими изменениями ее паренхимы.

Классификация

По времени развития гидронефроз может быть первичным (врожденным) или приобретенным (динамическим). По тяжести течения выделяется легкий, умеренный и тяжелый гидронефроз; по локализации – односторонний и двусторонний. В практической урологии с одинаковой частотой встречается гидронефроз правой и левой почки; двусторонняя гидронефротическая трансформация наблюдается в 5-9% случаев.

Течение гидронефроза может быть острым и хроническим. В первом случае при своевременной коррекции возможно полное восстановление почечных функций; во втором – функции почек утрачиваются необратимо. В зависимости от наличия инфекции гидронефроз может развиваться по асептическому или инфицированному типу.

Симптомы гидронефроза

Проявления патологии зависят от локализации, скорости развития и продолжительности обструкции сегмента мочевых путей. Тяжесть симптоматики определяется степенью расширения чашечно-лоханочных комплексов почки. Острый гидронефроз развивается стремительно, при этом появляются выраженные приступообразные боли в пояснице по типу почечной колики с распространением по ходу мочеточника, в бедро, пах, промежность, область гениталий. Могут отмечаться учащенные позывы на мочеиспускание, его болезненность, тошнота и рвота. При гидронефрозе в моче появляется кровь, видимая глазом (макрогематурия) или определяемая лабораторно (микрогематурия).

Односторонний асептический хронический гидронефроз длительное время протекает латентно. В большинстве случаев отмечается дискомфорт в области пояснично-реберного угла, периодические тупые боли в пояснице, которые усиливаются после физической нагрузки или приема большого количества жидкости. Со временем прогрессирует хроническая усталость и снижение трудоспособности, возникает транзиторная артериальная гипертензия, появляется гематурия.

При повышении температуры тела, как правило, следует думать об инфицированном гидронефрозе и остром гнойном обструктивном пиелонефрите. В этом случае в моче появляется гной (пиурия). Патогномоничным для гидронефроза признаком является предпочтение пациента спать на животе, поскольку такое положение приводит к изменению внутрибрюшного давления и улучшению оттока мочи из пораженной почки.

Осложнения

Хронический гидронефроз нередко способствует возникновению мочекаменной болезни и пиелонефрита, гипертонической болезни, которые еще более отягощают клинику гидронефротической трансформации почки. На фоне инфицированного гидронефроза иногда развивается сепсис. Течение гидронефроза может осложниться развитием почечной недостаточности. В этом случае, особенно при двустороннем гидронефрозе, гибель пациента наступает от интоксикации продуктами азотного обмена и нарушения водно-электролитного баланса. Жизнеугрожающим осложнением гидронефроза может стать спонтанный разрыв гидронефротического мешка, в результате чего происходит излитие мочи в забрюшинное пространство.

Диагностика

При гидронефрозе диагностический алгоритм складывается из сбора анамнестических данных, проведения физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. В процессе изучения анамнеза врач-нефролог выясняет наличие причин, которые могут способствовать развитию гидронефроза. Физикальные данные малоинформативны и неспецифичны.

При глубокой пальпации живота может определяться растянутый мочевой пузырь, у детей и худых взрослых пациентов — увеличенная почка. Перкуссия живота в области измененной почки даже при небольшом гидронефрозе выявляет тимпанит. При почечной колике, напряжении и вздутии живота часто прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Высвобождение через катетер большого объема мочи может свидетельствовать об обструкции на уровне уретры или выводного отверстия мочевого пузыря. Определяющими методами диагностики гидронефроза служат рентгенологические и ультразвуковые исследования.

• Эхография. УЗИ почек выполняют полипозиционно, исследуя продольную, поперечную, косые проекции в положении пациента на животе и на боку. При эхографии производится оценка размеров почек, состояния чашечно-лоханочных комплексов, наличия дополнительных теней, состояния мочеточников. При необходимости дополнительно проводится УЗИ мочевого пузыря с определением количества мочи, УЗДГ сосудов почек. Выявить изменения в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, и околомочеточниковой клетчатки позволяет выполнение эндолюминальной эхографии.
• Радиодиагностика. Приоритетными для выявления гидронефроза являются рентгеноконтрастные исследования, прежде всего, экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография, позволяющие судить о выделительной функции почки. В некоторых случаях для определения причин обструкции почки при гидронефрозе прибегают к хромоцистоскопии, почечной ангиографии, чрескожной антеградной пиелографии, МРТ и КТ почек. Радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия и реноангиография используются для оценки органного кровотока.

МРТ ОБП и забрюшинного пространства. Выраженное расширение чашечек и лоханки правой почки на фоне истончения ее паренхимы

Для визуализации препятствий для оттока мочи при гидронефрозе могут использоваться эндоскопические методы – уретроскопия, цистоскопия, уретероскопия, нефроскопия. Признаки нарушения функции почек при гидронефрозе позволяют выявить исследования крови и мочи. Биохимические показатели крови характеризуются повышением уровня креатинина, мочевины, изменением электролитного баланса (натрия, калия). В общем анализе мочи определяется лейкоцитурия, пиурия, гематурия. При необходимости исследуется проба Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, Аддиса-Каковского, бакпосев мочи.

Гидронефроз следует отличать от сходных по симптоматике состояний, не осложненных гидронефротической трансформацией почки, — почечнокаменной болезни, нефроптоза, поликистоза, рака почки.

Лечение гидронефроза

Консервативная терапия неэффективна. Она может быть направлена на купирование болевого синдрома, профилактику и подавление инфекции, снижение АД, коррекцию почечной недостаточности в предоперационном периоде. Методом неотложной помощи при остром гидронефрозе служит чрескожная (перкутанная) нефростомия, которая позволяет вывести накопленную мочу и снизить давления в почке.

Виды хирургического лечения гидронефроза могут быть различными и определяются причиной данного состояния. Все методы оперативного лечения гидронефроза делятся на реконструктивные, органосохраняющие и органоудалящие. Показаниями к реконструктивной пластике служат сохранность функции паренхимы и возможность радикального устранения причины гидронефроза. При стриктурах уретры или стриктурах мочеточников производится баллонная дилатация, бужирование, эндотомия, стентирование мочеточников.

В случае обструкции, вызванной гиперплазией или раком предстательной железы, может выполняться резекция простаты, дилатация уретры, простатэктомия или назначаться гормональная терапия. В случае мочекаменной болезни показана литотрипсия или хирургическое удаление конкрементов из зоны обструкции. Открытые операции выполняются при забрюшинных опухолях, аневризме аорты, невозможности проведения эндоскопического стентирования или ударно-волновой литотрипсии. К нефрэктомии – удалению измененной почки – прибегают при утрате ее функции и опасности осложнений.

Прогноз и профилактика

Быстрая ликвидация причин гидронефроза позволяет почке восстановить свои функции за счет больших резервных возможностей. В случае длительной обструкции, поражения другой почки или присоединения инфекции прогноз гидронефроза серьезный. Предупредить развитие гидронефроза позволяет прохождение периодического обследования у уролога с проведением УЗИ почек, профилактика заболеваний мочевыводящих путей.

Гидронефроз правой или левой почки: симптомы, лечение

Гидронефроз почек что это такое, исход заболевания
Гидронефротическая трансформация или гидронефроз почки – это заболевание, основным признаком которого является прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы почки. Данная патология развивается в результате нарушения оттока мочи, что ведет к увеличению гидростатического давления в чашечках и лоханках.

Из-за сдавления сосудов нарушается питание, возникает атрофия ткани почек и значительное ухудшение их функций. Чаще гидронефроз бывает у молодых женщин. Как правило, поражается только одна почка. Гидронефроз правой почки и левой встречается с одинаковой частотой.

Что это такое?

Гидронефроз – это заболевание, характеризующееся стойким и прогрессирующим расширением почечно-лоханочной системы. Это происходит из-за нарушения оттока мочи, которое приводит к атрофии тканей почки.

Причины возникновения

Самая распространенная причина врожденного гидронефроза у детей — нарушения строения места отхождения мочеточника от почечной лоханки. Например, если мочеточник отходит слишком высоко, то возникает его перегиб. Это нарушает отток мочи из почки и способствует ее застою. Сдавление может быть обусловлено неправильно расположенной почечной артерией.

Другие причины гидронефроза:

1. Беременность.
2. Гинекологические заболевания: рак шейки матки, кисты яичников, эндометриоз, абсцессы (гнойники) маточных труб и яичников.
3. Опухоли, расположенные рядом с мочеточниками и сдавливающие их снаружи.
4. Грибковые поражения мочеточников и мочеиспускательного канала.
5. Заболевания мочевого пузыря: дивертикулы, опухоли, обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники в результате недостаточной функции клапанов.
6. Аневризма аорты.
7. Заболевания предстательной железы: простатит, доброкачественная аденома простаты, злокачественные опухоли.
8. Мочекаменная болезнь (закупорка камнем мочеточника).
9. Травмы мочеточников и мочевого пузыря.

Воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы: уретрит (воспаление мочеточников), цистит (воспаление мочевого пузыря). [adsense1]

Классификация

В зависимости от выраженности атрофии паренхимы почек различают 4 степени гидронефроза:

• 1 степени — паренхима сохранена,
• 2 степени — незначительное повреждение паренхимы,
• 3 степени — значительное повреждение,
• 4 степени — отсутствие паренхимы, почка не функционирует.

Выделяют три стадии развития этого заболевания:

• I стадия – расширена только почечная лоханка, функция почки не изменена или нарушена в легкой степени.
• II стадия – размеры почки увеличены на 15-20 %, лоханка значительно расширяется, стенка её истончается. Значительно нарушается эвакуаторная способность лоханки. Функция почки снижается на 20-40 %.
• III стадия – размеры почки увеличены в 1,5-2 раза. Лоханка и чашки сильно расширены, почка представляет собой многокамерную полость. Отмечается резкое нарушение эвакуаторной способности лоханки. Функция почки снижена на 60-80 % или отсутствует вообще.

В зависимости от причины гидронефроз может быть врождённым или приобретённым.

• ариобретённый гидронефроз может быть вызван мочекаменной болезнью, опухолями, повреждением мочевых путей.
• при врождённом гидронефростенозе может иметь место порок клеточной структуры нефрона или стеноз пиелоуретерального сегмента, который обусловлен стенозом, клапаном слизистой оболочки мочеточника, сдавлением добавочным сосудом и т. д.

Как врождённый, так и приобретённый гидронефроз может быть асептическим или инфицированным.

Симптомы гидронефроза

Гидронефроз — острое состояние, и его симптоматика часто похожа на проявления пиелонефрита.

Для гидронефроза наиболее характерны следующие симптомы:

1. Пациенты могут жаловаться как на боль в поясничной области, так и на дискомфорт в нижних и средних отделах живота (разнообразие локализаций боли связано с разнообразными факторами, вызвавш

Что такое гидронефроз? | Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Куприянов Ю.А., Мальцев Е.Г., Гуров Е.Ю., Умяров М.С., Сидоренков А.В.

Гидронефроз (греч. hydōr – вода, nephros – почка) – заболевание почки, обусловленное нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к затруднению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки.

  Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы (ткани, в которой происходит фильтрация мочи) почки, нарушению в ней циркуляции крови, развитию соединительной ткани, в результате чего происходят сморщивание органа и полная потеря его функции (рис. 1).

При нормальных условиях моча поступает из почек вниз по мочеточникам и накапливается в мочевом пузыре. Но если существует блок (препятствие) на пути тока мочи, то нарушается физиологический пассаж мочи в мочевой пузырь, она накапливается выше препятствия, тем самым происходит переполнение почек и в результате развивается гидронефроз. Блок может быть частичным, позволяя моче течь в более медленном темпе и при повышенном давлении.

Что важно знать о гидронефрозе?

1. Гидронефроз встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

2. Гидронефроз может быть одно или двусторонним.

3. В большинстве случаев легкая и средняя степень тяжести гидронефроза могут разрешиться самостоятельно.

4. При тяжелой степени гидронефроза показано хирургическое вмешательство.

Стадии

В течении гидронефроза традиционно принято выделять 3 стадии, имеющие характерные объективные признаки (рис. 2).

На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).

II стадия характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинаются ее повреждение и атрофия.

III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Причины

Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным.

Причинами врожденного гидронефроза служат аномалии развития сосудов и/или мочевыводящих путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника и т. д. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.

Анатомические препятствия разделяют на 5 групп:

• находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;

• расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;

• вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;

• существующие в просвете самого мочеточника или полости лоханки;

• располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин гидронефроза является так называемый добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточник в месте отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается как в механическом сдавлении, так и в воздействии его на нервно-мышечный аппарат ЛМС. В результате постоянного взаимодавления и вследствие воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются рубцы, создающие фиксированные перегибы или сдавление ЛМС. На месте давления на мочеточник в нем возникает рубцовая ткань, вызывающая сужение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, могут быть клапаны и шпоры на их слизистой оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул.

Симптомы

Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании. Больные, несмотря на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза.

Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии, но и от причины обструкции (нарушения проходимости) ЛМС. Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи. Следует помнить, что нередко боль может быть единственным проявлением заболевания. Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики. Причины болей – постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы.

У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией ЛМС камнем. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. При вторичных стриктурах ЛМС, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им ЛМС. В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой. Возможно повышение температуры тела, которое указывает на присоединение инфекции. Иногда единственным симптомом заболевания является выделение крови с мочой. Примерно у 20% больных выявляется макрогематурия, но значительно чаще бывает микрогематурия. Этот симптом характерен для тех случаев, когда причиной гидронефроза является мочекаменная болезнь: конкременты травмируют стенки мочевых путей.

В конечной стадии заболевания, особенно при двухстороннем гидронефрозе, появляются признаки хронической почечной недостаточности. Уменьшается количество мочи, возникают отеки, анемия, артериальная гипертензия.

Диагностика

При внешнем осмотре и пальпации врач может выявить деформацию и припухлость в поясничной области. Гидронефротическая трансформация левой почки выявляется при пальпации в виде объемного образования. При этом необходимо провести дифференциальную диагностику со спленомегалией (увеличением селезенки) и опущением желудка, а также опухолями матки и забрюшинного пространства.

Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию. Пальпация почки может дать дополнительную информацию при ее больших размерах у лиц астенического телосложения. В ряде случаев гидронефротическая почка может достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланк живота, а иногда и распространяться на противоположную сторону.

Лабораторные методы диагностики включают в себя общий анализ мочи и крови, различные специальные мочевые пробы – по Нечипоренко, Зимницкому и др. Изменения в анализах мочи при асептическом (отсутствие бактериального воспаления) гидронефрозе отсутствуют. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче) является следствием присоединения вторичной инфекции.

Сонография (УЗИ) при гидронефрозе – самый доступный, эффективный и информативный метод исследования. Благодаря ее широкому распространению бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития. Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 3).

Обзорная и экскреторная урография и компьютерная томография с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию и состояние противоположной почки.

Конечная стадия гидронефроза с атрофией (гибелью, сморщиванием) почечной ткани характеризуется отсутствием выделения контрастного вещества на стороне поражения. При вторичном гидронефрозе может быть выявлено вызвавшее его заболевание (тень камня в мочеточнике, опухоль мочеточника и др.). Определить зону и протяженность сужения мочеточника позволяет мультиспиральная компьютерная томография (рис. 4).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы. МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей. Этот метод исследования позволяет также выявить такую причину гидронефроза, как наличие добавочного сосуда. Аномалия строения сосудов, кровоснабжающих почку, – одна из частых причин развития гидронефроза. Если кроме основных сосудов к нижнему сегменту почки подходят добавочные сосуды, то они могут пережимать мочеточник и быть причиной гидронефроза.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопныx исследований (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), позволяющих оценить, как радиофармпрепарат, предварительно введенный внутривенно, выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можно также дать оценку кровоснабжению почки. Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение выделения радиофармпрепарата. На запущенной стадии уменьшается количество функционирующей паренхимы – отмечается сморщивание почки.

Лечение

Не стоит отчаиваться, если обследование подтвердило гидронефроз почек: лечение, подобранное квалифицированным специалистом, поможет улучшить функцию органа и компенсировать состояние. В каждом случае учитываются причины, степень и темпы развития гидронефроза. Главная цель лечения – устранение причины заболевания. Лечение гидронефроза преимущественно хирургическое. Исключение составляют те ситуации, когда гидронефроз диагностируется в возрасте 40–60 лет, при этом он является врожденным и не привел к сморщиванию почки. Выжидательная тактика допустима при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэктазия) с нормальным тонусом чашечек. При отсутствии выраженного болевого симптома у таких пациентов может быть принята тактика динамического наблюдения. Терапия антибиотиками и спазмолитиками является обязательным элементом лечения и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимают антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Методик оперативного лечения довольно много, и перед нами не стоит задача обсудить их все. Основными целями любой операции являются иссечение суженного участка и выполнение анастомоза (соустья) между мочеточником и лоханкой, обеспечивающего хорошую проходимость и отток мочи. Одна из наиболее популярных операций – пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу – Андерсену (рис. 5).

Если эта операция проводится в ситуации наличия добавочных почечных сосудов, то хирург обычно выполняет анастомоз перед сосудом, для того чтобы минимизировать давление сосуда на мочеточник. Анастомоз выполняется после проведения через мочеточник в почку тоненькой трубки – мочеточникового стента. Его размер подбирается индивидуально. Стент обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде, когда возникает реактивный отек тканей, и позволяет анастомозу сформироваться. Удаляют стент эндоскопически через мочевой пузырь через 4–8 нед. Это безболезненная и быстрая манипуляция, продолжительность которой редко превышает 2–3 мин.

Хирургический доступ для выполнения операции выбирается индивидуально в зависимости от технических возможностей медицинского учреждения и навыков хирурга. Открытый доступ подразумевает выполнение разреза кожи длиной около 10–12 см параллельно реберной дуге. Этот доступ достаточно травматичен. Последние 10 лет стандартом оперативного лечения гидронефроза является операция из лапароскопического доступа, при котором инструменты проводятся к почке через 3–4 прокола диаметром 8–10 мм. Через один из проколов проводится эндоскопическая камера, обеспечивающая прекрасную визуализацию операционного поля. Травма окружающих почку тканей при таком доступе минимальна, и мы считаем его предпочтительным.

Народные средства лечения при гидронефрозе неэффективны. Только вовремя выполненная операция позволяет предотвратить гибель почки. Через 6 мес. после операции следует повторить радиоизотопное исследование, результаты которого сравнивают с дооперационными.

Гидронефроз: Причины, Классификация, Симптомы, Диагностика, Лечение, Прогноз

В урологии и нефрологии, как и в других областях медицины, существуют различные заболевания, и существуют различные исходы этих заболеваний. Обычно в нефрологии и урологии исходами длительно текущей, хронической патологии является хроническая почечная недостаточность и сморщивание почки.

Что такое гидронефроз почки? В переводе с греческого языка этот термин обозначает не что иное, как водянку почек, (hydor — вода, nephros – почка) или жидкость в почке. Казалось бы, это странное определение, ведь почки для того и созданы, чтобы постоянно омываться кровью, и очищать ее.

Корковое вещество почки «работает» с плазмой крови, и эта работа связана с тем, чтобы фильтровать из неё первичную мочу. Мозговое вещество затем реабсорбирует из неё с помощью сложных механизмов нужные вещества, и обратно всасывает их в кровь. В почках формируется окончательная моча, она оттекает из пирамид в структуры чашечно – лоханочной системы, и далее – вниз, по мочеточникам в мочевой пузырь.

Гидронефроз – что это? Ведь, на первый взгляд, этот парный орган постоянно омывается жидкостью — кровью. Почечный кровоток в норме составляет 120 мл в минуту, и 99% из этого количества всасывается обратно в кровь. Мочевыводящие структуры почки постоянно проводят мочу, и почки обладают мощным кровотоком, при этом и в их чашечно-лоханочной системе и так постоянно находится и выводится моча.

Для того чтобы возник гидронефроз, или гидронефротическая трансформация почки, необходимо, чтобы из этого органа нарушился отток мочи. Образование и обратное всасывание мочи может быть очень хорошим, а вот отток по мочеточнику – чрезвычайно скудным. После того, как избыточное давление мочи в чашечно – лоханочной системе достигает определенного предела, то такой повышенный внутрилоханочный градиент давления сдавливает изнутри корковое вещество почки, развивается деструкция и расширение чашечно-лоханочной системы, в корковом слое нарушается капиллярный кровоток, развивается гипоксия.

В результате гипоксии в почках нарастает избыточное количество фиброзной ткани, которое приводит к уменьшению функционального паренхиматозного компонента, и в результате развивается атрофия почки. Всему виной первичное и длительное нарушение оттока мочи, а в результате этого процесса почка будет представлять собой непомерно расширенную чашечно-лоханочную систему, очень тонкую функциональную кору, которая не справляется со своими обязанностями. Вот что это такое — гидронефроз.

Урологи точно знают и «узкое место», патология которого может привести к росту внутрилоханочного давление. Это лоханочно-мочеточниковое соустье, и только тогда говорят об истинном гидронефрозе почек. Если же патология возникает немного ниже (не в лоханочно-мочеточниковом сегменте органа, или в переходном месте от почки к мочеточнику, а в самом мочеточнике, например, в его середине), то тогда это состояние называется не гидронефрозом, а гидроуретеронефрозом, что показывает место первичного сужения, или обструкции.

Само собой разумеется, что если мочеточник будет пропускать мало мочи, то в итоге всё равно расширится вышележащая чашечно-лоханочная система почки, но чем ближе это критически «узкое» место к начальному отделу мочеточника и к самой почке, тем быстрее нарастает симптоматика.

Причины

С эпидемиологической точки зрения (а надо помнить, что так называется распространенность в человеческой популяции любого заболевания, и не только инфекционного), гидронефроз — не очень частое заболевание. В произвольно взятой популяции из 30 тысяч человек будет найден всего один классический случай гидронефроза.

Но если мы будем рассматривать группу всех пациентов с различными заболеваниями почек, то есть пациентов уролога и нефролога, то гидронефроз будет занимать уже прочное шестое место. Двусторонний гидронефроз встречается значительно реже одностороннего, а эта патология чаще наблюдается у женщин, и возраст дебюта этот является самым перспективным для деторождения. Речь идет о периоде с 25 до 35 лет. Именно в этот диапазон и укладывается весь путь болезни, от появления первых симптомов и до развития конечной гидронефротической трансформации с формированием резкой недостаточности органа. Но в некоторых случаях гидронефроз возникает не зрелом возрасте, а бывает врождённым. От чего возникает врожденный гидронефроз?

Врожденный гидронефроз

Первичный, или врожденный дефект кроется в аномалии развития или мочеточника, его начального сегмента, или вследствие неправильного развития лоханки, в нарушениях образования и залегания почечных сосудов. Чаще всего причиной врожденного гидронефроза бывает спаечная болезнь, которая возникает уже в период эмбрионального развития. В результате этими спайками сдавливается мочеточник, появляются его «незапланированные» перегибы, а также возникают особые сосуды, которые называются в урологии нижнеполярными. Такое название появилось, поскольку эти сосуды образуются вблизи нижнего полюса почки, где и располагается впадение мочеточника в чашечно-лоханочную систему. Несколько реже причины гидронефроза кроются в полной аплазии лоханочно-мочеточникового сегмента, или вследствие его недоразвития в каком-либо одном сегменте.

Урологи знают, что врожденный гидронефроз представляет собой причудливую смесь самых разных причин. Развившиеся аномальные нижнеполярные сосуды сдавливают мочеточник, но далеко не всегда это происходит изолированно. Необходимо, чтобы они отходили от аорты и от полой вены на особом уровне, близко к лоханочно-мочеточниковому сегменту.

В таком случае может возникнуть феномен компрессии, если рядом с мочеточником находится артерия, которая постоянно пульсирует, периодически уменьшая его просвет. Глядя на приведенную ниже схему, можно убедиться, как много сосудов окружают верхние отделы мочевыводящих путей даже в норме, и при этом на схеме только артерии, без изображения вен.

Совсем неблагоприятным случаем будет соседство такой близко расположенной пульсирующей артерии с одной стороны сегмента, растянутая вена — с другой стороны, а сам сегмент будет изменён вследствие стриктур и спаек. В результате все эти состояния, начиная от рубцовых сужений и внешней компрессии сосудами нижнего полюса почки, и будут причинами врожденного гидронефроза справа и слева. Каковы причины гидронефроза почки, если врожденных аномалий нет?

Приобретенный

Как говорится, многие дороги ведут к одному храму. Поэтому приобретенная гидротрансформация почки у взрослых является результатом или мочекаменной болезни, или травмы мочевыводящих путей, или следствием развития опухолевых образований мочеточника и лоханки.

Опять таким «узким местом» будет то самое лоханочно-мочеточниковое соединение, только роль играет уже не врождённое отклонение от нормы и патология сосудов, а воспаление вокруг ткани мочеточника, которое называется периуретеритом.

В результате происходит компрессия воспалённой тканью сегмента, и развивается гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения снаружи. Особенно часто можно спрогнозировать развитие такого серьёзного осложнения у больных, которые длительно страдают мочекаменной болезнью.

Камень, который находится внутри лоханки, или в самом начале мочеточника, обтурирует сегмент. Но даже если он не полностью закупорил просвет, то всё равно появятся выраженные воспалительные изменения вследствие периодического давления камня на стенку мочеточника и лоханки.

В результате этого возникают сначала мелкие, а потом и крупные рубцы, появляется склероз, сужается просвет мочеточника, вторичные спайки подтягивают друг к другу его различные участки, в результате образуются перегибы, и всё это повышает степень обструкции.

Что же происходит после этого? В результате обструкции возникает так называемая пиелоэктазия, или растяжение лоханки – гидронефроз почек 1 степени. В организме нет абсолютно твердых тканей, и даже кость в молодом возрасте может ломаться не полностью, оставляя надкостницу нетронутой. Лоханка же вообще готова к приемам большого количества мочи, являясь устойчивой эластичной конструкцией. И она долгое время успешно сопротивляется повышению внутрилоханочного давления.

На самых начальных стадиях гидронефроза, которые часто протекают бессимптомно, лоханка становится своеобразным буфером. Но со временем ее компенсаторные механизмы исчерпываются, мышцы постепенно атрофируются и истончаются, и лоханка становится гипотрофичной. Повышенное давление начинает влиять на вышележащие почечные чашечки, присоединяется нарушение оттока мочи (и это при том, что секреция сохраняется в прежнем объеме). В итоге давление нарастает ещё выше, сосочки пирамид уплощаются, начинает страдать паренхима.

Итогом будет практически полная атрофия всей гладкой мускулатуры почки, расширение всей чашечно-лоханочной системы, значительное истончение коркового слоя, и замещение функциональной ткани — клубочков нефронов, соединительной тканью.

В результате при полностью сформированном и глубоко зашедшем гидронефрозе 4 степени почка — не что иное, как огромный многокамерный мешок (рис ниже), в котором находится иногда до 5 л жидкости, которая застаивается. Мешок или разрывается, или подвергается инфицированию.

Классификация

В настоящее время существуют разнообразные классификации гидронефроза. Их можно разделить по морфологическим изменениям, по степени увеличения органа, по уплощению паренхимы, наконец, по развитию осложнений.

Наиболее удобной и практичной в работе хирурга-уролога является классификация признанного лидера советской урологии, академика Лопаткина. Несмотря на то, что она была взята на вооружение ещё в далёком 1969 году, она не потеряла своей актуальности и по сей день. Она удобно разделяет гидронефроз на 3 стадии, или степени гидронефроза:

• Что такое гидронефроз 1 степени? Это состояние будет полностью компенсированным, это состояние расширения лоханки, которая пока успешно справляется с нарастающим давлением — стадия пиелоэктазии.
• Гидронефроз 2 степени: начинается присоединение необратимого расширения лоханки, а также чашечек и уменьшение функции почек, в связи с поражением коркового слоя.
• Гидронефроз 3 степени считается последней стадией, при которой полностью атрофируется почечная паренхима, а функция почки или резко падает, или полностью исчезает.

Некоторые исследователи в последнем случае, когда почка представляет собой полный мешок жидкости со всяким отсутствием функции, называют это четвертой степенью гидронефроза.

Довольно часто, например, в результатах УЗИ можно прочитать не точно проставленные степени, а их совместное сочетание, например гидронефроз 1 — 2 степени. Это тоже вполне допустимый вариант толкования изменений структура органа, и особенно на этапе предварительной постановки диагноза, поскольку не существует очень четких границ между стадиями.

Например, в конце первой степени, когда пиелоэктазия уже достаточно выражена, и у врача УЗИ имеются некоторые подозрения на уменьшение коркового слоя, но пока ещё паренхима считается вполне работоспособной, на нижней границе нормы по толщине, то он вполне правомочно может поставить такой диагноз. Затем он уточняется при госпитализации пациента. Как же проявляется этот феномен клинически, и какие симптомы гидронефроза известны урологам?

Симптомы

Можно с полным правом утверждать, что современная диагностика первичного гидронефроза считается пробным камнем, на котором определяется внимание врача к пациенту и зачастую — неформальный подход. В настоящее время, когда на расспрос, осмотр, назначение анализов и на оформление документов у врача-терапевта или иного специалиста отводится в государственной системе здравоохранения не более 20 минут, очень часто гидронефроз остаётся неузнанным и продолжает прогрессировать. Это связано с тем, что признаки гидронефроза появляются лишь на поздних стадиях.

Выявляются начальные стадии же часто при скрининговых обследованиях, при медосмотрах при прохождении УЗИ, и даже пациенты с серьезными изменениями структуры и функции почек считают себя полностью здоровыми. Здесь врачей упрекнуть не в чем.

Но вот вторая категория пациентов часто «обивает пороги» медицинских учреждений с типичным диагнозом болей в пояснице. Учитывая тот факт, что никаких дизурических расстройств у пациентов нет, мочеиспускание у них не будет учащенным или болезненным, и в анамнезе у них не существует пиелонефрита или какой-либо другой почечной патологии, то такие люди чаще всего попадают к неврологу с диагнозом пояснично-крестцового остеохондроза, синдрома острой боли в спине или радикулита.

Симптомы гидронефроза у взрослых всегда неспецифичны и расплывчаты, а если у пациента накануне была интенсивная физическая нагрузка или переохлаждение, но без дизурии, то тогда у врача всегда найдется повод пойти по ложному пути «наименьшего сопротивления» в условиях диагностического цейтнота.

Если же всё-таки специалист будет тщательно обследовать пациента, и не пожалеет на него свое время, то всё-таки можно кроме боли в поясничной области при значительном прогрессировании этого процесса выявить при пальпации на первичном приеме опухолевое образование в подреберье (повод для УЗИ), и не полениться назначить хотя бы общий анализ мочи.

Боль в пояснице может быть любой: тупая, ноющая, или приступообразная и сильная, напоминающая почечную колику. Такие симптомы гидронефроза почки заставят пациента вызвать «скорую», и тогда им посчастливится экстренно получить УЗИ брюшной полости и почек с точной постановкой диагноза. Эта боль возникает вследствие постепенного увеличения давления в лоханке, и вторичного нарушение капиллярного кровотока в почечных клубочках.

Как правило, острое состояние почечной колики возникает у пациентов с мочекаменной болезнью, когда большой или маленький камень находится в устье мочеточника, либо коралловидный камень в почке, который значительно уменьшает компенсаторные возможности лоханки, поскольку заполняет почти весь ее объем.

При прогрессировании гидронефроза 2 степени у пациентов вследствие давления мочи на почечные пирамиды и на их вершины возникают разрыва мелких сосудов, и такой симптом, как макрогематурия в моче. Нередко присоединяется вторичная инфекция, и тогда боль усиливается, возникает озноб, и температура при гидронефрозе свидетельствует о развитии острого или подострого вторичного пиелонефрита, на фоне первичной гидронефротической трансформации. О пиелонефрите можно почитать в следующей статье.

Если вследствие врождённой патологии, либо генетических аномалий возникает двусторонний гидронефроз, то даже незначительное и медленное прогрессирование этого процесса при условии его симметричности будет характеризоваться нарастающей хронической почечной недостаточностью, которая еще до наступления жалоб и симптомов будет проявляться повышением уровня мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови. Таковы, в общем-то, скудные и неспецифичные симптомы гидронефроза почки у взрослых.

Диагностика

Так уж исторически сложилось, что пациенты с болями в пояснице чаще всего попадают на приём к терапевту, гинекологу, а иногда к неврологу. Редко кто пойдёт в поликлинику сразу к хирургу с таким симптомом. Поэтому после традиционного осмотра, расспроса, проводится обычная пальпация, но определить перераздутую почку можно только при сочетании двух обстоятельств: при ее большом размере, и при достаточной астеничности пациента.

Выше говорилось, что в анализах мочи такие изменения, как макрогематурия, может быть только при разрывах сосудов, но это бывает весьма редко. А «неспокойная моча» в плане бактериальной инфекции может быть тоже далеко не всегда, поскольку гидронефроз долго течет без ее присоединения, или асептически. Поэтому основными методами, позволяющими поставить диагноз гидронефроза, считаются инструментальные. Перечислим их весьма кратко в порядке распространенности.

УЗИ

Повсеместное и широкое распространение УЗИ стало буквально спасением для пациентов с бессимптомным течением гидронефроза. Его доступность и эффективность позволила выявлять гидронефроз значительно раньше, и своевременно. Главные признаки — это увеличение органа, расширение чашечно-лоханочной системы, и постепенное уменьшение толщины коркового слоя.

КТ и МРТ

Иногда при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства также может выявляться гидронефротическая трансформация почек. Иногда гидронефроз может достигать таких огромных размеров, что чрезмерное растянутая почка может не только достигать линии середины тела, проведённой в сагиттальной плоскости, но также и перемещаться на противоположную сторону.

На КТ, приведённой ниже, стрелками показан огромный, перерастянутый орган на стадии терминального почечного гидронефроза, который даже перешел на противоположную сторону тела и был доступен при пальпации в околопупочной области.

Рис — Гидронефроз на КТ

Обзорная экскреторная урография, КТ с контрастом мочевых путей

Эти способы считаются основными методами уточнения диагноза, предварительно полученными на УЗИ или после томографии, выполненной по другому поводу (при случайной находке). Именно эти способы позволяют определить непосредственную причину, степень выраженности заболевания, и что является чрезвычайно важным – качество функционирования другой, противоположной почки. Основные симптомы — это замедление выведение контрастного вещества на пораженной стороне. Эти способы диагностика позволяют выявить место обструкции мочеточника, что очень важно для решения вопроса о выборе способа лечения.

Так, на рисунках, показанных ниже, при правостороннем гидронефрозе (первый рисунок) видны не только большие размеры почки, отсутствие контрастного вещества в мочеточнике, но и стрелкой показано «плоское место». Это так называемый psoas-симптом. В том месте, где очень тонкая и перерастянутая почка соприкасается с ровной прямой поверхностью одноимённой мышцы, она сама деформируется.

Рис 1 — Урограмма

На второй урограмме, при левостороннем гидронефрозе отлично видны горизонтальные уровни застоя жидкости в чрезвычайно расширенных чашечках (также показаны стрелкой), поскольку рентгеновские снимки пациенту проводятся стоя.

Рис 2 — Урограмма

В том случае, когда имеются какие-либо вопросы, то дополнительно проводятся стимулирование перед исследованием с введением диуретиков. Это позволяет более туго заполнить лоханку.

Мультиспиральная КТ в режиме 3D

Этот вид исследования очень важен для пространственного представления взаимоотношений между мочеточником и почкой, а также для точных данных о протяжённости обструкция мочеточника. Стрелками указаны перераздутая почка (2) и место обструкции мочеточника (1). Обратите внимание на нормальную картину с другой стороны, где почка здорова.

Другие методы

Другие, более специализированные методы исследования уже чаще всего применяются в хирургическом стационаре, куда пациент поступает для планового лечения. Это цистоскопия, и проведение ретроградной уретеропиелографии. Чрезвычайно важным методом диагностики является почечная артериография.

При этом через бедренную вену катетер с контрастным веществом вводится в брюшную аорту, выше отхождения почечных сосудов (видно на рисунке). Выделяемый контраст позволяет не только показать сосудистую систему почки, но и укажет, есть ли те самые аномально расположенные нижнеполярные почечные сосуды. В самом начале статьи мы указывали, что они и являются чаще всего причиной гидронефроза. На артериограмме этот сосуд выявлен, и он указан стрелкой.

Такое исследование позволяет оценить так называемую сосудистую архитектонику органа, или ангиоархитектонику. Оно применяется в том случае, если планируется широкая операция по пластике органа, и идёт вопрос о необходимом удалении (резекции) части почки, если другие части функционируют.

Метод позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ и объем операции, поскольку показывает точное кровоснабжение органа и зону обеднения кровоснабжения. Говоря простым языком, артериография указывает те сегменты, которые можно убрать, и сохранить зоны с нормальным кровотоком и сохраненной паренхимой.

Так много времени было посвящено диагностике, поскольку гидронефроз является «благодатным» заболеванием для специальной инструментальной диагностики. Деструктивные процессы внутри такого хорошо кровоснабжаемого органа, который к тому же имеет свою выводящую систему, и «парного собрата» с другой стороны для контроля, как почка, осматриваются буквально со всех сторон. Как лечить гидронефроз почек?

Лечение

В начальной стадии гидронефроза ни структура, ни функция почки существенно не страдает. Лечение гидронефроза без операции возможно тогда, и только тогда, восстановлен отток мочи. Поэтому в том случае, если подтверждена обструкция в соответствующем сегменте почки, но диагноз поставлен очень рано, то тогда гидронефроз вначале лечат консервативно.

Как лечить гидронефроз? Пациента ставят на диспансерный учет у уролога, он должен появляться к врачу через каждые 6 месяцев, и основными лечебными средствами являются диета при гидронефрозе, физиотерапия, и современные лекарственные препараты.

Лечение направлено на повышение оттока мочи, на улучшение кровоснабжения почки, на сохранение функциональной активности гладких мышц чашечно-лоханочной системы, на профилактику присоединения вторичной инфекции. Чем лечить гидронефроз почки консервативно?

Это применение различных мягких мочегонных препаратов, в том числе растительных фиточаев, средств для улучшения микроциркуляции, таких как пентоксифиллин, уроантисептики вроде фурагина,

Этап, контролирующий почечное давление, противовоспалительные препараты, которые позволяют уменьшить возможный компонент уплотнения вокруг мочеточника, и даже нормализовать полностью отток мочи. Такое медикаментозное лечение гидронефроза почек помогает далеко не всегда, и 70% случаях необходимо плановое оперативное вмешательство.

В том случае, если существует врожденное сужение, рубцовые стриктуры, или органическая патология, то никакая консервативная терапия, и тем более, лечение гидронефроза народными средствами эффективными не будут, и через несколько месяцев при нарастании симптоматики пациенту предлагается плановое оперативное лечение. Поэтому нужно считать, что основные способы лечения — это операция.

Существует, конечно, и неотложный способ, при котором выполняется чрескожный прокол, и постановка нефростомы в чашечно — лоханочную систему, Этот способ позволяет вывести мочу и убрать давление в почке, во избежание ее разрыва. Но этот метод лечения является экстренным, и чаще всего, именно с такой паллиативной операции и ставится диагноз далеко глубоко запущенного гидронефроза.

Поэтому если вы открываете сайт, на котором сказано, как лечить гидронефроз почки народными средствами, но не сделана существенная оговорка по поводу восстановления оттока мочи и необходимости обязательного наблюдения у хирурга уролога, тогда поскорее уходите с этого сайта.

Хирургическое

Гидронефроз — это хирургическое заболевание, его лечат урологи, а не нефрологи. Если лечение гидронефроза «народными средствами» и боязнь обращения к хирургу довела пациента до поздних стадий и стойкого нарушения оттока мочи, то иногда врачи могут не церемониться, и сразу выбрать так называемую органоуносящую хирургическую тактику, то есть сразу удалить почку.

А вот если бы такой пациент наблюдался у уролога, то врач бы оценил структурную и функциональную активность почки, выявил бы обратимость изменения коркового вещества, и через неделю или две после дренирования чашечно-лоханочной системы и нормализации кровотока было бы принято решение о сохранении почки, или была бы выполнена органосберегающая резекция.

Современные исследования показывают, что даже терминальная, 3 стадия гидронефроза после декомпрессии чашечно-лоханочной системы является в большинстве случаев обратимой, и даже у таких пациентов выполняется реконструктивно — пластическая операция с сохранением функции органа. И только лишь 4 стадия гидронефроза без всяких условностей требует полного удаления почки, поскольку орган не функционирует, и является источником инфекции.

В настоящее время у хирургов есть очень большой выбор видов оперативного вмешательства. Можно провести эндоскопическую канализацию суженного участка, и восстановить проходимость мочеточника без всяких кожных разрезов. Для этого применяются условия рентгеновской операционной, и пациенту выполняется стентирование участка обструкции. Это операция малоинвазивна и нетравматична. Но она сохраняет оставшуюся рубцовую ткань, и поэтому показана лишь при сужении мочеточника на очень коротких участках.

Гораздо более широко распространены реконструктивно-пластические операции. Они позволяют полностью иссечь рубцовый участок, наложить анастомозы, или соединить неповрежденные концы мочеточника, а также разобщить нижние полярные сосуды с почечной тканью. При этом сосуды сохраняются, но немного отдаляются от почки и перестают сдавливать ее структуры.

Наконец, нефрэктомия, как полное удаление почки, выполняется только в том случае, если паренхима полностью атрофирована и почка, «проведённая» через все диагностические исследования, не функционирует, либо является источником инфекции, несмотря на все попытки врачей. Поэтому в том случае, если пациента готовят к нефрэктомии, но ему не были проведены исследования, описанные выше, то надо искать другую урологическую клинику. Перед удалением почки врачи должны полностью убедиться в том, что орган совершенно не пригоден.

Прогноз

Прогноз является вполне благоприятным, если он выставлен пациенту на фоне сохранной паренхимы почки, то есть на первой стадии, или, максимум, на второй. Чем опасен гидронефроз почки? Гибелью органа и созданием резервуара инфекции для поражения здоровой почки, развития уросепсиса и прочих тяжелых инфекционных осложнений.

В том же случае, если гидронефротической трансформации подверглась единственная почка, то первостепенной задачей пациента является постоянное наблюдение у грамотных урологов, поскольку единственным способом, который позволяет продлить человеку жизнь в этом случае при отсутствии надлежащего лечения, будет или хронический гемодиализ, или трансплантация почки.

Видео: ГИДРОНЕФРОЗ ПОЧКИ — оперирует Стаховский А.Э. Диагностика и лечение патологий почек.

Дата обновления: 19.02.2019, дата следующего обновления: 19.02.2022

Гидронефроз — Medside.ru

Закрыть

• Болезни
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Новообразования
  • Болезни крови и кроветворных органов
  • Болезни эндокринной системы
  • Психические расстройства
  • Болезни нервной системы
  • Болезни глаза
  • Болезни уха
  • Болезни системы кровообращения
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни органов пищеварения
  • Болезни кожи
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Болезни мочеполовой системы
  • Беременность и роды
  • Болезни плода и новорожденного
  • Врожденные аномалии (пороки развития)
  • Травмы и отравления
• Симптомы
  • Системы кровообращения и дыхания
  • Система пищеварения и брюшная полость
  • Кожа и подкожная клетчатка
  • Нервная и костно-мышечная системы
  • Мочевая система
  • Восприятие и поведение
  • Речь и голос
  • Общие симптомы и признаки
  • Отклонения от нормы
• Диеты
  • Снижение веса
  • Лечебные
  • Быстрые
  • Для красоты и здоровья
  • Разгрузочные дни
  • От профессионалов
  • Монодиеты
  • Звездные
  • На кашах
  • Овощные
  • Детокс-диеты
  • Фруктовые
  • Модные
  • Для мужчин
  • Набор веса
  • Вегетарианство
  • Национальные
• Лекарства
  • Антибиотики
  • Антисептики
  • Биологически активные добавки
  • Витамины
  • Гинекологические
  • Гормональные
  • Дерматологические
  • Диабетические
  • Для глаз
  • Для крови
  • Для нервной системы
  • Для печени
  • Для повышения потенции
  • Для полости рта
  • Для похудения
  • Для суставов
  • Для ушей
  • Желудочно-кишечные
  • Кардиологические
  • Контрацептивы
  • Мочегонные
  • Обезболивающие
  • От аллергии
  • От кашля
  • От насморка
  • Повышение иммунитета
  • Противовирусные
  • Противогрибковые
  • Противомикробные
  • Противоопухолевые
  • Противопаразитарные
  • Противопростудные
  • Сердечно-сосудистые
  • Урологические
  • Другие лекарства
  ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
• Врачи
• Клиники
• Справочник
  • Аллергология
  • Анализы и диагностика
  • Беременность
  • Витамины
  • Вредные привычки
  • Геронтология (Старение)
  • Дерматология
  • Дети
  • Женское здоровье
  • Инфекция
  • Контрацепция
  • Косметология
  • Народная медицина
  • Обзоры заболеваний
  • Обзоры лекарств
  • Ортопедия и травматология
  • Питание
  • Пластическая хирургия
  • Процедуры и операции
  • Психология
  • Роды и послеродовый период
  • Сексология
  • Стоматология
  • Травы и продукты
  • Трихология
  • Другие статьи
• Словарь терминов
  • [А] Абазия .. Ацидоз
  • [Б] Базофилы .. Булимия
  • [В] Вазектомия .. Выкидыш
  • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
  • [Д] Дарсонвализация .. Дофамин
  • [Е] Еюноскопия
  • [Ж] Железы .. Жиры
  • [З] Заместительная гормональная терапия
  • [И] Игольный тест .. Искусственная кома
  • [К] Каверна .. Кумарин
  • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
  • [М] Магнитотерапия .. Мутация
  • [Н] Наркоз .. Нистагм
  • [О] Общий анализ крови .. Отек
  • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
  • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
  • [С] Секретин .. Сыворотка крови
  • [Т] Таламус .. Тучные клетки
  • [У] Урсоловая кислота
  • [Ф] Фагоциты .. Фолиевая кислота
  • [Х]

Гидронефроз

Детская урология занимается диагностикой и лечением болезней и пороков мочеполовой и мочевыводящей систем у детей. На сегодняшний день, по экспертным оценкам, каждый четвертый ребенок в Российской Федерации имеет урологические проблемы. Именно детская урология нацелена на раннее выявление патологий и их лечение. Всем родителям надо помнить, что они должны быть очень внимательны к здоровью своих детей, ведь многие урологические заболевания зачастую начинаются без каких-либо явных симптомов. Если в раннем, детском возрасте своевременно не вылечить заболевания органов мочеполовой системы, то во взрослой жизни человек, может столкнуться с необратимыми процессами, которые лечить уже будет дорого и сложно, а иногда и невозможно.

Вашему ребёнку поставили диагноз: гидрорнефроз?

Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор этого заболевания. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

 

   Вступление   

 

Изменения развивающиеся на фоне обструкции мочевых путей приводят к нарушению функции чашечно-лоханочной системы и мочевых путей, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений, камнеобразования и ведет к развитию острой или хронической почечной недостаточности.
Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутриутробно. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов.
К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных. Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. Операции, по поводу гидронефроза, занимают первое место среди хирургических вмешательств, при пороках развития верхних мочевых путей у детей. Обструкция пиелоуретерального сегмента в 2-3 раза чаще встречается у мальчиков. Более часто поражается левая почка. В 15–25% случаев заболевание носит двусторонний характер.

Причины

Причины обструкции пиелоуретерального сегмента можно разделить на две группы:

— наружные;
— внутренние.

К внутренним факторам относятся непротяженный стеноз сегмента мочеточника, либо сегментарная дисплазия мочеточника, что приводит к нарушению перистальтики в данной области.
Внешние причины встречаются реже, включают в себя такие виды патологии как аберрантный сосуд, фиброзные тяжи, изгиб мочеточника в области пиелоуретерального сегмента. При пренатальном скрининге такие аномалии встречаются редко, около 5% наблюдений.

 Классификация 

Для определения степени гидронефроза используется международная классификация, выделяющая 4 стадии гидронефроза:

Гидронефроз 1ст – расширение почечной лоханки
Гидронефроз 2ст – расширение почечной лоханки и чашечек
Гидронефроз 3ст – расширение лоханки, чашечек и истончение паренхимы до ½.
Гидронефроз 4ст – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более ½.

Клиническая картина

Симптомов, характерных для гидронефроза, нет. Клинические проявления обструкции пиелоуретерального сегмента многообразны и в определенной степени зависят от возраста ребенка. Основные клинические проявления гидронефроза – болевой синдром, изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. Боли носят разнообразный характер – от ноющих тупых до приступов почечной колики. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области.
В общем анализе мочи могут встречаться такие нарушения как лейкоцитурия, бактериурия (при присоединении пиелонефрита). Пальпируемое образование в боковых отделах живота частый симптом гидронефроза у детей до года. Нередко обструкция пиелоуретерального сегмента проявляется симптомами присоединившейся инфекции. Реже у грудных детей с данной патологией наблюдается гематурия, рецидивирующая рвота и задержка физического развития.
У детей старшего возраста обструкция пиелоуретерального сегмента наиболее часто проявляется симптомами инфекции мочевыводящих путей. Наличие таких симптомов как лихорадка, тошнота, рвота, боли в спине, указывают на необходимость урологического обследования детей. Симптомы обструкции пиелоуретерального сегмента могут напоминать заболевания желудочно-кишечного тракта, в таких случаях урологические заболевания порой не распознаются на протяжении длительного времени.
Дети с тяжелыми аномалиями органов и систем любой локализации, должны как можно раньше подвергаться ультразвуковому обследованию, поскольку высока частота сопутствующих аномалий почек и, в частности, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Методы исследования

Основными методами диагностики гидронефроза у детей являются: ультразвуковое исследование, экскреторная урография, нефросцинтиграфия (динамическая, статическая), цистография.
Ультразвуковое исследование почек прекрасный метод как для скринингового, так и диагностического обследования пациентов. Данным методом можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы почки у детей любого возраста. Главным преимуществом метода является его безопасность. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.
С целью дифференциальной диагностики функциональных нарушений и механической обструкции большое значение имеет ультрасонография с лазиксом при достаточной водной нагрузке.
Признаками органической обструкции считают:

1. Расширение чашечно-лоханочной системы более 30 % от исходного размера в течение более 60 мин.
2. Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты.
3. Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
4. Признаки гипертрофии контрлатеральной почки.

Следующим этапом обследования является выполнение экскреторной урографии. На снимках пораженная почка выглядит плотнее нормальной из-за замедленного тока мочи в канальцах, усиленной реабсорбции воды в нефронах и скопления контрастного вещества в канальцах («большая белая почка»).
К одним из дополнительных методов диагностики относится мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием. Данный вид исследования применяется при недостаточной информативности экскреторной урографии.
Однако также, как и экскреторная урография компьютерная томография не дает информации в отношении функционального состояния почек. Важную роль в диагностике гидронефроза занимает нефросцинтиграфия. Классическая методика исследования позволяет не только определить уродинамику верхних мочевых путей, но и в процентном соотношении определить сохранность почечной функции.
Неотъемлемым этапом обследования является цистография, поскольку при высоких степенях рефлюкса также возникает расширение лоханки и перегиб мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Показания к операции

Показанием к оперативному лечению гидронефроза являются:

— признаки снижения функции почки по данным статической нефросцинтиграфии в сочетании с нарушением уродинамики по данным экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии
— снижение раздельной функции почек на более чем 10% при исследованиях в динамике
— увеличение переднезаднего размера лоханки при УЗИ
— расширение чашечно-лоханочной системы соответствующая III и IV степени, согласно определению Общества фетальной урологии.
— истончение паренхимы почки по сравнению с возрастной нормой и в динамике

Стоит отметить, что большинство случаев пренатально диагностированного одностороннего гидронефроза будут либо оставаться стабильными, либо улучшаться спонтанно. И лишь в некоторых случаях потребуется оперативное лечение. Поэтому пациентов с расширением чашечно-лоханочной системы почки целесообразно тщательно наблюдать на амбулаторном этапе путем проведения УЗИ, при ухудшении состояния выполнять изотопную ренографию.
В большинстве случаев следует отказаться от операций в первые недели и месяцы жизни ребенка, для проведения качественной дифференциальной диагностики гидронефроза с морфофункциональной незрелостью лоханочно-мочеточникового сегмента и избежать неоправданного оперативного вмешательства.
У 95% пациентов с гидронефрозом возможно отложить операцию до 6-10-ти месячного возраста без угрозы снижения функции почки при тщательном динамическом наблюдении за ребенком. Конечно, существуют исключения, и в таких случаях используют либо временное отведение мочи пункционной нефростомой или проводят открытую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента.

Методы лечения

Существует множество способов коррекции пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. Основной принцип операций – создание широкого соустья лоханки и мочеточника для обеспечения адекватного пассажа мочи. Золотым стандартом в лечении гидронефроза у детей до сегодняшнего дня остается резекционная пиелопластика по методике Андерсена–Хайнса, так как ее успешные результаты составляют более 96%. Данная операция может выполнятся из открытого или лапароскопического доступа. Также восстановить проходимость по мочеточнику возможно с использованием эндоскопических методик (бужирование, баллонная дилатация и эндотомия (внутреннее рассечение)).

Открытые операции

Открытая пиелопластика в течение многих лет является стандартом для лечения пациентов со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. Как и любое открытое оперативное вмешательство, традиционная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента имеет свои преимущества и недостатки.
К недостаткам данного метода лечения относятся выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, связанный с рассечением большого мышечного массива, что может приводить к длительным послеоперационным болям, мышечной гипотрофии из-за денервации, протяженный послеоперационный рубец и относительно более длительные сроки реабилитации.

Эндоскопические операции

Для лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и других отделов мочеточника применяют бужирование, баллонную дилатацию и эндотомию (внутреннее рассечение). Все эти эндоскопические процедуры очень привлекательны из-за короткого операционного времени и длительности пребывания в стационаре, в сравнении с открытой пиелопластикой. Тем не менее, по своей результативности уступают открытой пиелопластики по методике Андерсон-Хайнса. В частности, успех лечения больных с первичной стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента для эндоскопических процедур от 62 до 79,7 %. Однако метод эндопиелотомии достаточно безопасен для лечения гидронефроза при рецидиве стриктуры.
Противопоказанием к данным методам относятся обширный периуретеральный фиброз, геморрагический диатез, маленький диаметр мочеточника, не позволяющий установить эндопиелотомический стент, и протяженная (> 2 см) стриктура мочеточника.
Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.

Эндовидеохирургические операции

Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами. Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария. Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.

Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом

 

Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.

Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.

Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.

Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.

Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.

Где можно вылечить детские урологические заболевания?

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Моква, 8 (499) 110 — 40 — 67

---

Гидронефроз — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Гидронефрозом называется патологический процесс в почках, который характеризуется нарушенным оттоком мочи и крови, что приводит к расширению чашечно-лоханочной системы и атрофическим процессам паренхимы.

В зависимости от роли причинного фактора гидронефроз бывает:

• Первичным – на фоне врожденных нарушений иннервации мочевыводящих путей, аномалий их развития
• Вторичным, которое связано с опухолями, мочекаменной болезнью, травмами.

Также гидронефроз принято делить на следующие виды:

• Асептическим, то есть без развития инфекционно-воспалительных процессов
• Инфицированным, когда имеются те или иные инфекции мочевыводящих путей.

Симптомы болезни

Течение гидронефроза подразумевает выделение трех клинических стадий, к которым относятся:

• Начальная
• Ранняя
• Терминальная.

Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Однако инфекции, травматические повреждения и другие факторы приводят к его выявлению, так как появляются первые клинические признаки.

Патогномоничных признаков гидронефроз не имеет. Основными клиническими проявлениями являются:

• Боли, локализующиеся в поясничной области, характер их может быть ноющим
• Почечная колика, которая проявляется схваткообразными периодическими болями в поясничной области
• Уменьшение или увеличение мочи из-за разной стадии нарушения функции печени
• Повышение температуры тела при инфицированном гидронефрозе
• Определение опухолевидного образования в поясничной области
• Появление крови в моче.

Причины болезни

Согласно классификации, все причинные факторы гидронефроза делятся на следующие группы:

• Врожденные, которые связаны с аномалиями развития мочевыделительной системы, проявляющиеся нарушенным оттоком мочи из почек
• Механические, то есть сдавление мочевыводящих путей извне или изнутри (мочекаменная болезнь, добавочный сосуд, опухоли и т.д.)
• Динамические, которые связаны с нарушением иннервации почек, мочеточников и мочевого пузыря – инсульты, детский церебральный паралич и т.д. (это приводит к переполнению мочой этих органов)
• Травматические, в том числе и ятрогенные (например, перевязка мочеточников во время операции на органах малого таза).

Диагностика

Диагностический поиск с целью подтверждения диагноза гидронефроза включает в себя следующие клинические и дополнительные методы исследования:

• Пальпацию поясничной области, когда выявляется опухолевидное образование
• Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей
• Рентгенологическое исследование (урография), в том числе с применением контрастного вещества
• Хромоцистоскопию, которая оценивает секреторную функцию почек
• Радиоизотопную ренографию
• Общеклинический анализ мочи.

Осложнения

Осложнения развиваются при отсутствии лечения гидронефротической трансформации почки. Они включают в себя следующие виды:

• Присоединение инфекционного процесса
• Вторичное развитие мочекаменной болезни из-за застоя мочи
• Разрыв расширенного гидронефротического образования
• В случае своевременного оперативного лечения прогноз заболевания хороший – функция почек восстанавливается полностью.

Лечение болезни

Лечение гидронефроза только хирургическое. Консервативные методы оказываются неэффективными.

Цели, которые преследует операция, это:

• Коррекция имеющихся фоновых заболеваний, которые приводят к гидронефрозу
• Сохранение функции почек.

Основными видами операций являются следующие:

• Пластические
• Удаление почки (нефрэктомия), которая проводится только по строгим показаниям.

В послеоперационном периоде после пластики мочевыводящих путей обязательно должен быть установлен дренаж примерно на 1 месяц. Его удаляют только после того, как восстанавливается функция почек и мочеточника.