Современная классификация хронических гепатитов | Серов В.В.

• о современном определении «хронического гепатита»;
• об основных критериях, которые лежат в основе современной классификации хронических гепатитов;

• о качественном и полуколичественном анализе определения степени активности и стадии хронического гепатита.
  

Классификации болезней человека приходится периодически пересматривать по мере выявления новых фактов, касающихся этиологии, патогенеза, клинических и морфологических признаков лечения и прогноза. Это произошло и с группой хронического гепатита. Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшемся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена новая классификация хронических гепатитов (основные ее положения опубликованы в American Journal of Gastroenterology, 1994, Vol. 89, N 8, а подробные комментарии экспертов — в Hepathology, 1994, Vol 19, N 6).

    За последние 20 — 25 лет достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита - его этиологии и патогенеза, что ‘определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения.
   Прогресс в понимании сущности хронического гепатита стал возможен благодаря использованию новых иммунологических методов и возможностей молекулярной биологии, прежде всего молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов оценки хронических гепатитов, некорректность клиникоморфологических сопоставлений. Появились терминологические разночтения при оценке каждого из типов хронического гепатита (табл. 1). Эти факты явились причиной создания классификации хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологическая их характеристика, что предусмотрено Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ), а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза.
    Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать «не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром» (Desmet V. и соавт., 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них. Понятие «хронический гепатит» обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес, как в прежней классификации. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите, диагноз «хронический гепатит»может быть поставлен и раньше 6 мес.
    Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия оценки: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.
    Этиологический фактор. Руководствуясь особенностями этиологии, в новой классификации хронического гепатита выделяют 4 вида: вирусный, а/тоиммунный, лекарственный и криптогенный. Следует отметить, что среди этиологических видов хронического гепатита отсутствуют, причем без должных обоснований, и другие его виды, в частности алкогольный, наследственный и смешанный. О необходимости сохранения алкогольного гепатита среди хронических его видов писали ранее и продолжают писать в настоящее время многие патологи (Серов В.В., Лапиш К.,1989; Аруин Л.И.,1995; Takase S. и соавт., 1993).
Таблица 1. Существующая номенклатура хронического гепатита.

Клиническая терминология	Морфологическая (гистологическая)   терминология
Хронический активный гепатит	Хронический активный гепатит
Хронический аутоиммунный гепатит	Ступенчатые некрозы
Хронический гепатит В, С, D	Мостовидные некрозы
Хронический лекарственный гепатит	Мультилобулярные некрозы
Криптогенный хронический гепатит	Хронический персистирующий гепатит
Хронический персистирующий гепатит	Портальный гепатит
Хронический лобулярный гепатит	Перипортальный гепатит
	Лобулярный гепатит
	Хронический лобулярный Гепатит
	Неразрешившийся гепатит
	Цирроз печени (активный, неактивный)

 

   Так, S. Takase и соавт. (1993) справедливо отмечают, что у алкоголиков следует различать три вида хронического гепатита: вызванный только этанолом, только вирусом гепатита С и сочетанием этанола с этим вирусом. По мнению экспертов новой классификации, «хронический алкоголизм нельзя рассматривать как причину хронического гепатита» лишь потому, что «вызываемая им прогрессирующая печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику» (Desmet V.  и соавт., 1994). Абсолютно необоснованное исключение из классификации хронического гепатита наследственного гепатита (при недостаточности 1-антитрипсина и болезни Вильсона — Коновалова) на основании только того, что эти болезни «манифестируют внепеченочными синдромами» (Desmet V. и соавт., 1994). Это неоправданно хотя бы потому, что хронический гепатит вирусной природы (В, С, D) очень часто манифестирует за пределами печени (Апросина 3.Г., Серов В.В., 1995). Смешанный хронический гепатит, который так часто возникает при различных сочетаниях гепатотропных вирусов, не включен в новую классификацию, видимо, по недоразумению.

Таблица 2. Классификация хронического вирусного гепатита на патогенической основе.

Вид вирусного гепатита	HBsAg	HBV DNA	Антитела к HDV (HDV  RNA)	Антитела к HCV (HCV  RNA)	Ауто- антитела
B	+	+/-	—	—	ANA  SMA
D	+	—	+	—	Анти-LKМ-3
C	—	—	—	+	Анти-LKМ-1
					ANA  SMA

 

    Хронический вирусный гепатит. Он обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Поэтому в классификации различают три основных вида хронического гепатита -В, С и D. Вирусный гепатит D, как правило, наслаивается на гепатит В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызы ваемый неспецифическим (негепатотропным) или неизвестным вирусом — хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.
Таблица 3. Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита B и C

Гепатит B	Гепатит С
Гидропическая дистрофия гепатоцитов	Сочетание жировой и гидропической дистрофии
Ацидофильные тельца (Каунсильмена)	Ацидофильные тельца (Каунсильмена)
Очаги некроза гепатоцитов	Очаги некроза гепатоцитов
Лимфогистиоцитарная инфильтрация	Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и интралобулярно
Фиброз портальных трактов	Активация синусоидальных клеток
«Матовостекловидные» гепатоциты (маркер HBsAg)	«Цепочка» лимфоцитов в синусоидах
«Песочные ядра» (маркер HBcAg)	Поражение желчных протоков, пролиферация дуктул

 

    Хроническим вирусным гепатитам В, С и D уделяется особое внимание среди хронических гепатитов. Причина одна — огромная социальная значимость этих видов хронического гепатита. Достаточно сказать, что, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн носителей HBV и более 500 млн — HCV , 80% инфицированных принадлежат к основным группам риска. Около 40% носителей HBV умирают от последствий возникшего хронического гепатита. Каждый год в мире около 1 млн человек умирают от рака печени, индуцированного HBV. По сравнению с HBV при HCV значительно чаще возникает цирроз печени, который становится основой развития гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что для HBV, HCV и HDV свойственны одинаковые пути распространения (через кровь и ее продукты, «сексуальный», семейный и др.) и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых не происходит хронизации гепатита.
    Классификация хронических гепатитов учитывает поэтому и особенности патогенеза инфекций, обусловленных HBV и HCV. Патогенез этих инфекций включает, репликацию вируса в печени и вне ее; гетерогенность генотипов и мутации геномов вируса; прямой цитопатический эффект вируса; иммунологические нарушения; иммунопатологические изменения органов и тканей.
Таблица 4. Индекс гистологической активности (ИГА) процесса и диагноз хронического гепатита

ИГА (учитываются первые три компонента)	Диагноз	Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой
1-3	Хронический гепатит с минимальной активностью процесса	Хронический лобулярный гепатит, ХПГ
4-8	Слабовыраженный хронический гепатит	Тяжелый хронический лобулярный гепатит, ХПГ, слабовыраженный ХАГ
9-12	Умеренный хронический гепатит	Умеренный ХАГ
13-18	Тяжелый хронический гепатит	Тяжелый ХАГ с мостовидными некрозами

 

 

    Для HBV и HCV характерна как печеночная, так и внепеченочная репликация, что является одним из важнейших открытий последних лет в гепатологии. Доказана репликация этих вирусов в мононуклеарных клетках (лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что ведет к нарушению иммунологической функции инфицированных клеток и «избеганию» вирусами иммунологического надзора. Доказана возможность появления вирусов-мутантов как HBV, так и HCV, которые «избегают» иммунного надзора. Установлено, что один и тот же вирусный геном может обусловить развитие двух разных болезней печени.
    При анализе патогенеза гепатитов В и С важно учитывать, что «мишени» гуморального (специфического и неспецифического), как и клеточного, иммунного ответа при HBV- и HCV-инфекции различны.

Таблица 5. Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по V. Desmet и соавт. 1994)

Балл	Степень фиброза	Характер фиброза
		по R. Knodell и соавт. (1981)	по J.Sciot, V. Desmet(1994)	по P. Schuener (1981)
0	Фиброз отсутствует	Фиброз отсутствует	—	—
1	Слабый	Фиброз и расширение портальных трактов	Портальный и перипортальный фиброз	Фиброз и расширение портальных трактов
2	Умеренный	—	Порто-портальные септы(одна или более)	Перипортальный, порто-портальные септы
3	Тяжелый	Порто-портальные и/или порто-центральные септы	Порто-центральные септы(одна или более)	Фиброз с нарушением строения печени(но не цирроз)
4	Цирроз	Цирроз	Цирроз	Цирроз

    При HBV-инфекции специфический гуморальный иммунный ответ осуществляется на циркулирующие и клеточные антигены вируса (HBsAg, HBcAg, HBeAg), а также на печеночно-специфический липопротеин, тогда как при HCV-инфекции — возникает на эпитопы вируса и GOR-эпитоп. Неспецифический гуморальный иммунный ответ как при HBV-, так и HCV-инфекции проявляется нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов, появлением антиядерных антител и антител к гладкомышечным клеткам, ревматоидного фактора, но при HCV-инфекции появляются, кроме того, антитела 1-го типа к микрососмам печени и почек.
    Клеточный иммунный ответ специфичен: при HBV-инфекции на антигены вируса и печеночно-специфический липопротеин, а при HCV-инфекции — на структурные и неструктурные антигены вируса (С, Е, NS4, NS5) и GOR-эпитоп. Следует отметить также, что HCV в отличие от HBV оказывает прямое цитопатическое действие на клетки-мишени.
    На основе анализа патогенеза HBV- и HCV-инфекции строятся патогенетическая классификация и поиск иммунологических маркеров различных видов гепатита (табл. 2). Кроме того, при HBV- и HCV-инфекции возможны разнообразные внепеченочные системные проявления иммунокомплексного и иммуноклеточного генеза. Морфологические изменения печени при HBV- и HCV-инфекции должны быть различны, имеются морфологические неспецифические маркеры этих инфекций (табл. 3).
    Хронический аутоиммунный гепатит, включенный в группу этиологических видов гепатита, выделен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии — ведь факторы, снижающие иммунологическую толерантность ткани печени и «запускающие» аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. Поэтому при аутоиммунном гепатите должны отсутствовать иммунологические (серологические) признаки гепатитов В, С, D.
    Диагноз опирается в основном на наличие патогенетических признаков - гипергаммаглобулинемии, типичных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4), сочетание с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, синдром Шегрена и др.) и наличием характерных аутоантител. Среди этих аутоантител выделяют: антинуклеарные антитела ( ANA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиалогликопротеиновым рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM) Антимитохондриальные антитела (АМА) при этом виде гепатита отсутствуют.
    Важным критерием этого вида гепатита является быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов. Выделяют три типа аутоиммунного гепатита. Для первого типа характерно наличие ANA или SMA, для второго — анти LKM-1, направленных против цитохрома Р-450 11D6. При третьем типе, который очерчен по сравнению с двумя предыдущими менее четко, обнаруживают антитела к SLA, при этом, как правило, ANA и анти-LKM отсутствуют.
    Одни эксперты считают выделение типов аутоиммунного гепатита спорным, другие - предлагают оставить лишь первый и второй его типы (Czaja A. Y.,1995).
    Хронический лекарственный гепатит. Его рассматривают как длительно протекающее воспалительное- заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. При этом идиосинкразия может проявляться метаболическими либо иммунологическими нарушениями. Поэтому, видимо, лекарственный хронический гепатит может быть подобен вирусному или аутоиммунному с антиядерными и антимикросомальными антителами. При аутоиммунном варианте лекарственного гепатита воспалительный процесс в печени быстро исчезает после отмены препаратов. Морфологические проявления этого вида гепатита крайне разнообразны — фокальный некроз гепатоцитов, гранулематоз, мононуклеарно-эозинофильная инфильтрация, холестаз и др.
    Хронический криптогенный гепатит, по мнению экспертов/следует считать заболеванием печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии» (Desmet V. и соавт., 1994). Определение, на наш взгляд, весьма шаткое, поскольку, как уже говорилось, не учитывается возможность алкогольного воздействия и наследственных факторов.
    Степень активности процесса. Установлению степени активности (тяжести) процесса в печени способствуют как лабораторные ферментные тесты, так и морфологическое исследование биоптата печени. Среди лабораторных тестов наиболее информативно определение активности ААТ и ACT, особенно при их мониторинге. Так, степень повышения ААТ может быть показателем как степени активности, так и тяжести процесса. Однако показатели активности ААТ и ACT не отражают степень активности (тяжести) процесса, уступая в этом отношении результатам морфологического исследования биоптата печени. Поэтому биопсия печени важна не только для установления диагноза и оценки эффективности терапии, но и для определения степени активности (тяжести) процесса и стадии болезни, т. е. степени ее хронизации, о чем речь пойдет ниже.
    В прежней классификации хронического гепатита, как известно, активность процесса отражала лишь одна морфологическая форма хронического гепатита - активный (ранее агрессивный) хронический гепатит (ХАГ), для которого характерны выход лимфо-макрофагального инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение пограничной пластинки с образованием чаще ступенчатых некрозов. Показателем степени активности служила и величина некрозов паренхимы печени — от ступенчатых до мультилобулярных. Поэтому при массивных некрозах печени говорят о быстро прогрессирующем, злокачественном, или фульминантном, гепатите.
    А.И. Аруин (1995 г.) выделяет три степени активности. При 1-й (минимальной) степени перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. При 2-й (умеренной) степени активности ступенчатые некрозы также ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты.
   При 3-й (выраженной) степени активности некрозы проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.
    Антиподом ХАГ считался хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Однако, одни авторы допускают при ХПГ наличие «небольших ступенчатых некрозов», другие — рассматривают их как признаки слабовыраженного ХАГ. К тому же ХАГ в стадии ремиссии может иметь черты ХПГ. Руководствуясь этими данными, некоторые авторы (Аруин Л.И., 1995) предлагают отказаться от термина «хронический персистирующий гепатит» и говорить в таких случаях о неактивном гепатите, с чем трудно согласиться.
    Новая классификация хронического гепатита рекомендует клиническому патологу не ограничиваться только качественной характеристикой трех степеней активности (минимальная, умеренная, выраженная), а использовать для этой цели полуколичественный анализ определения индекса гистологической активностии (ИГА), известный также как «индекс Knodell». ИГА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита: 1) -перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные - оцениваются от О до 10 баллов; 2) -внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов - оцениваются от 0 до 4 баллов; 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах — оцениваются от 0 до 4 баллов; 4) — фиброз — оцениваются от 0 до 4 баллов. ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о наличии «минимального» хронического гепатита; при нарастании активности (ИГА 4 — 8 баллов) можно говорить о «мягком» хроническом гепатите. ИГА в 9-12 баллов характерен для «умеренного», а в 13 — 18 баллов - для «тяжелого» хронического гепатита.
    Оценивая ИГА Knodell, следует заметить, что воспалительная инфильтрация портальных трактов при хроническом гепатите рассматривается как «компонент активности». Из этого следует, что эксперты новой классификации не считают ХПГ неактивным, по их мнению, это хронический гепатит «с минимальной активностью». Как видно, между схемой определения активности хронического гепатита Л.И. Аруина (1995 г.) и R.G. Knodell и соавт. (1981 г.) существует разночтение.
   Это разночтение еще более усугубляется включением в ИГА Knodell четвертого компонента — фиброза, который не отражает активность процесса, а характеризует его хронизацию. В комментарии к новой классификации хронического гепатита V.j. Desmet и соавт. (1994 г.) в связи с этим предлагают исключить из ИГА четвертый его компонент и пользоваться только первыми тремя. Рекомендуя ИГА, включающий лишь первые три компонента, они, вместе с тем, считают полезным поиск клиническим патологом новых путей полуколичественной оценки степени активности хронического гепатита с использованием статистического анализа. Уже намечены корреляции между полуколичественным определением степени активности процесса (с учетом первых трех компонентов ИГА) и морфологическими изменениями печени согласно принятой ранее номенклатуры. Предлагается и новая формулировка диагноза с учетом определения ИГА (табл. 4).
    Новая классификация хронического гепатита, к сожалению, не рассматривает проявления активности процесса за пределами печени, особенно при вирусном и аутоиммунном гепатите. Внепеченочные (системные) проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа, о чем уже говорилось. Они представлены разнообразной клинической патологией, «перекрывающей» порой патологию печени.
    Стадия хронического гепатита. Она, как считают эксперты, отражает временное его течение и характеризуется степенью фиброза печени вплоть до развития ее цирроза.
    Рекомендуют различать портальный, перипортальный и перигепатоцеллюлярный фиброз. При перипортальном фиброзе формируются порто-центральные или порто-портальные септы, при этом первые по сравнению со вторыми являются более важными в развитии цирроза печени — финальной стадии хронизации процесса.
    Для полуколичественной оценки степени фиброза предлагаются различные схемы счета, которые мало отличаются друг от друга (табл. 5). Цирроз печени рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита. К сожалению, критерий активности цирроза не учитывается, предлагается выделять активный и неактивный цирроз печени.
    Итак, новая классификация хронического гепатита, рекомендованная Международным конгрессом гастроэнтерологов, прогрессивна, поскольку в основу ее положен этиологический фактор, что означает утверждение нозологии, которая в наше время переживает кризис.

Гепатиты классификация: гепатит и его таблица

Гепатит относится к воспалительным заболеваниям печени. Существует несколько разновидностей патологии. В зависимости от типа гепатита, можно сделать вывод о течении, патогенности и способе терапии. Любой из нас должен знать признаки заболевания, потому что некоторые его разновидности протекают бессимптомно. Какой самый опасный гепатит? В статье будет рассмотрено течение заболевания и его особенности.

Что такое гепатит?

Гепатит — общий термин, которым обозначают все хронические или внезапные патологические процессы, которые протекают в печени человека. Воспалительный процесс приводит к гибели ее клеток.

Печень — важный орган, который участвует в поддержании жизнедеятельности организма. Основные функции:

• в печени образуется желчь, содержащаяся в желчном пузыре и выделяемая для переваривания жирной пищи;
• в органе вырабатываются отдельные виды белка, например, альбумин;
• печень обладает способностью обеззараживать токсичные вещества и продукты распада вредных продуктов, аммиака, спиртного, никотина;
• в печени перерабатываются питательные вещества (витамины, белки, глюкоза).

Виды и формы гепатита бывают разные. Легкие, которые проходят незаметно, и тяжелые разновидности уничтожают организм человека, если не начать лечение. Какой гепатит самый опасный? В статье будет рассмотрены признаки этого заболевания.

В чем заключается опасность?

К наиболее серьезной форме заболевания относят гепатит С. Существует несколько особенностей его подтверждения:

1. Сложность диагностирования патологии.
2. При отсутствии своевременного лечения гепатит может перерасти в цирроз печени, который приведет к появлению рака.
3. Процент смертности при отсутствии лечения составляет 5-8%.

Гепатит С годами и даже десятилетиями остается бессимптомным, продолжая разрушать печень. Передается заболевание через кровь.

Какой гепатит самый опасный? Прогноз заболевания зависит от многих факторов и от того, когда вирус проник в кровь. К своему здоровью человек должен относиться с повышенным вниманием, особенно после посещения салонов тату, после маникюра или педикюра, переливания крови.

К самому тяжелому осложнению гепатита С относят цирроз печени. 20% случаев вызывает цирроз, в остальных случаях человек продолжает жить с вирусом в печени. Полное самостоятельное излечение от гепатита С — явление очень редкое.

Виды заболевания

Какой группы самый опасный гепатит? В связи с тем, что к самому

Классификация острых вирусных гепатитов

Этиология:

1. Вирусный гепатит А

2. Вирусный гепатит Е

3. Вирусный гепатит В

4. Вирусный гепатит D

5. Вирусный гепатит С

6. Микст-гепатиты: коинфекция и суперинфекция (например: В+С; В+D; В+С+D)

7. Неверифицированный вирусный гепатит

Клиническая форма:

1. Манифестная:

1.1. желтушная:

1.1.1. цитолитическая (типичная)

1.1.2. холестатическая (атипичная)

1.2. безжелтушная.

2. Латентная (бессимптомная):

2.1. субклиническая

2.2. инаппарантная

Степень тяжести:

1. Легкая

2. Средняя

3. Тяжелая

4. Крайне тяжелая (фульминантная)

Характер течения:

1. Острое циклическое

2. Острое затяжное

3. Хроническое (прогредиентное)

Исходы:

1. Полное клиническое выздоровление

2. Клиническое выздоровление с постгепатитными синдромами:

2.1. постгепатитный астеновегетативный синдром

2.2. постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия

2.3. функциональные нарушения желчевыводящих путей

Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они характеризуются желтухой (повышением содержания билирубина в крови более 40 мкмоль/л) и положительными ферментными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко — с выраженным холестазом.

Иногда ( при атипичных формах) ведущим проявлением болезни является холестатический синдром (желтуха с увеличением содержания в крови желчных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных ферментов (ЩФ, ГГТП). При этом характерна билирубин-аминотрансферазная диссоциация (значительное увеличение содержания билирубина со сравнительно невысокой активностью трансаминаз, в частности, АлАТ).

Безжелтушные формы ВГ характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабо выраженных общих проявлениях заболевания (увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций).

При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливается по наличию специфических маркеров вирусных гепатитов в сочетании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по патоморфологическим изменениям в печени.

Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления инаппарантной формы болезни.

В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функций печени, используется временной критерий определения острого циклического течения – до 3-х месяцев, острого затяжного (прогредиентного) течения – до 6 мес. и хронического течения – свыше 6 месяцев. Однако истинными критериями оценки характера течения ВГ являются показатели длительности репликативной активности соответствующих возбудителей, а также данные гистологического исследования биоптатов печени.

Классификация хронических вирусных гепатитов

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 мес. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции принадлежит, как правило, легко протекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами, неполноценное питание. В 1994 г. Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе поддержал разработанную Международной рабочей группой экспертов новую классификацию ХГ. Созданная на ее основе классификация ХВГ представлена ниже.

Этиология:

1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента:

1.1. ХГВ HВеAg-позитивный (фаза репликации; фаза интеграции).

1.2. ХГВ HВеAg-негативный (мутантный)

2. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (В+D).

3. Хронический вирусный гепатит С.

4. Хронический вирусный гепатит неуточненный.

5. Хронический гепатит, смешанной этиологии (при выявлении маркеров одновременно 2 и более вирусов) (микст-гепатит)

6. Хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушениями (при обнаружении маркеров HBV, HСV и HDV и аутоантител, с внепеченочными проявлениями или без них).

Фаза/Стадия

1. Обострение

2. Ремиссия

Степень активности процесса:

(полуколичественный гистологический индекс активности ИГА по Knodell):

1. Перипортальный некроз с мостовидными некрозами или без них (0-10 баллов).

2. Интралобулярная регенерация и фокальный некроз (0-4 баллов).

3. Портальное воспаление (0-4 баллов).

1-3 балла — минимальная активность ХВГ

4-8 балла — слабовыраженная

9-12 баллов — умеренно-выраженная

13-18 баллов — выраженная

4. Фиброз (0-4 баллов).

Стадия хронического гепатита:

Определяется по степени выраженности фиброза:

0 – без фиброза

I – слабовыраженный перипортальный фиброз

II – умеренный фиброз с порто-портальными септами

III – выраженный фиброз

IV – цирроз печени.

Ориентировочно степень активности ХВГ может оцениваться по степени активности АЛТ и АСТ:

1. Минимальная (менее 2 норм)

2. Низкая (2-5 норм)

3. Умеренная (5-10 норм)

4. Выраженная (свыше 10 норм).

Необходимо отметить, что фаза ХВГ определяется на основании клинических (соответствующие жалобы, увеличение печени и/или селезенки, наличие признаков нарушения пигментного обмена, геморрагий, отечно-асцитического синдрома) и биохимических (повышение содержания билирубина и его фракций, активности АлАЛ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, показателей тимоловой пробы, снижение содержания альбумина, ПТИ и др.) проявлений инфекционного процесса. В связи с этим условно выделяют фазы клинико-биохимического или биохимического обострения и ремиссии, что позволяет определить предварительный диагноз, необходимость в госпитализации и назначить патогенетическое лечение.

Примеры формулировки диагноза:

Пример №1: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. III стадия фиброза. Умеренная активность.

Пример №2: Хронический вирусный гепатит С, низкой активности, без фиброза, фаза репликации.

Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно пользоваться определенным диагностическим комплексом клинико-лабораторных показателей, известным как шкала Чайлда-Пью (таблица 2). Такие показатели, как сывороточный билирубин, альбумин, ПТИ, наличие печеночной энцефалопатии и асцита оцениваются в баллах от 1 до 3 каждый.

Таблица 2.

Определение степени тяжести цирроза печени.

Показатель	1 балл	2 балла	3 балла
Билирубин, мкмоль/л	< 34	34–51	> 51
Альбумин, г/л	> 35	28–35	< 28
Протромбиновый индекс, %	> 60	40–60	< 40
Асцит	Отсутствует	Ненапряженный	Напряженный
Печеночная энцефалопатия	Отсутствует	1–2	3–4

Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести:

1. Цирроз печени класса А (компенсированный) – 5-6 баллов.

2. Цирроз печени класса В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов.

3. Цирроз печени класса С (декомпенсированный) – 10 баллов и более.

Вирусный гепатит — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Вирусный гепатит (лат. Hepatitis viruses) — воспаление ткани печени, вызываемое вирусами.

Гепатит может быть вызван многими причинами, но наиболее часто гепатит вызывается вирусами. Вирусы гепатита относятся к разным таксонам и отличаются по биохимическим и молекулярным признакам, но все эти вирусы объединяет то, что они вызывают гепатиты у людей. Хронические заболевания печени, среди которых вирусные гепатиты B и С, входят в число десяти основных причин смертности в мире. В мире 170 млн человек страдает гепатитом C и вдвое больше — 350 млн — болеет вирусом гепатита B.

На данный момент известно большое количество вирусов, способных вызвать вирусный гепатит: вирус гепатита A, вирус гепатита B, вирус гепатита C, вирус гепатита D, вирус гепатита E, вирус гепатита F и вирус гепатита G, вирусы гепатитов TTV и SEN, вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, вирус СПИДа (ВИЧ) и другие. Некоторые вирусы, вызывающие вирусный гепатит, недостаточно изучены.

Известны также вирусы гепатитов животных:

По типу возбудителя[править | править код]

Предполагают существование других пока неиндентифицированных вирусов гепатита. Кроме того, гепатит может вызываться такими вирусами, как вирус желтой лихорадки, герпесвирусы, вирус краснухи, вирусы Коксаки, вирус лихорадки Ласса, вирусы лихорадок Марбург-Эбола и другими, составляя часть генерализованного процесса.

По клиническому течению[править | править код]

1. Острый вирусный гепатит
2. Первично-хронический вирусный гепатит
3. Вторично-хронический вирусный гепатит

Энтеросорбция при вирусных гепатитах[править | править код]

Вирусные гепатиты характеризуются выраженным и длительным эндотоксикозом, развивающимся вследствие нарушения функции пораженных гепатоцитов. При манифестных формах в той или иной степени нарушаются процессы детоксикации (ацетилирование, переаминирование) токсических веществ — индола, фенолов, аммиака и др., а также токсинов микрофлоры. Способность энтеросорбентов поглощать кишечные токсины служит предпосылкой для их применения в клинике. При вирусном гепатите энтеросорбция потенцирует детоксикацию, позволяет ускорить наступление пигментного криза, уменьшить длительность заболевания. Этот метод имеет широкие показания при вирусном гепатите, поскольку он технически прост и, как правило, не приводит к каким-либо осложнениям (СКН П-2, СУГС, полифепан). При использовании энтеросгеля возможна артериальная гипотензия. Известен случай возникновения токсико-аллергического дерматита спровоцированного применением энтеродеза.^[1]

1. ↑ Энтеросорбция / Под ред. проф. Н. А. Белякова. — Л. : Центр сорбционных технологий, 1991. — 336 с. — 12 000 экз.

Классификация хронических гепатитов

• HBV

Т-клеточные иммунные реакции

Маркеры HBV

• ДНК – вирус

• HBs Ag-поверхностный антиген

• HBc Ag-ядерный антиген

• HBe Ag-секретируемая субъединица HBc Ag, маркер высокой инфекционности

• Антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, рифампицин) и антибактериальные средства (нитроксолин, сульфасалазин, изониазид)

• Непрямые антикоагулянты

• Некоторые психотропные препараты

• НПВП (парацетамол, индометацин, бутадион)

• Блокаторы Н₂-рецепторов

• Цитостатики (метотрексат)

• первично обусловлен наследственными иммунными нарушениями (функциональная неполноценность Т-супрессоров)

• запускающие факторы: вирусы гепатита А, B, C, D, E, G, вирус простого герпеса I типа, вирус Эпштейна-Барр

Хронический гепатит в результате производственной интоксикации

• Хлорированные углеводороды

• Хлорированные нафталины и дифенилы

• Бензол, его гомологи и производные

• Некоторые металлы

  включены в понятие «хронический гепатит» в связи со сходством морфологических изменений в печени

• Первичный билиарный цирроз

• Первичный склерозирующий холангит

• Поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова

Исключены:

• Активный

• Неактивный

• Астеновегетативный синдром

• Диспепсический синдром

• Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности»)

• Иммуно-воспалительный синдром (при обострении)

• Синдром холестаза

Морфологические признаки:

• Лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количеством плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах

• Некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие периферических ступенчатых некрозов гепатоцитов (при переходе в цирроз)

• Фиброзные изменения портальных трактов без изменения структуры дольки

Скудная клиническая симптоматика

Монотонное течение

Гепатомегалия (незначительная) — часто единственный объективный признак

Наиболее выражены:

Морфологические признаки:

• Расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени

• Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов

• Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов

• Астеновегетативный синдром

• Диспепсический синдром

• Цитолитический синдром, малые «печеночные знаки» (редко)

• Умеренная гепатомегалия (редко)

Морфологические признаки:

• Протекающий по типу острого гепатита

• С выраженными внепеченочными проявлениями

  

• «Бессимптомное» течение

Морфологические признаки:

• Массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани

• Присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток

• Деструкция пограничной пластинки

• Выраженные дистрофические и некротические изменения паренхимы

• Хронический Холестатический (Внутрипеченочный холестаз, обусловленный нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов, а также поражением мельчайших желчных ходов)

Морфологические признаки:

• Расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени

• Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов

• Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов

Частота хронизации острых вирусных гепатитов

• Острый гепатит А: 1-2%

• Острый гепатит В: 5-10%

• Острый гепатит С: 50-85% (у больных алкоголизмом)

• Острый гепатит B+D: 70-90% (гепатит D протекает в виде суперинфекции у хронических носителей вирусного гепатита В)

• Острый гепатит смешанной этиологии (В ± С ± D ± G): 15%

Хронический активный гепатит

Возможности II этапа диагностического поиска

• Внепеченочные знаки

• Внепеченочные системные проявления

• Гепатомегалию

• Увеличение размеров абсолютной печеночной тупости до 14 см и более ,определяемой по срединно-ключичной линии

• Увеличение при УЗИ размера печени по срединно-ключичной линии более 14 см, а сагитального размера более 6 см

• Спленомегалию

• Асцит

• Клинические признаки печеночно-клеточной недостаточности

Возможности III этапа диагностического поиска позволяют

• Общий анализ крови:

• Биохимический анализ крови

  • Диспротеинемия

  • Увеличение уровня билирубина

  • Увеличение активности АлТ, АсТ в 4-8 раз

  • Увеличение уровня ЛДГ

  • Снижение уровня холинэстеразы

  • Увеличение уровня холестерина

  • Увеличение уровня щелочной фосфатазы

• Иммунологическое исследование

Значение биопсии печени при хроническом гепатите

• Выявление этиологии

• Определение степени активности (воспаление)

• Определение стадии прогрессирования (фиброз)

• Верификация цирроза

• Оценка эффективности лечения

Критерии оценки хронического гепатита

Этиология

Патогенез

Степень активности

Стадия хронизации

Индекс гистологической активности

Баллы

Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами и без них 0 – 10

Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы 0 – 4

Портальное воспаление 0 – 4

Корреляция индекса гистологической активности и активности, отражаемой в диагнозе

Индекс Активность в диагнозе

1 – 3 А.Минимальная

4 – 8 Б.Низкая

9 – 12 В.Умеренная

13 – 18 Г.Высокая

Степени фиброза(по Ультразвуковой эластометрии)

Характеристика изменений Баллы

Изменения отсутствуют 0

Расширения портальных трактов 1

Порто-портальные септы 2

Мостовидные изменения и деформации 3

Цирроз 4

Осложнения пункционной биопсии печени (ПБП)

Маркеры хронического гепатита В

Первые проявления ХВГ «В» (При ХВГ «В» жалобы отсутствуют у 20 %)

• Слабость ( 72-82%)

• Астенический синдром

• Желудочная диспепсия

• Небольшая желтушность

• Зуд кожи

• Гепатомегалия (чаще при УЗИ)

• Повышение АСТ,АЛТ (умеренное)

• Положительный тест на HBsAg

• Узелковый периартериит

• Гломерулонефрит

• Апластическая анемия

Факторы, влияющие на тактику лечения хронический вирусных гепатитов

—1b HCV !

— мутантный HBV

• Уровень ферментов в крови

• Степень фиброза ( биопсия)

• Степень воспаления (биопсия)

• Наличие противопоказаний

• Реакция на лечение

• Финансовый аспект

Прогностически благоприятные факторы противовирусной терапии

• Высокий уровень АЛТ

• Низкая вирусная нагрузка (> 10 в 6 ст. в 1 мл крови)

• При биопсии –активный гепатит

• Женский пол

• Инфицирование в зрелом возрасте

• Отсутствие HCV,HDV, ВИЧ

Противовирусная терапия показана:

• При выраженной гистологический активности

• При маркерах репликации

• При высокой виремии

Пегасис — пэгинтерферон альфа-2А — 180 мкг/о,5 мл – шприц-тюбик для подкожного введения.

ПегИнтрон –пегинтерферон альфа -2В –лиофилизированный порошок + растворитель 0,1 мл -50-80-100-120—150- мкг

Побочные эффекты интерферонотерапии

• Уменьшение массы тела

• Депрессия

• Алопеция

• Лейко-, тромбоцитопения

Ламивудин-ингибитор вирусной ДНК-полимеразы (также фамцикловир)

Рибавирин 0,2 – ингибитор синтеза нуклеиновых кислот

Фосфоглив— глицирризиновая кислота + фосфатидилхолин

Противопоказания к назначению альфа-интерферона

• Повышенная чувствительность к препарату

• Декомпенсированный цирроз печени

• Тяжелая печеночная недостаточность

• Беременность

• Лейко- и тромбоцитопения

• Тяжелые заболевания почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы

• Психические расстройства

• Бронхиальная астма

• Аутоиммунные заболевания

Маркеры позитивного ответа на противовирусную терапию

• Высокая активность АЛТ

• Виремия ниже 10

• Активный гепатит

• Женский пол

• Короткий срок инфекции

Критерии аутоиммунного заболевания

• Отсутствие этиологического фактора

• Ускорение СОЭ

• Гипергаммаглобулинемия

• Лимфоплазмоцитарная инфильтрация

• Появление в крови аутоантител

• Положительный терапевтический эффект глюкокортикоидов и иммуносупрессоров

ХАИГ- сочетание тяжелого поражения печени и аномалии иммунной системы

Характерные признаки ХАГ

• Обычно болеют женщины

• Возраст 15-25 лет и период менопаузы

• Повышение уровня g-глобулинов в 2 раза

• Повышение АЛТ, АСТ в 10 раз

• Сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями

• Антитела к ДНК, антитела к актину – тип I («люпоидный»)

• Антитела к микросомам печени и почек

• Антигены гистосовместимости В8, DR3, DR4

• Хороший ответ на кортикостероиды

Вариант дебюта ХАИГ

• Симптомокомплекс острого поражения печени

• Клиника внепеченочных системных поражений

• Латентное проявление гепатоцеллюлярного поражения (ЦП)

Лечение ХАИГ -Глюкокортикоиды 1 мг/кг

Гепатиты: классификация, этиология, эпидемиология | s-voi.ru

Понятие гепатит объединяет группу заболеваний печени воспалительного характера. Недуги имеют схожую клиническую картину, но различаются по причинам возникновения и механизмам развития. На ранних стадиях патология трудно диагностируется. Промедление позволяет болезни перейти из острой в хроническую форму. Вот чем коварен гепатит. Классификация болезни облегчает процесс диагностики, определяя характерные черты каждого из типов недуга. Это, в свою очередь, позволяет подобрать актуальную и действенную тактику лечения.

Деление по этиологии и патогенезу

Этиология гепатитов разнообразна. Понятие подразумевает причины, вызывающие заболевание.

По этому признаку гепатиты делят на следующие виды:

1. Инфекционные. Они возникают при воздействии на печень патогенных вирусов. Известны следующие типы возбудителей: А, В, С, D, Е, F, G. Список постоянно корректируется, поскольку выявляются новые штаммы возбудителей. Поэтому классификация вирусных гепатитов продолжает пополняться. Воспаление печени может развиваться вторично при таких инфекциях, как герпес, краснуха, корь, лептоспироз, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, сифилис.
2. Токсические. В категорию входят поражения печени вследствие лекарственного, алкогольного воздействия. По причине отравления промышленными и растительными ядами гепатит тоже развивается.
3. Аутоиммунные. Повреждение клеток печени происходит вследствие активизации иммунной системы против клеток собственного организма. Причина такого процесса до конца не изучена.

Вирусные гепатиты — актуальная группа поражений печени, распространённых повсеместно. Недуги отличаются по возбудителю, механизмам его передачи и схеме развития патологии.

В зависимости от путей заражения вирусные гепатиты разделяются на:

• энтеральные (А и Е),
• парентеральные (В, С, D).

Заражение первыми происходит фекально-оральным путём, при употреблении в пищу заражённой воды и пищи, а также через немытые руки. Инфицирование гепатитами В, С, D осуществляется при контакте с биологическими жидкостями больного человека, преимущественно кровью. Токсическое поражение печени может быть как острым, так и хроническим.

Точный диагноз определяется дозировкой поступающего в кровь отравляющего вещества:

1. При большой дозе болезнь проявляется остро.
2. Если же токсическое вещество поступает небольшими порциями, но продолжительное время, наблюдается хроническое течение болезни.

Регулярное поступление ядов вызывает повреждение печёночных клеток, с последующим замещением их соединительной тканью или жировой.

Острый токсический гепатит при отсутствии необходимой терапии может завершиться:

• некрозом гепатоцитов (клеток печени),
• развитием печёночной недостаточности,
• обильными кровотечениями,
• комой.

Вследствие приёма лекарств гепатит может развиться как при нормальном дозировании препаратов, так и при передозировке.

Токсическим действием обладают:

1. Средства против туберкулёза.
2. Противовоспалительные препараты.
3. Гормональные средства.
4. Некоторые антибиотики.
5. Противогрибковые лекарства.
6. Противоаритмические препараты.
7. Лекарства для снижения уровня сахара.
8. Противосудорожные средства.
9. Диуретики.
10. Противоопухолевые препараты.

Аутоиммунное поражение печени носит воспалительно-некротический характер.

Предполагается, что процесс активации иммунитета для борьбы против здоровых клеток провоцируется вирусами:

• герпеса,
• кори,
• гепатитов В и С,
• приёмом препаратов интерферона.

Также существует гипотеза взаимосвязи патологии с другими аутоиммунными заболеваниями: системной красной волчанкой, ревматоидным артритом.

Иногда аутоиммунная патология сопровождается:

1. Гормональными сбоями.
2. Гирсутизмом. Это активный рост волос по мужскому типу.
3. Аменореей. Так в медицине называется отсутствие менструации.
4. Гинекомастией, то есть увеличением молочных желёз у мужчин.

Иногда отмечаются кожные реакции: телеангиэктазия (расширение мелких сосудов, проявляющееся звёздочками или сетками на теле), угри, эритемы (покраснения кожи), капиллярит (воспаление стенок мелких сосудов).

Классификация по морфологическим признакам

Гепатиты классифицируются также в зависимости от нарушений, вызываемых в тканях печени, и этапа поражения органа.

По морфологическим признакам выделяют 5 стадий заболевания:

1. Нулевая стадия характеризуется изменениями в печени без фиброза. Так именуют разрастание соединительной ткани.
2. На первой стадии наблюдается слабовыраженный перипортальный фиброз, то есть отмечается незначительное расширение портальных трактов. Прогноз благоприятный при выявлении патологии на этом этапе.
3. На второй стадии наблюдается умеренный фиброз с портопортальными септами. Последний термин означает перегородку между клетками либо полостями органа. Соединительнотканные септы в печени разделяют паренхиму на части. Так образуются псевдодольки, нарушая нормальное строение органа. В последующем ухудшается кровообращение. Это затрудняет функционирование печени. На втором этапе разрастание соединительной ткани обширны. Происходит расширение большинства портальных трактов. При начатом лечении на первой стадии прогнозы остаются благоприятными.
4. Для третьей стадии характерен выраженный фиброз с портоцентральными септами. Отмечаются значительные разрастания рубцовой ткани. Прогноз определяется положительной реакцией организма на проводимую терапию и соблюдением пациентом предписаний лечащего врача.
5. На четвёртой стадии развивается цирроз. Функционально активная паренхима печени полностью замещается рубцовой тканью. Процесс уже необратим.

Предсказать быстроту перехода заболевания от одной стадии к другой практически невозможно. Течение патологии во многом определяется индивидуальными особенностями организма и зависит от состояния иммунной защиты, пола, возраста пациента, соблюдения рекомендаций медиков.

Деление по степени активности воспаления

Воспалительный процесс при гепатите может различаться по степени выраженности. В соответствии с этим критерием выделяются формы патологии с минимальной симптоматикой воспаления. Их называют персистирующими. Состояние пациентов остаётся удовлетворительным. У больных нет характерных жалоб.

При слабой выраженности проявления недуга соответствуют предыдущему типу. Отличием является значительное повышение уровня печёночных ферментов в биохимии крови. АлАТ (аланинаминотрансфераза) и АсАТ (аспартатаминотрансфераза) выше нормы более чем в 2 раза. Для умеренной активности воспаления характерна более яркая клиническая картина.

Вероятно появление внепечёночных знаков:

• синяков на руках и ногах,
• сосудистых звёздочек,
• эритем (покраснения) на ладонях и стопах.

Постоянным симптомом является увеличение печени. При выраженной активности вируса клинические симптомы проявляются явно. Пациенты предъявляют множество жалоб.

Часто наблюдаются:

• желтушность тела,
• обесцвечивание кала и потемнение мочи,
• боли в животе,
• тошнота, рвота,
• подъем температуры,
• увеличение селезёнки.

Печень значительно увеличивается. Уровень АлАТ и АсАТ превышает норму десятикратно. Определение уровня АсАТ и АлАт позволяет установить степень активности воспаления и тяжесть процесса. Показатели ферментов не уступают по информативности морфологическому изучению тканей печени. Их берут при биопсии.

Выявление заболевания на раннем этапе развития позволяет избежать серьёзных изменений в тканях печени и возникновения осложнений.

Классификация по течению болезни

По характеру гепатит бывает:

1. Острым. Характеризуется внезапным возникновением симптоматики, проявляющейся подъёмом температуры, тошнотой, рвотой, утратой аппетита, иногда пожелтением кожных покровов. Острое течение типично для токсических гепатитов и вирусных недугов А, Е.
2. Хроническим. Он является следствием острой стадии, аутоиммунного процесса, злоупотребления алкоголем и наркотиками, длительного приёма негативно воздействующих на печень лекарств.Вирусные гепатиты В и С тоже в списке преобладания хронического воспаления. Его симптоматика зачастую смазана.Затрудняется диагностика на ранних этапах болезни. По этой причине повышается вероятность развития осложнений.

Своевременное лечение острой формы заболевания приводит к полному выздоровлению. Хронический гепатит неизлечим, но может поддерживаться в стадии стойкой ремиссии.

Классификация по МКБ-10

Гепатиты в МКБ-10 относятся к классу болезней системы пищеварения. Её недуги обозначаются кодами с К00 по К93. Воспаление печени Международная классификация патологий причисляет к блоку с кодами К70-К77.

В рубрике К70 выделяются заболевания печени вследствие воздействия спиртного. Алкогольный гепатит зашифровывается кодом К70.1.

Токсическое поражение печени относится к рубрике К71. К блоку причислены заболевания, вызванные лекарственным воздействием на орган.

Выделяются токсические поражения печёночной паренхимы:

• с застойными явлениями жёлчи (К71.0),
• с печёночным некрозом (К71.1),
• протекающие по типу острого гепатита (К71.2),
• подобные хроническому лобулярному гепатиту (К71.3),
• двойники хронического активного воспаления (К71.4),
• с фиброзом и циррозом (К71.7),
• с клинической симптоматикой других нарушений печени (К71.8).

Выделены также коды для токсических пораженийс характерной клинической картиной гепатита, не классифицируемые в иных рубриках (К71.6). Есть ещё неуточнённые воспаления (К71.9). Хронический гепатит относится к рубрике К73.

Выделяются подтипы:

1. Хронический персистирующий гепатит (К73.0). Воспалительная инфильтрация ограничена портальными трактами. Отмечается их расширение, однако, сохранена дольковая структура органа.
2. Хронический лобулярный (К73.1). Характерны единичные некрозы и внутридольковые воспалительные инфильтраты.
3. Хронический активный (К73.2). Воспалительный процесс распространяется на паренхиму органа. Нарушается целостность печени, отмечаются некрозы её клеток. Соединительнотканные тяжи и воспалительный инфильтрат проникают в дольки органа, разрушая его архитектонику.

Отдельными кодами шифруются другие хронические воспалительные заболевания печени (К73.8) и недуги неуточнённой этимологии (К73.9).

Вирусные гепатиты в Международной классификации имеют отдельную кодировку, разграничены с заболеваниями печени.

Вызванные патогенными возбудителями патологии выделяются в класс инфекционных и паразитарных (А00-В99). Там нужно искать блок вирусных гепатитов (В15-В19).

В МКБ-10 различаются следующие виды гепатита А:

• острый (В15),
• с печёночной комой (В15.0),
• без печёночной комы (В15.9).

Гепатит Е в международной классификации заболеваний выделяется кодом В17.2, не имеет подтипов. Гепатит В относится к рубрике В16.

Различают:

• острый гепатит В с дельта-агентом,
• с печёночной комой (В16.0),
• без печёночной комы (В16.1),
• острый гепатит В без дельта-агента с печёночной комой (В16.2),
• острый гепатит В бездельта-агента и печёночной комы (В16.9).

Гепатит С шифруется кодом В17.1, не имеет подтипов. Хронические вирусные гепатиты выделены в отдельной рубрике — В18.

Международная классификация общепризнанная, облегчает процесс регистрации заболеваний и смертей, сбора статистических данных, их последующую интерпретацию.

Классификация воспалительных заболеваний печени позволяет точно выставить диагноз и в соответствии с ним подобрать необходимое лечение. Кодовое обозначение в бланке кратко и понятно для всех медиков. Они используют классификацию последнего пересмотра. На него указывает число 10 в конце аббревиатуры.

Загрузка…

классификация, признаки, лечение и последствия

Гепатит, классификация которого представлена в этой статье, является очень актуальной темой в современной медицине, так как недуг среди населения распространен весьма широко. Зачастую заболевание никак себя не проявляет и развивается латентно. Существует высокая степень риска заражения. Это касается инфекционной формы. Помимо этого, длительно протекающая болезнь способна спровоцировать необратимые фиброзные изменения в печени и выраженную печеночную недостаточность, которая, как правило, неизлечима.

Разновидности гепатита

Что же такое гепатит? Классификация предполагает следующие разновидности заболевания: недуг инфекционной или вирусной природы. Медициной выделяется ее пять основных видов A, B, C, D, E, которые могут стать причиной воспаления печени. Помимо этого, гепатит может стать осложнением таких заболеваний инфекционного характера, как цитомегаловирус, эпидемический паротит, краснуха и др.

Что такое гепатит токсического происхождения? В эту категорию следует отнести патологии, развивающиеся под действием наркотиков, алкоголя и ядов. Среди лекарственных средств высокой степенью токсичности обладают препараты, применяемые при лечении туберкулеза, противовирусные лекарства, сульфаниламиды, антибиотики, понижающие температуру, средства против судорог и онкологических новообразований. Аутоиммунные формы гепатита часто имеют невыясненную этиологию. Иммунная система начинает атаку собственных клеток печени. В зависимости от течения заболевания принято выделять две формы недуга:

1. Гепатит в острой форме. Он проявляется внезапно и выражается в интоксикации, повышении температуры тела, желтушности кожи, но не во всех случаях. Такой сценарий имеет большинство гепатитов вирусной и токсичной природы. Если больной своевременно обратится к специалисту, то после острой формы в большинстве случаев наступает полнейшее выздоровление.
2. Хроническая форма. Она может стать следствием острого поражения, процессов аутоиммунной природы, результатом употребления алкогольных напитков и наркотиков, а также длительного лечения гепатотоксичными средствами. Помимо этого, гепатиты вирусной этиологии В и С могут развиваться сразу как первичное хроническое заболевание. Течение хронического заболевания отличается стертыми симптомами. Поэтому диагностирование происходит подчас поздно, когда печень подверглась серьезным повреждениям.

Основные каналы передачи

Заразной является только вирусная форма. При этом инфекция передается разными способами:

• посредством грязных рук;
• через загрязненную посуду и пищевые продукты.

Таким способом распространяется гепатит А и Е. Также передача происходит посредством контакта с кровью зараженного человека. В этом плане угрозу несут маникюр, педикюр, татуаж, пирсинг, употребление наркотических веществ посредством инъекций и т. д. Этот вид передачи присущ вирусным гепатитам B, C, D. Половым путем могут распространяться также вирусы B, C, D.

Симптоматика гепатита

Как проявляется гепатит? К основным симптомам можно отнести:

• повышенную температура тела;
• болевые ощущения в подреберье с правой стороны;
• желтушный цвет кожи и глаз;
• бесцветный кал;
• зуд кожи;
• тошноту;
• темный цвет мочи;
• астению.

Однако следует отметить, что подобные признаки проявляются не всегда. В некоторых случаях заболевание протекает скрыто и воспринимается человеком как легкое недомогание.

Гепатит А

Если человек жалуется на плохое самочувствие, у него повышена температура тела, при этом моча становится темной (цвет похож на крепкую заварку), то можно заподозрить развитие такого заболевания, как гепатит А. При этом виде может наблюдаться озноб, сопровождающийся расстройством деятельности ЖКТ, тошнота, рвота, тяжесть в желудке и подреберье справа. Через некоторое время темнеет моча, склеры и кожа приобретают желтушный оттенок, кал становится бесцветным. После появления желтухи общее состояние человека улучшается.

Тип В

Вирусный гепатит В является инфекционным заболеванием. Его появление провоцирует вирус. Он распространен повсеместно и может поразить любого человека. Вирус гепатита В основном переносится кровью. Хроническая форма этого заболевания может вызвать тяжелые осложнения и привести в летальному исходу. Поэтому очень важно своевременное диагностирование и лечение заболевания. Признаки гепатита Б могут проявиться на 12-й неделе инкубационного периода. Против вируса В существуют даже вакцины, которые способны надежно защитить от развития недуга.

Признаки заболевания

Каковы признаки гепатита Б? Латентный период при заболевании длится до полугода. Первые признаки проявляются на 12-й неделе. Пациенты жалуются на астению, отсутствие аппетита, тошноту, тяжесть в области правого подреберья. Моча темнеет и пенится, кал светлеет. Отмечаются болевые ощущения в суставах, нарушение работы ЖКТ. Температура тела повышена.

Гепатит С

Чем опасен гепатит С? Это инфекционное заболевание печени, которое вызывается вирусом. Заразиться может любой человек. Как правило, встречается у пациентов молодого возраста. Уровень заболеваемости за последние десятилетия неуклонно растет. Вирус гепатита С передается через кровь. Существуют ли яркие признаки гепатита С? В большинстве случаев заболевание развивается исподволь и переходит в хроническую форму. При этом оно протекает бессимптомно.

Каковы у такого заболевания, как гепатит С, последствия? Болезнь может нарушить работу ЖКТ и печени и перейти в хроническую форму. Она, кстати, прекрасно поддается лечению современными лекарственными средствами. Чем опасен гепатит С? Он может вызвать цирроз печени. К тому же действующей вакцины против заболевания пока не изобретено, однако инфицирование можно предотвратить.

Как проявляется этот тип недуга?

Каковы признаки гепатита С? В целом заболевание можно отнести к категории бессимптомных. Оно выявляется случайно. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на астению, но симптомы носят стертый характер. Проявляются боли в суставах. Отмечается увеличение размера печени и селезенки. Чем может осложниться гепатит С? Последствия самые серьезные. Одним из тяжелейших является цирроз печени. При нем проявляется желтушность кожи и глаз, живот набухает, просматриваются сосудистые звездочки, нарастает астения.

Разновидность D

Это заболевание вызывается вирусом гепатита D. Возбудитель болезни не может развиваться в организме самостоятельно. Для этого ему требуется участие так называемого помощника. Таковым является вирус гепатита В. Симбиоз двух вирусов может вызвать заболевание, которое отличает тяжелое течение. Заражение, как правило, происходит при переливании крови и через шприцы наркоманов. Не исключен и половой путь, а также распространение вируса от матери к плоду. Все пациенты, пораженные вирусом B, обладают восприимчивостью к гепатиту D.

Симптомы

Как проявляется гепатит D? Пациента беспокоит лихорадочное состояние. Отмечаются болевые ощущения в печени, в области коленей и других крупных суставов. Отмечаются жалобы на тошноту. У человека отсутствует аппетит. Он вялый и малоподвижный.

Гепатит E

Ранее до выявления этой разновидности заболевание не относилось ни к группе А, ни к группе В. Механизм передачи — фекалии больного человека. Вирус попадает в организм через загрязненную воду, реже — через немытые руки. Заболевают таким видом гепатита молодые люди в возрасте 15-29 лет. В особенности такая форма получила распространение в странах с жарким климатом и плохим поступлением воды. Прогноз болезни благоприятен. Исключение составляют женщины, находящиеся на последних трех месяцах беременности.

Главные признаки

Заболевание проявляется ступенчато. Период, предшествующий желтухе, характеризуется астенией, головокружением, снижением аппетита. Редко отмечаются тошнота и рвота. Гепатит Е может проявляться тяжестью в области правого подреберья или вверху живота. Болевые ощущения могут носить как умеренный, так и острый характер. Температура тела остается в пределах нормы. Инкубация продолжается 9 дней.

Далее отмечается сбой в работе печени, который знаменует начало желтушной стадии. Моча темнеет, кал светлеет. Кожные покровы и склеры глаз желтеют. Общий анализ крови показывает повышение билирубина. Пациента мучает зуд кожи. Слабость и тошнота сохраняются. Печень увеличивается в размере. Продолжительность болезни составляет 1-3 недели.

Гепатит G

Такой вид болезни получил повсеместное распространение. В России частота возбудителя равна 2 %, в столице России она составляет 8 %. Как считают медики, гепатит G является младшим братом гепатита С. Он передается так же, как и последний — через кровь. Широкое распространение заболевание получило среди людей, употребляющих наркотические средства. Не исключен и половой путь передачи заболевания, а также переноса вируса от матери к плоду.

Симптоматика

Пациент жалуется на отсутствие аппетита, боли в области правого подреберья. Моча темнеет, а кал светлеет. Часто отмечаются тошнота и рвота. Начинает проявляться желтуха. Желтеет ротовая полость и глаза. Кожный покров также отдает желтизной. Увеличивается показатель билирубина в крови. Печень увеличивается в размере. Иногда тот же процесс происходит и с селезенкой. Болезнь может перейти в хроническую форму. При совмещении с гепатитом С болезнь может спровоцировать развитие цирроза печени.

Болезнь Боткина

Это одна из легких форм гепатита А. Продолжительность инкубации этого недуга составляет полтора месяца. Человек легко восприимчив к этой болезни. Попавший в его организм вирус вызывает обязательное заражение. Такая инфекция составляет 20 % среди взрослого населения. Заболевание чаще поражает людей в осенний период. На это время года падает половина всех случаев заражения.

Аутоиммунный гепатит

Гепатит, классификация которого предполагает пять основных видов, бывает и аутоиммунным. О нем поговорим подробней. Аутоиммунный гепатит — это прогрессирующая форма воспаления ткани печени. Заболевание характеризует высокий уровень антител в крови и гипергаммаглобулинемия. При гистологическом изучении ткани печени может быть диагностирован перипортальный гепатит. Он характеризуется наличием ступенчатых или частичных некрозов. Этот гепатит неясной этиологии. Прогрессирует заболевание довольно быстро. Оно может вызвать рак печени, портальную гипертензию, печеночную недостаточность и даже летальный исход.

Так как патогномоничные симптомы наблюдаются осенью, то при постановке такого диагноза, как аутоиммунный гепатит, необходимо исключить хроническую форму вирусного гепатита, болезнь Вильсона, гемохроматоз, лекарственный и алкогольный гепатит, дистрофию печени неалкогольной природы, заболевания иммунного происхождения, наличие билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита.

Заболевание может развиваться у пациентов разного возраста: начиная с 9 месяцев и заканчивая 77 годами. Но, как правило, диагностируется у пациентов моложе 40 лет. Аутоиммунный гепатит может быть диагностирован ошибочно. У трети пациентов имеются сопутствующие болезни. Среди них следует отметить тиреоидит Хашимото, язвенный колит, синовит, тиреотоксикоз. К сожалению, аутоиммунная форма гепатита диагностируется в 25 % случаев на поздних стадиях, когда заболевание вызывает цирроз печени.

Классификация заболевания по МКБ

Как в медицине подразделяют разновидности такого заболевания, как гепатит? Классификация по МКБ предполагает следующий перечень со своими условными кодами:

1. В15 — острая форма гепатита А.
2. В16 — острая форма гепатита В.
3. В17 — другие виды острых гепатитов вирусной природы.
4. В18 — вирусные гепатиты в хронической форме.
5. В19 — гепатит вирусной этиологии неясного происхождения.

Какие последствия может вызвать гепатит?

Инфицирование гепатитом предполагает период инкубации: время от начала проникновения вируса в кровь до первых симптомов недуга. Этот процесс влечет дегенерацию клеток печени. При гепатитах формы A, B, C продолжительность этого периода может составлять от 10-20 до 100-200 дней, что определяется множеством факторов.

Развитие гепатита протекает в острой фазе. Первые проявления заболевания могут быть тяжелыми и заметными. Иногда встречаются молниеносное развитие, способное привести пациента к смерти. Также может наступить и выздоровление. Это происходит в том случае, когда вирус уходит из организма, а клетки печени приходят в норму.

Каковы особенности гепатита? Выздоровление наступает во всех случаях поражения организма острой формой гепатита А и в большинстве случае гепатита В. Если этого не происходит, то развивается хроническая форма. Причина, по которой острая форма перерождается в хроническую, — ослабленное состояние иммунной системы. Однако дать однозначное определение тому, у кого наступит выздоровление, а у кого нет, — очень сложно.

Хроническая форма развивается в 20 % случаев инфицирования вирусом гепатита и по крайней мере в большей половине случаев поражения гепатитом С. К самой опасной форме заболевания относится фульминантная форма. Она встречается крайне редко (в 1 % случаев поражения гепатитом A или B). Она может привести к летальному исходу.

К опасным последствиям гепатита в хронической форме можно отнести цирроз печени и раковую опухоль (гепатоцеллюлярную карциному). Такое осложнение, как цирроз печени, отмечается в 20 % случаев хронического гепатита В и С. Вирусные формы болезни часто провоцируют рак и становятся основной причиной трансплантации печени.

Риск летального исхода при наличии хронического гепатита составляет 15- 50 %. При циррозе печени до 50 % больных, пораженных хронической формой, погибает в течение 5 лет. Этот недуг входит в число десяти главных причин смерти мужского населения развивающихся стран.

Что касается лечения, то острая форма не требует терапии противовирусными медикаментами. Одновременно при хронической она назначается. Комбинированное лечение включает прием пациентом интерферонов, которые на уровне клеток усиливают борьбу организма с вирусом, и нуклеозидов, что подменяют молекулы генетического материала вируса.

Существуют ли прививки от болезни?

В настоящий момент в России, как и в других западных странах, широкой известностью пользуется процесс профилактики иммунитета. Другими словами — вакцинация. Она обеспечивает человеческому организму невосприимчивость к инфекции даже при контакте с источником заражения. Многие интересуются, можно ли делать прививку от гепатита? На сегодняшний день были разработаны вакцины против типа А. Препараты обладают высокой степенью эффективности.

Вакцинация против гепатита А показана как детям, так и взрослым, которые ранее не болели этим заболеванием, и практически всем людям, у которых отмечаются различные заболевания печени. Такая прививка не вызывает побочных эффектов и не несет никакой опасности. Эта вакцина вводится дважды с интервалом в полгода или год. Антитела появляются уже после первой дозы препарата примерно через 14 дней. Благодаря этому человек может быть защищен от подобной инфекции в течение 10 лет.

Вакцина против гепатита получена посредством генной инженерии. Она содержит в себе иммуногенный белок. Такая прививка делается внутримышечно грудничкам трехкратно с промежутком в один месяц после первой вакцинации, осуществленной в роддоме, и пяти месяцев после вторичной прививки. В этом случае появляются определенные антитела, которые подавляют развитие заболевания в 99 %. Эта вакцина служит надежной защитой в течение 8 лет и выше. Иногда она защищает организм всю жизнь.

Прививку от гепатита B следует делать всем людям, в особенности тем, которые относятся к группе риска. Их работа связана с кровью (хирурги, врачи, лаборанты). Прививка от формы А и B делается по рекомендации врача. Она не является плановой. Многие люди и вовсе от нее отказываются. Хотя для детей эта прививка по приказу Минздрава России стала обязательной с 2002 года.

От гепатита C, к сожалению, вакцина еще не придумана. Ученые не смогли обнаружить стабильный белок вируса, на который можно было бы разработать антитела-нейтрализаторы. Множество ученых ищут пути создания подобного препарата, проводятся постоянные исследования в этой области. В Европе регулярно осуществляют клинические опыты.

Где можно сдать анализы на гепатит?

Многие интересуются, где сдать кровь на гепатит. Анализы можно сделать в любом городе или центре районного значения. При подозрении на наличие заболевания терапевт направляет человека в лабораторию. Для диагностирования недуга, как правило, прибегают к анализу крови. Для вирусных типов заболеваний определяется антиген гепатита D или антитела к вирусу C. Также определяются антитела других видов гепатита.

Для форм, имеющих неинфекционную этиологию, советуют проведение общего и биохимического анализа крови, а также печеночных проб. Для пациентов такой анализ проводится на бесплатной основе и оплачивается полисом ОМС. Результаты получает тот врач, который дал направление в лабораторию. Он сообщает их пациенту.

Обычно анализы проводятся в районных поликлиниках или медицинских центрах, с которыми заключен договор о проведении подобной манипуляции. Также лабораторное обследование на наличие гепатита B или C можно пройти в специальных кабинетах, существующих в крупных городах. Они обычно функционируют вместе с центрами против СПИДА. Зачастую показано обследование на инфицирование ВИЧ. Эти центры проводят диагностику на бесплатной и анонимной основе.

Бывает, что требуется срочное проведение анализа. В этом случае обследование проводится в лабораториях частных клиник или центров диагностики. Анализы проводят на протяжении 1-2 суток, заключение выдается пациенту на руки. При получении положительного результата при бесплатном обследовании с целью уточнения диагноза можно провести вторичную проверку на платной основе. Также может быть предложено прохождение количественных тестов. Частными клиниками также гарантируется точность, анонимность и быстрота исследований.

Как проводится анализ?

Чтобы анализ обладал максимальной точностью, кровь берется из вены. Процедура проводится в утренние часы на голодный желудок. Последний прием пищи должен быть не позднее 8-10 часов до сдачи крови. За сутки следует прекратить потребление жирной пищи, острых продуктов и алкогольных напитков. Анализ проводится лаборантами. При этом соблюдаются все правила гигиены. Обычно берется 10 мл крови. В лаборатории можно уточнить информацию о том, когда можно будет получить ответ.

Заключение

Гепатит, классификация которого была представлена в этой статье, является серьезным поражением печени. Он способен вызвать осложнения, а при несвоевременном лечении перейти в хроническую форму. В ряде случаев может привести даже к летальному исходу.