Аменорея центрального генеза.

I. Первичная аменорея (отсутствие менструации у девушек 15-16 лет и старше, менструации при этом никогда не было).

1. При органических поражениях ЦНС: опухолях головного мозга, хронических менингоэнцефалитах, арахноидитах, хроническом серозном менингите, эпидемическом энцефалите;

2. Психогенная аменорея – связана с отрицательными эмоциями, умственным и физическим перенапряжением;

3. Патология гипоталамо-гипофизарной области:

— Адипозогенитальная дистрофия – заболевание, связанное с внутриутробной инфекцией, токсоплазмозом, с инфекцией в детском и юношеском возрасте. Проявляется ожирением с резко выраженным отложением жира в области таза и бёдер. Дефектами развития скелета, гипоплазией половых органов и аменорее;

— Синдром Лауренса-Муна-Бидла – наследственное семейное заболевание, обусловленное генными дефектами. Характеризуется, кроме признаков, характерных для адипозогенитальной дистрофии, резкой умственной отсталостью и многочисленными пороками развития;

— Болезнь Хенда-Шюллера-крисчена – наследственное заболевание, характеризующееся карликовым ростом, половым инфантилизмом, ксантоматозом, остеопорозом, несахарным диабетом, эндофтальмом;

— Гипофизарная кахексия (пангипопитуитризм) – заболевание, возникающее при гипофункции всего гипофиза и характеризующееся карликовостью (нанизмом) с половым инфантилизмом и аменореей.

II. Вторичная аменорея (прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз):

1. Психогенная аменорея

– возникает вследствие острых или хронических эмоционально-психических травм. Под влиянием стресса происходит усиление выделения бета-эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов. Это приводит к снижению образования дофамина и уменьшению образования и выделения гонадолиберинов, что в свою очередь вызывает уменьшение выделения гонадотропинов.

При психогенной аменорее наряду со вторичной аменореей отмечаются психопатоподобные нарушения, нередко приводящие к развитию астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдрома.

При гормональных исследованиях выявляют монотонный характер содержания в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гонадотропинов, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня. Содержание эстрадиола в крови снижено, кариопикнотический индекс колеблется в пределах 25-30% и также имеет монотонный характер. При длительной психогенной аменорее могут несколько уменьшаться размеры матки.

Диагноз психогенной аменореи устанавливают на основании типичного анамнеза и клинической картины. Вовлечение гипоталамических структур подтверждается положительной пробой с гонадолиберином. Лечение проводится совместно с психоневрологом. Обязательны: нормализация условий жизни, устранение стрессов. Применяют антидепрессанты и нейролептики (необходимо помнить, что эти препараты усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, что приводит к замедлению восстановления менструального цикла). Нормализация менструальной функции и восстановление овуляторных циклов наступают после улучшения психического состояния больных. Показана также терапия витаминами группы А, Е и В.

Аменорея: что это, классификация, причины, патогенез, симптомы, диагностика, лечение

Что это аменорея? Это термин, который применяют для обозначения состояния, характеризующегося отсутствием менструаций.

При аменорее в организме женщины отсутствуют или недостаточно выражены волнообразные циклические изменения, физиологическим завершением которых является менструация (если не наступает беременность).

 

Классификация аменореи

В гинекологии используется следующие классификации аменореи.

 

Истинная и ложная

Она подразделяется прежде всего на:

• истинную,
• ложную.

 

Истинная аменорея

Для нее характерно отсутствие в организме каких-либо характерных для менструального цикла изменений либо они выражены недостаточно (менструация отсутствует).

 

Ложная аменорея

Данная разновидность отмечается у женщин на фоне нормального менструального цикла, который сопровождается отсутствием менструации. Причинами данного патологического состояния являются:

• сплошная девственная плева,
• рубцовое сужение влагалища, возникшего из-за заболеваний воспалительного генеза влагалища и матки.

 

Физиологическая и патологическая

Кроме истинной и ложной, гинекологи классифицируют аменорею на следующие виды:

• физиологическую,
• патологическую.

 

Физиологическая аменорея

Она характерна для девочек, беременных и кормящих грудью женщин и для лиц старческого возраста.

 

Патологическая аменорея

Она возникает на фоне самых разнообразных морфологических и функциональных изменений в организме, а также вследствие пагубного воздействия факторов внешней среды.

 

Патогенетическая классификация

Существует еще патогенетическая классификация аменореи.

В зависимости от нарушения деятельности одного или нескольких звеньев биологической цепи «центральная нервная система — гипофиз — яичник — матка» принято различать четыре формы аменореи:

1. Аменорея центрального генеза.
2. Гипоталамо-гипофизарная аменорея.
3. Аменорея яичниковая.
4. Аменорея маточная.

 

Аменорея центрального генеза

В военные годы наблюдались факты возникновения психогенной аменореи в связи с сильными отрицательными эмоциями (страх, стресс, горе и т. д.).

 

Гипоталамо-гипофизарная аменорея

Она возникает при различных заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы. В зависимости от степени недостаточности гипофиза наблюдается различная степень анатомического недоразвития и функциональной недостаточности яичников, а следовательно, и различная степень изменений в миометрии и эндометрии. Поражение гипофиза может сопровождаться первичной или вторичной аменореей.

 

Аменорея яичниковая

Данная форма наблюдается при недостаточности функции яичников или при полной ее отсутствии. В организме таких женщин мало фолликулярных гормонов и в начале заболевания увеличено количество гонадотропных гормонов. Если происходит созревание фолликула, а желтое тело не образуется и овуляции нет, то возникает полигормональная (фолликулиногенная) аменорея, которая сменяется обильным кровотечением.

 

Аменорея маточная

Она возникает при самых разнообразных патологиях в матке.

 

Причины аменореи

Причинами возникновения аменореи могут быть:

• глубокие нервные потрясения,
• умственное переутомление,
• тяжелые инфекционные заболевания,
• алиментарные дистрофии;
• заболевания организма с локализацией патологического очага в половом аппарате женщины, а именно:
  • при нагноительных процессах в яичниках,
  • при туберкулезе и опухолях придатков матки;
• травматизация эндометрия:
  • при грубом выскабливании (когда удаляется не только функциональный, но и базальный слой),
  • при прижигании слизистой матки йодом и другими прижигающими веществами.

Также стоит сказать, что причиной аменореи может быть воздействие значительных доз рентгеновских лучей и радия, а также после оперативных вмешательств, сопровождающихся удалением матки или яичников.

 

Патогенез аменореи

Механизм развития аменореи зависит от вызывающих ее причин и свойств данного организма. Однако многие авторы считают, что как бы ни были разнообразны воздействующие факторы, все они влияют на центральную нервную систему, являющуюся регулятором всех функций организма.

Если аменорея наблюдается в течение длительного времени, то постепенно возникает нарушение трофики в яичниках, а затем и в других отделах полового аппарата: яичники уменьшаются в размерах, постепенно прекращаются процессы созревания фолликулов, овуляция и развитие желтых тел. В матке возникают атрофические процессы мышечного и слизистого слоев раньше, чем во влагалище и наружных половых органах. Считают, что такой же механизм развития аменореи имеет место и при общих заболеваниях организма и хронических интоксикациях.

Некоторыми авторами установлено, что токсины разрушают фолликулярный аппарат яичников. При заболеваниях гипофиза аменорея возникает потому, что снижается или прекращается продукция гипофизарных гонадотропных гормонов, которые стимулируют деятельность яичников.

 

 

Симптомы аменореи

В клинической картине всех форм аменореи много общих симптомов.

 

Симптомы первичной аменореи

У больных, страдающих первичной аменореей, обычно отмечается:

• маленькая матка,
• шейка матки конической формы,
• влагалище узкое,
• своды влагалища уплощены,
• скудное развитие волос на лобке, в подмышечных впадинах,
• замедлено развитие молочных желез.

 

Симптомы вторичной аменореи

При непродолжительной вторичной аменорее изменения в половом аппарате могут отсутствовать. При длительном течении заболевания в половом аппарате возникают изменения, связанные с нарушением трофики. К ним относятся:

• понижение секреции желез,
• атрофия слизистых оболочек и мышечных элементов половых органов,
• изменение тонуса матки и связочного аппарата,
• уменьшение размеров яичников и др.

При вторичной аменорее могут появиться:

• головные боли,
• раздражительность,
• быстрая утомляемость,
• ощущение внезапного жара в лице («приливы»),
• нередко наблюдается потливость,
• повышение кровяного давления,
• изменение частоты пульса.

При маточной форме аменорее указанные явления отсутствуют.

Гипофизарная аменорея обычно сопровождается нарушением обмена — похуданием или ожирением (причем наибольшее скопление жировой клетчатки отмечается преимущественно на бедрах и в области таза), иногда с явлениями акромегалии.

 

Диагностика аменореи

Диагностика аменореи проводится на основании клинических и лабораторных исследований. Необходимо прежде всего выяснить обстоятельства, при которых прекратились менструации. При первичной аменорее рентгенографически исследуют турецкое седло для того, чтобы исключить заболевания гипофиза, производят исследование половых органов (влагалища, матки, придатков и т. д.).

При диагностике аменореи используют так называемый «феномен зрачка». При нормальной деятельности яичников в период созревания фолликула железы слизистой шейки матки вырабатывают в обильном количестве слизь, и на 8-9-й день цикла наружное отверстие шейки расширяется и выполняется прозрачной стекловидной слизью. При искусственном освещении наружный зев выглядит темным, напоминая зрачок. При аменорее в связи с недостаточностью или отсутствием фолликулярного гормона «симптом зрачка» отсутствует.

Для установления характера аменореи определяют содержание половых гормонов в моче. В зависимости от вида аменореи и степени ее тяжести содержание гормонов в моче бывает различным. При так называемой психогенной аменорее понижается содержание и фолликулина, и гонадотропных гормоном.

При яичниковой аменорее наблюдается снижение количества фолликулярных гормонов (эстрогенов) и повышение содержания гонадотропных гормонов.

При маточной форме аменореи содержание половых гормонов в моче то же, что и при нормальном цикле.

Для уточнения диагноза иногда прибегают к исследованию соскоба слизистой оболочки матки. Чаще всего при аменореях отмечается атрофичная слизистая тела матки.

 

Лечение аменореи

Лечение аменореи должно быть строго индивидуализировано и направлено на устранение причины заболевания.

Аменорея, возникшая после инфекционных заболеваний, гормонального лечения обычно не требует. Менструации, как правило, восстанавливаются через несколько месяцев после выздоровления. Аменорея, вызванная хроническими заболеваниями, требует устранения данного заболевания. Если аменорея вызвана интоксикацией, нужно устранить последнюю.

 

Комплексное лечение

При продолжительной первичной аменорее должно проводиться комплексное лечение, которое складывается из общегигиенических мероприятий, гормонотерапии, применения общеукрепляющих средств, витаминов и различных тепловых процедур. Комплексное лечение укрепляет организм, нормализует регуляцию функций полового аппарата, восстанавливает нарушенную деятельность эндокринных желез.

 

Общеукрепляющее лечение

В качестве общеукрепляющих средств применяют препараты железа и алоэ.

Считают, что алоэ вызывает гиперемию органов малого таза.

 

Гормональная терапия

Вводимые в организм женщины гормоны оказывают или заместительное (замещают недостающие гормоны), или стимулирующее действие. Принцип гормональной терапии — отвечать физиологическим гормональным отношениям в организме, поэтому гормоны обычно применяются в зависимости от формы и степени аменореи.

При аменорее яичниковой, проводится комбинированное гормональное лечение, сначала фолликулином, а затем гормоном, вырабатываемом желтым телом.

Прогестерон вызывает секреторную реакцию эндометрия, снижает чувствительность матки к веществам, вызывающим ее сокращение, способствует созданию условии для оплодотворения яйца и сохранения наступившей беременности, стимулирует развитие альвеол молочной железы.

Эстрогенные вещества применяются в виде натуральных фолликулярных гормонов (эстрадиол и эстрон) или в виде синтетических препаратов (диэтилстильбэстрол и синэстрол). Гормон желтого тела применяется в виде препарата прогестерона.

При первичной аменорее с целью стимуляции роста половых органов вводят внутримышечно эстрогены. Если менструации не появляются, курс лечения повторяют.

При вторичной аменорее у женщин в возрасте свыше 40 лет с незначительной гипотрофией половых органов применяют эстрогены, но в меньших дозах, а затем прогестерон в тех же дозах.

 

Витаминотерапия

Наряду с гормонами, в терапии аменорее применяют еще витамины В₁ и С. Витамин В₁, по мнению некоторых авторов, регулирует функцию половых желез.

 

Физиотерапевтическое лечение

Кроме общеукрепляющей терапии и лечения гормонами, применяется еще климатическое воздействие, а также различные тепловые процедуры:

• горячие грязевые ванны температурой до 45-50°С,
• аппликации,
• диатермия 20-30 сеансов длительностью по 30 минут при силе тока 1,5-2 А.

Тепловые процедуры действуют рефлекторно, вызывая гиперемию органов малого таза.

 

Прогноз при аменореи

Прогноз при аменорее зависит от причин и продолжительности нарушения цикла. У женщин с первичной аменореей при большой степени недоразвития половых органов лечение может не дать положительных результатов. Психогенные формы аменореи, существующие непродолжительное время, легко поддаются лечению. При лечении половыми гормонами нормализуются функции нервной системы, гипофиза и яичников. В случаях продолжительной вторичной аменореи требуется длительное гормональное лечение.

 

Похожие медицинские статьи

Аменорея центрального генеза » Медицинский справочник онлайн

К аменорее центрального генеза относятся нарушения функции как коры головного мозга, так и подкорковых структур (гипотала-мо-гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть функциональными, органическими и следствием врожденной патологии. 

Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Механизмы нарушения реализуются че­рез нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влия­нием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение об­разования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы.

Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют психические травмы, нейроинфекции, интоксика­ции, стрессы, осложненные беременность и роды. Аменорея наблюдается у каждой третьей больной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, особенно в период обострения. Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве ин­фекционные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально-волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструа­ция прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раз­дражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войны в результате вынужденного голодания женщины резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области и к так называе­мой аменорее военного времени. Этому способствовали и психо­эмоциональные нагрузки.

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной систе­мы приводят к развитию нервной анорексии, болезни Иценко — Кушинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии. Причины функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы:

• 
  
• •   хронический психогенный стресс;
• 
  
• •   хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции;
• 
  
• •   эндокринные заболевания;
• 
  
• •   прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (ре­зерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияю­щих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид).
• 
  

Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводящие к синдрому Шиена и гиперпролактинемии, заключаются в следующем:

• 
  
• •   гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы ги­пофиза;
• 
  
• •   повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хи­рургического вмешательства, воздействия радиации;
• 
  
• •   некроз ткани гипофиза, тромбоз сосудов гипофиза. Врожденная патология гипоталамо-гипофизарной системы мо­жет привести к адипозо-генитальной дистрофии.
• 
  

Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизар­ной области происходит нарушение выработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к изменению сек­реции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При нарушении гормонооб-разовательной функции гипофиза возникают разнообразные синд­ромы. Снижение секреции ФСГ и Л Г приводит к нарушению раз­вития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая в свою очередь спо­собствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выра­женного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях.

Так как гипофиз ответствен и за обменные процессы, при пора­жении гипоталамо-гипофизарной области больные имеют харак­терный внешний вид. У них наблюдаются ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, но может быть и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными по­ловыми признаками. Ожирение и сильное похудание в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют прояв­ления гормональной дисфункции.

К аменорее при нервной анорексии приводит резкое снижение секреции гонадотропинов. Это нередко наблюдается при настой­чивом желании похудеть и быстром снижении массы тела на 15% и более. Такая патология распространена среди девушек-подростков, изнуряющих себя диетой и физическими нагрузками, и может быть началом психического заболевания. Отсутствие менструации — один из самых первых признаков начала заболевания, который приводит девушек к гинекологу. При осмотре отмечается резкое уменьшение подкожной жировой клетчатки при женском типе телосложения. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинеколо­гическом исследовании обнаруживается умеренная гипоплазия на­ружных и внутренних половых органов. Продолжающаяся потеря массы тела может приводить к брадикардии, гипотонии, гипотер­мии. В дальнейшем появляются раздражительность, агрессивность, кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Гипоэстрогенное состояние наряду с недостатком питания обусловливает предрасположенность больных к остеопорозу.

Синдром (болезнь) Иценко—Кушинга характеризуется повышением образования гипоталамусом кортиколиберина. Это вызывает акти­вацию адренокортикотропной функции передней доли гипофиза вследствие гиперплазии базофильных клеток и в результате гипер­трофию и гиперфункцию надпочечников, избыточное образование глюкокортикостероидов и андрогенов. Следствием подобных гор­мональных нарушений является гиперкортицизм, который приво­дит к гипокалиемическому ацидозу, усилению процессов гликоне-огенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стеро­идному диабету. Заболевание наблюдается в любом возрасте. У де­тей болезнь Иценко — Кушинга сопровождается вирилизацией раз­личной выраженности, у взрослых в начале заболевания наблюдается аменорея, затем появляются признаки вирилизации. Характерно непропорциональное ожирение с отложением подкожной жировой клетчатки на лице, шее, верхней половине туловища. У больных лицо округлое, цианотично-красное. Кожа сухая, атрофичная, с мраморным рисунком и участками пигментации и акне. На груди, животе, бедрах багрово-красные полосы растяжения.

Гигантизм также становится следствием гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза с повышенной выработкой соматотропного и лактогенного гормонов. При гиперпродукции соматотропного гор­мона рост чрезмерно высокий, относительно пропорциональный или непропорциональный. Чрезмерное увеличение роста обычно замечают в препубертатном и пубертатном периодах, на протяже­нии ряда лет. Со временем может развиться акромегалоидное ук­рупнение черт лица. С самого начала заболевания отмечаются гипогонадизм, первичная аменорея или раннее прекращение мен­струаций.

К синдрому Шиена приводят структурные изменения гипофиза вследствие массивных послеродовых или послеабортных кровоте­чений. При этом обнаруживаются некротические изменения и внутрисосудистый тромбоз в гипофизе. Ишемии гипофиза способ­ствует также физиологическое снижение выделения АКТГ в после­родовом периоде. Внутрисосудистый тромбоз приводит и к изме­нениям печени, почек, структур мозга. Выраженность клинических проявлений синдрома Шиена зависит от величины и локализации поражения гипофиза и соответственно недостаточности его гонадотропной, тиреотропной, адренокортикотропной функций. Забо­левание часто сопровождается клинической картиной гипофунк­ции щитовидной железы или вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу (головная боль, повышенная утомляемость, зябкость). Снижение гормональной функции яичников проявляет­ся олигоменореей, ановуляторным бесплодием. Симптоматика то­тальной гипофункции гипофиза обусловлена выраженной недоста­точностью гонадотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функций: стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и мо­лочных желез, облысение, снижение памяти, слабость, адинамия, похудание.

При сборе анамнеза выясняется связь начала заболевания с ос­ложненными родами или абортом. Уточнить диагноз можно по сни­жению в крови уровней гонадотропинов, ТТГ, АКТГ, а также эстрадиола, кортизола, Т3 и Т4.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко

Центрогенная лихорадка (гипертермия) — Неврология — LiveJournal

… причины повышенной температуры тела могут быть разными. У пациентов с первичным повреждением головного мозга так называемая центрогенная гипертермическая реакция (или нейрогенная лихорадка) может быть одной из них.

---

Одним из тяжелых осложнений при поражениях головного мозга (ГМ) различной этиологии является острый диэнцефальный катаболический синдром (гипоталамический синдром, верхне-стволовой, острый мезэнцефало-гипоталамический синдром, острый мезэнцефальный гиперметаболический синдром). Он проявляется повышением тонуса симпатоадреналовой системы с развитием тахикардии, гипергликемии, преобладанием катаболических процессов («распада») с формированием гипопротеинемии, азотемии, парезом желудочно-кишечного тракта с ограничением усвоения энергетических субстратов, дегидратацией, гиповолемией, а также упорной лихорадкой, плохо поддающейся лечению НПВС (нестероидными противо-воспалительными средствами).

---

Следует отметить, что в англоязычных литературных источниках термин «острый диэнцефальный катаболический синдром», как и перечисленные аналоги, используется крайне редко. Вместо него применяется термин «центрогенная лихорадка» (central fever).

---

Обратите внимание! Лихорадка — это повышение температуры тела в результате неспецифической защитно-приспособительной реакции организма (естественной реактивности организма) с подъемом температуры тела выше 37,0 — 37,2°С, (выше 37,8°С в прямой кишке), что отражает перестройку процессов терморегуляции, которые приводят к повышению температуры тела и стимулируют естественную реактивность организма (возникающую в ответ на воздействие патогенных раздражителей). Гипертермия отличается от лихорадки тем, что повышение температуры не регулируется организмом, а происходит из-за его «поломки», т.е. имеет место срыв механизмов системы терморегуляции (гипертермия проявляется неконтролируемым [со стороны механизмов терморегуляции организма] повышением температуры тела выше нормы). Поэтому центрогенной может быть как и лихорадка (например, реакция на проникновение крови в желудочковую систему ГМ), таки гипертермия (непосредственное повреждение центра терморегуляции в гипоталамусе или нарушение дисбаланса нейромедиаторов и нейрогормонов, которые участвуют в процессах терморегуляции [см. далее]).

---

читайте также пост: Диэнцефальный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

---

Проблема устранения центрогенной лихорадки (гипертермии) занимает одно из важных мест в структуре мероприятий интенсивной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), геморрагическими и обширными ишемическими инсультами и привлекает все больше внимания отечественных и зарубежных специалистов, поскольку существуют убедительные доказательства того, что у пациентов с повреждением ГМ гипертермическая реакция повышает вероятность летального исхода.

Существует несколько возможных объяснений того, почему гипертермические состояния повышают летальность именно у пациентов с повреждением ГМ. Известно, что температура ГМ не только несколько выше внутренней температуры тела, но и разница между ними возрастает по мере увеличения последней. Гипертермия повышает метаболические потребности (повышение температуры на 1 °С приводит к увеличению скорости обмена веществ на 13%), что губительно для ишемизированных нейронов. Повышение температуры ГМ сопровождается повышением внутричерепного давления. Гипертермия усиливает отек, воспаление в поврежденной ткани ГМ. Другие возможные механизмы повреждения ГМ: нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, нарушение стабильности белковых структур и их функциональной активности.

Доказано, что гипертермические состояния встречаются чаще у реанимационных больных с острым повреждением головного мозга, в сравнении с пациентами отделений интенсивной терапии общего профиля (повышенная температура тела — весьма распространенный симптом у пациентов, находящихся в критическом состоянии). По данным литературы, у 26 — 70% взрослых пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, отмечается повышенная температура тела. А среди пациентов нейрореанимационного профиля частота еще выше. Так, температура тела > 38,3 °С отмечается у 72% пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы сосуда головного мозга, температура тела > 37,5 °C — у
60% пациентов с ТЧМТ.

Патогенез центрогенной лихорадки (гипертермии) до конца не изучен. Повреждение гипоталамуса с соответствующими подъемами уровня PgE (простогландина Е) лежит в основе происхождения центрогенной лихорадки (гипертермии). Исследование на кроликах выявило гипертермию и повышенный уровень PgE в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после введения гемоглобина в желудочки ГМ. Это коррелирует со многими клиническими наблюдениями, при которых внутрижелудочковая кровь — фактор риска для развития неинфекционной лихорадки. Центрогенные гипертермические реакции также имеют тенденцию возникать в начале курса лечения, подтверждая тем самым факт, что первоначальное повреждение — центрогенное. Среди пациентов с ЧМТ больные с диффузным аксональным повреждением (ДАП) и повреждением лобных долей находятся в группе риска по развитию центрогенной гипертермии. Вероятно, этим видам ЧМТ сопутствует повреждение гипоталамуса. Исследование на трупах показало, что повреждения гипоталамуса встречаются в 42,5 % случаев ЧМТ, сочетающейся с гипертермией. Также считается, что одной из причин центрогенной гипертермии может быть так называемый дисбаланс нейромедиаторов и нейрогормонов, участвующих в процессах терморегуляции (норадреналина, серотонина, дофамина). При дефиците дофамина развивается стойкая центрогенная
гипертермия.

Для купирования центрогенной лихорадки применяют обычные жаропонижающие препараты, включая парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые препятствуют синтезу простагландинов. При неэффективности НПВС используют методику создания глубокого охранительного торможения центральной нервной системы (ЦНС) с применением барбитуратов, бензодиазепинов, оксибутирата натрия, пропофола. В наиболее тяжелых случаях используют опиоиды в условиях контролируемой искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Имеются сообщения об успешном купировании центрогенной лихорадки у отдельных пациентов с помощью антиадренергических препаратов (пропранолол, клонидин и др.). Уменьшения симпатоадреналовой активности пытаются добиться через угнетение высвобождения кортикотропина дофаминергическими агонистами. В последнее время появились сообщения об эффективном лечении пациентов с центрогенной лихорадкой баклофеном. Но в большинстве случаев на фоне терапии НПВС и нейровегетативной блокады используются методы физического охлаждения. Поскольку одним из механизмов повышения температуры тела является нарушение сопряженности между окислением и фосфорилированием (в результате чего значительная часть энергии, образовавшаяся при окислении энергетических субстратов, распространяется в организме в виде тепла) — мероприятия, способствующие увеличению сопряженности между процессами окисления и фосфорилирования (т.е. уменьшают тяжесть митохондриальной дисфункции), обусловливают кумуляцию энергии, уменьшают ее потери и приводят к нормализации температуры тела (например, применение витаминно-антиоксидантного комплекса, включающего янтарную кислоту, инозин, никотинамид, рибофлавин и тиамин).

---

Подробнее в следующих источниках:

статья «Синдром диэнцефальной дисфункции» К.А. Попугаев, И.А. Савин, А.С. Горячев, А.А. Полупан, А.В. Ошоров, Е.Ю. Соколова, В.О. Зaxapoв, А.Ю. Лубнин ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва (журнал «Анестезиология и реаниматология» №4, 2012) [читать];

статья «Лечение пациентов с центрогенной лихорадкой с применением препаратов для устранения митохондриальной дисфункции» Никонов В.В., Курсов С.В., Белецкий А.В., Иевлева В.И., Феськов А.Э.; Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина; КУЗ «Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова», г. Харьков, Украина (Международный неврологический журнал, №2, 2018) [читать];

статья «Гипертермия у пациентов с повреждением центральной нервной системы» Токмаков К.А., Горбачева С.М., Унжаков В.В., Горбачев В.И.; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», г. Иркутск, Россия; Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» МЗ Хабаровского края, г. Хабаровск, Россия (журнал «Политравма» №2, 2017) [читать]

---

читайте также пост: Нейрогенный субфебрилитет (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

какие есть варианты этого заболевания

Центральные варианты аменореи состоят из патологической работы коры головного мозга и подкорки, при этом аменорея может носить характер как функциональный, так и органический или на фоне врождённой аномалии. В ряде случаев они могут быть функциональные или быть связанными с влиянием неблагополучных факторов окружающей среды, стрессовых ситуаций, психических потрясений, нейроинфекций, интоксикаций.

При функциональных нарушениях развивается анорексия нервного происхождения, болезнь Иценко – Кушинга, гигантизм и гиперпролактинэмия. К их развитию ведёт воздействие на организм женщины хронического стресса, хронических инфекций, эндокринопатий, психогенные состояния, а также приём медикаментов – резирпин, опиоиды, ингибиторы МАО.

Изменения в центральных структурах мозга анатомического характера ведут к развитию синдрома Шиена и развитию гиперпролактинэмии. Связаны они, чаще всего, с наличием гормонально – активных опухолей гипофизарной области, пролактиномой, аденомой гипофиза, с повреждением ножки мозга при травмах или при операциях и влияния радиации на них, а также связаны с некрозом тканей гипофиза или их тромбозом сосудов. Очень редко к развитию адипозо-генитальной дистрофии ведёт врождённая патология.

Большое место в развитии аменорей занимают стрессовые потрясения и инфекции в детском возрасте, значительные нагрузки в физическом плане также являются причиной их отсутствия. При этом аменорея в большинстве случаев сочетается с плаксивостью, раздражительностью, утомляемостью, головной болью и нарушением сна и работоспособности.

Центральные аменореи – это отсутствие менструациипервичное или вторичное и связано с нарушением функциональной активности коры головного мозга и работы подкорковой области и структур. К первичным формам относят органические поражения нервной системы, психогенную форму и отсутствие менструаций на фоне поражения гипоталамо-гипофизарной области.

Центральная аменорея при шизофрении встречается практически у каждой третей женщины и относится к психогенной аменореи центрального происхождения, что увеличивает вероятность развития рака молочных желез и слизистой полости матки. Чаще всего она развивается быстро при обострении психогенного заболевания.

Вторичная аменорея центрального генеза может быть психогенной, гипоерпролактиновая или гипоталамо – гипофизарной формой, при которых аменорея является одним из симптомов заболеваний.

Видео : Причины задержки менструауции.

что это такое, причины, лечение

Сосудистый генез головного мозга – это патологическое состояние, которое включает в себя целый комплекс заболеваний, связанных с нарушением кровоснабжения головного мозга. Патологические изменения в сосудах сопровождаются неврозоподобной симптоматикой, однако на начальной стадии клиническая картина может ограничиться лишь головной болью. При несвоевременном выявлении патологии затрудненное кровообращение в мозговых артериях может спровоцировать развитие тяжелых осложнений. Поэтому при первых признаках сосудистого расстройства пациентам необходимо обратиться к специалисту для дальнейшего установления причины заболевания.

Характеристика патологии

При выявлении сосудистой патологии большинство пациентов интересуется тем, что это такое?

Понятие «сосудистый генез» не является самостоятельным заболеванием, термин предназначен для обозначения патологических изменений в системе кровообращения головного мозга.

Патология может быть связана с расстройством кровообращения как в микрососудах, так и центральных мозговых венах и артериях

В зависимости от характера поражения головного мозга выделяют следующие нарушения:

• Общие или органические нарушения (характерно появление постоянных головных болей, сопровождающихся тошнотой, и рвотой).
• Очаговые изменения (образование патологического очага сопровождается расстройством определенных функций).

Питание головного мозга обеспечивают несколько главных сосудов, нарушение их кровообращения приводит к развитию различных сосудистых заболеваний.

Продолжительная непроходимость сосудов приводит к неправильному функционированию системы кровообращения, что приводит к инсульту

Расстройство мозгового кровообращения включает в себя несколько основных видов патологии:

• Транзиторное нарушение мозгового кровообращения. Наблюдается локальное и общее поражение органа. Происходит расстройство двигательной функции, а также снижение чувствительности отдельных участков тела. Патологический процесс имеет обратимое течение с восстановлением поврежденных функций организма.
• Перекрытие просвета артерий. Сужение просвета артерий приводит к нарушению питания, что выявляется функциональными расстройствами отделов мозга. В результате этого происходит ишемия отдельных областей органа.
• Аневризма мозговой артерии. При ее разрыве происходит кровоизлияние, что становится причиной геморрагического вида генеза.
• Ишемический инсульт. Может выступать в роли самостоятельной патологии, когда головной мозг подвергается органическим изменениям.

Причины патологии

Главными причинами недостаточного кровообращения являются гипертоническая болезнь и атеросклеротическое поражение сосудов. Так, артериальная гипертензия способствует утолщению сосудистой стенки и сужению ее просвета, в связи с чем замедляется ток крови. В некоторых случаях наблюдается полный стеноз, когда процесс кровообращения останавливается. На фоне данных деструктивных изменений формируется генез мозговых сосудов.

Атеросклероз развивается вследствие нарушения жирового обмена, когда в кровотоке содержится повышенный уровень холестерина, который в дальнейшем откладывается на стенках сосудов. Холестериновые образования препятствуют нормальному кровообращению, закупоривая просвет кровеносных артерий. При распаде липидных образований они распространяются по всей кровеносной системе, становясь причиной тромбоза.

Остеохондроз может спровоцировать ущемление около позвоночных артерий и таким образом привести к расстройству мозгового питания

Основными причинами сосудистого генеза являются следующие патологические состояния:

• артериальная гипертензия;
• системные заболевания;
• аневризма мозговой артерии;
• перебои в сердечной деятельности;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• сахарный диабет;
• вегето-сосудистая дистония;
• анемии различного генеза.

К факторам повышенного риска нарушения мозгового кровообращения относятся:

• стойкое повышение уровня кровяного давления;
• высокая концентрация глюкозы в организме;
• расстройство обменных процессов;
• психо-эмоциональная нагрузка;
• перенесенные травмы головы;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• курение;
• избыточная масса тела.

Синдром хронической усталости может стать причиной расстройства мозгового кровообращения, в связи с чем происходит сбой в эндокринной и нервной системе.

Классификация нарушений

Нарушение питания головного мозга разделяют на виды:

• Болезнь Бинсвангера. Состояние сопровождается патологическими изменениями в белом веществе, где возникает локальный сосудистый генез. Поражение в большей степени касается нейронов. Основным признаком заболевания является суточный перепад кровяного давления, в связи с чем у пациентов ухудшаются мыслительные процессы, снижается память.
• Микроинсульт. Недостаточное поступление питательных веществ приводит к деформации микрососудов. Низкая проходимость капилляров способствует некрозу нервных клеток белого и серого веществ.
• Деформация магистральных артерий. Тромбоз мозговых вен, а также их изгиб приводят к недостаточной циркуляции крови.

Первые признаки сосудистой недостаточности

Как правило, начальная симптоматика сосудистой недостаточности мозга проявляется после продолжительного эмоционального и физического перенапряжения или длительного нахождения в плохо проветренном помещении.

При прогрессировании начальной стадии наблюдаются моменты повышенной возбудимости нервной системы

Первыми проявлениями у пациентов становятся:

• головокружение;
• головная боль;
• тяжесть и шум в голове;
• расстройство сна;
• повышенная утомляемость.

На данной стадии выраженные неврологические симптомы отсутствуют. Появление первых признаков расстройства мозгового кровообращения служит основой для комплексной диагностики с целью исключения атеросклероза, невроза и дистонии.

Расстройства психической сферы

Нарушение психики может иметь сосудистый генезис в результате патологических изменений в системе кровообращения головного мозга.

Терапевтические мероприятия по устранению психической симптоматики не принесут должного эффекта, поскольку данные нарушения являются сопутствующей патологией.

Болезни сосудистого характера проявляются нарастающей слабостью в результате недостаточного поступления питательных веществ и кислорода к мозговым тканям

Псевдоневрастенический синдром характеризуется следующими проявлениями:

• Расстройство сна. Ухудшение венозного оттока вызывает частые головные боли, а также головокружение при резкой смене положения. При этом процесс засыпания становится затруднительным, а сон непродолжительным. В среднем он составляет 4 часа. Хроническая усталость приводит к резкому ухудшению общего состояния.
• Повышенная чувствительность к раздражающим факторам. Появляется непереносимость громких звуков, яркого света вследствие недостаточного поступления кислорода к тканям мозга.
• Расстройство питания лобных долей проявляется функциональными изменениями процессов мышления, памяти и планирования. У пациента отсутствует целенаправленность и последовательность в деятельности.

В дальнейшем прогрессирование патологий сосудистого генеза приводит к изменению личностных качеств человека, проявляются наиболее выраженные черты характера. Усиливается астенический синдром, для которого характерны мнительность, повышенная тревожность, неуверенность. Как правило, изменение личностных качеств связано с локализацией сосудистых изменений головного мозга.

Лечение патологий сосудистого происхождения, в отличие от истинного расстройства психики, хорошо поддается консервативной терапии.

Определение характера головной боли

Природа головной боли зависит от характера нарушения кровообращения в головном мозге. Так, расстройство кровообращения в артериях вызывает очаговые изменения, а в венах – общие.

Выявление локальных нарушений, в отличие от общего, происходит значительно легче

Тип сосудистого спазма оказывает влияние на характер болевого синдрома. Увеличение тонуса мозговых сосудов приводит к повышению пульсового объема крови. Это служит главной причиной появления пульсирующих головных болей, сопровождающихся специфическим шумом в ушах. При снижении амплитуды пульсации головная боль становится тупой и распирающей.

Головная боль при венозном нарушении развивается на фоне избыточного кровенаполнения вен, что затрудняет ее отток. У пациентов наблюдается чувство тяжести в голове, которое может распространяться на весь череп. Характерным признаком данной недостаточности является усиление болевого синдрома в горизонтальном положении или во время кашля преимущественно в утренние часы.

Методы диагностики

Раннюю недостаточность мозгового питания довольно сложно диагностировать, поскольку результаты исследований могут не выявить каких-либо отклонений.

Параллельно с диагностикой головного мозга проводится суточный мониторинг сердечной деятельности

Для определения возможных сосудистых патологий головного мозга специалист назначает прохождение таких исследований:

• Магнито-резонансная томография (анализ функционального состояния сосудистой системы).
• Ультразвуковая диагностика (оценка состояния сосудов проводится путем воздействия датчика на височную область).
• Допплерография (позволяет оценить скорость кровотока в режиме реального времени).
• Спектроскопия (оценка биохимических процессов в мозговых тканях).
• Магнито-резонансная ангиография (позволяет установить структурные изменения серого вещества).
• Электроэнцефалография (при помощи ритмических колебаний регистрируются электрические колебания структур мозга).
• Компьютерная томография (позволяет установить врожденные и приобретенные аномалии сосудов).

В случае очаговых нарушений необходима консультация специалистов. Так, при снижении остроты зрения пациента направляют к окулисту, а при ухудшении слуха, и расстройстве глотания нужно посетить отоларинголога.

Принципы лечения

При выраженных функциональных нарушениях головного мозга пациент госпитализируется до периода устранения неврологической симптоматики. Лечебные мероприятия заключаются в ликвидации повышенного внутричерепного давления, проявлений атеросклероза и инсульта.

Прием медикаментозных средств обеспечивает восстановление нормального кровотока

В случае механической закупорки просвета сосудов жировыми бляшками показано оперативное лечение, направленное на удаление участка непроходимого сосуда. Послеоперационный период включает в себя диетотерапию с низким содержанием липидов, а также лечебную гимнастику.

Медикаментозное лечение заключается в приеме следующих групп препаратов:

• Антикоагулянты. Предназначены для разжижения крови и предотвращения образования тромбов (Клексан, Курантил).
• Блокаторы кальциевых каналов. Устраняют спазм артерий, восстанавливают микроциркуляцию (Веропамил, Форидом).
• Спазмолитические средства. Ликвидируют сосудистый спазм, нормализуют кровоток, снижают артериальное давление (Но-шпа, Дротаверина гидрохлорид).
• Ноотропные средства. Способствуют межклеточному метаболизму, формированию новой сосудистой сетки, а также устраняют проявления гипоксии мозга (Церобролизин, Пирацетам, Мексидол).

Заболевания сосудистого генеза требуют постоянного мониторинга и своевременного лечения, поскольку им свойственно быстрое прогрессирование. В большинстве случаев нарушенное питание головного мозга влечет за собой множество негативных последствий, которые требуют постоянной поддерживающей терапии. Для предотвращения повторных нарушений необходимо исключить пагубные привычки, повысить устойчивость организма к стрессу, отказаться от приема калорийной пищи.

Гипертермия у пациентов с повреждением центральной нервной системы

Повышенная температура тела — весьма распространенный симптом у пациентов, находящихся в критическом состоянии. По данным литературы, у 26—70 % взрослых пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, отмечается повышенная температура тела.

 

А среди пациентов нейрореанимационного профиля частота еще выше. Так, температура тела > 38,3 °С отмечается у 72 % пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы сосуда головного мозга (ГМ), температура тела > 37,5 °С — у 60 % пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

 

Причины повышенной температуры могут быть разными. У пациентов с первичным повреждением ГМ так называемая центрогенная гипертермическая реакция (или нейрогенная лихорадка) может быть одной из них (в 4—37 % случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ)).

 

Классификация гипертермических состояний

 

Повышение температуры тела выше нормы — кардинальный признак гипертермических состояний. С позиций курса патофизиологии гипертермия — типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды и/или нарушения процессов теплоотдачи организма; характеризуется срывом механизмов теплорегуляции, проявляется повышением температуры тела выше нормы.

 

Нет общепринятой классификации гипертермий. В отечественной литературе к гипертермическим состояниям относят:

• перегревание организма (собственно гипертермия),
• тепловой удар,
• солнечный удар,
• лихорадку,
• различные гипертермические реакции.

 

В англоязычной литературе гипертермические состояния классифицируют на гипертермии и лихорадки (пирексии). К гипертермиям относят тепловой удар, лекарственно-индуцированные гипертермии (злокачественная гипертермия, злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром), эндокринные гипертермии (тиреотоксикоз, феохромоцитома, симпатоадреналовый криз). В этих случаях температура тела поднимается до 41 °С и выше, а традиционная антипиретическая фармакотерапия, как правило, неэффективна.

 

Лихорадки же классифицируют по двум принципам: инфекционная и неинфекционная; внегоспитальная и внутригоспитальная (через 48 часов и позже после поступления в стационар). Для таких пациентов характерны менее значительные подъемы температуры тела, и традиционная фармакотерапия весьма эффективна в данном случае.

 

Таким образом, при раздражении нейронов центра терморегуляции, а также ассоциированных с ним зон коры и ствола ГМ, возникающем при повреждении соответствующих участков мозга, согласно русскоязычной литературе, развивается центрогенная гипертермическая реакция (одна из форм гипертермических реакций), с позиций иностранной литературы — нейрогенная лихорадка, neurogenic fever (неинфекционная лихорадка).

 

Влияние повышенной температуры тела на нейрореанимационных больных

 

Доказано, что гипертермические состояния встречаются чаще у реанимационных больных с острым повреждением головного мозга, в сравнении с пациентами отделений интенсивной терапии общего профиля. Также было высказано предположение, что лихорадка у пациентов отделений реанимации общего профиля может быть полезным ответом организма на инфекцию, и агрессивное снижение температуры в этом случае может быть не только не показано, но и может сопровождаться увеличением риска развития летального исхода.

 

Одно из таких исследований продемонстрировало, что применение жаропонижающих лекарственных средств повышало летальность у пациентов с сепсисом, но не у неинфекционных больных. В контролируемом рандомизированном исследовании 82 пациента с различными травмами (за исключением ЧМТ) и температурой тела > 38,5 °С были разбиты на две группы: одним проводилась «агрессивная» антипиретическая терапия (по 650 мг ацетоминофена (парацетамола) каждые 6 часов при температуре тела > 38,5 °С и физическое охлаждение при температуре тела > 39,5 °С), другим — «разрешающая» (терапия начиналась лишь при температуре тела > 40 °С, вводился ацетоминофен, и проводилось физическое охлаждение до достижения температуры ниже 40 °С). Исследование было остановлено, когда летальность в группе «агрессивной» терапии составила 7 случаев к одному в группе «разрешающей» терапии.

 

Однако существуют убедительные доказательства того, что у пациентов с повреждением головного мозга гипертермическая реакция повышает вероятность летального исхода. Было показано, что смертность повышается у пациентов с ЧМТ, инсультом, если у них отмечается повышенная температура тела в первые 24 часа от момента поступления в отделение критических состояний; но у пациентов с инфекцией центральной нервной системы (ЦНС) такой закономерности не было обнаружено.

 

В другой работе исследовались 390 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, анализировалась зависимость между высокой температурой тела и летальностью, степенью неврологического дефицита у выживших и размерами очага повреждения в ГМ. Оказалось, что на каждый 1 °С повышения температуры тела увеличивается относительный риск неблагоприятного исхода (в том числе летального) в 2,2 раза, также гипертермическое состояние ассоциируется с большими размерами очага повреждения ГМ.

 

Из 580 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 54 % имели повышенную температуру тела и показали худшие результаты исхода заболевания. Метаанализ данных 14 431 историй болезни пациентов с острым повреждением ГМ (в первую очередь, с инсультом) связал повышенную температуру тела с худшим исходом по каждому оцениваемому показателю. Наконец, анализ 7 145 историй болезней пациентов с ЧМТ (из них 1 626 — с тяжелой ЧМТ) показал, что вероятность неблагоприятного исхода (в том числе летального) по шкале исходов Глазго выше у пациентов, у которых отмечалась повышенная температура тела в первые три дня нахождения в отделении интенсивной терапии, более того — длительность лихорадки и ее степень напрямую влияет на исход.

 

Существует несколько возможных объяснений того, почему гипертермические состояния повышают летальность именно у пациентов с повреждением ГМ. Известно, что температура ГМ не только несколько выше внутренней температуры тела, но и разница между ними возрастает по мере увеличения последней. Гипертермия повышает метаболические потребности (повышение температуры на 1 °С приводит к увеличению скорости обмена веществ на 13 %), что губительно для ишемизированных нейронов.

 

Повышение температуры ГМ сопровождается повышением внутричерепного давления. Гипертермия усиливает отек, воспаление в поврежденной ткани ГМ. Другие возможные механизмы повреждения ГМ: нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, нарушение стабильности белковых структур и их функциональной активности. Оценивая метаболизм у 18 пациентов с САК при гипертермии и индуцированной нормотермии, обнаружили снижение отношения лактат/пируват и меньшее число случаев, когда лактат/пируват > 40 («метаболический кризис») у пациентов с нормальной температурой тела.

 

Учитывая влияние повышенной температуры на поврежденный ГМ, очень важно быстро и точно определить этиологию гипертермического состояния и начать правильное лечение. Разумеется, при наличии показаний соответствующие антибактериальные препараты — жизнеспасающие средства. Однако ранняя и точная диагностика центрогенной гипертермии может отстранить пациентов от назначения необязательных антибиотиков и связанных с их приемом осложнений.

 

Гипертермические состояния в отделениях интенсивной терапии нейрохирургического профиля

 

По данным Badjatia N. (2009), 70 % пациентов с повреждением ГМ имеют повышенную температуру тела в течение срока их пребывания в реанимации, а, например, среди пациентов реанимаций общего профиля — только 30—45 %. Более того, только в половине случаев отмечалась лихорадка (инфекционная причина). Среди пациентов нейрохирургических отделений интенсивной терапии (ОИТ) больные с САК имели наибольший риск развития гипертермического состояния, причем как лихорадки (инфекционный генез), так и центрогенной гипертермической реакции (неинфекционный генез).

 

Другие факторы риска для центрогенной гипертермии — это катетеризация желудочков ГМ и длительность пребывания в ОИТ. Из 428 пациентов нейрохирургического ОИТ 93 % с длительностью пребывания в стационаре > 14 суток имели повышенную температуру, 59 % пациентов с САК также испытывали подъемы температуры тела выше фебрильных цифр. В свою очередь, среди пациентов с САК наибольший риск развития гипертермической реакции имели больные с высокой степенью по шкале Hunt&Hess, c внутрижелудочковым кровоизлиянием и большим размером аневризмы.

 

Лихорадка неинфекционного генеза

 

Далеко не у всех пациентов с высокой температурой тела выявляется инфекционная этиология как причина лихорадки. Среди пациентов ОИТ нейрохирургического профиля только в 50 % случаев лихорадки выявляется инфекционная причина. В отделениях реанимации общего профиля наиболее частая причина неинфекционной лихорадки — так называемая послеоперационная лихорадка.

 

Другие возможные неинфекционные причины лихорадки: лекарственные препараты, венозные тромбоэмболии, некалькулезный холецистит. Практически любой лекарственный препарат может вызывать лихорадку, но среди наиболее часто применяемых в условиях ОИТ: антибиотики (особенно бета-лактамы), антиконвульсанты (фенитоин), барбитураты.

 

Лекарственная лихорадка остается диагнозом исключения. Нет характерных признаков. В ряде случаев эта лихорадка сопровождается относительной брадикардией, сыпью, эозинофилией. Существует временная связь между назначением препарата и появлением лихорадки или отменой препарата и исчезновением повышенной температуры. Возможные механизмы развития: реакции гиперчувствительности, идиосинкразические реакции.

 

У 14 % пациентов с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии отмечалась температура тела > 37,8 °С без связи с какой-либо другой альтернативной причиной, по данным исследования PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis). Лихорадка, связанная с венозным тромбоэмболизмом, обычно кратковременная, с невысокими подъемами температуры, прекращается после начала антикоагулянтной терапии. Гипертермия, связанная с венозным тромбоэмболизмом, сопровождается увеличением риска 30-дневной летальности.

 

Спонтанное ишемическое или воспалительное повреждение желчного пузыря также может произойти у пациента, находящегося в критическом состоянии. Окклюзия пузырного протока, застой желчи, вторичное инфицирование могут привести к гангрене и перфорации желчного пузыря. Диагноз должен быть заподозрен у пациентов с лихорадкой, лейкоцитозом, болью в области правого подреберья. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря имеет чувствительность и специфичность > 80 %, при этом диагностическая ценность спиральной компьютерной томографии (СКТ) области желчного пузыря является более высокой.

 

Центрогенная гипертермическая реакция

 

Даже после тщательного обследования у части пациентов так и не будет установлена этиология лихорадки. Генез повышенной температуры у 29 % больных ОИТ неврологического профиля так и остается загадкой. Так, по данным Oliveira—Filho J., Ezzeddine M.A. et al. (2001), среди 92 обследованных пациентов с САК 38 имели фебрильную температуру, а у 10 (26 %) из них инфекционный источник лихорадки не был обнаружен. Среди пациентов с ЧМТ у 4—37 % наблюдается центрогенная гипертермия (после исключения других причин).

 

Патогенез центрогенной гипертермии до конца не изучен. Повреждение гипоталамуса с соответствующими подъемами уровня PgE лежит в основе происхождения центрогенной гипертермии. Исследование на кроликах выявило гипертермию и повышенный уровень PgE в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после введения гемоглобина в желудочки ГМ. Это коррелирует со многими клиническими наблюдениями, при которых внутрижелудочковая кровь — фактор риска для развития неинфекционной лихорадки.

 

Центрогенные гипертермические реакции также имеют тенденцию возникать в начале курса лечения, подтверждая тем самым факт, что первоначальное повреждение — центрогенное. Среди пациентов с ЧМТ больные с диффузным аксональным повреждением (ДАП) и повреждением лобных долей находятся в группе риска по развитию центрогенной гипертермии. Вероятно, этим видам ЧМТ сопутствует повреждение гипоталамуса. Исследование на трупах показало, что повреждения гипоталамуса встречаются в 42,5 % случаев ЧМТ, сочетающейся с гипертермией.

 

Также считается, что одной из причин центрогенной гипертермии может быть так называемый дисбаланс нейромедиаторов и нейрогормонов, участвующих в процессах терморегуляции (норадреналина, серотонина, дофамина). При дефиците дофамина развивается стойкая центрогенная гипертермия.

 

Ряд проведенных исследований был направлен на выявление специфичных для пациентов нейрохирургических ОИТ предикторов центрогенной гипертермии. Один их таких предикторов — время возникновения лихорадки. Для неинфекционных лихорадок типично появление на ранних сроках госпитализации пациента в ОИТ.

 

Так, одно исследование показало, что возникновение гипертермии в первые 72 часа госпитализации наряду с САК — главные предикторы неинфекционной этиологии лихорадки. Исследование 526 пациентов обнаружило, что САК, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) вызывают гипертермию в первые 72 часа от момента поступления в реанимацию, длительный период лихорадки — предикторы центрогенной гипертермии. Другое исследование связало длительное нахождение в ОИТ, катетеризацию желудочков ГМ и САК с неинфекционной этиологией лихорадки. Авторы исследования пришли к выводу, что всё-таки кровь в желудочках является фактором риска, так как катетеризация желудочков ГМ происходит зачастую при внутрижелудочковом кровоизлиянии.

 

Дифференциальная диагностика

 

Умение дифференцировать инфекционную и неинфекционную причины лихорадки имеет решающее значение в лечении пациентов неврологических ОИТ. Должно быть проведено тщательное обследование, направленное на выявление инфекционного источника. Если риск инфицирования высок или пациент нестабилен, антибиотикотерапия должна быть начата незамедлительно.

 

Один из возможных инструментов выявления инфекционной природы лихорадки — сывороточные биомаркеры инфекции. Прокальцитонин — один из таких маркеров — был широко изучен в качестве индикатора сепсиса. Метаанализ 2007 года (на основе 18 исследований) показал чувствительность и специфичность прокальцитонинового теста > 71 %.

 

Длительность антибиотикотерапии, начатой после положительного результата прокальцитонинового теста, должна теоретически уменьшаться. Так, недавний метаанализ 1 075 историй болезни (7 исследований) показал, что антибиотикотерапия, начатая после положительного результата прокальцитонинового теста, не влияет на летальность, но существенно сокращается длительность антибиотикотерапии.

 

Также для дифференциального отличия центрогенной гипертермии от инфекционно-воспалительной лихорадки предлагается такой признак, как незначительная (< 0,5 °С) разница между базальной и периферической температурами — изотермия. Для ее выявления производится термометрия в трех разных точках (аксиллярно и ректально).

 

Интересно клиническое наблюдение, заключающееся в том, что экстремально высокая температура тела (> 41,1 °С), возникающая у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля, как правило, имеет неинфекционную этиологию и может быть проявлением центрогенной гипертермической реакции, злокачественной гипертермии, злокачественного нейролептического синдрома, лекарственной лихорадки. В дополнение к обследованию на выявление инфекционного генеза лихорадки следует также исключить лекарственный генез гипертермии.

 

Отношение температуры к частоте сердечных сокращений может быть важным критерием дифференциальной диагностики гипертермических состояний. Как правило, частота сердечных сокращений увеличивается вместе с увеличением температуры тела (при повышении температуры тела на 1 °С частота сердечных сокращений возрастает примерно на 10 сокращений/мин). Если частота пульса ниже, чем прогнозировалась при данной температуре (> 38,9 °С), то имеет место относительная брадикардия, исключая случаи, если пациент получает бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем или у него установлен кардиостимулятор.

 

Учитывая данные критерии исключения, относительная брадикардия у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля с гипертермией (с высокой долей вероятности) указывает на ее неинфекционный генез, в частности, на центрогенную гипертермическую реакцию или лекарственную лихорадку. Кроме того, только в редких случаях относительная брадикардия отмечается у «температурящих» пациентов отделений реанимации общего профиля на фоне развившейся нозокомиальной пневмонии, вентилятор-ассоциированной пневмонии в результате вспышки внутрибольничного легионеллеза.

 

Лекарственная лихорадка встречается примерно у 10 % пациентов отделений реанимации. Причем ее возникновение не исключает возможности развития инфекционного заболевания или другого состояния, сопровождающегося гипертермией. Классически такие пациенты выглядят «относительно хорошо» для своих цифр температуры. Пациенты с лекарственной лихорадкой неизменно обнаруживают относительную брадикардию, но если температура тела будет < 38,9 °С, то дефицит пульса может быть не так очевиден.

 

Лабораторно у таких пациентов будет отмечаться необъяснимый лейкоцитоз со сдвигом влево (имитация инфекционного процесса), эозинофилия, увеличенная СОЭ, однако посев крови на стерильность не обнаружит признаков инфекционного генеза гипертермии; также могут несколько повышаться уровни аминотрансфераз, иммуноглобулина E. Как правило, у таких пациентов оказывается отягощенный аллергологический анамнез, в частности, лекарственный.

 

Весьма распространенным заблуждением является то, что у пациента не может развиться лекарственная лихорадка на препарат, который он принимает в течение длительного срока, и, если ранее подобных реакций на него не возникало. В большинстве случаев оказывается, что причиной такой лихорадки как раз и является препарат, который пациент принимал в течение длительного времени.

 

В случае, если пациент продолжает «температурить», несмотря на прием антибиотиков, или микробный источник не найден, следует провести скрининг на венозный тромбоз — как клинический, так и инструментальный (УЗИ вен верхних и нижних конечностей). Ателектазы часто упоминались как причина неинфекционных лихорадок, но несколько проведенных исследований не нашли какой-либо закономерности. Некалькулезный холецистит может быть жизнеугрожающим состоянием, учитывая весьма размытую симптоматику у больных в коме. УЗИ брюшной полости должно помочь в диагностике.

 

Только после тщательного исключения инфекции и вышеупомянутых неинфекционных причин лихорадки в отделениях ОРИТ неврологического профиля может быть установлен диагноз центрогенной гипертермии. Как уже упоминалось, некоторые нозологии более предрасполагают к развитию центрогенной гипертермии.

 

Аневризматическое САК — наиболее значимый фактор риска, затем следует ВЖК. Среди пациентов с ЧМТ больные с ДАП и повреждением лобных долей — в группе риска по развитию гипертермии. Продолжающаяся лихорадка, несмотря на лечение, и ее появление в первые 72 часа от момента поступления в ОРИТ также указывает на центрогенную гипертермию. Центрогенная гипертермия может не сопровождаться тахикардией и потоотделением, как обычно при инфекционной лихорадке, и может быть устойчива к действию антипиретиков.

 

Таким образом, диагноз «центрогенная гипертермическая реакция» — диагноз исключения. Хотя и желательно избежать назначения антибиотиков без показаний ввиду развития нежелательных побочных эффектов, отказ от антибактериальной терапии у пациентов с сепсисом может оказаться фатальным.

 

Терапевтические возможности

 

Так как лихорадка вызвана простагландин-индуцированным смещением «установочной температуры» гипоталамуса, соответствующая терапия должна блокировать этот процесс.

 

Обычные жаропонижающие препараты, включая парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препятствуют синтезу простагландинов. Ряд исследований показал их эффективность в купировании лихорадки, но при этом на уровень смертности они не влияют. Также исследования показали, что центрогенные гипертермические реакции в той или иной степени устойчивы к традиционной фармакологической терапии. Только у 7 % пациентов с ЧМТ и 11 % пациентов с САК отмечалось снижение температуры тела на фоне приема антипиретиков.

 

Общепринятой методики купирования центрогенных гипертермических реакций нет. Были предложены некоторые лекарственные препараты: непрерывная внутривенная инфузия клонидина в рамках так называемой нейровегетативной стабилизации, использование агонистов дофаминовых рецепторов — бромокриптина в сочетании с амантадином, пропранолол, непрерывная инфузия низких доз диклофенака.

 

Были предложены физиотерапевтические методы терапии, в частности, воздействие электромагнитным излучением контактно на зону, расположенную между остистыми отростками C7—Th2 позвонков. В одном из исследований даже было показано, что декомпрессионная гемикраниэктомия при тяжелой ЧМТ способствует снижению температуры головного мозга, вероятно, за счет увеличения кондуктивного теплообмена.

 

В клиническом исследовании с участием 18 детей в возрасте от 1 недели до 17 лет, среди которых большая часть имела тяжелую ЧМТ, для быстрого купирования гипертермии использовалась 10—15-минутная внутривенная инфузия холодного физиологического раствора (4 °С) в объеме в среднем 18 мл/кг. Авторы пришли к выводу, что данная методика безопасна и эффективна. Подобные исследования проводились и у взрослых пациентов с тяжелой ЧМТ и также показали свою эффективность.

 

Физическое охлаждение используется, когда медикаментозная терапия недостаточна. Принципиально все медицинские методы гипотермии можно разделить на две категории: инвазивные и неинвазивные. Общее наружное охлаждение может вызвать мышечную дрожь, что, в свою очередь, снизит эффективность методики и увеличит метаболические потребности организма. Чтобы избежать этого, может потребоваться глубокая седация пациента с использованием в том числе миорелаксантов.

 

В качестве альтернативы в ряде исследований предлагается использовать селективную краниоцеребральную гипотермию, а также неинвазивную интраназальную гипотермию, хотя данные клинических исследований, проведенных у пациентов с тяжелой ЧМТ, весьма противоречивы в первую очередь касательно эффективности этого метода.

 

Для быстрой индукции гипотермии были разработаны эндоваскулярные (инвазивные) охлаждающие устройства. Сравнивая эффективность и безопасность эндоваскулярных охлаждающих средств и устройств для наружной гипотермии можно отметить, что на сегодняшний день обе методики одинаково эффективны для индукции гипотермии, нет достоверной разницы в частоте развития побочных эффектов, летальности, неблагоприятного исхода у пациентов. Однако наружное охлаждение дает меньшую точность в фазе поддержания гипотермии.

 

Заключение

 

Повышенная температура тела среди пациентов отделений критических состояний — распространенный симптом. Поврежденный ГМ особенно чувствителен к гипертермии, многочисленные экспериментальные и клинические исследования показывают неблагоприятный исход у пациентов с ЧМТ, имеющих повышенную температуру тела, вне зависимости от ее генеза. Помимо лихорадки, причиной подъема температуры тела у пациентов с острым повреждением ГМ может быть так называемая центрогенная гипертермия, иными словами, само неврологическое заболевание.

 

Субарахноидальное кровоизлияние, внутрижелудочковое кровоизлияние, определенные типы ЧМТ — факторы риска для развития последней. Центрогенная гипертермия — диагноз исключения, который должен устанавливаться только после тщательного обследования пациента на выявление инфекционной или неинфекционной причины лихорадки.

 

И лихорадка, и центрогенная гипертермия должны быть купированы у больных с острым повреждением ГМ. Для этого можно использовать фармакологические антипиретики (эффективны при лихорадке, в меньшей степени при центрогенной гипертермии) и физические методы охлаждения (эффективны как при лихорадке, так и при центрогенной гипертермии).

 

Учитывая, что на сегодняшний день общепринятой методики купирования центрогенной гипертермии нет, в будущем необходимо проведение большего числа и лучшего качества клинических исследований, направленных на определение эффективного и безопасного метода купирования центрогенной гипертермии.

 

Токмаков К.А., Горбачева С.М., Унжаков В.В., Горбачев В.И.

2017 г.