Современные представления об особенностях гемолитической болезни плода и новорожденного Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.155.194.18-053.13/.3

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Шейбак Л.Н.

УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

Среди важнейших проблем акушерства и неонатологии одно из первых мест занимает проблема иммунологии беременности и родов. Благодаря внедрению профилактики резус-сенсибилизации введением иммуноглобулина ее частота снизилась. Одновременно возрос интерес к редким антигенам. Интенсивное продолжение исследований в этой области подчеркивает значимость пренатальных профилактических мероприятий по предотвращению развития чрезмерной иммунизации плода и новорожденного.

Ключевые слова: беременность, сенсибилизация, несовместимость по резус-фактору и группе крови, новорожденный.

Начиная с первых недель беременности, между зародышем и материнским организмом возникают сложные иммунобиологические взаимосвязи, которые во многом определяют дальнейшее течение беременности, состояние матери, развитие плода и новорожденного ребенка. В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом становится причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального развития.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) — это пренатальное заболевание, которое вызывается изоиммунизацией в результате несовместимости крови матери и плода. Происходит образование изоантител в организме матери, направленных против эритроцитов ребенка и вызывающих их гемолиз, или резкое торможение их образования [2, 5].

В настоящее время известно 236 антигенов эритроцитов, которые обнаружены в 29 генетически независимых системах [2]. В подавляющем большинстве случаев гемолитическая болезнь плода и новорожденного вызывается сенсибилизацией матери антигенами системы резус и АВ0. Значительно реже она возникает при несовместимости крови матери и плода по другим антигенам.

Согласно теории Фишера-Рейса, имеются 6 Rh-генов, три доминантных гена C,D.E и, соответственно, три рецессивных c,d,e. Наибольшее значение имеет ген D, поскольку он является основной причиной конфликта между матерью и плодом. Антигены других систем (Kell, Duffi, Kidd и пр.), способные вызвать гемолитическую болезнь плода и новорожденного, вызывают иммунизацию в результате переливания крови женщине в разные периоды жизни или могут образовываться при трансплацентарных трансфузиях от плода к матери.

Частота гемолитической болезни вследствие несовместимости крови по системе АВ0 всегда была несколько большей и составляла 1:200 — 250 родов [5, 6]. Если учесть все случаи ранней желтухи, поражение плода антителами системы АВ0 наблюдается в 2-3 раза чаще, чем другими антителами. С тех пор как была внедрена анти-Э-профилактика, еще больше возросла относительная частота АВО-несо-вместимости, равно как и все большую роль играют редкие антигены (Kell, Duffy, E, C и c). При гетеро-специфической беременности развитие гемолитической болезни плода и новорожденного более часто наблюдается при наличии у матери 0(1) группы крови, у отца (и плода) — А (II) группы [7, 9], так как А-антиген обладает более сильными антигенными свойствами. Этот факт можно объяснить более высоким титром анти-А-антител по сравнению с титром

анти-В-антител. Групповые антитела системы АВ0 обнаруживаются в эритроцитах зародыша на ранних стадиях его развития — с 5-6 недель беременности.

В настоящее время патогенез гемолитической болезни представляется следующим. Беременная женщина не имеет того антигена в крови, который есть у ее плода (это может быть определенный антиген группы крови, резус-антиген D и пр.). Ребенок получил этот антиген от отца. Так, например, происходит в том случае, если резус-отрицательная беременная (не имеющая резус-антигена D) вынашивает резус-положительного ребенка (он имеет резус-антиген D, полученный от отца), или в случае рождения у матери с I группой крови ребенка со II или III группой. Это наиболее частые варианты конфликта. Организм женщины начинает вырабатывать специальные белки-антитела против того антигена, который есть у плода и отсутствует у матери. Образовавшиеся антитела проникают через плаценту к ребенку и вызывают гемолиз эритроцитов. Развивающаяся анемия вызывает компенсаторную реакцию организма с возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалией. Однако в результате превалирования процессов разрушения эритроцитов над гемопоэзом, у плода развивается анемия. Из-за «перегрузки» печени железом, пигментами и развивающегося фиброза нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипо-протеинемии, гипоальбуминемии, гипертензии в портальной и пупочных венах, усилению проницаемости сосудов. Возникающая сердечная недостаточность и увеличение размеров печени являются основными причинами, приводящими к выпотеванию жидкости в ткани и полости, развитию анасарки [1, 4-6].

В случае АВО-конфликта образование анти-А и ан-ти-В антител класса IgG объясняется иммунизацией А и В подобными антигенами, содержащимися в клеточных стенках бактерий [2]. Известно также, что ряд вакцин в связи с особенностями питательных сред, на которых выращиваются микробные культуры, содержат фактор А. Поэтому сенсибилизация женщин с первой (0) группой крови возникает достаточно часто еще до беременности и вне связи с гемотрансфузи-ей. При внутривенном использовании наркотических препаратов также существует вероятность переноса чужеродных антигенов, что ведет к образованию специфических противогрупповых антител класса IgG [4]. Таким образом, мы имеем более высокий процент поражения новорожденных детей гемолитической болезнью, обусловленной АВО несовместимостью, по сравнению с частотой данного заболевания при резус-несовместимой беременности. В то же время

значительное число детей, имеющих А и В антигены на эритроцитах, рожденные от АВ0 сенсибилизированных матерей, могут не иметь признаков гемолитической болезни новорожденных, что объясняется:

□ Высокой концентрацией А и В растворенных антигенов плода в тканях плаценты, плазме крови плода, околоплодных водах, что обеспечивает значительную ингибицию анти-А, анти-В антител матери, пересекающих плаценту.

□ Особенностями структуры антигенов А и В у новорожденных, которая отличается от таковой у взрослых индивидов, поэтому эритроциты плода связывают малое количество антител, даже если их много.

□ Наибольшей чувствительностью Fc-рецепто-ров клеток тканей плаценты к IgG1 по сравнению с IgG2. Изучение сывороток беременных женщин показало, что почти все содержат IgG2 анти-А, анти-В антитела, поэтому даже высокие титры IgG2 анти-А или анти-В антител не вызовут тяжелую форму ГБН. Этот факт объясняет, почему в некоторых случаях у новорожденных наблюдается антигенный титр, а ГБН отсутствует. С другой стороны, бывают случаи, когда при наличии ГБН прямой антигенный титр (проба Кумбса) отрицательный. Это обусловлено присутствием антител анти-А, анти-В IgG3 субкласса, количество которых может быть ниже, чем уровень, выявляемый с помощью ПАГТ.

Другими изосерологическими системами крови, с которыми могут быть связаны те или иные формы иммунопатологии беременности женщины, являются системы Келл-Челлано (Кк), Даффи (Fa-Fß), Кидд (Ik), MNSs, Pp, Лютеран (La,Lß). Частота Ке11-1 сенсибилизации среди акушерских пациентов составляет 0,1% [5]. Анемия плода и новорожденного при КеИ-гемолитической болезни не связана с гемолизом эритроцитов, а обусловлена уникальной способностью антител подавлять эритропоэз плода [8].

Как показали многочисленные исследования, эритроциты плода определяются в материнском кровотоке в III триместре беременности довольно регулярно, но иммунизация не всегда наступает. Критический уровень или доза антигена, необходимая для образования иммунного ответа у беременных, намного выше, чем у небеременных женщин (таблица).

Таблица. — Акушерские осложнения, способствующие развитию резус-сенсибилизации (В.М. Сидельникова, 2004)

I триместр — внематочная беременность — самопроизвольный выкидыш — медицинский аборт

II триместр — спонтанные и индуцированные прерывания беременности — генетический амниоцентез

III триместр — роды — амниоцентез — отслойка плаценты — предлежание плаценты — токсикоз второй половины беременности — многоплодная беременность — наружный поворот плода — травма

По мнению большинства исследователей, у женщин наиболее вероятное время получения первичного стимула для иммунного процесса — послеродовый период. Известно, что различные оперативные вмешательства в родах,

особенно ручное отделение последа, кесарево сечение, намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери [5, 7].

Возможно влияние АВ0 несовместимости на развитие резус-иммунизации. Рождение ребенка с резус-положительной кровью у резус-отрицательной женщины и одновременная несовместимость по системе АВ0 снижает риск иммунизации. По мнению Stern и соавторов (1961), защитное действие АВО-не-совместимости связано с «клональным» соревнованием за антиген [2, 5]. Так, если резус-отрицательному реципиенту с 0(1) группой крови ввести резус-положительную кровь A(II) группы, то вследствие большего содержания антител анти-А в крови реципиента антиген А будет связываться с антителами анти-А и резус-антиген не достигает иммунокомпетентных клеток. Другое объяснение механизма защитного действия АВ0-несовместимости состоит в том, что антитела системы АВ0 разрушают несовместимые клетки в местах ретикулоэндотелиальной системы, где нет иммунокомпетентных клеток, например в печени [10].

Для лабораторного подтверждения диагноза ГБН по системе резус и другим значимым системам антигенов эритроцитов используют следующие критерии:

1. Наличие клинических доказательств заболевания у новорожденного.

2. Наличие в сыворотке матери аллоантител, специфичность которых установлена.

3. Новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела (по результатам фенотипирования эритроцитов).

4. Прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса) у новорожденного положительный, следовательно, аллоантитела на эритроцитах присутствуют.

5. Результаты исследования элюата с эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность их соответствует специфичности аллоантител матери.

В МКБ-Х гемолитическая болезнь новорожденного учитывается в рубрике «Отдельные состояния, возникающие в перинатальный период», как вариант резус-иммунизации (Р55.0) и АВО-конфлик-та (Р55.1), а также другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного (Р55.8). Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью (Р56). Водянка плода, обусловленная изоиммуниза-цией (Р56.0). Водянка плода, обусловленная другой неуточненной гемолитической болезнью (Р56.9).

Выделяют три основные формы гемолитической болезни:

1) гемолитическая анемия без желтухи и водянки;

2) гемолитическая анемия с желтухой;

3) гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.

Наиболее легкая форма заболевания — гемолитическая анемия без желтухи и водянки. Основным ее симптомом является бледность кожных покровов в сочетании с низким количеством гемоглобина и эритроцитов. Анемия при этой форме развивается не столько по причине гемолиза, сколько в результате торможения функции костного мозга и задержки выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов.

Наиболее частой формой гемолитической болезни новорожденного является гемолитическая анемия с желтухой. Важнейшими симптомами ее являются анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. В развитии заболевания играет роль интенсивность почасового прироста билирубина. При гемолитической желтухе он колеблется от 8,5-17,1 мкмоль/л; у здоровых детей — 3,2 мкмоль/л. Установлено, что паралле-

лизм между нарастанием содержания билирубина в крови и падением концентрации гемоглобина отсутствует. Следовательно, при гемолитической болезни новорожденного увеличение содержания билирубина в крови происходит не только за счет гемолиза, но и в результате поражения печени [6].

Наиболее тяжелая форма гемолитической болезни новорожденного — гемолитическая анемия с желтухой и водянкой. Основные симптомы заболевания — анасарка, асцит, выраженная анемия, менее выраженная желтуха, гепатоспленомегалия, гемо-динамические нарушения (гиперволемия, повышение венозного давления, застой в малом и большом круге кровообращения, сердечно-легочная недостаточность). Часто при этой форме гемолитической болезни наблюдается геморрагический синдром.

До настоящего времени отсутствуют убедительные данные о причине многообразия клинических форм гемолитической болезни. Возможно, оно зависит от компетентности защитных механизмов, способствующих сохранению беременности, индивидуальных в каждом конкретном случае.

Учитывая то, что гемолитическая болезнь плода и новорожденного является перинатальным заболеванием, начальная диагностика поражения плода наиболее актуальна.

Несмотря на развитие новых современных методов оценки состояния плода, до настоящего времени большое значение в антенатальной диагностике гемолитической болезни имеют: акушерский анамнез и динамика титра антител в крови матери. Наличие в анамнезе женщины выкидышей, антенатальной смерти плода, мертворождений при предыдущих беременностях, либо рождение ребенка с гемолитической болезнью должно насторожить врача. Вопрос о связи титра антител у матери с тяжестью гемолитической болезни плода является предметом дискуссии до настоящего времени. Однако наиболее вероятным, по результатам статистического анализа и оценки критического уровня антител в крови у резус-отрицательных женщин, является заключение о том, что величина титра антител в крови матери не имеет решающего значения при определении степени тяжести заболевания плода [5].

Среди неинвазивных методов оценки степени активности антител вызывать гемолиз — метод определения цитотоксичности антител (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity assay ADCC). Впервые этот тест был предложен W.Ouwehand в 1984 г. [10], после чего внедрен в Нидерландах и проводится рутинно, наряду с определением титра антител. Сущность метода состоит в том, что резус-положительные эритроциты донора метятся радиоактивным хром-51 и смешиваются с неразведенной сывороткой матери. В качестве аффекторных клеток используются моноциты от пула доноров. IgG-сенсибилизированные эритроциты и моноциты смешиваются, центрифугируются и инкубируются при 37°С в 5% диоксиде углерода. После центрифугирования степень цито-токсического лизиса определяется путем подсчета хром-51 активности в супернатанте и выражается как процент лизиса поликлональными анти-D антителами по калибровочной кривой. При уровне ADCC <10% плод здоров и риска гемолитической болезни нет. При показателях >50% необходимо использовать не только УЗИ и допплерометриче-ское исследование, но и инвазивные тесты. По результатам мультилабораторного исследования [5,

8], АБСС тест является лучшим неинвазивным тестом в оценке тяжести гемолитической болезни [5].

При гемолитической болезни плода вследствие гемолиза и анемии изменяется вязкость крови, что формирует определенные гемодинамические изменения, выявляемые при допплерометрии. Наибольшую диагностическую ценность имеет допплеро-метрическая оценка кровотока в средней мозговой артерии плода, которая является решающей в тактике перехода от неинвазивных методов диагностики к инвазивным [3, 7, 9]. При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, которая коррелирует с тяжестью анемии при гемолитической болезни плода.

Из инвазивных методов можно использовать трансабдоминальный амниоцентез с целью забора околоплодных вод для исследования содержания билирубина, общего белка и глюкозы. Данные показатели при гемолитической болезни у плода повышены. Исследование крови плода, полученной путем кордоцентеза — внутриматочная пункция сосудов пуповины плода под ультразвуковым контролем, — позволяет перейти от инвазивного диагностического мероприятия к оперативному лечению плода путем переливания крови.

Лечение гемолитической болезни может проводиться в антенатальный и постнатальный периоды. Целью антенатального ведения является идентификация тяжелых форм заболевания и их лечение до оптимального времени родоразрешения. Показан положительный эффект плазмафереза для коррекции гипериммунных нарушений у женщин с высокой степенью резус-сенсибилизации. Определенное значение при этом имеет число операций плазмафереза, их системность, а также общий объем эксфузии плазмы. Происходит некоторое временное истощение продукции резус-антител.

Используется введение иммуноглобулина ан-ти-ЯЪ (Б) беременным женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови, имеющим риск сенсибилизации резус-положительными эритроцитами плода. Профилактика выработки антител эффективна при соблюдении двух правил:

1. Иммуноглобулин анти- ЯЪ (Б) должен быть введен до того, как началась иммунизация.

2. Иммуноглобулин анти- ЯЪ (Б) должен быть введен в адекватной дозе.

Профилактическая доза иммуноглобулина ан-ти-ЯЪ(Б), вводимая после родов, составляет в разных странах 100-300 мкг. Считается, что этого количества достаточно для предотвращения выработки антител при попадании в организм матери до 30 мл крови плода. При увеличении объема трансплацентарной трансфузии необходимо повышать дозу вводимого иммуноглобулина анти- ЯЬ(Б). Для оценки количества эритроцитов плода в кровотоке матери используют тест Клейнхауер-Бетке. Сроки введения и доза иммуноглобулина анти-ЯЪ(Б) во время беременности регламентируются нормативными документами для каждой страны.

При лечении гемолитической болезни новорожденного любого генеза необходимо решать две основные задачи: недопущение токсических концентраций непрямого билирубина в крови и своевременная коррекция анемии [1]. На современном этапе с позиций доказательной медицины можно выделить три эффективных метода снижения непрямой гипербилирубинемии у новорожденного:

1. Фототерапия.

2. Внутривенное введение стандартных иммуноглобулинов.

3. Заменное переливание крови.

Суть метода фототерапии заключается в том, что для снижения уровня неконъюгированного билирубина и уменьшения его кишечно-печеночной циркуляции в организме новорожденного его тело подвергают воздействию излучения ламп с диапазоном длины волны 480-58 нм. Спектр световых лучей данных ламп соответствует спектру поглощения билирубина. При светолечении в большой концентрации образуется люмирубин — водорастворимый фотоизомер, который не оказывает ней-ротоксического действия, хорошо выводится из организма. Фототерапию целесообразно начинать, когда уровень билирубина на 85 мкмоль/л ниже показателя, соответствующего показанию к заменно-му переливанию крови, либо как только установлен диагноз гемолитической болезни новорожденного.

При назначении высоких доз внутривенных стандартных иммуноглобулинов можно избежать дальнейшего гемолиза благодаря блокированию Fс-ре-цепторов эритроцитов. При лечении гемолитической болезни новорожденного внутривенное введение иммуноглобулинов в дозе 800 мг/кг/сутки в течение 3-х дней + фототерапия почти вдвое снижает срок госпитализации и значительно снижает объем транс-фузионной терапии. Использование иммуноглобулина анти-резус-Э новорожденным противопоказано.

Операция заменного переливания крови, при которой из организма ребенка выводят свободные резус-антитела и билирубин, является одним из эффективных методов лечения, особенно при тяжелой форме гемолитической болезни новорожденных. Показаниями к операции заменного переливания крови являются [1]:

1. Уровень билирубина в пуповинной крови бо-

Литература

1. Алгоритм диагностики и лечения резус-иммунизации у беременных и новорожденных (инструкция по применению). Касько Л. П., Шишко Г. А., Артюшевская М. В. и др. // Минск, 2008.

2. Минеева, Н. В. Группы крови человека (основы иммунологии) / Н. В. Минеева — Санкт-Петербург, 2010. — 360 с.

3. Михайлов, А. В. Внутриматочные переливания крови плоду как способ лечения отечной формы гемолитической болезни / А. В. Михайлов, Н. М. Константинова, Т. В. Пигина // Акуш. и гинек. — 1990. — №7. — С. 41-44.

4. Рооз, Р. Неонатология. Практические рекомендации: пер. с нем. / Р. Рооз, О. Генцель-Боровичени, Г. Прокитте. -М.: Мед. лит., 2011. — 592 с.

5. Сидельникова, В. М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного / В. М. Сидельникова, А. Г. Антонов. -М., Издательство «Триада-Х», 2004. — 195 с.

6. Таболин В. А. Гемолитическая болезнь новорожденных : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. А. Таболин М.,

— 1964. — 44 с.

7. Levine H. Serological factor as possible causes in spontaneous abortion / H. Levine // J. Hered. — 1943. — Vol.34.

— P. 71.

8. Moise K. Non-anti D antibodies in red-cell alloimmunization / K. Moise // Europ. J. Obst. Gynec. and Reprod. Biology — 2000. — Vol. 92, №1. — Р. 75-81.

9. Shyrin S. B. Hematologic problems in the fetus and

лее 76 мкмоль/л, НЬ — менее 110г/л.

2. Прирост билирубина 17 мкмоль/л/час, несмотря на фототерапию в течение 4-6 часов и инфузион-ную терапию.

3. Почасовой прирост билирубина свыше

10 мкмоль/л/час при наличии ацидоза и полиорганной дисфункции при уровне коэффициента билирубин (мг%)/альбумин (г%) более 7.

4. Прирост билирубина 8,5 мкмоль/л/час, несмотря на фототерапию при уровне НЫ10-130 г/л.

Современный комплекс терапии гемолитической болезни новорожденных позволяет снизить интенсивность гемолиза (иммуноглобулин внутривенно, заменное переливание), удалить излишки билирубина (заменное переливание, гемособция, плазмафе-рез), уменьшить интенсивность кишечно-печеночной циркуляции (фототерапия, активированный уголь, очистительная клизма). Этот комплекс мер позволяет обеспечить хорошие результаты в плане выхаживания новорожденного и снижения инвалидности.

Однако, учитывая возможность диагностики данного заболевания в антенатальный период, следует проводить тщательное лабораторное тестирование беременных женщин при обращении в женскую консультацию. Раннее выявление иммунологического конфликта позволит снизить вероятность развития тяжелых форм гемолитической болезни у новорожденного и выбрать наиболее рациональную тактику ведения беременности.

С учетом большого значения предшествующей сенсибилизации в патогенезе гемолитической болезни новорожденного, а также наличия иммунологических механизмов развития заболевания каждую девочку следует рассматривать как будущую мать, поэтому переливание крови и ее препаратов должно проводиться только по жизненным показаниям.

Literatura

1. Algoritm diagnostiki i lecheniya rezus-immunizacii u beremennyx i novorozhdennyx (instrukciya po primeneniyu). Kasko L. P., Shishko G. A., Artyushevskaya M. V. i dr. // Minsk, 2008.

2. Mineeva, N. V. Gruppy krovi cheloveka (osnovy immunologii) / N. V. Mineeva — Sankt-Peterburg, 2010. — 360 s.

3. Mixajlov, A. V. Vnutrimatochnye perelivaniya krovi plodu kak sposob lecheniya otechnoj formy gemoliticheskoj bolezni / A. V. Mixajlov, N. M. Konstantinova, T. V. Pigina // Akush. i ginek. — 1990. — №7. — S. 41-44.

4. Rooz, R. Neonatologiya. Prakticheskie rekomendacii: per. s nem. / R. Rooz, O. Gencel-Borovicheni, G. Prokitte. -M.: Med. lit., 2011. — 592 s.

5. Sidelnikova, V. M. Gemoliticheskaya bolezn ploda i novorozhdennogo / V. M. Sidelnikova, A. G. Antonov. — M., Izdatelstvo «Triada-X», 2004. — 195 s.

6. Tabolin V. A. Gemoliticheskaya bolezn novorozhdennyx : avtoref. dis. . d-ra med. nauk / V. A. Tabolin M., — 1964. -44 s.

7. Levine H. Serological factor as possible causes in spontaneous abortion / H. Levine // J. Hered. — 1943. — Vol.34. — P. 71.

8. Moise K. Non-anti D antibodies in red-cell alloimmunization / K. Moise // Europ. J. Obst. Gynec. and Reprod. Biology — 2000. — Vol. 92, №1. — R. 75-81.

9. Shyrin S. B. Hematologic problems in the fetus and neonate / S. B. Shyrin // Chicago: Mosby- Year book. — 1992.

neonate / S. B. Shyrin // Chicago: Mosby- Year book. — 1992. — P. 941-946.

10. Ouwehand W. H. The activity off IgG-1 and igg-3 antibodies in immunomediated destruction of cell (thesis) / W. H. Ouwehand //Amsterdam: Univ. of Amsterdam. — 1984. — P. 87-114.

— R. 941-946.

10. Ouwehand W. H. The activity off IgG-1 and igg-3 antibodies in immunomediated destruction of cell (thesis) / W. H. Ouwehand //Amsterdam: Univ. of Amsterdam. — 1984. -R. 87-114.

MODERN CONCEPT OF HEMOLYTIC DISEASE FEATURES OF THE FETUS AND NEWBORN

Sheibak L.N.

Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus

Immunology of pregnancy and childbirth is considered to be one of most important problems in obstetrics and neonatology. The frequency of the occurrence of this problem due to the introduction of prevention of rhesus sensitization immunoglobulin has decreased. Simultaneously the interest to rare antigens has increased. Intensive further research in this area demonstrated the importance ofprenatal preventive measures against the development of excessive fetal and neonatal immunization.

Key words: pregnancy, sensitization, Rh factor and blood group incompatibility, newborn.

Адрес для корреспонденции: e-mail: [email protected] Поступила 20.12.2014

Гематология: Анемия — диагностика и лечение в СПб, цена

Анемия — это состояние, при котором снижается количество гемоглобина и эритроцитов (красных кровяных клеток) в единице объема крови. Анемии вследствие кровопотери еще называют «постгеморрагическими» (от латинского post— «после» и греческого haimorrhagia — «кровотечение»).

Симптомы анемии

• слабость,
• головокружение,
• утомляемость,
• зябкость,
• сонливость,
• «мушки» перед глазами,
• сердцебиение,
• одышка при привычной физической нагрузке,
• бледность кожи и слизистых оболочек.

У пожилых людей могут возникать и учащаться приступы стенокардии, у молодых женщин — нарушения менструального цикла. Объяснения подобному находят привычные: «устала», «стрессы в семье и на работе», «недосыпаю», «переработал». Между тем, довольно часто — это признаки анемии.

Есть критерии анемии, принятые ВОЗ (Всемирной Организацией Здравоохранения). Они очень просты.  Диагноз «анемия» ставится при снижении концентрации гемоглобина: у мужчин — ниже 130 г/л, у женщин — ниже 120 г/л, у беременных женщин — ниже 110 г/л.

Гемоглобин – это безальтернативный переносчик кислорода ко всем клеткам и тканям человеческого организма. При снижении количества гемоглобина страдает доставка кислорода, отсюда и все признаки этого заболевания. 

Существуют разные группы анемий, их различают в основном по причинам развития.

Наиболее частые причины

• Обильные или затяжные менструации.
• Кровоточащий геморрой.
• Желудочно-кишечные кровотечения.
• Носовые кровотечения. 

Лечение

Поскольку данные анемии не являются самостоятельными заболеваниями,  то необходимо устранить вызвавшую их причину: удалить геморроидальный узел, проводить лечение язвенной болезни и т. п. При прекращении кровотечений, как правило, прекращается и развитие анемии. В тяжелых случаях иногда бывает необходимо переливание крови. 

Железодефицитные анемии

Развиваются при недостаточном поступлении в организм железа, что приводит к нехватке строительного материала для гемоглобина.

Этот вид анемий является самым распространенным. По данным ВОЗ, железодефицитные анемии составляют в мире в среднем около 80% (в России этот показатель еще выше — более 90%).Наиболее часто болеют маленькие дети и женщины в детородном возрасте. 

Причины железодефицитных анемий

• повышенная потребность в  железе вследствие ускоренного роста организма (у детей и подростков),
  
• беременность и кормление грудью,
  
• недостаточное поступление железа с пищей при вегетарианстве и голодании (несбалансированные диеты),
  
• нарушение усвоения железа в желудке при гастрите с пониженной кислотностью, после операций на желудке. 

Лечение

Лечение назначается только после проведения полного обследования. Следует соблюдать специальную диету, основу которой составляют  продукты, богатые железом. Но одного лишь изменения режима питания  недостаточно, поэтому врачи назначают различные препараты железа: для приема внутрь в таблетках, капсулах, драже,  а иногда и в виде внутримышечных инъекций или внутривенных капельных введений. В тяжелых случаях может понадобиться переливание компонентов крови.

В

₁₂   — дефицитные анемии

Развиваются при недостатке в организме витамина В₁₂ (цианокобаламина).  Для образования эритроцитов требуются витамин В₁₂  и фолиевая кислота. Витамин В₁₂ поступает в организм с пищей. Для его всасывания необходим  внутренний фактор —вещество, которое вырабатывается в слизистой оболочке желудка. При дефиците витамина В₁₂  нарушается нормальный обмен соединений фолиевой  кислоты, в результате чего в костном мозге вырабатываются чрезмерно крупные и перегруженные гемоглобином эритроциты. Эти сверхкрупные клетки легко разрушаются при движении по кровеносным сосудам.

Причины В

₁₂ — дефицитных анемий

• уменьшение выработки в желудке внутреннего фактора (атрофический гастрит, резекция желудка),
• генетические (наследственные) факторы,
• аутоиммунные заболевания щитовидной железы и сахарный диабет,
• онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта,
• наличие паразитов (глистов).

Лечение

• инъекции препаратов витамина В_12,
• прием фолиевой кислоты,
• назначение специальной диеты,
• переливание крови (в тяжелых случаях),
• курс лечения глистогонными средствами (при паразитарных заболеваниях).

Гемолитические анемии

Это большая группа наследственных и приобретенных анемий, обусловленных повышенным разрушением эритроцитов (гемолизом).  

1. Приобретенные гемолитические анемии

• Иммунные. Развиваются вследствие сбоя в иммунитете, когда начинают вырабатываться антитела не к болезнетворным микроорганизмам, а к своим собственным клеткам — эритроцитам.
• Гемолитическая болезнь новорожденных. Развивается при резус-конфликте матери и плода.
• Анемии при механическом повреждении эритроцитов (протезирование  клапанов сердца, гемолиз при хроническом гемодиализе — «искусственная почка»). При многократном контакте эритроцита с механическим препятствием разрушается его мембрана, и клетка просто изнашивается.
• Анемии при инфекциях (малярия, токсоплазмоз). Эритроциты разрушаются болезнетворными микроорганизмами.
• Анемии при воздействии внешних факторов: физических (ожоги), химических агентов, ядов (свинец).

2. Наследственные гемолитические анемии 

Развиваются при врожденном дефекте мембраны эритроцитов, что ведет к нарушению формы и размеров красных кровяных клеток. Срок жизни таких эритроцитов укорачивается. При  наследственной  гемолитической анемии довольно часто в молодом возрасте обнаруживаются камни в желчном пузыре.

Симптомы гемолитической анемии очень сходны с признаками заболевания печени (гепатита):

• Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек. Повышение уровня билирубина крови.При повышенном содержании в крови билирубин становится токсичным и вызывает тот же комплекс симптомов, что и при гепатите: тошноту, отсутствие аппетита, сухость во рту, общую слабость.
  
• Увеличение селезенки. Сопровождается тяжестью и болью в левом подреберье.
  
• Потемнение мочи за счет выделения билирубина и продуктов его разрушения.
  

Лечение

Лечение при гемолитической анемии проводится только в условиях стационара, поскольку признаки заболевания  во многом сходны с симптомами гепатита и цирроза печени, и правильно поставить диагноз очень трудно. При запоздалом лечении может развиться  гемолитический криз — угрожающее жизни состояние. Вследствие быстро развивающейся анемии резко нарастает сердечная слабость,  усиливается сердцебиение, падает артериальное давление.

Назначаются высокие дозы гормонов  — глюкокортикостероидов. При рецидивирующем течении болезни приходится удалять селезенку.

Апластическая анемия

Это заболевание, при котором происходит значительное уменьшение количества клеток всех  видов в крови в результате снижения выработки их в костном мозге. Признаки апластической анемии сходны с проявлениями лучевой болезни. Анемия сопровождается развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Вследствие снижения количества тромбоцитов у больных имеется склонность к кровотечениям, кровоизлияниям, кровоточивости.

Снижение количества лейкоцитов вызывает ослабление иммунитета и,  как следствие, различные инфекционные осложнения: пневмонии, бронхиты, ангины, генерализованные грибковые поражения, а в наиболее тяжелых случаях — сепсис (заражение крови). Само заболевание обычно начинается с инфекционного процесса. Именно поэтому, если  температура тела повышена  более 3 суток, необходимо сделать анализ крови.

Лечение

В связи с тем, что апластическая анемия — один из наиболее тяжелых видов анемии, она требует обследования и лечения в специализированном стационаре. Лечение ее включает трансплантацию стволовых клеток,  иммуносупрессивную терапию (введение антилимфоцитарного иммуноглобулина, циклоспорина А). Используются также переливание компонентов крови, профилактика и лечение инфекционных осложнений. Назначаются антибиотики, больных стараются оградить от всех контактов, поскольку любая инфекция может вызывать самые серьезные осложнения.

Клиника высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова располагает лабораторными и техническими возможностями для диагностики всех видов анемий. Ни в коем случае не следует лечиться с помощью «гуглотерапии», т. е. методом  самостоятельного подбора  лекарств на основании сведений из поисковых систем.  Эксперименты со своим здоровьем могут привести к потере драгоценного времени.  При появлении тревожных признаков нужно обратиться за помощью к специалистам. 

Сдать анализ крови на резус-фактор- цены в Москве в ИНВИТРО

Метод определения Магнитизация эритроцитов, метод гель-фильтрации с использованием моноклональных антител. Автоматические анализаторы QWALYS (Diagast), IH-1000 (Bio-Rad).

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Синонимы: Анализ крови на резус-фактор; Резус-принадлежность; Резус-фактор крови; Резус. Rh; Rh type; Rh typing; Rh-factor; Rhesus factor. 

Краткое описание исследования Резус-принадлежность 

В системе резус различают пять основных антигенов. Антиген Rh (D) − основной (наиболее иммуногенный) поверхностный эритроцитарный антиген системы резус. Именно его обычно подразумевают под названием «резус-фактор». Примерно у 85% людей эритроциты несут этот белок, поэтому их относят к резус-положительным (позитивным). У 15% людей его нет, они резус-отрицательны (негативны). Наличие резус-фактора не зависит от групповой принадлежности по системе АВ0, от внешних причин и не изменяется в течение жизни. Резус-фактор появляется на ранних стадиях внутриутробного развития, и у новорожденного уже обнаруживается в существенном количестве. Определение резус-принадлежности крови применяется в общей клинической практике при переливании крови и ее компонентов, а также в гинекологии и акушерстве при планировании и ведении беременности. Несовместимость крови по резус-принадлежности при переливании крови возникает тогда, когда в эритроцитах донора имеется Rh-агглютиноген, а реципиент является резус-отрицательным. В этом случае у резус-отрицательного реципиента начинают вырабатываться антитела, направленные против резус-антигена. Эти антитела разрушают эритроциты. Поэтому переливать эритроциты, плазму крови и особенно цельную кровь от донора к реципиенту нужно строго соблюдая совместимость не только по группе крови, но и по резус-принадлежности. Присутствие и титр уже имеющихся в крови антител к резус-фактору и других аллоиммунных антител можно определить с помощью теста № 140. Определение группы крови, резус-принадлежности, наличия аллоиммунных антиэритроцитарных антител должно проводиться при планировании или во время беременности для выявления вероятности иммунологического конфликта матери и ребенка, который может приводить к гемолитической болезни новорожденных (см. тест № 140). Возникновение резус-конфликта и развитие гемолитической болезни новорожденных возможно, если беременная резус-отрицательна, а плод − резус-положителен. Если у матери Rh+ (положительный), а у плода Rh- (отрицательный), опасности возникновения гемолитической болезни у плода нет. В настоящее время существует возможность медицинской профилактики развития резус-конфликта и гемолитической болезни новорожденных. Все резус-отрицательные женщины в период беременности должны находиться под наблюдением врача. Необходимо также контролировать в динамике уровень резус-антител. Есть небольшая категория резус-положительных лиц, способных образовывать анти-резус антитела. Это лица, на поверхности эритроцитов которых значительно снижена экспрессия нормального антигена Rh («слабый» D, Dweak) или экспрессируется измененный антиген Rh (частичный D, Dpartial). Эти слабые варианты антигена D в лабораторной практике объединяют в группу Du, популяционная частота которой составляет около 1%. Реципиенты, содержащие антиген Du, должны быть отнесены к резус-отрицательным, и им должна переливаться только резус-отрицательная кровь, так как нормальный антиген D может вызвать у таких лиц иммунный ответ. Доноры с антигеном Du квалифицируются как резус-положительные, так как переливание их крови может вызвать иммунный ответ у резус-отрицательных реципиентов, а в случае предшествующей сенсибилизации к антигену D − тяжелые трансфузионные реакции. 

Наследование резус-принадлежности крови 

В основе закономерностей наследования лежат следующие понятия. Ген, кодирующий резус-фактор D (Rh), является доминантным, аллельный ему ген d − рецессивным (резус-положительные люди могут иметь генотип DD или Dd, резус-отрицательные − только генотип dd). Человек получает от каждого из родителей по одному гену − D или d, и у него, таким образом, возможны три варианта генотипа − DD, Dd или dd. В первых двух случаях (DD и Dd) анализ крови на резус-принадлежность даст положительный результат. Только при генотипе dd человек будет иметь отрицательный резус. Некоторые варианты сочетания генов, определяющих резус-принадлежность родителей и ребенка. У отца резус положительный (гомозигота, генотип DD), у матери резус отрицательный (генотип dd): в этом случае все дети будут резус-положительными (вероятность 100%). Отец резус-положительный (гетерозигота, генотип Dd), мать − резус-отрицательная (генотип dd): в этом случае вероятность рождения ребенка с отрицательным или положительным резусом одинакова и равна 50%. Отец и мать − гетерозиготы по данному гену (Dd), оба резус-положительны: в этом случае возможно (с вероятностью около 25%) рождение ребенка с отрицательным резусом.

В случае, когда резус-принадлежность будущего ребенка требует определения, необходимо использовать генеалогический или генетический метод (см. тест № 7207). 

С какой целью определяют Резус-принадлежность 

Оценка резус-принадлежности при беременности или подготовке к беременности, а также контроль наличия аллоиммунных антиэритроцитарных антител, включая антитела к RhD-антигену (см. тест № 140), важны для правильного ведения беременности резус-отрицательных женщин. Риск развития гемолитической болезни плода и новорожденного при повторных беременностях можно предотвратить своевременным введением Rh-иммуноглобулина. 

Тест предназначен для определения резус-принадлежности потенциальных реципиентов (обследование перед госпитализацией) и беременных или планирующих беременность женщин. 

Что может повлиять на результат теста Резус-принадлежность 

Проблемы в определении резус-принадлежности Большая часть резус-положительных лиц экспрессируют достаточное количество антигенных детерминант, содержащих все эпитопы. В этом случае при определении резус-принадлежности, вне зависимости от используемых тест-систем, проблем не возникает, и резус-принадлежность четко определяется как положительная. Однако у ряда лиц (не более 1% в европейской популяции) при определении резус-принадлежности могут возникать сложности по следующим причинам: 

1. Количество антигенных детерминант снижено в 3-10 раз, но структурно они не изменены. Такой вариант антигена называется слабым, D weak. Степень снижения количества детерминант разная, поэтому реакция агглютинации у таких пациентов может проходить с разной степенью выраженности. 
2. Количество антигенных детерминант может быть обычным, но они структурно изменены. На детерминантах антигена D отсутствуют некоторые эпитопы (одновременно может отсутствовать до пяти эпитопов). Такой вариант антигена называется неполным, вариантным или частичным, D partial. У человека выявлено более 10 таких форм антигена D. Наиболее часто встречаемым является вариант антигена DVI (встречаемость не более 0,1% в европейской популяции).
3. Вариант резус-антигена D el характерен для азиатской популяции, встречаемость составляет до 30%. Проявляется очень низкой экспрессией антигена D на поверхности эритроцитов. Чаще всего обычными методами определяется как резус-отрицательный. С клинической точки зрения эти варианты важно отличать, особенно у женщин детородного возраста и при планировании переливания крови. При «неполном» варианте (D partial) возможно формирование антител к «полному» D антигену при переливании резус-положительной крови или гемокомпонентов. При «слабом» варианте (D weak) образование резус-антител маловероятно. Подход к выполнению исследования и к интерпретации результатов резус-принадлежности потенциальных реципиентов и потенциальных доноров отличается.

Литература

1. Алан Г. Б. Клиническое руководство Тица по лабораторным тестам //М.: Лабора. – 2013. – Т. 1280.
2. Антонов А. Г. и др. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Клинические рекомендации //Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. – 2018. – Т. 2. – №. 2 (20). 
3. Володина Н. Н., Дегтярева Д. Н., Крючко Д. С. Неонатология //Национальное руководство/под ред. Н. Н. Володина – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2019.
4. Долгов В. В., Меньшиков В. В. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2016. – С. 688. 
5. Клинические рекомендации. Гематология.  2019. 
6. Клинические рекомендации. Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. – 2020. 
7. Schrader C. M., Billings A. N. False Neonatal ABO Blood Typing due to Contamination of the Cord Blood //AMSRJ. – 2015. – Т. 1. – С. 157-62.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

Не то, что вы ищете?

Что такое гемолитическая болезнь новорожденного?

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — это проблема крови новорожденных. Это происходит, когда красные кровяные тельца вашего ребенка быстро разрушаются. Его также называют эритробластозом плода.

• Гемолитик означает разрушение красных кровяных телец.
• Эритробластоз означает образование незрелых эритроцитов.
• Fetalis означает плод.

Что вызывает ГБН у новорожденного?

У всех людей есть группа крови (A, B, AB или O). У каждого также есть резус-фактор (положительный или отрицательный). Проблема может возникнуть, если у матери и ребенка разная группа крови и резус-фактор.

ГБН возникает чаще всего, когда мать с отрицательным резус-фактором рождает ребенка от отца с положительным резус-фактором. Если резус-фактор ребенка положительный, как у его или ее отца, это может быть проблемой, если красные кровяные тельца ребенка перекрещиваются с резус-отрицательной матерью.

Это часто случается при рождении, когда отрывается плацента. Но это также может произойти в любое время, когда клетки крови матери и ребенка смешиваются. Это может произойти во время выкидыша или падения. Это также может произойти во время пренатального теста. Они могут включать амниоцентез или биопсию ворсин хориона. В этих тестах для взятия образца ткани используется игла. Они могут вызвать кровотечение.

Иммунная система матери с отрицательным резус-фактором считает резус-положительные эритроциты ребенка чужеродными. Ваша иммунная система в ответ вырабатывает антитела для борьбы с этими чужеродными клетками и их уничтожения.Ваша иммунная система хранит эти антитела на случай, если эти чужеродные клетки вернутся снова. Это может произойти при будущей беременности. Теперь вы чувствительны к резусу.

Резус-сенсибилизация обычно не является проблемой при первой беременности. Большинство проблем возникает при будущих беременностях с другим резус-положительным ребенком. Во время этой беременности материнские антитела проникают через плаценту, чтобы бороться с резус-положительными клетками в организме ребенка. Поскольку антитела разрушают клетки, ребенок заболевает. Это называется эритробластозом плода при беременности.Когда ребенок рождается, его называют HDN.

Какие дети подвержены риску ГБН?

Следующие факторы могут повысить риск рождения ребенка с ГБН:

• У вас отрицательный резус-фактор, и у вас есть ребенок, но вы не получали лечения.
• У вас отрицательный резус-фактор и вы были сенсибилизированы. Это может произойти при прошлой беременности с положительным резус-фактором. Или это может произойти из-за травмы или теста на этой беременности с положительным резус-фактором ребенка.

ГБН примерно в 3 раза чаще встречается у детей европеоидной расы, чем у детей афроамериканского происхождения.

Каковы симптомы ГБН у новорожденного?

Симптомы могут проявляться немного по-разному у каждой беременности и у каждого ребенка.

Во время беременности вы не заметите никаких симптомов. Но во время пренатального теста ваш лечащий врач может увидеть следующее:

• Желтая окраска околоплодных вод. Этот цвет может быть из-за билирубина. Это вещество, которое образуется при распаде клеток крови.
• У вашего ребенка может быть большая печень, селезенка или сердце.Также может быть лишняя жидкость в его или ее желудке, легких или коже черепа. Это признаки водянки плода. Это состояние вызывает сильную опухоль (отек).

Симптомы у ребенка после рождения могут включать:

• Бледная кожа. Это из-за недостатка эритроцитов (анемия).
• Желтый цвет пуповины, кожи и белков глаз вашего ребенка (желтуха). Ваш ребенок может не выглядеть желтым сразу после рождения. Но желтуха может возникнуть быстро.Часто это начинается в течение 24–36 часов.
• У вашего новорожденного могут быть большие печень и селезенка.
• У новорожденного с водянкой плода может быть сильное опухание всего тела. Они также могут быть очень бледными и иметь затрудненное дыхание.

Как диагностируется ГБН у новорожденного?

HDN может вызывать симптомы, похожие на те, что вызваны другими заболеваниями. Чтобы поставить диагноз, лечащий врач вашего ребенка будет искать группы крови, которые не могут работать вместе.Иногда этот диагноз ставят во время беременности. Он будет основан на результатах следующих тестов:

• Анализ крови. Тестирование проводится для выявления резус-положительных антител в крови.
• УЗИ. Этот тест может показать увеличенные органы или скопление жидкости у ребенка.
• Амниоцентез. Этот тест проводится для проверки количества билирубина в околоплодных водах. В этом тесте игла вводится в брюшную стенку и стенку матки.Он проходит через амниотический мешок. Игла берет образец околоплодных вод.
• Чрескожный забор пуповинной крови. Этот тест также называется забором крови плода. В этом тесте кровь берется из пуповины вашего ребенка. Лечащий врач вашего ребенка проверит эту кровь на наличие антител, билирубина и анемии. Это делается, чтобы проверить, нужно ли вашему ребенку внутриматочное переливание крови.

Для диагностики ГБН после рождения ребенка используются следующие тесты:

• Тестирование пуповины вашего ребенка.Это может показать группу крови вашего ребенка, резус-фактор, количество эритроцитов и антитела.
• Исследование крови ребенка на уровень билирубина.

Как лечится ГБН у новорожденного?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Во время беременности лечение ГБН может включать следующее.

Мониторинг

Медицинский работник проверит кровоток вашего ребенка с помощью ультразвука.

Переливание внутриматочной крови

Этот тест вводит эритроциты в кровообращение вашего ребенка. В этом тесте через матку вводится игла. Он попадает в брюшную полость вашего ребенка и попадает в вену пуповины. Вашему ребенку может потребоваться успокаивающее средство, чтобы он или она не двигались. Возможно, вам потребуется более одного переливания.

Ранняя доставка

Если у вашего ребенка возникнут определенные осложнения, возможно, ему придется родиться раньше срока. Ваш лечащий врач может вызвать роды, когда у вашего ребенка созреют легкие.Это может предотвратить ухудшение HDN.

После родов лечение может включать следующее.

Переливания крови

Это можно сделать, если у вашего ребенка тяжелая анемия.

Внутривенные жидкости

Это можно сделать, если у вашего ребенка низкое кровяное давление.

Фототерапия

В этом тесте вашего ребенка помещают под специальный свет. Это поможет вашему ребенку избавиться от лишнего билирубина.

Помощь при дыхании

Вашему ребенку может понадобиться кислород, вещество в легких, которое помогает держать крошечные воздушные мешочки открытыми (сурфактант), или механический дыхательный аппарат, чтобы лучше дышать.

Обменное переливание крови

Этот тест удаляет кровь вашего ребенка с высоким уровнем билирубина. Он заменяет его свежей кровью с нормальным уровнем билирубина. Это увеличивает количество красных кровяных телец вашего ребенка. Это также снижает его или ее уровень билирубина. В этом тесте ваш ребенок будет попеременно сдавать и получать небольшое количество крови. Это будет сделано через вену или артерию. Если уровень билирубина остается высоким, вашему ребенку может потребоваться повторная процедура.

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

ВВИГ — это раствор из плазмы крови.Он содержит антитела, которые помогают иммунной системе ребенка. ВВИГ снижает распад красных кровяных телец у вашего ребенка. Это также может снизить его или ее уровень билирубина.

Какие возможные осложнения ГБН у новорожденного?

Когда ваши антитела атакуют эритроциты вашего ребенка, они расщепляются и разрушаются (гемолиз).

Когда красные кровяные тельца вашего ребенка разрушаются, образуется билирубин. Младенцам сложно избавиться от билирубина. Он может накапливаться в их крови, тканях и жидкостях.Это называется гипербилирубинемией. Билирубин вызывает пожелтение кожи, глаз и других тканей ребенка. Это называется желтухой.

Когда эритроциты распадаются, у вашего ребенка развивается анемия. Анемия опасна. При анемии кровь вашего ребенка очень быстро вырабатывает больше красных кровяных телец. Это происходит в костном мозге, печени и селезенке. Это заставляет эти органы увеличиваться в размерах. Новые эритроциты часто являются незрелыми и не могут выполнять работу зрелых эритроцитов.

Осложнения ГБН могут быть легкими или тяжелыми.

Во время беременности у вашего ребенка могут быть:

• Легкая анемия, гипербилирубинемия и желтуха. Плацента избавляется от некоторого количества билирубина. Но удалить все это невозможно.
• Тяжелая анемия. Это может привести к тому, что печень и селезенка вашего ребенка станут слишком большими. Это также может повлиять на другие органы.
• Водянка плода. Это происходит, когда органы вашего ребенка не могут справиться с анемией. Сердце вашего ребенка начнет отказывать.Это вызовет скопление большого количества жидкости в тканях и органах вашего ребенка. Младенцы с этим заболеванием рискуют родиться мертворожденными.

После рождения у вашего ребенка могут быть:

• Тяжелая гипербилирубинемия и желтуха. Печень вашего ребенка не справляется с большим количеством билирубина. Это приводит к тому, что печень вашего ребенка становится слишком большой. У него по-прежнему будет анемия.
• Kernicterus. Это самая тяжелая форма гипербилирубинемии.Это из-за накопления билирубина в мозгу вашего ребенка. Это может вызвать судороги, повреждение мозга и глухоту. Это может даже привести к смерти.

Что делать, чтобы предотвратить гемолитическую болезнь новорожденного?

HDN можно предотвратить. Почти все женщины будут сдавать анализ крови, чтобы узнать свою группу крови на ранних сроках беременности.

Если у вас отрицательный резус-фактор и вы не прошли сенсибилизацию, вы получите лекарство под названием Rh-иммуноглобулин (RhoGAM). Это лекарство может остановить реакцию ваших антител на резус-положительные клетки вашего ребенка.Многие женщины получают RhoGAM примерно на 28 неделе беременности.

Если у вашего ребенка резус-положительный результат, вы получите вторую дозу лекарства в течение 72 часов после родов. Если у вашего ребенка отрицательный резус-фактор, вам не понадобится вторая доза

Основные сведения о гемолитической болезни новорожденных

• ГБН возникает, когда красные кровяные тельца вашего ребенка разрушаются с большой скоростью.
• ГБН возникает, когда мать с отрицательным резус-фактором рождает ребенка от отца с положительным резус-фактором.
• Если мать с отрицательным резус-фактором была сенсибилизирована к резус-положительной крови, ее иммунная система вырабатывает антитела, чтобы атаковать ее ребенка.
• Когда антитела попадают в кровоток ребенка, они атакуют эритроциты. Это заставляет их ломаться. Это может вызвать проблемы.
• Это состояние можно предотвратить. Женщины с отрицательным резус-фактором и без сенсибилизации могут получать лекарства. Это лекарство может остановить реакцию ваших антител на резус-положительные клетки вашего ребенка.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

• Знайте причину визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш врач дает вашему ребенку.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку.Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
• Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время.Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Не то, что вы ищете?

Гемолитическая анемия | Johns Hopkins Medicine

Что такое гемолитическая анемия?

Гемолитическая анемия — это заболевание, при котором эритроциты разрушаются быстрее, чем они могут быть произведены. Разрушение эритроцитов называется гемолизом.

Красные кровяные тельца переносят кислород ко всем частям вашего тела.Если у вас количество эритроцитов ниже нормы, у вас анемия. Когда у вас анемия, ваша кровь не может доставить достаточно кислорода ко всем вашим тканям и органам. Без достаточного количества кислорода ваше тело не может работать должным образом.

Гемолитическая анемия может передаваться по наследству или приобретаться:

• Унаследованная гемолитическая анемия возникает, когда родители передают ген этого заболевания своим детям.
• Приобретенная гемолитическая анемия — это не то, с чем вы родились.Позже вы заболеете.

Что вызывает гемолитическую анемию?

Существует 2 основных типа гемолитической анемии: наследственная и приобретенная. Каждый тип могут быть вызваны различными заболеваниями, состояниями или факторами:

Унаследовано

По наследственному типу родители передают гены заболевания своим детям. Двумя частыми причинами этого типа анемии являются серповидноклеточная анемия и талассемия. Эти условия производят эритроциты, которые не живут так долго, как нормальные эритроциты.

Приобретено

С этим типом анемии вы не родились с определенным заболеванием. Ваше тело вырабатывает нормальные красные кровяные тельца, но позже они разрушаются. Это может произойти из-за:

• Определенные инфекции, которые могут быть вирусными или бактериальными
• Лекарства, такие как пенициллин, противомалярийные препараты, сульфамидные препараты или парацетамол
• Рак крови
• Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит или язвенный колит
• Некоторые опухоли
• Сверхактивная селезенка (гиперспленизм)
• Механические сердечные клапаны, которые могут повредить эритроциты при выходе из сердца
• Тяжелая реакция на переливание крови

Некоторые виды приобретенной гемолитической анемии являются кратковременными (временными) и проходят в течение нескольких месяцев.Другие типы могут стать пожизненными (хроническими). Со временем они могут уйти и вернуться.

Каковы симптомы гемолитической анемии?

Симптомы у каждого человека могут отличаться. Симптомы могут включать:

• Аномальная бледность или отсутствие цвета кожи
• Желтоватая кожа, глаза и рот (желтуха)
• Моча темного цвета
• Лихорадка
• Слабость
• Головокружение
• Путаница
• Не могу справиться с физической нагрузкой
• Увеличенные селезенка и печень
• Учащение пульса (тахикардия)
• Шумы в сердце

Симптомы гемолитической анемии могут быть похожи на другие заболевания крови или проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется гемолитическая анемия?

Ваш лечащий врач может подумать, что у вас гемолитическая анемия, на основании ваших симптомов, истории болезни и медицинского осмотра. Ваш провайдер также может заказать следующие тесты:

• Общий анализ крови. Этот тест измеряет множество различных частей вашей крови.
• Другие анализы крови. Если общий анализ крови показывает, что у вас анемия, вам могут быть сданы другие анализы крови.Они могут узнать, какой у вас тип анемии и насколько она серьезна.
• Анализ мочи. Это может проверить на гемоглобин (белок в красных кровяных тельцах) и железо.
• Аспирация или биопсия костного мозга. Это включает в себя взятие небольшого образца жидкости костного мозга (аспирация) или твердой ткани костного мозга (так называемая центральная биопсия). Образец обычно берут с тазовых костей. Он проверяется на количество, размер и зрелость клеток крови или аномальных клеток.

Как лечится гемолитическая анемия?

Ваш лечащий врач составит план лечения на основе:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
• Насколько вы больны
• Причина болезни
• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапии
• Если ожидается ухудшение вашего состояния
• Ваше мнение или предпочтение

Лечение гемолитической анемии зависит от причины заболевания.Лечение может включать:

• Переливания крови
• Кортикостероидные препараты
• Лечение для укрепления вашей иммунной системы (с использованием внутривенного иммуноглобулина)
• Ритуксимаб

В более тяжелых случаях могут потребоваться следующие методы лечения:

• Операция по удалению селезенки
• Лекарство для снижения силы вашей иммунной системы (иммуносупрессивная терапия)

Жители гемолитической анемии

Работайте со своим врачом, чтобы снизить риск разрушения эритроцитов и риск инфекций.Например, холодная погода часто может вызвать распад красных кровяных телец. Чтобы защитить себя, избегайте холода, носите теплую одежду и сохраняйте тепло в доме.

Вы также можете снизить риск заражения с помощью:

• Держаться подальше от больных
• Избегать больших скоплений людей
• Часто мыть руки
• Избегайте недоваренных продуктов
• Регулярно чистите зубы
• Ежегодная прививка от гриппа

Основные сведения о гемолитической анемии

• Гемолитическая анемия — это заболевание, при котором красные кровяные тельца разрушаются быстрее, чем производятся.
• Унаследованная гемолитическая анемия означает, что родители передают ген этого заболевания своим детям.
• Приобретенная гемолитическая анемия — это не то, с чем вы родились. Позже вы заболеете.
• Симптомы включают слабость, бледность, желтуху, темную мочу, лихорадку, неспособность выполнять физические упражнения и шум в сердце.
• Лечение включает переливание крови, кортикостероиды и другие лекарства

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Гемолитическая болезнь новорожденных Обзор

Гемолитическая болезнь новорожденных (HDN) — это состояние несоответствия эритроцитов между матерью и ее ребенком.Это происходит, когда группа крови матери резус-отрицательная, а у ребенка резус-положительный. Во время беременности мать вырабатывает антитела, которые атакуют и разрушают эритроциты, что приводит к анемии у плода. Аналогичное состояние возникает с тромбоцитами, называемым неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией.

BSIP / UIG / Creative RM / Getty Images

Причины

Наши эритроциты покрыты антигенами, веществами, которые вызывают иммунный ответ. Некоторые из этих антигенов определяют нашу группу крови (A, B, O, AB), а другие — группу резус-фактора (положительную, отрицательную).Группа Rh также называется антигеном D. У женщин с отрицательным резус-фактором антиген D отсутствует в эритроцитах. Если их нерожденный ребенок резус-положительный (унаследован от отца), у них присутствует антиген D. Когда материнские иммунные клетки подвергаются воздействию клеток крови плода (что может произойти во время родов, кровотечения во время беременности или из-за предыдущего выкидыша), материнская иммунная система распознает антиген D как «чужеродный» и вырабатывает антитела против них.

Первая беременность с резус-положительным ребенком не затрагивается, поскольку изначально сформированные антитела не могут проникать через плаценту.Однако при будущих беременностях, если материнские иммунные клетки вступают в контакт с антигеном D на клетках крови плода, иммунная система быстро вырабатывает анти-D-антитела, которые могут проникать через плаценту. Эти антитела прикрепляются к клеткам крови плода, помечая их для разрушения, вызывая анемию. Подобное состояние может возникнуть при несоответствии группы крови, называемой несовместимостью по системе ABO.

Как влияет на ребенка

Как уже говорилось выше, при первой беременности резус-положительным ребенком проблем нет.Если это несоответствие неизвестно при первой беременности (иногда возникает, если первая беременность приводит к выкидышу) или если не приняты надлежащие профилактические меры (о которых будет сказано позже), это может повлиять на будущую беременность. После первой перенесенной беременности тяжесть гемолитической болезни новорожденных ухудшается с каждой беременностью.

Симптомы определяются степенью разрушения эритроцитов (это называется гемолизом). Если ребенок поражен незначительно, могут возникнуть минимальные проблемы, такие как легкая анемия и / или желтуха, не требующие лечения.Если степень гемолиза серьезная, вскоре после рождения у ребенка появится значительная желтуха (повышенный билирубин).

К сожалению, гемолиз не прекращается, когда ребенок рождается, поскольку материнские антитела сохраняются на несколько недель. Эти чрезмерные уровни билирубина могут вызвать повреждение головного мозга. В некоторых случаях анемия настолько серьезна в утробе матери (до рождения), что печень и селезенка увеличиваются, увеличивая выработку эритроцитов, что приводит к печеночной недостаточности. Гемолитическая болезнь также может привести к водянке плода с генерализованным отеком (опухолью), появлению жидкости вокруг органов и даже смерти.

Профилактика

Сегодня у всех женщин, получающих дородовую помощь, сдают анализ крови для определения группы и группы крови. Если у нее резус-отрицательный результат, отправляют анализ крови, чтобы определить, есть ли у нее уже анти-D антитела. Если у нее еще нет антител, она получит лекарство под названием RhoGAM. RhoGAM или анти-D Ig — это инъекция, вводимая на 28 неделе, при эпизодах кровотечения (включая выкидыши после 13 недель беременности) и при родах. RhoGAM похож на антитело, которое мать вырабатывает к D-антигену.Цель RhoGAM состоит в том, чтобы разрушить любые эритроциты плода в кровообращении мамы, прежде чем она сможет выработать антитела.

Если обнаружены антитела против D, RhoGAM не поможет, но будет проведен дополнительный скрининг плода, как описано ниже.

Лечение

Если у матери выявлены антитела к D, а у отца резус-положительный, существует вероятность гемолитической болезни новорожденного. В этой ситуации проводится анализ околоплодных вод или крови из пуповины для определения группы крови и группы крови ребенка.Если у ребенка обнаружен резус-отрицательный фактор, дальнейшее лечение не требуется.

Однако, если ребенок резус-положительный, беременность будет тщательно контролироваться. Ультразвук будет использоваться для оценки анемии плода и определения потребности во внутриматочных трансфузиях (переливание крови плоду, пока он еще находится в матке). Во время беременности кровь матери будет проверяться серийно, чтобы определить, сколько антител она вырабатывает. Если у ребенка обнаружена анемия, во время беременности можно сделать переливание крови для предотвращения осложнений (внутриматочные переливания).Если обнаружено, что у ребенка анемия и он почти доношен, могут быть рекомендованы ранние роды.

После рождения ребенка анализ крови отправляется для контроля уровня анемии и билирубина. Распад красных кровяных телец не прекращается, как только ребенок рождается, поэтому билирубин может подняться до опасного уровня в первые пару дней. Повышенный уровень билирубина (желтуха) лечат с помощью фототерапии, при которой ребенка помещают под синий свет. Свет расщепляет билирубин, позволяя организму избавиться от него.Переливания также используются для лечения анемии. Если анемия и желтуха тяжелые, ребенку проводят обменное переливание крови. При этом типе переливания у ребенка берут небольшое количество крови и заменяют перелитой кровью.

После выписки из больницы важно тщательно проконсультироваться с педиатром или гематологом для выявления анемии. Антитела к материнским эритроцитам могут вызывать разрушение в течение 4-6 недель после родов, и могут потребоваться дополнительные переливания крови.

Гемолитическая анемия: оценка и дифференциальный диагноз

1. Mentzer WC, Schrier SL. Внешние неиммунные гемолитические анемии. В: Hoffman R, Benz EJ Jr., Silberstein LE, et al., Eds. Гематология: основные принципы и практика. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2018: 663–672 ….

2. Bain BJ. Диагностика по мазку крови. N Engl J Med . 2005. 353 (5): 498–507.

3. Дхаливал Г, Корнетт PA, Тирни Л. М. мл. Гемолитическая анемия. Ам Фам Врач . 2004. 69 (11): 2599–2606.

4. Мишель М., Ягер У. Аутоиммунная гемолитическая анемия. В: Hoffman R, Benz EJ Jr., Silberstein LE, et al., Eds. Гематология: основные принципы и практика. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2018: 648–662.

5. Шарма С., Шарма П., Тайлер Л.Н. Переливание крови и продуктов крови: показания и осложнения. Ам Фам Врач . 2011; 83 (6): 719–724.

6. Гарратти Г.Лекарственная иммунная гемолитическая анемия. Образовательная программа по гематологии и соц гематол . 2009: 73–79.

7. Johnson ST, Fueger JT, Gottschall JL. Опыт одного центра: серология и препараты, связанные с лекарственной иммунной гемолитической анемией — новая парадигма. Переливание крови . 2007. 47 (4): 697–702.

8. Джордж Дж. Н., Нестер СМ. Синдромы тромботической микроангиопатии. N Engl J Med . 2014. 371 (7): 654–666.

9. Бломбери П., Скалли М. Лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры: современные перспективы. Дж. Кровавая медицина . 2014; 5: 15–23.

10. Бендапуди П.К., Ли А, Хамдан А, и другие. Получение и проспективная проверка прогностической оценки для быстрой диагностики тромботической тромбоцитопенической пурпуры: Plasmic Score. Кровь . 2014; 124 (21): 231.

11. Рок Г.А., Шумак Х., Бускард Н.А., и другие.; Канадская группа по изучению афереза. Сравнение плазмафереза ​​с инфузией плазмы при лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры. N Engl J Med . 1991. 325 (6): 393–397.

12. Ардиссино Г, Саларди С, Коломбо Э, и другие. Эпидемиология гемолитико-уремического синдрома у детей. Данные из сети HUS Северной Италии. Eur J Pediatr . 2016; 175 (4): 465–473.

13. Брандт Дж., Вонг С, Михм С, и другие.Инвазивная пневмококковая инфекция и гемолитико-уремический синдром. Педиатрия . 2002. 110 (2 ч. 1): 371–376.

14. Йокиранта TS. ГУС и атипичный ГУС. Кровь . 2017; 129 (21): 2847–2856.

15. Вонг CS, Елачич С, Хабиб Р.Л., Уоткинс С.Л., Tarr PI. Риск гемолитико-уремического синдрома после лечения антибиотиками инфекций, вызванных Escherichia coli O157: H7. N Engl J Med . 2000; 342 (26): 1930–1936.

16. Pourrat O, Coudroy R, Пьер Ф. Дифференциация тяжелого HELLP-синдрома и тромботической микроангиопатии, тромботической тромбоцитопенической пурпуры и других имитаторов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2015; 189: 68–72.

17. Кейзер С.Д., Бойд К.В., Реберг Дж. Ф., и другие. Высокое соотношение ЛДГ к АСТ помогает дифференцировать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), связанную с беременностью, от синдрома HELLP. J Matern Fetal Neonatal Med . 2012. 25 (7): 1059–1063.

18. Вада Х, Мацумото Т, Ямасита Ю. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) в соответствии с четырьмя рекомендациями по ДВС. J Интенсивная терапия . 2014; 2 (1): 15.

19. Риз Дж. А., Буги DW, Кертис Б.Р., и другие. Тромботическая микроангиопатия, вызванная лекарственными средствами: опыт реестра Оклахомы и Центра крови Висконсина. Ам Дж. Гематол . 2015; 90 (5): 406–410.

20. Аль-Нури З.Л., Риз Дж. А., Террелл Д.Р., Веселый СК, Джордж Дж. Лекарственная тромботическая микроангиопатия: систематический обзор опубликованных отчетов. Кровь . 2015; 125 (4): 616–618.

21. Шварц Дж., Падманабхан А, Aqui N, и другие. Руководство по использованию терапевтического афереза ​​в клинической практике, основанное на доказательствах подхода Авторского комитета Американского общества афереза: седьмой специальный выпуск. Дж. Клин Апер . 2016; 31 (3): 149–162.

22. Бейтлер Э. Дефицит G6PD. Кровь . 1994. 84 (11): 3613–3636.

23. Франк Дж. Э. Диагностика и лечение дефицита G6PD. Ам Фам Врач . 2005. 72 (7): 1277–1282.

24. Gregg XT, Prchal JT. Энзимопатии эритроцитов. В: Hoffman R, Benz EJ Jr., Silberstein LE, et al., Eds. Гематология: основные принципы и практика. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2018: 616–625.

25. Сикка П., Биндра ВК, Капур С, Джайн V, Saxena KK. Синий лечит синий, но будьте осторожны. J Pharm Bioallied Sci . 2011. 3 (4): 543–545.

26. Джонсон Л, Бутани ВК, Карп К, Сивиери Э.М., Шапиро С.М. Клинический отчет пилотного реестра Kernicterus в США (1992–2004 гг.). Дж Перинатол . 2009; 29 (приложение 1): S25 – S45.

27. Каплан М, Гершель М, Хаммерман С, Хойер Дж. Д., Стивенсон ДК.Гипербилирубинемия среди афроамериканцев, новорожденных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Педиатрия . 2004; 114 (2): e213 – e219.

28. Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии. Ведение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель [опубликованная поправка опубликована в Pediatrics. 2004; 114 (4): 1138]. Педиатрия . 2004. 114 (1): 297–316.

29. Christensen RD, Yaish HM, Галлахер П.Г.Практическое руководство педиатра по диагностике и лечению наследственного сфероцитоза у новорожденных. Педиатрия . 2015; 135 (6): 1107–1114.

30. Зевать БП, Джон-Сова Дж. Управление серповидно-клеточной анемией: рекомендации из отчета экспертной комиссии 2014 г. Ам Фам Врач . 2015; 92 (12): 1069–1076.

31. Манси Х.Л. младший, Кэмпбелл Дж. Альфа- и бета-талассемия. Ам Фам Врач . 2009. 80 (4): 339–344.

Типы гемолитической анемии | Сотрудник гематологии и онкологии CNY

Существует много типов гемолитической анемии. Состояние может быть унаследованным или приобретенным. «Унаследовано» означает, что ваши родители передали вам ген этого заболевания. «Приобретенный» означает, что вы не родились с этим заболеванием, но у вас оно развивается.

Наследственные гемолитические анемии

При наследственной гемолитической анемии один или несколько генов, контролирующих выработку эритроцитов, являются дефектными. Это может привести к проблемам с гемоглобином, клеточной мембраной или ферментами, которые поддерживают здоровые эритроциты.

Аномальные клетки могут быть хрупкими и разрушаться при движении с кровотоком. Если это произойдет, орган, называемый селезенкой, может удалить остатки клеток из кровотока.

Серповидноклеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия — серьезное наследственное заболевание. При этом заболевании в организме вырабатывается аномальный гемоглобин. Это приводит к тому, что красные кровяные тельца имеют форму серпа или полумесяца.

Серповидные клетки не живут так долго, как здоровые эритроциты. Обычно они умирают примерно через 10-20 дней.Костный мозг не может производить новые эритроциты достаточно быстро, чтобы заменить умирающие.

В Соединенных Штатах серповидноклеточная анемия в основном поражает афроамериканцев.

Талассемия

Талассемии (thal-a-SE-me-ahs) — это наследственные заболевания крови, при которых организм не вырабатывает достаточное количество определенных типов гемоглобина. Это заставляет организм вырабатывать меньше здоровых эритроцитов, чем обычно.

Талассемии чаще всего поражают людей юго-восточноазиатского, индийского, китайского, филиппинского, средиземноморского или африканского происхождения или происхождения.

Наследственный сфероцитоз

В этом состоянии дефект поверхностной мембраны (внешнего покрытия) красных кровяных телец приводит к тому, что они имеют сферическую или шарообразную форму. Эти клетки крови имеют продолжительность жизни короче, чем обычно.

Наследственный сфероцитоз (SFER-o-si-to-sis) является наиболее частой причиной гемолитической анемии среди людей североевропейского происхождения.

Наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз)

Подобно наследственному сфероцитозу, это состояние также связано с проблемами с клеточной мембраной.В этом состоянии эритроциты имеют эллиптическую (овальную) форму. Они не так гибки, как нормальные эритроциты, и имеют более короткую продолжительность жизни.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD)

При дефиците G6PD в красных кровяных тельцах отсутствует важный фермент, называемый G6PD. G6PD является частью нормальной химии эритроцитов.

При дефиците G6PD, если красные кровяные тельца вступают в контакт с определенными веществами в кровотоке, недостающий фермент вызывает разрыв (взрыв) и гибель клеток.

Многие факторы могут вызвать распад красных кровяных телец. Примеры включают прием сульфамидных или противомалярийных препаратов; воздействие нафталина, вещества, содержащегося в некоторых шариках моли; есть фасоль; или имея инфекцию.

От дефицита

G6PD чаще всего страдают мужчины африканского или средиземноморского происхождения. В Соединенных Штатах это заболевание чаще встречается среди афроамериканцев, чем среди кавказцев.

Дефицит пируваткиназы

В этом состоянии в организме отсутствует фермент под названием пируват (PI-руват) киназа.Недостаток этого фермента приводит к легкому разрушению красных кровяных телец.

Это заболевание чаще встречается среди амишей, чем среди других групп.

Приобретенные гемолитические анемии

При приобретенной гемолитической анемии ваши эритроциты могут быть в норме. Однако какое-то другое заболевание или фактор заставляет организм разрушать эритроциты и удалять их из кровотока.

Разрушение красных кровяных телец происходит в кровотоке или, чаще, в селезенке.

Иммунная гемолитическая анемия

При иммунной гемолитической анемии ваша иммунная система разрушает ваши эритроциты. Три основных типа иммунной гемолитической анемии — это аутоиммунная, аллоиммунная и лекарственная.

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА). В этом состоянии ваша иммунная система вырабатывает антитела (белки), которые атакуют ваши эритроциты. Почему это происходит, неизвестно.

На АМСЗ приходится половина всех случаев гемолитической анемии. АМСЗ может очень быстро развиться и стать серьезным.

Наличие определенных заболеваний или инфекций может повысить риск АМСЗ. Примеры включают:

• Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка
• Хронический лимфолейкоз
• Неходжкинская лимфома и другие виды рака крови
• Вирус Эпштейна-Барра
• Цитомегаловирус
• Микоплазменная пневмония
• Гепатит
• ВИЧ

АМСЗ также может развиться после трансплантации стволовых клеток крови и костного мозга.

При некоторых типах АИГА антитела, вырабатываемые организмом, называются теплыми антителами.Это означает, что они активны (то есть разрушают эритроциты) при высоких температурах, таких как температура тела.

При других типах АИГА организм вырабатывает холодовые антитела. Эти антитела активны при низких температурах.

Холодореактивные антитела могут стать активными, когда части тела, такие как руки или ноги, подвергаются воздействию температур ниже 32–50 градусов по Фаренгейту (от 0 до 10 градусов Цельсия).

Теплые антитела АИГА встречаются чаще, чем холодные антитела АИГА.

Аллоиммунная гемолитическая анемия. Этот тип гемолитической анемии возникает, если ваш организм вырабатывает антитела против красных кровяных телец, которые вы получаете при переливании крови. Это может произойти, если переливаемая кровь отличается от вашей.

Этот тип гемолитической анемии также может возникнуть во время беременности, если у женщины
резус-отрицательная кровь, а у ее ребенка резус-положительная кровь. «Резус-отрицательный» и «резус-положительный» относятся к тому, есть ли в вашей крови резус-фактор. Резус-фактор — это белок красных кровяных телец.

Дополнительные сведения см. В статье о несовместимости с Rh-фактором здравоохранения.

Лекарственная гемолитическая анемия. Некоторые лекарства могут вызывать реакцию, которая перерастает в гемолитическую анемию. Некоторые лекарства, такие как пенициллин, связываются с поверхностью эритроцитов и могут вызывать образование антител.

Другие лекарства вызывают гемолитическую анемию другими путями. Примеры этих лекарств включают химиотерапию, ацетаминофен, хинин и противомалярийные лекарства, противовоспалительные лекарства и леводопу.

Механические гемолитические анемии

Физическое повреждение мембран эритроцитов может привести к их более быстрому разрушению, чем обычно. Повреждение может быть вызвано:

• Изменения мелких кровеносных сосудов.
• Искусственный клапан сердца или другое устройство, используемое в кровеносных сосудах.
• Гемодиализ (HE-mo-di-AL-ih-sis). Это лечение почечной недостаточности удаляет продукты жизнедеятельности из крови.
• Аппарат искусственного кровообращения, который может использоваться во время операций на открытом сердце.
• Преэклампсия (pre-e-KLAMP-se-ah) или эклампсия. Преэклампсия — это повышенное артериальное давление во время беременности. Эклампсия, которая следует за преэклампсией, является серьезным заболеванием, вызывающим судороги у беременных.
• Злокачественная гипертензия (Hi-per-TEN-shun). Это состояние, при котором ваше кровяное давление внезапно и быстро повышается.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (throm-BOT-ik throm-bo-cy-toe-PEE-nick PURR-purr-ah). Это редкое заболевание крови вызывает образование тромбов в мелких кровеносных сосудах по всему телу.

Повреждение клеток крови также может произойти в конечностях в результате выполнения напряженной деятельности, например, участия в марафонах.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (HE-mo-GLO-bih-NYU-re-ah) или ПНГ — это заболевание, при котором эритроциты повреждены из-за недостатка определенных белков. Организм разрушает эти клетки быстрее, чем обычно.

Люди с ПНГ подвергаются повышенному риску образования тромбов в венах и низкого уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Другие причины повреждения эритроцитов

Определенные инфекции и вещества также могут повредить эритроциты и привести к гемолитической анемии. Примеры включают малярию и черноводную лихорадку, клещевые заболевания, змеиный яд и токсичные химические вещества.

Источник: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

СЛАЙДОВ

Загрузить слайды (pdf)

РАСШИФРОВКА

Скачать стенограмму (pdf)

Слайд 1:

Здравствуйте, меня зовут Керри О’Брайен.Я — медицинский директор банка крови в медицинском центре Beth Israel Deaconess в Бостоне, Массачусетс. Я также доцент кафедры патологии в Гарвардской медицинской школе. Добро пожаловать в жемчужину лабораторной медицины по теме «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного».

Слайд 2:

В конце этой презентации участники должны уметь: определять гемолитическую болезнь плода и новорожденного или HDFN, обсуждать патофизиологию HDFN, уметь распознавать беременность с риском HDFN и составлять план пренатального и послеродового ведения HDFN.

Слайд 3:

При HDFN уже существующие материнские эритроциты или аллоантитела эритроцитов нацелены на унаследованные от отца антигены эритроцитов плода. Материнские IgG-антитела переносятся через плаценту в кровоток плода, где связываются с соответствующим антигеном эритроцитов, вызывая разрушение макрофагами в селезенке плода.

Слайд 4:

Патофизиология HDFN включает несколько аспектов. Мать должна быть отрицательной на антиген эритроцитов. Мать должна была подвергнуться воздействию этого чужеродного антигена эритроцитов во время предыдущей беременности или переливания крови.Затем она может образовывать или не образовывать антитела IgG к этому чужеродному антигену. Если она образует антитело, а затем забеременеет плодом, унаследовавшим этот целевой антиген от своего отца, этот плод будет подвержен риску HDFN. Антитело может проникать через плаценту и достигать аллоантигена-мишени. Затем эритроциты, покрытые антителами, разрушаются селезенкой плода.

Слайд 5:

Первоначально плод реагирует усилением эритропоэза в костном мозге, преждевременным выпуском незрелых эритроцитов в кровоток, процесс, известный как эритробластоз плода.По мере обострения анемии плода в печени и селезенке плода возникает эритропоэз, вызывая органегалию и портальную гипертензию. Снижение выработки альбумина приводит к снижению онкотического давления коллоидов плазмы, генерализованному отеку, асциту и излияниям, известным как «водянка плода». Без лечения водянка может привести к смерти от сердечной недостаточности с высоким выбросом уже на 18-20 неделе беременности.

Слайд 6:

При первом дородовом посещении необходимо определить тип ABO и резус (D) матери.Во время этого визита также необходимо провести скрининг на антитела.

Слайд 7:

Слайд 7 показывает пример сокращенного скрининга антител. В этом примере сыворотка пациента 3+ реагирует на скрининговую ячейку №2. Сыворотка не реагирует с клеткой для скрининга №1.

Слайд 8:

При положительном результате скрининга антител следующим шагом является идентификация антител и определение базового титра. Если титр не является критическим, повторные титры следует проводить с интервалами в 2–4 недели, начиная с 18–20 недель беременности, до тех пор, пока не будет достигнут критический титр.

Предыдущий титр следует хранить в замороженном виде и повторять параллельно с текущим образцом.

Слайд 9:

Самая распространенная HDFN связана с ABO. Этот тип HDFN обычно протекает в легкой форме и обычно затрагивает мать группы O и ребенка группы A. Следующими наиболее распространенными антителами, участвующими в HDFN, являются анти-D, за которыми следуют анти-K и анти-c. Стоит отметить, что заболеваемость анти-D HDFN резко снизилась с момента создания RhIG в 1960-х годах.

Слайд 10:

Титры представлены как целое число наибольшего разведения пробирки с положительной реакцией агглютинации.В разных лабораториях титры могут отличаться, поэтому их следует определять там, где пациенту оказывается помощь. Изменение более чем на 1 разведение считается значительным.

Слайд 11:

Пример процедуры титрования показан на слайде 11. В этой процедуре каждый начинает с добавления 1 мл изотонического физиологического раствора в каждую пустую пробирку для основного разведения (пробирки с 2 по 2048). Затем добавьте 1 мл сыворотки пациента в пробирку №2. Содержимое пробирки №2 перемешивают, затем из этой пробирки берут 1 мл и добавляют в пробирку №4 и так далее.Затем переносят по 2 капли из каждой пробирки для основного разведения в соответствующие пробирки. Затем в каждую промаркированную пробирку для разведения добавляют одну каплю суспензии эритроцитов с реагентом и перемешивают. Затем пробирки инкубируют в течение 1 часа при 37 градусах Цельсия, а затем 3-4 раза промывают изотоническим физиологическим раствором. Затем в каждую пробирку добавляют две капли антиглобулина человека, и пробирки центрифугируют. Начиная с пробирки №2048, считайте и оцените агглютинацию по направлению к пробирке №2. Добавьте по 1 капле контрольных клеток Кумбса в каждую отрицательную и слабую пробирку и центрифуги.Чтобы тест был действительным, реакции должны быть не менее 2+.

Слайд 12:

Для партнеров, у которых ранее был ребенок с HDFN, титры недостаточны для наблюдения за анемией плода. Критический титр антител — это уровень, ниже которого маловероятны HDFN и водянка плода и не требуется никаких инвазивных процедур. В соответствии с 18-м изданием Технического руководства критический титр анти-D составляет 16 в фазе антиглобулина человека. Критический титр для всех других антител IgG (кроме анти-K) экстраполируется из критического титра для анти-D.

Слайд 13:

Anti-K — исключение. Антигены системы Келл присутствуют на ранних предшественниках эритроидов. Даже низкий титр анти-K у матери может привести к эритропоэтической недостаточности и тяжелой анемии плода. Согласно Практическому бюллетеню № 75 Американского колледжа акушеров и гинекологов безопасного титра анти-K при беременности не существует.

Слайд 14:

Если беременность подвержена риску HDFN, если отцовство гарантировано, отец плода может быть фенотипирован на интересующий антиген.Например, в случае материнского анти-E отец может быть фенотипирован по E-антигену и, если положительный результат — по e-антигену, для определения зиготности. Теоретически отец может быть EE, Ee или ee, что подвергает плод 100%, 50% или 0% риску HDFN, если отцовство гарантировано. Следует отметить, что зиготность для D-антигена не может быть определена обычными серологическими методами. Если отцовский фенотип гетерозиготен или неизвестен, генотипирование плода потенциально может быть выполнено после получения эмбриональных клеток с помощью амниоцентеза или проб ворсинок хориона или с использованием материнской сыворотки.

Слайд 15:

При достижении критического титра необходимо использовать несерологические средства для мониторинга плода на наличие анемии. Наиболее распространенным методом наблюдения за беременностями с повышенным риском является транскраниальная допплерография средней мозговой артерии. Умеренную или тяжелую анемию можно предсказать по пиковой систолической скорости, превышающей в 1,5 раза медианное значение для гестационного возраста. Допплерография MCA имеет 100% чувствительность и 12% ложных срабатываний.

Правильная техника имеет решающее значение, и этот тест должен выполняться только теми, кто имеет соответствующую подготовку и опыт.
MCA Допплерография в значительной степени заменила амниоцентез измерением билирубина с использованием спектрального анализа при 450 нанометрах. Тем не менее, дельта OD 450 все еще иногда выполняется и включает построение изменения оптической плотности при 450 нанометрах либо на графике Лили в конце второго и третьего триместра, либо на кривой Куинана для более ранних беременностей в гестационном возрасте (19-25 недель). Этот тест не подходит для анти-K HDFN.

Слайд 16:

Если измерения MCA Doppler касаются анемии плода, можно провести кордоцентез, чтобы получить образец крови плода для определения гематокрита.Цель внутриутробного переливания — гематокрит плода после процедуры 40-45%. Группа O, Rh (D) отрицательные эритроциты, отрицательные по интересующему антигену, переливаются; эритроциты также должны быть облученными, безопасными для цитомегаловируса, свежими (в идеале, возрастом менее 7 дней), отрицательными по гемоглобину S и совместимыми с материнским перекрестным сопоставлением. Пупочная вена — наиболее частое место для переливания. Внутриматочное переливание можно проводить уже на 18-20 неделе беременности. Риск гибели плода, связанный с внутриматочной трансфузией, составляет 1-2%.

Слайд 17:

Перед выполнением внутриматочного переливания необходимо рассчитать объем эритроцитов, подлежащих переливанию. Это делается путем определения общего объема крови плода и плаценты путем умножения оцененной по УЗИ массы плода в граммах на 0,14 мл / г. Затем умножают общий объем крови на разницу в гематокрите после и перед переливанием. Затем это число делится на гематокрит единицы эритроцитов.

Примером может служить плод с предполагаемой массой 1000 г с гематокритом перед трансфузией 15%: сначала 1000 грамм умножают на 0.14 миллилитров на грамм. Полученное число умножается на разницу между 0,40 и 0,15. Результат делится на 0,85, что дает объем эритроцитов 41,2 миллилитра для переливания.

Слайд 18:

Послеродовой период рекомендуется тщательный мониторинг билирубина новорожденных. Младенцу может потребоваться фототерапия сине-зеленым светом. ВВИГ также может потребоваться для контроля гемолиза у младенца. Двойное обменное переливание крови может потребоваться младенцам, не реагирующим на фототерапию и ВВИГ.Группа O, Rh (D) отрицательные эритроциты, которые отрицательны по целевому антигену, в идеале должны иметь возраст менее 7 дней. Эритроциты также должны быть ЦМВ-безопасными, облученными и иметь отрицательный гемоглобин S. Плазма группы O должна быть удалена из продукта RBC и заменена плазмой AB, а конечный продукт должен быть разбавлен до гематокрита 40-50%.

Слайд 19:

В заключение, HDFN возникает, когда у матери есть антитела к эритроцитам против унаследованного от отца антигена эритроцитов плода. Эритробластоз плода, водянка плода и смерть от сердечной недостаточности с высоким выбросом могут произойти при беременности, затронутой HDFN.Скрининг на антитела и идентификация, выполняемые на ранних сроках беременности, могут выявить пациенток из группы риска и установить исходный титр. Титры, выполняемые каждые 2–4 недели, начиная с 18–20 недель беременности, используются для мониторинга до достижения критического титра.

Слайд 20:

Транскраниальная допплерография СМА или, реже, амниоцентез с измерением билирубина полезны для оценки анемии плода после достижения критического титра. Внутриматочные трансфузии могут выполняться, если несерологические тесты вызывают подозрение на умеренную или тяжелую анемию плода, начиная с 18–20 недель беременности.

Слайд 21: Ссылки

Слайд 22: Раскрытие информации

Слайд 23: Спасибо от www.TraineeCouncil.org

Спасибо, что присоединились ко мне на этой жемчужине лабораторной медицины по теме «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного».

Что мы узнали о профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного

Вторник, 30 июля 2019 г.

Линси Рахорст, MHPE, MT (ASCP) SBBCM

ЗАГРУЗИТЕ И ПРОЧИТАЙТЕ ШЛИФОВАЛЬНЫЙ МАШИНА ET AL.ИССЛЕДОВАНИЕ

Хотя система групп крови ABO была открыта в 1900 году, примерно 40 лет спустя была впервые описана система групп крови Rh. Случай с матерью мертворожденного плода, страдающей тяжелой гемолитической реакцией после переливания крови ее мужа, привел к открытию системы групп крови Rh. Оглядываясь назад, мы теперь знаем, что в этом случае также описывалась гемолитическая болезнь плода / новорожденного (HDFN).

После этого открытия практикующие врачи регулярно проводят серологическое тестирование для определения статуса антигена RhD у будущих матерей.Если ее красные кровяные тельца (эритроциты) экспрессируют антиген D, она RhD-положительна, а если нет, то она RhD-отрицательна.

Среди населения RhD-положительная группа крови встречается чаще, чем RhD-отрицательная. Осложнения могут возникнуть во время беременности в случае, если RhD-отрицательная мать вынашивает RhD-положительный плод. RhD-отрицательная иммунная система матери может распознавать антиген D в эритроцитах плода как чужеродный и может образовывать антитела против эритроцитов плода, что приводит к гемолитической болезни плода и новорожденного (HDFN).Точное определение статуса RhD у беременных является первым шагом к предотвращению HDFN из-за аллоиммунизации RhD.

Профилактика HDFN

Если будущая мать является RhD-отрицательной, ей вводят резус-иммуноглобулин (RhIG), чтобы предотвратить выработку ею антител против антигена D. Профилактическое использование RhIG значительно снизило заболеваемость и смертность плода и новорожденного, вызванную HDFN.

RhIG вводят как во время беременности (дородовой), так и вскоре после рождения RhD-положительного ребенка (послеродовой).Послеродовое введение особенно важно для предотвращения аллоиммунизации, которая может повлиять на последующие беременности, поскольку тяжесть HDFN увеличивается с каждой беременностью у женщин, вырабатывающих антитела к RhD.

Проблема серологических слабых фенотипов D

Хотя будущие матери проходят тестирование на антиген RhD на ранних сроках беременности, статус RhD некоторых женщин неоднозначен; то есть они будут зарегистрированы как RhD-положительные в одном тесте и RhD-отрицательные в другом. Это несоответствие может быть связано с серологическим слабым фенотипом D, вызванным генами варианта RHD , которые приводят к изменениям экспрессии антигена D в эритроцитах.Часто женщин с серологическим фенотипом слабого D лечат консервативно как RhD-отрицательные и, таким образом, проводят профилактику RhIG.

RHD Генотипирование и предотвращение ненужного использования RhIG

Этот консервативный подход к ведению пациентов с серологическим фенотипом слабого D привел к ненужному введению RhIG. Фактически, пациенты с определенными вариантами генов не подвержены риску аллоиммунизации RhD и могут безопасно лечиться как RhD-положительные. Пациенты со слабым типом D 1, 2 или 3 могут лечиться как RhD-положительные и, следовательно, не нуждаются в профилактике RhIG.Однако только генотипирование RHD может точно определить конкретный вариант гена, вызывающий серологический слабый фенотип D. Без генотипирования RHD RhIG можно вводить без необходимости, увеличивая расходы на здравоохранение и без необходимости подвергая пациентов воздействию RhIG, продукта крови человеческого происхождения.

Генотипирование RHD может гарантировать правильное использование RhIG. Исследование 2015 года, проведенное Sandler et al. По оценкам, ежегодно в США насчитывается около 16 700 будущих матерей с серологическим слабым фенотипом D.Из них генотипирование RHD определило бы, что приблизительно 13 360 человек относятся к слабому типу D 1, 2 или 3 и, следовательно, не нуждаются в лечении RhIG. Поскольку во время беременности можно вводить несколько инъекций RhIG, по оценкам группы, ежегодно без надобности делается около 24 700 инъекций RhIG. Генотипирование RHD идентифицирует варианта RHD , точно определяя, какие пациенты действительно подвержены риску аллоиммунизации, а какие пациенты не нуждаются в RhIG.

За прошедшие годы мы значительно улучшили способы предотвращения HDFN.Эффективное лечение RhIG необходимо для предотвращения аллоиммунизации. Генотипирование RHD теперь позволяет нам точно определять статус RhD в случае серологических слабых фенотипов D, что приводит к надлежащему клиническому ведению акушерских пациентов и правильному использованию профилактики RhIG.