новый взгляд на старую проблему —

Ласло Ковач, Е.Л.Панченко
1-ая Детская клиника Детской клинической больницы г. Братислава;
Институт биологической медицины; НИИ педиатрии РАМН, Москва

Энурез — непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет. Обсуждая эту нозологическую форму, мы чаще всего имеем в виду первичный ночной энурез (ПНЭ), который проявляется у ребенка во сне, постоянно сохраняется с рождения, не сопровождаясь симптомами каких-либо других нарушений органического или психического характера. Эту моносимптомную форму, которая и является предметом настоящей статьи, необходимо отличать от других форм энуреза, возникающих в связи с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями (полисимптомный или осложненный энурез), или же рецидива, наступившего хотя бы после полугодового отсутствия «влажных ночей» (вторичный энурез). 
Патофизиология первичного ночного энуреза

Существует несколько гипотез о происхождении ПНЭ (табл. 1).

Таблица 1. Предполагаемые и доказанные причины первичного ночного энуреза
Семейная предрасположенность
Социально-психологические факторы
Глубокий сон (гиперсомния, нарушение пробуждения)
Дисфункция мочевого пузыря
Нарушение среднесуточного контроля экскреции воды почками:сниженная ночная секреция антидиуретического гормона;
повышенная резистентность почек к антидиуретическому гормону в ночное время

Вероятно, в каждом конкретном случае имеет место один или более из указанных факторов. Несмотря на многообразие предполагаемых и доказанных причин ночного недержания мочи, подавляющему большинству пациентов с возрастом удается преодолеть эту проблему. Тем не менее для 8 — 10% детей, у которых ночной энурез сохраняется после 8 лет и 1% взрослых, имеющих ночное недержание мочи по достижении 18-летнего возраста, эта ситуация оказывает очень существенное негативное воздействие на психическое состояние и адаптацию в обществе, обусловливая формирование комплекса неполноценности и социальной ущербности.

Семейная предрасположенность. Множественность случаев ПНЭ в семье свидетельствует о роли в его патогенезе пока точно неопределенного врожденного функционального отклонения. Риск возникновения энуреза у ребенка составляет 77% в случае, если энурез был в анамнезе у обоих родителей, 44% — если ночным недержанием мочи страдал один из родителей, и только 15%, если энуреза не было ни у одного из них.

Социально-психологические проблемы. Энурез часто объясняют последствиями психологических воздействий и связывают с различными нарушениями поведения. Социально-психологические факторы (смена места жительства, стрессовые ситуации в семье и др.), вероятно, в некоторых случаях могут способствовать появлению энуреза. Однако результаты длительного обследования больших групп детей показали, что возраст достижения первичного ночного контроля мочеиспускания определяется скорее биологическими показателями, такими, как, например, энуретический анамнез в семье или умственное развитие ребенка в первые годы жизни. Анализ данных, содержащихся в современных научных исследованиях, также свидетельствует о том, что лишь незначительная часть больных энурезом имеет первичные эмоциональные и поведенческие проблемы и невротическая перестройка их личности обычно носит вторичный характер, являясь результатом длительно сохраняющегося энуреза.

Нарушения сна и ЦНС. Многие родители считают глубокий сон ребенка главной причиной ночного недержания мочи. Однако исследования с использованием ЭЭГ не выявили статистически значимой корреляции между глубиной сна и наличием энуретических эпизодов. Нам представляется, что ПНЭ может появиться в любое время ночи, независимо от стадии сна. Однако он имеет несколько большую частоту в течение первых 3 — 4 ч после засыпания, то есть в то время, когда ночная продукция мочи является максимальной. Поэтому у детей с ПНЭ терапия, воздействующая на ЦНС и глубину сна, не является обоснованной. Тем не менее необходимы новые исследования для выяснения причин отсутствия пробуждения ребенка, имеющего полный мочевой пузырь. Теоретически это может происходить вследствие нарушения фазы пробуждения, однако данный аспект не поддается исследованию с помощью ЭЭГ.

Дисфункция мочевого пузыря. В некоторых работах указывается на снижение или нестабильность функции мочевого пузыря у 30 — 90% больных энурезом. Однако у многих пациентов, чьи случаи рассматривались в данных исследованиях, отмечены также дневное недержание мочи или какие-либо иные сопутствующие аномалии (нейрогенный мочевой пузырь, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей и др.), что не соответствует диагнозу ПНЭ. Действительно, после ужесточения диагностических критериев обнаружилось, что нестабильность функции и сниженный функциональный объем мочевого пузыря у детей с ПНЭ встречаются очень редко и имеют сравнительно небольшое патогенетическое значение. При этом уродинамические исследования подтвердили, что ночное недержание мочи зависит скорее всего от содержимого мочевого пузыря во время сна. Энуретические эпизоды наиболее часты в тех случаях, когда количество мочи в мочевом пузыре начинает превышать его максимальный дневной объем. Это незамедлительно ведет к рефлекторному опорожнению мочевого пузыря посредством нормального координированного мочеиспускания, хотя и с несколько повышенной уретральной резистентностью.

Нарушение среднесуточного выделения воды почками. Еще в 1952 г. Poulton обнаружил, что по сравнению со здоровыми людьми у пациентов, страдающих энурезом, образуется ночью значительно большее количество концентрированной мочи. Однако этому факту не было уделено должного внимания до того времени, пока Norgaard et al и Rittig et al не доказали с полной очевидностью, что относительная полиурия у больных энурезом связана с селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона (АДГ, аргинин, вазопрессин, АВП). Впоследствии Rittig и Kovacs обнаружили, что в патогенезе заболевания, главным образом у подростков и молодых людей, также может иметь значение повышение в ночное время резистентности почек по отношению к эндогенному АДГ. Дефект среднесуточной ренальной экскреции воды является первым научно обоснованным патофизиологическим нарушением, характерным для многих пациентов с ПНЭ. Тем не менее нужны дальнейшие исследования, которые позволят дать более полную характеристику механизмов регуляции среднесуточной секреции АДГ и чувствительности канальцев почек к этому гормону. Необходима также проверка гипотезы о связи относительной ночной полиурии пациентов, страдающих ПНЭ, с задержкой созревания этих контрольных механизмов. Косвенным свидетельством данной гипотезы являются следующие факты: 1) высокий процент спонтанного прекращения недержания мочи в детском возрасте и нормализация среднесуточной вариативности диуреза после прекращения энуреза; 2) сохранение относительной ночной полиурии у пациентов, у которых энурез продолжается и во взрослом состоянии; 3) снижение количества энуретических эпизодов у большей части детей и взрослых с ПНЭ после прекращения ночной полиурии с помощью синтетического аналога АДГ.

Ситуацию, однако, в значительной мере осложняет тот факт, что в младших возрастных группах больных энурезом могут иметь значение и другие факторы, которые не зависят от вазопрессина. Представляется, что их влияние с возрастом постепенно уменьшается, но при этом относительное патогенетическое значение сохраняющегося нарушения регуляции среднесуточной секреции и ренального воздействия АДГ возрастает.
Обследование пациентов с энурезом

Важнейшим звеном обследования детей, страдающих энурезом, является взвешенно отобранный и четкий анамнез. Хороший анамнез наряду с основным физикальным обследованием и анализами мочи у большинства детей обычно достаточен для правильной диагностики (рис. 1). К более глубоким методам обследования следует прибегнуть лишь в тех случаях, когда результаты свидетельствуют о достаточно сложной проблеме.

 

Рис. 1. Алгоритм обследования детей с энурезом по Rhouston

Анамнез. Данные анамнеза о продолжительности и частоте случаев недержания мочи обычно достаточно полно информируют об отношении ребенка и его родителей к настоящей проблеме. В ряде случаев могут обнаружиться определенное непонимание и нереальные ожидания со стороны родителей, что легко устранимо, если врач и семья стремятся к контакту в интересах больного. В том случае, если пациент и его семья не могут представить достаточно точные данные о характере энуреза, мы требуем от них строгого учета случаев недержания в течение двух испытательных недель. В анамнезе мы целенаправленно ищем данные, которые могут сигнализировать, что в данном случае речь идет не о простом моносимптомном энурезе. К таким данным могут быть отнесены, например, наличие явного дневного энуреза, слабый ток мочи, нарушение эвакуаторной функции кишечника (запор или энкопрез), инфекция мочевыводящих путей или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Частое мочеиспускание в течение дня (более 7 раз в день) с выделением небольшого количества мочи за один раз, сильные позывы к мочеиспусканию, слабая струя мочи или дневной энурез являются свидетельством нарушения рефлекторной функции мочевого пузыря или снижения его функционального объема. Нормальный функциональный объем мочевого пузыря в мл может быть установлен по формуле: 30 х (возраст в годах + 2).

Запор и энкопрез представляют собой серьезные факторы, которым не всегда уделяется должное внимание. Изменения деятельности желудочно-кишечного тракта могут обусловливать нарушение функции мочевого пузыря и способствовать развитию инфекции мочевыводящих путей. Успешное лечение указанных состояний способствует исчезновению энуреза у 50% больных.

Клиническое обследование. Мы постоянно сталкиваемся с недооценкой значения обследования гениталий, что, по-видимому, обусловлено неким проявлением тактичности по отношению к детям с учетом их повышенной эмоциональности, особенно в пубертатном периоде. Однако за такой подход можно поплатиться, не заметив органических аномалий, которые могут вызывать или провоцировать энурез. При клиническом обследовании следует обращать внимание на наличие абдоминальных масс (например, прощупываемый после мочеиспускания мочевой пузырь), на стигмы, свидетельствующие о возможных аномалиях спинного мозга (углубления по ходу спинного мозга, нитевидные пятна и др.), признаки дистальной нейропатии (рефлексы, чувствительность, осанка), а также аномалии гениталий, нижних мочевых путей и области промежности (эписпадия, гипоспадия, удвоение уретры и др.). Одни из них заметны уже при обычном исследовании, тогда как дистальная нейропатия и нарушение функции спинного мозга без целенаправленного обследования могут остаться незамеченными.

Анализ мочи. Патологические изменения, такие как протеинурия, глюкозурия, повышенная экскреция с мочой форменных элементов, гипоизостенурия могут свидетельствовать о функциональных или органических аномалиях почек или мочевыводящих путей и поэтому требуют более тщательного обследования.
Когда лечить энурез?

Хотя в большинстве случаев энурез с возрастом спонтанно прекращается, по нашему мнению, актуальная терапия необходима во всех случаях, когда положение конкретного больного в обществе становится невыносимым. Поэтому, принимая решение о лечении энуреза, прежде всего следует учитывать интересы пациента и его семьи. Часто достаточно объяснить суть проблемы ребенку и родителям, заверив их в том, что ситуация вполне разрешима. Если недержание мочи не причиняет больному страданий и мотивы почти отсутствуют, маловероятно, что какая-либо терапия принесет успех. Несмотря на то, что конечной целью лечения является полное прекращение энуреза, мы считаем успешной и такую терапию, которая приводит к значительному снижению частоты энуретических эпизодов (хотя бы на 50%).
Возможности терапии

Терапия ПНЭ опирается на современные данные и представления о патофизиологии данного заболевания. Лечение мы обычно начинаем с общепринятых терапевтических подходов (см. табл. 2), которые направлены на коррекцию поведения ребенка и родителей, а также создание условного рефлекса мочеиспускания. Целью данного метода является состояние больного, когда он будет способен контролировать функцию мочевого пузыря во время сна. При недостаточной эффективности такого лечения в целом снижения относительной ночной полиурии мы можем дополнить терапию синтетическим аналогом. До начала терапии мы ясно и подробно объясняем родителям и ребенку суть, причины энуреза, его естественную склонность к самопроизвольному прекращению, а также заверяем их в том, что совместными усилиями нам удастся справиться с этой проблемой. Во время лечения проводится регулярный осмотр пациента в нефрологическом кабинете, его вновь убеждают в том, что он способен избавиться от недержания мочи.

Таблица 2. Возможности лечения первичного ночного энуреза
Возможности терапии ПНЭ
Коррекция поведения ребенка и родителей:
коррекция самооценки пациента;
условная терапия;
звуковой сигнализатор («enuresis alarm»)
Фармакотерапия: десмопрессин; антихолинергические вещества при гиперрефлекторном мочевом пузыре; трициклические антидепрессанты в отдельных случаях

Коррекция поведения ребенка и родителей. К этому виду лечения относятся создание позитивной мотивации, упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре и условная терапия.

Позитивная мотивация пациента может быть эффективной лишь в том случае, когда ребенок заинтересован в успехе и сотрудничает с врачом. Ее целью является воспитание у ребенка чувства ответственности за улучшение своего состояния, что возможно лишь при постоянной и значительной поддержке со стороны родителей и врача. Мы рекомендуем ребенку вести дневник, обозначая в нем «сухие ночи» звездочками или рисунками (неудача игнорируется!), за прогрессивное улучшение состояния ребенка хвалят, ему дают какую-либо награду.

Упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре, опираются на предположение о том, что энурез может быть обусловлен сниженным функциональным объемом мочевого пузыря. Для увеличения функционального объема мочевого пузыря разработаны различные технические приемы. Хотя в некоторых работах указывалось на позитивное терапевтическое воздействие, наш опыт не подтвердил успеха от его применения. Определенные приемы ориентированы скорее на коррекцию воспитательного процесса родителями (например, пробуждение ребенка для мочеиспускания ночью и уменьшение приема жидкости в вечерние часы). Ограничение приема жидкости может быть весьма незначительным, чтобы это не вызывало ссор и конфликтов в семье. Ночное пробуждение ребенка для совершения мочеиспускания может приносить симптоматическое облегчение, которое даст возможность сохранить «сухую постель» ночью, однако оно не имеет при решении проблемы длительного благоприятного эффекта.

К методам условного лечения относятся, главным образом, применение звукового сигнализатора, а также психо- и гипнотерапия. Психотерапия, по нашему мнению, показана скорее в сложных случаях, при наличии различных нарушений поведения. Наши собственные наблюдения не позволяют говорить о терапевтической эффективности психотерапии у детей с простой моносимптомной формой ПНЭ. Однако, строго говоря, опыт применения психо- и гипнотерапии у детей с ПНЭ недостаточен для того, чтобы судить об отсутствии терапевтического воздействия этого вида лечения.

Главной формой условного лечения является использование сигнализатора (так называемый «enuresis alarm»). Речь идет о сигнализационном устройстве слабой силы тока, контакты которого прикрепляются к нижнему белью ребенка и реагируют на мочеиспускание звуковым сигналом. Это лечение широко применяется уже с 1938 г., но у нас пока недостаточно известно. Механизм действия звукового сигнализатора не совсем ясен. По звуковому сигналу прерывается начатое мочеиспускание, которое привело к активации устройства. Предполагается, что при повторяющихся энуретических эпизодах может происходить ингибирование целой цепи факторов, которые отвечают за срабатывание рефлекса мочеиспускания. Несмотря на отсутствие ясных представлений о механизме действия, применение звукового сигнализатора благодаря его высокой эффективности по-прежнему рассматривают как первичную альтернативу в рамках обычного ПНЭ. При его последовательном применении энурез полностью прекращается почти у 80% пациентов, причем у большинства из них эффект сохраняется и после окончания лечения. Для успешной терапии, однако, нужно, чтобы ребенок по сигналу немедленно поднимался для мочеиспускания. Для этого необходим контроль, а зачастую и прямое вмешательство со стороны родителей, а также понимание со стороны сестер и братьев, с которыми больной энурезом делит спальню. Лечение обычно не приносит успеха в случае недостаточной подготовленности родителей к осуществлению этой по-своему сложной терапии, эффект от которой в некоторых случаях наступает не настолько скоро, как желали бы того члены семьи. Если энурез сохраняется после 4 — 6 нед терапии, не имеет смысла подвергать пациента дальнейшим мучениям. В таких случаях лечение лучше прекратить и вернуться к нему только после того, как ситуация в семье станет более благоприятной.

Фармакотерапия. Большим прогрессом за последние 20 — 25 лет было выяснение роли регуляции среднесуточной ренальной экскреции воды в патогенезе ПНЭ и применение синтетического аналога АДГ в терапии этого состояния. Антихолинергические вещества мы обычно рекомендуем пациентам, имеющим гиперрефлекторный мочевой пузырь. Использование трициклических антидепрессантов в настоящее время пошло на убыль, главным образом, вследствие их низкой антидиуретической эффективности и серьезных побочных воздействий.

Десмопрессин (1-деамино-8D-аргинин вазопрессин, ДДАВП) в современной терапии ПНЭ является лекарством, вопрос о целесообразности применения которого решается лечащим врачом. Мы рекомендуем его тем пациентам, которые резистентны к обычным методам лечения.

Этот синтетический аналог человеческого АДГ первоначально синтезировали Заорал и его сотрудники в Праге в 1967 г., а вскоре появились первые работы о его применении при лечении ПНЭ. Начальная доза препарата обычно составляет 7 — 14 мг десмопрессина (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Алгоритм лечения десмопрессином детей с первичным ночным энурезом

Препарат вводят интраназально за 1 ч до сна при одновременном ограничении приема жидкости. Действие проявляется немедленным снижением объема ночного диуреза, а также снижением случаев недержания у большей части пациентов. Если состояние не улучшается в течение 2 нед, можно постепенно начать повышать дозу (максимально до 42 мкг; 6 капель адиуретина) и, таким образом, постепенно определить минимальную эффективную дозу препарата.

Антидиуретический эффект десмопрессина сопоставим с действенностью звукового сигнализатора с той лишь разницей, что после кратковременного (менее 3 мес) приема лекарства нередко наступает рецидив недержания мочи. Для снижения количества рецидивов Lehotska et al ввели пролонгированную, продолжающуюся около 8 мес схему лечения с последующим постепенным прекращением приема десмопрессина. После окончания терапии 62% наблюдаемых детей оставались постоянно «сухими», а еще у 10% частота энуреза снизилась. Для проверки окончательной корректировки состояния при продолжающемся лечении возможна отмена препарата на 2 нед через каждые 6 мес. Количество рецидивов можно также снизить, комбинируя пролонгированную десмопрессиновую терапию с применением звукового сигнализатора. Следует отметить, что терапия десмопрессином приносит успех не только у детей, но и у взрослых, страдающих энурезом. Среди наших пациентов у каждого из 9 взрослых, не реагировавших на другие способы лечения, мы достигали полного прекращения недержания мочи на фоне применения десмопрессина.

Продолжительное лечение десмопрессином не оказывает влияния на другие системы организма. Наиболее частым побочным воздействием бывает раздражение слизистой оболочки носа. Поэтому в настоящее время разрабатывают пероральную таблетированную форму препарата. За 25 лет применения десмопрессина было описано около 30 случаев симптоматической гипонатриемии, вызванной задержкой воды. Однако они почти всегда являлись последствием избыточного потребления жидкости. В этой связи мы подчеркиваем, что даже прием больших доз десмопрессина (до 3 раз в день) не приводит к возникновению гипонатриемии в случае, если механизм жажды не затронут и пациент в состоянии самостоятельно регулировать прием жидкости.

Антихолинергические вещества (оксибутинин) ингибируют спонтанные сокращения мочевого пузыря. Они незаменимы при лечении сложных форм энуреза, которые проявляются частым мочеиспусканием, сильными позывами к нему, дневным недержанием мочи. В очень редких случаях эти средства оказывают эффект при простой моносимптомной форме ПНЭ.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) при лечении ПНЭ применяют все более редко. Их незначительный антиэнуретический эффект, вероятно, связан со слабым антихолинергическим, а также a- и b-адренергическим действием, благодаря которому может повышаться функциональный объем мочевого пузыря. Известно, что они действуют на уровне ЦНС, однако их центральный эффект не соотносится с антиэнуретической активностью. Другими словами, в дозах, назначаемых больным энурезом, эффект трициклических антидепрессантов не связан с влиянием на глубину сна. Терапия эффективна у 60% пациентов, но после ее окончания в большинстве случаев происходит рецидив энуреза. Такое лечение в случае, если не будет достигнуто эффекта в течение 2 нед, следует немедленно прекратить. При этом необходимо обратить внимание родителей на потенциальное серьезное токсическое побочное действие этой группы лекарств. Их следует проинформировать также о возможности опасного для жизни отравления в результате случайного приема трициклических антидепрессантов братьями или сестрами больного.

(Visited 38 times, 1 visits today)

Комплексный подход к лечению первичного моносимптомного ночного энуреза у детей | #09/13

Внимание педиатров к проблеме первичного моносимптомного ночного энуреза (ПМНЭ) обусловлено высокой частотой встречаемости проблемы в детском возрасте, зачастую отсутствием системного подхода, ясности при разработке алгоритма диагностического поиска, выборе лечебной программы и, как следствие, недостаточной эффективностью терапии [1–3]. Наиболее удобной считается терминология, предложенная Международным обществом по недержанию мочи (ICCC): ночной энурез — это непроизвольное моче­испускание только ночью. Первичным считают энурез, при котором у ребенка на протяжении 6 мес не наблюдалось улучшения. Моносимптомный энурез — это отсутствие дневных симптомов, указывающих на расстройство функции мочевого пузыря, поэтому далее в работе будет использован термин «первичный моносимптомный энурез». Возраст ребенка, когда формируется устойчивый рефлекс к мочеиспусканию, — 4–5 лет, поэтому обследование и лечение ребенка с жалобами на ночной энурез должно начинаться именно в этот возрастной период с учетом физического и умственного развития, которое должно соответствовать данному возрасту.

Целью настоящего обзора является, во-первых, изложение современных теоретических аспектов проблемы и, во-вторых, разработка практических рекомендаций для врачей.

В настоящее время большинством исследователей признаны три основных патогенетических механизма, которые имеют научно-доказательную базу [4–6]. Они все, в свою очередь, могут быть объяснены общим базовым нарушением на уровне ствола мозга. К числу таких нарушений в первую очередь относится ночная полиурия. Накоплены данные, свидетельствующие о том, что есть ночное недержание мочи детей, которые производят непропорционально большое количество мочи в ночное время; эта полиурия часто объясняется сниженной ночной секрецией антидиуретического гормона гипофиза вазопрессина [3, 7]. Также ночное недержание мочи может быть спровоцировано у некоторых детей без энуреза при большом количестве выпитой на ночь воды, при этом аналог вазопрессина десмопрессин эффективен у детей с энурезом, особенно при полиурии. Есть, однако, некоторые важные изменения в данной гипотезе. Во-первых, не все дети с ночным недержанием мочи имеют ночную поли­урию, во-вторых, не все дети с ночной полиурией имеют энурез (только никтурию), в-третьих, полиурия не объясняет, почему дети не просыпаются [6, 8]. Обращают на себя внимание два следующих механизма, связанных между собой: ночная гиперактивность детрузора и высокий порог возбуждения. Многие дети имеют ПМНЭ не потому, что их мочевые пузыри полны, а потому, что страдают от ночной гиперактивности детрузора. Прямым доказательством служат данные цистометрии детей с резистентным к терапии энурезом [9]. Часто говорится, что ночной объем мочевого пузыря у детей с ПМНЭ сокращен. Пузырь не анатомически небольшой, но он имеет тенденцию сокращаться, будучи не заполненным до физиологического объема. Растяжение мочевого пузыря и сокращения детрузора являются сильными раздражителями возбуждения [10, 11]. Ночное недержание мочи у ребенка можно рассматривать как «глубокий сон», что также поддерживают достаточно распространенные родительские наблюдения, что их детям с энурезом трудно проснуться [12], а также исследованиями объективных порогов возбуждения [6]. Это, однако, не означает, что электроэнцефалограмма (ЭЭГ) во время сна у детей с энурезом обязательно отличается от детей, не страдающих от этого состояния.

Таким образом, ребенок с энурезом мочится в постель потому, что его/ее не в состоянии разбудить либо наполненный мочевой пузырь, либо расторможенные сокращения детрузора, либо и то и другое. Интересно, что появляется все больше доказательств, что все три механизма могут быть отнесены в основном к возбуждению ствола мозга. Нейрон норадренергической группы голубого пятна (лат. locus coeruleus, LC) в верхней части моста имеет решающее значение для пробуждения от сна [3, 13] и пересекается функционально и анатомически с центром мочеиспускания моста [10], который координирует мочеиспускательный рефлекс. LC также имеет аксональные связи с клетками гипоталамуса, которые производят вазопрессин [14]. Накоплены доказательства о связи нарушения в этой области мозга с энурезом у детей [6].

Существенно реже энурез может быть вызван другими болезнями. Однако эти заболевания необходимо исключать у каждого ребенка с ПМНЭ. Классическим примером является полиурия при сахарном диабете или несахарном неолигурическом диабете или почечной недостаточности. Большинство таких пациентов не имеют энуреза [15]. Недержание мочи могут также вызвать инфекции мочевыводящих путей и запоры [6, 16]. Одной из причин этой ассоциации, вероятно, является тот факт, что заполненная прямая кишка сжимает мочевой пузырь, вызывая гиперактивность детрузора.

Ребенок с нейрогенным мочевым пузырем может, безусловно, иметь энурез, но при этом будут наблюдаться и другие симптомы. Среди пороков развития мочевых путей, которые могут быть причиной энуреза, особого внимания заслуживают пороки клапанов уретры. Мальчики с пороками клапанов имеют не только нарушения функции мочевого пузыря, но и почечные тубулярные повреждения, что приводит к порочному кругу — полиурии, увеличению внутрипузырного давления и еще более тяжелым почечным повреждениям.

Кроме того, ночной энурез может быть вызван тяжелым храпом или апноэ во сне, в связи с аденотонзиллярной гипертрофией. Есть два возможных объяснения этому факту: во-первых, постоянные стимулы пробуждения от обструкции дыхательных путей. Во-вторых, отрицательное внутригрудное давление вызывает поли­урию через увеличение секреции предсердного натрийуретического пептида [3, 17].

Диагностический поиск

Чаще всего родители детей с ночным энурезом впервые обращаются к участковому педиатру. Уже на этом этапе возможно и необходимо выяснить, нуждается ли ребенок в специализированном обследовании или консультации узких специалистов, будет ли ребенок лечиться вообще и оптимальное время для начала лечения. Для достижения этих целей важно, чтобы педиатр знал, какие вопросы нужно задавать ребенку и родителям [18].

Выясняется наличие энуреза у родителей и сибсов, течение беременности и родов, особенности развития ребенка в первые 3 года жизни, особенности воспитания и становления навыков опрятности. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания, характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения. Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований [3, 19].

При первом осмотре необходимо дать оценку физического развития, типа конституции, стигм дизэмбриогенеза, пороков развития половых органов. Выясняются и регистрируются в карту пациента питьевые привычки, частота мочеиспусканий, наличие императивных позывов и императивных неудержаний, частота ночных недержаний, длительность «сухого» периода, наличие дневного недержания. Оценивается характер мочеиспускания — срочность позыва, время задержки, слабый поток, необходимость натуживания. Врач должен оценить функцию кишечника — частота испражнений, консистенция стула, недержание кала. Необходимо выявить наличие признаков очаговой неврологической микросимптоматики и проявлений резидуально-органической патологии, а также вегетативных нарушений и невротических проявлений. Отмечаются психологические, поведенческие проблемы, нарушения эмоционально-волевой сферы. Выясняется отношение самого ребенка к его/ее энурезу.

При проведении параклинических исследований на первом этапе достаточно исследование общего анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, урофлоуметрии (УФМ). Для удобства использования врачами общей практики разработаны таблицы минимального диагностического поиска (табл. 1) [6]. С другой стороны, существуют проблемы, которые необходимо решить до начала лечения энуреза, поскольку они могут являться показателями серьезной соматической патологии (табл. 2) [6].

При отсутствии патологических отклонений возможно проведение первой линии терапии. Для хорошо информированных семей, имеющих высокий уровень мотивации, приоритетным считается лечение системой «аларм-контроль». Эффективность данного метода подтверждена многочисленными исследователями и составляет от 55,3% до 86,9%. Существуют несколько важных условий для успешного его применения:

1. Родитель должен спать в комнате ребенка и помочь ему/ей встать, как только зазвонит будильник. Как правило, в начале лечения дети не просыпаются самостоятельно.
2. Лечение должно быть непрерывным, без выходных и праздников.
3. Врач, проводящий терапию, должен проводить регулярный контроль с первым телефонным разговором через 2 недели, с целью обеспечения поощрения и решения технических проблем.
4. При отсутствии положительного эффекта через 6–8 недель лечение должно быть прекращено. Если положительный эффект достигнут, лечение должно продолжаться до 14 последовательных «сухих» ночей.

Если члены семьи негативно относятся к указанному методу лечения, а также если эта система уже использовалась в недавнем прошлом, но без эффекта, а также если мотивация к использованию «мочевого будильника» низка, в первую очередь рекомендуется применять десмопрессин. Препарат применяют у детей интраназально и сублингвально в дозе 5–30 мкг/сут. При ночном энурезе десмопрессин вводят интраназально однократно перед сном по 10 мкг с постепенным подбором индивидуальной эффективной дозы. Основными условиями для успешного лечения являются: опорожнение мочевого пузыря вечером перед приемом препарата; запрет на прием жидкости до утра; нормальный питьевой режим в течение дня. При отсутствии эпизодов ночного недержания мочи в течение недели от начала лечения доза десмопрессина остается прежней на весь период лечения; при наличии одной и более «мокрой» ночи дозу десмопрессина целесообразно увеличить индивидуально. Контроль за лечением осуществляется еженедельно. Отсутствие положительного эффекта через 1–2 недели от начала лечения означает, что лечение должно быть прекращено. Если у ребенка имеется ночная полиурия, целесообразно применять одновременно аларм-терапию и десмопрессин.

Если ни «мочевой будильник», ни десмопрессин не оказали положительного эффекта, необходимо обследование у уролога и невропатолога с определением сухожильных рефлексов для исключения признаков спинального дизрафизма. Следует также активно искать признаки запора. Для исключения полидипсии необходимо тщательно выяснить режим приема жидкости ребенком, обращая особое внимание на необходимость пить ночью, измерить уровень креатинина и осмоляльность мочи. Распространенной причиной неудачи при лечении аларм-контролем является неполучение семьей правильного совета.

Детям с признаками гиперактивности мочевого пузыря показано лечение антихолинергическими препаратами (Дриптан, Спазмекс). Перед началом лечения должны быть исключены запор и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Дриптан (оксибутинина гидрохлорид) назначается по 5 мг 2 раза в день, при ночном энурезе — по 5 мг 2–3 раза в сутки (последнюю дозу принимать на ночь). Максимальная суточная доза — 15 мг. Возможно назначение в начальной дозе 2,5–3 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением до обычной. Подросткам 14 лет и старше назначают Спазмекс внутрь по 10–15 мг 2–3 раза в сутки (суточная доза 30–45 мг) в течение 2–3 месяцев. После исчезновения симптомов рекомендуется проведение противорецидивного лечения в течение 2–4 недель.

Антидепрессанты

Антидепрессанты нормализуют ночной сон, увеличивают емкость мочевого пузыря, снижают его сократимость. Амитриптилин детям 4–6 лет назначают по 12,5–25 мг на ночь, школьникам 3 раза в сутки. Если препарат не показывает эффективности после 3–4-недельного курса лечения, от него следует отказаться. Имипрамин детям в возрасте 6–12 лет назначают внутрь в дозе 10–30 мг/сут за 1–2 часа до сна; детям старше 12 лет — 25–50 мг/сут в течение 3–6 месяцев с постепенным уменьшением дозы.

При энурезе в сочетании с тревогой, депрессией, страхами показан досулепин. Начальная доза 25–50 мг/сут, большую часть дозы дают перед сном. Максимальная доза — 100 мг. Противопоказан при атонии мочевого пузыря. Минимальная продолжительность 3 мес.

Ноотропные препараты

Пантогам (гопантеновая кислота) назначается детям в дозе 0,25–0,5 г (суточная доза — 25–50 мг/кг). Продолжительность курса лечения составляет 0,5–3 мес. Пикамилон для лечения ночного энуреза применяется в дозе 206 мг/кг/сут 2–3 раза в день, последний прием перед сном. Курс лечения должен продолжаться 1–1,5 месяца. Пантокальцин назначают по 0,25 г 3 раза/сут утром и днем в течение 2 месяцев.

Детям с поведенческими расстройствами, психологическими проблемами в семье, низкой самооценкой, низкой мотивацией на излечение необходима психотерапия. Кроме того, следует исключить перегрузки в течение дня школьными или дополнительными занятиями.

На нашей кафедре была разработана и апробирована лечебно-диагностическая программа ведения детей с первичным ночным энурезом, включающая в себя индивидуализированную схему коррекции выявленных нарушений [19, 20]. Показания к включению тех или иных средств и методов лечения, то есть формирование индивидуальных алгоритмов терапии, представлены в табл. 3. Мы добились хороших клинических результатов (выздоровление — у 73,1% и улучшение — у 19,4%) у детей, которым проводили комплекс рекомендуемых мероприятий — психологическое консультирование, рациональную и семейную психотерапию, медикаментозную коррекцию, физиотерапию и лечебную гимнастику, «мочевой будильник», причем этот комплекс применялся дифференцированно, в зависимости от выявленных нарушений. Индивидуальную лечебную программу с обязательным включением системы «аларм-контроль» ребенку с первичным ночным энурезом (ПНЭ) следует подбирать после выполнения рекомендуемого комплекса диагностических мероприятий, алгоритм лечения необходимо составлять в зависимости от выявленных нарушений. Основной задачей при этом является обеспечение комплексного лечения энуреза с учетом характерных для каждого больного особенностей уродинамики, состояния центральной нервной системы, вегетативного и психологического статуса, нарушений семейных взаимоотношений. Важно учитывать, что медикаментозные препараты и физиолечение должны назначаться строго по показаниям. Нет необходимости назначать эти элементы лечебной программы всем детям с ПНЭ, так как они являются не методом лечения энуреза, но методом коррекции уродинамических и неврологических нарушений. Вне зависимости от выявленных функциональных нарушений уродинамики, минимальных мозговых дисфункций, психологического неблагополучия всем детям мы рекомендуем назначать терапию методом «аларм-контроль», поскольку рефлекторный механизм лежит в основе всех этиопатогенетических вариантов ночного энуреза.

Литература

1. Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей (пособие для врачей). М., 2006. 24 с.
2. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (методическое пособие для врачей педиатрических специальностей). М., 2002. 26 с.
3. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПб: Левша-СПб. 2008. 600 с.
4. Казанская И. В., Отпущенникова Т. В. Клиника, диагностика и лечение первичного моносимптомного ночного энуреза у детей // Педиатрия. 2006; № 1: 49–55.
5. Кузнецова А. А., Наточин Ю. В., Папаян А. В. В кн.: Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПб: Левша-СПб. 2008. С. 472–492.
6. Tryggve Neveus. Nocturnal enuresis — theoretic background and practical guidelines // Pediatr Nephrol. 2011; 26: 1207–1214.
7. Neveus T., Hetta J., Cnattingius S., Tuvemo T., Lackgren G., Olsson U., Stenberg A. Depth of sleep and sleep habits among enuretic and incontinent children // Acta Paediatr. 1999; 88: 748–752.
8. Kayama Y., Koyama Y. Brainstem neural mechanisms of sleep and wakefulness // Eur Urol. 1998; 33: 12–15.
9. Umlauf M. G., Chasens E. R. Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria: nocturia and enuresis // SleepMed Rev. 2003; 7: 403–411.
10. Wolfish N. M., Pivik R. T., Busby K. A. Elevated sleep arousal thresholds in enuretic boys: clinical implications // Acta Paediatr. 1997; 86: 381–384.
11. Yeung C. K., Chiu H. N., Sit F. K. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis // J Urol. 1999; 162: 1049–1055.
12. Ornitz E. M., Russell A. T., Hanna G. L., Gabikian P., Gehricke J. G., Song D., Guthrie D. Prepulse inhibition of startle and the neurobiology of primary nocturnal enuresis // Biol Psychiatry. 1999; 45: 1455–1466.
13. Page M. E., Valentino R. J. Locus coeruleus activation by physiological challenges // Brain Res Bull. 1994; 35: 557–560.
14. Yazbeck S., Schick E., O’Regan S. Relevance of constipation to enuresis, urinary tract infection and reflux. A review // Eur Urol. 1987; 13: 318–321.
15. Roche E. F., Menon A., Gill D., Hoey H. Clinical presentation of type 1 diabetes // Pediatr Diab. 2005; 6: 75–78.
16. Danysz W., Kostowski W., Hauptmann M. Evidence for the locus coeruleus involvement in desipramine action in animal models of depression // Pol J Pharmacol Pharm. 1985; 37: 855–864.
17. Эрман М. В. Энурез у детей // Педиатрия. 2009; № 2: 36–49.
18. Щеплягина Л. А., Круглова И. В. Лечение первичного ночного энуреза у детей // Педиатрия. 2009; № 3: 43–51.
19. Нестеренко О. В., Протопопов А. А., Королева И. В. Диагностика и лечение детей с первичным ночным энурезом / Сб. трудов ХI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. СПб, 2003. С. 82.
20. Нестеренко О. В. Диагностика и реабилитация детей с первичным ночным энурезом с учетом возраста ребенка и тяжести заболевания / Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. СПб, 2003. С. 138.

---

О. В. Нестеренко¹
В. И. Горемыкин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

¹ Контактная информация: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf

ночное недержание мочи у детей. Заболевания почек и мочевого пузыря у детей

Содержание:

Это так неприятно и стыдно… Каждое утро просыпаться на промокшей простыне в мокрых штанишках. Организм снова подвел, «звоночек» не сработал, и теперь малышу не хочется далее выходить из комнаты, он готов провалиться под землю… К сожалению, у этого коварного заболевания могут быть как медицинские, так и психологические причины. Как помочь ребенку справиться с недугом?

Энурез (от греч. enureo — мочиться) — термин, обозначающий недержание мочи. У детей выделяют следующие формы этого заболевания: ночной энурез (встречается чаще всего, и в статье пойдет речь именно о нем) и дневное недержание мочи. Существует еще постоянное недержание мочи, но это совершенно другое заболевание, связанное с поражением центральной нервной системы в результате травмы или инфекции. Под ночным энурезом подразумевается наличие у ребенка старше 5 лет непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна. Формирование полного контроля над мочеиспусканием у ребенка происходит в возрасте от 1 до 3 лет и заканчивается к четырем годам. В зависимости от возраста и количества выпитой жидкости число мочеиспусканий в норме колеблется от 7 до 9 в сутки (не более и не менее), причем во время ночного сна наблюдается перерыв в мочеиспусканиях. Однако у 10-15% детей 5-12 лет такого не происходит, и после ночного сна они просыпаются мокрыми. То есть страдают ночным энурезом. По мере взросления распространенность этого недуга снижается, но 1 % детей «уносит» его во взрослую жизнь. Причем у мальчиков энурез встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек.

Выделяют два основных типа ночного энуреза: первичный ночной энурез (ПНЭ) — заболевание у детей, которые никогда не просыпались стабильно сухими; и вторичный, или рецидивирующий (повторяющийся), ночной энурез — состояние, при котором больные повторно начинают мочиться в постель после значительного периода ремиссии (отсутствия признаков заболевания).

Причины развития энуреза

Причины ночного недержания мочи разнообразны. Одним из основных факторов является повреждение головного мозга плода при патологическом течении беременности и родов за счет гипоксии (недостаточного снабжения головного мозга кислородом) или травмы. Эти патологии способствуют задержке созревания центральной нервной системы ребенка и нарушению выработки гормонов, в том числе вазопрессина (см. далее), что приводит к развитию энуреза. Предпосылками ночного недержания мочи считаются также хронические инфекции мочевыво-дящей системы, нарушения нервной регуляции мочевого пузыря, врожденные аномалии мочеполовой системы, запаздывание выработки навыков опрятности.

Возможны обострения ночного энуреза, развивающиеся на фоне ОРВИ, переохлаждения, провоцирующего инфекцию мочевыводящей системы. Часто это происходит осенью и весной, то есть в период неустойчивой погоды. Стрессовые ситуации в жизни ребенка также могут вызывать повторы заболевания.

Механизм развития первичного ночного энуреза до конца не ясен. Считается, что важным фактором в развитии заболевания является генетическая предрасположенность. Выявлены определенные гены, ответственные за эту патологию. Если ночным недержанием мочи страдал один из родителей, то риск развития энуреза у ребенка составляет 45%, а если оба — эта вероятность увеличивается до 75%.

В последние годы появились убедительные данные, что основной причиной ПНЭ являются нарушения ритма секреции гормона, синтезируемого в мозге (в гипоталамусе) — вазопрессина. Его другое название — антидиуретический гормон, из чего становится понятна основная функция: уменьшение выделения мочи почками. Антидиуретическое (или проти-вомочегонное) действие гормона необходимо для поддержания водно-солевого обмена в организме.

В норме концентрация вазопрессина в крови зависит от времени суток: в ночное время она выше, чем днем. Поэтому ночью почки выделяют меньший объем мочи, но с более высокой концентрацией. То есть у здоровых людей в ночное время маленькие порции мочи поступают в мочевой пузырь, но не перенаполняют его, и позывов на мочеиспускание нет.

При первичном энурезе секреция вазопрессина в ночное время снижена, что приводит к повышенному образованию неконцентрированной мочи. Ее количество превышает физиологическую емкость мочевого пузыря, он переполняется, и происходит непроизвольное мочеиспускание. Часто родители, видимо, из желания оправдаться, связывают это с крепким сном ребенка. Однако выяснилось, что по характеру сна дети, страдающие ночным энурезом, не отличаются от остальных сверстников.

Другой причиной ночного недержания мочи могут быть нарушения нервной регуляции мочевого пузыря с преобладанием повышенного тонуса гладкой мускулатуры, и тогда к энурезу присоединяются частые мочеиспускания небольшими порциями или обильные редкие мочеиспускания, а также дневное недержание мочи. Если тонус мочевого пузыря снижен, то ребенок мочится редко, большими порциями, мочевой пузырь переполняется, и происходит непроизвольное мочеиспускание.

Отмечена и такая ситуация, когда детям из-за посещения различных занятий и секций почти не удается нормально попить в первой половине дня, а дома, перед сном, они выпивают суточную норму жидкости и ночью не удерживают мочу. Иногда это тоже расценивается как энурез.

Необходимые обследования

Бытует мнение, что нет необходимости с проблемой ночного энуреза обращаться к врачу-нефрологу (или педиатру): дескать, «перерастет» ребенок, и 1. Нередко требуется и более широкое обследование мочеиспускательной системы: цистография², внутривенная урография³, нефросцинтиграфия⁴, цистоскопия¹, урофлуометрия⁶. По результатам обследования нефролог при необходимости может направить ребенка на консультацию к другим специалистам, например к невропатологу, психологу или на дополнительное обследование в нефрологическое или урологическое отделения. Только после того как будет установлена причина энуреза, может быть назначено правильное лечение.

¹ Электроэнцефалография (ЭЭГ) — исследование головного мозга, основанное на графической регистрации его электрических потенциалов при помощи аппарата элекгроэнцефалографа и направленное на выявление участков мозга с патологической активностью.
² Цистография — рентгенологическое исследование мочевого пузыря, при котором в него с помощью катетера вводится контрастное вещество и затем делается три рентгеновских снимка наполненного мочевого пузыря, в момент мочеиспускания и после опорожнения мочевого пузыря. Направлено на выявление нарушений в работе мочевого пузыря.
³ Внутривенная урография — рентгенологическое исследование почек с помощью введенного внутривенно контрастного вещества, что позволяет сделать серию рентгеновских снимков для изучения формы, размеров, положения и функции почек и мочевыводящей системы.
⁴ Нейросцинтиграфия — исследование почек с помощью введенного внутривенно радиоизотопа, способного накапливаться в почечной ткани, что фиксируется аппаратурой и позволяет узнать объем нормально функциониру-щей ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы.
⁵ Цистоскопия — исследование слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры с помощью оптического прибора цистоскопа.
⁶ Урофлуометрия — исследование способности мочевого пузыря и мочевого сфинктера (круговой мышцы, на -холящейся в месте перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал и препятствующей непроизвольному мочеиспусканию) удерживать мочу.

Лечение энуреза

Убедительные данные о нарушениях ритма секреции вазопрессина при первичном ночном энурезе послужили основой для применения синтетического аналога этого гормона — десмопрессина, таблетированной формой которого является минирин. Дозы препарата для лечения ПНЭ у детей с 5 лет подбираются врачом индивидуально, давать лекарство следует перед сном.

При лечении первичного ночного энуреза следует соблюдать особый питьевой режим — последний прием жидкости должен быть не менее чем за 2 часа до сна. В то же время ребенок должен получать достаточное количество жидкости в течение всего дня.

Самостоятельно применять аналоги вазопрессина недопустимо, так как ночной энурез у ребенка может быть связан с совсем другой патологией, например с инфекцией мочевыводящей системы. А это требует назначения антибактериальной терапии, после которой явления ночного энуреза проходят.

Если причиной энуреза является нарушение нервной регуляции мочевого пузыря, с преобладанием повышенного тонуса его гладкой мускулатуры, приводящее к уменьшению объема мочевого пузыря, применяется дриптан. Он увеличивает объем мочевого пузыря и снижает спазм, делая спонтанные сокращения мышцы более редкими, и устраняя недержание мочи. В ряде случаев показано лечение минирином в сочетании с дриптаном.

При сниженном тонусе мочевого пузыря рекомендуется в течение дня придерживаться режима принудительных мочеиспусканий каждые 2,5 — 3 часа. Важно, чтобы ребенок опорожнил мочевой пузырь и перед сном. В качестве терапии назначается минирин и прозерин. Последний повышает тонус гладкой мускулатуры.

Для улучшения обменных процессов в головном мозге, а также при неврозопо-добных состояниях рекомендуются такие препараты, как ноотропил, пикамилон, персеи, новопассит. Кроме того, показаны курсы витаминотерапии (В₆, В₂, B₁,B₂, A, E).

В комплекс лечения энуреза входит физиотерапия, в виде воздействий на мочевой пузырь различными токами, ультразвуком и тепловыми процедурами (парафин или озокерит), регулирующими работу нервной системы. Также применяется общеукрепляющий массаж и лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц тазового дна.

Лечение ночного энуреза — длительный процесс, на это уходят месяцы, а иногда и годы, поэтому родителям нужно запастись терпением.

С целью профилактики заболевания лучше своевременно обучать малыша пользоваться горшком и следить за тем, чтобы ребенок регулярно и полностью опорожнял мочевой пузырь. Соблюдение питьевого режима обязательно. Недопустимо, чтобы ребенок привыкал пить перед сном и ночью.

Анжела Парамонова, психолог-психоаналитик: Верный психологический настрой в борьбе с любой болезнью не менее важен, чет курс медикаментов. И в случае с детским ночным, энурезом этот момент имеет особенное значение. Чем корректнее и внимательнее будут взрослые к малышу, тем менее болезненной будет проблема для формирующейся личности ребенка.

Болезнь и характер

У многих детей, вне зависимости от возраста, энурез, как и всякая длительно протекающая болезнь, вызывает чувство собственной неполноценности. Даже самые маленькие тяжело переживают эту проблему. Стесняясь своих здоровых сверстников, они часто стремятся к уединению, замыкаются в себе, чтобы избежать насмешек и брезгливого отношения окружающих. Ощущение неуверенности часто появляется или усугубляется в детском саду или в школе и может привести к развитию низкой самооценки, неприятия себя, вплоть до полной невозможности учиться и реализоваться в различных областях жизни.

Дети, у которых долгое время сохраняется недержание мочи, под влиянием переживаний в некоторых случаях меняются по характеру. Одни становятся агрессивнее, у других усиливается робость, нерешительность, замкнутость, отгороженность. Есть и такие, кто на первый взгляд никак не переживает по поводу своей болезни, но у них различные изменения могут проявляться в подростковом возрасте.

Формы и причины заболевания

Недержание мочи, как следствие замедленного формирования контроля над мочевыделением или разрушения уже сформировавшейся функции из-за органических и инфекционных заболеваний или травматических поражений нервной системы, называется неврозоподобным. Наличие неврозоподобного энуреза, вызванного органическим поражением нервной системы ребенка еще в период внутриутробного развития, не зависит от волнений и других психологических факторов, но усиливается при переутомлении, физических недомоганиях, переохлаждении.

При разрушении уже сформировавшейся функции недержание мочи появляется не в раннем возрасте, а после перенесеннной травмы (например, сотря сения мозга) или инфекции (например, менингоэнцефалита — воспаления оболочек и вещества мозга). При этом энурез носит, как правило, монотонный, однообразный характер. В тех случаях, когда темп наступления компенсации замедлен или имеются дополнительные отрицательные факторы, мешающие выздоровлению, неврозоподобное недержание мочи может тянуться годами и в подростковом периоде иногда приводит к патологическому формированию личности. В таких случаях врач может порекомендовать на фоне медикаментозного лечения длительные занятия с психологом.

Разрушиться функция мочевыделения может и под влиянием различных психологических причин (из-за острой психической травмы). В таком случае говорят о невротическом энурезе. Эта форма заболевания может носить как кратковременный, так и более длительный характер. Например, если у ребенка от испуга возникло непроизвольное недержание мочи. Обычно невротическая реакция с энурезом длится несколько часов или дней и проходит по мере исчезновения психического напряжения.

В тех случаях, когда душевное волнение сохраняется несколько недель и месяцев и болезненные проявления закрепляются, говорят о невротическом состоянии. Его причинами могут служить:

• переезды семьи с одного местожительства на другое, где ребенок остро переживает потерю друзей и приятелей и встает перед необходимостью адаптироваться в новом детском саду или школе;
• смерть близких родственников или знакомых;
• рождение в семье братика или сестрички;
• длительно протекающее хроническое заболевание близких;
• хронические конфликты в семье;
• развод родителей или предразвод-ная и послеразводная ситуация;
• смерть домашнего животного — кошки, собаки, попугайчика.

В таких случаях ребенок тяжело переживает внутренний конфликт и свое затянувшееся заболевание.

Четкая зависимость от психического состояния приводит к тому, что невроти-чекое протекание энуреза, в отличие от неврозоподобного расстройства, может проявляться непостоянно — то исчезать, то усиливаться в зависимости от эмоционального состояния ребенка. Такой энурез может носить мерцающий характер и длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Но сила переживаний ребенка при этом очень интенсивна. В этих случаях эффективна квалифицированная психокоррекция его внутреннего конфликта.

Что могут взрослые

Родителям важно знать, что энурез, как и любое заболевание, у каждого ребенка протекает по-разному. К настоящему времени известно более 300 самостоятельных методов его лечения. Правильное распознавание расстройства и индивидуальный подбор соответствующих методов для каждого конкретного малыша гарантируют полное выздоровление в оптимально короткие сроки. А выполнение всех рекомендаций специалиста и назначенных процедур, вкупе с подключением психологических семейных ресурсов быстро приводят к стойкому положительному эффекту.

Основные рекомендации для родителей:

1. При резко возникшем энурезе в первую очередь нужно устранить ситуацию, травмирующую психику ребенка. Обеспечить в семье максимальное спокойствие, снять конфликтную атмосферу, нормализовать психологический климат.
2. Хроническая конфликтность в семье часто приводит к усугублению проблемы. Ребенку требуется уделить больше внимания: читать вместе книги, ходить на прогулки, особенно перед сном.
3. Детям, страдающим энурезом, устанавливают определенный режим питания и употребления жидкости: не менее чем за 2 часа до сна ее количество снижается или питье отменяется вовсе. Важно соблюдать эти правила и приучать ребенка к новым стереотипам питания, например к ограничению соленой и острой пищи, которая усиливает жажду. Можно заменить соки, чай, компот долькой апельсина, яблока. Если малыш настойчиво просит пить, его можно отвлечь чем-нибудь, дать маленькую ложку напитка. Постепенно такой режим питания становится привычным для ребенка и не вызывает сложностей в соблюдении.
4. Если кроха категорически отказывается спать днем, не надо делать из укладывания стрессовую ситуацию. Малыш может провести послеобеденное время в кресле, слушая знакомую сказку или кассету.
5. Важно на протяжении лечения сократить или временно отказаться от длительного просмотра телепередач и увлечения компьютерными играми, которые сильно влияют на неокрепшую нервную систему ребенка. Книга в этом случае может заменить телевизор.
6. Перед ночным сном неплохо максимально ритуализировать занятия, то есть в одном и том же порядке каждый вечер совершать вместе с ребенком одни и те же действия. Например, убирать игрушки на место, купаться, рассказывать сказку или спонтанно придуманную историю с продолжениями, выполнять вечерние рекомендации врача.
7. Ревность к младшему братику или сестричке также часто является причиной энуреза у старшего ребенка. В этой ситуации родителям необходимо проанализировать свое отношение к старшему, пересмотреть, если необходимо, его роль в семье. Матери, даже если у нее на руках новорожденный, нужно уделять первенцу немного больше внимания. Возможно ему трудно играть отведенную взрослыми роль старшего брата или сестры. А может быть, он o^недостаточно эмоционально вовлечен в отношения родителей с младенцем, что и вызывает жгучую ревность. Ребенок хочет вновь почувствовать себя маленьким, единственным и любимым. Некоторые родители укладывают ребенка-энуретика с собой в постель,чтобы ночью разбудить его или отвести в туалет. Этого делать не рекомендуется, так как присутствие взрослых не позволяет ему выработать привычку самостоятельно просыпаться ночью. Малыш и родители должны спать в разных кроватях и в разных комнатах. Это способствует спокойному сну ребенка и постепенному приучению его контролировать свои желания или просыпаться ночью при позывах в туалет.
8. В вечернее время лучше воздержаться от активных, энергичных игр, чтобы ребенок не переутомился. Перед сном лучше заняться настольными играми, такими, как лото, мозаика, кубики или конструктор. Они не только развивают малыша, но и стабилизируют его нервную систему.
9. Благотворно влияет на психику малыша рисование. Чем младше ребенок, тем интереснее ему рисовать гуашевой краской толстыми кистями на больших листах бумаги разной формы, белых и цветных. Многие дети любят создавать картины кончиками пальцев или всей ладонью. Родители не всегда приветствуют такое творчество, обрекая малышей с раннего возраста на штампы и шаблоны. Но если речь идет о лечении энуреза, необходимо как можно больше раскрепостить мышление ребенка и расслабить его тело. А в рисовании красками пальцами и всей ладонью дети наиболее полно отражают свое эмоциональное состояние.

Сила внушения

Вполне доступно для родителей проведение аутогенной тренировки, направленной на снятие мышечного и нервного напряжения ребенка, на создание атмосферы спокойствия и расслабленности и позволяющей настроить его на снятие проблемы энуреза. Вот один из вариантов проведения такой тренировки для детей дошкольного возраста — в стихотворной и мягкой игровой форме. Эта игра не представляет сложности ни для родителей, ни для ребят.

Занятия необходимо проводить каждый вечер перед сном. Длительность тренировки варьируется от 15 до 30 минут. Слова аутотренинга нужно читать малышу спокойным, замедленным и тихим голосом. Со временем, когда ребенок выучит их наизусть, он может каждый вечер проводить занятие самостоятельно, без участия взрослого.

Перед началом тренировки нужно выучить с ребенком название всех час тей тела. Проводя вечернее занятие, взрослому необходимо позаботиться о своем внутреннем психическом равновесии. Если мама или папа перенапряжены или расстроены, то занятие стоит поручить кому-нибудь из близких, так как в раслабленном состоянии очень сильна индукция (передача эмоционального состояния) от одного человека к другому, и в итоге может получиться обратный результат: малыш не только не успокоится, а напротив, перевозбудится.

Произносить все слова следует мягким, спокойным голосом, не спеша, с длинными паузами, и называя части тела ребенка, мягко прикасаться к ним ладонью (к голове, коленям, стопам, и так далее). Отдельные формулы внушения повторяются 2 — 3 раза с изменением логического ударения.

При правильно проведенной аутогенной тренировке малыш расслабляется и даже может уснуть.

Игра «Волшебный сон»
(аутогенная тренировка для детей дошкольного возраста в стихотворной форме)

«Сейчас я буду читать стихи, а ты закроешь глаза. Начинается новая игра «Волшебный сон». Ты не заснешь по-настоящему, будешь все слышать, но не будешь двигаться, а будешь расслабляться и отдыхать. Внимательно слушай слова и повторяй их про себя, внутренней речью. Шептать не надо. Спокойно отдыхай, закрыв глаза. Внимание, наступает «Волшебный сон»…
Реснички опускаются…
Глазки закрываются…
Мы спокойно отдыхаем (2 раза)…
Сном волшебным засыпаем…
Дышится легко… ровно… глубоко…
Наши руки отдыхают…
Ноги тоже отдыхают…
Отдыхают… засыпают… (2 раза)
Шея не напряжена и рас-слаб-ле-нна…
Губы чуть приоткрываются…
Все чудесно расслабляется… (2 раза)…
Дышится легко… ровно… глубоко… (Делается длительная пауза и говорятся слова, направленные на коррекцию проблемы):
Я сегодня сплю сухой…
Завтра я проснусь сухой,
Послезавтра я сухой,
Потому что я сухой…
Как почувствую, проснусь,
Обязательно проснусь!
Твое тело расслаблено, но ты знаешь, что ты спишь сухой… Завтра ты проснешься сухой…
Если ночью захочешь в туалет, то ты почувствуешь и проснешься, обязательно проснешься…
Утром ты проснешься сухой. Ты хозяин своему организму, и он слушается тебя.
Ты молодец, ты спишь сухой. Если захочешь в туалет, то проснешься, обязательно проснешься и пойдешь в туалет. Твоя постель сухая. Ты у меня молодец, у тебя все получится».

Взрослые должны понимать, что устранение энуреза у ребенка — кропотливый и порой длительный процесс, но добиться положительного результата можно только при активном участии специалистов и семьи. От родителей требуется особый такт и уважение к своему крохе. Ведь в конце концов энурез излечивается, нужно только набраться терпения.

Хочется обратить особое внимание родителей: не стоит пытаться самостоятельно скорректировать психическое состояние ребенка какими-нибудь психологическими играми. Проблема энуреза у детей достаточно сложна и комплексна, даже если это не заметно на первый взгляд. Поэтому лучше обратиться к специалистам. Неумелые действия родителей могут привести к осложнению ситуации — заболевание усугубится и потребует больше времени на излечение.

Елена Темерина
детский нефролог,
доцент кафедры детских болезней Российского Государственного Медицинского Университета, к.м.н.
Анжела Парамонова
психолог-психоаналитик

Отправить свой рассказ для публикации на сайте можно на [email protected]

Становление акта мочеиспускания

Энурез – стойкое поведенческое расстройство, определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание ночью во сне, не соответствующее психологическому возрасту ребенка. Согласно определению, энурез – это недержание мочи в ночное время (во сне) продолжительностью не менее 3 месяцев у ребенка старше 5 лет чаще 1 раза в месяц.

Актуальность проблемы энуреза обусловлена в первую очередь его высокой распространенностью.

Принято различать:

• Первичный энурез – ребенку не удалось достигнуть контроля за нормальным опорожнением мочевого пузыря.
• Вторичный энурез – обретенный ранее контроль за мочеиспусканием по какой-либо причине был утрачен.

Причины энуреза:

• Инфекции
• Разнообразные пороки развития и нарушения функции почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
• Поражения нервной системы (включая эпилепсию, неврозы, расстройства психики)
• Психологические стрессы
• Снижение уровня вазопрессина

План обследования ребенка с энурезом:

1. Ведение календаря мокрых ночей

2. Ритм спонтанных мочеиспусканий и дефекаций за 72 часа

3. Общий анализ мочи

4. УЗИ почек и мочевыводящих путей с определением уровня остаточной мочи

5. Анализ мочи по Зимницкому

6. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой проекции

7. Функциональное исследование мочевого пузыря включающее в себя урофлоуметрию и цистометрию

8. Консультация невролога

9. Консультация отолоринголога. По данным некоторых исследователей, прослеживается связь возникновения энуреза с длительным нарушением проходимости верхних дыхательных путей, поэтому следует обратить внимание на наличие аденоидов у ребенка, уточнить, не храпит ли он во сне, нет ли ночного апноэ.

Оценив результаты представленных исследований можно четко дифференцировать больных с моносимптомным энурезом (МНЭ). Только «мокрые ночи», в анамнезе – ночное недержание мочи у ближайших родственников, анализы мочи без патологии, результаты регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, соответствующие зрелому типу мочеиспускания, а также отсутствие нарушений акта дефекации (запоров, каломазания). Моносимптосный ночной энурез может пройти спонтанно, но в 2% случаев сохраняется и у взрослых.

Немоносимптомный энурез (НМНЭ) – недержание мочи во время сна сочетается с дневным, а по результатам дневника мочеиспусканий и дефекаций отмечается поллакиурия, уменьшение или увеличение порций мочи по сравнению с возрастными объемами, имеются хронические запоры или энкопрез.

При составлении плана лечения МНЭ следует придерживаться соблюдения четкой последовательности, основанной на рекомендациях Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (ICCS):

1. Уротерапия – система когнитивных методов. Информирование семьи и самого ребенка о соблюдении режима дня и особенно, питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря перед сном. Этап уротерапии длится 4-6 месяцев.

2. Аlarm-терапия – ночной будильник с датчиками влаги. Этот метод помогает ребенку проснуться в момент промокания белья мочой. Если при проведении этого метода лечения в течение месяца не наступает улучшение, его следует прекратить и переходить на фармакотерапию.

3. БОС-терапия – это способ лечения, основанный на использовании принципов Функционального Биологического Управления (ФБУ). ФБУ-терапия «МИО» — это тренировка мышц промежности по индивидуально подобранной программе, которая проводится в игровой форме под контролем сертифицированного аппаратно-компьютерного комплекса.

Фотография. Один из элементов сеанса ФБУ-терапии «МИО»
«Заколдованный замок», за счёт сокращения мышц, лисёнок спешит на помощь кролику.

Фотография. Один из элементов сеанса ФБУ-терапии «МИО»
«Трудная дорожка», сокращая мышцы промежности ребёнок «заставляет» лисёнка перепрыгивать через препятствия, от сеанса к сеансу количество препятствий увеличивается

На базе КДЦ МДГКБ предварительное консультирование ведет заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий кабинетом ФБУ-терапии Морозовской ДГКБ Моисеев Анатолий Борисович.

4. Фармакотерапия. В основе базовой терапии МНЭ лежит десмопрессин – аналог антидиуретического гормона (АДГ). Причиной благоприятного эффекта десмопрессина является его антидиуретическая активность. Десмопрессин является препаратом с различными сторонами действия и низким риском осложнений.

Ноотропы широко используются при лечении различных видов недержания мочи, но их действие не является специфическим.

Тактика применения антидепрессантов на сегодняшний день выглядит устаревшей, хотя и не исключается полностью.

Таким образом, лечение МНЭ следует начинать у детей с 5 лет. Дети с энурезом, у которых вышеперечисленные методы оказались неэффективными в течение 3-6 месяцев, должны быть обследованы более углубленно в условиях урологического отделения. Необходимо также обратить внимание на тот факт, что терапевтически устойчивые случаи часто сочетаются с психоневрологическими расстройствами, поэтому многие из этих детей нуждаются в обследовании у психоневролога.

Лаазишвилли М.Н.
Морозовская детская клиническая больница, Москва, 2015