• Правила ЭКГ — Шпаргалки для «скорой помощи»

• ❀ Главная
• ❀ Шпаргалки «03»
  • ➺Анатомия
  • ➺Аппаратура
  • ➺Гинекология
  • ➺Дерматология
  • ➺Инструкции и пр.
  • ➺Инфекция
  • ➺Кардиология
  • ➺Написание карты
    • •Анемия неясного генеза
    • •Аппендицит
    • •Баланопостит
    • •Без сознания. Употреблял алкоголь
    • •Бронхиальная астма
    • •Бронхит острый
    • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
    • •Дивертикулит
    • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
    • •Закрытый пневмоторакс
    • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
    • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
    • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
    • •Инородное тело роговицы
    • •Кишечная инфекция неясной этиологии
    • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
    • •Констатация 1
    • •Констатация 2
    • •Крапивница
    • •Лакунарная ангина
    • •Люмбоишиалгия
    • •Панкреатит
    • •Передоз. Кома.
    • •ПТИ
    • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
    • •Рак желудка
    • •Рожистое воспаление
    • •Сахарный диабет
    • •Симптомы и синдромы
    • •Соматоформная вегетативная дисфункция
    • •Сухая гангрена? Трофические изменения
    • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
    • •Транзиторная ишемическая атака
    • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
    • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
    • •Укушенная рана левой ушной раковины
    • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
    • •Холецистит
    • •Хроническая почечная недостаточность
    • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
  • ➺Неврология
  • ➺Офтальмология
  • ➺Педиатрия
  • ➺Пульмонология
  • ➺Реанимация
  • ➺Санэпидрежим
  • ➺Терапия и общее
  • ➺Токсикология
  • ➺Травматология
  • ➺Урология
  • ➺Фармакология
  • ➺Хирургия
  • ➺Школа ЭКГ
  • ➺Эндокринология
• ❀ Алгоритмы
• ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
• ❀ Шпаргалки по ЭКГ
• ❀ Status Localis
• ❀ Опасные карантинные инфекции
• ❀ Замечания ЦЭМП
• ❀ Видео-, аудиошпаргалки
• ❀ Карты вызовов
• ❀ Тесты для фельдшеров
• ❀ Библиотека EMHelp
• ❀ К размышлению
• ❀ История СМП
• ❀ Регламентирующие документы
• ❀ Авторские права

• ❀ Главная
• ❀ Шпаргалки «03»
  • ➺Анатомия
  • ➺Аппаратура
  • ➺Гинекология
  • ➺Дерматология
  • ➺Инструкции и пр.
  • ➺Инфекция
  • ➺Кардиология
  • ➺Написание карты
    • •Анемия неясного генеза
    • •Аппендицит
    • •Баланопостит
    • •Без сознания. Употреблял алкоголь
    • •Бронхиальная астма
    • •Бронхит острый
    • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
    • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
    • •Дивертикулит
    • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
    • •Закрытый пневмоторакс
    • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
    • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
    • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
    • •Инородное тело роговицы
    • •Кишечная инфекция неясной этиологии
    • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
    • •Констатация 1
    • •Констатация 2
    • •Крапивница
    • •Лакунарная ангина
    • •Люмбоишиалгия
    • •Панкреатит
    • •Передоз. Кома.
    • •ПТИ
    • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
    • •Рак желудка
    • •Рожистое воспаление
    • •Сахарный диабет
    • •Симптомы и синдромы
    • •Соматоформная вегетативная дисфункция
    • •Сухая гангрена? Трофические изменения
    • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
    • •Транзиторная ишемическая атака
    • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
    • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
    • •Укушенная рана левой ушной раковины
    • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
    • •Холецистит
    • •Хроническая почечная недостаточность
    • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
  • ➺Неврология
  • ➺Офтальмология
  • ➺Педиатрия

Отведения электрокардиограммы. Грудные отведения

ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ М.К.АММОСОВА

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Л.Г. Чибыева, А.П. Карелин,

С.С. Сосина, Л.В. Дайбаннырова

Основы клинической ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИи

Методическое пособие для самостоятельной работы студентов

при прохождении курса пропедевтической терапии

Якутск, 2011

Утверждено учебно-методическим советом университета

Составители:

Л.Г. Чибыева, д.м.н., профессор,

А.П. Карелин, к.м.н., доцент

С.С.Сосина, к.м.н., доцент,

Л.В. Дайбанырова, к.м.н., доцент

^ Методическое пособие рассчитано для студентов III курса, которые изучают основы электрокардиографии, приведены примеры ЭКГ, даются унифицированные заключения при различных патологиях сердца.

Северо-восточный федеральный университет, 2011

^ ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ

Методическое пособие по разделу «ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ» предназначенное для самостоятельной работы студентов в курсе пропедевтической терапии рассчитана на 4 часа самостоятельной работы. Занятие предусматривает предварительное знакомство с основами электрокардиографии на протяжении 1 часа. В период подготовки непосредст­венно к методическому пособию студенты должны ознакомиться и с методикой записи электрокардиограммы. Восстановить в памяти сведения о значении ЭКГ зубцов и интер­валов.

Проработать по методическому пособию критерии позволяющие оценить позицию и электрическую ось сердца, сосчитать число сердечных сокращений, проанализировать изменения зубцов и интервалов электрокардиограммы.

2-ой час самостоятельной работы студентов посвящается знакомству с принципами работы электрокардиографов и самостоятельному снятию электрокардиограмм /под руко­водством преподавателя/ взаимно друг у друга с последующей расшифровкой полученных данных.

3-ий час самостоятельной работы студентов посвящается самостоятельной рас­шифровке патологических электрокардиограмм из архива курса гипертрофии предсер­дий и желудочков, нарушения ритма сердца, нарушения функции проводимости, ишемической болезни сердца.

4-й час, студенты самостоятельно регистрируют электрокардиограммы у больных с различными формами патологии сердца.

В конце занятия преподавателем проводится оценка правильности расшифровки всех электрокардиограмм.
^

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

I. Анатомо-физиологичеcкие основы электрокардиографии /ЭКГ/.

1.1. Функции сердца

Мышца сердца состоит из клеток двух видов – клеток проводящей системы и со­кратительного миокарда.

Автоматизм –способность сердца вырабатывать импульсы вызывающие возбуж­дение. В норме наибольшим автоматизмом обладают клетки синусового узла, располо­женные в правом предсердии.

Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места их возникнове­ния до сократительного миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышцам предсердий и желудочков.

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного мио­карда. Во время возбуждения сердца образуется электрический ток, который регистриру­ется в виде ЭКГ.

Сократимость – способность сердца сокращаться под влиянием импульсов. Сердце – насос, перекачивающий кровь в большой и малый круг кровообращения.

Тоничность – способность сердца сохранять свою форму в диастоле.

Рефрактерность – возбудимость проводящей системы сердца и сократительного миокарда меняется в различные периоды сердечного цикла. В частности, во время систо­лы, клетки сердца не возбуждаются, то есть они рефрактерны к раздражениям. Во время абсолютного рефракторного периода сердце не может возбуждаться и сокращаться неза­висимо от силы поступающего к нему импульса. Абсолютный рефракторный период – QRST .

^ 1.2. Строение и функции проводящей системы сердца

Импульсы для возбуждения сердца возникают в синусовом узле, распространяются по обоим предсердиям и достигают атриовентрикулярного узла. Затем по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье они проводятся к сократительному миокарду.

1 – синусовыйузел

2 – атриовентрикулярный узел

3 – ствол пучка Гиса

4 – правая ножка пучка Гиса

5 – левая ножка пучка Гиса

6 – передняя ветвь

7 – задняя ветвь

8 – волокна Пуркинье.

Проводящая система сердца начинается синусовым узлом /узлом Киса-Флака/. Расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Его длина 10–20 мм, ширина 3–5 мм.

Синусовый узел обладающий наибольшим автоматизмом называют автоматиче­ским центром 1-го порядка. Учащение и урежение ритма происходит под влиянием адренергических и холинергических воздействий обусловленных изменением концентрации ионов кальция. Возбуждение синусового узла не отражается на Эк Г. Импульс с синусового узла достигает миокарда предсердий. В предсердиях имеется небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы для возбуждения сердца, однако в обычных условиях эти клетки не функционируют. Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел /узел Ашоффа–Тавара/ – он расположен в нижней части правого предсер­дия справа от межпредсердной перегородки /его длина – 5 мм, толщина – 2 мм/.

От атриовентрикулярного узла импульс попадает в пучок Гиса /длина 20 мм/. Атриовентрикулярный узел обладает функцией автоматизма /вырабатывае

Дополнительные электрокардиографические отведения

В практической электрокардиографии нередко используют дополнительные отведения с целью диагностики ин­фаркта миокарда, признаки которого в обычно применяемых стандартных и грудных отведениях не выявляются. Чаще других пользуются отведениями по Нэбу, реже — по Арриги и ортогональными отведениями.

Следует четко представлять взаи­мосвязь осей этих отведений и их ди­агностические возможности, чтобы не дублировать общепринятые методики.

Отведения по Нэбу. Электроды на­кладывают в следующих точках. Желтый (положительный, активный) при помощи плоской пластины-электрода располагают под нижним уг­лом левой лопатки. Для этой цели можно пользоваться плоским элек­тродом, сняв его с левой руки. Для обеспечения хорошего контакта с ко­жей применяют пасту, приготовленную из детского мыла, растворенного в воде до консистенции сметаны. На простыню нужно подложить кле­енку или полиэтиленовую пленку.

Красный электрод при помощи груши-присоски устанавливают во втором межреберье справа у грудины. Это отрицательный, пассивный элек­трод. Зеленый электрод при помощи груши-присоски укрепляют в области верхушки сердца (место уточняют пальпацией верхушечного толчка). Очень важно расположить его имен­но у верхушки сердца данного боль­ного, а не в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева, как это часто делают.

Допускается установка желтого электрода не точно в области нижне­го угла левой лопатки, а несколь­ко латеральнее, в позицию V₇. Информативность при таком положении электродов несколько увеличивается, а их наложение значительно упроща­ется, особенно у больных со стро­гим постельным режимом (Д. Ф. Бан­ников).

Три отведения по Нэбу образуют треугольник, в котором расположено сердце (рис. 1). ЭКГ регистрируют при помощи последовательного переклю­чения тумблера отведений. В первом положении переключателя с электро­кардиографом соединяют красный и желтый электроды; при этом ось отве­дения расположена параллельно задней стенке сердца. Это отведение, запись с которого выполняют в пер­вой стандартной позиции тумблера, называется “dorsalis” (обозначается буквой D).

Отведение D наиболее информатив­но, и в 1—2 случаях из 10 признаки инфаркта миокарда в отведении D вы­ражены ярче, чем в отведениях III, aVF. Особенно четко регистрируются изменения ЭКГ, указывающие на рас­пространение инфаркта миокарда с задненижней стенки левого желудоч­ка на боковую область.

На втором стандартном положении переключателя отведений записывает­ся отведение “anterior”, обозначаемое буквой А. Ось этого отведения про­ходит параллельно передней стенке сердца, как во втором стандартном и четвертом грудном отведениях. По форме ЭКГ идентична этим кривым и существенно новой информации не да­ет. На третьей стандартной позиции переключателя отведений записыва­ется «нижнее» отведение — “inferior” (I). Ось его проходит примерно так же, как оси грудных отведений V₂— V₃ в зависимости от вариантов рас­положения сердца в грудной клетке. Существенного дополнения к грудным отведениям “inferior” не дает.

Следовательно, из 3 отведений по Нэ­бу для диагностики инфаркта миокар­да наиболее важно отведение D.

В 50-е годы Д. Ф. Банников пред­ложил располагать желтый электрод в позицию V₇ (по задней аксиллярной линии на уровне верхушки серд­ца). форма ЭКГ хорошо изучена именно в модификации Д. Ф. Банникова. Обращает на себя внимание увеличен­ный вольтаж комплекса QRS. Увели­чен не только зубец R, но и зубец Q. Он также достигает внушительных размеров (2—5 мм), однако никогда не бывает широким. Очень важно зарегистрировать вершину зубца R, чтобы можно было точно сверить от­ношение амплитуд зубцов R и Q. При гипертрофии межжелудочковой пере­городки глубина зубца Q может до­стигать 5 мм. При инфаркте миокар­да зубец Q в отведении D значитель­но уширяется, достигает 0,04—0,05 с. Чтобы легче ориентироваться в разме­рах R и Q, следует записывать ЭКГ с изолинией, расположенной вблизи середины ленты, и не допускать зна­чительного ее смещения. Если зубец R не записывается и вершина его не умещается в пределы записи, следует снять ЭКГ с уменьшенным вдвое вольтажем, записав предварительно милливольтаж. Несоблюдение этого правила приводит к неправильной диагностике инфаркта миокарда у боль­ных гипертрофией левого желудочка.

Отличительными признаками ин­фаркта миокарда от изменений ЭКГ при гипертрофии левого желудочка и его перегрузки являются форма и положение сегмента S — Т и зубца Т. Сегмент S — Т при инфаркте миокар­да поднят над изолинией, горбообраз­ный, а при гипертрофии левого же­лудочка он смещен книзу от изолинии и плавно переходит в отрицательный зубец Т. Форма зубца Т также имеет значительные различия: при инфарк­те зубец Т симметричный отрицатель­ный, а при гипертрофии левого же­лудочка у больных гипертонической болезнью и аортальным пороком серд­ца он становится отрицательным несимметричным, с первой плавно спус­кающейся браншей, с небольшой выпуклостью и круто поднимающейся второй его частью.

Как часто помогало нам примене­ние дополнительных отведений по Нэбу? Из 1000 ЭКГ в 83 случаях инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка регистрировался четче в отведении D, нежели в общеприня­тых отведениях. Отведение А, как пра­вило, дублировало отведение V4, а отведение I повторяло форму V

3. Са­мостоятельного значения эти отведения для диагностики инфаркта мио­карда не имеют. Изредка отведе­ние А применяется при длительной регистрации ЭКГ у спортсменов и при мониторировании.

Ортогональные отведения рассчи­таны на регистрацию потенциалов сердца в 3 взаимно перпендикуляр­ных плоскостях. Различают корригированные и некорригированные отве­дения. Наиболее простыми являются отведения X, Y, Z (см. рис. 2), пред­ложенные Г. Я. Дехтярем в 1960 г. Точки наложения электродов в отведе­нии X: красный — справа по сред­ней аксиллярной линии на уровне верхушки сердца (правая позиция — VR₅), желтый (положительный, актив­ный) в положении V5 слева. Запись производят в первом положении пе­реключателя отведений. Последую­щие отведения также записывают в первом стандартном положении с изменением точки наложения элек­тродов. Отведение Y: электроды уста­навливают следующим образом. Жел­тый электрод помещают на левую ногу, а красный — над серединой левой ключицы. Отведение Z: крас­ный электрод располагают под углом левой лопатки, желтый помещают в положение V

3.

Оси 3 ортогональных отведений вза­имно перпендикулярны и пересекают­ся в предполагаемом центре сердца (рис. 2). Данное обстоятельство помо­гает лучше «увидеть» электрическое поле сердца во фронтальной, гори­зонтальной и продольной (сагитталь­ной) плоскостях. Форма зубцов ЭКГ, снятой в отведении X, очень похожа на отведение V5, дублирует его. От­ведение Y повторяет отведение aVF, а отведение Z копирует одно из груд­ных отведений V₃ или V₄ в зависимо­сти от конституции больного. Большо­го преимущества ортогональные отве­дения перед общепринятой методикой не имеют. Различные авторы предло­жили при помощи добавочного сопро­тивления корригировать (усреднять) величину электрических потенциалов сердца в отведениях X, Y, Z и в зависи­мости от этого получать дополнитель­ную информацию о сердце. «Исправ­ление» ортогональных отведений при помощи дополнительных сопротивле­ний также не дает существенного преимущества перед отведениями V

3, aVF и V₃. Эти отведения применяют в практике спортивной медицины, при контроле с помощью монитора и т. п., т. е. в тех случаях, когда необхо­димо получить наибольшую информа­цию при наименьшем количестве от­ведений.

Отведения по Арриги. Оси отведе­ний по Арриги расположены в сагиттальной плоскости и образуют тре­угольник, в центре которого расположено сердце. При любом варианте расположения сердца в грудной клет­ке (астеническом, гиперстеническом) одна из осей остается параллельной задней стенке левого желудочка и улавливает признаки инфаркта миокарда несколько лучше, чем стандарт­ное III и отведение aVF.

Электроды располагаются следую­щим образом: желтый (активный, положительный) с помощью плоской пластины укрепляют под углом левой лопатки, красный (отрицательный) электрод на груше-присоске — над серединой левой ключицы, зеленый — на левой голени. Снимают ЭКГ в отведениях по Арриги в таких поло­жениях переключателя: в первом положении регистрируют отведение А1, во втором — отведение А₂, в третьем— А₃ (рис. 3).

Форма зубцов в отведениях по Ар­риги показана на рис. 3. Обычно в 1 или в 2 отведениях записывает­ся зубец Q. При инфаркте миокар­да он регистрируется во всех 3 отве­дениях. Отведения по Арриги по­могли выявить признаки инфаркта миокарда в 28 из 210 наблюдений, в то время как общепринятые отве­дения — лишь в. 21.

Таким образом, при диагностике инфаркта миокарда задней стенки ле­вого желудочка целесообразно приме­нять отведение D по Нэбу и отведе­ния по Арриги.

Следует помнить, что обычные грудные отведения, снятые выше общепринятого уровня, довольно час­то помогают выявить инфаркт миокарда передней стенки левого желу­дочка. Обозначаются эти отведения так: внизу пишется цифра, указываю­щая, параллельно какому отведению устанавливался электрод, например V₃ или V₄, а вверху — уровень реб­ра, где стоял электрод, например V²₃, V³_3.

Такое подробное обследование дол­жно проводиться только однажды, при установлении диагноза; в после­дующем снимается ЭКГ только в отведениях, показывающих наиболее де­монстративные изменения кривой. Для точного воспроизведения снятого ранее отведения нужно сделать отмет­ки на коже пациента — обвести ша­риковой ручкой круг, оставленный, грушей-присоской. Пометки в виде точки или «крестика» неизбежно при­ведут к неточности регистрации по­вторной ЭКГ и неправильной оценке ее динамики.

Применение дополнительных отве­дений ЭКГ с учетом их диагностической информативности повышает надежность электрокардиографии.

Глава 2 Нормальная электрокардиограмма

Запись ЭКГ в стандартных условиях проводится в 12 общепри­нятых отведениях (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V₁–V₆) при скорости движения ленты 50 мм/с и контрольном милливольте, равном 10 мм. При необходимости используют дополнительные отведения (V₇–V₉, по Небу, ортогональные по Франку, пищеводные, внутрисердечные, бронхиальные и др.), а также изменяют режим работы лентопро­тяжного механизма (25, 100 мм/с) и амплитуду контрольного милли­вольта (5, 20 мм), что позволяет детализировать элементы ЭКГ.

Для снятия общепринятых отведений электроды накладывают согласно маркировке (в противном случае будет нарушена поляр­ность отведений и получена извращенная информация): красный — на правую руку, желтый — на левую руку, зеленый — на левую ногу, черный — на правую ногу (заземление). Белый электрод (присоска) накладывают на грудную клетку для снятия грудных отведений.

Каждое отведение имеет активный, или положительный, (+) электрод и пассивный, или отрицательный, (–) электрод.

Стандартные отведения (I, II, III)

Отведения предложены Эйнтховеном в 1913 г., являются двухполюсными и фиксируют во фронтальной плоскости разность потенциалов между точками электрического поля, расположенными на конечностях (рис. 12).

Рис. 12. Расположение электродов в стандартных отведениях.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей (aVr, aVl, aVf)

Отведения предложены Гольдбергером в 1942 г. и регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой уста­новлен активный электрод, и средним потенциалом с двух других конечностей, получаемым с объединенного электрода, который используется в качестве пассивного, или отрицательного, электрода.

Аббревиатура отведений происходит от первых букв английских слов «а» — augmented (усиленный), «V» — voltaqe (потенциал), «R» — right (правый), «L» — left (левый), «F» — foot (нога) (рис. 13).

Рис. 13. Расположение электродов в усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Грудные отведения (v1–v6)

Отведения предложены Вильсоном в 1934 г. и регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным на определенную точку грудной клетки, и отрица­тельным электродом (объединенным электродом Вильсона), который образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги).

Грудные отведения регистрируют изменения потенциалов сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Обычно используют шесть грудных отведений: с V₁ пo V₆ (рис. 14).

Рис. 14. Расположение электродов в грудных отведениях (V₁–V₆) и точки наложения грудного электрода.

Отведение V₁ — грудной электрод в IV межреберье справа от грудины.

Отведение V_{2 —} IV межреберье слева от грудины.

Отведение V₃ — на половине расстояния между отведениями V₂ и V₄.

Отведение V_{4 —} V межреберье по срединно-ключичной линии.

Отведение V₅ — по передней подмышечной линии на той же горизон­тали, что и электрод в отведении V₄.

Отведение V₆ — по средней подмышечной линии на той же горизон­тали, что и электрод в отведении V₄.