ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ «ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»

Что такое плазмаферез?

Дискретный плазмаферезявляется экстракорпоральной процедурой, производимой, в основном для очищения крови от токсичных веществ. Суть процедуры достаточно проста: извлекаемая из пациента кровь помещается в гемо-контейнер, в котором разделяется на плазму и форменные элементы – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Затем кровяные клетки возвращаются в организм, а плазма только утилизируется Чтобы вернуть больному объем крови, равный взятому, недостаток плазмы восполняют физиологическим раствором или другой жидкостью, если того требует лечение болезни. Таким образом, кровь очищается от всех токсинов, растворенных в плазме, и не теряет свои функциональные клетки.

Плазмаферез позволяет избавить организм от накопившихся или выделяющихся токсинов, в том числе аллергенов, антигенов, медиаторных возбудителей воспаления и так далее.

• При некоторых заболеваниях этот метод незаменим – при остром отравлении, например, заражении крови, дисфункции печени, когда кровь попросту не очищается, и так далее.
• Процедура улучшает состав крови и удаляет не только продукты метаболизма, но и гормоны, медиаторы, антигены, антитела и так далее. Это один из лучших методов для подавления тяжелых аллергических реакций.
• Кровь становится менее вязкой, кровообращение усиливается, обеспечивая питание и кислород всем тканям организма.
• Побочные эффекты минимальны, осложнения крайне редки.
• При заборе крови жидкость из окружающих тканей устремляется к сосудам, чтобы восполнить недостаток объема. Тем самым процедура решает и проблему отеков самого разного рода.

Показания для проведения

Применяют плазмаферез достаточно широко.

• Никаких ограничений по возрасту и полу не существует: даже самым маленьким пациентам назначают плазмаферез, если того требует состояние ребенка.
• В пожилом возрасте эта процедура зачастую является куда более эффективным средством при лечении недугов, особенно кожных.
• Плазмаферез применяют и при беременности, в основном для профилактики аутоиммунных заболеваний, в особенности конфликта резус-факторов, а также при фетоплацентарной недостаточности.

Для процедуры существуют абсолютные и относительные показания. В первом случае отказ от плазмообмена может привести к летальному исходу. К таковым назначениям относится:

• эритролейкоз;
• серповидно-клеточная анемия;
• тромбо- и лейкоцитоз;
• миастения;
• отравление любого рода;
• наследственная гиперхолестеринемия;
• болезнь Руфуса, синдром Гийена-Барре и так далее.

Относительными показаниями являются:

• атеросклероз;
• гнойно-септические осложнения;
• болезни ЖКТ;
• сердечно-сосудистые недуги;
• аллергические реакции разного плана, в том числе и кожные.

В дерматологии плазмаферез назначают при:

• псориазе,
• пузырчатке,
• герпесе,
• атопическом дерматите,
• поллинозе,
• фурункулезе и так далее.

Процедура позволяет в максимально сжатые сроки избавиться от главного провоцирующего фактора – аллергена, антител и так далее. Конечно, 1 сеанс дела не исправит: средний курс при дерматологических заболеваниях составляет 5–7 процедур, хотя эффект, особенно при аллергических дерматитах, появляется уже после 2 сеансов.

Очистка крови настолько положительно влияет на состояние кожи, что в некоторых случаях позиционируется как косметологическая процедура для омолаживания организма. Это не соответствует истине.

Плазмаферез

Плазмаферез — это современный, безопасный, безболезненный и атравматичный способ очищения крови.
Плазмаферез — это разделение крови с последующим удалением жидкой фракции- плазмы с накопившимися шлаками, возвратом клеточных элементов и возмещением, удаленного объема, плазмозаменителями.   Он включается в комплекс лечения  при неэффективности общепринятой терапии заболеваний, вызванных нарушениями иммунитета, обмена веществ, интоксикацией.

Вследствие нарушения кровообращения, повышения концентрации в крови токсинов (шлаков), антител и иммунных комплексов возникает «блокада» естественных систем «очищения» и защиты: печени, почек, легких, системы иммунитета. Токсические вещества попадают в лимфатическую систему, в кровеносное русло и в большом количестве циркулируют в крови (в плазме). Далее они откладываются в тканях, вызывая повреждение органов.  Плазмаферез позволяет остановить этот процесс. Шлаки удаляются сначала из крови, затем из тканей (дренирующий эффект). При возмещении удаленной плазмы достигается разведение крови. Уменьшается застой в капиллярах (мелких сосудах), усиливается поступление жидкости из тканей, что способствует улучшению кровообращения и тканевого дыхания  во всех органах.

Лечебное действие плазмафереза включает иммуностимулирующий, противовоспалительный, детоксицирующий эффекты за счет:

• удаления циркулирующих иммунных комплексов, уменьшения концентрации антигенов, антител;
• удаления микробов, токсинов, конечных продуктов обмена веществ (шлаков) с плазмой;
• удаления факторов воспаления — простагландинов, тромбоксанов, лимфокинов;
• удаления прокоагулянтов, криоглобулинов – веществ, повышающих свертываемость крови;
• восстановления чувствительности клеточных рецепторов  к гормонам, лекарствам – снижение дозы принимаемых лекарств для   достижения  нужного эффекта,
• нормализации микроциркуляции и реологии крови и  восстановления нарушенного обмена веществ.

В нашем кабинете плазмаферез выполняется двумя основными методами:

1. Дискретный (ручной) плазмаферез проводится с помощью центрфуги и стерильных одноразовых пластиковых контейнеров с консервантом. Производится забор крови, контейнеры центрифугируются, затем плазма удаляется, а клетки крови после разведения физ. раствором  возвращаются пациенту. Параллельно вливаются, возмещающие объем удаленной плазмы, солевые растворы. При необходимости вводятся лекарства. Всего за один сеанс плазмафереза  удаляется 300-600 мл плазмы. Это наиболее доступный метод, длительность 1 сеанса – 2-2,5 часа.
2. Автоматический(аппаратный) метод основан на разделении непрерывного потока забираемой крови в сепараторе аппарата Hаemonetics PCS-2 (USA) в сочетании с автоматической подачей антикоагулянта, автоотбором плазмы и возвратом в венозное русло клеток. Аппаратный плазмаферез наиболее комфортен для пациента и имеет свои преимущества: 
   • небольшой объем заполнения системы для крови
   • непрерывный цикл взятия, разделения крови и возвращения клеток
   • минимальная травматизация клеток крови
   • удобство в эксплуатации, значительная быстрота.
   Длительность сеанса – 60-90 мин, объем удаляемой плазмы – 600-1000 мл.

Оба метода осуществляются по одноигольной методике (пункция одной периферической вены)  с использованием расходных систем только однократного применения.

Эффект плазмафереза проявляется уже после первого сеанса. Значительно снижается концентрация патологических продуктов, однако, уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того во внеклеточном межтканевом пространстве, или в клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во вне сосудистых пространствах. Для стойкого положительного эффекта необходимо 3-6 сеансов, с удалением в общей сложности 1-1,5 объемов циркулирующей плазмы. Удаляемая плазма достаточно эффективно возмещается солевыми  растворами.

ПОКАЗАНИЯ

• Аллергические и аутоиммунные заболевания: бронхиальная астма, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, аутоиммунный тириоидит (зоб Хашимото), поллинозы, отек Квинке, острая крапивница, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит и другие.
• Болезни кожи: экзема, псориаз, нейродермит, атопический дерматит, фурункулез, угревая болезнь
• Неврологические заболевания: миастения, в т.ч. миастенические кризы – приступы мышечной слабости, рассеянный склероз в начальной стадии, боковой амиотрофический склероз, синдром Гийена-Барре (демиелинизирующая воспалительная полинейропатия), особенно в острой, начальной стадии, синдром хронической усталости.
• Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов нижних конечностей, мозга,   повышенный уровень холестерина (в т.ч. семейная гиперхолестеринемия), синдром повышенной вязкости крови, болезни сосудов  (облитерирующий эндартериит, тромбоангиит, узелковый артериит, геморрагический васкулит)
• Заболевания печени: токсический гепатит, гепатоз, цирроз печени, НЕинфекционные желтухи, болезнь Жильбера
• Болезни обмена веществ: сахарный диабет, подагра, порфирия, болезнь Вильсона, гемохроматоз
• Акушерскогинекологические заболевания: хронические инфекции передающиеся половым путем(хламидиоз, уреаплазмоз и т.д.), хронические воспалительные заболевания придатков матки, бесплодие, невынашивание беременности, токсикозы (гестозы) беременных, наследственная тромбофилия, АФС-синдром, аутосинсибилизация к ХГЧ, профилактика резус- конфликтной беременности, климактерический синдром.
• Урологические заболевания: хронический простатит, хр. пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, половые расстройства у мужчин.
• Болезни крови: тромбоцитопеническая пурпура, криоглобулинемия, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, аутоиммунная гемолитическая анемия
• Токсикологические состояния: снятие токсических проявлений при различных отравлениях, в том числе наркотической и алкогольной интоксикации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Кровотечения (язвы, опухоли желудочно-кишечного тракта, легких, мочеполовой системы и  т.д.).
• Острая стадия инфекционных и гнойно-воспалительных процессов
• Гипертермия.
• Артериальная гипотония, шок (АД<90 ммрс).
• Истощение, общий белок крови <55 г/л
• Анемия (Нb<90г/л

Что такое плазмаферез? Опасен ли плазмаферез, противопоказания, как делается

Еще десять лет назад плазмаферез считался исключительно медицинской процедурой и назначался только при определенных заболеваниях. Сегодня его предлагают на каждом углу и называют «чисткой крови». С помощью плазмафереза нас обещают омолодить, избавить от «шлаков» и, вообще, «очистить на глубоком клеточном уровне».

Для чего, на самом деле, нужен плазмаферез? Насколько эта процедура универсальна? Насколько безопасна? На эти другие вопросы отвечает Кузьмин Юрий Александрович, врач-анестезиолог высшей квалификационной категории, специалист по плазмаферезу.

Заблуждение 1. Плазмаферез – это чистка крови от шлаков

К нам часто звонят с вопросом: «Вы чистите кровь?». Я в таких случаях отвечаю: «Я не занимаюсь очисткой крови, я делаю медицинскую процедуру – плазмаферез». Это, во-первых. Во-вторых, понятия «шлаки» в медицине не существует. И чистить от них кровь, как минимум странно.

Что же такое плазмаферез?

Эта методика основана на фильтрации плазмы (жидкой части крови пациента) через специальную мембрану. Мембрана имеет определенный калибр отверстий, и слишком большие белковые молекулы, которые содержат на себе токсические вещества или воспалительные элементы, остаются в фильтре.

Их можно увидеть?

Да. При каждой процедуре я показываю пациенту фильтр «до» (девственно белый) и «после», чтобы реально увидеть то, что на нем осело.

Заблуждение 2. Плазмаферез простейшая процедура, которую можно делать даже в обеденный перерыв

Юрий Александрович, расскажите, пожалуйста, как проводят плазмаферез.

Для проведения плазмафереза используется специальный аппарат – я работаю на Гемос-ПФ. Он является базовым аппаратом МЧС для оказания помощи при чрезвычайных ситуациях.

Пациент ложится на кушетку, в вену на его руке врач устанавливает пластиковый катетер, через который будет осуществляться забор крови.

Задействуется только одна вена?

Существуют разные методики: в каких-то задействуется одна вена, в каких-то – две, допустим, периферическая и центральная. Методика мембранного плазмафереза, которую провожу я, задействует только одну вену. Как говорят медики – это минимальная инвазия.

Катетер поставлен – что дальше?

Дальше кровь пациента «прогоняется» через аппарат.

Вся?

Возвращается то количество крови, которое забирается. У каждого человека свой объем крови. Поэтому количество крови, которое «прогоняется» за один сеанс, для каждого пациента врач рассчитывает индивидуально с учетом клинического анализа крови, массы тела и роста. Существует компьютерная программа для такого расчета.

Сколько по времени длится процедура?

Около часа. В течение этого времени идет мониторирование состояния пациента: измеряется артериальное давление, частота дыхания, пульс и насыщение крови кислородом. То есть пациент находится не только под контролем врача, но и под контролем аппаратуры.

Плазмаферез можно делать амбулаторно?

Да.

Прямо в обеденный перерыв?

Плазмаферез не настолько простая процедура, чтобы проводить ее в обеденный перерыв. Это не укол: укололи — и пошел. Люди по разному переносят плазмаферез, поэтому есть определенный период времени после процедуры (от получаса до часа), в течение которого я наблюдаю за состоянием пациента. Если все показатели стабильны – человек может идти домой.

Заблуждение 3. Плазмаферез опасен

Давайте поговорим про безопасность плазмафереза, а то сейчас пошли страшилки-пугалки, что от этого люди умирают…

Синдром Турчинского, так его назвали журналисты.

Да!

Наверное, я вас разочарую – плазмаферез тут ни при чем. Владимир Турчинский умер совсем от другого. У него были гормональные проблемы, которые привели к тромбозу и инфаркту. Скажу больше, плазмаферез является профилактикой тромбоза и инфаркта, поскольку в ходе процедуры удаляется «густая» часть плазмы, в результате кровь разжижается, кровообращение становится гораздо лучше.

То есть синдром Турчинского…

— это миф.

И все-таки давайте остановимся на безопасности плазмафереза.

• Во-первых, при проведении этой процедуры используются одноразовые медицинские инструменты. Я при каждом пациенте раскрываю одноразовый комплект и показываю, что это все конкретно для него.

• Во-вторых, еще раз заострю ваше внимание на том, что плазмаферез – это не конвейер, когда врач подключил аппарат и ушел. Я постоянно общаюсь с пациентом во время процедуры и после, контролирую его самочувствие. Поскольку у меня стаж работы в реанимации больше тридцати лет, я серьезно подхожу к таким вещам.

• В-третьих, плазмаферез не вызывает никаких неприятных ощущений, потому что весь процесс идет в физиологическом режиме работы сердца. В систолу определенный объем крови изгоняется из сердца, в диастолу идет расслабление — кровь возвращается. При плазмаферезе сохраняются все характеристики нормального кровотока.

• В-четвертых, в ходе процедуры не применяются никакие медикаменты, только физиологический раствор для промывания магистралей, по которым протекает кровь, чтобы она не сворачивалась. Более того, если пациент «перекормлен» гормональными лекарствами, то они включаются в белковые комплексы плазмы и тоже оседают на фильтре. То есть мы убираем лишние гормоны, которые пациент применял в ходе лечения.

При плазмаферезе используется донорская плазма? Многие этого боятся.

Нет. Мембранный плазмаферез, который делаем мы в Скандинавской центре здоровья, не подразумевает использования донорской плазмы. Видимо, вы имеете в виду каскадный плазмаферез, при котором забирается от 400 до 800 мл плазмы и замещается кровезаменителями. Эту методику я не использую.

У мембранного плазмафереза есть противопоказания?

Абсолютное противопоказание — язвенная болезнь желудка с кровотечением. Нестабильность системы свертывания крови является относительным противопоказанием. Кроме того, я не буду настаивать на проведении плазмафереза пациенту, у которого слабо развита периферическая венозная сеть.

Вену сложно найти?

Да, по этой причине.

Заблуждение 4. Плазмаферез универсален, он помогает от всех болезней

Сейчас в сети много рекламных объявлений, в которых говорится, что плазмаферез необходим всем жителям мегаполиса, что он помогает бороться с отрицательным влиянием на организм стресса и плохой экологии. А еще с его помощью можно омолодиться. Это так?

Вы шутите? Плазмаферез – медицинская процедура, которая дополняет основное лечение заболевания. Назначить ее может только врач, если для этого есть показания. Делать плазмаферез всем подряд бессмысленно.

В каких случаях врач может назначить плазмаферез?

Его назначают в качестве дополнительного метода при некоторых заболеваниях в тех случаях, когда основное лечение было малоэффективным.

Юрий Александрович, а можно конкретнее? При каких, например, кожных заболеваниях рекомендуется плазмаферез?

При неэффективности медикаментозной терапии плазмаферез применяется при аллергических дерматитах, фурункулезе, псориазе и т.п.

Любые кожные заболевания – это проблема не одного дня. Эффект от лечения наступает не сразу. Чаще всего в терапии кожных заболеваний переходят от простых методов – имеются в виду мази, препараты – к более сложным. Одним из следующих этапов при неэффективности «таблеточной» терапии является плазмаферез – способ, когда непосредственно из крови удаляются факторы, вызывающие проявления болезни.

Сколько нужно сеансов, чтобы состояние кожи улучшилось? Одного достаточно?

Количество процедур, которое потребуется пациенту, врач рассчитывает индивидуально в зависимости от болезни, ее длительности, общего самочувствия. По статистическим данным, которыми я располагаю, при кожных заболеваниях в среднем необходимо от 5 до 7 процедур. Хотя при аллергических дерматитах эффект бывает заметен уже после 1-2 сеансов.

Давайте представим такую ситуацию: человек прочитал статью про плазмаферез, решил, что он ему необходим, и пришел к вам.

Сначала я пообщаюсь с пациентом – для этого и существует первичная консультация врача, проводящего плазмаферез, выясняю, что у него за заболевание, как он лечился, почему не было положительного эффекта. Затем мы вместе распланируем тактику дальнейших действий: либо стоит начать с обычного лечения у дерматолога, либо, если возможности медикаментозного лечения исчерпаны и дерматолог рекомендует, делать плазмаферез.

А если человек пришел к вам не лечиться, а «почиститься» и помолодеть?

Плазмаферез – не волшебство, а «чистая» кровь – не показатель здоровья. Я считаю, что для того чтобы хорошо себя чувствовать нужен не плазмаферез, а здоровый образ жизни

Дискретный плазмаферез при ишемической болезни сердца

Все экстракорпоральные методы лечения, используемые при атеросклерозе и ишемической болезни сердца (ИБС), направлены на элиминацию крупномолекулярных соединений. В последние годы предпочтение отдается селективным методам экстракорпоральной терапии (ЭКТ), позволяющим удалять из крови атерогенные фракции холестерина (ХС) [1].

Между тем методом экстракорпорального воздействия, эффективно элиминирующим крупномолекулярные структуры, является плазмаферез (ПАФ). Вопрос о целесообразности его применения при атеросклеротических окклюзиях сосудов различного диаметра является спорным. Специалисты, использующие в терапии атеросклероза методы реофереза, решают эту проблему однозначно отрицательно [2, 3]. Между тем нельзя полностью отрицать эффективность обменного ПАФ при наследственных гиперлипидемиях, доказанную G. Thompson [4, 5], а также однозначно положительные результаты исследований, выполненных в нашей стране [6-8].

Целью настоящего исследования явилось обоснование целесообразности и эффективности дискретного ПАФ в комплексе лечебных мероприятий при ИБС.

Материалы и методы

Представлен опыт лечения 91 больного (82 мужчин и 9 женщин) в возрасте 30-80 (58±4) лет (табл. 1) с клиническими проявлениями стенокардии напряжения и покоя III-IV функционального класса у 77, из них с нестабильной и прогрессирующей стенокардией — у 11. Острый инфаркт миокарда перенесли 82 (90%) пациента из 91. Из сопутствующих заболеваний отмечены гипертоническая болезнь 2-й степени у 65 (72%) больных, ожирение II-II степени — у 45 (50%), сахарный диабет — у 12 (13%). У 30 пациентов наблюдались резистентные к медикаментозной терапии нарушения ритма сердца — пароксизмальная мерцательная аритмия (у 24), желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия.

Курс ЭКТ состоял из 3-7 сеансов дискретного ПАФ с удалением 1,5-4,0 л плазмы (60-110% объема циркулирующей плазмы — ОЦП) и замещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Использовали коллоидные заменители плазмы из группы гидроксиэтилкрахмалов в 6% концентрации — инфукол и волювен. Средняя продолжительность процедуры составляла 120±4 мин.

Эффективность ПАФ оценивали на основании динамики клинической картины и лабораторных показателей, выполненных по принятым в Центре методикам.

Статистическую обработку полученных данных проводили методами параметрической статистики с помощью программы Biostat. Достоверность различия признаков оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р≤0,05.

На фоне стандартной базисной медикаментозной терапии проведение курса процедур ПАФ у больных со стенокардией привело к существенному сокращению приема нитроглицерина. В 4 случаях число таблеток нитроглицерина уменьшилось с 15-20 до 4-5. У 10 из 11 больных с нестабильной стенокардией удалось добиться стабилизации процесса.

Уровень систолического и диастолического артериального давления в начале курса составлял соответственно 127±14 и 78±6 мм рт.ст., после курса ЭК лечения 115±12 и 71±9 мм рт.ст., т.е. снизился на 10% от исходного.

Из 30 больных с нарушениями ритма, резистентными к медикаментозной терапии, курс ПАФ был эффективен у 19 (63,3%) [9]. По данным суточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы отмечено уменьшение числа желудочковых экстрасистол на 97%, наджелудочковых — на 82,5%. У 15 пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечено урежение пароксизмов, укорочение их длительности, более легкая переносимость и купируемость. Продолжительность эффекта составила от 0,5 до 16 мес. У 7 пациентов отмечено полное отсутствие пароксизмов на протяжении от 1 до 5 мес.

У 7 пациентов без клинических проявлений стенокардии после аортокоронарного шунтирования (АКШ) на фоне процедур ПАФ отмечено отсутствие рецидива заболевания в течение 3-12 лет после операции; 7 больных после рентгенэндоваскулярной дилатации коронарных артерий наблюдались в течение 6 мес — 2 лет также без рецидива заболевания. У 9 пациентов с рецидивом стенокардии, не подлежащих повторному хирургическому лечению, после ПАФ удалось подобрать адекватную медикаментозную терапию, частично восстановить трудоспособность.

Влияние ПАФ на лабораторные показатели. По содержанию фракций ХС в крови до начала лечения 55 (60%) больных отнесены к группе риска, 27 (30%) из них — к группе повышенного риска. Средний уровень ОХС составлял 5,9±0,3 ммоль/л. Дислипидемия, определяемая по величине коэффициента атерогенности (средний показатель — 4,02±0,05), наблюдалась у 85% (77) больных.

Оценка динамики липидного состава крови проведена после 70 курсов ПАФ у 58 больных. Средний уровень ОХС снизился с 5,9±0,3 до 4,5±0,25 ммоль/л, что составило 75,5% от исходного уровня (р<0,01) (табл. 2).

Концентрация ТГ к концу курса ПАФ изменялась на 10% (р>0,05). Если больному предстояло АКШ, то для получения аутоплазмы без видимых признаков хилеза объем замещения плазмы увеличивали до 120% ОЦП и в ходе операции использовали последние две порции плазмы.

Уровень ХС ЛПНП после ПАФ снижался на 36% (р<0,01), т.е. практически до нормы. ХС ЛПВП снижался на 15% (р>0,05).

КА, определяемый по соотношению фракций ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, снижался на 18%. Корригирующий эффект ПАФ наблюдался у 70% больных с дислипидемией и ИБС. Оценивая полученные результаты по всей группе пролеченных больных, мы получили достоверное снижение только уровня ОХС и ХС ЛПНП (см. табл. 2). Удаление 60-80% ОЦП, рекомендуемое некоторыми авторами [7], при использовании дискретного метода достоверного результата не дало ни по одному из рассмотренных показателей. Достоверное улучшение параметров липидного состава крови наблюдали только после элиминации 100% расчетного ОЦП.

При проведении 60 курсов ПАФ изучали динамику показателей гемокоагуляции. Для сравнения аналогичные показатели изучали у 25 здоровых доноров. Основным показателем гемокоагуляции считали фибриноген, концентрация которого является одним из биохимических маркеров риска у больных ИБС [10], так как во многом определяет общую и плазменную вязкость крови.

У всех обследованных больных наблюдали активацию тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза (табл. 3). Уровень фибриногена превышал таковой у здоровых лиц на 12-16% и в 80% случаев был выше 4,0 г/л. У 65% больных сократилось активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в среднем на 19% по сравнению со здоровыми лицами. Содержание ПДФ превышало норму в 2 раза, что свидетельствовало об ускоренном внутрисосудистом свертывании крови.

Активность АТIII была на 25% ниже, чем у здоровых доноров. Снижение фибринолитической активности крови отмечено у 60% больных.

После сеансов ПАФ выявлено снижение концентрации фибриногена на 18%, в то время как добиться изолированного снижения его уровня с помощью только медикаментозных средств не представляется возможным. Отмечено достоверное снижение содержания ПДФ на 22% и активности ХIII фактора на 17%. При этом содержание в крови антитромбина III не менялось.

После удаления 1 ОЦП содержание общего белка достоверно (р<0,01) снижалось за счет крупнодисперсных фракций (циркулирующие иммунные комплексы — ЦИК, циркулирующие антитела, факторы свертывания и др.) с 75,2±4,6 до 65,1±4,8 г/л, т.е. в пределах нормы. При этом уровень альбумина снижался с 45,2±4,4 до 40,4±3,9 г/л, но продолжал оставаться в пределах физиологических значений, а альбумино-глобулиновый коэффициент достоверно не менялся.

Изучено содержание токсинов средней молекулярной массы в сыворотке крови 25 больных с клинической картиной стенокардии до и после сеансов ПАФ. Исходное содержание молекул средней молекулярной массы (СММ) составляло 0,36±0,01 ед., что в 1,5 раза превышало допустимые значения (0,24 ед.). После курса лечения содержание молекул токсинов СММ составляло 0,23±0,09 ед. (р<0,01). Нормализация уровня молекул СММ, очевидно, способствовала разблокированию клеточных рецепторов и, таким образом, повышению чувствительности к используемым лекарственным препаратам, что частично объясняется действие ПАФ при состояниях, рефрактерных к медикаментозной терапии.

Учитывая важную роль процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии патологических изменений в организме, в том числе атерогенеза, у 25 пациентов с клиническими проявлениями стенокардии изучены уровень малонового диальдегида (МДА) и интенсивность хемилюминесценции (ИХЛ) до и после сеансов ПАФ. Оба показателя, характеризующие интенсивность процессов ПОЛ, исходно имели тенденцию к росту и недостоверно (р=0,034) снижались после курса лечения. Концентрация МДА колебалась от 2,2 до 3,3 (2,6±0,02) нмоль/л до ПАФ и от 2,07 до 2,9 (2,3±0,01) нмоль/л после лечения, т.е. содержание МДА снижалось на 17%. ИХЛ исходно колебался от 40 до 59 (46±3) мв/с, после процедур ПАФ — от 35 до 55 (43±3) мв/с (р>0,1). Коэффициент хемилюминесценции изменялся недостоверно (р>0,1) и составил 0,29±0,06 и 0,28±0,05 с^– после лечения.

Состояние реологических параметров крови пациентов с ИБС влияет на многие функциональные показатели: скорость кровотока, сосудистое сопротивление, производительность работы сердца. Исходно гематокрит больных колебался от 41 до 52% (44,1±0,5%) после ПАФ он составил 41,0±0,3% (р<0,05). Динамика вязкости цельной крови (ВЦК) под влиянием ПАФ изучена при скоростях сдвига 200 и 50 с^– . При скорости сдвига 200 с^– ВЦК до ПАФ составила 4,4±0,2 мПа·с, после лечения она достоверно снизилась до 3,65±0,3 мПа·с (р<0,05). При скорости сдвига 50 с^– ВЦК изменялась от 5,5±0,3 до 3,9±0,3 мПа·с (р<0,05). Положительные сдвиги реологических параметров крови связаны с удалением фибриногена и других грубодисперсных структур (глобулиновых фракций белка, липопротеидов, ЦИК и т.д.)

Положительные эффекты в лабораторных анализах, достигнутые после курса ПАФ, сохранялись в течение 3 мес, затем постепенно возвращались к исходному уровню.

Существует мнение, что риск развития атеросклероза и нарушений кровообращения растет с увеличением концентрации ХС в крови свыше 5,2 ммоль/л [11]. Снижение уровня ХС замедляет прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях [7]. Высокие стабильные результаты получены у больных с семейной гиперхолестеринемией при использовании селективных методов элиминации ХС ЛПНП [12-15].

Помимо атерогенных фракций ХС в патогенезе атерогенеза и стенокардии задействовано более 30 гуморальных факторов различной природы и свойств [16-21]. Среди них тканевый фактор и его ингибитор, фибринопептид А, тканевый активатор фибриногена и его ингибитор, комплекс плазмин-антиплазмин, ПДФ и фибриногена, эндотелин, ангиотензинпревращающий фермент, брадикинин, антифосфолипидные антитела, интерлейкины 1, 2, 6, 8 и др. Основными механизмами атерогенеза являются гиперкоагуляция в коронарных артериях, дефицит факторов фибринолиза, активация тромбоцитов, повреждение интимы коронарных сосудов, дисфункция эндотелиальных клеток, снижение продукции NO. Активация всех факторов атерогенеза происходит в острой фазе заболевания. Очевидно, что ПАФ, элиминирующий многие патогенные вещества, оказывает выраженный клинический эффект у пациентов с нестабильной и стенокардией.

Не исключена вероятность развития атеросклероза и ИБС у лиц с формально нормальным или низким уровнем ОХС [22]. Отсутствие у отдельных пациентов повышенного уровня ХС (40% наблюдений), нормальная величина КА свидетельствуют о наличии и других механизмов коронарного синдрома, в частности о преобладании в спектре частиц ЛПНП мелких, легко окисляющихся форм или о повышении уровня липопротеида(а). Спорным остается утверждение о роли инфекционных факторов в развитии и дестабилизации атеросклеротической бляшки в коронарных артериях. В патогенезе развития атеросклеротических поражений сосудов не исключается роль хронического воспаления, которое индуцируется и поддерживается разнообразными инфекционными агентами. По современным представлениям, локальное (в атеросклеротической бляшке) и системное воспаление играет важную роль в развитии атеросклероза и его осложнений [23-25].

Таким образом, при ведущей роли атерогенных фракций ХС, в механизме атерогенеза задействованы вещества с различной молекулярной массой — низко, средне-, крупномолекулярные. В основном это факторы гемокоагу­ляции и системного воспалительного ответа. Многофакторность процессов, участвующих в атерогенезе, дает основание рассматривать атеросклероз как полиэтиологичное заболевание и подчеркивает патогенетическую обоснованность ПАФ как метода выбора экстракорпоральной гемокоррекции.

Исследование показало, что дискретный малообъемный ПАФ, выполняемый курсами, как и высокообъемный, воздействует практически на все звенья гомеостаза. При удалении за курс лечения не менее 1 ОЦП достоверно снижает количество циркулирующего ХС, хотя, по данным литературы, это почти не влияет на его тканевые запасы [3]. При этом ПАФ оказывает позитивное воздействие на другие звенья гомеостаза, задействованные в патогенезе и клинических проявлениях атеросклеротических расстройств — гемореологию и микроциркуляцию.

В процессе атерогенеза важен также дисбаланс между факторами свертывания и фибринолиза, как количественный, так и функциональный, поэтому нормализующее влияние на параметры гемокоагуляции однозначно имеет существенное значение. Кроме того, процесс атерогенеза напрямую связан с антифосфолипидным синдромом, общепринятым эффективным методом лечения которого является плазмаферез [26, 27].

ПАФ является патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции гомеостаза у пациентов с ИБС. Он может быть также рекомендован и в комплексе хирургического лечения этого заболевания:

— при нарушениях липидного обмена, гиперкоагуляции и гипервязкости трудно поддающихся медикаментозной коррекции;

— в курсе подготовки к оперативному вмешательству при выраженной триглицеридемии для получения аутоплазмы без признаков видимого хилеза;

— для профилактики рецидива стенокардии после АКШ и эндоваскулярных вмешательств;

— при поражении дистального коронарного русла;

— при неэффективности медикаментозной терапии или наличии сопутствующих заболеваний, резистентных к медикаментозной терапии (артериальная гипертония и/или нарушения ритма сердца).

Весьма важно, что дискретный ПА позволяет преимущественно элиминировать те биохимические вещества и метаболиты, исходное содержание которых в крови было повышено, и не оказывает негативного воздействия на концентрацию веществ, содержание которых изначально было нормальным или пониженным (ХС ЛПВП, антитромбин III, альбумин).

О плазмаферезе — современном методе очищения крови — подробно

Ещё знаменитый ГИППОКРАТ* с греческого острова Кос считал кровь одной из главных жидкостей организма. По его мнению, «добрая кровь» является основой крепкого здоровья и «благоприятных черт» организма. Различные способы очищения крови спокон веков помогали противостоять болезням.

В последние десятилетия в клинической практике всё большее применение находит метод гравитационной хирургии – плазмаферез. По сути говоря, это воздействие на кровь вне организма, при этом кровь берётся из организма, проходит через специальные аппараты и возвращается в организм изменённой. Забранную кровь разделяют на её составляющие –плазму (жидкую часть, в которой растворены как нужные для жизнедеятельности вещества, так и вредные, вызывающие болезни) и клетки крови (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты). Разделение крови происходит под действием гравитационных сил в специальной центрифуге, отсюда такое «космическое» название – гравитационная хирургия.

Гравитационная хирургия крови определяется как хирургия жидких субстрактов организма путём активного удаления из этих субстрактов патологических элементов с помощью сил гравитации. Эти операции рассматриваются как метод интенсивной неспецифической терапии,  повышающий эффективность общепринятых методов фармакологического воздействия. «Методы гравитационной хирургии крови показаны при всех патологических состояниях,  где требуется коррекция состава плазмы,  клеток крови, а также иммунных нарушений» (Гаврилов О.К. и соавторы).

Плазмаферез при условии использования современной аппаратуры технически несложен,  не требует применения дорогостоящего расходного материала,  что делает доступным этот метод любому лечебному учреждению.  Одновременно с детоксикационным воздействием плазмаферез оказывает и выраженный иммуннокоррегирующий эффект.   Отличительной особенностью плазмафереза является то, что при проведении повторных операций за счет эффекта гемодилюции токсические вещества удаляются не только из сосудистого русла, но и из тканевого депо. Подтверждением этому служит значительное снижение концентрации патологических продуктов непосредственно после сеанса плазмафереза,  однако уже через  6 – 8 часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ,   что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая,  что основная часть патологических веществ находится во внесосудистом пространстве. Таким образом, из организма могут быть удалены и длительно находящиеся там ксенобиотики,   поступившие из окружающей среды и естественные патологические метаболиты.

С лечебной целью широкое применение плазмафереза начинается с 60-х годов прошлого столетия. В настоящее время лечебный плазмаферез применяется в комплексной терапии более чем 100 соматических и неврологических заболеваний, протекающих с интоксикацией, экзогенными и эндогенными отравлениями,  при заболеваниях, сопровождающихся изменением коллоидно – осмотического и биохимического состава крови (Лопаткин Н. А., Лопухин Ю.М.)

Лечебный эффект плазмафереза связан с удалением антигенов, антител, иммунных комплексов,  экзо- и эндотоксинов, бактерий, продуктов распада воспалительного происхождения,  а также с восстановлением физколлоидного состава и вязкости крови,  нормализацией микроциркуляции в органах и тканях.

В 3-ей городской больнице плазмаферез широко и по достоинству занимает ведущее место в комплексном лечении больных как с соматической, так и с хирургической патологией.

Курс лечения плазмаферезом обычно состоит из трёх сеансов с интервалом между сеансами  3-4 дня. За один сеанс плазмафереза удаляется в среднем  950 грамм с использованием аппарата «НАЕМОNETICS PCS-2».

Восполнение плазмапотери осуществляется кристаллоидными растворами в объёме   1.000 мл с добавлением витаминов группы В и С. При этом следует отметить, что эффективность процедуры зависит не только от степени выраженности патологического состояния,  но и от тщательности подбора показаний к предполагаемой операции плазмафереза.

Значимых осложнений, как правило, не было отмечено. Однако следует отметить тот факт,   что у определённого контингента больных, особенно с сердечно–сосудистой патологией,  возраст свыше 65 лет, к концу сеанса плазмафереза отмечалась гипотония,  проявлениями которой были появление слабости,  потливости. Эти проявления носили кратковременный преходящий характер и легко купировались возмещением объёмом коллоидных растворов. Резко положительная динамика от плазмафереза отмечена при лечении больных с бронхиальной астмой,  подагрой, хроническими гепатитами.

_____________________________
* Гиппократ — (около 460 года до н. э., остров Кос — между 377 и 356 годами до н. э., Ларисса) — знаменитый древнегреческий врач. Вошёл в историю как «отец медицины».

** Резистентность организма (лат. resistentia сопротивление, противодействие; синоним сопротивляемость) устойчивость организма к воздействии) различных повреждающих факторов.

***Методы экстракорпоральной интоксикации

Прибыловский В. С.
Врач анестезиолог- реаниматолог ГБ №3

Новые медицинские технологии

1. Главная
2. Пациентам
3. Новые медицинские технологии

Научно-исследовательский институт детских инфекций является передовым в своей области научно-лечебным учреждением, уникальным по сочетанию возможностей оказания высококвалифицированной  медицинской помощи детям и взрослым с использованием новейших  диагностических и лечебных технологий: 

Нагрузка клеточной массы антибиотиком — дискретный плазмаферез

Данная операция способствует транспорту антибиотика непосредственно в очаг воспаления, что заметно повышает его эффективность и способствует снижению курсовой дозы препарата (уменьшение побочных эффектов, снижение стоимости лечения).

Использование метода нагрузки клеточной массы позволяет изменить распределение препаратов в организме пути их метаболизма и выведения. В частности, применение метода позволило в 6-8 раз уменьшить курсовые дозы антибиотиков, создавать их высокие бактерицидные концентрации только в очагах инфекционного воспаления. При этом попадание препаратов в другие ткани и токсическое воздействие на организм сведено до минимума. 

Терапевтический плазмаферез

Операция по разделению крови на клеточную массу и ее жидкую часть – плазму с удалением последней. При удалении объема плазмы более 50% говорят о плазмаобмене. Данная операция проводится с целью удаления из организма больного агрессивных патологических субстанций, обуславливающих течение патологического процесса. В зависимости от объема удаленной плазмы, она замещается кристалоидными растворами, белковыми препаратами, донорской плазмой. Однако, если речь идет о плазмаферезе, замещение не требуется. Показаний для плазмафереза достаточное количество. Вопрос о необходимости проведения операции решается индивидуально.  

Каскадная (двойная) плазмофильтрация   

При проведении уникальной процедуры каскадной двойной  плазмофильтрации впервые в России у детей были использованы инновационные фильтры для селективного удаления высокомолекулярных патогенных компонентов плазмы крови с использованием специального фракционатора. Операция каскадной плазмофильтрации отличается от плазмафереза тем, что в процессе ее проведения полученная плазма больного поступает в специальный фракционатор плазмы, где происходит ее очищение. В зависимости от величины пор фракционатора плазмы из организма удаляются конкретные биологически активные патологические субстанции, а очищенная плазма возвращается больному. Замещения донорской плазмой и другими препаратами не требуется.  
Результаты терапии: Применение данного метода в комбинации с введением пегелированного интерферона и ребетола позволило добиться снижения вирусной нагрузки у 84% детей с хроническим вирусным гепатитом С. В результате применения каскадной плазмофильтрации у детей с аутоиммуными гепатитами, положительный результат был достигнут у 85 % больных, что позволило у трети больных снизить дозу глюкокортикоидов. Использованием метода каскадной плазмофильтрации и введением внутривенных иммуноглобулинов G в составе комплексной терапии детей с рассеянным склерозом позволило стабилизировать или улучшить неврологический статус у пациентов через год от начала терапии в 89% случаев

Регенеративная терапия ядросодержащими клетками крови доноров гипоксически-ишемической энцефалопатии

Впервые в России в терапии детей с органическим поражением нервной системы применен новый метод терапии «Регенеративная терапия ядросодержащими клетками крови доноров гипоксически-ишемической энцефалопатии после инфекционных заболеваний». При введении мононуклеарной фракции донорской крови происходит восстановление и регенерация клеток головного мозга, регулируется работа иммунной системы. В 2013 году указанный метод был применен у 3 пациентов с положительным результатом       Роботизированная механотерапия
Впервые в России создана система комплексной поэтапной реабилитации детей с тяжелыми двигательными нарушениями с использованием современных высокотехнологичных приборов, совмещающих роботизированную двигательную активность с технологией функциональной электростимуляции и биологической обратной связью в целях ранней активной стимуляции процесса нейропластичности. В дополнение к лечебным процедурам по медицинской реабилитации введено диагностическое исследование с использованием метода оптической топографии. Система позволяет проводить статическое и динамическое измерение подвижности позвоночника в сочетании с измерением осей ног и давления стоп методом оптической топографии и стабилометрии, что позволяет выявлять патологию опорно-двигательного аппарата при скрининговом обследовании и  контролировать эффективность проведенного курса  терапии.

Отделение гемосорбции и гравитационной хирургии крови

Гемосорбция

Принцип действия гемосорбции основан на способности токсических веществ адсорбироваться на поверхности активированного угля. Адсорбироваться могут только среднемолекулярные вещества, имеющие заряд (+ или — ). К ним относятся: бактериальные токсины, живые или погибшие микробные тела, продукты тканевого распада, медиаторы воспаления и комплекс биологически активных веществ (продукты калликреин-кининового каскада, гистамина, серотонина, продукты перекисного окисления липидов, лизосомальные энзимы и т.д.), соли тяжелых металлов (ртуть, свинец, молибден, кадмий и т.д.), продукты электролиза, фенолы, бензойдные соединения, радионуклеиды. Многие естественные метаболиты, нужные для нормальной жизнедеятельности — белковые молекулы, липиды, мукополисахариды — имеют «замкнутые» структуры молекул и, следовательно, электрически инертны. Поэтому «нормальным» метаболитам контакт с активными сорбентами не страшен, они спокойно минуют их и остаются в циркуляции, что минимизирует возможные вредные последствия процедуры.

После проведения гемосорбции можно наблюдать значительное снижение концентрации патологических продуктов. Однако, через несколько часов их содержание в крови приближается к исходному. Это связано с тем, что в сосудистое русло поступают вещества, находящиеся в тканях (клетках и межклеточном пространстве). Последующие процедуры гемосорбции или способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полной санации внутренней среды организма, выздоровлению или длительной ремиссии (отсутствии проявлений болезни) при хронических заболеваниях, а так же снижает риск развития осложнений.

Плазмаферез

Сущность — удаление части плазмы крови. Молекулы некоторых метаболитов и патологических веществ имеют незаряженную “замкнутую” структуру и электрически инертны. Это иммунные комплексы, аутоантитела, иммуноглобулины, некоторые виды аллергенов, димиелинизирующие вещества, атерогенные факторы (холестерин, липопротеиды, жирные кислоты), различные патологические метаболиты. Они не вступают в контакт с активированным углем и не могут быть выведены из организма при помощи гемосорбции.

Выведение таких веществ может быть осуществлено при проведении плазмафереза, когда полностью удаляется какая-то часть плазмы крови вместе со всеми находящимися там патологическими продуктами. К помощи плазмафереза прибегают для уменьшения в плазме концентрации белков, липидов, гормонов, токсинов, антигенов, антител, иммунных комплексов. Показания к проведению плазмафереза постоянно расширяются. В отличие от гемосорбции, плазмаферез носит более универсальный характер, при нем удаляются все патологические продукты, независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул.

Так же, как при гемосорбции, после сеанса плазмафереза можно наблюдать значительное снижение концентрации патологических продуктов, однако уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того в тканях (клетках и межклеточном пространстве). Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах. Таким образом, могут быть удалены из организма и длительно находящиеся там ксенобиотики, поступившие из окружающей среды, естественные и патологические метаболиты. Иммуномодулирующее действие плазмафереза заключается в том, что организм, реагируя на потерю с плазмой иммунных компонентов, начинает синтезировать новые, как правило, более функционально активные.

Удаляемый объём плазмы восполняется плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой. В последнем случае, особенно когда удалённая плазма полностью замещается донорской, операция носит название плазмообмен. При любом из методов после удаления плазмы сгущённая клеточная масса крови разводится изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем и возвращается пациенту. Одномоментный забор 600 — 800 мл. плазмы в лечебных целях безопасен при возмещении потерянного объема кристаллоидными растворами (глюкозой или физиологическим раствором) и не требует введения белковых плазмозаменителей. Такая «мягкая» методика плазмафереза представляется более предпочтительной.
Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 3-5 сеансов плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1-1,5 ОЦП (объема циркулирующей плазмы). Интервалы между процедурами составляют 2-3 дня. Процесс же накопления патологических ингредиентов, более постепенный, занимает месяцы, а то и годы. Поэтому, если не ликвидированы этиологические факторы заболеваний, то, на примере аутоиммунных («иммунокомплексных») болезней, проводя повторные курсы плазмафереза два раза в год можно удерживать пациентов на достаточно управляемом уровне ремиссии, своевременно предупреждая кризы тяжёлых обострений.

Фотогемокоррекция

Сущность — ультрафиолетовое (АУФОК) или лазерное (АЛОК) облучение крови. Удаление патологических продуктов внутренней среды является только первым шагом детоксикации. Вторым — является ликвидация вторичных последствий нарушений гомеостаза — восстановление естественных защитных систем, главным образом, иммунитета. Основой экстракорпоральных методов иммунокоррекции является квантовая терапия — облучение крови ультрафиолетовыми или лазерными лучами. Практически каждая операция плазмафереза (как и гемосорбции) должна сопровождаться квантовой иммунокоррекцией. С другой стороны, практически во всех случаях, когда квантовая терапия предпринимается с целью иммунокоррекции, бессмысленно её проведение без параллельной эфферентной терапии. Несмотря на использование разных источников оптического излучения (ультрафиолетового, лазерного — зелёного, красного, инфракрасного спектра), между ними нет принципиальных различий по механизмам воздействия, а, главное, по клиническим эффектам. Активный радикал («синклетный кислород»), образуемый при облучении крови, помимо бактерицидного эффекта, обладает способностью доокисления недоокисленных токсичных веществ в крови и облегчает процесс детоксикации (т.е. моделирует антитоксическую функцию печени).

АУФОК основано на использовании квантов, то есть малых доз ультрафиолетового излучении с целью лечения, профилактики и реабилитации пациентов. При этом используются естественные, близкие к природным факторы ультрафиолетового воздействия, оказывающие благотворное влияние на процессы жизнедеятельности клетки, органа, системы. Малые мощности энергетического воздействия, применяемые в квантовой медицине, абсолютно безопасны. Метод позволяет перевести возникший аномальный процесс, то есть болезнь, в устойчивое стабильное состояние, состояние здоровья. Объясняется это тем, что квантовое воздействие запускает скрытые резервные адаптационные возможности организма, как на уровне отдельной клетки, так и всей биологической системы в целом, резко повышая иммунитет и мобилизуя защитные силы организма на активное сопротивление возникшим отклонениям в функционировании.

Целесообразность применения УФОК основано на стимуляции иммунитета, улучшении микроциркуляции и гемореологии, кислородно-транспортной функции крови и тканевого дыхания, активации антиоксидантной системы, что в суммарном итоге обеспечивает противовоспалительный и детоксикационный эффект. В ГКБ №52 процедуры проводятся на аппарате «Изольда», используются только одноразовые системы.

Эффективность применения плазмафереза ​​малых объемов у больных МЛУ / ШЛУ ТБ с лекарственным живым повреждением?

Реферат

Цель исследования: Определить эффективность применения плазмафереза ​​малых объемов у больных МЛУ / ШЛУ ТБ с коррекцией поражения печени.

Материалы и методы: 136 больных туберкулезом легких с МЛУ / ШЛУ, в том числе 56 больных (41,2%) вирусным гепатитом (ВГ) (3 пациента — гепатитом В, 49 — гепатитом С и 4 — гепатитом В + С. ).У 59 (43,4%) больных на фоне лечения туберкулеза выявлено поражение печени, в том числе. У пациентов с ВГ проявления поражения печени имели место в 64,3% против 28,8% среди пациентов без ВГп≤0,01). Эти пациенты были рандомизированы в две группы для дальнейшей коррекции: основная группа — 29 пациентов (из них 18 пациентов с ВГ) получали гепатопротекторы и лечебный плазмаферез, а группа сравнения — 30 пациентов (в том числе 18 пациентов с ВГ) получали только гепатопоротекторы. Для дискретного плазмафереза ​​мы использовали Haemonetics PCS-2.

Результатов: Чаще наблюдались поражения печени у пациентов основной группы (27/29 (89,7%)) и группы сравнения (27/30 (90,0%) в течение первых двух месяцев лечения). Для коррекции поражения печени у 29 пациентов основной группы потребовалось 2-4 сеанса плазмофереза ​​без отмены препаратов, а в группе сравнения применение препаратов было отменено на 5-20 дней у 12/30 пациентов (40%). ), р <0,05 Причиной отмены противотуберкулезных препаратов явилось усиление клинико-лабораторных проявлений поражения печени на фоне гепатопротекторов.

Заключение: Применение плазмофереза ​​малых объемов у больных МЛУ / ШЛУ ТБ с поражением печени, даже с ВГ, позволило в 100% случаев избежать отмены противотуберкулезных препаратов.

Сноски

Цитируйте эту статью как: European Respiratory Journal 2018 52: Suppl. 62, PA525.

Это тезисы Международного конгресса ERS. Полнотекстовая версия недоступна. Дополнительные материалы, сопровождающие этот тезис, можно найти на сайте www.ers-education.org (только для членов ERS).

• Copyright © авторы 2018

PRIME PubMed | [Плазмаферез в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний при сахарном диабете]

Цитирование

Овчинников В.А. и др. «[Плазмаферез в комплексном лечении гнойных и септических заболеваний при сахарном диабете]». Вестник Хирургии Имени И. И. Грекова, т. 144, нет. 4, 1990, стр. 81-5.

Овчинников В.А., Слухань ЮФ, Кижватова Г.Н.Плазмаферез в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний при сахарном диабете. Вестн Хир Им И И Грек . 1990; 144 (4): 81-5.

Овчинников В.А., Слухань И.Ю. Ф., Кижватова Г. Н. (1990). Плазмаферез в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний при сахарном диабете. Вестник Хирургии Имени И. И. Грекова , 144 (4), 81-5.

Овчинников В.А., Слухань ЮФ, Кижватова Г.Н. Плазмаферез в комплексном лечении гнойных и септических заболеваний при сахарном диабете. Вестн Хир Им И Грек. 1990; 144 (4): 81-5. PubMed PMID: 2173241.

TY — JOUR Т1 — [Плазмаферез в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний при сахарном диабете]. AU — Овчинников В А, AU — Слухань, Ю Ф, АУ — Кижватова Г Н, PY — 1990/4/1 / pubmed PY — 1990/4/1 / medline PY — 1990/4/1 / entrez СП — 81 EP — 5 JF — Вестник хирургии имени И. И. Грекова. JO — Vestn Khir Im I I Grek ВЛ — 144 ИС — 4 N2 — Анализируются данные 21 пациента с гнойно-септическими процессами, развившимися на фоне сахарного диабета.В комплексное лечение входил плазмаферез. Его эффективность оценивалась по характеру устранения клинико-лабораторных симптомов эндотоксемии, степени коррекции сахара в крови, неспецифической резистентности организма и клеточного звена иммунитета. Установлено, что у большинства пациентов дискретный плазмаферез в 1,5-2 раза быстрее устранял интоксикацию и приводил к успешной коррекции лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня сахара в крови и изменений в системе иммунного гомеостаза.СН — 0042-4625 UR — https://cancerres.unboundmedicine.com/medline/citation/2173241/[plasmapheresis_in_the_complex_treatment_of_suppurative_and_septic_diseases_in_diabetes_mellituspting__ L2 — http://www.diseaseinfosearch.org/result/2236 БД — ПРЕМЬЕР DP — Unbound Medicine ER —

Thyroid Storm с полиорганной недостаточностью, лечение с помощью плазмафереза ​​

Предпосылки . Тиреотоксикоз — тяжелое проявление тиреотоксикоза, которое может проявляться полиорганной недостаточностью.Лечение тиреоидного шторма первой линии направлено на снижение выработки гормонов щитовидной железы и периферическое превращение Т4 в Т3, а также на лечение адренергических симптомов. Когда медикаментозное лечение не помогает, альтернативным методом лечения является плазмаферез. Здесь мы представляем пациента с тиреоидным кризом и полиорганной недостаточностью, который лечился плазмаферезом. Кейс. 50-летний мужчина с гипертиреозом, гипертонией и застойной сердечной недостаточностью в анамнезе поступил в другую больницу с лихорадкой и измененным мышлением.При визуализации у него была обнаружена пневмония, и ему начали принимать антибиотики. У него развился шок, осложненный фибрилляцией предсердий с учащенным желудочковым ритмом, лечили амиодароном. Его перевели в нашу больницу для дальнейшего лечения. По прибытии ТТГ составлял <0,01 мМЕ / л, свободный Т4 был> 7 нг / дл и общий Т3 составлял 358 нг / дл. Бригада эндокринологов определила, что у него был тиреоидный шторм. Его лечение тиреоидного шторма было агрессивно сведено к максимальной терапии. Его госпитальный курс осложнился трансаминитом, респираторной недостаточностью, требующей интубации, шоком, требующим поддержки вазопрессоров, почечной недостаточностью, требующей постоянной заместительной почечной терапии, и сердечной недостаточностью.Несмотря на максимальную антитиреоидную терапию, клинических улучшений не произошло, а T4 и T3 оставались заметно повышенными. Был начат 4-дневный курс плазмафереза, что привело к значительному снижению Т4 и Т3 и клинической стабильности. Заключение. В то время как текущие рекомендации по плазмаферезу при тиреоидном кризе рекомендуют индивидуальный подход к принятию решений, не дается никаких дополнительных разъяснений относительно того, кто будет подходящим кандидатом для этой процедуры. Мы представляем пациента с тиреоидным кризом и полиорганной недостаточностью, который лечился плазмаферезом после неэффективности максимальной медикаментозной терапии.Учитывая значительное улучшение, наблюдаемое при плазмаферезе, эндокринологи должны рассмотреть этот способ лечения раньше, во время тиреоидного шторма, когда состояние пациентов не улучшается только с помощью медикаментозной терапии.

1. Общие сведения

Тиреотоксикоз — тяжелое проявление тиреотоксикоза, которое может проявляться полиорганной недостаточностью. Уровень смертности от тиреоидного шторма составляет 20–30% [1]. Лечение тиреоидного шторма первой линии направлено на снижение выработки гормонов щитовидной железы и периферическое превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3), а также на лечение адренергических симптомов.Когда медикаментозное лечение не помогает, альтернативным вариантом лечения является терапевтический плазмаферез (ТПЭ), также называемый терапевтическим плазмаферезом. Здесь мы представляем пациента с тиреоидным кризом и полиорганной недостаточностью, который успешно лечился с помощью TPE.

2. Случай

50-летний мужчина афроамериканского происхождения с гипертиреозом, гипертонией и застойной сердечной недостаточностью в анамнезе поступил в стационар с лихорадкой и измененным психическим статусом. Примерно за три месяца до госпитализации ему был поставлен диагноз гипертиреоз.Он начал принимать метимазол (MMI), но соблюдение режима приема лекарства было низким. Его лечащий врач рекомендовал тиреоидэктомию; однако он не смог пройти процедуру из-за отсутствия медицинской страховки. При обращении в больницу, визуализация показала правую нижнедолевую пневмонию с выпотом, и ему начали принимать антибиотики. Его клинический статус ухудшился, и у него развился шок, осложненный фибрилляцией предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений с зарегистрированной частотой 140–190 ударов в минуту.Его аритмия была резистентной к дигоксину, дилтиазему и двум попыткам кардиоверсии с дозой 200 Дж. Ему была назначена инфузия амиодарона, которая стабилизировала его аритмию. Его ТТГ, зарегистрированный во внешней больнице, составлял 0,01 мМЕ / л, а свободный Т4 составлял 8 нг / дл.

Его перевели в нашу больницу для дальнейшего лечения. Перед переводом ему назначили гидрокортизон 50 мг каждые 6 часов и MMI 10 мг 3 раза в день. MMI использовался вместо пропилтиоурацила (PTU) из-за повышенных показателей функции печени.В день прибытия в нашу больницу с командой стационарных эндокринологов обратились за помощью в лечении щитовидной железы. Он был интубирован по поводу респираторного дистресс-синдрома во время первоначальной оценки эндокринологической бригады. Его кровяное давление, поддерживаемое двумя прессами, составляло 90/63 мм рт. Его температура была 36,9˚C, а пульс колебался от 88 до 134 ударов в минуту на инфузии амиодарона. При физикальном обследовании было выявлено наличие желтухи склеры и полноты левой шеи. Никаких ударов щитовидной железы или отдельных узелков выявлено не было; однако осмотр шеи был ограничен из-за нескольких центральных линий.Его сердцебиение было нерегулярным, что соответствовало фибрилляции предсердий, также был обнаружен шум в сердце. Нижние конечности отличались отеком и гиперрефлексией. Бригада эндокринологов не смогла оценить его психическое состояние из-за того, что пациенту вводили седативные препараты. При поступлении в нашу больницу в лабораторию щитовидной железы включали ТТГ <0,01 мМЕ / л (0,47–4,68 мМЕ / л), общий T3 358 нг / дл (97–169 нг / дл), свободный T4> 7 нг / дл (0,6–2,5 нг). / дл) и тиреотропные антитела> 500% (в норме ≤122%). Дополнительные лабораторные исследования (таблица 1) показали острое повреждение почек и повышение показателей функции печени, тропонина и количества лейкоцитов.Ультразвуковое исследование щитовидной железы с допплером показало увеличенную неоднородную щитовидную железу, более выраженную справа, чем слева, без каких-либо узелков, хотя обзор левой стороны был ограничен из-за эндотрахеальной трубки и центральной линии.

Его оценка Берча – Вартофски [2] для гипертиреоидного шторма составила 100, что очень тревожно. для тиреоидного шторма. Поскольку шкала Берча-Вартофски иногда может вводить в заблуждение с повышенными показателями у критически больных пациентов без заболевания щитовидной железы, критерии тиреоидного шторма Японской ассоциации тиреоидов, диагностический критерий, с меньшей вероятностью неправильно диагностирующий тиреоидный шторм у критически больных пациентов, также использовались для оценки тиреоидный шторм у нашего пациента [3].Используя этот второй диагностический критерий, наш пациент снова соответствовал критериям тиреоидного шторма, основанным на семейном отчете об изменении психического статуса, тахикардии с зарегистрированной частотой 140–190 в минуту, сердечной недостаточности с расчетной фракцией выброса 30% и тиреотоксикозом с подавленным. ТТГ и повышенный уровень свободного Т4 и общего Т3.

Группа эндокринных консультантов рекомендовала увеличить MMI до 20 мг три раза в день и начать прием холестирамина с 4 г три раза в день. В последующие дни его почечная функция ухудшилась, и ему потребовалась постоянная заместительная почечная терапия.На 2-й день был назначен насыщенный раствор йодида калия (SSKI) 250 мг три раза в день, а уровень холестирамина был увеличен до 4 г четыре раза в день. Функциональные пробы печени улучшились к 3-му дню; поэтому он был переведен с MMI на 200 мг PTU три раза в день, чтобы воспользоваться сниженным превращением T4 в T3, наблюдаемым при использовании PTU. На 4-й день ТТГ оставался неопределяемым, а свободный Т4 не изменился и составил> 7 нг / дл. Общий T3 начал снижаться, но оставался> 200 нг / дл. Несмотря на максимальную медикаментозную терапию тиреоидного шторма, его клинический статус продолжал ухудшаться с признаками полиорганной недостаточности.Бригада эндокринологов проконсультировалась с гематологами по поводу начала TPE.

Ему начали ежедневную терапию TPE на 4-й день больницы. Замещающая жидкость содержала половину свежезамороженной плазмы (СЗП) и половину 5% альбумина и была равна по объему его общему объему плазмы (около 4 л). Его лечение TPE длилось около двух часов каждый день, и он ежедневно проходил плазмаферез в течение четырех дней. После первого дня TPE его свободный T4 и общий T3 снизились до 5,3 нг / дл и 139 нг / дл, соответственно. После 4 сеансов ежедневного TPE его свободный T4 составил 1.9 нг / дл, а общий T3 составил 77 нг / дл (рис. 1). После TPE его клиническое течение значительно улучшилось, и он был отлучен от прессоров и экстубирован. В течение следующих 2 недель он был безопасно оттитрован от SSKI и гидрокортизона и переведен с PTU на MMI. Для окончательного лечения гипертиреоза была проведена консультация с бригадой эндокринных хирургов для оценки пациента, перенесшего тотальную тиреоидэктомию. На момент обследования пациент был клинически эутиреоидным. Учитывая его недавнее критическое заболевание, хирурги сочли его кандидатом на хирургическую операцию с высоким риском.Поэтому они рекомендовали выполнить плановую тиреоидэктомию, когда пациент будет дальше от критического заболевания и прошел амбулаторную кардиологическую оптимизацию. Через три недели он был выписан домой, получая MMI 30 мг два раза в день и холестирамин 4 г два раза в день. Во время выписки он не нуждался в дополнительном кислороде, и его фракция выброса левого желудочка улучшилась до 48% по данным позитронно-эмиссионной томографии, сканированию перфузии миокарда. У него больше не было фибрилляции предсердий, так как он вернулся к синусовому ритму и прием амиодарона был прекращен.За исключением общего билирубина, его показатели функции печени нормализовались перед выпиской. Через 2 месяца после выписки общий билирубин также нормализовался. Он был выписан с периодическим диализом, хотя через две недели после выписки из больницы диализ был прекращен, так как его функция почек восстановилась.

 

   Городкова Юлия 
   Курочкин, Михаил 
   2020-05-29 
   Городкова Юлия, Курочкин Михаил. Особенности гемодинамики и кислородного статуса у младенцев и детей дошкольного возраста с осложненными внебольничными пневмониями.Журнал образования, здоровья и спорта. 2020; 10 (5): 227-239. eISSN 2391-8306. DOI http://dx.doi.org/10.12775/JEHS.2020.10.05.024

https://apcz.umk.pl/czasopisma/index.php/JEHS/article/view/JEHS.2020.10.05.024

https://zenodo.org/record/3873343

 

 

 

 

Журнал получил 5 баллов в параметрической оценке Министерства науки и высшего образования. § 8. 2) и § 12. 1. 2) 22.02.2019.

© Авторы 2020;

Эта статья опубликована в открытом доступе на сайте Лицензиата Open Journal Systems Университета Николая Коперника в Торуни, Польша.

Открытый доступ.Эта статья распространяется в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе,

при условии, что автор (ы) и источник указаны. Это статья с открытым доступом, лицензированная в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution Share.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), который разрешает неограниченное, некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования произведения.Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов относительно публикации данной статьи.

 

Поступила: 04.05.2020. Редакция: 16.05.2020. Принята в печать: 29.05.2020г.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОСЛОЖНЕННЫМИ ОБЩЕСТВЕННЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

 

Юлия Городкова, Михаил Курочкин

 

Запорожский государственный медицинский университет,

Отделение детских болезней,

Запорожье, Украина. Подробности адреса: Маяковский проспект, 26, Запорожье, Украина, почтовый индекс 69035

 

Городкова Юлия, ORCID ID https: // orcid.org / 0000-0001-5954-7682, e-mail: [email protected]

Курочкин Михаил, ORCID ID https://orcid.org/0000-0001-7633-5577, e-mail: [email protected]

 

Абстрактный

Актуальность темы: Отсутствие единства взглядов на применение плазмафереза, недостаточно изученные вопросы тяжести течения, нарушений гемодинамики у детей при интенсивной терапии (ИВ) пневмоний с применением методов эфферентной детоксикации определяют обоснованность исследования.

Методы: ретроспективно-проспективное исследование.В I группу вошли дети с дискретным плазмаферезом (ДПР) в комплексе ИК, во II группу - дети, получавшие базовую терапию (БТ), в III группу - контрольную. Каждая из групп была разделена на подгруппы: А - дети 1-3 лет, Б - дети 3-7 лет.

Результаты. Выявлены статистически значимые различия ЧСС между исследуемой группой и группой сравнения в 1-й день БТ у новорожденных; в ходе ROC-анализа была определена точка дискриминации: ЧСС> 137 ударов в минуту, Se = 65.2, Sp = 82,4, p = 0,004, AUC = 0,74 и на 2-й день BT: HR> 129 ударов в минуту, Se = 73,3, Sp = 70,6, p = 0,014, AUC = 0,73; содержание кислорода в артериальной крови (CaO2) ≤126 мл / 100 мл, Se = 54,5, Sp = 93,7, AUC = 0,724, p = 0,033. Показатель ДПП способствует восстановлению нормодинамии кровообращения (в основном за счет регресса тахикардии), не вызывает артериальной гипотензии; после его выполнения наблюдается тенденция к снижению доставки и потребления кислорода, а также к снижению дефицита основания; Выполнение дискретного плазмафереза ​​связано с более частой потребностью в переливаниях эритроцитов.Заключение. У младенцев значения ЧСС> 137 ударов в минуту в течение 1 дня БТ или ЧСС> 129 ударов в минуту и ​​/ или CaO2≤126 мл / 100 мл в течение 2 дней базовой терапии могут рассматриваться как факторы риска назначения ДПР. Исследование показало эффективность дискретного плазмафереза.

Ключевые слова: пневмония; ребенок; плазмаферез; гемодинамика; потребление кислорода 
   https://zenodo.org/record/3873343 
   10.5281 / zenodo.3873343 
   oai: zenodo.org: 3873343 
   doi: 10.5281 / zenodo.3873342 
   информация: eu-repo / semantics / openAccess 
   https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/legalcode 
   Особенности гемодинамики и кислородного статуса у младенцев и детей дошкольного возраста с осложненными внебольничными пневмониями 
   информация: eu-repo / semantics / article 
   статья-публикации