Диагностика острого почечного повреждения: Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение) > Клинические протоколы МЗ РК – Острое почечное повреждение: клинические рекомендации

Содержание

Диагностика острого почечного повреждения

Острое почечное повреждение (ОПП) – быстрый регресс функционирования почек, с последующим накоплением в крови отходов организма. Синдром может провоцироваться:

Нарушением кровообращения в почках
Медленным оттоком мочевины из почек
Циррозом печени
Врожденной почечной недостаточностью

До недавнего времени, эту патологию называли острой почечной недостаточностью.

Классификация

По степени развития ОПП делится на 3 категорий. Ниже приведены причины каждой категорий ОПП.

Преренальное. Частая рвота и диарея, разного рода кровотечения, ослабление мускулов кровеносных сосудов, а также релаксация почечной мускулатуры могут стать причиной преренальной стадии ОПП.

Ренальное. Поражающие почки препараты и рентгеноконтрастные вещества – одна из причин ренальной стадии ОПП. Другие причины – это васкулит, тромбоз почечных сосудов, злокачественная гипертензия, острый гломерулонефрит. Гломерулонефрит в 90% случаев переходит к почечной недостаточности.

Постренальное. Обструкция и камни в мочеточнике, также внутриканальцевое сужение приводят к непроходимости мочи. Развивается постренальное ОПП.

Международная классификация ОПП по RIFLE, помогает выявить класс повреждения. Аббревиатура RIFLE расшифровывается так: риск, повреждение, недостаточность, потеря, хроническая стадия. Чтобы определить класс ОПП, используется показатели фильтрации почек и мочеиспускания:

Риск – креатинин выше в 1,5 раза или фильтраця ниже 25% от нормы, мочеиспускание &lt,0,5 млкгчас&gt, за 6 часов.
Повреждение – креатинин выше в 2 раза или фильтрация уменьшена наполовину от нормы. Объем мочи &lt,0,5млкгчас&gt, за 12 часов
Недостаточность – креатинин выше в 3 раза, а фильтрация ниже на 75%. Мочеиспускание &lt,0,3млкгчас&gt, за сутки.
Потеря почечной функции – необратимое ОПП, полный отказ почек.
Терминальная почечная недостаточность – последняя стадия хронической почечной недостаточности.

Симптомы

Первые симптомы ОПП – отек конечностей и прибавка в весе. После накопления отходов организма появляются:

Внезапные судороги.
Тошнота.
Рвота.
Недомогание.
Эпилептические припадки.
Затуманенность разума.
Кома.

При вдохе и положений лежа болит грудная клетка. Слышится шум трения наружной оболочки сердца – перикарда. Далее накапливается жидкость в легких, что затрудняет дыхание. Гломерулонефрит раскрашивает мочу в цвет «пепси-колы». Существенное увеличение почек признак симптома Пастернацкого. Этот симптом сопровождается болевыми ощущениями и увеличением эритроцитов в моче.

Моча является одним из основных индикаторов ОПП. В зависимости от объема выделяемой мочи, можно определить период заболевания. Есть 4 периода течения недуга.

Начиная воздействием повреждающего фактора, до появления первых клинических признаков повреждения почек проходит не больше суток.

Некоторые варианты заболевания могут сопровождаться периодом снижения объема мочи, в течение 2 недель.

Устранение повреждающего фактора, восстанавливает функционирование поврежденной почки. Этот период проявляется полиурией и длится 2 недели. Увеличение объема выделяемой мочи, повышает риск обезвоживания, при неадекватном употреблений жидкости.

Вовремя поставленный диагноз и своевременное лечение приводят к периоду восстановления. Полное восстановление функций почек длится 4 месяца.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

Анамнеза.
Физикального осмотра.
Лабораторного обследования.
Инструментального исследования.

Главная цель постановления диагноза – это определение этиологии заболевания. В зависимости от стадии ОПП назначается соответствующее лечение, которое направлено на устранение обратимых причин. Основную роль в установлении причин является сбор анамнеза. Для этого выясняется:

Прошедшие повреждения почек, сведения биохимических анализов крови(креатинин, мочевина) и общего анализа мочи.
Хирургические вмешательства, течение и осложнения после операции до развития ОПП.
Заболевания, которые привели к развитию ОПП, также симптоматика этих болезней. Данные о болях в пояснице, изменении цвета мочи, затруднение при мочеиспускании. Последние приемы у гинеколога, уролога и анколога.
Данные о консервативном лечении (полихимиотерапия, антибиотики, аналгетики), лечении народными средствами или о контактировании с токсичными веществами, в течение ближайших месяцев, до развития почечного повреждения.
Получение дополнительных сведений о больном, выявляющие или исключающие причины острого почечного повреждения.

Физикальный осмотр включает в себя:

Чтобы выявить олигурию, анурию, полиурию или никтурию, оценивают объем выделяемой мочи.
Осмотр слизистых оболочек на предмет бледности, желтизны или посинения.
Оценка кожного покрова на наличие отеков, высыпаний или кровотечения
Измерение температуры тела
Состояние нервной системы
Оценка состояния органов сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, почек, по физикальным данным.(перкуссия, пальпация, аускультация)

Лабораторное диагностирование острого почечного повреждения включает в себя:

Общий анализ крови.

Анализ крови на уровень креатинина, натрия, мочевины, фосфора и кальция.

Общий и биохимический анализ мочи.

При подозрении на аутоиммунное заболевание, проводят иммунологические тесты на комплементы.

Для более точной диагностики используются следующие инструменты:

УЗИ почек.
Доплерография сосудов почек.
УЗИ малого таза при постренальном повреждении почек.
Компьютерная томография почек и малого таза.

Лечение

Лечение ОПП делится на следующие категории:

Немедикаментозное

Медикаментозное

Хирургическое вмешательство

Диализ

Немедикаментозное лечение требует постельного режима и определенной диеты. Диета ограничивает поступление жидкости и натрия, в виде поваренной соли. Суточная норма жидкости зависит от объема выделенной мочи + 300 мл воды. Если же появляются отеки, стоит ограничить соль до 0,3 гр в сутки. Употребляемые белки животного происхождения уменьшаются до 0,6-0,7 г/кг массы тела. Первые двое суток постельный режим ведется дома, после в общих палатах.

При медикаментозном лечении для восполнения и нормализации систем организма вводится перечень лекарств:

Антагонист кальция, для выведения излишков этих элементов из организма.
20-ти процентная глюкоза в паре с инсулином для нормализации калия в крови.
Гидрокарбонат натрия
Для восполнения объема крови, при ее потере, назначают 5% декстрозу и слабый раствор хлорида натрия.
От повышенного давления и отекания используют внутривенную инъекцию фуросемида. Для выведения нефротоксических лекарств используют перфузор.
При угрозе жизни больного, из-за снижения сердечного ритма, вводят допамин в течение суток. Для предотвращения повторных инцидентов следует измерять артериальное давление в течение двух суток.

Хирургические методы лечения направлены на устранение нарушения оттока мочи из организма. Хирургическое вмешательство проходит при непосредственном участии уролога. Для отвода мочи, в мочевой пузырь вводят катетер.

При недостаточном эффекте возможно удаление предстательной железы. Высокая непроходимость мочеточных каналов требует наложение внешнего дренажа – нефростомы. Такая мера приводит к восстановлению объема выделяемой мочи и нормализации фильтрации почек. Если же предыдущие методы не были удачными, то назначается операция.

Заместительная почечная терапия применяется при следующих условиях:

Неэффективность медикаментозного лечения.

Энцефалопатия.

Чрезмерный объем жидкости в организме.

Чрезмерное количество калия.

Главной задачей диализной терапии, является полное восстановление работы почек за 3-7 недель. Не во всех больницах имеется «искусственная почка» из-за дороговизны данного аппарата. Альтернативным вариантом может стать перитонеальный диализ (ПД).

Процедура проста и не требует высококвалифицированного специалиста. В брюшную полость пациенту вводят катетер, на 5-10 см ниже пупка. После вводят 2 литра диализного раствора. Основные осложнения при перитонеальном диализе – воспаление брюшной полости и отверстие в кишечнике. ПД идеально подходит для больных с нестабильным движением крови в сосудах (гемодинамика).

Эффективность лечения проверяется по следующим критериям:

Вывод из острого состояния.

Устранение отеков и судорог.

Нормализация щелочно-солевого баланса.

Нормальный диурез.

Восстановление функций почек.

Нормализация давления.

Нормальный уровень креатинина и мочевины в крови.

Новое на сайте

Нарушение иннервации мочевого пузыря: причины, диагностика и лечение
Некротический нефроз — клиническая картина и методы лечения
Как восстановить слизистую мочевого пузыря: методы и препараты
Макрофаги в моче: что это значит, чем это опасно и что делать
Аминоацидурия: что это, причины, классификация и лечение

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого почечного повреждения

Настоящие рекомендации разработаны рабочей группой профильной комиссии по нефрологии Министерства здравоохранения Российской Федерации в составе:

Андрусев А.М., к.м.н.

Ватазин А.В., д.м.н., профессор

Гуревич К.Я., д.м.н., профессор

Захарова Е.Н., к.м.н.

Земченков А.Ю., д.м.н., профессор

Томилина Н.А., д.м.н., профессор

Шилов Е.М., д.м.н., профессор

2. ВАЛИДИЗАЦИЯ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

4. ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

5. ДИАГНОЗ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

6. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

7. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ

8. ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) — улучшение глобальных результатов лечения заболеваний почек

NGAL – липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов

АД – артериальное давление

АНЦА – антитела к цитоплазме нейтрофилов

ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИГД – интермиттирующий гемодиализ

КИ-ОПП – контраст-индуцированное острое почечное повреждение

ОИТ – отделение интенсивной терапии

ОКН – острый канальцевый некроз

ОПН – острая почечная недостаточность

ОПП – острое почечное повреждение

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – обьем циркулирующей крови

ПД – перитонеальный диализ

ПЗПТ – постоянная заместительная почечная терапия

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦВД – центральное венозное давление

ЧСС – число сердечных оскращений

Острое почечное повреждение (ОПП) – синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты. ОПП весьма часто развивается у больных в критическом состоянии и, будучи в таких случаях независимым фактором риска смерти, ассоциируется с высокой летальностью. Последняя, несмотря на значительный прогресс медицинской науки и практики, на протяжении последних трех десятилетий практически не изменилась, оставаясь в диапазоне от 28 до 90%, что зависит от этиологии и тяжести ОПП, характера основной и сопутствующей патологии, возраста больных, профиля отделения интенсивной терапии и ряда других факторов. Среди больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), показатели летальности максимальные и достигают 50–70% [9, 13].

Заболеваемость ОПП в общей популяции составляет от 181 до 288 на 100000 населения и неуклонно увеличивается [1, 25, 29]. По данным «Nationwide Inpatient Sample», (США) [27] более чем у пяти с половиной миллионов госпитализированных за 15 лет пациентов диагностировано ОПП, из них 598768 больным потребовалось проведение (ЗПТ). По данным проведенных рандомизированых исследований (2002–2006 гг.) количество пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), нуждающихся в заместительной почечной терапии, возросло с 50 пациентов на миллион населения в конце 80–90-х годов до 270 пациентов на миллион населения к 2006 году [27].

Важность изучения и совершенствования лечения ОПП определяется: значительной опасностью синдрома; высокой частотой и разнообразием причин развития; реальной возможностью частичного или полного восстановления почечной функции больного с сохранением работоспособности и качества жизни при своевременной диагностике и грамотном лечении.

Настоящие рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ОПП являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Рекомендации составлены на основании анализа литературы из доступных международных медицинских баз данных и согласованы с Практическими Клиническими рекомендациями KDIGO, 2012г. [12].

Данные рекомендации носят общий характер и не содержат специфических протоколов лечения. Они составлены таким образом, чтобы предоставить врачам информацию и помочь в принятии решения в конкретной клинической ситуации. Их не следует рассматривать в качестве стандартов лечения, и при выборе лечебной тактики они не должны толковаться как единственно возможное руководство к действию. Отклонения в повседневной клинической практике неизбежны, так как клиницисты должны принимать во внимание нужды отдельного больного, доступные ресурсы и ограничения, имеющиеся в конкретном лечебном учреждении [12].

2. ВАЛИДИЗАЦИЯ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Оценка качества доказательств и силы рекомендаций даны в соответствии с градацией по системе присвоения степеней GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) и соответствуют Практическими Клиническими рекомендациями KDIGO [12] — таблицы 1,2. Для каждой рекомендации сила рекомендации указана как уровень 1, уровень 2, или «нет степени», качество доказательной базы обозначено как A, В, C или D.

Уровень 2 «мы предлагаем»

*Дополнительная категория «нет степени» обычно используется для рекомендаций, основанных на здравом смысле, или указывается для случаев, когда содержание рекомендации не позволяет адекватно использовать доказательность. Рекомендации без степени даются в виде декларативных утверждений, однако при этом не следует думать, что они сильнее, чем рекомендации уровня 1 и 2.

Качество доказательной базы

Высокое

Среднее

Очень низкое

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 января 2012 г. N 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология».

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

На протяжении двух последних веков острое почечное повреждение имело различные обозначения и определения: почечная ишурия, острая болезнь Брайта, военный нефрит, острый канальцевый некроз, острая почечная недостаточность (ОПН). Несмотря на широкое распространение термина ОПН, ее точного общепризнанного определения на основе каких -либо биохимических стандартов никогда не было, под ОПН понимали самые различные состояния. В августе 2000 года в Нью-Йорке под эгидой Американского Общества Нефрологии (American Society of Nephrology) и Общества Специалистов Интенсивной Терапии (Society of Critical Care Medicine) прошла первая международная согласительная конференция «Инициатива качества заместительной почечной терапии у больных ОПН» (Acute Dialysis Quality Initiative). В последующие годы было проведено десять международных согласительных конференций, посвященных проблемам ОПН. Основными целями этих конференций были: разработка классификации, выработка мер профилактики и лечения ОПН, оптимизация заместительной почечной терапии, разработка согласительных рекомендаций, основанных на доказательной медицине, выявление вопросов для будущих исследований [4, 11].

В результате этой работы, для определения ОПП в последние годы применялись две сходные классификации, основанные на уровне креатинина сыворотки и величины диуреза. Так, одним из выводов II согласительной конференции стала выработка критериев острого почечного повреждения ОПП (RIFLE критерии) [4], в которой предусмотрены три уровня почечного повреждения: R (Risk) риск почечной дисфункции, I (Injury) повреждение почек, F (Failure) недостаточность почечной функции, два варианта клинических исходов L (Loss) утрата почечной функции и E (End-stage renal disease) – терминальная почечная недостаточность. Критерии RIFLE были основаны на изменениях концентрационной функции почек, степени снижении клубочковой фильтрации или увеличении уровня сывороточного креатинина и критериях мочеотделения.

В 2012 году Международной организацией по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO) [12] было предложено единое определение, включающее присутствие любого из следующих признаков:

— увеличение креатинина сыворотки крови ³ 0.3 мг/дл (³ 26.5 мкмоль/л) в течение 48 час ИЛИ

— увеличение креатинина сыворотки крови более, чем в 1.5 раза от известного или предполагаемого в течение последних 7 дней исходного значения ИЛИ

— диурез менее 0.5 мл/кг/час в течение 6 час.

*ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев

Тяжесть ОПП по KDIGO предлагается оценивать следующей классификацией (таблица 3). (1.А)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами. [1]

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

Классификация

Рисунок 1.Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) [2].

Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) — таблица 1

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Согласно опубликованным в этом году (2012) Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП под эгидой KDIGO дано следующее определение ОПП, где учитывали предложения обеих указанных групп [3].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

• при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

• колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

• оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

• сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

• Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

Инструментальные исследования:

• Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП [1].

Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции (верхних мочевых путей, инфравезикальной) на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгенконтрастная ангиография.

Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП [1].

Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии

Для пациентов	Для клиницистов	Организация здравоохранения
Уровень 1 «мы рекомендуем»	Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, и только меньшинство – не согласятся	Большинство пациентов должны получать рекомендуемое лечение	Рекомендация может быть оценена как потенциальная база для разработки инструкций и оценки критериев качества
Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, но многие не согласятся	Различные варианты могут подойти разным пациентам. Каждому пациенту следует помочь принять решение о лечении в соответствии с его предпочтениями	Рекомендация может потребовать длительного обсуждения с привлечением заинтересованных сторон, прежде чем будут разработаны инструкции	Мы уверены, что истинный эффект близок к рассчитываемому эффекту
B
Истинный эффект близок к рассчитываемому эффекту, но может и существенно отличаться
Низкое	Истинный эффект может существенно отличаться от рассчитываемого эффекта
Рассчитываемый эффект очень неопределенный и может быть весьма далек от истинного	Мужчины, мкмоль/л	Женщины, мкмоль/л
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
Старше 65	88	71
Критерии по клубочковой фильтрации	Критерии по диурезу
Риск	↑Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25%
Повреждение	↑Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50%
Недостаточность	↑Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л
Потеря почечной функции	Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность	ТХПН>3мес
Креатинин плазмы	Объем выделяющий мочи
1	В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л).
2	В 2,0-2,9 раза выше исходного.
3	В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у пациентов
Характеристика	Причины ОПП
Мочи
	• Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры	ОТИН

	• Видимая гематурия		Заболевания с пигментуриями
	• Гранулярные или эпителиальные цилиндры
	Кровь	• Анемия
• Шизоциты, тромбоцитопения		ГУС
• Лейкоцитоз		Сепсис
Биохимические исследования крови		ОПП, ХБП
	• Гипопротеинемия, гипоальбуминемия	Нефротический синдром, цирроз печени
	• Гиперпротеинемия	Миеломная болезнь и др. парапротеинемии
	• ↑ мочевая кислота	Синдром лизиса опухоли
	• ↑ ЛДГ	ГУС
	• ↑ Креатинкиназы	Травмы и метаболические болезни
Биохимические	• Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa)	Преренальное и ренальное ОПП
Биохимические	• Белки Бенс-Джонса	Множественная миелома
Специфические иммунологические исследования	• АНА, антитела к двуспиральной ДНК	СКВ
	• р- и с-АНЦА	Васкулит мелких сосудов
	• анти-ГБМ-антитела	Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)
	• ↑ титр АСЛ-О	Постстрептококковый ГН
	• Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор	Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)
	• Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)	АФС-синдром
	• ↓ С₃, ↓С₄, СН50	СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит
	• ↓ С₃, СН50	Постстрептококковый ГН
	• ↓С₄, СН50	Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
	• ↓ С₃, СН50	МПГН II типа
	• Прокальцитониновый тест	Сепсис
Исследование мочи	• NGAL мочи	Ранняя диагностика ОПП
ОПП	ХБП
Диурез	Олиго-, анурия →полиурия	Полиурия→Анурия
Моча	Обычная, кровянистая	Бесцветная
Артериальная гипертензия	В 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатии	в 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатией
Периферические отеки	часто	Не характерны
Размер почек (УЗИ)	нормальный	Уменьшен
Прирост креатинина	Более 0,5 мг/дл/сут	0,3-0,5 мг/дл/сут
Почечный анамнез	отсутствует	Часто многолетний
ОПП	ОПП на ХБП	ХБП
Анамнез почечного заболевания	Нет или короткий	Длительный	Длительный
Креатинин в крови до ОПП	Нормальный	Повышен	Повышен
Креатинин в крови на фоне ОПП	Повышен	Значительно повышен	Повышен
Полиурия	редко	нет	Почти всегда
Полиурия в анамнезе до ОПП	нет	Длительная	Длительная
АГ	редко	Часто	Часто
СД	редко	Нередко	Нередко
Никтурия в анамнезе	нет	Есть	Есть
Вызывающий фактор (шок, травма..)	Часто	Часто	Редко
Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л	всегда	всегда	Никогда
Размеры почек УЗИ	Нормальные или увеличены	Нормальные или уменьшены	Уменьшены
ОПП
преренальное	Ренальное
Относительная плотность мочи	> 1020
Осмолярность мочи (мосм/кг)	> 500
Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы	> 1,5
Концентрация натрия мочи (ммольл)	> 40
Экскретируемая фракция Na (FE_Na) 1	> 2
Плазматическое мочевина/креатининовое отношение	> 10
Отношение уровня мочевины мочи к мочевине плазмы	> 8
Отношение креатинина мочи к креатинину плазмы	> 40
Индекс почечной недостаточности 2	> 1
Уменьшение поступления жидкости в организм	Выход мочи через неестественные пути
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США Получить консультацию по медтуризму Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах Выбрать иностранную клинику Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже Получить консультацию по медтуризму Лечение Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное – заместительная почечная терапия – диализные методы (ЗПТ). Принципы лечения ОПП	Лечение	Методы лечения
Преренальная	Консервативное	Инфузионная и противошоковая терапия
Острая уратная нефропатия	Консервативное	Инфузионная ощелачивающая терапия, аллопуринол,
БПГН, аллергический ОТИН	Консервативное	Иммуносупрессивная терапия, плазмаферез
Постренальная	Хирургическое (урологическое)	Устранение острой обструкции мочевых путей
ИБП	Хирургическое	Ангиопластика почечных артерий
ОКН, миоренальный синдром, ПОН	Активное (диализное)	Острый ГД, гемодиафильтрация (ГДФ), острый ПД
Методы лечения и профилактики
Доклиническая стадия с идентификацией экзонефротоксина	Интермиттирующая ГФ, ПГФ, ПА, ГС

ОПП	Интермиттирующий ГД, острый ПД, ПГФ
ОППН	Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения. • адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне • адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина. • купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома. • Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать? Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью. По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ: — постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация) • Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных • продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ). По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана. Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) — экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями. По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом. Наконец, KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9в неделю, обеспеченный объем эффлюента 20 – 25 мл/кг/час (т.е. больший расчетный объем эффлюента). Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)

Острое повреждение почек — классификация, диагностика и методы лечения

До недавнего времени, эту патологию называли острой почечной недостаточностью.

Содержание:

Классификация

По степени развития ОПП делится на 3 категорий. Ниже приведены причины каждой категорий ОПП.

Преренальное. Частая рвота и диарея, разного рода кровотечения, ослабление мускулов кровеносных сосудов, а также релаксация почечной мускулатуры могут стать причиной преренальной стадии ОПП.
Ренальное. Поражающие почки препараты и рентгеноконтрастные вещества – одна из причин ренальной стадии ОПП. Другие причины – это васкулит, тромбоз почечных сосудов, злокачественная гипертензия, острый гломерулонефрит. Гломерулонефрит в 90% случаев переходит к почечной недостаточности.
Постренальное. Обструкция и камни в мочеточнике, также внутриканальцевое сужение приводят к непроходимости мочи. Развивается постренальное ОПП.

Риск – креатинин выше в 1,5 раза или фильтраця ниже 25% от нормы, мочеиспускание <0,5 мл\кг\час> за 6 часов.
Повреждение – креатинин выше в 2 раза или фильтрация уменьшена наполовину от нормы. Объем мочи <0,5мл\кг\час> за 12 часов
Недостаточность – креатинин выше в 3 раза, а фильтрация ниже на 75%. Мочеиспускание <0,3мл\кг\час> за сутки.
Потеря почечной функции – необратимое ОПП, полный отказ почек.

Терминальная почечная недостаточность – последняя стадия хронической почечной недостаточности.

Симптомы

Первые симптомы ОПП – отек конечностей и прибавка в весе. После накопления отходов организма появляются:

Внезапные судороги.
Тошнота.
Рвота.
Недомогание.
Эпилептические припадки.
Затуманенность разума.
Кома.

Начиная воздействием повреждающего фактора, до появления первых клинических признаков повреждения почек проходит не больше суток.
Некоторые варианты заболевания могут сопровождаться периодом снижения объема мочи, в течение 2 недель.
Устранение повреждающего фактора, восстанавливает функционирование поврежденной почки. Этот период проявляется полиурией и длится 2 недели. Увеличение объема выделяемой мочи, повышает риск обезвоживания, при неадекватном употреблений жидкости.
Вовремя поставленный диагноз и своевременное лечение приводят к периоду восстановления. Полное восстановление функций почек длится 4 месяца.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

Анамнеза.
Физикального осмотра.
Лабораторного обследования.
Инструментального исследования.

Прошедшие повреждения почек, сведения биохимических анализов крови(креатинин, мочевина) и общего анализа мочи.
Хирургические вмешательства, течение и осложнения после операции до развития ОПП.
Заболевания, которые привели к развитию ОПП, также симптоматика этих болезней. Данные о болях в пояснице, изменении цвета мочи, затруднение при мочеиспускании. Последние приемы у гинеколога, уролога и анколога.
Данные о консервативном лечении (полихимиотерапия, антибиотики, аналгетики), лечении народными средствами или о контактировании с токсичными веществами, в течение ближайших месяцев, до развития почечного повреждения.
Получение дополнительных сведений о больном, выявляющие или исключающие причины острого почечного повреждения.

Физикальный осмотр включает в себя:

Чтобы выявить олигурию, анурию, полиурию или никтурию, оценивают объем выделяемой мочи.
Осмотр слизистых оболочек на предмет бледности, желтизны или посинения.
Оценка кожного покрова на наличие отеков, высыпаний или кровотечения
Измерение температуры тела
Состояние нервной системы
Оценка состояния органов сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, почек, по физикальным данным.(перкуссия, пальпация, аускультация)

Лабораторное диагностирование острого почечного повреждения включает в себя:

Общий анализ крови.
Анализ крови на уровень креатинина, натрия, мочевины, фосфора и кальция.
Общий и биохимический анализ мочи.
При подозрении на аутоиммунное заболевание, проводят иммунологические тесты на комплементы.

Для более точной диагностики используются следующие инструменты:

УЗИ почек.
Доплерография сосудов почек.
УЗИ малого таза при постренальном повреждении почек.
Компьютерная томография почек и малого таза.

УЗИ

Лечение

Лечение ОПП делится на следующие категории:

Немедикаментозное
Медикаментозное
Хирургическое вмешательство
Диализ

При медикаментозном лечении для восполнения и нормализации систем организма вводится перечень лекарств:

Антагонист кальция, для выведения излишков этих элементов из организма.
20-ти процентная глюкоза в паре с инсулином для нормализации калия в крови.
Гидрокарбонат натрия
Для восполнения объема крови, при ее потере, назначают 5% декстрозу и слабый раствор хлорида натрия.
От повышенного давления и отекания используют внутривенную инъекцию фуросемида. Для выведения нефротоксических лекарств используют перфузор.
При угрозе жизни больного, из-за снижения сердечного ритма, вводят допамин в течение суток. Для предотвращения повторных инцидентов следует измерять артериальное давление в течение двух суток.

Заместительная почечная терапия применяется при следующих условиях:

Неэффективность медикаментозного лечения.
Энцефалопатия.
Чрезмерный объем жидкости в организме.
Чрезмерное количество калия.

Эффективность лечения проверяется по следующим критериям:

Вывод из острого состояния.
Устранение отеков и судорог.
Нормализация щелочно-солевого баланса.
Нормальный диурез.
Восстановление функций почек.
Нормализация давления.
Нормальный уровень креатинина и мочевины в крови.

Острое почечное повреждение — классификация, диагностика и методы лечения

Нарушением кровообращения в почках
Медленным оттоком мочевины из почек
Циррозом печени
Врожденной почечной недостаточностью

До недавнего времени, эту патологию называли острой почечной недостаточностью.

Классификация

По степени развития ОПП делится на 3 категорий. Ниже приведены причины каждой категорий ОПП.

Риск – креатинин выше в 1,5 раза или фильтраця ниже 25% от нормы, мочеиспускание &lt,0,5 мл\кг\час&gt, за 6 часов.
Повреждение – креатинин выше в 2 раза или фильтрация уменьшена наполовину от нормы. Объем мочи &lt,0,5мл\кг\час&gt, за 12 часов
Недостаточность – креатинин выше в 3 раза, а фильтрация ниже на 75%. Мочеиспускание &lt,0,3мл\кг\час&gt, за сутки.
Потеря почечной функции – необратимое ОПП, полный отказ почек.
Терминальная почечная недостаточность – последняя стадия хронической почечной недостаточности.

Симптомы

Первые симптомы ОПП – отек конечностей и прибавка в весе. После накопления отходов организма появляются:

Внезапные судороги.
Тошнота.
Рвота.
Недомогание.
Эпилептические припадки.
Затуманенность разума.
Кома.

Некоторые варианты заболевания могут сопровождаться периодом снижения объема мочи, в течение 2 недель.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

Анамнеза.
Физикального осмотра.
Лабораторного обследования.
Инструментального исследования.

Прошедшие повреждения почек, сведения биохимических анализов крови(креатинин, мочевина) и общего анализа мочи.
Хирургические вмешательства, течение и осложнения после операции до развития ОПП.
Заболевания, которые привели к развитию ОПП, также симптоматика этих болезней. Данные о болях в пояснице, изменении цвета мочи, затруднение при мочеиспускании. Последние приемы у гинеколога, уролога и анколога.
Данные о консервативном лечении (полихимиотерапия, антибиотики, аналгетики), лечении народными средствами или о контактировании с токсичными веществами, в течение ближайших месяцев, до развития почечного повреждения.
Получение дополнительных сведений о больном, выявляющие или исключающие причины острого почечного повреждения.

Физикальный осмотр включает в себя:

Чтобы выявить олигурию, анурию, полиурию или никтурию, оценивают объем выделяемой мочи.
Осмотр слизистых оболочек на предмет бледности, желтизны или посинения.
Оценка кожного покрова на наличие отеков, высыпаний или кровотечения
Измерение температуры тела
Состояние нервной системы
Оценка состояния органов сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, почек, по физикальным данным.(перкуссия, пальпация, аускультация)

Лабораторное диагностирование острого почечного повреждения включает в себя:

Общий анализ крови.

Анализ крови на уровень креатинина, натрия, мочевины, фосфора и кальция.

Общий и биохимический анализ мочи.

При подозрении на аутоиммунное заболевание, проводят иммунологические тесты на комплементы.

Для более точной диагностики используются следующие инструменты:

УЗИ почек.
Доплерография сосудов почек.
УЗИ малого таза при постренальном повреждении почек.
Компьютерная томография почек и малого таза.

УЗИ

Лечение

Лечение ОПП делится на следующие категории:

Немедикаментозное

Медикаментозное

Хирургическое вмешательство

Диализ

При медикаментозном лечении для восполнения и нормализации систем организма вводится перечень лекарств:

Антагонист кальция, для выведения излишков этих элементов из организма.
20-ти процентная глюкоза в паре с инсулином для нормализации калия в крови.
Гидрокарбонат натрия
Для восполнения объема крови, при ее потере, назначают 5% декстрозу и слабый раствор хлорида натрия.
От повышенного давления и отекания используют внутривенную инъекцию фуросемида. Для выведения нефротоксических лекарств используют перфузор.
При угрозе жизни больного, из-за снижения сердечного ритма, вводят допамин в течение суток. Для предотвращения повторных инцидентов следует измерять артериальное давление в течение двух суток.

Заместительная почечная терапия применяется при следующих условиях:

Неэффективность медикаментозного лечения.

Энцефалопатия.

Чрезмерный объем жидкости в организме.

Чрезмерное количество калия.

Эффективность лечения проверяется по следующим критериям:

Вывод из острого состояния.

Устранение отеков и судорог.

Нормализация щелочно-солевого баланса.

Нормальный диурез.

Восстановление функций почек.

Нормализация давления.

Нормальный уровень креатинина и мочевины в крови.

Search for:

Новое на сайте

Нарушение иннервации мочевого пузыря: причины, диагностика и лечение
Некротический нефроз — клиническая картина и методы лечения
Как восстановить слизистую мочевого пузыря: методы и препараты
Макрофаги в моче: что это значит, чем это опасно и что делать
Аминоацидурия: что это, причины, классификация и лечение

Загрузка…

Острое повреждение почек: Виды, Причины, Симптомы, Диагностика, Лечение

Патологическое острое повреждение почек является состоянием, при котором мочеобразующие и мочевыводящие функции парного органа стремительно нарушаются в течение нескольких недель или за менее продолжительный период. При данном состоянии, происходит накопление токсических компонентов и продуктов обмена в системном кровотоке человека. Кроме того, накапливается азот, что приводит к развитию азотемии.

Острое повреждение почек может развиваться на фоне ранее перенесенного оперативного вмешательства, травмы, а также в качестве осложнения некоторых соматических заболеваний. В особо редких случаях, данное состояние возникает на фоне наследственной предрасположенности.

Виды

В медицинской практике выделяют несколько ключевых видов данного патологического состояния, которые подразделяются исходя из механизма формирования. К основным видам острого почечного повреждения, относят:

Постренальное повреждение. Данное состояние формируется при стойком нарушении оттока урины, вызванного патологическими изменениями в мочевыводящих путях.
Ренальное повреждение. Это патологическое явление возникает при развитии воспалительного поражения почечной ткани инфекционной и неинфекционной природы. При ренальном почечном повреждении, патологические изменения затрагивают паренхиму парного органа.
Преренальное повреждение. Эта разновидность патологии возникает при снижении интенсивности кровоснабжения парного органа.

Причины

Для каждого вышеперечисленного вида острого почечного повреждения существуют отдельные причины развития данного состояния.

Преренальное

При возникновении преренального повреждения у пациента наблюдается стойкие дефицит кровообращения в области повреждённой почки. Подобное явление нередко возникает при уменьшении объёма крови, циркулирующей в системном кровотоке.

Повлиять на развитие такого состояния могут такие факторы:

Потеря жидкости через почки на фоне некорректного использования мочегонных (диуретических) препаратов, а также при развитии функциональной недостаточности коркового слоя надпочечников.
На фоне острой кровопотери, в результате травматического повреждения, а также при оперативных вмешательствах.
Потеря жидкости на фоне обширного ожогового поражения, при перитоните, а также при таком тяжёлом состоянии, как панкреонекроз.
Снижение объема плазмы крови на фоне массивной диареи и обильной рвоты.

Преренальное повреждение почек нередко формируется в качестве осложнения заболеваний, сопровождающихся снижением сократительной способности миокарда. Кроме перечисленных факторов, послужить толчком для развития этой патологии могут заболевания, влияющие на свертывающую способность крови. К таким заболеваниям относят макроглобулинемию, полицитемию, а также множественную миелому.

Ренальное

Ренальное почечное повреждение чаще возникает на фоне повреждения почечных артерий мелкого калибра. Как правило — это состояние возникает при системном васкулите, при эклампсии, гломерулонефрите, красной волчанке и склеродермии. Повреждение сосудов и почечных клубочков очень часто наблюдается при использовании Циклоспорина, антибактериальных лекарственных средств, химиотерапевтических препаратов, а также рентгеноконтрастных соединений.

Постренальное

Если у пациента было диагностировано постренальное острое почечное повреждение, то повлиять на развитие данной патологии могли такие факторы:

Частичная или полная обтурация просвета мочеточника, в результате чего произошла острая задержка мочи. В качестве препятствия для нормального оттока урины выступают почечные конкременты, доброкачественные и злокачественные новообразования, а также сгустки крови.
Патологии мочевого пузыря, создающие неблагоприятные условия для нормального оттока мочи. Распространённым фактором развития острого постренального почечного повреждения является, так называемый нейрогенный мочевой пузырь.
Воспалительное и гиперпластическое повреждение тканей предстательной железы. Наиболее вероятной причиной является доброкачественная гиперплазия простаты, но в более редких случаях, постренальное повреждение формируется при наличии злокачественной опухоли простаты.
Дефекты и структурные изменения в мочеиспускательном канале. Нарушение оттока урины может происходить за счёт закупорки просвета уретры почечным конкрементом или инородным телом.
Гидронефроз — одна из причин острого почечного повреждения.

Симптомы

Несмотря на множество механизмов и причин развития данного патологического состояния, клинические проявления данной патологии будут иметь общие черты.

В 60% случаев, острое почечное повреждение сопровождается такими клиническими признаками, как снижение работоспособности, общая слабость, признаки общей интоксикации организма, спутанность сознания, частичная или полная утрата аппетита. Кроме перечисленных симптомов, у пациента происходит уменьшение объёма выделяемой урины или полное угнетение процесса мочевыделения (анурия).

При развитии преренальной формы заболевания, симптоматика олигурии присутствует не менее, чем у половины всех заболевших.

Для постренальной формы почечного повреждения характерно полное отсутствие позывов к мочеиспусканию.

В медицинской практике данное состояние имеет несколько основных периодов течения:

Период начальных изменений. В течение данного времени, наблюдается формирование первых структурно-функциональных изменений в аппарате почки.
Период уменьшения объема диуреза. Общая продолжительность данного периода может составлять от нескольких дней до 2 недель.
Период полиурии. Если пациенту была своевременно оказана медицинская помощь, то на фоне устранения повреждающего фактора и восстановления утраченных функций парного органа, наблюдается стремительное увеличение объема выделяемой урины.
Период реконвалесценции (выздоровления). Данный этап может продолжаться на протяжении нескольких месяцев, до момента полного восстановления структурно-функционального состояния почки.

Диагностика

Для того чтобы постановка диагноза и проводимое лечение принесли необходимый результат, были специально разработаны национальные рекомендации, содержащие информацию и алгоритм действия медицинских специалистов при ведении таких пациентов.

Если у человека было диагностировано острое почечное повреждение национальные рекомендации помогут определиться с характером патологии, ее принадлежностью, причиной возникновения, а также способами устранения.

Кроме того, при остром повреждении почек национальные рекомендации помогают молодым и опытным специалистам ориентироваться в составлении плана медикаментозного лечения таких больных. С диагностической целью, для подтверждения клинического диагноза, используются такие методики обследования:

Общеклиническое исследование крови, включающее оценку уровня гемоглобина в крови. При развитии острого почечного повреждения, в общем клиническом анализе крови будут видны такие признаки воспалительного поражения, как ускоренное СОЭ и лейкоцитоз, а также снижение показателей гемоглобина (анемия).
Биохимическое исследование крови. Одним из наиболее информативных лабораторных методов диагностики данного состояния, является биохимия крови. В результатах анализа будет отображаться повышение уровня креатинина и мочевины, увеличение показателей калия, миоглобина, а также снижение уровня кальция.
Общий анализ мочи. У пациентов с подобным диагнозом, в общеклиническом исследовании мочи наблюдаются такие маркеры повреждения почек, как фрагменты белка, а также появляются аномальные элементы, склонные выпадать в осадок. При наличии цилиндров в моче, можно предположить развитие ренальной формы острого повреждения почек.

Кроме перечисленных методов исследования, пациенту выполняется ультразвуковое исследование почек, рентгенография парного органа, а также электрокардиография.

Лечение

Ключевой целью проводимого лечения является устранение факторов, которые привели к развитию данного патологического состояния.

Во время терапии, пациенту рекомендовано вести контроль водно-электролитного обмена. Ежедневно, необходимо следить за объёмом потребляемой жидкости. Кроме того, ежедневно выполняется контроль показателей креатинина, а также других специфических маркеров. При тяжелом течении острого почечного повреждения, пациенту назначают заместительную терапию, включающую гемодиализ.

При соблюдении врачебных рекомендаций и при условии своевременно начатого лечения, восстановить утраченные функции почек удаётся у 90% людей с острым повреждением парного органа. Если состояние протекает в тяжёлой форме, то не исключено наступление летального исхода.

В группу риска по возникновению осложнений острого повреждения почек, попадают дети, а также пациенты преклонного возраста.

Основным и наиболее эффективным методом профилактики данного состояния, является своевременная диагностика и лечение тех заболеваний, которые могут потенциально приводить к развитию острого повреждения. Пациентам из так называемой группы риска, необходимо ежедневно вести контроль объёма диуреза, а также уровня метаболитов в системном кровотоке.

Видео: Лекция «Острое повреждение почек. Контраст-индуцированная нефропатия». Профессор Иванов Д. Д.

Автор

Ганшина Илона Валериевна

Дата обновления: 20.02.2019, дата следующего обновления: 20.02.2022

Синдром острого почечного повреждения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

Классификация

Рисунок 1.Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) — таблица 1

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

• Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

Инструментальные исследования:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП [1].

Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП [1].

Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии

Мужчины, мкмоль/л	Женщины, мкмоль/л
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
Старше 65	88	71
Критерии по клубочковой фильтрации	Критерии по диурезу
Риск	↑Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25%
Повреждение	↑Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50%
Недостаточность	↑Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л
Потеря почечной функции	Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность	ТХПН>3мес
Креатинин плазмы	Объем выделяющий мочи
1	В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л).
2	В 2,0-2,9 раза выше исходного.
3	В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у пациентов
Характеристика	Причины ОПП
Мочи
	• Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры	ОТИН

	• Видимая гематурия		Заболевания с пигментуриями
	• Гранулярные или эпителиальные цилиндры
	Кровь	• Анемия
• Шизоциты, тромбоцитопения		ГУС
• Лейкоцитоз		Сепсис
Биохимические исследования крови		ОПП, ХБП
	• Гипопротеинемия, гипоальбуминемия	Нефротический синдром, цирроз печени
	• Гиперпротеинемия	Миеломная болезнь и др. парапротеинемии
	• ↑ мочевая кислота	Синдром лизиса опухоли
	• ↑ ЛДГ	ГУС
	• ↑ Креатинкиназы	Травмы и метаболические болезни
Биохимические	• Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa)	Преренальное и ренальное ОПП
Биохимические	• Белки Бенс-Джонса	Множественная миелома
Специфические иммунологические исследования	• АНА, антитела к двуспиральной ДНК	СКВ
	• р- и с-АНЦА	Васкулит мелких сосудов
	• анти-ГБМ-антитела	Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)
	• ↑ титр АСЛ-О	Постстрептококковый ГН
	• Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор	Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)
	• Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)	АФС-синдром
	• ↓ С₃, ↓С₄, СН50	СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит
	• ↓ С₃, СН50	Постстрептококковый ГН
	• ↓С₄, СН50	Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
	• ↓ С₃, СН50	МПГН II типа
	• Прокальцитониновый тест	Сепсис
Исследование мочи	• NGAL мочи	Ранняя диагностика ОПП
ОПП	ХБП
Диурез	Олиго-, анурия →полиурия	Полиурия→Анурия
Моча	Обычная, кровянистая	Бесцветная
Артериальная гипертензия	В 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатии	в 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатией
Периферические отеки	часто	Не характерны
Размер почек (УЗИ)	нормальный	Уменьшен
Прирост креатинина	Более 0,5 мг/дл/сут	0,3-0,5 мг/дл/сут
Почечный анамнез	отсутствует	Часто многолетний
ОПП	ОПП на ХБП	ХБП
Анамнез почечного заболевания	Нет или короткий	Длительный	Длительный
Креатинин в крови до ОПП	Нормальный	Повышен	Повышен
Креатинин в крови на фоне ОПП	Повышен	Значительно повышен	Повышен
Полиурия	редко	нет	Почти всегда
Полиурия в анамнезе до ОПП	нет	Длительная	Длительная
АГ	редко	Часто	Часто
СД	редко	Нередко	Нередко
Никтурия в анамнезе	нет	Есть	Есть
Вызывающий фактор (шок, травма..)	Часто	Часто	Редко
Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л	всегда	всегда	Никогда
Размеры почек УЗИ	Нормальные или увеличены	Нормальные или уменьшены	Уменьшены
ОПП
преренальное	Ренальное
Относительная плотность мочи	> 1020
Осмолярность мочи (мосм/кг)	> 500
Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы	> 1,5
Концентрация натрия мочи (ммольл)	> 40
Экскретируемая фракция Na (FE_Na) 1	> 2
Плазматическое мочевина/креатининовое отношение	> 10
Отношение уровня мочевины мочи к мочевине плазмы	> 8
Отношение креатинина мочи к креатинину плазмы	> 40
Индекс почечной недостаточности 2	> 1
Уменьшение поступления жидкости в организм	Выход мочи через неестественные пути
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США Получить консультацию по медтуризму Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах Выбрать иностранную клинику Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже Получить консультацию по медтуризму Лечение Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное – заместительная почечная терапия – диализные методы (ЗПТ). Принципы лечения ОПП	Лечение	Методы лечения
Преренальная	Консервативное	Инфузионная и противошоковая терапия
Острая уратная нефропатия	Консервативное	Инфузионная ощелачивающая терапия, аллопуринол,
БПГН, аллергический ОТИН	Консервативное	Иммуносупрессивная терапия, плазмаферез
Постренальная	Хирургическое (урологическое)	Устранение острой обструкции мочевых путей
ИБП	Хирургическое	Ангиопластика почечных артерий
ОКН, миоренальный синдром, ПОН	Активное (диализное)	Острый ГД, гемодиафильтрация (ГДФ), острый ПД
Методы лечения и профилактики
Доклиническая стадия с идентификацией экзонефротоксина	Интермиттирующая ГФ, ПГФ, ПА, ГС

ОПП	Интермиттирующий ГД, острый ПД, ПГФ
ОППН	Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения. • адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне • адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина. • купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома. • Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать? Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью. По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ: — постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация) • Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных • продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ). По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана. Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) — экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями. По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом. Наконец, KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9в неделю, обеспеченный объем эффлюента 20 – 25 мл/кг/час (т.е. больший расчетный объем эффлюента). Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010) Острое почечное повреждение (ОПП) – быстрый регресс функционирования почек, с последующим накоплением в крови отходов организма. Синдром может провоцироваться: Нарушением кровообращения в почках Медленным оттоком мочевины из почек Циррозом печени Врожденной почечной недостаточностью До недавнего времени, эту патологию называли острой почечной недостаточностью. Классификация По степени развития ОПП делится на 3 категорий. Ниже приведены причины каждой категорий ОПП. Преренальное. Частая рвота и диарея, разного рода кровотечения, ослабление мускулов кровеносных сосудов, а также релаксация почечной мускулатуры могут стать причиной преренальной стадии ОПП. Ренальное. Поражающие почки препараты и рентгеноконтрастные вещества – одна из причин ренальной стадии ОПП. Другие причины – это васкулит, тромбоз почечных сосудов, злокачественная гипертензия, острый гломерулонефрит. Гломерулонефрит в 90% случаев переходит к почечной недостаточности. Постренальное. Обструкция и камни в мочеточнике, также внутриканальцевое сужение приводят к непроходимости мочи. Развивается постренальное ОПП. Международная классификация ОПП по RIFLE, помогает выявить класс повреждения. Аббревиатура RIFLE расшифровывается так: риск, повреждение, недостаточность, потеря, хроническая стадия. Чтобы определить класс ОПП, используется показатели фильтрации почек и мочеиспускания: Риск – креатинин выше в 1,5 раза или фильтраця ниже 25% от нормы, мочеиспускание &lt,0,5 млкгчас&gt, за 6 часов. Повреждение – креатинин выше в 2 раза или фильтрация уменьшена наполовину от нормы. Объем мочи &lt,0,5млкгчас&gt, за 12 часов Недостаточность – креатинин выше в 3 раза, а фильтрация ниже на 75%. Мочеиспускание &lt,0,3млкгчас&gt, за сутки. Потеря почечной функции – необратимое ОПП, полный отказ почек. Терминальная почечная недостаточность – последняя стадия хронической почечной недостаточности. Симптомы Первые симптомы ОПП – отек конечностей и прибавка в весе. После накопления отходов организма появляются: Внезапные судороги. Тошнота. Рвота. Недомогание. Эпилептические припадки. Затуманенность разума. Кома. При вдохе и положений лежа болит грудная клетка. Слышится шум трения наружной оболочки сердца – перикарда. Далее накапливается жидкость в легких, что затрудняет дыхание. Гломерулонефрит раскрашивает мочу в цвет «пепси-колы». Существенное увеличение почек признак симптома Пастернацкого. Этот симптом сопровождается болевыми ощущениями и увеличением эритроцитов в моче. Моча является одним из основных индикаторов ОПП. В зависимости от объема выделяемой мочи, можно определить период заболевания. Есть 4 периода течения недуга. Начиная воздействием повреждающего фактора, до появления первых клинических признаков повреждения почек проходит не больше суток. Некоторые варианты заболевания могут сопровождаться периодом снижения объема мочи, в течение 2 недель. Устранение повреждающего фактора, восстанавливает функционирование поврежденной почки. Этот период проявляется полиурией и длится 2 недели. Увеличение объема выделяемой мочи, повышает риск обезвоживания, при неадекватном употреблений жидкости. Вовремя поставленный диагноз и своевременное лечение приводят к периоду восстановления. Полное восстановление функций почек длится 4 месяца. Диагностика Диагноз ставится на основании: Анамнеза. Физикального осмотра. Лабораторного обследования. Инструментального исследования. Главная цель постановления диагноза – это определение этиологии заболевания. В зависимости от стадии ОПП назначается соответствующее лечение, которое направлено на устранение обратимых причин. Основную роль в установлении причин является сбор анамнеза. Для этого выясняется: Прошедшие повреждения почек, сведения биохимических анализов крови(креатинин, мочевина) и общего анализа мочи. Хирургические вмешательства, течение и осложнения после операции до развития ОПП. Заболевания, которые привели к развитию ОПП, также симптоматика этих болезней. Данные о болях в пояснице, изменении цвета мочи, затруднение при мочеиспускании. Последние приемы у гинеколога, уролога и анколога. Данные о консервативном лечении (полихимиотерапия, антибиотики, аналгетики), лечении народными средствами или о контактировании с токсичными веществами, в течение ближайших месяцев, до развития почечного повреждения. Получение дополнительных сведений о больном, выявляющие или исключающие причины острого почечного повреждения. Физикальный осмотр включает в себя: Чтобы выявить олигурию, анурию, полиурию или никтурию, оценивают объем выделяемой мочи. Осмотр слизистых оболочек на предмет бледности, желтизны или посинения. Оценка кожного покрова на наличие отеков, высыпаний или кровотечения Измерение температуры тела Состояние нервной системы Оценка состояния органов сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, почек, по физикальным данным.(перкуссия, пальпация, аускультация) Лабораторное диагностирование острого почечного повреждения включает в себя: Общий анализ крови. Анализ крови на уровень креатинина, натрия, мочевины, фосфора и кальция. Общий и биохимический анализ мочи. При подозрении на аутоиммунное заболевание, проводят иммунологические тесты на комплементы. Для более точной диагностики используются следующие инструменты: УЗИ почек. Доплерография сосудов почек. УЗИ малого таза при постренальном повреждении почек. Компьютерная томография почек и малого таза. Лечение Лечение ОПП делится на следующие категории: Немедикаментозное Медикаментозное Хирургическое вмешательство Диализ Немедикаментозное лечение требует постельного режима и определенной диеты. Диета ограничивает поступление жидкости и натрия, в виде поваренной соли. Суточная норма жидкости зависит от объема выделенной мочи + 300 мл воды. Если же появляются отеки, стоит ограничить соль до 0,3 гр в сутки. Употребляемые белки животного происхождения уменьшаются до 0,6-0,7 г/кг массы тела. Первые двое суток постельный режим ведется дома, после в общих палатах. При медикаментозном лечении для восполнения и нормализации систем организма вводится перечень лекарств: Антагонист кальция, для выведения излишков этих элементов из организма. 20-ти процентная глюкоза в паре с инсулином для нормализации калия в крови. Гидрокарбонат натрия Для восполнения объема крови, при ее потере, назначают 5% декстрозу и слабый раствор хлорида натрия. От повышенного давления и отекания используют внутривенную инъекцию фуросемида. Для выведения нефротоксических лекарств используют перфузор. При угрозе жизни больного, из-за снижения сердечного ритма, вводят допамин в течение суток. Для предотвращения повторных инцидентов следует измерять артериальное давление в течение двух суток. Хирургические методы лечения направлены на устранение нарушения оттока мочи из организма. Хирургическое вмешательство проходит при непосредственном участии уролога. Для отвода мочи, в мочевой пузырь вводят катетер. При недостаточном эффекте возможно удаление предстательной железы. Высокая непроходимость мочеточных каналов требует наложение внешнего дренажа – нефростомы. Такая мера приводит к восстановлению объема выделяемой мочи и нормализации фильтрации почек. Если же предыдущие методы не были удачными, то назначается операция. Заместительная почечная терапия применяется при следующих условиях: Неэффективность медикаментозного лечения. Энцефалопатия. Чрезмерный объем жидкости в организме. Чрезмерное количество калия. Главной задачей диализной терапии, является полное восстановление работы почек за 3-7 недель. Не во всех больницах имеется «искусственная почка» из-за дороговизны данного аппарата. Альтернативным вариантом может стать перитонеальный диализ (ПД). Процедура проста и не требует высококвалифицированного специалиста. В брюшную полость пациенту вводят катетер, на 5-10 см ниже пупка. После вводят 2 литра диализного раствора. Основные осложнения при перитонеальном диализе – воспаление брюшной полости и отверстие в кишечнике. ПД идеально подходит для больных с нестабильным движением крови в сосудах (гемодинамика). Эффективность лечения проверяется по следующим критериям: Вывод из острого состояния. Устранение отеков и судорог. Нормализация щелочно-солевого баланса. Нормальный диурез. Восстановление функций почек. Нормализация давления. Нормальный уровень креатинина и мочевины в крови. Новое на сайте Нарушение иннервации мочевого пузыря: причины, диагностика и лечение Некротический нефроз — клиническая картина и методы лечения Как восстановить слизистую мочевого пузыря: методы и препараты Макрофаги в моче: что это значит, чем это опасно и что делать Аминоацидурия: что это, причины, классификация и лечение Copyright 2018 Все о здоровье почек. Все права защищены. Термином «острое поражение почек» (ОПП) описывают нарушения функции почек различной степени тяжести, начиная от уменьшения объема мочи и увеличения ретенционных параметров почек вплоть до полной утраты почечной функции (= острой почечной недостаточности) с необходимостью диализа. Частота острого повреждения почек находится в пределах от 10 до 40%, следовательно, это одно из самых распространенных органных осложнений, которое оказывает значительное влияние на ход заболевания и прогноз и может повлечь за собой дальнейшие органные осложнения (например, уремическую энцефалопатию, нарушение баланса электролитов, гиперволемию). С патофизиологической точки зрения различают: Преренальное повреждение в результате недостаточной перфузии при гипотонии и/или дефицита объема Ренальное повреждение вследствие прямого повреждения почечной паренхимы, например, ишемический и/ или токсический тубулонекроз Постренальное повреждение вследствие обструкции отводящих мочевых путей. Кроме приведенной выше патофизиологической классификации, в последние годы появились классификации острого повреждения почек по степени тяжести (критерии RIFLE и критерии AKIN). Различные стадии функциональных нарушений почек в клинической практике отражаются в концентрации сывороточного креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации примерно соответствует клиренсу креатинина. Как правило, существует линейная связь между показателем креатинина сыворотки и СКФ, поскольку удвоение сывороточного креатинина соответствует уменьшению СКФ примерно на 50%. Внимание: в случае тяжелого (СКФ 50% исходного показателя (или >0,3 мг/дл) Уменьшение объема мочи (олигурия 70-100 мг/дл следует обсудить перспективу заместительной почечной терапии. Выбор метода заместительной почечной терапии зависит, с одной стороны, от местных условий (наличия приборов, опыта), а с другой стороны от индивидуальной клинической ситуации пациента. Интенсивность заместительной почечной терапии (в расчете на объем диализа в мл/кг массы тела /час) менее релевантна, чем раннее начало терапии. Осложнения и проблемы заместительной терапии Гемодинамическая нестабильность вследствие сдвигов в объеме, прежде всего при перерывах в лечении Потеря белков, например, альбумина, иммуноглобулинов Повышенная склонность к кровотечениям вследствие компенсаторной антикоагуляции Острый гемолиз (при хроническом диализе часто отмечается анемия) Нарушения баланса электролитов (преимущественно калия и натрия), регулярный лабораторный контроль Относительная недостаточность дозировок препаратов (прежде всего, антибиотиков, контроль уровня в плазме) Температурные потери с опасностью гипотермии (и соответствующими метаболическими изменениями) Дефекты приборов, ошибки в обслуживании приборов и ошибки в применении препаратов с последующим повышением тяжести заболевания и смертности — соблюдение инструкций при эксплуатации приборов, обучение/тренинг, привлечение опытных врачей и медицинского персонала Дисэквилибриум-синдром (вследствие быстрого падения осмолярности сыворотки): головные боли, тревожность, тошнота в результате развития отека мозга, при тяжелых формах миоклонии, судорожные припадки и делирий Диализная энцефалопатия («диализная деменция») при хронической необходимости диализа вследствие токсичности алюминия: вначале часто языковые и речевые, а также двигательные нарушения; на поздней стадии психотически-деменциальная картина с галлюцинациями и параноидальными бредовыми представлениями. Антибиотики и антимикотики при нарушениях функции почек На выбор дозировки влияет не только функция почек, но и клиническая ситуация, возраст, пол и вес пациента Ввиду депонирования жидкости (асцит, отеки) повышается объем распределения и возможна недостаточность дозировки (водорастворимых) антибиотиков. Клиренс креатинина не является статистической величиной, его показатели подлежат ежедневным колебаниям. При применении антибиотиков необходимо учитывать различие в показателях времени полураспада. Связывание белка может отличаться в зависимости от тяжести и вида заболевания (например, изменение уровня альбумина, показателя рН, уровня билирубина, гепарина, кумуляция эндогенных ингибиторов связывания). При почечной недостаточности могут быть нарушены различные метаболические процессы. Прогноз при остром повреждении почек Хотя еще не все патомеханизмы получили объяснение, современное состояние исследований свидетельствует о том, что острое повреждение почек связано с явным ухудшением прогноза. Подъем сывороточного креатинина на 0,3 мг/дл или олигурия уже ассоциируются с высокой летальностью. Для контроля антибиотикотерапии при узком терапевтическом диапазоне необходимо определить уровень препарата в крови.

Биомаркеры острого повреждения почек

Острое повреждение почек (ОПП) – это распространенное, опасное, быстрое (<7 суток) и потенциально излечимое состояние, сопровождаемое снижением функции почек и изменением биохимического состава крови, снижением объёма мочи и/или тем и другим.

ОПП – понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно недавно и заменившее известный термин – острая почечная недостаточность (ОПН). Замена терминов связана с несколькими обстоятельствами, в том числе, необходимостью унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения/дисфункции почек.

В настоящее время ОПП характеризуется как клинический синдром, к развитию которого приводит целый ряд причин, таких как специфические заболевания почек (острый интерстициальный нефрит, острые гломерулярные и сосудистые поражения почек), неспецифические состояния (ишемия, токсическое повреждение), а также экстраренальная нарушения (преренальная азотемия и острая постренальная обструктивная нефропатия) [1]. У одного больного могут одновременно наблюдаться несколько подобных состояний, и, что ещё более важно, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что даже незначительное, обратимое ОПП приводит к серьезным клиническим последствиям, в том числе, к повышению риска смерти [1].

Для того чтобы оценить степень повреждения почек, их функциональные возможности предлагаются различные варианты диагностики. Часть данных методов невозможно применить в клинической практике из-за высокой стоимости, сложности в исполнении. В клинических условиях наиболее простыми методами является контроль суточного диуреза, измерение концентрации креатинина сыворотки крови.

Контроль диуреза и измерение объёма мочи достаточно простая и наиболее часто применяемая методика контроля функции почек. Снижение темпа диуреза до олигоанурии (менее 5 мл/кг/сутки) является признаком ОПП [1,2].

Определение концентрации креатинина сыворотки крови и его динамика является наиболее распространённым методом определения функциональной способности почек в стационаре. Креатинин свободно фильтруется в клубочках и не реабсорбируется и не метаболизируется в почках. Клиренс креатинина используется для расчёта СКФ [2]. Однако креатинин полностью не отражает динамику и степень повреждения почек это связано с тем, что при некоторых состояниях (например, большая мышечная масса, рабдомиолиз, приём лекарственных препаратов) могут приводить к транзиторному повышению его концентрации в сыворотке крови [5].

Мочевина сыворотки крови является продуктом метаболизма белков и фильтруется почками. Повышение уровня мочевины сыворотки крови наблюдается при ОПП. В качестве биомаркера мочевина не отвечает всем требованиям, так как дегидратация, желудочно-кишечное кровотечение, ожоговая болезнь, сепсис способствуют повышению концетрации мочевины.

В настоящее время ведётся поиск диагностических критериев, которые могли бы на ранних этапах указать на формирование ОПП. В качестве диагностических критериев предложены биомаркеры ОПП, которые не зависят от фильтрационной функции почек [5].

Биомаркеры представляют собой соединения, продуцируемые в канальцевом эпителии почек в условиях ОПП и в повышенных количествах выделяемые в мочу. Используемый в течение длительного времени креатинин сыворотки крови как маркер почечной недостаточности отражает функцию почки, а не её повреждение. Нечувствительность креатинина сыворотки крови на ранних стадиях ОПП является основной причиной поиска и изучения ранних специфичных маркеров [1,2,3,6].

Биомаркеры отражают течение патогенетических этапов развития ОПП. В таблице 1 представлена классификация биомаркеров ОПП.

Таблица 1

Классификация биомаркеров острого повреждения почек [6]

I. Топическая классификация
1. Клубочек	Альбумин, цистатин С сыворотки, альфа1-микроглобулин, бета2-микроглобулин и др.
2. Проксимальный каналец	NGAL, KIM-1, L-FABP, цистатин-С мочи, IL-18 и др.
3. Дистальный каналец	GST, NGAL
4. Собирательная трубка	Калибиндин D28
5. Петля Генле	Остеопонтин, NHE-3
II. Патофизиологическая классификация
1. Биомаркеры почечной функции	Креатинин, цистатин С сыворотки и др.
2. Биомаркеры оксидативного стресса	8(А2а)-изопростан, 4-ОН-2-ноненал и др.
3. Биомаркеры структурного и клеточного повреждения: -Подоцитов -Тубулоинтерстиция -Факторы экзосомальной транскрипции	Подокаликсин, нефрин NGAL, KIM-1, L-FABP АТФ3
4. Маркеры иммунного ответа	Иммуноглобулины, хемокины, компоненты комплемента
5. Маркеры фиброза	TGF- β1, CTGF, Βig-h4, Collagen type IV
6. Маркеры апоптоза	Аннексин-5
III. Клиническая классификация
1. Маркер в качестве фактора риска развития ОПП
2. Маркер, использующийся при скрининге ОПП
3. Диагностический маркер, указывающий на патогенетический вариант ОПП
4. Биомаркер, стратифицирующий тяжесть процесса
5. Маркер с высокой предиктивной значимостью
6. Маркер, характеризующий ответ на терапию
III. Клиническая классификация
1. Маркер в качестве фактора риска развития ОПП
2. Маркер, использующийся при скрининге ОПП
3. Диагностический маркер, указывающий на патогенетический вариант ОПП
4. Биомаркер, стратифицирующий тяжесть процесса
5. Маркер с высокой предиктивной значимостью
6. Маркер, характеризующий ответ на терапию

IV. Рабочая классификация
1.Белки, экспрессия которых повышается при ОПП	NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18
2. Функциональные маркеры	Цистатин С сыворотки
3. Низкомолекулярные белки мочи	Цистатин С мочи, альфа1-микроглобулин, бета2микроглобулин
4. Внутриклеточные энзимы	NAG, a-GST, p-GST, ГГТП, ЩФ

Примечание: NGAL – нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин, KIM-1 – молекула почечного повреждения, IL-18 – интерлейкин-18, L-FABP – печёночный протеин, связывающий жирный кислоты, GST – глутатион-S-трансфераза, NHE-3 – натрий-водородный обменник 3, TGF-β1 – фактор роста опухолей β1, CTGF – фактор роста соединительной ткани, NAG – N-ацетил-D-глюкозамидаза, ГГТП – гамма-глутамилтранпептидаза, ЩФ – щелочная фосфатаза, ОПП – острое повреждение почек.

Наиболее изученными биомаркерам ОПП, являются липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), молекула-1 повреждения почек (KIM-1), интерлейкин-18, белок, связывающий жирные кислоты печени (L-FABP), цистатин С, Na+/H+ обменник типа 3 (NHE-3) и ряд ферментов, обычно локализующихся в щёточной кайме проксимальных канальцев [3,4].

Нейтрофил-желатиноза-ассоциированный липокаин (NGAL). В 1993 году был открыт белок нейтрофил-желатиноза-ассоциированный липокаин (NGAL), который вскоре получил признание у нефрологов в качестве маркера ОПП. Причиной повышенного интереса к данному белку явилось то обстоятельство, что при остром повреждении в моче преобладает «ренальный» пул NGAL, синтезируемый в почках, и не поступающий в систему кровообращения. Повышение синтеза NGAL в клетках проксимальных канальцев связан с ишемией почечной паренхимы и её поражениями нефротоксическими соединениями. В ответ на повреждение ренальных канальцев уровень NGAL возрастает в плазме крови в 7-16 раз (уровень сывороточного NGAL (s-NGAL)) и в моче в 25-1000 раз (уровень NGAL в моче (u-NGAL)). Экскреция NGAL с мочой на 24-48 часов опережает повышение концентрации креатинина в сыворотке крови. Рост концентрации NGAL в моче наблюдается при ОПП, остром тубулярном некрозе или тубулоинтерстициальной нефропатии [3,4,5].

Сывороточный цистатин С – это эндогенный ингибитор цистеиновой протеиназы с низким молекулярным весом. Сывороточная концентрация цистатина С, в отличие от креатинина, не зависит от питания, массы тела, пола, возраста. Поэтому как эндогенный биомаркер почечной функции он близок к идеальному и показывает лучшие результаты по сравнению с сывороточным креатинином [4,5].

Цистатин С мочи в настоящее время являться индикатором количественной оценки тяжести канальцевых нарушений. Результаты исследований показали, что цистатин С мочи позволяет с высокой достоверностью предсказать дальнейшую потребность в ЗПТ и превосходит в этом другие биомаркеры мочи [5].

Молекула-1 поражения почек (KIM-1) – трансмембранный гликопротеин 1-го типа, который в норме присутствует в почечной ткани в минимальном количестве. В результате ишемического или нефротоксического ОПП происходит его значительное увеличение в клетках проксимальных почечных канальцев. KIM-1является ранним неинвазивным биомаркером для ОПП, связанного с повреждением проксимальных почечных канальцев [3,4,5].

Интерлейкин-18 (ИЛ-18) является провоспалительным цитокином, продуцируемым в проксимальных канальцах и затем определятся в моче у больных с ишемическим ОПП. Кроме того, было обнаружено, что увеличение концентрации ИЛ-18 мочи в раннем послеоперационном периоде позволяет предсказать развитие ОПП в течение ближайших 24 часов с вероятностью 73%. Установлено, что повышение концентрации ИЛ-18 опережает повышение концентрации креатинина сыворотки крови на 48-72 часа. Повышение концентрации ИЛ-18 в моче более 100 пг/мл указывает на ОПП [3,5].

Белок, связывающий печёночные жирные кислоты (L-FABP) представляет собой протеин, который в норме проявляется в проксимальных извитых и прямых канальцах почек. В случае ОПП повышение L-FABP определяется в первые 24 часа, в то время как повышение креатинина отмечается только через 72 часа [3,4,5].

В настоящее время проведённые исследования показали возможность применения новых биомаркеров с целью диагностики поражения почек на ранних этапах, когда ещё не наступила развёрнутая клиническая картина ОПП (табл. 2).

Таблица 2

Биомаркеры раннего выявления острого повреждения почек [5]

Биомаркер	Источник	ИК	Контраст	ОРИТ	ПТ
NGAL	моча	< 2 ч после	через 2 ч	за 48 ч до ОПП	через 12-24 ч
NGAL	плазма	< 2 ч после	через 2 ч	за 48 ч до ОПП	не проверялось
ИЛ-18	моча	6 ч после	не повышен	за 48 ч до ОПП	через 12-24 ч
KIM-1	моча	12 ч после	не проверялось	не проверялось	не проверялось
L-FABP	моча	4 ч после	через 24 ч	не проверялось	не проверялось

Примечание: NGAL – нейтрофил-желатиноза-ассоциированный липокаин, ИЛ-18 – интерлейкин-18, KIM-1 – молекула-1 поражения почек, L-FABP – белок, связывающий печёночные жирные кислоты, ИК – искусственное кровообращение, ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии, ПТ – почечный трансплантат, ОПП – острое повреждение почек.

В настоящее время современная наука предоставила новые перспективные биомаркеры ОПП, с потенциально высокой чувствительностью и специфичностью. Они включают в себя плазменную панель (NGAL и цистатина С) и панель мочи (NGAL, ИЛ-18, KIM-1). Необходимо отметить, что данные панели будет полезны для верификации и оценки продолжительности ОПП.

Литература.

Клинические Практические Рекомендации KDIGO по Острому Почечному Повреждению (KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney International supplements Volume 2/issue 1/ March 2012) http://www.kidney-international.org.
Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии / Под ред. Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовского. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. – 486с.
Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А., Кучер А.Г. Острое повреждение почек – новое понятие в нефрологии. // Клиническая нефрология. – 2009. – №1. – С. 11 – 15.
Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., и др. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии. Часть I. // Нефрология. – 2016. – Т.20. – №1. – С. 79 – 104.
Уразаева Л.И., Максудова А.Н. Биомаркеры раннего повреждения почек: обзор литературы. // Практическая медицина. – 2014. – Т.1. – №4. – С. 125 – 130.
Geus H., Betjes M., Bakker J. Biomarkers for the prediction of acute kidney injury: a narrative review on current status and future challenges. // Clin. Kidney J. – 2012. – Vol.5. – №2. – P. 102 – 108.

Статья добавлена 30 мая 2016 г.

классификация, лечение, причины, симптомы, признаки

Термином «острое поражение почек» (ОПП) описывают нарушения функции почек различной степени тяжести, начиная от уменьшения объема мочи и увеличения ретенционных параметров почек вплоть до полной утраты почечной функции (= острой почечной недостаточности) с необходимостью диализа.

Частота острого повреждения почек находится в пределах от 10 до 40%, следовательно, это одно из самых распространенных органных осложнений, которое оказывает значительное влияние на ход заболевания и прогноз и может повлечь за собой дальнейшие органные осложнения (например, уремическую энцефалопатию, нарушение баланса электролитов, гиперволемию). С патофизиологической точки зрения различают:

Преренальное повреждение в результате недостаточной перфузии при гипотонии и/или дефицита объема
Ренальное повреждение вследствие прямого повреждения почечной паренхимы, например, ишемический и/ или токсический тубулонекроз
Постренальное повреждение вследствие обструкции отводящих мочевых путей.

Кроме приведенной выше патофизиологической классификации, в последние годы появились классификации острого повреждения почек по степени тяжести (критерии RIFLE и критерии AKIN).

Различные стадии функциональных нарушений почек в клинической практике отражаются в концентрации сывороточного креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации примерно соответствует клиренсу креатинина. Как правило, существует линейная связь между показателем креатинина сыворотки и СКФ, поскольку удвоение сывороточного креатинина соответствует уменьшению СКФ примерно на 50%.

Внимание: в случае тяжелого (СКФ < 30%) и, прежде всего, острого нарушения функции почек показатели как креатинина, так и мочевины не подходят для отражения динамических изменений СКФ, поскольку для их накопления требуется определенное время, что может привести к задержке с установлением диагноза острого повреждения почек. Кроме того, различные факторы могут приводить к повышению или понижению секреции или элиминации креатинина и, следовательно, к ложно высоким или низким показателям. До сих пор остается неясной клиническая значимость определения уровня цистатина-С, подъем которого раньше указывает на изменение СКФ.

Причины острого повреждения почек

Причинами отказа функции почек могут быть:

Острое повреждение почек при полиорганной недостаточности при сепсисе, (поли)травме, ожоге и т.п.
Препараты (частота ок. 20-30% случаев ОПП у критически больных пациентов):

йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества
нестероидные антифлогистики/анальгетики
антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В, пенициллин, цефалоспорин, ванкомицин, рифампицин, сульфонамид)
препараты лития, ацикловир, циклоспорин А, метотрексат, цисплатин, ингибиторы АПФ
диуретики, маннитол (осмотическое повреждение почек)

Острый интерстициальный нефрит (в частности, медикаментозный или параинфекционный)
Острый гломерулонефрит (иммуноопосредованное воспалительное повреждение почечных клубочков, например, острый постинфекционный гломерулонефрит или быстро прогрессирующий гломерулонефрит)
Цирроз печени
Сердечная недостаточность.

Симптомы и признаки острого повреждения почек

Острое повреждение почек определяется на основании следующих критериев:

Резкое снижение почечной функции (<48 часов)
Подъем креатинина сыворотки >50% исходного показателя (или >0,3 мг/дл)
Уменьшение объема мочи (олигурия < 0,5 мл/кг массы тела/час в течение минимум 6 часов или дольше) вплоть до анурии.
Признаки гиперволемии: периферические отеки, отек легких с диспноэ, набухшие шейные вены
При инфекциях: лихорадка, иногда боли.

Внимание: в терминальной стадии острого отказа почечной функции может наступить полиуретическая фаза.

Диагностика острого повреждения почек

Лабораторные данные: увеличение показателей параметров почечной ретенции, креатинина и мочевины сыворотки, а также уменьшение СКФ; кроме того, с ухудшением нарушения почечной функции развивается гиперфосфатемия и метаболический ацидоз
Вес тела (для контроля содержания жидкости)
Рентгенография грудной клетки: признаки центрального застоя/отека легких, плевральный выпот, увеличение сердца
УЗИ (почек и отводящих мочевых путей): морфология, размер, признаки застоя, камни, обызвествления, остаточная моча в мочевом пузыре
Эхокардиография: признаки гиперволемии, насосная функция
КТ или МРТ черепа: возможен отек мозга, диагностика методом исключения при подозрении на уремическую энцефалопатию
При неясной картине по показаниям биопсия почек.

Осложнения острого повреждения почек

Гиперволемия («перегрузка объемом») вплоть до тяжелой гипергидратации с развитием застойной сердечной недостаточности, периферических и легочных отеков, а также асцита
Нарушение электролитного баланса, прежде всего, гиперкалиемия
Отек легких, альвеолит, пневмония
Кардиомиопатия, перикардит
Уремическая нейропатия: сильнее выраженная дистально, аксональная, в большей мере сенсорная, чем моторная нейропатия, обычно с сопровождающимися жжением, дизастезиями и восходящими гипестезиями, часто с поражением автономной нервной системы, нередко проявляется в форме мононевропатии, например,срединного нерва («карпальный туннельный синдром»), или повреждения отдельных черепно-мозговых нервов (например, преддверно-улиткового нерва), или синдрома беспокойных ног
Уремическая миопатия: часто проксимальные парезы нижних конечностей, снижение способности переносить нагрузку и раннее мышечное истощение, иногда мышечная атрофия в динамике (дифференциальный диагноз: стероидная
миопатия при длительной иммуносупрессии)
Ренальная/уремическая энцефалопатия: ренальная энцефалопатия представляет собой, как правило, хроническое заболевание, которое обычно ухудшается при острых заболеваниях и может в динамике прогрессировать
ранние симптомы: усталость, апатия, нарушения концентрации, моторная неловкость
в динамике: эмоциональная лабильность, фронтальный синдром с аффективной расторможенностью и нарушением абстрактного мышления
на поздних стадиях уремической энцефалопатии: типичная триада в виде гипервентиляции, миоклоний и расстройств сознания; кроме того, делирантная картина, психозы, ажитация, гиперрефлексия, тремор, очаговые неврологические выпадения, генерализованные судорожные припадки
Анемия, нарушения свертываемости крови
Нарушение иммунитета против инфекций и иммунокомпетентности с повышенной опасностью инфицирования
Активация цитокинов и других медиаторов, способных привести к повреждению других органов (системное повреждение, воспалительный синдром с повреждением отдаленных органов)
Инсулинорезистентность с гипергликемией, гиперлипидемией, гиперпаратиреоидизмом
Активация катаболизма белков и потеря аминокислот
Хроническая почечная недостаточность с постоянной потребностью в диализе

Лечение острого повреждения почек

Лучшей терапией является предупреждение острого повреждения почек!

Важным является поддержание адекватного среднего артериального давления и тем самым достаточного ренального перфузионного давления с помощью волемической терапии растворами электролитов и, при необходимости, в случае стойкой гипотонии — посредством применения катехоламинов (норадреналина и добутамина).

Внимание:

Допамин в «почечной дозе» не обладает нефропротекторным эффектом!
Растворы гидроксиэтилкрахмала связаны с повышенной частотой почечной недостаточности у пациентов с сепсисом.
Чтобы избежать гиперволемии у олигурических пациентов, целесообразно вначале ввести жидкость в форме болюса (например, 500-1000 мл внутривенно), чтобы посмотреть, отреагирует ли на это пациент (или почки) вообще. Гиперволемию можно (насколько возможно) обнаружить или контролировать путем контроля веса.

Перед и после введения контрастного средства или интервенции (например, операции) пациентам группы риска (пониженная СКФ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, нефротоксические препараты, повторное введение контрастного средства в течение одной недели) обязательно вводится жидкость: всего 2 л 0,9% раствора NaCl внутривенно за 12 часов до и после введения контрастного средства.

Дополнительно к введению жидкости пациентам группы риска можно назначить N-ацетилцистеин, при этом клиническая польза не гарантирована, поскольку, хотя креатинин сыворотки может упасть, это не обязательно ассоциируется с изменением СКФ.

В клинической практике часто применяются петлевые диуретики, но при остром повреждении почек они, как правило, не оказывают положительного влияния на функцию почек, как и на профилактику почечной недостаточности. Однако такие диуретики можно попробовать применить с целью индукции диуреза и оптимизации жидкостного баланса. Длительный прием или высокие дозы могут скорее навредить, поэтому при отсутствии эффекта терапию диуретиками следует завершить через 12-24 часа.

Нефротоксические медикаменты необходимо исключить, отменить или откорректировать дозу. К ним относятся, например, амфотерицин В (или применение липидного раствора), аминогликозиды (предпочтительно принимать только один раз в день), ванкомицин, низкомолекулярные гепарины, дигоксин, соталол.

Инфекции следует последовательно лечить.

Терапевтическое применение ИВЛ может по-разному влиять на нарушение функции почек (изменение гемодинамики, активация системы ренин-ангиотензин-альдо-стерон, гипоксемия), улучшая или ухудшая ситуацию, поэтому настройки ИВЛ следует, при необходимости, корректировать (в частности, предпочитать способ спонтанного дыхания).

Показание к заместительной почечной терапии (гемодиализ или гемофильтрация, оба метода могут применяться постоянно или периодически) имеется в следующих случаях:

Стойкая олигурия и увеличение ретен-ционных параметров почек
Тяжелая гиперкалиемия
Устойчивый к терапии метаболический ацидоз
Устойчивая к терапии гиперволемия с органными осложнениями (например, отеком легких)
Уремический перикардит
Уремическая энцефалопатия
Для удаления ядовитых веществ при интоксикациях водорастворимыми веществами.

Маркером уремических осложнений может служить показатель мочевины сыворотки, поскольку он часто коррелирует со степенью уремии (норма мочевины в сыворотке: 12-50 мг/дл). При показателях >70-100 мг/дл следует обсудить перспективу заместительной почечной терапии.

Выбор метода заместительной почечной терапии зависит, с одной стороны, от местных условий (наличия приборов, опыта), а с другой стороны от индивидуальной клинической ситуации пациента. Интенсивность заместительной почечной терапии (в расчете на объем диализа в мл/кг массы тела /час) менее релевантна, чем раннее начало терапии.

Осложнения и проблемы заместительной терапии

Гемодинамическая нестабильность вследствие сдвигов в объеме, прежде всего при перерывах в лечении
Потеря белков, например, альбумина, иммуноглобулинов
Повышенная склонность к кровотечениям вследствие компенсаторной антикоагуляции
Острый гемолиз (при хроническом диализе часто отмечается анемия)
Нарушения баланса электролитов (преимущественно калия и натрия), регулярный лабораторный контроль
Относительная недостаточность дозировок препаратов (прежде всего, антибиотиков, контроль уровня в плазме)
Температурные потери с опасностью гипотермии (и соответствующими метаболическими изменениями)
Дефекты приборов, ошибки в обслуживании приборов и ошибки в применении препаратов с последующим повышением тяжести заболевания и смертности — соблюдение инструкций при эксплуатации приборов, обучение/тренинг, привлечение опытных врачей и медицинского персонала
Дисэквилибриум-синдром (вследствие быстрого падения осмолярности сыворотки): головные боли, тревожность, тошнота в результате развития отека мозга, при тяжелых формах миоклонии, судорожные припадки и делирий
Диализная энцефалопатия («диализная деменция») при хронической необходимости диализа вследствие токсичности алюминия: вначале часто языковые и речевые, а также двигательные нарушения; на поздней стадии психотически-деменциальная картина с галлюцинациями и параноидальными бредовыми представлениями.

Антибиотики и антимикотики при нарушениях функции почек

На выбор дозировки влияет не только функция почек, но и клиническая ситуация, возраст, пол и вес пациента
Ввиду депонирования жидкости (асцит, отеки) повышается объем распределения и возможна недостаточность дозировки (водорастворимых) антибиотиков.
Клиренс креатинина не является статистической величиной, его показатели подлежат ежедневным колебаниям.
При применении антибиотиков необходимо учитывать различие в показателях времени полураспада.
Связывание белка может отличаться в зависимости от тяжести и вида заболевания (например, изменение уровня альбумина, показателя рН, уровня билирубина, гепарина, кумуляция эндогенных ингибиторов связывания).
При почечной недостаточности могут быть нарушены различные метаболические процессы.

Прогноз при остром повреждении почек

Хотя еще не все патомеханизмы получили объяснение, современное состояние исследований свидетельствует о том, что острое повреждение почек связано с явным ухудшением прогноза. Подъем сывороточного креатинина на 0,3 мг/дл или олигурия уже ассоциируются с высокой летальностью.

Для контроля антибиотикотерапии при узком терапевтическом диапазоне необходимо определить уровень препарата в крови.

Диагностика острого почечного повреждения

Классификация

Симптомы

Диагностика

Лечение

Новое на сайте

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение

Острое повреждение почек — классификация, диагностика и методы лечения

Классификация

Симптомы

Диагностика

Лечение

Похожие статьи:

Острое почечное повреждение — классификация, диагностика и методы лечения

Классификация

Симптомы

Диагностика

Лечение

Новое на сайте

Острое повреждение почек: Виды, Причины, Симптомы, Диагностика, Лечение

Виды

Причины

Преренальное

Ренальное

Постренальное

Симптомы

Диагностика

Лечение

Видео: Лекция «Острое повреждение почек. Контраст-индуцированная нефропатия». Профессор Иванов Д. Д.

Автор

Синдром острого почечного повреждения

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение

Классификация

Симптомы

Диагностика

Лечение