Феномены преждевременного возбуждения желудочков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

013. ФЕНОМЕНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ.

PHENOMENA PREEXCITATION

М.В. Потапова, О.Р. Соколова, МСЧ МВД по

РТ, Казань, Россия.

M.V. Potapova, O.R. Sokolova, Medikisanitamaya of MIA on the RT, Kazan, Russia.

Реферат. Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца — ускоренное проведение импульса возбуждения между предсердиями и желудочками сердца по дополнительным аномальным проводящим путям. В клинической практике наиболее часто встречаются 2 синдрома (феномена) предвозбуждения: Синдром

Вольффа-Паркинсона-Уайта (Wolff-Parkinson-White или WPW-синдром). Синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром), или синдром короткого интервала PQ. В англоязычной литературе этот синдром называют также синдромом LGL (Lown-Ganong-Levine).

Ключевые слова: Синдром преждевременного возбуждения желудочков, Вольффа-Паркинсона-Уайта, Клерка-Леви-Кристеско, дополнительные пути проведения.

Abstract. Preexcitation syndrome of heart — the accelerated implementation of the excitation pulse between the atria and ventricles of additional aberrant conductive pathways. In clinical practice, the most frequent two syndrome (phenomenon) predvozbuzhdeniya: Wolff-Parkinson-White syndrome

(Wolff-Parkinson-White or WPW-syndrome). Syndrome Klerk Levi Cristesco (CLC-syndrome), or the syndrome of a short interval PQ. In English literature, this syndrome is also called syndrome LGL (Lown-Ganong-Levine).

Keywords: preexcitation syndrome, Wolff-

Parkinson-White syndrome, Clerc-Levy-Cristesco, additional ways to condact.

Как известно, аритмический синдром часто является одним из первых клинических проявлений патологии сердечнососудистой системы в молодом возрасте. Согласно современным данным, в структуре функциональных заболеваний сердца у детей, подростков и лиц молодого возраста нарушения ритма сердца составляют 60,8%. В последнее десятилетие аритмиям, развивающимся на фоне

соединительнотканных дисплазий сердца, уделяют особое внимание, поскольку такие аномалии приводят к развитию клинически значимых патологических состояний и жизнеопасных, а порой и фатальных осложнений[1,4].

Многие аспекты, связанные с механизмом возникновения нарушений ритма и проводимости у людей молодого возраста с малыми аномалиями сердца, их течение и прогноз у конкретных больных, остаются малоизученными, а высказанные предположения на этот счет — спорными.

В связи с возросшими нагрузками экологического характера, улучшением возможностей современной диагностики количество больных с синдромом соединительнотканной дисплазии резко увеличилось. Преобладание среди них людей

молодого, а значит трудоспособного, призывного и детородного возраста придают данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость[5].

Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца — ускоренное проведение импульса возбуждения между предсердиями и желудочками сердца по дополнительным аномальным проводящим путям, проявляющееся характерными изменениями ЭКГ и нередко также пароксизмами сердечных тахиаритмий. Синдромы предвозбуждения

желудочков представляют собой результат

врожденных нарушений в проводящей системе сердца, связанных с наличием дополнительных аномальных проводящих путей между миокардом предсердий и желудочков.

Синдромы предвозбуждения желудочков часто сопровождаются развитием пароксизмальных тахикардий[7,8].

В клинической практике наиболее часто встречаются 2 синдрома (феномена) предвозбуждения:

Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (Wolff-Parkinson-White или WPW-синдром).

Синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром), или синдром короткого интервала PQ. В англоязычной литературе этот синдром называют также синдромом LGL (Lown-Ganong-Levine).

Эпидемиология синдромов предвозбуждения желудочков.

Распространённость синдрома WPW составляет по разным данным от 0.15 до 2%, синдром СЬС выявляется приблизительно у 0,5% взрослого населения[1,3,14].

Наличие дополнительных путей проведения обнаруживают у 30% пациентов с суправентрикулярной тахикардией.

Чаще синдромы предвозбуждения желудочков встречаются среди мужчин. Синдромы предвозбуждения желудочков могут проявляться в любом возрасте.

Этиология синдромов предвозбуждения желудочков.

Синдромы предвозбуждения желудочков обусловлены сохранением в результате незавершенной в эмбриогенезе перестройки сердца дополнительных путей проведения импульса.

Наличие дополнительных аномальных проводящих путей при синдроме WPW (пучки, или пути Кента) является наследственным нарушением.С также является врожденной аномалией. Изолированное укорочение интервала PQ без пароксизмальных наджелудочковых тахикардий может развиваться при ИБС, гипертиреозе, активном ревматизме и носит доброкачественный характер.

Патогенез синдромов предвозбуждения желудочков.

Суть синдрома (феномена) преждевременного возбуждения желудочков состоит в аномальном распространении возбуждения от предсердий к желудочкам по так называемым дополнительным путям проведения, которые в большинстве случаев частично или полностью «шунтируют» АВ-узел[7,8,9].

В результате аномального распространения возбуждения часть миокарда желудочков или весь миокард начинают возбуждаться раньше, чем это наблюдается при обычном распространении возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям[1,2].

В настоящее время известны несколько дополнительных (аномальных) путей АВ-проведения:

— Пучки Кента, связывающие предсердия и миокард желудочков, в том числе скрытые ретроградные.

— Волокна Махейма, соединяющие АВ-узел с правой стороной межжелудочковой перегородки или разветвлениями правой ножки пучка Гиса, реже -ствол пучка Гиса с правым желудочком.

— Пучки Джеймса, соединяющие синусовый узел с нижней частью АВ-узла.

— Тракт Брешенманше, связывающий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса.

— Дополнительные (аномальные) пути АВ-проведения.

Наличие дополнительных (аномальных) путей приводит к нарушению последовательности деполяризации желудочков. Образовавшись в синусовом узле и вызвав деполяризацию предсердий, импульсы возбуждения распространяются к желудочкам одновременно через предсердножелудочковый узел и добавочный проводящий путь. увеличиваются. Однако значительная часть миокарда желудочков охватывается возбуждением, которое успевает распространиться нормальным путем, по системе Гиса

— Пуркинье. В результате возбуждения желудочков из двух источников образуются сливные комплексы QRS. Начальная часть этих комплексов, так называемая дельта-волна, отражает преждевременное

возбуждение желудочков, источником которого служит добавочный проводящий путь, а его конечная часть обусловлена присоединением к их деполяризации импульсом, который проводится через предсердно-желудочковый узел. При этом уширение комплекса QRS нивелирует укорочение интервала PQ, так что их суммарная продолжительность не изменяется[9,12].

Выраженность преждевременного возбуждения и соответственно продолжительность дельта-волны и интервала PQ могут быть различными. Чем больше скорость проведения по добавочному пути и меньше -через предсердно-желудочковый узел, тем большая часть миокарда желудочков охватывается преждевременным возбуждением. У одного и того же больного она может колебаться в зависимости от ряда факторов, основным из которых является тонус симпатической и парасимпатической части вегетативной нервной системы, который оказывает существенное влияние на предсердно-желудочковую проводимость.

Функционирование межузлового тракта Джемса проявляется лишь ускорением предсердножелудочковой проводимости при неизмененном возбуждении желудочков, которое распространяется по системе Гиса — Пуркинье, что проявляется укорочением интервала РО при отсутствии дельтаволны и аберрантности комплекса QRS (синдром СЬС). Обратная картина наблюдается при функционировании добавочного

фасцикуловентрикулярного тракта Махейма в дистальных отделах систем Гиса-Пуркинье. Преждевременное возбуждение небольшой части миокарда одного из желудочков обусловливает

образование на ЭКГ нечетко выраженной дельтаволны и умеренного уширения комплекса QRS (около

0,12 с) при неизмененном времени предсердножелудочкового проведения. Такой вариант преждевременного возбуждения желудочков иногда называют атипичным вариантом синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта[13].

Однако основное клиническое значение дополнительных путей проведения состоит в том, что они нередко включаются в петлю кругового движения волны возбуждения (re-entry) и способствуют, таким образом, возникновению наджелудочковых

пароксизмальных тахикардий.

В настоящее время предлагается преждевременное возбуждение желудочков, не

сопровождающееся возникновением пароксизмальной тахикардии, называть “феноменом предвозбуждения”, а случаи, когда имеются не только ЭКГ-признаки предвозбуждения, но и развиваются пароксизмы наджелудочковой тахикардии — “синдромом

предвозбуждения”, однако ряд авторов не согласны с таким разделением.

Клиника и осложнения.

Клинически синдромы предвозбуждения

желудочков не имеют специфических проявлений и сами по себе не оказывают влияния на гемодинамику.

Клинические проявления синдромов

предвозбуждения могут наблюдаться в различном возрасте, спонтанно или после какого-либо заболевания; до этого момента пациент может быть асимптоматичен.

Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта часто сопровождается различными нарушениями сердечного ритма:

Примерно у 75% больных синдром WPW сопровождается пароксизмальными тахиаритмиями

[7,8,11].

В 80% случаев при синдроме WPW возникают реципрокные наджелудочковые тахикардии (с возрастом могут перерождаться в мерцательную

аритмию).

В 15-30% случаев синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта развивается фибрилляция, в 5% случаев — трепетание предсердий, причем характерна высокая частота мерцания или трепетания (до 280-320 ударов в минуту, при трепетании с проведением 1:1) с соответствующей выраженной симптоматикой (ощущение сердцебиения, головокружение, обмороки, одышка, боли в грудной клетке, гипотензия или другие гемодинамические нарушения) и

непосредственной угрозой перехода в фибрилляцию желудочков и смерти.

При WPW-синдроме также возможно развитие менее специфичных аритмий — предсердной и желудочковой экстрасистолии, желудочковых тахикардий [3,5,11].

У больных с синдромом CLC также имеется повышенная склонность к возникновению пароксизмальных тахикардий[3,14].

Осложнения синдромов предвозбуждения желудочков.

Тахиаритмия.

Внезапная сердечная смерть.

К факторам риска внезапной смерти при WPW-синдроме относят:

1. Длительность минимального интервала RR при мерцательной аритмии менее 250 мс.

2.Длительность эффективного рефрактерного периода дополнительных путей менее 270 мс.

3.Левосторонние дополнительные пути или несколько дополнительных путей.

4. Наличие симптоматичной тахикардии в анамнезе.

5.Наличие аномалии Эбштейна.

6.Семейный характер синдрома.

7.Рецидивирующее течение синдромов предвозбуждения желудочков.

Методы диагностики синдромов

предвозбуждения желудочков.

1. ЭКГ-признаки синдрома WPW.

2. ЭКГ триада синдрома WPW.

3. Укорочение интервала PQ(R) (менее 120 мс).

4. Наличие дополнительной 5(дельта)-волны на восходящем колене комплекса QRS, которая отражает ускоренное проведение импульса от предсердий к желудочку по дополнительным путям. Для определения локализации дополнительных путей оцениваются полярность дельта-волны в различных отведениях, а также полярность комплекса QRS в отведениях V1-V3, что имеет значение при подготовке к хирургическому лечению. Соответственно выделяют морфологические типы WPW-синдрома (типы А, В, С, атипичные варианты).

5. Широкий (сливной, деформированный) комплекс QRS (более 120 мс). Возможны вторичные изменения сегмента ST и зубца Т (дискордантность).

6. Данная триада не всегда наблюдается в полном виде. Возможно временное исчезновение волны предвозбуждения в результате изменений вегетативного статуса, брадикардии, физической нагрузки и других причин (преходящая форма синдрома).

7. Перемежающийся (интермиттирующий) WPW-синдром определяется чередованием на одной и той же ЭКГ комплексов, характерных для синдрома, с обычными синусовыми циклами.

8. Развитие блокады ножки на стороне

локализации дополнительного пути маскирует дельтаволну. Дискордантность конечной части

желудочкового комплекса при синдроме WPW могут имитировать проявления ИБС.

Рисунок 1

ЭКГ при синдроме WPW

ЭКГ признаки синдрома СЬС.

1.Укорочение интервала Р0(Ю,

продолжительность которого не превышает 0,11 с.

2. Отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения — дельта-волны.

3. Наличие неизмененных (узких) и

недеформированных комплексов QRS (за

исключением случаев сопутствующей блокады ножек и ветвей пучка Гиса).

Рисунок 2

ЭКГ при синдроме CLC.

Дифференциальная диагностика синдромов преждевременного возбуждения желудочков.

Дифференциальную диагностику манифестного синдрома преждевременного возбуждения желудочков при синусовом ритме проводят с блокадами ножек пучка Гиса со сходной графикой комплекса QRS. При этом важное значение имеет поиск дельта-волны путем тщательного анализа ЭКГ во всех 12 отведениях.

ЭКГ-признаки наиболее актуальных аритмий при синдромах предвозбуждения:

1. Электрокардиографические признаки

наджелудочковой тахикардии типа ри-энтри с участием добавочных проводящих путей при синдроме преждевременного возбуждения

желудочков:

2. Правильный ритм сердца с частотой в пределах 140-240 (250) ударов в 1 минуту.

3. Комплексы QRS чаще не изменены либо (реже) уширены, в ряде случаев с наличием в начальной части дельта-волны.

4. При наличии аритмии с широким комплексом QRS ее необходимо дифференцировать от наджелудочковой тахикардии с преходящей блокадой

ножки пучка Гиса и желудочковой тахикардии. Для этого необходима оценка ранее снятых ЭКГ (наличие синдрома предвозбуждения).

5. В сомнительных случаях тахикардии с широким комплексом следует расценивать как желудочковые.

6. Зубцы Р следуют за комплексами ORS. Их полярность может быть разной в зависимости от локализации добавочного пути.

7. Особенности ЭКГ при мерцательной аритмии у

больных с преждевременным возбуждением

желудочков:

8. Выраженная тахикардия. ЧСС обычно более 180-200 ударов в 1 минуту.

9. Комплексы QRS часто широкие, с признаками

преждевременного возбуждения желудочков (дельтаволной). Широкие комплексы QRS могут

чередоваться с узкими и сливными.

Инструментальные методы обследования.

ЭКГ мониторирование по Холтеру применяется для выявления периодически возникающих

нарушений ритма.

Эхокардиогрфия необходима для выявления сопутствующих кардиомиопатий, пороков сердца и признаков аномалии Эбштейна.

Пробы с физической нагрузкой — велоэргометрия или тредмил тест. Использование данных методик в диагностике синдромов предвозбуждения ограничено, так как наличие пароксизмальных тахикардий в анамнезе является относительным противопоказанием к проведению нагрузочных проб, что особенно актуально при синдромах предвозбуждения, когда тахикардии особенно опасны.

Синдромы CLC и WPW часто являются причиной ложноположительных результатов при проведении нагрузочных проб.

Чреспищеводное стимулирование сердца (ЧПСС), проведенное при явном синдроме WPW позволяет доказать, а при скрытом — предположить наличие дополнительных путей проведения (характерен рефрактерный период менее 100 мс), индуцировать наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, мерцание и трепетание предсердий. Чреспищеводное стимулирование сердца не позволяет провести точную топическую диагностику дополнительных путей, оценить характер ретроградного проведения, выявить множественные дополнительные пути.

Прогноз. У пациентов с признаками преждевременного возбуждения желудочков при отсутствии жалоб прогноз хороший, так как вероятность возникновения быстрого проведения импульсов через добавочный путь мала. По мнению большинства специалистов, такие больные не нуждаются в наблюдении. Важно помнить, что приблизительно у 80% пациентов с WPW возникают пароксизмы реципрокной тахикардии, у 15-30% -фибрилляции предсердий и у 5% наблюдают трепетание предсердий. Вентрикулярная тахикардия

развивается довольно редко. Пациенты с синдромом WPW имеют небольшой риск возникновения внезапной сердечной смерти (в 0,1% случаев).

Цель нашего исследования — изучить частоту встречаемости синдрома Клерка-Леви-Кристемко и синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта среди поступающих на службу в органы МВД по РТ в возрасте от 18 до 26 лет и выявление сопутствующей патологии.

Материалы и методы.

Настоящая работа основана на результатах клинико-инструментального и лабораторного обследования 500 человек вновь поступающих на службу в органы МВД (450 лиц мужского пола и 50 лиц женского пола) в возрасте от 18 до 26 лет, проживающих в г. Казани и различных районах Республики Татарстан. Средний возраст пациентов составил 23,5 ± 2,5 лет.

Всем поступающим на службу в органы МВД проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические методы, физикальное исследование, оценка исходного вегетативного статуса,

выраженности вегетативных нарушений, осмотры невролога, эндокринолога, офтальмолога, ЛОР-врача, хирурга. Функциональные методы исследования -стандартная электрокардиография покоя с регистрацией 12 отведений, проба с физической нагрузкой (тест Мастера, приседания), допплер-эхокардиография, непрерывное суточное

мониторирование ЭКГ по Холтеру с оценкой вариабельности сердечного ритма.

При проведении эхоэлекторокардиографического обследования изучались следующие показатели: диаметр аорты, открытие створок аортального клапана, диаметр левого предсердия в диастолу, толщина передней стенки правого желудочка, диаметр правого желудочка в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу, конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу и систолу. Оценивались следующие функции миокарда: фракция укорочения (сокращения) левого желудочка, фракция выброса, конечный диастолический объем, конечный систолический объем, ударный объем, минутный объем. Оценивался характер движения створок митрального, трикуспидального и аортального клапанов.

Топическая диагностика и степень выраженности аритмического синдрома проводилась с использованием общепринятых методов

электрокардиографии и непрерывного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Из функциональных проб использовалась проба с физической нагрузкой для выявления скрытых нарушений процессов реполяризации. Проводился анализ следующих параметров ЭКГ: ЧСС, оценка интервалов PQ, QТ, изменения комплекса QRS и процессов реполяризации (комплекса ST — Т).

Признак I группа (п=450) II группа (п=50)

% %

СЬС СЬС WPW

Астенический тип конституции 11,3 7,1 28 28

Синдром гипермобильности суставов 5,3 4,8 12 6

Деформация грудной клетки 3,7 3,1 0 0

Сколиоз 22,6 18,4 14 4

Плоскостопие 7,5 6,6 2 0

Офтальмологические (миопия и др. аномалии рефракции) 3,7 2,6 10 4

Гиперэластичность кожи 0,6 0,4 0 0

Атрофические стрии 0,6 0,6 4 2

Арахнодактилия 0,2 0 0 0

Результаты. Обсуждения. При анализе выраженности фенотипических проявлений мы

включили астеническую конституцию, костноскелетные аномалии, такие как сколиоз (без оговорки

о степени его выраженности), деформации грудной клетки (воронкообразная или килевидная, без учета требований о хирургической коррекции), признаки синдрома гипермобильности суставов,

арахнодактилию, плоскостопие (без учета типа и степени), офтальмологические проявления дисплазии (миопия и другие аномалии рефракции),

гиперэластичность кожи, атрофические стрии без признаков эндокринологической патологии. Наличие астенического телосложения подтверждалось преобладанием продольных размеров тела и относительным удлинением верхних конечностей

(показатель размах рук/рост > 1,03). Для оценки повышенной растяжимости кожи мы использовали тест — величина кожной складки над наружными концами ключиц безболезненно оттягивается на 3 см и более.

При сравнительном анализе распространенности внешних фенотипических признаков в нашем исследовании наиболее низкой специфичностью обладали — наличие астенической конституции, сколиоза, гипермобильность суставов, которые встречались с наибольшей частотой в обеих группах пациентов и не было достоверных различий между частотой встречаемости данных признаков. Наибольшее диагностическое значение имели изменения со стороны кожи (атрофические стрии), плоскостопие, которые достоверно чаще отмечались у вновь поступающих мужского пола а также гиперэластичность кожи, деформации грудной клетки, которые выявлялись только лиц мужского пола (Таблица 1).

Таблица 1

Таблица 2

Анатомические особенности у вновь поступающих в органы МВД по РТ с Синдромом Клерка-Леви-Кристеско и Вольффа-Паркинсона-Уайта в возрасте 18-26 лет.

При сравнительном анализе в нашем исследовании СЬС и WPW синдромов выявлено, что в

I и II группе обследуемых чаще встречается СЬС синдром (Таблица 2). По результатам проведенного нами исследования следует, что имеет место существование некоторой зависимости наличия выше указанных видов нарушения ритма от конституциональных особенностей пациентов. У лиц с астеническим типом конституции 11,3% случаев СЬС синдрома в первой группе и 28% во II группе. Наиболее выраженной оказалась взаимосвязь нарушений ритма с наличием сколиоза, так в I группе 22,6% СЬС синдром, WPW 18,8%, во II группе 14% СДС и 4% WPW синдром.

Таким образом, помимо наличия аномальных путей проведения в миокарде, имеют место сопутствующие заболевания, синдромы, указывающие на системный характер патологического процесса.

У пациентов с признаками преждевременного возбуждения желудочков при отсутствии жалоб прогноз хороший, так как вероятность возникновения быстрого проведения импульсов через добавочный путь мала. СЬС синдром носит доброкачественный характер и при отсутствии нарушений ритма не препятствует поступлению на службу, несению службы и поступлению в образовательные учреждения МВД.

Данную категорию пациентов следует включить в группу риска по вероятному возникновению нарушения ритма и проводимости, так же как пациенты с отягощенным семейным анамнезом в отношении внезапной смерти, а также имеющие социальные показания, например профессиональные спортсмены или летчики.

Важно помнить, что приблизительно у 80% пациентов с WPW возникают пароксизмы реципрокной тахикардию, у 15-30% — фибрилляции предсердий и у 5% наблюдают трепетание предсердий. Вентрикулярная тахикардия развивается довольно редко. Пациенты с синдромом WPW имеют небольшой риск возникновения внезапной сердечной

Внешние признаки I группа (п=450) II группа (п=50)

% %

Астенический тип конституции 18,4 56

Синдром гипермобильности суставов 10,2 18

Деформация грудной клетки 6,8 0

Сколиоз 41,1 26

Плоскостопие 14,2 4

Офтальмологические (миопия и др. аномалии рефракции) 6,4 14

Гиперэластичность кожи 1,1 0

Заболевания эндокринной системы 1,3 6

Арахнодактилия 0,2 0

смерти (в 0,1% случаев). В связи с выше изложенными осложнениями, лица с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта признаются не годными для поступления на службу в органы МВД, так как напряженный труд сотрудника МВД требует серьезной физической подготовки. И при возникновении экстремальной ситуации он должен принять правильное решение, требующее от него полной физической и психологической отдачи, от которого зависит безопасность и жизнь окружающих людей.

На современном этапе развития медицины, своевременная диагностика и создание условий для максимальной компенсации проявлений, будет способствовать профилактике развития вторичных осложнений и улучшение качества жизни людей.

Литература:

1. Бабкина А.В. Синдром ранней реполяризации желудочков у детей с малыми аномалиями сердца / А. В. Бабкина // Материалы 2 Международной научной конференции молодых ученых ученых-медиков. -Курск, 2008. — Т.3. — С. 18 — 20.

2. Блинникова О.Е., Румянцева В.А. Гипермобильность суставов в детском возрасте. Педиатрия 2001; 1: 68-77.29.

3. Де Луна А. Б. Руководство по клинической ЭКГ. Пер. с англ. М 1993.34. Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Явлюхин А.А., Чиковани Г.Ш. Врачебная тактика при синдроме укороченного интервала P-Q у подростков. Педиатрия 1998;

4. Домницкая Т. М. Прижизненная диагностика и клиническое значение аномально расположенных хорд сердца у взрослых и детей. Дис. канд. мед. наук. М 1990.

5. Дупляков Д. В., Емельяненко В. М. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков. Кардиология 1998; 3: 4648.44.

6.Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. Ст-Петербург: ТОО Политекс-Норд-Вест 2000.22.

7. Корженков А.А., Рябиков А.Н., Малютина С.К. Распространенность добавочных хорд в левом желудочке и СРРЖ 11 Кардиология.- 1991.-№ 4.-С.75.

8. Меньшикова Л.И., Сурова О.В., Макарова В.И. Дисплазии соединительной ткани сердца в генезе кардиоваскулярной патологии у детей. Электронная почта 2002.20.

9.Палеев Н.Р. Синдром укороченного интервала PQ при различных нарушениях ритма. Кардиология 1999.-№7 С.26-28.

10.Сумароков А.В., Домницкая Т.М., Овчаренко К. И. и др. Аномально расположенные хорды в комплексе проявлений малых аномалий соединительной ткани. Тер архив 1989.- №10 — С.143-145.

11. Юренев А.П. Деверэ Р. Об аномальных хордах сердца. Тер архив 1995.-№ 8 С. 23-24.

12. Basso C., Thiene G., Corrado D. Et al. Juvenile sudden death by cardiovascular disease. Eur Heart J. 1993.- 14.-P/165.

13. Rosenbaum M., Blanko H., Elizari M. Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory. Am J Cardiol 1982; 50: 213-232.39.

14. Hollister D.W., Godfrey M., Sakai L.Y.//N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol.323.- P. 152- 159.

014. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И

ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Ю.Ф. Прохорова, Е.Ф. Садыкова, Л.Р. Абсалямова, И.А.Гималетдинова,С.Р .Абдулхаков,

Клинический госпиталь МСЧ МВД по республике Татарстан, Казань,

Кафедра общей врачебной практики КГМУ, Казань

Реферат. Хронический панкреатит — заболевание, распространенность которого за последние 30 лет неуклонно растет, в том числе среди пожилых. Физиологические возрастные изменения неизменно отражаются на течении хронического панкреатита, видоизменяя клиническую картину и подходы к лечению заболевания у пациентов пожилого возраста. В статье рассматриваются основные этиологические факторы, механизмы развития, варианты клинического течения и основные подходы к медикаментозной терапии хронического панкреатита у лиц старшей возрастной группы.

Ключевые слова: хронический панкреатит,

старение, пожилые, клиническая картина, лечение.

Abstract. Chronic pancreatitis — it is disease, prevalence of which has been steadly increasing during the last 30 years among the elderly people. Physiological, age-specific changes invariably influence the course of chronic pancreatitis, modifying clinical characteristics and treatment approaches to this disease in elderly people. Main etiological factors, developing mechanisms, clinical course options and basic approaches to medical therapy of chronic pancreatitis in elderly patients are described in the article.

Key words: chronic pancreatitis, ageing, elderly, clinical picture, treatment.

Хронический панкреатит — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание

поджелудочной железы, вызывающее при

прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и нарушение экзо- и эндокринной функций.

Распространенность и этиологические факторы

Достоверных данных о распространенности хронического панкреатита у пожилых нет. В общей структуре заболеваемости поджелудочной железы у лиц старше 60 лет хронический панкреатит регистрируется в 25% случаев [13].

Синдром и феномен укороченного интервала PQ

Синдром и феномен укороченного интервала PQ

Интервал PQ – это чисто электрокардиографический критерий, позволяющий оценить время передачи электрического импульса от синусового узла в предсердии до сократительных волокон, расположенных в желудочках. Другими словами, он отображает работу атрио-вентрикулярного соединения, своеобразного “переключателя”, перенаправляющего электрическое возбуждение с предсердий к желудочкам. В норме он составляет не менее 0.11 секунд и не более 0.2 секунд:

• Увеличение интервала более указанного времени свидетельствует о замедлении проводимости по атрио-вентрикулярному узлу,
• Укорочение – о слишком быстром проведении возбуждения. Фактически, идет более частая импульсация желудочков, с так называемым “сбросом” возбуждения.

Укорочение указанного интервала обусловлено наличием в составе проводящей системы сердца дополнительных пучков проведения. Именно по ним осуществляется дополнительный сброс импульсов. Поэтому в определенные моменты желудочки получают двойную импульсацию – физиологическую в обычном ритме (60-80 в минуту), и патологическую, через пучки.

Патологических пучков может быть несколько, и все они названы фамилиями авторов, впервые их открывшими. Так, пучки Кента и Махейма характерны для синдрома ВПВ, а Джеймса – для синдрома CLC. В первом случае патологический сброс импульсов идет от предсердий непосредственно к желудочкам, во втором – пучок Джеймса проходит в составе атрио-вентрикулярного узла, то есть стимулируется вначале узел, а затем уже и желудочки. В силу “пропускной” способности АВ-узла часть импульсов, проведенных к желудочкам, возвращается по этому же пучку к предсердиям, поэтому у таких пациентов велик риск развития пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Чем отличается синдром и феномен?

Многие пациенты, увидев в заключении ЭКГ понятия феномена или синдрома CLC, могут озадачиться, что же из этих диагнозов страшнее. Феномен CLC, при условии правильного образа жизни и регулярного наблюдения у кардиолога, большой опасности для здоровья не представляет, так как феномен – это наличие признаков укорочения PQ по кардиограмме, но без клинических проявлений пароксизмальной тахикардии.

Синдром CLC, в свою очередь – это критерии по ЭКГ, сопровождающиеся пароксизмальными тахикардиями, чаще наджелудочковыми, и могущие стать причиной внезапной сердечной смерти (в относительно редких случаях). Обычно у пациентов с синдромом укороченного PQ развивается наджелудочковая тахикардия, которая довольно успешно может быть купирована еще на этапе скорой медицинской помощи.

Почему возникает синдром укороченного PQ?

Как уже было указано, анатомический субстрат данного синдрома у взрослых является врожденной особенностью, так как дополнительные пучки проведения формируются еще во внутриутробном периоде. Люди с такими пучками отличаются от обычных людей лишь тем, что у них дополнительная мельчайшая “ниточка” в сердце, которая принимает активное участие в проведении импульса. А вот как себя поведет сердце с данным пучком, будет обнаружено по мере роста и взросления человека. Например, у детей синдром CLC может начать проявляться как во младенчестве, так и в подростковом периоде, то есть во время быстрого роста организма. А может не проявляться совсем, так и оставаясь лишь электрокардиографическим феноменом на протяжении всей взрослой жизни до старости.

Причину, по которой синдром все-таки начинает проявляться пароксизмальной тахикардией, не может назвать никто. Однако известно, что у пациентов с органической патологией миокарда (миокардит, инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, порок сердца и др) приступы тахикардии возникают намного чаще и клинически протекают с более выраженной клиникой и с тяжелым общим состоянием больного.

А вот провоцирующие факторы, способные вызвать пароксизм, можно перечислить:

• Физическая нагрузка, значительно или не очень превосходящая обычную физическую активность пациента,
• Психоэмоциональная нагрузка, стрессовая ситуация,
• Гипертонический криз,
• Употребление большого количества пищи за один прием, питье очень горячей или очень холодной жидкости,
• Посещение бани, сауны,
• Перепад внешних температур, например, выход на сильный мороз из очень жаркого помещения,
• Повышенное внутрибрюшное давление, например, в момент сильного кашля, чихания, акта дефекации, потуг во время родов, поднятия тяжестей и т. д.

Как проявляется синдром укороченного PQ?

Клиническая картина синдрома укороченного PQ обусловлена возникновением пароксизмальной тахикардии, так как в межприступный период никаких жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы пациент обычно не предъявляет. Симптомами тахикардии являются следующие признаки:

1. Внезапное, резкое начало приступа, вызванное провоцирующими факторами или возникающее без них, само по себе,
2. Ощущение сильного сердцебиения, иногда с чувством перебоев в сердце,
3. Вегетативные проявления – резкая слабость, гиперемия или побледнение лица, потливость, похолодание конечностей, страх смерти,
4. Чувство удушья или нехватки кислорода, ощущение неполноценности вдоха,
5. Неприятный дискомфорт в области сердца давящего или жгучего характера.

При появлении вышеописанных симптомов обязательно следует обратиться за медицинской помощью, вызвав бригаду скорой помощи или обратившись в поликлинику.

Диагностика укороченного PQ

Диагноз устанавливается после записи ЭКГ и интерпретации ее данных врачом. Основные ЭКГ-признаки синдрома CLC:

• Увеличенная частота сердечных сокращений – 100-120 в минуту и более, достигающая порой 200 ударов в минуту,
• Укорочение интервала PQ между зубцом P и желудочковым комплексом QRST менее 0.11-0.12 секунд,
• Неизмененные желудочковые комплексы при наджелудочковой тахикардии, и расширенные, деформированные – при желудочковой тахикардии, являющейся жизнеугрожающим состоянием,
• Правильный синусовый ритм при наджелудочковой тахикардии.
• После установки диагноза и купирования пароксизма пациенту назначается дообследование с целью исключения грубой кардиологической патологии (пороки сердца, миокардит, инфаркт и др). Из них оправдано использование следующих:
  1. УЗИ сердца,
  2. Установка монитора ЭКГ в течение суток,
  3. Bсследование электрокардиограммы после физической нагрузки (стресс-тесты при помощи велоэргометрии, тредмила, проб с нагрузкой фармакологическими препаратами),
  4. ЧПЭФИ, или чреспищеводное электрофизиологическое исследование и электрическая стимуляция сердечной мышцы посредством введения зонда в пищевод,
  5. В особенно неясных клинических случаях – эндоваскулярное, или внутрисосудистое ЭФИ  (эндоЭФИ).План дальнейшего обследования и лечения пациента определяется только лечащим врачом.Лечение синдрома укороченного PQ
  • Феномен укороченного PQ, называемый также феноменом CLC, в лечении не нуждается. Вполне достаточно коррекции образа жизни и регулярного обследования у врача – кардиолога или аритмолога, для ребенка – раз в полгода, для взрослых – раз в год.
  • Лечение синдрома укороченного PQ (синдрома CLC – Клерка-Леви-Кристеско) складывается из оказания первой помощи в момент пароксизма тахикардии и дальнейшего приема назначенных препаратов. Первая помощь может быть оказана пациентом самостоятельно – это использование вагусных проб. Данные манипуляции основаны на рефлекторном воздействии на блуждающий нерв, который замедляет частоту сердцебиения. Вагусные пробы могут быть использованы в момент пароксизма только в том случае, если у пациента приступ тахикардии возник уже не в первый раз, у него установлен диагноз и ранее не было желудочковой тахикардии. Кроме того, вагусные пробы должны быть подробно разъяснены пациенту врачом. Из наиболее эффективных приемов можно отметить следующие:
  1. Проба с натуживанием (проба Вальсальвы),
  2. Имитация кашля или чихания,
  3. Опускание лица в таз с холодной водой, с задержкой дыхания,
  4. Надавливание пальцами с умеренной силой на закрытые глазные яблоки в течение трех-пяти минут.Восстановление правильного сердечного ритма оказывается врачом или фельдшером по скорой помощи и осуществляется посредством введения медикаментозных препаратов внутривенно. Как правило, это аспаркам, верапамил или беталок. После госпитализации больного в кардиологический стационар проводится лечение основного заболевания сердца, если таковое имеется.В случае частых приступов тахиаритмии (несколько в месяц, в неделю), а также желудочковых нарушений ритма в анамнезе, наследственной отягощенности по внезапной сердечной смерти или смерти от кардиологических причин у молодых лиц, пациенту показано оперативное лечение. Операция заключается в воздействии радиочастот, лазера или холодового фактора на дополнительный пучок. Соответственно, проводятся радиочастотная аблация (РЧА), лазерная деструкция или крио-деструкция.  Все показания и противопоказания определяются аритмологом, кардиологом и кардиохирургом.Многие пациенты интересуются возможностью постоянной электрокардиостимуляции. ЭКС может быть установлен, если у пациента имеется склонность к пароксизмальной желудочковой тахикардии, к фибрилляции желудочков и имеется высокий риск возникновения клинической смерти с остановкой сердечной деятельности (асистолия). Тогда можно рассматривать вопрос об установке кардиовертера-дефибриллятора, который в отличие от искусственного водителя ритма, не навязывает правильный ритм, а “перезапускает” сердце при возникновении таких фатальных аритмий.Возможно ли развитие осложнений при укорочении PQ?Феномен укороченного PQ ни к каким осложнениям привести не может. Из-за того, что проявлением синдрома PQ является приступ тахиаритмии, то и осложнения будут соответствующие. К ним относятся возникновение внезапной сердечной смерти, фатальных аритмий (фибрилляция желудочков), тромбоэмболия артерий головного мозга и легочной артерии, развитие инфаркта миокарда, аритмогенного шока и острой сердечной недостаточности. Разумеется, такие осложнения развиваются далеко не у каждого пациента, но помнить о них нужно любому. Профилактикой осложнений является своевременное обращение за медицинской помощью, а также своевременное проведение операции, если показания для таковой обнаружены врачом. Прогноз Определение прогноза для пациентов с синдромом CLC всегда затруднительно, так как заранее спрогнозировать возникновение тех или иных нарушений ритма, частоту и условия их возникновения, а также появление их осложнений, не представляется возможным.Согласно статистическим данным, продолжительность жизни пациентов с синдромом укороченного PQ довольно высока, а пароксизмальные нарушения ритма чаще всего возникают в виде наджелудочковых, а не желудочковых тахикардий. Однако у пациентов с основной патологией сердца остается достаточно высоким риск внезапной сердечной смерти.Прогноз относительно феномена укороченного PQ остается благоприятным, а качество и продолжительность жизни таких пациентов не страдают.Подготовила кардиоревматолог РНПЦСМ Таралева Т.А.

Актуальность применения холтеровского мониторирования АД и ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца

Санкт Петербург ГУЗ Детская больница святой Марии Магдалины
Врач кардиолог, аритмолог, электрофизиолог высшей категории
Мусатов В.И.

Сердечно-сосудистые заболевания

PDF-файл

Борьба с болезнями сердечно-сосудистой системы (ССС) стала основной задачей здравоохранения и медицинской науки наряду с такими заболеваниями как рак, СПИД, психосоматические расстройства.

Глубокий интерес к этой проблеме определяется широким распространением сердечно-сосудистых заболеваний, тенденцией к нарастанию их у лиц молодого возраста, в частности детей различных возрастных групп, огромной их ролью в инвалидизации и смертности населения (1-2 место) среди всех заболеваний, что придаёт проблеме не только медицинское, но и социальное значение. Поэтому столь актуально научное обоснование и практическое применение принципов и разработка эффективных методов лечения, реабилитации и профилактики, а в большей степени наиболее ранней диагностике заболеваний ССС, даже при наличии минимальной симптоматики (жалобы или ощущения больного).

Современные достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о множестве патогенетических звеньев (причин возникновения заболеваний), участвующих в развитии сердечно-сосудистых болезней, в частности, речь пойдет о различных нарушениях ритма и проводимости сердца и Артериальной гипертонии, приводящих к многообразию клинических проявлений, сложности лечения и профилактики. Это множество причин и механизмов заболеваний ССС определяет и принципы их профилактики и лечения – рациональное использование различных способов и средств лечения, профилактики, а главным образом методов ранней диагностики с высокой степенью достоверности результатов и верификации данных, чтобы оказать действие на возможно большее число звеньев компенсации заболевания. Этим определяется все возрастающая роль применения холтеровского мониторирования (суточная регистрация) Артериального давления и ЭКГ у пациента.

Нарушение ритма и проводимости сердца – один из самых сложных разделов детской кардиологии. На 100 000 новорожденных у 4-10 встречается полная врожденная АВ блокада. У 1/3 детей ПАВБ сочетается с различными врожденными пороками сердца. Без своевременной диагностики и лечения (ЭКС) 50% детей с ПАВБ погибают, не дожив до конца первого года. АВБ (брадиаритмии) являются частой причиной внезапной сердечной смерти. Её частота возрастает от 1 до 22 лет- 2,3%, т.е. 12 случаев на 515 человек (соотношение лица мужского пола/лица женского пола — 1/ 2 — 2,5, у детей первого года жизни это соотношение составляет 3/1, в возрасте от 1-16 лет – 5/1). Внезапная смерть у детей с брадиаритмиями (редкий пульс, неритмично редкий пульс) в 30% случаев возникает в ночные часы и в 20% случаев – во время занятий спортом.

Большинство нарушений ритма сердца и проводимости являются вторичными, т.е. проявлениями, в основном, вегетативной нервной системы, либо заболеваний других органов, которые в свою очередь, влияют на формирование изменений ритма и проводимости.

Очень часто в возникновении нарушения ритма и проводимости играют соматические состояния, в частности, заболевания желудочно-кишечного тракта, органические и функциональные заболевания позвоночного столба, эндокринные заболевания, заболевания нервной системы. В данном контексте актуальным становится скрининг-диагностика и глубокая диагностика, включающая в себя инструментальное исследование — Холтеровское мониторирование ЭКГ, Холтеровское мониторирование АД+ЭКГ, которые позволяют открыть недоступные нарушения ритма и проводимости (скрытые, транзиторные- преходящие) при невозможности зарегистрировать их на обычной ЭКГ.

Артериальная гипертония – актуальность этой проблемы хорошо подчеркнута в обращении, сделанном Американской ассоциацией сердца. В ней сказано: «Сегодня одной из самых трудных и неотложных медицинских загадок является высокое АД – «молчаливый и таинственный убийца». Молчаливый потому, что у него нет характерных симптомов, таинственный потому, что в 90% случаев наука не знает до конца истинной причины и не имеет радикального лечения. Проблема стала неотложной. Эта болезнь является основным фактором, ведущим к сердечной атаке, это причина смерти номер один». АД довольно изменчивый показатель. Причем эта изменчивость может быть истинной, отражающей действительное изменение АД, зависящее как от различных физиологических процессов в организме, так и от влияния окружающей среды. Вместе с тем эта изменчивость АД может быть обусловлена неточностями измерения, зависящими от неумения или невнимательности врача или самого пациента, а также от неисправности рутинного тонометра. В связи с выше сказанным как никогда актуально применение холтеровского мониторирования АД, который сочетает в себе два независящих друг от друга метода регистрации АД одновременно – осциллометрический – преобразование электрических сигналов и построение особой кривой и при помощи тонов Короткова – появление и исчезновение пульсовой волны в месте прикрепления микрофона (проекция плечевой артерии).

Во многих развитых странах мира в течение последних 20-ти лет отмечено достоверное снижение общей смертности, в основном, за счет уменьшения смертности от болезней сердца и сосудов.

Причинами, обусловившими положительную динамику, являются :

1. своевременное и достаточно широкое использование различных методов диагностики — в нашем случае это применение холтеровского мониторирования ЭКГ и АД как наиболее достоверного верифицирующего метода
2. использование для вторичной профилактики заболеваний высокоэффективных и безопасных лекарственных и натуральных препаратов
3. понимание значительной частью населения роли здорового образа жизни и наличия возможности его обеспечения

В нашей стране до настоящего времени продолжается неуклонный рост смертности от болезней сердечно-сосудистой системы, свидетельствующий о том, что перечисленные выше мероприятия, обеспечивающие ее снижение в других странах, не получили достаточного распространения. Наше лечебное учреждение является одним из шагов в формировании осознания населением, что здоровый образ жизни и ранняя эффективная диагностика и лечение с профилактикой заболеваний — залог успеха в формировании нового уровня качества жизни.

В нашей клинике Холтеровское мониторирование ЭКГ стали применять с конца 1993 года. Первым прибором стал московский «ИКАР», это был довольно громоздкий и тяжелый аппарат с регистрацией только 32 фрагментов за сутки, это, конечно же, не давало всей полноты картины НРС и проводимости. С 1995 года мы стали сотрудничать с ЗАО ИНКАРТ и не прогадали. В течение этих неполных 12лет нами использовались разные модели мониторов «Кардиотехника 2000», «Кардиотехника 4000», «Кардиотехника 4000 АД-03»,Компьютерный 12-ти канальный ЭКГ регистратор. Что подкупает в использовании данной аппаратуры так это программное обеспечение, которое с течением времени обновляется, но при этом все перечисленные приборы остаются в строю и корректно выполняют свою работу. Надо отметить, что приборы пишут не фрагментарно, а всю информацию и что важно на выходе мы получаем очень приличный рисунок ЭКГ практически без искажений, но то, что не удалось с помощью фильтров исправить, отправляется в артефакты и учету и анализу не подвергается. Приятно отметить, что и по весу и размеру аппараты значительно уменьшились, а по своей памяти увеличились. Современные приборы пишут не одни сутки, а до 3-х суток подряд! Для меня было очень важно, что приборы можно использовать при проведении ЭФИ (чреспищеводном электрофизиологическом исследовании).

Аппарат Кардиотехника 4000АД-03, с моей точки зрения, это уже интеллектуальный прибор высокого поколения.

Несколько слов о диалоговом меню и формировании заключения, вероятно, для практического врача это самый больной вопрос, так вот, при небольшом усердии и хорошем тренинге и вы освоите его, как если бы Вы осваивали современный цифровой фотоаппарат или сотовый телефон, тем более что все меню прописано на родном русском языке. Также важно, что формирование заключения проводится в диалоговом режиме и практически автоматически, а в самом заключении можно при необходимости ввести свои коррективы. Данное заключение автоматически формируется в формате HTML, что позволяет его пересылать по электронной почте, либо складировать на любой электронный носитель, т. к. занимает ничтожно малое место.

Очень важно, что расходный материал – электроды одноразовые, что избавляет нас от лейкопластыря, который может давать аллергические реакции и раздражение ранимой детской коже, да и комфортнее это.

Немаловажный аспект, что монитор АД снабжен разными по размеру манжетками, что крайне важно и правильно для точности измерения АД у детей различных возрастных групп или при наличии ожирения или при явном дефиците веса.

По структуре нарушений ритма и проводимости за период с 1994 по 2005 год можно выделить наиболее встречаемые следующие: ВДСУ- 32%, СССУ – 2,1% Синусовая брадикардия- 9,5%, Экстрасистолия(наджелудочковые и желудочковые) – 25%, Пароксизмальные тахикардии (WPW, АВРУТ) – 15,5%, АВ блокады 1ст. – 18,4%, АВ блокады 11ст. – 2,3%, Укороченный PQ, удлиненный QT – 5,2%
Наиболее значимая группа НРС и проводимости:
Вегетативные нарушения ваготонического характера: вегетативная дисфункция синусового узла – 32%, экстрасистолия (суправентрикулярная-чаще, и реже желудочковая)-25%, атриовентри-кулярные блокады 1ст. – 18,4%, 11ст. – 2.3%, вагусзависимые синусовые брадикардии – 9,5%.

Особо следует отметить высокий процент обнаружения короткого интервала PQ – 15,5%, при чреспищеводном электрофизиологическом обследовании которого, не выявлялась воспроизводимость пароксизмальной тахикардии, что расценивалось как феномен WPW(при наличие на ЭКГ дельта — волны) либо CLC (при отсутствии или сомнительности волны предвозбуждения на ЭКГ или не возникновении ее при проведении ЧПЭФИ).

Из всех обследованных по нарушению ритма сердца и проводимости у детей соотношение по половому признаку распределилось следующим образом мальчики составили – 1443 (56%) девочки – 1134 (44%) человека.

Заметьте, что многие виды НРС и проводимости на обычной ЭКГ не обнаруживались и только при использовании суточного или многосуточного холтеровского мониторирования системы «Кардиотехника» АОЗТ «ИНКАРТ» предсердный эктопический ритм был выявлен в 8 раз чаще, суправентрикулярная экстрасистолия (парасистолия) в 5 раз чаще, желудочковая экстрасистолия (парасистолия) в 6 раз чаще, феномен CLC в 3 раза чаще, транзиторный феномен WPW в 2.5 раза чаще, полная блокада правой ножки пучка Гиса в 26% случаев, атриовентрикулярная блокада 1 степени в 2.5 раза чаще, атриовентри-кулярная блокада 11 степени Самойлова-Венкебаха в 2 раза чаще (в большинстве случаев в ночное время), синоатриальная блокада 1 и 11 типа в 2 раза чаще (также преимущественно в ночное время). Вегетативная дисфункция синусового узла выявлялась в 40-50% случаев. Вегетативный характер дисфункции синусового узла и вегетативная АВ блокада были верифицированы последующим электрофизиологическим исследованием с медикаментозной денервацией проводящей системы (САУ и АВС). Вегетативная дисфункция подтверждена в подавляющем боль-шинстве случаев(90-95%). Большинство пациентов с данными НРС и проводимости (около85%) прошли неоднократно повторные исследования с помощью методик – холтеровское мониторирование и ЧПЭС сердца с интервалом в 2, 4, 6 лет, что позволило сделать вывод – данные НРС и проводимости имеют стойкий вегетативный характер и не требуют радикальных методов лечения. Необходим ЭКГ контроль в динамике и при необходимости кардиотрофическая терапия. При прохождении пубертатного периода данные НРС и проводимости стабилизировались, и качество жизни не страдало.

Холтеровское мониторирование и ЧПЭС сердца проводились по показаниям.
Для холтеровского мониторирования: в анамнезе жалобы на синкопальные состояния, сердцебиение, слабость, головокружения, боли и неприятные ощущения в области сердца, перенесенные инфекционные заболевания(стрептококковая инфекция, дифтерия), зафиксированные клинически или выявленные на рутинной ЭКГ НРС и проводимости.
Для холтеровского мониторирования АД: головные боли, синкопальные состояния, зарегистрированные рутинным способом повышение или значительное снижение артериального давления, боли и неприятные ощущения в области сердца.
Для ЧПЭС сердца являются: участки СА или АВ блокады, тахикардии, характер которых требует уточнения, диагностика синдрома и дисфункции синусового узла, провокация пароксизмальной тахикардии с целью определения их электрофизиологических особенностей и механизма возникновения с подбором медикаментозного лечения или решения вопроса о хирургическом вмешательстве, купирование спонтанно возникших приступов пароксизмальной тахикардии.

По возрасту наиболее представительная группа от 12 до 15лет, далее 7-12 и 3-7 лет

С 1994 по 2005 г. было проконсультировано 18373 ребенка из них 10434 ребенка с кардиологической патологией, это 45.21%. Из 10434 детей 6731 ребенок имел то или иное нарушение ритма сердца или проводимости, что составило 64.5%. 80% этих детей было направлено на обследование на кардиологическое отделение, где и были обследованы и получили адекватную терапию с положительным эффектом. За эти 12 лет проведено 5932 холтеровских мониторирования ЭКГ, со второй половины декабря 2005 года и по настоящее время проведено более 200 исследований холтеровского мониторирования ЭКГ+АД, 994 чреспищеводных электрофизиологических исследования сердца, 217 из которых под наркозом. Это позволило установить причину и механизм развития нарушений ритма и проводимости сердца, установить возможный генез повышения или значимого снижения АД и выработать адекватную лечебную тактику, определить допустимость физических нагрузок, профориентацию, возможность службы в армии для лиц мужского пола.

Летняя языковая школа «Сяо Лун»

Летняя школа «Сяо Лун». Август 2018 года. День восьмой. Китайская каллиграфия.

Китайская каллиграфия, насчитывает пять тысяч лет, она всегда отражала духовное состояние китайского общества. Это сущность китайской культуры и предмет гордости китайцев. Для того чтобы овладеть китайской письменностью потребуется выучить 5000 иероглифов, комбинация которых дает около 20 000 слов. Это одна из самых объемных из известных систем письменности. Количество китайских иероглифов в знаменитом Словаре Канси (康熙字典 Zìdiǎn Канси, который считался стандартным руководством на протяжении XVIII и XIX вв. и был составлен по заказу императора Канси династии Цин) составляет около 47 035.

Китайская каллиграфия это искусство и невероятное явление в сокровищнице человеческой культуры. Феномен китайской каллиграфии заключается в том, что это не только посменный язык и средство общения, но и инструмент выражения внутреннего мира художника.

Китайскую каллиграфию можно назвать живописью настолько сильно она оказывает на зрителя влияние разнообразием стилей и богатством форм. И на самом деле китайская живопись и каллиграфия как две родные сестры. Они неразлучные. Каждый китайский мастер является одновременно и каллиграфом, и художником. В Китае всегда придавали большое значение умению владеть кистью. «Четыре драгоценности ученого» — именно так называют обязательные предметы образованного человека в Китае. Кисть, бумага, тушь и тушечница это предметы, без которых не обходились поэты, художники, каллиграфы, ученые, философы.

Сегодня наши учащиеся делали первые шаги в каллиграфии. «Волшебный коврик» для написания иероглифов служил прописями. Влажной кисточкой ребята старательно выводили знакомые иероглифы, и на прописях проявлялись китайские слова. Двойное таинство…Элемент занимательности, необычности играет важную роль в изучении китайского языка и привлекает наших маленьких учеников к занятиям. Так легче запоминать и легче писать. Когда волшебный коврик высыхает таинственные знаки исчезают, и можно начинать все сначала… #Росмолодежь #Росмолгрант #Ресурсцентр

Сколько зарабатывают интернет-маркетологи

Ежегодно команда Serpstat проводит анонимный опрос и выводит статистику по уровню зарплат интернет-маркетологов. В этот раз ребята собрали данные за 2019 год и вывели статистику по зарплатам в Украине, России, Беларуси и Казахстане.

Коротко об исследовании

Рейтинг зарплат за 2019 год — это уже четвертое исследование уровня зарплат рынка интернет-маркетинга. До Serpstat аналогичные исследования проводились только для IT-специальностей, и отсутствие прозрачной вилки зарплат для интернет-маркетологов натолкнула на мысль о необходимости такого исследования.

В опросе за 2019 год поучаствовали 9726 интернет-маркетологов разных специальностей: от копирайтеров и редакторов до SEO/PPC Project менеджеров Украины, России, Беларуси и Казахстана.

При анализе данных ребята выводили не среднее арифметическое, а медиану, так как в этом варианте нивелируется разброс при наличии больших чисел. Например: если в опросе приняли участие пять человек и указали, что их зарплаты: $300, $400, $450, $450, $3000, то среднее арифметическое покажет, что средняя зарплата $920. Это значение искажено верхним числом, которое значительно отличается от всех предыдущих. Чтобы показать более объективную цифру, воспользуемся медианой, и возьмем среднее число из всей выборки — $450.

Среди респондентов 69% украинцев, 24% россиян, 5% белорусов и 2% казахстанцев.

Распределение по полу оказалось таким же, как и в предыдущем опросе, а именно, 57% респондентов мужчин и 43% женщин.

Медиана по возрасту для инхаус-работников составила 28 лет, для фрилансеров — 29.

Образование

Увеличилось количество респондентов с двумя высшими образованиями и уменьшилось со средним, относительно опроса за вторую половину 2018 года. Так 74% респондентов имеют высшее образование, 12% неоконченное высшее, а двумя высшими образованиями могут похвастаться 7%.

Это может свидетельствовать как о феномене свитчинга, когда специалист кардинально изменяет сферу деятельности, так и получения дополнительного образования в сфере интернет-маркетинга.

Также вырос уровень знания английского среди респондентов. Английским языком на уровне intermediate владеют 39% респондентов (относительно 27% с прошлого опроса).

Профессиональные параметры

В топе по популярности среди диджитал-профессий остается Marketing & Sales (32%), на второе место вырвалась должность SEO-специалиста (29%) и третье место у PPC-специалистов (15%).

Большинство специалистов работают в интернет-маркетинге от двух до трех лет (20% и 19%).

Половина специалистов работает в in-house командах, а процент фрилансеров снизился до 14%, что свидетельствует о росте популярности стабильной работы в офисе относительно гибкой, но ненадежной работы на фрилансе.

По локализации проектов изменений было немного, всё так же доминирующий рынок для респондентов — СНГ.

Также интересным выводом стало то, что уровень зарплат фрилансеров, работающих на зарубежный рынок, выше, чем у специалистов в in-house.

Но несмотря на рынок, тип компаний и проектов, медиана по зарплатам респондентов выросла на $200.

Уровень зарплат по должностям

Для четкого анализа распределения зарплат по должностям мы взяли классическую структуру профессиональной компетенции IT-сферы: Junior, Middle и Senior.

Такая структура существует далеко не во всех компаниях, но помогает сформировать общую картину по уровням зарплат специалистов разных компетенций.

Также мы приводим данные без привязки к городам и странам, поэтому итоговые цифры могут отличаться. Чтобы посмотреть информацию по регионам, воспользуйтесь виджетом.

SEO-специалисты

Большая часть респондентов SEO-специалистов имеют уровень компетенции Middle с медианой в $750. По сравнению с прошлым опросом выросла медиана зарплаты для SEO Team Lead на 20%, а уровень для аналитиков снизился на 29,5%.

PPC-специалисты

Большинство респондентов также отметили, что уровень их компетенции соответствует ступени Middle. Так как мы увеличили выборку специалистов из регионов, то и средний уровень зарплат тоже снизился. Например, медиана для Head of PPC упала на 24%.

Контент-маркетологи

Медиана для должности Content-Marketer составила $550, что на 10% выше, чем в предыдущем году, а медиана редактора выросла на $100.

SMM-специалист

Среди опрошенных специалистов большинство работают на позиции Middle. Как и в прошлом году наблюдается плавный рост зарплат. Зарплата Junior SMM выросла на 14%, а медиана для сферы SMM составила $600.

SEO/PPC Project Manager

Большинство респондентов SEO/PPC Project Manager работают на позиции Senior. Средняя зарплата проджект менеджеров составляет $1200. Медиана для специальностей изменилась незначительно: например, зарплата Middle PM выросла на 4%.

Marketing & Sales

Большинство респондентов соответствуют уровню компетенции Middle. Медиана же составила $800.

Распределение по полу

Согласно собранным данным, 70% опрошенных SEO специалистов и 67% SEO/PPC Project Manager — мужчины, а женщин больше в сфере контент-маркетинга (75%) и SMM (63%). Баланс практически полностью был достигнут в сфере Marketing & Sales.

До сих пор существует разница в заработной плате мужчин и женщин. В среднем сейчас небольшой перевес в сторону мужчин, которые получают на $100 больше.

Итоги

1. В исследовании приняли участие 9726 специалистов, что на 42% больше, чем в предыдущем опросе.
2. Медиана по возрасту находится на отметке 28–29 лет.
3. Всё сильнее набирает обороты феномен свитчинга, о чем косвенно свидетельствует рост доли специалистов с двумя высшими образованиями.
4. Самыми популярными направлениями остается Marketing & Sales, SEO и PPC.
5. Существует небольшой разрыв в зарплате между мужчинами и женщинами.
6. Самой высокооплачиваемой должностью в сфере интернет-маркетинга является Head of PPC с медианой в $1750.
7. Большинство специалистов работают на рынке интернет-маркетинга в среднем 2–3 года.

Больше об исследовании, а также комментарии экспертов читайте на блоге Serpstat.

Амфифильные блокаторы пробивают мутантную пору CLC-0.

Abstract

Амфифильные молекулы, применяемые внутри клетки, такие как п-хлорфенокси ацетат (CPA) и октаноат, блокируют различные мутанты CLC-0 с открытыми порами. Было обнаружено, что потенциал-зависимый блок конкретного мутанта с открытыми порами, E166G, является многофазным. В симметричном 140 мМ Cl (-) кажущееся сродство блокатора у этого мутанта увеличивалось с отрицательным мембранным потенциалом, но, как ни парадоксально, уменьшалось, когда отрицательный мембранный потенциал превышал -80 мВ, явление, подобное феномену блокатора «удар». через «показано во многих исследованиях блокаторов катионных каналов.Чтобы предоставить дополнительные доказательства прохождения CPA и октаноата, мы исследовали скорость диссоциации блокатора из поры, измеряя постоянную времени высвобождения из блока при различных напряжениях и ионных условиях. В соответствии с зависимостью воздействия от напряжения на установившийся ток, скорость диссоциации CPA из поры E166G достигла минимума при -80 мВ в симметричном 140 мМ Cl (-), а направление восстановления тока предполагало, что граница CPA в поре может диссоциировать как на внутриклеточные, так и на внеклеточные растворы.Более того, диссоциация CPA зависит от реверсивного потенциала Cl (-) с минимальной скоростью диссоциации при напряжении на 80 мВ более отрицательном, чем реверсивный потенциал Cl (-). То, что изменение скорости диссоциации CPA следует за градиентом Cl (-) через мембрану, свидетельствует о том, что эти блокаторы действительно могут пробивать поры канала. Кроме того, минимальная скорость диссоциации CPA при напряжении, на 80 мВ более отрицательном, чем реверсивный потенциал Cl (-), предполагает, что движение блокатора наружу через поры CLC-0 труднее, чем движение внутрь.

Многие научные публикации, созданные UC, находятся в свободном доступе на этом сайте из-за политики открытого доступа UC. Сообщите нам, насколько этот доступ важен для вас.

Основное содержание

Загрузить PDF для просмотраПросмотреть больше

Больше информации Меньше информации

Закрывать

Введите пароль, чтобы открыть этот PDF-файл:

Отмена ОК

Подготовка документа к печати…

Отмена

образовательных архивов | CLC Репетиторство

Автор: Холли Хаггерти, исполнительный директор

В моем последнем посте я обсуждал феномен «наваливания» — просить детей выполнять работу, превышающую их уровень обучения и развития.

Это явление происходит сразу же в детском саду, где дети должны научиться составлять списки, рассказы, информацию и мнения, прежде чем научатся печатать буквы. Школы округа Пинеллас рекомендуют учителям проводить обучение письму только два раза в неделю по пять минут.

Дело в том, что ожидается, что в конце года в детских садах будут напечатаны рассказы едва разборчивыми каракулями.

Так было много лет.Результаты этой практики мы видим в нашем Центре — учащиеся средних и старших классов, чей почерк еле разборчивый. Многие из этих же студентов ненавидят письмо — возможно, потому, что им было трудно писать с самого начала, поскольку их попросили написать полные тексты до того, как освоить буквы.

Согласно предыдущему набору стандартов штата Флорида Next Generation Sunshine, детские сады должны были изучить следующий процесс письма:

1. Предварительная запись
2.Чертеж
3. Редактирование
4. Редактирование
5. Изготовление готового письма ¹

В тех же стандартах сказано, что к концу детского сада ученики «будут печатать много заглавных и строчных букв и распознавать разницу между ними».

В новом наборе стандартов, LAFS (Language Arts Florida Standards), в конце детского сада дается следующий тест: «Используйте комбинацию рисования, диктовки и письма для составления авторских статей, в которых они рассказывают читателю тему. или название книги, о которой они пишут, и выражают мнение или предпочтения по теме или книге (например,г., моя любимая книга…) ».

И снова стандарты гласят, что ученик должен «печатать много прописных и строчных букв». ²

Моделирование химического цикла с помощью разобщения кислорода (CLaOU): Оценка горения природного газа с манганитом кальция в качестве переносчика кислорода по невысокой цене и с меньшим энергопотреблением.Моделирование преобразования топлива помогает оптимизировать и прогнозировать производительность процесса CLC в различных рабочих условиях. Для этой работы моделировалось горение природного газа с использованием перовскита типа CaMnO

₃ в качестве переносчика кислорода и с учетом процессов гидродинамики и кинетики реакций, участвующих в конверсии топлива. Модель CLC была проверена на соответствие экспериментальным результатам, полученным на установке CLC мощностью 120 кВт _th в Венском технологическом университете (TUV).Хорошее согласие между экспериментальными и модельными предсказаниями конверсии топлива было обнаружено при изменении температуры, перепада давления, скорости циркуляции твердых частиц и расхода топлива. Прогнозы модели показали, что перенос кислорода посредством реакции твердого вещества и газа топлива с носителем кислорода имеет значение для всего топливного реактора. Однако полное сгорание могло быть достигнуто только в рабочих условиях, когда процесс химического зацикливания при содействии за счет отделения кислорода (CL a OU) стал доминирующим, т.е.е. соответствующая часть топлива была сожжена молекулярным кислородом (O ₂ ), выделенным переносчиком кислорода. Это явление было улучшено конструктивной конфигурацией блока CLC мощностью 120 кВт _th в TUV, в котором окисленные частицы рециркулируют в верхнюю часть топливного реактора. Таким образом, утвержденная модель определила условия, при которых может быть достигнуто полное сгорание, продемонстрировав, что это мощный инструмент для моделирования и оптимизации процесса ХЖК с материалом типа CaMnO ₃ .

Ключевые слова

CO ₂ захват

Химико-петлевое горение

Метан

Моделирование

Перовскит

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

© 2018 Институт горения. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Профессора CLC пролили свет на солнечное затмение 21 августа

Ожидается, что миллионы людей стекаются в Южный Иллинойс и другие США.На юго-западе страны 21 августа произойдет полное солнечное затмение, впервые за почти 100 лет, когда это явление пересечет большую часть Соединенных Штатов. Вам интересно узнать о затмениях? Хотите знать, чего ожидать, если вы останетесь в северном пригороде Чикаго?

Вот ответы на шесть общих вопросов, любезно предоставленных двумя профессорами Колледжа Лейк-Каунти, Эриком Пристом (метеорология) и доктором Филлис Сойбел (история):

Что такое солнечное затмение и чем оно отличается от лунного?

Солнечное затмение происходит только тогда, когда Луна находится прямо между Землей и Солнцем, сказал Эрик Прист, профессор метеорологии CLC.Самая широкая часть тени (темная часть лунной тени, которая отбрасывается на Землю) для затмения 21 августа составит около 68 миль. Полное солнечное затмение происходит только в тени, а частичное затмение происходит в более светлой части тени (известной как полутень). Полное солнечное затмение произойдет в некоторых частях Южного Иллинойса, в то время как в округе Лейк произойдет частичное затмение.

Солнечные затмения — редкие события из-за необходимости точного совмещения Солнца, Луны и Земли, а также формы орбиты Луны вокруг Земли, сказал Прист.Лунные затмения происходят, когда Земля находится прямо между Солнцем и Луной.

Что могут ожидать жители округа Лейк?

Предполагая, что облака не закрывают солнце, вот краткое расписание того, что произойдет:

11:53 — Луна медленно начинает двигаться перед солнцем. Дневной свет не сильно уменьшится примерно до 12:55.

13:18 — Дневной свет быстро уменьшается до минимума, так как 86 процентов солнечного диска будет закрыто, а небо будет пугающе тусклым на несколько минут, прежде чем снова начнет светлеть.

Примерно 1:45 стр.м. — Небо вернется к нормальной яркости для этого времени суток. Чтобы увидеть, как будет выглядеть небо во время затмения для любого наблюдателя в США, посетите образовательный видеоролик, спонсируемый Google и Калифорнийским университетом в Беркли.

Какие важные проблемы безопасности следует иметь в виду?

В округе Лейк, который находится за пределами зоны тотальности, небезопасно наблюдать солнечное затмение невооруженным глазом. «Даже когда 99 процентов поверхности Солнца покрыто луной, оставшийся солнечный свет все еще достаточно интенсивен, чтобы вызвать ожог сетчатки глаза», — сказал Прист.

Обычные солнцезащитные очки НЕ безопасны для просмотра затмения.

Недорогие очки для солнечного затмения будут безопасными, если они соответствуют требованиям сертификации ISO 12312-2. Также безопасным считается стекло сварщика № 14.

Как донаучные культуры отреагировали на затмения?

Большинство древних и средневековых культур, от Дальнего Востока до Европы, считали затмение предзнаменованием неудачи, сказала доктор Филлис Сойбел, профессор истории CLC.Первое письменное наблюдение затмения датируется примерно 23 веком до нашей эры. в Китае. «Китайцы считали, что солнечные затмения являются результатом того, что небесные драконы поедают солнце», — пояснил Сойбел. «Затмения в истории Китая, как и в месопотамской, ассирийской и средневековой английской культурах, были связаны с плохими событиями. Вильгельм Малмсбери, средневековый английский астроном и писатель, считал, что затмение 1133 года нашей эры предсказало« безвременную »смерть короля Генриха I. , который случайно умер через несколько недель.«

Как только идеи Научной революции начали проникать и затмения стали лучше восприниматься как природные явления, негативные интерпретации начали исчезать, сказал Сойбел.

Что еще нужно знать о затмениях, включая событие 21 августа?

В кампусе CLC в Грейслейке одобренные солнцезащитные очки для наблюдения за затмениями будут розданы 500 студентам в порядке очереди в 10:30 в Студенческом сообществе.

Приложение Total Solar Eclipse от Exploratorium и приложение Solar Eclipse Смитсоновского института будут транслировать в прямом эфире затмение 21 августа.

Последнее солнечное затмение, в результате которого была покрыта почти такая же часть солнечного диска (если смотреть из округа Лейк), произошло в феврале 1979 года.

Следующее значительное солнечное затмение в округе Лейк произойдет 8 апреля 2024 года.

Выпускник

CLC Майк Каплан (82 года), метеоролог Fox 32 News в Чикаго, предоставляет обновления и информацию о затмениях на своей странице в Facebook @MikeCaplanMeteorologist.

Как я могу узнать больше о затмениях и других науках о Земле?

В CLC вы можете узнать больше о затмениях в ESC 120 (Наука о Земле), ESC 140 (Введение в астрономию с лабораторией) и ESC 141 (Введение в астрономию).Курсы осеннего семестра CLC начинаются 21 августа, и доступно множество классов с поздним началом. Чтобы просмотреть предложения осенних курсов и узнать, как стать студентом, посетите www.clcillinois.edu/fall.

RTW CLC Архивы — постПерспектива

Тарчизио Лонгобарди

В прошлом наиболее распространенным способом измерения «громкости» аудиосигнала было представление изменений амплитуды за определенный период времени с помощью измерителя уровня громкости, измерителя пиков или формы волны.Однако эти инструменты не дают нам точной оценки того, как люди будут воспринимать громкость. В результате два аудиоисточника с одинаковыми пиковыми значениями могут восприниматься как имеющие очень разную общую громкость.

Например, звук из фильмов и телешоу обычно имеет относительно широкий динамический диапазон — персонажи могут переходить от шепота к крику, в отличие от рекламы, в которой аудиоматериал сжимается. Следовательно, рекламные ролики часто звучат намного громче, чем контент, несмотря на то, что оба они находятся в пределах указанных пиковых уровней децибел.Зрители испытывают скачки громкости между программами и рекламой, и эти несоответствия являются причиной многих разочарований и жалоб.

Решение! LKFS / LUFS
Чтобы найти решение этой проблемы, был введен новый вид измерения, который пытается количественно оценить наше восприятие громкости.

Специализированное агентство ООН по информационным и коммуникационным технологиям (ITU) ввело LKFS (описанный в ITU-R BS.1770), что означает «К-взвешенная громкость относительно полной шкалы.Это шкала для измерения звука, где K-взвешенный фильтр (фильтр, используемый для выделения частот, к которым люди более чувствительны) применяется к звуковому материалу для получения взвешенных измерений, которые пытаются оценить, насколько громко человек-слушатель будет воспринимать данный фрагмент. аудио.

Европейский вещательный союз (EBU) использует термин LUFS, что означает «Полная шкала единиц громкости». Несмотря на разные названия, LFKS и LUFS идентичны. Оба термина описывают одно и то же явление и, как и LKFS, одна единица LUFS равна одному дБ.

С 2012 года многие европейские страны приняли EBU R128, который представляет собой набор правил, устанавливающих максимальные уровни аудиосигналов во время трансляции на основе нормализации громкости, взвешенной по K. В 2012 году Конгресс США одобрил Закон о снижении громкости коммерческой рекламы (CALM). Закон устанавливает правила, аналогичные EBU R128, требуя, чтобы рекламные ролики имели такой же средний объем, как и сопровождаемые ими программы.

RTW CLC
RTW Continuous Loudness Control (CLC) обеспечивает полное соответствие EBU R128 оптимизированным способом, позволяя пользователю настраивать программный материал на целевое значение громкости, а также на регулируемое значение TruePeak, с корректировкой или без исходный диапазон громкости.

CLC Работает как отдельное приложение или как плагин внутри цифровой звуковой рабочей станции. Я использовал автономную версию AAX в Pro Tools 11 и версию VST3 в Reaper 5.18 для тестирования программного обеспечения.

CLC имеет очень простой пользовательский интерфейс. Область отображения разделена на секции: Секция «Измерение» — это полностью совместимый счетчик EBU. Слева показаны числовые значения измеренной громкости входящего звука; справа — значения относительного обработанного сигнала.В разделе «Обработка» значения и их динамическая обработка отображаются на графиках. Гистограммы в центре отображают значения текущего увеличения или уменьшения громкости и текущий процент уменьшения диапазона громкости.

Кружок посередине показывает, включен ли ограничитель кирпичной стены и какая часть сигнала ограничена. Наконец, внизу есть кнопка обхода, кнопка для сброса настроек устройства и еще одна для доступа к меню настройки.Интерфейс имеет простой и понятный вид, что делает его легко читаемым. Однако остается много неиспользуемого пространства, что делает его излишне большим, занимая ценное пространство на экране.

При тестировании CLC я обнаружил, что у него очень простой, но функциональный рабочий процесс. После выбора режима обработки (динамический, полудинамический, статический) и целевой громкости устанавливаются максимальные пределы LRA e истинных пиковых значений, и процессор работает автоматически, предоставляя нам нормализацию громкости звукового сигнала.Мне больше не приходилось настраивать его, если я не хотел менять целевые значения.

Во время тестов я был впечатлен способностью CLC обрабатывать колебания громкости очень неслышным образом — не было накачки или кирпичной стены.

CLC сообщает, что он выполняет свою динамическую коррекцию, используя данные, полученные путем выполнения анализа аудиоконтента в реальном времени, чтобы делать прогнозы будущего развития сигнала. Должен признать, что вначале я был настроен скептически, но программное обеспечение на удивление оказалось способным выполнять динамические исправления очень прозрачным образом, даже в первые секунды контента, с помощью техники, сочетающей алгоритм прогнозирования со статистическими данными.Сжатие динамики используется только тогда, когда происходят очень резкие изменения динамики, и настройки, вызванные резким увеличением громкости, практически не слышны.

CLC смог распознать естественное увеличение громкости, вызванное громкими звуками, как естественную часть динамики сигнала и, таким образом, оставить его в основном неизменным. В неизменном виде проходят и низкодинамичные проходы.

Таким образом, CLC хорошо работает в «режиме по умолчанию», но он также имеет предустановки, которые подходят для различных типов программ (например, новостей и дискуссий, фильмов и спорта).Предустановки изменяют различные параметры пользовательского интерфейса и другие невидимые характеристики процессора. Я обнаружил, что выбор правильной предустановки является важной частью рабочего процесса, потому что это сильно влияет на то, как программное обеспечение обрабатывает ту же ситуацию.

Хотя эти предустановки эффективны, было бы предпочтительнее иметь больший контроль над динамической обработкой. После того, как предустановка выбрана, вносить какие-либо изменения невозможно. Было бы полезно иметь плагин с возможностью точной настройки параметров и точно знать, что программное обеспечение делает для обработки конкретной ситуации.

Хотя CLC разработан для рабочего процесса в реальном времени, он также имеет интересный автономный режим работы, называемый «файловым режимом», в автономном приложении. Если вы используете файловый режим, громкость звуковых сигналов, исходящих из файла, может быть обработана. Загруженный аудиофайл будет проанализирован и обработан в соответствии с вашими настройками и сохранен как новый аудиофайл. Полный анализ перед обработкой аудиофайла позволит получить более точный результат относительно целевого значения.

Да, и CLC было так же просто использовать в 5.1 как было в стерео.

Подведение итогов
CLC имеет простой рабочий процесс и чрезвычайно удобен для пользователя. Его продвинутый алгоритм звучит хорошо и поможет инженерам сделать свои программы CALM-совместимыми с помощью простого и эффективного процесса. Однако его рабочий процесс «установил и забыл» не позволяет пользователю точно управлять.

Поддерживаемые платформы: Windows 7, 8, 10: VST2.4, VST3, RTAS, AAX и автономные; Mac OS X: VST3, RTAS, AAX Native 64, AU и автономный. Системные требования: двухъядерный 2.Процессор 5 ГГц, 4 ГБ ОЗУ, 200 МБ свободного места на жестком диске, смарт-ключ iLok USB и учетная запись iLok, для процесса активации требуется подключение к Интернету. Частоты дискретизации: 44,1 кГц, 48 кГц, 88,2 кГц, 96 кГц.

Тарчизио Лонгобарди — звукорежиссер Silver Sound Studios в Нью-Йорке.

Экспрессия управляемых напряжением хлоридных каналов ClC-2 в стержневых биполярных клетках сетчатки глаза крысы

Abstract

Управляемые напряжением хлоридные каналы (ClC) высоко консервативны в процессе эволюции и, по-видимому, участвуют в различных физиологических функциях.Недавно было высказано предположение, что ClC-2 играет роль в стабилизации равновесного потенциала хлоридов вблизи или ниже мембранного потенциала покоя в нейронах, экспрессирующих лиганд-зависимые хлоридные каналы. Поскольку палочковые биполярные клетки в сетчатке млекопитающих экспрессируют три формы ингибирующих лиганд-управляемых хлоридных каналов, мы решили изучить локализацию и функцию ClC-2 в сетчатке крыс. РНК, кодирующая ClC-1, -2, -3, -4 и -5, была обнаружена с помощью ПЦР с обратной транскрипцией в сетчатке крысы. ClC-2-специфические антитела идентифицировали белок на телах клеток и в синаптических слоях.Двойное иммунофлуоресцентное окрашивание показало, что интенсивная иммунореактивность ClC-2 колокализуется с окрашенными PKC палочковыми биполярными клетками. Эксперименты «патч-зажим», проведенные с отдельными стержневыми биполярными клетками, продемонстрировали наличие зависящего от времени, выпрямленного внутрь тока, активируемого при гиперполяризующих мембранных потенциалах. Этот ток продемонстрировал селективность по отношению к различным анионам (Cl ^—> I ^—> глюконат), был ингибирован Cd ²⁺ и был минимально восстановлен 4,4′-диизотиоцианатостильбен-2,2′-дисульфоновой кислотой.Эти характеристики согласуются с токами, генерируемыми каналами ClC-2. Наши данные показывают, что функциональные каналы ClC-2 присутствуют в биполярных клетках палочек сетчатки и поддерживают роль ClC-2 в поддержании гомеостаза Cl ^— в нейронах с лиганд-управляемыми хлоридными каналами.

Семейство потенциалзависимых хлоридных каналов (ClC) у млекопитающих состоит из девяти различных белков, функции большинства из которых неизвестны (Jentsch and Günther, 1997). Третий член этого семейства, ClC-2, экспрессируется повсеместно и связан с зависящей от времени, внутренне выпрямленной хлоридной проводимостью, активируемой набуханием клеток, внеклеточным кислотным pH или гиперполяризацией мембраны (Gründer et al., 1992; Thiemann et al., 1992; Стейли и др., 1996; Йордт и Йенч, 1997; Schwiebert et al., 1998). Несмотря на широкое распространение ClC-2, было высказано предположение, что каналы ClC-2 в нейронах действуют согласованно с переносчиками хлоридов, чтобы облегчить опосредованное нейротрансмиттерами ингибирование (Smith et al., 1995; Staley et al., 1996).

В большинстве зрелых нейронов направленные наружу переносчики хлоридов, такие как калий-хлоридный котранспортер или натрий-связанный хлорид-бикарбонатный обменник, приводят к снижению равновесного потенциала хлоридов ( E _Cl ) относительно мембранного потенциала покоя клетки. ( E _м ) (Thompson and Gähwiler, 1989b; Staley et al., 1996; Йенч и Гюнтер, 1997; Jarolimek et al., 1999; Ривера и др., 1999). В этой ситуации открытие хлоридных каналов, управляемых ГАМК или глицином, приводит к гиперполяризации нейрона. Однако длительная стимуляция ингибирующих рецепторов может снизить степень гиперполяризации и даже может привести к деполяризации из-за внутриклеточного накопления хлоридов (McCarren and Alger, 1985; Thompson and Gähwiler, 1989a, b; Staley et al., 1995). Кроме того, некоторые нейроны деполяризованы активацией рецепторов ГАМК, и было показано, что E _Cl положительный по отношению к E _m в этих клетках (Misgeld et al., 1986; Рорбоу и Спитцер, 1996).

Два наблюдения показывают, что каналы ClC-2 лежат в основе неинактивирующей внутренне выпрямляющейся хлоридной проводимости, которая предотвращает превращение E _Cl в положительную по отношению к E _m в клетках, гиперполяризованных ингибирующими нейротрансмиттерами (Staley, 1994; Staley et al. ., 1996). Во-первых, пирамидные нейроны, которые гиперполяризованы ГАМК, экспрессировали каналы ClC-2, тогда как нейроны ганглия задних корешков (DRG), деполяризованные ГАМК, не обладали экспрессией ClC-2 (Misgeld et al., 1986; Томпсон и Гевилер, 1989b; Стейли, 1994; Smith et al., 1995; Rohrbough and Spitzer, 1996). Во-вторых, экспрессия ClC-2 в нейронах DRG с использованием аденовирусного вектора снижала E _Cl до уровней, близких к E _m , и ослабляла опосредованную ГАМК деполяризацию (Staley et al., 1996).

Анатомические, электрофизиологические и молекулярные исследования показывают, что активация рецепторов GABA _A , GABA _C или глицина вызывает гиперполяризацию биполярных клеток сетчатки (рецепторы GABA _A : Karschin and Wässle, 1990; Grigorenko and Yeh, 1994 ; Greferath et al., 1995; GABA _C рецепторы: Feigenspan et al., 1993; Enz et al., 1995; Enz et al., 1996; Эйлер и Вессле, 1998; Флетчер и др., 1998; рецепторы глицина: Karschin and Wässle, 1990; Энц и Борман, 1994; Greferath et al., 1994). Однако характер экспрессии потенциал-управляемых хлоридных каналов в сетчатке неизвестен. В качестве первого шага для изучения возможной роли каналов ClC в передаче зрительного сигнала мы проанализировали мРНК сетчатки для членов семейства ClC. Впоследствии экспрессия ClC-2 была подробно изучена с использованием ClC-2-специфических антител в сочетании с методами совместной локализации.Эксперименты «патч-зажим» проводили на диссоциированных нейронах сетчатки для проверки результатов иммуноцитохимических исследований. Мы пришли к выводу, что палочковидные биполярные клетки экспрессируют функциональные хлоридные каналы ClC-2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Синтез кДНК и ПЦР. Пять микрограммов поли (A ⁺ ) РНК сетчатки крысы (Clontech, Palo Alto, CA) инкубировали в течение 30 минут при 37 ° C с 50 ед. ДНКазы I (Boehringer Mannheim, Mannheim, Германия) и 40 ед. RNasin ( Boehringer Mannheim) в конечном объеме 100 мкл для удаления возможного загрязнения хромосомной ДНК.Для удаления фермента кислотную экстракцию фенолом и осаждение этанолом проводили путем добавления 16 мкл 2 м раствора ацетата натрия, pH 4,0, 100 мкл кислого фенола и 50 мкл хлороформа / изоамилового спирта (49: 1) в соответствии с протоколом Хомчинского и Сакки. (1987). Все химические вещества были приобретены у Sigma (Сент-Луис, Миссури). Синтез кДНК проводили в 40 мкл буфера для синтеза кДНК, содержащего 50 мМ трис-HCl, pH 8,3, 3 мМ MgCl ₂ , 75 мМ KCl, 10 мМ дитиотрейтола и 0,5 мМ каждого dNTP, 250 нг p (dN) ₆ , 40 ед. RNasin (Boehringer Mannheim) и 800 ед. Обратной транскриптазы SuperscriptII RNaseH ^— (Life Technologies, Grand Island, NY).Время инкубации составляло 15 минут при комнатной температуре, а затем 2 часа при 42 ° C. Для ПЦР использовали олигонуклеотиды, специфичные для семи членов семейства крысиных ClC (таблица 1). Амплификацию выполняли с 100 нг обратно транскрибируемой РНК в 50 мкл буфера для ПЦР [20 мМ Tris-HCl, pH 8,0, 50 мМ KCl, 1,5 ммMgCl ₂ , 0,2 мМ dNTP, 0,2 мкМ каждого праймера и 5 ед. Taq -полимераза (Life Technologies)] с использованием программируемого термоциклера (Perkin-Elmer Cetus, Norwalk, CT) со следующими параметрами: 94 ° C в течение 3 минут с последующими 30 циклами при 94 ° C в течение 45 секунд, 58 ° C. в течение 60 секунд, 72 ° C в течение 45 секунд и заключительной инкубации при 72 ° C в течение 10 минут.Для обнаружения вариантов сращивания ClC-2 отжиг проводился при 55 ° C. Десять микролитров каждого продукта ПЦР разделяли на 1,5% агарозном геле и окрашивали бромидом этидия. Контроли обрабатывали, как описано выше, за исключением добавления обратной транскриптазы. Для проверки идентичности фрагментов ДНК растворы для ПЦР очищали с использованием спин-колонок Microcon-100 (Amicon, Beverly, MA) или гелелутировали (Qiagen, Hilden, Германия) и подвергали дидезокси-секвенированию (Sanger, 1977).

Таблица 1.

Олигонуклеотиды, используемые для обнаружения членов семейства ClC

Иммуногистохимия. После внутримышечной инъекции кетамина (87 мг / кг; Sigma) и ксилазина (13 мг / кг; Sigma) глубоко анестезированных взрослых крыс Wistar умерщвляли посредством транскардиальной пункции и обескровливания. Глаза были энуклеированы, а хрусталик, роговица и стекловидное тело удалены. Наглазники фиксировали на 1 час в 4% параформальдегиде, криозащищали 30% сахарозой, заливали в O.C.T. соединение (Sakura Finetek, Торранс, Калифорния) и замораживают в изопентане, охлажденном сухим льдом. Впоследствии на силиконизированных предметных стеклах были собраны криосрезы размером 12 мкм.Иммуноокрашивание проводили с использованием метода непрямой флуоресценции с крысиным анти-ClC-2 (1: 100) (Staley et al., 1996) и мышиным анти-PKC (1:50; Amersham Pharmacia Biotech, Arlington Heights, IL) в качестве первичных антител и козьи антитела против крысы, конъюгированные с Cy3 (1: 1000; Sigma), и козьи антитела против мыши, конъюгированные с FITC (1:50; Sigma), в качестве вторичных антител. Для экспериментов с двойной меткой срезы сначала инкубировали в смеси первичных антител, а затем в смеси вторичных антител. Контроли готовили, используя только вторичные антитела или исключая одно из двух первичных антител.В этом случае определялась только иммунореактивность оставшегося первичного антитела. Иммунофлуоресценцию выполняли с использованием эпифлуоресцентного микроскопа (Axiophot; Zeiss, Йена, Германия), оснащенного флюоритовым объективом 40 × 1,3, фильтрующим колесом (Sutter, Novato, CA), охлаждаемым соединительным устройством (CCD-камера Ch450; Photometrics, Tucson, AZ. ) и программное обеспечение Metamorph (Universal Imaging Corp., West Chester, PA). Горизонтальные срезы анализировали с помощью конфокального лазерного сканирующего микроскопа (LSM 410; Zeiss) и программного обеспечения Zeiss LSM (версия 3.80). Изображения были воспроизведены с помощью Adobe Photoshop (Adobe Systems, Сан-Хосе, Калифорния) и цветного принтера (NP-1600M; Codonics, Middleburg Heights, Огайо).

Подготовка клеток и электрофизиологические записи. Сетчатку взрослых крыс Wistar (8 недель) диссоциировали с использованием комбинации ферментативных и механических процедур, как описано ранее (Huba and Hofmann, 1988; Karschin and Wässle, 1990). Через час после нанесения на покровные стекла, покрытые поли-L-лизином (Sigma) и конканавалином A (Sigma), биполярные клетки были визуально идентифицированы под фазово-контрастной оптикой инвертированного микроскопа (Nikon, Melville, NY) с мукой CF Plan. 20 × объектив.Клетки непрерывно переливали с раствором внеклеточной ванны со скоростью 1 мл / мин, содержащим (в мм): 137 NaCl, 5,4 KCl, 1,8 CaCl ₂ , 1 MgCl ₂ и 5 HEPES, pH 7,4. NaCl был заменен на NaI и глюконат натрия в экспериментах по анионной селективности. Патч-пипетки были изготовлены из боросиликатного стекла (Warner Instruments, Hamden, CT) с использованием двухступенчатого съемника электродов (Narashige, East Meadow, NY) и имели сопротивление пипетки 3,7–5,2 МОм (среднее 4,3 МОм; n = 5). ) при заполнении внутриклеточным раствором, содержащим (в мм): 120 CsCl, 20 TEA-Cl, 1 CaCl ₂ , 2 MgCl ₂ , 11 EGTA и 10 HEPES, pH 7.2. Электрододержатель и головной столик были установлены на пьезоэлектрическом устройстве с дистанционным управлением, присоединенном к трехмерному механическому микроманипулятору (Burleigh Instruments, Fishers, NY). Мембранные токи регистрировали в цельноклеточной конфигурации методом патч-зажим (Hamill et al., 1981) с использованием усилителя Axopatch (Axon Instruments, Foster City, CA) и программного обеспечения PCLAMP 6.0 (Axon Instruments). Токи фильтровались нижними частотами с частотой 2 кГц (четырехполюсный фильтр Бесселя) и дискретизировались с частотой 20 Гц. Записанные данные были скорректированы с учетом ошибок, вызванных последовательным сопротивлением, которое, по оценкам, находилось в диапазоне 15 МОм (в два-пять раз больше сопротивления пипетки) (Marty and Neher, 1995), и на основе потенциала жидкостного перехода, рассчитанного как + 3.37 мВ для NaCl, -2,42 мВ для NaI и -7,31 мВ для глюконата натрия (Barry, 1994). Вычитание утечек не применялось, поскольку данные, представленные в этой статье, носят качественный характер. CdSO ₄ , 4,4′-диизотиоцианатостильбен-2,2′-дисульфоновая кислота (DIDS), NaI и глюконат натрия (все от Sigma) наносили в раствор ванны с помощью системы нанесения U-образной трубки (Bormann, 1992). ). Для построения вольт-амперных графиков значения амплитуды, измеренные через 200 мс, были нормализованы к 1 для каждой ячейки и нанесены на график в зависимости от приложенного напряжения.Планки погрешностей представляют ± SEM. Для расчета коэффициентов проницаемости использовалась модифицированная версия уравнения Гольдмана – Ходгина – Каца (p _Анион / p _Хлорид = ( e ^{— ( E rev} * ^{F / RT ))} — ([Хлорид] _o / [Хлорид] _i )) / ([Анион] _o / [Хлорид] _i ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Экспрессия потенциалзависимых хлоридных каналов у крысы retina

Присутствие транскриптов мРНК, кодирующих семь членов семейства ClC, в сетчатке взрослой крысы изучали с помощью обратной транскрипции (RT) -PCR.Одноцепочечная кДНК, полученная после обратной транскрипции мРНК сетчатки, была амплифицирована с олигонуклеотидами, специфичными для семи генов ClC (таблица 1). Фрагменты ДНК амплифицировали из транскриптов мРНК ClC-1, -2, -3, -4 и -5, но не из ClC-K1 или ClC-K2 (фиг.1 A ). Сообщалось об альтернативном сплайсинге ClC-2 в головном мозге крысы. Пропуск экзона 20 давал транскрипты мРНК, которые были на 60 нуклеотидов короче (Chu et al., 1996; Chu and Zeitlin, 1997). Фрагменты ДНК ожидаемого размера для варианта сплайсинга экзона 20 были амплифицированы из сетчатки крысы (рис.1 B ). Для всех экспериментов ПЦР контрольные реакции без добавления обратной транскриптазы исключали контаминацию.

Рис. 1.

Экспрессия РНК, кодирующей потенциал-зависимые хлоридные каналы в сетчатке крысы. Окрашенные бромидом этидия продукты ОТ-ПЦР, амплифицированные из РНК сетчатки крысы с использованием праймеров, специфичных для семи различных генов ClC ( A ), и праймеров, фланкирующих экзон 20 гена ClC-2 крысы ( B ). Идентичность всех продуктов ПЦР определяли секвенированием ДНК. A , Тип ClC обозначен над агарозным гелем, а фрагмент лестницы размером 100 п.н. ( дорожка M ) показан на слева . Слабо окрашенные фрагменты в полосе , K2, и , дорожке 5, можно отнести к неспецифической амплификации. B . Вариант сплайсинга экзона 20 крысиного ClC-2 был обнаружен в РНК сетчатки (+ дорожка ). Ожидаемые размеры фрагментов, амплифицированных из транскриптов ClC-2 с экзоном 20 (202 п.н.) и без экзона 20 (142 п.н.), указаны справа .Фрагмент без указанного размера образовался из-за образования гетеродуплекса из двух меньших фрагментов ДНК. Отсутствие амплифицированного продукта в реакции без обратной транскриптазы (-, дорожка ) исключало контаминацию.

Иммуногистохимическая локализация ClC-2 в палочковидных биполярных клетках

Поликлональная иммуносыворотка кролика, которая специфически распознает ClC-2 (Staley et al., 1996), была применена к вертикальным криостатным срезам сетчатки взрослой крысы. Иммунореактивность могла быть обнаружена во всех слоях сетчатки (рис.2 А ). Тела клеток во внешнем ядерном слое (ONL) были слабо помечены, тогда как тела клеток, присутствующие во внутреннем ядерном слое (INL) и слое ганглиозных клеток (GCL), были сильно окрашены. Внутри INL иммунореактивность ClC-2 была видна в виде ярких областей в клеточных телах, лежащих во внешней половине INL, предположительно являющихся биполярными клеточными телами. Кроме того, флуоресценция могла быть обнаружена как во внешнем плексиформном слое (OPL), так и во внутреннем плексиформном слое (IPL). Сильное окрашивание внутренних сегментов фоторецепторов было неспецифическим, поскольку оно также было видно на срезах, которые инкубировали без первичных антител (рис.2 В ). Чтобы указать положение слоев сетчатки, фотография Номарского показана на Рисунке 2 C .

Рис. 2.

Иммуногистохимическое определение ClC-2 в сетчатке крысы. A , Флуоресцентная микрофотография вертикального среза криостата сетчатки крысы инкубировали с антителами, специфичными для ClC-2, и визуализировали с использованием вторичных антител, связанных с Cy3. Иммунофлуоресценцию можно было наблюдать по всей сетчатке, наиболее заметно в телах клеток, присутствующих во внешней половине INL и в IPL.Масштабная линейка 25 мкм. B , Контрольный эксперимент, в котором использовалась только вторичная антисыворотка. Видно неспецифическое окрашивание внутренних сегментов фоторецепторов. C , Слои сетчатки показаны с использованием оптики Номарского. IS , Внутренние сегменты фоторецепторов; ONL , внешний ядерный слой; OPL , внешний плексиформный слой; INL , внутренний ядерный слой; IPL , внутренний плексиформный слой; GCL , слой ганглиозных клеток.

Чтобы определить, какой тип нейронов ярко окрашивается во внешней половине INL, мы провели эксперименты с двойной иммунофлуоресценцией.Мечение для ClC-2 было визуализировано с помощью вторичных антител, связанных с Cy3 (фиг. 3 A , красная флуоресценция ). Интенсивное окрашивание было видно во внешней половине INL, а также по всей IPL. Этот же срез инкубировали с антителом против α-изоформы PKC, которая используется для идентификации палочкообразных биполярных клеток (Greferath et al., 1990). Связывание этого антитела визуализировали с помощью вторичных антител, связанных с FITC (фиг. 3 B , зеленая флуоресценция ).Тела биполярных стержневых клеток были видны во внешней половине INL. Их дендриты заканчивались в OPL, а их аксоны продвигались вертикально к нижней границе IPL, в которой они заканчивались широкой полосой варикозных опухолей. Двойное экспонирование этого среза наложило красное окрашивание на ClC-2 в верхней половине INL почти на все тела биполярных стержневых клеток, помеченных зеленым. Результирующие желтые сигналы были видны как яркие области в верхней части INL и, по-видимому, находились внутри тел стержневых биполярных клеток (рис.3 С ). Кроме того, интенсивная иммунореактивность ClC-2 была колокализована с терминальными системами аксонов палочковых биполярных клеток в IPL ( звезды, ).

Рис. 3.

Локализация ClC-2 на палочковидных биполярных клетках. A , Флуоресцентные микрофотографии вертикального среза криостата, меченного ClC-2-специфической антисывороткой (вторичная антисыворотка, связанная с Cy3, красная флуоресценция ). B , Инкубация того же раздела, что и в A , с антисывороткой, специфичной для α-субъединицы PKC, которая идентифицирует палочковидные биполярные клетки (вторичная антисыворотка, связанная с FITC, зеленая флуоресценция ). C , Двойная экспозиция среза показала окрашивание на ClC-2 на верхней половине тел стержневых биполярных клеток (, желтая флуоресценция ) и на терминальных системах аксонов стержневых биполярных клеток ( звезды, ). Масштабная линейка 25 мкм.

Дальнейшие исследования были выполнены для определения местоположения иммунореактивности ClC-2 в INL и IPL. Увеличенный вертикальный разрез внешней половины INL показан на Рисунке 4 A . Каждое палочкообразное тело биполярных клеток (идентифицированное по зеленой иммунореактивности PKC) также было помечено антисывороткой против ClC-2, что было замечено как интенсивное окрашивание (, желтый, ).ClC-2 также присутствовал на нейронах, отличных от биполярных клеток палочек (Fig. 4 A , star ). Чтобы оценить, была ли иммунореактивность ClC-2 на теле палочкообразных биполярных клеток локализована на мембране или же белок присутствовал во внутриклеточных структурах, с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии визуализировали горизонтальную плоскость тела биполярных клеток с двойной меткой (рис. 4 B ). Наложение иммунореактивности PKC ( слева , зеленая флуоресценция ) с окрашиванием ClC-2 ( посередине , красная флуоресценция ) позволило предположить, что ClC-2 локализован внутри или рядом с клеточной мембраной тел стержневых биполярных клеток ( справа , желтая флуоресценция ).Увеличенный вид IPL показан на Рисунке 4 C . Левый показывает вертикально ориентированные аксоны стержневых биполярных клеток, оканчивающиеся в своих терминальных системах на нижней границе IPL ( зеленая флуоресценция ). Иммунофлуоресценция ClC-2 того же участка показана на справа на Фигуре 4 C (красная флуоресценция ). Была очевидна совместная локализация терминалей аксонов стержневых биполярных клеток с окрашиванием ClC-2 ( звезды ). Таким образом, ClC-2, по-видимому, экспрессируется в аксон-терминальных системах палочковых биполярных клеток, таким образом, находясь вблизи рецепторов GABA и глицина.Кроме того, мы обнаружили, что ClC-2 экспрессируется в удивительно высоких концентрациях в теле палочкообразных биполярных клеток, скорее всего, присутствующих в мембране этих нейронов.

Рис. 4.

Субклеточное распределение ClC-2 на палочковидных биполярных клетках. A , Увеличенный вид вертикального среза криостата, иммуномеченного, как на рисунке 3. Тела палочкообразных биполярных клеток были расположены во внешней половине внутреннего ядерного слоя ( зеленая флуоресценция ). Иммунореактивность ClC-2 (, красная флуоресценция ) присутствовала на каждом теле клетки, что приводило к желтым сигналам.Кроме того, окрашивание ClC-2 позволило выделить другие клетки (, звезда ). B , Горизонтальные односекционные конфокальные флуоресцентные микрофотографии стержневого биполярного клеточного тела, дважды иммуномеченного, как описано на фиг. 3. Иммунореактивность PKC была преимущественно локализована на клеточной мембране ( слева, , зеленая флуоресценция ). Экспрессия ClC-2 показана в середине (красная флуоресценция ). Двойное воздействие продемонстрировало, что иммунореактивность ClC-2, по-видимому, в основном присутствует внутри или вблизи клеточной мембраны ( справа , желтый ). C , Увеличенный вид нижней границы IPL вертикальных секций криостата с двойной меткой. Аксон-терминальные системы палочкообразных биполярных клеток были дважды иммуномечены антителами, распознающими PKC ( слева , зеленая флуоресценция ). Иммунореактивность ClC-2 (, красная флуоресценция ) присутствовала в идентичных положениях ( звезды, ). Кроме того, иммунореактивность ClC-2 наблюдалась в других областях в пределах IPL. Масштабные линейки: A , C , 10 мкм; B , 5 мкм.

Хлоридные токи, активируемые гиперполяризацией в палочковидных биполярных клетках

Чтобы исследовать, присутствуют ли функциональные хлоридные каналы ClC-2 в клеточных мембранах палочковых биполярных клеток, мы провели исследования патч-кламп-зажим целых клеток на изолированных стержневых биполярных клетках. Ранее было показано, что клетки в диссоциатах сетчатки, которые имеют вид биполярных клеток (рис. 3 B ), представляют собой палочковидные биполярные клетки, поскольку они могут быть окрашены антителом против α-субъединицы PKC (Greferath et al., 1990; Каршин и Вессле, 1990). Стержневые биполярные клетки визуально идентифицировали под инвертированным микроскопом, и токи, активируемые напряжением, регистрировали с использованием специального протокола: начальная деполяризация от 0 до +40 мВ, затем шаги напряжения с шагом -20 мВ с приращением до потенциала -140 мВ (рис. 5, слева ). Максимальные токи при -140 мВ составляли от 1000 до 3000 пА. Типичная диаграмма тока показана на рисунке 5 (, средний ). При отрицательных напряжениях хлоридный канал открывался в зависимости от времени в течение 250 мсек и демонстрировал внутреннее выпрямление, характеристики, типичные для ClC-2, зарегистрированные в клетках млекопитающих (Carew and Thorn, 1996; Ferroni et al., 1997; Парк и др., 1998; Schwiebert et al., 1998). Для сравнения вольт-амперных соотношений различных биполярных ячеек значения тока для каждой ячейки были нормализованы путем деления тока, зарегистрированного на каждом шаге напряжения, на ток, зарегистрированный при -140 мВ. Нормализованные данные из 12 различных ячеек показаны на вольтамперном графике (рис. 5, справа ). Внутреннее выпрямление наблюдаемой хлоридной проводимости наблюдалось при потенциалах, отрицательных до -60 мВ.

Рис. 5.

Хлоридные токи, активируемые гиперполяризацией, на изолированных стержневых биполярных ячейках.Протокол ступенчатого гиперполяризационного напряжения ( слева, ) генерирует внутренне выпрямленные, неинактивирующие токи из изолированной стержневой биполярной ячейки (, середина ). Данные, записанные с 12 различных биполярных ячеек, суммированы на графике вольт-амперной характеристики ( справа ). Амплитуды тока были нормализованы ( I / I _c ) на токи при -140 мВ ( I _c ; подробности см. В материалах и методах).

Для характеристики характера наблюдаемых токов были зарегистрированы токи, активируемые гиперполяризацией, в растворах ванн, содержащих различные анионы.Относительная анионная селективность для ClC-2, как было показано, составляет Cl ^— > I ^— > глюконат (Thiemann et al., 1992; Ferroni et al., 1997; Jordt and Jentsch, 1997; Clark et al., 1998; Schwiebert et al., 1998). При замене 137 мМ NaCl на иодид натрия или глюконат натрия амплитуды зарегистрированных токов уменьшились в порядке Cl ^— > I ^— > глюконат при всех потенциалах (Рис.6 A ). Нормализованные данные показаны на графике «ток – напряжение».Среднее снижение при -100 мВ составило 38,6 ± 10,7% (йодид) и 60,1 ± 3,3% (глюконат) и было статистически значимым (хлорид-йодид, p = 3,5 × 10 ^-4 ; йодид-глюконат, p = 3.8 × 10 ⁻² ). Реверсивные потенциалы ( E _rev ) составляли +0,29 ± 0,4 мВ для симметричного хлорида, +3,3 ± 0,25 мВ и + 16,6 ± 4,2 мВ после замены 137 мм хлорида йодидом или глюконатом. На основе средних значений были рассчитаны коэффициенты проницаемости по хлориду для йодида (0.85) и для глюконата (0,47).

Рис. 6.

Электрофизиологическая характеристика токов, активируемых гиперполяризацией в стержневых биполярных клетках. A , Типичные токограммы одностержневой биполярной ячейки, записанные в различных анионных растворах. Амплитуды тока и степень внутреннего выпрямления уменьшились в NaI, далее уменьшились в глюконате Na и вернулись к исходным уровням в NaCl. График вольт-амперной характеристики справа представляет рассчитанные средние данные.Токи были нормализованы ( I / I _c ) с использованием амплитуд тока при -120 мВ в NaCl ( I _c ). Протокол напряжения был таким же, как описано на рисунке 5, за исключением того, что приложенные потенциалы находились в диапазоне от + 60 до -120 мВ. B , Типичные текущие кривые одностержневой биполярной клетки, подвергшейся воздействию внеклеточных DIDS или CdSO ₄ . Первая и четвертая записи проводились только в симметричных хлоридных растворах. Активируемые напряжением токи были частично подавлены применением DIDS 500 мкм и существенно уменьшены на 500 мкм CdSO ₄ .Ингибирование каждого соединения было обратимым. График вольт-амперной характеристики нормированных средних данных показан справа . Токи были нормализованы, как описано в A .

Чтобы дополнительно охарактеризовать токи, активируемые гиперполяризацией в изолированных биполярных клетках, во внешний раствор применяли Cd ²⁺ или DIDS. Было показано, что кадмий является мощным обратимым ингибитором хлоридных токов, опосредованных ClC-2, тогда как DIDS лишь минимально влияет на токи ClC-2 (Madison et al., 1986; Чесной-Марше и Фрич, 1994; Фрич и Эдельманн, 1996; Феррони и др., 1997; Кларк и др., 1998; Schwiebert et al., 1998). Применение 500 мкм Cd ²⁺ уменьшило ток, активируемый напряжением, на 86,4 ± 2,7% при -120 мВ (рис. 6 B ). Напротив, применение DIDS 500 мкм оказало незначительное влияние на записанные следы тока (-26,3 ± 10,1% при -120 мВ). Нормализованные данные из пяти разных ячеек показаны на вольт-амперной диаграмме. Таким образом, стержневые биполярные клетки генерировали зависящие от времени выпрямляющие токи внутрь при гиперполяризующих напряжениях, которые демонстрировали анионную селективность (Cl ^—> I ^—> глюконат), чувствительность к Cd ²⁺ и минимальное ингибирование DIDS.

ОБСУЖДЕНИЕ

Очень мало известно о характере экспрессии потенциал-управляемых хлоридных каналов в сетчатке. С помощью ОТ-ПЦР мы обнаружили транскрипты для ClC-1, -2, -3, -4 и -5 в сетчатке взрослой крысы. Считается, что ClC-1 специфичен для мышц; таким образом, наши наблюдения за экспрессией ClC-1 вне мышц предполагают более широкое распространение этого канала, чем считалось ранее. В самом деле, ClC-1 также был обнаружен в волосковых клетках улитки крыс (Kawasaki et al., 1999). Учитывая потенциальную важность ClC-2 в тормозной нейротрансмиссии, мы решили провести обширное исследование его клеточного распределения в сетчатке.Инкубация вертикальных криостатных срезов сетчатки с ClC-2-специфическими антителами выявила присутствие белка ClC-2 на телах клеток всех ядерных слоев, а также в обоих синаптических слоях, что согласуется с широким тканевым распределением ClC-2 ( Thiemann et al., 1992). Однако интенсивное окрашивание постоянно отмечалось во внешней половине INL, которая колокализовалась с окрашенными PKC биполярными клетками палочек.

Конфокальная микроскопия показала, что окрашивание ClC-2, по-видимому, происходило в клеточных мембранах палочковых биполярных клеток или рядом с ними.ClC-2 был обнаружен в непосредственной близости от клеточных мембран в эпителии дыхательных путей эмбриональных клеток почек крысы и человека (HEK 293) и в секреторных гранулах на апикальном полюсе панкреатических клеток свиней (Murray et al., 1995; Carew and Thorn). , 1996; Park et al., 1998). В IPL сетчатки крысы терминалы аксонов стержневых биполярных клеток интенсивно окрашивались антителами против ClC-2. Многие субъединицы рецепторов глицина и ГАМК присутствуют в терминальных системах аксонов этих клеток (Karschin and Wässle, 1990; Greferath et al., 1995; Enz et al., 1996). Следовательно, ClC-2, по-видимому, присутствует в области биполярных клеток, в которой, как ожидается, произойдет массивный приток хлоридов. Однако мы не можем исключить возможность того, что локализация в IPL является результатом экспрессии ClC-2 на амакринных клетках, которые образуют реципрокные синапсы с терминалами биполярных клеток. Этот вопрос может быть решен с помощью электронной микроскопии.

Эксперименты «патч-зажим» были выполнены на одностержневых биполярных клетках, чтобы подтвердить анатомическую локализацию ClC-2 в этих нейронах.Изолированные клетки демонстрируют зависящие от времени внутренне выпрямленные токи, которые активируются в течение миллисекунд при гиперполяризующих мембранных потенциалах. Анионная селективность (Cl ^— > I ^— > глюконат) этих токов показала, что хлорид-селективный ионный канал ответственен за значительную часть токов. Кроме того, наблюдаемый реверсивный потенциал ( E _об. ) в симметричном хлориде (+0,3 мВ) был близок к предсказанному E _об. для хлоридного тока в этих условиях (0 мВ).Замена внеклеточного хлорида йодидом или глюконатом вызвала сдвиг E _rev к положительным напряжениям, как и ожидалось, но величина сдвига была меньше, чем предсказывалось уравнением Нернста. Приглушенный сдвиг в обратном потенциале может быть вызван инактивацией ClC-2 при деполяризующих напряжениях, как сообщалось ранее (Jordt and Jentsch, 1997). Эта концепция подтверждается наблюдением, что каналы ClC-2, активируемые кислым pH, остаются открытыми при положительном напряжении и демонстрируют более существенные сдвиги E _rev в растворах йодида и глюконата (Jordt and Jentsch, 1997; Schwiebert et al., 1998 ).

Характеристики и анионная селективность хлоридных токов соответствовали тем, о которых сообщалось ранее для ClC-2. Обмен внеклеточного хлорида с другими анионами снижает амплитуды тока при отрицательном и положительном потенциалах мембраны, указывая на эффект, который не зависит от направления ионного потока (Thiemann et al., 1992; Ferroni et al., 1997; Clark et al., 1998; Schwiebert et al., 1998). Кроме того, было показано, что ClC-2, экспрессируемый в клетках млекопитающих, активируется за миллисекунды, как это наблюдалось в биполярных клетках крыс (Carew and Thorn, 1996; Ferroni et al., 1997; Schwiebert et al., 1998). Напротив, формы ClC-2 млекопитающих обладают значительно более медленной кинетикой активации, когда экспрессируются в ооцитах Xenopus (Thiemann et al., 1992; Jordt and Jentsch, 1997). Чтобы дополнительно охарактеризовать наблюдаемую хлоридную проводимость, мы применили Cd ²⁺ и DIDS, два соединения, которые использовались для изучения ClC-2 в других клеточных системах (Ferroni et al., 1997; Clark et al., 1998; Schwiebert et al., 1998). Внеклеточный Cd ²⁺ существенно снижает активируемый напряжением хлоридный ток, тогда как DIDS оказывает незначительное влияние, скорее всего, из-за его отрицательного заряда, что согласуется с предыдущими исследованиями ClC-2 (Ferroni et al., 1997; Clark et al., 1998; Schwiebert et al., 1998). Таким образом, наши электрофизиологические исследования согласуются с иммунореактивностью ClC-2 в клеточной мембране палочковых биполярных клеток или вблизи нее (рис. 4 B ) и подтверждают идею о том, что по крайней мере часть белка ClC-2 находится внутри мембрана.

Токи, активируемые гиперполяризацией, которые мы наблюдали в биполярных ячейках стержня, имеют характеристики, аналогичные проводимости калия, исследованной Каршином и Вессле (1990). Авторы сообщили, что добавление цезия в патч-пипетку полностью блокировало калиевый ток.Хотя форма и характеристики активации калиевых токов были аналогичны кривым, представленным в этой статье, маловероятно, что описанная нами проводимость была вызвана калием. Во-первых, все записи были выполнены с 120 мм CsCl и 20 мм TEA-Cl в патч-пипетке; таким образом, токи, опосредованные калием, должны быть полностью заблокированы. Во-вторых, все записи проводились с симметричными концентрациями хлоридов без калия внутри ячейки. В этих условиях калиевый ток будет обратным при очень положительном напряжении.Напротив, наблюдаемый реверсивный потенциал наших токов был близок к 0 мВ, что согласуется с предсказанным реверсивным потенциалом хлоридного тока в наших условиях записи. Однако мы не можем исключить возможность того, что небольшая часть активируемого напряжением тока может переноситься внутренне выпрямленным калиевым током из-за неполной блокировки Cs ⁺ и TEA ⁺ , и / или Cd ²⁺ -чувствительная неселективная катионная проводимость.

Среди нейронов сетчатки только палочковые биполярные клетки экспрессируют три лиганд-управляемых хлоридных канала (глицин, GABA _A и GABA _C , рецепторы).Было показано, что ГАМК и глицин могут быть высвобождены из отдельных синаптических пузырьков в синапсах межнейрон-мотонейрон спинного мозга крысы, вызывая одновременную активацию рецепторов ГАМК и глицина (Jonas et al., 1998). Хотя тот же феномен не наблюдается в сетчатке, одновременное высвобождение обоих нейромедиаторов может происходить в одном синапсе с использованием разных везикул. Таким образом, рецепторы ГАМК и глицина могут активироваться одновременно, что может привести к значительному притоку хлоридов в биполярные клетки палочки.Уменьшение градиента хлорида может снизить ингибирующее действие ГАМК и глицина на биполярные клетки (Адамс и Браун, 1975; Баркер и Рэнсом, 1978; Сегал и Баркер, 1984).

Наши результаты предполагают, что два механизма действуют для поддержания градиента хлорида и, в свою очередь, ингибирующего действия ГАМК и глицина на биполярные клетки сетчатки. Во-первых, направленные наружу переносчики хлоридов, такие как KCC2, могут активно транспортировать хлорид из клеток, создавая сильную движущую силу внутрь для хлорида (Jarolimek et al., 1999; Ривера и др., 1999). В самом деле, было показано, что биполярные клетки в первичных культурах сетчатки курицы экспрессируют изоформу KCC2 котранспортера хлорида калия (Williams et al., 1999). Локализация функциональных каналов ClC-2 в биполярных клетках в этом отчете предполагает, что второй механизм может действовать в ситуациях значительного притока хлоридов. Основываясь на предположении, что каналы ClC-2 зажимают E _Cl на уровне E _m или около него в нейронах коры, возможно, что эти каналы играют ту же роль в нейронах сетчатки (Smith et al., 1995; Стейли и др., 1996). Таким образом, ClC-2 может действовать как «предохранительный» клапан для хлорид-ионов. Характеристики ClC-2, внутренне выпрямленных хлоридных каналов, которые открываются при гиперполяризующих мембранных потенциалах без зависящей от времени инактивации, хорошо подходят для этой задачи.

Сноски

• Получено; пересмотренный; принял.

  Эта работа была поддержана Deutsche Forschungsgemeinschaft (R.E.), Программой развития ученых-репродуктологов через грант 2K12HD00849 Национальных институтов здравоохранения (B.J.R.) и Национальные институты здравоохранения по грантам EY 09531 и DK 48977 (G.R.C.). Мы благодарим докторов наук. Р. Смит и К. Стейли за иммуносыворотку ClC-2, д-р С. Чу за олигонуклеотиды ClC-2, д-ра М. Милевски за помощь с конфокальным микроскопом и д-ра С. Чу за помощь с конфокальным микроскопом. Дж. Райту, В. Б. Гуджино и Д. Доусону за полезные обсуждения.

  Переписку следует направлять доктору Гарри Р. Каттингу, Институт генетической медицины, CMSC 9–123, Медицинский факультет Университета Джонса Хопкинса, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287.Электронная почта: gcutting {at} jhmi.edu.

Технические и научные коммуникации — Christie L.C. Эллис

• Гибридные перовскиты с более крупными органическими катионами обнаруживают кинетику автокаталитического разложения и повышенную стабильность на свету
  • Резюме : Мы обнаружили, что гибридные перовскиты, новый многообещающий фотоэлектрический материал, разрушаются под действием света посредством уникального автокаталитического механизма. Мы смогли использовать эти знания для разработки новых производных перовскита, более устойчивых к свету, что устраняет серьезное препятствие на пути коммерциализации гибридного перовскита.
  • Ellis, C.L.C ., Javaid, H., Smith, E.C., Venkataraman, D. Inorg Chem 2020, 59 (17), 12176-12186.

• Использование ион-селективных мембран для изучения транспорта катионов в гибридных органо-неорганических перовскитах
  • Резюме : Мы обнаружили доказательства того, что когда свет попадает на гибридные перовскиты, органический ион, называемый метиламмонием, может перемещаться через материал, решая главный спор в этой области.Мы сделали это, создав новый слой в фотоэлектрических устройствах на основе перовскита, который пропускал бы только ионы метиламмония.
  • Smith, E.C, Ellis, C.L.C. , Javaid, H., Arden, B.G., Venkataraman, D .; Phys Chem ChemPhys, 2019, 21, 20720-20726.

• Взаимодействие между переносом ионов, приложенным смещением и деградацией при освещении в гибридных перовскитных p-i-n устройствах
  • Резюме : Мы обнаружили, что ионы в гибридных перовскитах движутся удивительным, но предсказуемым образом в ответ на свет и приложенное напряжение при их пробое, что имеет последствия для их стабильности и потенциальных применений.
  • Smith, E.C., Ellis, C.L.C. , Javaid, H., Renna, Liu, Y., Russell, T.P., Bag, M., Venkataraman, D .; J. Phys Chem C 2018, 122 (25), 13986-13994.

• Миграция ионов в гибридных перовскитах: развивающееся понимание динамического явления
  • Резюме: Глава 6 книги по гибридным перовскитным фотоэлектрическим материалам. Мы исследовали противоречивую тему ионного транспорта в литературе по гибридным перовскитам и то, как данные, собранные за последние несколько лет, быстро изменили наше понимание этого явления.
  • Ellis, C.L.C ., Smith, E.C., Javaid, H., Berns, G., Venkataraman, D .; Перовскитная фотоэлектрическая энергия: от основ до передовых концепций и реализации ». Elsevier, 1-е изд., 2018, 163-196.

• Переработка внутреннего освещения: новый дом для органической фотоэлектрической энергии
  • Описание: Многие люди используют термины «солнечный элемент» и «фотоэлектрическая энергия» как синонимы, но при этом упускается из виду тот факт, что фотоэлектрические элементы могут поглощать любой вид света, а не только солнечный свет (солнечный).