Чайлд-Пью: классификация, правила оценки, расшифровка

Цирроз – хроническая болезнь печени, которая характеризуется поражением специфической печеночной ткани и замещением ее соединительной структурой. Замещающая ткань не может выполнять широкий спектр функций клеток печени. Приводит это к ухудшению работы печени, в организме наблюдается повышенная восприимчивость к токсинам, ухудшается обмен веществ.

В экономически развитых государствах цирроз входит в 6-ку заболеваний, которые приводят к наибольшему числу смертей в СНГ, и находится на 4-м месте в этом ряду в США. По подсчетам, в год от этого заболевания погибают около 40 миллионов людей во всем мире в возрасте 35-60 лет, на территории постсоветского пространства циррозом страдает 1% населения.

В зависимости от характеристики поражения участков печени, для пациента определяют состояние тяжести заболевания – это называется принадлежность к категории Чайлд-Пью. Чайлд-Пью – это статистический документ, который позволяет индивидуально анализировать картину болезни и предугадывать продолжительность жизни, определять необходимость пересадки печени и другое.

Классификации цирроза печени

Первый вариант разделения циррозов печени был предложен еще в 1956 году на конгрессе гастроэнтерологов в Гаване, он предполагал различия 3-х видов заболевания:

• постнекротический,
• билиарный,
• портальный.

Такая система оказалась очень некорректной и содержала массу неточностей, упуская дополнительные факторы некроза печени. На смену этой системе пришел новый порядок идентификации видов в 1974 году: Международная конференция по объединению медицинской номенклатуры решила выделить этиологический принцип и морфологические основы цирроза. Уже тогда ввели понятие микронодулярного (диаметр узлов не превышает 3 мм) и макронодулярного (диаметр узлов более 3 мм) и смешанного типа регенеративных образований.

На данный момент классифицируют цирроз печени по нескольким критериям: причина развития (этиология), особенности поражения (морфология заболевания). Кроме этого, согласно современному статистическому учету Чайлд-Пью, по признаковым особенностям индивидуальной болезни, пациенту определяется уровень развития цирроза в организме.

Согласно Чайлд-Пью, по некоторым критериям определяется общий балл цирроза, и чем он выше – тем тяжелее и запущеннее недуг.

Несмотря на три основных способа размежевания особенностей заболевания, единую классификацию создать пока что так и не удалось, но в медицине используют следующие критерии:

• Этиология:
• вызванный воздействием этанола,
• под влиянием вирусных заболеваний,
• токсический цирроз печени,
• обусловленный генетическими нарушениями метаболизма,
• спровоцированный нарушениями в работе желчевыводящих протоков,
• криптогенное происхождение.
• В зависимости от активности развития цирроз бывает:

• подострым (вызван воздействием гепатита),
• быстро прогрессирующим,
• медленно прогрессирующим,
• вялотекущим (развитие замедлено иммунной системой и воздействием медикаментов),
• латентным (обнаруживается случайно, активность невроза заморожена, работа печени не нарушается, от такого цирроза продолжительность жизни не зависит – лечения не требует).
• Морфологические признаки:

• мелкоузловой цирроз,
• крупноузловой цирроз,
• смешанной формы,
• неполной септальной формы.
• Имеющиеся осложнения:

• внутренние кровотечения ЖКТ,
• печеночная недостаточность, впадение в кому, развитие энцефалопатии 0-3 стадии,
• спонтанные асцит и перитонит,
• развитие гепатоцеллюлярной карциномы или гепаторенального синдрома,
• образование тромбов в воротной вене.
• Стадия цирроза по методике «Child-Pugh»:

• А-степень (компенсированная),
• В-степень (скомпенсированная),
• С-степень (декомпенсированная),

Этиология

Этиология – это причины развития болезни и сопутствующие этому процессу факторы. Для цирроза печени существуют определенные моменты, которые существенно ускоряют замещение нормальной дольковой структуры органа соединительными рубцами. Среди дополнительных критериев, ускоряющих этот процесс, выделяют:

• гепатиты вирусного происхождения категорий B, C, D и G, в том числе и аутоиммунный гепатит,
• шистосомоз,
• алкоголь (второй по счету фактор, существенно увеличивающий скорость деградации печеночной ткани),
• некоторые производственные токсины, яды и медицинские препараты,
• застой венозной крови из-за сердечной недостаточности правого желудочка, нарушения в сосудистой системе печени, нарушение протока крови к мелким ответвлениям и капиллярам печеночной структуры,
• наследственные нарушения обмена веществ, в частности: железа, меди, изменения в цепочках углеводной трансформации, недостаточность ?1-антитрипсина.

Не замечены случаи, когда причиной цирроза стали сифилис, туберкулез, малярия, другие инфекционные заболевания, или деятельность паразитов внутри организма.

Примерно в 25% случаев установить причину заболевания не удается – такой цирроз называется криптогенным.

Алкогольный, вирусный и токсический цирроз

Наиболее часто встречающимися видами цирроза печени являются алкогольный, вирусный и токсический. Но лидирует среди них этаноловый цирроз печени.

Алкогольный цирроз

Находится на первом месте по распространенности среди других разновидностей цирроза. Развивается заболевание у 20% страдающих от алкогольной зависимости, и зачастую, циррозу предшествует алкогольный гепатит. Большой урон наносится печеночным клеткам, потому что этанол почти полностью разрушается именно в печени и оказывает пагубное влияние на этот орган.

Для алкогольного вида заболевания существуют группы риска:

• люди с лишней массой тела,
• девушки и женщины, поскольку у них повышена чувствительность тканей печени к алкоголю (это связано с гормональным фоном)
• носители или болеющие гепатитом В, С или D. Считается, что С-гепатит провоцирует развитие цирроза, а при его появлении усугубляет общую картинку и отягчает протекание болезни,
• алкозависимые. Для того чтобы развилась алкогольная болезнь печени, достаточно потреблять в сутки от 40 и более грамм в течение продолжительного времени (10 лет),
• люди, чьи близкие родственники страдали от этого недуга.

Несмотря на отсутствие специфической симптоматики, которая могла бы явно отличать этот вид цирроза от других, существуют некие характерные особенности:

• Лицо немного опухшее, через кожу просвечиваются мелкие капилляры. На других участках кожи присутствуют сосудистые «звездочки».
• Атрофированные мышцы грудного и шейного отдела позвонка.
• Увеличенный размер околоушных желез.

Алкогольным циррозом называют необратимый процесс изменений в структуре печени, вызванный злоупотреблением алкоголем, но при отказе от горячительных напитков и эффективной терапии, есть шанс, что удастся сохранить имеющиеся здоровые клетки и существенно замедлить процесс замещения. Важно не запускать заболевание, а приступать к лечению уже на ранних стадиях, ведь каждая последующая стадия сложнее предыдущей:

• Период заболевания.
• Особенности.
• Компенсация.
• Иногда возможно увеличение печени, другие признаки отсутствуют.
• Субкомпенсация
• У больного ухудшается аппетит, беспокоят частая тошнота и рвота, наблюдается общее снижение веса.
• Декомпенсация
• Развивается печеночная недостаточность, портальная гипертензия и иногда бактериальные инфекции. Организм полностью истощен.

Такой вид цирроза зачастую наблюдается у мужчин возрастом после 40 лет, у которых уже имеются этанологенные заболевания: панкреатиты, неврит, энцефалопатия и другие.

Вирусный цирроз

Развитие такого цирроза провоцируют попавшие в организм через кров или секреты слизистой B, C, D – гепатиты (способ передачи — гематогенный). Цирроз возникает из-за того, что инфекция заставляет мутировать гепатоциты, а иммунная система, считая измененные структуры чужеродными, атакует и уничтожает их. В результате этого развиваются некрозы и поврежденные гепатоциты замещаются соединительной тканью.

В зависимости от типа гепатита, изменяются особенности передачи и его воздействие на организм:

• гепатит В устойчив к температурам и хорошо адаптируется к окружающей среде, поэтому зачастую предается через бытовые предметы, при половом контакте, медицинских манипуляциях. Не оказывает гепатотоксичного действия.
• Гепатит С в сочетании с D-видом слабо адаптирован к окружающей среде, чувствителен к температурам, и поэтому передача в основном происходит по типу кровь-кровь. Оказывает гепатотоксичное действие.

Среди симптомов выделяют: ухудшение общего самочувствия, увеличенная печень, изменение цвета кала и мочи, головная боль и частые головокружения, повышенная температура и постоянная сонливость. Часто проявляются тошнота, боль в животе и рвота.

Токсический цирроз

Токсический цирроз печени — не подлежащее лечению заболевание, развитие которого провоцируют своим воздействием экзогенные токсины. Попадая в организм, они агрессивно воздействует на гепатоциты и вызывают их отмирание – развиваются множественные некрозы, а как следствие – образуется аллергический гепатит, а затем — цирроз печени токсического генеза. Главная особенность этого виды цирроза печени – то, что его появление зависит только от внешних факторов. Это значит, что при воспалениях, гепатитах или других заболеваниях печени никак не происходит процесс развития недуга.

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10), токсические поражения печени находятся в интервале кодов К 71-К71.9 XI класса.

Вещества, которые могут вызвать развитие токсического вида заболевания:

• Лекарственные препараты регулярного приема, на которые у больного повышенная чувствительность организма.
• Грибной яд.
• Тяжелые металлы,
• Некоторые медикаменты на растительной основе. Фитопрепараты.

Чаще всего, этому заболеванию подвержены люди, работающие на химическом производстве или принимающие препараты с сильным печеночным воздействием. Главный признак токсического цирроза – боль в области живота после каждого приема препарата, получения дозы какого-то вещества и т.д.

Кардиальный

Кардиальный цирроз – разновидность цирротического заболевания печени, этиологической основой которого была не первоначальная патология органа

, а болезнь другой структуры – сердца. Зачастую это сердечная недостаточность любого происхождения. Для кардиального цирроза печени характерны:

• повышенная температура тела,
• желтуха,
• снижение веса,
• внутренние кровотечение кишечника,
• снижение работоспособности,
• изменения в составе крови.

Для лечения изначально блокируют развитие сердечной недостаточности – а потом проводят терапию по торможению развития цирроза.

Генетический

Врожденный вид цирроза – патология, что развивается у плода внутриутробно, является тяжелой формой заболевания. Без трансплантации печени обойтись не получится – даже современная медицина обеспечивает крайне низкую продолжительность жизни. Причина развития – болезни матери: гепатиты, сифилис, ВИЧ и некоторые другие, наследственные заболевания печени от обоих полов и врожденные патологии.

Морфологическая классификация цирроза

В формировании особенностей заболевания немалую роль играет его этиология: от нее напрямую зависят изменения, происходящие в дольках печени при циррозе.

Это значит, что морфология цирроза – последовательная характеристика, что в большинстве своем определяется этиологией. В зависимости от особенностей, выделяют несколько морфологических видов заболевания:

• Вид заболевания.
• Особенности.

По размерам узлов и их особенностям:

• макронодулярный цирроз печени,
• мелкоузловой цирроз,
• септальное поражение,
• смешанный тип.
• Узлы неравномерно разделены соединительной тканью, размер узлов – от 3 мм до 5 см.
• Размер узлов не превышает 3 мм, соединены узды между собой мелкими перегородками (нитями).
• Представляет собой начальную стадию узлового цирроза печени: до появления узловых образований развиваются фиброзные септы.
• Средняя стадия между крупноузловым и мелкоузловым поражением.

По скорости развития + причины:

• портальный цирроз,
• постнекротический цирроз печени,
• билиарный,
• смешанный вид.
• Медленно угасающий цирроз, постепенно угнетающий активность печени. Обычно проявления портального вида присутствуют при жировом гепатозе и вирусных гепатитах.
• Развивается на фоне токсического поражения печеночной структуры, развивается быстро, с образованием крупных узлов. При этом печень уменьшается.
• Причины возникновения: деградация ткани желчевыводящих путей и изменения в самом желчном пузыре, которые ухудшают выход желчи.
• Средняя степень между портальным и постнекротическим циррозом.

По характеристике узлов:

• монобулярный,
• мультилобулярный цирроз,
• смешанный.
• Узел состоит из одной печеночной дольки, каналы отсутствуют.
• Узел состоит из нескольких долек, присутствуют вены и протоки.
• Присутствуют узлы двух типов примерно одинакового размера.

При мелкоузловом циррозе в начале декомпенсации преобладают проявления желтухи, геморрагического синдрома, могут открываться внутренние кровотечения, отмечается печеночная энцефалопатия. С этой стадией цирроза 40% от общего числа проживают чуть более 3-х лет, 60% — менее. Лечение на этом этапе предполагает лишь борьбу с симптомами заболевания и использование искусственных фильтров крови, ведь существенно замедлить развитие невроза клеток уже невозможно.

Постнекротический цирроз печени – общее заболевание, характеризующееся наличием признаков, присущих другим подвидам. По сути, это тот же самый крупноузловой цирроз печени с проявлением мультилобулярного строения, возникает в качестве осложнения от вирусных гепатитов или токсинов в организме. Главная особенность – уменьшенная печень, с преобладанием узловой структуры.

Формы и стадии

В зависимости от стадии заболевания, назначается лечение и ставятся прогнозы. Для цирроза характерны три стадии развития:

• Компенсированный цирроз печени.
• Субкомпенсированный цирроз печени.
• Стадия декомпенсации.

Стадия компенсации – первый этап развития болезни, по сути, это начальный цирроз, когда функциональность печени еще не нарушаются, но необратимый фиброз ткани начался. Основная проблема диагностики – отсутствие симптомов раннего цирроза. Зачастую диагностируют недуг при анализах крови на другие заболевания. Основные особенности:

• снижение массы тела,
• желтоватый оттенок глазных яблок,
• немного увеличивается живот,
• иногда возникает боль под ребрами правой стороны,
• до 37,5 повышается температура тела,
• ухудшаются качества кожи: потемнение и появление дерматозных пятен.

Что такое компенсированная стадия? – это легкая форма заболевания, которая позволяет делать весьма благоприятные прогнозы. Лечение основывается на недопущении дальнейшего перерастания в хроническую форму или переход к новой стадии.

Субкомпенсированная стадия – второй этап цирротических изменений. Уже ощущаются нарушения в работе печени, чувствуется тяжесть после еды, боли в области правого подреберья и т.д., в крови повышается уровень билирубина и ферментов в крови. Главные симптомы, дающие право заподозрить вторую стадию цирроза:

• снижение массы тела,
• диарея, метеоризм, увеличение живота,
• желтуха, дерматиты,
• расширенные вены, появляется венозная сеточка,
• появление внутренних кровотечений, увеличивается их степень.
• нарушение работоспособности, ухудшение сна, понижение тонуса мышц, общая слабость.

Подтвердить стадию могут анализы крови или УЗИ и биопсия.

Декомпенсированный цирроз – последняя и самая опасная стадия заболевания. Почти вся структура печени состоит из псевдодолек и рубцов, функциональность органа подорвана, прогноз крайне неблагоприятный. Особенности заболевания:

• портальная гипертензия,
• геморрой,
• желтый цвет кожи и глазных яблок,
• сильные частые боли в области живота: болит уже не только печень, но и увеличенная селезенка,
• появляются крупные звездочки варикоза,
• живот сильно увеличивается в размерах,
• тяжеля желтуха,
• полное истощение, упадок сил и ухудшение морального состояния, общая слабость.

При отсутствии лечения, смерть наступает очень быстро: в зависимости от тяжести и активности болезни – в течение 2-3 лет, в лучшем случае.

Кроме этого, бывают такие формы заболевания, как застойный и смешанный тип недуга.

Застойный вид – хронический цирроз, вызванный застоями крови из-за нарушений в кровеносной системе. Причина развития: кислородное голодание гепатоцитов и их отмирание. Развивается на фоне токсикации или алкогольного воздействия.

Смешанный тип цирроза – морфологический признак заболевания, когда рубцы по размерам относятся к микро- и макронодулярным одновременно, их количество примерно равно.

Шкала Чайлд-Пью

Классификация цирроза печени по child pugh предполагает определение степени тяжести цирроза и составление прогнозов в зависимости от различных сопутствующих факторов, это: уровень билирубина, показатели крови, нарушения в работе печени, наличие гепатитов, характеристика образа жизни и питания и т.д. Каждый такой фактор имеет свой индекс, эти индексы в итоге суммируются, и получается общий балл заболевания. Именно этот балл и позволяет делать какие-то прогнозы и корректировать курс лечения.

На данный момент классификация Чайлд-Пью является наиболее точной из имеющихся, и способна дать характеристику того, насколько развита печеночная недостаточность, ее особенности, описание общего состояния и оценку шансов на выздоровление.

Оценка выживаемости на основании шкалы

Классификация циррозов печени по Чайлд-Пью позволяет предсказать продолжительность жизни человека с определенной степенью цирроза.

• При компенсированной степени, остаток жизни составляет примерно 7 и более лет. Без лечения до этого показателя доходит примерно 50% всех больных.
• Для субкомпенсированного вида продолжительность жизни составляет ~ 5 лет.
• На последней стадии декомпенсации только 11-40% в лучшем случае живут 3 года, от 60 до 89% умирают в течение года. Объясняется это развитием серьезных осложнений и полной деградацией печеночной ткани.

Расшифровка результатов

Мелкоузловой цирроз, крупноузловой, смешанного типа, неполной септальной формы – все они могут иметь свою степень тяжести, которая определяет особенности терапии и процедур.

Для того чтобы самому оценить ситуацию, можно воспользоваться параметрами, выраженными следующей таблицей:

Критерии	1 балл	2 балла	3 балла
Асцит	Отсутствует	Легкая форма	Ярко выраженный, острый
Индекс протромбина, %	>60	40-60	<40
Значение альбумина, г	>3,5	2,8- 3,5	<2,8
Печеночная энцефалопатия	Отсутствует	1-2 степень, контролируемая	3-4 степень, плохо контролируемая
Билирубин в плазме, мкмоль/л (мг/дл)	<34 (<2)	34-50 (2-3)	>50 (>3)

В зависимости от суммы полученных баллов ставится диагноз:

• Компенсированная стадия (Класс «А») – 5-6 баллов.
• Субкомпенсация (Класс «Б») – 7-9 баллов.
• Декомпенсация (Класс «С») – 10-15 баллов.

Важной особенностью декомпенсационной степени является то, что при критериях от 13 баллов и активной форме заболевания есть показания к пересадке печени, но вопрос этот очень неоднозначный, ведь очень высока летальность на хирургическом столе.

Дополнительные морфологические и этиологические параметры

Для морфологической классификации существует дополнение: есть два вида цирроза в зависимости от скорости его распространения:

• Активный (очень высокая скорость некрозов).
• Пассивный (иммунная система успешно справляется с распространением рубцов и противодействует неврозам).

Кроме этого, есть этиологические особенности постцирротического влияния, то есть развитие осложнений. Зачастую, в результате печеночной недостаточности развивается портальная гипертензия разных стадий:

• стадия досимптоматическая (признаки отсутствуют),
• клиническая (увеличивается объем печени, симптоматика нарастает),
• острая (развивается асцит, все симптомы ярко выражены, состояние тяжелое),
• стадия с осложнениями (развитие смежных заболеваний, сохранение симптоматики, появляются обильные внутренние кровотечения).

Видео

Цирроз печени.

Загрузка…

Пью — классификация циррозов печени

Классификация тяжести циррозов печени Чайлда-Пью (Child-Pugh) оценочная методика, позволяющая определить тяжесть цирроза и выживаемость пациента за определеный период времени.

Классификация тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью1. Асцитотсутствуетмягкий, легко поддаётся лечениюнапряжённый, плохо контролируемый2. Общий билирубин плазмы, мкмоль/л (мг/дл)менее 34 (менее 2)от 34 до 50 (от 2 до 3)более 50 (более 3)3. Альбумин плазмы крови, гболее 3,5от 2,8 до 3,5менее 2,84. Печеночная энцефалопатияотсутствуетстепень I–II (лёгкая, терапевтически контролируемая)степень III–IV (тяжёлая, плохо контролируемая5. ПТИ (ПТВ/ МНО)более 60%/ 1-4 сек/ менее 1,740-60%/ 4-6 сек/ 1,7-2,20менее 40%/ более 6 сек/ более 2,20

Очистить

* Полученные данные не могут трактоваться как профессиональные медицинские рекомендации и предоставляются исключительно в ознакомительных целях

По классификации Чайлд-Пью тяжесть цирроза печени оценивается по сумме баллов, набранных по значению нескольких параметров.

Оцениваемые параметры	Число баллов, в зависимости от значения параметра
	1 балл	2 балла	3 балла
асцит	отсутствует	мягкий, легко поддаётся лечению	напряжённый, плохо контролируемый
общий билирубин плазмы,  мкмоль/л (мг/дл)	<34 (<2)	34–50 (2–3)	>50 (>3)
альбумин плазмы крови, г	>3,5	2,8–3,5	<2,8
печеночная энцефалопатия	отсутствует	степень I–II (лёгкая, терапевтически контролируемая)	степень III–IV (тяжёлая, плохо контролируемая
протромбиновый индекс (ПТИ), % протромбиновое время (ПТВ), с  международное нормализованное отношение (МНО)	>60  1–4  <1,70	40–60  4–6   1,71–2,20	<40  >6  >2,20

В зависимости от набранных баллов по всем параметрам выставляется класс цирроза

• Класс A – (Child A) 5-6 баллов
• Класс B – (Child B) 7-9 баллов
• Класс C – (Child C) 10-15 баллов

По классам цирроза производится оценка выживаемости пациентов:

Класс по Чайлд-Пью	Годичная выживаемость, %	Двухлетняя выживаемость, %
A	100	85
B	81	57
C	45	35

Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с циррозом печени класса A составляется порядка 15-20 лет, риск смерти при полостном хирургическом вмешательстве около 10%. При циррозе класса B продолжительность жизни около 10 лет, риск летальности — 30%. Цирроз класса B явлется показанием к рассмотрению вопроса о трансплантации печени. Продолжительность жизни при циррозе класса C — 1-2 года, риск хирургической летальности около 80-90%, при данном классе цирроза пациент нуждается в трансплантации печени.

Смотрите также: шкала GRACE, шкала SCORE, шкала Ханта Хесса, шкала SOFA

Классификация цирроза печени по Child-Pugh

Цирроз печени – сложное и опасное заболевание. Для его оценки используют различные классификации: по морфологии, по этиологии, по характеру клинического течения, стадиям развития и другим признакам.

Классификация цирроза печени по Child-Pugh предназначена для оценки тяжести заболевания, необходимости пересадки пораженного органа, прогнозирования выживания и вероятности смерти после операции. Методика названа именами разработчиков.

Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся заменой функциональных тканей железы грубыми соединительными волокнами. Происходящие изменения необратимы. Этиология цирроза разнообразна, но самые значимые факторы – вирусные поражения и алкогольная болезнь печени. Если регулярно употреблять спиртное, то это приведет к развитию алкогольных гепатитов и гепатозов, перерастающих в цирроз. Это заболевание диагностируется у 35% людей, на протяжении 5-10 лет пьющих алкоголь регулярно.

Читайте также

Читайте также

Критерии цирроза по классификации Чайлд-Пью

Оценка состояния пациента проводится по пяти или шести критериям. Каждому присваивается определенное количество баллов по трёхбалльной системе. Показатели суммируются, и конкретному случаю присуждается класс (А, В или С). Как правило, оцениваются следующие признаки:

Пациентам с подозрением на цирроз назначается биохимический анализ крови

• уровень билирубина;
• степень асцита;
• протромбиновое время или индекс;
• уровень альбумина;
• степень печеночной энцефалопатии.

Всем пациентам с подозрением на цирроз назначается биохимический анализ крови. В этом исследовании определяется активность основных печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, а также альбумина, протромбина и билирубина). Все эти показатели изменяются под влиянием цирротического процесса на функцию печени. В классификации Чайлд-Пью учитывается только уровень билирубина и альбумина, а также протромбиновое время.

Для оценки применяется таблица:

Параметр	1 балл	2 балла	3 балла
Билирубин (мкмоль/л)	меньше 34	34—51	больше 51
Альбумин (г/л)	больше 35	28—35	меньше 28
ПТВ (сек) или ПТВ (%)	1—4 или больше 60	4—6 или 40—60	больше 6 или меньше 40
Асцит	Нет	мягкий, хорошо поддающийся терапии	напряжённый, плохо поддающийся терапии
Печеночная энцефалопатия	Нет	лёгкая (1 или 2 степени)	тяжёлая (3 или 4 степени)

Баллы суммируются по всем параметрам. Если общая сумма составляет от пяти до шести баллов, то заболеванию присваивается класс А, от семи до девяти баллов – В, от десяти до пятнадцати – С.

Как образуется билирубин

Билирубин

Билирубин – это жёлчный пигмент, один из основных компонентов жёлчи образуется в результате распада гемоглобина, цитохрома и миоглобина. Повышение уровня билирубина проявляется пожелтением кожных покровов, слизистых и глазных склер.

В крови человека билирубин находится в двух фракциях – связанной и свободной. Связанный билирубин фильтруется почками и выводится из организма естественным путём. В почки он попадает из печени, и если эта железа не справляется с нагрузкой вследствие прогрессирования цирроза, то билирубин начинает накапливаться, отравляя кровь.

В неконъюгированной форме билирубин токсичен, чрезмерное его накопление отрицательно влияет на биохимические процессы в клеточных структурах. Нарушается клеточное дыхание, неправильно протекают обменные процессы. Это негативно сказывается на функционировании нервной системы. При чрезмерной концентрации в крови билирубин способен преодолевать гематоэнцефалический барьер, что приводит к печеночной энцефалопатии.

Норма общего билирубина в крови составляет около 21 мкмоль/л. Если показатель не более 34, то циррозу печени по Чайлд-Пью присваивается 1 балл, до 51 – 2 балла, более 51 – 3 балла.

Альбумин

Альбумин представляет собой простое белковое соединение, синтезируемое печенью. У здорового человека альбумины составляют половину от всех белков крови. Цирроз значительно ухудшает функцию печени, и количество альбуминов снижается.

Норма альбумина – 35-50 г/л. Если его хотя бы немного больше 35 г/л, то заболеванию присваивается 1 балл, от 28 до 35 – 2 балла, меньше 28 – 3 балла.

Протромбиновый индекс

Протромбин – это сложная белковая структура, характеризующая свёртываемость крови. Она производится печенью, а при циррозе выработка таких белков снижается. Это негативно отражается на работе системы свёртываемости крови. При подозрении на цирроз назначается исследование крови, в котором отмечается время, за которое образуется сгусток.

В результатах анализа лаборант может отразить время свёртываемости в секундах. Но чаще всего рассчитывается международное нормализованное соотношение (МНО) или протромбиновый индекс. Он представляет собой соотношение нормы здорового человека ко времени образования сгустка крови у пациента с циррозом. Показатель рассчитывается в процентах или в числовом коэффициенте.

В норме протромбиновый индекс составляет от 1 до 1,5. В процентном выражении норма – от 70 до 140%. Если у пациента ПТИ составляет не менее 60% или до 1,7, то заболеванию присваивается 1 балл, 40—60% или 1,7-2,2 – 2 балла, менее 40% или более 2,2 – 3 балла.

Асцит

Асцитом называется скопление жидкости в брюшной полости. Под влиянием цирротического процесса увеличивается давление в воротной вене. Часть кровотока распределяется по коллатеральным сосудам, но при прогрессирующем циррозе печени этого недостаточно. Застой крови и затруднение её оттока приводит к накоплению жидкости в полости брюшины.

При крайних проявлениях количество жидкости может достигать 25 литров. Степень тяжести асцита при циррозе печени оценивается по количеству жидкости, пальпируемой плотности и реакции на проведение терапии. Если водянка отсутствует, то заболеванию присваивается 1 балл. При наличии небольшого количества жидкости, отсутствия напряжения и положительной динамике при применении терапевтических методов заболеванию присваивается 2 балла. Когда жидкости много, живот чрезмерно напряжен, твёрдый на ощупь, реакция на медикаментозное лечение слабая, то патологии присваивают 3 балла.

Печеночная энцефалопатия

Это наиболее тяжелое осложнение цирроза, чаще всего диагностируемое у хронических алкоголиков. Из-за снижения фильтрующей функции печени нарастает интоксикация, поражается центральная нервная система. Печень не в состоянии утилизировать аммиак, азотистые соединения и другие токсичные вещества. При достижении определенной концентрации они преодолевают гематоэнцефалический барьер и отравляют головной мозг.

Клиника печеночной энцефалопатии включает ряд психических и неврологических нарушений. Такие больные становятся заторможенными, вялыми, с застывшим, фиксированным в одну точку взглядом. Отмечаются изменения личности, нарушения поведения, постоянная сонливость, снижение интеллектуальных способностей. Продолжительное пьянство, нередко становящееся причиной цирроза, усугубляет течение энцефалопатии и заканчивается инвалидностью. Нарастание симптоматики приводит пациента в состояние сопора, а затем он впадает в кому.

При отсутствии энцефалопатии заболеванию присваивается 1 балл. При легкой степени поражения нервной системы (нарушения сна, небольшая заторможенность, расстройство интеллекта, речи) – 2 балла. Тяжелое состояние, характеризующееся выраженными изменениями психики, утратой пространственной и временной координации, судорожными припадками, оценивается в 3 балла.

Прогноз выживаемости больных циррозом по результатам Чайлд-Пью

В данной системе самым лёгким считается класс А. Чаще всего такой цирроз компенсирован, и печень пока справляется со своими функциями. Необходимость в трансплантации печени у больных с такими показателями отсутствует, выживаемость составляет 15—20 лет. Такой срок жизни возможен при строгом следовании врачебным рекомендациям. Если пациенту необходима полостная операция, вероятность летального исхода – 10%.

При присвоении циррозу класса В встаёт вопрос о трансплантации печени. Срок жизни с таким поражением органа оценивается приблизительно в 5—10 лет. При проведении полостной операции вероятность летального исхода составляет 30%.

Класс С – это опасное тяжелое состояние, которое приведет пациента к смерти в период от года до трёх. Пересадка печени при такой степени поражения жизненно необходима. При этом постоперационная летальность достигает 80%.

Классификация цирроза печени по методике Чайлд-Пью превосходит другие оценочные шкалы, но признаётся эффективной не всеми гепатологами. Однако большинством представителей научного сообщества этот метод оценки признан довольно точным в определении вероятности летального исхода и необходимости трансплантации печени. Сегодня это наиболее объективная и результативная методика.

Наряду с классификацией Чайдла и Пью используются другие способы оценки тяжести патологии. Чтобы определить тактику лечения, которая принесёт наилучшие результаты, врачу нужно понять патоэтиологию процесса, выяснить морфологические признаки цирроза, установить степень развития заболевания и оценить компенсаторные возможности печени. Использование только одной шкалы классификации не даёт полного представления о состоянии пораженного органа и не позволяет спрогнозировать дальнейшее развитие патологии.

Вылечить алкоголизм невозможно???

• Испробовано множество способов, но ничего не помогает?
• Очередное кодирование оказалось неэффективным?
• Алкоголизм разрушает вашу семью?

Не отчаивайтесь, найдено эффективное средство он алкоголизма. Клинически доказанный эффект, наши читатели испробовали на себе … Читать далее>>

Читайте также

таблица степени тяжести в баллах

Классификация цирроза печени по шкале Чайлда — Пью — современный способ оценки тяжести патологии. Он заключается в том, что врач оценивает симптомы болезни в соответствии с тяжестью их проявлений и ставит баллы. По каждому критерию подсчитывается их определенная сумма. После этого доктор классифицирует вид заболевания, назначает лечение и оценивает выживаемость. Чтобы предотвратить летальный исход, больной должен соблюдать все рекомендации доктора.

1

Что такое классификация цирроза печени по шкале Чайлда — Пью?

Данная классификация была предложена в 1973 году и является самой популярной в настоящее время. На ее основании врач делает выводы о необходимости проведения операции или назначения медикаментозной терапии при циррозе печени. Оценка происходит в соответствии с несколькими параметрами, по которым ставятся баллы.

Цирроз печени — заболевание, которое характеризуется перестройкой печеночной ткани и сосудов, уменьшением работающих гепатоцитов (клеток печени), разрастанием соединительной ткани. Эта патология при отсутствии лечения может привести к печеночной недостаточности и портальной гипертензии (увеличение давления в воротной вене). Он возникает у женщин и мужчин в любом возрасте на фоне гепатита, наследственных патологий, токсического поражения печени лекарствами и ядами при работе на вредном производстве.

Основные симптомы цирроза печени у мужчин

2

Критерии

Пациенту с подозрением на цирроз нужно сдать кровь на биохимический анализ. Гастроэнтеролог должен изучить уровень билирубина, протромбиновый индекс и альбумин. Важным диагностическим критерием является наличие/отсутствие асцита и печеночной энцефалопатии.

Билирубин — печеночный пигмент, который образуется из-за распада эритроцитов. Он бывает растворимым и нерастворимым. Последний выводится из организма благодаря переходу из печени в кишечник и почки.

Если печень не справляется с этим, то билирубин накапливается в крови. Из-за его застоя происходит токсическое отравление. В норме показатель билирубина не должен быть более 20,5 мкмоль/л.

Протромбиновый индекс — белок, отвечающий за свертываемость крови. Он означает то, насколько быстро у человека останавливается кровотечение и какова вероятность его появления. Если печень не может вырабатывать витамин К, благодаря которому продуцируется этот белок, то происходит нарушение выработки протромбина. Норма у человек составляет от 72 до 140% и вычисляется как отношение времени образования сгустка крови у здорового человека с показателем лица, страдающего циррозом печени.

Альбумин относится к белкам, который производится печенью. Он выполняет перенос билирубина и блокировку возникновения отеков. Нормальный показатель составляет 35-50 г/л.

Асцит — осложнение цирроза, заключающееся в скоплении жидкости в брюшной полости. Из-за этого происходит увеличение живота, застой крови и рост давления в кровеносных сосудах. Печеночная энцефалопатия — нервно-психические нарушения вследствие печеночной недостаточности.

Существует четыре стадии энцефалопатии, которые врач должен рассматривать при оценке цирроза:

Стадии	Характеристика
Первая (предвестники комы)	Сознание присутствует. Отмечается чувство горечи во рту, отсутствие аппетита, перепады настроения (эмоциональная лабильность), состояние эйфории и возбужденности, а также шум в ушах и икота. Наблюдается снижение концентрации внимания. Нередко возникает дезориентировка во времени и месте. Появляется сонливость в дневное время суток и бессонница по ночам
Вторая	Развивается апатия и тоска. На фоне этого появляются галлюцинации и агрессивность. Отмечается кратковременная потеря сознания, дезориентация во времени, лицах и пространстве. Иногда возникают судороги, дыхание становится учащенным, и появляется печеночный запах изо рта
Третья (неглубокая кома)	Возникает оглушенность сознания. Печень уменьшается в размерах, появляется желтуха. Зрачки расширены, они не реагируют на свет
Четвертая (кома)	Сознание отсутствует

Особенности правильного лечения цирроза печени

3

Оценка тяжести цирроза согласно шкале

Согласно классификации Чайлда — Пью выделяются три формы цирроза печени, представленные в таблице с соответствующими баллами:

• класс А (5-6 баллов) — компенсированный цирроз;
• класс В (7-9 баллов) — субкомпенсированный цирроз;
• класс С (10-15 баллов) — декомпенсированный цирроз.

Таблица оценки:

Оцениваемый параметр	Баллы
	1	2	3
Асцит	Отсутствует	Мягкий, поддается медикаментозной коррекции	Напряженный
Билирубин (мкмоль/л)	Менее 34	34-50	более 50
Альбумин (граммы)	Более 3,5	2,8-3,5	менее 2,8
Печеночная энцефалопатия	Отсутствует	Первая или вторая степень (легкая), поддающаяся лечению	Третья-четвертая степень (тяжелая)
Протромбиновый индекс (%)	Более 60	40-60	Менее 40

Согласно классификации можно изучить выживаемость пациентов на основе системы оценки:

Класс	Баллы	Годичная выживаемость (%)	Двухлетняя выживаемость (%)
А	5-6	100	85
В	7-9	81	57
С	10-15	45	35

Что представляет собой алкогольный цирроз печени

4

Интерпретация полученных баллов

Вид цирроза класса А подлежит медикаментозному лечению, трансплантация печени не нужна. Продолжительность жизни при правильной терапии составляет около 15 лет, а вероятность наступления смерти при проведении операции — менее 10%. При прогрессировании цирроза возможен переход на более тяжелые стадии.

Если у пациента наблюдается средняя степень тяжести цирроза, то нужно определить необходимость пересадки органа. Кроме препаратов, больному следует соблюдать диету. Летальный исход после проведения операции возможен в 20-30% случаев. Продолжительность жизни составляет около 10 лет, но, согласно медицинской практике, такие пациенты погибают в первые два года.

При тяжелой печеночной недостаточности продолжительность жизни составляет около трех лет, но более 50% пациентов погибают в первый год. Летальный исход после операции наступает в 80% случаев. Из-за этого врачи на данной стадии отказываются проводить операции, т. к. это может повлиять на жизнь больного. Пациенту назначают препараты и диетическое питание.

Цирроз печени классификация по чайлд пью

Классификация тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью или по Чайлд-Туркот-Пью (англ. Child-Pugh, Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh, иногда Child-Paquet) предназначена для оценки тяжести цирроза. В разных источниках имеются небольшие отличия по границам параметров, вероятности выживаемости и т.п.

Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С:

• класс А (Child A) — 5–6 баллов
• класс B (Child B) — 7–9 баллов
• класс C (Child C) — 10–15 баллов

Баллы выставляются в зависимости от значения каждого из параметров от 1 до 3, после чего суммируются.

Оцениваемые параметры

Число баллов, в зависимости от значения параметра1 балл2 балла3 баллаасцитотсутствуетмягкий, легко поддаётся лечениюнапряжённый, плохо контролируемыйобщий билирубин плазмы, мкмоль/л (мг/дл)50 (>3)альбумин плазмы крови, г>3,52,8–3,560

Данная система является ориентировочной и не учитывает многие другие параметры состояния больного, например, варикозное расширение вен пищевода и др.

Оценки выживаемости больных циррозом печени на основе классификации по Чайлд-Пью

Существуют разные оценки выживаемости больных циррозом печени. В частности, следующие:

Классификация Чайлда — Пью (также Чайлда — Тюркотта — Пью; англ. Child-Pugh, Child-Turcotte-Pugh ) — оценочная методика, предназначенная для определения тяжести циррозов печени и выживаемости пациента [1] [2] . Кроме этого методика позволяет оценить вероятность летального исхода операции. Для определения показаний к трансплантации печени данная классификация в настоящее время не используется, так как заменена моделью MELD. [3] Метод превосходит метод APACHE II ( англ. ) в прогнозировании летального исхода в первые сутки наблюдения.

Впервые метод опубликован в 1964 году учёными-медиками Мичиганского университета Чарльзом Чайлдом и Джереми Тюркоттом, в 1972 году метод усовершенствован группой британских медиков во главе с Пью.

Содержание

Метод оценки [ править | править код ]

В разных источниках имеются небольшие отличия по числовым данным: границам параметров, вероятности выживаемости и другим.

Тяжесть цирроза печени оценивается по сумме баллов от 1 до 3 для каждого из 5 или 6 параметров. Обычно оценивают следующие признаки.

Параметр	1 балл	2 балла	3 балла
Билирубин, мкмоль/л(мг%)	менее 34 (2,0)	34—51 (2,0—3,0)	более 51 (3,0)
Альбумин, г/л	более 35	28—35	менее 28
ПТВ, (сек) или ПТИ (%)	1—4 (более 60)	4—6 (40—60)	более 6 (менее 40)
Асцит	Нет	Мягкий, легко поддаётся лечению	Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Печеночная энцефалопатия	Нет	Лёгкая (I—II)	Тяжёлая (III—IV)(рефрактерная)

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C.

Ожидаемая продолжительность жизни у больных класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве — 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1—3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве — 82 %. На основании критериев Чайлда — Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у больных, относящихся к классу С, умеренная — у больных класса В и низкая — у больных класса А [4] .

Оценки выживаемости больных циррозом печени [ править | править код ]

Существуют разные оценки выживаемости больных циррозом печени. Например, следующие. [5] Через запятую: в течение года, в течение двух лет.

• Для класса A: 100 %, 85 %
• Для класса B: 81 %, 57 %
• Для класса C: 45 %, 35 %

Цирроз печени — это разрастание соединительной ткани в органе по причине длительного воспаления. Единого подхода к классификации данной патологии нет, поскольку нет и единого мнения о том, какая же из имеющихся наиболее удачна для диагностических задач и терапии цирроза.

Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью

Данную классификацию цирроза печени используют для оценки степени тяжести заболевания у пациента.

На основе нее производят оценку выживаемости пациента с данной патологией и определяют процент летальности после хирургической операции. Определяется, насколько необходима пересадка печени.

Болезнь разделяют на три класса. Параметры, которые эти классы определяют, указывают на степень тяжести цирроза, а также на то, какова будет продолжительность жизни больного человека, у которого цирроз. По Чайлд-Пью степень компенсации заболевания определяется так:

1. К классу A относят компенсированный цирроз.
2. B – субкомпенсированный.
3. C – декомпенсированный цирроз.

Как это оценивают?

Каждому классу по Чайлд-Пью присваиваются определенные баллы, которые рассчитываются на основе суммы нескольких параметров. Так, классу А принадлежит диапазон от 5 до 6 баллов, В, соответственно, — от 7 до 9 баллов. А последнему классу — наибольшее значение от 10 до 15 баллов.

Минимальная степень тяжести цирроза принадлежит А. При этом продолжительность жизни пациента будет максимальной — от 15 до 20 лет. По второму она составляет около 10 лет. Класс С подразумевает самую короткую продолжительность жизни больного с циррозом печени – всего один, максимум три года.

После проведенного хирургического вмешательства самый высокий процент летальности принадлежит классу С – это 80%; 30% — соответственно, В, а вот А – всего лишь 10%.

Необходимость в пересадке печени при разных степенях тяжести определяется так:

Параметры, учитываемые при классификации по Чайлд-Пью

Какие же параметры влияют на распределение по классам? Прежде всего, учитывается наличие:

А также печеночной энцефалопатии, ПТИ, ПТВ и МНО.

Систему по Чайлд-Пью нельзя считать эталонной, поскольку при оценке учитываются не все параметры состояния больного. Резкое же обострение заболевания, а также его осложнение меняют картину, и данную классификацию уже не используют.

Кроме описанной системы, при циррозе учитываются также морфологические и этиологические признаки.

Классификация по этиологическим признакам

Насчитывается около двадцати форм цирроза. В зависимости от того, известна ее причина или нет, болезнь разделяют на три группы:

1. Цирроз с установленной (известной) этиологией.
2. Патология, при которой этиология является спорной (иногда говорят «с возможной этиологией»).
3. Цирроз с неясной (неизвестной) этиологией.

Установленная этиология

Об известных, установленных причинах возникновения патологии говорят в следующих случаях:

• При алкогольном циррозе, возникающем при длительном употреблении спиртных напитков (40-60 грамм этанола) на протяжении 15 и выше лет.
• Вирусном, который в половине случаев возникает по причине вирусного хронического гепатита B, C и G.
• Лекарственном или медикаментозном, который проявляется вследствие употребления лекарственных препаратов одного типа долгое время.
• Первичном и вторичном билиарном циррозе печени, при котором происходит гибель печеночной ткани, а грубая рубцовая ткань образуется для ее замены.
• Врожденном или наследственном циррозе.
• Застойном – он имеет отличия от других перечисленных форм и развивается достаточно длительный период времени, когда нарушается кровоснабжение печени. Наблюдается у больных с общим нарушением кровообращения.
• При болезни и синдроме Бадда-Киари — заболевании, связанном с нарушением оттока крови из печени (при тромбозе печеночных вен).
• Обменно-алиментарном циррозе печени, возникающем при тяжелой форме сахарного диабета, ожирении, когда присоединяется обходной тонкокишечный анастомоз.

Возможная и неясная этиология

Возможная и неясная, неизвестная этиология проявляется при наличии:

• инфекционных заболеваний;
• паразитарных болезней;
• аутоиммунных патологий;
• недостаточного питания.

Неизвестные этиологические факторы – это чаще всего криптогенные формы цирроза. При первичном билиарном и индийском детском циррозе тоже говорят о неясной этиологии.

Морфологическая классификация

Морфологическая классификация поражения печени — это первая предложенная и утвержденная, основанная на данных биопсии (кусочек органа, взятый прижизненно). Выделяют патологию 4-х форм:

• мелкоузлового цирроза печени, характеризующегося небольшими узелками в органе, диаметр которых составляет 1-3 мм;
• крупноузловго цирроза – диаметр узелков в печени 3 мм и более;
• формы неполного цирроза, при котором преимущественно поражаются межпеченочные перегородки;
• смешанного, характеризующегося сочетанием всех вышеперечисленных признаков.

Лечение цирроза

Выставленный класс цирроза печени по Чайлд-Пью дает возможность не только составить диагноз, спрогнозировать выживаемость больного, но и подобрать адекватное лечение и поддерживающую терапию.

Так, компенсированное поражение печени (при классе А) предполагает базисную терапию, направленную на устранение основной причины болезни. Кроме того, необходимо подобрать поддерживающие лекарственные препараты. Их задача — устранять диспепсию. Большое значение при этом имеют ферментные средства типа «Панкреатина», «Креона», «Мезима». Дозировки стандартные, принимаются трижды в день, преимущественно до еды. Назначаются курсами, в среднем на 2-3 недели, которые с определенной периодичностью повторяются.

При субкомпенсированном циррозе печени (при Б классе цирроза по Чайлд-Пью) требуется назначение усиленной поддерживающей терапии. С этой целью используют низкосолевую диету (не более 2 г соли в день), дополнительно ограничивается белок. Из лекарственных препаратов назначают «Фуросемид» и «Спиронолактон». Прием диуретических средств сдерживает развивающуюся портальную гипертензию и уменьшает асцит. Функцию желудочно-кишечного тракта можно улучшить «Лактулозой» по 50-70 мл в день, но прием должен быть постоянным.

В случае декомпенсированного поражения печени (при классе С по шкале Чайлд-Пью) проявляется угрожающее для жизни больного состояние. Требуется незамедлительная интенсивная терапия. Парацентез обеспечивает выведение жидкости из брюшины, внутривенно вводятся альбумин и кристаллоиды, восполняющие объем циркулирующей крови и белок в организме. Активно применяются диуретические средства: тот же «Спиронолактон» и «Фуросемид». Назначают диету с низким содержанием соли. К сбалансированному парентеральному питанию приходят при печеночной энцефалопатии и других тяжелых состояниях.

Заключение

Профилактика названной патологии также основана на классификации тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью.

При компенсированном течении заболевания не требуются профилактические назначения. При классах Б и С у пациентов может развиться анемия, в связи с чем очень часто назначается эритропоэтин. Кроме того, часто назначают бета-блокаторы (типа «Метопролола», «Анаприлина»), что может предупредить разрыв вен пищевода.

Цирроз по чайлд пью

Классификация тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью или по Чайлд-Туркот-Пью (англ. Child-Pugh, Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh, иногда Child-Paquet) предназначена для оценки тяжести цирроза. В разных источниках имеются небольшие отличия по границам параметров, вероятности выживаемости и т.п.

Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С:

• класс А (Child A) — 5–6 баллов
• класс B (Child B) — 7–9 баллов
• класс C (Child C) — 10–15 баллов

Баллы выставляются в зависимости от значения каждого из параметров от 1 до 3, после чего суммируются.

Оцениваемые параметры

Число баллов, в зависимости от значения параметра1 балл2 балла3 баллаасцитотсутствуетмягкий, легко поддаётся лечениюнапряжённый, плохо контролируемыйобщий билирубин плазмы, мкмоль/л (мг/дл)50 (>3)альбумин плазмы крови, г>3,52,8–3,560

Данная система является ориентировочной и не учитывает многие другие параметры состояния больного, например, варикозное расширение вен пищевода и др.

Оценки выживаемости больных циррозом печени на основе классификации по Чайлд-Пью

Существуют разные оценки выживаемости больных циррозом печени. В частности, следующие:

Классификация Чайлда — Пью (также Чайлда — Тюркотта — Пью; англ. Child-Pugh, Child-Turcotte-Pugh ) — оценочная методика, предназначенная для определения тяжести циррозов печени и выживаемости пациента [1] [2] . Кроме этого методика позволяет оценить вероятность летального исхода операции. Для определения показаний к трансплантации печени данная классификация в настоящее время не используется, так как заменена моделью MELD. [3] Метод превосходит метод APACHE II ( англ. ) в прогнозировании летального исхода в первые сутки наблюдения.

Впервые метод опубликован в 1964 году учёными-медиками Мичиганского университета Чарльзом Чайлдом и Джереми Тюркоттом, в 1972 году метод усовершенствован группой британских медиков во главе с Пью.

Содержание

Метод оценки [ править | править код ]

В разных источниках имеются небольшие отличия по числовым данным: границам параметров, вероятности выживаемости и другим.

Тяжесть цирроза печени оценивается по сумме баллов от 1 до 3 для каждого из 5 или 6 параметров. Обычно оценивают следующие признаки.

Параметр	1 балл	2 балла	3 балла
Билирубин, мкмоль/л(мг%)	менее 34 (2,0)	34—51 (2,0—3,0)	более 51 (3,0)
Альбумин, г/л	более 35	28—35	менее 28
ПТВ, (сек) или ПТИ (%)	1—4 (более 60)	4—6 (40—60)	более 6 (менее 40)
Асцит	Нет	Мягкий, легко поддаётся лечению	Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Печеночная энцефалопатия	Нет	Лёгкая (I—II)	Тяжёлая (III—IV)(рефрактерная)

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C.

Ожидаемая продолжительность жизни у больных класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве — 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1—3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве — 82 %. На основании критериев Чайлда — Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у больных, относящихся к классу С, умеренная — у больных класса В и низкая — у больных класса А [4] .

Оценки выживаемости больных циррозом печени [ править | править код ]

Существуют разные оценки выживаемости больных циррозом печени. Например, следующие. [5] Через запятую: в течение года, в течение двух лет.

• Для класса A: 100 %, 85 %
• Для класса B: 81 %, 57 %
• Для класса C: 45 %, 35 %

Во всем мире наблюдается увеличение числа заболевших различными патологиями печени. Такие негативно сказываются на состоянии органа, нарушают его нормальное строение и функции. Это приводит к увеличению числа хронических заболеваний, одним из которых является цирроз.

Для оценки степени тяжести этой болезни существует специальная классификация по Чайлд-Пью, разработанная Чарльзом Чайлдом и Джереми Тюркоттом в 1964 году. Именно о ней и пойдет речь в данной статье.

Что такое цирроз печени

Цирроз печени представляет собой заболевание, при котором происходит структурное изменение органа с перерождением здоровых тканей в рубцовые. Также наблюдается деформация формы печени и ее неспособность выполнять свои функции.

Медицинская наука выделяет множество причин возникновения цирроза. Среди них регулярное продолжительное употребление спиртного, вирусные хронические гепатиты, аутоиммунные болезни, холангит, обструкция внепеченочных протоков и т.д.

Своевременное обнаружение цирроза, а также правильное лечение не только спасут жизнь пациенту, но и позволят ему вести полноценный образ жизни в дальнейшем.

Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью является одним из методов, который позволяет оценить стадию данной болезни и подобрать необходимое лечение.

Что представляет собой классификация по Чайлд-Пью

Данная классификация используется медиками для определения степени тяжести заболевания. Такая система оценки является ориентировочной, поскольку невозможно учесть некоторые особенности состояния больного.

Классификация позволяет спрогнозировать выживаемость пациентов с этим заболеванием, необходимость проведения трансплантации и вероятность неблагоприятного исхода после хирургического вмешательства.

Параметры для оценки цирроза по Чайлд-Пью

Тяжесть состояния пациента оценивается на основании баллов, выставленных с учетом определенных параметров. Всего оценивается 5 таких параметров, каждому из которых может быть присвоен от 1 до 3 баллов.

1. Уровень общего билирубина

Билирубин — это желчный пигмент, образующийся при распаде гемоглобина в печени и селезенке. Клетки печени захватывают его из крови, затем происходят процессы переработки вещества для свободного выхода из организма.

При заболеваниях печени нарушается функция печеночных клеток, увеличивается проницаемость их стенок, и билирубин выходит в кровь. Его содержание в крови повышается, он проникает в соседние ткани, вызывая окрашивание кожи и склер. Нормальное лабораторное значение общего билирубина у взрослых составляет до 21 мкмоль/л.

1. Уровень альбумина

Альбумин – белок, который содержится в сыворотке крови и составляет половину всех белков в организме. Он образуется в печени, поэтому при циррозе его содержание снижается, т.к. пораженные клетки органа не способны производить достаточное количество белка. Нормальное содержащие альбумина в сыворотке крови – 35-50 г/л.

1. Печеночная энцефалопатия

Это состояние является частым следствием печеночной недостаточности из-за токсического поражения центральной нервной системы. Проявляется нервно-психическими нарушениями, изменениями функции головного мозга, имеющими обратимый характер.

По критериям оценки цирроза печени по Чайлд-Пью учитывается степень энцефалопатии:

• 1 степень. Характеризуется слабовыраженными нарушениями в виде изменения ритма сна, смены настроения и поведения, снижения концентрации внимания. Затем возникает нарушение координации (атаксия), выраженная мышечная слабость, упадок сил, сниженная двигательная активность (адинамия).
• 2 степень. Происходит прогрессирование симптомов, появляется сонливость. Поведение человека становится неадекватным, он дезориентирован в пространстве и времени. Речь становится медленной, монотонной. Часто на этой стадии встречаются головокружения и обмороки.
• 3 степень. Сонливость усиливается, пациент с трудом пробуждается. Характерны эпизоды возбуждения в виде двигательного беспокойства, повторяющихся криков. Речь становится бессвязной, контакт с больным сильно затруднен, при этом сохранена реакция на болевые раздражители. Появляется характерный «печеночный» запах изо рта.
• 4 степень. На этом этапе развивается кома. Сначала отмечается сохранение спонтанных движений и реакции на боль, но в последующем они исчезают. Появляются патологические рефлексы. Нет зрачковых реакций. Резко выражен «печеночный» запах изо рта.

Асцит – это скопление свободной жидкости в брюшной полости. В зависимости от ответа на медикаментозное лечение выделяют мягкий, легко поддающийся лечению (2 балла по классификации цирроза печени), и напряженный, который невозможно устранить с помощью консервативной терапии или предотвратить его ранний рецидив (3 балла).

1. Протромбиновое время (секунды), протромбиновый индекс (%)

Протромбин – белок, вырабатываемый печенью, необходимый для свертывания крови. Протромбиновый индекс – число, отражающее отношение нормального протромбинового времени к протромбиновому времени пациента. При циррозе печени протромбиновое время увеличивается в зависимости от тяжести процесса.

Классы цирроза печени по Чайлд-Пью

После оценки каждого параметра высчитывается суммарное количество баллов. На его основании выделяют следующие классы цирроза печени.

1. Класс А (начальный цирроз). Диагностируется на основании 5-6 баллов по перечисленным параметрам. Симптомы заболевания на данном этапе не выражены, хотя изменения в печени уже имеются. Продолжительность жизни составляет около 15-20 лет.
2. Класс В, или субкомпенсированная форма цирроза. Появляются характерные жалобы, изменения лабораторных показателей. Соответствует 7-9 баллам. Отнесение болезни к данному классу является показанием для трансплантации печени. Вероятность летального исхода после оперативного вмешательства составляет 30%.
3. Класс С (декомпенсированный цирроз). На этом этапе развиваются печеночная недостаточность, невозможность печени выполнять свои функции, осложнения в виде асцита, энцефалопатии, кровотечений. Сумма баллов — 10-15. Продолжительность жизни составляет около 1-3 лет, неблагоприятный исход после хирургического лечения может наступить в 82% случаев.

На основании критериев классификации по Чайлд-Пью можно определить вид лечения, необходимый пациенту с определенным классом цирроза.

Классификация цирроза печени по Чайлд–Пью (Child-Pugh) и SAPS

Цирроз является причиной смерти 40 миллионов человек ежегодно. Он представляет собой деструктивное изменение печени в результате вирусной, токсической и другой патологии, при котором здоровая ткань паренхимы заменяется коллагеновыми (фиброзными) клетками, а на ее поверхности образуются дистрофические узелки. Несмотря на множество новых терапевтических схем, применяемых для лечения таких пациентов, большинство из них умирают от цирроза в течение 2–5 лет, испытывая сильные боли на запущенной стадии.

Этиологическая классификация

Ввиду множества типов проявления и течения болезни и необходимости назначения индивидуальной терапии, на ассамблее ВОЗ 1978 года было утверждено несколько классификаций цирроза печени. Важнейшей из них является распределение по этиологическому признаку, ведь именно по нему выбирается терапевтическая схема. По причине поражения печени наиболее распространенными являются такие формы цирроза:

1. алкогольный (40–50% случаев) — поражение гепатоцитов этанолом является наиболее частой причиной появления цирроза. Скорость наступления патологии зависит от множества индивидуальных факторов: частота употребления спиртных напитков, их качество, наличие инфекций, длительность запойных состояний и др. Так, при употреблении ежедневно 200–400 г водки цирроз наступает через 10–15 лет, но если человек является носителем вируса гепатита, то пораженная печень проявит себя уже через 5–7 лет;
2. вирусный (20–35% случаев) — цирроз является следствием хронического гепатита B, C и D, который пока лечится только симптоматически. Даже при выходе на длительную ремиссию вероятность поражения паренхимы фиброзом не исключена. Также цирроз может развиться как осложнение при тяжелом протекании гепатитов A и E, что наблюдается у 1–5% пациентов;
3. токсический (5–10% случаев) — поражение гепатоцитов возможно при регулярном воздействии на организм различных ядов. В основной группе риска состоят работники химической и металлургической промышленности. Зарегистрированы и случаи токсического отравления печени спорами грибов и химикатами, используемыми для защиты урожая от вредителей. Поэтому работники сельскохозяйственной сферы также подвержены риску цирроза. Угнетать функцию печени могут и препараты, особенно применяемые для лечения онкологии. В этом случае ставится диагноз лекарственный цирроз;
4. застойный (кардиальный) — эта форма характеризуется некрозом гепатоцитов, который вызван гипоксией и застоем крови во внутри- и внепеченочных сосудах. Обычно это осложнение, развивающееся на фоне сердечной или легочной недостаточности. При данном виде цирроза часто возникает асцит, приводящий к внутренним кровотечениям органов ЖКТ и бактериальному перитониту. Поскольку в результате развивается полиорганная недостаточность, прогноз неблагоприятный;
5. первичный билиарный (генетический) — болезнь обусловлена нарушением иммунорегуляции, то есть иммунные клетки вызывают инфильтрацию билиарного эпителия, приводя к некрозу гепатоцитов. Для болезни характерно множество внепеченочных проявлений, включая локальные поражения в виде нефрита и альвеолита, а также системные ревматические болезни: волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия и др. Прогноз неблагоприятный.

Цирроз может начаться и на фоне других причин: сахарный диабет, гемохроматоз (неспособность печени выводить железо, из-за чего оно накапливается в крови и действует как токсин), галактоземия и пр. Возможной причиной может стать и тромбоз, в частности, болезнь Бадда–Киари, при которой закупоривается печеночная вена и необходимо хирургическое удаление тромба. Однако такие случаи наблюдаются редко.

Стоит отметить, что по некоторым данным около 5–15% всех циррозов относятся к криптогенной группе, то есть развиваются по неизвестной причине. Более тщательное и глубокое обследование «идиопатических» пациентов показывает, что у 60% из них поражение печени вызвано генетическими нарушениями эндокринной системы. По мере улучшения диагностических методов криптогенный цирроз встречается все реже, но некоторые клинические случаи оставляют много невыясненных вопросов.

Морфологическая классификация

Классификация болезни по структурным изменениям пораженной печени возможна после проведения диагностической визуализации органа. УЗИ дает лишь общую картину о размерах, плотности и макродефектах органа, а более полную информацию могут предоставить данные КТ или МРТ. Если пациент имеет в организме металлические штифты, то ему нельзя делать МРТ, а КТ противопоказано детям, беременным и людям, которые недавно делали КТ или рентген из-за опасного излучения. Выбор конкретного диагностического метода определяется индивидуально. Если ни одно средство не подходит, то проводится пункция под контролем УЗИ.

Морфологическая классификация циррозов печени имеет три вида со своими подвидами:

Вид	Подвид	Характеристики
I	портальный	основная причина — вирусный гепатит и жировой гепатоз; развивается и прогрессирует медленно; печень «усыхает», уплотняется, а на ее поверхности появляется сеть мелких узелков;
	постнекротический	основная причина — токсическое поражение ядами, реже вирусный гепатит; прогрессирует в течение нескольких месяцев после начала массивного некроза гепатоцитов; печень уменьшенная, плотная, с крупными узлами;
	билиарный	происходит поражение желчевыводящих путей; может развиться гипертензия с закупоркой внепеченочных желчных протоков;
	смешанный	это средняя форма между портальной и постнекротической;
II	мелкоузловой	размер узлов 1–3 мм; узлы объединены тонкими нитями соединительной ткани;
	крупноузловой	узлы больше 3 мм в диаметре; толщина перегородок (нитей) между узлами разная;
	септальный	узлов нет, но паренхиму рассекают фиброзные септы; это начальная стадия узловой формы; обычно возникает при алкоголизме и гепатите B;
	смешанный	на поверхности паренхимы имеются разные узлы;
III	монолобулярный	в составе узла имеется лишь одна печеночная долька без кровеносных сосудов;
	мультилобулярный	в составе узла находится несколько печеночных долек, портальные тракты и центральные вены;
	смешанный	объемные доли моно- и мультидолечных узлов почти одинаковы.

Из таблицы видно, что первая классификационная группа объединяет в себе вторую и третью. Они представляют собой лишь визуализационную характеристику и были внедрены только из соображений удобства для характеристики и описания стадии болезни среди медиков.

Шкала Чайлда–Пью

Для общей оценки состояния пациента и прогнозирования его выживаемости проводится классификация по шкале Чайлда–Пью (Child–Pugh), основанной на биохимических показаниях. Необходимо оценить степень поражения печени по пяти факторам, по каждому из которых ставится 1, 2 или 3 балла. Если конкретный параметр отсутствует или выражен слабо, то ставится 1 балл, при средних показаниях — 2, а при сильном проявлении — 3.

Показатель	Баллы
	1	2	3
Билирубин		34–50 мкмоль/л	>50 мкмоль/л
Протромбин	>60%	40–60%
Альбумин	>3,5 г	2,8–3,5 г
Асцит	нет	легкий	тяжелый
Печеночная энцефалопатия	нет	I–II степень	III–IV степень
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сумма баллов	Класс	Ожидаемая продолжительность жизни	Послеоперационная летальность
5–6	A	15–20 лет	10%
7–9	B	3–10 лет	30%
10–15	C	1–3 года	82%

При оценке степени тяжести асцита и печеночной энцефалопатии нужно считать 2 балла, если данные симптомы протекают в легкой и средней форме и поддаются лечению. Что касается биохимических показателей, то они отражают такие процессы в организме:

1. билирубин — это продукт распада эритроцитов, который в несвязанном состоянии представляет собой печеночный яд. При циррозе печень работает плохо, поэтому яд накапливается в клетках, оказывая на них токсическое воздействие. Нормальным считается показатель билирубина 20,5 мкмоль/л. Превышение критического значения говорит о нарушении функции печени;
2. протромбин — этот белок, вырабатываемый печенью, отвечает за свертываемость крови. Протромбиновый индекс определяется методом Квика, и нормой считается значение от 72%. Низкие значения указывают не только на поражение печени, но также на склонность пациента к кровотечениям и риск геморрагического синдрома;
3. альбумин — этот белок ответственен за транспортировку билирубина в почки и кишечник, поэтому его снижение также способствует застою печеночного яда в организме. Чем ниже показатель альбумина, тем тяжелее состояние пациента.

Несмотря на массовое использование данной классификации, оценка выживаемости пациента по ней весьма условна. Так, по некоторым данным, у класса A даже двухгодичная выживаемость составляет 85%, а в классе C — всего 35%. Многое зависит от морфологической характеристики цирроза и скорости его прогрессирования у конкретного пациента. Поэтому классификация по Чайлду–Пью больше используется для определения необходимости трансплантации печени, которая является низкой для класса A, умеренной для B и высокой для C.

Для прогнозирования выживаемости пациента и оценки вероятности развития тяжелых осложнений (кровотечения, печеночная кома, сепсис и др.) применяется шкала SAPS. Здесь также суммируются баллы по разным физиологическим параметрам: возраст, ЧСС, АД, температура, мочевина, биохимия крови (калий, натрий, лейкоциты, глюкоза) и др.

Клиническая классификация

Клинико-функциональные характеристики указывают на симптоматическую выраженность заболевания, которая, к сожалению, бывает обманчива. Иногда боль, диспепсия и другие проявления цирроза становятся видны лишь на запущенной стадии болезни. Поэтому по течению и активности патологического процесса выделяют такие формы недуга:

1. латентный — вся симптоматика скрыта до момента необратимого поражения печени. Помочь пациенту получается при своевременном установлении болезни, что чаще всего происходит случайно во время планового обследования;
2. подострый — характеризует первую стадию цирроза и обычно развивается на фоне хронического гепатита (алкогольного или вирусного). Длительность протекания подострой формы составляет 6–12 месяцев;
   вялотекущий — эту форму легче диагностировать, чем латентный цирроз, поскольку болезнь проявляется в виде слабой клинической картины. Даже после установления диагноза продолжительность жизни пациента обычно не меньше 15 лет;
3. медленно прогрессирующий — для этой формы нехарактерно развитие клинических осложнений, а нарастание симптоматики длится годами. Обычно выживаемость пациента составляет 10–12 лет;
4. быстро прогрессирующий — болезнь протекает тяжело, и часто развиваются осложнения в виде печеночной комы и рака. Продолжительность жизни при таком циррозе обычно не больше 5–7 лет.

Независимо от того, как быстро протекает патологический процесс, он имеет 3 стадии:

1. компенсация (начальная) — заподозрить болезнь на этой стадии трудно, поскольку из симптомов проявляется лишь легкая тошнота и редкий дискомфорт в правом боку. Биохимические показатели в норме, но на поверхности печени можно увидеть мелкие фиброзные узлы. Лечение, начавшееся на стадии компенсации, самое эффективное;
2. субкомпенсация (средняя) — проявляется легкое пожелтение склер, слабость, тошнота и венозная сетка на ногах. Печень уже поражена так, что не может полноценно выполнять свои функции. На данной стадии цирроз тяжело поддается терапии, и начинают развиваться осложнения в виде кровотечений из анального отверстия и спутанности сознания;
3. декомпенсация (последняя) — тяжелая симптоматическая картина сопряжена с напряженным асцитом, частыми желудочно-кишечными кровотечениями и спутанным сознанием. В этом состоянии пациенту стараются помочь, снизив болевые ощущения, но общий прогноз неблагоприятный.

Итак, цирроз классифицируют по разным параметрам, поскольку использование какой-то одной шкалы не позволяет полностью оценить состояние пациента и спрогнозировать его выживаемость. Важнее всего вовремя распознать первые признаки болезни, так как на ранней стадии она легче всего поддается терапии.