Антикоагулянты и антиагреганты, в монотерапии или в комбинации, для снижения риска образования тромбов у людей из группы риска

Актуальность

Антифосфолипидные (aPL) антитела представляют собой белки, вырабатываемые иммунной системой у некоторых людей, направленные против компонентов их собственных клеток. Присутствие таких антител может увеличить риск развития тромбов (тромбозов) в кровеносных сосудах или осложнений, связанных с беременностью (таких как повторный выкидыш, мертворождение, преждевременные роды или серьезное заболевание беременной женщины). Тромбы в артериях могут вызвать инсульты, приводящие к повреждениям мозга или обратимым неврологическим симптомам. Тромбы в венах связаны с накоплением жидкости в конечностях (отёк) и болью, и при перемещении или транслокации эти тромбы могут вызвать закупорку в главном сосуде легкого (легочная эмболия).

У людей, у которых ранее был выявлен тромбоз, для предотвращения повторных тромботических событий обычно используют два типа лекарств: антикоагулянты и антиагреганты. Антикоагулянты предотвращают образование сгустков (тромбов), влияя на активность белков, участвующих в свертывании крови (факторов свертывания), в то время как антиагреганты, обычно аспирин, предотвращают агрегацию тромбоцитов и препятствуют образованию тромбов. Наиболее распространенным побочным эффектом применения антикоагулянтнов или антиагрегантнов является склонность к кровотечению. Однако, мало что известно о пользе и вреде использования антикоагулянтов и антиагрегантов у людей, у которых есть антифосфолипидные антитела, но у которых ранее не было каких-либо тромботических событий.

Вопрос обзора

Этот обзор был направлен на установление потенциальной пользы и вреда от применения антикоагулянтов и антиагрегантов для предотвращения тромботических событий у людей с риском их возникновения но без тромботических событий в анамнезе.

Характеристика исследований

Эти доказательства актуальны по состоянию на декабрь 2017 года. Мы провели поиск исследований, в которых людей с антифосфолипидными антителами и без какого-либо предшествующего тромботического события в случайном порядке определяли в группы для получения различных видов лечения, включая антикоагулянты и антиагреганты (в монотерапии иди в комбинации). Мы выявили девять исследований, включающих 1044 участника. Исследования проводились в нескольких различных странах. Одно исследование было многоцентровым и имело различные источники финансирования. В двух исследованиях аспирин сравнивали с плацебо (фиктивное лечение). В четырех исследованиях антикоагулянт в сочетании с аспирином или без него сравнивали с монотерапией аспирином. В оставшихся исследованиях сравнивали комбинации антиагрегантов, антикоагулянтов, других видов лечения или две разные дозы одного и того же лекарства. Большинство исследований были посвящены женщинам с антифосфолипидными антителами и безуспешной беременностью. Одно исследование включало случаи, не связанные с беременностью, и одно исследование включало случаи, связанные с беременностью, и других пациентов с положительными результатами на антифосфолипидные антитела.

Основные результаты

Мы суммировали эффекты лечения, используя следующие сравнения: аспирин в сравнении с плацебо, антикоагулянт в монотерапии или в сочетании с аспирином в сравнении с монотерапией аспирином, аспирин в сочетании с антикоагулянтом в сравнении с плацебо или другим лечением. Мы не обнаружили четких различий в числе лиц с тромботическими событиями в сравниваемых группах. В одном исследовании выявили повышенный риск незначительных кровотечений (таких как носовые кровотечения или обильная менструация) у участников, получающих аспирин и антикоагулянт. Все остальные анализы не показали каких-либо значимых различий в числе участников с кровотечением. Ни в одном из исследований не сообщали о риске смерти или качестве жизни. Мы не обнаружили четких различий между группами ни в одном из сравнений нежелательных эффектов, кроме кровотечений, где сообщали эту информацию; наиболее распространенные из этих эффектов включали легкие желудочно-кишечные симптомы в группе аспирина и аллергические реакции в группе аспирина с антикоагулянтом.

Качество доказательств

Мы не оценили ни одно из исследований как имеющее низкий риск смещения (систематической ошибки) из-за методологических проблем и представления результатов. Мы оценили общее качество доказательств от низкого до умеренного. Качество доказательств было понижено из-за неясного или высокого риска смещения, небольшого числа исследований и неточных результатов.

Антикоагулянт или антиагрегант? Какой препарат лучше назначить после расслоения шейных артерий?

Актуальность

Расслоение экстракраниальной сонной артерии и позвоночной артерии представляет собой важную причину инсульта, особенно у молодых лиц. 

Результаты некоторых обсервационных исследований демонстрируют, что у таких лиц повышен риск рецидива инсульта. Антиагреганты и антикоагулянты используются для снижения риска инсульта, однако какая стратегия предпочтительнее у пациентов после расслоения шейных артерий не известно. 

Группа исследователей сравнивала эффективность антиагреганта и антикоагулянта в профилактике инсульта после диссекции шейной артерии и риск повторного инсульта. 

Дизайн исследования 

CADISS — рандомизированное, проспективное, открытое мультицентровое исследование с параллельными группами сравнения. 

Включение пациентов в исследование проходило в 39 центрах в Великобритании и 7 центрах в Австралии (2006-2013 гг.). 

В исследование были включены 250 пациентов с диссекцией экстракраниальной сонной артерии и позвоночной артерии, у которых симптомы дебютировали в течение 7 предыдущих дней.

Пациентов рандомизировали или в группу антикоагулянта (гепарин с последующим переходом на варфарин) или ангиагреганта (примерно 55% получали монотерпаию (аспирин или клопидогрел) и 45% пациентов получили двойную антиагрегантную терапию). Такая терапия проводилась на протяжении первых 3 месяцев, затем решение о выборе терапии принимал врач пациента. 

В качестве первичной конечной точки рассматривали ипсилатеральный инсульт и смерть. В качестве вторичных конечных точек рассматривали ангиографическую реканализацию у пациентов с инструментально подтвержденной диссекцией. 

Результаты

Из 250 пациентов у 118 имело место расслоение сонной артерии и у 132 — позвоночной артерии. Средний возраст пациентов составил 49 лет, среднее время от начала симптомов до рандомизации — 3,85 дня. 

В группу антикоагулянтной терапии вошли 124 пациента, в группу антиагрегнатной терапии — 126 пациентов. 

• По данным анализа, частота рецидива инсульта в течение первого года составила 2,4% по данным анализа intention-to-treat и 2,5% по данным анализа per protocol. 
• Оценка первичной и вторичной конечных точек исследования через год не выявила статистически значимых различий между группами. 
• У 181 пациента с подтвержденной диссекцией не было найдено достоверных различий по частоте остаточного стеноза или окклюзии через 3 месяца (56 из 92 пациентов, получавших антиагреганты vs. 53 из 89 пациентов, получавших антикоагулянтную терапию, р=0,97).

Заключение

У пациентов с диссекцией цервикальных артерий, получающих антикоагулянтную или антиагрегантную терапию не найдено различий в частоте инсульта, резидуального стеноза или окклюзии. 

Источник: Hugh S. Markus, Christopher Levi, Alice King, et al. JAMA Neurol. Published online February 25, 2019. 

Применение дезагрегантов и антикоагулянтов — ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки г. Тамбова»

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующие позиции в мире по уровню заболеваемости, инвалидизации и смертности. Основой их развития является атеросклеротический процесс и образование тромбов, которые в совокупности приводят к перекрытию просвета сосудов, кровоснабжаюших жизненно важные органы.

 

Тромбы могут перемещаться по сосудистому руслу и вызывать большие по площади поражения. Осложнениями подобных процессов являются инфаркты, инсульты, гангрены, поражение легочной ткани (при тромбоэмболии легочной артерии и её ветвей). Вот почему профилактика тромбозов и тромбоэмболий является актуальной проблемой современной медицины.

Тромбозы можно разделить на два основных вида: венозный и артериальный.

 

Артериальный тромбоз

В условиях высокой скорости кровотока на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки, в месте повреждения внутренней выстилки сосуда формируется артериальный тромб, богатый тромбоцитами. В лечении и профилактике артериальных тромбозов применяются дезагреганты.

 

Венозный тромбоз

В условиях низкой скорости кровотока на фоне неповрежденного эндотелия формируется тромб, богатый фибрином, содержащий большое число эритроцитов в дополнение к активированным тромбоцитам. В лечении и профилактике венозных тромбозов используются антикоагулянты.

Дезагреганты — группа фармакологических препаратов, предотвращающих тромбообразование путем торможения агрегации («склеивания») тромбоцитов и подавления их фиксации к внутренней поверхности кровеносных сосудов.

Эти лекарства не только угнетают работу свертывающей системы крови, но и улучшают ее реологические свойства, разрушают уже существующие агрегаты.

Под воздействием антиагрегантов эластичность мембран эритроцитов снижается, они деформируются и легко проходят через капилляры. Текучесть крови улучшается, риск развития осложнений уменьшается. Антиагреганты максимально эффективны на начальных стадиях свертывания крови, когда происходит агрегация тромбоцитов и формирование первичного тромба.

 

 

Сердечная патология и нарушенный обмен веществ сопровождаются образованием на эндотелии артерий холестериновых бляшек, сужающих просвет сосудов. Кровоток на участке поражения замедляется, кровь сгущается, образуется тромб, на который продолжают оседать тромбоциты. Тромбы разносятся по кровеносному руслу, попадают в коронарные сосуды и закупоривают их. Возникает острая ишемия миокарда с характерными клиническими симптомами.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия лежит в основе лечения и профилактики инсультов и инфарктов. Препаратов-антиагрегантов довольно много.

Ряд из них являются комбинированными. Они содержат в своем составе сразу несколько антиагрегантов, которые поддерживают и усиливают эффекты друг друга.

Антикоагулянтами называют лекарственные препараты, которые тормозят действие факторов свертывания, находящихся в плазме крови. Они предотвращают образование кровяных сгустков (тромбов).

Свертываемость является нормальной защитной реакцией организма на повреждение сосудистой стенки. При этом образуется тромб, который прекращает кровотечение.

Однако при некоторых состояниях свертываемость крови может оказаться повышенной и опасной, тромбы могут образовываться не только в местах травматического повреждения сосуда, но и внутри просвета сосуда или в сердце. Такие тромбы могут нарушать деятельность органа, в котором они образуются, либо отрываться и попадать в сосуды других органов (мозга, почек и др.), также нарушая их работу (такое состояние называется тромбоэмболия). И тромбоз и тромбоэмболия являются грозными осложнениями.

Показания к применению тех или иных препаратов или их комбинаций определяется ТОЛЬКО врачом в зависимости от характера заболевания и с учетом противопоказаний и возможных осложнений. В ряде случаев антикоагулянтная терапия может требовать контроля показателей свертывания, функции почек, печени. Результатом этого могут быть изменения дозировок препарата.

Продолжительность такого лечения может иметь ограниченный срок или носить пожизненный характер.

Важным аспектом успешности лечения является соблюдение пациентом установленных рекомендаций по дозировке препаратов, кратности и продолжительности их приема.

На показатели свертываемости могут повлиять сопутствующие заболевания, прием дополнительных лекарственных препаратов, употребление алкоголя, особенности питания.

Кроме того, прием антикоагулянтов и дезагрегантов для профилактики тромбоза и эмболий, может внести коррективы в способы и методы оказания пациенту другой экстренной помощи, например необходимости оперативного лечения, удаления зуба и т.п. Поэтому важно не только соблюдать рекомендации по приему антикоагулянтов, но и своевременно сообщать врачам о том, что вы их принимаете. Это позволит предпринять правильные и своевременные действия по профилактике кровоточивости при медицинских вмешательствах.

Развитие кровотечений одно из самых ожидаемых и серьезных побочных эффектов антикоагулянтной или дезагрегантной терапии. Но это побочное действие можно профилактировать и успешно лечить.

Симптомы, о появлении которых нужно немедленно сообщить врачу:
– Черная окраска стула.
– Розовый или красный цвет мочи.
– Легко возникающие без видимой причины синяки и припухлости на теле.
– Кровотечения из носа.
– Обильные кровотечения из десен (особенно заметно при чистке зубов).
– Длительные кровотечения из мелких ран и порезов.

Помните о том, что правильно подобранное лечение антикоагулянтами/дезагрегантами способно защитить вас от инфарктов, инсультов, тромбоэмболий легочной артерии и сделать вашу жизнь длительной и полноценной. Но все это может быть достигнуто только при совместных усилиях и врача и пациента. Не стоит бояться антикоагулянтов и самостоятельно принимать решения об их отмене из-за опасений.

Применение статинов, антикоагулянтов, антиагрегантов и антиаритмических препаратов у пациентов с COVID-19 | Шляхто

1. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel AS et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. The Lancet. 2020;395(10234):1417–8. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5

2. Connors JM, Levy JH. Thromboinflammation and the hypercoagulability of COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;jth.14849. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1111/jth.14849

3. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.1286

4. Hu T, Chen B, Zhou S, Mao J. Simvastatin inhibits inflammatory response in lipopolysaccharide (LPS)-stimulated RAW264.7 macrophages through the microRNA-22/Cyr61 axis. International Journal of Clinical and Experimental Pathology. 2018;11(8):3925–33. PMID: 31949780

5. Gorabi AM, Kiaie N, Hajighasemi S, Banach M, Penson PE, Jamialahmadi T et al. Statin-Induced Nitric Oxide Signaling: Mechanisms and Therapeutic Implications. Journal of Clinical Medicine. 2019;8(12):2051. DOI: 10.3390/jcm8122051

6. Kunutsor SK, Seidu S, Khunti K. Statins and primary prevention of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Haematology. 2017;4(2):e83–93. DOI: 10.1016/S2352-3026(16)30184-3

7. Kunutsor SK, Seidu S, Khunti K. Statins and secondary prevention of venous thromboembolism: pooled analysis of published observational cohort studies. European Heart Journal. 2017;38(20):1608–12. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx107

8. Nagashima T, Okazaki H, Yudoh K, Matsuno H, Minota S. Apoptosis of rheumatoid synovial cells by statins through the blocking of protein geranylgeranylation: A potential therapeutic approach to rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism. 2006;54(2):579–86. DOI: 10.1002/art.21564

9. Yuan S. Statins May Decrease the Fatality Rate of Middle East Respiratory Syndrome Infection. mBio. 2015;6(4):e01120. DOI: 10.1128/mBio.01120-15

10. Fedson DS. Treating influenza with statins and other immunomodulatory agents. Antiviral Research. 2013;99(3):417–35. DOI: 10.1016/j.antiviral.2013.06.018

11. Vandermeer ML, Thomas AR, Kamimoto L, Reingold A, Gershman K, Meek J et al. Association Between Use of Statins and Mortality Among Patients Hospitalized With Laboratory-Confirmed Influenza Virus Infections: A Multistate Study. Journal of Infectious Diseases. 2012;205(1):13–9. DOI: 10.1093/infdis/jir695

12. Massachusetts General Hospital. Hematology Recommendations and Dosing Guidelinesduring COVID-19. Version 8.0. 4/30/2020. Av. at: https://www.massgeneral.org/assets/MGH/pdf/news/coronavirus/guidance-from-mass-general-hematology.pdf.

13. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061–9. DOI: 10.1001/jama.2020.1585

14. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology. 2020;e201017. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.1017

15. Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, Schenck EJ, Chen R, Jabri A et al. Clinical Characteristics of Covid-19 in New York City. New England Journal of Medicine. 2020;NEJMc2010419. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1056/NEJMc2010419

16. European Society of Cardiology. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. Last updated on 21 April 2020. Av. at: https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance.

17. The Liverpool Drug Interaction Group. Liverpool COVID-19 Interactions. Detailed recommendations for interactions with experimental COVID-19 therapies. 2020. [Internet] Available at: https://www.covid19-druginteractions.org/

18. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal. 2016;37(38):2893–962. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw210

19. Xiong T-Y, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. European Heart Journal. 2020;41(19):1798–800. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa231

20. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Аритмии сердца. Расстройства ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение: руководство для врачей. 4-е изд., испр. и доп. -СПб.: Фолиант, 2014. -720с. ISBN 978-5-93929-245-0

21. Heart Rhythm Society. HRS COVID-19 Task Force Update: April 21, 2020. General guidance for QTc monitoring in COVID-19 patients. Av. at: https://www.hrsonline.org/hrs-covid-19-task-force-updateapril-21-2020.

22. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-2019). Версия 6 (28.04.2020). Доступно на: https://cтопкоронавирус.рф/ai/doc/194/attach/28042020_mR_COVID-19_v6.pdf

23. Шляхто Е.В., Конради А.О., Арутюнов Г.П., Арутюнов А.Г., Баутин А.Е., Бойцов С.А. и др. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):129-48. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-3-3801

24. Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Козиолова Н.А., Болдина М.В., Батюшин М.М., Аметов А.С. и др. Согласованная позиция экспертов Евразийской ассоциации терапевтов по вопросам тактики ведения пациентов c коморбидной патологией, инфицированных SARS-Cov-2. Терапевтический архив. 2020;92(9). (в печати). DOI: 10.26442/00403660.2020.09.000703

25. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. Journal of the American College of Cardiology. 2020;S0735109720350087. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.031

26. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;jth.14810. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1111/jth.14810

27. Арутюнов Г.П., Козиолова Н.А., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г., Григорьева Н.Ю., Джунусбекова Г.А. и др. Согласованная позиция экспертов Евразийской ассоциации терапевтов по некоторым новым механизмам патогенеза COVID19: фокус на гемостаз, вопросы гемотрансфузии и систему транспорта газов крови. Кардиология. 2020;60(5):1-8. DOI: 10.18087/cardio.2020.5.n1132

28. Cohen AT, Spiro TE, Spyropoulos AC, DeSanctis YH, Homering M, Büller HR et al. D-dimer as a predictor of venous thromboembolism in acutely ill, hospitalized patients: a subanalysis of the randomized controlled MAGELLAN trial. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2014;12(4):479–87. DOI: 10.1111/jth.12515

29. Gibson C, Spyropoulos A, Cohen A, Hull R, Goldhaber S, Yusen R et al. The IMPROVEDD VTE Risk Score: Incorporation of D-Dimer into the IMPROVE Score to Improve Venous Thromboembolism Risk Stratification. TH Open. 2017;1(1):e56–65. DOI: 10.1055/s-0037-1603929

30. Oudkerk M, Büller HR, Kuijpers D, van Es N, Oudkerk SF, McLoud TC et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology. 2020;201629. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1148/radiol.2020201629

31. Barbar S, Noventa F, Rossetto V, Ferrari A, Brandolin B, Perlati M et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score: Padua Prediction Score. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2010;8(11):2450–7. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2010.04044.x

32. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR, Haskell L, Hu D, Hull R et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in Acutely Ill Medical Patients. New England Journal of Medicine. 2013;368(6):513–23. DOI: 10.1056/NEJMoa1111096

33. Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, Haas SK, Merli G, Knabb RM et al. Apixaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis in Medically Ill Patients. New England Journal of Medicine. 2011;365(23):2167–77. DOI: 10.1056/NEJMoa1110899

34. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1094–9. DOI: 10.1111/jth.14817

35. Iba T, Levy JH, Warkentin TE, Thachil J, Poll T, Levi M et al. Diagnosis and management of sepsis‐induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2019;17(11):1989–94. DOI: 10.1111/jth.14578

36. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA et al. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2):e195S-e226S. DOI: 10.1378/chest.11-2296

37. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, Monreal M, Samama MM, Nicol P et l. Extended-Duration Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients With Recently Reduced Mobility: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine. 2010;153(1):8. DOI: 10.7326/0003-4819-153-1-201007060-00004

38. Cohen AT, Harrington RA, Goldhaber SZ, Hull RD, Wiens BL, Gold A et al. Extended Thromboprophylaxis with Betrixaban in Acutely Ill Medical Patients. New England Journal of Medicine. 2016;375(6):534–44. DOI: 10.1056/NEJMoa1601747

39. Spyropoulos AC, Ageno W, Albers GW, Elliott CG, Halperin JL, Hiatt WR et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Hospitalization for Medical Illness. New England Journal of Medicine. 2018;379(12):1118–27. DOI: 10.1056/NEJMoa1805090

40. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G-J, Harjola V-P et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 2019;41(4):543–603. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405

Как держать кровь под контролем

Не слишком густая, не слишком жидкая – такой кровь делают антикоагулянты и антиагреганты. Оба лекарства “разжижают” кровь, но делают это по-разному.

Наша кровь как река: обычно течет свободно и без препятствий. Но если вдруг течение начнет превращаться в болото или на пути вырастет плотина – поток встанет. Это может произойти из-за болезни, особенно, если появляются проблемы с сердцем. Так бывает при инфарктах, инсультах, операциях на клапанах сердца или крупных сосудах. Кровь загустевает и образуются тромбы, которые могут значительно уменьшить ток крови. А когда вместо реки сочится ручеек, недалеко до сердечно-сосудистой катастрофы.

Избежать такой проблемы помогают специальные лекарства – антикоагулянты и антиагреганты. И те, и другие препятствуют образованию тромбов, но делают это по-разному. Антикоагулянты влияют на так называемые факторы свертываемости – белки, которые отвечают за способность крови сгущаться. Антиагреганты тормозят слипание тромбоцитов – клеток, которые при кровотечении “склеиваются” и закрывают течь.

Типичные антиагреганты – это аспирин и клопидогрел (“Плавикс”). Антикоагулянты – это, например, варфарин, гепарин и ривароксабан (“Ксарелто”). Эти лекарства принимаются под ювелирным контролем врача. Если пить их слишком мало, остается риск тромбообразованияе. Если слишком много – кровотечения. Особенно опасно внутреннее кровотечение, которое может возникнуть, например, при столкновении в командной игре и не будет заметно снаружи.

Для контроля работы антикоагулянтов и антиагрегантов используются специальные анализы. Это может быть определение МНО, международного нормализованного отношения, когда оценивают, как быстро образуется сгусток крови. Целевое МНО для человека, принимающего антикоагулянты, отличается от МНО здорового человека. Другой анализ – тест на АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Он определяет, как работают факторы свертываемости.

Вот несколько правил для тех, кто следит за густотой крови с помощью лекарств.

• Предупреждайте своего лечащего врача, если планируете операцию или стоматологическое вмешательство. Обычно перед этим дозу лекарства уменьшают или временно прекращают прием.

• Сообщайте любым врачам о том, что вы принимаете антикоагулянты или антиагреганты. На их эффективность существенно влияют другие препараты, например, антибиотики и НПВП.

• Избегайте травмоопасных видов спорта. Ходьба, плавание и йога – отличный выбор. Футбол, волейбол и баскетбол – не лучший вариант.

• Следите за питанием. Витамины С, Е, и особенно – К могут ослабить действие антикоагулянтов. Есть можно все, но в меру. То же касается пищевых добавок и поливитаминов.

Антиагреганты и антикоагулянты уменьшают риск инсульта, инфаркта миокарда, преэклампсии, тромбофлебита и других серьезных болезней. Хотя польза обычно превышает риск побочных эффектов, все-таки эти лекарства требуют пристального внимания со стороны доктора и не могут приниматься бесконтрольно.

Возможно, прием антикоагулянтов станет менее опасным. Ученые уже работают над веществом, которое тормозит XII фактор свертываемости крови, но исключает риск кровотечений. Препарат успешно протестировали на животных и ему прочат большое будущее.

Особенности антиагрегантной терапии у женщин uMEDp

Особенности гемостаза у женщин

Известно, что эстрогены обладают защитными свойствами в отношении эндотелия сосудов, обеспечивая антиатерогенный и антитромботический эффекты [1]. Напротив, мужские половые гормоны – андрогены – отличаются проатерогенным действием. Состояния, связанные с изменением уровня эстрогенов, такие как беременность и ее осложнения, послеродовой период, менопауза, а также прием гормональных контрацептивов или препаратов заместительной гормональной терапии (ЗГТ), увеличивают риск тромбозов. Это обусловливает необходимость проведения антиагрегантной терапии с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Изменения гемостаза при беременности и приеме оральных контрацептивов практически идентичны. Гиперэстрогенемия отрицательно влияет на тромбоцитарное и плазменное звено гемостаза, что приводит к повышению свертываемости крови и тромбообразования [2]. Постоянная гиперэстрогенемия вызывает уменьшение секреции фибриногена и физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов S и С). На «заре» применения гормональных оральных контрацептивов, когда использовались большие дозы эстрогенов, у женщин довольно часто наблюдались такие тяжелые осложнения, как тромбоэмболии.

Современные низкодозовые контрацептивы вызывают незначительное повышение секреции фибриногена и антикоагулянтов (на 10–20%), снижение концентрации их ингибиторов, повышение агрегации тромбоцитов, синтеза тромбоксана А2 тромбоцитами и угнетение их реактивности к простациклину.

С наступлением менопаузы развивается дефицит эстрогенов и относительная гиперандрогенемия, которая приводит к усилению синтеза прокоагулянтов в печени. В постменопаузе у женщин значительно повышаются уровни гомоцистеина, фибриногена, факторов VII, VIII, снижается концентрация и активность антитромбина III, протеина С и повышается активность ингибитора активатора плазминогена-1.

На фоне приема ЗГТ у женщин наблюдается снижение активности и концентрации антитромбина III, повышение фактора VII. При приеме комбинированных препаратов ЗГТ, наряду с изменениями прокоагулянтной активности, повышается фибринолитическая активность плазмы за счет снижения ингибитора активатора плазминогена. В связи с этим абсолютный риск развития тромбозов на фоне приема ЗГТ невысок. В популяции женщин в возрасте 45–65 лет риск развития тромбоэмболических осложнений составляет 1 случай на 10 тысяч, смертность – 1 на 1 млн, а среди женщин, принимающих ЗГТ, – 1–3 случая на 10 тысяч, смертность – 1–3 на 1 млн. Практически во всех исследованиях, показавших повышенный риск тромбозов при приеме ЗГТ, применялись препараты прежних поколений, содержащие конъюгированные эквинные эстрогены, не отвечающие требованиям, предъявляемым к современным препаратам.

Ацетилсалициловая кислота в качестве первичной и вторичной профилактики ССЗ у женщин

Одним из важнейших способов первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является антиагрегантная терапия. Это обусловлено тем, что при наличии серьезных факторов риска ССЗ, таких как сахарный диабет (СД) 2 типа, инсулинорезистентность, гипергликемия, ожирение и гиперлипидемия, нарушается баланс между протромботической и фибринолитической активностью, что приводит к повышению активности и концентрации прокоагулянтов (фибриногена, фактора Виллебранда, тромбина, фактора VII) и снижению активности фибринолитической системы (повышение концентрации ингибитора тканевого активатора плазминогена и тромбоксана) и в результате – к протромботическому состоянию.

Одним из наиболее изученных препаратов для антиагрегантной терапии с доказанной эффективностью является ацетилсалициловая кислота (АСК). Основной механизм действия АСК – неселективная инактивация фермента циклооксигеназы (ЦОГ) типа 1 тромбоцитов. В результате нарушается синтез простагландинов, в том числе простациклина, эндотелиальными клетками, а также тромбоксана А2 тромбоцитами. АСК также повышает фибринолитическую активность плазмы и снижает концентрацию факторов свертывания крови II, VII, IX, X.

Помимо антиагрегантного действия АСК обладает и другими полезными свойствами, способными повлиять на риск ССЗ. Препараты АСК оказывают противовоспалительный эффект, снижая повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), что приводит к уменьшению потенциального риска возникновения сердечно-сосудистых событий [6–9]. Кроме того, АСК индуцирует образование синтетазы NO, тем самым увеличивая продукцию NO – мощного фактора вазодилатации, предотвращает воспалительные реакции и ингибирует внутрисосудистую пролиферацию, что может являться важнейшим компонентом борьбы с эндотелиальной дисфункцией [6, 7, 10, 11].

В метаанализе Antiplatelet Trialist Collaboration были проанализированы эффекты различных дезагрегантов, применяющихся для профилактики ССЗ. Во всех исследованиях было показано, что применение дезагрегантов приводит к снижению риска осложнений ССЗ на четверть [4]. На основании результатов этого анализа из всех дезагрегантов к применению была рекомендована только АСК. После повторного анализа 200 исследований с участием более 140 тысяч больных основным препаратом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений осталась АСК [5]. Результаты этих исследований легли в основу многочисленных рекомендаций, которые предлагают АСК при острых состояниях, вызванных атеротромбозом (ОИМ, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт), и для длительного применения в качестве вторичной профилактики (после перенесенных ОИМ, ишемического инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения).

Исследования, проводимые у пациентов с СД 2 типа, показали, что прием салицилатов в больших дозах (более 1 г/сут) улучшает метаболизм глюкозы и положительно влияет на инсулинорезистентность. Было показано, что АСК ингибирует молекулярный воспалительный каскад I-kappa-B киназа-бета (IκKβ), который в реакциях in vitro на экспериментальных моделях активируется в условиях инсулинорезистентности. Предварительные исследования показали, что АСК в высоких дозах (6,77 г/сут) снижает уровень гипергликемии у пациентов с СД 2 типа. Было высказано предположение, что воспалительный каскад IκKβ, активируемый в печени и жировой ткани в связи с ожирением и высококалорийной диетой, может являться основной целью терапии. Проведенные исследования подтвердили предположение о многогранности и полиэтиологичности развития феномена инсулинорезистентности у больных СД 2 типа, что позволило сделать вывод о возможности использования салицилатов в качестве потенциальных терапевтических рычагов. Необходимо проведение дальнейших исследований, целью которых станет изучение позитивного влияния АСК на метаболизм глюкозы у больных сахарным диабетом [12–14].

Эффект от применения препаратов АСК может зависеть от времени суток. При приеме препарата утром не было зафиксировано сколько-нибудь значимого антигипертензивного эффекта. У пациентов, принимавших препарат в вечернее время, было зарегистрировано достоверное снижение уровня артериального давления (АД) (p

Особенности применения ацетилсалициловой кислоты у женщин

У женщин активность метаболизма ниже, чем у мужчин, что обусловливает более высокую биодоступность АСК за счет более низкого уровня клиренса и длительного времени выведения. Прием оральных гормональных контрацептивов нивелирует эти различия в биодоступности. У мужчин АСК в большей степени ингибирует агрегацию тромбоцитов, что связано с воздействием тестостерона (эстрадиол не обладает подобным свойством). Кроме того, у женщин чаще выявляется резистентность к АСК, что, возможно, связано с большей частотой полиморфизма и мутации гена ЦОГ-1.

Существует достаточно большая доказательная база эффективности ацетилсалициловой кислоты у мужчин. Это крупные рандомизированные многоцентровые исследования PHS (Physicians’ Health Study, 1989), BDT (British Doctor’s Trial, 1988), TPT (Thrombosis Prevention Trial, 1998), HOT (Hypertension Optimal Treatment Trial, 1998), PPP (Primary Prevention Project, 2001). В исследовании НОТ на фоне приема АСК риск острого инфаркта миокарда (ОИМ) снижался на 36%, риск первичных сердечно-сосудистых событий – на 15% [3]. Во всех этих исследованиях женщины либо вообще не участвовали, либо их было незначительное число. Первое исследование, в котором изучалось влияние АСК (Аспирин® Кардио) на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин, – WHS (Women’s Health Study). Это было двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, продолжавшееся 10 лет (1990–1999), в котором участвовали 39 876 женщин. Доза Аспирина Кардио составляла 100 мг через день. На фоне приема Аспирина Кардио преимущественно снижались риски острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и ишемического инсульта, в то время как значимого снижения общего числа сердечно-сосудистых событий и смертности не отмечено. Более значимые результаты наблюдались в группе женщин старше 65 лет. Метаанализ, в который вошли 95 456 пациентов (51 342 из которых были женщины), принимавших АСК, продемонстрировал снижение риска сердечно-сосудистых событий у женщин на 12% (отношение шансов (ОШ) = 0,88), ОНМК – на 17% (ОШ = 0,83), ишемических инсультов – на 24% (ОШ = 0,76), показатели смертности при этом не изменились. У мужчин отмечалось снижение риска сердечно-сосудистых событий на 14% (ОШ = 0,86), ОИМ – на 32% (ОШ = 0,68), а также значимое снижение смертности и ОНМК. Эти данные легли в основу рекомендаций АНА (American Heart Association) по профилактике ССЗ у женщин (2007). Всем женщинам старше 65 лет рекомендуется прием низких доз АСК для снижения риска ОНМК и ОИМ. Женщинам моложе 65 лет, у которых выявлен низкий, умеренный и высокий риск ОНМК, также рекомендуются низкие дозы АСК. Здоровым женщинам до 65 лет прием АСК с профилактической целью не рекомендуется. Мужчинам после 45 лет рекомендуется прием низких доз АСК для профилактики ОИМ.

В результате крупного метаанализа, включившего 195 рандомизированных клинических исследований с участием 135 тысяч больных (мужчин и женщин) с установленным диагнозом ССЗ, было показано снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий на 22%. Эффективность АСК в качестве вторичной профилактики ССЗ у мужчин и женщин была одинаковой.

Во всех рекомендациях предлагается учитывать соотношение «польза/риск», так как хорошо известно, что побочным эффектом приема АСК являются желудочно-кишечные кровотечения.

Выбор оптимального препарата АСК. Преимущества препарата Аспирин® Кардио

Аспирин® Кардио – самый изученный лекарственный препарат АСК, имеющий более чем 110-летнюю историю. Эффективность антиагрегантной терапии в качестве первичной и вторичной профилактики ССЗ с использованием Аспирина Кардио была продемонстрирована более чем в 200 рандомизированных многоцентровых исследованиях с участием почти 200 тысяч пациентов. Это послужило поводом к тому, что в 30 странах мира Аспирин® Кардио рекомендован для профилактики ССЗ больным с высоким сердечно-сосудистым риском.

Как известно, основным и самым опасным побочным эффектом АСК является желудочно-кишечное кровотечение, частота которого возрастает при длительном приеме препарата. Это послужило основанием для разработки безопасных форм препарата. Из всех имеющихся на сегодняшний день препаратов АСК доказательства безопасности в отношении слизистой желудка получены только для кишечнорастворимой формы Аспирина Кардио («Байер Шеринг Фарма»). В крупном проспективном эпидемиологическом исследовании участвовали 577 врачей Германии и 1156 кардиологических больных, уже получавших Аспирин® Кардио, и 1570 больных, которым обычный аспирин заменили на Аспирин® Кардио. Фиксировались не только кровотечения, но и «малые» симптомы (изжога, диспепсия и др.). В ходе наблюдения отмечено значительное снижение симптомов диспепсии после замены обычного аспирина на Аспирин® Кардио. В начале исследования на изжогу жаловались 37,6% больных, через 3 месяца после замены препарата их число снизилось до 19,1%, а через 2 года – до 10,5%. Уменьшилась также тяжесть изжоги. В начале исследования у 3,3% пациентов наблюдалась изжога тяжелой степени и у 13,7% – средней тяжести. К окончанию исследования таких форм изжоги не отмечено. Другие проявления диспепсии также значительно уменьшились (рис. 1, 2).

Исследования с использованием эндоскопических методов также продемонстрировали достоверно более низкую частоту эрозивно-язвенных осложнений со стороны ЖКТ при применении Аспирина Кардио в сравнении с другими формами АСК (рис. 3) [17, 18]. К примеру, в рандомизированном двойном слепом исследовании, продолжавшемся 12 недель, 387 пациентов получали Аспирин® Кардио и 321 пациент – плацебо. Частота развития язв желудка при приеме Аспирина Кардио была сопоставима с плацебо – 6% и 7% соответственно [19].

При клиническом изучении формы АСК, содержащей антациды, не было получено доказательств преимущества ее перед обычной формой. Более того, в некоторых исследованиях было зарегистрировано увеличение числа желудочно-кишечных кровотечений при применении этих форм [20].

Это объясняется тем, что эффективная терапевтическая доза гидрооксида магния в современных антацидных препаратах составляет 400–600 мг, а в препаратах АСК в комбинации с антацидами его содержание составляет всего 15–30 мг. Кроме того, целесообразность применения антацидов с АСК до сих пор дискутируется.

Безопасность Аспирина Кардио обеспечивается оболочкой, покрывающей таблетку, которая не растворяется в желудке и, минуя его, попадает в кишечник, где в щелочной среде происходит растворение оболочки и всасывание аспирина. Таким образом, устраняется местное раздражающее действие на слизистую желудка (рис. 4). В крупных рандомизированных исследованиях WHS, PPP, ISIS-2 (Second International Study of Infarty Survival, 1988) доказаны безопасность и хорошая переносимость Аспирина Кардио.

Из достаточно большого числа исследований, продемонстрировавших профилактический эффект аспирина в отношении ССЗ, снижение смертности было получено только в одном исследовании с использованием Аспирина Кардио [21]. В нем участвовали 4495 пациентов, имевших хотя бы один фактор риска ССЗ. Открытым способом пациенты были рандомизированы на группу Аспирина Кардио (n = 2226) и группу контроля (n = 2269). Исследование продолжалось 3,5 года. За это время в группе Аспирина Кардио риск смерти снизился на 44% (р

Наиболее впечатляющие результаты исследований с целью изучения профилактического действия АСК на ССЗ были получены с использованием Аспирина Кардио. В исследовании ISIS-2, в котором участвовали 4300 больных с предполагаемым диагнозом ОИМ, использовали Аспирин® Кардио. Уже за 5 недель лечения удалось предотвратить более 100 смертельных исходов [22]. Почти в 2 раза снизилась частота нефатальных рецидивов инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Влияние Аспирина Кардио на риск смерти было сопоставимо с профилактическим действием тромболитической терапии стрептокиназой, а их сочетанное применение вносило дополнительный вклад в снижение смертности. За время лечения не было выявлено повышения риска крупных кровотечений и геморрагических инсультов, даже при сочетанном применении Аспирина Кардио со стрептокиназой. Через 10 лет наблюдения сохранялась достоверная разница в отношении показателей смертности в пользу Аспирина Кардио.

В отличие от Аспирина Кардио, все другие «улучшенные» формы аспирина в крупных клинических исследованиях не участвовали и не имеют доказательной базы. Кроме того, ни один из подобных препаратов не одобрен для применения FDA (Food and Drug Administration).

Антикоагулянтная терапия: неочевидные решения в сложных клинических ситуациях | partners

Материал предназначен для работников здравоохранения.

Пятый Форум антикоагулянтной и антиагрегантной терапии (ФАКТplus2020) проходил с 29 по 31 октября в онлайн-формате. Насыщенная программа форума была представлена различными пленарными заседаниями, выставками и симпозиумами.

На симпозиуме «Клиническое решение как ответственность за жизнь пациента» в интерактивном формате проводился разбор клинических случаев с участием экспертов и аудитории.

Первый клинический случай представил Андреев Денис Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики, директор Клиники кардиологии Сеченовского университета.

В обсуждении клинического случая приняли участие следующие эксперты:

Линчак Руслан Михайлович, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. Евдокимова.	Виноградов Олег Иванович, д.м.н., зав. кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии Национального медико-хирургического центра им. Пирогова.	Кучеренко Станислав Сергеевич, д.м.н., заведующий отделением неврологии Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, Санкт-Петербург.

Клинический случай: пациентка, 78 лет, поступила в отделение с диагнозом «ОКС с подъемом сегмента ST». В анамнезе длительная АГ, фибрилляция предсердий (ФП) без приема антикоагулянтов, с геморрагическим инсультом, потребовавшим хирургического вмешательства. По скорой помощи пациентка получила аспирин.

Дальнейшая тактика ведения обсуждалась экспертами. Несмотря на наличие в анамнезе кровоизлияния в головной мозг, эксперты единогласно предпочли инвазивную тактику с проведением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Пациентке имплантирован стент в правую коронарную артерию, признаков поражения левой коронарной артерии не обнаружено. Назначены аспирин и клопидогрел.

Целесообразно ли добавление антикоагулянтов? Во время госпитализации у пациентки выявлен сахарный диабет 2 типа и хроническая болезнь почек (ХБП) с СКФ на уровне 38 мл/мин/1.73м². Стратификация геморрагических рисков по шкале CHA2DS2-VASc выявила 6 баллов, по шкале HAS-BLED – 5 баллов. Рекомендации Европейского кардиологического сообщества (ESC) по ФП указывают на то, что никакой геморрагический риск не влияет на выбор антикоагулянта для профилактики инсульта. Аналогичного мнения придерживались все приглашенные эксперты. Виноградов О.И. высказал мнение, что назначение антикоагулянтов после геморрагического инсульта допустимо через как минимум 4 недели, однако в случае выявления источника внутричерепного кровоизлияния и его устранения, допустимо снизить этот срок до 2 недель.

Режим антитромботической терапии предполагает несколько различных вариантов: назначение тройной терапии (антикоагулянт и два антиагреганта) или двойной терапии (антикоагулянт с одним антиагрегантом) на 3-12 месяцев. Какому из этих режимов стоит отдать предпочтение и на какой срок назначить терапию? Точка зрения американских коллег допускает использование двойной терапии по умолчанию. Согласно европейской позиции и рекомендациям ESC 2020, тройная терапия с отменой аспирина через 1 неделю рекомендована большинству больных с ОКС и ФП, перенесшим ЧКВ – именно такого подхода придерживались и эксперты симпозиума. Среди широкого выбора вариантов двойной терапии (после отмены аспирина) комбинация «апиксабан 5 мг/сут + клопидогрел» является наиболее оптимальной как с точки зрения используемой дозировки, так и по соотношению «эффективность / безопасность». Ривароксабан был исключен ввиду несоответствия указанных дозировок в инструкции к препарату и в проведенных исследованиях, а дабигатран в дозировке 150 мг не был исследован на пожилых пациентах с возрастом, близким к 80 годам. Кроме того, своевременному назначению антикоагулянтов может препятствовать контраст-индуцированная нефропатия, которая является достаточно частым осложнением после ЧКВ. Апиксабан является препаратом выбора у пациентов с нарушением функции почек благодаря самому низкому уровню почечного клиренса.

Пациентке была проведена КТ для оценки состояния головного мозга после перенесенного инсульта. Результаты нейровизуализации позволили обнаружить очаг, с высокой вероятностью указывающий на ишемическое поражение правой лобной доли. По данным сравнения различных ПОАК с варфарином, в том числе из исследования AUGUSTUS, апиксабан является единственным антикоагулянтом, обеспечивающим снижение риска ишемического инсульта после ЧКВ. Согласно новым рекомендациям ESC, еще одним важным преимуществом апиксабана перед другими ПОАК является отсутствие необходимости в снижении дозы у пациентов с высоким риском кровотечений.

Второй клинический случай был представлен Олегом Ивановичем Виноградовым. В обсуждении принимал участие тот же экспертный состав.

 

 

Пациентка, 47 лет, поступила в НМХЦ им. Пирогова в тяжелом состоянии с множественными признаками инсульта, который был оценен по шкале NIHSS в 20 баллов. Из анамнеза известно о гипертонической болезни, 2 эпизодах пароксизма ФП, головных болях и язвенной болезни 12-перстной кишки с эпизодом ЖКК 2 года назад. По данным двух КТ головного мозга: ОНМК затылочной области слева по ишемическому типу с отрицательной динамикой в виде увеличения в объеме и плотности внутримозгового кровоизлияния и наличия перифокального отека и признаков масс-эффекта. МР-ангиография не выявила интраартериальных стенозов. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий визуализировало малозначительную атеросклеротическую бляшку. В чем может быть причина данного ишемического инсульта с геморрагической трансформацией? Эксперты-кардиологи сочли это осложнением пароксизмальной формы ФП, но Станислав Сергеевич Кучеренко как опытный невролог предложил дообследование пациентки на основании ряда нетипичных признаков по данным нейровизуализации. Была выполнена МР-венография, по результатам которой обнаружены признаки тромбоза верхнего сагиттального и левого поперечных синусов. Кроме того, генетическое исследование показало ряд мутаций, характерных для генетической тромбофилии.

После постановки диагноза закономерно возникает следующий вопрос: как предотвратить дальнейшее ухудшение состояния? Какому режиму антитромботической терапии стоит отдать предпочтение в острейшем периоде? Несмотря на слабую доказательную базу, наиболее оптимальным решением в данной ситуации было назначение гепарина под контролем АЧТВ. Эта необходимость продиктована даже с учетом наличия геморрагического компонента инсульта. Динамическая КТ подтвердила стабильное состояние внутричерепного кровоизлияния.

На фоне назначенной терапии отмечалась положительная динамика: улучшение понимания речи, движение в правой ноге, ясное сознание. В связи со стабилизацией состояния, было принято решение о переводе пациентки из отделения нейрореанимации, но при этом вставал вопрос о продолжении антитромботической терапии. Определенная доказательная база, свидетельствующая в сторону назначения дабигатрана, не смогла стать основанием для его назначения ввиду указанного в инструкции к препарату противопоказания – геморрагического инсульта в течение 6 месяцев до начала терапии. По результатам серии клинических наблюдений из журнала Journal of the Neurological Sciences, апиксабан может быть эффективной и безопасной альтернативой для лечения центральных венозных тромбозов. При этом комплексная оценка состояния пациента обязана учитывать указанный в анамнезе эпизод кровотечения из ЖКТ. С учетом этого, наиболее высоким профилем безопасности обладает апиксабан. В этом контексте также имеет смысл учитывать результаты исследования ARISTOTLE, в котором продемонстрирована более низкая частота внутричерепных кровоизлияний при использовании апиксабана в сравнении с варфарином.

С учетом всех указанных факторов, пациентке был назначен апиксабан 5 мг 2 раза в день, на фоне приема которого увеличился объем движений в правых конечностях, появилась возможность самостоятельно сидеть и стоять с опорой. Это подтвердилось данными МРТ – несмотря на сохранение признаков инсультного поражения, наблюдалось значительное уменьшение объема тромботических масс в венозных синусах. К моменту выписки пациентки на долечивание в амбулаторных условиях было назначено продолжение терапии апиксабаном. С учетом ФП и высокого риска повторного инсульта, ей показана пожизненная терапия апиксабаном.

Второй сателлитный симпозиум Pfizer «Венозные тромбоэмболические осложнения: клинические разборы и медицинские консилиумы» прошел с участием специалистов различных профилей: кардиологии, флебологии и анестезиологии-реаниматологии.

Первый клинический случай был представлен профессором Золотухиным Игорем Анатольевичем, д.м.н., зав. отделом фундаментальных и прикладных исследований в хирургии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Пирогова.

Пациентка, 53 года, обратилась с жалобами на отек левой нижней конечности, по месту пребывания был выявлен илиофеморальный флеботромбоз, назначены низкомолекулярные гепарины (НМГ). Была повторно осмотрена через 7 дней после манифестации симптоматики, на время осмотра бинтовала ногу и делала инъекции надропарина 0,6 мл 2 раза в день (вес 75 кг). По УЗ-данным: окклюзивный тромбоз подвздошных вен, подколенной вены слева, глубокие вены голени не тромбированы.

Что было неправильным в терапии на момент повторного осмотра и что требовало коррекции? Во-первых, бинтование и, во-вторых, низкая доза НМГ. Правильным решением являлось назначение чулка 2 класса и увеличением дозировки надропарина до 0,8 мл 2 раза в день. Причиной тромбоза оказалась большая миома матки, сдавливающая подвздошные вены и не сопровождавшаяся кровотечениями.

По мнению Игоря Анатольевича, дальнейшая тактика лечения предполагает замену НМГ на ПОАК, а также проведение операции через несколько недель или месяцев. Пациентке был назначен апиксабан 10 мг 2 раза в день, через 7 дней – 5 мг 2 раза в день. Перед операцией прошло обсуждение отмены ПОАК с учетом риска кровотечений. Так как данное хирургическое вмешательство входит в категорию таковых с высоким риском, срок отмены ПОАК перед операцией может варьировать от 48 до 96 ч, однако для апиксабана это значение равно 48 ч вне зависимости от клиренса креатинина. Операция была выполнена через 1,5 мес с использованием терапии «моста» и возобновлением терапии апиксабаном.

Повторный осмотр был проведен через 6 мес после тромбоза (4 мес после операции). Пациентка принимала апиксабан по 5 мг 2 раза в день, отсутствовали рецидивы ТГВ и эпизоды кровотечений, при ультразвуковом ангиосканировании выявлена недостаточная реканализация подвздошных вен, что может быть связано с длительным сдавлением магистралей миомой матки. Была ли необходимость в продлении антикоагулянтной терапии? Аргументом «за» выступал проксимальный характер ТГВ, «против» – устраненный провоцирующий фактор в виде сдавливающей вены опухоли. Риск кровотечений по шкале VTE-BLEED был низким – 1,5 балла. Согласно классическому принципу доказательной медицины, необходимо учитывать не только релевантную доказательную базу и клиническую картину, но и приоритеты и предпочтения пациента. В данном клиническом случае было решено продлить терапию апиксабаном по 5 мг 2 раза в день с надеждой на восстановление просвета подвздошных вен.

Через год ситуация осталась прежней: отсутствие рецидивов ТГВ и кровотечений, практически купированный отек, но сформировалась обструкция подвздошного сегмента На момент последнего осмотра Игорем Анатольевичем было принято решение о продлении терапии со снижением дозировки до 2,5 мг, в том числе с учетом психологического настроя пациента.

Золотухин Игорь Анатольевич также представил второй клинический случай.

 

 

 

Пациентка, 64 года. С ее слов, 14 лет назад перенесла радикальную мастэктомию без проведения химиотерапии. Спустя 11 лет случился рецидив онкологического заболевания, по поводу чего выполнено хирургическое вмешательство и начата химиотерапия, во время проведения которой формируется илиофеморальный венозный тромбоз. Имело ли смысл назначение антикоагулянтной терапии в этой ситуации? На этот вопрос помогает ответить шкала Khorana, оценивающая тромбогенность различных видов рака, уровень тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина и ИМТ. При наличии 2 и более баллов показана антикоагулянтная терапия. Любопытно, что несмотря на произошедший эпизод тромбоза, пациентка не подходила под критерии назначения антикоагулянтной терапии. В последующем она была переведена на гормонотерапию и около года назад появились признаки окклюзии правых подвздошных вен. По УЗ-данным: частичная реканализация бедренной и подколенной, плохая реканализация наружной подвздошной вены. На момент обращения пациентка принимает дабигатран 150 мг 1 раз в день, в то время как стандартная частота приема в данной ситуации – 2 раза в день.

В качестве коррекции терапии Игорь Анатольевич назначил апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки.. За последний год пациентка перенесла холецистэктомию с кратковременной отменой апиксабана за 48 часов и его возобновлением через сутки. Основные выводы, которые можно сделать из этого клинического случая, заключатся в том, что реальная клиническая практика не всегда совпадает с ожиданиями врача, и зачастую к конкретной проблеме есть сразу несколько решений, каждое из которых может оказаться правильным. Тем не менее, наличие в терапевтическом арсенале ПОАК значительно упрощает решение многих клинических задач.

Взгляд анестезиолога-реаниматолога на принципы ведения пациента с ВТЭО в реанимации и стационаре в своем докладе выразил Михаил Николаевич Замятин, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова».

В реальной клинической практике комплексная оценка пациента с ВТЭО включает определение риска геморрагических осложнений по шкале IMPROVE. Но наиболее опасная ситуация возникает при тромбоэмболии после массивного кровотечения. На одной чаше весов тяжелые последствия тромбоза, а на другой – еще не до конца организовавшееся кровотечение. В таких ситуациях Михаил Николаевич в своей практике использует рекомендации европейского консенсуса 2017 года от S. Halvorsen и коллег. Авторы этой работы разделяют все риски атеротромботических и тромбоэмболических событий на 5 категорий: от очень высокого до низкого. К примеру, к категории очень высокого риска относятся пациенты с ОКС или ЧКВ со стентом с лекарственным покрытием, установленными менее 8 дней назад, а высокий риск тромбоэмболических событий (т.е. менее опасный риск по сравнению с очень высоким) включает пациентов с ФП и количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc в размере 4-5, либо с протезом аортального клапана.

Аналогичным образом авторы того же документа предлагают разделять риски геморрагических событий. Клинические особенности очень высокого риска рецидива кровотечений состоят в том, что прекращение антитромботической терапии опасно из-за высокого риска тромбозов (например, при протезе митрального клапана) и неопределенных факторов, спровоцировавших кровотечение. Конечно, данный консенсус не является «рецептом на все случаи жизни», но все же помогает врачам разных специальностей количественно оценить риски.

В таких сложных ситуациях для продолжения антикоагулянтной терапии предпочтение отдается препаратам, действие которых можно контролировать. В первую очередь это нефракционированный гепарин в режиме непрерывной инфузии под контролем АЧТВ. НМГ продолжают широко применяться в клинической практике для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов в критическом состоянии, однако лечебная доза этих препаратов должна быть рассчитана с учетом массы тела пациента, которую редко измеряют, что закономерно ведет к ошибкам и нежелательным побочным явлениям. Как только доза НМГ отличается более чем на 10% от расчетной, вероятность кровотечений и тромбозов увеличивается в 3-4 раза.

Поэтому во всех случаях, когда состояние пациента не является крайне тяжелым или нестабильным, препаратами выбора для лечения тромбозов являются ПОАК.. Механизм их действия мало зависит от особенностей организма пациента, т.к. молекулы ПОАК привязаны к конкретным молекулам-мишеням, поэтому их эффект более предсказуем и по отношению эффективность/безопасность всегда превосходит гепарины и варфарин. Во всех группах пациентов с ВТЭО при сравнении эффективности и безопасности апиксабана с классической схемой низкомолекулярного гепарина с варфарином, более выгодную клиническую значимость имел апиксабан. Кроме того, важную роль играет приверженность к лечению, которая даже в странах, где пациенты могут получить низкомолекулярные гепарины по страховке, не превышает 20%. С финансовой точки зрения использование ПОАК также является более рациональным подходом, чем использование низкомолекулярных гепаринов.

Таким образом, для стационарного лечения пациентов с тромбозами и ТЭЛА в случае, если больной находится не в критическом состоянии, прием таблетированных ПОАК с первого дня является более предпочтительным как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения безопасности. Это утверждение справедливо для всех групп пациентов, в том числе онкологического профиля. Эта позиция уже закреплена в рекомендациях ведущих онкологических обществ. В частности, она согласуется с позицией Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE) Великобритании, в рекомендациях которого ПОАК рассматриваются как препараты первой линии как у пациентов с онкологическими заболеваниями, так и при проксимальном ТГВ или ТЭЛА.

С последним докладом симпозиума выступил Андреев Денис Анатольевич.

 

 

 

Сложность ведения пациентов с ВТЭ была хорошо продемонстрирована клиническим случаем: пациентка, 56 лет, госпитализирована с прогрессирующей одышкой в течение месяца. По результатам КТ-исследования выявлена ТЭЛА практически во всех ветвях легочной артерии. В качестве стартовой терапии пациентке назначен апиксабан 10 мг 2 раза в сутки с переходом на 5 мг. Как планировать дальнейшее лечение? Назначать антикоагулянт на 3 или 6 месяцев, или отдать предпочтение терапии на постоянной основе? Согласно идее продленной антикоагулянтной терапии, берущей свое начало еще из начала 90-ых годов прошлого века и основанной на результатах многочисленных исследований, частота рецидивов ВТЭ у пациентов, не принимающих антикоагулянты, составляет крайне высокие значения. По результатам исследования OLMSTED, в котором пациентов наблюдали в течение 10 лет, риск рецидива ВТЭ составил 30%. Тем не менее, в актуальных рекомендациях нет указаний на обязательную продленную антикоагуляцию. Это можно объяснить недостаточными выборками в представленных исследованиях и имеющийся риск кровотечений, который при использовании варфарина составляет 1-4% в год.

Основным лабораторным показателем прогноза рецидива ВТЭ является D-димер, однако в ряде случаев результаты его серийного измерения могут стать причиной необоснованной отмены антикоагулянтов. Кроме того, у лиц разного пола и в различных возрастных группах его норма может сильно отличаться, что часто не учитывается в клинической практике.

Определенную ясность в вопросе длительной антикоагуляции внесли исследования, изучавшие НОАК, среди которых выделяются AMPLIFY (апиксабан), EINSTEIN (ривароксабан) и RE-SONATE (дабигатран). К важным преимуществам AMPLIFY относятся наибольшая среди этих исследований выборка (2482 пациента) и частота включения пациентов с идиопатическими тромбозами. Несмотря на эту сложность, апиксабан продемонстрировал высокую эффективность в виде снижения риска ВТЭ на 80% по сравнению с плацебо. Второй аспект этих исследований, частота «больших кровотечений», указывал на высокий профиль безопасности НОАК – среди тысяч пациентов, участвовавших в этих испытаниях, кровотечения развивались только в единичных случаях. Но можно ли каким-то образом прогнозировать риск кровотечений при ВТЭ? Для этого был разработан целый ряд различных шкал, которые, однако, по данным исследования из Journal of Thrombosis and Thrombolysis, не имеют достаточной точности для прогнозирования на фоне антикоагулянтов у пациентов с ВТЭ. Поэтому основой для оценки подобных проблем является клинический опыт врача. С учетом всех представленных фактов и рассуждений, ответ на вопрос, поставленный в клиническом случае в самом начале доклада, становится более ясным. На контрольном осмотре через 6 месяцев Денисом Анатольевичем было принято решение о продлении антикоагулянтной терапии апиксабаном в дозировке 2,5 мг 2 раза в сутки.

Таким образом, эффективным методом профилактики рецидивов ВТЭ является назначение продленной антикоагулянтной терапии. Хотя в большинстве случаев при назначении ПОАК риск клинически значимых кровотечений вырастает, пониженные дозировки апиксабана 2,5 мг дважды в сутки являются исключением, поскольку их прием связан с частотой кровотечений, не превышающей таковую в группе плацебо. Взвешенные и неочевидные решения позволяют оказывать качественную медицинскую помощь даже в самых сложных клинических случаях.

 

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007, ЛП-001475

ООО «Пфайзер Инновации».
Россия, 123112, Москва, Пресненская наб., д. 10,
БЦ «Башня на Набережной» (Блок С).
Тел.: +7 (495) 287 50 00. Факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.ru
PP-ELI-RUS-1091 21.12.2020

Служба Медицинской Информации: [email protected]
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer на интернет – сайте www.pfizermedinfo.ru

Антитромботическая терапия — Hematology.org

Самыми важными компонентами тромба являются фибрин и тромбоциты. Фибрин — это белок, который образует сетку, которая улавливает эритроциты, а тромбоциты, тип кровяных клеток, образуют сгустки, которые увеличивают массу тромба. И фибрин, и тромбоциты стабилизируют тромб и предотвращают его разрушение. Фибрин является более важным компонентом сгустков, которые образуются в венах, а тромбоциты являются более важным компонентом сгустков, которые образуются в артериях, где они могут вызывать сердечные приступы и инсульты, блокируя поток крови в сердце и головном мозге соответственно, хотя фибрин играет важную роль и при артериальном тромбозе.

Существует два класса антитромботических препаратов: антикоагулянты и антиагреганты. Антикоагулянты замедляют свертывание крови, тем самым уменьшая образование фибрина и предотвращая образование и рост сгустков. Антиагреганты предотвращают слипание тромбоцитов, а также предотвращают образование и рост сгустков.

Антикоагулянтные препараты

Антикоагулянты гепарин и дикумарол были открыты случайно, задолго до того, как мы поняли, как они действуют. Гепарин был впервые обнаружен в 1916 году студентом-медиком Университета Джона Хопкинса, который исследовал продукт свертывания крови из экстрактов печени и сердца собаки.В 1939 году дикумарол (предшественник варфарина) был извлечен биохимиком из Университета Висконсина из плесневого клевера, принесенного ему фермером, чей призовой бык истек кровью после того, как съел клевер.

Оба этих антикоагулянта эффективно использовались для предотвращения образования тромбов с 1940 года. Эти препараты обладают сильно варьирующим антикоагулянтным эффектом у пациентов, требуя, чтобы их эффект измерялся специальными анализами крови и их доза корректировалась в соответствии с результатами. Гепарин действует немедленно и вводится внутривенно (через вены).Варфарин принимают внутрь в виде таблеток, но его антикоагулянтный эффект задерживается на несколько дней. Таким образом, до недавнего времени пациенты, нуждающиеся в антикоагулянтах, которые были госпитализированы, получали инфузию гепарина, а затем выписывались из больницы после пяти-семи дней приема варфарина.

В 1970-х годах три разные группы исследователей в Стокгольме, Лондоне и Гамильтоне, Онтарио, начали работу над низкомолекулярным гепарином (НМГ). НМГ получают путем химического расщепления гепарина на одну треть от его первоначального размера.Он имеет меньше побочных эффектов, чем гепарин, и вызывает более предсказуемый антикоагулянтный ответ. К середине 1980-х годов препараты НМГ проходили клинические испытания, и теперь они заменили гепарин по большинству показаний. Поскольку НМГ вводится подкожно (под кожу) в фиксированной дозе без необходимости мониторинга антикоагулянтов, пациентов теперь можно лечить дома, а не в больнице.

С революцией в биотехнологии пришла генно-инженерная «дизайнерская» молекула антикоагулянта, нацеленная на определенные ферменты свертывания крови.Вещества, препятствующие свертыванию крови, и их ДНК были также извлечены из множества экзотических существ (клещей, пиявок, змей и летучих мышей-вампиров) и преобразованы в лекарства с помощью химического синтеза или генной инженерии. Затем структурные химики начали изготавливать небольшие молекулы, которые вписывались в активный компонент ферментов свертывания крови, как ключ в замке.

Первыми успешными синтетическими антикоагулянтами были фондапаринукс и бивалирудин. Бивалирудин, синтетическая молекула, основанная на структуре гирудина (вещество, препятствующее свертыванию крови, обнаруженное у пиявок), является эффективным средством лечения пациентов с сердечными приступами.Фондапаринукс — это небольшая молекула, структура которой основана на активном компоненте гораздо более крупных молекул НМГ и гепарина. Он имеет преимущества перед НМГ и гепарином и недавно был одобрен FDA. Новые дизайнерские препараты, которые нацелены на отдельные факторы свертывания крови и которые можно принимать внутрь, проходят клинические испытания. В случае успеха у нас будут более безопасные и удобные заменители варфарина, единственного перорального антикоагулянта, доступного более 60 лет.

Антиагрегантные препараты

Тромбоциты неактивны до тех пор, пока повреждение кровеносных сосудов или свертывание крови не приведет к их взрыву в липкие клетки неправильной формы, которые слипаются вместе и образуют тромб.Первым антиагрегантным препаратом был аспирин, который использовался для облегчения боли более 100 лет. В середине 1960-х ученые показали, что аспирин предотвращает скопление тромбоцитов, а последующие клинические испытания показали, что он снижает риск инсульта и сердечного приступа. В 1980 году исследователи показали, что аспирин в очень низких дозах (намного меньших, чем та, которая требуется для облегчения головной боли) блокирует выработку в тромбоцитах химического вещества, необходимого для их скопления. За это время лучшее понимание процесса скопления тромбоцитов позволило разработать дизайнерские антитромбоцитарные препараты, направленные на конкретные цели.Теперь у нас есть более сильнодействующие препараты, такие как клопидогрель, дипиридамол и абциксимаб. Эти препараты используются с аспирином и эффективно предотвращают сердечный приступ и инсульт; они также продлевают жизнь пациентам, у которых уже был сердечный приступ.

Влияние этих изменений на здоровье

Антитромботическая терапия оказала огромное влияние во многих отношениях. Гепарин сделал возможным шунтирование и диализ, блокируя свертывание во внешних трубках. Антитромботическая терапия снизила риск образования тромбов в венах ног (также известного как тромбоз глубоких вен или ТГВ), состояния, которое может привести к смерти от тромбоэмболии легочной артерии (сгусток, который блокирует артерию, ведущую к легким), более чем на 70 процентов. .И, что наиболее важно, он значительно снизил смертность от сердечных приступов, риск инсульта у людей с сердечными нарушениями (фибрилляция предсердий) и риск серьезного инсульта у пациентов с миниинсультами.

Зная разницу между антикоагулянтами и антиагрегантами

Подключайтесь к этой ежемесячной онлайн-колонке по кодированию, которую ведут эксперты по кодированию AHIMA, чтобы узнать о проблемных областях и возможностях документации для ICD-10-CM / PCS.

---

Автор: Chrystel Barron, RHIT, CCS, CHTS-TR

Важно знать разницу между антикоагулянтными и антитромбоцитарными препаратами при присвоении Z-кода для длительного употребления наркотиков.Оба этих типа лекарств тесно связаны между собой по способу воздействия на различные каналы механизма свертывания крови, что может затруднить выполнение этой задачи. Антикоагулянты, более известные как «разжижители крови», действуют, подавляя факторы свертывания крови. Антиагреганты действуют путем ингибирования ферментов, которые вызывают слипание тромбоцитов.

И антикоагулянты, и антитромбоцитарные препараты технически классифицируются как антитромботические препараты, и именно здесь возникает путаница. ¹ Посмотрите, например, описание кода Z79.02, Долгосрочное (текущее) использование антитромботических средств / антиагрегантов. Несмотря на то, что этот код включает антитромботические средства, мы знаем, что долгосрочное использование антикоагулянтов не должно относиться к Z79.02, поскольку более подходящий код можно найти в Z79.01, Долгосрочное (текущее) использование антикоагулянтов. Код Z79.02 следует назначать тем антитромботическим препаратам, которые в дальнейшем классифицируются как антитромбоцитарные препараты. Даже аспирин можно использовать как антиагрегант, но есть более конкретный код для длительного использования аспирина: Z79.82. Долгосрочное (текущее) употребление аспирина. Для профессионалов в области кодирования важно просмотреть все коды в соответствующей области таблицы кодов ICD-10-CM, чтобы определить, доступен ли более подходящий код.

Помните, что в официальных рекомендациях по кодированию и отчетности Центров Medicare и Medicaid Services указано, что коды из категории Z79 могут быть присвоены, если пациент принимает лекарство в течение длительного периода в качестве профилактической меры или для лечения хронического состояния или лечения. заболевание, требующее длительного курса лечения.

В таблице ниже показаны наиболее распространенные антикоагулянты и антитромбоциты, а также правильный код долгосрочного употребления наркотиков, который будет назначен.

Примечание

1. Хирш, Джек. «Антитромботическая терапия». 50 лет в гематологии: исследования, которые революционизировали уход за пациентами . С. 28-31. http://www.hemology.org/About-ASH/50-Years.aspx.

Кристель Бэррон ([email protected]) — инструктор по программированию в клинике Кливлендской системы здравоохранения.

Оставить комментарий

Антикоагулянтов и антиагрегантов | DermNet NZ

Автор: Келсон Туакой, студент последнего курса медицинского факультета Оклендского университета, Новая Зеландия; Главный редактор: д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, июнь 2015 г.

---

Их отношение к дерматологической хирургии

Что такое антикоагулянты и антиагреганты?

Антикоагулянты и антиагреганты широко известны как «разжижители крови», хотя, строго говоря, они не разжижают кровь.Они используются для уменьшения чрезмерного образования тромбов.

Как образуются тромбы?

Сгустки крови являются частью сложного каскада событий, известного как гемостаз, который предотвращает кровотечение из внешней или внутренней раны.

• Кровеносные сосуды сужаются для уменьшения кровотока.
• Крошечные фрагменты клеток крови, называемые тромбоцитами, скапливаются вместе, чтобы закрыть рану. Они производят тромбоксан, который привлекает к ране больше тромбоцитов.
• В ране вырабатывается тромбопластин, который запускает каскад коагуляции.
• Каскад коагуляции включает 12 факторов свертывания (белков крови), которые превращают фибриноген в сеть фибриновых нитей через фермент тромбин.
• Витамин К и кальций также необходимы для этого процесса.
• Чрезмерное свертывание крови предотвращается антитромбином, протеином C и протеином S.

Что произойдет, если свертывание будет чрезмерным?

Чрезмерное свертывание крови образует тромб, который может полностью заблокировать кровеносный сосуд и остановить нормальный кровоток.Это называется тромбозом.

Часть тромба может смещаться (эмбол) и может перемещаться по кровеносным сосудам, блокируя меньший сосуд.

Сгустки крови, образующиеся в артериях, в основном состоят из тромбоцитов с небольшим количеством фибрина. Они приводят к:

• Инсульту, транзиторной ишемической атаке (ТИА или мини-инсульт)
• Сердечный приступ
• Сгусток периферической артерии и гангрена
• Инфаркты внутренних органов (например, почек, селезенки, кишечника).

Сгустки крови, образующиеся в более крупных венах, в основном состоят из фибрина с небольшим количеством тромбоцитов. Они могут привести к:

• Тромбозу глубоких вен (ТГВ)
• Легочная эмболия (ПЭ).

Почему возникают тромбозы и эмболии?

Тромбоэмболия возникает по генетическим и приобретенным причинам. Они могут включать:

• Семейное снижение антитромбина, протеина С или протеина S
• Ожирение и метаболический синдром
• Курение
• Замедление кровотока из-за атеросклероза (отложение холестерина и кальция на стенках артерий) или обморожения
• Продолжительный постельный режим, например, после операции или во время болезни
• Крупная ортопедическая хирургия, в частности хирургия бедра и колена
• Путешествие в самолете или автобусе на длительный срок
• Нерегулярное сердцебиение (например, фибрилляция предсердий)
• Искусственный клапан сердца или врожденные пороки сердца
• Антифосфолипидный синдром
• Беременность или препараты эстрогена (например, оральные противозачаточные таблетки)
• Лекарства, усиливающие гемостаз (например, транексамовая кислота, апротинин).

Пациентам, склонным к образованию тромбов, могут назначить один или несколько пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, чтобы снизить вероятность инсульта, сердечного приступа и тромбоза глубоких вен.

• Антиагреганты предотвращают слипание тромбоцитов.
• Антикоагулянты действуют против факторов свертывания крови.

Уровень антитромбоцитов / антикоагулянта должен находиться в желаемом диапазоне, чтобы снизить риск чрезмерного кровотечения.

Подробнее об антиагрегантах

Антиагреганты подавляют выработку тромбоксана.В основном они используются для предотвращения инсульта и сердечного приступа. Наиболее часто назначаемым антиагрегантом является небольшая доза аспирина (Aspec®, Cartia®, Cardiprin® и другие). Другие антиагреганты включают:

• Дипиридамол (Persantin®, Pytazen и другие)
• Клопидогрель (Плавикс®, Клопид® и другие)
• Прасугрель (Эффиент®)
• Тикагрелор (Брилинта®)
• Тиклопидин (Тиклид®).

Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу-1, которая необходима для синтеза простагландинов и тромбоксана.Имеет длительный период полураспада.

Клопидогрель, прасугрел, тикагрелор и тиклопидин противодействуют рецептору АДФ, прерывая активацию тромбоцитов и перекрестное связывание. У них более короткий период полураспада.

Подробнее об антикоагулянтах

Антикоагулянты используются в основном для лечения и профилактики венозного тромбоза, а также для предотвращения осложнений, связанных с фибрилляцией предсердий и искусственными клапанами сердца. Варфарин — это синтетическое производное растительного материала кумарина. Использование варфарина (Coumadin®, Maravan®) для антикоагуляции началось с его одобрения в 1954 году, и он сыграл важную роль в снижении заболеваемости и смертности, связанных с тромботическими состояниями.

Варфарин:

• Ингибирует витамин К эпоксидредуктазу, снижая синтез в печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови II, VII, IX и X.
• Уровень антикоагуляции контролируется измерением международного нормализованного отношения (INR).
• Он метаболизируется CYP2C9 и имеет высокое связывание с белками (99%), что означает, что многие другие лекарства и добавки могут изменять физиологически активную дозу.
• В экстренных случаях неконтролируемого кровотечения у пациентов, принимающих варфарин, можно вводить витамин К и свежезамороженную плазму, чтобы противодействовать его эффектам и снизить МНО.

Фенпрокумон (Marcoumar®, Marcumar®, Falithrom®) используется вместо варфарина в некоторых странах, например, в Германии.

Новые пероральные антикоагулянты (NOAC) включают:

• Дабигатран (Pradaxa®): ингибирует тромбин (фактор IIa), предотвращая превращение фибриногена в фибрин
• Ривароксабан (Ксарелто®): ингибирует фактор Ха, предотвращая превращение протромбина в тромбин
• Апиксабан (Eliquis®): ингибирует фактор Ха, предотвращая превращение протромбина в тромбин.

По сравнению с варфарином эти новые антикоагулянты:

• Так же или лучше предотвращают тромбоэмболию
• Имеют равный или уменьшенный риск кровотечения
• В настоящее время нет доступного агента отмены
• Обладают предсказуемой фармакокинетикой и фармакодинамикой, поэтому уровни в настоящее время не контролируются
• Меньше взаимодействуйте с другими лекарствами. Однако есть некоторые важные взаимодействия с ингибиторами и индукторами цитохрома P450 3A4, а также с ингибиторами p-гликопротеина
• Имеют более короткий период полувыведения и время для достижения пикового уровня в плазме.

Природные антитромбоцитарные агенты и антикоагулянты

Некоторые пищевые продукты, добавки и натуральные лекарства обладают антиагрегантной и антикоагулянтной активностью, включая чеснок, имбирь, гинкго, донг набережную, пиретрум, рыбий жир, витамин Е и многие другие. Лабораторные исследования хорошего качества и исследования на людях в отношении этих агентов не проводились, и они не регулируются. При приеме назначенных антиагрегантов и антикоагулянтов следует избегать пищевых добавок и лекарственных трав с неопределенным влиянием на свертываемость крови, поскольку их комбинация может быть опасной.

Другие продукты и пищевые добавки содержат витамин К, например, капуста, брюссельская капуста, брокколи, спаржа и многие другие зеленые овощи. Это может непредсказуемо снизить эффективность антиагрегантов и антикоагулянтов.

Как антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты влияют на дерматологические операции?

Пациенты, принимающие антиагреганты и антикоагулянты, имеют повышенный риск кровотечения, особенно после травм. Дерматологическая операция у этих пациентов может привести к таким осложнениям, как:

Но, если пациенты прекращают прием антикоагулянтов до операции, они сталкиваются с осложнениями, связанными с тромбозом.Это представляет собой дилемму — следует ли прекратить или продолжить антикоагулянтную терапию при дерматологической хирургии?

В прошлом хирурги-дерматологи поддерживали отмену приема антикоагулянтов для снижения риска кровотечения — варфарин увеличивает риск хирургического кровотечения примерно в 7–9 раз. Однако:

• Кровотечение, опасное для жизни, крайне редко
• Общая частота периоперационных и послеоперационных кровотечений при кожной хирургии очень низкая (0,89%)
• Кровотечение можно легко контролировать с помощью электрокоагуляции в операционной
• Послеоперационная гематома лечится в амбулаторных условиях.

Стало ясно, что прекращение приема антикоагулянтов может привести к серьезным тромбоэмболическим событиям.

• 24% опрошенных хирургов-дерматологов вспомнили пациента, у которого был тромбоэмболический эпизод.
• Ретроспективные исследования показали, что у пациентов после прекращения приема варфарина выше, чем ожидалось, частота цереброваскулярных нарушений и тромбоэмболии легочной артерии.

Ограниченные данные о дабигатране показывают, что он следует той же схеме, что и варфарин.

Поскольку риск тромбоэмболии перевешивает риск кровотечения, в настоящее время рекомендуется продолжать прием антикоагулянтов при операциях с низким риском, например, в дерматологии. Эта рекомендация может отличаться в зависимости от конкретного случая. В случае прекращения приема лекарства необходимо учитывать фармакокинетические и фармакодинамические факторы, чтобы оптимизировать время (см. Таблицу ниже).

Фармакокинетические свойства антикоагулянта

Варфарин	Дабигатран	Ривароксабан	Апиксабан
Период полураспада (ч)	20–60	13–17	5–9	10–14
Пиковое время плазмы (ч)	36–72	2–3	2.5–4	3
Ликвидация	92% почечный 8% фекальный	80% почечный 20% фекальный	66% почечный 33% фекальный	27% почечный 63% фекальный
Метаболизм	Печеночная	Печеночная	Печеночная	Печеночная

Общие рекомендации по антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии во время кожной хирургии

Предлагаемые рекомендации по периоперационному лечению пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов при дерматологической хирургии предоставлены Brown et al (упрощенно ниже) [3].

• Антикоагулянтные или антитромбоцитарные препараты, прописанные для предотвращения тромбоза, следует продолжить до процедуры.
• Следует предпринять осторожные интраоперационные гемостатические меры с использованием электрокоагуляции и местных кровоостанавливающих средств.
• Послеоперационные перевязочные материалы необходимо накладывать на 24–48 часов.

Варфарин

• Международное нормализованное отношение (МНО) за 1 месяц до операции должно быть в пределах терапевтического диапазона.
• Операцию следует отложить, если МНО> 3.5.
• В случае сильного кровотечения, которое не может быть остановлено давлением, можно рассмотреть возможность купирования свежезамороженной плазмы или витамина К.

Аспирин / нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Прием аспирина (10 дней) или НПВП (3 дня) можно отменить перед процедурой, ТОЛЬКО если лекарство предназначено для первичной профилактики инсульта или сердечного приступа (спросите своего врач), головные боли или боли. Их можно возобновить через 3 дня после процедуры.

Другие антикоагулянты и антиагреганты

См. Общие рекомендации.

Дабигатран можно отменить за 12–48 часов до операции, если риск кровотечения высок. Тяжелое хирургическое кровотечение, которое не может быть остановлено давлением, может потребовать купирования транексамовой кислоты или, в экстренных случаях, специального обратного агента, идаруцизумаба.

Таблицы данных, утвержденные Новой Зеландией, являются официальным источником информации об этих рецептурных лекарствах, включая информацию об одобренных применениях и рисках. Ознакомьтесь с индивидуальным техническим описанием Новой Зеландии на веб-сайте Medsafe.

Показания к комбинированной терапии антикоагулянтами и антитромбоцитами

1. Кристофер Н. Флойд, клинический преподаватель клинической фармакологии и терапии,
2. Альберт Ферро, профессор клинической фармакологии

1. Кафедра клинической фармакологии, сердечно-сосудистое отделение, Центр Британского фонда сердца Научное превосходство, Королевский колледж Лондона, Лондон, Великобритания

1. Переписка с Ферро Альбертом.ferro {at} kcl.ac.uk

Что вам нужно знать

• Комбинированное антитромботическое лечение увеличивает риск кровотечения, и этот риск следует оценивать и обсуждать с пациентами для принятия решения о лечении (например, с использованием шкалы риска например, HAS-BLED)

• У большинства пациентов с независимыми показаниями как для антитромбоцитарной, так и для пероральной антикоагулянтной терапии патофизиология пересекается, и комбинированное антитромботическое лечение может не потребоваться

• При одновременном назначении убедитесь, что пациент не прописанные лекарства, которые еще больше увеличивают риск кровотечения (например, нестероидные противовоспалительные препараты), и рассмотреть возможность добавления антагониста H ₂ или ингибитора протонной помпы.

Антитромботические препараты уменьшают тромбоэмболические явления, подавляя агрегацию и коагуляцию тромбоцитов. Антитромбоцитарные препараты и пероральные антикоагулянты являются примерами антитромботических препаратов и входят в число наиболее часто назначаемых препаратов как в первичной, так и в вторичной помощи.1 Клиницисты знакомы с их использованием, однако антиагреганты и пероральные антикоагулянты являются классами препаратов, наиболее часто участвующих в возникновении побочных реакций на лекарства. как в общине, так и в больнице.23 У все большего числа пациентов есть показания к комбинированной антиагрегантной и пероральной антикоагулянтной терапии. Например, более миллиона человек в Великобритании страдают фибрилляцией предсердий, из которых примерно одна треть также имеет показания к антиагрегантной терапии в качестве вторичной профилактики.4 Несмотря на необходимость понимания баланса между пользой и риском, количество рандомизированных данных исследований ограничено. совместное назначение антитромботических препаратов. Таким образом, текущие рекомендации основаны на мнении экспертов и экстраполяции нерандомизированных данных.

Кому может потребоваться одновременный рецепт?

Пациенты могут иметь независимые показания к антиагрегантной и пероральной антикоагулянтной терапии, но в большинстве случаев патофизиология пересекается. Связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий является типичным примером, когда пятая часть пациентов с фибрилляцией предсердий впоследствии потребует коронарного вмешательства и до одной пятой пациентов с острым коронарным синдромом (включая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. , и нестабильная стенокардия) развиваются предсердия…

Пероральные антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты и стоматологические процедуры

Варфарин или антиагреганты, такие как клопидогрель (Плавикс®), тиклопидин (Тиклид®), прасугрел (Эффиент®), тикагрелор (Брилинта®) и / или аспирин, обычно используются у пациентов, перенесших ТГВ или ТЭЛА, у пациентов с перенесли ИМ и / или перенесли кардиальный стент, или у пациентов с NVAF. ⁷ Как показано в следующих разделах, существует общее согласие, основанное на убедительных доказательствах, что схемы лечения этими старыми антикоагулянтами / антиагрегантами не следует изменять перед стоматологическими процедурами. ^{8, 14-16, 22, 25, 33-43}

Варфарин

Систематический обзор и метаанализ 2009 года не выявили повышенного риска кровотечения, связанного с продолжением регулярных доз варфарина по сравнению с отменой или изменением дозы для пациентов, перенесших удаление одного или нескольких зубов. ³³ В своем последнем заявлении Американская академия неврологии рекомендовала пациентам, принимающим аспирин или варфарин для профилактики инсульта и подвергающимся стоматологическим процедурам, продолжать принимать свои лекарства. ³⁵

Систематический обзор управления удалением зубов у пациентов, получавших варфарин, в 2015 году показал, что пациенты, у которых международное нормализованное отношение (МНО; показатель терапевтического индекса варфарина) находилось в терапевтическом диапазоне (т.е. 3,0 или меньше), могли продолжать свой обычный режим лечения варфарином до начала лечения. процедура. ⁴¹ Основываясь на обзоре литературы, в Заявлении о клинической практике Американской академии стоматологической медицины от 2016 г. определено, что умеренно инвазивная хирургия полости рта (определяемая как «неосложненное удаление зуба») является безопасной с МНО 3,5, при этом некоторые эксперты утверждают, что это безопасен до 4.0. ¹⁷ Систематический обзор и метаанализ 2008 г., проведенный Oake et al. ⁴⁴ обнаружили, что, хотя риски кровотечения и тромбоэмболии снижаются при диапазоне МНО от 2 до 3, соотношения, умеренно превышающие этот диапазон, оказались безопасными и более эффективными, чем субтерапевтические соотношения.

Одинарная или двойная антитромбоцитарная терапия

Американская кардиологическая ассоциация, Американский колледж кардиологии, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Американский колледж хирургов и Американская стоматологическая ассоциация опубликовали консенсусное мнение о стентах с лекарственным покрытием и антитромбоцитарной терапии (например, аспирине, клопидогреле и т. тиклопидин). ^{9, 10} Согласно общему мнению, поставщики медицинских услуг, выполняющие инвазивные или хирургические процедуры (например,g., стоматологи) и обеспокоены перипроцедурным и постпроцедурным кровотечением, должны связаться с кардиологом пациента относительно его антитромбоцитарного режима и обсудить оптимальное лечение пациента, прежде чем прекращать прием антитромбоцитарных препаратов. Учитывая важность антитромбоцитарных препаратов после имплантации стента для минимизации риска тромбоза стента, не следует преждевременно прекращать прием этих препаратов. ^{9, 10}

Систематический обзор и метаанализ 2020 г. кровотечение в трех группах.Когда кровотечение действительно произошло, его удалось остановить с помощью местных мер, и смертельных исходов не произошло. Авторы пришли к выводу, что прерывание двойной антитромбоцитарной терапии перед незначительной операцией на полости рта не рекомендуется.

Систематический обзор 2013 г. ¹⁴ не обнаружил клинически значимого повышенного риска послеоперационных кровотечений из-за инвазивных стоматологических процедур у пациентов, получающих однократную или двойную антитромбоцитарную терапию.

Пероральные антикоагулянты в сравнении с антитромбоцитарной терапией — Кокрановский документ для клиницистов

1.Агилар, штат Мичиган, Харт Р, Пирс Л.А. Пероральные антикоагулянты в сравнении с антитромбоцитарной терапией для предотвращения инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и без инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (3): CD006186 ….

2. Go AS, Hylek EM, Филлипс К.А., и другие. Распространенность диагностированной фибрилляции предсердий у взрослых: национальные значения для управления ритмом и профилактики инсульта: исследование антикоагуляции и факторов риска при фибрилляции предсердий (ATRIA). JAMA . 2001. 285 (18): 2370–2375.

3. Go AS, Hylek EM, Чанг И, и другие. Антикоагулянтная терапия для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий: насколько хорошо рандомизированные исследования применяются в клинической практике? JAMA . 2003. 290 (20): 2685–2692.

4. Харт Р.Г., Гальперин Ю.Л., Пирс Л.А., и другие. Уроки профилактики инсульта в исследованиях фибрилляции предсердий. Энн Интерн Мед. .2003. 138 (10): 831–838.

5. Fuster V, Риден Л.Е., Cannom DS, и другие. Рекомендации ACC / AHA / ESC 2006 по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий [опубликованные исправления опубликованы в Circulation. 2007; 116 (6): e138]. Тираж . 2006; 114 (7): e257–354.

6. Gage BF, Уотерман А.Д., Шеннон В., и другие. Валидация схем клинической классификации для прогнозирования инсульта: результаты Национального реестра мерцательной аритмии. JAMA . 2001. 285 (22): 2864–2870.

7. Hylek EM, Эванс-Молина C, Ши С, Эно ЛЕ, Риган С. Сильное кровотечение и переносимость варфарина в первый год терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Тираж . 2007. 115 (21): 2689–2696.

Комбинированная антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях | Гематология, Образовательная программа по ASH

Всего пациентов	7392	15 526	27 395	6564
Популяция	Пациенты с недавним ОКС и дополнительными факторами риска повторных ишемических событий	Пациенты со стабильной ИБС или ЗПА	Пациенты с ЗПА, подвергнутые реваскуляризации
Лечение		• Ривароксабан 2.5 мг два раза в сутки • Ривароксабан 5 мг два раза в сутки • Плацебо Все пациенты получали стандартную антитромбоцитарную терапию (обычно ДАТТ)
Примечательные критерии исключения Тяжелая гипертензия, CrCl <20 мл / мин, активное кровотечение, недавний ишемический инсульт, сердечная недостаточность IV класса по NYHA, предшествующее внутричерепное кровотечение, анемия (Hg <9 г / дл), тромбоцитопения, постоянное применение антикоагулянтов или аспирина> 325 мг в день	Тромбоцитопения, анемия (Hg <10 г / дл), CrCl <30 мл / мин	Высокий риск кровотечения, недавний инсульт, тяжелая сердечная недостаточность, расчетная скорость клубочковой фильтрации <15 мл / мин, использование двойной антитромбоцитарной терапии или применение антикоагулянтов	Нестабильное клиническое состояние, высокий риск кровотечения или длительное применение клопидогреля (более 6 месяцев)
Результат эффективности	9000 2 • Апиксабан, 13.2 на 100 пациенто-лет • Плацебо, 14,0 на 100 пациенто-лет HR 0,95 (95% ДИ, 0,80–1,11) Составная часть сердечно-сосудистой смерти, ИМ, ишемического инсульта	• Ривароксабан 2,5 мг, 9,1% • Ривароксабан 5 мг, 8,8% • Плацебо, 10,7% Ривароксабан 2,5 мг по сравнению с плацебо, HRI 0,84 (95% ДИ) 0,72-0,97) Ривароксабан 5 мг по сравнению с плацебо, HR 0.85 (95% ДИ, 0,73-0,98) Комбинация сердечно-сосудистой смерти, ИМ, ишемического инсульта	• Ривароксабан 2,5 мг + аспирин, 4,1% • Ривароксабан 5 мг, % • Аспирин, 5,4% Ривароксабан + аспирин против аспирина, HR 0,76 (95% ДИ, 0,66-0,86) Ривароксабан по сравнению с аспирином, HR 0,90 (95% ДИ, 0,79-1,03) Комбинация сердечно-сосудистой смерти, ИМ, ишемического инсульта	• Ривароксабан 2.5 мг, 17,3% • Плацебо, 19,9% HR 0,85 (95% ДИ 0,76-0,96) Комплексная острая ишемия конечностей, обширная ампутация по сосудистым причинам, ИМ, сердечно-сосудистая смерть
Первичный результат безопасности	• Апиксабан, 2,4 на 100 пациенто-лет • Плацебо, 0,9 на 100 пациенто-лет HR 2,59 (95% ДИ, 1,50-4,46 ) Обильное кровотечение по TIMI	• Ривароксабан 2.5 мг, 1,8% • Ривароксабан 5 мг, 2,4% • Плацебо, 0,6% Ривароксабан 2,5 мг по сравнению с плацебо, HR 3,46 (95% ДИ, 2,08-5,77) Ривароксабан 5 мг по сравнению с плацебо, HR 4,47 (95% ДИ, 2,71-7,36) Обильное кровотечение по TIMI, не связанное с шунтированием коронарной артерии	• Ривароксабан 2,5 мг + аспирин, 3,1% • Ривароксабан 5 мг, 2. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт