Билирубин в 2 месяца 100: Билирубин в 2 месяца — 60 ответов на Babyblog

Содержание

Желтушка новорожденных лечение фототерапией

Почему желтушка новорожденных вызывает столько переживаний и волнений у молодых родителей? Оправдано ли беспокойство? Насколько это может быть опасно? Как помочь малышу привести в норму показатели билирубина? Давайте вместе ответим на эти вопросы и разберемся с желтушкой раз и навсегда.

Лампы для фототерапии. На штативе, сетчик ресурса. Смотрите здесь.

Итак, вы в роддоме или уже дома замечаете пожелтение кожи ребенка. Вероятно это первое «ненормальное» состояние вашего ребенка, и прямой повод начать волноваться. Хотя, если это первенец, «нормальное» состояние еще придется научиться определять, тем не менее, желтая кожа — явно отклонение. Не спешите нервничать и паниковать. Желтушку у новорожденных определяют у 60% доношенных деток и 80% недоношенных. Вы явно не одиноки, случай не единичный, врачи хорошо научились разбираться в этом вопросе. Это первый повод успокоиться. Далее. Пожелтение кожи и слизистых оболочек возникает по самым разнообразным причинам, но в абсолютном большинстве случаев это физиологическая желтуха новорожденных.

Значит это нормальный, естественный процесс. Поэтому спокойствие, только спокойствие.

Теперь немного теории.

Физиологическая желтуха новорождённых — не болезнь, а состояние в периоде адаптации, связанное с заменой фетального гемоглобина (HbF) на гемоглобин А (HbA), незрелостью ферментных систем и приспособлением детского организма к новым условиям окружающей среды.

Другими словами, количество и состав гемоглобина в крови новорожденного отличается от состава гемоглобина необходимого для дальнейшей жизни. Природа запускает механизм обновления крови, в результате которой выделяется билирубин. Печень новорожденного еще не начала полноценно трудиться и не может выводить весь выделяющийся билирубин. Вот этот билирубин и имеет желтый пигмент окрашивающий кожу младенца. Происходит это окрашивание на 2-е – 3-е сутки, иногда позже. Билирубин сам по себе токсичен и способен плохо влиять на клетки нервной системы и мозга. Однако это может происходить, только если содержание билирубина в крови значительно превышает норму.

Содержание билирубина в крови здорового взрослого человека – 20 мкмоль/л, при физиологической желтушке новорожденных содержание билирубина может доходить до 200 мкмоль/л – это нормально. Больше 200 мкмоль/л — повод принять меры.

Как же определить количество билирубина в крови?

В больнице или роддоме билирубин, чаще всего, меряют через кожу, просто прикладывая специальный измерительный прибор к малышу. Именно доктор педиатр или неонатолог после нескольких измерений должен определить, какие действия следует предпринять. Если билирубин не превышает допустимой концентрации и не имеет динамики к увеличению, нужно только ждать, организм малыша сам справится. Поводов для беспокойства нет.

А что делать, если маму с малышом уже выписали из роддома, и желтушка дала о себе знать? Существует простой способ визуального определения уровня билирубина. Не такой точный, как измерение специальным прибором, однако, позволяющий вам вовремя среагировать и держать ситуацию под контролем.

Если желтушное окрашивание появилось на лице, то приблизительно уровень билирубина в крови составляет 100 мкмоль/л
Если окрашивание кожи доходит до уровня пупка на туловище, до локтей на ручках, то уровень билирубина вероятно 150 мкмоль/л.
Если окрашивание кожи достигло на ручках до кистей, охватывает нижнюю часть живота и доходит до коленок на ножках, то уровень билирубина может достигать 200 мкмоль /л.
А если мы видим прокрашенные стопки и ладошки, то уровень билирубина достигает 250 мкмоль/л.

Важно, осматривать ребенка необходимо полностью раздетым, при дневном свете, на фоне белой пеленки.

Давайте резюмируем, в каких случаях необходимо проявить настойчивость, обратиться к врачу и помочь малышу справится с желтухой.

если она возникла в первые 24 часа жизни ребенка.
если она возникла в первые 24- 48 часов после рождения и распространилась до конечностей
если она возникла после 48 часов жизни ребенка, и желтушное окрашивание распространилось до стоп и ладошек.

Не откладывайте обращение к врачу в таких случаях и не бойтесь, современное лечение желтушки процесс безопасный и безболезненный.

Как лечат желтуху новорожденных?

Лекарства для лечения физиологической желтухи у новорожденных в современной медицине практически не применяются.

Мы с вами определили, что стоит опасаться высокой концентрации билирубина в крови, вот с ним и борются современные методы лечения. Несколько десятков лет назад ученые-медики выяснили – билирубин поглощает свет с длиной волны 450—460 нм, химически трансформируясь в водорастворимую форму — люмирубин. Люмирубин спокойно выходит из организма с мочой и калом, окрашивая его в темно зеленый цвет. Так и пришла идея наиболее эффективного метода в наши дни — светолечения, или фототерапии. При этом методе лечения кожу младенца освещают специальной лампой в течение определенного времени. Иногда в результате такого лечения у младенца может появиться небольшое раздражение или шелушение кожи, сонливость.

Но все эти явления бесследно проходят после завершения курса. В среднем длительность фототерапии 96 часов, однако, точное время вам укажет ваш доктор. Фототерапию проводят в роддоме, больнице или дома. Где вам будет комфортнее и удобнее, решайте сами. Специальными лампами для лечения желтушки оборудованы как установки в медицинских учреждениях, так и установка лечения желтушки которую вы можете взять напрокат и проходить курс фототерапии дома.

Вот как выглядит прокат лампы от желтушки

Обратите внимание, лампы от желтушки имеют ограниченный «полезный» ресурс. Лечебный ресурс – 2000 часов. То есть светить она будет и дольше, а лечить нет. Весьма удобно, когда лампа для лечения желтухи оборудована счетчиком, показывающим общий ресурс лампы и считающий время, которое провел ваш малыш под лампой.

При проведении фототерапии необходимо знать, что:

Во время проведения фототерапии глазки ребенка защищают очками или повязкой, которая не пропускает свет. Прекрасно справляется шапочка, надвинутая на глазки младенца
Лампа для проведения фототерапии устанавливается поближе к ребенку.
Ребенок должен быть полностью раздет (памперс, шапочка, царапки не в счет)

Целесообразно менять положение тела ребенка (желательно после каждого кормления) для того, что бы воздействие света осуществлялось на всю поверхность тела новорожденного.
Фототерапию проводят беспрерывно, кроме периодов кормления ребенка.
Проводить фототерапию необходимо под присмотром взрослого
При проведении фототерапии возможны побочные эффекты в виде подсушивания кожи или аллергической сыпи. При появлении побочных эффектов проконсультируйтесь с врачом
Нормально и правильно если кал малыша приобретает зеленоватый оттенок, это выводится расщепленный билерубин

Аренда лампы для фототерапии желтушки есть в прокате Baby Service Запорожье. Немного технических подробностей:

Установка с двумя лампами стоит на мобильной стойке. Вы можете пододвигать лампу к кроватке, дивану, коляске. К любому месту, где вашему малышу будет комфортно.

Используются две специальные лампы Phillips TL 20W/52. Мы гарантируем эффективный лечебный ресурс ламп.
В собранном виде установка имеет размер 75*25*25 см. Можно нести домой в руках, везти на машине, важно только соблюдать осторожность – лампы хрупкие.
Лампа для лечения желтухи оборудована электронным счетчиком, считающим общий ресурс лампы и срок вашего сеанса фототерапии.

Рекомендуем контролировать вес новорожденного в первый месяц жизни. Для справки приводим таблицу веса ребенка от Всемирной Организации Здоровья.

Будьте здоровы и побыстрее справляйтесь с желтухой! Ваш неонатальный помощник, прокат детских весов, молокоотсосов и ламп от желтушки Baby Service Запорожье.

Симптомы и лечение желтухи у детей

Желтуха — это окрашивание жёлтым цветом кожных покровов и слизистых оболочек, под влиянием билирубина, пигмента желчи.

Это — не самостоятельное заболевание, а «сигнал тревоги», говорящий о появлении патологии в организме.

Физиологическая желтуха у новорожденных

Желтуха у детей бывает двух типов — патологическая и физиологическая; причём последняя случается только у новорожденных.

Физиологическая желтуха вызвана тем, что печень малыша перестраивается на работу вне материнской утробы. Она длится около недели и проходит самостоятельно, без лечения. Такая желтуха вызвана недостаточной конъюгацией билирубина в печени малютки.

Первые симптомы «желтушки новорожденных» замечают на вторые-третьи сутки после появления младенца на свет. Максимум симптомов становятся видны на 3-4 сутки. Однако диагноз «физиологическая желтуха» ставят лишь после исключения других заболеваний (скрытые кровоизлияния, сифилис, краснуха, токсоплазмоз).

Если физиологическая желтуха длится более 21 дня, малыша показывают врачу; далее в процессе лечения необходимо следовать его рекомендациям.

Желтуха, проявившаяся через неделю после рождения малыша, иногда может быть вызвана гипотиреозом, инфекциями, муковисцидозом, гепатитом, закупоркой желчных протоков. Причиной симптомов, не проходящих в течение месяца, могут быть наследственные болезни или инфекции.

Иногда «желтушка» случается у младенцев с началом грудного вскармливания. В крови возрастает содержание билирубина, но состояние ребёнка нормальное. При отмене грудного молока на пару дней, такая желтуха проходит без последствий. При возобновлении кормления грудью, гибербилирубинемия не возвращается.

Патологическая желтуха

Такая желтуха вызвана сбоями в работе печени и желчного пузыря, а также неправильной работой кровеносной системы. Заболевания имеют инкубационный период, длящийся от 10 до 48 дней.

Причиной патологической желтухи становится накопление билирубина в крови, который появляется в результате расщепления гемоглобина. Если ребёнок здоров, то билирубин удаляется из организма естественным путем — при акте дефекации. При печёночной недостаточности или перекрытии желчных протоков, пигмент скапливается в крови, становясь причиной окрашивания кожи, склер глаз и других слизистых оболочек в жёлтый цвет.

Установление диагноза

У детей диагностировать желтуху несложно. Врач осматривает кожу ребёнка, склеры глаз. Методом пальпации исследует органы брюшины на предмет увеличения печени и наличия болезненности. Для установления точного диагноза нужен общий анализ крови и анализ на билирубин, УЗИ-исследование внутренних органов. Иногда могут провести биопсию печени.

К чему приводит желтуха

Физиологическая желтуха обычно проходит быстро и бесследно. Но если накопление билирубина в крови происходит быстрее, чем его вывод из организма, то возникают осложнения в работе и развитии центральной нервной системы малыша.

Опасна своими последствиями патологическая желтуха. При накоплении билирубина в организме происходит интоксикация, которая, в свою очередь, скажется на нормальном функционировании органов и систем. Чем выше процент пигмента, тем сильнее влияние на здоровье малыша. В первую очередь страдает мозг малютки, что ведёт за собой нарушение двигательных функций, речи. Часто у ребёнка наступает глухота.

Необходимо ликвидировать причины, вызвавшие желтуху. В противном случае возможны тяжёлые последствия.

Лечение желтухи новорожденных

Принцип лечения желтухи новорожденных сводится к снижению содержания билирубина до показателей, не опасных для работы нейронов мозга. Применяют следующие методики:

— фототерапия. В процессе лечения, «непрямой» билирубин превращается в неопасный «прямой» и легко выводится с калом. Малыша переворачивают со спинки на животик и с бока на бок, чтобы равномерно осветить все участки кожи. Продолжают лечение до достижения нормального процента билирубина в крови. Наблюдают не только за цветом кожи, но и делают анализ крови, так как цвет может стать нормальным, а уровень пигмента в крови останется высоким. Назначает фототерапию только врач, так как исследования показали, что световое излучение может оказать влияние на структуру ДНК;

— переливание крови. Такой метод применяется при неэффективности фототерапии. У новорожденных это сопряжено с возможными осложнениями, но при серьёзной ситуации разрешается неоднократное переливание;

— инфузионная терапия. Применяется при потере ребёнком большого количества жидкости во время фототерапии. «Непрямой» билирубин не выведется при введении растворов в кровь;

— разжижающие медикаменты применят при сгущении желчи.

Результативный способ лечения — частое питьё и кормление. При этом выведение избыточного билирубина происходит во время опорожнения кишечника.

Профилактика желтухи проводится ещё во время беременности. Для этого будущая мама проходит обследование для исключения у нее факторов риска. Результативным оказывается раннее прикладывание младенца к груди.

Педиатр или неонатолог исследует даже неопасную «желтушку», делает вывод о безопасности малыша после исключения патологий и при контроле содержания билирубина в крови.

Симптомы и виды патологической желтухи

Признаки желтухи проявляются в следующих случаях:

Образование билирубина в избыточных количествах.
Нарушение процессов переработки фермента.
Затруднение выведения из организма.

Эти три случая определяют виды патологической желтухи у детей:

— надпечёночная. При ускоренном расщеплении эритроцитов начинается накопление билирубина, а печень не способна быстро его переработать. Такая желтуха появляется в результате наличия паразитов в крови, сепсиса, брюшного тифа, эндокардита, больших гематом, злокачественных патологий кроветворных тканей;

— подпечёночная. Обусловлена перекрытием желчных протоков камнями или паразитами, что прекращает нормальный отток желчи. Иногда это происходит при сдавливании протоков новообразованиями;

— печёночная. Эта патология вызвана разрушением клеток печени, вследствие чего орган не может поглощать билирубин; процент содержания билирубина в крови возрастает. Печёночная желтуха вызывается чаще всего циррозом печени и гепатитами разных форм.

Изредка встречается ложная желтуха. Этот вид наблюдается у детей от 1 года до 2,5 лет, если они много кушают продуктов с высоким содержанием кератина.

Как лечить патологические желтухи

Полезным мероприятием в борьбе с желтухой остаётся вакцинация. Желтуха, или гепатит А, отступает перед следующими медикаментами:

— «Хаврикс»;

— «Аваксим»;

— «Вакта»;

— «ГЕП-А-ин-ВАК».

Ребёнка можно прививать от гепатита А после достижения им годовалого возраста. Эти прививки необязательны, но медики настоятельно рекомендуют их проводить во избежание серьёзных патологий. Одного укола недостаточно для приобретения стойкого иммунитета, поэтому через год или полгода назначают следующую инъекцию.

Лечат желтуху после определения причин, вызвавших её симптомы. Надпочечную желтуху излечивают путём остановки массового распада эритроцитов. При разрушении печени назначают препараты, восстанавливающие клетки органа. Когда диагностирован вирусный гепатит, пациент принимает противовирусные медикаменты. Подпечёночную желтуху вылечить терапевтическим методом невозможно. В этом случае вопрос решается хирургическим путём.

Лечение желтухи у детей сопровождается назначением диеты, направленной на снижение нагрузки на печень и освобождение желчных протоков. Для этого из рациона исключают:

— бульоны и супы;

— продукты, в которых содержится какао;

— соленья, маринады и консервы;

— копченые и другие мясные деликатесы;

— грибы;

— приправы и специи;

— мороженое и холодные соки, лимонады;

— свежий хлеб, сдоба;

— яйца;

— блюда с бобовыми;

— шпинат, редис, редька;

— кофе и крепкий чай;

— жареные и жирные блюда;

— фрукты с наличием кислинки.

Глядя на этот список, задумываешься, а что же тогда можно.

Разрешены такие продукты:

— каши и макароны;

— овощные;

— любое вареное мясо;

— молочные продукты;

— сливочное и подсолнечное масло;

— хлеб суточной давности;

— сладкие фрукты.

Заметив у малыша признаки желтухи, не начинайте его лечить самостоятельно, обратитесь к врачу. Только педиатр определит степень опасности и причину заболевания. Он проведёт исследования и назначит лечение. Осложнения возникают лишь при нарушении рекомендаций специалиста.

Источник: vse-pro-detstvo.ru

Желтуха у месячного ребенка | Деткино

Вопрос неонатологу:У нас с ребенком конфликт по группе крови (у меня 1+, у ребенка 2+). Пожелтели в первые сутки. На третьи сутки уровень билирубина был 240 и нас перевели в ОПН, где ребенок получал лечение — лежал под лампой, пил раствор глюкозы. Выписались через шесть дней с билирубином 178. Участковый педиатр назначила Хофитол, электрофорез с магнезией. Еженедельно ходим на контроль аппаратом Билитест. Есть положительная динамика к снижению показателей. Сейчас нам 1,5 мес., сдавали кровь на билирубин -111, по Билитесту педиатр насчитала 70. Хофитол пропили 1 мес., сейчас педиатр назначает Урсофальк, а также попробовать отлучить ребенка от груди на 3 дня. Мы полностью на ГВ. Из назначенного пока ещё ничего не принимали. Вопрос: Скажите, насколько наши показатели билирубина критичны, опасно ли это для ребенка? Стоит ли нам отлучать от груди? Пить Урсофальк? И с какой периодичностью надо сдавать кровь на билирубин? Педиатр направление на анализы не дает, сдавали сами платно. Заранее спасибо! (Ольга)
Ответ:
Уважаемая Ольга! Уровень общего билирубина 111 мкмоль/л для полуторамесячного ребенка несколько выше, чем принятые нормы, но ни в коем случае не критичен и не опасен для него. Тут большее значение имеет уровень прямого билирубина, увеличение которого говорит о возможном поражении самой печени и о необходимости дообследования (исключение гепатитов и частичной атрезии желчевыводящих путей). Временное отлучение от груди (именно временное, на 2-3 дня) дает эффект в случае, если желтуха обусловлена именно грудным вскармливанием (так называемая прегнановая желтуха), но для этого состояния будут типичны более высокие цифры уровня общего билирубина и отсутствие эффекта от других методов лечения (кроме фототерапии). Препарат Урсофальк относят к гепатопротекторам, он обладает желчегонным действием и разрешен к применению в любой возрастной группе, так что положительный эффект от его приема наверняка будет заметен. Периодичность обследования (анализ венозной крови для определения уровня билирубина) при умеренном повышении данного показателя документально не регламентирована, так что конкретных рекомендаций здесь быть не может; учитывая травматичность забора крови у маленького ребенка и отсутствие опасности для здоровья при таких цифрах билирубина в основном ориентируются на цвет кожных покровов (угасание желтухи в динамике) и снижение показателя ТБИ (определяют аппаратом «Билитест»). Из всего вышесказанного можете сделать вывод, что если уровень прямого билирубина у Вашего малыша в пределах нормы или же повышен незначительно, то можно продолжить грудное вскармливание без применения медикаментозных препаратов и дождаться угасания желтухи естественным путем, так как угрозы для здоровья и дальнейшего развития нет.

Здоровья Вам и Вашему ребенку!
С уважением, неонатолог
Семёнова Екатерина Олеговна.

Билирубин общий перевести в ммоль/л, мкмоль/л, мг/дл, мг/100мл, мг%, мг/л, мкг/мл. Онлайн калькулятор / конвертер традиционных единиц в единицы СИ

Билирубин формируется в системе мононуклеарных фагоцитов во время деградации старых эритроцитов. Небелковая часть гемоглобина и других гемсодержащих протеинов удаляется, метаболизируется до билирубина и транспортируется при помощи сывороточного альбумина к печени. В печени билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, в результате чего он становится растворимым, а затем проходит через желчный проток и удаляется из организма через желудочно-кишечный тракт.

80–85% ежедневно синтезируемого билирубина образуется из гемоглобина, который высвобождается из разрушающихся эритроцитов; остальные 15–20% образуются при распаде гемсодержащих белков (в частности, миоглобина, цитохромов и каталаз) и из костного мозга (в результате неэффективного эритропоэза). При целом ряде заболеваний могут затрагиваться этапы синтеза, захвата, хранения, метаболизма и выведения билирубина (как в отдельности, так и одновременно). В зависимости от заболевания возникающая гипербилирубинемия может быть обусловлена повышением уровней непрямого билирубина, прямого билирубина или и того, и другого сразу.

Заболевания или состояния, при которых, в результате гемолитического процесса, билирубин вырабатывается быстрее, чем его может метаболизировать печень, приводят к повышению уровня несвязанного (непрямого) билирубина в организме. Незрелость печени и некоторые другие заболевания, при которых нарушается механизм связывания билирубина, приводят к повышению уровня несвязанного билирубина в циркулирующей крови. Обструкция желчных протоков или повреждения печеночно-клеточной структуры приводят к повышению уровня как связанного (прямого), так и несвязанного (непрямого) билирубина в циркулирующей крови.

Гипербилирубинемию можно классифицировать следующим образом:

Гемолитическая (прегепатическая, допеченочная) желтуха: К заболеваниям допеченочного генеза с преимущественно непрямой гипербилирубинемией относятся корпускулярные гемолитические анемии (например, талассемия и серповидноклеточная анемия), экстракорпускулярная гемолитическая анемия (например, гемолитическая трансфузионная реакция, вызванная несовместимостью по антигенам системы AB0 и системы Rh), желтуха новорожденных и гемолитическая болезнь новорожденных.

Паренхиматозная (гепатическая, печеночная) желтуха: К заболеваниям печеночного генеза, при которых отмечается преимущественно прямая гипербилирубинемия, относятся острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени и печеночноклеточный рак.

Механическая (постгепатическая, послепеченочная) желтуха: К заболеванием послепеченочного генеза, при которых отмечается преимущественно прямая гипербилирубинемия, относятся внепеченочный холестаз и реакция отторжения трансплантата печени.

К заболеваниям, вызывающим врожденную хроническую непрямую гипербилирубинемию, относятся синдром Криглера–Найяра и синдром Жильбера; к заболеваниям, вызывающим врожденную хроническую прямую гипербилирубинемию, относятся синдром Дубина–Джонсона и синдром Ротора. Для того, чтобы отличить хроническую врожденную гипербилирубинемию от приобретенной билирубинемии измеряют разные фракции билирубина и определяют активность основных печеночных ферментов.

Желтые белки глаз у новорожденных — норма или патология?

Желтые белки глаз часто бывают у новорожденных. В большинстве случаев такой симптом говорит о том, что ребенок заболел желтухой. Бояться этой болезни не стоит, поскольку она нередко встречается у абсолютно здоровых детей. Желтуха чаще всего проходит самостоятельно, но иногда требуется принять меры для ее устранения.

Данная болезнь особенно часто проявляется у недоношенных малышей, поскольку их организм сильно ослаблен и поэтому более уязвим для вирусов и инфекций.

Чаще всего желтуха проходит самостоятельно и цвет глазных яблок приходит в норму в течение первых дней жизни младенца. Но иногда болезнь приобретает патологический характер. Это происходит в следующих случаях:

если ребенок родился с желтым цветом кожи;
если желтизна стала появляться в первый час после рождения малыша, а по истечении 3-4 дней стала ярко выраженной;
если кожа остается желтой на протяжении месяца;
увеличение размеров печени и селезенки, темный цвет мочи, появление рвоты и синяков, а также плохое самочувствие в целом может
свидетельствовать о прогрессировании заболевания.

Причины возникновения желтухи

Так почему же возникает данная болезнь? Все дело в том, что пока ребенок находился в утробе матери, в его эритроцитах наполнение происходило за счет плодового гемоглобина. После того как контакт с плацентой был прекращен, эритроциты новорожденного разрушились из-за незрелого гемоглобина.

Вследствие этого распада образовалось новое вещество — билирубин. Именно оно и является «виновником» пожелтения глаз и кожных покровов младенца. У взрослого человека билирубин выводится из организма с помощью печени, но у младенца она не способна еще работать в полную силу, поэтому билирубину свойственно накапливаться.

Появлению этого состояния способствуют следующие причины:

возникновение конфликтной ситуации между кровяными тельцами малыша и матери;
врожденные инфекционные заболевания;
кислородное голодание или удушье во время родового процесса;
гормональный дисбаланс;
недоразвитая печень или желчевыводящие пути.

Лечение желтухи

Как уже было сказано выше, лечение желтухи требуется только в том случае, если она приобрела патологическую форму. Для этого используется медикаментозная терапия. Лекарственные средства подбираются в зависимости от причины, которая спровоцировала развитие заболевания.

Также довольно часто используется способ переливания крови. Он применяется в том случае, если причиной болезни стал конфликт крови матери и ребенка.
При сильно выраженной патологии показано применение глюкозы и активированного угля. Благодаря смешанному действию этих двух веществ билирубин расщепляется и выводится из организма малыша вместе с каловыми массами.

Как Вы видите, желтуха хорошо поддается лечению, если оно начато своевременно. Поэтому если Вы заметили первые симптомы этой болезни — обратитесь к врачу как можно быстрей для оказания помощи новорожденному.

Желтухи у новорожденных | #10/06

Желтуха, или визуальное проявление гипербилирубинемии, включает синдромы различного происхождения, общей чертой которых является желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня билирубина более 34 мкмоль/л, у новорожденных — при уровне билирубина от 70 до 120 мкмоль/л.

Желтухи периода новорожденности, обусловленные накоплением в крови избыточного количества билирубина, встречаются часто и иногда требуют проведения неотложных лечебных мероприятий. Непрямой билирубин является нейротоксическим ядом и при определенных условиях (недоношенность, гипоксия, гипогликемия, длительная экспозиция и т. д.) вызывает специфическое поражение подкорковых ядер и коры головного мозга — так называемую билирубиновую энцефалопатию. По различным данным, на первой неделе жизни желтуха встречается у 25–50% доношенных и у 70–90% недоношенных новорожденных.

Билирубин является конечным продуктом катаболизма гема и образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина (около 75%) с участием гемоксигеназы, биливердинредуктазы, а также неферментных восстанавливающих веществ в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Другими источниками билирубина являются миоглобин и гемсодержащие ферменты печени (около 25%).

Естественный изомер билирубина — непрямой свободный билирубин — хорошо растворим в липидах, но плохо растворим в воде. В крови он легко вступает в химическую связь с альбумином, образуя билирубин-альбуминовый комплекс, благодаря чему в ткани поступает только менее 1% образующегося билирубина. Теоретически одна молекула альбумина может связать две молекулы билирубина. В комплексе с альбумином билирубин попадает в печень, где он путем активного транспорта проникает в цитоплазму, связывается с Y- и Z-протеинами и транспортируется в эндоплазматический ретикулум. Там под влиянием уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) происходит соединение молекул билирубина с глюкуроновой кислотой и образуется моноглюкуронидбилирубин (МГБ). При транспортировке МГБ через цитоплазматическую мембрану в желчные капилляры происходит присоединение второй молекулы билирубина и образуется диглюкуронидбилирубин (ДГБ). Конъюгированный билирубин является водорастворимым, нетоксичным и выводится из организма с желчью и мочой. Далее билирубин в виде ДГБ экскретируется в желчные капилляры и выводится вместе с желчью в просвет кишечника. В кишечнике под влиянием кишечной микрофлоры происходит дальнейшая трансформация молекул билирубина, в результате которой образуется стеркобилин, выводящийся с калом.

Практически все этапы билирубинового обмена у новорожденных характеризуются рядом особенностей: относительно большее количество гемоглобина на единицу массы тела, умеренный гемолиз эритроцитов даже в нормальных условиях, даже у здорового доношенного новорожденного ребенка содержание Y- и Z-протеинов, а также активность УДФГТ резко снижены в первые сутки жизни и составляют 5% от активности таковых систем у взрослых. Повышение концентрации билирубина приводит к повышению активности ферментных систем печени в течение 3–4 дней жизни. Полное становление ферментных систем печени происходит к 1,5–3,5 мес жизни. Морфофункциональная незрелость, эндокринные расстройства (гипотиреоз, повышение в женском молоке прогестерона), нарушения углеводного обмена (гипогликемия), наличие сопутствующей инфекционной патологии существенно удлиняют сроки становления ферментных систем печени. Процессы выведения билирубина из организма также несовершенны, с чем связана повышенная кишечная реабсорбция билирубина. Заселение кишечника новорожденного нормальной кишечной микрофлорой резко сокращает количество билирубина, всасываемого из кишечника, и способствует нормализации процессов его выведения из организма.

Все желтухи принято делить по уровню блока билирубинового обмена:

на надпеченочные (гемолитические), связанные с повышенным распадом эритроцитов, когда клетки печени не способны утилизировать лавинообразно образующиеся большие количества билирубина;
печеночные (паренхиматозные), связанные с наличием воспалительного процесса, нарушающего функции клеток печени;
подпеченочные (механические), связанные с нарушением оттока желчи.

В практике неонатолога используется патогенетическая классификация желтух новорожденных (по Н. П. Шабалову, 1996), согласно которой выделяют:

Желтухи, обусловленные повышенной продукцией билирубина (гемолитические): гемолитическая болезнь новорожденных, полицитемический синдром, синдром заглоченной крови, кровоизлияния, лекарственный гемолиз (передозировка витамина К, окситоцина, применение сульфаниламидов и др.), наследственные формы эритроцитарных мембрано- и ферментопатий, гемоглобинопатии.
Желтухи, обусловленные пониженным клиренсом билирубина гепатоцитами (конъюгационные): наследственно обусловленные синдромы Жильбера, Криглера–Найяра I и II типов, Ариаса, нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозиноз, гиперметионинемия и др.), нарушение конъюгации билирубина при пилоростенозе, высокой кишечной непроходимости, применении некоторых лекарственных средств.
Желтухи, обусловленные нарушением эвакуации конъюгированного билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику (механические): аномалии развития желчевыводящих путей в сочетании с другими пороками развития (синдром Эдвардса, Аладжилля), семейные холестазы Байлера, Мак-Элфреша, синдромы Ротора и Дубина–Джонсона, муковисцидоз, α-1-антитрипсиновая недостаточность, синдром сгущения желчи, сдавление желчевыводящих путей опухолью, инфильтратами и др.
Смешанного генеза: сепсис, внутриутробные инфекции.

На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки: появление желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания, появление желтухи после 14-го дня жизни.

Наиболее частой причиной конъюгационных гипербилирубинемий у новорожденных является несоответствие между нормальной продукцией билирубина и несовершенной системой его выведения из организма вследствие незрелости ферментных систем печени. Для конъюгационной желтухи характерно появление ее на 3-и сутки жизни, отсутствие увеличения печени и селезенки, изменений в окраске стула и мочи, анемического симптомокомплекса.

Для транзиторной гипербилирубинемии новорожденных характерно появление желтухи в возрасте более 36 ч жизни. Почасовой прирост билирубина не должен превышать 3,4 мкмоль/л ч (85,5 мкмоль в сутки). Наибольшая интенсивность желтушного прокрашивания кожи приходится на 3–4-е сутки, при этом максимальный уровень билирубина не поднимается выше 204 мкмоль/л. Для транзиторной гипербилирубинемии характерно прогрессирующее снижение уровня билирубина и интенсивности желтухи после 4 сут и угасание ее к 8–10-м суткам. Общее состояние ребенка при этом не нарушается. Лечение не требуется.

Для желтухи недоношенных новорожденных характерно более раннее начало (1–2-е сутки жизни), что создает трудности при дифференциации ее с гемолитической болезнью новорожденных. Однако данные анамнеза (группа крови матери и ребенка, отсутствие сенсибилизации) и лабораторных исследований (нормальный уровень гемоглобина, эритроцитов, отсутствие ретикулоцитоза) помогают поставить правильный диагноз. Длительность конъюгационной желтухи у недоношенных — до 3 нед.

В 1963 г. И. М. Ариасом была описана «желтуха от материнского молока» (прегнановая желтуха) у детей, находящихся на грудном вскармливании. Патогенез этого вида желтухи до конца не выяснен. Однако считается, что ее причиной является низкая конъюгация билирубина, являющаяся следствием тормозящего влияния прегнандиола, который содержится в избыточном количестве в крови некоторых женщин в послеродовом периоде, а также пониженная экскреция билирубина. Длительность желтухи составляет от 3 до 6 нед. Диагностическим тестом является отмена грудного вскармливания на 2–3-и сутки, на фоне чего желтуха начинает быстро разрешаться. При возобновлении вскармливания грудью уровень билирубина снова начинает расти.

Синдром Жильбера (конституциональная печеночная дисфункция) — наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Частота в популяции составляет 2–6%. Причиной является наследственное нарушение конъюгации непрямого билирубина вследствие нарушения захвата последнего печеночной клеткой. У новорожденных заболевание имеет сходство с транзиторной желтухой. Случаев ядерной желтухи не описано. Прогноз благоприятный. Диагноз ставится на основании семейного анамнеза, длительно сохраняющейся гипербилирубинемии при отсутствии других патологических изменений. Назначение фенобарбитала приводит к резкому уменьшению желтушности, что также свидетельствует о наличии данного заболевания.

Наследуемое нарушение пигментного обмена при синдроме Криглера–Найяра обусловлено отсутствием (I тип) или очень низкой активностью (II тип) глюкуронилтрансферазы в клетках печени.

При синдроме Криглера–Найяра I типа заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерна интенсивная желтуха с первых дней жизни с повышением уровня непрямого билирубина сыворотки крови в 15–50 раз выше нормы, полным отсутствием прямой фракции билирубина. При естественном течении заболевания в большинстве случаев происходит прокрашивание ядер мозга, может отмечаться летальный исход. Назначение фенобарбитала неэффективно. Единственным способом лечения являются проведение фототерапии и трансплантация печени.

При II типе заболевания, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу, наряду с менее интенсивной желтухой и уровнем непрямого билирубина в 15–20 раз больше нормы, в крови определяется прямая фракция билирубина. Отличительной чертой является положительный ответ на назначение фенобарбитала. Прогностически синдром Криглера–Найяра II типа более благоприятный. Развитие билирубиновой энцефалопатии наблюдается крайне редко.

Первым симптомом наследственно обусловленных нарушений обмена веществ, таких, как галактоземия, фруктоземия, тирозинемия и др., также может быть желтуха, имеющая конъюгационный характер. В первую очередь врача должно насторожить сочетание затяжной желтухи с такими симптомами, как рвота, диарея, гепатомегалия, прогрессирующая гипотрофия, тяжелая неврологическая симптоматика в виде судорог, мышечной гипотонии, парезов, параличей, атаксии, развитие катаракты, задержки нервно-психического развития. Диагноз подтверждается наличием галактозы в моче, позитивными пробами на сахар и другими специальными методами выявления нарушения обмена веществ в каждом отдельном случае.

Желтуха при гипотиреозе отмечается у новорожденных в зависимости от степени недостаточности функции щитовидной железы и сочетается с другими симптомами заболевания, такими, как крупный вес при рождении, выраженный отечный синдром, низкий тембр голоса новорожденного, ранние и упорные запоры и др. В биохимическом анализе крови наряду с непрямой гипербилирубинемией отмечается повышение холестерина. Скрининг-тест на гипотиреоз положительный, в крови повышен уровень тиреотропного гормона при снижении Т4. Длительная (от 3 до 12 нед) желтуха при гипотиреозе обусловлена замедлением всех метаболических процессов, в том числе и созревания глюкуронилтрансферазных систем печени. Своевременная постановка диагноза (в течение первого месяца жизни) и назначение заместительной терапии тиреоидином или L-тироксином приводят к нормализации билирубинового обмена.

Желтуха при полицитемии (диабетической фетопатии) обусловлена задержкой созревания ферментных систем печени на фоне гипогликемии при повышенном гемолизе. Контроль и коррекция гипогликемии, назначение индукторов микросомальных ферментов печени способствуют нормализации обмена билирубина.

Желтуха при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости обусловлена как нарушением конъюгирующих систем печени вследствие обезвоживания и гипогликемии, так и повышенным обратным всасыванием билирубина из кишечника. В данной ситуации лишь устранение пилоростеноза и обструкции кишечника приводят к нормализации пигментного обмена.

Применение лекарственных средств (глюкокортикоиды, некоторые виды антибиотиков и др.) может приводить к резкому нарушению процессов конъюгации в печени вследствие конкурентного вида метаболизма вышеуказанных препаратов. В каждом конкретном случае необходим анализ терапевтических мероприятий, а также знание метаболических особенностей препаратов, назначаемых новорожденному.

Для всех гемолитических желтух характерно наличие симптомокомплекса, включающего желтуху на бледном фоне (лимонная желтуха), увеличение печени и селезенки, повышение в сыворотке крови уровня непрямого билирубина, разной степени тяжести нормохромную анемию с ретикулоцитозом. Тяжесть состояния ребенка всегда обусловлена не только билирубиновой интоксикацией, но и выраженностью анемии.

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору, его подтипам или группам крови. Заболевание протекает в виде отечной, желтушной и анемической форм. Отечная форма наиболее тяжелая и проявляется врожденной анасаркой, выраженной анемией, гепатоспленомегалией. Как правило, такие дети нежизнеспособны. Желтушная и анемическая формы заболевания более благоприятны, но также могут представлять угрозу здоровью ребенка. При легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови составляет более 140 г/л, уровень непрямого билирубина в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л. В этом случае достаточно проведения консервативной терапии. При гемолитической болезни новорожденных средней степени тяжести и тяжелом течении может потребоваться проведение операции заменного переливания крови. В клинической картине желтуха либо врожденная, либо появляется в течение первых суток жизни, имеет бледно-желтый (лимонный) оттенок, неуклонно прогрессирует, на фоне чего может появляться неврологическая симптоматика билирубиновой интоксикации. Всегда отмечается гепатоспленомегалия. Изменения цвета кала и мочи нехарактерно.

Поражение структур центральной нервной системы (ЦНС) происходит при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови у доношенных новорожденных выше 342 мкмоль/л.

Для недоношенных детей этот уровень колеблется от 220 до 270 мкмоль/л, для глубоконедоношенных — от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения ЦНС зависит не только от уровня непрямого билирубина, но и от времени его экспозиции в тканях головного мозга и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка.

Профилактические мероприятия для предупреждения развития гемолитической болезни новорожденных, которые должны проводиться уже в женской консультации, заключаются в постановке на учет всех женщин с резус-отрицательной и с 0(I) группой крови, выяснении данных анамнеза в плане наличия фактора сенсибилизации, определении уровня резус-антител и при необходимости проведении досрочного родоразрешения. Всем женщинам с резус-отрицательной кровью в первый день после родов показано введение анти-D-глобулина.

При развитии гемолитической болезни новорожденному проводится заменное переливание крови, в дооперационном периоде применяют фото- и инфузионную терапию.

Наследственные гемолитические анемии отличаются большим разнообразием. Самая распространенная из них — микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского–Шоффара. Дефектный ген локализован в 8-й паре хромосом. Результатом мутации является продукция аномальных эритроцитов, имеющих сферическую форму и меньшие (менее 7 нм) размеры, подвергающихся избыточному разрушению в криптах селезенки. Для анамнеза характерно наличие в семье родственников с аналогичным заболеванием. Диагноз подтверждается обнаружением микросфероцитарных эритроцитов, сдвигом кривой Прайс–Джонса влево, снижением осмотической стойкости эритроцитов, изменением индекса сферичности и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Заболевание протекает волнообразно, гемолитические кризы сопровождаются повышением температуры тела, снижением аппетита и рвотами. Кризы провоцируются, как правило, острыми вирусными заболеваниями, переохлаждением, назначением сульфаниламидов и т. д. Основным методом лечения считается спленэктомия.

В период новорожденности может выявляться еще один вид наследственной гемолитической анемии, характеризующийся изменением формы эритроцитов — так называемый инфантильный пикноцитоз. Первые признаки заболевания появляются на первой неделе жизни и чаще у недоношенных детей. Эритроциты в окрашенном мазке крови имеют шиповидные отростки. Помимо анемии выявляются также отеки и тромбоцитоз. Назначение витамина Е в дозе 10 мг/кг в сутки приводит в большинстве случаев к клинико-лабораторной ремиссии.

При исследовании мазка крови у новорожденных могут быть выявлены и мишеневидные эритроциты, что характерно для гемоглобинопатий (талассемия, серповидно-клеточная анемия). Серповидно-клеточная анемия встречается чаще у жителей Средней Азии, Азербайджана и Армении и проявляется в неонатальном периоде только у гомозиготных носителей s-гемоглобина.

Диагноз наследственных энзимопенических анемий (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, гексогеназы, 2,3-дифосфоглицеромутазы, фосфогексоизомеразы) новорожденным ставится крайне редко, так как требует проведения высокодифференцированных исследований. В клинической картине у новорожденных с этой патологией выявляются гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, увеличение печени и селезенки. Характерен семейный анамнез.

Большие гематомы в периоде новорожденности также могут стать причиной выраженной непрямой гипербилирубинемии и анемии. Наличие у ребенка больших размеров кефалогематом, внутрижелудочковых кровоизлияний, субкапсулярных гематом паренхиматозных органов, массивных кровоизлияний в мягкие ткани сопровождается характерной клинической картиной.

Механические желтухи характеризуются накоплением в крови прямого (связанного) билирубина, что сопровождается желтухой, имеющей зеленоватый оттенок, увеличением размеров печени, изменением окраски стула (обесцвечивание) и мочи (нарастание интенсивности окраски).

Синдром сгущения желчи у новорожденных развивается как осложнение гемолитической болезни новорожденных, имеющих обширные кефалогематомы, а также перенесших асфиксию в родах. При этом нарастание интенсивности желтухи отмечается с конца первой недели жизни, сопровождается увеличением размеров печени, иногда значительным, и частичным обесцвечиванием стула. Лечение заключается в применении холеретиков и холекинетиков.

Кроме того, синдром сгущения желчи может являться одним из наиболее ранних клинических проявлений муковисцидоза, особенно если он сочетается с мекониальным илеусом или поражением бронхолегочной системы. Постановке правильного диагноза в данном случае способствуют определение содержания альбумина в меконии, ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, проведение потовой пробы.

Причиной механической желтухи в периоде новорожденности могут быть пороки развития желчевыводящих путей: внутри- и внепеченочная атрезия желчных ходов, поликистоз, перекруты и перегибы желчного пузыря, артериопеченочная дисплазия, синдром Аладжилля, синдромальное уменьшение количества междольковых желчных протоков.

При атрезии желчевыводящих путей первым признаком порока развития служит желтуха, которая носит упорно нарастающий характер, сопровождается зудом кожных покровов, из-за чего дети бывают очень беспокойны и раздражительны. Постепенно нарастают размеры и плотность печени, изменяется характер стула: он становится частично или полностью обесцвеченным. Явления холестаза приводят к мальабсорбции жиров и жирорастворимых витаминов, нарастают гипотрофия и гиповитаминоз. В возрасте 4–6 мес появляются признаки портальной гипертензии, геморрагического синдрома. Без оперативного вмешательства такие пациенты погибают в возрасте до 1–2 лет жизни. Биохимический анализ крови выявляет наличие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы.

При синдроме канальцевой гипоплазии желчных путей (синдром Аладжилля), наследуемом по аутосомно-рецессивному типу, определяются и другие пороки развития: гипоплазия или стеноз легочной артерии, аномалии позвоночных дуг, почек. Характерны стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, выступающий лоб, глубоко посаженные глаза, микрогнатия.

Известны семейные формы холестаза, проявляющиеся в периоде новорожденности. При синдроме Мак-Элфреша отмечается наличие обесцвеченного стула в течение длительного периода времени, вплоть до нескольких месяцев. В дальнейшем отклонений в состоянии ребенка не отмечается. При синдроме Байлера, напротив, после эпизода холестаза в первые месяцы жизни развивается билиарный цирроз печени.

Механические желтухи могут быть обусловлены сдавлением желчных протоков извне опухолью, инфильтратами и другими образованиями брюшной полости. Нередко отмечается обтурация общего желчного протока при врожденной желчнокаменной болезни.

Выделяют группу наследственно обусловленных дефектов экскреции связанного билирубина. К ним относятся синдром Дубина–Джонсона, обусловленный «поломкой» каналикулярной транспортной системы. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, сопровождается умеренным повышением уровня прямого билирубина, небольшим увеличением размеров печени, массивным выделением с мочой копропорфиринов. В биоптатах в клетках печени наблюдается отложение коричнево-черного пигмента, напоминающего меланин. Синдром Ротора также наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но в основе этого синдрома лежит дефект захвата и накопления клетками печени органических анионов. Клиническая картина аналогична таковой при синдроме Дубина–Джонсона. Отложения пигмента в клетках печени нет.

Постановке правильного диагноза при синдроме холестаза в период новорожденности помогают УЗИ печени, радиоизотопное сканирование, чрескожная биопсия печени, холангиография и т. д.

Паренхиматозные желтухи обусловлены поражением паренхимы печени воспалительного характера. Причиной поражения могут являться вирусы, бактерии и простейшие: вирус гепатита В и С, цитомегаловирус, Коксаки, краснухи, Эпстайна–Барр, вирус простого герпеса, бледная трепонема, токсоплазма и др. Септический процесс у новорожденного может сопровождаться прямым бактериальным поражением печени.

Клиническая картина паренхиматозной желтухи включает в себя ряд общих и строго специфических признаков: дети часто рождаются недоношенными или незрелыми, с задержкой внутриутробного развития, маловесными к сроку гестации, имеют признаки поражения нескольких органов и систем, вследствие чего состояние их при рождении расценивается как крайне тяжелое. Желтуха имеется уже при рождении и носит сероватый, «грязный» оттенок, на фоне выраженных нарушений микроциркуляции, часто с проявлениями кожного геморрагического синдрома. Характерна гепатоспленомегалия. При исследовании биохимического анализа сыворотки крови выявляются как прямая, так и непрямая фракции билирубина, повышенная активность (в 10-100 раз) трансаминаз печени, увеличение щелочной фосфатазы, глутаматдегидрогеназы. Метод Эберлейна свидетельствует о серьезных нарушениях в конъюгационных механизмах печеночной клетки — подавляющее количество прямого билирубина представлено фракцией моноглюкуронидбилирубина. Общий анализ крови нередко выявляет анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, лейкоцитоз или лейкопению. В коагулограмме — дефицит плазменного звена гемостаза, фибриногена. Для установления возбудителя инфекционного процесса проводятся его идентификация путем полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение титров специфических иммуноглобулина М и иммуноглобулина G. Лечение заключается в назначении специфической антибактериальной, противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

Обобщая вышесказанное, отметим, что диагностические мероприятия при неонатальных желтухах должны учитывать ряд положений.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможный семейный характер заболевания: имеют значение случаи затяжной желтухи, анемии, спленэктомии у родителей или родственников.
Анамнез со стороны матери должен обязательно содержать сведения о группе крови и резус-факторе у нее и отца ребенка, наличии предыдущих беременностей и родов, операций, травм, переливаний крови без учета резус-фактора. У женщины во время беременности могут быть выявлены нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, инфекционный процесс. Необходимо также выяснить, не принимала ли женщина препараты, оказывающие влияние на билирубиновый обмен.
Анамнез новорожденного включает определение срока гестации, масса-ростовых показателей, оценки по шкале Апгар при рождении, выяснение характера вскармливания (искусственного или естественного), времени появления желтушного прокрашивания кожи.
Физикальное обследование помогает определить оттенок желтухи, установить ориентировочный уровень билирубина при помощи иктерометра. Определяется наличие кефалогематом или обширных экхимозов, геморрагических проявлений, отечного синдрома, гепатоспленомегалии. Следует обращать внимание на характер окраски мочи и стула. Важным диагностическим моментом является правильная трактовка неврологического статуса ребенка.
Лабораторные методы включают клинический анализ крови с определением гематокрита, мазок периферической крови (необходимы для диагностики нарушений формы и размеров эритроцитов), определение группы крови и резус-фактора у матери и ребенка (позволяет установить причину гемолитической болезни новорожденных).

Кроме того, проведение прямой и непрямой пробы Кумбса позволит предположить, имеет ли место несовместимость крови матери и ребенка по редким факторам.

Биохимический анализ крови (определение общего билирубина и его фракций, уровня трансаминаз печени, щелочной фосфатазы, концентрации общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины и креатинина, холестерина и триглицеридов, С-реактивного белка, тимоловой пробы и т. д.) позволяет не только диагностировать вид желтухи, но и собрать данные о состоянии других органов и систем, имеющие большое значение при назначении радикальных способов лечения (например, об изначальной функции почек очень важно иметь представление до проведения заменного переливания крови, так как одним из осложнений этой операции является острая почечная недостаточность).

Метод Эберлейна (определение фракций прямого билирубина — моно- и диглюкуронидбилирубина) имеет значение при дифференциальной диагностике механических и паренхиматозных желтух.

Необходимо также проведение тестов на выявление инфекционного агента в крови, стадии заболевания (ПЦР, иммуноферментный анализ, определение количества и вида иммуноглобулинов, определение авидности и аффинности антител, реакция Вассермана и др.).

Определение профиля гормонов щитовидной железы проводится при подозрении на гипотиреоз.

Осмотическая резистентность эритроцитов, электрофорез гемоглобина, скрининг-тесты на определение глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы проводятся с целью уточнения причины наследственных гемолитических анемий.

Потовая проба при подозрении на муковисцидоз проводится у детей старше 1 мес жизни; в раннем неонатальном периоде можно практиковать определение содержания альбумина в меконии.

Анализы включают также определение содержания a-1-антитрипсина в сыворотке крови, УЗИ головного мозга, внутренних органов брюшной полости.

Рентгенологический метод, компьютерная томография проводятся при подозрении на кишечную непроходимость, внутричерепные кровоизлияния, фиброэзофагогастродуоденоскопия — при подозрении на пилоростеноз. Чрескожная биопсия печени проводится в спорных случаях с целью верификации диагноза.

До начала проведения лечебных мероприятий необходимо определить способ кормления новорожденного: грудное вскармливание не допускается при гемолитической болезни новорожденных, галактоземии, тирозинемии.

Лечение гипербилирубинемий

Рассмотрим сновные методы лечения гипербилирубинемий.

Фототерапия на современном этапе — самый эффективный метод лечения непрямой гипербилирубинемии. Суть действия фототерапии заключается в фотоизомеризации непрямого билирубина, т. е. превращении его в водорастворимую форму. В настоящее время существует несколько разновидностей ламп синего света, с длиной волны 410–460 нм, позволяющих выбрать необходимую схему лечения (непрерывную, прерывистую). Современные оптико-волоконные аппараты Biliblanket лишены практически всех побочных эффектов, компактны, не нарушают обычного режима ребенка и общения его с матерью. Фототерапию начинают проводить, когда есть угроза роста билирубина до токсического значения. Лампы располагают на расстоянии 20–40 см от уровня кожи ребенка, мощность излучения должна составлять не менее 5–9 нВТ/см²/нм. Фототерапия проводится непрерывно, прерывать ее можно только на время кормления и визитов матери. Глаза и наружные половые органы ребенка закрываются светонепроницаемой тканью. Если фототерапию применяют у новорожденного с прямой гипербилирубинемией, можно наблюдать изменение цвета кожных покровов — синдром «бронзового ребенка». К осложнениям фототерапии относятся ожоги кожи, непереносимость лактозы, гемолиз, дегидратация, гипертермия и загар. При проведении фототерапии обязательны мероприятия по поддержанию постоянного водного баланса новорожденного.
Инфузионная терапия применяется для предотвращения нарушений водного баланса при проведении фототерапии с использованием ламп с недифференцированным светом; при этом физиологическая потребность в жидкости увеличивается на 0,5–1,0 мл/кг/ч. Основой инфузионной терапии являются растворы глюкозы, к которым добавляются мембраностабилизаторы (с целью уменьшения процессов перекисного окисления), электролиты, сода (при необходимости их коррекции), кардиотрофики и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Для ускорения выведения билирубина из организма иногда применяют методику форсированного диуреза. Возможно введение в схему инфузионной терапии растворов альбумина в дозе 1 г/кг в сутки.
Целесообразность применения индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал) объясняется способностью последних повышать содержание лигандина в клетках печени и активность глюкуронилтрансферазы. Данные индукторы используются при нарушении процессов конъюгации. Фенобарбитал применяется в дозе 5 мг/кг в сутки, курс лечения не должен превышать 4–6 дней. Возможна схема применения фенобарбитала, при которой используются высокие нагрузочные дозы — 20–30 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в последующие, однако высокие дозы фенобарбитала оказывают сильное седативное действие и могут вызвать нарушение дыхания, апноэ у новорожденного.
Энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, холестирамин, агар-агар и др.) включаются в терапию с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина. Однако они не оказывают существенного влияния на уровень сывороточного билирубина. Тем не менее, учитывая отсутствие токсического влияния этих препаратов, их можно применять при лечении гипербилирубинемий, но только как вспомогательный метод.
Синтетические металлопорфирины ранее широко использовались при лечении непрямых гипербилирубинемий. Механизм их действия основан на конкурентном ингибировании гемоксигеназы, приводящем к снижению продукции билирубина. В настоящее время эти препараты в лечении неонатальных желтух не используются, так как был отмечен фототоксический эффект олово-протопорфирина IX.
Заменное переливание крови проводится при неэффективности консервативных методов терапии, прогрессирующем нарастании уровня билирубина, при наличии абсолютных показаний, т. е. когда есть угроза развития ядерной желтухи. Заменное переливание крови выполняется в объеме двух объемов циркулирующей крови, что позволяет заменить до 85% циркулирующих эритроцитов и снизить уровень билирубина в 2 раза. Показаниями к проведению данной процедуры в настоящее время являются: отечно-анемическая форма гемолитической болезни новорожденных, когда переливание проводится в первые 2 ч жизни; уровень непрямого билирубина пуповинной крови выше 60 мкмоль/л; уровень гемоглобина пуповинной крови ниже 140 г/л; почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л при падении гемоглобина ниже 130 г/л; наличие прогрессирующей анемии; превышение билирубина в последующие сутки выше 340 мкмоль/л.
Из холеретиков и холекинетиков — при явлениях холестаза (за исключением атрезии внепеченочных желчных протоков и нарушения синтеза желчных кислот вследствие ферментопатии) могут использоваться магния сульфат, аллохол, однако в настоящее время предпочтение отдается препарату урсодезоксихолевой кислоты — урсофальк, который выпускается в виде суспензии, отличается легкостью дозирования для новорожденных, характеризуется быстрым и отчетливым терапевтическим эффектом. Начальная лечебная доза составляет 15–20 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30–40 мг/кг в сутки. При проведении длительного лечения используют поддерживающую дозу 10 мг/кг в сутки.
Коррекция жирорастворимых витаминов проводится при гипоплазиях и атрезиях желчевыводящих путей и длительно существующих явлениях холестаза в дооперационном периоде. Витамин Д₃ — 30 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или по 5000-8000 МЕ внутрь ежедневно. Витамин А — 25 000–50 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или 5000-20000 МЕ внутрь 1 раз в сутки. Витамин Е — 10 мг/кг внутримышечно; 25 МЕ/кг в сутки внутрь 1 раз в 2 нед. Витамин К — 1 мг/кг 1 раз в 1–2 нед.
Коррекция микроэлементов: кальций — 50 мг/кг в сутки внутрь, фосфор — 25 мг/кг в сутки внутрь, цинка сульфат — 1 мг/кг внутрь в сутки.
Увеличение белковой и калорийной нагрузки у таких детей необходимо для обеспечения нормального роста и развития, кроме того в питании должны присутствовать среднецепочечные триглицериды. Потребность у таких новорожденных в белках — 2,5–3 г/кг, жирах — 8 г/кг, углеводах — 15–20 г/кг, калориях — 150 ккал/кг (60% — углеводы, 40% — жиры).
При синдроме Аладжилля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите методы этиопатогенетического лечения отсутствуют. Формирование цирроза печени при этих процессах служит показанием к трансплантации печени.
Внепеченочные причины развития синдрома холестаза являются показанием к удалению причины холестаза или проведению операции по Касаи, с последующей профилактикой развития инфекционных процессов и склеротических изменений желчных протоков. Противовоспалительная терапия включает назначение высоких доз преднизолона внутривенно в течение первой недели после операции (10 > 2 мг/кг в сут), затем 2 мг/кг/сут внутрь в течение 1–3 мес.
При гипербилирубинемии, вызванной метаболическими нарушениями, чаще всего прибегают к консервативным методам лечения. При галактоземии применяется диета, не содержащая галактозу и лактозу. На первом году жизни используются лечебные смеси: NAN безлактозный, Нутрамиген, Прегистимил и другие смеси, не содержащие лактозу. При тирозинемии назначается диета, не содержащая тирозин, метионин и фенилаланил (лофенолак, ХР Аналог, ХР Аналог LCP, Афенилак, Фенил-Фри, Тетрафен 40 и др.). в последние годы также используется ингибитор фермента 4-гидроксифенилпируват-диоксигеназы — нитисинон, который назначают из расчета 1 мг/кг/сут, перорально. При фруктоземии необходимо исключить из питания продукты, содержащие фруктозу, сукрозу и мальтозу. Назначаются препараты, компенсирующие недостаток желчных кислот — холевой и дезоксихолевой из расчета 10 мг/кг/сут.
При заместительной энзимотерапии чаще всего используется креон 10 000, доза препарата подбирается соответственно недостаточности функции поджелудочной железы, панкреатин — по 1000 ЕД липазы/кг/сут.

Литература

Абрамченко В. В., Шабалов Н. П. Клиническая перинатология. Петрозаводск: ООО «Издательство Интел Тех», 2004. 424 с.
Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ/под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. М.: Медицина, 1991. 527 с.
Дегтярев Д. Н., Иванова А. В., Сигова Ю. А. Синдром Криглера-Найяра//Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. № 4. С. 44–48.
Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. М.: АПП «Джангар», 2001.
Неонатология/под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннигам. М.: Медицина, 1998. 640 с.
Папаян А. В., Жукова Л. Ю. Анемии у детей. СПб.: Питер, 2001.
Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Неонатология/под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика-М, 2003.
Таболин В. А. Билирубиновый обмен у новорожденных. М.: Медицина, 1967.
Шабалов Н. П. Неонатология: пособие для врачей. СПб., 1996. Т. 1, 2.
Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство/под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина: пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.
Подымова С. Д. Болезни печени. М., Медицина. 1993.
Balistreri W. F. Nontransplant options for the treatment of metabolic liver disease: saving livers while saving lives//Hepatology. 1994; 9: 782–787.
Bernard O. Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice//Arch. Pediatr. 1998; 5: 1031–1035.
Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Chronic liver disease in childhood. Int. Semin. Paediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 7: 1–9.

Л. А. Анастасевич, кандидат медицинских наук
Л. В. Симонова, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Повышенный билирубин.Часть 1. Всегда ли повышенный билирубин свидетельствует о проблемах с печенью?

Новый проект на сайте:

ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов

Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…

Начало: Непрямой и прямой билирубин: особенности обмена Краткие сведения о билирубине Норма билирубина Как правильно интерпретировать результат анализа Причина повышенного билирубина может находиться как в печени, так и за её пределами Классификация причин повышения билирубина Предварительная диагностика

«У Вас повышен билирубин» — фраза, которую часто приходится слышать на приеме у терапевта, на самом деле почти лишена конкретного смысла, поскольку перечень причин, способных вызвать повышение билирубина, слишком широк и разнообразен.

Анализ на билирубин в крови принято относить к «печёночным». Действительно, это большей частью (но далеко не всегда) справедливо в отношении прямого билирубина. А вот причину повышения непрямого билирубина нередко следует искать далеко за пределами печени.

Сузить и точнее очертить круг заболеваний, из-за которых билирубин повышен в конкретном случае, поможет знание некоторых особенностей обмена билирубина в организме, а также привлечение нескольких несложных и доступных в каждой поликлинике дополнительных обследований — общий анализ крови, аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), активность щелочной фосфатазы, тимоловая проба, иногда некоторые другие. Обычно биохимический анализ крови включает их наряду с билирубином.

Краткие сведения о билирубине

Схема 1. Обмен билирубина в организме. Билирубин проходит в организме длинный путь (на схеме он предельно упрощен), и причина расстройства его выведения может находиться на любом его участке — в кровеносной системе, в печеночных клетках, в жёлчевыводящих путях.

Детально о путях образования билирубина, а также об отличиях и взаимосвязи непрямого и прямого билирубина можно узнать в статье «Непрямой и прямой билирубин: особенности обмена». Для более полного понимания материала этой статьи настоятельно рекомендуется её прочесть.

Билирубин представляет собой продукт переработки гемоглобина крови. Он постоянно вырабатывается в организме во многих органах и тканях.

Ведущую роль в образовании билирубина играет печень.

В организме билирубин присутствует в виде двух основных форм:

непрямой билирубин, или свободный
прямой билирубин, или связанный

Билирубин общий как таковой не существует, а отражает суммарное количество прямого и непрямого билирубина крови.

На этой схеме в предельно упрощенном виде представлен обмен билирубина.

Первоначально в процессе утилизации гемоглобина производится непрямой билирубин. Это происходит в ретикуло-эндотелиальной системе, большая часть которой размещена в печени. После этого непрямой билирубин поступает в кровяное русло, затем в печеночных клетках трансформируется в прямой билирубин и в этой форме через жёлчные протоки выводится в кишечник.

Повышенный билирубин крови называется гипербилирубинемия, наличие билирубина в моче — билирубинурия.

Значительное накопление билирубина в организме приводит к желтухе.

Билирубин — норма

Прежде чем говорить о повышенном билирубине, следует определиться, каковы же его нормальные показатели.

	У взрослых и детей старше 1 месяца	У детей до 1 месяца
Общий билирубин	8,5 — 20,5 мкмоль/л	при рождении 51-60 мкмоль/л, со 2 дня и до конца первой недели может нарастать до 256 мкмоль/л за счёт непрямого (у недоношенных до 170 мкмоль/л). К концу 3 недели приближается к показателю для взрослых
Непрямой билирубин	до 15,4 мкмоль/л (75% от общего)	в пиковый период не менее 90 % от общего
Прямой билирубин	до 5,1 мкмоль/л (25% от общего)	в пиковый период не более 10 % от обшего

Столь высокий билирубин у новорожденных именуется «физиологической желтухой». Она обусловлена наличием у новорожденного особой разновидности гемоглобина, т. н. фетального гемоглобина, который подлежит быстрой замене на обычный, «взрослый» гемоглобин. Определенное влияние оказывает и незрелость у новорожденных младенцев ферментных систем печени, призванных трансформировать непрямой билирубин в прямой.

Показатели нормального билирубина можут незначительно отличаться в зависимости от принятой в конкретной лаборатории методики его определения.

Как правильно интерпретировать результат анализа

Диаграмма 1. Результат анализа на билирубин: непрямой — 19.3 мкмоль/л, прямой — 10.2 мкмоль/л. Можно сделать поверхностный вывод, что преобладает повышение непрямого билирубина.

Очень важна правильная интерпретация, или расшифровка результата анализа на билирубин.

Для примера возьмём такой результат (см. диаграмму 1):

— общий билирубин — 29.5 мкмоль/л
— непрямой — 19.3 мкмоль/л
— прямой — 10.2 мкмоль/л

Диаграмма 2. Расшифровка анализа на билирубин. При сопоставлении результатов с нормой очевидно, что непрямой билирубин повышен только на четверть, а прямой — вдвое.

На первый взгляд может показаться, что непрямой билирубин повышен в значительно большей степени, чем прямой.

Но если сопоставить эти результаты с нормой, то можно увидеть истинную картину (см. диаграмму 2) — непрямой билирубин повышен по сравнению с нормой на 25%, в то время как прямой — на целых 100%.

Данный результат характерен для внутрипечёночного холестаза, т. е. нарушения выработки жёлчи в печени и её оттока по внутрипеченочным жёлчным путям, что бывает при хронических гепатитах токсического, лекарственного, алкогольного, вирусного происхождения. Более подробно об этом читайте в третьей части статьи «Повышенный билирубин» — «Заболевания, при которых повышен прямой билирубин».

Впрочем, легко впасть в ошибку, делая заключение по одному анализу. Всегда необходима комплексная оценка всех доступных лабораторных исследований (трансаминазы, щёлочная фосфатаза, осадочные пробы и др.), а прежде всего клинических данных.

Причина повышенного билирубина может находиться как в печени, так и за её пределами

В общем виде причина повышения билирубина состоит в нарушении равновесия между скоростью его образования и скоростью выведения.

К нарушению этого равновесия и накоплению билирубина в организме может привести:

с одной стороны, его повышенное образование при некоторых заболеваниях, вследствие чего даже здоровая печень не может справиться с функцией выведения;
с другой — препятствие для выведения билирубина, которое может возникнуть как в печени, так и во внепечёночных желчных путях.

Как мы можем видеть на приведенной выше схеме 1, билирубин в организме преодолевает длинный и сложный путь. При этом большая его часть дважды проходит через печень.

Ключевым пунктом на этом пути является печеночная клетка, точнее — её особые образования, т. н. микросомы. Здесь происходит превращение непрямого билирубина в прямой.

Результат всех нарушений обмена билирубина, происходящих до этого момента — повышеный билирубин непрямой, и наоборот, после него — повышенный билирубин прямой.

Классификация причин повышения билирубина

Причины повышения билирубина, как и желтухи, традиционно делят на три группы: «надпечёночные», «печёночные» и «подпечёночныё». Такая классификация имеет существенный недостаток — в категорию «печёночные» отнесены слишком разнородные заболевания. Так, заболевания печени, сопровождающиеся повышенным непрямым билирубином, имеют преимущественно наследственное происхождение. А вот прямой билирубин повышен чаще всего при заболеваниях печени воспалительного и токсического характера. И проявления, и диагностические подходы при этих заболеваниях совершенно разные. Сведение их в одну общую категорию только затрудняет диагностику.

Схема 2. Все причины, по которых может быть билирубин повышенный, целесообразно делить на 4 группы.

Наиболее приемлемой для практики является классификация, разделяющая причины повышения билирубина на четыре группы. В основу деления положены два главных критерия:

какой билирубин повышенный — непрямой или прямой
где находится причина, по которой билирубин повышен — в печени или за её пределами

По этим двум критериям различают четыре группы причин повышения билирубина , соответственно основным этапам его обмена (см. схему 2):

Внепечёночное повышение непрямого билирубина, вызванное повышенным образованием непрямого билирубина, вследствие чего даже здоровая печень не в состоянии справиться с функцией по его выведению.
Печёночное повышение непрямого билирубина, вызванное нарушением преобразования в печёночных клетках непрямого билирубина в прямой.
Печёночное повышение прямого билирубина, вызванное нарушением образования жёлчи печёночными клетками и её оттока во внутрипечёночных жёлчных протоках.
Внепечёночное повышение прямого билирубина, вызванное нарушением оттока жёлчи во внепечёночных жёлчных протоках.

Предварительная диагностика

Итак, в предыдущем параграфе проведено условное разделение всех возможных причин, вызвавших высокий билирубин крови, на четыре основные группы.

Каждой из четырех групп причин присущи свои отличительные черты. Благодаря этому уже на этом этапе возможно провести предварительную диагностику и наметить перечень необходимых дополнительных анализов. Впрочем, многие из них принято делать совместно с исследованием билирубина. Неоходимо принять во внимание и некоторые клинические симптомы, выявить которые несложно:

	Внепечёночное повышение непрямого билирубина	Печёночное повышение непрямого билирубина	Печёночное повышение прямого билирубина	Внепечёночное повышение прямого билирубина
общая характеристика	обусловлено повышенным образованием непрямого билирубина, превышающим возможности печени по его выведению	обусловлено нарушением в печени процесса трансформации непрямого билирубина в прямой	обусловлено нарушением образования жёлчи и ее оттока во внутрипеченочных жёлчных путях	обусловлено нарушением оттока жёлчи во внепеченочных жёлчных протоках
клинические признаки анемии (малокровия) — бледность, общая слабость	есть	нет	нет	нет
увеличение селезенки (по результатам УЗИ)	есть	нет	нет	нет
обесцвечивание кала	нет	нет	может быть полное или частичное	есть
непрямой билирубин	повышен	повышен	в норме или несколько повышен	норма
прямой билирубин	норма	норма	повышен	повышен
гемоглобин	снижен	норма	норма	норма
ретикулоциты в крови	повышены	норма	норма	норма
тимоловая проба	отрицательная	отрицательная	положительная	отрицательная
аминотрансферазы (АЛТ, АСТ)	норма	норма	повышены	норма
активность печёночной фракции щёлочной фосфатазы	в норме или снижена	в норме	в норме или умеренно повышена	резко повышена
билирубин в моче	нет	нет	может присутствовать	есть
уробилиноген в моче	++++	++	+++ (но может отсутствовать при синдроме холестаза)	+—

Читайте продолжение: Заболевания, при которых повышен непрямой билирубин

Желтуха: от новорожденного до 2 месяцев

Пробел в образовании

Неонатальная желтуха — частый клинический признак, указывающий на гипербилирубинемию. Клиницисты должны ознакомиться с дифференциальной диагностикой гипербилирубинемии у новорожденных и младенцев младшего возраста, а также с важностью раннего направления всех пациентов с холестатической желтухой к детскому гастроэнтерологу или гепатологу.

Цели

После прочтения этой статьи читатели должны уметь:

Распознать желтуху как признак гипербилирубинемии и определить факторы риска желтухи новорожденных.
Объясните метаболизм билирубина.
Дайте определение гипербилирубинемии и дифференцируйте типы гипербилирубинемии у новорожденных и младенцев.
Объясните широкий спектр дифференциальных диагнозов желтухи новорожденных.
Признать важность скрининга и последующего наблюдения после выписки для предотвращения тяжелой неконъюгированной гипербилирубинемии.
Опишите лечение желтухи новорожденных, включая холестаз.

Термин желтуха, производный от французского слова jaune , означающего «желтый», означает желтоватый оттенок кожи, склер и слизистых оболочек, вызванный отложением в тканях пигментированного билирубина. Желтуха также известна как желтуха, от древнегреческого слова иктерос, обозначающее желтуху. Желтуха — частый клинический признак новорожденных, особенно в первые 2 недели после рождения. Первое описание желтухи новорожденных и окрашивания мозга новорожденного билирубином относится к XVIII веку.Обнаружение желтухи при физикальном обследовании является индикатором гипербилирубинемии. Это отличается от каротинемии, которая также может проявляться бледно-желто-красным цветом кожи и вызвана высоким уровнем каротина в крови.

У детей старшего возраста и взрослых нормальный уровень общего билирубина в сыворотке составляет менее 1,5 мг / дл (26 мкмоль / л), при этом конъюгированная фракция составляет менее 5%. (1) Гипербилирубинемия определяется как общий уровень билирубина в сыворотке выше 1,5…

Визуальный диагноз: 10-недельный младенец с желтухой

Презентация

10-недельный младенец женского пола, поступивший в первичный лечащий врач во время ее 2-месячного визита к врачу желтуха (рис. 1⇓ ).Она продукт термина беременность, родившаяся путем планового повторного кесарева сечения. Ее вес при рождении составил 3300 г (50-й процентиль). Мать отрицает наличие каких-либо инфекций или прием лекарств во время ее беременность. Младенец стал желтым с тех пор, как рождение. Первые 2 месяца ее кормили грудью, затем перешла на искусственное вскармливание, когда ее мать поверила у нее было недостаточное количество молока. Младенец не имел трудности с кормлением; она принимает 4 унции корма от пяти до шести раз в день.

Рисунок 1.
Рис. 1. 10-недельная девочка с желтухой.
На прошлой неделе у младенца были колики и суетлива, но у нее не было ни лихорадки, ни рвоты, ни диареи. Аппетит и диурез не изменились. Изменения цвета стула в анамнезе нет; табуреты всегда были светло-желтыми (рис. 2⇓ ). Ничего примечательного отмечается при обзоре систем.
Рисунок 2.
Рис. 2. Стул светло-желтого цвета.
Младенец хорошо приподнимает голову, когда кладет на нее живот, следует за движущимся объектом к средней линии, и отвечает на дружелюбное лицо социальной улыбкой.
Пациент живет с отцом и матерью. и двое братьев и сестер. Все здоровы. Она всегда употребляла лечение городская вода, а она в последнее время не ездила.
В семейном анамнезе язвенная болезнь, отец была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Нет семейного анамнеза крови переливание крови, гепатит или эмфизема.
При физикальном осмотре выявлена активная желтуха. младенец женского пола с раздутым животом. Ее вес 4,54 кг (10 процентиль), длина 55 см (5 процентиль). процентиль), а окружность головы — 37.5 см (5-й процентиль). Осмотр кожи показывает увеличенный венозный узор. на животе (Рис. 3…
Оценка риска длительной желтухи у младенцев в возрасте одного месяца: проспективное когортное исследование
В этом исследовании наблюдается высокая частота желтухи среди младенцев в возрасте одного месяца на Тайване. в исследовании выбрано значение TcB ≥ 5 мг / дл в качестве индекса желтухи, поскольку видимая желтуха приблизительно равна значению билирубина 5 мг / дл ^14,15. TcB от устройства BiliCheck был надежным измерением для оценки желтухи в диапазоне около 5 мг / дл среди доношенных и недоношенных детей разных рас, включая азиатское население ^16,17.Помимо клинических проявлений, мы исследовали семь распространенных вариантов генов, связанных с выработкой и метаболизмом билирубина. Кроме того, мы использовали многомерную модель логистической регрессии для контроля возможных мешающих факторов. Наши результаты показывают, что исключительно грудное вскармливание, GA 35 ~ 37 недель, предшествующая фототерапия и генный вариант G – A на участке 211 UGT1A1 являются факторами риска желтухи у здоровых младенцев в возрасте одного месяца.
Результаты показывают, что исключительно грудное вскармливание является наиболее важным фактором длительной желтухи.У младенцев, вскармливаемых грудным молоком, очень распространена длительная желтуха. Наше предыдущее исследование показало, что у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, питание матери связано с длительной желтухой. ¹⁸. Компоненты грудного молока способствуют развитию длительной желтухи ¹¹. В нашей клинической практике у детей, находящихся на грудном вскармливании с длительной желтухой, не рекомендуется прерывание грудного вскармливания. Впоследствии ни у одного из этих младенцев, вскармливаемых грудью, не было патологической желтухи.
В нашем исследовании GA 35 ~ 37 недель служил риском для длительной желтухи.Из-за незрелости метаболизма билирубина недоношенные дети подвергаются высокому риску длительной желтухи ¹⁹. Наше предыдущее исследование с участием 1148 здоровых младенцев показало, что длительная желтуха чаще встречается у младенцев с GA 34 ~ 36 нед, чем у детей с GA 37 ~ 42 w ¹⁸. Генетический вариант UGT1A1 может играть важную роль в длительной желтухе у недоношенных детей ²⁰.
Однофакторный анализ нашего исследования показал значительную корреляцию между длительной желтухой и частым стулом.Однако эта корреляция не наблюдалась при многомерном логистическом регрессионном анализе. Мы предполагаем, что характер стула, связанный с длительной желтухой, вызван грудным вскармливанием, поскольку младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, испражняются чаще в возрасте одного месяца, чем дети, которых кормили смесью ²¹.
Наши данные показали, что предшествующая фототерапия является независимым фактором риска длительной желтухи. Возможное объяснение состоит в том, что у младенцев, перенесших предшествующую фототерапию, может быть более высокий уровень билирубина после выписки из яслей.Таким образом, снижение билирубина до нормального значения должно было быть более длительным. Кроме того, мы обнаружили, что TcB ≥ 10 мг / дл чаще встречается у младенцев с прибавкой в весе <30 г / сут. Неадекватное питание может вызвать потерю веса и сопутствующую неонатальную гипербилирубинемию в течение первых нескольких дней жизни ^22,23. Таким образом, мы пришли к выводу, что недостаточное вскармливание молока может способствовать серьезности длительной желтухи. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить взаимосвязь длительной желтухи с предыдущей фототерапией и увеличением веса.
UGT1A1 — фермент, отвечающий за конъюгацию билирубина. Миссенс-мутация G в A в nt 211 в UGT1A1 распространена в Восточной Азии, включая Тайвань ^20,24. В этом исследовании вариант от G к A на участке 211 в UGT1A1 был связан с длительной желтухой, что согласуется с рядом предыдущих отчетов, показывающих вариант G – A на участке 211 в UGT1A1 как фактор риска длительной желтухи у младенцев на грудном вскармливании ^{8 , 11}. В нашем исследовании только 6,6% младенцев не кормились грудным молоком в возрасте одного месяца.Ни у одного из младенцев на искусственном вскармливании не было длительной желтухи. Таким образом, наши данные не могут определить, связан ли вариант гена на уровне 211 в UGT1A1 с длительной желтухой у детей, вскармливаемых смесью. Кроме того, мы не исследовали ТАТА-бокс промотора UGT1A1. Хотя генные варианты ТАТА-бокса несут значительный риск длительной желтухи ²⁵, его частота относительно невысока на Тайване ²⁴.
Варианты гена в повторах GT или 413 нуклеотида промотора HO-1 могут модулировать продукцию билирубина ²⁶.Тем не менее, мы не обнаружили никакой корреляции длительной желтухи с генами промотора HO-1. Наши результаты контрастируют с предыдущим отчетом Bozkaya и др. . показывающий более короткий повтор GT промотора HO-1 как фактор риска длительной желтухи ¹². Возможное объяснение состоит в том, что возраст испытуемых был разным в нашем исследовании и в их исследованиях. Возраст включенных в исследование субъектов был моложе и ближе к клиническим проявлениям неонатальной гипербилирубинемии. Несколько исследований показали, что более короткий повтор GT промотора HO-1 был связан с неонатальной гипербилирубинемией ^4,27.Кроме того, наши данные показали, что другие распространенные варианты генов, связанные с выработкой билирубина, включая G6PD, группу крови и альфа-талассемию, не имеют отношения к длительной желтухе. В совокупности мы предполагаем, что длительная желтуха не связана с производством билирубина.
В этом исследовании есть несколько сильных сторон. Во-первых, наше исследование представляет собой проспективное когортное исследование, которое предоставляет больше доказательной информации, чем исследования случай-контроль. Во-вторых, наши результаты предоставляют исчерпывающие доказательства для определения риска длительного.Насколько нам известно, это исследование является первым всесторонним исследованием корреляции длительной желтухи с клиническими проявлениями и генетическими вариантами у здоровых младенцев в возрасте одного месяца. Однако некоторые методологические вопросы следует интерпретировать в этом исследовании с осторожностью. Во-первых, мы не измеряли значение конъюгированного билирубина. Тем не менее, во время нашего визита в двухмесячном возрасте не было отмечено значительной желтухи, связанной с патологией. Во-вторых, в этом исследовании было около 13% пропавших без вести младенцев.Мы считаем, что смещение было небольшим, потому что информация о пропавших без вести младенцах была аналогична информации об участвующих младенцах (данные не показаны).
В нашем исследовании систематически оценивался риск длительной желтухи у здоровых младенцев в возрасте одного месяца. В этом исследовании есть несколько важных выводов. Во-первых, полиморфизм G в A в точке 211 в UGT1A1 является фактором риска длительной желтухи. Высокая частота длительной желтухи на Тайване может быть связана с вариантами гена UGT1A1. Во-вторых, наши эпидемиологические данные показывают, что длительная желтуха является распространенным заболеванием среди детей, находящихся на грудном вскармливании, особенно недоношенных.Следовательно, этой группе населения необходима адекватная поддержка грудного вскармливания. В-третьих, младенцы, прошедшие фототерапию в анамнезе, несут риск длительной желтухи. В заключение, здоровые младенцы с GA 35 ~ 37 нед, исключительно грудное вскармливание, предшествующая фототерапия или G to A на уровне 211 UGT1A1 имеют больший риск длительной желтухи. Медицинские работники должны учитывать эти факторы риска при оценке длительной желтухи. Младенцам на грудном вскармливании с длительной желтухой необходима адекватная поддержка грудного вскармливания.
Желтуха у новорожденных: причины, признаки и лечение
Наша цель FirstCry Parenting — предоставить вам наиболее полную, точную и актуальную информацию.
Каждая статья, которую мы публикуем, соответствует строгим правилам и включает несколько уровней рецензирования как нашей редакционной командой, так и экспертами. Мы приветствуем ваши предложения по повышению полезности этой платформы для всех наших пользователей. Напишите нам по адресу [email protected]
.
Последнее обновление: , 12 октября 2020 г.,
Пока вы радуетесь рождению вашего новорожденного ребенка, вы можете заметить, что кожа вашего ребенка пожелтела.Это может вызвать у вас панику и беспокойство. В таком случае лучше всего проконсультироваться с вашим семейным врачом. Однако не стоит беспокоиться, потому что это может быть детская желтуха или неонатальная желтуха, которая встречается у многих новорожденных. Хотя это не вредно, при отсутствии лечения оно может вызвать проблемы. Читайте дальше и вооружитесь достаточным количеством информации, чтобы вы могли справиться с ней эффективно, не беспокоясь.
Видео: Желтуха новорожденных — причины, симптомы и лечение

Что такое желтуха новорожденных?
Желтуха новорожденных возникает, когда уровень билирубина в крови ребенка высок.Этот уровень способствует изменению цвета кожи малыша и белков его глаз; они желтеют. Это состояние у младенцев из-за высокого уровня неконъюгированного билирубина известно как желтуха новорожденных.
Билирубин — это материал желтого цвета, который человеческое тело создает в процессе замены старых красных кровяных телец в организме. Печень помогает расщеплять билирубин, так что он выводится из организма через стул. Уровень билирубина у взрослых низкий по сравнению с новорожденными, которых также называют новорожденными.Концентрация эритроцитов у младенцев выше. Следовательно, наблюдается увеличение нормального уровня билирубина для новорожденного.
Это желтое окрашивание кожи и белков глаз из-за неонатальной гипербилирубинемии указывает на нормальную переходную фазу. Однако для некоторых младенцев это может привести к летальному исходу, если не лечить.
Насколько распространена желтуха у новорожденных?
Около 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных детей заболевают желтухой в течение первых двух недель.Как правило, желтуха бывает у всех новорожденных, но она не всегда очевидна. Часто желтуха является частым и преходящим физиологическим последствием незрелой печени ребенка. Лечение ребенка с желтухой является ожидаемым сценарием в больницах, специализирующихся на новорожденных. Для многих младенцев это безвредное, но временное состояние, которое исчезает само по себе или при соответствующем лечении. Однако в некоторых случаях это очень важно, поэтому очень важно соблюдать осторожность.
Каковы причины желтухи новорожденных?
Кровь человека содержит билирубин.Когда старые красные кровяные тельца разрушаются, билирубин является одним из веществ, которые образуются. Как правило, билирубин удаляется печенью из крови и организма. После удаления печень избавляется от него с мочой и испражнениями. Более высокий уровень пигмента, билирубина в крови вызывает желтый цвет кожи. Желтуха возникает из-за того, что у новорожденных билирубина больше, чем можно утилизировать. Ниже приведены формы желтухи в зависимости от различных причин:
Физиологическая желтуха
Желтуха грудного вскармливания
Желтуха грудного молока
Несовместимость групп крови Желтуха
Недоношенность
Давайте посмотрим на них по очереди.
1. Физиологическая желтуха
Во время беременности плацента растет, чтобы кормить ребенка. Пока ребенок находится в вашей утробе, ваше тело выводит билирубин из ребенка через плаценту. После рождения ребенка печень ребенка должна избавиться от билирубина. Печени ребенка может потребоваться время, чтобы эффективно справиться с этой задачей. Итак, в крови ребенка повышается билирубин и возникает желтуха. Этот тип желтухи называется физиологической желтухой. Обычно он появляется на второй или третий день и исчезает в течение двух недель.Желтый цвет появляется по всей коже и иногда достигает пальцев ног.
2. Желтуха грудного вскармливания
Концентрация билирубина в крови повышается, если жидкости недостаточно. Таким образом, ваш кормящий ребенок может заболеть желтухой при грудном вскармливании, если он не получает достаточное количество грудного молока. Обсудив проблему с кормлением с врачом или посоветовавшись со специалистом по лактации, вы сможете справиться с этим типом желтухи. После того, как ребенок будет получать достаточное количество молока с помощью правильных методов кормления, частых и частых кормлений, желтуха исчезнет.
3. Желтуха грудного молока
В течение первых нескольких недель у грудных детей может развиться желтуха грудного молока. Обычно этот тип желтухи диагностируется в возрасте от 7 до 11 дней. Ребенок будет набирать вес и кормить грудью по мере необходимости, но грудное молоко может влиять на способность печени перерабатывать билирубин. Это может продолжаться в течение многих недель или даже месяцев. Это происходит у младенцев, которые преимущественно находятся на грудном вскармливании. Это безвредно; однако, если уровень билирубина у ребенка становится очень высоким, врачи могут посоветовать вам прекратить кормить ребенка грудным молоком на несколько дней.Когда уровень билирубина вернется в норму, вы можете кормить ребенка грудью.
4. Несовместимость групп крови
Несовместимость групп крови матери и ребенка может вызвать желтуху. Эта несовместимость групп крови матери и плода приводит к повышению уровня билирубина во время распада красных кровяных телец ребенка.
5. Недоношенность
Дети, родившиеся ранее 37 недель беременности, имеют более высокий риск развития желтухи по сравнению с доношенными детьми.У недоношенных детей печень не полностью развита для удаления билирубина. Таким образом, у детей развивается желтуха.
6. Другие причины желтухи новорожденных
Иногда желтуха может быть вызвана такими причинами, как инфекции или проблемы с пищеварительной системой ребенка. Желтуха также может возникнуть при следующих условиях:
Инфекция крови или сепсис
Дефекты ферментов эритроцитов или мембран красных кровяных телец
Внутреннее кровотечение
Сахарный диабет матери
Полицитемия (повышенное количество эритроцитов)
Синяк при родах
Галактоземия (метаболизм сахарной галактозы не осуществляется должным образом)
Недостаток фермента, необходимого для удаления билирубина
Гипотиреоз
Муковисцидоз
Гепатит
Талассемия (заболевание крови с нарушением выработки гемоглобина)
Атрезия желчевыводящих путей (закупорка одного или нескольких протоков печени)
Синдром Криглера-Наджара (наследственное заболевание, влияющее на метаболизм билирубина)
Каковы признаки и симптомы желтухи у новорожденных?
Симптомы гипербилирубинемии различаются в зависимости от причины желтухи и уровня повышения билирубина.Ниже приведены некоторые признаки и симптомы, которые могут указывать на то, что у ребенка желтуха:
Кожа желтого цвета — один из наиболее заметных признаков желтухи. Кожные симптомы желтухи новорожденных сначала появляются на лице, а затем постепенно переходят на другие части тела.
Сонливость — симптом тяжелой желтухи.
Могут возникнуть неврологические признаки, такие как судороги, пронзительный плач, изменение мышечного тонуса. На эти признаки необходимо немедленно обратить внимание, чтобы избежать осложнений.
У ребенка выделяется темная и желтая моча.
Ребенок не ест или сосет должным образом.
Гепатит и атрезия желчных путей повышают уровень конъюгированного билирубина. Это увеличение приводит к желтухе, о чем свидетельствует бледный стул и темная моча.
Желтая склера — еще один преобладающий признак. В крайних случаях конечности и живот имеют желтую окраску.
Диагностика и тесты
Ваши врачи обследуют ребенка на желтуху с самого рождения.В идеале они должны наблюдать за ним в течение трех-пяти дней после рождения, потому что уровень билирубина у новорожденных в этот период может быть самым высоким. Существуют различные тесты для диагностики желтухи у новорожденных. Давайте посмотрим на некоторые из этих тестов.
1. Визуальный осмотр
Это первый и наиболее распространенный метод диагностики желтухи. Врач раздевает малыша и осматривает кожу при хорошем освещении. Затем он / она исследовал склеру глаз, а также десны и задавал вам вопросы о цвете мочи и стула ребенка, чтобы определить, может ли это быть желтуха.
2. Тесты на билирубин
Если у врача есть сомнения, что у ребенка желтуха, он назначит анализ крови, чтобы подтвердить сомнения. Есть два типа анализов крови:
Чрескожная билирубинометрия — Для выполнения этого теста врач использует устройство, известное как билирубинометр. Через это устройство луч света направляется на кожу ребенка. Устройство рассчитывает уровень билирубина в крови ребенка в зависимости от света, отражающегося от кожи, или количества света, поглощаемого кожей.
Использование образца крови — Врач берет образец крови из пятки вашего ребенка, а патолог проверяет уровень билирубина в сыворотке. Обычно врачи предпочитают билирубинометр.
После проведения теста на билирубин врач проверит его уровни.
Уровни билирубина у новорожденных
Тест на билирубин для новорожденных определяет уровень билирубина. Нормальный уровень билирубина у новорожденного ниже 5 мг / дл.Если уровень билирубина выше этого нормального значения, у ребенка желтуха новорожденного. Диаграммы Американской педиатрической академии используются для определения потребности в лечении, которое зависит от продолжительности жизни новорожденного. Есть и другие диаграммы, которые помогают предсказать уровень риска для ребенка. В зависимости от этого врач определит лечение.
Источник: Уход за детьми
Давайте посмотрим на уровень билирубина у здоровых новорожденных и недоношенных детей.
1. Уровень билирубина у здорового новорожденного
Следующая диаграмма билирубина показывает уровень билирубина в сыворотке у здоровых новорожденных, которым требуется лечение желтухи:
Возраст ребенка Уровни билирубина в сыворотке
Менее 24 часов Более 10 мг
24-48 часов Свыше 15 мг
49-72 часов Свыше 18 мг
Старше 72 часов Свыше 20 мг
2.Уровень билирубина у недоношенного новорожденного
Следующая таблица билирубина показывает уровень билирубина в сыворотке у недоношенных новорожденных, которым требуется лечение желтухи:
Возраст ребенка Уровни билирубина в сыворотке
24 часа назад 8 мг / дл или выше
48 часов 13 мг / дл или выше
72 часа назад 16 мг / дл или выше
96 часов 17 мг / дл или выше
3.Другие тесты
Если врач считает, что необходимы дополнительные анализы в зависимости от степени тяжести, с помощью анализов крови проводятся следующие исследования:
Совместимость групп крови
Общий анализ крови бухты
Определение ферментной недостаточности или инфекции
Тестирование эритроцитов и проверка прикрепления к ним антител
Факторы риска, которые могут привести к неонатальной желтухе
Хотя желтуха новорожденных является обычным явлением, новорожденные с некоторыми факторами риска более склонны к развитию желтухи.Некоторые из факторов риска включают:
У младенцев есть братья и сестры, перенесшие желтуху новорожденных.
Если это недоношенные дети, родившиеся до 37 недель беременности, возможно, они не смогут быстро перерабатывать билирубин. Они могут меньше есть и, следовательно, меньше испражняться, что снижает количество выделяемого билирубина.
Младенцы, испытывающие трудности с кормлением.
Младенцы, матери которых страдают диабетом.
Младенцы с синяками или кефалогематомой.Если у детей во время родов появляются синяки, есть вероятность, что у них разовьется желтуха.
Обезвоживание может способствовать возникновению желтухи.
Несовместимость групп крови матери и ребенка.
Врожденная инфекция.
Распространенность выше у выходцев из Восточной Азии и американских индейцев и минимальна среди африканцев.
Возможные риски и осложнения желтухи у новорожденных
Тяжелая неонатальная желтуха может иметь серьезные осложнения.Поэтому необходимо своевременно проконсультироваться с врачом и провести соответствующее лечение.
Ниже приведены некоторые осложнения, которые могут развиться у ребенка:
1. Острая билирубиновая энцефалопатия
Билирубин вреден для клеток мозга. Тяжелые случаи желтухи могут быть опасными и привести к тому, что билирубин достигнет головного мозга. Это состояние называется острой билирубиновой энцефалопатией. Если его не лечить, он наносит непоправимый ущерб мозгу. Следующие симптомы могут указывать на то, что у ребенка острая билирубиновая энцефалопатия:
Лихорадка
Проблемы с пробуждением
Рвота
Плохое сосание или кормление
Загиб шеи и тела назад
Высокий плач
2.Kernicterus
Если острая билирубиновая энцефалопатия приводит к необратимому или необратимому повреждению мозга, это приводит к синдрому, называемому Kernicterus. Этот синдром может вызвать следующие повреждения:
Постоянный взгляд вверх
Неконтролируемые и непроизвольные движения, известные как атетоидный церебральный паралич
Неправильное развитие зубной эмали
Потеря слуха
Варианты лечения желтухи новорожденных
Если желтуха легкая, она исчезнет в течение двух-трех недель.Если состояние умеренное или тяжелое, необходимо лечить ребенка, чтобы снизить уровень билирубина. Ниже приведены некоторые из популярных методов лечения:
1. Фототерапия
Если у вашего ребенка умеренная желтуха новорожденных, проводится фототерапия. В этом лечении используется свет, чтобы снизить уровень билирубина. Благодаря такой световой обработке происходит фотоокисление. Фотоокисление добавляет кислород к билирубину, так что он может растворяться в воде. Это позволяет печени метаболизировать билирубин в крови и выводить его из организма.Фототерапия для ребенка безопасна и длится два-три дня с перерывом через каждые три-четыре часа. Во время промежутка можно покормить малыша. Уровень билирубина постоянно контролируется. Иногда у ребенка может появиться загар, но он скоро исчезнет. Есть два вида фототерапии:
Традиционная фототерапия — При традиционной фототерапии младенцев помещают под галогенные лампы или люминесцентные лампы. Во время процедуры глаза малышей хорошо прикрываются.
Волоконно-оптическая фототерапия — При оптоволоконной фототерапии младенцев заворачивают в одеяло, называемое билибланкетом, которое содержит оптоволоконные кабели. Свет проходит через эти кабели и окутывает ребенка. Это лечение занимает от одного до двух дней. Ребенка кормят раз в два часа, чтобы избежать обезвоживания. Это лечение применяется для недоношенных детей.
2. Обменное переливание при желтухе новорожденных
Если уровень билирубина у ребенка не снижается при фототерапии, врачи проводят обменное переливание, при котором небольшое количество крови ребенка удаляется и заменяется донорской кровью.Кровь донора не будет содержать билирубина, и это снизит уровень билирубина после переливания. Обменное переливание крови при желтухе новорожденных — длительный процесс. За малышом тщательно наблюдают. Через два часа после процесса проводятся анализы крови, чтобы определить, прошла ли процедура успешно.
Лечение желтухи новорожденных в домашних условиях
В легких случаях врач может посоветовать домашние средства от желтухи у новорожденных. Вот некоторые домашние средства:
Врач может порекомендовать изменить режим кормления.Частое кормление помогает удалить избыток билирубина с экскрецией. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать от 8 до 12 кормлений в день.
Если у ребенка возникают проблемы во время кормления грудью, врач может порекомендовать дать ему сцеженное молоко или смесь для дополнительного кормления.
Добавка солнечного света также может помочь ребенку. Можно подержать малыша в солнечной комнате, чтобы он почувствовал тепло. Не подвергать воздействию прямых солнечных лучей.
Если желтуха возникает из-за грудного молока, ваш врач может посоветовать вам прекратить кормление на день или два.
Профилактика желтухи новорожденных
Желтуха — это нормальное явление для младенцев, и ее нельзя предотвратить. Тем не менее, вы можете предотвратить его серьезное развитие с помощью надлежащего обследования, наблюдения и своевременного лечения. Вот несколько советов для справки:
Младенцы из группы высокого риска должны находиться под тщательным наблюдением и лечением для предотвращения осложнений.
Группа крови беременной матери должна быть проверена на группу крови и наличие необычных антител. Если у матери обнаруживается отрицательный резус-фактор, младенец должен пройти обследование, чтобы убедиться, что он не затронут.
Вы должны убедиться, что ребенок хорошо гидратирован в течение первых нескольких дней после рождения, чтобы вывести излишки билирубина.
Вы должны следить за цветом кожи ребенка и другими симптомами желтухи, чтобы вовремя лечить ребенка.
Когда следует вызывать врача?
Больницы проверяют детей на желтуху перед выпиской. Рекомендуется посещать врача в течение первых нескольких дней и проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что с ребенком все в порядке.Как правило, врачи проверяют новорожденных между третьим и седьмым днем после рождения, потому что в этот период уровень билирубина высок. Перед выпиской родителей необходимо проинформировать о желтухе и посоветовать им вернуться в больницу при необходимости.
Если вы обнаружите некоторые признаки и симптомы желтухи, рекомендуется проконсультироваться с врачом. Позвоните своему врачу в следующих случаях:
Кожа ребенка становится более желтой, в том числе в области живота, ног и ступней.
Белки глазки ребенка желтые.
Ребенку трудно проснуться.
Ребенок издает пронзительные крики.
Если у вашего ребенка желтуха более трех недель.
Желтуха у новорожденного вызывает у родителей тревогу, беспокойство и напряжение. Однако достижения в области медицины гарантируют, что ваш малыш получит соответствующее лечение. Если вам известны симптомы желтухи новорожденных, вы можете понаблюдать за ребенком в течение первых нескольких дней и лечить его.Важно узнать все о неонатальной желтухе, чтобы не поддаваться панике.
Хотя желтуха новорожденных не опасна, для некоторых младенцев она становится серьезной. Высокий уровень билирубина влияет на мозг, поэтому рекомендуется наблюдать за ребенком, диагностировать и лечить как можно скорее, чтобы убедиться, что он не вызывает необратимых повреждений. Указатели в этой статье помогут родителям понять все о желтухе новорожденных и при необходимости действовать соответствующим образом.
Уровни прямого билирубина, наблюдаемые при длительной желтухе новорожденных: ретроспективное когортное исследование
Что уже известно по этой теме?
Атрезия желчных путей и другие врожденные заболевания печени отличаются от физиологической длительной желтухи новорожденных, поскольку они связаны с конъюгированной (прямой), а не с неконъюгированной гипербилирубинемией.
Естественная история уровня общего билирубина в первые 4 недели жизни у здоровых новорожденных со временем должна снижаться.
Критерии, рекомендуемые в настоящее время для дальнейшего исследования в случаях длительной желтухи новорожденных, варьируются и подтверждаются небольшими доказательствами.
Что это исследование надеется добавить?
В безрецидивных состояниях прямой билирубин снижается с возрастом, особенно на индивидуальном уровне.Мы производим центильные диаграммы, которые могут служить справочными материалами.
Однако соотношение прямого и общего билирубина не показывает четкой тенденции и, таким образом, является ненадежным маркером серьезной патологии, включая врожденное заболевание печени.
Наши данные подтверждают рекомендации NICE, в которых рекомендуется проводить исследования заболеваний печени у новорожденных с конъюгированным билирубином> 25 мкмоль / л, хотя могут применяться и более строгие критерии.
Предпосылки
Затяжная желтуха новорожденных — это пожелтение кожи и склер, вторичное по отношению к гипербилирубинемии, сохраняющееся более 14 дней после рождения.Это очень распространенное явление — у 20–30% новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, желтуха все еще сохраняется в 1 месяц2 — и обычно бывает преходящей и доброкачественной; тем не менее, это может быть важным индикатором серьезной основной патологии2. Наиболее частой причиной является физиологическая желтуха (особенно у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании), но необходимо исключить ряд патологических процессов, включая гемолиз, сепсис, гипотиреоз, муковисцидоз, нарушение обмена веществ. и заболевание печени (в основном врожденный гепатит B / C или атрезия желчных путей) .3 Особенно важно диагностировать атрезию желчевыводящих путей, поскольку, хотя и редко, это единственная причина, которая обычно протекает бессимптомно, но при раннем осмотре специалистом и хирургическом вмешательстве (портоэнтеростомия Касаи; в идеале в возрасте 6–8 недель) имеют решающее значение для прогноза.4 Аномалия билиарного дерева вызывает механическую желтуху с конъюгированной (прямой) гипербилирубинемией, тогда как физиологическая желтуха и почти все другие патологические причины приводят к преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемии.
Нынешний Национальный институт здравоохранения и качества ухода — главный издатель клинических руководств Великобритании (NICE). Согласно рекомендациям, причина длительной желтухи требует исследования и направления к специалистам любого новорожденного с конъюгированной гипербилирубинемией> 25 мкмоль / л, но это не так. основано на данных, на которые нет ссылок.2 Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHN) недавно выпустило обновленное руководство в сотрудничестве со своим Европейским обществом (ESPGHN), в котором рекомендовано дальнейшее исследование определения аномального прямого билирубина (немного завышенная оценка конъюгированного билирубина — см. раздел «Методы») as> 1,0 мг / дл (17,2 мкмоль / л) 6. В их предыдущем руководстве, которое также включало соотношение прямого и общего билирубина, признавалось, что их пороговые значения основаны на «исследованиях более низкого качества».7 И теперь они заявляют, что отказ от использования коэффициента делается для простоты, а не для каких-либо новых доказательств6.
Поэтому мы попытались переоценить плохо подтвержденные пороговые значения, охарактеризовав естественное течение как общего, так и прямого уровней билирубина. Ранее было показано, что общий уровень билирубина снижается обратно экспоненциально с возрастом у здоровых новорожденных 1, но, насколько нам известно, изменение уровней прямого билирубина с возрастом в этой популяции еще предстоит охарактеризовать (что объясняет отсутствие доказательств, подтверждающих 25-летие NICE). пороговое значение в мкмоль / л).2 Таким образом, наша цель состояла в том, чтобы установить разброс уровней прямого билирубина в нашей выборке и согласованно предоставить информацию в национальных руководствах по исследованию длительной желтухи новорожденных.
Методы
Выборочная популяция и сбор данных
Мы провели ретроспективное когортное исследование последних 460 новорожденных, которые посещали клинику пролонгированной неонатальной желтухи в больнице Royal Free Hospital (с декабря 2012 года по ноябрь 2014 года). Общинные акушерки должны были направлять всех новорожденных с явной желтухой через 14 дней.Направленные новорожденные составляли примерно 8% новорожденных в акушерской службе по месту жительства. Педиатрическая медсестра провела обследование всех новорожденных и взяла венозную кровь на расщепленный (общий и прямой) билирубин. Дальнейшее наблюдение было организовано на основе этих результатов по критериям, которые из-за отсутствия доверия к местным и национальным рекомендациям (что послужило импульсом для этой работы), определялись ответственным клиницистом в индивидуальном порядке. Дата рождения новорожденных, а также результаты и даты первоначального расщепления билирубина, а также любых дальнейших измерений билирубина и дальнейших исследований (до мая 2015 года) были извлечены из базы данных больницы и собраны.Все эти дальнейшие исследования были оценены на предмет аномалий, которые могут указывать на лежащую в основе патологию (с особым вниманием к функциональным тестам печени и ультразвуковой визуализации).
Статистический анализ
Для анализа тенденций на уровне популяции мы рассчитали возраст на момент тестирования, исходя из даты рождения каждого новорожденного и даты их измерения (й) раздельного билирубина. Использовалось программное обеспечение SAS v9.3. Возраст большинства наших новорожденных на момент тестирования составлял 14–30 дней (диапазон 10–70).В таблице 1 показаны измерения билирубина по возрастным группам, выраженные в центилях. При тестировании (с помощью гистограммы и графика Q-Q, а также численного анализа с логарифмическим преобразованием для отношения прямого и общего билирубина) данные оказались нормально распределенными. Поэтому мы построили диаграммы центилей, используя среднее значение и стандартное отклонение (рисунок 1).
Таблица 1
Центили (95% ДИ — рассчитано с использованием бутстрэппинга с 5000 повторений) уровней расщепленного билирубина (мкмоль / л) по возрастным группам на момент измерения — сводка исходных данных и значения SD (при нормальном распределении).(A) общий билирубин, (B) прямой билирубин и (C) соотношение прямого и общего билирубина.
Мы также использовали линейную регрессию для оценки связи между билирубином и возрастом для всех выборок от 10 до 42 дней (96,8% всех выборок), включив общие оценочные уравнения для учета некоторых новорожденных, имеющих более одного измерения.
Наконец, у некоторых новорожденных было два разделенных по времени билирубина, что позволило провести ограниченный анализ на индивидуальном уровне.
Биохимия
Общий и прямой билирубин во всех образцах измеряли с помощью прибора Roche / Hitachi 902, в котором используются диазо-методы.Билирубин в плазме существует в трех формах: неконъюгированный билирубин (обратимо связанный с альбумином; обычно основной компонент), свободный конъюгированный билирубин и дельта-билирубин (конъюгированный билирубин, ковалентно связанный с альбумином; нормальный диапазон составляет приблизительно 0,0–3,0 мкмоль / л). С помощью диазометодов для прямого билирубина как конъюгированный, так и дельта-билирубин измеряют фотометрически, и, таким образом, значение немного выше, чем у одного конъюгированного билирубина.
Результаты
Популяция выборки и сбор данных
Сорок новорожденных вообще не прошли успешных исследований, потому что медсестры больше не сочли их желтухой или пробы крови было недостаточно для анализа.У остальных 420 были взяты образцы крови на уровни раздельного билирубина (419 с хотя бы одним общим билирубином; 418 с прямым билирубином). Дальнейшие исследования включали повторный расщепленный билирубин ± дополнительные анализы крови и УЗИ печени. Общее количество раз взятых образцов расщепленного билирубина составило 501 (общий билирубин 499; прямой билирубин 496). У 359 детей было одно измерение, у 46 — два, у 10 — три и у 5 — четыре. Ни у одного из новорожденных, которых мы исследовали дополнительно (например, дополнительный анализ крови и визуализация), не было обнаружено заболевание печени (т.е. все тесты функции печени и ультразвуковое сканирование не указывали на причинную связь).
Уровень населения
Рисунок 1A показывает, что на уровне популяции здоровых новорожденных с длительной желтухой общий билирубин заметно снижается с возрастом при измерении по кривой, аналогичной описанной в предыдущих исследованиях1, со средними значениями около 150 мкмоль / л и 95-м процентилями до 250 мкмоль / л.
Графически уровень прямого билирубина относительно не зависит от возраста. Рисунок 1B показывает, что среднее значение остается близким к 15 мкмоль / л, а 95-й центиль — около 25 мкмоль / л.
На рис. 1С показано, что отношение прямой билирубин к общему билирубину не показало четкой тенденции и было очень изменчивым, особенно в 95-м центиле, с некоторыми значениями> 30%.
Линейный регрессионный анализ показал, что каждый день в пожилом возрасте общий билирубин снижался на 3,72 мкмоль / л (95% ДИ 2,46–5,00; значение P <0,0001), а прямой билирубин снижался на 0,39 мкмоль / л (0,18–0,59; P значение 0,0002). Это соответствует снижению на 2,5% / день от приблизительного среднего общего билирубина, составляющего 150 мкмоль / л и 2.6% / день от приблизительного среднего прямого билирубина 15 мкмоль / л соответственно. Соотношение между ними существенно не изменилось (95% ДИ от -0,0006 до +0,0034; значение P 0,1659).
Индивидуальный уровень
У шестидесяти новорожденных были взяты две полные пробы расщепленного билирубина. Первый образец был взят в среднем через 17 дней (диапазон 10–63), а второй — через медианное значение 25 дней (диапазон 18–70). Среднее количество дней между выборками составляло 5 дней (диапазон 1-24). Среднее значение первого образца было общим билирубином 164 мкмоль / л (диапазон 12–318), прямым билирубином 14 мкмоль / л (1–32) и отношением прямого к общему билирубину 0.087 (0,007–0,500). У этих новорожденных среднее изменение между образцами общего билирубина составило -10 мкмоль / л (95% ДИ -137, + 68; значение P <0,0001), а для прямого билирубина было -4,5 мкмоль / л (95% ДИ -22, +22; значение P <0,0001). Это соответствует снижению в среднем на 1,2% / день от исходного общего билирубина и на 6,4% / день от исходного прямого билирубина. С другой стороны, соотношение прямого и общего билирубина не изменилось значимо при -0,002 (95% ДИ -0,096, + 0,179; значение P 0,8785).
Отметим, что эту группу новорожденных нельзя считать такой же, как у тех, у кого была взята только одна проба.Для сравнения, у новорожденных с более чем одним разделенным образцом билирубина общий билирубин в среднем на 27% выше (P = 0,0002), на 6% выше прямой билирубин (P = 0,0370) и на 30% выше отношение прямого к общему билирубину (P = 0,0067). ).
Обсуждение
Мы считаем наши данные точным, новым и клинически значимым описанием уровней расщепленного билирубина в популяции здоровых новорожденных с длительной желтухой. Ни у одного из новорожденных, которых мы исследовали далее, не было обнаружено серьезного заболевания печени.Действительно, ни у одного новорожденного, участвовавшего в исследовании, в нашей системе — не регистрировались соответствующие последующие аномальные тесты функции печени, которые из-за агрессивного течения билиарной атрезии почти наверняка не остались бы незамеченными. Маловероятно, что впоследствии был поставлен диагноз атрезии желчевыводящих путей, о котором мы не знали, поскольку новорожденные в нашем районе, перенесшие операцию по поводу атрезии желчных путей, возвращаются в нашу службу медсестер по месту жительства для последующего наблюдения. Мы признаем, что, поскольку мы являемся центром Лондона, новорожденный может обратиться в ближайшую службу с проблемой печени, о которой мы не знали.Тем не менее, частота атрезии желчных путей составляет 1:18 000 в общей популяции4 или максимум 1: 1500 в нашей выборке (8% от числа лиц, входящих в нашу общественную акушерскую службу). Таким образом, вероятность того, что новорожденные с атрезией желчных путей присутствуют в нашей выборке и не обнаруживаются нами, исключительно мала и в любом случае окажет минимальное искажение наблюдаемых тенденций.
Наша выборка не является репрезентативной для нормальной популяции, скорее это описание популяции новорожденных с длительной желтухой. – это клинически значимая группа, в отношении которой врачи должны принимать решения.Тем не менее обнадеживает то, что наши результаты согласуются с существующими данными. Майзелс и др. , команда из Оклендского университета, описывают естественную историю уровня общего билирубина (чрескожного) в популяции, находящейся на грудном вскармливании1. Значения общего билирубина у наших новорожденных были выше, как и ожидалось в популяции, направленной по поводу видимой желтухи, но наши данные уменьшались с возрастом по аналогичной тенденции.
Мы также построили график зависимости уровня прямого билирубина от возраста, чего раньше не делали.На уровне популяции в возрастном диапазоне 11–42 дня включительно (96,6% выборки) графический прямой билирубин выглядел относительно постоянным со средним значением 15 мкмоль / л и 95-м центилем примерно 25 мкмоль / л. Линейный регрессионный анализ показал, что прямой билирубин снижается с возрастом, но тем не менее значения прямого билирубина до 25 мкмоль / л наблюдаются у здоровых новорожденных в возрасте 2–6 недель. Клиницисты могут использовать рисунок 1 в качестве справочного пособия во время своей практики.
Наши значения прямого билирубина, как правило, выше, чем в предыдущих популяционных исследованиях, которые были основаны на новорожденных в первые 2 недели жизни.Предыдущая работа в Бирмингеме показала, что 97,5-й центиль для прямого билирубина, измеренный в рутинно собранных образцах для скрининга примерно 27 000 новорожденных через 6–10 дней, составил 21 мкмоль / л.9 Davis et al. 10 обнаружили 96% из примерно 70 000 новорожденных. при клинически показанных измерениях расщепленного билирубина максимальный уровень конъюгированного билирубина был <17 мкмоль / л в первые 2 недели жизни. Хотя новорожденным в этих исследованиях было меньше 14 дней, это, по-видимому, единственное доказательство, дающее актуальные рекомендации относительно исследования пролонгированной желтухи.2 7 Объединение наших данных с предыдущими исследованиями показывает, что прямой билирубин имеет тенденцию повышаться в первые 2 недели жизни, но затем медленно снижается у здоровых новорожденных.
Мы также рассчитали соотношение прямой и общий билирубин. Линейный регрессионный анализ не обнаружил значительных изменений с возрастом. Значения 95-го центиля были особенно изменчивыми и составляли около> 30%, поэтому соотношение прямого и общего билирубина, используемое отдельно, вряд ли может быть надежным маркером патологии.
У шестидесяти новорожденных было два полных образца расщепленного билирубина, что позволяет нам ограниченно интерпретировать тенденции с течением времени на индивидуальном уровне.Уровни как общего, так и прямого билирубина значительно снизились (значения P <0,0001) — прямой билирубин в среднем на 4,5 мкмоль / л в среднем за 5 дней — , в то время как соотношение прямого и общего билирубина не показало значительной тенденции (значение P 0,8785). Среднее снижение прямого билирубина составило 6,4% / день по сравнению с 2,6% / день на уровне популяции. Поэтому к невозможности снижения прямого билирубина у человека следует относиться особенно серьезно. Однако существует склонность к тому, что у этих людей уровень билирубина выше, чем у тех, у кого взят только один образец.Интересно, что это было более выражено при соотношении прямого и общего билирубина (на 30% больше), чем при прямом билирубине (на 6% больше), что подчеркивает, что практикующие врачи продолжают считать повышенное соотношение более значимым (что требует дальнейших исследований, включая повторный расщепленный билирубин), чем повышенный уровень прямого билирубина, который, как обсуждалось выше, может быть неприемлемым.
Наше исследование не позволяет рассчитать окончательный порог для прямого билирубина, ниже которого можно исключить атрезию желчных протоков или другое значительное врожденное заболевание печени.Однако есть данные о повышении уровня прямого билирубина у новорожденных в возрасте до 2 недель, у которых обнаружена атрезия желчных путей, уровень которой значительно превышает 25 мкмоль / л. Harpavat и др. 11 обнаружили, что средний уровень прямого билирубина у 34 новорожденных с атрезией желчевыводящих путей составлял 25 мкмоль / л через 24–48 часов и 45 мкмоль / л через 72–96 часов. Terui и др. 12 отметили прямой уровень билирубина около 90 мкмоль / л в возрасте 2–3 недель у 19 новорожденных с атрезией желчевыводящих путей. Siu et al.13 сообщили о среднем уровне прямого билирубина 142 мкмоль / л у 20 новорожденных в возрасте до 3 месяцев (в среднем 45 дней) с атрезией желчных путей.Согласно нашим данным (см. Рисунок 1B), порог 25 мкмоль / л приведет к исследованию примерно 5% всех новорожденных с длительной желтухой и, по-видимому, несут небольшой риск пропустить случай атрезии желчных путей.
Этот порог может даже содержать большой запас прочности. Многие центры будут измерять прямой билирубин, где порог в 25 мкмоль / л фактически будет отражать более консервативный конъюгированный билирубин в 22–25 мкмоль / л. Кроме того, существует опубликованный аудит длительной службы лечения желтухи в Великобритании.14 Протокол для дальнейшего исследования: прямой билирубин> 18 мкмоль / л и > 20% от общего количества. Десять из 882 (1,1%) новорожденных дали положительный результат по этому показателю; у восьми из них было подтверждено неонатальное заболевание печени. Никто из других не получил такого диагноза. У 33 других новорожденных было диагностировано заболевание печени за пределами длительной службы по лечению желтухи, но в пределах исследуемой области в течение периода аудита, и все они также соответствовали критериям —, авторы заключают, что их критерии на 100% чувствительны к заболеванию печени.Наши данные показывают, что у 5% новорожденных с длительной желтухой уровни прямого билирубина выше 25 мкмоль / л – примерно в 4,5 раза выше, чем 1,1%, удовлетворяющие критериям Картледжа . Следовательно, их порог расследования должен быть более строгим, чем рекомендованный NICE, но все же не удалось пропустить ни одного случая неонатального заболевания печени.
Заключение
В клинически значимой популяции здоровых новорожденных, поступивших с длительной желтухой, мы обнаружили, что 95-й центиль прямого билирубина медленно снижается с возрастом, но составлял примерно 25 мкмоль / л.Неспособность прямого билирубина снижаться со временем на индивидуальном уровне вызывает особую озабоченность. Напротив, соотношение прямого и общего билирубина сильно варьировало и, следовательно, являлось ненадежным индикатором патологии. Хотя мы признаем, что наши данные не включают пациентов с заболеванием печени, они, тем не менее, подтверждают рекомендацию NICE о том, что новорожденным с длительной желтухой не требуется обследование на заболевание печени, если конъюгированный билирубин составляет ≤25 мкмоль / л. достоинства простоты и высокого запаса прочности; однако, по сравнению с другими более строгими критериями, 14 это может привести к тому, что большее количество новорожденных будет подвергаться тщательному обследованию с незначительным увеличением чувствительности.
Неонатальная желтуха: история болезни, патофизиология, этиология
Хуанг М.Дж., Куа К.Э., Тенг Х.С., Тан К.С., Вен Х.В., Хуанг К.С. Факторы риска тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных. Педиатр Рес . 2004 ноябрь 56 (5): 682-9. [Медлайн].
Christensen RD, Yaish HM. Гемолитические нарушения, вызывающие тяжелую неонатальную гипербилирубинемию. Клин Перинатол . 2015 Сентябрь 42 (3): 515-27. [Медлайн].
Woodgate P, Jardine LA.Желтуха новорожденных: фототерапия. BMJ Clin Evid . 2015 22 мая 2015: [Medline].
Масиас Р.И., Марин Дж. Дж., Серрано Массачусетс. Выведение желчных соединений во время внутриутробной жизни. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009 21 февраля. 15 (7): 817-28. [Медлайн]. [Полный текст].
Юсофф С., Ван Ростенберге Х., Юсофф Н.М. и др. Частоты мутаций A (TA) 7TAA, G71R и G493R гена UGT1A1 в популяции Малайзии. Биол Новорожденных .2006. 89 (3): 171-6. [Медлайн]. [Полный текст].
Memon N, Weinberger BI, Hegyi T, Aleksunes LM. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Педиатр Рес . 2015 23 ноября [Medline].
Watchko JF, Lin Z. Генетика неонатальной желтухи. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 1-27.
Fujiwara R, Maruo Y, Chen S, Tukey RH. Роль внепеченочной UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1: успехи в понимании неонатальной гипербилирубинемии, индуцированной грудным молоком. Токсикол Аппл Фармакол . 2015 15 ноября. 289 (1): 124-32. [Медлайн].
Хуа Л., Ши Д., Епископ П.Р., Гош Дж., Мэй В.Л., Новицки М.Дж. Роль мутации UGT1A1 * 28 у детей с желтухой и гипертрофическим пилорическим стенозом. Педиатр Рес . 2005 ноябрь 58 (5): 881-4. [Медлайн].
Yamamoto A, Nishio H, Waku S, Yokoyama N, Yonetani M, Uetani Y. Мутация Gly71Arg гена билирубина UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1 связана с неонатальной гипербилирубинемией в популяции Японии. Кобе Дж. Медицина . 2002 августа 48 (3-4): 73-7. [Медлайн].
Kumral A, Ozkan H, Duman N, Yesilirmak DC, Islekel H, Ozalp Y. Желтуха грудного молока коррелирует с высоким уровнем эпидермального фактора роста. Педиатр Рес . 2009 Август 66 (2): 218-21. [Медлайн].
Майзелс М.Дж., Ньюман ТБ. Эпидемиология неонатальной гипербилирубинемии. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012 г.97-113.
Майзелс М.Дж., Гиффорд К. Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови новорожденного и влияние грудного вскармливания. Педиатрия . 1986 ноябрь 78 (5): 837-43. [Медлайн].
[Рекомендации] Аткинсон Л. Р., Эскобар Г. Дж., Такяма Дж. И., Ньюман ТБ. Использование фототерапии у новорожденных с желтухой в крупной организации управляемой медицинской помощи: соблюдают ли врачи рекомендации? Педиатрия . 2003. 111: e555. [Медлайн]. [Полный текст].
Слушер ТМ, Олусания БО.Желтуха новорожденных в странах с низким и средним уровнем доходов. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 263-73.
Мур LG, Ньюберри Массачусетс, Фриби GM, Crnic LS. Повышенная частота неонатальной гипербилирубинемии на высоте 3100 м в Колорадо. Ам Дж. Дис Детский . 1984 Февраль 138 (2): 157-61. [Медлайн].
Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, et al. Заболеваемость, течение и прогноз гипербилирубинемии у недоношенных и доношенных новорожденных. Педиатрия . 2004. 113: 775-80. [Медлайн]. [Полный текст].
Эббесен Ф, Андерссон С, Вердер Х, Гриттер С, Педерсен-Бьергаард Л, Петерсен Дж. Экстремальная гипербилирубинемия у доношенных и недоношенных детей в Дании. Акта Педиатр . 2005, январь 94 (1): 59-64. [Медлайн].
Linn S, Schoenbaum SC, Monson RR, Rosner B, Stubblefield PG, Ryan KJ. Эпидемиология неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия . 1985 апр.75 (4): 770-4. [Медлайн].
Майзелс М.Дж., Ньюман ТБ. Профилактика, скрининг и послеродовое ведение неонатальной гипербилирубинемии. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 175-94.
Slusher TM, Vreman HJ, McLaren DW, Lewison LJ, Brown AK, Стивенсон DK. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и концентрации карбоксигемоглобина, связанные с заболеваемостью и смертью, связанной с билирубином, у младенцев в Нигерии. J Педиатр . 1995 Январь 126 (1): 102-8. [Медлайн].
Кнудсен А. Влияние резервной концентрации альбумина и pH на цефалокаудальное прогрессирование желтухи у новорожденных. Ранний Хум Дев . 1991 янв-фев. 25 (1): 37-41. [Медлайн].
Перселл Н., Биби П.Дж. Влияние температуры кожи и перфузии кожи на цефалокаудальное прогрессирование желтухи у новорожденных. J Детский педиатр . 2009 Октябрь.45 (10): 582-6. [Медлайн].
[Рекомендации] Бутани В.К., Майзелс М.Дж., Старк А.Р., Буонокор Г. Лечение желтухи и профилактика тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у младенцев> или = 35 недель беременности. Неонатология . 2008. 94 (1): 63-7. [Медлайн].
Бутани В.К., Джонсон Л.Х., Майзелс М.Дж. и др. Kernicterus: эпидемиологические стратегии профилактики с помощью системных подходов. Дж Перинатол . 2004. 24: 650-62.[Медлайн]. [Полный текст].
Mishra S, Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK, Bhutani VK. Чрескожная билирубинометрия снижает потребность в заборе крови у новорожденных с видимой желтухой. Акта Педиатр . 2009 декабрь 98 (12): 1916-9. [Медлайн].
Бутани В.К., Горли Г.Р., Адлер С. и др. Неинвазивное измерение общего билирубина в сыворотке в группе новорожденных с предрасположением к выписке из нескольких рас для оценки риска тяжелой гипербилирубинемии. Педиатрия . 2000 августа 106 (2): E17. [Медлайн]. [Полный текст].
Keren R, Tremont K, Luan X, Cnaan A. Визуальная оценка желтухи у доношенных и поздних недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2009 сентябрь 94 (5): F317-22. [Медлайн].
Рискин А., Тамир А., Кугельман А., Хемо М., Бадер Д. Надежна ли визуальная оценка желтухи в качестве инструмента скрининга для выявления значительной неонатальной гипербилирубинемии ?. J Педиатр .2008 июн. 152 (6): 782-7, 787.e1-2. [Медлайн].
Schutzman DL, Sekhon R, Hundalani S. Часовая номограмма билирубина у младенцев с несовместимостью ABO и прямым положительным результатом по Кумбсу. Arch Pediatr Adolesc Med . 2010 декабрь 164 (12): 1158-64. [Медлайн].
Альфорс CE, Parker AE. Концентрация несвязанного билирубина связана с аномальным автоматическим ответом слухового ствола мозга у новорожденных с желтухой. Педиатрия .2008 май. 121 (5): 976-8. [Медлайн].
Mreihil K, Madsen P, Nakstad B, Benth JS, Ebbesen F, Hansen TW. Раннее образование изомеров билирубина во время фототерапии желтухи новорожденных: эффекты одиночных и двойных люминесцентных ламп по сравнению с фотодиодами. Педиатр Рес . 2015 июл.78 (1): 56-62. [Медлайн].
Вандборг П.К., Хансен Б.М., Грейзен Г., Эббесен Ф. Доза-реакция фототерапии при гипербилирубинемии. Педиатрия .2012 августа 130 (2): e352-7. [Медлайн].
Кумар П., Чавла Д., Деорари А. Световая диодная фототерапия неконъюгированной гипербилирубинемии у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 7 декабря 2011 г. 12: CD007969. [Медлайн].
Tridente A, De Luca D. Эффективность светодиода по сравнению с другими источниками света для лечения гипербилирубинемии новорожденных: систематический обзор и метаанализ. Акта Педиатр . 2012 май.101 (5): 458-65. [Медлайн].
Gottstein R, Cooke RW. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2003 Январь 88 (1): F6-10. [Медлайн]. [Полный текст].
Рубо Дж., Альбрехт К., Лаш П. и др. Высокодозная внутривенная терапия иммуноглобулином при гипербилирубинемии, вызванной резус-гемолитической болезнью. J Педиатр . 1992 июл.121 (1): 93-7. [Медлайн].
Хейзинг К., Ройслиен Дж., Хансен Т.Внутривенный иммуноглобулин снижает потребность в обменных переливаниях крови при несовместимости резус и AB0. Акта Педиатр . 2008 Октябрь 97 (10): 1362-5. [Медлайн].
Хансен TW. Терапевтические подходы к неонатальной желтухе: международное исследование. Клиника Педиатр (Phila) . 1996 июн. 35 (6): 309-16. [Медлайн].
[Рекомендации] Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия . 2004 июл. 114 (1): 297-316. [Медлайн]. [Полный текст].
Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф., Бутани В.К., Стивенсон Д.К. Подход к лечению гипербилирубинемии у недоношенных детей менее 35 недель гестации. Дж Перинатол . 2012 Сентябрь 32 (9): 660-4. [Медлайн].
Morris BH, Oh W., Tyson JE, et al. Агрессивная и консервативная фототерапия для младенцев с очень низкой массой тела при рождении. N Engl J Med .30 октября 2008 г., 359 (18): 1885-96. [Медлайн]. [Полный текст].
Hintz SR, Stevenson DK, Yao Q, et al. Связано ли воздействие фототерапии с лучшими или худшими результатами у младенцев с массой тела при рождении от 501 до 1000 г ?. Акта Педиатр . 2011 июл.100 (7): 960-965. [Медлайн].
Тайсон Дж., Педроза С., Лангер Дж. И др. Увеличивает ли агрессивная фототерапия смертность, уменьшая при этом серьезные нарушения у самых маленьких и самых больных новорожденных? Дж Перинатол . 2012 Сентябрь 32 (9): 677-84. [Медлайн]. [Полный текст].
Хансен TW. Пусть будет свет — а должно ли быть меньше ?. Дж Перинатол . 2012 Сентябрь 32 (9): 649-51. [Медлайн].
Мадан Дж. К., Кендрик Д., Хагадорн Дж. И., Франц ID 3-й. Терапия открытого артериального протока: влияние на неонатальный и 18-месячный исход. Педиатрия . 2009 Февраль 123 (2): 674-81. [Медлайн].
Johnson L, Bhutani VK, Karp K, Sivieri EM, Shapiro SM.Клинический отчет пилотного реестра Kernicterus в США (1992–2004 гг.). Дж Перинатол . 2009 29 февраля Приложение 1: S25-45. [Медлайн].
Хансен Т.В., Нитч Л., Норман Э. и др. Обратимость острой промежуточной билирубиновой энцефалопатии. Акта Педиатр . 2009 Октябрь 98 (10): 1689-94. [Медлайн].
Calado CS, Pereira AG, Santos VN, Castro MJ, Maio JF. Что приводит новорожденных в отделение неотложной помощи?: Годичное исследование. Скорая помощь педиатру . 2009 Апрель 25 (4): 244-8. [Медлайн].
Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Сочетание клинических факторов риска с уровнем билирубина в сыворотке для прогнозирования гипербилирубинемии у новорожденных. Arch Pediatr Adolesc Med . 2005 Февраль 159 (2): 113-9. [Медлайн].
Бутани В.К., Джонсон Л.Х., Керен Р. Диагностика и лечение гипербилирубинемии у доношенных новорожденных: для более безопасной первой недели. Педиатрическая клиника North Am .2004 г., август 51 (4): 843-61, vii. [Медлайн].
Eggert LD, Wiedmeier SE, Wilson J, Christensen RD. Эффект от введения программы скрининга на билирубин новорожденных после выписки из больницы в системе здравоохранения с 18 больницами. Педиатрия . 2006 май. 117 (5): e855-62. [Медлайн].
Пол И.М., Филлипс Т.А., Уидом, Мэриленд, Холленбик, CS. Экономическая эффективность послеродовых посещений медсестер на дому для профилактики стационарного лечения желтухи и обезвоживания. Педиатрия . 2004 Октябрь 114 (4): 1015-22. [Медлайн].
Суреш Г.К., Кларк РЭ. Экономическая эффективность стратегий, направленных на предотвращение ядерной желтухи у новорожденных. Педиатрия . 2004 Октябрь 114 (4): 917-24. [Медлайн].
[Рекомендации] Майзелс М.Дж., Бутани В.К., Боген Д., Ньюман ТБ, Старк А.Р., Вачко Дж.Ф. Гипербилирубинемия у новорожденного> или = 35 недель беременности: обновленная информация с уточнениями. Педиатрия .2009 Октябрь 124 (4): 1193-8. [Медлайн].
Buiter HD, Dijkstra SS, Oude Elferink RF, Bijster P, Woltil HA, Verkade HJ. Неонатальная желтуха и выделение стула у доношенных детей, вскармливаемых грудью или искусственными смесями. Eur J Педиатр . 2008 май. 167 (5): 501-7. [Медлайн].
Cremer RJ, Perryman PW. Влияние света на гипербилирубинемию младенцев. Ланцет . 1958. 1: 1094-7.
Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR.Контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование профилактики желтухи среди новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Педиатрия . 2005 августа 116 (2): 385-91. [Медлайн]. [Полный текст].
Громанн К., Розер М., Ролински Б. и др. Измерение билирубина у новорожденных: сравнение 9 часто используемых методов. Педиатрия . 2006 апр. 117 (4): 1174-83. [Медлайн].
Хансен TW. Неотложное лечение крайней желтухи новорожденных — потенциальные преимущества усиленной фототерапии и прерывания циркуляции энтерогепатического билирубина. Акта Педиатр . 1997 августа 86 (8): 843-6. [Медлайн].
Хансен TW. Последние достижения в фармакотерапии гипербилирубинемии у новорожденных. Эксперт Мнение Фармаколог . 2003. 4 (11): 1939-48. [Медлайн]. [Полный текст].
Хансен Т.В., Аллен Дж. В.. Гемолитическая анемия не увеличивает проникновение и не влияет на скорость выведения билирубина из головного мозга крысы. Биол Новорожденных . 1996. 69 (4): 268-74. [Медлайн].
Харт С., Кэмерон Р.Важность освещенности и площади в неонатальной фототерапии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2005. 90: F437-F440. [Медлайн]. [Полный текст].
Эрвье, J. De l’ictere des nouveau-nes. Париж: Эти мед . 1847.
Ho HT, Ng TK, Tsui KC, Lo YC. Оценка нового чрескожного билирубинометра у китайских новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2006 ноябрь 91 (6): F434-8. [Медлайн].
Каплан М., Бромикер Р., Шиммель М.С., Альгур Н., Хаммерман К.Оценка управления выпиской в прогнозировании гипербилирубинемии: опыт Иерусалима. J Педиатр . 2007 апр. 150 (4): 412-7. [Медлайн].
Kaplan M, Renbaum P, Vreman HJ, Wong RJ, Levy-Lahad E, Hammerman C. (TA) n Полиморфизм промотора UGT 1A1: решающий фактор в патофизиологии желтухи у новорожденных с дефицитом G-6-PD. Педиатр Рес . 2007 5 апреля. [Medline].
Каплан М., Щорс И., Алгур Н., Бромикер Р., Шиммель М.С., Хаммерман К.Визуальный скрининг в сравнении с чрескожной билирубинометрией для оценки желтухи перед выпиской. Акта Педиатр . 2008 июн.97 (6): 759-63. [Медлайн].
Керен Р., Бутани В.К., Луан Х, Нихтианова С., Канан А., Шварц Дж. С.. Выявление новорожденных с риском значительной гипербилирубинемии: сравнение двух рекомендуемых подходов. Арка Дис Детский . 2005 апр. 90 (4): 415-21. [Медлайн].
Kuzniewicz MW, Escobar GJ, Wi S, Liljestrand P, McCulloch C, Newman TB.Факторы риска тяжелой гипербилирубинемии у младенцев с пограничным уровнем билирубина: вложенное исследование случай-контроль. J Педиатр . 2008 Август 153 (2): 234-40. [Медлайн].
Lin Z, Fontaine J, Watchko JF. Коэкспрессия полиморфизмов генов, участвующих в продукции и метаболизме билирубина. Педиатрия . 2008 июл.122 (1): e156-62. [Медлайн].
Maisels MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. N Engl J Med .2008 28 февраля. 358 (9): 920-8. [Медлайн].
Майзелс MJ, Newman TB, Watchko JF. Влияние скрининга билирубина перед выпиской на последующую гипербилирубинемию. Педиатрия . 2006 октябрь 118 (4): 1796; ответ автора 1976-7. [Медлайн].
Muslu N, Dogruer ZN, Eskandari G, Atici A, Kul S, Atik U. Связаны ли полиморфизмы гена глутатион-S-трансферазы с желтухой новорожденных ?. Eur J Педиатр . 2008 Январь 167 (1): 57-61. [Медлайн].
Ньюман ТБ, Лильестранд П., Джереми Р.Дж., Ферриеро Д.М., Ву Ю.В., Худес Э.С. Результаты среди новорожденных с уровнем общего билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. N Engl J Med . 2006 г. 4 мая. 354 (18): 1889-900. [Медлайн].
Ostrow JD, Jandl JH, Schmid R. Образование билирубина из гемоглобина in vivo. Дж. Клин Инвест . 1962 г., авг., 41: 1628–37. [Медлайн]. [Полный текст].
Сейдман Д.С., Моисей Дж., Эргаз З.Новое устройство для фототерапии, излучающее синий свет: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. J Педиатр . 2000. 136: 771-4. [Медлайн]. [Полный текст].
Smitherman H, Stark AR, Bhutan VK. Раннее распознавание неонатальной гипербилирубинемии и неотложное лечение. Мед для новорожденных и новорожденных . 2006 июн.11 (3): 214-24. [Медлайн].
Sun G, Wu M, Cao J, Du L. Уровень билирубина пуповинной крови по отношению к миссенс-аллелю гена UDP-глюкуронозилтрансферазы билирубина у китайских новорожденных. Акта Педиатр . 2007 ноябрь 96 (11): 1622-5. [Медлайн].
Watchko JF. Снова о вигинтифобии. Педиатрия . 2005 июн. 115 (6): 1747-53. [Медлайн]. [Полный текст].
Тейлор Дж. А., Стаут Дж. У., де Гриф Л. и др. Использование приложения для смартфона для оценки желтухи новорожденных. Педиатрия . 2017 Сентябрь 140 (3): [Medline].
Olusanya BO, Slusher TM, Imosemi DO, Emokpae AA. Выявление у матери желтухи новорожденных во время родовспоможения с помощью нового двухцветного желтухометра. PLoS Один . 2017. 12 (8): e0183882. [Медлайн]. [Полный текст].
Chen Z, Zhang L, Zeng L, et al. Дополнительная терапия пробиотиками при патологической желтухе новорожденных: систематический обзор и метаанализ. Front Pharmacol . 2017. 8: 432. [Медлайн]. [Полный текст].
Ян Л., Ву, Ван Б., Бу X, Тан Дж. Влияние сульфата цинка на желтуху новорожденных: систематический обзор и метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med .2017 24 апреля. 1-7. [Медлайн].
Barekatain B, Badiea Z, Hoseini N. Влияние покрытия головы на предотвращение гипокальциемии, вызванной фототерапией, у новорожденных с желтухой желтухи с гестационным возрастом менее 35 недель. Прод Биомед Рес . 2016. 5: 176. [Медлайн]. [Полный текст].
Чаудхари Х., Гоял С., Патил С. Новорожденные с серповидно-клеточной анемией уязвимы для индуцированного синим светом окислительного стресса и повышения провоспалительных цитокинов. Медицинские гипотезы . 2016 Ноябрь 96: 78-82. [Медлайн].
Christensen RD, Agarwal AM, Yaish HM, Reading NS, O’Brien EA, Prchal JT. Три новых варианта спектрина у новорожденных с желтухой. Клиника Педиатр (Phila) . 2018 Январь 57 (1): 19-26. [Медлайн].
Keahey PA, Simeral ML, Schroder KJ, et al. Устройство для оказания медицинской помощи для диагностики и мониторинга желтухи новорожденных в условиях ограниченных ресурсов. Proc Natl Acad Sci U S A .2017 г. 19 декабря. 114 (51): E10965-E10971. [Медлайн].
Митра С., Ренни Дж. Желтуха новорожденных: этиология, диагностика и лечение. Br J Hosp Med (Лондон) . 2017. 2 декабря. 78 (12): 699-704. [Медлайн].
Неонатальная желтуха — Центр здоровья новорожденных Торонто
Эндрю Джеймс Бакалавр, МБЧБ, МБИ, FRACP, FRCP
Представленный здесь материал был впервые опубликован в Справочнике по неонатологии для резидентов, 3-е издание, и воспроизводится здесь с разрешения PMPH USA, Ltd.Нью-Хейвен, Коннектикут и Кэри, Северная Каролина.
Неонатальная желтуха, которая обычно проявляется как неконъюгированная гипербилирубинемия, является одним из наиболее частых физических признаков, наблюдаемых у новорожденных. Приблизительно 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных младенцев будут иметь видимую желтуху в течение первой недели жизни. Желтуха, которая является почти универсальной, получила название физиологической желтухи. Для большинства новорожденных это преходящее физиологическое явление, которое можно рассматривать как проявление их продолжающейся адаптации к внематочной среде.
Желтуха может быть признаком патологии и требует соответствующей оценки и рационального лечения. Важно понимать, что симптомы у новорожденного с желтухой могут быть связаны с желтухой, хотя на самом деле они вызваны другой патологией. Доказательств в отношении лечения желтухи мало, особенно у нездоровых новорожденных и недоношенных детей. Полный спектр неблагоприятных исходов гипербилирубинемии и безопасность многих вмешательств неизвестны.
Клиническая проблема
Несмотря на улучшение неонатальной помощи и фактическое отсутствие классической ядерной желтухи, безопасные уровни билирубина в сыворотке не были установлены с абсолютной уверенностью.Данные многочисленных исследований токсичности билирубина настолько сложны, что было трудно разработать рациональный подход к ведению новорожденных с желтухой. Были опубликованы многочисленные руководства по ведению новорожденных с желтухой, но их эффективность не была подтверждена надлежащим образом разработанными клиническими испытаниями [Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004; Комитет по плодам и новорожденным Канадского педиатрического общества, 2007].
Острая билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха, хотя и реже, чем раньше, все еще встречаются [Sgro et al, 2012].Основные причины, которые, по-видимому, вносят значительный вклад в зарегистрированные случаи ядерной желтухи, включают:
Неспособность распознать важные факторы риска, включая гестационный возраст <38 недель и грудное вскармливание
Неспособность оценить желтуху в первые 24 часа жизни
занижение степени тяжести желтухи при визуальной оценке
Неспособность отреагировать на опасения родителей по поводу желтухи, плохого питания и изменений в поведении новорожденных
Несвоевременное наблюдение
Крайняя гипербилирубинемия не редкость: в 2002–2004 годах примерно у 1 ребенка из 2000 в Канаде пиковая концентрация билирубина в сыворотке крови превышала 425 микромоль / л [Sgro et al, 2006].
Обмен билирубина
Несколько биофизических процессов вовлечены в производство, транспорт, метаболизм и клиренс билирубина. К ним относятся следующие:
деградация эритроцитов
Связывание билирубина с альбумином
Транспорт билирубина в печень
захват печенью
конъюгация в печени
Печеночная экскреция и перенос в желчь
кишечный транспорт
Все биофизические процессы, участвующие в синтезе, распределении, метаболизме и выведении билирубина, показаны на Рисунке 1.
Рисунок 1. Синтез, распределение, метаболизм и выведение билирубина
Аномальное функционирование любого из этих биофизических процессов может вызвать желтуху новорожденных, которая прогрессирует до тяжелой гипербилирубинемии, острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи. Существует несколько генетически обусловленных дефицитов ферментов, которые мешают синтезу, метаболизму и выведению билирубина [Kaplan M, Hammerman C, Maisels MJ., 2003]. Дефицит глюкозо-6-дегидрогеназы (G6PD) является наиболее частым из этих состояний.
Нейротоксичность билирубина
Повреждение головного мозга, вызванное билирубином, протекает с целым рядом клинических проявлений, от обратимых нейрофизиологических и поведенческих изменений до постоянных структурных изменений.
Возможные механизмы, которые способствуют проникновению билирубина в мозг и его связыванию с мембранами нейрональных клеток, включают ацидоз, снижение связывания билирубина с сывороточным альбумином и нарушение гематоэнцефалического барьера [Таблица I].
Таблица 1.Механизмы, облегчающие поступление билирубина в мозг
Следующие ниже препараты, которые конкурируют с билирубином за сайты связывания с альбумином, следует избегать у новорожденных со значительной желтухой.
Анальгетики, включая салицилаты и ибупрофен
Противомикробные средства, включая цефалоспорин и сульфаниламиды, но не триметоприм / сульфаметоксазол (ко-тримоксазол)
Рентгеноконтрастные вещества
Билирубин вызывает общее клеточное повреждение, ингибируя митохондриальные ферменты, вмешиваясь в синтез ДНК, вызывая разрыв цепи ДНК и ингибируя синтез и фосфорилирование белка [Chuniaud et al, 1996].Модель, описывающая патофизиологию нейротоксичности билирубина, представлена в таблице 2.
Таблица 2. Модель нейротоксичности билирубина
Симптомы и признаки могут быть незаметными и неспецифическими. Клинические признаки билирубиновой энцефалопатии различаются в зависимости от возраста младенца и степени гипербилирубинемии. Для описания нейротоксичности билирубина обычно используются три термина.
Острая билирубиновая энцефалопатия
Острые признаки билирубиновой энцефалопатии включают летаргию, плохое питание, нестабильность температуры и гипотонию, приводящую к выгибанию головы, шеи и спины [opisthotonos], спастичности и судорогам.Может последовать смерть. Многие из выживших получат необратимые черепно-мозговые травмы.
МРТ головного мозга показывает высокий сигнал бледного шара, а МРТ-спектроскопия имеет характерную метаболическую сигнатуру [Oakden et al, 2005]. Эти изменения могут быть преходящими, и поэтому их не следует интерпретировать как явное свидетельство стойкого повреждения головного мозга.
Хроническая билирубиновая энцефалопатия / Клиническая ядерная желтуха
Классические признаки ядерной желтухи представляют собой тетраду, состоящую из экстрапирамидных нарушений, слуховых аномалий, параличей взгляда и дисплазии зубной эмали [Perlman, 1960].Также может наблюдаться нарушение нейрокогнитивного функционирования.
Патологическая ядерная желтуха
Этот термин относится к результатам вскрытия младенцев, умерших от острой болезни. Он характеризуется отложением билирубина, вызывающим изменение цвета на желтый и гибель нейронов в базальных ганглиях, мозжечке и глубоких ядерных структурах, включая субталамические структуры, гиппокамп и ствол мозга. Результаты у субъектов с хронической билирубиновой энцефалопатией показывают хроническую патологию головного мозга в тех же местах без желтого окрашивания.
Причины желтухи:
Общие причины желтухи новорожденных в течение первой недели жизни включают те физиологические механизмы, которые уникальны для новорожденного, незрелость печеночных ферментов и грудное вскармливание.
Физиологическая желтуха впервые наблюдается на лице, когда уровень билирубина в сыворотке (SBR) составляет не менее 80–120 мкмоль / л. Происходит медленное цефалокаудальное прогрессирование — от лица к туловищу и конечностям, которые обычно сохраняются. Скорость повышения билирубина менее 8.5 мкмоль / л / ч. Измерение уровня билирубина в сыворотке необходимо для определения степени желтухи и разработки соответствующего плана лечения просто потому, что визуальная оценка тяжести желтухи человеческим глазом часто неточна.
Биологические механизмы физиологической желтухи, связанные с процессами синтеза, передачи, конъюгации и экскреции билирубина в печени, перечислены в таблице 3.
Таблица 3. Механизмы физиологической желтухи
Уровни
SBR, превышающие 95-й процентиль для постнатального возраста, которые показаны на рисунке 2, не следует рассматривать как физиологические без дальнейшего исследования и исключения патологических причин.Большинство зрелых новорожденных выписываются из больницы до того, как физиологическая желтуха достигает своего пика через 3-5 дней.
Рис. 2. Номограмма для определения риска гипербилирубинемии у здоровых новорожденных (GA> 36 недель и масса тела при рождении> 2000 г или GA> 35 и масса тела при рождении> 2500 г) на основе часовых значений билирубина в сыворотке крови. Билирубин в сыворотке измерялся перед выпиской, и зона, в которой его значение упало, предсказывала вероятность того, что последующее значение билирубина превысит 95-й перцентиль.[Bhutani et al, 1999; Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004 г.].
Хотя в большинстве случаев желтуха имеет умеренную форму и имеет физиологическое происхождение, ее нельзя с уверенностью предполагать. Атипичная желтуха — желтуха с ранним началом, быстро повышающийся билирубин, длительная желтуха, желтуха с поздним началом или конъюгированная гипербилирубинемия — могут отражать патологию. Психологическая и патологическая желтуха частично совпадают, и, кроме того, обе могут возникать одновременно.
Желтуха, возникающая в течение первых 24 часов жизни, должна считаться патологической, пока не будет доказано обратное.
К состояниям, вызывающим раннее начало желтухи новорожденных, относятся:
повышенная деградация эритроцитов как прямое следствие ферментативных или структурных дефектов эритроцитов
Нарушение рецепторов мембран печени и / или печеночных ферментов
Нарушение гепатобилиарной экскреции
Повышение энтерогепатической циркуляции билирубина
Желтуха грудного вскармливания
Состояния, вызывающие длительную желтуху, желтуху с поздним началом или конъюгированную гипербилирубинемию, включают:
Желтуха грудного молока
гипотиреоз врожденный
врожденная инфекция
нарушение обмена веществ
структурные аномалии печени и гепатобилиарного тракта
Клиническая оценка
Обследование новорожденного с желтухой должно включать в себя тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, измерение чрескожного и / или сывороточного билирубина (SBR) и другие исследования, как указано.Всегда следует учитывать возможность острого гемолитического процесса, особенно если желтуха заметна в течение первых 24 часов жизни.
Желтуха может быть оценена, когда SBR превышает 75-80 микромоль / л. Новорожденного с желтухой легко распознать при наблюдении врачей и медсестер. Клиническая оценка желтухи должна проводиться у всех новорожденных при оценке жизненно важных функций ребенка, но не реже, чем каждые 8–12 часов.
Клиническое обследование не может точно предсказать SBR: визуальная оценка степени желтухи человеческим глазом часто неточна.Любые сомнения относительно уровня желтухи следует разрешить путем чрескожного и / или сывороточного измерения.
Чрескожная оценка SBR может использоваться для скрининга. Оценка зависит от расы и послеродового возраста. Если он составляет> 200 мкмоль / л, следует измерить билирубин в сыворотке крови. Нормальные значения для чрескожных измерений показаны на рисунке 3. При чрескожных измерениях существует тенденция занижать SBR всякий раз, когда SBR высокое.
Рисунок 3.Уровни чрескожного билирубина у здоровых белых младенцев старше 35 недель в течение первых 96 часов жизни [Maisels and Kring, 2006].
Во всех отделениях интенсивной терапии и интенсивной терапии должны быть установлены протоколы визуальной оценки желтухи. Эти протоколы должны включать обстоятельства, при которых медперсонал может получить чрескожные измерения, если они доступны, и / или измерения SBR без предписания врача.
Лабораторные исследования
Следующие лабораторные исследования рекомендуются для оценки новорожденного с желтухой.
концентрации общего, неконъюгированного и конъюгированного билирубина [концентрации конъюгированного SBR <20% общих концентраций SBR считаются нормальными согласно текущим согласованным рекомендациям] [Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004]
Определение групп крови матери и определение антител к эритроцитам
Группа крови младенцев и прямой тест на антитела (DAT или тест Кумбса)
гемоглобин, количество белых кровяных телец и дифференциал, количество тромбоцитов и ретикулоцитов
Мазок крови для доказательства гемолиза и оценки морфологии эритроцитов
Дополнительные лабораторные исследования и визуализация органов рекомендуются для оценки желтухи с поздним началом, длительной желтухи и конъюгированной гипербилирубинемии.
Обследование на сепсис, включая инфекцию мочевыводящих путей
обследование на врожденные инфекции
Исследование дефицита G6PD, галактоземии и врожденного гипотиреоза
Исследование редких нарушений обмена веществ
исследование структуры и функции печени и желчевыводящих путей [УЗИ брюшной полости, сканирование HIDA]
Менеджмент
Необходимость активного лечения новорожденного с желтухой определяется предполагаемым риском нейротоксичности билирубина, который определяется исходя из постнатального возраста SBR и / или скорости повышения SBR, а также других биофизических или патофизиологических факторов.
Интерпретируйте все уровни SBR в соответствии с послеродовым возрастом младенца в часах. Используйте общий SBR для принятия клинических решений.
Младенцев <38 недель гестационного возраста не следует лечить так, как если бы они были зрелыми доношенными детьми. Эти младенцы, особенно те, которые находятся на грудном вскармливании, подвергаются гораздо более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и наблюдения.
Традиционными, хорошо зарекомендовавшими себя методами лечения желтухи новорожденных являются фототерапия и обменное переливание крови.
Фототерапия, которая является основным методом лечения желтухи новорожденных, оказалась в целом безопасной процедурой, хотя могут возникнуть редкие осложнения. Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови.
Пороговые значения для обменного переливания установлены таким образом, чтобы поддерживать SBR ниже уровней, при которых сообщалось о ядерной желтухе. В большинстве случаев обменное переливание рекомендуется только после того, как фототерапия не смогла предотвратить повышение SBR до обменных порогов.
Фототерапия
Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови. Фототерапию следует начинать на 75–100 мкмоль / л ниже рекомендуемого уровня для обменного переливания. При интенсивной фототерапии общий SBR должен снизиться на 17-34 мкмоль / л в течение 4-6 часов.
Фототерапия вызывает фотоокисление неконъюгированного билирубина в коже до водорастворимых фотоизомеров, которые выводятся с желчью и мочой без конъюгации.
Оптимальная фототерапия требует использования высоких уровней излучения в диапазоне 425–475 нм, доставляемых на как можно большую площадь поверхности ребенка с расстояния
15–20 см от ребенка [Ip et al, 2002]. Интенсивная фототерапия вдвое эффективнее стандартной фототерапии.
Фототерапия оказалась в целом безопасной процедурой. Возможные осложнения включают нестабильность температуры; умеренная потеря жидкости как следствие трансэпидермальной потери и увеличения стула; кожная сыпь и загар кожи; повреждение сетчатки и ожоги.Единственными противопоказаниями к использованию фототерапии являются конъюгированная гипербилирубинемия, врожденная эритропоэтическая порфирия или семейный анамнез этого состояния, а также сопутствующие лекарства, которые, как известно, вызывают светочувствительность.
Гидратация — это лечение только желтухи, вызванной обезвоживанием. Было показано, что он эффективен при лечении обезвоженных недоношенных и доношенных детей с желтухой в возрасте нескольких дней [Mehta et al, 2005].
У младенцев с холестатической желтухой, подвергшихся фототерапии, может развиться синдром бронзового младенца — темное, серо-коричневое изменение цвета кожи, сыворотки и мочи.
Уровни SBR, при которых рекомендуется фототерапия для зрелых или близких к зрелости новорожденных (GA ≥ 35 недель), задокументированы в Таблице 4 и на Рисунке 4.
Таблица 4. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии для младенцев GA ≥ 35 недель
Рис. 4. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии для младенцев GA ≥ 35 недель
Уровни SBR, при которых рекомендуется фототерапия для недоношенных новорожденных, задокументированы в таблице 5.
Таблица 5. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии недоношенных новорожденных
Не существует установленного стандарта для прекращения фототерапии. Уровень SBR, при котором прекращается фототерапия, должен зависеть от его расстояния от порога обменного переливания крови, причины гипербилирубинемии, реакции на фототерапию и возраста, в котором фототерапия была начата. SBR, который обычно ниже, чем уровень, на котором была начата фототерапия, часто увеличивается после прекращения фототерапии.Это явление известно как «рикошетная» желтуха и обычно возникает в течение 12 часов после прекращения фототерапии. Может быть показана дальнейшая фототерапия.
Обменное переливание
Порог SBR для обменного переливания крови должен быть индивидуализирован и должен учитывать факторы, которые изменяют возможность развития токсичности билирубина. К ним относятся наличие метаболического ацидоза, гипоальбуминемии, активной гемолитической болезни и клинических неврологических признаков, характерных для острой билирубиновой энцефалопатии.
Уровни SBR, при которых рекомендуется обменное переливание крови для зрелых или близких к зрелости новорожденных [GA ≥ 35 недель], задокументированы в таблице 6 и показаны на рисунке 5.
Таблица 6. Рекомендуемые уровни обменного переливания крови для младенцев GA ≥ 35 недель
Рис. 5. Рекомендуемые уровни обменного переливания крови для младенцев GA ≥ 35 недель
Уровни SBR, при которых рекомендуется обменное переливание крови для недоношенных новорожденных, задокументированы в таблице 7.
Таблица 7. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии недоношенных новорожденных
Важные дополнительные критерии для начала обменного переливания крови, особенно для пациентов с подозрением или доказанной гемолитической болезнью, включают следующее:
пуповинный билирубин> 85 мкмоль / л
гемоглобин пуповины <120 г / л
быстро повышающийся билирубин: скорость повышения билирубина> 17 мкмоль / л / ч
Обменное переливание крови часто выполняется методом «пуш-пул» через единственный пупочный венозный катетер, пересекающий артериальный проток с кончиком в нижней полой вене.Процедура с двумя сосудами с использованием пупочного артериального катетера для забора крови и пупочного венозного катетера для переливания крови облегчает непрерывный изоволюметрический метод обменного переливания крови [Martin, 1973].
Значительная заболеваемость наблюдается в 5% обменных переливаний крови. Осложнения включают дисбаланс между перелитым и забранным объемом крови в результате технических ошибок и / или гипотонии с аликвотами для забора большого объема крови при однократном обмене катетера; гипокальциемия, тромбоцитопения и метаболический ацидоз; некротизирующий энтероколит; воздух и тромбоэмболия, вызывающая инфаркт миокарда или инсульт; и риски инфекций, связанных с переливанием крови.Смертность, связанная с обменным переливанием крови, составляет примерно 3 на 1000 процедур [Kennan et al, 1995].
Обменные переливания крови следует проводить в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) III уровня под наблюдением неонатолога, знающего об осложнениях обменного переливания крови и имеющего опыт проведения процедуры. Это может потребовать упреждающего перевода новорожденного с желтухой в соответствующее отделение интенсивной терапии III уровня до того, как будут достигнуты уровни обменного переливания крови.Актуальность начала обменного переливания зависит не только от уровня SBR, но и от наличия и тяжести неврологических симптомов. Подтверждение уровня SBR желательно до начала обмена, но может быть отказано в экстренных случаях — младенцы с определенными признаками нейротоксичности. В экстренных случаях, если наиболее подходящая кровь недоступна, рассмотрите возможность использования резус-отрицательной крови группы O.
Инновационные методы лечения
Гаммаглобулин внутривенный
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) действует как конкурентный ингибитор антител, вызывающих гемолиз.Применение ВВИГ у новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой снижает потребность в обменном переливании крови [Alcock, Liley 2002; Gottstein, Cooke 2003].
Эффективность была показана для новорожденных с резусом и другой изоиммунной гемолитической желтухой следующими препаратами:
Высокий пуповинный билирубин и / или низкий гемоглобин
Быстрое послеродовое повышение SBR, несмотря на фототерапию
Приближение к порогу обменного переливания
Ожидаемая польза должна быть сбалансирована с риском использования продуктов крови от нескольких / объединенных доноров.
Рекомендуемая доза составляет 0,5-1,0 г / кг при введении в течение 2 часов. Вторую дозу можно ввести через 12 часов.
Металлопорфирин
Ингибирование продукции гемоксигеназы и билирубина Sn-мезопорфирином представляет собой новое фармакологическое вмешательство для профилактики и лечения желтухи новорожденных [Martinez et al, 1999]. Ингибиторы оксигеназы Haeme подавляют выработку билирубина, как показано на рисунке 1. Предварительные данные указывают на эффективность, но данные о безопасности отсутствуют.Роль этой недавно разработанной терапии в лечении желтухи новорожденных еще четко не установлена [Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK., 2001; Деннери PA, 2002].
Основные рекомендации
Клиническая оценка желтухи должна проводиться у всех новорожденных при оценке жизненно важных функций ребенка, но не реже, чем каждые 8–12 часов.
Во всех отделениях интенсивной терапии и интенсивной терапии должны быть установлены протоколы визуальной оценки желтухи.Эти протоколы должны включать обстоятельства, при которых медперсонал может получить чрескожные измерения и / или измерения SBR крови без указания врача.
Если есть какие-либо сомнения относительно уровня желтухи, следует измерить SBR крови.
Измерьте SBR в крови у каждого ребенка с желтухой в первые 24 часа жизни.
Интерпретируйте все уровни SBR в соответствии с послеродовым возрастом младенца в часах.
Младенцев <38 недель гестационного возраста не следует лечить так, как если бы они были зрелыми доношенными детьми.Эти младенцы, особенно те, которые находятся на грудном вскармливании, подвергаются гораздо более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и наблюдения.
Следуйте признанным рекомендациям по использованию фототерапии и обменного переливания крови.
Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови.
Любой младенец, у которого SBR превышает 425 микромоль / л, должен быть немедленно подвергнут лечению.
Выполните систематическую оценку всех младенцев перед выпиской на предмет последующего риска гипербилирубинемии.Если надлежащее последующее наблюдение не может быть гарантировано, оцените риск тяжелой гипербилирубинемии и получите SBR крови.
Список литературы
Кирпалани, Х., Мур, А.М. и Перлман, М., 2007. Справочник для жителей неонатологии . PMPH-USA
Alcock GS, Liley H. Инфузия иммуноглобулина для новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой. Кокрановская база данных Sys Rev 2002; (3): CD003313.
Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии.Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия 2004; 114: 297-316.
Бутани В.К., Джонсон Л., Сивьери Э.М. Прогностическая способность специфического для каждого часа сывороточного билирубина перед выпиской в отношении последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных. Педиатрия 1999; 103: 6-14.
Комитет по плодам и новорожденным Канадского педиатрического общества. Рекомендации по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (срок беременности 35 и более недель).Pediatr Child Health 2007; 12 (Приложение B): 1B-11B. (Подтверждено 28 февраля 2018 г.).
Доступно по адресу https://www.cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborn Последний доступ 25 мая 2019 г.
Chuniaud L, Dessante M, Chantoux F, Blondeau JP, Francon J, Trivin F. Цитотоксичность билирубина для человеческих фибробластов и астроцитов крысы в культуре: влияние соотношения билирубина и сывороточного альбумина. Clin Chim Acta 1996; 256: 103-14.
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK.Неонатальная гипербилирубинемия. N Engl J Med 2001; 344: 581-90.
Dennery PA. Фармакологические вмешательства для лечения желтухи новорожденных. Semin Neonatol 2002; 7: 111-9.
Gottstein R, Cooke RI. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F6-10.
Ip S, Glicken S, Kulig J, O’Brien R, Sege R. Управление неонатальной гипербилирубинемией. Резюме. Отчет о доказательствах / Оценка технологий: номер 65.Публикация AHRQ № 03-E005, март 2002 г. Агентство медицинских исследований и качества, Роквилл, Мэриленд.
Каплан М., Хаммерман С. и Майзелс М.Дж. Генетика билирубина для негенетиков: наследственные дефекты конъюгации билирубина новорожденных. Педиатрия 2003; 111: 886-893.
Kennan WJ, Noval KK, Sutherland JM, Bryla DA, Fetterly KL. Заболеваемость и смертность, связанные с обменным переливанием крови. Педиатрия 1985; 75 (Дополнение 2, Часть 2): 417-21.
Лауэр Б.Дж., Спектор Н.Д. Гипербилирубинемия у новорожденного.Педиатрия в обзоре 2011; 32 (8): 341-49.
Maisels MJ, Kring E. Уровни чрескожного билирубина в первые 96 часов у здоровых новорожденных на сроке беременности> 35 недель. Педиатрия 2006; 117: 1169-73.
Martin JR. Метод двойного катетера для обменного переливания крови новорожденному. N. Z. Med J. 1973; 77: 167-9.
Martinez JC, Garcia HO, Otheguy LE, Drummond GS, Kappas A. Контроль тяжелой гипербилирубинемии у доношенных новорожденных с помощью ингибитора производства билирубина Sn-мезопорфирина.Педиатрия 1999; 103: 1-5.
Mehta S, Kumar P, Narang A. Рандомизированное контролируемое исследование жидких добавок у доношенных новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией. J Pediatr 2005; 147: 781-8.
Oakden WK, Мур AM, Blaser S, Носуорти MD. 1H МР-спектроскопические характеристики ядерной желтухи: возможный метаболический признак. AJNR Amer J Neuroradiol 2005; 26: 1571-4.
Pan DH, Rivas Y. Желтуха: новорожденный в возрасте до 2 месяцев. Педиатрия в обзоре 2017; 38 (12): 499-577.
Perlman MA.Поздний клинический синдром постиктерической энцефалопатии. Pediatr Clin Nth Amer 1960; 7: 665-87.
Sgro M, Campbell D, Shah V.

Возраст ребенка	Уровни билирубина в сыворотке
Менее 24 часов	Более 10 мг
24-48 часов	Свыше 15 мг
49-72 часов	Свыше 18 мг
Старше 72 часов	Свыше 20 мг

Возраст ребенка	Уровни билирубина в сыворотке
24 часа назад	8 мг / дл или выше
48 часов	13 мг / дл или выше
72 часа назад	16 мг / дл или выше
96 часов	17 мг / дл или выше