Аортальный клапан (бикуспидальный, двустворчатый, трехстворчатый)

Человеческое сердце в нормальном состоянии обладает четырьмя клапанами, основная функция которых – регулировка кровотока. Трехстворчатый клапан, известен как полулунный и обладает двумя листками. Он окружен фиброзным кольцом и присоединен к скелету органа для поддержания клапанного аппарата.

В этой статье мы подробно рассмотрим строение и механизм работы, узнаем, что такое бикуспидальный аортальный клапан, а также причины и последствия его дисфункции у детей и взрослых. Безусловно, по мере чтения у вас могут возникнуть вопросы.

Поэтому рекомендуем обращаться к специалистам портала, которые в онлайн-режиме проведут консультацию на бесплатной основе.

Строение

Трехстворчатый клапан расположен между желудочком левой камеры и аорты. Основной задачей этого клапана является блокировка обратного кровотока.

Данный элемент клапанного аппарата состоит из:

1. Фиброзного кольца, которое является основание клапана. Эти ткани разделяют желудочек и аорту.
2. Полулунные створки в количестве трёх, являются своеобразными карманами, которые закрывают просвет в аорту.
3. Синусы «Вальсальвы» или пазухи, находящиеся за полулунными карманами.

На рисунке ниже можно увидеть, что основание клапана расположено на границе аортой. В это точке она имеет расширения, а за каждой створкой располагаются синусы, которые разветвляются на коронарные артерии.

Внешний вид створок представлен в виде карманов, которые окружают фиброзное кольцо. В момент их открытия они блокируют просвет. Полулунные затворки клапана имеют соединительную ткань и слой волокон в виде пучков. Благодаря такому строению нагрузка распределяется равномерно на все створки и стенки аорты.

Как работает клапан

[block id=”1″]

Этот клапан в сравнении с митральным является пассивным. Он приходит в движении только при изменении давления и под напором кровяного потока. Мышцы и хорды в нем отсутствуют. Рассмотрим, как происходит открытие и закрытие снорта.

В момент, когда клапан открывается, в нем происходят следующие процессы:

• Эластин, находящийся около желудочка, оказывает помощь в принятии изначального состояния, т.е. прижаться к аорте и открыть вход.
• Затем точка расширения аорты сокращается и подтягивает на себя полулунные створки.
• В то время как давление увеличивается, кровоток входит в аорту и прижимает затворки к стенкам.

На момент сокращения желудочка, кровоток замедляется. Возле стенок аорты в синусах «Вальсальвы» создаются микроскопические водовороты, которые помогают отодвигать затворки от стенок аорту к её середине. Происходит это молниеносно и створки закрываются.

Так как просвет у клапана меньше, чем у митрального, то в состоянии систолы желудочка, снорт испытывает сильную нагрузку и со временем происходит его износ. Это является причиной заболеваний и пороков.

Симптоматическая картина дисфункции

Двухстворчатый аортальный клапан в первое время никак не подает признаков нарушений. Сердце возмещает дисфункции снорта и симптомы могут десятки лет не проявляться. Однако клапан тем временем изнашивается, а сердце получает все большего обратного кровотока. И как только его объем превысит 25-30%, здоровье резко ухудшается.

Двустворчатый аортальный клапан – признаки нарушений:

• тахикардия;
• ощущение пульса по всему телу в особо крупных сосудах;
• болевой синдром в грудной клетке;
• часто кружится голова;
• периодически возникает шум в ушах;
• отдышка даже при обычном режиме;
• обморочные состояния;
• чувство тяжести в груди;
• отечность нижних конечностей.

В медицине есть такое понятие, как «объективные симптомы». Если доктор на приеме говорит о них, то он подразумевает недостаточность в митральном клапане.

Выявляются они следующим образом:

• Бледность кожного покрова из-за того, что сосуды сужены.
• Учащенный и ускоренный пульс.
• Суженные зрачки, когда сердечная мышца сокращается, и расширенные, когда оно находится в диастолическом состоянии.
• У людей молодого возраста в грудине образует «горб», т.к. сердце становится больше.
• Во время прослушивания ощущаются сильные удары.
• Сосуды имеют плотную структуру.
• Давление 160/55

Данные разносторонние признаки не могут в точности определить, что дисфункция произошла именно в этом снорте. В связи с этим двустворчатый аортальный клапан нуждается в дополнительном обследовании, которое позволит поставить корректный диагноз и провести лечение.

Сердечные пороки у детей

Если ребенку поставлен диагноз – двухстворчатый аортальный клапан, то, несмотря на возраст, следует определить его состояние и выявить, какая функция нарушена. Данный показатель является основой правильного лечения. Также уделяют внимание состоянию строения аорты у детей на предмет её расширения и аневризмы.

На схеме ниже наглядно изображены стандартные показатели, на основании которых можно самостоятельно разобраться в проблеме и почему доктор назначил конкретное лечение. По мере ознакомления, следует понимать, что на работу снорта влияют сопутствующие заболевания сердца.

Касаемо лечения этого порока у детей, медики уверяют, что лекарственная терапия не дает положительного результата, т.к. клапан в измененном состоянии чувствительным к инфицированию и ревматическим процессам. То есть, если для врачебных манипуляций (стоматология, хирургия) необходимо ввести обезболивающее лекарство или антибиотик, то доктора следует предупредить о пороке клапана.

Можно сделать вывод, что лечить снорт не имеет смысла, следует провести операцию по клапоносохранению или протезированию. Это позволит ребенку продолжать полноценно жить. Предпочтительным хирургическим вмешательством у детей является операция по принципу Роса.

В некоторых случаях назначают замену естественного клапана на механический. Однако это потребует от ребенка пожизненного приема медикаментов, разжижающих кровь. Поэтому при диагнозе двухстворчатый аортальный клапан у женского пола, рекомендована замена на биологический, т.к. механический в дальнейшем вызывает трудности при планировании беременности. Также при протезировании снорта придется отказаться от профессионального спорта.

Бикуспидальное состояние клапана

Бикуспидальный аортальный клапан, это распространенное врожденное заболевание сердечнососудистой системы. Болезнь не является самостоятельной, а лишь последствием стеноза. Это происходит из-за того что затворки открываются лишь частично, за счет этого обратный кровоток проникает в желудочек.

Чаще всего симптоматика не беспокоит детей в первые годы жизни, но заболевание продолжает развиваться и дает о себе знать в подростковом периоде. Бикуспидальный аортальный клапан часто протекает на фоне другого заболевания. Различные осложнения могут так стимулировать данный порок. Диагностический эхокардиографический метод позволяет установить своевременно диагноз, что позволяет обратить процесс.

Клапоносохранение и протезирование

Двустворчатый аортальный клапан в нередких случаях требует проведения хирургической операции для сохранения или протезирования. Для того чтобы вмешательство было эффективным специалист должен обладать высокой квалификации и опытом.

Состояния каждого пациента рассматривается в индивидуальном порядке, т.к. от малейших нюансов зависит исход операции.

При правильном подходе собственный клапан удается сохранить в 60% случаев. Основой такого вмешательства является восстановление поверхности снорта, длины и ширины затворок.

Среди методик, выделяют следующие:

• увеличение длины створок аорты;
• удаление части синуса коронарной артерии;
• моделирование аортального корня;
• замена створок и другие.

При установлении диагноза – двустворчатый аортальный клапан, решения о проведение конкретной методики у взрослых и детей определяется развитием заболевания. Правильный выбор позволяет получить эффективный результат операции.

Но в медицинской практике зафиксированы многократные случаи, когда клапоносохранениие невозможно. Тогда прибегают к методу Росса. Во время этой процедуры происходит удаление части снорта легочной артерии, и установление его на измененный участок аортального клапана. Обусловлено это анатомической идентичностью. Проведение такой операции гарантирует пациент возможность вести активный образ жизни и заниматься любительским спортом.

Аортальный клапан трехстворчатый норма — Cardio

Человеческое сердце в нормальном состоянии обладает четырьмя клапанами, основная функция которых – регулировка кровотока. Трехстворчатый клапан, известен как полулунный и обладает двумя листками. Он окружен фиброзным кольцом и присоединен к скелету органа для поддержания клапанного аппарата.

В этой статье мы подробно рассмотрим строение и механизм работы, узнаем, что такое бикуспидальный аортальный клапан, а также причины и последствия его дисфункции у детей и взрослых. Безусловно, по мере чтения у вас могут возникнуть вопросы.

Поэтому рекомендуем обращаться к специалистам портала, которые в онлайн-режиме проведут консультацию на бесплатной основе.

Строение

Трехстворчатый клапан расположен между желудочком левой камеры и аорты. Основной задачей этого клапана является блокировка обратного кровотока.

Данный элемент клапанного аппарата состоит из:

1. Фиброзного кольца, которое является основание клапана. Эти ткани разделяют желудочек и аорту.
2. Полулунные створки в количестве трёх, являются своеобразными карманами, которые закрывают просвет в аорту.
3. Синусы «Вальсальвы» или пазухи, находящиеся за полулунными карманами.

На рисунке ниже можно увидеть, что основание клапана расположено на границе аортой. В это точке она имеет расширения, а за каждой створкой располагаются синусы, которые разветвляются на коронарные артерии.

Внешний вид створок представлен в виде карманов, которые окружают фиброзное кольцо. В момент их открытия они блокируют просвет. Полулунные затворки клапана имеют соединительную ткань и слой волокон в виде пучк

описание, строение, функции и приобретенные пороки

В организме человека клапан трехстворчатый нужен как предохранитель, для исключения обратного движения крови. Размещен на линии разделения правого предсердия и соответствующего желудочка. Структура клапана состоит из соединительных пластинок. Нарушение его работы является опасным для жизни человека.

Строение

Клапан трехстворчатый, согласно научной литературе, ещё называют трикуспидальным. При движении сердца все процессы происходят синхронно. Если в одном из отделов происходит закупорка, незначительная временная, организм сразу ощущает, значительно меняется состояние. Самочувствие сразу ухудшается, тяжело становится дышать и невозможно двигаться.

Трехстворчатый клапан находится в левой части грудины. Он является частью насосной системы для перекачки крови. Представляет собой своеобразную крышечку, открывающуюся под давлением выталкиваемой крови. Закрытие происходит благодаря обратным силам жидкости автоматически за счет давления на поверхность створок.

Неполное закрытие трехстворчатого клапана происходит вследствие расслабления сердечной мышцы, когда она уже не способна нормально функционировать. Из-за нарушения перераспределения внутренних давлений начинают разрушаться ткани, что в результате грозит образованию порока сердца. Некоторые болезни становятся провокаторами такой патологии.

Работа органа

Клапан трехстворчатый является частью системы кровообращения человека. Огромное количество крови идет от выводов сердца в аорту, проходя по всем артериям и капиллярам, она обменивается с клетками кислородом, а получает углекислый газ. Вместе с этим происходит насыщение продуктами распада от переработанных полезных микроэлементов и становится темного цвета. Эта кровь называется венозной.

Далее происходит перераспределение в правую область сердца, дальнейшее движение происходит по всем артериям легкого, для кислородного обогащения. Клапан трехстворчатый не один имеет возможность блокировки обратного тока. Это нужно для разделения совместно работающих: левых, правых желудочков и предсердий.

Кровь наполняет левую область сердца, далее из предсердия она протекает в желудочек. После этого происходит циркуляция по большому кругу кровообращения. Возвращается венозная кровь в правое предсердие, далее в правый желудочек и выходит в малый круг кровообращения. После насыщения кислородом цикл большого круга повторяется вновь через левое предсердие и желудочек.

Функции клапанов

Так как левые и правые части сердца работают синхронно, требуется вовремя перекрывать обратный ток между отделами. Ведь прокачка крови происходит циклически: происходит момент набора жидкости в желудочке, затем следует мощный выброс крови в аорту. Система клапанов осуществляет правильную работу:

• Расположен в левой области сердца именуется как митральный.
• Трискупидальный.
• Клапан в артерии легких.
• Аортальный, как предохранитель самой большой системы.

Врачи используют определение регургитация, обозначающее явление тока крови в обратном направлении через клапаны. Чтобы этого не происходило, перечисленные блокаторы должны вовремя отрабатывать по следующим правилам:

• Клапан митральный открыт только в момент перекачки крови из левого предсердия в соответствующий желудочек. Закрывается при выбросе скопившейся жидкости в аорту. В строении клапана присутствует две створки.
• Клапан аорты трехстворчатый закрывает проход между правым предсердием и соответствующим желудочком. Работа аналогично митральному. В строении имеется три створки.
• Легочный относится к области между легочным стволом и правым желудочком. Служит для перекрытия обратного тока в момент расслабления сердечной мышцы.
• Аортальный расположен в выходном канале левого желудочка. Он перекрывает обратный ток крови из аорты в момент расслабления сердечной мышцы. Состоит из трех полулунных створок.

Развитие пороков сердца

Недостаточность трехстворчатого клапана приводит к образованию регургитации крови или обратному ее протоку из предсердия в желудочек. Это происходит в момент систолы (выход правого желудочка). Расслабленные створки прогибаются под давлением крови.

Такое состояние может образоваться при механической закупорке аорты. Чаще больные приобретают заболевание в течение жизни. Но существуют примеры врожденных пороков сердца.

Формы патологий

Нарушение работы клапанов происходит по следующим причинам:

• Недостаток необходимых микроэлементов в организме, от которых зависит плотность и упругость тканей, формирующих пластины клапана.
• Нарушение функциональности работы трехстворчатого клапана может происходить из-за сбоя в работе соседних отделов сердца.

Благодаря застою крови в организме происходит неполное закрытие трехстворчатого клапана сердца. Может привести человека в состояние недееспособности. Гипертрофированные стенки предсердия образуются за счет дилатации (расширения) правого желудочка. Отсюда образуются застойные процессы в артериях и венах.

Обнаружить патологию можно по внутренним ощущениям и по набуханию вены на шее в момент выталкивания крови из сердца. Венозное давление, как правило, повышается. Печень значительно увеличивается.

Причины и признаки

Среди установленных причин ослабления трехстворчатого клапана выделяют следующие:

• Карциноидный синдром.
• Последствия развитого ревматизма.
• При эндокардите инфекционного происхождения.
• Механическое повреждение папиллярных мышц или разрыв хорд.
• Следствие действия миокардита.
• После кардиомиопатии.
• Следствие тяжелых состояний тиреотоксикоза.

Врожденные патологии часто возникают совместно с другими отклонениям в строении сердца. Стеноз трехстворчатого клапана может приводить к втягиванию грудной клетки, что врач обнаруживает методом пальпации. Также во время прослушивания сердцебиений проявляются значительные шумы во время систолы (выброс крови из желудочка).

Однако шумы можно обнаружить только при острой недостаточности. Менее выраженные симптомы часто оставляют без внимания. Для точной постановки диагноза требуется инструментальное исследование на аппаратах.

Методы диагностики

При диагностике важен систолический шум во время вдоха. Это свидетельствует о недостаточности трехстворчатого клапана. Однако следует помнить, что это явление непостоянно и может на какое-то время исчезнуть полностью. Для подтверждения предварительного диагноза проводят снятие электрокардиограммы.

На результирующем графике при патологии наблюдают:

• отклонение электрической оси вправо;
• увеличение размеров зубца Р (в области второго и третьего грудных отведений).

Также может использоваться рентгенография. На снимке видна дилатация желудочка или предсердия. Отклонения заметны и на снимках эхокардиографии, где устанавливают ненормальные движения сердечных перегородок. При анализе состояния больного учитывают следующие моменты:

• Вид шума и область его проявления.
• Размеры сердца, часто оно бывает увеличенным.
• Наличие застойных явлений в кругах кровообращения.
• Величину венозного давления.
• Размеры печени.
• Состояние грудной клетки.
• Давление в правом предсердии.

Физические патологии

Сужение отверстия клапана называют стенозом. Это явление происходит под влиянием ревматизма, врожденных пороков, а также длительного механического воздействия. В результате болезни происходит увеличение давления на стенки сердца. Увеличивается предсердие. Начинаются застойные явления в системе кровообращения.

Для лечения легких случаев патологии проводят профилактические действия. Начиная со второй степени тяжести уже рекомендуется хирургическое вмешательство. Клапан подвергается обработке скальпелем, в результате часто требуется сшить пластины или вместо трех оставить только две. По статистике около 14% пациентов не выживают после операции.

Но даже после удачного лечения больной уже приобретает инвалидность. Требуется избегать физических нагрузок и проходить периодические обследования для исключения дальнейшего прогрессирования патологии.

Пороки трехстворчатого клапана — Кардиолог

Трехстворчатый клапан составлен из трех створок (передней, задней и септальной). Створки посредством сухожильных хорд соединяются с тремя папиллярными мышцам, которые являются частью стенки правого желудочка.  

Топография трехстворчатого клапана по отношению к другим структурам сердца показана на рисунке.

 
Топография трехстворчатого клапана

Этиология пороков трехстворчатого клапана

Нарушение функции трехстворчатого клапана, как правило, вторично, вследствие повышения давления в легочном круге кровообращения. Врожденная аномалия (болезнь Эбштейна) достаточно редкая патология. Случаи изолированной патологии трехстворчатого клапана связаны с системными заболеваниями (lupus erytematosus, склеродермией), cor pulmonale, нижним инфарктом миокарда редко встречаются в хирургической практике.

Наиболее частая причина недостаточности трехстворчатого клапана – выраженная патология митрального клапана, приводящей к легочной гипертензии, недостаточности и дилатации правого желудочка. Окружность фиброзного кольца увеличивается в основном в области передней и задней створок. Поскольку основание септальной створки фиксировано между фиброзными треугольниками, расширения кольца в этой части не происходит. Дилатация правого желудочка дополнительно приводит к транслокации папиллярных мышц и натяжению створок. Эта комбинация препятствует надежной кооптации створок трехстворчатого клапана, приводя к его некомпетентности. 

Направление дилатации кольца трехстворчатого клапана

Такой же эффект лежит в основе недостаточности трехстворчатого клапана при синдроме Эйзенменгера  и первичной легочной гипертензии. Инфаркт миокарда приводит к разрушению папиллярной мышцы или акинезии стенки правого желудочка, препятствуя нормальному смыканию створок. Синдром Марфана, миксоматозная дегенерация вызывают удлинение хорд, пролабирование створок. Инфекционный эндокардит, тупая или проникающая травма груди могут разрушить структурные компоненты трехстворчатого клапана. Дилатационная кардиомиопатия в последней стадии также приводит к недостаточности трехстворчатого клапана. Ревматические поражения трехстворчатого клапана являются причиной как к стеноза, так и к органической недостаточности трехстворчатого клапана.

Стеноз трехстворчатого клапана

Гемодинамика

При стенозе трехстворчатого клапана возрастает давление в правом предсердии, что приводит к его гипертрофии и дилатации с развитием застойных явлений в большом круге кровообращения (увеличивается печень, возникает асцит, отеки).

Диагностика

Больные предъявляют жалобы на одышку, тяжесть и боли в правом подреберье. Могут быть диспептические расстройства — тяжесть в эпигастральной области, отрыжка.
При осмотре отмечается набухание и пульсация шейных вен. Пульсация их синхронна с сокращением предсердий. Часто наблюдается и пульсация печени. При наличии асцита живот увеличен в объеме, в отлогих места определяется притупление перкуторного звука (асцит). На нижних конечностях — отеки.

При аускультации у основания мечевидного отростка выслушивается диастолический шум, который усиливается на высоте вдоха. Гораздо реже здесь же выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана. II тон на легочной артерии обычно ослаблен.

Рентгенологически отмечается значительное увеличение правого предсердия и тени верхней полой вены.

На ЭКГ обнаруживают признаки гипертрофии правого предсердия и удлинение интервала P — Q, а также слабо выраженную гипертрофию правого желудочка. Характерны различные сложные формы нарушения ритма.

При эхокардиографии находят уплотнение створок трикуспидального клапана и уменьшение площади атриовентрикулярного отверстия. Размеры правого предсердия резко увеличены. Градиент давления между правым предсердием и желудочком > 5 мм рт.ст.

Недостаточность трехстворчатого клапана

Гемодинамика

Во время систолы правого желудочка часть крови возвращается в правое предсердие, вызывая его гипертрофию и дилатацию. Постоянная перегрузка объемом приводит к эксцентрической гипертрофии, затем дилатации правого желудочка. Развиваются застойные явления в большом круге кровообращения (увеличение печени, асцит, отеки на ногах).

Диагностика

Характерных для данного порока жалоб нет. Они обусловлены обычно наличием сопутствующей патологии митрального или аортального клапана. Больные отмечают слабость, тяжесть в правом подреберье, увеличение объема живота (при наличии асцита).

При осмотре отмечается набухание шейных вен, их систолическая пульсация. При пальпации определяется пульсация всей области сердца и области эпигастрия. В области правого подреберья выявляется систолическая пульсация печени, ее увеличение. Иногда имеются отеки на ногах, асцит.

При аускультации находят систолический шум у мечевидного отростка грудины, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Карвалло), что объясняется увеличением объема регургитации. I тон обычно ослаблен. Величина II тона на легочной артерией обычно уменьшается, что связано с уменьшением застоя в малом круге кровообращения.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают значительное увеличение правого предсердия и правого желудочка, расширение тени верхней полой вены.
На ЭКГ имеются признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса также может свидетельствовать о поражении трехстворчатого клапана. Характерно наличие мерцательной аритмии.

Эхокардиография

При органическом поражении трехстворчатого клапана находят уплотнение створок. При относительной недостаточности створки не изменены, определяется регургитация крови в правое предсердие, отмечается увеличение размеров правого желудочка и предсердия.

Зондирование сердца демонстрирует повышение давления в правых отделах сердца. Кривая давления в правом предсердии имеет характерную кривую с V-волной. Давление в легочной артерии, как правило, повышено (> 30 мм рт. ст.), вследствие сопутствующего митрального порока.

Показания к операции

Долгое время хирургической коррекции пороков трехстворчатого клапана не придавалось серьезного значения. Это было обусловлено тем, что в подавляющем большинстве случаев изменения трехстворчатого клапана были вторичны. С набором опыта ситуация изменилась, так как не устраненный трехстворчатый порок не позволял достигнуть оптимального качества жизни пациентов после коррекции патологии левых отделов сердца. При стенозе трехстворчатого клапана эффективная площадь отверстия < 1,5 см², а при недостаточности регургитация крови в правое предсердие на 2-4 см выше клапана (II- III степени) являются показанием к коррекции. При регургитации I степени коррекцию трехстворчатого клапана можно не производить.

Техника операции

Коррекция трехстворчатого клапана осуществляется после операции на митральном и аортальном клапанах. Искусственное кровообращение осуществляется в стандартном режиме. АИК подключается по схеме: полые вены – восходящая аорта. Полые вены на канюлях зажимаются турникетами. С учетом необходимости проведения коррекции митрального клапана или процедуры лабиринта доступ к левому предсердию и митральному клапану может осуществляться через правое предсердие и межпредсердную перегородку . 

   

Доступ к трехстворчатому и митральному клапану

Пластика трехстворчатого клапана

Основным методом коррекции относительной недостаточности трехстворчатого клапана является аннулопластика. Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в пликации задней створки (бикуспидализация), кисетной пластики (техника DeVega) и использованием твердых или гибких корригирующих колец. Степень легочной гипертензии, дилатации правого желудочка и его систолической функции вместе с размером правого предсердия должна учитываться при принятии решения о виде аннулопластики. Минимальное расширение правого предсердия и регургитация I или I+ степени обычно не требует коррекции, так как после коррекции митрального клапана легочная гипертензия снижается, что уменьшает и регургитацию на трехстворчатого клапана. Во всех других случаях показана пластика трехстворчатого клапана.

 Наш опыт показал, что определяющим в выборе вида пластики является степень легочной гипертензии. Давление в легочной артерии > 45 мм рт.ст. до операции не подвергается снижению в послеоперационном периоде после коррекции митрального порока, так как в значительной степени оно обусловлено склерозом легочных сосудов. При выборе способа коррекции трикуспидального порока следует также учитывать наличие у пациента других предикторов резидуальной легочной гипертензии: толщины стенки ПЖ >7мм, диаметра ЛП >55 мм, ФВ ПЖ < 30%. Для пациентов с митральной недостаточностью дополнительным независимым прогностическим фактором является ФВ ЛЖ <40%. Учитывая данные корреляционного и дисперсионного анализа, при прогнозировании динамики легочной гипертензии следует учитывать также возраст пациента (>50 лет) и давность возникновения симптомов нарушения кровообращения по большому кругу (>24месяцев)

При уровне резидуальной легочной гипертензии ≤45 мм рт.ст. хорошие отдаленные результаты получены при использовании как кольцевой, так и шовной аннулопластики. При более высоком давлении в системе малого круга кровообращения (>45 мм рт.ст.) в отдаленном периоде более стабильные результаты получены после применения кольцевых методик устранения трикуспидальной недостаточности.

Бикуспидализация

Плицирующий матрацный шов 2\0 на прокладках накладывается параллельно кольцу трехстворчатого клапана вдоль основания задней створки от края передней до края септальной створки.

Техника выполнения бикуспидализации трехстворчатого клапана

Шовная аннулопластика по DeVega

Полукисетный матрацный шов 2\0 на прокладках с захватом фиброзного кольца проводится вдоль основания передней и задней створки трехстворчатого клапана. Шов затягивается до диаметра 2,5-3,0 см (на толщину 2-х пальцев), что обеспечивает компетентное закрытие створок клапана. С этой же целью могут быть использованы специальные шаблоны.
      
Техника выполнения шовной кисетной пластики трехстворчатого клапана по DeVega

Шов DeVega используется только при умеренной дилатации кольца трехстворчатого клапана.

Аннулопластика на опорных кольцах

Выраженная дилатация правого артиовентрикулярного отверстия требует имплантации жестких (Carpentier-Edwards), гибких (Duran) корригирующих колец или ленты (Cosgrove annuloplasty system). Длина основания септальной створки трехстворчатого клапана (межтреугольное расстояние) определяет размер кольца или ленты. Для фиксации корригирующих колец используются матрацные швы 3\0 по окружности кольца трехстворчатого клапана, избегая их размещения в области атриовентрикулярного узла (вершина треугольника Коха), чтобы предотвратить развитие атриовентрикулярной блокады.

Аннулопластика трехстворчатого клапана на жестком кольце Carpentier-Edwards

В результате достигается компетентное закрытие клапана за счет передней и септальной створки. Проверка герметичности трехстворчатого клапана обязательно проводится в конце операции. Выявленная остаточная регургитация может быть ликвидирована наложением шва O.Alfiery.

Нами разработан способ кольцевой пластики на мягком кольце из ксенодиафрагмы. Последнее выкраивается непосредственно перед имплантацией. Размер кольца выбирается на основании шаблона по длине основания септальной створки. Способность к деформации мягкого кольца обеспечивает возможность изменения формы трехстворчатого клапана в течение сердечного цикла, что уменьшает нагрузку на швы. Кроме того, имеется возможность дозированного устранения остаточной регургитации за счет дополнительного уменьшения диаметра кольца, связывая швы между собой. 

 
Аннулопластика трехстворчатого клапана на мягком кольце из ксенодиафрагмы

Протезирование трехстворчатого клапана

Органическое поражение трехстворчатого клапана и невозможность проведения пластической коррекции требует замены клапана. Алгоритм выбора протеза должен учитывать возраст пациента, противопоказания к антикоагулянтной терапии, пол и социальные проблемы. С целью предотвращения тромбозов и тромбоэмболических осложнений наиболее предпочтительно использовать биопротезы. В трехстворчатой позиции с учетом менее напряженных гемодинамических условий дегенерация биологической ткани происходит более медленно и в этой связи их долговечность значительно больше, чем при имплантацию в другие позиции.

Кроме того, использование биопротеза во всех случаях позволяет сохранить подклапанный аппарат трехстворчатого клапана, что особенно важно при сниженной контрактильности ПЖ (ФВ<30%). Техника безопасной фиксации протеза требует внимательного отношения при проведении швов в проекции вершины треугольника Коха. Поэтому предпочтительнее выполнять протезирование клапана на работающем сердце, так как выполнение этого этапа контролируется по ЭКГ. Используются матрацные швы 2\0 на прокладках с захватом ткани фиброзного кольца. При фиксации механических протезов выворачивающие швы проводятся со стороны предсердия, для имплантации биологических протезов можно использовать внутрикольцевые швы. Такая техника не требует иссечения створок трехстворчатого клапана.

Техника протезирования трехстворчатого клапана механическим протезом с сохранением подклапанных структур

Необходимо стремиться к имплантации максимально большего диаметра протеза в трикуспидальную позицию, так как как био-, так и механические протезы с внутренним диаметром ≥ 27 мм не имеют клинически существенных градиентов.

Замена трехстворчатого клапана аллографтом (криоконсервированным митральным клапаном) более сложна. После проведения калибровки на основе измерения внутритреугольного расстояния папиллярные мышцы аллографта фиксируются к папиллярным мышцам пациента или непосредственно к стенке правого желудочка. Это требует точного соблюдения длины хорд имплантируемого клапана для достижения плотного смыкания створок. Фиброзное кольцо аллографта фиксируется обвивным непрерывным швом 3\0 к кольцу трехстворчатого клапана избегая повреждения проводящих путей. Для предотвращения рецидива дилатации кольца трехстворчатого клапана необходимо дополнительно имплантировать корригирующее кольцо.

Результаты операции

Клинический опыт показал, что у 20-40% пациентов, подвергшихся митральному протезированию одновременно проводилась аннулопластика трехстворчатого клапана и у 2% — протезирование трехстворчатого клапана. Больные с патологией трехстворчатого клапана имеют больший процент неблагоприятных результатов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Госпитальная летальность достигает 12% против 3% при протезировании только одного митрального клапана.

Полная атриовентрикулярная блокада – осложнение которое развивается у 25% пациентов, в основном, интраоперационно, чаще после протезирования митрального и трехстворчатого клапанов. Позднее развитие нарушений ритма может произойти после протезирования митрального клапана и пластики трехстворчатого клапана на жестком кольце, так как наличие двух протезов ведет к постоянной травме проводящей системы сердца. 5-летняя выживаемость составляет 70% против 80% при протезировании одного митрального клапана, несмотря на хорошую функцию клапана. Актуарная выживаемость после протезирования трехстворчатого клапана в течение 10 лет составляет 55%. Однако, все живущие пациенты имеют хорошие функциональные результаты (I-II функциональный класс NYHA). У больных после пластики трехстворчатого клапана с использованием корригирующих колец 85% свободны от рецидива тяжелой (III степени) регургитации в течение 6 лет. Основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде являются правожелудочковая недостаточность и нарушения ритма.

Использование биологических протезов последних генераций показало достаточную их долговечность при функционировании в трехстворчатой позиции. Свобода от структурных нарушений в течение 18 лет составляет 96%, от неструктурной дисфункции — 77%. Реоперация потребовалась у 20% пациентов, в половине случаев вследствие прямой структурной дисфункции биопротеза, и у других 50% больных – вследствие формирования паннуса на желудочковой стороне протеза.

Формирование паннуса приводит к ограничению подвижности створок биопротеза.

Формирование паннуса на желудочковой поверхности биопротеза
Возможно, постоянная антикоагулянтная терапия уменьшает риск развития паннуса.

Данные литературы демонстрируют хорошие результаты с современными двухстворчатыми механическими клапанами. Многие авторы отмечают отсутствие различий по количеству клапан-зависимых осложнений при имплантации механических и биологических протезов.

Протезирование и пластика трехстворчатого клапана в Беларуси — европейское качество за разумную цену

---

Профессор, доктор медицинских наук Ю.П. Островский 

Стеноз трехстворчатого клапана. Здоровое сердце и сосуды

Стеноз трехстворчатого клапана

Стеноз трехстворчатого клапана — это сужение отверстия между правым предсердием и правым желудочком.

Трехстворчатый клапан находится между правым предсердием и правым желудочком сердца. Он открывается в фазе диастолы, и венозная кровь из правого предсердия свободно поступает в правый желудочек. В фазе систолы клапан закрывается и препятствует обратному току крови.

Стеноз трехстворчатого клапана образуется при ревматизме, других инфекционных заболеваниях внутренней оболочки сердца, сифилисе. Изолированный стеноз трехстворчатого клапана встречается редко, часто он сочетается с митральным стенозом.

На клапане образуются рубцы, створки клапана срастаются друг с другом или становятся малоподвижными. Такие створки не способны полностью раскрываться в фазе диастолы и образуют сужение предсердно-желудочкового отверстия. В норме размер отверстия составляет 4,5 см². При выраженном стенозе он может уменьшиться до 1,5 см².

Сужение входа в правый желудочек затрудняет и замедляет опорожнение правого предсердия. Давление в предсердии возрастает. Мышца предсердия утолщается, полость растягивается и увеличивается. Однако такая компенсация кратковременна и несовершенна. Очень быстро наступает сердечная недостаточность.

Клиническая картина. Пациенты жалуются на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, отеки на ногах. Возникают выраженная слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке, одышка.

Диагностика. На шее можно заметить пульсацию вен. При выслушивании находят хлопающий I тон в области мечевидного отростка, щелчок открытия трехстворчатого клапана, диастолический шум у основания грудины. На рентгенограмме обнаруживается расширение сердца за счет увеличения правого предсердия. На ЭКГ имеются признаки увеличения правого предсердия и слабовыраженного увеличения правого желудочка. При эхокардиографическом исследовании обнаруживают уплотнение створок трехстворчатого клапана и сужение правого предсердно-желудочко-вого отверстия, значительное увеличение размеров правого предсердия.

Лечение. При обнаружении стеноза трехстворчатого клапана рассматривают возможность оперативного лечения, особенно если уже имеются признаки застоя в большом круге кровообращения. В большинстве случаев производится открытая комиссуротомия. При этом сросшиеся створки трехстворчатого клапана разрываются или рассекаются. Производится также пластика соединительнотканного кольца, к которому прикрепляется клапан. Если повреждение клапанов грубое и его невозможно исправить, производится протезирование трехстворчатого клапана.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >