Аневризмы брюшной аорты
При пальпации живота у 40–58% больных определяют пульсирующее опухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левой реберной дуги. При аускультации над аортой и в паховых областях в 20–35% наблюдений выявляют систолический шум.
У 20–25% пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, что свидетельствует об окклюзионно-стенотическом поражении либо подвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей.
Инструментальная диагностика
Точный диагноз АБА устанавливают на основании данных инструментальных методов исследования.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23% больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему.
Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров.
Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции.
К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования.
Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме (ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр.
ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней.
КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет
Аневризма аорты — Медицинский справочник
Аневризма аортыАневризма аорты – патологическое локальное расширение участка магистральной артерии, обусловленное слабостью ее стенок. В зависимости от локализации аневризма аорты может проявляться болью в грудной клетке или животе, наличием пульсирующего опухолевидного образования, симптомами компрессии соседних органов: одышкой, кашлем, дисфонией, дисфагией, отечностью и цианозом лица и шеи. Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом.
Аневризма аорты
Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты – 23%, дуги аорты – 19%, нисходящего отдела грудной аорты – 19,5%. Т. о., на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками — аортальной недостаточностью и коарктацией аорты.
Классификация аневризм аорты
В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют: аневризму синуса Вальсальвы, аневризму восходящего отдела аорты, аневризму дуги аорты, аневризму нисходящего отдела аорты, аневризму брюшной аорты, аневризму комбинированной локализации — торакоабдоминальной части аорты.
Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы). Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. Псевдоаневризмы по происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.
По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты — 2,5 см, брюшной аорты — 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.
С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы. Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты, когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.
Этиологическая классификация аневризм аорты подробно изложена при рассмотрении причин заболевания.
Причины аневризмы аорты
По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты – синдромом Марфана, фиброзной дисплазией, синдромом Элерса-Данлоса, синдромом Эрдхайма, наследственным дефицитом эластина и др.
Приобретенные аневризмы аорты воспалительной этиологии возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях. К числу невоспалительных или дегенеративных аневризм аорты относятся случаи заболевания, обусловленные атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов. Механические повреждения аорты приводят к образованию гемодинамически-постстенотических и травматических аневризм. Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.
Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.
Патогенез аневризм аорты
Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы аорты чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изменения в стенке сосуда.
Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.
Симптомы аневризмы аорты
Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы аорты могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением аневризмы аорты служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.
Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.
Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.
Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого — застойные явления и частые пневмонии.
При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза; сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.
Осложнения аневризмы аорты
Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард, тампонада сердца, гемоторакс, легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.
При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей: цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конечностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность; при поражении мозговых артерий – инсульт.
Диагностика аневризмы аорты
Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования.
В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография пищевода и желудка. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.
Компьютерная томография (МСКТ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза. На заключительном этапе обследования выполняют аортографию, по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам. По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению аневризмы аорты.
Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.
Лечение аневризмы аорты
При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.
Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.
Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты, грудной аорты, дуги аорты, торакоабдоминальной части аорты, подпочечного отдела аорты.
При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.
Прогноз и профилактика аневризмы аорты
Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра – 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраоперационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.
Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.
Вконтакте
Google+
LiveJournal
Одноклассники
Мой мир
Аневризма аорты
«Спасать можно человека, который не хочет погибать» Л.Н.Толстой
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Патологическое расширение сегмента аорты, превышающее на 50% нормальный диаметр, склонное к распространению и разрыву (Braunwald’s Heart Disease).КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
Локализация• Грудная аорта: восходящий отдел, дуга, нисходящий отдел.
• Брюшная аорта.
• Торакоабдоминальная аневризма.
Форма
• Мешочатая, веретенообразная.
Осложнения
• Расслаивание, разрыв (20% первое проявление), внутреннее кровотечение, гиповолемический шок, тромбоз и тромбоэмболии.
Суточный ритм острого расслоения аорты
Takagi H, et al. Am J Card. 2017;120:1662–6.
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
• Атеросклероз.• Инфекция: микотическая (стафилококк, стрептококк, ВИЧ, сифилис, сальмонелла, нейсерия).
• Воспаление: васкулиты (болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит).
• Травма.
• Врожденные заболевания: синдромы Марфана, Элерса-Данлоса.
• Постстенотическая дилатация: двухстворчатый аортальный клапан, коарктация аорты.
Морфология аневризмы грудной аорты
Слева норма, эластические волокна тонкие, параллельные; справа фрагментация волокон с очагами медиального некроза (Каня О.В., 2013).
КРИТЕРИИ СИНДРОМА МАРФАНА (Revised Ghent Nosology)
Нет семейного анамнеза• Расширение (Z-критерий ≥2) или расслоение аорты + подвывих хрусталика.
• Расширение или расслоение аорты + FBN1 мутация.
• Расширение или расслоение аорты + системная оценка ≥7 баллов.
• Подвывих хрусталика + FBN1 мутация + расширение аорты.
Семейный анамнез
• Подвывих хрусталика.
• FBN1 мутация.
• Системная оценка ≥7 баллов.
• Расширение аорты: Z-критерий ≥2 у лиц старше 20 лет или ≥3 у лиц моложе 20 лет.
СИСТЕМНАЯ ОЦЕНКА СИНДРОМА МАРФАНА (Revised Ghent Nosology)
• Тест большого пальца и тест запястья: 3 балла.• Килеподобная грудная клетка: 2 балла.
• Верхний/нижний сегмент >0.85 и размах рук/рост >1.05: 2 балла.
• Протрузия вертлужных впадин: 2 балла.
• Вальгусная деформация стопы: 2 балла.
• Пневмоторакс: 2 балла.
• Эктазия твердой мозговой оболочки: 2 балла.
• Тест большого пальца или тест запястья: 1 балл.
• Воронкообразная грудная клетка или асимметрия груди: 1 балл.
• Плоскостопие: 1 балл.
• Сколиоз или кифоз: 1 балл.
• Разгибание локтевых суставов <170°: 1 балл.
• 3 из 5 лицевых признаков (долихоцефалия, глазные щели косо вниз, энофтальм, ретрогнатия, гипоплазия скул): 1 балл.
• Кожные стрии: 1 балл.
• Миопия: 1 балл.
• Пролапс митрального клапана: 1 балл.
КЛИНИКА
• Боли/дискомфорт: в грудной клетке, животе, спине, при расслаивании.• Пульсирующее образование в животе.
• Чувство полноты после еды.
• Тошнота, рвота.
Рентгенограмма грудной клетки
ДИАГНОСТИКА
• Рентгенография обзорная: аномалии силуэта аорты, диффузное расширение средостения, плевральный выпот, кальцифицированная аневризма.• Мультиспиральная компьютерная ангиография [с трехмерной реконструкцией, ≥16 детекторов]: метод выбора.
• Абдоминальное ультразвуковое исследование аорты.
• Чреспищеводная эхокардиография: корень аорты, восходящая аорта, клапаны.
• Магнитнорезонансная томография: неострая ситуация, повторные исследования.
• Аортография.
• Лабораторные тесты: анализ крови, СРБ, липидограмма, глюкоза, креатинин, тропонин.
• Генетическое исследование: мутация гена FBN1, кодирующего белок фибрилин-1.
РИСК РАЗРЫВА БРЮШНОЙ АОРТЫ (Kent K, 2014)
• Аорта <55 мм: ≤1% в год.• Аорта 55–59 мм: 9% в год.
• Аорта 60–69 мм: 10% в год.
• Аорта ≥70 мм: 32% в год.
Расслоение аорты
Nat A, Subedi D. New Engl J Med. 2014;371:e17.
ИНТЕРВАЛ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (ESC)
• Аорта 30–39 мм: 3 года.• Аорта 40–44 мм: 2 года.
• Аорта ≥45 мм: ежегодно.
• Аорта ≥55 мм: операция.
Диаметр брюшной аорты в момент разрыва
Karthikesalingam A, et al. New Engl J Med. 2016;375:2051–9.
НОРМАЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ АОРТЫ (ACC/AHA; ESC)
| Показатель | Мужчины | Женщины |
| B-эхокардиография | ||
| Кольцо/ППТ, мм/м2 | ≤14 | |
| Корень, мм | ≤40 | ≤37 |
| Корень/ППТ, мм/м2 | ≤19 | ≤20 |
| Восходящая, мм | ≤40 | ≤36 |
| Восходящая/ППТ, мм/м2 | ≤17 | ≤19 |
| Инфраренальный отдел, мм | ≤26 | ≤24 |
| КТ ангиография | ||
| Корень, мм | ≤45 | ≤44 |
| Восходящая, мм | ≤42 | ≤40 |
| Нисходящая, мм | ≤33 | ≤32 |
| Диафрагмальный отдел, мм | ≤32 | ≤31 |
| Надчревный отдел, мм | ≤32 | ≤27 |
| Супраренальный отдел, мм | ≤25 | ≤22 |
| Инфраренальный отдел, мм | ≤29 | ≤25 |
ППТ — площадь поверхности тела.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с разрывом. [I71.3]Фоновый Ds: Гипертоническая болезнь.
Ds: Расслаивающая аневризма грудного и брюшного отделов аорты. [I71.5]
Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Аневризма брюшной аорты супраренальная (5.2 см). Дислипидемия 2а ст. Курение 23 пачка-лет.
Ds: Синдром Марфана: аневризма грудной аорты, аортальная регургитация, пролапс митрального клапана с регургитацией, подвывих хрусталиков. [Q87.4]
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность, II ФК.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Отказ от курения.• Не использовать фторхинолоны (Lee C, et al, 2018).
• Бета-блокаторы: в/в при расслоении, АДс 100–120 мм рт. ст. [если нет регургитации].
• Снижение АД (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, ИАПФ, БРА): <130 мм рт. ст.
• Интенсивное лечение статинами: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг.
• Атенолол, лозартан, ирбесартан (AIMS) при синдроме Марфана.
Открытая и эндоваскулярная реконструкция аорты
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ (ESC)
Аневризма корня грудной аорты• Мах диаметр аорты ≥45 мм при синдроме Марфана с факторами риска (семейный анамнез расслоения аорты, расширение >3 мм/год, выраженная аортальная или митральная регургитация).
• Мах диаметр аорты ≥50 мм при двустворчатом клапане и факторах риска (гипертензия, семейный анамнез расслоения аорты, расширение >3 мм/год).
• Мах диаметр аорты ≥55 мм в других случаях без эластопатии.
Аневризма дуги аорты
• Мах диаметр аорты ≥55 мм: хирургия.
Аневризма нисходящей аорты
• Мах диаметр аорты ≥55 мм: эндоваскулярное протезирование.
• Мах диаметр аорты ≥60 мм: хирургия.
Аневризма брюшной аорты
• Диаметр аневризмы ≥55 мм у мужчин, ≥50 мм у женщин.
• Расширение >5 мм/год.
Сравнение эндоваскулярной и открытой реконструкции аорты
EVAR. The Lancet. 2016;388:2366–74.
Определение и классификация расслаивающей аневризмы аорты
Расслаивающую аневризму аорты считают острой, если она диагностирована в течение 2 нед со времени появления симптомов (в раннюю фазу периода высокой смертности). Случаи, когда больные остаются в живых без лечения в течение 2 нед, относят к подострым случаям, а в течение 8 нед и более — к хроническим. У одной трети больных расслоение аорты принимает хроническую форму. Расслаивающие аневризмы аорты дополнительно подразделяют в соответствие с их анатомическим расположением с использованием классификации Стэнфорда и Де Бейки (DeBakey).
Основное различие между ними состоит в том, является ли расслоение проксимальным (с вовлечением корня аорты или восходящей аорты) или дистальным (ниже левой подключичной артерии). В классификации расслаивающей аневризмы Стэнфорда выделяют тип А и тип В (рис. 1). Тип А характеризуется вовлечением восходящей аорты, а тип В — нет. Классификация Де Бейки подразделяет расслоение на тип I с вовлечением всей аорты, тип II с вовлечением только восходящей аорты и тип III, захватывающий восходящую аорту и дугу аорты. Многочисленные попытки дополнительно разделить обе классификации на подтипы не увенчались успехом, хотя область дуги требует отдельного включения в современную классификацию.
Полученные в последнее время данные подчеркивают важность повреждений, предшествующих развитию типичной расслаивающей аневризмы, а именно интрамуральной гематомы, проникающих язв аорты и ограниченных надрывов интимы как разновидностей процессов, связанных с расслоением стенки аорты (рис. 2).
Рис. 1. Наиболее общая система классификации расслоений грудной аорты
Рис. 2. Схематическое представление расслоения аорты (слева), пенетрирующей язвы (посередине) и внутристеночной гематомы (справа).
Классическая расслаивающая аневризма аорты
Острая расслаивающая аневризма аорты проявляется быстрым образованием лоскута интимы, разделяющего истинный и ложный просвет сосуда. В большинстве случаев (приблизительно в 90%) именно надрыв интимы становится местом сообщения между истинным и ложным просветами аорты. Расслоение может распространяться в антеградном или ретроградном направлении, с вовлечением боковых ветвей и развитием осложнений (ишемии за счет динамической или статической обструкции ветвей аорты: от венечных до подвздошных артерий, тампонады сердца и недостаточности АК).
Условную классификацию расслаивающей аневризмы на острую, подострую и хроническую, по-видимому, нельзя назвать полезной ни с исследовательской точки зрения, ни с точки зрения выбора лечебных подходов, но ее можно использовать для описания индивидуальных особенностей и выживаемости больных. С патофизиологической точки зрения предсказать, будет ли прогрессировать расслоение аорты, достаточно трудно, особенно в случае, если больной остался в живых в течение двух первых недель после возникновения расслоения, хотя со временем объем ложного просвета обычно расширяется. Для приблизительной оценки риска можно использовать некоторые клинические признаки (например, данные о постоянном сообщении истинного и ложного просветов, наличие открытого ложного канала и др.).
Интрамуральная гематома
Интрамуральную гематому аорты рассматривают в качестве состояния, предшествующего классическому расслоению. Она возникает в результате разрыва vasa vasorum в срединных слоях стенки, в конечном итоге способствуя возникновению вторичного сообщения с просветом аорты. Эти изменения могут возникать при «инфаркте стенки аорты». Подобно классической расслаивающей аневризме аорты, интрамуральная гематома может распространяться вдоль аорты и способна увеличиваться, уменьшаться и подвергаться обратному развитию. Встречаемость интрамурального кровоизлияния составляет 10-30%. Интрамуральная гематома может приводить к острому расслоению аорты у 21-47% больных, подвергаться обратному развитию в 10% случаев. Вовлечение в процесс восходящей аорты — показание для неотложного хирургического вмешательства вследствие высокого риска разрыва, тампонады и сдавления устий венечных артерий. Дистальная интрамуральная гематома заслуживает тщательного медицинского наблюдения, и в некоторых случаях показана установка стент-графта (рис. 3).
Рис. 3. Развитие в течение 4 мес острой внутристеночной гематомы нисходящей аорты (слева) до ограниченного расслоения и образования аневризмы (МСКТ с контрастным усилением изображения; реконструкция расслоенной аорты, исключение аневризмы после операции по установке стент-графта).
Исследования больных из Азии (в частности, из Японии и Кореи) показали, что интрамуральная гематома — относительно доброкачественное состояние, при котором полноценное медикаментозное лечение и оценка области повреждения с помощью лучевых методов диагностики дают возможность ограничиться выжидательным подходом с тщательным наблюдением. Причины этого противоречия могут быть связаны с различными генотипами больных азиатской и европеоидной расы или семантическими различиями. Однако в настоящее время кардиологи и хирурги пришли к выводу, что острую интрамуральную гематому, затрагивающую восходящую аорту, следует лечить хирургическим способом, подобно расслаивающей аневризме типа А.
Разрыв/изъязвление бляшки
Изъязвление атеросклеротической бляшки, расположенной в аорте, может приводить к возникновению расслаивающей аневризмы аорты или перфорации аорты. Неинвазивная лучевая диагностика изъязвления аорты стала более совершенной после внедрения сканирующей томографии, что позволило пролить свет на этиологию и патогенез данного расстройства. Язвы аорты возникают в основном в нисходящей грудной и брюшной аорте, проникают в интиму, имеют форму соска с соседствующей гематомой. Более высокий риск разрыва характерен для язв, сопровождающихся возникновением клинических симптомов и/или имеющих признаки глубокой эрозии.
Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Опубликовал Константин Моканов
Аневризма аорты — Википедия
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Аневри́зма ао́рты (лат. aneurysma aortae) — расширение участка аорты, обусловленное патологическим изменением соединительнотканных структур её стенок вследствие атеросклеротического процесса, воспалительного поражения, врождённой неполноценности или механических повреждений аортальной стенки[2].
Самыми частыми причинами возникновения аневризмы аорты являются атеросклероз и сифилис. В настоящее время на первое место среди причин развития аневризмы аорты вышел её атеросклероз, что связано с успехами в лечении сифилиса и увеличением средней продолжительности жизни. Ранее сифилис чаще являлся причиной развития аневризмы грудного отдела аорты, в то время как атеросклероз чаще приводил к формированию аневризмы брюшного отдела. Другими причинами развития аневризмы аорты являются медионекроз и неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу). Возможны также травматические аневризмы (например, после закрытой травмы живота) и ложные аневризмы анастомозов после операций на аорте. В медицинской литературе также встречается описание аневризм аорты микотического происхождения[2][3][4].
- Петровский В. Б., Крылов В. С. Аневризма аорты (хирургическое лечение) // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1974. — Т. 1. А — Антибиоз. — С. 497—502. — 576 с. — 150 000 экз.
- Покровский А. В. Аневризма брюшной аорты // Клиническая ангиология. — М.: Медицина, 1979. — С. 158—176. — 368 с. — 75 000 экз.
- Покровский А. В. Аневризма грудной аорты // Клиническая ангиология. — М.: Медицина, 1979. — С. 88—101. — 368 с. — 75 000 экз.
- Покровский А. В., Кияшко В. А. Аневризма брюшной аорты // Справочник терапевта: В 2 томах / Под редакцией Н. Р. Палеева. — М.: Издательство АСТ, 1999. — Т. 1. — С. 448—449. — 560 с. — 5000 экз. — ISBN 5-237-01077-6.
- Покровский А. В., Кияшко В. А. Аневризма грудной аорты // Справочник терапевта: В 2 томах / Под редакцией Н. Р. Палеева. — М.: Издательство АСТ, 1999. — Т. 1. — С. 445—446. — 560 с. — 5000 экз. — ISBN 5-237-01077-6.
- Покровский А. В., Кияшко В. А. Расслаивающая аневризма грудной аорты // Справочник терапевта: В 2 томах / Под редакцией Н. Р. Палеева. — М.: Издательство АСТ, 1999. — Т. 1. — С. 446—447. — 560 с. — 5000 экз. — ISBN 5-237-01077-6.
- Смоленский В. С., Иваницкая М. А., Фатеева М. П., Чекарева Г. А. Аневризма аорты // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1974. — Т. 1. А — Антибиоз. — С. 493—497. — 576 с. — 150 000 экз.
- Тареев Е. М. Аневризма аорты // Внутренние болезни. — Издание второе. — М.: МЕДГИЗ, 1956. — С. 262—265. — 582 с. — 125 000 экз.
- Клеткин М. Е. Аневризма аорты (неопр.). Медикал j (2013). Дата обращения 14 октября 2013.
Аневризмы аорты: классификация
Определение:
Аневризма аорты – заболевание крупнейшей артерии организма, связанная с расширением ее стенок на определенном участке.
Где образуются?
Аорта является самым крупным сосудом, отходящим от сердца, и аневризмы могут образовываться на всех ее участках. Чаще всего встречаются аневризмы брюшного отдела аорты и ее восходящей части. Также аневризматические расширения могут наблюдаться на дуге аорты и в грудном отделе. В некоторых случаях аневризмы могут возникать сразу в нескольких отделах.
Причины
Аневризмы могут быть врожденными и появляться из-за наследственных факторов. К наследственным недугам относится синдром Морфана, синдром Эрдхайма, синдром Элерса-Данлоса.
Основной причиной приобретенных аневризм является ослабление артериальных стенок, их расслоение. К этому могут привести некоторые воспалительные и инфекционные заболевания, травмы, однако чаще всего виной тому становится атеросклероз аорты. В результате накопления на стенках артерии холестериновых отложений происходит сужение сосуда, что ограничивает кровоток на том или ином участке.
Симптомы
Как известно, симптомы аневризмы, образовавшейся в сосуде, могут не давать о себе знать довольно длительное время: зачастую недуг протекает в скрытой форме. Часто о заболевании узнают случайно, обращаясь к врачу по другому поводу (а иногда и уже после разрыва аневризмы).
Симптоматика аневризмы аорты разнообразна — в зависимости от того, какой отдел артерии поражен.
-
К косвенным признакам аневризмы аорты грудного отдела относятся боли в груди или спине, слабость. Иногда могут проявляться охриплость голоса, кашель.
-
Симптомами аневризмы восходящего отдела аорты является стенокардия, которая обусловлена сдавливанием коронарных артерий, одышка, слабость и нарушения сердечного ритма. При крупных аневризмах могут наблюдаться отечность, вздутие вен на шее.
-
Характерными симптомами аневризмы аорты брюшной полости являются боли и пульсация в животе, дисфункция кишечника, рвота и тошнота. В таких случаях далеко не каждый пациент с аневризмой аорты сразу же обращается в сосудистую клинику, вначале пытаясь получить ответы у гастроэнтеролога.
-
Аневризматические расширения аортальной дуги давят на бронхи и трахею, вызывая осиплость голоса, сухой кашель, одышку. Могут отмечаться боли в области спины, боль при глотании.
Классификация аневризм
Аневризмы аорты могут различаться по форме: они бывают мешотчатыми и веретенообразными. Веретенообразные аневризмы представляют собой расширение аорты в диаметре, мешотчатые — выпирание одной из стенок.
В зависимости от течения заболевания аневризмы могут быть неосложненными и осложненными. К осложнениям можно отнести разрыв аневризмы, образование тромбов и эмболий в артериях. Особенно опасным осложнением является расслоение артерии или расслаивающаяся аневризма аорты, подробнее о которой можно узнать в следующей публикации.
Опасность аневризмы состоит в риске ее разрыва и кровоизлияния, что нередко заканчивается летальным исходом. Своевременная диагностика позволяет избежать трагических последствий. Аневризматическое расширение аорты необратимо, то есть требует хирургического вмешательства. Традиционно при аневризмах выполняются открытые операции по удалению аневризмы и замене участка артерии протезом. Более современной альтернативой открытым вмешательствам является эндоваскулярное протезирование с имплантацией стентов в обход пораженного участка. Об операциях, применяющихся при аневризмах аорты, мы расскажем далее.
Расслаивающая аневризма аорты Классификация (мкб, х пересмотр, 1992г.)
I71 Аневризма и расслоение аорты
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная
I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве
I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная
I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.8 Аневризма аорты неуточненной локализации разорванная
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
Определение: Под термином «Расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты преимущественно в дистальном или реже в проксимальном направлении.
(А.В.Покровский, 1974г.)
Классификация расслаивающих аневризм аорты (Стенфорд):
Тип А: в процесс вовлечен восходящий отдел аорты, независимо от места разрыва и дистального расширения
Тип В: вовлечены поперечный и (или) нисходящий отделы аорты, без вовлечения восходящего отдела аорты.
Классификация (Де Бейки):
1 тип расслаивающей аневризмы: поражена аорта от восходящего к нисходящему отделам
2 тип расслаивающей аневризмы: поражен восходящий или поперечный отделы без вовлечения нисходящего отдела
3 тип расслаивающей аневризмы: вовлечен лишь нисходящий отдел аорты
Перикардиты Классификация (мкб, х пересмотр, 1992г.)
I30 Острый перикардит
I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит
I30.1 Инфекционный перикардит
I30.8 другие формы острого перикардита
I30.9 Острый перикардит неуточненный
I31 Другие болезни перикарда
I31.0 хронический адгезивный перикардит
I31.1 Хронический констриктивный перикардит
I31.2 Гемоперикард, неклассифицированный в других рубриках
I31.3 перикардиальный выпот (невоспалительный)
I31.8 Другие уточненные болезни перикарда
I31.9 болезни перикарда неуточненные
I32 перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.0 Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.1 Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.8 Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Классификация перикардитов (Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2004)
Вид перикардита и его этиология | Частота возникновения ,% | Комментарий |
Инфекционный перикардит: Вирусный (вирусы Коксаки А9 и В1-4, ЕНСО-8, Эпштейна-Барр, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, иммунодефицита человека, цитомегаловирус, парвовирус В19 и др.) Бактериальный (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus, Treponema pallidum, Borrelia, Chlamidia, Mycobacterium tuberculosis.) Грибковый (Candida, Histoplasma и др.) Паразитарный (Entamoeba histolitica, Echinococcus, Toxoplasma и др.) | 30-50 5-10 Низкая низкая | Размножение и распространение вирусов, бактерий, грибов или паразитов с последующим высвобождением токсических веществ в ткани перикарда приводит к развитию серозного, серозно-фибринозного, геморрагического или гнойного воспаления |
Перикардит, развивающийся при следующих системных аутоиммунных заболеваниях: Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Анкилозирующий спондилоартрит Склеродермия Дерматомиозит Узелковый периартериит Синдром Рейтера Семейная средиземноморская лихорадка | 30 30 1 > 50 низкая низкая около 2 0,7 | Клинические признаки поражения сердца, связанные с основным заболеванием, зачастую слабо выражены или вообще отсутствуют |
Перикардит, развивающийся при следующих (ауто)иммунных процессах (2-го типа): Ревматизм Посткардиотомный синдром Постинфарктный синдром Аутореактивный (хронический) перикардит | 20-50 около 20 1-5 23,1 | Вторичный процесс, возникающий после инфекции или хирургического вмешательства Чаще всего возникает в острой фазе Возникает через 10-14 сут. после операции Необходимо проводить диф. диагностику с эпистенокардитическим перикардитом Распространенная форма перикардита |
Перикардит и перикардиальный выпот, возникающие при следующих заболеваний сердца и смежных органов: Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит) Миокардит Аневризма аорты Инфаркт легкого Пневмония Заболевания пищевода Гидроперикард при застойной сердечной недостаточности Паранеопластический перикардит | 5-20 30 низкая низкая низкая низкая низкая высокая | Возникает через 1-5 сут. после трансмурального инфаркта Обусловлен развитием сопутствующего эпимиокардита При расслоении аневризмы в полости перикарда появляется геморрагический выпот Возникает в отсутствие непосредственной опухолевой инфильтрации |
Перикардит, возникающий при следующих метаболических нарушениях: Почечная недостаточность (уремия) Микседема Болезнь Аддисона Диабетический кетоацидоз Холестериновый перикардит Беременность | Высокая 30 низкая низкая очень низкая низкая | Такой перикардит имеет вирусную/токсическую/аутоиммунную природу В полости перикарда появляется серозный выпот с высоким содержанием холестерина Возможно, появление выпота обусловлено повышением проницаемости мембран Появление стерильного серозно-фибринозноговыпота обусловлено транссудацией холестерина |
Травматический перикардит: При прямом повреждении перикарда (проникающая травма грудной клетки, перфорация пищевода, инородные тела в полости перикарда) При непрямом повреждении перикарда (непроникающая травма грудной клетки, облучение органов средостения) | Низкая Низкая | После внедрения местного конвергентного облучения этот вид перикардита стал выявляться реже |
Опухолевые заболевания перикарда: Первичные опухоли Вторичные (метастатические) опухоли: При раке легкого При раке молочной железы При раке желудка и кишечника При раке другой локализации При лейкемии и лимфоме При меланоме При саркоме При других опухолях | 35 низкая высокая 40 22 3 6 15 3 4 7 | В полости перикарда появляется серозный, фибринозный, часто геморрагический выпот При инфильтрации перикарда злокачественными клетками рассматривается как сопутствующее заболевание |
Идиопатический перикардит | 3,5 | В полости перикарда появляется серозный, фибринозный, иногда геморрагический выпот; при этом предполагается вирусная или вторичная аутоиммунная природа процесса |