В12-дефицитная анемия — лечение, симптомы, диагностика, причины

В12-дефицитная анемия – это совокупность клинико-гемотологических признаков, возникающих в результате изменения морфологии эритроцитов и нарушения синтеза РНК и ДНК в костно-мозговых клетках кроветворения. Организм каждого взрослого человека нуждается в систематическом пополнении запаса витамина В12, главными источниками которого являются продукты питания животного происхождения. Для осуществления нормального кроветворения организму необходимо не более 7 мкг цианокобаламина в сутки. Особенностью всасывания витамина В12 является обязательное присутствие желудочного гастромукопротеида, связывающего цианокобаламин в комплекс.

После поступления комплекса с цианокобаламином в тонкий кишечник активируются процессы всасывания и поступления витамина В12 в поток периферической крови и депонирование его в печени и костно-мозговой ткани. Для осуществления процесса мегалобластического кроветворения, кроме поддержания нормального уровня витамина В12, обязательным условием является поддержание уровня фолиевой кислоты. Для поддержания достаточного уровня фолиевой кислоты в организме, необходимым условием является постоянное суточное ее поступление с продуктами питания в объеме не менее 100 мкг.

Витамин В12 выступает в роли активатора фолиевой кислоты, которая принимает непосредственное участие в обмене нуклеиновых кислот, имеющих решающее значение в процессе эритропоэза.

Причины В12-дефицитной анемии

Группой риска В12-дефицитной анемии являются мужчины пожилого возраста, страдающие хроническими заболеваниями органов пищеварения.

В12 фолиево-дефицитная анемия относится к разряду полиэтиологичных заболеваний, на возникновение которых влияет ряд причин, каждую из которых можно отнести к одном

В12-дефицитная анемия › Болезни › ДокторПитер.ру

В12-дефицитная анемия — одна из витаминодефицитных (мегалобластных) анемий, возникающих при недостаточном поступлении в организм витамина В12 (цианокобаламина), в результате чего поражается кроветворная функция, пищеварительная и нервная системы. Обычно встречается в пожилом и старческом возрасте, чаще у мужчин. Развивается постепенно.

Признаки

Человек, страдающий В12-дефицитной анемией, испытывает симптомы, общие для анемий: слабость, снижение работоспособности, головокружение, одышка, сердцебиение, жжение, порой, боли в языке, боли в ногах, парестезия, пошатывание при ходьбе. Но они сочетаются с такими специфическими признаками, как желтушный цвет кожи, глоссит («полированный» язык из-за атрофии языковых сосочков), незначительное увеличение селезенки и печени, тахикардия, глухость тонов, негромкий систолический шум на верхушке.

Иногда возникает поражение нервной системы (фуникулярный миелоз, или комбинированный склероз), который выражается в нарушении чувствительности, атрофии мышц, полиневрите, даже параличах нижних конечностей.

Случается ухудшение памяти, дезориентация.

Описание

Из названия этой патологии понятно, что развивается она из-за недостаточного поступления витамина В12 в организм. Это может быть связано с неправильным питанием (голодание, вегетарианство, несбалансированное питание, которое часто встречается у пожилых), алкоголизмом, анорексией (отсутствием аппетита).

Дефицит витамина В12 возникает также на фоне нарушения всасывания в связи с  мальабсорбцией (синдром нарушенного всасывания), изменений слизистой оболочки кишечника, таких заболеваний, как целиакия, спру, болезнь Крона, регионарный илеит, лимфома кишечника, а также становится следствием приема противосудорожных препаратов.

Потребность организма в витамине В12 увеличивается в связи с беременностью,  гемолитической анемией, эксфолиативным дерматитом и псориазом.

В12-дефицитная анемия может развиться также из-за нарушения усваивания витамина В12, причинами которого могут быть алкоголизм, прием препаратов — антагонистов фолатов (производные фолиевой кислоты), врожденные нарушения метаболизма фолатов, атрофический гастрит, операции на ЖКТ (резекция тонкой кишки, гастроэктомия, синдром «слепой петли» и т.д.), такие заболевания, как инвазия широким лентецом, энтериты, дивертикулез толстого кишечника, поражение печени, рак желудка.

Причиной такой разновидности В12-дефицитной анемии, как пернициозная анемия (злокачественная анемия Аддисона-Бирмера), является генетически наследуемый дефицит транскоррина — белка, необходимого для всасывания витамина В12.

Диагностика

Обычно диагноз В12-дефицитной анемии ставится без проблем. Для этого потребуется консультация гематолога, гастроэнтеролога, навролога и нефролога. Для постановки диагноза берут кровь на общий и биохимический анализы, исследуют уровень витаминов В12 в сыворотке крови (при болезни он снижается до 10-150 нг/мл), а в моче определяют наличие метилмалоновой кислоты, повышение уровня которой указывает на тканевой или клеточный дефицит B12. Кроме того, используют радиоизотопные методы исследования всасывания витамина В12 и проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Может быть использован метод окраски мазков костного мозга ализариновым красным, который при В12-дефицитной анемии окрашивает мегалобласты – огромные клетки, вырастающие из-за дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. Этот метод позволяет также отличить фолиево-дефицитную анемию от В12-дефицитной.

По показаниям проводится аспирационная биопсия костного мозга, но ее следует делать до назначения витамина В12, поскольку мегалобласты могут исчезнуть из костного мозга уже после первых же инъекций.

Лечение

Назначаются препараты витамина В12. Они вводятся внутримышечно вначале терапевтическими дозами, через 4-6 недель – поддерживающими.

При содержании гемоглобина менее 60 г/л, нарушениях гемодинамики, угрозе анемической комы проводятся трансфузии эритроцитов. Препараты фолиевой кислоты не назначаются.

В тех случаях, когда сочетаются дефицит витамина В12 и железа, дополнительно назначаются препараты железа, которые применяются также и при развитии относительного дефицита железа, возникшего из-за лечения витамином В12.

Если причина В12-дефицитной анемии — глистная инвазия, необходимо избавиться от гельминтов. Для нормализации кишечной флоры, при поносах назначают ферментные препараты, а также диету для ликвидации синдромов бродильной (гнилостной) диспепсии. Кроме того, необходим полный отказ от алкоголя.

Лечением мегалобластных анемий несомненно является правильное, сбалансированное питание, содержащее витамины и белки. Продукты должны быть богаты витамином В12.

Профилактика

Анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления витамина В12 с пищей. Для ее профилактики необходимо рациональное питание, включающее мясо и рыбу. Вегетарианцы должны регулярное употреблять молоко и сою. Необходимо также вовремя выявлять и лечить дифиллоботриоз (поражение организма гельминтом — широким лентецом).

При заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания витамина В12, а также после операций нужно под контролем содержания витамина В12 в моче и крови назначать лечебные или профилактические курсы витаминотерапии.

© Доктор Питер

симптомы, причины дефицита витамина В12, способы лечения

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Соавторы: Марковец Наталья Викторовна, врач-гематолог

В12-дефицитная анемия считается довольно опасным заболеванием, так как при отсутствии соответствующих мер может привести к коматозному состоянию. Важно вовремя заметить симптомы проблемы и установить ее причины.

Такое заболевание, как В12-дефицитная (пернициозная) анемия иначе известно, как пернициозная или злокачественная. Болезнь очень коварная и опасная для жизни, если не начать ее вовремя лечить. Рассмотрим этот тип малокровия более подробно.

Недостаток витамина В12 способен провоцировать анемию

Особенности заболевания

В человеческом организме должен поддерживаться баланс витаминов, микро- и макроэлементов. При дефиците витамина В12 развивается анемия. Недостаток В12 провоцирует нарушения синтеза ДНК и РНК, что является прямой угрозой для выполнения органами жизненно важных функций. Именно поэтому такой тип малокровия считается гибельным.

Вам будет полезно узнать также о том, что такое апластическая анемия на нашем сайте.

Симптомы и виды

Для того чтобы предотвратить плачевные последствия болезни, важно как можно раньше выявить нехватку необходимых веществ. Для этого нужно знать, как себя проявляет В12-дефицитная анемия. Симптомы заболевания схожи с традиционными признаками малокровия:

• головокружение;
• мелькание перед глазами;
• мышечная слабость;
• сонливость или бессонница;
• ухудшение состояния кожи, ногтей, волос;
• одышка;
• сбои сердечного ритма и боли в грудине;
• онемение отдельных участков тела;
• бледность;
• расстройства пищеварения;
• обмороки.

Мы рекомендуем изучить статью на похожую тему «Симптомы и последствия анемии при беременности» в рамках данного материала.

Наиболее характерным признаком является побледнение кожи, приобретение болезненного оттенка, а также изменения в ротовой полости. У больного наблюдается ощущение сухости и жжения во рту, атрофия сосочков языка. Сам язык приобретает яркий красный или малиновый цвет, а его поверхность становится «лакированной» на вид.

Характерный симптом — глоссит

Кроме этого, происходит снижение уровня гемоглобина, что приводит к интенсивному кислородному голоданию тканей, в том числе мозга

. Это сказывается не только на самочувствии больного, но и на его умственной активности. Изменения затрагивают костный мозг, где происходит синтез эритроцитов.

В структуре костного мозга обнаруживаются эритромегалобласты

В зависимости от наблюдаемой концентрации гемоглобина и количества красных кровяных телец, анемия может быть трех степеней тяжести:

• легкая;
• умеренная;
• тяжелая.

Важно: у мужчин уровень гемоглобина выше, поэтому при показателях 110 г/л стоит насторожиться, в то время как у женщин это норма.

Также различают врожденную и приобретенную формы болезни. Врожденная наблюдается у детей, рожденных от матери с анемией, когда женщина является вегетарианкой, а также при наличии патологий систем, отвечающих за усвоение витамина В12 и кроветворение.

Причины и последствия

Витамин В12 очень важен для организма, так как он участвует в процессе синтеза РНК. Если нарушить этот процесс, негативное влияние распространится на весь организм, а некоторые органы могут перестать работать должным образом.

Показатели	Железо- дефицитная	Гемо- литическая	Гипо- пластическая	В12-дефицитная
Гемоглобин	↓	↓↓	↓↓	↓↓↓
Эритроциты	↓	↓	↓↓	↓↓
Цветной показатель	↓	Норма	Норма	↑
Диаметр эритроцита	↓	↓	Норма	↑↑
Усредненный объем эритроцита (УОЭ) (MCV)	Норма, ↓	↑	Норма	↑↑↑
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ)(МСН)	↓	↑	Норма	↑↑↑
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГЭ)(МСНС)	↓	Норма	Норма	↑
Ретикулоциты	Норма	↑↑↑	↓↓↓	↓

Таблица: Основные показатели отклонений от нормы при разных формах анемий, в том числе B12 (выделено)

Основная причина — нехватка витамина В12, но ее могут провоцировать разные факторы.

Чтобы понимать, в каком направлении двигаться при борьбе с анемией такого типа, важно знать, какие факторы приводят к нехватке столь важного витамина:

• Несбалансированное питание. Особенно это касается вегетарианства. В12 человек получает из пищи, поэтому нужно подобрать оптимальный состав ежедневного рациона.
• Нарушение функционирования органов пищеварения. Проблемы с органами ЖКТ нарушают процесс переработки и усвоения питательных веществ. Особенно это касается хронических патологий, опухолей и хирургических вмешательств.
• Нарушение синтеза необходимых ферментов. При достаточном количестве кобаламиновых веществ в пище, витамин может не усваиваться организмом по причине отсутствия необходимых ферментов (фактор Кастла).
• Глистные инвазии. Паразиты в ЖКТ снижают уровень полезных веществ, поступающих в кровь из кишечника.
• Лекарственные препараты. Некоторые медикаменты способны снижать секрецию желудка, а следственно и усвоение витамина.
• Беременность. В12 дефицитная анемия может сочетаться с железо- или фолиеводефицитной, так как организм женщины испытывает дополнительный расход питательных веществ, что связано с развитием плода.

Если не начать лечить анемию, последствия могут быть крайне опасными, ведь недаром это заболевание названо злокачественным. Возможны следующие осложнения:

• гипоксия тканей и нарушение работы внутренних органов;
• изменения костного мозга;
• необратимые неврологические нарушения, в частности в головном мозге, например, фуникулярный миелоз;
• пернициозная кома.

Ранее мы уже писали о причинах геморрагической анемии и рекомендовали добавить ее в закладки.

Диагностика и лечение анемии B12

Чтобы установить достоверно диагноз при В12-дефицитной анемии, пациенту необходимо пройти ряд обследований. Современная диагностика включает такие методы:

• общий и биохимический анализ крови;
• анализ мочи;
• исследование пунктата костного мозга;
• ЭКГ;
• анализ симптомов и образа жизни пациента в целом.

Лечение проводится комплексно и в соответствии с тяжестью ситуации. Важно устранить дефицит витамина В12 и восстановить его нормальное восприятие организмом. Для этого необходимо работать по нескольким направлениям:

• Диета. В рацион вводятся продукты, богатые дефицитным веществом: яйца, мясо, морепродукты, шпинат, соя, фасоль, печень, молочная продукция.

Обязательно нужно ввести в рацион продукты животного происхождения и шпинат

Совет: вегетарианство — это прямой путь к анемии, поэтому не стоит отказываться от мяса.

• Пищевые добавки. Могут быть назначены поливитаминные комплексы с содержанием В12.
• Внутримышечное введение витамина. Используются специальные препараты в ампулах: цианокобаламин и подобные.

Для компенсации дефицита внутримышечно вводится витамин В12 — цианокобаламин

• Лечение заболеваний ЖКТ. Необходимо устранить препятствие для нормального усвоения вещества, если это возможно.
• Переливание крови. Необходимо восполнить дефицит эритроцитарной массы. Процедура проводится при наличии угрозы наступления комы.

Диета и дополнительное введение в организм витамина В12 назначаются на срок от 3 до 6 месяцев, а при отсутствии фактора Кастла инъекции показаны пожизненно. Тогда баланс в организме будет восстановлен и мегалобластная анемия отступит.

Рекомендуем изучить похожие материалы:

1. 1. Аутоиммунная гемолитическая анемия у детей: чего не хватает и как проявляется
2. 2. Причины и опасности повышения уровня базофилов у детей
3. 3. Причины повышения или понижения нейтрофилов в анализе крови у детей?
4. 4. Функции и возможные причины патологий сегментоядерных нейтрофилов
5. 5. Правильное питание при повышенном уровне билирубина в крови
6. 6. Что делать при повышенном уровне билирубина во время беременности?
7. 7. Что делать при повышении уровня базофилов и что это может означать?

Анемия из-за недостатка железа, фолиевой кислоты и витамина В12

Анемия из-за дефицита железа, фолиевой кислоты и витамина В12 – это болезнь, которую можно вылечить, изменив рацион питания. Анемией не следует пренебрегать, так как нарушение функционирования крови всегда является сигналом серьезных нарушений в работе организма.

Анемия из-за дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты вызывает нарушение синтеза ДНК и разрушает созревание клеток. Анемия из-за дефицита фолиевой кислоты особенно опасна у беременных женщин.

Дефицит железа и анемия

Выделяют следующие симптомы анемии из-за дефицита железа:

• бледная кожа;
• запор;
• выпадение волос;
• усталость;
• трещины уголков рта;
• трудности с дыханием;
• трудности с концентрацией внимания;
• ломкие ногти;
• слабое половое влечение;
• покалывание в ногах и руках;
• апатия.

Анемия из-за дефицита железа, иначе называемая микроцитарная анемия, является следствием нарушений всасывания этого элемента, хронических кровотечений, возникающие из-за различных причин, у женщин очень обильные менструации.

Явная железодефицитная анемия в мазке периферической крови

Источник фото: euthman / CC BY

Люди, которые имеют мало железа в крови, должны принимать препараты железа каждый день, во время еды и обогатить рацион красным мясом, лиственными овощами, продуктами из цельного зерна, бобовыми, черносливом, инжиром.

Если врач считает, что у человека развилась анемия из-за дефицита железа, не следует сразу начинать прием препаратов железа, так как они могут быть опасными для здоровья. Стоит помнить о том, чтобы отказаться употребления молока вместе с железом, так как кальций останавливает его всасывание. Аналогичное действие имеют кофе и чай.

Люди с анемией из-за дефицита железа должны употреблять препараты из пурпурной эхинацеи и крапивы, которые помогают усвоить железо из потребляемых продуктов и блюд.

Анемия из-за дефицита витамина В12

Витамин В12 необходим для функционирования организма, однако, анемия из-за дефицита витамина В12 может не проявляться годами. Для правильного усвоения витамина В12 в организме, необходим специальный фактор (называемый внутренний фактор Касла), вырабатываемый слизистой оболочкой желудка.

Когда внутренний фактор не доступен в достаточных количествах, например, вследствие частичного урезания желудка или атрофии слизистой оболочки желудка, усвоение витамина В12 в организме снижается.

Недостаток витамина В12 приводит к развитию мегалобластной анемии, которая характеризуется наличием больших кровяных клеток в периферической крови (MCV). Витамин B12 играет важную роль в процессах метаболизма быстро делящихся клеток, например, клеток желудочно-кишечного тракта.

При длительном дефиците витамина В12 могут развиться неврологические нарушения в виде шатающейся походки, расстройства чувствительности к вибрациям и нарушения поз конечностей.

Недостаток витамина В12 приводит к трудностям с концентрацией внимания, апатии, болезненных язв в углах рта, преждевременному седенью, желтизне белков, метеоризму и диарее, отвращению к жареным блюдам и мясу, психическим расстройствам, а также изменениям в мозге и нервной системе.

Анемии с дефицитом витамина В12 более подвержены курильщики. Риск возникновения этого недуга повышен у жителей Северной Европы, особенно у женщин.

Причины анемии из-за дефицита витамина B12:

• неправильная диета, бедная витамином В12;
• алкоголизм;
• заболевания, связанные с недостаточностью или нарушением функции фактора Касла, который отвечает за усвоение кобаламина;
• нарушение всасывания комплекса цианкобаламин;
• инфицирование широким лентецом;
• дефицит транскобаламина II и другие.

Недостаток витамина В12 в организме приводит к развитию болезненных изменений в различных органах и системах: желудочно-кишечного тракта, кроветворной и нервной системе.

К типичным симптомам мегалобластной анемии из-за дефицита витамина B12 относятся: бледность кожи, оттенок желтого лимона рядом с местом обесцвечивания, пожелтение белков глаз, воспалительные изменения желудка, слизистой оболочки языка, пищевода, кишечника, разглаживание языка, заеды в углах рта, жжение языка, потеря аппетита. На тяжелых стадиях анемии могут возникать такие симптомы, как: сердцебиение, головокружение, затрудненное дыхание, шум в ушах.

Неврологические расстройства, возникающие из-за дефицита витамина В12, заключаются, прежде всего, в возникновении судорог конечностей и ослабления мышц ног, нарушениях памяти и концентрации внимания, раздражительности и эмоциональной лабильности.

Иногда первые симптомы дефицита витамина В12 вытекают из демиелинизации нервов спинного мозга и коры головного мозга. К ним относятся: периферическая невропатия, артроз цепочек спинного мозга, демиелинизация серого вещества мозга.

Чтобы избежать дефицита витамина В12, следует позаботиться о том, чтобы в рационе присутствовал белок животного происхождения. Лучшим источником витаминов группы B являются ростки, желтые и зеленые овощи, пивные дрожжи, орехи, миндаль, мука грубого помола, горох, капуста, чечевица, темный рис, печень телячья, фасоль, патока и кунжут.

Анемия из-за дефицита витамина В12, железа и фолиевой кислоты негативно влияет на функционирование организма, поэтому стоит ее предотвратить путем использования разнообразной диеты, богатой этими питательными веществами.

Для диагностики мегалобластной анемии из-за дефицита витамина В12 необходимо провести исследование крови. Морфология при анемии с дефицитом витамина B12 содержит в себе увеличенные эритроциты и их чрезмерную окраску. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить биопсию костного мозга, которая нужна для исключения других возможных причин анемии.

В определении диагноза анемии с дефицитом витамина B12 помогает также выявление повышенных значений билирубина в крови и пониженного числа тромбоцитов и лейкоцитов. При злокачественной анемии отмечается снижение абсорбции витамина В12 без фактора Касла и правильное усвоение после введения этого фактора.

В диагностике причин дефицита витамина B12 помогает расширенный тест Шиллинга. Он позволяет отличить, является ли причиной уменьшения поглощения дефицит фактора Касла или нарушено всасывание витамина в кишечнике.

Лечение анемии, вызванной дефицитом витамина В12, заключается в подаче витамина в виде инъекций внутривенно в дозе 1000 мкг 1 раз в день в течение 10 – 14 дней, а затем, после изменения лабораторных показателей, 100-200 мкг 1 раз в неделю до конца жизни.

Первые результаты лечения можно наблюдать уже через неделю лечения – в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов, гемоглобина, улучшается гематокрит. Нормализация параметров периферической крови происходит примерно после 2 месяцев лечения.

В случае удаления желудка или после резекции тонкой кишки витамин В12 назначается профилактически в дозе 100 мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

Анемия с дефицитом фолиевой кислоты

Дефицит фолиевой кислоты или витамина B9, приводит к тошноте, диарее и воспалению языка. Фолиевая кислота – это чрезвычайно важный элемент для беременных женщин, младенцев и созревающих девочек. Стоит отметить, что на уровень фолиевой кислоты в организме влияют гормональные препараты и употребление больших доз витамина C.

Такого рода анемия вызывает нарушение синтеза ДНК. Фолиевая кислота необходима для правильной работы эритроцитов. Ее отсутствие особенно опасно во время беременности, так как это может привести к повреждению нервной системы плода.

Причины анемии с дефицитом фолиевой кислоты:

• синдром нарушения всасывания;
• нехватка фолиевой кислоты в рационе питания;
• хронический алкоголизм;
• период повышенного спроса: беременность, кормление грудью, онкологические заболевания;
• прием некоторых лекарственных препаратов, например, метотрексатов, противоэпилептических препаратов (например, фенитоин) и противотуберкулезных лекарственных препаратов.

Анемию, вызванную дефицитом фолиевой кислоты, можно предотвратить путем обогащения диеты большим количеством овощей и фруктов, а также отказом от алкоголя.

Женщина, которая планирует беременность должна принимать профилактически пищевые добавки с витамином B9 за 2 месяца до зачатия и в период вынашивания ребёнка.

Пернициозная анемия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Пернициозная анемия – нарушение красного ростка кроветворения, обусловленное недостатком в организме цианокобаламина (витамина В12). При В12-дефицитной анемии развивается циркуляторно-гипоксический (бледность, тахикардия, одышка), гастроэнтерологический (глоссит, стоматит, гепатомегалия, гастроэнтероколит) и неврологический синдромы (нарушение чувствительности, полиневриты, атаксия). Подтверждение пернициозной анемии производится по результатам лабораторных исследований (клинического и биохимического анализа крови, пунктата костного мозга). Лечение пернициозной анемии включает сбалансированную диету, внутримышечное введение цианокобаламина.

Общие сведения

Пернициозная анемия – разновидность мегалобластной дефицитной анемии, развивающаяся при недостаточном эндогенном поступлении или усвоении в организме витамина В12. «Пернициозная» в переводе с латинского означает «опасная, гибельная»; в отечественной традиции такая анемия раньше называлась «злокачественным малокровием». В современной гематологии синонимами пернициозной анемии также служат В12-дефицитная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера. Заболевание чаще возникает у лиц старше 40-50 лет, несколько чаще у женщин. Распространенность пернициозной анемии составляет 1%; вместе с тем, дефицитом витамина В12 страдает около 10% пожилых людей в возрасте старше 70 лет.

Пернициозная анемия

Причины пернициозной анемии

Ежесуточная потребность человека в витамине B12 равняется 1-5 мкг. Она удовлетворяется за счет поступления витамина с пищей (мясом, кисломолочными продуктами). В желудке под действием ферментов витамин В12 отделяется от пищевого белка, однако для усвоения и всасывания в кровь он должен соединиться с гликопротеином (фактором Касла) или другими связывающими факторами. Всасывание цианокобаламина в кровоток происходит в средней и нижней части подвздошной кишки. Последующий транспорт витамина В12 к тканям и гемопоэтическим клеткам осуществляется белками плазмы крови — транскобаламинами 1, 2, 3.

Развитие В12-дефицитной анемии может быть связано с двумя группами факторов: алиментарными и эндогенными. Алиментарные причины обусловлены недостаточным поступлением витамина В12 с пищей. Это может происходить при голодании, вегетарианстве и диетах с исключением животного белка.

Под эндогенными причинами подразумевается нарушение усвоения цианокобаламина вследствие дефицита внутреннего фактора Касла при его достаточном поступлении из вне. Такой механизм развития пернициозной анемии встречается при атрофическом гастрите, состоянии после гастрэктомии, образовании антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка, врожденном отсутствии фактора.

Нарушение абсорбции цианокобаламина в кишечнике может отмечаться при энтерите, хроническом панкреатите, целиакии, болезни Крона, дивертикулах тонкого кишечника, опухолях тощей кишки (карциноме, лимфоме). Повышенное расходование цианокобаламина может быть связано с гельминтозами, в частности, дифиллоботриозом. Существуют генетические формы пернициозной анемии.

Всасывание витамина В12 нарушено у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза. Пернициозная анемия может быть ассоциирована с хроническим алкоголизмом, применением некоторых лекарственных средств (колхицина, неомицина, пероральных контрацептивов и др.). Поскольку в печени содержится достаточный резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), пернициозная анемия развивается, как правило, только лишь спустя 4-6 лет после нарушения поступления или усвоения витамина В12.

В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм – метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения). Они принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые не выполняют кислородтранспортную функцию и быстро разрушаются. В связи с этим количество эритроцитов в периферической крови существенно сокращается, что приводит к развитию анемического синдрома.

С другой стороны, при дефиците кофермента 5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, в результате чего накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, оказывающие непосредственное повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга. Кроме этого, нарушается синтез миелина, что сопровождается дегенерацией миелинового слоя нервных волокон – этим обусловлено поражение нервной системы при пернициозной анемии.

Симптомы пернициозной анемии

Тяжесть течения пернициозной анемии определяется выраженностью циркуляторно-гипоксического (анемического), гастроэнтерологического, неврологического и гематологического синдромов. Признаки анемического синдрома неспецифичны и являются отражением нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Они представлены слабостью, снижением выносливости, тахикардией и ощущением сердцебиения, головокружением и одышкой при движении, субфебрилитетом. При аускультации сердца может выслушиваться шум «волчка» или систолические (анемические) шумы. Внешне отмечается бледность кожи с субиктеричным оттенком, одутловатость лица. Длительный «стаж» пернициозной анемии может приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.

Гастроэнтерологическими проявлениями В12-дефицитной анемии служат пониженный аппетит, неустойчивость стула, гепатомегалия (жировая дистрофия печени). Классический симптом, выявляемый при пернициозной анемии – «лакированный» язык малинового цвета. Характерны явления ангулярного стоматита и глоссита, жжение и болевые ощущения в языке. При проведении гастроскопии обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, которые подтверждаются эндоскопической биопсией. Желудочная секреция резко снижается.

Неврологические проявления пернициозной анемии обусловлены поражением нейронов и проводящих путей. Больные указывают на онемение и скованность конечностей, мышечную слабость, нарушение походки. Возможно недержание мочи и кала, возникновение стойкого парапареза нижних конечностей. Осмотр невролога выявляет нарушение чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной), повышение сухожильных рефлексов, симптомы Ромберга и Бабинского, признаки периферической полиневропатии и фуникулярного миелоза. При В12-дефицитной анемии могут развиваться психические нарушения – бессонница, депрессия, психозы, галлюцинации, деменция.

Диагностика пернициозной анемии

Кроме гематолога, к диагностике пернициозной анемии должны быть привлечены гастроэнтеролог и невролог. Дефицит витамина В12 (менее 100 пг/мл при норме 160-950 пг/мл) устанавливается при проведении биохимического исследования крови; возможно обнаружение Ат к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Касла. Для общего анализа крови типична панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). При микроскопии мазка периферической крови обнаруживаются мегалоциты, тельца Жолли и Кэбота. Исследование кала (копрограмма, анализ на яйца глистов) могут выявлять стеаторею, фрагменты или яйца широкого лентеца при дифиллоботриозе.

Проба Шиллинга позволяет определить нарушение всасывания цианокобаламина (по экскреции с мочой меченного радиоактивным изотопом витамина В12, принятого внутрь). Пункция костного мозга и результаты миелограммы отражают характерное для пернициозной анемии увеличение числа мегалобластов.

Для определения причин нарушения абсорбции витамина В12 в ЖКТ проводится ФГДС, рентгенография желудка, ирригография. В диагностике сопутствующих нарушений информативны ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, электроэнцефалография, МРТ головного мозга и др. В12-дефицитную анемию необходимо отличать от фолиеводефицитной, гемолитической и железодефицитной анемии.

Лечение пернициозной анемии

Установление диагноза пернициозной анемии означает, что пациент будет нуждаться в пожизненном патогенетическом лечении витамином В12. Кроме этого, показано регулярное (каждые 5 лет) проведение гастроскопии для исключения развития рака желудка.

С целью восполнения дефицита цианокобаламина назначаются внутримышечные инъекции витамина В12. Требуется коррекция состояний, приведших к В12-дефицитной анемии (дегельминтизация, прием ферментных препаратов, хирургическое лечение), а при алиментарном характере заболевания — диета с повышенным содержанием животного белка. При нарушении выработки внутреннего фактора Касла назначаются глюкокортикоиды. К гемотрансфузиям  прибегают только при анемии тяжелой степени или признаках анемической комы.

На фоне терапии пернициозной анемии показатели крови обычно нормализуются через 1,5-2 месяца. Дольше всего (до 6 мес.) сохраняются неврологические проявления, а при поздно начатом лечении они становятся необратимыми.

Профилактика пернициозной анемии

Первым шагом на пути предотвращения пернициозной анемии должно стать полноценное питание, обеспечивающее достаточное поступление в организм витамина В12 (употребление мяса, яиц, печени, рыбы, молочных продуктов, сои). Необходима своевременная терапия патологий ЖКТ, нарушающих усвоение витамина. После хирургических вмешательств (резекции желудка или кишечника) необходимо проведение поддерживающих курсов витаминотерапии.

Больные с В12-дефицитной анемией входят в группу риска по развитию диффузного токсического зоба и микседемы, а также рака желудка, поэтому нуждаются в наблюдении эндокринолога и гастроэнтеролога.

Причины и симптомы В12-дефицитной анемии

Анемия — состояние организма, характеризующееся низким содержанием гемоглобина или эритроцитов в крови. Самыми распространенными являются железодефицитная и В12-дефицитная анемия. Давайте разберемся в причинах и клинических проявлениях этого заболевания.

Виды В12-дефицитной анемии по причинам ее возникновения

Различают такие типы анемии:

Анемия, причиной которой стало нерациональное питание. Организм человека не может синтезировать витамин в полном объеме, поэтому значительная часть кобаламина должна поступать вместе с пищей.

Анемия, причиной которой стали внутренние факторы. Сюда относятся желудочно-кишечные заболевания, при которых всасывание данного витамина становится невозможным из-за отсутствия необходимого фермента.

Причины В12-дефицитной анемии

Существует множество причин этого заболевания, но все они сводятся к одной — недостатку витамина В12.

Основными причинами болезни являются:

Атрофический гастрит. Уменьшение размеров желудка и снижение его функциональной активности приводит к тому, что в клетках прекращается синтез витамина В12.

Аутоиммунный гастрит. Воспаление желудка, вызванное неправильной работой собственной иммунной системы. Она начинает вырабатывать аутоантитела к клеткам желудка, повреждая его слизистую и нарушая усвоение витамина.

Рак желудка. Во время рака патогенные клетки начинают интенсивно расти и размножаться, что приводит к разрушению слизистой оболочки.

Удаление желудка. Витамин В12 синтезируется в желудке париетальными клетками. При его удалении исчезают и эти клетки.

Заболевания, сопровождающиеся воспалениями. Сюда относятся пищевые аллергии, отравления, инфекции желудочно-кишечного тракта и т. д. При длительном течении заболеваний атрофируются клетки кишечника, которые отвечают за всасывание кобаламина.

Опухоль кишечника. Как описано выше, при разрушении слизистой оболочки кишечника нарушается всасывание кобаламина.

Паразитарные инфекции. Организмы, которые паразитируют в кишечнике, требуют различного рода витаминов для роста и выживания. Поэтому некоторые паразиты способны всасывать весь запас витамина В12.

Беременность. Будущие матери должны употреблять в пищу повышенные дозы витаминов, так как в развивающемся плоде происходят интенсивные процессы роста и деления клеток.

Гипертиреоз. Заболевание щитовидной железы, которое приводит к увеличению количества тироксина и трийодтиронина. В результате этого в организме процессы метаболизма происходят гораздо интенсивнее, поэтому для нормального клеточного деления необходимо употреблять больше кобаламина.

Злокачественные образования. Во время роста опухоли клетки размножаются гораздо быстрее, поэтому большая часть витамина В12 может потребляться именно патогенными тканями, оставляя другие органы без кобаламина.

Симптомы В12-дефицитной анемии

Анемия развивается достаточно медленно. Этот процесс может занять месяцы или даже годы. Все дело в том, что запасов кобаламина достаточно много, поэтому первые клинические проявления можно заметить спустя долгое время с начала заболевания. Первыми проявляются симптомы нарушения кроветворения, а потом болезнь поражает весь организм.

На ранних стадиях наблюдается слабость в теле, повышенная утомляемость, желтоватый оттенок лица. Затем со снижением запасов витамина значительно ухудшается состояние пациента. Появляются такие симптомы:

Головокружение и мигрень. Недостаток кислорода в мозгу приводит к нарушениям его работы. Этот симптом может проявиться на запущенных стадиях болезни.

Расстройства слуха и зрения. Это также связано с недостатком кислорода в крови. Сетчатка глаз очень чувствительна, поэтому первая реагирует на заболевание.

Нарушение пищеварения. Дефицит витамина приводит к длительной переработке пищи и более медленному продвижению по желудочно-кишечному тракту.

Снижение аппетита. Из-за нарушения работы желудка пища переваривается гораздо дольше. Поэтому мозг получает сигнал о насыщении, и организм не ощущает голода.

Депрессивные состояния и нарушения сна. На поздних стадиях болезни, когда нарушается работа коры головного мозга, появляются галлюцинации и потеря памяти. Это очень тревожный знак, при возникновении которого необходимо срочно обратиться к врачу.

Воспаление языка. При дефиците витамина В12 атрофируется слизистая рта, из-за чего исчезают сосочки, отвечающие за вкус пищи. Это может привести к воспалению, так как эти сосочки выполняют защитную функцию.

Нарушение мелкой и крупной моторики. Если болезнь находится в запущенной стадии, то могут ощущаться онемение нижних и верхних конечностей и нарушение координации. Это возникает из-за того, что витамин В12 влияет на работу мышц всего организма

В более запущенных случаях болезни наблюдаются неврологические нарушения: симметричное поражение нижних конечностей, живота и туловища. Затем поражаются пальцы верхних конечностей, плечевой пояс, шея, голова и лицо. Тяжёлые случаи заболевания характеризуются психическими расстройствами.

дефицитная анемия (как проблема гериатрической клиники)

Анемия, связанная с недостатком в организме витамина В12, известна давно, раньше это заболевание являлось фатальным и приводило к смерти больного спустя короткое время (часто — несколько недель) после выявления. Никакому лечению это заболевание не поддавалось, переливание крови в то время не делалось, поэтому, одно из первых названий этого заболевания — злокачественная анемия. Однако никакого отношения к опухолям эта патология не имеет.

В12-дефицитная анемия одна из самых частых патологий системы кроветворения. Ее частота возрастает с возрастом и составляет у молодых лиц около 0,1%, у пожилых — 1%, а после 75 лет встречается почти у 4% доживающих до этих лет.

Этиология и патогенез. Главные открытия в области патогенеза, нашедшие отражение в современной терапии В12-дефицитной анемии, были сделаны в конце 20-х — середине 40-х годов нашего века. Почти одновременно был обнаружен внешний и внутренний факторы.

Внешний фактор, содержащийся во многих продуктах, сегодня называется витамином В12, внутренний — по имени открывшего его существование ученого — фактором Кастла.

Витамин В12 содержится в продуктах питания, богатых белком: мясо, яйца, молоко, сыр; особенно много его в печени и почках. При кулинарной обработке и в процессе переваривания пищи витамин В12 высвобождается и связывается с внутренним фактором. Комплекс витамин В12 — внутренний фактор медленно всасывается в подвздошной кишке. Однако около 1% поступающего в кишечник витамина В12 может всасываться и без связи с внутренним фактором.

Всего за сутки может всасываться около 6 — 9 мкг витамина В12. Одновременно с мочой ежедневно выводится 2-5 мкг, то есть в организме задерживается около 4 мкг витамина в сутки. Запасы витамина В12 у человека составляют 2 — 5 мг, причем этого запаса хватает на 3-5 лет нормального существования — лишь спустя несколько лет после полного прекращения поступления витамина В12 появятся признаки заболевания (такая ситуация возможна, например, после полного удаления желудка, когда, очевидно, прекращается выработка внутреннего фактора).

Витамин В12 нужен для синтеза ДНК, являясь по сути катализатором в этой реакции. Именно каталитические свойства производных витамина В12 приводят к тому, что потребность в нем столь мала — в процессе синтеза витамин В12 не расходуется, а циклично вступает в реакции как активное вещество. В результате такого цикла из уридин-монофосфата образуется тимидин-монофосфат. При снижении уровня витамина В12 уридин начинает плохо включаться в состав молекулы ДНК, что и приводит к многочисленным нарушениям, в частности в созревании клеток крови. Кроме того, витамин В12 участвует в обмене жирных кислот, при его дефиците образуется и накапливается токсичная метилмалоновая кислота.

Пожалуй, основной причиной развития дефицита витамина В12 в пожилом возрасте является атрофический гастрит, при котором прекращается (или значительно уменьшается) синтез внутреннего фактора обкладочными клетками желудка. Именно вариант В12-дефицитной анемии, обусловленный атрофическим гастритом, называется пернициозной анемией.

Следует отметить, что между нарушением выработки внутреннего фактора и снижением выработки других компонентов желудочного сока (в том числе — соляной кислоты и пепсина) нет параллелизма. Так, часто встречающиеся состояния ахлоргидрии на фоне атрофии слизистой оболочки желудка в молодом возрасте не сопровождаются, как правило, снижением синтеза внутреннего фактора и развитием В12-дефицитной анемии.

С другой стороны, атрофический гастрит обнаруживается у 70-80% лиц пожилого возраста, причем у большинства из них снижена продукция внутреннего фактора. Однако дефицит витамина В12 у них не развивается (на момент обследования). Следовательно, необходимо сочетание нескольких факторов, которое может привести к развитию этого заболевания.

Многие обращают внимание на «семейственность» в развитии дефицита витамина В12 на фоне атрофических явлений в желудке — до 20-30% больных имеют родственников с подобным заболеванием. Кроме того, средний возраст появления В12-дефицитной анемии среди больных, имеющих семейную предрасположенность составляет 51 год, тогда как среди других пациентов — 66 лет.

Существуют работы, в которых обосновывается роль иммунных механизмов в развитии атрофического гастрита и снижения синтеза внутреннего фактора. Различные иммунные дефекты — наличие антител к обкладочным клеткам желудка, к самому внутреннему фактору, иммуннокомплексные отложения в стенке желудка и т.д. обнаруживаются у 24 из 25 больных. Однако, обнаружение этих изменений еще не говорит о том, что именно иммунные механизмы ответственны за развитие атрофии слизистой. Это могут быть и «санационные» иммунные реакции, обнаруживаемые при самых различных заболеваниях — антитела к миокардиоцитам при остром инфаркте миокарда (именно при нем, а не при синдроме Дресслера), антитела к эритроцитам при внутрисосудистом гемолизе при острой почечной недостаточности и т.д. Иммунные механизмы могут играть ведущую роль в развитии В12-дефицитной анемии, по-видимому, у молодых пациентов.

Еще одной причиной, которая может иметь существенное значение у пожилых может быть прекращение поступления витамина В12 с пищей. Не секрет, что в пожилом возрасте появляются пристрастия к растительной пище, иногда — полный отказ от мясных продуктов, яиц, молока и его производных. Нередко эти диеты носят «идеологический» характер, например у вегетарианцев, или у людей с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, но иногда отсутствие полноценного питания обусловлено материальными или социальными проблемами.

Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике может быть связано как с поражением самого кишечника, так и с его отсутствием — резекцией. Нарушения всасывания встречаются при тяжелом хроническом энтерите, при целиакии (невозможность переваривания клейковины, содержащейся в хлебе, с развитием изнуряющих поносов), тропической спру. Все эти заболевания достаточно тяжелы и в пожилом возрасте встречаются относительно редко.

Наконец, последней, весьма важной причиной развития В12-дефицитной анемии является конкурентное потребление витамина в кишечнике микрофлорой или паразитами. Такое состояние может быть обусловлено инвазией широким лентецом, синдромом слепой петли (при наложении кишечно-желудочного анастамоза остается отрезок 12-перстной кишки, по которому отсутствует пассаж пищи и в нем собирается большое количество микрофлоры), множественным дивертикулезом кишечника. Микробные колонии потребляют огромное количество витамина В12 (в них идет синтез большого количества ДНК) и для организма хозяина витамина не хватает.

Аналогично можно рассматривать в качестве этиологического фактора и дисбактериоз с тяжелыми запорами, столь характерный для пожилых больных.

Из перечисленных этиологических факторов представляется наиболее значимым сочетание двух — снижение выработки внутреннего фактора при инволютивном атрофическом гастрите и потребление всего поступающего с пищей витамина В12 избыточной массой микробов кишечника, накапливающейся при запорах и дивертикулезе.

Как уже говорилось, недостаток витамина В12 приводит к нарушению синтеза ДНК в ядрах клеток. Наиболее делящейся, а следовательно, наиболее чувствительной к нарушениям синтеза ДНК является популяция клеток кроветворения. Среди последних чаще делятся полипотентные клетки-предшественницы, являющиеся материнскими клетками для трех ростков кроветворения — тромбоцитарного, гранулоцитарного и эритроцитарного. Поэтому нарушения касаются как количества, так и качества клеток именно этих трех рядов.

Нарушения синтеза жирных кислот, накопление токсичных метаболитов сопровождается поражением периферической нервной системы, иногда — клиникой поражения боковых и задних стволов спинного мозга.

Клиническая картина В12 дефицитной анемии складывается из поражения системы кроветворения и нервной системы. Прочие симптомы и синдромы (поражение желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т.д.) либо являются этиологическим фактором развития заболевания, либо — отражают наличие и тяжесть поражения костного мозга.

Костномозговое поражение. В результате нарушения клеточного деления уменьшается синтез клеток в трех ростках — эритроидном, гранулоцитарном и тромбоцитарном — развивается трехростковая цитопения. Одновременно качественно изменяется структура клеток.

Эритроидные созревающие предшественники становятся очень крупными (мегалобласты), в них содержится много гемоглобина, их гораздо больше, чем в норме (костный мозг насыщен эритроидными клетками — «синий костный мозг»), видны делящиеся эритробласты (чего нет в норме), ядра мегалобластов всех рядов имеют нежную сетчатую структуру, что характерно для более ранних предшественников. Однако большинство этих клеток не созревает и погибает еще до выхода в кровь — феномен неэффективного эритропоэза, внутрикостномозгового гемолиза. Гемолизом обусловлено появление гипербилирубинемии за счет непрямой его фракции.

Вышедшие в кровь эритроциты большие (макроциты и мегалоциты), они насыщены гемоглобином (высокий цветовой показатель, высокое среднее содержание гемоглобина в эритроците, отсутствие центрального просветления в эритроците при его микроскопии). Количество ретикулоцитов при этом может быть нормальным сниженным или повышенным и не играет диагностической роли. В эритроцитах нередко можно обнаружить остатки ядерных субстанций — кольца Кебота, тельца Жолли, характерна базофильная пунктация эритроцитов (элементы РНК). Количество эритроцитов может быть очень небольшим, нередко наблюдается всего около миллиона эритроцитов в мл крови.

Современные анализаторы крови, основанные на подсчете частиц определенных размеров с измерением среднего объема эритроцита, демонстрируют при В12-дефицитной анемии относительно большой разброс этого показателя, хотя кривая носит мономодальный характер. При скрининг обследовании макроцитоз встречается относительно часто — до 3-4%. В молодом возрасте обусловлен в подавляющем большинстве случаев злоупотреблением алкоголя, в пожилом — дефицитом витамина В12.

Нейтрофилы при В12-дефицитной анемии становятся более крупными, изменяется структура ядра зрелых клеток — обнаруживается гиперсегментация их ядер. В нормальном сегментоядерном нейтрофиле имеется три-четыре сегмента, при описываемой патологии в большинстве клеток имеется до пяти-шести сегментов. Количество нейтрофилов обычно снижено, что может сопровождаться относительным лимфоцитозом при умеренной лейкопении, агранулоцитоз (менее 750 нейтрофилов в мл крови) не описывается.

Тромбоцитопения носит умеренный характер, редко бывает глубже 100000 тромбоцитов в мл. Функции тромбоцитов сохраняются нормальными, поэтому кровоточивость наблюдается редко.

Уровень эритропоэтина при этой анемии нормален, нормален и уровень железа (если речь не идет о синдроме уменьшенного всасывания или грубых диетических нарушениях), однако с началом терапии уровень последнего может снижаться из-за включения его в активно синтезирующийся гемоглобин.

Поражение нервной системы. Проявляется картиной периферической полиневропатии: ватность в ногах, ощущение постоянного холода в ногах, ползающих мурашек, онемения, нарушения чувствительности, изредка — боли в ногах, покалывания. Этот симптомокомплекс носит название «фуникулярный миелоз» и встречается практически у всех больных с В12-дефицитной анемией, однако выявляется лишь при подробном опросе: большинство больных не обращает на проявления полиневропатии внимания — у стариков всегда мерзнут ноги.

Редко отмечаются более глубокие нарушения — парезы и периферические параличи, глубокие нарушения чувствительности, исчезновение вибрационной и болевой чувствительности, нарушения функции тазовых органов, обоняния и вкуса, атрофия мышц.

При В12-дефицитной анемии могут наблюдаться такие явления, как судорожные припадки, галлюцинации, нарушения памяти и ориентации в пространстве. Как правило эти симптомы вызваны гипоксией мозга на фоне тяжелой анемии, а не собственно поражением центральной нервной системы.

Гемической гипоксией миокарда могут быть обусловлены и увеличение частоты стенокардии, появление стенокардии покоя, нарушения ритма сердца, нарастание сердечной недостаточности.

Диагностика В12-дефицитной анемии достаточно проста. При первом знакомстве с больным обращает на себя внимание относительно небольшое количество жалоб при глубокой анемии — никакая другая анемия не дает так мало жалоб. Так, при дефиците железа жалоб много уже при снижении гемоглобина до 100-110 г/л, при выраженном гемолизе состояние больных обычно тяжелое, при анемии, обусловленной онкопатологией, имеется большое количество жалоб, часто не связанных с анемией. А при В12-дефицитной анемии больных к врачу могут привести и родственники, заметившие выраженную бледность.

Следует отметить, что больные с этой анемией, как правило, не истощены, наоборот, можно говорить о склонности к полноте. С возрастом вес уменьшается, однако видно, что ранее больные имели несколько повышенный вес. Одновременно не замечено связи с сахарным диабетом, частота которого высока у лиц с повышенной массой тела.

Нередко больной обращается к врачу с сердечно-сосудистыми проблемами, о которых говорилось выше. Учитывая высокую частоту В12-дефицитной анемии у пожилых, всем подобным больным необходимо делать анализ крови с обязательным просмотром мазков. В развитых лабораториях для этой цели используются счетчики крови, выявляющие макроцитоз.

При осмотре обращает на себя внимание пергаментный цвет кожи с субиктеричностью. Вид этой кожи настолько характерен, что позволяет предполагать диагноз уже «от двери», при первом взгляде на больного. Редко встречается геморрагический синдром, если он и есть — то минимален, протекает по петехиальному типу.

Объективно можно выявить некоторую гепато-спленомегалию, однако этот признак не обязателен, а увеличение размеров органов, как правило, незначительно. Многие больные отмечают наличие нарушений функции кишечника — запоры, вздутия, урчание и т.д.

Ренгенологически и при гастроскопии практически всегда обнаруживается атрофичекий гастрит, при исследовании секреторной функции желудка — ее снижение. Естественно следует обратить внимание на операции — гастроэктомия, удаление тонкого кишечника, — и попытаться выявить их объем.

Признаки глоссита обнаруживаются достаточно редко — лишь у четверти больных, а, описанный классиками лакированный язык — лишь у десятой части. Глоссит может выявляться и при других анемиях, поэтому его обнаружение не играет существенной диагностической роли.

Уже говорилось о почти обязательном обнаружении поражения периферической нервной системы — фуникулярном миелозе. Признаки полиневропатии устанавливаются при тщательном опросе больного и неврологическом исследовании, включая подробные исследования чувствительности.

Следующим этапом является проведение гематологического обследования. В общем анализе крови обнаруживается глубокая (иногда до 25-40 г/л) анемия, повышенный цветовой показатель. Увеличен средний объем эритроцитов и среднее содержание гемоглобина в эритроците. Число лейкоцитов и тромбоцитов умеренно снижено, уровень ретикулоцитов обычно близок к норме, хотя может быть изменен в любую сторону.

Микроскопически обнаруживаются макроциты и мегалоциты, эритроциты имеют округлую форму, они различного размера, без центрального просветления. Нередко обнаруживаются нормоциты, тельца Жолли и кольца Кебота, специфическим признаком является обнаружение базофильной пунктации эритроцитов. Уменьшено число нейтрофилов, сами клетки иногда увеличены в размерах, в большинстве из них обнаруживается гиперсегментация ядер.

Следующим этапом является проведение стернальной пункции и морфологическое исследование костного мозга. Конечно, проще всего назначить больному инъекции витамина В12, однако не всегда имеется полная описанная клинико-гематологическая картина, да и если она налицо, то диагноз не абсолютно точен. Диагноз мегалобластного кроветворения может быть установлен только при исследовании морфологии костного мозга, — других методов диагностики нет!

Конечно, бывают ситуации, когда стернальная пункция по тем или иным причинам невозможна (например — категорический отказ больного от этого исследования), в этом случае приходится устанавливать диагноз на основании косвенных признаков. В 10-15% случаев под видом В12-дефицитной анемии скрываются другие заболевания — острые и хронические лейкозы, предлейкоз, инфекции и др.

Проводя стернальную пункцию у пожилых, следует помнить о возможности склерозирования и запустевания костного мозга, иногда приходится производить повторные исследования. Больше вероятность аспирации костного мозга при проколе грудины в ее середине. В остальном техника проведения этой, в общем несложной, амбулаторной процедуры обычна. Следует отметить, что в нашей стране амбулаторно стернальная пункция выполняется разве что только в специализированных гематологических центрах. Во всех поликлинических учреждениях и в большинстве больниц районнного уровня стернальная пункция не выполняется вовсе.

В костном мозге следует найти типичные мегалобластные клетки — это крупные клетки с синей цитоплазмой и нежносетчатым ядром, видимом в клетках на всех стадиях созревания. Мегалобластов так много, что они нередко покрывают почти все поля зрения, из-за чего создается специфический синий фон. Нередко видны делящиеся мегалобласты. Увеличены в размерах и созревающие клетки нейтрофильного ряда, могут быть изменения ядер мегакариоцитов с появлением в них сетчатой структуры.

В типичных случаях картина костного мозга настолько ярка, что дает право почти безошибочно ставить диагноз. Однако картина может быть стертой. Если больной получил хотя бы одну инъекцию витамина В12 или принял таблетки с фолиевой кислотой, то в костном мозге можно вообще не обнаружить мегалобластного кроветворения. Скорость изменения морфологической картины после введения витамина В12 весьма высока — уже через несколько часов мегалобласты из костного мозга исчезают.

Мегалобластоидное кроветворение можно обнаружить и при хронической почечной недостаточности, и при предлейкозе, и при приеме некоторых лекарств (противосудорожные препараты). Картина костного мозга в этих случаях отлична от классической картины при В12-дефицитной анемии, но и при этой анемии может не быть всех костномозговых признаков. Таким образом, исследование костного мозга, являясь обязательным этапом диагностики, не является окончательным ее этапом.

Убедиться в правильности поставленного диагноза можно только на основании эффекта от терапии. Этот эффект проявляется в нарастании ретикулоцитов через несколько дней после начала лечения. Для выявления ретикулоцитарного криза ретикулоциты исследуют до начала введения витамина В12 (или не позже, чем на следующий день после начала терапии) и через 4-7 дней после начала лечения. Наличие ретикулоцитарного криза определяется как существенное — в два и более раз, — увеличение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным показателем.

Конечно, существуют современные методы исследования и уровня витамина В12 в крови, и определения его всасываемости в кишечнике и выведения с мочой. Как правило эти исследования выполняются с использованием радионуклидных методик, однако в нашей стране они реально не доступны из-за высокой стоимости. Кроме того, их диагностическая значимость не выше, чем всех предыдущих методик, поэтому традиционно они не применяются в отечественном здравоохранении.

Дифференцировать В12-дефицитную анемию приходится со всеми возможными вариантами анемий — как первичных, так и вторичных.

Конечно, с возрастом уменьшается частота железодефицитных анемий, в первую очередь, обусловленных меноррагиями, гемолитических анемий, но нарастает частота паранеопласти-ческих анемий, анемий, обусловленных инфекцией (в частности — туберкулезом), уремической анемии. Кроме того, могут развиться аналогичные явления и при приеме противосудорожных препаратов (например — при лечении паркинсонизма) и цитостатиков (цитарабин, 5-фторурацил, метотрексат). Поэтому обследуя больного, следует исключать все перечисленные заболевания. Окончательным подтверждением диагноза является обнаружение ретикулоцитарного криза.

Лечение В12-дефицитной анемии является благодарной задачей. Известен и доступен дешевый препарат, как правило, отсутствуют осложнения от терапии, быстро достигается эффект, и, при правильной профилактике, исключаются рецидивы заболевания.

Для проведения лечения используют парэнтеральное введение оксикобаламина или цианкобаламина. Оксикобаламин значительно лучше задерживается в организме — около 70-80% от введенного количества, тогда как при введении цианкобаламина в эквивалентной дозе в организме остается лишь 30%. Такая разница обусловлена тем, что оксикобаламин значительно лучше связывается с белками плазмы, чем цианкобаламин. Поэтому для восстановления запасов витамина В12 в организме (2-5 мг) необходимо ввести не более 6-10 мг оксикобаламина или 15-30 мг цианкобаламина. Следует отметить, что введение этих препаратов желательно производить небольшими дозами, не более 400-500 мкг в сутки; при большей дозировке связи препарата с белком, не происходит и он практически весь удаляется с мочой. Следовательно, курс лечения составляет не менее двух недель для оксикобаламина и четырех — для цианкобаламина.

После окончания терапии проводят профилактику рецидива заболевания — периодически вводят препараты витамина В12. Для определения количества вводимого препарата следует учитывать физиологическую потребность — около 4 мкг витамина в сутки. Таким образом, короткий курс по 200 мкг в инъекции оксикобаламина следует проводить не реже чем раз в полгода, количество инъекций — не менее 5. При профилактике цианкобаламином в той же дозе количество инъекций возрастает примерно в 2 раза. Проведение повторных профилактических курсов обязательно в течение всей оставшейся жизни пациента. При длительном поддерживающем лечении содержание гемоглобина следует контролировать не реже, чем раз в полгода. При этом следует иметь в виду, что возможно развитие железодефицитной анемии в связи с раком желудка, который возникает у 5% больных пернициозной анемией.

Следует еще раз напомнить об опасности назначения витамина В12, фолиевой кислоты, сырой печени, поливитаминов до начала обследования, до выполнения стернальной пункции. Несвоевременное применение этих методов может привести к тому, что диагноз не будет поставлен вообще, или он окажется неверным.

Отдельно стоит вопрос о заместительной терапии при тяжелой анемии. Больные с дефицитом витамина В12 могут впасть в анемическую кому, лечение которой бесперспективно. Развитие комы происходит очень быстро, никаких существенных признаков начала этого осложнения определить не удается. Поэтому, в случае глубокой анемии, врач должен самостоятельно решать вопрос о необходимости однократного переливания эритроцитной массы. Помочь выбору может появление у пациента нарушений гемодинамики — снижение артериального давления, тахикардия, быстрое нарастание сердечной недостаточности, появление головокружений и ортостазов. Желательно перед проведением трансфузии эритроцитов провести исследование крови на содержание в ней железа.

Одновременно с дефицитом витамина В12 практически не наблюдается дефицит фолиевой кислоты, поэтому назначение этих препаратов одновременно нецелесообразно. Более того, лечение фолиевой кислотой без назначения витамина В12 при этой анемии может значительно ухудшить клинику заболевания: несмотря на то, что при этом анемия устраняется быстрее, неврологические расстройства могут прогрессировать.

Относительно препаратов железа такой жесткости нет — нечасто, но встречаются сочетания дефицита витамина В12 и дефицита железа. Уже говорилось, что дефицит железа может развиться на фоне успешного лечения витамином В12 за счет активизации синтеза гемоглобина. В этих случаях показано применение таблетированных форм препаратов железа по обычным схемам.

Описанное лечение эффективно у всех больных. Уже после первых инъекций больные отмечают существенное улучшение самочувствия, через неделю нарастает число ретикулоцитов, а спустя три недели постепенно нарастает и число эритроцитов. Обычно нормализация показателей красной крови происходит после одного-двух месяцев. Относительно долго восстанавливается неврологическая картина, причем некоторые симптомы фуникулярного миелоза могут оставаться длительное время.

Отсутствие эффекта от применения витамина В12 свидетельствует о неправильном диагнозе.

Фолиевая кислота относится к водорастворимым витаминам и позволяет излечить некоторые виды макроцитарной анемии.

Сама фолиевая кислота неактивна. В организме она превращается в биологически активный коэнзим — тетрагидрофолиевую кислоту, которая играет важную роль в биосинтезе амино- и нуклеиновых кислот и вследствие этого в делении клеток. Аскорбиновая кислота предотвращает окисление активной тетрагидрофолиевой кислоты, поэтому при цинге анемия иногда носит макроцитарный характер.

Фолиевая кислота широко распространена в зеленых овощах, грибах, печени. В пище она содержится в конъюгированной форме (полиглютамат). Во многих тканях имеется фермент, который высвобождает фолиевую кислоту из этого конъюгата. Суточная потребность человека в ней — 50 мкг, или 400 мкг поликлютамата. Кроме того, фолиевая кислота синтезируется бактериями в толстой кишке, однако эта часть ее остается практически неиспользованной. Запасы фолиевой кислоты в организме достаточны для нормальной жизнедеятельности в течение нескольких месяцев.

Показанием к назначению фолиевой кислоты является мегалобластная анемия вследствие дефицита этой кислоты. Нехватка фолиевой кислоты в пище может иметь место у населения слаборазвитых стран при общей недостаточности питания. Это возможно также при синдроме нарушенного всасывания в тонкой кишке со стеатореей, при спру. При хронических гемолитических анемиях потребность в фолиевой кислоте повышена. Дефицит фолиевой кислоты иногда возникает при лечении некоторыми противомалярийными, противосудорожными средствами и пероральными контрацептивами.

При беременности суточная потребность в фолиевой кислоте возрастает до 100 мкг (800 мкг полиглютамата), что обычно приводит к нерезко выраженному дефициту ее. Поэтому считается, что назначение фолиевой кислоты наряду с препаратами железа обязательно для беременных женщин.

Приема препаратов фолиевой кислоты в виде таблеток по 5-15 мг/сут вполне достаточно для лечения соответствующей мегалобластной анемии. Аллергические и другие побочные реакции при этом очень редки.