Абсцесс почки. Причины, симптомы, диагностика и лечение абсцесса почки!
1.Общие сведения
Термином «абсцесс» обозначается аварийная для организма ситуация, когда иммунитет не успевает справиться с гнойным воспалением, и этот процесс, словно пожар, защитная система пытается хотя бы локализовать в ограниченном пространстве. Частицы распадающейся и отмирающей ткани (как говорят в медицине, «расплавляющейся») образуют тот или иной объем гноя, который инкапсулируется в замкнутой полости и, таким образом, изолируется от окружающих тканей грануляционной оболочкой. Абсцессы чрезвычайно многообразны по месту возникновения, характеру, размеру и т.п., но практически всегда сопровождаются припухлостью, болезненностью, повышением температуры, а также теми или иными нарушениями работоспособности пораженного органа, системы или ткани.
Учитывая сказанное, нетрудно догадаться, что диагноз «абсцесс почки» является тревожным и тяжелым во всех случаях. Речь идет об инфекционно-воспалительном расплавлении паренхиматозной (основной, функционально специализированной) ткани нашего естественного фильтра, т.е. о локальном гнойном нарыве в одной или, реже, в обеих почках.
В одних источниках абсцесс почки определяется как «редкая» или «очень редкая» патология в общем объеме регистрируемой уро- и нефропатологии. В других же подчеркивается, что такое осложнение является одним из наиболее распространенных и закономерных следствий гнойного пиелонефрита (инфекционное воспаление почечных фильтрующих канальцев). Известно также, что почечные абсцессы при определенных условиях легко трансформируются в жизнеугрожающие состояния и результируют летально. Однако медико-статистические данные в этом отношении недостаточны и носят преимущественно оценочный характер.
Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!
2.
ПричиныНепосредственной причиной образования абсцесса (любого, не только почечного) становится жизнедеятельность гноеродных микроорганизмов. Как правило, это стафило- или стрептококки, однако к настоящему времени выявлено множество случаев атипичных гнойных воспалений, вызванных самыми разными, в т.ч. условно-патогенными культурами.
Этиопатогенез (механизм развития) абсцесса почки также может быть различным. Нередко пусковым фактором становится мочекаменная болезнь или хирургическое вмешательство по данному поводу. Иногда инфекционный возбудитель заносится с током крови или лимфы из других очагов, в т.ч. весьма удаленных от почек (например, из носоглотки). К образованию абсцесса может привести слияние мелких гнойничковых очагов при пиелонефрите. Наконец, причиной абсцедирования может стать метастатическое распространение онкопроцесса – как правило, именно в этих случаях абсцессы носят множественный и двусторонний характер.
Посетите нашу страницу
Нефрология
3.
Симптомы и диагностикаКлиническая картина почечного абсцесса зависит от ряда факторов (общее состояние больного, функциональный статус почек, конкретная локализация гнойного очага в почке, наличие фоновой и сопутствующей патологии, препятствий в мочевыводящем тракте и др.) и потому в разных случаях может значительно варьировать. Обычно почечный абсцесс приходится дифференцировать с пиелонефритом как таковым: у пациентов повышается температура (иногда до фебрильных значений), отмечается лихорадка, озноб, тахикардия, выраженное или тяжелое общее недомогание, рвота, болевой синдром. Нередко наблюдается гной в моче, признаки печеночной и почечной недостаточности с соответствующей интоксикацией.
Диагностика, таким образом, может представлять значительные трудности в силу неспецифичности симптоматики. Первичный диагноз удается поставить верно лишь в 35-40% случаев.
Наиболее информативными методами диагностики являются осмотр, пальпация, исследование рефлексов и значимых признаков (например, симптом Пастернацкого), лабораторные анализы крови и мочи, а также инструментальные методы – прежде всего, контрастная рентгенография (обзорная и экскреторная урография), УЗИ и КТ.
О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!
4.Лечение
Развитие ситуации в случае почечного абсцесса является малопредсказуемым; прогноз, как и прочие аспекты, зависит от сочетания конкретных условий и факторов. Так, в одних случаях спонтанный разрыв гнойной капсулы приводит к излиянию содержимого в почечную лоханку и заканчивается, по сути, без патологических последствий, в других – тот же разрыв результирует перитонитом, сепсисом и быстрым летальным исходом.
В целом, абсцесс почки создает однозначные и абсолютные показания для хирургического вмешательства, причем неотложного или, в зависимости от ситуации, экстренного.
Методика определяется зачастую уже в операционной, по мере прояснения состояния мочевыводящей системы.Альтернативным подходом служит чрескожная пункционная эвакуация содержимого абсцесса с последующей установкой дренажа, антисептическим промыванием и мощной антибиотической терапией. Однако, при всех преимуществах этой малоинвазивной техники, на ее подготовку и осуществление зачастую просто не остается времени.
Консервативная терапия неэффективна; более того, такой подход является смертельным риском: есть статистические данные о том, что при неправильной диагностике и/или попытке справиться с почечным абсцессом выжидательно-медикаментозными методами летальность достигает 75%.
Поэтому чрезвычайно важной профилактической мерой является терапевтический контроль и мониторинг в случае хронического пиелонефрита, своевременное лечение обострений, санация всех очагов хронической инфекции в организме, а в случае ухудшения состояния – немедленное обращение за специализированной помощью.
Абсцесс почки — причины, симптомы, диагностика и лечение
Абсцесс почки – это осложнение пиелонефрита, представляющее собой ограниченный псевдокапсулой внутрипочечный инфекционный процесс. Симптомы вариативны, включают боль в поясничной области, лихорадку, нестабильность гемодинамики, выраженные проявления интоксикации. Диагностика основана на определении возбудителей в культуральных посевах крови и мочи, КТ почек, ультразвуковом исследовании. Лечение консервативное — массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, направленная на разрешение гнойного очага, либо оперативное — дренирование абсцесса, парциальная нефрэктомия, в запущенных случаях — нефрэктомия.
Общие сведения
Абсцесс почки может располагаться в мозговом (кортикомедуллярный абсцесс) или корковом слое органа (карбункул, кортикальный гнойник). Частота почечных абсцессов составляет 0,2% от всех внутрибрюшинных гнойно-деструктивных новообразований. Появлению гнойного очага в мозговом слое в равной степени подвержены лица любого пола и возраста. Летальность составляет около 12%, но при несвоевременной диагностике она выше. С кортикальным абсцессом почки сталкиваются преимущественно мужчины (75%), он является результатом гематогенного распространения микроорганизмов из первичного экстраренального бактериального очага. Кортикомедуллярный гнойник формируется при восходящей инфекции.
Абсцесс почки
Причины
Основной причиной почечного абсцесса служит размножение микробной флоры в органах мочевыделения или проникновение возбудителей в почку с током крови. В посевах обычно выявляются грамотрицательные кишечные бактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, протей, полимикробная инфекция. Заболевание развивается на фоне иммуносупрессии любого генеза. Состояния, которые приводят к формированию почечных абсцессов:
- Рецидивирующие инфекции МВП. Около 66% пациентов с почечным кортикомедуллярным абсцессом имеют в анамнезе рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей. Бактериальные патогены, вызывающие цистит, простатит, поднимаются восходящим путем и поражают мозговой слой почки. В дальнейшем происходит расплавление почечной паренхимы с распространением на корковой слой. У беременных гнойно-деструктивный процесс в почках обычно развивается на фоне гестационного пиелонефрита.
- Почечные камни. Приблизительно в 30% абсцесс почки спровоцирован нефролитиазом. У этих больных часто присутствуют полимикробные ассоциации, что повышает вероятность развития бактериального обсеменения с гнойно-деструктивным процессом. При самостоятельном отхождении конкремента с нарушением уродинамики развивается почечный абсцесс.
- Травма. Урологические манипуляции (уретероскопия, стентирование, литотрипсия) иногда приводят к травматизации мочеточника. У 2/3 заболевших в анамнезе прослеживается связь с медицинскими процедурами. Описаны случаи, когда абсцесс почки сформировался после ушиба поясничной области, проникающего ранения, как осложнение выполненных оперативных вмешательств на почке.
- Аномалии развития . При везикоуретральном рефлюксе, обструкции лоханочно-мочеточникового соединения, стриктурах мочеточника риск восходящего инфицирования мочевыводящих путей увеличивается, чему способствуют нарушение функции детрузора, врожденная тригональная слабость, удвоение мочеточников, инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь. При этих состояниях часто развивается пиелонефрит, который осложняется абсцессом почки.
Патогенез
Микробная флора попадает в почку гематогенным или восходящим путем. В результате воспалительной реакции повышается выработка нейтрофилов, макрофагов и других фагоцитов. Реактивное вторжение иммунных клеток в патологический очаг сопровождается массивной некротизацией тканей с образованием гноя и дальнейшим проникновением патогенов в кровяное русло (уросепсис). Защитные реакции организма на инвазию включают отложение фибрина для отграничения здоровых тканей от распространяющихся микробов (псевдокапсула). После дренирования абсцесса естественным или хирургическим путем запускаются процессы фиброза с превалированием рубцовой ткани и утратой функциональной паренхимы.
Симптомы абсцесса почки
Клинические проявления включают повышение температуры до 39-40°С с ознобом, боль в пояснице, тошноту, слабость. Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание с признаками дискомфорта. Яркость симптомов вариативна, в пожилом или старческом возрасте патологический процесс может иметь нетипичную симптоматику — ограничиваться слабостью, разлитыми болями в животе.
Неспецифические общие проявления (утомляемость, потеря веса) присутствуют у большинства пациентов. Выраженность симптомов не всегда отражает тяжесть состояния. При латентной форме или при хроническом течении боли в пояснице тупые, возникают периодически, выраженного повышения температуры нет, но в вечерние часы может присутствовать субфебрилитет. Типична профузная потливость ночью.
Осложнения
Абсцесс почки, недиагностированный вовремя или оставленный без правильного лечения, может привести к развитию ряда крайне неблагоприятных последствий, при которых существует высокий риск летального исхода. После перенесенного абсцесса у 40% больных выявляется нарушение почечной функции, в 10,3% случаев присоединяется клиника бактерио-токсического шока на фоне сепсиса, в 6,4% — токсический гепатит и полиорганная недостаточность.
Псевдокапсула кортикального абсцесса по мере накопления гноя может перфорироваться с распространением инфекции на околопочечную жировую клетчатку и развитием гнойного паранефрита. Кортикомедуллярный гнойник может увеличиться до перинефрического абсцесса с вовлечением смежных органов — поджелудочной железы, кишечника. При прорыве гнойника в брюшную полость развивается острый перитонит.
Диагностика
Признаки, которые сопровождают абсцесс почки, вариативны и неспецифичны, но заподозрить серьезный инфекционный процесс в верхних мочевых путях можно при физикальном осмотре. Проводится консультация уролога. Состояние пациента, в большинстве наблюдений, тяжелое, кожа бледная, с испариной. Тахипноэ, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления могут свидетельствовать о генерализации бактериального процесса — уросепсисе.
У лиц со слабо развитой жировой клетчаткой при пальпации в проекции больного органа могут ощущаться уплотнения, при осмотре имеет место выбухание, покраснение кожи в области поясницы на стороне поражения. Болезненность при пальпации костовертебрального угла — еще один косвенный признак гнойного процесса в почке. Для определения окончательного диагноза проводят клинико-урологическое обследование:
- Лабораторная диагностика. Результаты лабораторных исследований не являются специфичными для почечного абсцесса. В анализе мочи могут присутствовать воспалительные изменения — лейкоциты, белок, бактерии, эритроциты, для общего анализа крови характерен резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. О гнойном поражении свидетельствует увеличение количества палочко-ядерных нейтрофилов. Посев мочи показывает активный рост патогенной микрофлоры в 75-90% случаев.
- Инструментальная диагностика. КТ и УЗИ почек — основные способы диагностики, но компьютерная томография обладает лучшей визуализацией. Функциональную способность почек можно оценить при выполнении экскреторной урографии (в отсутствие почечной недостаточности) или с помощью радиоизотопной сцинтиграфии.
Дифференциальный диагноз проводят с перинефрическим абсцессом, новообразованиями (рак, киста), ксантогранулематозным пиелонефритом. У детей схожая клиническая картина наблюдается при опухоли Вильмса. При папиллярном некрозе часто присоединяется вторичное инфицирование некротических очагов с надвигающейся острой обструкцией мочевыводящих путей. В этом случае окончательная верификация возможна после выполнения биопсии.
Лечение абсцесса почки
Всем пациентам с абсцессом почки показана экстренная госпитализация в отделение урологии. Проводится:
- Медикаментозная терапия. При небольшом абсцессе почки назначают антибиотики с максимально широким спектром действия, после получения результатов бакпосева возможно внесение корректировок в схему лечения. Продолжительность терапии в каждом случае индивидуальна, до полного клинического и радиографического разрешения гнойного процесса. Наряду с антибиотикотерапией вливают дезинтоксикационные растворы, плазму, назначают препараты, улучшающие кровообращение, обезболивающие, витамины, кардиопротекторы.
- Хирургическое вмешательство. Гнойник вскрывается, опорожняется, проводится ревизия на предмет удаления перегородок и спаек, вводятся ферменты, антибиотики. Выполняется декапсуляция. Устанавливается дренаж. Нефрэктомия — операция выбора, если вся почка некротизирована.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни благоприятный при восстановлении пассажа мочи и разрешении гнойника, в том числе, хирургическим способом. Своевременно начатая адекватная терапия значительно улучшает исход. Ведение больших абсцессов почки консервативным путем увеличивает риск осложнений на 33%. Прогноз утяжеляет сопутствующий сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, единственная почка, пожилой возраст, иммунокомпрометирующие состояния.
Профилактика подразумевает раннее начало противовоспалительной антибактериальной терапии воспалительного процесса в урогенитальном тракте, своевременное обращение за помощью к специалистам. Пациентам с хроническими урологическими заболеваниями с тенденцией к рецидивам необходимо осенью-весной контролировать анализы мочи и крови, проходить ультразвуковую диагностику, принимать уросептики, растительные диуретики в превентивных целях.
Абсцесс почки — причины, симптомы, диагностика и лечение
Абсцесс почки – это осложнение пиелонефрита, представляющее собой ограниченный псевдокапсулой внутрипочечный инфекционный процесс. Симптомы вариативны, включают боль в поясничной области, лихорадку, нестабильность гемодинамики, выраженные проявления интоксикации. Диагностика основана на определении возбудителей в культуральных посевах крови и мочи, КТ почек, ультразвуковом исследовании. Лечение консервативное — массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, направленная на разрешение гнойного очага, либо оперативное — дренирование абсцесса, парциальная нефрэктомия, в запущенных случаях — нефрэктомия.
Общие сведения
Абсцесс почки может располагаться в мозговом (кортикомедуллярный абсцесс) или корковом слое органа (карбункул, кортикальный гнойник). Частота почечных абсцессов составляет 0,2% от всех внутрибрюшинных гнойно-деструктивных новообразований. Появлению гнойного очага в мозговом слое в равной степени подвержены лица любого пола и возраста. Летальность составляет около 12%, но при несвоевременной диагностике она выше. С кортикальным абсцессом почки сталкиваются преимущественно мужчины (75%), он является результатом гематогенного распространения микроорганизмов из первичного экстраренального бактериального очага. Кортикомедуллярный гнойник формируется при восходящей инфекции.
Абсцесс почки
Причины
Основной причиной почечного абсцесса служит размножение микробной флоры в органах мочевыделения или проникновение возбудителей в почку с током крови. В посевах обычно выявляются грамотрицательные кишечные бактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, протей, полимикробная инфекция. Заболевание развивается на фоне иммуносупрессии любого генеза. Состояния, которые приводят к формированию почечных абсцессов:
- Рецидивирующие инфекции МВП. Около 66% пациентов с почечным кортикомедуллярным абсцессом имеют в анамнезе рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей. Бактериальные патогены, вызывающие цистит, простатит, поднимаются восходящим путем и поражают мозговой слой почки. В дальнейшем происходит расплавление почечной паренхимы с распространением на корковой слой. У беременных гнойно-деструктивный процесс в почках обычно развивается на фоне гестационного пиелонефрита.
- Почечные камни. Приблизительно в 30% абсцесс почки спровоцирован нефролитиазом. У этих больных часто присутствуют полимикробные ассоциации, что повышает вероятность развития бактериального обсеменения с гнойно-деструктивным процессом. При самостоятельном отхождении конкремента с нарушением уродинамики развивается почечный абсцесс.
- Травма. Урологические манипуляции (уретероскопия, стентирование, литотрипсия) иногда приводят к травматизации мочеточника. У 2/3 заболевших в анамнезе прослеживается связь с медицинскими процедурами. Описаны случаи, когда абсцесс почки сформировался после ушиба поясничной области, проникающего ранения, как осложнение выполненных оперативных вмешательств на почке.
- Аномалии развития. При везикоуретральном рефлюксе, обструкции лоханочно-мочеточникового соединения, стриктурах мочеточника риск восходящего инфицирования мочевыводящих путей увеличивается, чему способствуют нарушение функции детрузора, врожденная тригональная слабость, удвоение мочеточников, инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь. При этих состояниях часто развивается пиелонефрит, который осложняется абсцессом почки.
Патогенез
Микробная флора попадает в почку гематогенным или восходящим путем. В результате воспалительной реакции повышается выработка нейтрофилов, макрофагов и других фагоцитов. Реактивное вторжение иммунных клеток в патологический очаг сопровождается массивной некротизацией тканей с образованием гноя и дальнейшим проникновением патогенов в кровяное русло (уросепсис). Защитные реакции организма на инвазию включают отложение фибрина для отграничения здоровых тканей от распространяющихся микробов (псевдокапсула). После дренирования абсцесса естественным или хирургическим путем запускаются процессы фиброза с превалированием рубцовой ткани и утратой функциональной паренхимы.
Симптомы абсцесса почки
Клинические проявления включают повышение температуры до 39-40°С с ознобом, боль в пояснице, тошноту, слабость. Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание с признаками дискомфорта. Яркость симптомов вариативна, в пожилом или старческом возрасте патологический процесс может иметь нетипичную симптоматику — ограничиваться слабостью, разлитыми болями в животе.
Неспецифические общие проявления (утомляемость, потеря веса) присутствуют у большинства пациентов. Выраженность симптомов не всегда отражает тяжесть состояния. При латентной форме или при хроническом течении боли в пояснице тупые, возникают периодически, выраженного повышения температуры нет, но в вечерние часы может присутствовать субфебрилитет. Типична профузная потливость ночью.
Осложнения
Абсцесс почки, недиагностированный вовремя или оставленный без правильного лечения, может привести к развитию ряда крайне неблагоприятных последствий, при которых существует высокий риск летального исхода. После перенесенного абсцесса у 40% больных выявляется нарушение почечной функции, в 10,3% случаев присоединяется клиника бактерио-токсического шока на фоне сепсиса, в 6,4% — токсический гепатит и полиорганная недостаточность.
Псевдокапсула кортикального абсцесса по мере накопления гноя может перфорироваться с распространением инфекции на околопочечную жировую клетчатку и развитием гнойного паранефрита. Кортикомедуллярный гнойник может увеличиться до перинефрического абсцесса с вовлечением смежных органов — поджелудочной железы, кишечника. При прорыве гнойника в брюшную полость развивается острый перитонит.
Диагностика
Признаки, которые сопровождают абсцесс почки, вариативны и неспецифичны, но заподозрить серьезный инфекционный процесс в верхних мочевых путях можно при физикальном осмотре. Проводится консультация уролога. Состояние пациента, в большинстве наблюдений, тяжелое, кожа бледная, с испариной. Тахипноэ, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления могут свидетельствовать о генерализации бактериального процесса — уросепсисе.
У лиц со слабо развитой жировой клетчаткой при пальпации в проекции больного органа могут ощущаться уплотнения, при осмотре имеет место выбухание, покраснение кожи в области поясницы на стороне поражения. Болезненность при пальпации костовертебрального угла — еще один косвенный признак гнойного процесса в почке. Для определения окончательного диагноза проводят клинико-урологическое обследование:
- Лабораторная диагностика. Результаты лабораторных исследований не являются специфичными для почечного абсцесса. В анализе мочи могут присутствовать воспалительные изменения — лейкоциты, белок, бактерии, эритроциты, для общего анализа крови характерен резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. О гнойном поражении свидетельствует увеличение количества палочко-ядерных нейтрофилов. Посев мочи показывает активный рост патогенной микрофлоры в 75-90% случаев.
- Инструментальная диагностика. КТ и УЗИ почек — основные способы диагностики, но компьютерная томография обладает лучшей визуализацией. Функциональную способность почек можно оценить при выполнении экскреторной урографии (в отсутствие почечной недостаточности) или с помощью радиоизотопной сцинтиграфии.
Дифференциальный диагноз проводят с перинефрическим абсцессом, новообразованиями (рак, киста), ксантогранулематозным пиелонефритом. У детей схожая клиническая картина наблюдается при опухоли Вильмса. При папиллярном некрозе часто присоединяется вторичное инфицирование некротических очагов с надвигающейся острой обструкцией мочевыводящих путей. В этом случае окончательная верификация возможна после выполнения биопсии.
Лечение абсцесса почки
Всем пациентам с абсцессом почки показана экстренная госпитализация в отделение урологии. Проводится:
- Медикаментозная терапия. При небольшом абсцессе почки назначают антибиотики с максимально широким спектром действия, после получения результатов бакпосева возможно внесение корректировок в схему лечения. Продолжительность терапии в каждом случае индивидуальна, до полного клинического и радиографического разрешения гнойного процесса. Наряду с антибиотикотерапией вливают дезинтоксикационные растворы, плазму, назначают препараты, улучшающие кровообращение, обезболивающие, витамины, кардиопротекторы.
- Хирургическое вмешательство. Гнойник вскрывается, опорожняется, проводится ревизия на предмет удаления перегородок и спаек, вводятся ферменты, антибиотики. Выполняется декапсуляция. Устанавливается дренаж. Нефрэктомия — операция выбора, если вся почка некротизирована.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни благоприятный при восстановлении пассажа мочи и разрешении гнойника, в том числе, хирургическим способом. Своевременно начатая адекватная терапия значительно улучшает исход. Ведение больших абсцессов почки консервативным путем увеличивает риск осложнений на 33%. Прогноз утяжеляет сопутствующий сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, единственная почка, пожилой возраст, иммунокомпрометирующие состояния.
Профилактика подразумевает раннее начало противовоспалительной антибактериальной терапии воспалительного процесса в урогенитальном тракте, своевременное обращение за помощью к специалистам. Пациентам с хроническими урологическими заболеваниями с тенденцией к рецидивам необходимо осенью-весной контролировать анализы мочи и крови, проходить ультразвуковую диагностику, принимать уросептики, растительные диуретики в превентивных целях.
Абсцесс почки — причины, симптомы, диагностика и лечение
Абсцесс почки – это осложнение пиелонефрита, представляющее собой ограниченный псевдокапсулой внутрипочечный инфекционный процесс. Симптомы вариативны, включают боль в поясничной области, лихорадку, нестабильность гемодинамики, выраженные проявления интоксикации. Диагностика основана на определении возбудителей в культуральных посевах крови и мочи, КТ почек, ультразвуковом исследовании. Лечение консервативное — массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, направленная на разрешение гнойного очага, либо оперативное — дренирование абсцесса, парциальная нефрэктомия, в запущенных случаях — нефрэктомия.
Общие сведения
Абсцесс почки может располагаться в мозговом (кортикомедуллярный абсцесс) или корковом слое органа (карбункул, кортикальный гнойник). Частота почечных абсцессов составляет 0,2% от всех внутрибрюшинных гнойно-деструктивных новообразований. Появлению гнойного очага в мозговом слое в равной степени подвержены лица любого пола и возраста. Летальность составляет около 12%, но при несвоевременной диагностике она выше. С кортикальным абсцессом почки сталкиваются преимущественно мужчины (75%), он является результатом гематогенного распространения микроорганизмов из первичного экстраренального бактериального очага. Кортикомедуллярный гнойник формируется при восходящей инфекции.
Абсцесс почки
Причины
Основной причиной почечного абсцесса служит размножение микробной флоры в органах мочевыделения или проникновение возбудителей в почку с током крови. В посевах обычно выявляются грамотрицательные кишечные бактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, протей, полимикробная инфекция. Заболевание развивается на фоне иммуносупрессии любого генеза. Состояния, которые приводят к формированию почечных абсцессов:
- Рецидивирующие инфекции МВП. Около 66% пациентов с почечным кортикомедуллярным абсцессом имеют в анамнезе рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей. Бактериальные патогены, вызывающие цистит, простатит, поднимаются восходящим путем и поражают мозговой слой почки. В дальнейшем происходит расплавление почечной паренхимы с распространением на корковой слой. У беременных гнойно-деструктивный процесс в почках обычно развивается на фоне гестационного пиелонефрита.
- Почечные камни. Приблизительно в 30% абсцесс почки спровоцирован нефролитиазом. У этих больных часто присутствуют полимикробные ассоциации, что повышает вероятность развития бактериального обсеменения с гнойно-деструктивным процессом. При самостоятельном отхождении конкремента с нарушением уродинамики развивается почечный абсцесс.
- Травма. Урологические манипуляции (уретероскопия, стентирование, литотрипсия) иногда приводят к травматизации мочеточника. У 2/3 заболевших в анамнезе прослеживается связь с медицинскими процедурами. Описаны случаи, когда абсцесс почки сформировался после ушиба поясничной области, проникающего ранения, как осложнение выполненных оперативных вмешательств на почке.
- Аномалии развития. При везикоуретральном рефлюксе, обструкции лоханочно-мочеточникового соединения, стриктурах мочеточника риск восходящего инфицирования мочевыводящих путей увеличивается, чему способствуют нарушение функции детрузора, врожденная тригональная слабость, удвоение мочеточников, инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь. При этих состояниях часто развивается пиелонефрит, который осложняется абсцессом почки.
Патогенез
Микробная флора попадает в почку гематогенным или восходящим путем. В результате воспалительной реакции повышается выработка нейтрофилов, макрофагов и других фагоцитов. Реактивное вторжение иммунных клеток в патологический очаг сопровождается массивной некротизацией тканей с образованием гноя и дальнейшим проникновением патогенов в кровяное русло (уросепсис). Защитные реакции организма на инвазию включают отложение фибрина для отграничения здоровых тканей от распространяющихся микробов (псевдокапсула). После дренирования абсцесса естественным или хирургическим путем запускаются процессы фиброза с превалированием рубцовой ткани и утратой функциональной паренхимы.
Симптомы абсцесса почки
Клинические проявления включают повышение температуры до 39-40°С с ознобом, боль в пояснице, тошноту, слабость. Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание с признаками дискомфорта. Яркость симптомов вариативна, в пожилом или старческом возрасте патологический процесс может иметь нетипичную симптоматику — ограничиваться слабостью, разлитыми болями в животе.
Неспецифические общие проявления (утомляемость, потеря веса) присутствуют у большинства пациентов. Выраженность симптомов не всегда отражает тяжесть состояния. При латентной форме или при хроническом течении боли в пояснице тупые, возникают периодически, выраженного повышения температуры нет, но в вечерние часы может присутствовать субфебрилитет. Типична профузная потливость ночью.
Осложнения
Абсцесс почки, недиагностированный вовремя или оставленный без правильного лечения, может привести к развитию ряда крайне неблагоприятных последствий, при которых существует высокий риск летального исхода. После перенесенного абсцесса у 40% больных выявляется нарушение почечной функции, в 10,3% случаев присоединяется клиника бактерио-токсического шока на фоне сепсиса, в 6,4% — токсический гепатит и полиорганная недостаточность.
Псевдокапсула кортикального абсцесса по мере накопления гноя может перфорироваться с распространением инфекции на околопочечную жировую клетчатку и развитием гнойного паранефрита. Кортикомедуллярный гнойник может увеличиться до перинефрического абсцесса с вовлечением смежных органов — поджелудочной железы, кишечника. При прорыве гнойника в брюшную полость развивается острый перитонит.
Диагностика
Признаки, которые сопровождают абсцесс почки, вариативны и неспецифичны, но заподозрить серьезный инфекционный процесс в верхних мочевых путях можно при физикальном осмотре. Проводится консультация уролога. Состояние пациента, в большинстве наблюдений, тяжелое, кожа бледная, с испариной. Тахипноэ, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления могут свидетельствовать о генерализации бактериального процесса — уросепсисе.
У лиц со слабо развитой жировой клетчаткой при пальпации в проекции больного органа могут ощущаться уплотнения, при осмотре имеет место выбухание, покраснение кожи в области поясницы на стороне поражения. Болезненность при пальпации костовертебрального угла — еще один косвенный признак гнойного процесса в почке. Для определения окончательного диагноза проводят клинико-урологическое обследование:
- Лабораторная диагностика. Результаты лабораторных исследований не являются специфичными для почечного абсцесса. В анализе мочи могут присутствовать воспалительные изменения — лейкоциты, белок, бактерии, эритроциты, для общего анализа крови характерен резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. О гнойном поражении свидетельствует увеличение количества палочко-ядерных нейтрофилов. Посев мочи показывает активный рост патогенной микрофлоры в 75-90% случаев.
- Инструментальная диагностика. КТ и УЗИ почек — основные способы диагностики, но компьютерная томография обладает лучшей визуализацией. Функциональную способность почек можно оценить при выполнении экскреторной урографии (в отсутствие почечной недостаточности) или с помощью радиоизотопной сцинтиграфии.
Дифференциальный диагноз проводят с перинефрическим абсцессом, новообразованиями (рак, киста), ксантогранулематозным пиелонефритом. У детей схожая клиническая картина наблюдается при опухоли Вильмса. При папиллярном некрозе часто присоединяется вторичное инфицирование некротических очагов с надвигающейся острой обструкцией мочевыводящих путей. В этом случае окончательная верификация возможна после выполнения биопсии.
Лечение абсцесса почки
Всем пациентам с абсцессом почки показана экстренная госпитализация в отделение урологии. Проводится:
- Медикаментозная терапия. При небольшом абсцессе почки назначают антибиотики с максимально широким спектром действия, после получения результатов бакпосева возможно внесение корректировок в схему лечения. Продолжительность терапии в каждом случае индивидуальна, до полного клинического и радиографического разрешения гнойного процесса. Наряду с антибиотикотерапией вливают дезинтоксикационные растворы, плазму, назначают препараты, улучшающие кровообращение, обезболивающие, витамины, кардиопротекторы.
- Хирургическое вмешательство. Гнойник вскрывается, опорожняется, проводится ревизия на предмет удаления перегородок и спаек, вводятся ферменты, антибиотики. Выполняется декапсуляция. Устанавливается дренаж. Нефрэктомия — операция выбора, если вся почка некротизирована.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни благоприятный при восстановлении пассажа мочи и разрешении гнойника, в том числе, хирургическим способом. Своевременно начатая адекватная терапия значительно улучшает исход. Ведение больших абсцессов почки консервативным путем увеличивает риск осложнений на 33%. Прогноз утяжеляет сопутствующий сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, единственная почка, пожилой возраст, иммунокомпрометирующие состояния.
Профилактика подразумевает раннее начало противовоспалительной антибактериальной терапии воспалительного процесса в урогенитальном тракте, своевременное обращение за помощью к специалистам. Пациентам с хроническими урологическими заболеваниями с тенденцией к рецидивам необходимо осенью-весной контролировать анализы мочи и крови, проходить ультразвуковую диагностику, принимать уросептики, растительные диуретики в превентивных целях.
Абсцесс почки — причины, симптомы, диагностика и лечение
Абсцесс почки – это осложнение пиелонефрита, представляющее собой ограниченный псевдокапсулой внутрипочечный инфекционный процесс. Симптомы вариативны, включают боль в поясничной области, лихорадку, нестабильность гемодинамики, выраженные проявления интоксикации. Диагностика основана на определении возбудителей в культуральных посевах крови и мочи, КТ почек, ультразвуковом исследовании. Лечение консервативное — массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, направленная на разрешение гнойного очага, либо оперативное — дренирование абсцесса, парциальная нефрэктомия, в запущенных случаях — нефрэктомия.
Общие сведения
Абсцесс почки может располагаться в мозговом (кортикомедуллярный абсцесс) или корковом слое органа (карбункул, кортикальный гнойник). Частота почечных абсцессов составляет 0,2% от всех внутрибрюшинных гнойно-деструктивных новообразований. Появлению гнойного очага в мозговом слое в равной степени подвержены лица любого пола и возраста. Летальность составляет около 12%, но при несвоевременной диагностике она выше. С кортикальным абсцессом почки сталкиваются преимущественно мужчины (75%), он является результатом гематогенного распространения микроорганизмов из первичного экстраренального бактериального очага. Кортикомедуллярный гнойник формируется при восходящей инфекции.
Абсцесс почки
Причины
Основной причиной почечного абсцесса служит размножение микробной флоры в органах мочевыделения или проникновение возбудителей в почку с током крови. В посевах обычно выявляются грамотрицательные кишечные бактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, протей, полимикробная инфекция. Заболевание развивается на фоне иммуносупрессии любого генеза. Состояния, которые приводят к формированию почечных абсцессов:
- Рецидивирующие инфекции МВП. Около 66% пациентов с почечным кортикомедуллярным абсцессом имеют в анамнезе рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей. Бактериальные патогены, вызывающие цистит, простатит, поднимаются восходящим путем и поражают мозговой слой почки. В дальнейшем происходит расплавление почечной паренхимы с распространением на корковой слой. У беременных гнойно-деструктивный процесс в почках обычно развивается на фоне гестационного пиелонефрита.
- Почечные камни. Приблизительно в 30% абсцесс почки спровоцирован нефролитиазом. У этих больных часто присутствуют полимикробные ассоциации, что повышает вероятность развития бактериального обсеменения с гнойно-деструктивным процессом. При самостоятельном отхождении конкремента с нарушением уродинамики развивается почечный абсцесс.
- Травма. Урологические манипуляции (уретероскопия, стентирование, литотрипсия) иногда приводят к травматизации мочеточника. У 2/3 заболевших в анамнезе прослеживается связь с медицинскими процедурами. Описаны случаи, когда абсцесс почки сформировался после ушиба поясничной области, проникающего ранения, как осложнение выполненных оперативных вмешательств на почке.
- Аномалии развития. При везикоуретральном рефлюксе, обструкции лоханочно-мочеточникового соединения, стриктурах мочеточника риск восходящего инфицирования мочевыводящих путей увеличивается, чему способствуют нарушение функции детрузора, врожденная тригональная слабость, удвоение мочеточников, инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь. При этих состояниях часто развивается пиелонефрит, который осложняется абсцессом почки.
Патогенез
Микробная флора попадает в почку гематогенным или восходящим путем. В результате воспалительной реакции повышается выработка нейтрофилов, макрофагов и других фагоцитов. Реактивное вторжение иммунных клеток в патологический очаг сопровождается массивной некротизацией тканей с образованием гноя и дальнейшим проникновением патогенов в кровяное русло (уросепсис). Защитные реакции организма на инвазию включают отложение фибрина для отграничения здоровых тканей от распространяющихся микробов (псевдокапсула). После дренирования абсцесса естественным или хирургическим путем запускаются процессы фиброза с превалированием рубцовой ткани и утратой функциональной паренхимы.
Симптомы абсцесса почки
Клинические проявления включают повышение температуры до 39-40°С с ознобом, боль в пояснице, тошноту, слабость. Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание с признаками дискомфорта. Яркость симптомов вариативна, в пожилом или старческом возрасте патологический процесс может иметь нетипичную симптоматику — ограничиваться слабостью, разлитыми болями в животе.
Неспецифические общие проявления (утомляемость, потеря веса) присутствуют у большинства пациентов. Выраженность симптомов не всегда отражает тяжесть состояния. При латентной форме или при хроническом течении боли в пояснице тупые, возникают периодически, выраженного повышения температуры нет, но в вечерние часы может присутствовать субфебрилитет. Типична профузная потливость ночью.
Осложнения
Абсцесс почки, недиагностированный вовремя или оставленный без правильного лечения, может привести к развитию ряда крайне неблагоприятных последствий, при которых существует высокий риск летального исхода. После перенесенного абсцесса у 40% больных выявляется нарушение почечной функции, в 10,3% случаев присоединяется клиника бактерио-токсического шока на фоне сепсиса, в 6,4% — токсический гепатит и полиорганная недостаточность.
Псевдокапсула кортикального абсцесса по мере накопления гноя может перфорироваться с распространением инфекции на околопочечную жировую клетчатку и развитием гнойного паранефрита. Кортикомедуллярный гнойник может увеличиться до перинефрического абсцесса с вовлечением смежных органов — поджелудочной железы, кишечника. При прорыве гнойника в брюшную полость развивается острый перитонит.
Диагностика
Признаки, которые сопровождают абсцесс почки, вариативны и неспецифичны, но заподозрить серьезный инфекционный процесс в верхних мочевых путях можно при физикальном осмотре. Проводится консультация уролога. Состояние пациента, в большинстве наблюдений, тяжелое, кожа бледная, с испариной. Тахипноэ, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления могут свидетельствовать о генерализации бактериального процесса — уросепсисе.
У лиц со слабо развитой жировой клетчаткой при пальпации в проекции больного органа могут ощущаться уплотнения, при осмотре имеет место выбухание, покраснение кожи в области поясницы на стороне поражения. Болезненность при пальпации костовертебрального угла — еще один косвенный признак гнойного процесса в почке. Для определения окончательного диагноза проводят клинико-урологическое обследование:
- Лабораторная диагностика. Результаты лабораторных исследований не являются специфичными для почечного абсцесса. В анализе мочи могут присутствовать воспалительные изменения — лейкоциты, белок, бактерии, эритроциты, для общего анализа крови характерен резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. О гнойном поражении свидетельствует увеличение количества палочко-ядерных нейтрофилов. Посев мочи показывает активный рост патогенной микрофлоры в 75-90% случаев.
- Инструментальная диагностика. КТ и УЗИ почек — основные способы диагностики, но компьютерная томография обладает лучшей визуализацией. Функциональную способность почек можно оценить при выполнении экскреторной урографии (в отсутствие почечной недостаточности) или с помощью радиоизотопной сцинтиграфии.
Дифференциальный диагноз проводят с перинефрическим абсцессом, новообразованиями (рак, киста), ксантогранулематозным пиелонефритом. У детей схожая клиническая картина наблюдается при опухоли Вильмса. При папиллярном некрозе часто присоединяется вторичное инфицирование некротических очагов с надвигающейся острой обструкцией мочевыводящих путей. В этом случае окончательная верификация возможна после выполнения биопсии.
Лечение абсцесса почки
Всем пациентам с абсцессом почки показана экстренная госпитализация в отделение урологии. Проводится:
- Медикаментозная терапия. При небольшом абсцессе почки назначают антибиотики с максимально широким спектром действия, после получения результатов бакпосева возможно внесение корректировок в схему лечения. Продолжительность терапии в каждом случае индивидуальна, до полного клинического и радиографического разрешения гнойного процесса. Наряду с антибиотикотерапией вливают дезинтоксикационные растворы, плазму, назначают препараты, улучшающие кровообращение, обезболивающие, витамины, кардиопротекторы.
- Хирургическое вмешательство. Гнойник вскрывается, опорожняется, проводится ревизия на предмет удаления перегородок и спаек, вводятся ферменты, антибиотики. Выполняется декапсуляция. Устанавливается дренаж. Нефрэктомия — операция выбора, если вся почка некротизирована.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни благоприятный при восстановлении пассажа мочи и разрешении гнойника, в том числе, хирургическим способом. Своевременно начатая адекватная терапия значительно улучшает исход. Ведение больших абсцессов почки консервативным путем увеличивает риск осложнений на 33%. Прогноз утяжеляет сопутствующий сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, единственная почка, пожилой возраст, иммунокомпрометирующие состояния.
Профилактика подразумевает раннее начало противовоспалительной антибактериальной терапии воспалительного процесса в урогенитальном тракте, своевременное обращение за помощью к специалистам. Пациентам с хроническими урологическими заболеваниями с тенденцией к рецидивам необходимо осенью-весной контролировать анализы мочи и крови, проходить ультразвуковую диагностику, принимать уросептики, растительные диуретики в превентивных целях.
Абсцесс почки. Декапсуляция, нефрэктомия или…?
Доклад о доступных в настоящее время методах лечения абсцесса почки на урологической интернет-конференции № 7 представил Бахман Гидаятович Гулиев, д.м.н., профессор, руководитель урологического отделения Мариинской больницы, профессор кафедры урологии Северо-Западного медицинского университета им. Мечникова, г. Санкт-Петербург.
Б.Г. Гулиев,
д.м.н., профессор, руководитель урологического отделения Мариинской больницы, Северо-Западный медицинский университет им. Мечникова (г. Санкт-Петербург)
Абсцесс почки – это гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением тканей почки и образованием полости, заполненной гнойным содержимым. Абсцесс является одной из форм острого гнойного пиелонефрита. До начала эры антибиотиков главным возбудителем в этиологии абсцесса почки считался стафилококк, однако после 1970 г. стали превалировать грамотрицательные микроорганизмы.
Факторы этиопатогенеза абсцесса почки
Выделяется ряд факторов этиопатогенеза абсцесса почки.
В частности, гематогенное поражение почки грамотрицательными микроорганизмами нередко может случаться у ряда пациентов, но вряд ли такой путь будет первичным в формировании абсцесса. Нет клинических доказательств того, что большинству поражений почки предшествует септицемия. Стоит отметить, что грамотрицательный пиелонефрит практически невозможно воспроизвести у животных, если почка не травмирована и не наблюдается ее обструкции. Почка с частичной обструкцией, в свою очередь, отказывается от грамотрицательных инокулятов так же, как и нормальная почка. Таким образом, восходящая инфекция, связанная с тубулярной обструкцией, является, по-видимому, основным путем развития абсцессов.
Диагностика: УЗИ & КТ & МРТ
В ходе УЗИ абсцесс почки обычно виден как неоднородный участок – гиперэхогенный, с анэхогенным центром и гиперэхогенным ободком, отмечаются уровень жидкости и отсутствие кровотока при ЦДК. При дифференцировании с карбункулом почки нужно учитывать, что карбункул – это неоднородный гипоэхогенный участок со снижением кровотока при ЦДК.
Для уточнения диагноза и более подробной визуализации стоит обратиться к КТ и МРТ. В частности, мультиспиральная КТ дает четкое представление об особенностях ангиоархитектоники почек, очагах нарушенного кровообращения и участках гнойной деструкции паренхимы.
Выбор хирургического метода лечения
Помимо перкутанных методов дренирования, распространенным методом лечения абсцесса почки выступает люмботомия и ревизия почки. Также в качестве альтернативного метода может рассматриваться ретроперитонеоскопия. До начала эры видеохирургии при выборе метода лечения применялись следующие критерии: при размере абсцесса от 3 до 5 см выбиралось перкутанное дренирование, а более 5 см – люмботомия. При этом Бахман Гидаятович отметил важность индивидуального подхода к каждому случаю в процессе выбора тактики.
Рассматриваемая тема не отличается высокой изученностью. В частности, в глобальной базе Pubmed по запросу «Renal abscesses» (абсцессы почки) находится 3280 статей, а «Renal abscesses treatment» (лечение абсцессов почки) – 2372 статьи. Отмечается нехватка рандомизированных исследований. В работе китайских исследователей 2007 г. [Ching-Hui Hung et al., Int Urol Nephrol, 2007] отмечается, что в посеве мочи у пациентов с абсцессом почки чаще всего выделяется E. coli, на втором месте по распространенности Klebsiella pneumoniae. Они же и в том же порядке наиболее часто выделяются при бакпосеве крови. Авторы сравнивали исходы у пациентов после перкутанного (n = 12) и хирургического (n = 11) дренирования. Средний размер абсцесса при перкутанном методе составлял 7,5 см, при перкутанном – 8,6 см. В качестве предрасполагающих факторов выделены камни почек, инфекции мочевых путей и сахарный диабет.
Отечественный опыт хирургического лечения абсцессов почек
В 2016 г. в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» было опубликовано отечественное исследование «Наш опыт ретроперитонескопического лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства» [Кадыров З.А. и соавт. Экспериментальная и клиническая урология, 2016]. Согласно материалам исследования, показаниями к открытым и ретроперитонескопическим операциям были пионефроз, нагноение кисты, паранефрит, нагноение гематомы, абсцесс мышцы и абсцесс почки. По поводу последнего было прооперировано 9 пациентов: 5 – открытым методом и 4 – ретроперитонескопически. Из всех пациентов, включенных в исследование по разным поводам, предварительное пункционное дренирование потребовалось 27,2% пациентам в группе ретроперитонескопическиз вмешательств и 33% – в группе открытых. Пункционное дренирование выполнялось 100% пациентов с пионефрозами, 36,3% – с паранефритами и 40% пациентов с нагноившимися гематомами почек. Во всех случаях оно проводилось из-за высокого риска полноценного оперативного лечения, учитывая тяжесть состояния пациента. По исходам операций отмечена большая частота осложнений после открытых операций.
Клинические примеры ведения пациентов с абсцессами почек
Профессор привел несколько клинических случаев из собственной практики, отметив при этом, что рассмотренные случаи открытого вмешательства – ретроспективные, и в последние несколько лет лечение абсцесса почки проводится перкутанно.
Клинический случай № 1. Пациентка И., 23 года, страдает сахарным диабетом 1 типа. Жалобы на боли в правом боку, повышение температуры тела до 39 °C на протяжении 1 недели. Из анамнеза: с мая по июнь 2017 г. получала консервативную терапию (антибактериальную и детоксикационную) в нефрологическом отделении горбольницы г. Махачкалы. 23.06.2017 выполнена люмботомия справа, декапсуляция правой почки по поводу апостематозного пиелонефрита справа в Республиканском урологическом центре г. Махачкалы. 25.07.2017 выполнена там же повторная люмботомия справа и дренирование забрюшинного пространства в связи с повторной атакой пиелонефрита, паранефрита справа. 15.08.2017 госпитализирована в ОРИТ Мариинской больницы в тяжелом состоянии. В ходе обследования выполнена МСКТ брюшной полости, где выявлен абсцесс правой почки.
Клинический анализ крови: лейкоциты – 17,3, п – 35, Нb – 80 г/л, глюкоза – 16,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: лейкоциты – сплошь.
Креатинин и мочевина в норме. Диагноз: хронический пиелонефрит, активная фаза. Абсцесс правой почки. Состояние после люмботомий. Уросепсис?
Во всех посевах (кровь, моча, гной) результат отрицательный.
Пациентке 15.08.2017 выполнено перкутанное дренирование абсцесса правой почки (2 * 1,5 см). Получено 2 мл гноя. Из-за малого размера полости дренаж не установлен. Девушка получала антибактериальную терапию (Инванз, Сульцеф).
17.09.2017 выписана в удовлетворительном состоянии. Клинический случай № 2. Больная С., 54 года. Страдает сахарным диабетом 2 типа с 2007 г. Поступила с жалобами на боли в пояснице, общую слабость, повышение температуры тела до 39 °C продолжительностью 5 дней. Из анамнеза: в декабре 2016 г. находилась в урологическом отделении Мариинской больницы с диагнозом: хронический пиелонефрит, активная фаза, паранефрит справа. Проведено консервативное лечение.
14.03.2017 пациентка госпитализирована в ОРИТ Мариинской больницы в тяжелом состоянии. Клинический анализ крови: лейкоциты – 10,8, п – 33, Нb – 137 г/л, глюкоза – 45,44 ммоль/л.
Общий анализ мочи: лейкоциты – сплошь.
Креатинин – 234, мочевина – 14,3.
Проведена МСКТ с контрастированием.
Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, активная фаза. Карбункул правой почки, ОПП ренального генеза. Азотемия, уремия.
24.03.2017 выполнена пункция карбункула правой почки с введением 1 мл водного раствора хлоргексидина. Все посевы отрицательные. Антибактериальная терапия (Тиенам). Отмечена положительная динамика при УЗИ-контроле.
7.04.2017 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
По собственным данным, которые представил Бахман Гидаятович, средний срок госпитализации при перкутанном дренировании ниже, чем при открытом вмешательстве (12,0 против 19,8). Также значительно меньше длительность самой операции: 26,1 против 84,2 мин. Значительно различаются сроки дренирования: в среднем 7,4 дня при перкутанном вмешательстве и 24,2 – при открытом. Нормализация анализов после перкутанного вмешательства наблюдается в 75,2% случаев, тогда как после открытого – в 57,1%, при этом нормализация уровня креатинина отмечается в 57,1% случаев при перкутанном вмешательстве и вообще не отмечается при открытом.
Размеры абсцесса не влияют значительно на сроки госпитализации после перкутанного дренирования и колеблются в пределах 10–12 дней при размерах от 2 и менее до 4 см и более. Также существенно не отличается длительность операции: 23–30 мин. При больших абсцессах реже наблюдается нормализация анализов: 25% случаев для размеров > 4 см против 100% для размеров < 2 см и температуры тела: 75,5 против 100% соответственно.
Опираясь на литературные и практические данные, допустимо сказать, что перкутанное дренирование можно применять при всех гнойных образованиях почки и забрюшинного пространства. Размер гнойного образования не является при этом критерием выбора открытой операции, так как изучаемые показатели в группе перкутанного дренирования с увеличением размера не ухудшаются. Перкутанное дренирование можно использовать у больных в тяжелом состоянии, так как оно выполняется под местной анестезией, время операции непродолжительное, а травма – незначительная. Открытые операции при этом можно рекомендовать при множественных абсцессах почки и неэффективности перкутанного дренирования.
Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии», выпуск №2 2020, стр. 24-28
Абсцесс почки
Абсцесс почки, как и другие абсцессы, представляет собой ограниченное гнойное расплавление ткани в результате воспаления. Часто является осложнением острого пиелонефрита, когда в результате выраженного вазоспазма и воспаления происходит ликвификация некроза с формированием абсцесса.
Эпидемиология
Возможен в любом возрасте без какой-либо гендерной предрасположенности.
Клиническая картина
Общие неспецифичные симптомы включают:
- жар
- боли в животе/подвздошной области
- лихорадка
- дизурия
Диагностика
Ультразвуковое исследование
Почечный абсцесс визуализируется в виде четко отграниченной гипоэхогенной области в коре или кортикомедуллярной паренхиме. Могут визуализироваться перинефральные скопления, внутреннее эхо в абсцессе, диффузное снижение почки за счет острого пиелонефрита.
Компьютерная томография
КТ является наиболее точной модальностью в диагностике и контроле почечных абсцессов. Абсцесс почки проявляется в виде четко отграниченного образования пониженной плотности с толстыми, неровными стенками или псевдокапсулой, которые лучше визуализируются при контрастном исследовании. Наличие газа в низкоплотном/кистозном образовании крайне характерно для абсцесса. В нефрографической фазе может отмечаться гипоперфузия (снижение контрастирования) паренхимы почки прилежащей к полости абсцесса. На отсроченных сканах может отмечаться гиперперфузии. Может визуализироваться утолщение фасций и облитерация перинефралной жировой клетчатки.
Осложнения
Основное осложнение — разрыв абсцесса, при прорыве в чашечно-лоханочную систему приводит к пионефрозу, прорыв в перинефральное пространство приводит к формированию периренального абсцесса, при прорыве кзади от фасции Герота — к паранефральному абсцессу, и при прорыве в брюшную полость — к поддиафрагмальному или тазовому абсцессу. Данные осложнения могут приводить к вторичной атрофии почки за счет компрессии или обструкции.
Дифференциальный диагноз
Почечный абсцесс
Абсцесс почки, также известный как периренальный абсцесс или абсцесс почки, представляет собой гнойный карман, который развивается в ткани почек. Это происходит в результате миграции бактерий из другого очага инфекции в организме в почки. Чаще всего абсцесс почек является осложнением инфекции мочевыводящих путей (ИМП), часто осложняется наличием некоторой блокировки оттока мочи.
Причины почечного абсцесса
Почечный абсцесс может быть вызван не только инфекцией мочевыводящих путей и / или камнями в почках, но и одной из следующих причин:
- Абсцесс кожи
- Внутривенное употребление наркотиков
- Воспаление почек
- Болезнь почек
- Хирургия репродуктивной системы или мочевыводящих путей
Факторы риска почечного абсцесса включают диабет, анатомические аномалии мочевыводящих путей или физическую травму области почек.
Симптомы абсцесса почки
Симптомы абсцесса почек различны, но могут включать одно или несколько из следующих:
- Боль при мочеиспускании
- Кровь в моче
- Лихорадка и озноб
- Боль в животе
- Нежность в спине
- Ночные поты
- Похудание
Боль в животе, испытываемая пациентами с абсцессом почек, обычно ощущается в боковой части живота и может отдавать в пах или вниз по ноге.
Диагностика абсцесса почки
После того, как врач изучит историю болезни и проведет физический осмотр, могут быть назначены другие анализы для выявления возможного абсцесса почки. Эти диагностические тесты включают следующее:
- Культура крови
- УЗИ брюшной полости
- Общий анализ мочи
- Посев мочи
- КТ
Берутся посевы крови и мочи для определения типа бактерий, вызывающих инфекцию.Обычно виновником является Staphylococcus aureus. В последние годы все чаще может быть виноват метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA).
Лечение абсцесса почки
Абсцесс почки после обнаружения обычно лечится прямым вмешательством. Обычно гной из абсцесса выводится через катетер, вводимый чрескожно (через кожу) или имплантируемый хирургическим путем. Чтобы избавиться от инфекции, обычно вводят внутривенные антибиотики.Если абсцесс особенно большой, его, возможно, придется механически дренировать во время хирургической процедуры. Если у пациента есть камни в почках, их обычно необходимо удалить хирургическим путем, чтобы искоренить инфекцию.
Риск абсцесса почки
Хотя абсцесс почки почти всегда можно эффективно вылечить антибиотиками, всегда есть небольшой элемент риска того, что инфекция станет системной и у пациента разовьется сепсис, состояние, опасное для жизни.
Дополнительные ресурсы
Наше местонахождение
Специалисты по нефрологии Талсы
Профессиональное здание Уоррена
6465 S Yale Ave
Suite 401
Талса, Оклахома 74136
Телефон: 918-582-3154
Абсцесс почек — обзор
Инфекции мочевыводящих путей
Абсцессы почек могут возникать в результате гематогенного распространения из удаленного места или развиваться в результате уже существующей почечной инфекции. В первом случае возбудителем болезни обычно является Staphylococcus aureus, , тогда как во втором возбудителями инфекции чаще всего являются грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli и Proteus и Pseudomonas , которые обычно являются ответственными. при инфекциях мочевыводящих путей. 55 Перинефрические абсцессы возникают аналогичным образом, но также могут развиваться вторично по отношению к инфекции периренальной гематомы.
Традиционное лечение почечных и околопочечных абсцессов включало хирургическое исследование с разрезом и дренированием или нефрэктомией. Однако с улучшением противомикробных препаратов и развитием компьютерной томографии и ультразвуковой визуализации чрескожный дренаж стал приемлемой альтернативой. 55, 56 Преимущества чрескожного дренирования включают сохранение нефронов, цитологическую оценку для выявления злокачественных новообразований и снижение заболеваемости по сравнению с открытым вмешательством.
Инфицированный гидронефроз означает бактериальную инфекцию гидронефротической почки, в то время как пионефроз обычно относится к терминальной стадии инфекции, связанной с деструкцией паренхимы. Выражения могут использоваться как взаимозаменяемые.
Быстрое введение антибиотиков широкого спектра действия и дренирование инфицированного материала имеют основополагающее значение для лечения пионефроза. Для дренирования почки можно использовать мочеточниковый катетер, но если обструкция препятствует этому, следует ввести чрескожную нефростомическую трубку.Преимущества чрескожной нефростомии включают прямой доступ к почке, дренажные трубки большего диаметра и возможность выполнять процедуру под местной анестезией. Удаление гноя приводит к снижению бактериальной нагрузки, снижению давления в собирательной системе и увеличению перфузии почек и доставки антибиотиков. Кроме того, результаты посева чрескожной нефростомии могут выявить патогены, отличные от тех, которые изолированы в посевах мочи мочевого пузыря, более чем в 35% случаев. 57 Эти дополнительные результаты могут помочь обеспечить правильное введение антибиотиков.
Пиелонефрит / перинефральный абсцесс — Консультант по терапии рака
I. Что нужно знать каждому врачу.
Острый пиелонефрит — это инфекция верхних структур мочевыводящих путей, включая мочеточники, почечную лоханку и почечную паренхиму. Инфекция обычно возникает из-за бактерий, попадающих через уретру в мочевой пузырь и собирательную систему. Восемьдесят процентов случаев острого пиелонефрита вызваны кишечной палочкой.Другие причины включают других членов семейства Enterobacteriaceae и энтерококки.
Острый пиелонефрит считается неосложненным, если инфекция вызвана типичным патогеном у иммунокомпетентного пациента с нормальной анатомией мочевыводящих путей и функцией почек. Те, кто не попадает в эту категорию, считаются больными осложненным острым пиелонефритом.
Перинефральный абсцесс — это скопление инфицированного материала в перинефральном пространстве. Инфекция обычно является результатом разрыва внутрипочечного абсцесса или хронического / рецидивирующего пиелонефрита, особенно в условиях обструкции.Это также может быть связано с гематогенным посевом паренхимы почек из-за эндоваскулярной инфекции. Escherichia coli и другие энтеробактерии, а также золотистый стафилококк являются наиболее частыми причинами околопочечных абсцессов.
II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента острый пиелонефрит / перинефрический абсцесс?
Пациенты с острым пиелонефритом жалуются на лихорадку, озноб, боль в боку и / или болезненность; и иметь положительный анализ мочи, микроскопию мочи и посев мочи.
Диагностика перинефрального абсцесса может быть трудной, поскольку начало часто незаметно. Симптомы могут быть такими же, как при пиелонефрите, однако обычно не разрешаются только с помощью эмпирической терапии. Для постановки диагноза часто требуются осмотр, лабораторные данные и рентгенологические данные.
A. История, часть I: Распознавание образов:
Острый пиелонефрит
Поскольку острый пиелонефрит представляет собой инфекцию верхних структур мочевыводящих путей, симптомы носят более системный характер, чем при инфекции нижних мочевыводящих путей.У пациентов может быть широкий спектр проявлений от легкой болезни до сепсиса.
Симптомы могут включать:
Лихорадка
Озноб
Боль в боку / боль в животе
Тошнота и рвота
Сепсис
Симптомы цистита — дизурия, учащенное мочеиспускание, позывы к мочевому пузырю и надлобковая боль
Один нюанс из вышеизложенного — представление пожилых людей.Они могут быть афебрильными, но иметь другие симптомы, включая изменение психического статуса, а также преобладающие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта или легких.
Перинефральный абсцесс
Перинефрические абсцессы развиваются медленнее. Больные обычно болеют 2 и более недель. Их проявления могут быть похожи на острый пиелонефрит с:
Лихорадка
Озноб
Боль в боку
Тошнота и рвота
Дизурия
Б.История, часть 2: Распространенность:
Острый неосложненный пиелонефрит встречается у женщин. Факторы риска острого неосложненного пиелонефрита у женщин включают недавний половой акт, использование спермицидных средств или диафрагмы и перенесенную инфекцию мочевыводящих путей в анамнезе.
Острый осложненный пиелонефрит может возникнуть как у женщин, так и у мужчин. Факторы риска острого осложненного пиелонефрита включают:
1. Непроходимость — увеличение простаты, нефролитиаз, увеличение остаточного мочеиспускания, нейрогенный мочевой пузырь
2.Иммуносупрессия — диабет, серповидно-клеточная анемия, трансплантация органов, вирус иммунодефицита человека, применение стероидов
3. Метаболические — нефролитиаз, подагра, гиперпаратиреоз
4. Анатомические или функциональные отклонения — единственная почка, инородное тело (стент, катетер), поликистоз почки, пузырно-мочеточниковый рефлюкс
5. Лечение — отсутствие реакции, резистентные организмы, недавнее инвазивное оборудование
6. Другое — беременность, крайний возраст
Факторы, предрасполагающие пациентов к перинефрическим абсцессам, включают:
1.Обструкция — нефролитиаз, увеличение остаточного мочеиспускания, нейрогенный мочевой пузырь
2. Иммуносупрессия — диабет, трансплантация почки, прием стероидов
3. Метаболический — нефролитиаз
4. Анатомические или функциональные отклонения — поликистоз почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс
5. Лечение — рецидивирующие или хронические инфекции мочевыводящих путей
6. Риск эндоваскулярной инфекции — хронический сосудистый доступ (например, диализ, парентеральное питание), внутривенное употребление наркотиков, протезный материал, стоматологические заболевания
С.История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать острый пиелонефрит и перинефрический абсцесс.
Дифференциальный диагноз острого пиелонефрита и околопочечного абсцесса широк и включает заболевания, которые могут вызывать лихорадку, озноб и боль в боку:
D. Результаты физикального осмотра.
Физикальное обследование как при остром пиелонефрите, так и при перинефральном абсцессе обычно дает положительные результаты по следующим признакам: лихорадка, тахикардия, болезненность в области реберно-межреберных углов и живота при глубокой пальпации.
Перинефральный абсцесс также может иметь образование на боку или в брюшной полости.
E. Какие диагностические тесты следует провести?
Нет никаких особых приемов, подтверждающих диагноз, но наличие лихорадки, тахикардии и болезненности над реберно-тербральным углом и / или живота при глубокой пальпации при отсутствии других результатов указывает на диагноз острого пиелонефрита и / или перинефрического абсцесса.
1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует заказать для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?
Для подтверждения диагноза острого пиелонефрита необходимо провести следующие тесты.В случае положительного результата они указывают на диагноз «острый пиелонефрит».
Общий анализ мочи — положительный на признаки пиурии, включая нитриты и лейкоцитарную эстеразу, может быть положительным на гематурию (нитриты присутствуют только в том случае, если инфекции вызваны энтеробактериями).
Микроскопия мочи — лейкоциты, цилиндры лейкоцитов, эритроциты.
Окраска по Граму мочи — видны бактерии.
Посев мочи — 10000 колониеобразующих единиц (КОЕ) на кубический миллиметр ( 3 мм).
Общий анализ крови — повышенное количество лейкоцитов (WBC).
Посев крови — выполняется только в том случае, если диагноз ставится под сомнение, у пациента подавлен иммунитет или есть подозрение на гематогенный источник.
Диагностика перинефрального абсцесса сложнее. Диагноз обычно ставится на основании рентгенологических исследований. Можно получить следующие лабораторные исследования:
Общий анализ мочи — лейкоциты и белок
Общий анализ крови — повышенный уровень лейкоцитов и возможная анемия
Посев мочи — может быть положительным, но возможен ложноотрицательный результат, если абсцесс изолирован от потока мочи
Посев крови — может быть положительным
Визуализация брюшной полости с помощью УЗИ или компьютерной томографии (КТ)
Основная ошибка в диагностике острого пиелонефрита и околопочечного абсцесса — исключение других возможных диагнозов.Следующие тесты могут быть выполнены, чтобы исключить другие диагнозы, которые могут быть аналогичными. В случае положительного результата они указывают на отклонение от диагноза острый пиелонефрит и околопочечный абсцесс.
Функциональные пробы печени
Липаза
Тест на беременность
УЗИ брюшной полости
УЗИ органов малого таза
КТ брюшной полости
Рентгенография грудной клетки (CXR)
Посев мочи может быть отрицательным при перинефральном абсцессе, особенно если он не продолжается в дренажной системе мочевыводящих путей.Убедитесь, что визуализация доступна, чтобы не пропустить диагноз.
Посев мочи может быть ложноположительным при плохом сборе. Ищите полный набор симптомов. Отрицательный анализ мочи и необычные симптомы должны побудить к оценке альтернативных диагнозов.
2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует назначить для постановки диагноза? Как следует интерпретировать результаты?
УЗИ почек или КТ брюшной полости без контрастирования по протоколу почечно-мочеточникового пузыря (CT KUB) можно использовать для оценки состояния почек при остром пиелонефрите.Есть несколько категорий пациентов, которым требуется визуализация:
Тем, кто не ответил на соответствующее лечение в течение 48-72 часов, следует сделать визуализацию для оценки обструкции, абсцесса или осложнений острого пиелонефрита.
Женщины с рецидивирующими инфекциями или в анамнезе, детские инфекции или почечные камни.
Все мужчины.
Любой пациент с клиническими симптомами непроходимости или камней.
Тяжелобольные.
Пациенты, недавно перенесшие инструменты или процедуры, связанные с мочевыводящей системой.
Радиологические исследования — ключ к диагностике перинефрических абсцессов:
КТ с контрастированием — это предпочтительный метод тестирования. Он определит размер абсцесса и его отношение к структурам вокруг него.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — предоставит информацию, аналогичную КТ с контрастированием, но обычно не используется, если контраст не противопоказан.
Ультразвук — потенциально может проводиться быстро, у постели больного, без контраста и облучения, однако может не отличить абсцессы от других структур.
F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.
Нет
III. Управление по умолчанию.
Лечение острого пиелонефрита можно разделить на стационарное и амбулаторное.
Пациенты, которым следует рассмотреть возможность стационарного лечения, включают пациентов с: стойкой рвотой / неспособностью поддерживать гидратацию и принимать пероральные препараты, прогрессированием неосложненной инфекции мочевыводящих путей (ИМП), подозрением на сепсис, неопределенным диагнозом, сильной болью или истощением, неудачей амбулаторного лечения. , отсутствие наблюдения или соблюдения режима лечения, беременность, непроходимость мочеиспускания, тяжелое сопутствующее заболевание и любой случай осложненного острого пиелонефрита.
Все остальные можно рассматривать для амбулаторного лечения.
Амбулаторное лечение острого пиелонефрита
Амбулаторное лечение острого неосложненного пиелонефрита состоит из пероральных антибиотиков. Американское общество инфекционных болезней рекомендует:
1. Фторхинолон:
— Лечение первой линии:
— Ципрофлоксацин 500 миллиграммов (мг) два раза в день в течение 7 дней, с начальной дозой 400 мг внутривенного ципрофлоксацина или без нее
— Левофлоксацин 750 мг ежедневно в течение 5 дней
2.Триметоприм-сульфаметоксазол:
— используется, если известно, что уропатогены в этом районе чувствительны
— 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней
3. Пероральные бета-лактамные препараты менее эффективны, чем другие доступные средства для лечения пиелонефрита. Если используется пероральный препарат, следует использовать начальную внутривенную дозу цефтриаксона или аминогликозида. Амоксициллин-клавулановая кислота:
— при аллергии на вышеуказанные препараты
— 500/125 мг каждые 8 часов в течение 14 дней
Эту амбулаторную терапию можно начать однократным внутривенным введением:
— 1 грамм цефтриаксона
— Сводная 24-часовая доза аминогликозида (на основе веса)
Терапию следует подбирать в соответствии с данными посева, поскольку устойчивость к антибиотикам первого ряда возрастает.
Стационарное лечение острого пиелонефрита
Начальная терапия для стационарного лечения острого неосложненного пиелонефрита должна основываться на данных о местной резистентности.
Выбор антибиотиков включает:
1. Фторхинолон — ципрофлоксацин 400 мг внутривенно (в / в) каждые 12 часов
2. Цефалоспорин расширенного спектра действия — цефтриаксон 1 грамм внутривенно каждые 24 часа
3. Карбапенем — Эртапенем 1 грамм внутривенно каждые 24 часа
4.Аминогликозиды с ампициллином или без него
После начала стационарного лечения необходимо использовать данные о местной чувствительности и / или данные посева мочи для подбора антибиотиков для завершения 10–14-дневного курса.
Стационарное лечение острого осложненного пиелонефрита такое же, как и при остром неосложненном пиелонефрите, и следует рассмотреть возможность лечения Pseudomonas, которое может включать:
1. Цефепим 2 грамма внутривенно каждые 8-12 часов с аминогликозидами или без них
2.Пиперациллин-Тазобактам — 3,375 — 4,5 г внутривенно каждые 6 часов с аминогликозидом
или без него.Необходимо устранить основные анатомические или функциональные аномалии мочевыводящих путей.
После начала стационарного лечения необходимо использовать данные о местной чувствительности и / или данные посева мочи для подбора антибиотиков для завершения 10–14-дневного курса.
Лечение околопочечных абсцессов
Лечение околопочечных абсцессов требует дренирования и лечения антибиотиками.
Дренаж следует проводить под контролем КТ или УЗИ.
Эмпирическая антибактериальная терапия должна широко охватывать грамотрицательные бактерии и стафилококковые бактерии. Для грамотрицательных бактерий доступны следующие варианты:
1. Цефепим 2 грамма внутривенно каждые 8-12 часов с аминогликозидами или без них
2. Пиперациллин-тазобактам — 3,375 — 4,5 грамма внутривенно каждые 6 часов с аминогликозидами или без них
Для стафилококковых бактерий доступны следующие варианты:
3.Ванкомицин — на основе веса или нацеленный на дозу 10-15 микрограмм / миллилитр (мл) (15-20 микрограммов / мл в критическом состоянии или при подозрении на абсцесс / глубоко укоренившуюся инфекцию)
После получения данных о культуре антибиотики должны быть адаптированы и продолжаться не менее 2 недель. Для завершения терапии могут потребоваться парентеральные антибиотики, особенно если инфекция вызвана лекарственно-устойчивым организмом. Если инфекция вызвана стафилококковой бактериемией, необходимо обследование на эндокардит.
В дополнение к вышеуказанному уходу за госпитализированным пациентом может быть оказана поддерживающая терапия симптомов:
1. Внутривенные жидкости (ЭКО) для обезвоживания
2. Обезболивающее
3. Противорвотные средства от тошноты и рвоты
A. Немедленное управление.
Неотложная помощь при остром пиелонефрите включает:
Для диагностики — физический осмотр, анализ крови и мочи, как указано выше.
Для лечения — антибиотики и поддерживающее лечение других родственных симптомов, таких как тошнота, боль и обезвоживание.
Немедленное лечение перинефрального абсцесса включает:
Для диагностики — физический осмотр, анализ крови, анализы мочи и диагностическая визуализация, предпочтительно с помощью компьютерной томографии.
Для лечения — антибиотики, дренаж и поддерживающее лечение других связанных симптомов, таких как тошнота, боль и обезвоживание.
B. Советы медицинского осмотра для руководства.
Нет никаких конкретных советов по медицинскому осмотру для руководства.
C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.
Всем пациентам следует использовать посевы для определения курса лечения антибиотиками.
Для госпитализированных пациентов необходимо ежедневно контролировать температурную кривую и уровень лейкоцитов.
D. Долгосрочное управление.
Пациентам необходимо завершить курс антибактериальной терапии острого пиелонефрита. Если у них рецидивирующие инфекции, необходимо провести дополнительное обследование, чтобы найти первопричину.
Пациентам необходимо завершить курс антибиотиков при перинефральном абсцессе. Им требуется визуализация, чтобы убедиться, что инфекция исчезла.
E. Общие ловушки и побочные эффекты управления.
Постоянные симптомы в течение 48-72 часов должны побудить к диагностике причин осложненного пиелонефрита, непроходимости или абсцесса. Это обследование может быть выполнено с помощью УЗИ почек и / или компьютерной томографии KUB.
Наиболее частыми побочными эффектами лечения являются побочные эффекты антибиотиков, выбранных для лечения инфекции.
IV. Лечение сопутствующих заболеваний.
НЕТ
A. Почечная недостаточность.
При лечении острого пиелонефрита / перинефрического абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
B. Печеночная недостаточность.
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
Д.Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов.
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
E. Диабет или другие эндокринные проблемы.
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
F. Злокачественность.
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.).
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
H. Первичная болезнь легких (ХОБЛ, астма, ILD).
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием.
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
J. Проблемы гематологии или коагуляции.
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
K. Деменция или психическое заболевание / Лечение.
При лечении острого пиелонефрита / перинефрального абсцесса может потребоваться корректировка дозировки антибиотиков и жидкости для ЭКО.
V. Переходы ухода.
A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.
Если лихорадка и симптомы сохраняются более 72 часов при остром пиелонефрите, выполните визуализацию почек с помощью УЗИ или КТ KUB для выявления осложнений.
B. Ожидаемая продолжительность пребывания.
Типичная продолжительность пребывания в больнице при остром пиелонефрите составляет менее 3 дней.
Продолжительность госпитализации при перинефральном абсцессе зависит от того, сколько времени потребуется на получение данных дренажа и посева для адаптации антибиотиков.
C. Когда пациент готов к выписке.
Пациенты готовы к выписке после стационарного лечения острого пиелонефрита, когда у них нет лихорадки, симптомы уменьшились, и они могут переносить пероральную гидратацию и лекарства.Нет смысла наблюдать за пациентами в больнице, принимающими пероральные антибиотики перед выпиской.
Пациенты готовы к выписке после стационарного лечения перинефрального абсцесса, когда у них нет лихорадки, симптомы уменьшились, у них есть дренаж и у них есть план завершения лечения антибиотиками.
D. Организация последующего наблюдения в клинике.
Пациенты, получающие амбулаторное лечение по поводу острого пиелонефрита, должны проконсультироваться с лечащим врачом относительно результатов посева мочи.Других рекомендаций по дальнейшим действиям нет.
Нет никаких руководств по наблюдению за перинефрическим абсцессом, но пациенты должны находиться под наблюдением до тех пор, пока они не закончат антибактериальную терапию и повторная визуализация не покажет исчезновение инфекции.
1. Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике.
Нет рекомендуемых руководств по дальнейшему наблюдению, за исключением случаев, когда пациент не отвечает на лечение острого пиелонефрита.
При перинефральном абсцессе пациенты должны находиться под наблюдением лечащего врача или инфекциониста каждые две недели до исчезновения инфекции.
2. Какие анализы следует провести перед выпиской, чтобы лучше всего было приехать в клинику при первом посещении.
Нет
3. Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники.
Нет при остром пиелонефрите.
Для перинефрических абсцессов — перед посещением клиники необходимо получить лабораторные данные, включая общий анализ крови и биохимический анализ, а до прекращения терапии следует получить рентгенологические данные.
Э.Соображения по размещению.
Нет
F. Прогноз и консультирование пациентов.
Нет
VI. Безопасность пациентов и меры качества.
A. Стандарты и документация по основным показателям.
Нет
B. Соответствующая профилактика и другие меры по предотвращению реадмиссии.
Нет
VII. Какие доказательства?
Басс, П.Ф., Джарвис, Дж. А., Митчелл, СК. «Инфекции мочевыводящих путей». Клинический кабинет первичной медико-санитарной помощи. об. 30. 2003. С. 41–61.
Coelho, FR, Schneider-Monteiro, ED, Mesquita, JL. «Почечный и околопочечный абсцесс: анализ 65 последовательных случаев». World Journal of Surgery .. vol. 31. 2007. С. 431-6.
Дембри, Л.М., Андриоле, ВТ. «Почечные и околопочечные абсцессы». Клиники инфекционных болезней Северной Америки. 1997. pp. 11
Фоксман, Б. «Синдромы инфекций мочевыводящих путей: возникновение, рецидивы, бактериология, факторы риска и бремя болезней». Infect Dis Clin North Am .. vol. 28. Март 2014 г., стр. 1-13.
Гупта, К., Хутон, Т., Набер, К. «Международные клинические практические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновленные данные Общества инфекционистов Америки и Европейского общества микробиологии и инфекционных заболеваний за 2010 год» . Руководство по клинической практике. 2011. С. 52
Hooton, TM. «Клиническая практика. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей ». N Engl J Med .. vol. 366. 2012 15 марта. С. 1028–37.
Норрис, DL, Янг, JD. «Инфекции мочевыводящих путей: диагностика и лечение в отделении неотложной помощи». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки. об. 26. 2008. С. 413-30.
Рамакришнан, К., Шайд, округ Колумбия. «Диагностика и лечение острого пиелонефрита у взрослых». Американский семейный врач. об. 71. 2005. С. 933-42.
Takhar, SS, Moran, GJ. «Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей в отделениях неотложной помощи и амбулаторно». Infect Dis Clin North Am .. vol. 28. Март 2014. С. 33–48.
Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.
Результат лечения без терапевтического дренажа
Yonsei Med J.1 июля 2010 г .; 51 (4): 569–573.
, , , иСын Хван Ли
Отделение урологии, Медицинский колледж Университета Йонсей, Госпиталь Каннам Северанс, Сеул, Корея.
Hyun Jin Jung
Отделение урологии, Медицинский колледж Университета Йонсей, Госпиталь Каннам Северанс, Сеул, Корея.
Sang Yol Mah
Отделение урологии, Медицинский колледж Университета Йонсей, Госпиталь Каннам Северанс, Сеул, Корея.
Бюнг Ха Чунг
Отделение урологии, Медицинский колледж Университета Йонсей, Госпиталь Каннам Северанс, Сеул, Корея.
Отделение урологии, Медицинский колледж Университета Йонсей, Госпиталь Каннам Северанс, Сеул, Корея.
Автор, ответственный за переписку. Автор, ответственный за переписку: д-р Бён Ха Чунг, отделение урологии, Медицинский колледж Университета Йонсей, больница Каннам Северанс, 712 Eonju-ro, Gangnam-gu, Сеул 135-720, Корея. Тел .: 82-2-2019-3474, Факс: 82-2-3462-8887, ок.shuy @ 646gnuhcПоступила в редакцию 24 августа 2009 г .; Пересмотрено 27 октября 2009 г .; Принята 31 октября 2009 г.
© Авторское право: Медицинский колледж Университета Йонсей, 2010 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.Реферат
Цель
Диагностика и правильное лечение абсцессов почек остается сложной задачей для врачей. Мы исследовали характеристики и факторы сопутствующей патологии почечных абсцессов размером 5 см и менее и критически оценили эффективность консервативного лечения.
Материалы и методы
В период с февраля 2001 г. по март 2009 г. были ретроспективно проанализированы истории болезни 63 пациентов с диагнозом почечный или околопочечный абсцесс в нашей больнице.У 63 пациентов с почечными и периреналальными абсцессами 51 абсцесс размером 5 см или меньше и 49 абсцессов лечили только внутривенными антибиотиками.
Результаты
Большинство пациентов составляли женщины (91,8%), их средний возраст составлял 42,3 года. Средний размер абсцессов почек составил 3,6 см. Наиболее частым предрасполагающим состоянием был сахарный диабет (СД) (46,9%). Общими клиническими признаками были лихорадка (83,7%) и боль в боку (53,1%). При анализе мочи в 31 (64,6%) случае имелись положительные бактериальные культуры с Escherichia coli (50.0%), являясь наиболее частым возбудителем. Все 49 пациентов лечились только внутривенными антибиотиками широкого спектра действия. У всех пациентов наблюдался полный клинический регресс и исчезновение поражений почек, показанных КТ, между 3 и 14 неделями. Средняя продолжительность госпитализации составила 15,3 дня (от 5 до 31 дня). Существенными предикторами длительного пребывания в больнице были возраст, размер абсцесса и СД.
Заключение
Почечные абсцессы среднего и малого размера успешно лечились только внутривенными антибиотиками.СД был значимым предиктором длительного пребывания в больнице. Если считается, что терапевтический дренаж сопряжен со значительным риском, тогда внутривенная антимикробная терапия может быть хорошим альтернативным лечением.
Ключевые слова: Абсцесс, почка, антибиотики, инфекция
ВВЕДЕНИЕ
Почечные и околопочечные абсцессы являются редкими заболеваниями, возникающими в результате инфекций в почках или вокруг них. Кроме того, это диагностическая проблема для врачей. Задержка с диагностикой может привести к повышению заболеваемости и смертности. 1 С появлением компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики абсцессов почек смертность снизилась до 12%. 2 Основой лечения почечных или околопочечных абсцессов является адекватный дренаж и оптимальный режим приема антибиотиков. 2 Классическое лечение абсцессов почек включает хирургическое обследование, разрез и дренирование или нефрэктомию. 3 Однако минимально инвазивное лечение появилось в начале 1970-х годов, и тенденция к консервативному лечению была общей из-за достижений в методах визуализации и новых антибиотиков.В нескольких сообщениях отмечалось, что небольшие почечные абсцессы эффективно лечились курсом внутривенных антибиотиков. 4 , 5 Однако эффективность консервативного лечения абсцессов почек среднего размера (3-5 см) не наблюдалась во всех исследованиях. 2 — 5 Таким образом, мы проанализировали наш опыт с 49 почечными абсцессами, чтобы изучить характеристики и факторы сопутствующей патологии почечных абсцессов размером 5 см или меньше и критически изучить эффективность консервативного лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с февраля 2001 г. по март 2009 г. были ретроспективно проанализированы истории болезни 63 пациентов, которым в нашей больнице был поставлен диагноз абсцессы почек. У 63 пациентов с почечными и периреналальными абсцессами 51 абсцесс имел размер 5 см или меньше. Из 51 пациента двум пациентам с абсцессами почек было выполнено чрескожное дренирование абсцессов, а 49 абсцессов лечили только внутривенными антибиотиками. Мы проанализировали характеристики пациента, расположение и размер абсцесса, предрасполагающие факторы, клиническую картину, микробиологию, лабораторные данные, лечение, исход и продолжительность госпитализации.
Почечные абсцессы диагностировались с помощью визуализационных исследований, таких как КТ брюшной полости или МРТ, и включали только почечную капсулу и периренальные абсцессы в фасции Героты. Абсцессы, заключенные в коре, центральном мозговом веществе или внутренних чашечках, считались почечными абсцессами, а те, которые располагались между капсулой почки и фасцией Героты, определялись как периренальные абсцессы. 6 Размер почечных или околопочечных абсцессов определялся как наибольший диаметр. Абсцессы размером 3 см или меньше определялись как маленькие, 3-5 см как средние и 5 см и более как большие.Пациенты были выписаны при нормализации клинико-лабораторных показателей в течение минимум 48 часов. Всем пациентам была проведена контрольная компьютерная томография, чтобы оценить разрешение поражения почек (от 3 до 14 недель).
Многофакторный анализ был проведен для определения независимых факторов риска продолжительности госпитализации пациентов с почечными или околопочечными абсцессами.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристики пациентов ()
Таблица 1
Демографические и клинические особенности пациентов с почечными или периренальными абсцессами, лечившихся только внутривенными антибиотиками
Средний возраст пациентов составлял 42 года.3 года (диапазон от 21 до 71 года). Мужчин было 4 (8,2%) и женщин 45 (91,8%). У 23 (46,9%) пациентов был сахарный диабет (СД), который был наиболее частым предрасполагающим состоянием, за которым следовали гипертония (n = 7, 14,3%), почечный камень (n = 5, 10,2%), предшествующий пиелонефрит (n = 7, 14,3%), почечный камень (n = 5, 10,2%). = 4, 8,2%) и злокачественности (n = 2, 4,1%). Средняя продолжительность симптомов до постановки диагноза составляла 3,8 дня (от 1 до 13 дней). Наиболее частыми симптомами были лихорадка (n = 41, 83,7%) и боль в боку (n = 26, 53,1%).
Характеристики абсцесса и микробиологические данные ()
Таблица 2
Характеристики абсцесса и микробиологические данные
Из 49 пациентов абсцессы почек были обнаружены у 26 (53.1%) пациентов, периренально у 14 (28,6%) и почечно / периренально у 9 (18,3%). Правая часть и средняя часть были преобладающими участками. Двусторонние абсцессы наблюдались в 3 случаях. Средний размер почечных или околопочечных абсцессов составлял 3,6 см (от 1,3 до 5,0 см). Результаты микробиологического посева мочи и крови были доступны для 48 и 46 пациентов соответственно. Посев мочи был положительным у 31 пациента, а посев крови — у 6. Эти 6 пациентов с положительными посевами крови имели тот же самый организм в посевах мочи.
Наиболее частым возбудителем, выделяемым в посевах мочи, был E. coli (n = 24, 50,0%). Другие включали K. pneumoniae (n = 5, 10,4%) и S. aureus (n = 2, 4,2%). Из 31 случая с положительным результатом посевов мочи 2 случая, вызванных E. coli и K. pneumoniae , были устойчивы к ампициллину, цефалотину, цефотаксиму, триметоприм-сульфаметоксазолу и ципрофлоксацину. Еще один случай, вызванный S. aureus , оказался устойчивым к пенициллину и метициллину.
Лечение
Все 49 пациентов лечились только внутривенными антибиотиками широкого спектра действия. Все пациенты получали антибиотики широкого спектра действия, которые обычно включали комбинацию внутривенного пенициллина против pseudomonas или цефалоспорина третьего поколения в комбинации с аминогликозидами. Пять пациентов получали монотерапию фторхинолоном или в комбинации с аминогликозидами по желанию врача. 3 пациента получали имипенем и ванкомицин из-за нечувствительности к противомикробным препаратам к другим антибиотикам.
Средняя продолжительность госпитализации составила 15,3 дня (диапазон от 5 до 31 дня). У одного пациента пребывание в больнице составило 62 дня из-за перевода в эндокринологию для контроля сахара. Еще у 2 пациентов, поступивших с септическим состоянием, у одного пациента были обнаружены множественные абсцессы размером 3 см или меньше, а у другого — внутрипочечный абсцесс размером 3,3 см. К счастью, 2 неотложных случая удалось вылечить только с помощью антибиотиков. Их пребывание в больнице составило 23 и 31 день соответственно.
У всех пациентов наблюдался полный клинический регресс и разрешение поражений почек, показанных КТ, между 3 и 14 неделями. После выписки из больницы все пациенты принимали пероральные антибиотики широкого спектра действия в течение в среднем 16 дней. Осложнений не было, за исключением одного пациента, у которого был рецидив инфекции (пиелонефрит через 13 месяцев). показывает клинические факторы, влияющие на пребывание в стационаре. Существенными предикторами длительного пребывания в больнице были возраст, размер абсцесса и СД.
Таблица 3
Важные предикторы пребывания в больнице пациентов, принимающих только антибиотики внутривенно
ОБСУЖДЕНИЕ
В 1996 году Siegel, et al. 4 предложил алгоритмический подход к лечению почечных абсцессов. Они сообщили, что первичное консервативное лечение с использованием антибиотиков рекомендовалось при небольших абсцессах (<3 см), тогда как дренирование (чрескожное или хирургическое) рекомендовалось при больших абсцессах (> 5 см). Оба использованных протокола наблюдения были возможны при абсцессах среднего размера (3-5 см).Однако чрескожное дренирование абсцесса имеет несколько осложнений, хотя и нечастых, таких как пиопневмоторакс, бактериемия и свищ в желудочно-кишечном тракте. 7 Бамбергер рекомендовал избегать агрессивного интервенционного или хирургического лечения почечных и околопочечных абсцессов диаметром 5 см или меньше, которые могут иметь полную ремиссию после антибактериальной терапии. 8 Однако другое исследование показало, что агрессивное дренирование целесообразно при абсцессах более 3 см. 4 Информация о первичном лечении почечных абсцессов по размеру резюмируется в. 4 , 5 , 9 — 11 Как показано в, общий метод лечения абсцессов среднего размера не наблюдался в исследованиях. Мы сообщили о 100% излечении малых и средних абсцессов почек (5 см или меньше) с помощью системных антибиотиков. В эпоху улучшенного противомикробного лечения и поддерживающей помощи соотношение консервативного лечения к терапевтическому вмешательству со временем будет увеличиваться. Однако остается неясным, при каких обстоятельствах лечение без дренирования является разумным вариантом.Недостатком медикаментозной терапии без хотя бы диагностического дренажа является то, что эмпирические схемы могут использоваться без знания возбудителей болезни и их чувствительности к антимикробным препаратам. Необходимы дальнейшие исследования для определения характеристик абсцессов, которые поддаются лечению, и определения оптимальной продолжительности и типа терапии.
Таблица 4
Зарегистрированное первичное лечение почечных или перинефрических абсцессов по размеру
В нескольких исследованиях сообщалось, что обструкция мочевыводящих путей и почечные камни являются частыми предрасполагающими условиями с частотой 21-50% 12 , 13 и 24-54%, 2 , 14 соответственно.Однако наше исследование показало, что системные заболевания, такие как СД (46,9%), встречаются гораздо чаще, чем почечные или урологические заболевания, такие как злокачественные новообразования (4,1%) или почечные камни (10,2%).
В нашем исследовании пациенты с почечными абсцессами имели более высокий уровень инфицирования E. coli в посеве мочи, при этом наблюдалось преобладание женщин (91,8%). Это может быть результатом развития абсцессов почек из-за восходящей инфекции микроорганизмами, уже изолированными в мочевыводящих путях, 9 , и, что интересно, в Корее в последние десятилетия широкое распространение получило использование биде.Это может вызвать восходящую инфекцию, особенно в относительно короткой уретре у женщин.
Lin, et al. 9 сообщили, что возраст старше 65 лет, тромбоцитопения и абсцессы без дренирования были независимо связаны с неблагоприятным исходом. Это исследование показало несколько иные результаты по сравнению с их исследованием. Мы обнаружили, что возраст, сопутствующие заболевания, такие как СД, и размер абсцесса независимо связаны с пребыванием в больнице. Это должно предупредить врачей о возможности предупреждения пациентов о более длительной госпитализации и вмешательстве в этих условиях.Насколько нам известно, это первое исследование, в котором определены предикторы продолжительности пребывания в больнице у пациентов с почечными или периренальными абсцессами.
Необходимо учитывать ограничения, влияющие на наши текущие выводы. Во-первых, наше исследование не является сравнительным. Только 2 пациентам было выполнено чрескожное дренирование, и мы не могли сравнить результаты лечения только антибиотиками с результатами чрескожного дренирования. Во-вторых, диагностические инструменты, такие как КТ или МРТ, не выполнялись одинаково. Вариации сканирования, вероятно, повлияли на заявленные значения наших клинических параметров.Кроме того, радиологические отчеты не были предоставлены одним и тем же радиологом, и в них могут быть включены разные мнения радиологов. Основываясь на этих результатах, необходимы крупномасштабные проспективные исследования для разработки более современных и разумных рекомендаций по лечению почечных или околопочечных абсцессов.
В заключение, абсцессы почек среднего и малого размера успешно лечились только внутривенными антибиотиками. Если считается, что терапевтический дренаж сопряжен со значительным риском, тогда внутривенная антимикробная терапия может быть хорошим альтернативным лечением.
Сноски
У авторов нет финансового конфликта интересов.
Ссылки
1. Йен Д.Х., Ху С.К., Цай Дж., Као В.Ф., Черн С.Х., Ван Л.М. и др. Абсцесс почки: ранняя диагностика и лечение. Am J Emerg Med. 1999; 17: 192–197. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мэн М.В., Марио Л.А., МакАнинч Д.В. Текущее лечение и исходы околопочечных абсцессов. J Urol. 2002; 168: 1337–1340. [PubMed] [Google Scholar] 3. Андерсон К.А., МакАнинч Дж.В. Абсцессы почек: классификация и обзор 40 случаев.Урология. 1980; 16: 333–338. [PubMed] [Google Scholar] 4. Сигел Дж. Ф., Смит А., Молдвин Р. Минимально инвазивное лечение абсцесса почек. J Urol. 1996; 155: 52–55. [PubMed] [Google Scholar] 5. Далла Пальма Л., Поцци-Мучелли Ф., Эне В. Медикаментозное лечение почечных и околопочечных абсцессов: компьютерная томография. Clin Radiol. 1999; 54: 792–797. [PubMed] [Google Scholar] 6. Паттерсон Дж. Э., Андриоле В. Т.. Почечные и околопочечные абсцессы. Заражение Dis Clin North Am. 1987; 1: 907–926. [PubMed] [Google Scholar] 7. Lang EK. Почечные, периренальные и околопочечные абсцессы: чрескожное дренирование.Радиология. 1990; 174: 109–113. [PubMed] [Google Scholar] 8. Bamberger DM. Результат лечения бактериальных абсцессов без терапевтического дренирования: обзор случаев, описанных в литературе. Clin Infect Dis. 1996; 23: 592–603. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lin HS, Ye JJ, Huang TY, Huang PY, Wu TS, Lee MH. Характеристики и факторы, влияющие на исход лечения почечного и околопочечного абсцесса — 5-летний опыт работы в больнице высшего образования на Тайване. J Microbiol Immunol Infect. 2008. 41: 342–350.[PubMed] [Google Scholar] 10. Шу Т., Грин Дж. М., Ориуэла Э. Почечные и периренальные абсцессы у пациентов с анатомически нормальными мочевыводящими путями. J Urol. 2004. 172: 148–150. [PubMed] [Google Scholar] 11. Коэльо RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, Mazzucchi E, Marmo Lucon A, Srougi M. Почечные и околопочечные абсцессы: анализ 65 последовательных случаев. Мир J Surg. 2007. 31: 431–436. [PubMed] [Google Scholar] 12. Торли Дж. Д., Джонс С. Р., Сэнфорд Дж. П. Перинефральный абсцесс. Медицина (Балтимор) 1974; 53: 441–451.[PubMed] [Google Scholar] 13. Fowler JE, Jr, Perkins T. Презентация, диагностика и лечение почечных абсцессов: 1972-1988. J Urol. 1994; 151: 847–851. [PubMed] [Google Scholar] 14. Анхель С., Шу Т., Грин Дж., Ориуэла Е., Родрикес Дж., Хендрик Е. Почечные и периренальные абсцессы у детей: предлагаемые физиопатологические механизмы и алгоритм лечения. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 35–39. [PubMed] [Google Scholar]Почечный абсцесс, вызванный бактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра действия, и осложненный перфорацией кисты и почечного таза
J Endourol Case Rep.2016; 2 (1): 123–126.
, MD, 1 , MD, PhD, 1 , MD, 1 and, MD, DMSci 2Ян Новак
1 Отделение урологии, Больница Томайер, Прага, Чешская Республика .
Виктор Вик
1 Отделение урологии, Больница Томайер, Прага, Чешская Республика.
Роман Заховал
1 Отделение урологии, Больница Томайер, Прага, Чешская Республика.
Трулс Эрик Бьерклунд Йохансен
2 Отделение урологии, Университетская больница Осло и Институт клинической медицины, Университет Осло, Норвегия.
1 Отделение урологии, Больница Томайер, Прага, Чешская Республика.
2 Отделение урологии, Университетская больница Осло и Институт клинической медицины, Университет Осло, Норвегия.
Автор, ответственный за переписку.Настоящий отчет о клиническом случае был устно опубликован 22 октября 2015 г. в Европейской школе урологии во время 61-й ежегодной конференции Чешского урологического общества в Оломоуце, Чешская Республика.
Адрес для корреспонденции:, Трулс Э.Бьерклунд Йохансен, доктор медицины, DMSci , Отделение урологии , Университетская больница Осло , Почтовый ящик 4959 , Нидален , 0424 Осло , Норвегия,Эл. Почта: Эл. Почта: on.oiu. nisidem @ jbet Авторские права © Ян Новак, и др., . 2016; Опубликовано Мэри Энн Либерт, Inc. Эта статья в открытом доступе распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии, что оригинальная работа правильно указана.
Abstract
Мы сообщаем о 50-летней пациентке с левосторонним абсцессом почки, вызванным бактериями, продуцирующими β-лактамазы расширенного спектра действия. По классификации ORENUC фенотип N. Течение осложнилось перфорацией в соседнюю кисту, а затем в почечную лоханку. Первоначально консервативный подход к внутривенному введению антибиотиков пришлось заменить чрескожным дренированием очага поражения под контролем ультрасонографии и установкой мочеточникового стента для предотвращения утечки большого объема мочи.Дренирование почечного абсцесса показано, если размер почечного абсцесса превышает 3 см в соответствии с рекомендациями EAU (относительный размер) или когда разрешение не происходит после приема антибиотиков. Годовое наблюдение показало, что пациент полностью выздоровел, без рецидива инфекции мочевыводящих путей или абсцесса.
Введение и общие сведения
Абсцессы почек чаще всего возникают как осложнение инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Однако они также могут быть вызваны бактериемией, вызванной неурологическими инфекциями.Осложнения ИМП обычно связаны с одним или несколькими факторами риска (РФ). EAU разделяет RF на шесть категорий с помощью фенотипирования ORENUC (n O известный / связанный RF; R текущий UTI RF; E xtra-urogital RF; N ephrological RF; U rological RF, который может быть разрешен. во время терапии; постоянный мочевой C атетер и неразрешимый урологический РФ). Согласно этой классификации, у нашего пациента была нефрологическая RF или фенотип N.Иногда RF не обнаруживаются, и у пациента фенотип О. 1,2
При остром лихорадочном пиелонефрите 3 степени тяжести часто возникают микроабсцессы. Микроабсцессы, вероятно, возникают в результате отека паренхимы и очаговой ишемии и обычно проходят. с лечением антибиотиками. 1 Почечные абсцессы, расположенные внутри капсулы почки, могут разорваться снаружи и привести к перинефрическому, паранефральному или даже поясничному абсцессу. Также может быть очевиден разрыв мочевыделительной системы.
В прошлом большинство почечных абсцессов вызывались видами Stahylococcus , возникающими в результате инфицированных поражений кожи у пациентов с ослабленной иммунной системой, то есть диабетиков, пациентов, находящихся на гемодиализе, и лиц, злоупотребляющих внутривенными наркотиками. Благодаря лучшему лечению основных заболеваний и более эффективному лечению кожных поражений антибиотиками, в последнее время участились абсцессы, вызванные видами Enterobacteriaceae . 3
Абсцессы гематогенного происхождения часто располагаются в коре почек. 3 Вероятно, это связано с тем, что 90% почечной перфузии проходит через кору. Абсцессы, вызываемые видами Enterobacteriaceae , часто располагаются в кортикомедуллярном соединении и очень часто наблюдаются у пациентов с фенотипами E и U RF. 3
Описание клинического случая
50-летняя женщина была направлена урологом в наше отделение с подозрением на левосторонний абсцесс почки на основании клинических и ультразвуковых данных.Она жаловалась на боль в левом боку, дрожь и головокружение, а также на температуру 38,0 ° C (100,4 ° F). Ей поставили диагноз аутоиммунный тиреоидит около 20 лет назад. У нее также была аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, но в остальном она была в хорошей форме, без рецидивов ИМП в анамнезе. В настоящее время она не получает никакого лечения.
КТ без контрастирования, выполненная десять лет назад, выявила сложную кисту диаметром 41 мм с кальцификацией стенки, классифицированную как Босняк IIF. Киста наблюдалась при ультразвуковом исследовании без признаков прогрессирования ().
Осложненная киста диаметром 41 мм, Босняк IIF, кальцификаты стенки по данным УЗИ (A) , диагностирована 10 лет назад неконтрастным CT (B) , признаков прогрессирования нет.
Химический анализ крови показал значительно повышенные воспалительные маркеры (c-реактивный белок [CRP] 302,3 мг / л, количество лейкоцитов [WBC] 18,7 × 10 9 / л) и умеренное изменение функции почек с креатинином сыворотки 146 мкмоль / л и мочевина 4,4 ммоль / л. Микроскопия мочи показала лейкоциты.При поступлении брали посев мочи.
Ультрасонография показала новое кистозное образование в левой почке диаметром 29 мм с гипоэхогенным содержанием плавающих частиц и повышенной перфузией вокруг (). Расстояние между существовавшей ранее кистой и новым поражением составляло ~ 1 см. На правой почке патологии не обнаружено.
Почечный абсцесс, расположенный дорсально и каудально от кисты, диаметр 29 мм, гипоэхогенное содержание с плавающими частицами (A) , повышенная перфузия около (B) , по данным ультразвукового исследования.
Был выбран консервативный подход, и пациенту эмпирически назначили гентамицин 160 мг внутривенно. q.d. (снижение дозы из-за нарушения функции почек) в комбинации с коамоксициллином 1,2 г в / в. t.i.d.
Два дня спустя результаты посева мочи в середине потока показали, что Enterobacter sp. 10 3 КОЕ / мл — устойчивы к ампициллину, цефалотину, коамоксициллину, цефуроксиму и чувствительны к триметоприму / сульфаметоксазолу, гентамицину, офлоксацину, нитрофурантоину, норфлоксацину, тетрациклину и цефотазиме.Коамоксициллин был отменен из-за резистентности и был заменен офлоксацином 200 мг перорально. делать ставку. Гентамицин вводили еще 5 дней. Сывороточные маркеры воспаления и тесты функции почек показали улучшение после лечения (CRP 101,0 мг / л, WBC 11,0 × 10 9 / л, креатинин 68 мкмоль / л, мочевина 2,8 ммоль / л), а субъективная оценка состояния здоровья пациента была положительный.
Контрольная визуализация с помощью МРТ вызвала подозрение, что абсцесс перфорировал соседнюю кисту. Расслоение жидкого содержимого с разной интенсивностью позволило представить гной внутри очага поражения ().Поэтому мы вставили два чрескожных дренажа в очаг поражения () для оптимального дренажа, и было удалено 70 мл гноя. На следующий день произошел вывих одного дренажа. Культуры показали те же бактерии, которые были обнаружены в моче.
Подозрение на выпячивание абсцесса в кисту по данным МРТ.
Чрескожное введение двух дренажей в абсцесс (A) , нитевидное истечение контраста в мочевыделительную систему (B) , введение нового стента Single-J; постоянное сообщение между мочевыводящей системой и абсцессом (C) , исчезновение признаков сообщения между мочевыводящими путями и абсцессом (D) .
Количество дренированной жидкости резко увеличилось через 1 неделю после дренирования с 55 до 700 мл в день. Концентрация креатинина в дренированной жидкости составляла 2627 мкмоль / л, что ясно показывает, что это была моча. Внутривенное введение йодированного контрастного вещества было введено через дренаж, что выявило нитевидное сообщение с мочевыводящей системой. Стент Double-J (6F) был вставлен немедленно, после чего последовало быстрое уменьшение количества жидкости для внешнего дренажа до 10 мл в день ().
Однако дренируемый объем снова увеличился до 650 мл / день на 12-й день после поступления.Мы заменили стент Double-J на длинный стент Single-J, чтобы обеспечить лучший мониторинг общего образования мочи левой почкой ().
Далее мы выполнили ретроградную пиелографию на 15-й день, которая не показала признаков сообщения между мочевыделительной системой и поражением (), и внешний дренаж был удален. Стент Single-J укоротили так, чтобы нижний конец находился в мочевом пузыре. Пациент был выписан через 17 дней после поступления, и ему оставался катетер мочевого пузыря в течение 24 дней.
Два месяца спустя УЗИ снова показало сложную кисту диаметром 48 мм, но без признаков абсцесса. Частный уролог рекомендовал пациенту удалить стент Single-J через 3 месяца. При обращении через год у пациента не было рецидивов ИМП или абсцессов, а ультразвуковое исследование не показало никаких изменений в кисте почки.
Обсуждение
Хотя клинические и лабораторные данные являются показательными, визуализация является предпосылкой для диагностики абсцесса почки.Ультрасонография является методом выбора, но контрастная КТ или МРТ необходима для подтверждения абсцесса и исключения сопутствующей злокачественной опухоли.
ИМП высокой степени тяжести у пациентов с урологическими (фенотип ORENUC U), нефрологическими (N) и экстраурогенитальными (E) РФ и особенно при внутрибольничных инфекциях вызваны широким спектром штаммов бактерий, часто с широким рисунком сопротивления. Альтернативными антибиотиками для эмпирического лечения являются фторхинолоны, аминопенициллины плюс ингибиторы β-лактама, цефалоспорины третьего поколения или аминогликозиды.Выбор антибиотиков зависит от местной картины резистентности и истории болезни пациента. Большинство этих антибиотиков требует внутривенного введения. При уросепсисе настоятельно рекомендуется сочетание антибиотиков. Эмпирическое лечение следует адаптировать в соответствии с результатами посева, как только они станут доступны.
Согласно рекомендациям EAU консервативный подход с лечением антибиотиками показан только при абсцессах диаметром до 3 см. Более крупные очаги следует дренировать чрескожно.В некоторых случаях единственным вариантом лечения является открытая операция или нефрэктомия. 2 По нашему мнению, пациенту лечили в соответствии с рекомендациями EAU, а внешний дренаж выполнялся сразу после того, как была диагностирована перфорация. Некоторые авторы рекомендуют дренирование в случае стойкой лихорадки и отсутствия изменений абсцесса на снимках после лечения антибиотиками в течение нескольких дней. 2
Солитарная киста не является признаком развития осложненной ИМП и не является основанием для изменения стандартного лечения абсцесса почки.Однако кисты, вызывающие обструкцию таза, могут потребовать пункции и дренирования. Пациенты с множественными кистами как частью аутосомно-доминантного поликистоза почек часто имеют почечную недостаточность или фенотип ORENUC N, что означает повышенный риск более тяжелого исхода. В рекомендациях EAU не учитываются соседние кисты. По нашему мнению, в случае отсроченного отравления следует помнить о перфорации ближайших кист.
Как показал наш пациент, кожный свищ из почечной лоханки через инфицированную кисту требует адекватного дренирования почечной лоханки и большого терпения уролога.Наконец, мы считаем, что RF следует описывать в соответствии с фенотипированием EAU ORENUC у пациентов с осложненными ИМП.
Используемые сокращения
b.i.d. | bis in die (на латыни, два раза в день) |
CRP | c-реактивный белок |
EAU | European Association of Urology |
i.v. | внутривенно |
п.о. | per os (на латыни, устно) |
q.d. | quaque die (латынь, 1 раз в сутки) |
РФ | фактор риска |
t.i.d. | ter in die (на латыни, три раза в день) |
ИМП | Инфекция мочевыводящих путей |
WBC | Количество лейкоцитов |
Заявление о раскрытии информации
Нет конкурирующих финансовых интересов.
Ссылки
1. Grabe M, Bjerklund Johansen TE, Bartoletti R, et al.. Руководство по урологическим инфекциям. Арнем, Нидерланды: Европейская ассоциация урологов, 2015 [Google Scholar] 2. Bjerklund Johansen TE, Botto H, Cek M и др. . Критический обзор текущих определений инфекций мочевыводящих путей и предложение системы классификации EAU / ESIU. Противомикробные агенты Int J 2011; 38: 64–70 [PubMed] [Google Scholar] 3. МакАнинч JW, Лю ТФ. (ред.). Общая урология Смита и Танаго. 18 изд. Нью-Йорк: McGraw Hill Professional, 2013 [Google Scholar]Ссылки
Цитируйте эту статью как: Novak J, Vik V, Zachoval R, Bjerklund Johansen TE (2016) Почечный абсцесс, вызванный продуцированием бета-лактамаз расширенного спектра действия бактерии и осложнены перфорацией кисты и почечной лоханки, Journal of Endourology Case Reports 2: 1, 123–126, DOI: 10.1089 / cren.2016.0022.
Инфекция почек — болезни и состояния
Большинство людей с инфекцией почек можно лечить дома курсом антибиотиков и, возможно, обезболивающих.
Обратитесь к терапевту, если у вас высокая температура и стойкая боль в животе, пояснице или гениталиях, или если вы заметили изменения в обычном мочеиспускании.
Всем детям с симптомами инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или почечной инфекции, включая цистит, следует обращаться к своему терапевту или в нерабочее время службы неотложной помощи.
Лекарство
Антибиотики
Если вы лечитесь дома, вам обычно прописывают курс приема таблеток или капсул антибиотиков, который длится от семи до 14 дней.
Для большинства людей, кроме беременных, рекомендуются антибиотики, называемые ципрофлоксацином или Ко-амоксиклавом. Однако можно использовать и другие антибиотики.
Общие побочные эффекты ципрофлоксацина включают плохое самочувствие и диарею.
Коамоксиклав может снизить эффективность противозачаточных таблеток и противозачаточных пластырей, поэтому вам может потребоваться использовать другой вид контрацепции во время курса лечения.
Беременным женщинам рекомендуется 14-дневный курс антибиотика цефалексина.
Обычно вы начинаете чувствовать себя лучше вскоре после начала лечения и должны чувствовать себя полностью лучше примерно через две недели.
Если через 24 часа после начала лечения ваши симптомы не улучшаются, обратитесь за советом к своему терапевту.
Обезболивающие
Прием болеутоляющего средства, такого как парацетамол, должен облегчить симптомы боли и высокой температуры.
Однако нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), такие как ибупрофен, обычно не рекомендуются для облегчения боли при почечной инфекции. Это потому, что они могут увеличить риск дальнейших проблем с почками.
Советы по самопомощи
Если у вас почечная инфекция, старайтесь не «зависать» над сиденьем унитаза, когда вы идете в туалет, потому что это может привести к неполному опорожнению мочевого пузыря.
Также важно пить много жидкости, потому что это поможет предотвратить обезвоживание и поможет вывести бактерии из почек.Старайтесь пить достаточно, чтобы у вас часто моча была бледной.
Убедитесь, что вы много отдыхаете. Инфекция почек может истощать организм, даже если вы обычно здоровы и сильны. Может пройти до двух недель, прежде чем вы сможете вернуться к работе.
Лечение в больнице
Ваш терапевт может направить вас в больницу, если у вас есть основная проблема с мочевыводящими путями, которая делает вас уязвимыми для инфекций почек.
Стандартной практикой является дальнейшее обследование всех мужчин с почечной инфекцией просто потому, что это заболевание гораздо реже встречается у мужчин.Как правило, направляются только женщины, перенесшие две или более инфекции почек. Большинство детей с инфекцией почек будут лечиться в больнице.
Лечение в больнице также может потребоваться, если:
- у вас сильное обезвоживание
- вы не можете глотать или принимать жидкости или лекарства
- у вас есть дополнительные симптомы, указывающие на заражение крови, такие как учащенное сердцебиение и потеря сознания
- вы беременны и у вас высокая температура
- вы особенно слабы, и ваше здоровье в целом плохое
- Ваши симптомы не улучшаются в течение 24 часов после начала лечения антибиотиками
- у вас ослабленная иммунная система
- у вас есть инородное тело внутри мочевыводящих путей, например, камень в почках или мочевой катетер
- у вас диабет
- вы старше 65 лет
- у вас есть основное заболевание, которое влияет на работу ваших почек, например поликистоз почек или хроническое заболевание почек
Если вас госпитализируют с почечной инфекцией, к вам, вероятно, прикрепят капельницу, чтобы вам могли давать жидкости для поддержания гидратации.Антибиотики также можно вводить капельно.
Вам будут регулярно сдавать анализы крови и мочи, чтобы следить за своим здоровьем и тем, насколько эффективно антибиотики борются с инфекцией.
Большинство людей хорошо поддаются лечению. Если нет осложнений, они обычно достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы выписаться из больницы в течение трех-семи дней. Лечение обычно переключается на таблетки или капсулы после прекращения приема антибиотиков через капельницу.
Медицинская помощь, хирургическая помощь, осложнения
Автор
Аарон Бенсон, MD Штатный врач, Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса
Аарон Бенсон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация, Американская урологическая ассоциация, Медицинское общество штата Иллинойс
Раскрытие информации : Нечего раскрывать.
Соавтор (ы)
Томас Тартер, доктор медицины, доктор философии Адъюнкт-профессор отделения хирургии, отделение урологии, директор урологической онкологии, Институт рака Симмонса Купера, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса
Томас Тартер, доктор медицины, доктор философии является членом следующие медицинские общества: Американская медицинская ассоциация, Американская урологическая ассоциация, Общество урологической онкологии, Группа онкологов Американского колледжа хирургов
Раскрытие информации: Получена доля владения от Иллинойского предприятия криотерапии для других.
Джулиус Линн Тиг, доктор медицины, FACS, FAAP Медицинский директор, педиатрическая урология, Детская больница Гринвилля
Джулиус Линн Тиг, доктор медицины, FACS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж хирургов, Американская ассоциация урологов, Христианские медицинские и стоматологические ассоциации
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Кейт Стейнбекер, MD Консультант, Отделение урологии, Медицинский центр Милосердия Святого Иоанна
Кейт Стейнбекер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация
Раскрытие информации: не раскрывать.
Специальная редакционная коллегия
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.
Шломо Раз, доктор медицинских наук Профессор отделения хирургии отделения урологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, медицинская школа Дэвида Геффена
Шломо Раз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американский Медицинская ассоциация, Американская урологическая ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Главный редактор
Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор хирургии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси
Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Общества мужской репродукции и урологии, Общество изучения мужской репродукции, Медицинская ассоциация Теннесси
Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo.