Протокол ведения Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%.

Клинико-диагностические критерии геморрагического шока:

• выраженность клинических проявлений кровотечения зависит от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери;

• компенсированная кровопотеря: 10-15% ОЦК, систолическое давление (СД) – нормальное, слабость, тахикардия;

• умеренная кровопотеря: 15-30% ОЦК, СД нестабильно снижено, жажда, тахикардия, слабость, потливость;

• средняя кровопотеря: 30-35% ОЦК, СД 70-80 мм рт ст, беспокойство, слабость, олигурия;

• тяжелая кровопотеря: 35-40% ОЦК, СД 50-70 мм рт ст, бледность, цианоз, коллапс;

• глубокий шок: 40-50% ОЦК, СД 50 мм рт ст и ниже, коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия.

Для оценки дефицита ОЦК используют шоковый индекс. В норме отношение ЧСС к САД равно 0,54.

Кровопотеря	Индекс шока
10 – 20%	0,78 – 0,8
20 – 30%	0,9 – 1,2
30 – 40%	1,3 – 1,4
40-50%	1,5 и более

Обратимый компенсированный шок: АД нормальное или несколько снижается, САД не менее 100 мм рт ст. Пульс 100-120 уд/минуту, кожа холодная, бледная.

Декомпенсированный шок: САД ниже 100 мм рт ст, пульс 120-140 уд/минуту, одышка, кожа покрыта холодным потом, олигурия или анурия, конечности белые, холодные.

Способы определения кровопотери:

1. Гематокритный метод Mooreиспользуетсятолько при медленной кровопотери

КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) ГТд

КП – кровопотеря

ОЦКд – должный ОЦК

ГТф – фактический гематокрит

ГТд – должный гематокрит (у женщин 42)

2. Формула Нельсона

х гематокрит,

0,036 х исходный объем крови

масса тела

где исходный объем крови равен

х 100

0,24

0,86 х исходный гематокрит

3. Объем кровопотери в зависимости от гематокрита

гематокрит, г/л	объем кровопотери, мл
0,44 – 0,40	до 500 мл
0,38 – 0,32	до 1000 мл
0,30 – 0,22	1500 мл
менее 0,22	более 1500 мл

4. Гравиметрический метод: формула Либова

В/2 х 15% (при кровопотери до 1 л)

В – вес салфеток

Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1 л).

Изменения в организме при острой кровопотере.

• спазм мелких артерий и артериол;

• повышение общего периферического сопротивления;

• уменьшение венозного притока к сердцу;

• снижение АД и учащение сердечного ритма;

• перераспределение крови в органах;

• снижение АД 70-40 мм рт ст ведет к прекращению мочеотделения;

• при снижении АД ниже 50 мм рт ст наступает спазм в капиллярах;

• при потере крови в количестве не более 10 мл/кг массы тела потребление кислорода тканями не нарушено;

• при кровопотере 10-25% в свертывающей системе крови отмечается гиперкоагуляция;

• через 4-24 часа после кровопотери – уменьшение числа тромбоцитов, вероятность гипокоагуляции.

Выживаемость больных геморрагическим шоком зависит от времени, сколько продолжается этот шок.

Интенсивная терапия геморрагического шока преследует две цели – это восполнение потерянного объема крови и окончательная остановка кровотечения.

Протокол оказания медицинской помощи при ГШ.

• Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.

• Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14-16 калибра).

• Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.

• Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).

• Оценить степень тяжести массивной кровопотери.

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг).

Объем кровопотери		Инфузионные среды
<750 мл	< 15% ОЦК	Солевые растворы — 2000 мл
750-1500 мл	15-30% ОЦК	Солевые растворы – 1500 — 2000 мл Раствор крахмала — 500 мл
1500 – 2000 мл	30-40% ОЦК	Солевые растворы 1500 мл Плазма свежезамороженная – 500 — 1000 мл Раствор крахмала – 500-1000 мл Эритроциты по показаниям Альбумин 100-200 мл
более 2000 мл	> 40% ОПЦ	Солевые растворы 1500 – 2000 мл Плазма свежезамороженная – 1500- 1000 мл Раствор крахмала – 1000 мл Эритроциты 400-600 мл тромбоциты 4-6 доз

• Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).

• Растворы должны быть подогреты, женщина – укрыта.

• Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.

• Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30-20 мл/кг.

Препараты крахмала являются противошоковыми плазмозамещающими препаратами:

• быстро возмещают ОЦК,

• восстанавливают гемодинамическое равновесие,

• длительное время находятся в сосудистом русле,

• улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,

• нормализуют онкотическое давление плазмы,

• способствуют устранению артериального спазма,

• улучшают прогноз и исход лечения ГШ.

Для восстановления гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят 10-20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).

При необходимости восстановления онкотического давления плазмы, целесообразно применять растворы крахмала.

СЗП включает три белка: альбумин, глобулин, фибриноген.

СПП – содержит донорские лейкоциты, которые вызывают развитие системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия.

• Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) – повторно оценить степень гиповолемии.

• При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1-2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.

• При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.

• При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК – переливание эритроцитов.

• Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.

• Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.

• Не рекомендуетсяприменение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.

• Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

• Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).

• Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.

• Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: Дицинон, Этамзилат 4 мл в/в.

• Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50х10⁶/л и появлении петехиальной кровоточивости.

• Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10-12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.

• Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

• Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.

• После остановки кровотечения гематокрит 18-22% можно считать приемлемым.

• При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т.д).

Протокол ведения Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%.

Клинико-диагностические критерии геморрагического шока:

• выраженность клинических проявлений кровотечения зависит от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери;

• компенсированная кровопотеря: 10-15% ОЦК, систолическое давление (СД) – нормальное, слабость, тахикардия;

• умеренная кровопотеря: 15-30% ОЦК, СД нестабильно снижено, жажда, тахикардия, слабость, потливость;

• средняя кровопотеря: 30-35% ОЦК, СД 70-80 мм рт ст, беспокойство, слабость, олигурия;

• тяжелая кровопотеря: 35-40% ОЦК, СД 50-70 мм рт ст, бледность, цианоз, коллапс;

• глубокий шок: 40-50% ОЦК, СД 50 мм рт ст и ниже, коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия.

Для оценки дефицита ОЦК используют шоковый индекс. В норме отношение ЧСС к САД равно 0,54.

Кровопотеря	Индекс шока
10 – 20%	0,78 – 0,8
20 – 30%	0,9 – 1,2
30 – 40%	1,3 – 1,4
40-50%	1,5 и более

Обратимый компенсированный шок: АД нормальное или несколько снижается, САД не менее 100 мм рт ст. Пульс 100-120 уд/минуту, кожа холодная, бледная.

Декомпенсированный шок: САД ниже 100 мм рт ст, пульс 120-140 уд/минуту, одышка, кожа покрыта холодным потом, олигурия или анурия, конечности белые, холодные.

Способы определения кровопотери:

1. Гематокритный метод Moore используетсятолько при медленной кровопотери

КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) ГТд

КП – кровопотеря

ОЦКд – должный ОЦК

ГТф – фактический гематокрит

ГТд – должный гематокрит (у женщин 42)

2. Формула Нельсона

0,036 х исходный объем крови

х гематокрит,

масса тела

где исходный объем крови равен

0,24

х 100

0,86 х исходный гематокрит

3. Объем кровопотери в зависимости от гематокрита

гематокрит, г/л	объем кровопотери, мл
0,44 – 0,40	до 500 мл
0,38 – 0,32	до 1000 мл
0,30 – 0,22	1500 мл
менее 0,22	более 1500 мл

4. Гравиметрический метод: формула Либова

В/2 х 15% (при кровопотери до 1 л)

В – вес салфеток

Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1 л).

Изменения в организме при острой кровопотере.

• спазм мелких артерий и артериол;

• повышение общего периферического сопротивления;

• уменьшение венозного притока к сердцу;

• снижение АД и учащение сердечного ритма;

• перераспределение крови в органах;

• снижение АД 70-40 мм рт ст ведет к прекращению мочеотделения;

• при снижении АД ниже 50 мм рт ст наступает спазм в капиллярах;

• при потере крови в количестве не более 10 мл/кг массы тела потребление кислорода тканями не нарушено;

• при кровопотере 10-25% в свертывающей системе крови отмечается гиперкоагуляция;

• через 4-24 часа после кровопотери – уменьшение числа тромбоцитов, вероятность гипокоагуляции.

Выживаемость больных геморрагическим шоком зависит от времени, сколько продолжается этот шок.

Интенсивная терапия геморрагического шока преследует две цели – это восполнение потерянного объема крови и окончательная остановка кровотечения.

Протокол оказания медицинской помощи при ГШ.

• Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.

• Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14-16 калибра).

• Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.

• Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).

• Оценить степень тяжести массивной кровопотери.

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг).

Объем кровопотери			Инфузионные среды
<750 мл	< 15% ОЦК	Солевые растворы — 2000 мл
750-1500 мл	15-30% ОЦК	Солевые растворы – 1500 — 2000 мл Раствор крахмала — 500 мл
1500 – 2000 мл	30-40% ОЦК	Солевые растворы 1500 мл Плазма свежезамороженная – 500 — 1000 мл Раствор крахмала – 500-1000 мл Эритроциты по показаниям Альбумин 100-200 мл
более 2000 мл	> 40% ОПЦ	Солевые растворы 1500 – 2000 мл Плазма свежезамороженная – 1500- 1000 мл Раствор крахмала – 1000 мл Эритроциты 400-600 мл тромбоциты 4-6 доз

• Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).

• Растворы должны быть подогреты, женщина – укрыта.

• Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.

• Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30-20 мл/кг.

Препараты крахмала являются противошоковыми плазмозамещающими препаратами:

• быстро возмещают ОЦК,

• восстанавливают гемодинамическое равновесие,

• длительное время находятся в сосудистом русле,

• улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,

• нормализуют онкотическое давление плазмы,

• способствуют устранению артериального спазма,

• улучшают прогноз и исход лечения ГШ.

Для восстановления гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят 10-20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).

При необходимости восстановления онкотического давления плазмы, целесообразно применять растворы крахмала.

СЗП включает три белка: альбумин, глобулин, фибриноген.

СПП – содержит донорские лейкоциты, которые вызывают развитие системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия.

• Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) – повторно оценить степень гиповолемии.

• При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1-2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.

• При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.

• При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК – переливание эритроцитов.

• Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.

• Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.

• Не рекомендуетсяприменение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.

• Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

• Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).

• Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.

• Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: Дицинон, Этамзилат 4 мл в/в.

• Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50х10⁶/л и появлении петехиальной кровоточивости.

• Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10-12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.

• Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

• Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.

• После остановки кровотечения гематокрит 18-22% можно считать приемлемым.

• При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т.д).

Геморрагический шок — Лечение | Компетентно о здоровье на iLive

Лечение геморрагического шока чрезвычайно ответственная задача, для решения которой врач-гинеколог должен объединить усилия с анестезиологом-реаниматологом, а в случае необходимости — привлечь гематолога-коагулолога.

Для обеспечения успеха терапии необходимо руководствоваться следующим правилом: лечение должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья больной, предшествовавшего ему.

Комплекс лечебных мероприятий включает в себя следующее:

1. Гинекологические операции по остановке кровотечения.
2. Оказание анестезиологического пособия.
3. Непосредственное выведение больной из состояния шока.

Все перечисленные мероприятия должны осуществляться параллельно, четко и быстро.

Выполнять операции нужно быстро при адекватном обезболивании. Объем оперативного вмешательства должен обеспечивать надежный гемостаз. Если для остановки кровотечения необходимо удалить матку, то следует это делать не мешкая. Мысли о возможности сохранить менструальную или репродуктивную функции у молодых женщин не должны тормозить действий врача. С другой стороны, при тяжелом состоянии больной нельзя излишне расширять объем операции. При угрожающем состоянии больной оперативное вмешательство производится в 3 этапа:

1. чревосечение, остановка кровотечения;
2. реанимационные мероприятия;
3. продолжение операции.

Конец оперативного вмешательства с целью местного гемостаза не означает одновременного окончания анестезиологического пособия и ИВЛ, которые являются важнейшими компонентами в продолжающейся комплексной терапии шока, способствуя ликвидации смешанной формы ацидоза.

Одним из основных методов лечения геморрагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на:

1. Восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии.
2. Повышение кислородной емкости крови.
3. Нормализацию реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции.
4. Биохимическую и коллоидно-осмотическую коррекцию крови.
5. Устранение острых нарушений свертываемости.

Для успешного проведения инфузионно-трансфузионной терапии с целью восполнения ОЦК и восстановления перфузии тканей важно учитывать количественное соотношение сред, объемную скорость и длительность вливания.

Вопрос о количестве инфузионных сред, необходимом для выведения больной из состояния геморрагического шока, не является простым. Ориентировочно он решается на основании оценки учтенной кровопотери и данных клинического обследования. Принимая во внимание депонирование и секвестрирование крови при шоке, объем вливаемых жидкостей должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови, равной 1000 мл,- в 1,5 раза; при потере, равной 1500 мл,- в 2 раза; при более массивной кровопотере — в 2,5 раза. Чем раньше начинается возмещение кровопотери, тем меньшим количеством жидкости удается достичь стабилизации состояния. Обычно эффект от лечения является более благоприятным, если в первые 1-2 ч восполняется около 70% потерянного объема.

Более точно судить о необходимом количестве вводимых сред можно в процессе проведения терапии на основании оценки состояния центрального и периферического кровообращения. Достаточно простыми и информативными критериями являются окраска и температура кожных покровов, пульс, артериальное давление, шоковый индекс, ЦВД и почасовой диурез.

Выбор инфузионных сред зависит от объема кровопотери и патофизиологической реакции организма больной на нее. В.состав их обязательно входят коллоидные, кристаллоидные растворы и компоненты донорской крови.

Принимая во внимание огромное значение фактора времени для успешного лечения геморрагического шока, на начальном этапе терапии необходимо использовать всегда имеющиеся наготове коллоидные растворы с достаточно высокой осмотической и онкотической активностью. Таким препаратом является полиглюкин. Привлекая жидкость в кровеносное русло, эти растворы помогают мобилизации компенсаторных возможностей организма и тем самым дают время для подготовки к последующей гемотрансфузии, которую необходимо начинать как можно быстрее, но с обязательным соблюдением всех правил и инструкций.

Консервированная кровь и ее компоненты (эритроцитная масса) остаются важнейшими инфузионными средами при терапии геморрагического шока, так как в настоящее время только с их помощью можно восстановить нарушенную кислород транспортную функцию организма.

При массивном кровотечении (гематокритный показатель — 0,2 л/л; гемоглобин — 80 г/л) резко снижается глобулярный объем крови, который необходимо восполнить, предпочтительно используя эритроцитную массу или эритроцитную взвесь. Допустимо переливание свежей консервированной крови (до 3 сут хранения), подогретой до 37 °С.

В настоящее время рекомендуют восполнять донорской кровью 60% кровопотери. В процессе непрерывного лечения не следует вливать более 3000 мл крови из-за возможности развития синдрома массивной трансфузии или гомологичной крови.

Для соблюдения режима управляемой гемодилюции гемотрансфузию необходимо сочетать с введением коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 или 1:2. Для целей гемодилюции можно применять любые растворы, имеющиеся в распоряжении врача, используя их качественные характеристики в желаемом направлении. Кровезаменяюшие растворы улучшают реологические свойства крови, уменьшают агрегацию форменных элементов и тем самым возвращают депонированную кровь в активную циркуляцию, улучшают периферическое кровообращение. Подобными свойствами в наибольшей степени обладают препараты, изготовленные на основе декстранов: полиглюкин и реополиглюкин. Излишняя жидкость удаляется путем форсирования диуреза.

Адекватное лечение геморрагического шока требует не только большого количества инфузиоиных сред, но и значительной скорости их введения, так называемой объемной скорости вливания. При тяжелом геморрагическом шоке объемная скорость вливания должна соответствовать 250-500 мл/мин. II стадия шока требует вливания со скоростью 100-200 мл/мин. Такая скорость может быть достигнута либо струйным введением растворов в несколько периферических вен, либо катетеризацией центральных вен. Рационально с целью выигрыша времени начинать инфузию путем пункций локтевой вены и сразу же приступать к катетеризации крупной вены, чаше подключичной. Наличие катетера в крупной вене делает возможным проведение инфузионно-трансфузионной терапии в течение длительного времени.

Темп вливания жидкости, выбор соотношения количества вводимой крови, ее компонентов и кровезаменителей, элиминация избытка жидкости должны осуществляться под постоянным контролем общего состояния больной (цвет и температура кожных покровов, пульс, артериальное давление, почасовой диурез), имея в основе оценки показателей гематокрита, ЦВД, КОС, ЭКГ. Продолжительность инфузионной терапии должна строго индивидуализироваться.

При стабилизации состояния больной, выражающейся в исчезновении цианоза, резкой бледности и потливости кожных покровов, восставовлении уровня артериального давления (систолического не ниже 11,79 кПа, или 90 мм рт. ст.) и нормализации наполнения пульса, исчезновении одышки, достижении величины почасового диуреза не менее 30—50 мл без его форсирования, увеличении показателя гематокрита до 30% (0,3 л/л), можно переходить к капельному введению эритроцитной массы и жидкости в соотношении 2:1, 3:1. Капельное введение растворов должно продолжаться сутки и более до полной стабилизации всех показателей гемодинамики.

Метаболический ацидоз, сопутствующий геморрагическому шоку, обычно коррелируется капельным внутривенным введением 150-200 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната, в тяжелых случаях — вливанием 500 мл 3,6% раствора тригидрооксиметил-аминометана (трисбуфера).

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано введение 200-300 мл 10% раствора глюкозы с адекватными количествами инсулина (на 4 г чистого вещества глюкозы 1 ЕД инсулина), 100 мг кокарбоксилазы, витаминов группы В и С.

После ликвидации гиповолемии на фоне улучшения реологических свойств крови важным компонентом нормализации микроциркуляции является применение препаратов, снимающих периферическую вазоконстрикцию. Хороший эффект дает введение 0,5% раствора новокаина в количестве 150-200 мл с 20% раствором глюкозы или другими инфузионными средами в соотношении 1:1 или 2:1. Констрикцию периферических сосудов можно устранить введением спазмолитических препаратов: папаверина гидрохлорида (2% раствора — 2 мл), но-шпы (2% раствора — 2-4 мл), эуфиллина (2,4% раствора — 5-10 мл) илч ганглиоблокаторов типа пентамина (0,5-I мл 0,5% раствора капельно с изотоническим раствором натрия хлорида) и бензогексония (1 мл 2,5% раствора капельно).

С целью уменьшения сопротивления почечных сосудов и увеличения кровотока в них требуется возможно более раннее и длительное введение дофамина (допамина, допмина): 25 мг препарата (5 мл 0,5% раствора) разводят в 125 мг 5% раствора глюкозы и вливают внутривенно со скоростью 5-10 кап/мин. Суточная доза — 200-400 мг. Для улучшения почечного кровотока показано введение 10% раствора маннита в количестве 150-200 мл или сорбита в количестве 400 мл. Для быстрого диуретического эффекта раствор маннита вливается со скоростью 80-100 кап/мин. Введение всех указанных средств необходимо осуществлять под обязательным контролем артериального давления, ЦВД и диуреза. В случае необходимости в дополнение к осмодиуретикам назначаются салуретики — 40-60 мг лазикса.

Не следует забывать о введении антигистаминных препаратов: 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2.5% раствора дилразина (пипольфепа) или 2 мл 2% раствора супрастина, которые не только оказывают положительное действие на обменные процессы, ио и способствуют нормализации микроциркуляции. Важным компонентом в лечебных мероприятиях является введение значительных доз кортикостероидов, которые улучшают сократительную функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов. Разовая доза гидрокортизона — 125-250 мг, преднизалона — 30- 50 мг; суточная доза гидрокортизона — 1-1,5 г. Кардиальные средства включаются в комплекс терапии шока после достаточного восполнения ОЦК. Чаще всего применяют 0,5- 1 мл 0,5% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона с 10-20 мл 40% раствора глюкозы.

Нарушения свертывающей системы крови, сопровождающие развитие геморрагического шока, необходимо корригировать под контролем коагулограммы ввиду значительного разнообразия этих нарушений. Так, при I и II стадиях шока отмечается повышение коагуляционных свойств крови. При III стадии (иногда при II) может развиться коагулопатия потребления с резким снижением содержания прокоагулянтов и с выраженной активацией фибринолиза. Использование инфузионных растворов, лишенных свертывающих факторов и тромбоцитов, приводит к нарастающей потере этих факторов, уровень которых снижен и в результате кровотечения. Таким образом, наряду с коагулопатией потребления, геморрагический шок осложняется коагулопатией дефицита.

С учетом сказанного следует проводить восстановление свертывающей способности крови путем введения недостающих прокоагулянтов «теплой» или «свежецитратной» кровью, сухой или нативной плазмой, антигемофильной плазмой, препаратами фибриногена или криолреципитата. При необходимости нейтрализации тромбина можно применять антикоагулянт прямого действия гепарин, для снижения фибринолиза — антифибринолитические препараты: контрикал или гордокс. Лечение синдрома ДВС крови проводится под контролем коагулограммы.

Как отмечалось ранее, фактор времени при лечении геморрагического шока часто оказывается решающим. Чем раньше начинается лечение, тем меньше усилий и средств требуется для выведения больной из состояния шока, тем лучше ближайший и отдаленный прогноз. Так, для-терапии компенсированного шока оказывается достаточным восстановить объем крови, провести профилактику острой почечной недостаточности (ОПН), в некоторых случаях — нормализовать КОС. При лечении декомпенсированного обратимого шока требуется использовать весь арсенал лечебных мероприятии. При терапии III стадии шока часто оказываются безуспешными максимальные усилия врачей.

Выведение больной из критического состояния, связанного с геморрагическим шоком, является первым этапом лечения. В последующие дни продолжается терапия, направленная на ликвидацию последствии массивных кровотечении и на профилактику новых осложнений. Врачебные действия в этом периоде направляются на поддержку функций почек, печени и сердца, на нормализацию водно-солевого и белкового обмена, повышение глобулярного объема крови, профилактику и лечение анемии, предупреждение инфекций.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Геморрагический шок

Геморрагическим шоком называют состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК. Этиология. Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде. Массивная кровопотеря часто сопровождается нарушением свертываемости (либо предшествует ей, либо является следствием). Особенности акушерских кровотечений в том, что они обильны, внезапны и обычно сочетаются с другой опасной патологией (гестозы, экстрагенитальная патология, родовой травматизм и др.). Патогенез. При любой кровопотере сначала срабатывают компенсаторные факторы. При острой кровопотере в результате снижения ОЦК, уменьшения венозного возврата и сердечного выброса происходит активация симпатико-адреналовой системы, что приводит к спазму сосудов, в первую очередь артериол и капилляров. В целях компенсации происходит централизация кровообращения, направленная на обеспечение кровью важнейших органов, а также перераспределение жидкости в организме, переход ее из тканей в сосудистое русло (аутогемодилюция, т. е. разбавление крови за счет собственной жидкости). За счет выработки антидиуретического гормона происходит общая задержка жидкости в организме и снижение диуреза. На время это способствует увеличению ОЦК. Эти изменения можно характеризовать как нарушения макроциркуляции. Нарушения макроциркуляции приводят к нарушениям микроциркуляции, т. е. патологическим изменениям на периферии. В органах, не являющихся жизненно важными, резко уменьшается кровоснабжение. За счет этого в жизненно важных органах какое-то время еще поддерживается кровообращение, хотя и на сниженном уровне. Затем наступает еще более выраженный спазм периферических сосудов, что влечет за собой ухудшение микроциркуляции и патологические изменения реологических свойств крови. Развивается ишемия тканей, нарастает ацидоз тканей за счет накопления кислых продуктов, нарушается обмен веществ, присоединяется картина ДВС. Ухудшение гемодинамики в первую очередь ухудшает состояние печени, почек, гипоталамо-гипофизарной системы. Происходит нарушение водно-электролитного обмена: уровень внеклеточного калия повышается. Наблюдается угнетение функции миокарда, снижается его активность, что приводит уже к вторичной гиповолемии (снижение работы сердца приводит к уменьшению ОЦК). Повышается проницаемость сосудистой стенки вследствие ацидоза и снижения онкотического давления (онкотическое давление обусловлено концентрацией белка крови), что приводит в переходу жидкости из кровяного русла в клетки. В связи с этим ситуация еще более ухудшается. При отсутствии своевременной коррекции происходит полное нарушение и макро-, и микроциркуляции, т. е. всех видов обмена. Вследствие выраженной анемии наблюдается глубокая гипоксия. При невосполненной кровопотере может произойти остановка сердца из-за выраженной гиповолемии. Классификация: 1- я стадия — компенсированный шок. 2- я стадия — декомпенсированный обратимый шок. 3- я стадия — декомпенсированный необратимый шок. Клиническая картина в соответствии со стадиями геморрагического шока. При 1-й стадии, или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоит слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование (поэтому очень важным профилактическим мероприятием является установление контакта с веной при наличии факторов риска по кровотечению заранее). Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза. При 2-й стадии, или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражена резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч). При 3-й стадии, или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия. Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка. Доврачебная помощь. Акушерка обязана установить причину кровопотери и по возможности произвести гемостаз, установить контакт с веной, вводить кровезаменители. Необходимо срочно вызвать врача или доставить женщину в стационар, объяснить экстренность ситуации. До прибытия врача (до доставки в стационар) поддерживать жизнеобеспечение, осуществлять уход, проводить психопрофилактическую помощь женщине и ее родственникам. Объем доврачебной помощи определяется доступностью врачебной помощи и объемом кровопотери. В стационарах больших городов врачебный этап начинается практически сразу же, после прибытия врача акушерка выполняет его назначения. В отдаленных районах, где врачебная помощь менее доступна, акушерка должна выполнить больший объем, включая оперативные вмешательства, например ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. Лечение. Непременным условием эффективной помощи является остановка кровотечения. Часто для этого приходится применять оперативные методы: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера». Только врач может выполнить чревосечение, кесарево сечение, удаление матки, трубы, другую полостную операцию. Для обезболивания таких операций нужен наркоз. Следовательно, если кровотечение, при котором необходимы полостные операции, происходят на доврачебном уровне, женщине грозит смертельная опасность. Во время развертывания оперативных действий и после них одновременно проводится лекарственная терапия. Необходимо поддерживать и восстановить ОЦК, восстановить макро- и микроциркуляцию. Для этого применяют гемодинамические и гемостатические средства, средства для коррекции нарушений свертывания, вводят кровезаменители и проводят переливание крови. Как и при других видах шока, противошоковая терапия включает введение глюкокортикоидов, сердечных средств, препаратов для улучшения функции жизненно важных органов. При тяжелой стадии шока применяется искусственная вентиляция легких, при терминальных состояниях — реанимационные мероприятия. Все лечение назначается врачом-акушером совместно с анестезиологом-реаниматологом, причем в такой ситуации привлекаются самые опытные врачи, экстренно привлекаются консультанты — гематологи и прочие специалисты. Акушерки и медицинские сестры выполняют назначения врачей и обеспечивают уход (от квалифицированного ухода во многом зависит успех лечения). Акушерка должна знать принципы диагностики, наблюдения, ухода, лечения геморрагического шока, действие лекарственных средств, применяемых при большой кровопотере, уметь выполнять назначения врача. В основе лечения геморрагического шока — инфузионно-трансфузионная терапия. Объем переливаемых средств должен превышать объем кровопотери, скорость вливания должна быть эффективной, поэтому приходится задействовать вены на двух руках и центральные вены. Необходимо оптимальное соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови, которое устанавливает врач. Количество и качество переливаемых кровезаменителей зависит от объема кровопотери, состояния женщины, причины кровотечения, возникших осложнений, показателей крови, проводимых оперативных вмешательств. Коллоидные растворы: • Полиглюкин — 6% раствор декстрана. Обладает выраженным гемодинамическим действием: устойчиво повышает ОЦК, длительно задерживается в кровяном русле, способствует удержанию жидкости в кровяном русле, а также способствует улучшению микроциркуляции. • Реополиглюкин — 10% раствор декстрана. Обладает примерно теми же свойствами, однако гемодинамические свойства выражены слабее, в то время как реологические более выражены. Обладает также дезинтоксикационным свойством. При переливании больших объемов снижается свертывающая активность. • Желатиноль — 8% раствор частично расщепленного и измененного желатина, приготовленного на изотоническом растворе хлорида натрия. Быстро увеличивает объем циркулирующей плазмы, но очень быстро и выводится. Кристаллоидные растворы применяются для восполнения утраченной жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. С этой целью используются изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, гидрокарбоната натрия, глюкозы, лактосол и др. Восполнение кровопотери в основном за счет кристаллоидов приводит к нарушениям свертывающих факторов. Кровезаменители — препараты крови. • Белковые препараты. Альбумин выпускается в виде 5%, 10%, 20% растворов, способствует повышению коллоидно-осмотического давления, что приводит к поступлению жидкости из тканей в кровяное русло, и обеспечивает и гемодинамический, и реологический эффекты, а также дезинтоксикацию. Протеин — изотонический раствор пастеризованных белков плазмы (80% альбумина и 20% глобулина). Способствует увеличению объема плазмы и улучшению микроциркуляции. • Плазма бывает сухая или жидкая (нативная). В состав плазмы входит 8% белка, 2% органических и неорганических веществ и 90% воды. Переливание плазмы проводится с учетом групповой принадлежности и резус-фактора. Сухая плазма разводится физиологическим раствором. При переливании кровезаменителей могут быть анафилактические реакции. • Консервированная донорская кровь. При геморрагическом шоке недостаточно переливания растворов и плазмы, необходимо также переливание крови. Это восстанавливает не только ОЦК, но и нарушения гемостаза. Консервированная донорская кровь — это цельная кровь с добавлением антикоагулянта. При геморрагическом шоке переливают кровь, которая была заготовлена не ранее трех дней назад. Переливание крови проводится с учетом совпадения группы и резус-фактора. Обязательна проверка группы и резус-фактора, проведение проб на совместимость: холодовой, пробы с полиглюкином и биологической. Во время переливания необходимо своевременно выявить осложнения, на которые указывают озноб, сопровождающийся подъемом температуры, гиперемия кожи, кожный зуд, головные боли, боли в суставах, в спине, ломота, удушье, ухудшение гемодинамических показателей и диуреза, появление крови в моче. Эти проявления легче заметить, когда женщина в сознании. Гораздо труднее, когда женщина находится под наркозом или дремлет после операции. Поэтому имеет большое значение контроль пульса, АД, температуры, дыхания, почасового диуреза, срочный анализ мочи, необходимо следить за цветом кожных покровов. • Эритроцитарная масса более концентрирована, чем консервированная кровь, и в большей степени устраняет гипоксию. Принципы подготовки к переливанию те же самые. Так же как и при переливании консервированной крови, возможны анафилактические осложнения. • Тромбоцитарная масса переливается при снижении числа тромбоцитов и вызванного этим нарушения свертывания. Лекарственные назначения. Для снятия периферийного спазма применяются спазмолитики; для улучшения сердечной деятельности — сердечные гликозиды; в качестве противошокового средства применяется гидрокортизон; назначаются средства гемостатические, улучшающие микроциркуляцию, оксигенацию, для коррекции нарушений свертывания. Уход. При таком тяжелом осложнении уход индивидуальный, женщина находится в операционной, а затем в палате для интенсивной терапии. Индивидуальный пост, постоянный контроль за пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания, почасовым диурезом, температурой, состоянием кожных покровов. Для наблюдения за гемодинамическими показателями используются мониторы, для контроля за диурезом — постоянный катетер. Для введения лекарственных средств используются постоянные катетеры, в том числе в подключичной вене. Проводится строгий учет вводимых растворов и лекарственных средств с указанием времени (как это делается в наркозной карте). Проводится контроль за проявлениями кровоточивости или геморрагии: из матки и влагалища, послеоперационной раны, мест инъекций, наличие петехий, кровоизлияний на коже и слизистых. Так как кровотечения чаще всего возникают в родах и после родов или требуют срочного оперативного вмешательства, то общий план наблюдения и ухода соответствует требованиям послеродового или послеоперационного периода. Осложнения. При быстрой и массивной кровопотере и отсутствии адекватной помощи может быстро наступить остановка сердца. Патологические изменения при массивной кровопотере, даже после ее остановки, часто сопряженной с оперативными вмешательствами, и даже при проведении инфузионной и трансфузионной терапии, часто приводят к тяжелым и даже необратимым и смертельно опасным осложнениям. (Могут возникать осложнения вследствие инфузий и трансфузий, массивной лекарственной терапии.) Возникает гипоксия, вызванная резким снижением гемоглобина, сердечной и легочной недостаточностью. Дыхательная недостаточность сопровождается учащением и нарушением ритма дыхания, цианозом, нарушением гемодинамики и изменениями психики. Крайне тяжелая легочная недостаточность называется «шоковое легкое». При этом осложнении наблюдается потеря эластичности легочной ткани, геморрагии, отек, ателектазы, гиалиновые мембраны, что можно охарактеризовать как респираторный дистресс-синдром. Может развиться печеночная недостаточность («шоковая печень»), почечная недостаточность («шоковая почка»), нарушения свертывания, послеродовые инфекционные осложнения и др. Более отдаленными последствиями могут быть хронические заболевания жизненно важных органов и послеродовые эндокринные заболевания. В связи с применением хирургических операций для борьбы с кровотечением, в том числе удалением матки, возможна абсолютная утрата репродуктивной функции. Реабилитация. Восстановление здоровья после такого тяжелого осложнения является длительным, требует больших усилий. Для физической реабилитации необходим целый комплекс мероприятий, который назначается врачами. В обязанности акушерки входит проведение контроля за выполнением программы реабилитации. Наиболее важным является восстановление функции легких, почек, так как после массивной кровопотери и реанимационных мероприятий вероятно развитие «шокового легкого» и «шоковой почки» с нарушением их функций. В случае потери ребенка и тем более стойкой утраты репродуктивной функции необходимо оказание психологической поддержки. Акушерка должна помнить, что необходимо сохранение конфиденциальной информации, особенно в случае утраты женщиной репродуктивной функции. Профилактические мероприятия необыкновенно важны. Гораздо безопаснее и эффективнее уделять больше внимания профилактическим мероприятиям, чем бороться с последствиями тяжелой кровопотери. Если кровопотеря превышает норму, необходимо срочно проводить лечебные мероприятия, не дожидаясь возникновения тяжелых осложнений. Акушерка точно так же, как и врач, отвечает за профилактическую работу. Эта работа включает: • строгое выделение факторов риска по кровотечению; • обеспечение квалифицированного обслуживания в условиях интенсивного родильного блока с обязательным врачебным наблюдением для женщин с факторами риска по кровотечению; • постоянная готовность персонала на любом этапе к оказанию помощи при кровотечении; • согласованность действий персонала; • готовность необходимых медикаментов, инструментов, диагностического и реанимационного оборудования. 

неотложная помощь, причины, степени тяжести, алгоритм действий

Геморрагический шок – состояние критического дисбаланса в организме, вызванное быстрой однократной потерей крови. В результате нарушений сосуды не справляются с объемом крови, циркулирующей по ним.

Развитие геморрагического шока требует неотложной помощи, ведь его результатом является критическое снижение кровоснабжения в органы и ткани, что приводит к опасным проявлениям и последствиям. Состояния шока признаны опасными для жизни, так как стрессовая реакция организма не позволяет в полном объеме управлять его системой.

Механизмы развития патологии

Сразу следует отметить, что на развитие геморрагического шока влияет скорость потери крови. То есть, даже значительная кровопотеря не станет причиной патологического состояния, если она протекает медленно. Это факт объясняется с механизмами компенсации, которые «включаются» в работу по сигналу организма, ведь у него достаточно времени, чтобы восполнить недостающее количество кровяного баланса. Тогда как при внезапности наступления кровотечения даже пол-литра потерянной крови приведет к острому кислородному голоданию тканей.

Тяжесть развития геморрагического шока зависит от пяти факторов:

1. Возможности конкретного организма к нервной регуляции тонусов сосудов;
2. Уровень свертываемости крови;
3. Состояние сердечно-сосудистой системы и ее возможности при работе в условиях острой гипоксии;
4. Наличие или отсутствие дополнительного обеспечения кислородом тканей;
5. Состояние иммунной системы.

Обратите внимание!

У пациента с хроническими патологиями внутренних органов шансов пережить геморрагический шок крайне мало.

Средняя наполненность кровью артерий и вен составляет порядка 5 литров. 75% из этого объема принимают вены или, как их еще называют, венозный магистральный поток. Поэтому скорость восстановления организма зависит от состояния венозной системы, возможностей ее адаптации. Резкая кровопотеря 1/10 от общего количества крови не позволяет немедленно восполнить недостающее количество из депо. Стремительно падает венозное давление, поэтом организм направляет оставшуюся кровь централизовано: он «спасает» ткани сердца, легких и головного мозга. Мышечная и кожная ткань, кишечник начинают играть второстепенную роль и вскоре полностью исключаются из процесса снабжения кровью.

Недостаток крови сказывается и на потере выталкиваемого объема в период систолического сокращения. Незначительного количества этого кровяного выброса хватает лишь на обеспечение кровью коронарных артерий, а ткани и внутренние органы его не получают вообще. В экстренном порядке начинается эндокринная защита, проявляющаяся в повышенной выработке гормонов. Это помогает остановить потерю жидкости, блокируя мочевыводящую способность почек.

Параллельно с потерей калия повышается концентрация натрия и хлоридов. Из-за чрезмерного синтезирования катехоламинов начинаются спазмы сосудов, что вызывает сосудистое сопротивление. Кислородное голодание тканей провоцирует повышенную концентрацию шлаков, которые быстро разрушают сосудистые стенки.

Начинают образовываться многочисленные тромбы, которые в виде накопленных клеточных элементов оседают в сосудах. В таких случаях возникает риск развития необратимых процессов свертывания крови в сосудах.

Сердце работает в усиленном режиме, увеличивая количество сокращений, но этих экстренных мер недостаточно: из-за стремительной потери калия уменьшается способность миокарда к сокращению, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность, а показатели артериального давления стремительно падают.

Причины и проявления

Нарушение микроциркуляции крови, которое вызывает геморрагический шок, вызвано травмированием открытого или закрытого типа. Причины и признаки патологии всегда связаны с резкой потерей не менее 1 литра крови. К их числу относятся такие факторы:

• Послеоперационный период;
• Распад злокачественных образований на завершающей стадии онкологии;
• Прободение желудочной язвы;
• Внематочная беременность;
• Преждевременная отслойка плаценты;
• Обильные послеродовые кровопотери;
• Замершая беременность;
• Травмирование родовых путей во время родоразрешения.

Основными признаками шока считают такие проявления клинической картины:

• Сердце и легкие работают в ускоренном режиме: учащается сердцебиение и дыхание;
• Одышка;
• Психоэмоциональное возбуждение;
• Побледнение кожных покровов, их влажность;
• Тошнота;
• Ощущение сухости во рту;
• Слабость и головокружение;
• Запустение вен под кожей на руках;
• Появление темных кругов перед глазами;
• Потеря сознания, сопровождающаяся крайне низким артериальным давлением.

Симптоматика существенно отличается на разных стадиях развития патологии.

Степени тяжести геморрагического шока и специфика его проявлений представлены в таблице.

Обратите внимание!

Кровопотеря более 40% потенциально опасна для жизни пациента! В этом случае его состояние требует неотложных реанимационных действий.

Следует знать, что потерю крови у детей оценивают другими показателями. Для смертельного исхода новорожденному малышу достаточно потерять до 50 мл крови. К тому же подобное состояние у детей протекают значительно сложнее: в их организмах процессы компенсации еще не сформировались в полном объеме.

Диагностические мероприятия

Диагностические мероприятия при геморрагическом шоке направлены на определение количества потерянной крови. Внешний вид пациента не может дать объективных данных. Поэтому для уточнения стадии шока используют 2 методики:

1. Непрямые способы. Определение кровопотери проводят с помощью визуального осмотра пациента и оценке работы главных органов и систем: наличие пульсации, артериальное давление, цвет кожных покровов и особенности дыхания.
2. Прямые способы. Суть методик заключается в определении веса самого пациента или материалов, с помощью которых проводилась остановка крови.

Непрямые методики оценивания состояния пациента могут помочь высчитать индекс шока. Для этого нужно определить жизненно важные показатели у пострадавшего и сравнить их с примерными показателями степени кровопотери. Определением шокового индекса, как правило, занимаются на этапе до госпитализации. В условиях стационара диагностические данные уточняются с помощью лабораторных исследований.

Мероприятия неотложного характера

Неотложная помощь при геморрагическом шоке основывается на 2 главных задачах:

1. Остановить потерю крови;
2. Предотвратить обезвоживание.

Учитывая то, что при обширном кровотечении требуется его немедленная остановка, алгоритм неотложных действий будет следующим:

• Используйте жгут или особые перетягивающие повязки для остановки кровотечения;
• Обеспечьте неподвижность поврежденной части тела;
• Уложите пострадавшего, так как при наличии первой стадии шока больной пребывает в состоянии эйфории и может сделать попытки к самостоятельному передвижению;
• Давайте человеку как можно больше пить чистой воды без газов;
• Согрейте его с помощью любых подручных средств: одеял, одежды, грелок.

Помните!

Независимо от состояния пациента при подозрении на наличие геморрагического шока нужно немедленно вызвать медицинских работников. От того, как быстро профессионалы начнут оказывать неотложную помощь пострадавшему, зависит его жизнь.

Действия профессионалов

Чтобы исключить наступление тяжелого осложнения, врачебная помощь начинает оказываться еще по пути в медицинское учреждение. При остановке кровотечения параллельно проводятся лечебные мероприятия, которые заключаются в выполнении трех действий:

• Для восполнения в системе крови необходимого баланса и стабилизации клеточных мембран устанавливаются катетеры на периферические вены;
• Для поддержания обмена газов и нужной проходимости в органах дыхания устанавливают специальный зонд. В случае крайней необходимости используют аппарат для искусственной вентиляции легких;
• Устанавливают катетеры в область мочевого пузыря.

После того, как пострадавший доставлен в медицинское учреждение, проводят диагностические мероприятия для определения степени тяжести шока, а затем приступают к интенсивной терапии. Действия медицинского персонала проводятся согласно неотложному алгоритму:

• Проводятся необходимые лабораторные исследования;
• В экстренном порядке начинают мероприятия профилактического профиля, чтобы предотвратить развитие гипогликемии и энцефалопатии Вернике;
• В случае экстренной необходимости используют антидоты узкого профиля;
• Устраняют отечность мозговых оболочек и снижают внутричерепное давление;
• Используют симптоматическую терапию, направленную на устранение судорожного синдрома и рвоты;
• В период стабилизация состояния пациента в обязательном порядке проводят мониторинг давления, пульса, сердечной деятельности, количества выделяемой мочи.

Следует отметить, что собственно терапия проводится только после стабилизации состояния больного. Стандартный набор препаратов, улучшающих восполнение кровяного русла, следующий:

• Витамин C и лекарственные средства, его содержащие;
• Ганглиоблокаторы для купирования последствий спазмов вен;
• С целью улучшить сердечный метаболизм используют рибоксин, карветин и цитохром;
• Развивающаяся сердечная недостаточность может потребовать включение преднизолона и гидрокортизона для улучшения сократительных способностей сердечных мышц;
• Контрикал используют, чтобы привести в норму свертываемость крови.

Терапия неотложного состояния геморрагического шока прошла долголетнюю апробацию и признана успешной при строгих соблюдениях врачебных предписаний и дозировки медикаментозных средств. Для закрепления терапевтических действий важна реабилитация после лечения, которая включает в себя щадящие нагрузки ЛФК.

Восполнение кровяного русла

При значительных кровопотерях для предотвращения необратимых последствий пострадавшему в экстренном порядке проводят переливание крови. Процедура выполняется согласно определенным правилам:

• Потерю крови в пределах 25% возмещают ее заменителями;
• Малышам, не достигшим трехлетнего возраста, недостающий объем компенсируют кровью с добавлением эритроцитов в пропорциях 1 к 1;
• При кровопотерях до 35% от ОЦК компенсируемый раствор должен состоять из крови, ее заменителей и эритроцитарной массы;
• Объем жидкостей, искусственно вводимых в организм, должен превышать кровопотерю на 20%;
• В случае снижения объема ОЦК на половину, жидкости вводят больше в 2 раза, при этом количество эритроцитов должно превышать заменители крови также в 2 раза.

Неотложные мероприятия прекращают при стабилизации состояния больного, которое проявляется в нормализации артериального давления, сердечной деятельности и диуреза.

Геморрагический шок (ГШ). Степени, клиника, лечение

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его  неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.

Организм здоровой женщины кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК. При массивной кровопотере стойка вазоконстрикция остается ведущей «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.

Долговременная устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию «шоковых» органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.

Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.

Клиника геморрагического шока

ГШ проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.

Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:

• I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., Нв 90г / л, центральное венозное давление в норме.
• II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, Нв 80г / л и ниже.
• III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
• IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.

Лечение геморрагического шока

• Быстрая и надежная остановка кровотечения с учетом причины акушерских кровотечений;
• Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокоректорив, глюкокортикоидов и др..;
• ТТТВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
• Лечение ДВС, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
• Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическое защиту мозга;
• Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
• Поддержание деятельности сердца, печени;

Применение антибиотиков широкого спектра действия.

Устранение причины кровотечения — главный момент лечения ГШ. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении ГТ большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное хирургическое лечение. ГШ II степени тяжести является абсолютным показанием к оперативной остановки кровотечения.

Инфузионная терапия при ГШ должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. — 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.

Соотношение коллоидив и кристаллоидов должно быть 2:1. В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромассы, нативная или свежезамороженной плазмы (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин. При гипотензивному синдроме — введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.

Для ликвидации вазоспазма, после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК, применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять при ГШ глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизон или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, применять искусственную вентиляцию легких.

Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженной плазмы, ингибиторы протеаз — контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов. Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям — антибактериальная терапия, анаболики (неробол, ретаболил), есенциале.

Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.

Навигация по записям

Энциклопедия — Геморрагический шок

Геморрагический шок – состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей.

Геморрагический шок – это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

Выделяют следующие стадии геморрагического шока:

• компенсированный шок – кровопотеря составляет 15–25% объема крови;
• декомпенсированный шок: нарастание сердечно-сосудистых нарушений, кровопотеря составляет 25–40% объема крови;
• необратимый шок – понятие относительное, зависит от методов реанимации.

Группы и факторы риска
Группы риска:

• пациенты с нарушениями свертываемости крови;
• пациенты с открытой формой туберкулеза;
• пациенты с тяжелыми травмами;
• женщины в момент родов.

Факторы риска:

• несвоевременное оказание помощи при несчастных случаях;
• бесконтрольный прием препаратов, замедляющих свертывание крови;
• невыполнение рекомендаций врача при хронических и инфекционных заболеваниях.

Причины геморрагического шока
К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% объема циркулирующей крови (ОЦК).

Симптомы геморрагического шока

Геморрагический шок проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах. При увеличении кровопотери – потерей сознания, бледностью кожных покровов, снижением диуреза, одышкой, нарушением ритма дыхания, возбуждением. Симптомы по стадиям:

• Компенсированный шок: сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, артериальное давление умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренное учащение пульса до 90–110 уд./мин.
• Декомпенсированный шок: нарушение сознания, посинение и похолодение конечностей, артериальное давление резко снижено, учащение пульса до 120–140 уд./мин., пульс слабый, нитевидный, одышка, уменьшение количества мочи до 20 мл/час.
• Необратимый шок: сознание резко угнетено, кожа бледная, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм рт. ст., пульс определяется только на крупных сосудах, учащение пульса до 140–160 уд./мин.

Диагностика геморрагического шока

Лечение геморрагического шока
Реанимационные мероприятия:

• остановка кровотечения;
• уменьшение или устранение острой дыхательной недостаточности путем механического освобождения рта и ротоглотки;
• проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение;
• уменьшение или устранение расстройств кровообращения, прежде всего обезвоживания; основным лечебным мероприятием должна быть массивное и быстрое внутривенное введение препаратов крови и кровозаменителей.

Прогноз
Относительно быстрая потеря 60% объема крови считается для человека смертельной, кровопотеря 50% объема приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25% объема практически полностью компенсируется организмом. Возможно тяжелое осложнение – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Профилактика геморрагического шока

• Быстрая оценка состояния пациента с кровотечением;
• своевременное оказание помощи;
• соблюдение рекомендаций врача при заболеваниях крови.

Создано по материалам:

1. Булава Г. В. Состояние иммунной системы пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей // Хирургия. – 2001. – № 4. – С. 49–54.
2. Гостищев В. К. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002.
3. Жижин В. Н., Катковский В. Б., Рожинский М. М. Варианты определения травматического шока и его место в патогенезе травматической болезни / Травматический шок. – Л.: 1977. – С. 23–27.