причины, признаки, симптомы и лечение

Эритремия – стойкое прогрессирующее возрастание концентрации красных кровяных телец (эритроцитов) в кровеносном русле вследствие сбоя в регуляции кровообразования. В медицинской литературе данное состояние также именуют болезнью Вакеза-Ослера, истинной полицитемией. Эта болезнь крови относится к опухолевым недугам.

Стоит отметить, что в 2/3 случаев одновременно с возрастанием уровня эритроцитов, увеличиваются также тромбоциты и лейкоциты. Клиницисты считают эритремию доброкачественной болезнью, но её прогноз условно благоприятный. Пациент с таким диагнозом может прожить достаточно долго (с учётом полноценного лечения). Летальный исход обычно наступает из-за прогрессирования различных осложнений.

Данное заболевание крови обычно диагностируют в пожилом возрасте, но в последнее время его иногда выявляют и у людей трудоспособного возраста. Представители сильного пола страдают от него чаще женщин. Эритремия – болезнь достаточно редкая. В целом ежегодно врачи диагностируют её у 5 человек из 100 миллионов.

Этиология

Точные причины прогрессирования эритремии учёными ещё не установлены. Но существует несколько предрасполагающих факторов, которые значительно повышают риск прогрессирования этого заболевания:

• генетическая предрасположенность. Причинами, способствующими прогрессированию эритремии, могут стать различные мутации на генном уровне. Этот факт доказан, так как эта болезнь крови более часто диагностируется у лиц, страдающих некоторыми генетическими недугами. К таким относят: синдром Дауна, синдром Марфана, синдром Клайнфельтера;
• ионизирующая радиация. Также может быть причиной развития эритремии, ведь лучи, проникая в тело человека, вызывают повреждения на генном уровне. Как следствие, могут погибнуть определённые клетки или же начнёт мутировать ДНК;
• токсические вещества. Такие вещества, проникая в тело человека, могут стать причиной мутации на генетическом уровне. Их именуют мутагенами. К ним относятся: азатиоприн, бензол, хлорамфеникол, циклофосфан.

Виды

По МКБ-10 данная болезнь крови относится к группе лейкозов. Клиницисты выделяют две формы недуга:

• острая, также именуемая эритролейкоз;
• хроническая.

Основные гематологические проявления эритремии

В зависимости от прогрессирования патологии крови:

• истинная. Наблюдается стойкое увеличение концентрации красных кровяных телец. Данная форма встречается крайне редко у маленьких детей;
• относительная или же ложная. Особенность данной формы в том, что уровень эритроцитарной массы находиться в норме, но объем плазмы постепенно снижается (обусловлено потерей организмом жидкости).

В зависимости от патогенеза истинную полицитемию разделяют на:

• первичную;
• вторичную.

Стадии

Стоит отметить, что вначале эритремия абсолютно себя никак не проявляет. Общее состояние организма не страдает, так как и система крови. Ввиду отсутствия клинических признаков, человек даже не подозревает, что у него прогрессирует такое опасное заболевание.

Клиницисты в прогрессировании эритремии отмечают три стадии:

• начальную;
• эритремическую;
• анемическую.

Начальная

Она может продолжаться от пары месяцев до нескольких десятков лет, и при этом никаких симптомов проявляться не будет. В крови наблюдается умеренное повышение концентрации красных кровяных телец – от 5 до 7х10¹² на 1 литр крови. Также повышается уровень гемоглобина.

Эритремическая

Уровень красных клеток крови постоянно растёт. Из-за определённых мутаций опухолевая клетка начинает дифференцировать в лейкоциты и тромбоциты. В результате такого патологического процесса увеличивается объем крови – сосуды и органы переполняются. Также изменяется и сама кровь. Она становится вязкой и скорость её прохода через сосуды значительно снижается. Активизируются тромбоциты – они связываются между собой и формируют специфические пробки, перекрывающие просвет мелкокалиберных сосудов. Как следствие, некоторые участки тела перестают в достаточной мере снабжаться кислородом и питательными веществами, которые переносит кровь.

Стоит также отметить, что, так как в крови возрастает концентрация клеток, они усиленно разрушаются в селезёнке. Это также опасно, ведь в кровь начинают активно поступать продукты их распада.

Анемическая

Характеризуется развитием процесса фиброза в костном мозге — клетки, принимающие активное участие в выработке клеток крови, постепенно замещаются фиброзной тканью. Как результат, кроветворная функция постепенно угасает и уровень лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в кровеносном русле снижается. В селезёнке и печени формируются экстрамедуллярные очаги кроветворения. Это своеобразная компенсаторная реакция, главная цель которой – нормализовать концентрацию клеток крови.

Данная стадия наиболее опасная, так как её основной симптом — длительные кровотечения (до нескольких часов). Они несут серьёзную угрозу жизни человека.

Симптоматика

Симптомы эритремии напрямую зависят от стадии болезни. Но стоит также отметить, что некоторые признаки могут проявиться на ранней стадии и не исчезнуть до анемической.

Симптомы начальной стадии:

• гиперемия кожного покрова и слизистых оболочек. Наблюдается из-за возрастания концентрации красных кровяных телец в кровеносном русле. Гиперемия затрагивает абсолютно все участки тела. Гиперемия может быть выражена слабо, поэтому кожный покров будет не красным, а слегка розовым. Многие люди принимают такой оттенок за норму и не связывают его с прогрессированием какой-либо болезни;
• болевые ощущения в пальцах. Этот симптом проявляется в результате нарушения нормального обращения крови в сосудах мелкого калибра;
• головная боль. Этот симптом не относится к специфическим, но часто проявляется на начальной стадии эритремии.

Симптомы эритремической стадии:

• гепатомегалия;
• спленомегалия;
• усиление гиперемии кожи и слизистых;
• повышение АД;
• эритромелалгии;
• боли в суставных сочленениях;
• кожный зуд;
• некроз пальцев;
• инфаркт миокарда;
• на органах ЖКТ формируются язвы;
• тромботические инсульты;
• дилатационная кардиомиопатия;
• симптомы дефицита железа: нарушение пищеварения, расслаивание ногтевых пластин, сухость кожного покрова, снижение аппетита, появление болезненных трещинок в уголках рта и прочее.

Третья стадия начинает прогрессировать из-за того, что человеку не было проведено необходимое лечение на первой и второй стадии. Если развилась терминальная стадия, то прогноз неблагоприятный – она может закончиться летальным исходом. У пациента возникают такие симптомы:

• выраженная анемия. У человека бледнеют кожные покровы, отмечается общая слабость, возникает чувство нехватки воздуха. Он может падать в обморок;
• кровотечения. Могут проявляться спонтанно или даже при незначительной травматизации кожного покрова, суставных сочленений или мышечных структур. Представляют особую опасность для жизни больного, так как могут длиться несколько часов.

Проявление эритремии

Диагностика

Диагностикой и лечением этой болезни крови занимается узкий специалист – врач-гематолог. Для точной постановки диагноза, он прибегает к лабораторным и инструментальным методикам диагностики.

Стандартный план диагностики включает в себя:

Лечение

Лечение следует начинать сразу же, как был точно подтверждён диагноз, чтобы предотвратить развитие опасных осложнений. В случае своевременного и полноценного лечения, прогноз будет благоприятным. Основные цели терапии:

• нормализация скорости обращения крови;
• устранение основного недуга;
• устранение неприятных симптомов;
• снижение уровня гематокрита и гемоглобина;
• восстановление нормального уровня железа.

Медикаментозная терапия:

• миелобромол;
• гидроксимочевина;
• аспирин;
• курантил;
• гепарин;
• мальтофер;
• феррум Лек;
• аллопуринол;
• антуран.

Для снижения гемоглобина прибегают к эритроцитаферезу и кровопусканию.

Симптоматическая терапия:

• антигистаминные лекарственные средства;
• антигипертензивные средства;
• сердечные гликозиды;
• гастропротекторы.

Для того чтобы провести коррекцию анемии, врачи прибегают к переливанию крови. С целью коррекции деструкции клеток крови в селезёнке проводится экстракция органа (в случае неэффективности консервативных методик лечения).

При необходимости пациента направляют на консультацию к узким специалистам, таким как онколог, ревматолог, невролог, гастроэнтеролог.

Лечение патологии проводится только в стационарных условиях, чтобы врачи могли постоянно контролировать общее состояние пациента. При необходимости проводится коррекция плана лечения. Так как недуг доброкачественный, при проведении полноценной и своевременной терапии, человек может прожить очень долгое время. Но если лечение будет отсутствовать, то течение эритремии заканчивается летальным исходом.

Лечение эритремии в Израиле: цена 9300 долл.

Оделия Гур

Доктор

Заведующая амбулаторным отделением гематологии МЦ Ихилов — Сураски

Что собой представляет эритремия, или истинная полицитемия? Если описать эту болезнь простейшими словами, эритремия означает, что организм человека вырабатывает слишком много красных кровяных телец. Современная наука установила принадлежность данной патологии к группе под названием миелопролиферативные заболевания, или миелопролиферативные опухоли. Патологии этой группы поражают костный мозг. Развивается хроническая лейкемия, приводящая к избыточной выработке клеток костным мозгом. Если у вас эритремия, это означает чрезмерное количество красных кровяных телец, но в некоторых случаях в избытке производятся белые тельца или тромбоциты.

Отчего развивается эритремия?

В настоящее время точные причины заболевания остаются неизвестными, однако сегодня врачи знают о нарушении гораздо больше, чем в прошлом. В 2005 году ученые установили, что один из человеческих генов, вероятно, влияет на развитие данного заболевания. Речь идет не о врожденных генных изменениях, а о тех, что происходят во взрослом возрасте. Такое генное изменение называется мутацией Янус-киназы 2. Янус-киназа 2, или JAK2, входит в комплекс «переключателей» в человеческом организме. Протеины этого типа контролируют рост и деление клеток. Можно представить себе, что при эритремии «переключатель» заклинило в положении «включить», и он заставляет организм бесконтрольно накапливать красные кровяные тельца или иные клетки.

Очевидно, что мутация Янус-киназы 2 не является единственной причиной возникновения описанной патологии. У 95% пациентов с эритремией наблюдается данное генное изменение, однако у других больных обнаруживаются иные мутации генов, которые, предположительно, оказывают на клетки аналогичное влияние.

Оставить заявку

Как проводится диагностика эритремии в Израиле?

Диагноз «эритремия» ставится по результатам общего анализа крови. Нередко эритремия выявляется у пациентов вследствие тромбоза или кровоизлияния.

Первыми симптомами эритремии обычно являются:

• повышенная усталость;
• сильный зуд после принятия ванны;
• сыпь.

Возможны и другие симптомы, так как заболевание может проявляться по-разному.

В дополнение к общему анализу крови, а также проверке на обнаружение мутации Янус-киназы 2, врачи обычно назначают биопсию костного мозга. Заболевание поражает костный мозг, поэтому исследование изнутри позволяет выявить как непосредственно патологию, так и стадию ее развития.

На фото: приемная в отделении гематологии в Ихилов

Как развивается заболевание?

Эритремия – это болезнь, способная по-разному действовать на людей. Как уже было сказано, ее симптомы достаточно многообразны. Со временем она может привести к таким осложнениям, как тромбозы или кровоизлияния. Запускание болезни в течение длительного времени чревато ее прогрессированием. Эритремия не всегда прогрессирует, однако при наличии данного нарушения у пациента на протяжении 10 лет и более возникает риск обострения. Обострение патологии может протекать по одному из нескольких разных сценариев.

Первое – это развитие заболевания под названием «миелофиброз». Это рубцевание в костном мозге. Костный мозг как будто «устает», чем вызывает снижение числа кровяных телец. Наблюдается прирост соединительной ткани в костном мозге наряду с увеличением селезенки и другими осложнениями.

Второй сценарий обострения эритремии – это ее преобразование в процесс, который мы называем «острой лейкемией«. И это очень тяжелое заболевание.

Обратиться в клинику Топ Ихилов

Какими методами лечат эритремию в Израиле?

При лечении заболеваний в Израиле необходимо принимать в расчет как краткосрочные, так и долгосрочные перспективы. Что касается краткосрочных перспектив, существуют методы лечения, направленные на снижение риска тромбозов и кровоизлияний. В отношении долгосрочных перспектив, к сожалению, на данный момент не существует терапии, которая однозначно бы уменьшала риск обострения заболевания и возникновения осложнений в виде миелофиброза или острой лейкемии.

Рассмотрим подробнее доступные методы лечения эритремии. Вполне очевидно, что я отправлю вас к вашему врачу, который сможет разработать схему терапии, идеально подходящую именно для вас. В целом, впрочем, известно, что малая доза аспирина – при отсутствии аллергии на аспирин, естественно, – помогает большинству пациентов избежать риска развития тромбоза. Кроме того, снижение количества красных кровяных телец посредством кровопускания, или флеботомии, позволяет поддерживать относительно нормальный гематокрит. Гематокрит – это процентное соотношение кровяных телец и плазмы. Нормальный показатель составляет 45% у мужчин и около 42% у женщин. Пациенты сдают кровь точно так же, как доноры, однако в настоящее время банкам крови запрещено использовать данный биоматериал для переливания другим больным. Тем не менее, таким способом можно контролировать течение заболевания.

На фото: главный корпус клиники Ихилов

И наконец, отдельным пациентам назначаются медикаменты, снижающие число форменных элементов крови до нормального показателя. Кто входит в данную группу? Это те люди, кому с наибольшей вероятностью угрожает тромбоз или кровоизлияние. В первую очередь это касается пациентов старше 62 лет, а также тех, у кого ранее наблюдались тромбозы или кровоизлияния. Третья категория – пациенты с существенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний или значительно повышенным уровнем тромбоцитов (приблизительно свыше 1,5 млн на 1 кубический сантиметр).

В данный момент ученые работают сразу в нескольких направлениях, пытаясь определить, каким именно пациентам с наибольшей вероятностью угрожает тромбоз. Эти сведения позволят максимально усовершенствовать терапию.

Для снижения количества кровяных телец при эритремии назначаются:

• гидроксимочевина, способная уменьшить число эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
• «Анагрелид», снижающий количество тромбоцитов;
• интерферон.

Сейчас изучается форма интерферона длительного действия, называющаяся «пегилированный интерферон-2-альфа». Данный препарат способствует снижению числа форменных элементов крови. По результатам недавних исследований можно даже предположить, что интерферон способен также снизить уровень патологической Янус-киназы 2. Пока остается неясным, сможет ли данная находка повлиять на само протекание и характер заболевания: необходимы дополнительные клинические испытания.

Отзыв о лечении лимфомы в Топ Ихилов, Александр, Россия

Каким образом терапия эритремии изменится в будущем?

1. Существуют несколько препаратов – возможно, около дюжины, – которые в настоящий момент находятся на стадии разработки или клинических испытаний. Это, к примеру, классическая категория медикаментов, известных под названием «ингибиторы Янус-киназы 2». Данные препараты пытаются блокировать патологическую функцию «переключателя», «застрявшего» в положении «включить».
2. Уже запланированы клинические испытания, набор в которые пока не начался. Они будут посвящены применению пегилированного интерферона-2-альфа при лечении пациентов с эритремией высокой степени риска.

У пациентов с миелопролиферативными заболеваниями и в особенности – с эритремией есть многообещающее будущее. Сейчас об этой патологии известно гораздо больше, чем, к примеру, 5 лет назад. Научные исследования ведутся по многим направлениям, разрабатываются новые медикаменты и способы не только облегчить состояние пациентов, не только снизить риски в краткосрочной перспективе, но и, по возможности, повысить контролируемость заболевания в долгосрочной перспективе.

Как попасть на лечение эритремии в Топ Ихилов:

1) Позвоните в клинику по бесплатному российскому номеру +7-495-7773802 (ваш звонок будет автоматически переведён в Израиль).

2) Заполните данную форму. Наш врач свяжется с вами в течение 2 часов.

Загрузка…

Эритремия — это… Что такое Эритремия?

Полицитемия истинная (греч. poly много + гистологическое cytus клетка + haima кровь) (синонимы: первичная полицитемия, polycythemia vera, эритремия, erythremia, болезнь Вакеза (Vaquez)) доброкачественное заболевание кроветворной системы, связанное с миелопролиферацией гиперплазией клеточных элементов костного мозга . Этот процесс в большей степени затрагивает эритробластический росток. В крови появляется избыточное количество эритроцитов, но также увеличивается, но в меньшей степени, количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Клетки имеют нормальный морфологический вид. За счет увеличения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает масса циркулирующей крови. Это ведет к замедлению кровотока в сосудах и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии органов.

Заболевание впервые было описано Вакёзом (Vaquez) ^[1] в 1892 году. В 1903 году Ослер^[2] высказал предположение, что в основе болезни лежит повышенная активность костного мозга. Им же эритремия выделена в отдельную нозологическую форму.

Истинная полицитемия болезнь взрослых, чаще лиц пожилого возраста, но встречается и у молодых и детей. ^[3] Долгие годы болезнь не даёт о себе знать, протекает без симптомов. По разным исследованиям средний возраст заболевших колеблется от 60 лет до 70-79 лет. ^[4][5] Молодые люди болеют реже, но болезнь у них протекает тяжелее. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины, соотношение приблизительно 1,5:1,0, среди больных молодого и среднего возраста преобладают женщины. Установлена семейная предрасположенность к этому заболеванию, что говорит генетической предрасположенности к ней. Среди хронических миелопролиферативных заболеваний эритремия встречается чаще всего. Распространенность составляет 29:100000.

Причина полицитемии

В последнее время на основе эпидемиологических наблюдений выдвигаются предположения о связи болезни с трансформацией стволовых клеток. ^[6] Наблюдается мутация тирозинкиназы JAK 2 (Янус киназы), где в позиции 617 валин заменён фенилаланином ^[7], ^[8] Однако, эта мутация встречается и при других гематологических заболеваниях, но при полицитемии наиболее часто.

Клиническая картина

В клинических проявлениях болезни преобладают проявления плеторы и осложнения, связанные с тромбозом сосудов. Основные проявления болезни следующие:

• Расширение кожных вен и изменения цвета кожи

На коже пациенты, особенно в области шеи, хорошо видны проступающие, расширенные набухшие вены. При полицитемии кожа имеет красно-вишневый цвет, особенно выраженный на открытых частях тела—на лице, шее, кистях. Язык и губы синевато-красного цвета, глаза как бы налиты кровью (конъюнктива глаз гиперемирована), изменен цвет мягкого нёба при сохранении обычной окраски твердого нёба (симптом Купермана). Своеобразный оттенок кожи и слизистых оболочек возникает вследствие переполнения поверхностных сосудов кровью и замедления её движения. В результате этого большая часть гемоглобина успевает перейти в восстановленную форму.

Больные испытывают кожный зуд. Зуд кожи наблюдается у 40% пациентов. Это является специфическим диагностическим признаком для болезни Вакеза. Этот зуд усиливается после купания в теплой воде, что связано с высвобождением гистамина, серотонина и простагландина.

• Наличие эритромелалгии

Это кратковременные нестерпимые жгучие боли в кончиках пальцев рук и ног, сопровождающиеся покраснением кожи и появлением багровых цианозных пятен. Появление болей объясняется повышенным количеством тромбоцитов и возникновением в капиллярах микротромбов. Хороший эффект при эритромелалгии отмечается от приёма аспирина

Частый симптом эритремии — увеличение селезенки разной степени, но может быть увеличена и печень. Это обусловлено чрезмерным кровенаполнением и участием гепато-лиенальной системы в миелопролиферативном процессе.

• Развитие язв в двенадцатиперстной кишке и желудке

В 10 —15% случаев развивается язва двенадцатиперстной кишки, реже желудка, это связано с тромбозами мелких сосудов и трофическими нарушениями в слизистой оболочке и снижением её устойчивости к Helicobacter pylori ^[9].

• Возникновение тромбов в сосудах

Раньше тромбоз сосудов и эмболия были главными причинами смерти при полицитемии. У больных полицитемией отмечается склонность к образованию тромбов. Это приводит к нарушению кровообращения в венах нижних конечностей, мозговых, коронарных, селезеночных сосудах. Склонность к тромбозам объясняется повышенной вязкостью крови, тромбоцитозом и изменением сосудистой стенки.

• Наличие кровотечений

Наряду с повышенной свёртываемостью крови и тромбообразованием при полицитемии наблюдаются кровотечения из десен, из расширенных вен пищевода

• Упорные суставные боли и повышение уровня мочевой кислоты

Многие больные (в 20 %) жалуются на упорные боли в суставах подагрической природы, так как отмечается увеличение уровня мочевой кислоты

Многие больные жалуются на упорные боли в ногах, причиной которых является облитерирующий эндартериит, сопутствующий эритремии, и эритромелалгия.

• Болезненность плоских костей

При поколачивании плоских костей и давление на них они болезненны, что часто наблюдается при гиперплазии костного мозга.

Ухудшение кровообращения в органах ведёт к жалобам больных на усталость, головную боль, головокружение, шум в ушах, приливы крови к голове, утомляемость, одышку, мелькание мушек в глазах, нарушение зрения. Артериальное давление повышено, что является компенсаторной реакцией сосудистого русла на увеличение вязкости крови. Часто развиваются сердечная недостаточность, миокардиосклероз.

Лабораторные показатели при истинной полицитемии

Количество эритроцитов увеличено и обычно составляет 6×10¹²—8×10¹² в 1 л и более.
Гемоглобин повышается до 180—220 г/л, цветовой показатель меньше единицы (0,7—0,6).
Общий объем циркулирующей крови значительно увеличен — в 1,5 -2,5 раза, в основном за счет увеличения количества эритроцитов. Показатели гематокрита (соотношение эритроцитов и плазмы) резко меняются за счет повышения эритроцитов и достигает значения 65% и более.

Число ретикулоцитов в крови повышено до 15—20 промилле, что свидетельствует об усиленной регенерации эритроцитов.

Отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты.

Увеличено количество лейкоцитов в 1,5—2 раза до 10,0 ×10 ⁹—12,0 × 10 ⁹ в литре крови. У некоторых больных лейкоцитоз достигает более высоких цифр. Увеличение происходит за счет нейтрофилов, содержание которых достигает 70—85%. Наблюдается палочкоядерный, реже миелоцитарный сдвиг. Увеличивается количество эозинофилов, реже и базофилов.

Число тромбоцитов увеличено до 400,0×10⁹—600,0×10⁹ в литре крови, а иногда и больше. Вязкость крови значительно повышена, СОЭ замедлена (1-2 мм за час).

Увеличивается уровень мочевой кислоты

Осложнения полицитемии

Осложнения болезни возникают из-за тромбозов и эмболий артериальных и венозных сосудов головного мозга, селезенки, печени, нижних конечностей, реже — других областей тела. Развиваются инфаркт селезенки, ишемический инсульт, инфаркт сердца, цирроз печени , тромбоз глубоких вен бедра. Наряду с тромбозами отмечаются кровотечения, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, анемии . Очень часто развиваются желчнокаменная и мочекаменная болезнь из-за повышения концентрации мочевой кислоты. нефросклероз

Диагностика

Большое значение при постановке диагноза истинной полицитемии имеет оценка клинических, гематологических и биохимических показателей болезни. Характерный внешний вид больного (специфической окраски кожи и слизистых оболочек). Увеличение селезенки, печени, склонность к тромбозам. Изменение показателей крови: гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Увеличение массы циркулирующей крови, повышение её вязкости, низкая СОЭ, увеличение содержания щелочной фосфатазы, лейкоцитов, сывороточного витамина В₁₂.Необходимо исключить заболевания, где есть гипоксия и неадекватное лечение витамином В ₁₂.
Для уточнения диагноза необходимо проведение трепанобиопсия и гистологическое исследование костного мозга.

Для подтверждения истинной полицитемии наиболее часто используются показатели:

1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов:
   
   • для мужчин — 36 мл/кг,
     
   • для женщин — более 32 мл/кг
     
2. Увеличение гематокрит >52% мужчин и >47% у женщин, увеличение гемоглобин > 185 г /л у мужчин и > 165 г/ л у женщин
   
3. Насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %)
   
4. Увеличение селезёнки — спленомегалия.
   
5. Снижение веса
   
6. Слабость
   
7. Потливость
   
8. Отсутствие вторичных эритроцитозов
   
9. Наличие генетических аномалий в клетках костного мозга, кроме наличия хромосомной транслокации Филадельфийской хромосомы или с перестроенным геном BCR ABL
   
10. Образование колоний эритроидными клетками in vivo
    
11. Лейкоцитоз более 12,0×10⁹ л (при отсутствии температурной реакции, инфекций и интоксикаций).
    
12. Тромбоцитоз более 400,0×10⁹ в литре.
    
13. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофильных гранулоцит ов более 100 ед. (при отсутствии инфекций).
    
14. Уровень сывороточного витамина В₁₂ — больше 2200 нг
    
15. Низкий уровень эритропоэтина
    
16. Пункция костного мозга и гистологическое исследование пунктата, полученного с помощью трепанобиопсии, показывают увеличение мегакариоцитов.
    

Алгоритм постановки диагноза

Алгоритм постановки диагноза^[10] следующий:

1. Определить имеет ли пациент:
   
   • А. увеличение гемоглобина или Б. увеличение гематокрита
     
   • В. спленомегалию с увеличением или без увеличения тромбоцитов или лейкоцитов
     
   • Г.тромбоз портальных вен
     
2. Если имеет, то следует исключить вторичные полицитемии
   
3. При исключении вторичной полицитемии продолжить алгоритм:
   

Если пациент имеет три больших критерия или первые два больших в сочетании с двумя малыми: то необходима консультация гематолога, так как имеются все данные диагноз за истинную полицитеми.

Большие критерии:

• увеличение массы циркулирующих эритроцитов:
  
  • для мужчин — 36 мл/кг,
    
  • для женщин — более 32 мл/кг
    
• насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %)
  
• увеличение селезёнки – спленомегалия
  

Малые (дополнительные) критерии

• увеличение числа тромбоцитов
  
• увеличение числа лейкоцитов
  
• величение щелочной фосфатазы
  
• увеличение витамина В₁₂
  

то имеется истинная полицитемия и необходимо наблюдение у гематолога.

Дополнительно можно определить наличие роста колоний эритроидов в среде без эритропоэтина, уровень эритропоэтина (чувствительность анализа 70%, специфичность 90%), провести гистологию пунктата костного мозга,

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со вторичными (абсолютными и относительными) эритроцитозами.

Лечение

В основе лечения лежат уменьшение вязкости крови и борьба с осложнениями – тромбообразованием и кровотечениями. Вязкость крови, напрямую связанная с количеством эритроцитов, поэтому кровопускание и химиотерапия (циторедуктивная терапия), уменьшающие массу эритроцитов, нашли применение при лечении истинной полицитемии. Кровопускание остаётся ведущим методом лечения эритремии. Дополнительно применяют средства симптоматического действия. Лечение больного и его наблюдение должно осуществляться гематологом.

Кровопускание

Кровопускание (флеботомия) ведущий методом лечения. Кровопускание уменьшает объём крови и нормализует гематокрит. Кровопускание проводят при плеторе и гематокрите выше 55 %. Необходимо поддерживать уровень гематокрита ниже 45%. Удаляют 300–500 мл крови с промежутками в 2–4 дня до ликвидации плеторического синдрома. Уровень гемоглобина доводят до 140–150 г/л. Перед кровопусканием с целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции показано внутривенное введение 400 мл реополиглюкин а и 5000 ЕД гепарин а. Кровопускание уменьшает зуд кожи. Противопоказанием к кровопусканию является увеличение тромбоцитов более 800000. Кровопускание часто сочетается с другими методами лечения.

Эритроцитоферез

Кровопускание с успехом можно заменить эритроцитоферезом.

Циторедуктивная терапия

У лиц с высоким риском тромбозов совместно с кровопусканием или в случае не эффективности поддержания гематокрита только кровопусканием проводят циторедуктивную терапию.

Для подавления пролиферации тромбоцитов и эритроцитов применяют препараты из разных фармакологических групп: антиметаболитов, алкилирующих и биологических веществ ^[11]. Каждый препарат имеет свои особенности применения и противопоказания.

Назначают имифос, миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол, хлорамбуцил (лейкеран). В последние годы применяют гидроксимочевину (гидреа, литалир, сиреа), пипоброман (верците, амедел). Применение гидроксимочевины показано лицам старших возрастных групп. Из биологических веществ применяют рекомбинантный интерферон α-2b (интрон), который подавляет миелопролиферацию. При применении интерферона в большей степени снижается уровень тромбоцитов. Интерферон предотвращает развитие тромбогеморрагических осложнений, уменьшает кожный зуд.

В последние годы сужается применение радиоактивного фосфора (³²P). Лечение эритремии радиоактивным фосфором впервые применено Джоном Лоуренсом в 1936 году. Он угнетает миелопоэ, в том числе эритропоэз. Применение радиоактивного фосфора связано с большим риском развития лейкемии.

Для уменьшения количества тромбоцитов применяют анагрелид в дозе 0,5-3 мг в день.

Применение иматиниба (Imatinib) при истинной полиции не вышло ещё за стадию исследований.

Наиболее часто применяемые схемы лечения

Схемы лечения подбираются гематологом индивидуально для каждого больного.
Примеры ряда схем:^[12]

1. флеботомия совместно с гидрооксимочивиной
   
2. интерферон совместно с низкими дозами аспирина
   
3. флеботомия совместно гидрооксимочивиной и низкими дозами аспирина
   
4. флеботомия совместно с интерфероном и низкими дозами аспирина
   

Лечение осложнений полицитемии

Для профилактики тромбирования и эмболий применяют дизагрегационную терапию: ацетилсалициловая кислота в дозе (от 50 до 100 мг на день), дипиридамол, тиклопедина гидрохлорид, трентал. Одновременно назначают гепарин или фраксипарин.
Применение пиявок малоэффективно.
Для уменьшения зуда кожи нашли применения антигистаминные препараты – блокаторы антигистаминных систем h2 систем — (зиртек) и параксетин(паксил).

При дефиците железа применяют:

• андрогенные препараты: винобанин (Winobanin (Danazol®)
  
• эритропоэтин
  
• талидомид (отдельно или совместно с кортикостероидными гормонами)
  
• леналидамид (ревлемид) в комбинации с кортикостероидными гормонами
  

При развитии аутоиммунной гемолитической анемии показано применение кортикостероидные гормоны.

Для снижения уровня мочевой кислоты — аллопуринол, интерферон α.

Пересадка костного мозга при полицитемии применяется редко, так как пересадка костного мозга сама по себе может привести к неблагоприятным исходам.

При цитопении, анемических и гемолитических кризах показаны кортикостероидные гормоны (преднизолон ), анаболические гормоны, витамины группы В.

Спленэктомия возможна только в случае выраженного гиперспленизма. При предположении развития острого лейкоза операция противопоказана.

Исход

Течение полицитемии хроническое доброкачественное. При современных методах лечения больные живут долго. Исходом болезни может быть развитие миелофиброз а с прогрессирующей анемии гипопластического типа и трансформация болезни в миелолейкоз. Длительность жизни с болезнью более 10 лет.

Прогноз

Со времени внедрения в практику радиоактивного фосфора течение заболевания носит доброкачественный характер.

1. ↑ Vaquez LH. Sur une forme spéciale de cyanose s’accompagnant d’hyperglobulie excessive et persistante. C R Soc Biol (Paris). 1892;44:384-388.
2. ↑ Osler W. Chronic cyanosis, with polycythaemia and enlarged spleen: a new clinical entity. Am J Med Sci. 1903;126:187-201.
3. ↑ Passamonti F, Malabarba L, Orlandi E, Baratè C, Canevari A, Brusamolino E, Bonfichi M, Arcaini L, Caberlon S, Pascutto C, Lazzarino M (2003). «Polycythemia vera in young patients: a study on the long-term risk of thrombosis, myelofibrosis and leukemia.». Haematologica 88 (1): 13-8. PMID 12551821.
4. ↑ Berlin, NI. (1975). «Diagnosis and classification of polycythemias». Semin Hematol 12: 339.
5. ↑ Anía B, Suman V, Sobell J, Codd M, Silverstein M, Melton L (1994). «Trends in the incidence of polycythemia vera among Olmsted County, Minnesota residents, 1935-1989.». Am J Hematol 47 (2): 89-93. PMID 8092146.
6. ↑ Adamson JW, Fialkow PJ, Murphy S, Prchal JF, Steinmann L. Polycythemia vera: stem-cell and probable clonal origin of the disease. N Engl J Med. 1976;295:913-916
7. ↑ Levine RL, Wadleigh M, Cools J, Ebert BL, Wernig G, Huntly BJ, Boggon TJ, Wlodarska I, Clark JJ, Moore S, Adelsperger J, Koo S, Lee JC, Gabriel S, Mercher T, D’Andrea A, Frohling S, Dohner K, Marynen P, Vandenberghe P, Mesa RA, Tefferi A, Griffin JD, Eck MJ, Sellers WR, Meyerson M, Golub TR, Lee SJ, Gilliland DG (2005). «Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis». Cancer Cell 7 (4): 387-97. [1].
8. ↑ James C, Ugo V, Le Couedic JP, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434:1144-1148 Artikel [2]
9. ↑ Torgano G, Mandelli C, Massaro P, Abbiati C, Ponzetto A, Bertinieri G, Bogetto S, Terruzzi E, de Franchis R (2002). «Gastroduodenal lesions in polycythaemia vera: frequency and role of Helicobacter pylori.». Br J Haematol 117 (1): 198-202. [3]
10. ↑ Brian J Stuart and Anthony J. Viera «Polycythemia Vera» American Family Physician Vol. 69/No.9: 2139-2144
11. ↑ Ayalew Tefferi, Polycythemia Vera: A Comprehensive Review and Clinical Recommendations Mayo Clin Proc. 2003; 78:174-194
12. ↑ Ayalew Tefferi, Polycythemia Vera: A Comprehensive Review and Clinical Recommendations Mayo Clin Proc. 2003; 78:174-194

Wikimedia Foundation. 2010.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Опухолевое поражение системы крови, являет собою один из вариантов хронического лейкоза, характеризуется длительностью течения и поздним развитием осложнений у больного.

Причины эритремии

Истинные причина развития данного заболевания остаются неизвестными. Среди множества теорий наиболее достоверной является вирусно-генетическая теория. Согласно этой теории, заболевание развивается при воздействии на организм некоторых видов вирусов. Провоцирующее влияние может оказывать ионизирующее излучение, действие токсических веществ, кишечные инфекции, туберкулез, оперативные вмешательства, хронические стрессы.

Симптомыэритремии

У пациента отмечается появление головокружений, болей в голове и за грудиной, покраснение белков глаз, зуд на коже, развитие эритроцианоза, повышение артериального давления, эритромелалгия, общая слабость, тяжесть в левом боку, боли в костях, повышенная утомляемость, возможно повышение температуры тела.

Диагностика эритремии

Лечащий врач проводит анализ анамнеза жизни и анамнеза болезни пациента, выполняет сбор жалоб и физикальный осмотр больного. В ходе диагностики выполняется общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биопсия костного мозга с его дальнейшим исследованием, трепанобиопися. Также применяется метод спиральной компьютерной томографии, выполняется ультразвуковое исследование внутренних органов и магнитно-резонансная томография.

Лечение эритремии

В ходе терапии используется метод кровопускания, эритроцитафереза (способ очистки крови), химиотерапия и лучевая терапия. Симптоматическая терапия предусматривает использование гипотензивных лекарственных средств, антигистаминных препаратов, дезагрегантов, гемостатиков и антикоагулянтов, мочегонных лекарств. При третьей стадии болезни больным показано проведение переливаний компонентов крови. Возможными осложнениями болезни могут быть: тромбозы, развитие кровотечений, мочекаменная болезнь, подагра, распространение патологического процесса на другие ткани и органы. При отсутствии лечения смертельный исход наступает спустя 18 месяцев после диагностирования патологии.

Профилактика эритремии

Эффективных способов профилактики данной болезни не разработано. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, регулярно заниматься спортом и проходить профилактические осмотры у врача.

Эритремия. описание, причины, симптомы, лечение

   Описание

  Эритремия   (болезнь Вакеза) (хронический лейкоз) — хроническое злокачественное заболевание кроветворной системы человека. При этом наблюдается чрезмерная выработка клеток крови костным мозгом, в крови появляется большое количество эритроцита. При этом сильно увеличивается селезенка. Эритремия относится к группе хронических лейкозов, развивается постепенно и имеет длительное прогрессирующее течение.

Эритремия  появляется в возрасте от 40 до 60 лет, чаще встречается у мужчин, дети заболевают редко.

Причины

Эта болезнь очень старая, но наукой она ещё плохо изучена и до сих пор, к сожалению, истинные причины появления этого заболевания. Есть предположение, что одной из причин является генетическая предрасположенность.

   3 стадии течения заболевания эритремии

Продолжительность 1-й стадии составляет 5 лет и более, на этой стадии в крови преобладает умеренное образование эритроцитов, селезенка не прощупывается.

          Симптомы — тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, повышенная утомляемость, снижение умственной работоспособности, неустойчивое настроение, зябкость конечностей, нарушение сна. Внешне болезнь может никак не проявляться.

Продолжительность 2-й стадии составляет 10-15 лет и более, на этой стадии повышен объем циркулирующей крови, у 80% больных происходит увеличение селезенки, обычно увеличивается и печень. На этой стадии тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения наблюдаются чаще. 2-я стадия заболевания может привести к циррозу печени, хроническому миелолейкозу и острому лейкозу, коронаротромбозу (острой закупорке просвета артерии).

        Симптомы – головные боли, иногда похожие на мигрень, боли в области сердца (по типу стенокардии), боли в костях и в подложечной области, кровоточивость десен, ухудшение зрения и слуха, похудение, нарушение зрения и слуха, слезливость, кожный зуд. А также приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног, которые сопровождаются покраснением участков кожи.

На 3-й стадии в увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидное преобразование, в костном мозге может быть выражен миелофиброз.  На этой стадии исходом может быть острый лейкоз, хронический миелолейкоз и гипопластическое состояние кроветворения.

      Симптомы — повышение артериального давления, язвы 12-перстной кишки и желудка (результат нарушения питания слизистой оболочки и тромбозов сосудов).

 Лечения эритремии народными средствами

— Высушить и измельчить кору козьей ивы, залить водкой в равной пропорции и поставить в темное место на 5-7 дней. Процедить и принимать по 1ст ложке 3 раза в день. Очищает и разжижает кровь, очищает сосуды от тромбов.

— Нормализовать количество эритроцитов в крови можно при помощи пиявок, но такие процедуры проводить строго под наблюдением врача. Которая и даст рекомендации по длительности и частоте таких процедур.

— Для снижения гемоглобина в крови и уменьшения ее вязкости можно ежедневно пить перекись водорода. Начинать нужно от 1 капли 3 раза в день  на 1-2ст ложки воды за 30-40 минут до еды или спустя 1,5 часа после еды.  Прибавлять ежедневно по 1 капле на прием. Довести  до 10 капель 3 раза в день. Перерыв 2-3 дня. Затем принимать сразу с 10 капель 3 раза в день в  течение 10 дней, 2-3 дня перерыв. Далее дозировку не менять — по 10  капель 3 раза в день 10 дней.

стадии, симптомы, диагностика, лечение эритремии

Эритремия – злокачественное заболевание крови. Другие названия – хронический лейкоз, истинная полицитемия, болезнь Вакеза-Ослера. Заболеванию характерно стойкое возрастание в кровеносном русле эритроцитов на почве изменения регуляции кровообразования. Сопровождается разрастанием и увеличением эритробластической ткани костного мозга и селезенки. За счет повышенной вязкости крови и повышения наличия крови в организме вызывает множество осложнений. Лечению поддается очень сложно.

Среди маленьких детей эритремия встречается очень редко. Больше всего заболеванию подвержены люди в зрелом и старческом возрасте, чаще после 65 лет. Мужчины заболевают чаще.

Прогноз и исход

Из-за быстрого размножения в костном мозге аномальных клеток возможно появление тяжелого заболевания – острого миелобластного лейкоза с быстрым характером прогрессирования. Прогноз неутешительный.

Заболевание можно сдерживать, но исцелить больного полностью невозможно. Риск летального исхода высокий, поэтому необходим постоянный медицинский контроль и прием лекарственных средств. Средняя продолжительность жизни с эритремией составляет 6-10 лет, дольше живут реже.

Важно! Основной упор в лечении должен быть направлен на устранение возможного тромбообразования, что неминуемо приводит к инфарктам, инсультам, зачастую – к летальному исходу.

Причины возникновения эритремии

Несмотря на то, что данное заболевание известно вот уже пару столетий, основные причины возникновения так и не найдены. Есть несколько гипотез, одна из которых утверждает, что данная болезнь имеет тесную взаимную связь с процессами преобразования в стволовых клетках и мутация тирозинкиназы.

Факторы риска развития эритремии:

• Наследственность (мало вероятна, однако риск имеется). Частота заболеваний эритремией в одном роду не очень высокая, но имеется. Ведущим фактором, видимо, является передача потомку информации мутированных генов.
• Осложнения после радиационного облучения. Выяснено, что люди, которые были облучены или те, которые непосредственно проживают в местах высокого радиационного излучения, болеют эритремией и другими генетическими заболеваниями гораздо чаще.
• Длительная работа с химическими соединениями, особенно очень токсичными, а также длительный приём некоторых химических препаратов. Такие факторы, как было исследовано, зачастую вызывают в организме различные мутации. Наиболее токсичными считаются соединения бензола, а из лекарств – цитостатики. Но ведь именно этими препаратами пытаются лечить онкологические заболевания, например, Азатиоприном. Получается некий замкнутый круг, в котором «одно лечится, а другое – калечится», вызывая, к примеру, мутации генов и данное заболевание – эритремию.

Симптомы эритремии

Первым признаком данного заболевания является нехарактерный постоянный красный цвет ладоней и лица, причем лицо может быть с вишневым оттенком. Глаза немного воспалены, часты конъюнктивиты. Язык также имеет насыщенный красный цвет.

Основные симптомы:

• нарушение кровообращения;
• головные боли, головокружения, потеря ориентации в пространстве;
• болезненное состояние;
• шум в ушах и голове;
• скачки артериального давления;
• носовые кровотечения;
• болевые ощущения в пальцах;
• гиперемия кожных покровов;
• склонность к обморочным состояниям.

Стадии эритремии

Различают 3 стадии заболевания: начальную, эритремическую и анемическую.

Начальная стадия

Может быть без каких-либо симптомов до нескольких лет. Повышение эритроцитов умеренное. Гемоглобин выше нормы, поэтому небольшое кислородное голодание (на фоне вязкой крови) возможно в форме незначительных головных болей, рассеянности, легкого недомогания. Иногда с небольшим головокружением.

Эритремическая

Отмечается постоянный рост эритроцитов, кровь более густая, органы и сосуды переполнены кровью. Начинается и активация тромбоцитов, которые могут «слипаться» и формироваться в большие кровяные сгустки, тромбы. Из-за усиленного разрушения клеток крови в селезенке продукты распада попадают в кровь.

Состояние достаточно тяжелое. Из-за густоты крови ткани и органы недополучают в нужном количестве кислород, развивается ишемия, осложнения нарастают.

Симптомы серьезные: возможны тромботические инсульты, некроз пальцев, инфаркт миокарда, спленомегалия и гепатомегалия, др.

Анемическая

В костном мозге идет развитие фиброза: соединительная ткань замещает необходимые для выработки крови клетки. Функция кроветворения начинает угасать.

В селезенке формируются так называемые экстрамедуллярные очаги. Возможны длительные сильные кровотечения.

Опасное для жизни состояние.

Диагностика

Данным заболеванием занимается специалист-гематолог. Для диагностирования заболевания, формы и степени осложнений важны лабораторные и инструментальные исследования, в которые входят:

• общий и биохимический анализ крови;
• пункция костного мозга;
• УЗИ, рентген, иногда МРТ внутренних органов, головного мозга;
• ЭКГ сердца;
• допплерография;
• анализ на уровень эритропоэтина;
• радиологическое измерение массы циркулирующих эритроцитов.

Подтверждением эритремии в анализе крови является:

• наличие крупных форм тромбоцитов;
• изменение агрегационных свойств тромбоцитов;
• увеличение нейтрофилов;
• увеличение щелочной фосфатазы;
• повышение лизоцима;
• увеличение гнетамина.

Лечение эритремии

Для предотвращения развития опасных осложнений лечение должно быть начато сразу после диагностирования данного заболевания. В случае своевременно начатого лечения при начальных формах эритремии прогноз довольно благоприятный: во многих случаях удается существенно замедлить и даже на какое-то время приостановить прогрессирование заболевания.

Основная терапия должна быть направлена на:

• нормализацию скорости обращения крови;
• подавление размножения измененных клеток;
• регуляцию нормальных показателей гемоглобина и гематокрита;
• восстановление в кровяном русле показателей железа;
• устранение сопутствующих симптомов;
• нормализацию артериального давления;
• поддержку работы сердца;
• устранение основной причины заболевания.

Если изначально установлены и устранены основные причины заболевания, это первые шаги на пути к восстановлению здоровья пациента.

В медикаментозное лечение входят такие препараты, как Гепарин, Аллопуринол, Миелобромол, всем известный Аспирин, др.

В симптоматическую терапию входят гипотензивные препараты (при наличии гипертензии), противогистаминные средства (при наличии кожного зуда), сердечные гликозиды при нарушениях в работе сердца и развитии сердечной недостаточности, др.

Лечение возможно только в условиях стационара.

Советы

При эритремии важно следить за тем, чтобы не было ни сильного перегрева конечностей, ни переохлаждения. Для этого зимой нужны удобные теплые ботинки и перчатки, летом – одежда из натуральной хлопчатобумажной ткани. Горячие ванны противопоказаны, рекомендуется только теплый душ.

Серьезные физические нагрузки запрещены. Необходимо внимательное отношение к кожным покровам, при травмах и ушибах нужно сразу обращаться за врачебной помощью.

Пациенты, больные эритремией, должны регулярно посещать лечащего врача, сдавать анализы крови, проводить ЭКГ, придерживаться диеты, богатой кисломолочными продуктами.

Галина Владимировна

Эритремия — это… Что такое Эритремия?

Полицитемия истинная (греч. poly много + гистологическое cytus клетка + haima кровь) (синонимы: первичная полицитемия, polycythemia vera, эритремия, erythremia, болезнь Вакеза (Vaquez)) доброкачественное заболевание кроветворной системы, связанное с миелопролиферацией гиперплазией клеточных элементов костного мозга . Этот процесс в большей степени затрагивает эритробластический росток. В крови появляется избыточное количество эритроцитов, но также увеличивается, но в меньшей степени, количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Клетки имеют нормальный морфологический вид. За счет увеличения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает масса циркулирующей крови. Это ведет к замедлению кровотока в сосудах и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии органов.

Заболевание впервые было описано Вакёзом (Vaquez) ^[1] в 1892 году. В 1903 году Ослер^[2] высказал предположение, что в основе болезни лежит повышенная активность костного мозга. Им же эритремия выделена в отдельную нозологическую форму.

Истинная полицитемия болезнь взрослых, чаще лиц пожилого возраста, но встречается и у молодых и детей. ^[3] Долгие годы болезнь не даёт о себе знать, протекает без симптомов. По разным исследованиям средний возраст заболевших колеблется от 60 лет до 70-79 лет. ^[4][5] Молодые люди болеют реже, но болезнь у них протекает тяжелее. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины, соотношение приблизительно 1,5:1,0, среди больных молодого и среднего возраста преобладают женщины. Установлена семейная предрасположенность к этому заболеванию, что говорит генетической предрасположенности к ней. Среди хронических миелопролиферативных заболеваний эритремия встречается чаще всего. Распространенность составляет 29:100000.

Причина полицитемии

В последнее время на основе эпидемиологических наблюдений выдвигаются предположения о связи болезни с трансформацией стволовых клеток. ^[6] Наблюдается мутация тирозинкиназы JAK 2 (Янус киназы), где в позиции 617 валин заменён фенилаланином ^[7], ^[8] Однако, эта мутация встречается и при других гематологических заболеваниях, но при полицитемии наиболее часто.

Клиническая картина

В клинических проявлениях болезни преобладают проявления плеторы и осложнения, связанные с тромбозом сосудов. Основные проявления болезни следующие:

• Расширение кожных вен и изменения цвета кожи

На коже пациенты, особенно в области шеи, хорошо видны проступающие, расширенные набухшие вены. При полицитемии кожа имеет красно-вишневый цвет, особенно выраженный на открытых частях тела—на лице, шее, кистях. Язык и губы синевато-красного цвета, глаза как бы налиты кровью (конъюнктива глаз гиперемирована), изменен цвет мягкого нёба при сохранении обычной окраски твердого нёба (симптом Купермана). Своеобразный оттенок кожи и слизистых оболочек возникает вследствие переполнения поверхностных сосудов кровью и замедления её движения. В результате этого большая часть гемоглобина успевает перейти в восстановленную форму.

Больные испытывают кожный зуд. Зуд кожи наблюдается у 40% пациентов. Это является специфическим диагностическим признаком для болезни Вакеза. Этот зуд усиливается после купания в теплой воде, что связано с высвобождением гистамина, серотонина и простагландина.

• Наличие эритромелалгии

Это кратковременные нестерпимые жгучие боли в кончиках пальцев рук и ног, сопровождающиеся покраснением кожи и появлением багровых цианозных пятен. Появление болей объясняется повышенным количеством тромбоцитов и возникновением в капиллярах микротромбов. Хороший эффект при эритромелалгии отмечается от приёма аспирина

Частый симптом эритремии — увеличение селезенки разной степени, но может быть увеличена и печень. Это обусловлено чрезмерным кровенаполнением и участием гепато-лиенальной системы в миелопролиферативном процессе.

• Развитие язв в двенадцатиперстной кишке и желудке

В 10 —15% случаев развивается язва двенадцатиперстной кишки, реже желудка, это связано с тромбозами мелких сосудов и трофическими нарушениями в слизистой оболочке и снижением её устойчивости к Helicobacter pylori ^[9].

• Возникновение тромбов в сосудах

Раньше тромбоз сосудов и эмболия были главными причинами смерти при полицитемии. У больных полицитемией отмечается склонность к образованию тромбов. Это приводит к нарушению кровообращения в венах нижних конечностей, мозговых, коронарных, селезеночных сосудах. Склонность к тромбозам объясняется повышенной вязкостью крови, тромбоцитозом и изменением сосудистой стенки.

• Наличие кровотечений

Наряду с повышенной свёртываемостью крови и тромбообразованием при полицитемии наблюдаются кровотечения из десен, из расширенных вен пищевода

• Упорные суставные боли и повышение уровня мочевой кислоты

Многие больные (в 20 %) жалуются на упорные боли в суставах подагрической природы, так как отмечается увеличение уровня мочевой кислоты

Многие больные жалуются на упорные боли в ногах, причиной которых является облитерирующий эндартериит, сопутствующий эритремии, и эритромелалгия.

• Болезненность плоских костей

При поколачивании плоских костей и давление на них они болезненны, что часто наблюдается при гиперплазии костного мозга.

Ухудшение кровообращения в органах ведёт к жалобам больных на усталость, головную боль, головокружение, шум в ушах, приливы крови к голове, утомляемость, одышку, мелькание мушек в глазах, нарушение зрения. Артериальное давление повышено, что является компенсаторной реакцией сосудистого русла на увеличение вязкости крови. Часто развиваются сердечная недостаточность, миокардиосклероз.

Лабораторные показатели при истинной полицитемии

Количество эритроцитов увеличено и обычно составляет 6×10¹²—8×10¹² в 1 л и более.
Гемоглобин повышается до 180—220 г/л, цветовой показатель меньше единицы (0,7—0,6).
Общий объем циркулирующей крови значительно увеличен — в 1,5 -2,5 раза, в основном за счет увеличения количества эритроцитов. Показатели гематокрита (соотношение эритроцитов и плазмы) резко меняются за счет повышения эритроцитов и достигает значения 65% и более.

Число ретикулоцитов в крови повышено до 15—20 промилле, что свидетельствует об усиленной регенерации эритроцитов.

Отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты.

Увеличено количество лейкоцитов в 1,5—2 раза до 10,0 ×10 ⁹—12,0 × 10 ⁹ в литре крови. У некоторых больных лейкоцитоз достигает более высоких цифр. Увеличение происходит за счет нейтрофилов, содержание которых достигает 70—85%. Наблюдается палочкоядерный, реже миелоцитарный сдвиг. Увеличивается количество эозинофилов, реже и базофилов.

Число тромбоцитов увеличено до 400,0×10⁹—600,0×10⁹ в литре крови, а иногда и больше. Вязкость крови значительно повышена, СОЭ замедлена (1-2 мм за час).

Увеличивается уровень мочевой кислоты

Осложнения полицитемии

Осложнения болезни возникают из-за тромбозов и эмболий артериальных и венозных сосудов головного мозга, селезенки, печени, нижних конечностей, реже — других областей тела. Развиваются инфаркт селезенки, ишемический инсульт, инфаркт сердца, цирроз печени , тромбоз глубоких вен бедра. Наряду с тромбозами отмечаются кровотечения, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, анемии . Очень часто развиваются желчнокаменная и мочекаменная болезнь из-за повышения концентрации мочевой кислоты. нефросклероз

Диагностика

Большое значение при постановке диагноза истинной полицитемии имеет оценка клинических, гематологических и биохимических показателей болезни. Характерный внешний вид больного (специфической окраски кожи и слизистых оболочек). Увеличение селезенки, печени, склонность к тромбозам. Изменение показателей крови: гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Увеличение массы циркулирующей крови, повышение её вязкости, низкая СОЭ, увеличение содержания щелочной фосфатазы, лейкоцитов, сывороточного витамина В₁₂.Необходимо исключить заболевания, где есть гипоксия и неадекватное лечение витамином В ₁₂.
Для уточнения диагноза необходимо проведение трепанобиопсия и гистологическое исследование костного мозга.

Для подтверждения истинной полицитемии наиболее часто используются показатели:

1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов:
   
   • для мужчин — 36 мл/кг,
     
   • для женщин — более 32 мл/кг
     
2. Увеличение гематокрит >52% мужчин и >47% у женщин, увеличение гемоглобин > 185 г /л у мужчин и > 165 г/ л у женщин
   
3. Насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %)
   
4. Увеличение селезёнки — спленомегалия.
   
5. Снижение веса
   
6. Слабость
   
7. Потливость
   
8. Отсутствие вторичных эритроцитозов
   
9. Наличие генетических аномалий в клетках костного мозга, кроме наличия хромосомной транслокации Филадельфийской хромосомы или с перестроенным геном BCR ABL
   
10. Образование колоний эритроидными клетками in vivo
    
11. Лейкоцитоз более 12,0×10⁹ л (при отсутствии температурной реакции, инфекций и интоксикаций).
    
12. Тромбоцитоз более 400,0×10⁹ в литре.
    
13. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофильных гранулоцит ов более 100 ед. (при отсутствии инфекций).
    
14. Уровень сывороточного витамина В₁₂ — больше 2200 нг
    
15. Низкий уровень эритропоэтина
    
16. Пункция костного мозга и гистологическое исследование пунктата, полученного с помощью трепанобиопсии, показывают увеличение мегакариоцитов.
    

Алгоритм постановки диагноза

Алгоритм постановки диагноза^[10] следующий:

1. Определить имеет ли пациент:
   
   • А. увеличение гемоглобина или Б. увеличение гематокрита
     
   • В. спленомегалию с увеличением или без увеличения тромбоцитов или лейкоцитов
     
   • Г.тромбоз портальных вен
     
2. Если имеет, то следует исключить вторичные полицитемии
   
3. При исключении вторичной полицитемии продолжить алгоритм:
   

Если пациент имеет три больших критерия или первые два больших в сочетании с двумя малыми: то необходима консультация гематолога, так как имеются все данные диагноз за истинную полицитеми.

Большие критерии:

• увеличение массы циркулирующих эритроцитов:
  
  • для мужчин — 36 мл/кг,
    
  • для женщин — более 32 мл/кг
    
• насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %)
  
• увеличение селезёнки – спленомегалия
  

Малые (дополнительные) критерии

• увеличение числа тромбоцитов
  
• увеличение числа лейкоцитов
  
• величение щелочной фосфатазы
  
• увеличение витамина В₁₂
  

то имеется истинная полицитемия и необходимо наблюдение у гематолога.

Дополнительно можно определить наличие роста колоний эритроидов в среде без эритропоэтина, уровень эритропоэтина (чувствительность анализа 70%, специфичность 90%), провести гистологию пунктата костного мозга,

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со вторичными (абсолютными и относительными) эритроцитозами.

Лечение

В основе лечения лежат уменьшение вязкости крови и борьба с осложнениями – тромбообразованием и кровотечениями. Вязкость крови, напрямую связанная с количеством эритроцитов, поэтому кровопускание и химиотерапия (циторедуктивная терапия), уменьшающие массу эритроцитов, нашли применение при лечении истинной полицитемии. Кровопускание остаётся ведущим методом лечения эритремии. Дополнительно применяют средства симптоматического действия. Лечение больного и его наблюдение должно осуществляться гематологом.

Кровопускание

Кровопускание (флеботомия) ведущий методом лечения. Кровопускание уменьшает объём крови и нормализует гематокрит. Кровопускание проводят при плеторе и гематокрите выше 55 %. Необходимо поддерживать уровень гематокрита ниже 45%. Удаляют 300–500 мл крови с промежутками в 2–4 дня до ликвидации плеторического синдрома. Уровень гемоглобина доводят до 140–150 г/л. Перед кровопусканием с целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции показано внутривенное введение 400 мл реополиглюкин а и 5000 ЕД гепарин а. Кровопускание уменьшает зуд кожи. Противопоказанием к кровопусканию является увеличение тромбоцитов более 800000. Кровопускание часто сочетается с другими методами лечения.

Эритроцитоферез

Кровопускание с успехом можно заменить эритроцитоферезом.

Циторедуктивная терапия

У лиц с высоким риском тромбозов совместно с кровопусканием или в случае не эффективности поддержания гематокрита только кровопусканием проводят циторедуктивную терапию.

Для подавления пролиферации тромбоцитов и эритроцитов применяют препараты из разных фармакологических групп: антиметаболитов, алкилирующих и биологических веществ ^[11]. Каждый препарат имеет свои особенности применения и противопоказания.

Назначают имифос, миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол, хлорамбуцил (лейкеран). В последние годы применяют гидроксимочевину (гидреа, литалир, сиреа), пипоброман (верците, амедел). Применение гидроксимочевины показано лицам старших возрастных групп. Из биологических веществ применяют рекомбинантный интерферон α-2b (интрон), который подавляет миелопролиферацию. При применении интерферона в большей степени снижается уровень тромбоцитов. Интерферон предотвращает развитие тромбогеморрагических осложнений, уменьшает кожный зуд.

В последние годы сужается применение радиоактивного фосфора (³²P). Лечение эритремии радиоактивным фосфором впервые применено Джоном Лоуренсом в 1936 году. Он угнетает миелопоэ, в том числе эритропоэз. Применение радиоактивного фосфора связано с большим риском развития лейкемии.

Для уменьшения количества тромбоцитов применяют анагрелид в дозе 0,5-3 мг в день.

Применение иматиниба (Imatinib) при истинной полиции не вышло ещё за стадию исследований.

Наиболее часто применяемые схемы лечения

Схемы лечения подбираются гематологом индивидуально для каждого больного.
Примеры ряда схем:^[12]

1. флеботомия совместно с гидрооксимочивиной
   
2. интерферон совместно с низкими дозами аспирина
   
3. флеботомия совместно гидрооксимочивиной и низкими дозами аспирина
   
4. флеботомия совместно с интерфероном и низкими дозами аспирина
   

Лечение осложнений полицитемии

Для профилактики тромбирования и эмболий применяют дизагрегационную терапию: ацетилсалициловая кислота в дозе (от 50 до 100 мг на день), дипиридамол, тиклопедина гидрохлорид, трентал. Одновременно назначают гепарин или фраксипарин.
Применение пиявок малоэффективно.
Для уменьшения зуда кожи нашли применения антигистаминные препараты – блокаторы антигистаминных систем h2 систем — (зиртек) и параксетин(паксил).

При дефиците железа применяют:

• андрогенные препараты: винобанин (Winobanin (Danazol®)
  
• эритропоэтин
  
• талидомид (отдельно или совместно с кортикостероидными гормонами)
  
• леналидамид (ревлемид) в комбинации с кортикостероидными гормонами
  

При развитии аутоиммунной гемолитической анемии показано применение кортикостероидные гормоны.

Для снижения уровня мочевой кислоты — аллопуринол, интерферон α.

Пересадка костного мозга при полицитемии применяется редко, так как пересадка костного мозга сама по себе может привести к неблагоприятным исходам.

При цитопении, анемических и гемолитических кризах показаны кортикостероидные гормоны (преднизолон ), анаболические гормоны, витамины группы В.

Спленэктомия возможна только в случае выраженного гиперспленизма. При предположении развития острого лейкоза операция противопоказана.

Исход

Течение полицитемии хроническое доброкачественное. При современных методах лечения больные живут долго. Исходом болезни может быть развитие миелофиброз а с прогрессирующей анемии гипопластического типа и трансформация болезни в миелолейкоз. Длительность жизни с болезнью более 10 лет.

Прогноз

Со времени внедрения в практику радиоактивного фосфора течение заболевания носит доброкачественный характер.

1. ↑ Vaquez LH. Sur une forme spéciale de cyanose s’accompagnant d’hyperglobulie excessive et persistante. C R Soc Biol (Paris). 1892;44:384-388.
2. ↑ Osler W. Chronic cyanosis, with polycythaemia and enlarged spleen: a new clinical entity. Am J Med Sci. 1903;126:187-201.
3. ↑ Passamonti F, Malabarba L, Orlandi E, Baratè C, Canevari A, Brusamolino E, Bonfichi M, Arcaini L, Caberlon S, Pascutto C, Lazzarino M (2003). «Polycythemia vera in young patients: a study on the long-term risk of thrombosis, myelofibrosis and leukemia.». Haematologica 88 (1): 13-8. PMID 12551821.
4. ↑ Berlin, NI. (1975). «Diagnosis and classification of polycythemias». Semin Hematol 12: 339.
5. ↑ Anía B, Suman V, Sobell J, Codd M, Silverstein M, Melton L (1994). «Trends in the incidence of polycythemia vera among Olmsted County, Minnesota residents, 1935-1989.». Am J Hematol 47 (2): 89-93. PMID 8092146.
6. ↑ Adamson JW, Fialkow PJ, Murphy S, Prchal JF, Steinmann L. Polycythemia vera: stem-cell and probable clonal origin of the disease. N Engl J Med. 1976;295:913-916
7. ↑ Levine RL, Wadleigh M, Cools J, Ebert BL, Wernig G, Huntly BJ, Boggon TJ, Wlodarska I, Clark JJ, Moore S, Adelsperger J, Koo S, Lee JC, Gabriel S, Mercher T, D’Andrea A, Frohling S, Dohner K, Marynen P, Vandenberghe P, Mesa RA, Tefferi A, Griffin JD, Eck MJ, Sellers WR, Meyerson M, Golub TR, Lee SJ, Gilliland DG (2005). «Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis». Cancer Cell 7 (4): 387-97. [1].
8. ↑ James C, Ugo V, Le Couedic JP, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434:1144-1148 Artikel [2]
9. ↑ Torgano G, Mandelli C, Massaro P, Abbiati C, Ponzetto A, Bertinieri G, Bogetto S, Terruzzi E, de Franchis R (2002). «Gastroduodenal lesions in polycythaemia vera: frequency and role of Helicobacter pylori.». Br J Haematol 117 (1): 198-202. [3]
10. ↑ Brian J Stuart and Anthony J. Viera «Polycythemia Vera» American Family Physician Vol. 69/No.9: 2139-2144
11. ↑ Ayalew Tefferi, Polycythemia Vera: A Comprehensive Review and Clinical Recommendations Mayo Clin Proc. 2003; 78:174-194
12. ↑ Ayalew Tefferi, Polycythemia Vera: A Comprehensive Review and Clinical Recommendations Mayo Clin Proc. 2003; 78:174-194

Wikimedia Foundation. 2010.