Перенесенный онмк в бассейне псма лечение гипертонический тип: что это за диагноз, причины, симптомы, острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу, диагностика, лечение в Москве – левая сторона, последствия, сколько живут

Содержание

Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии

Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии имеет различную статистику случая проявления, но стоит заметить, что такого рода инсульт может стать первопричиной различной симптоматики.

Многие симптомы такого заболевания далеко не все больные могут распознать. Так как, к примеру, возникающие острые грубые моторные дефициты, являющиеся признаками инсультов могут не проявится или не ярко выраженными.

В чем особенности симптоматики этого заболевания?

При наличии ишемического инсульта в бассейне правой среднемозговой артерии можно выявить симптоматику поражений среднего мозга и полушария главного мозга в зависимости от местонахождения и состояний коллатеральных кровоснабжений в клинических картинах. Довольно часто можно встретить сочетание поражения таламуса и мозгового полушария или же изолированные инфаркты таламуса. Следует заметить, что в большинстве случаев симптоматика заболевания у пациентов может комбинироваться. К самым распространенным симптомам можно отнести зрительное повреждение, нейропсихологическое повреждение, а также гемипарезы.

В чем особенности диагностики ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии?

Стоит отметить, что зачастую компьюторные томографии не позволяют выявить любое ишемическое видоизменение в паренхимах мозга на протяжении некоторого момента от возникновения инсультов, именно то время, которое является очень важным в качестве начинания излечивания такого рода заболеваний.

Благодаря использованию магнитно-резонансных томографий становится возможным более точное определение присутствия и характера любого ишемического изменения в главном мозге в период инсультов. После получения данных после проведенной магнитно-резонансной томографии становится возможным выявление раннего ишемического видоизменения. На сегодня стало возможным комбинирование различных режимов, что дает возможность определить более резкое, подострое и врожденное ишемическое изменение в паренхимах мозга.

Основные услуги клиники доктора Завалишина:

Какова процедура излечивания ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии?

Для начала стоит заметить, что процесс излечивания является достаточно долгим и требует терпения со стороны пациенток. В самом начале процесса излечивания следует нормализовать образ жизнедеятельности, посещать реабилитационные мероприятия. К двигательному процессу реабилитации можно отнести силу и ловкость в каждой конечности, навыки самообслуживаний, все это может быть реабилитированным в полной мере или частично. К речевому процессу реабилитации относят каждое занятие со специалистами, в частности с логопедами и нейропсихологами, каждое упражнение необходимое для восстановления обыкновенных нарушений чтения или счета. Что касается психологических и социальных процессов излечивания, то следует создавать здоровый климат в семьях, участия в любом культурном мероприятии в пределах кругов общения.

Довольно часто специалисты такой сферы деятельности назначают своим пациентам употреблять различного рода антидепрессанты, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Этому следует уделять большое внимание, ведь используя собственные предположения по принятию антидепрессантов может привести лишь к появлению различных осложнений и побочных эффектов, которые могут спровоцировать нежелательные последствия. Именно поэтому лишь лечащий врач может назначить период приема препаратов и непосредственную дозировку. Использование антиагрегатов позволяет снизить риск повторения инсульта, а в случаях отсутствия терапий заболевание может так же вернуться.

Клинические наблюдения нейрохирурга, врача высшей категории, кандидата медицинских наук Завалишина Евгения Евгеньевича

Данный клинический пример показывает как грозно может выглядеть злокачественное течение ишемического инсульта, частота которого доходит до 25% от всех ишемических инсультов. Возникает данная болезнь в результате закрытия просвета сосуда и отсутствия кровоснабжения в большом участке вещества головного мозга.

Ишемический инсульт в бассейне правой СМА, злокачественное течение.

Представленная операция – это не панацея, достаточно дискутабельная, но во многих случаях (и в этом случае) необходимая операция. Цель этой операции состоит в том, что бы вовремя среагировать на мозговую проблему и создать дополнительное пространство для отечного головного мозга.

Головной мозг является важнейшим интегративный центром, который сконцентрировал на себе все функции управления организма, но на любые проблемы реагирует однобоко – отеком, что и представлено на данных фотографиях.

Компьютерная томография 1 сутки от начала болезни
(линии указывают зоны ишемии, стрелки указывают на протяженный тромб в сосуде)

Интраоперационная картина
(отечный головной мозга, сглаженные борозды, бледно-розовый цвет)

Компьютерная томография после операции
(сформированная зона ишемии, отечное вещество головного мозга не ущемляет неповрежденную мозговую ткань, стрелками указана сформированная зона ишемии)

Я не берусь обсуждать этическую сторону вопроса данных фотографий, а хочу донести людям о необходимости ранней профилактики инсульта, правильном и активном образе жизни, здоровой пище и полноценных профилактических медицинских осмотров.

Берегите себя и своих близких.

Перенесенный онмк в бассейне псма лечение гипертонический тип

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Зав. кафедрой: профессор Шумахер Г.И.

Преподаватель: ассистент Горбунова Н.И.

Куратор: студент 408 гр. Таштамышев В.Н.

Клинический диагноз : Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст.

Возраст: 49 лет. (19.11.1958 года рождения)

Место жительства: ________________________________________

Семейное положение: Замужем. Муж _________________________

Место работы: ___________________________________________

Дата поступления в больницу: 13.03.2008 г.

Дата курации с 17.03.08. по 20.03.08.

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст.

— Больная предъявляет жалобы на слабость, ощущение холода в верхних и нижних конечностях, онемение в правой руке, голени, плохой сон (спит 3-4 часа в сутки). Боли стихают в положении больного лежа.

— На затруднение речи, во время волнения не может четко и ясно выговаривать слова.

— На головные боли в височных и теменно-затылочной областях, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и возникают в левой височной с последующим переходом на затылочную и на противоположную височную области.

— На периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту,

— На снижение поверхностной чувствительности в правой половине тела.

Больной себя считает с 4 февраля 2008 года, когда произошло ОНМК в бассейне левой СМА. Тогда ощутила резкую слабость в правой нижней и верхней конечности, отметила невозможность говорить. С 4 по 12 февраля лечилась в участковой больнице по месту жительства, в селе Черемушки. 13 февраля была переведена в центральную районную больницу где был выставлен диагноз ОНМК в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Получала лечение сосудистыми, седативными и ноотропными препаратами, ЛФК, массаж. После лечения отмечает улучшение в виде снижения слабости в верхних и нижних конечностях, улучшение речи. 13 марта направлена в неврологическое отделение ГУЗ ККБ. Госпитализирована в плановом порядке для обследования, уточнения диагноза и лечения.

Глушкова Елена Гавриловна, родилась 11 ноября 1958 году в Залесовском районе Алтайского края в селе Черемушкино. Росла и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 10 классов средней общеобразовательной школы. В 1976 году отучилась на станочницу, где и проработала 3 года. С 1979 по 2003 год работала товароведом. В 2003 году стала директором сельского дома культуры, где и работает до настоящего время.

Эпидемический анамнез : туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.

Вредные привычки : нет

Аллергологический анамнез : нет.

Наследственные заболевания нервной системы отрицает.

Операции: кесарево сечение в 1990 году.

Гемотрансфузия в 1982 г при родах.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост 144см, вес 72кг. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Тип оволосенения по женскому типу. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, изменение формы суставов не выявлено. Подвижность в шейном, грудном и поясничном отделе в полном объеме. Движения в суставах сохранены. Мышечная система: на левой половине тела — мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. На правой: гипотонус, гипостезия. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16/мин.

Пальпация : грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы.

Аускультация : на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр : патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 65 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 150/100 мм. рт. столба. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, не напряжен.

Верхушечный толчок в 6-ом м/р, на 1-1,5см кнаружи от среднеключичной линии.

При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка, относительной и абсолютной тупости сердца.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.

Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация . Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Имеется шрам после кесарева сечения. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, речь правильная, слегка заторможена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Менингиальные симптомы отсутствуют.

I пара – n.olfactorius Обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.

IIпара – n. opticus: vis 1.0/1.0, поля зрения

Dex	Верх 60 0	Вниз 70 0	Кнутри 60 0	Кнаружи 90 0
Sin	Верх 60 0	Вниз 70 0	Кнутри 60 0	Кнаружи 60 0

Глазное дно: ангиопатия сосудов сетчатки.

III,IV,VI пара – n. Oculomоtorius, n.trochlearis, n.abducens: у больной глаза симметричны, правильной формы, птоза нет. Зрачки одинаковы, нормальной величины. Реакция зрачка на свет, как прямая, так и содружественная, сохранена. Движения глазных яблок не нарушены. Диплопии нистагма нет. Косоглазия не отмечается.

V пара – n.trigeminus: функция жевательных мышц в норме. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненности не отмечает. Нижнечелюстной, роговичный, надбровные рефлексы присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена, на правой половине лица меньше.

VII пара – n. facialis: лицо симметрично носогубные складки одинаковы. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично. Слезотечение, сухости во рту нет. Вкус на передней 2 /₃ языка сохранен. Надбровный рефлекс – положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии (I65) — это резко возникающая очаговая неврологическая и/или общемозговая симптоматика, обусловленная фокальными ишемическими нарушениями в головном мозге, сохраняющаяся дольше 24 часов.

Распространенность инсультов: 1–4 случая на 1000 человек в год. Ишемический инсульт составляет 70–85% случаев.

Факторы риска: гипертоническая болезнь, нарушение липидного обмена, курение, повышенная масса тела, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни.

Острое нарушение мозгового кровообращения происходит в результате атеросклеротического поражения сосудов головы, кардиогенной эмболии при заболеваниях сердца, повышении свертываемости крови и др.

Перед наступлением ОНМК возможно появление предвестников в виде кратковременных неврологических расстройств. В 75% случаев эпизод ишемии происходит во сне. Симптомы появляются на протяжении нескольких минут или часов, постепенно могут нарастать. Характерно повышение артериального давления в первые сутки заболевания. Больных беспокоят следующие жалобы: головная боль (90%), слабость (75%) и/или онемение (70%) в одной половине тела/конечностях, снижение зрения (30%), нарушения речи (45%). 15% пациентов могут отрицать наличие слабости/онемения в конечностях.

При неврологическом осмотре выявляют общемозговой синдром, контралатеральную гемиплегию, гемианестезию, гомонимную гемианопсию, адверсию головы и содружественное отклонение глаз, центральный паралич лица, языка на контралатеральной поражению половине, моторно-сенсорную афазию, алексию, акалькулию. Анозогнозия, расстройство схемы тела определяются при поражении недоминантного полушария.

Для выявления этиологии ОНМК по ишемическому типу необходимы следующие методы диагностики:

Исследование крови (электролиты, показатели гемостаза, глюкоза, липидный спектр, антифосфолипидные антитела).
Электрокардиография, измерение артериального давления.
Аускультация сосудов на конечностях, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография прецеребральных артерий.

Гипоэхогенная атеросклеротическая бляшка в дистальном отделе
правой общей сонной артерии у больного А., 48 лет.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга — гиподенсивная зона через 12–24 часа от момента развития инсульта по ишемическому типу. ОФЭКТ (на более ранних стадиях ишемии мозга).

КТ головного мозга больной В., 75 лет, с диагнозом ОНМК по ишемическому типу
в бассейне СМА справа: А) КТ при поступлении; Б) КТ на третьи сутки.

Церебральная ангиография (стенозы, окклюзии, изъязвления, аневризма).

Геморрагический инсульт.
Острая гипертоническая энцефалопатия.
Дисметаболическая или токсическая энцефалопатия.
Мигренозный инсульт.
Черепно-мозговая травма.
Дебют рассеянного склероза.

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Гепарин (антикоагулянт). Режим дозирования: в/в или п/к в начальной дозе — в/в (инъекционно) 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут.), предварительно разводя в 1000 мл изотонического раствора NaCl; регулярные в/в инъекции — по 5000–10000 МЕ каждые 4–6 ч; п/к (глубоко) — по 15000–20000 МЕ каждые 12 ч или по 8000–10000 МЕ каждые 8 ч.
Лазикс (диуретик). Режим дозирования: внутримышечно или внутривенно (медленно струйно) по 20-60 мг 1-2 раза в сутки, в случае необходимости доза может быть увеличена до 120 мг. Препарат вводят в течение 7-10 дней и более, а затем переходят на прием препарата внутрь.
Пирацетам (ноотропное средство). Режим дозирования: вводится внутримышечно или внутривенно, начиная с 2,0-4,0 г/сут, быстро доводя дозу до 4-6 г/сут. После улучшения состояния дозу снижают и переходят к приему внутрь — 1,2-1,6 г/сут. (0,4 г 3-4 раза в сутки).
Кавинтон (препарат, улучшающий мозговое кровообращение). Режим дозирования: внутривенно 20-25 мг в 500 мл инфузионного раствора. В течение 2-3 дней дозу можно увеличить не более чем до 1 мг/кг/сутки. Средняя продолжительность курса 10-14 дней. По окончании курса внутривенной терапии рекомендуется продолжить лечение таблетками Кавинтон по 2 таблетки 3 раза в сутки.
Трентал (сосудорасширяющее, улучшающее микроциркуляцию средство). Режим дозирования: две в/в инфузии в день (утром и днем), в дозе 200 мг (2 амп. по 5 мл) или 300 мг (3 амп. по 5 мл) в 250 мл или 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера.

Рекомендуется консультация невролога, КТ головного мозга.

Инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии: соотношение речевых нарушений с вариантом инфаркта головного мозга | Кутькин Д.В., Бабанина Е.А., Шевцов Ю.А.

В статье рассматриваются варианты речевых нарушений и варианты изменений вещества головного мозга при инсульте в бассейне левой средней мозговой артерии

Введение

Для клиники левополушарных инсультов характерны речевые нарушения, среди которых наиболее значимой является афазия. Афазия, проявившаяся остро, указывает на нарушение кровообращения в бассейне средней мозговой артерии (СМА) [1].
Речевые процессы, как правило, обнаруживают значительную степень латерализации и у большинства людей зависят от ведущего (доминантного) полушария [2]. Необходимо учитывать, что в определении доминантного полушария, ответственного за речь, подход, связывающий доминантность только с праворукостью или леворукостью, является упрощенным. Профиль распределения функций между полушариями обычно многообразен [2, 3], что отражается на степени речевых нарушений и возможностях восстановления речи [4]. Многие люди проявляют лишь частичную и неодинаковую доминантность полушария в отношении разных функций [2]. Наряду с тем, что функция речи у правшей (≥90%) и большинства левшей (>50%) связана преимущественно с левым полушарием [1,4], существуют три исключения из этого правила:
1. Менее чем у 50% левшей функция речи связана с правым полушарием.
2. Аномическая (амнестическая) афазия может возникать при метаболических расстройствах и объемных процессах в головном мозге.
3. Афазия может быть связана с поражением левого таламуса [1].
Так называемую перекрестную афазию (афазию, вызванную ипсилатеральным к доминирующей руке церебральным поражением) в настоящее время относят только к правшам [4].
Область коры, ответственная за функцию речи, расположена вокруг Сильвиевой и Ролландовой борозд (бассейн СМА). Продукцию речи определяют четыре зоны этой области, тесно связанные между собой и расположенные последовательно вдоль заднепередней оси: зона Вернике (задняя часть верхней височной извилины), угловая извилина, дугообразный пучок (ДП) и зона Брока (задняя часть нижней лобной извилины) (рис. 1, 2) [1].

ДП представляет собой подкорковые волокна белого вещества, соединяющие зону Брока и зону Вернике. Есть сведения, что в левом полушарии ДП встречается в 100% случаев, тогда как в правом – только в 55% [5]. Ряд исследователей считают, что имеется несколько проводящих путей, участвующих в обеспечении речевой функции [6, 7]. Другие авторы получили достоверное подтверждение только роли ДП [8].
Патогенез дизартрических расстройств речи обусловливается различными по локализации очаговыми поражениями мозга. Нередко наблюдаются сложные формы дизартрии [9].
Цель исследования: изучить соотношение объема поражения головного мозга при инсульте в бассейне левой СМА и степени нарушения речи.

Материал и методы

В приемный покой КГБУЗ «Городская больница № 5» за 4-месячный период с подозрением на ОНМК поступили 356 человек. Все пациенты обследованы неврологом в приемном покое больницы, проведена оценка неврологического дефицита, отражено наличие/отсутствие нарушений речи. В дальнейшем, если состояние пациентов позволяло, им проводилось логопедическое исследование, в большинстве случаев – на следующий день после поступления в стационар.
В 124 случаях (каждый третий пациент) поставлен предварительный диагноз: ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА). Данная локализация наиболее актуальна при изучении афазии у больных с ОНМК.
Всем пациентам при поступлении и большинству пациентов в динамике проводилась КТ головного мозга (томограф Bright Speed 16) с целью подтверждения/исключения очагового поражения головного мозга и уточнения объема поражения и локализации патологического участка.
По результатам КТ головного мозга у 32 (25,8%) человек из 124 выявлены типичные ишемические изменения в бассейне ЛСМА, из них у 7 при исследовании в динамике, т. е. при поступлении изменения еще не были явными (начальная стадия инсульта). В 5 (4,0%) случаях выявлены кровоизлияния: левосторонние медиальные гематомы и 1 случай субарахноидального кровоизлияния (САК). В 5 (4,0%) случаях из 124 выявлены инфаркты другой локализации (не в бассейне ЛСМА) (табл. 1).

В 22 (17,7%) случаях по данным КТ головного мозга не выявлено инфаркта в зоне интереса, но пациенты были госпитализированы в первичное неврологическое отделение для больных с ОНМК, т. к. у них выявлена значимая неврологическая симптоматика: явления атрофии вещества головного мозга, сосудистые очаговые изменения, сосудистый лейкоареоз, постинфарктные кисты. К этой группе отнесены также пациенты, у которых клиника была обусловлена транзиторной ишемической атакой.
В 60 (48,4%) случаях пациенты не были госпитализированы. В большинстве случаев ОНМК не подтвердилось (нет соответствующих изменений по данным КТ и в неврологическом статусе). В число не госпитализированных в отделение ОНМК вошли также пациенты с различными вариантами атрофии вещества головного мозга в сочетании со значимой неврологической симптоматикой, которые отказались от предложенной госпитализации. Единичные пациенты переведены в другие стационары, т. к. у них были выявлены травматические изменения черепа, головногомозга, новообразования. Часть пациентов переведена в дежурное отделение неврологии другого стационара, например, с диагнозом «остеохондроз».
У 64 пациентов, госпитализированных в отделение ОНМК с инсультом, имелись нарушения речи (табл. 2). Детальный характер речевых нарушений определен логопедом. В 20 (31,2%) случаях у пациентов выявлены дизартрия и отсутствие афазии. В 2 случаях дизартрии сопутствовали дисфония и дисфагия. Выявлена афазия у 44 (68,8%) человек, из них в 7 случаях она регрессировала к моменту консультации логопедом на следующий день (в 2 случаях при регрессе афазии выявлены ишемические инфаркты). У 3 человек из группы с сенсомоторным вариантом афазии отмечалась выраженная дизартрия, у 9 человек – дисфагия. У 4 человек из группы с моторной афазией отмечались также явления дизартрии, в 1 случае – выраженная дизартрия.

Двум пациентам-левшам, у которых первоначально подозревался инсульт в бассейне левой СМА, с учетом результатов КТ головного мозга был поставлен диагноз: «Инсульт в бассейне правой СМА». В одном случае имелась афазия, которая регрессировала за 24 ч, в другом случае отмечена дизартрия.
У пациентов с дизартрией без афазии выявлено 4 вида дизартрии: экстрапирамидная (3 случая), афферентная корковая (1 случай), бульбарная (1 случай), псевдобульбарная (8 случаев), в остальных случаях четко определить вид дизартрии было затруднительно, проявления были слабовыраженными (табл. 3).
В группах пациентов с дизартрией и регрессом афазии в течение 24 ч отмечается небольшое преобладание мужчин.

Афазии наблюдаются при поражениях коры головного мозга. В одном случае причиной афазии было поражение подкорковых структур левого полушария (медиальная внутримозговая гематома в таламусе (рис. 3). Нарушения речи в таких случаях не соответствуют ни одному из основных типов афазий. Поражение подкорковых структур можно заподозрить в тех случаях, когда амнестическая афазия сочетается с дизартрией или афазия – с гемипарезом. У данного пациента наблюдался правосторонний гемипарез 4 балла.

По классификации ишемических инсультов TOAST у госпитализированных пациентов с речевыми нарушениями выявлены следующие типы инсультов: в группе пациентов с сенсомоторной афазией наиболее частым был криптогенный вариант (47,6% случаев), на 2-м месте – кардиоэмболический (28,6%), на 3-м – атеротромботический (23,8%), отмечалась наибольшая частота повторных инсультов. В группе пациентов с моторной афазией также наиболее частым оказался криптогенный вариант, но в меньшем проценте случаев (41,7%), на 2-м месте – атеротромботический вариант (25,0%), на 3-м – кардиоэмболический (16,7%). В группе с дизартрией наиболее часто встречался лакунарный вариант (38,9% случаев), на 2-м месте – кардиоэмболический и криптогенный варианты (каждый по 22,2% случаев).
В группе больных с сенсомоторной афазией (23 человека) в 39,1% (9 человек) случаев у больных с сенсомоторной афазией был выявлен крупный инфаркт в бассейне ЛСМА доминантного полушария (рис. 4–6). В 47,8% (11 человек) случаев выявлен инфаркт малых размеров (рис. 7).

В 1 (4,3%) случае диагностировано САК вследствие разрыва аневризмы передней соединительной артерии, которое сочеталось с внутрижелудочковым кровоизлиянием. В 2 (8,7%) случаях КТ при поступлении и в динамике не выявила достоверного «свежего» участка инфаркта и постинфарктных изменений, у пациентов отмечены значительная атрофия вещества головного мозга, выраженный сосудистый лейкоареоз, клинический диагноз в обоих случаях: «Повторный ишемический инсульт в бассейне ЛСМА».
Основными группами сравнения стали 3 группы пациентов: с дизартрией (20 человек), моторной афазией (13 человек) и сенсомоторной афазией (23 человека). Критериями сравнения были объем и характер поражения, состояние сознания, сроки восстановления речи.
В таблице 4 в скобках указаны случаи соответствия локализации патологических изменений функционально-анатомическим зонам (при сенсомоторной афазии – обширной зоне вокруг Сильвиевой борозды; при моторной афазии – центру Брока; при дизартрии – локальным изменениям на уровне среднего мозга, подкорковых структур, коры).

Выявлены 3 медиальные гематомы слева, 2 из которых таламические (одна сопровождалась моторной афазией, другая – дизартрией), 1 – таламическая с распространением на внутреннюю капсулу (сопровождалась дизартрией). В одном случае в группе пациентов с дизартрией патологических изменений не выявлено, дизартрия регрессировала менее чем за 24 ч (табл. 5).

Случаев сопора и комы не было.
Достичь значительного улучшения речи у больных с сенсомоторной афазией в стационаре часто не удается (табл. 6). Поэтому логопед дает рекомендации каждому больному продолжать занятия в домашних условиях.

Результаты

Типичные «свежие» ишемические изменения, сопровождавшиеся афазией, по результатам КТ головного мозга выявлены у 30 человек. У половины из них диагностирована сенсомоторная афазия, и в свою очередь только у половины очаги поражения захватывали большую область вокруг Сильвиевой борозды. Не всегда локализация очагов поражения четко соответствовала локализации корковых речевых центров. Во всех 3 случаях медиальных гематом отмечены хорошая результативность восстановления речи (1 случай моторной афазии и 2 случая дизартрии), ее значительное улучшение.
Эти данные находят подтверждение в исследованиях афазического синдрома, проведенных во второй половине ХХ в., согласно которым у больных, переживших геморрагический инсульт, имеются возможности для восстановления речи, можно рассчитывать на благоприятный прогноз [10, 11]. В динамике степень нарушения речи, как правило, уменьшалась на фоне комплексного лечения, в т. ч. при сохранении гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (по данным ультразвукового дуплексного сканирования), но при отсутствии рецидива инсульта или выраженной геморрагической трансформации.

Выводы

1. Сенсомоторная афазия при ишемическом инфаркте головного мозга может возникать как при поражении обширной области вокруг Сильвиевой борозды доминантного полушария, так и при локальном поражении в зоне одного из речевых корковых центров или зоне белого вещества между ними.
2. У больных с сенсомоторной афазией, вызванной инсультом, чаще, чем в других группах, отмечено оглушенное сознание, несмотря на то, что размер подтвержденного инфаркта более чем в половине случаев не был большим.
3. Фактические границы речевых центров индивидуально, по всей видимости, варьируют, поэтому не всегда обнаруживается совпадение точности предполагаемого анатомического поражения степени функциональных нарушений (афазии).
4. Полное соответствие объема выявленного инфаркта мозга объему речевых нарушений было отмечено в группе больных с сенсомоторной афазией, когда инфаркт был крупным.
5. Афазический синдром чаще встречается при криптогенном варианте ишемического инсульта, сенсомоторный вариант афазии часто возникает при повторных инсультах.
6. С учетом менее выраженной динамики восстановления речи в группе больных с сенсомоторной афазией этим больным следует продолжать логопедические занятия после выписки, чтобы достичь значительного/полного восстановления.

Инсульт в бассейне средней мозговой артерии: виды нарушений

Инсульт – болезнь, которая может привести к летальному исходу. Она характеризуется нарушением кровообращения в головном мозге с повреждением его тканей. Это происходит в результате затруднения или полной остановки поступления крови к определенному отделу ГМ.

Причин развития заболевания много, и в настоящее время оно выступает одной из основных причин смерти людей в мире. В середине прошлого столетия инсульт разделили на несколько отдельных типов. Среди них выделяют ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (злокачественный инфаркт мозга). В этом случае зона поражения занимает 50% бассейна кровоснабжения СМА.

Краткое описание

Средняя мозговая артерия (код по МКБ-10 — I63.0 – I63.8) – самая большая ветка внутренней сонной артерии. Она делится на левую и правую СМА и служит источником кровоснабжения большого мозга, островка и корковой части. Так как СМА является частью Виллизиева круга, то кровоток в областях, снабжаемых ею, происходит не через данный круг, а через корковые и менингеальные ветви.

Процент заболеваемости этим видом патологии малый. Диагностируется инсульт средней мозговой артерии в 3 % случаев из всех.

Этиология патологии

Обычно инфаркт мозга в данном бассейне спровоцирован не атеросклерозом, а эмболией. Атеросклеротические бляшки могут наблюдаться только в небольших количествах и поражать каротидный синус, что приводит к развитию инсульта.

Если наблюдается поражение всей СМА, то обычно это обусловлено окклюзией ствола сосуда тромбоэмболом.

В зависимости от причин инфаркт мозга может быть одного из следующих типов:

Атеротромботический.
Гемодинамический.
Кардиоэмболический.
Лакунарный ишемический инсульт в бассейне левой СМА (или правой).
Реологический.

Атеротромботический инсульт появляется в результате атеросклероза сосудов. Его диагностируют в 1/3 из всех случаев патологии.
Кардиоэмболический спровоцирован закупоркой сосуда головного мозга эмболом. Патология наблюдается в 22 % случаев.

Геморрагический (гемодинамический) спровоцирован нарушением кровообращения мозга из-за падения АД или снижения минутного объема крови. Он диагностируется в 15 % случаев.

Лакунарный инсульт развивается в каждом 5-м случае. Это происходит из-за патологии артерий при высоком АД длительное время.
Реологический спровоцирован изменениями в крови реологического характера.

Симптомы заболевания

Когда поражена левая средняя мозговая артерия, инсульт проявляется проблемами с речью, нарушением ориентации в пространстве и координации движений, расстройством восприятия; наблюдается паралич и парез слева или справа, то есть на той стороне тела, которая противоположна поражению полушария, потеря памяти. Все эти признаки указывают на ишемический инсульт в бассейне правой или левой СМА.

Кроме этого, проявляются такие симптомы:

нарушение сознания;
афазия;
головная боль;
ишемия;
шум в ушах;
дизартрия;
расстройство зрения;
кома.

Инсульт ишемический в бассейне правой средней мозговой артерии приводит к нарушению зрения. У человека также развивается парез лицевого нерва, гомонимная гемианопсия, нарушается чувствительность, возникает гемипарез.

Если произошел ишемический инсульт в бассейне ЛСМА, то поражение может быть обширным и затрагивать все полушария и мозжечок.

Диагностические мероприятия

Сначала доктор изучает жалобы и анамнез заболевания, затем проводит физикальное обследование, оценивает неврологический статус, исключает внечерепные причины патологии.

Потом назначается лабораторная и инструментальная диагностика:

Анализы крови, мочи.
КТ и МРТ головного мозга.
Рентгенография грудной клетки.
Электрокардиография.

Это помогает определить тип патологии, ее обширность.

Также проводится изучение сопутствующих заболеваний, которые могут выступать в качестве острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Терапия

Если на протяжении 2,5 часа пострадавшему не будет оказана медицинская помощь, произойдут необратимые изменения в головном мозге. Для лечения используют:

Препараты для снижения АД.
Лекарства для устранения тромбоза.
Диуретики.

В некоторых случаях проводится хирургическая операция, включающая эмболэктомию, а также стентирование артерий, что поражены.

Последствия и прогноз

Последствия инсульта будут зависеть от того, какую площадь мозга он затронул, а также от индивидуальных особенностей организма больного и своевременно начатой терапии.

Часто человек после перенесенного инсульта становится инвалидом, поскольку развивается паралич мышц. Также у пациента остается нарушение памяти и восприятия информации.

Инфаркт головного мозга в бассейне псма

Инсульт в МКБ-10

I63.0 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий

I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий

I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий

I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий

I63.8 – Другой инфаркт мозга

В международном классификаторе болезней (МКБ) инсульт зашифрован в категории I 63 с добавлением после точки цифры, уточняющей вид инсульта. Использование индексов A и B используется для указания наличия артериальной гипертензии (A) либо ее отсутствия (B).

Лечение

В
острейшем периоде инсульта всем больным необходимо проводить лечение и
наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии или
отделения нейрореанимации. В терапии ишемического инсульта
выделяют следующие основные направления: улучшение перфузии головного
мозга, нейропротекторная терапия, репаративная терапия, профилактика
внечерепных осложнений. При необходимости осуществляют
респираторную поддержку.

Рекомендуется при развитии злокачественного течения придание
возвышенного положения головного конца кровати
(15-30 градусов) [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Не рекомендуется при злокачественном течении
использование гиперосмолярных растворов, барбитуровой комы,
кортикостероидов, гипервентиляции [9, 10, 15, 18, 19, 22].

Уровень   убедительности
рекомендаций    С
(уровень        достоверности
доказательств – 4)

Декомпрессивная
краниотомия – единственный метод хирургического лечения
злокачественного ишемического инфаркта. Принятие решения о выполнении
декомпрессивной краниотомии проводится мультидисциплинарной бригадой,
включающей нейрохирурга, невролога, нейрореаниматолога..

Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии у больного со
злокачественным инсультом в бассейне СМА при наличии показаний [3, 21,
12].

Уровень убедительности
рекомендаций    А
(уровень        достоверности
доказательств – 1a)

По данным литературы, помимо ДКТ, гипотермия до 33 оС
является методом, позволяющим также снизить летальность у больных со
злокачественным инсультом [8, 14, 17]. Продолжительность гипотермии в
разных работах составила от 2-х суток до 10 суток. По эффекту снижения
летального исхода гипотермия значительно уступает декомпрессивной
краниотомии.

Каких-либо утвержденных протоколов данного вида лечения
пока не существует. Гипотермия может сопровождаться
большим количеством побочных эффектов, основными
из которых являются нарушения сердечного
ритма, гипокоагуляция, нарушение электролитного
состава плазмы крови, легочные инфекционные
осложнения.

Не рекомендуется при злокачественном течении проведение
гипотермии при отсутствии опыта применения данного метода лечения у
лечащего врача. Данный метод лечения допустим только как мера отчаяния
при отсутствии технической возможности проведения декомпрессивной
краниотомии и при наличии опыта применения гипотермии у лечащего
врача

Лечение заключается в устранении причинных механизмов заболевания – растворении тромба и восстановлении проходимости поврежденных сосудов при помощи препаратов. Делать это допускается после проведения томографии и исключения возможного кровоизлияния.

Также больному необходимо много общаться, разговаривать, слушать радио, однако умственного переутомления допускать нельзя.

Народные средства

Лечение народными средствами может включать приготовление отваров, мазей, настоев.

При параличе конечностей можно использовать мазь из сосновых иголок (1 ч.л.) и лаврового листа (6 ч.л.), измельченных в пыль, и 5 ст.л. домашнего сливочного масла. Мазью растирают конечности 2 раза в сутки.

Ишемический инсульт – это серьезное заболевание, при котором прекращается кровоснабжение в определенной зоне мозга. Возникает заболевание у людей в возрасте от 50 лет и старше.

Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии в 1/3 случаев заканчивается летальным исходом.

Причины и симптомы

Правосторонний ишемический инсульт возникает по причине:

Атеросклероза сосудов.
Гипертонического криза.
Закупорки сосуда эмболом при хронических заболеваниях сердца.
Высокой свертываемости крови.
Системных поражений мелких капилляров.

На правосторонний инсульт указывают такие симптомы:

Интенсивная головная боль.
Головокружение, тошнота и рвотные позывы.
Спад мышечной активности или полная неспособность двигать левыми конечностями.
Уголок губ, веко и щека с левой стороны становятся опущенными.
Проблемы со зрением.
Пациент перестает ориентироваться в окружающем пространстве.
Частое сердцебиение.
Одышка.
Потоотделение.
Чувство жажды и сухость во рту.
Резкая потеря равновесия
Кожные покровы бледные и липкие.
Артериальное давление высокое.
Анозогнозия – больной отказывается понимать, что у него проблемы со здоровьем.

При обнаружении какого-либо из этих признаков срочно вызывайте скорую помощь.

Последствия зависят от тяжести поражения головного мозга, правильно подобранного лечения и процедур по восстановлению. В пожилом возрасте эти факторы играют решающую роль. Своевременно оказанная первая медицинская помощь позволяет надеяться на благоприятный прогноз для жизни.

Большое значение имеет фактор времени, ведь в первые 4 недели умирает до 25% пациентов с диагнозом «правосторонний ишемический инсульт».

Практически во всех случаях причиной летального исхода является отек головного мозга и вызванная патологией дислокация его структур. Большая часть смертей возникает в первые 48 часов после наступления инсульта.

У выживших пациентов в 70% случаев отмечаются инвалидизирующие расстройства неврологического характера. По прошествии полугода после кровоизлияния расстройства неврологического характера наблюдаются у 40% больных, к концу 12 месяцев у 30%. Если за год функции организма не восстановились, такое состояние останется навсегда.

На основании клинической картины заболевания специалисты делают прогноз для жизни и здоровья пациента:

Благоприятный. Нарушенные или утраченные способности восстанавливаются после лечения и реабилитационных мероприятий в достаточной мере.
Относительно благоприятный. После комплексной терапии состояние больного улучшается, но имеются остаточные явления (стойкие расстройства неврологического характера), значительно снижающие качество жизни больного.

Неблагоприятный прогноз для жизни. Поражены важные или значительные участки головного мозга.

Даже после прохождения комплексной терапии и реабилитационных мероприятий, возвращение пациента к нормальной жизнедеятельности не представляется возможным. Кроме того, высока вероятность летального исхода.

В первые 3 месяца после инсульта прогноз для здоровья такой:

Начинают постепенно налаживаться двигательные функции. При этом нижняя конечность быстрее восстанавливается, в отличие от руки. Если к концу первого месяца движение руки не возобновилось – это плохой признак.
Восстанавливается глотательный рефлекс.
Постепенно налаживаются интеллектуальные составляющие.

В течение первых 5 лет после перенесенного правостороннего инсульта прогноз для жизни и здоровья пациента неблагоприятен при таких сопутствующих факторах:

Возраст старше 60 лет.
В анамнезе инфаркт миокарда.
Перед инсультом отмечалась застойная сердечная недостаточность.
Стойкое повышение температуры без видимой причины.
Угнетенное сознание с развитием комы.
Аритмия.

В такой ситуации у 30% больных развивался повторный инсульт ишемического типа.

Только специалист на основании симптоматики, возраста пациента и сопутствующих заболеваний подбирает действенные методы обследования.

Анализ крови клинический.
Показатель холестерина плазмы крови.
ЭКГ.
Проводится срочная КТ головного мозга.
МРТ.
Эхокардиография.

https://www.youtube.com/watch?v=y4ihCNVACVk

Невролог при необходимости может назначить дополнительные исследования.

Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст (стр. 1 из 3)

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра неврологии

Зав. кафедрой: профессор Шумахер Г.И.

Преподаватель: ассистент Горбунова Н.И.

Куратор: студент 408 гр. Таштамышев В.Н.

Больная: ______________________

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст.

Барнаул-2008

Паспортные данные

Ф.И.О. _________________________

Возраст: 49 лет. (19.11.1958 года рождения)

Место жительства: ________________________________________

Семейное положение: Замужем. Муж _________________________

Место работы: ___________________________________________

Дата поступления в больницу: 13.03.2008 г.

Дата курации с 17.03.08. по 20.03.08.

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст.

ЖАЛОБЫ

— На затруднение речи, во время волнения не может четко и ясно выговаривать слова.

— На периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту,

— На снижение поверхностной чувствительности в правой половине тела.

ANAMNESISMORBI

ANAMNESISVITAE

Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.

Вредные привычки: нет

Аллергологический анамнез: нет.

Наследственные заболевания нервной системы отрицает.

Операции: кесарево сечение в 1990 году.

Травм не было.

Гемотрансфузия в 1982 г при родах.

STATUSPRESENSCOMMUNIS

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16/мин. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы.

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок в 6-ом м/р, на 1-1,5см кнаружи от среднеключичной линии.

При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка, относительной и абсолютной тупости сердца.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Имеется шрам после кесарева сечения. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

I пара – n.olfactorius Обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.

IIпара – n. opticus: vis 1.0/1.0, поля зрения

Глазное дно: ангиопатия сосудов сетчатки.

VII пара – n. facialis: лицо симметрично носогубные складки одинаковы. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично. Слезотечение, сухости во рту нет. Вкус на передней ²/₃ языка сохранен. Надбровный рефлекс – положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные.

Лечение геморрагического инсульта в условиях городского неврологического отделения

В настоящем сообщении мы хотим представить два случая успешного консервативного лечения геморрагических инсультов в условиях блока интенсивной терапии ОНМК рядовой городской больницы.

Две пациентки, 53 и 74 лет, поступили на лечение в неврологическое отделение ЦГБ № 17 г. Донецка 24.02.07 г. с интервалом в несколько часов. Обе пациентки были осмотрены в приемном отделении и, учитывая наличие прямых показаний по диагнозу и времени развития инсульта, госпитализированы в БИТ ОНМК, находящийся в непосредственной близости к приемному отделению. Здесь был проведен детальный клинический осмотр больных. Тяжесть состояния больных и степень выраженности неврологического дефицита оценивались по оригинальной шкале (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 1991).

Больная В.

Больная В., 53 лет, при поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, умеренную головную боль в затылочной области, головокружение несистемного характера.

Анамнез заболевания. Со слов больной и ее сына, 23.02.07 г. вечером, возвращаясь с работы, отметила дурноту, к врачам не обращалась, лекарств не принимала. Утром 24.02.07 г. сын обнаружил больную дома лежащей на кровати в несколько спутанном сознании, четко объяснить, что случилось, больная не смогла. Вызвана СМП, зафиксировано АД 140/90 мм рт.ст.

Анамнез жизни. Мед. документация не предоставлена. Туберкулез, малярию, гепатиты, тифы, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, медикаментозную аллергию больная и родственники отрицают. Артериальное давление повышалось давно, но никаких действий в связи с этим больная не предпринимала. Гипотензивные препараты принимала эпизодически.

Объективно: общее состояние средней тяжести. По шкале ком Глазго — 13 баллов. Кожные покровы, слизистые несколько бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких аускультативно — везикулярное дыхание, перкуторно — ясный легочный звук. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС — 64 уд./мин, АД — 200/120 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физ. отправления контролирует (самостоятельно попросилась на судно). Периферических отеков нет. Во время осмотра у больной развилась однократная рвота.

Неврологический статус: состояние сознания — умеренное оглушение. На вопросы отвечает правильно, инструкции выполняет, несколько заторможена. Глазные щели S несколько больше D, зрачки S больше D, фотореакции снижены, парез взора влево. Складывается впечатление о левосторонней гемианопсии. Игнорирование левой половины тела. Легкая сглаженность левой носогубной складки. Язык по средней линии, фонация не нарушена. Снижена мышечная сила в левых конечностях до 1 балла. Рефлексы с рук оживлены, S несколько меньше D, коленные — средней живости, без четкой разницы. Симптом Бабинского с 2 сторон. Повышен мышечный тонус в левой ноге. Симптом Кернига с угла 135 градусов с 2 сторон. Ригидности мышц затылка нет. Показывает левостороннюю гемигипалгезию, включая лицо.

Оценка состояния по оригинальной шкале — 35 баллов.

Диагноз при госпитализации: ОНМК по геморрагическому типу (24.02.07 г.) в бассейне правой СМА с глубоким левосторонним гемипарезом, левосторонней гемигипестезией вследствие ГБ 3-й ст.

Схема лечения пациентки В. представлена в табл. 1.

26.02.07 г. больной выполнена СКТ головного мозга в ИНВХ АМН Украины. В височно-теменной области справа определяется зона размерами 80 х 32 х 56 мм, приближающаяся по плотности к свежей крови, с неровными контурами, с прорывом крови в 3-й желудочек и правый боковой желудочек, со смещением срединных структур влево до 6 мм.

Заключение: признаки ОНМК в бассейне средней мозговой артерии справа по геморрагическому типу, с прорывом крови в 3-й желудочек и правый боковой желудочек.

16.03.07 г. больной выполнена контрольная СКТ головного мозга в ИНВХ АМН Украины. В височно-теменной области справа определяется зона неправильной формы размерами 69 х 27 х 52 мм, гиперденсивной плотности, с гиподенсивным контуром. Смещение срединных структур влево до 5 мм.

Правый боковой желудочек компремирован: передний рог — 4 мм, тело — 6 мм; левый расширен: передний рог — 10 мм, тело — 14 мм.

Заключение: этап развития ОНМК по геморрагическому типу в бассейне ПСМА. По сравнению с исследованием от 26.02.07 г. — положительная динамика в виде уменьшения размеров и интенсивности зоны кровоизлияния, уменьшения выраженности дислокационного синдрома.

Динамика состояния пациентки В. по оригинальной шкале представлена на рис. 1.

На фоне лечения состояние больной улучшилось, регрессировали общемозговая симптоматика, менингеальный симптомокомплекс, глазодвигательные нарушения, сохранялась левосторонняя гемиплегия, боль в левых конечностях (таламическая). АД в пределах 140/80 мм рт.ст.

Диагноз при выписке: геморрагический инсульт в бассейне ПСМА (24.02.07 г.) с прорывом крови в желудочки по данным СКТ (26.02.07 г.) с левосторонней гемиплегией, гемигипералгезией, как следствие ГБ 3-й ст.

Сопутствующий диагноз: ангиопатия сетчатых ОИ.

Рекомендовано: диспансерное наблюдение и лечение у невролога по месту жительства; продолжить прием берлиприла 5 мг 2 раза в день, контроль АД; цераксон по 200 мг (2 мл) внутрь 3 раза в день в течение 1 мес.; нейралгин 300 мг 3 раза в день длительно под контролем невролога; нимотоп 30 мг 3 раза в день — 2 нед., затем 2 раза в день еще 2 нед.

На рис. 2 приводится динамика СКТ-срезов в начале и в конце лечения.

Больная П.

Больная П., 74 лет, при госпитализации жалоб не предъявляла из-за нарушения речи.

Анамнез заболевания. Со слов родственников, 23.02.07 г. вечером больная пожаловалась на головную боль в левой лобно-височной области, отмечалось нарушение речи в виде недоговаривания слов. Была вызвана бригада СМП, отмечено повышение цифр АД до 180/100 мм рт.ст., оказана помощь. Утром 24.02.07 г. сохранялось нарушение речи, на дому осмотрена участковым терапевтом (мед. документация не предоставлена), назначено лечение. Однако вечером состояние ухудшилось, усугубилось нарушение речи, больная стала беспокойной, усилилась головная боль. Повторно вызвана СМП, зафиксировано АД 160/80 мм рт.ст.

Анамнез жизни. Мед. документация не предоставлена. Туберкулез, малярию, гепатиты, тифы, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, медикаментозную аллергию родственники отрицают.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы, слизистые несколько бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, перкуторно — ясный легочный звук. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС — 74 уд./мин, АД — 160/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, на пальпацию не реагирует, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Периферических отеков нет.

Неврологический статус: сознание ясное. Полная моторная и частичная сенсорная афазия: на вопросы не отвечает, инструкции выполняет частично. Глазные щели и зрачки без четкой разницы, фотореакции живые, умеренная слабость конвергенции с 2 сторон. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Язык по просьбе не высовывает. Опускание правых конечностей в пробе Барре. Рефлексы с конечностей снижены, без четкой разницы, ахилловы не вызываются. Патологических стопных знаков, менингеальных знаков не выявлено.

Оценка состояния по оригинальной шкале — 38 баллов.

Диагноз при госпитализации: ОНМК по ишемическому типу (23.02.07 г.) в бассейне левой СМА с правосторонним легким гемипарезом, моторной и частичной сенсорной афазией вследствие ЦА 3-й ст. с артериальной гипертензией.

На третьи сутки состояние больной ухудшилось, по оригинальной шкале — до 28 баллов. Заподозрено ОНМК по геморрагическому типу.

27.02.07 г. больной выполнена СКТ головного мозга. В левой височной области определяется обширная гиперденсивная зона размерами 64 х 49 мм, с гиподенсивной зоной по периметру, вызывающая сдавление левого желудочка и смещение срединных структур вправо на 16 мм.

Заключение: признаки геморрагического поражения левой гемисферы головного мозга с выраженным масс-эффектом.

На рис. 3 представлена динамика состояния пациентки П. по оригинальной шкале.

Схема лечения пациентки П. представлена в табл. 2.

15.03.07 г. больной выполнена контрольная СКТ головного мозга: в височно-теменной области слева определяется гиподенсивная зона размерами 60 х 43 мм, участков геморрагии не выявлено. Срединные структуры не смещены. Правый боковой желудочек компремирован: передний рог — 4 мм, тело — 6 мм; левый расширен: передний рог — 10 мм, тело — 14 мм.

Заключение: этап развития ОНМК по геморрагическому типу в бассейне СМА слева. По сравнению с исследованием от 27.02.07 г. — положительная динамика. Уменьшение выраженности дислокационного синдрома.

Общие черты течения заболевания у пациенток представлены на рис. 4.