маркер риска сахарного диабета, регулируемый инулином

Инсулин повышает уровень гематокрита в общем анализе крови. В свою очередь высокие значения гематокрита увеличивают вязкость крови и ухудшают доставку кислорода и глюкозы в метаболически активные клетки ткани, что может усугубить функцию клеток при диабете 2-го типа. Поэтому снижение уровня гематокрита в общем анализе крови до нормы может выполнять защитную функцию и помогать в лечении диабета 2-го типа. Ежедневные 10 гр. инулина снижают гематокрит у больных сахарным диабетом 2-го типа. Поэтому, если есть сахарный диабет, либо если в анализах крови повышены гематокрит и индекс инсулинорезистентности НОМА-IR, то терапия инулином может применяться для лечения.

2016 год, Тебризский Университет медицинских наук, Иран. Инсулин стимулирует пролиферацию эритроидных клеток-предшественников в культуре. Кроме того, внутривенная инфузия инсулина увеличивает транскапиллярный побег альбумина, тем самым уменьшая объем плазмы и увеличивая гематокрит. Таким образом рост гематокрита потенциально может служить маркером уровня инсулина в крови. В свою очередь высокие значения гематокрита увеличивают вязкость крови и ухудшают доставку кислорода и глюкозы в метаболически активные клетки ткани, что может усугубить функцию клеток при диабете 2-го типа. Поэтому снижение уровня гематокрита в крови до нормы — может выполнять защитную функцию и помогать в лечении диабета 2-го типа. И если есть средства, которые снижают повышенный гематокрит, вызванный инсулинорезистентностью, то такие средства могут быть полезными для лечения сахарного диабета. Именно поэтому исследовали из Тебризского Университета медицинских наук в РКИ изучали влияние 10 граммов инулина из цикория в сутки, обогащенного олигофруктозой на ферменты печени

АЛТ и АСТ, на концентрацию в сыворотке крови кальция и фосфора, а также на гематокрит в общем анализе крови. В результате инулин из цикория значительно снижал показатели гематокрита и MCV (средний объем эритроцитов) в общем анализе крови (P < 0,05).  В целом, учитывая положительные эффекты инулина и олигофруктозы по улучшению гомеостаза глюкозы, кальция, функциональных проб печени и для

снижения артериального давления (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26872721), добавка инулина рекомендуется при сахарном диабете 2-го типа в сочетании с другими лечебными мероприятиями (например, с лекарством метформин, которое может быть назначено только врачом).

Ссылка на исследование:

• www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26872721

В подтверждение того, что гематокрит может являться маркером риска развития сахарного диабета 2-го типа из-за инсулинорезистентности рассмотрим исследование 2004 года от Национального Института диабета и заболеваний пищеварительного тракта и почек, США. Повышенный гематокрит ассоциирован с гипер-инсулинемией и является предиктором сахарного диабета 2-го типа. В данном исследовании гематокрит коррелировал с инсулином натощак и предсказывал заболеваемость диабетом у индейцев Пима независимо от возраста, пола,

индекса массы тела, уровня креатинина в крови, курения и др. И это можно было корректировать изменяя показатели инсулина натощак. Высокий гематокрит, в отсутствии основного гематологического или медицинского разлада, может быть результатом повышенных уровней инсулина и отражать сопротивление инсулина — снижение чувствительность к инсулину (индекс инсулинорезистентности HOMA-IR). Поэтому, если в анализах крови повышен и гематокрит и HOMA-IR одновременно, то это говорит о повышенном риске сахарного диабета в будущем, а снижение гематокрита, помимо снижения HOMA-IR может быть дополнительной мишенью для лечения инулином, как мы увидели в исследовании 2016 года от Тебризского Университет Медицинских наук, Иран (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26872721)

Ссылка на исследование:

• http://care.diabetesjournals.org/content/27/9/2245.long

Более высокий гематокрит увеличивает риск сахарного диабета 2-го типа, даже после ограничения выборки пациентов с гематокритом в пределах нормы (41-53% для мужчин и 36-46% для женщин). «A higher hematocrit increased the risk of type 2 diabetes, even after restricting the analysis to subjects with hematocrit measurements within the normal range (41–53% in men and 36–46% in women)».

Ссылка на исследование:

• http://care.diabetesjournals.org/content/27/9/2245

Оптимальное значение гематокрита: 41-53% для мужчин и 36-46% для женщин. А если в анализах крови повышен индекс инсулинорезистентности НОМА-IR, то снижение даже нормального гематокрита в пределах нормы при терапии инулином может означать снижение риска сахарного диабета в будущем. Подробнее читать в статье: «Инулин, как возможное лекарство для коррекции микробиоты и метаболического синдрома с целью продления жизни«.

Тераностика старения оценивает диагностические параметры Вашего организма и информирует о существующих способах увеличения Вашей продолжительности жизни.

После диагностики параметров Вашего организма (https://nestarenie.ru/novaya-teranostika-stareniya-1-5.html) в медицинском центре, запишитесь на прием к врачу.

Выполняйте рекомендации врача, которые помогут увеличить продолжительность Вашей жизни. До встречи в 22 веке.

Автор статьи nestarenieRU научный директор OPENLONGEVITY — Веремеенко Дмитрий Евгеньевич (фото слева), автор книги «Диагностика старения« . Тел. +7 925 9244328 [email protected]

Предлагаем Вам оформить почтовую подписку на самые новые и актуальные новости, которые появляются в науке, а также новости нашей научно-просветительской группы, чтобы ничего не упустить.

Знаете ли вы, что сайт nestarenie.ru — объективно один из самых популярных в России ресурсов про старение и долголетие — в Яндексе, в Гугле, по количеству, качеству и лояльности аудитории. nestarenie.ru имеет потенциал, чтобы стать одним из самых популярных сайтов о борьбе со старением не только в России, но и в мире. Для этого нужны деньги. Я призываю всех сделать пожертвования, а также убедить своих друзей поступить аналогично.

• Яндекс.Кошелек 410012847316235
• Карта в Сбере (рубли): 4817 7602 3256 2458 (Чангакрам М.)

Узнайте подробнее помочь развитию блога.

Рекомендуем ещё почитать следующие статьи:

1. Метформин — самое изученное и надёжное лекарство от старости.
2. Подробная программа продления жизни научно доказанными способами.
3. Витамин K2 (МК-7) сокращает смертность
4. Витамин B6+магний снижают смертность на 34%
5. Глюкозамин Сульфат эффективно продлевает жизнь и защищает от многих видов рака
6. Фолаты для предупреждения раннего старения
7. Как победить метилглиоксаль — вещество, которое нас старит.

что означают, какова норма, причины повышения и понижения эритроцитов

Эритроциты — самая многочисленная разновидность клеток крови человека (каждая четвертая клетка организма — эритроцит)[1]. Каждую секунду в человеческом теле разрушается несколько миллионов эритроцитов. И столько же синтезируются в костном мозге, чтобы восполнить запасы красных кровяных телец в сосудах. Эти маленькие, но очень важные клетки не только жизненно необходимы каждому из нас, но и способны многое рассказать о состоянии здоровья. Поэтому исследование уровня эритроцитов (в составе общеклинического анализа крови) — важная диагностическая процедура, которую стоит регулярно проходить и взрослым, и детям.

Функции эритроцитов

Основная функция эритроцитов — перенос кислорода, что осуществляется благодаря гемоглобину — специальному белку в их составе. Помимо этого, красные кровяные тельца участвуют в транспорте питательных веществ, иммунных реакциях и помогают поддерживать кислотно-щелочное равновесие.

По размеру эритроциты очень малы — одна сотая миллиметра в диаметре[2]. Эти клетки похожи на эластичные диски с углублением посередине, благодаря чему они способны скручиваться, легко проникая даже в самые тонкие — тоньше человеческого волоса — сосуды тела.

Это интересно!

Эритроциты человека, как и всех млекопитающих, не имеют ядра[3]. По этому признаку их можно отличить от эритроцитов других животных — например, птиц или лягушек, изучив образец крови под микроскопом.

Эритроциты образуются в красном костном мозге человека. Прежде чем выйти в сосудистое русло, клетки проходят несколько стадий развития, в ходе которых они изменяют форму, размер и состав. В норме в анализе крови, взятой из пальца или из вены, не встречается никаких разновидностей эритроцитов кроме зрелых клеток (их называют нормоцитами) и молодых форм (ретикулоцитов). Содержание последних в организме здоровых людей — около 1%[4].

Уровень содержания эритроцитов в крови здоровых людей

В норме содержание красных телец в крови у взрослых мужчин составляет 4,3 × 10¹² – 5,7 × 10¹² клеток/л. У женщин этот показатель чуть меньше — 3,8 × 10¹² – 5,1 × 10¹² клеток/л[5]. Что касается детей, то нормы эритроцитов отличаются в зависимости от возраста ребенка[6].

В первые две недели содержание красных кровяных телец в крови — 3,9 × 10¹² – 5,9 × 10¹² клеток/л. Норма эритроцитов у месячного малыша — 3,5 × 10¹² – 5,1 × 10¹² клеток/л. В два–четыре месяца — 3,6 × 10¹² – 4,8 × 10¹² клеток/л. До шести месяцев — 3,8 × 10¹² – 4,6 × 10¹² клеток/л. До года — 3,9 × 10¹² – 4,7 × 10¹² клеток/л (до этого возраста норма по ретикулоцитам — 0,2–2,8%). С года до девяти лет содержание эритроцитов колеблется в пределах 3,9 × 10¹² – 4,5 × 10¹² клеток/л. Нормальное количество эритроцитов в крови у детей до 12 лет составляет примерно 4,2 × 10¹² – 4,6 × 10¹² клеток/л вне зависимости от пола ребенка[7].

По мере взросления ребенка нормы эритроцитов в крови начинают различаться в зависимости от его пола. Так, у девочек-подростков 12–18 лет здоровый показатель составляет 3,8 × 10¹² – 5,1 × 10¹² клеток/л. У мальчиков 12–15 лет — 4,1 × 10¹² – 5,2 × 10¹² клеток/л, а с 15 до 18 лет — 4,2 × 10¹² – 5,6 × 10¹² клеток/л. Это объясняется особенностями роста и развития юношей и девушек.

По сравнению с людьми среднего возраста, у пожилых количество эритроцитов в крови постепенно снижается. Нормальным считается показатель 3,8 × 10¹² – 5,3 × 10¹² для женщин и 3,8 × 10¹² – 5,8 × 10¹² для мужчин.

Еще одна категория, для которой существует отдельный норматив, — беременные. Дело в том, что в процессе внутриутробного развития ребенка объем циркулирующей крови у будущей мамы увеличивается за счет жидкой части (плазмы), в то время как количество форменных элементов растет медленнее[8]. Поэтому нормой содержания эритроцитов в крови у беременных женщин считается показатель 3,5 × 10¹² – 5,6 × 10¹² клеток/л. Количество ретикулоцитов в этот период не должно отличаться от нормальных значений для взрослого человека (около 1%).

Повышенные эритроциты в крови: причины отклонения

Казалось бы, чем больше эритроцитов содержится у нас в крови, тем лучше. Однако такое суждение ошибочно, ведь избыток клеток сгущает кровь и нарушает ее свойства. Кроме того, эритроцитоз (так в медицине называют повышенное содержание красных кровяных телец) является признаком некоторых серьезных заболеваний.

Почему повышены эритроциты в анализе крови?

Самое простое и распространенное объяснение — обезвоживание организма, которое провоцируется не только жарой, но и лихорадкой, рвотой, диареей (то есть именно теми симптомами, которые нередко становятся причиной для обращения в больницу и сдачи общего анализа крови).

К другим, менее вероятным причинам эритроцитоза относят опухоли почек или желез внутренней секреции, а также избыток стероидных гормонов в организме (они назначаются при некоторых заболеваниях). Содержание эритроцитов в крови повышается также в ситуациях, связанных с нехваткой кислорода: например, если человек недавно вернулся из похода в горы либо если он страдает заболеваниями легких (такими как ХОБЛ) и сердца, при которых нарушается процесс транспорта кислорода. К таким патологиям относятся хронический бронхит, бронхиальная астма и пороки сердца. Курение также может стать причиной снижения кислорода и, соответственно, увеличения выработки эритроцитов[9].

Важно знать!

Крайне редко количество эритроцитов в крови увеличивается из-за наследственного заболевания, которое называется истинная полицитемия (болезнь Вакеза). Фактически это разновидность рака крови, при котором костный мозг начинает производить слишком много клеток. Болезнь Вакеза встречается у одного из 100 000 человек, преимущественно в пожилом возрасте[10]. Вылечить ее невозможно, но выполнение назначений врача позволяет больным с истинной полицитемией подавлять проявления заболевания на протяжении многих лет.

У повышения ретикулоцитов много возможных причин. Если анализу крови предшествовало кровотечение или лечение анемии, то ретикулоцитоз — хороший признак, который свидетельствует о восстановлении запасов эритроцитов в сосудистом русле[11]. Если же никаких очевидных причин для роста ретикулоцитов нет, нужно обязательно проконсультироваться с врачом-гематологом: такая ситуация может говорить о наследственном заболевании крови или об опухоли.

Низкий уровень красных кровяных телец: причины

Эритропения — это пониженное содержание эритроцитов в крови.

Почему понижены эритроциты в анализе крови?

• Острая кровопотеря (при травме или во время операции)[12].
• Хроническая кровопотеря (обильные менструации у женщин или скрытое кровотечение — при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, геморрое, раке кишечника и других болезнях).
• Недостаточное поступление в организм с пищей железа (оно необходимо для синтеза гемоглобина)[13].
• Плохое усвоение или дефицит в пище витамина B12 и фолиевой кислоты.
• Хроническая недостаточность функции почек, так как именно в почках синтезируется гормон, стимулирующий образование красных кровяных телец, — эритропоэтин[14].
• Избыточное употребление жидкости или введение избыточного количества физраствора внутривенно посредством капельницы[15].
• Слишком быстрое разрушение красных кровяных телец вследствие ошибки при переливании крови, из-за наследственных заболеваний (таких как серповидно-клеточная анемия), при отравлении тяжелыми металлами или другими ядами, а также у больных с искусственным клапаном сердца.

Содержание ретикулоцитов в крови часто снижается в результате злоупотребления алкоголем (он ухудшает работу почек и костного мозга), при анемии и наличии метастазов злокачественных опухолей в костном мозге.

Другие патологии эритроцитов

Помимо количественного содержания эритроцитов и ретикулоцитов в крови, важно обращать внимание и на другие параметры развернутого анализа крови, относящиеся к состоянию красных кровяных телец. Вот основные из них:

• Форма эритроцитов. При некоторых патологиях врачи замечают изменение внешнего вида клеток. Например, из-за болезни Минковского — Шоффара, овалоцитоза или серповидно-клеточной анемии эритроциты вместо приплюснутых становятся круглыми (сфероцитоз), овальными (эллиптоцитоз) или приобретают форму серпа. В редких случаях на поверхности клеток обнаруживаются маленькие выросты одинаковых (акантоцитоз) или различных (эхиоцитоз) размеров. Причиной таких изменений являются патология печени, желудка или генетические нарушения.
• Уровень гемоглобина. Гемоглобин — это пигмент, входящий в состав эритроцитов, благодаря которому происходит газообмен в организме[16]. Повышение и понижение его содержания в крови чаще всего взаимосвязано с количеством эритроцитов, но иногда эти показатели изменяются независимо друг от друга. Нормальные показатели концентрации гемоглобина составляют 132–173 г/л для мужчин, 117–155 г/л для женщин, 152–235 г/л у новорожденных, 90–166 г/л у месячных младенцев[17]. Нормой гемоглобина в крови у детей от полугода до 12 лет считается 110–140 г/л, а к совершеннолетию эти значения приближаются к «взрослым» показателям. У беременных женщин уровень гемоглобина в крови должен составлять не менее 110–140 г/л. Недостаток гемоглобина называют анемией — это заболевание может быть обусловлено дефицитом железа или витаминов в организме, а также острой или хронической кровопотерей[18]. А причины повышения гемоглобина в крови, как правило, совпадают с причинами эритропении.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) часто повышается при воспалительных процессах в организме, а снижается при хроническом нарушении кровообращения. В норме СОЭ у мужчин составляет 1–10 мм/ч, у женщин 2–15 мм/ч. У новорожденных СОЭ должна соответствовать значению 2–4 мм/ч, у малышей до года — 2–4 мм/ч, до пяти лет — 5–11 мм/ч, до 14 лет — 4–13 мм/ч. После этого возраста СОЭ у детей приближается к «взрослым» показателям с учетом пола. Норма СОЭ у беременных повышается с каждым месяцем, начиная с четвертого. В первом триместре она составляет 15 мм/ч, во втором — 25 мм/ч, в третьем — 40 мм/ч, а спустя три месяца после родов ее значения возвращаются к исходным.

Эритроцитарные индексы. Другие параметры состояния эритроцитов отражаются в показателях, обозначенных в анализе как эритроцитарные индексы. Наиболее информативные из них — это MCV (средний объем эритроцита), MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците), MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе) и RDW (коэффициент среднего объема эритроцита). Отклонения от нормальных значений этих показателей помогают врачу уточнить причину анемии при наличии отклонений в стандартных параметрах анализа крови.

• Норма MCV у взрослых составляет 80–100 фл (фемтолитров).
• Норма MCH у взрослых женщин и мужчин — 27–35 пг (пикограммов), у младенцев до месяца — 27–33 пг, до четырех месяцев — 25–29 пг, до трех лет — 22–32 пг, до 14 лет — 25–35 пг.
• Норма MCHC у людей старше 17 лет составляет 300–380 г/л, у младенцев до одного месяца — 316–375 г/л, до четырех месяцев — 306–324 г/л, до трех лет — 307–380 г/л, до 10 лет — 336–344 г/л.
• Норма RDW-CV у взрослых составляет 11,5–14,5%.

Несмотря на разнообразие параметров крови, характеризующих эритроциты, нет смысла запоминать значение каждого из них и чрезвычайно переживать из-за возможных отклонений при отсутствии каких-либо симптомов. Существует много физиологических состояний, объясняющих изменения в эритроцитарных показателях, которые грамотный врач сумеет отличить от патологии.

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

Анализ крови — повышение, снижение, симптомы, болезни, лаборатории

Увеличение количества эритроцитов, гемоглобина

Причины

Повышение гемоглобина и гематокрита может говорить об обезвоживании. Так бывает при острых кишечных инфекциях, которые сопровождаются многократной рвотой и диареей. Увеличение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита бывает при злокачественной патологии костного мозга, нарушении кроветворения. Опухоли почек и некоторые почечные заболевания могут стимулировать повышенную выработку эритроцитов, путем увеличения эритропоэтина в крови. Количество эритроцитов и гемоглобин повышаются при хронических заболеваниях легких, которые проявляются дыхательной недостаточностью. При этом общий объем молекул, переносящих кислород, компенсирует недостаток кислорода в легочной ткани. Тяжелая физическая работа, интенсивные тренировки приводят к физиологическому сгущению крови, и гематокрит в анализе будет повышен. Это состояние корректируется увеличением потребления воды и полноценным отдыхом.

Гемоглобин, эритроциты, ниже нормы

Причины

Низкий уровень гемоглобина и эритроцитов может говорить о кровотечении, скрытом или явном, остром или хроническом. При острых сильных кровотечениях количество эритроцитов резко снижается, и это сопровождается снижением количества всех форменных элементов крови. В результате снижается показатель гематокрита. Хроническое кровотечение проявляется умеренным или слабым отклонением о нормы количества эритроцитов и гемоглобина, так как система кроветворения успевает частично компенсировать потери. Низкий уровень гемоглобина и эритроцитов говорит об анемии, в результате недостаточного поступления железа, белка или витаминов В12 и В9. В результате проявляются симптомы железодефицитной или В12-дефицитной анемии, фолиеводефицитной анемии. Количество гемоглобина и эритроцитов резко снижается при заболеваниях костного мозга. В этом случае нарушается созревание клеток крови, при этом часто наблюдается увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Гематокрит ниже нормы

Причины

При острых сильных кровотечениях количество эритроцитов резко снижается, и это сопровождается снижением количества всех форменных элементов крови. В результате снижается гематокрит. Относительное снижение гемоглобина и гематокрита бывает следствием чрезмерного употребления жидкости. В таком случае увеличивается объем плазмы крови, но гематокрит снижен умеренно, или мало.

Клиническая интерпретация некоторых показателей гематологических анализаторов

Гематология:

14.11.2019

Куриляк О.А., к.б.н.

Из архива газеты «Новости А/О Юнимед»

 

Эритроцитарное звено гемограммы

 

Оценивается по количеству эритроцитов (RBC), концентрации гемоглобина (HGB), гематокриту (HCB) и эритроцитарным индексам (MСV, MCH, MCHC и RDW).

 

1. MCV — средний объем эритроцита измеряется в мкм³  или фемтолитрах (фл). MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100, к году составляет 77 — 79 фл, в возрасте 4 — 5 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 95 фл – как макроцитоз.

 

2. МСН – среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците измеряется в абсолютных единицах (норма 27 — 31 пг). По МСН анемии делят на нормо-, гипо- и гиперхромные.

 

3. МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроците, эта величина характеризует значение концентрации гемоглобина внутри эритроцита (норма 33 — 37 г/дл). Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях, связанных с нарушением синтеза гемоглобина. Тем не менее, это самый стабильный, генетически детерминированный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению МСНС, поэтому этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.

 

4. RDW – показатель анизоцитоза эритроцитов, он расчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (норма 11.5 – 14.5%). RDW характеризует колебания объема эритроцитов и улавливается прибором значительно точнее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет жидкой крови, при котором сохраняется стабильность клеток.

 

RDW представляется важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями.

 

Рассмотрим диагностическую значимость этого параметра для мониторинга наиболее распространенного типа анемий – железодефицитной анемии (ЖДА). Гематологические параметры существенно зависят от стадии ЖДА. Так,  в начальной стадии анемии этого типа количество эритроцитов находится в пределах нормы, а содержание гемоглобина может быть на нижней границе нормы или сниженным, что отражает нормальную пролиферативную активность костного мозга. Эритроцитарнная гистограмма несколько уширяется и начинает сдвигаться влево, RDW повышается (Рис. 1, 2).

 

 

Рис.1. Эритроцитарная гистограмма в норме

 

 

Рис. 2. Начальная стадия железодефицитной анемии. Незначительное уширение эритроцитарной гистограммы. Повышение RDW

 

По мере нарушения гемоглобинообразования происходит снижение MCV, МСН, МСНС, увеличение RDW. Эритроцитарная гистограмма существенно уширяется и значительно сдвигается влево (Рис.3).

 

 

Рис. 3. Нарастание дефицита железа. Уширение и дальнейший сдвиг эритроцитарной гистограммы влево.

 

 

Увеличение RDW

На фоне лечения железодефицитной анемии препаратами железа происходит нормализация концентрации гемоглобина, MCV, МСН, МСНС.

 

При этом за счет появлении в крови популяции нормальных и молодых форм (полихромафилов) RDW продолжает возрастать, основание эритроцитарной гистограммы сдвигается вправо, а сама кривая имеет два пика, один из которых располагается в области микроэритроцитов, а другой – в зоне макроэритроцитов (Рис. 4а).

 

 

Рис. 4. Динамика показателей красной крови у больной железодефицитной анемией в процессе лечения

 

Постепенно пики на эритроцитарной гистограмме стираются, основание ее сужается и гистограмма принимает нормальную форму. Динамика восстановления показателей крови при ЖДА проиллюстрирована на Рис. 4а – 4в. Отметим, что последним гематологическим показателем, который нормализуется при успешном лечении анемии, является RDW. Изменения гематологических показателей коррелируют с уровнем основных показателей обмена железа (содержанием сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способностью).

 

Помимо железодефицитной анемии, эритроцитарная гистограмма с двумя пиками эритроцитов между 50 и 140 фл, указывающая на присутствие гетерогенной популяции клеток, может наблюдаться после гемотрансфузий.

 

По данным некоторых зарубежных авторов в целом ряде случаев железодефицитной анемии RDW становится выше нормы несколько раньше, чем изменяются остальные параметры (MCV и гемоглобин). Предлагается изолированное повышение RDW расценивать в качестве раннего прогностического признака развития дефицита железа (Бессман Д.Д.,1989; Wintrobe M.M.,1993). Кроме того, этот показатель может оказывать помощь при дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. Так, у пациентов с малой b-талассемией отмечается низкий уровень MCV, показатель RDW обычно нормален, тогда как при дефиците железа MCV — низкий, а RDW – высокий.

 

Использование современных гематологических анализаторов позволяет быстро и с более высокой точностью, чем при мануальных методах, оценить состояние кроветворной системы, определить направление дальнейшегоисследования, оценить динамику изменений красной крови в процессе проводимой терапии.

 

 

Тромбоцитарное звено гемограммы

 

Оценивается по количеству тромбоцитов, тромбоцитарным индексам (MPV, PDV, тромбоцитарной гистограмме и PCT).

 

1. MPV – средний объем тромбоцитов – увеличивается с возрастом: с 8.6 — 8.9 фл у детей 1 — 5 лет до 9.5 – 10.6 фл у людей старше 70 лет. «Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает.

 

Увеличение среднего объема тромбоцитов наблюдается у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, миелопролиферативными заболеваниями, атеросклерозом, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. MPV снижается после спленэктомии, при синдроме Вискотта-Олдрича.

 

2. PDV — ширина распределения тромбоцитов по объему — измеряется в процентах (коэффициент вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов) (Рис. 5). В норме этот показатель составляет 1 — 20%. Наличие в крови преимущественно молодых форм приводит к сдвигу гистограммы вправо, старые клетки располагаются в гистограмме слева.

 

     

Рис. 5. Тромбоцитарная гистограмма: а) в норме; б) тромбоцитопения; в) гипертромбоцитоз, наличие макротромбоцитов

 

 

3. РСТ – тромбокрит является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. Он аналогичен гематокриту и выражается в процентах. В норме тромбокрит составляет 0,15 – 0,40%.

 

 

Дифференциальный подсчет лейкоцитов

 

Дифференциальный подсчет лейкоцитов заключается в регистрации всех встречающихся в поле зрения лейкоцитов раздельно по их принадлежности к тем или иным группам. При мануальном дифференциальном подсчете имеются 3 главных источника ошибок: неравномерное распределение клеток в препарате, неправильное распознавание клеток и статистическая погрешность. В первом случае имеет значение соблюдение правил передвижения препарата при дифференциальном счете клеток. Плохо приготовленный или плохо прокрашенный мазок – основная причина ошибок, связанных с неправильным распознаванием клеток. Наибольшая погрешность, однако, связана с тем, что подсчитывается малое количество клеток в образце – 100 или, в лучшем случае, 200. Для примера отметим, что содержание моноцитов равное 10%, подсчитанное при анализе 100 клеток в световом микроскопе, на самом деле означает, что содержание моноцитов в крови колеблется от 4,9% до 17,6% (при 95% доверительном интервале). Тот же показатель, полученный при проточном анализе 10 000 клеток, соответствует содержанию моноцитов от 9,4% до 10,7%. Увеличить же количество регистрируемых клеток при мануальном подсчете не представляется возможным, так как это сразу снижает производительность лаборатории.

 

В зависимости от класса гематологического анализатора возможности дифференцированного подсчета лейкоцитов существенно различаются. Так, наиболее простые из автоматических анализаторов (8-ми параметровые анализаторы) подсчитывают общее количество лейкоцитов без разделения на субпопуляции. Приборы последнего поколения (40-ка параметровые анализаторы) подсчитывают полную лейкоцитарную формулу, определяют количество и процентное содержание патологических форм клеток. Самые совершенные анализаторы снабжены специальной системой, обеспечивающей автоматическое приготовление мазка крови, включая его окраску и вывод изображения на экран монитора при помощи телевизионного микроскопа. В конструкции последних приборов наряду с кондуктометрическим анализом используются проточные радиочастотные и оптические методы исследования клеток. В нашей стране широко распространены гематологические анализаторы, которые занимают промежуточное положение среди описанных выше – они дифференцируют лейкоциты на три популяции: лимфоциты, гранулоциты и средние клетки (Рис.6).

 

Рис.6. Лейкоцитарная гистограмма в норме:   а) лимфоциты;   б) средние клетки;   в) гранулоциты

 

Последняя группа является интегральной и включает моноциты, эозинофилы, базофилы и плазматические клетки. Дифференциальная диагностика лейкоцитов на три популяции может быть использована при обследовании практически здоровых людей, а также для динамического наблюдения за состоянием лейкоцитарной формулы больного, при условии, что первичный анализ крови дал сопоставимые результаты автоматизированного и визуального анализа дифференциального счета лейкоцитов.

 

При наличии выраженной патологии со стороны лейкопоэза лейкоцитарная гистограмма существенно меняется, при этом анализатор может не давать числовых значений дифференцировки (Рис.7). Так, при остром лейкозе, характерным признаком которого является лейкопения, гистограмма WBC представляет собой одногорбую кривую невысокой амлитуды, расположенную в зоне лимфоцитов (Рис.7а).

 

Хронический миелобластный лейкоз характеризуется лейкоцитозом, причем лейкоцитарная формула представлена преимущественно гранулоцитами разной степени зрелости. Поэтому гистограмма распределения WBC имеет вид одногорбой кривой высокой амплитуды, пик которой расположен в зоне гранулоцитов (Рис. 7б). Для кривой распределения лейкоцитов при хроническом лимфобластном лейкозе также характерен один пик, однако расположен он в зоне малых объемов, так как в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты (Рис.7в).

 

   Рис. 7. Лейкоцитарная гистограмма при лейкозах:

а) острый лейкоз; б) хронический миелобластный лейкоз; в) хронический лимфобластный лейкоз

 

Поскольку при грубой патологии со стороны лейкопоэза гематологические анализаторы часто не дают числовых значений дифференцировки, то в лабораториях, где обследуются пациенты с гематологическими заболеваниями, а также больные, находящиеся на почечном гемодиализе и некоторые другие группы пациентов, определение лейкоцитарной формулы с применением автоматических гематологических анализаторов имеет ограниченное значение и процент проб нуждающихся в дополнительной визуальной оценке мазка крови остается высоким.

  

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что с разработкой автоматических анализаторов крови отмечается развитие нового этапа в современной гематологической диагностике. Применение этой аппаратуры позволяет значительно повысить точность исследований, поднять производительность лаборатории и, кроме этого, измерять целый ряд дополнительных параметров клеток крови, обладающих высокой информативностью.  

9 общих недостатков питательных веществ в США

Хотя большинство из нас знает о преимуществах сбалансированного питания, почти 10% людей в США испытывают дефицит питательных веществ. Отсутствие основных питательных веществ может привести к множеству проблем со здоровьем, включая усталость, куриную слепоту, остеопороз, высокое кровяное давление и даже прыщи.

Если вы испытываете вышеуказанные симптомы и исключили другие заболевания, возможно, вы страдаете от дефицита питательных веществ.Профилактика и выявление наиболее распространенных из них, включая кальций, незаменимые жирные кислоты, фолиевую кислоту, железо, магний и витамины A, B12, C и D, может быть достигнуто путем мониторинга и корректировки вашего рациона, использования пищевых добавок и поговорите со своим врачом, если вы подозреваете, что у вас дефицит витаминов или минералов.

Что такое дефицит питательных веществ и как узнать, есть ли он у меня?

«Дефицит питательных веществ возникает, когда организм не получает необходимое количество питательных веществ, в которых он нуждается (питательное вещество является веществом, необходимым для роста, развития или поддержания жизни)», — говорит Майкл Джей Нусбаум, доктор медицины, медицинский и хирургический директор Медицинских центров Нусбаума в Нью-Джерси.

Многие люди испытывают дефицит витаминов, но не осознают этого. Наибольшему риску подвержены те, кто придерживается плохого питания, ест некачественную пищу или не принимает пищевые добавки. Во многих случаях симптомы приводят к тому, что пациент проходит тестирование, которое выявляет дефицит.

Как только обнаруживается дефицит питательных веществ, его лечат, обеспечивая питательными веществами, необходимыми в рационе, либо пищу, либо добавки, либо и то, и другое. В некоторых случаях тяжелой недостаточности может потребоваться внутривенное вливание, чтобы восполнить недостаток, по словам доктора Х.Нусбаум.

9 типичных недостатков питательных веществ

В США кальций, незаменимые жирные кислоты, фолиевая кислота, железо, магний и витамины A, B12, C и D являются одними из наиболее распространенных недостатков питательных веществ.

1. Кальций

Кальций является важным строительным материалом для крепких костей. Но этот незаменимый минерал также важен для работы нервов и мышц, а также для здоровья сердца. Поскольку кальций накапливается в костях и выводится, когда мы не потребляем его в достаточном количестве, дефицит кальция делает кости слабыми и с большей вероятностью сломаются.

Почти 70% американцев не соблюдают рекомендуемую суточную норму потребления кальция, что связано либо с недостаточным потреблением продуктов, богатых кальцием, либо с плохим усвоением. Кроме того, напитки с кофеином, алкоголь, газированные напитки, темная листовая зелень, бобы и цельнозерновые продукты могут снизить усвоение кальция организмом. Признаки дефицита кальция включают пятнистые зубы, слабые ногти, онемение / покалывание в пальцах или мышечные судороги.

2. Незаменимые жирные кислоты

«Дефицит незаменимых жирных кислот возникает, когда потребление омега-3 слишком мало, но симптомы также могут появиться, если потребление омега-6 жирных кислот из обработанных пищевых продуктов слишком велико», — говорит Пол Криглер, RD, менеджер программы пищевых продуктов Life Time. .Симптомы включают чешуйчатую кожу, ломкие или трескающиеся ногти и прыщи.

3. Фолиевая кислота

Фолиевая кислота, один из многих витаминов группы B, играет роль в поддержании здоровья красных кровяных телец и особенно важна во время беременности, поскольку у женщин с низким запасом фолиевой кислоты больше шансов родить ребенка с дефектом нервной трубки (например, spina bifida). Вне беременности фолиевая кислота помогает предотвратить анемию и сердечные заболевания.

Те, кто не ест достаточно фруктов и овощей (или переваривает овощи), подвергаются наибольшему риску развития дефицита фолиевой кислоты.Люди, употребляющие большое количество алкоголя или принимающие определенные лекарства (такие как фенитоин, метотрексат, сульфасалазин, триамтерен, триметоприм-сульфаметоксазол и барбитураты), имеют повышенный риск развития дефицита фолиевой кислоты. Симптомы могут быть похожи на симптомы, вызванные дефицитом железа, включая усталость, летаргию, выпадение волос и одышку.

СВЯЗАННЫЙ: 3 типа лекарств, которые могут взаимодействовать с витаминами

4.Утюг

«Дефицит железа может возникать несколькими путями: недостаточное потребление продуктов, богатых железом, плохое усвоение железа или потеря железа из-за чрезмерной кровопотери или на этапах развития, таких как подростковый возраст, беременность или кормление грудью», — говорит Криглер. Другие люди, у которых есть повышенный риск развития дефицита железа, включают людей с определенными желудочными или кишечными заболеваниями, которые вызывают кровотечение или снижают всасывание железа из пищи.

Железодефицитная анемия может вызывать общую усталость, головные боли, головокружение, одышку, мышечную слабость, бледность кожи и боль в груди.У беременных женщин следует регулярно проверять уровень железа, так как будущие матери подвергаются повышенному риску развития этого состояния.

5. Магний

Магний — это важный минерал, который влияет на сотни метаболических реакций в организме, в том числе регулирует функции мышц и нервов. «Многие американцы не всегда потребляют достаточное количество магния, и большинство поливитаминных добавок содержат недостаточное количество магния, потому что это объемный минерал, который занимает много места в формуле, поэтому его часто рекомендуют в качестве дополнительной отдельной добавки. », — отмечает Криглер.Симптомы дефицита магния включают мышечные судороги, нарушение сердечного ритма, необъяснимое онемение или покалывание, а также высокое кровяное давление.

6. Витамин А

Витамин А необходим для замены клеток кожи и поддержания оптимального зрения и здоровой иммунной системы. По этой причине люди с дефицитом витамина А подвергаются повышенному риску заражения тяжелой инфекцией. Поскольку дети предрасположены к инфекциям, крайне важно, чтобы дети в возрасте до 5 лет получали достаточное количество витамина А с пищей или с добавками.У взрослых одним из основных предупреждающих признаков дефицита витамина А является куриная слепота.

7. Витамин B12

Один из восьми типов витаминов группы B, витамин B12 помогает формировать эритроциты, улучшает неврологическую функцию и является строительным материалом для ДНК. Наибольшему риску дефицита витамина B12 подвержены веганы, люди с кишечными проблемами, ограничивающими всасывание витаминов, пожилые люди и те, кто длительно принимает лекарства от изжоги. Симптомы дефицита витамина B12 аналогичны симптомам анемии, включая слабость, бледность кожи, одышку и изменения настроения.

8. Витамин C

Витамин С действует как антиоксидант в организме, помогая предотвратить повреждение, наносимое свободными радикалами. Витамин С также помогает в образовании гормонов и аминокислот; он также помогает усвоению железа. Наиболее известный эффект дефицита витамина С — это цинга, смертельное заболевание, которое при отсутствии лечения вызывает воспаление и кровотечение десен, легкое образование синяков, слабость, усталость, сыпь и трудности с заживлением ран. Хотя сегодня цинга — редкость, правильное потребление витамина С по-прежнему имеет решающее значение для оптимального здоровья, поскольку витамин С регулирует выработку коллагена.

9. Витамин D

Витамин D уникален тем, что большая часть витамина D может вырабатываться в нашем организме при воздействии достаточного количества УФ-В излучения солнечного света. Ключевая роль витамина D — регулировать всасывание кальция. Люди с дефицитом витамина D не могут усваивать этот кальций и, в свою очередь, укреплять кости. Однако витамин D играет несколько других важных ролей для общего состояния здоровья, включая поддержку здоровья костей, сердечно-сосудистой системы, тестостерона и иммунной функции.

Национальный институт здравоохранения утверждает, что «35% взрослых в Соединенных Штатах испытывают дефицит витамина D.«Постарайтесь получить 10–15 минут солнечного света в полдень на лице, руках и руках без защитного солнцезащитного крема, этого может быть достаточно для поддержания здорового уровня витамина D, в зависимости от времени года, географической широты и характеристик пигментации кожи. Помните: если ваша кожа начинает розоветь, вы слишком много загорали.

СВЯЗАННЫЙ: Сколько витамина D мне нужно принять?

Как предотвратить дефицит питательных веществ

«Самый простой способ предотвратить дефицит питательных веществ — это придерживаться здоровой, богатой питательными веществами диеты, основанной на обилии продуктов (семь с лишним порций в день) и достаточном количестве белка, плюс ежедневное добавление в свой рацион высококачественных поливитаминов и витаминов. D и рыбий жир с омега-3, — говорит Криглер.Если вас беспокоит дефицит питательных веществ, вы можете предпринять несколько шагов:

Пройдите тестирование

Ваш лечащий врач может назначить анализ крови, чтобы оценить уровень основных питательных веществ, если у вас проявляются симптомы дефицита. Индивидуальный анализ крови может быть проведен для оценки дефицита определенных питательных веществ. Однако комплексная панель питания — самый эффективный способ измерить ваше общее состояние здоровья по уровням витаминов, питательных веществ и ферментов.Для повышения точности результатов может быть рекомендовано ночное голодание.

Оцените свой рацион

Получение питательных веществ из своего рациона при отказе от обработанных пищевых продуктов, фаст-фуда и сахара — идеальный способ избежать дефицита питательных веществ. Источники питания включают:

• Кальций: Молочные продукты (молоко, йогурт или сыр), сардины, обогащенный кальцием апельсиновый сок и темно-зеленые листовые овощи
• Фолиевая кислота: Яйца, листовые зеленые овощи, фрукты и сушеные бобы и горох
• Незаменимые жирные кислоты: Холодноводная рыба, льняное семя и оливковое масло
• Железо: Обогащенные молочные продукты, жирная рыба, яичные желтки, красное мясо, птица, рыба и бобы или бобовые
• Магний: Семена тыквы, листовые зеленые овощи, фасоль, бобовые и цельнозерновые
• Витамин A: Шпинат, мангольд, сладкий картофель, кабачки, тыква, морковь, манго, папайя, яйца и молоко
• Витамин B12: Мясо, рыба, птица, яйца и молочные продукты
• Витамин C: Цитрусовые, брокколи, дыня, цветная капуста, киви, сладкий картофель, помидоры, капуста, сладкий перец и клубника
• Витамин D: Жирная рыба, говяжья печень, яичные желтки или ряд обогащенных продуктов (однако практически невозможно достичь оптимального уровня витамина D только с помощью диеты, отмечает Криглер)

Рассмотрим добавки

Даже при правильном питании может быть трудно достичь оптимального баланса питательных веществ.Добавки, содержащие основные питательные вещества, доступны либо сами по себе, либо в поливитаминных формулах; Ваш лечащий врач или фармацевт может помочь вам определить правильный баланс добавок.

Гематокрит

— Общий анализ крови

Гематокрит — Общий анализ крови

гематокрит

---

Гематокрит , также известный как « Hct », « Crit » или PCV (объем упакованных ячеек) определяет процент красного клетки крови в плазме.Термин гематокрит означает «отделить кровь». Когда образец крови пациента вращается в центрифуге, лейкоциты и тромбоциты поднимаются наверх в так называемой «лейкоцитной пленке». Более тяжелые эритроциты опускаются на дно, где их можно вычислить. в процентах от общей пробы крови.

Нормальные значения гематокрита являются:

• Новорожденный: до 60%
• Взрослые: (мужчины): 40–54%
• (женщины): 36 — 46%
• Беременность: уменьшилась гематокрит , особенно в последнем триместре как объем плазмы увеличивается
• Дети: различается с возрастом

Если РБК и гемоглобин оба в норме, можно оценить гематокрит примерно в три раза превышает гемоглобин.Например, человек с гематокритом 30% будет иметь гемоглобин примерно 10 gm.

---

Мгновенно Обратная связь:

Беременная у женщин обычно наблюдается снижение гематокрита в последнем триместре беременности.

---

Потому что гематокрит процент красных кровяных телец по сравнению с общим объемом крови, любое увеличение или уменьшение объема плазмы влияет на гематокрит .Больной с сильным ожогом теряет огромное количество плазмы из поврежденных капилляров. В результате сосудистое пространство теряет жидкость по отношению к клеточным элементам. и гематокрит пациента будет значительно увеличен. Снижение гематокрита происходит из-за гипергидратации, что снижает процент эритроцитов по отношению к части жидкой плазмы кровь.

A гематокрит часто делается для оценки степени значительной кровопотери.Гематокрит то, что делается сразу после кровотечения, обычно не показывает степень потери эритроцитов, потому что во время кровотечения плазма и эритроциты теряются в равных пропорциях. Однако в течение нескольких часов после кровотечения объем плазмы увеличивается из-за перемещения интерстициальной жидкости в сосуды космос. Однако красные кровяные тельца не могут быть заменены быстро, так как костный мозг Для производства зрелых красных кровяных телец требуется приблизительно десять дней.Как результат, гематокрит , проведенный через несколько часов после эпизода кровотечения, покажите более точную картину — гематокрит будет снижен потому что объем плазмы компенсировал потерю жидкости, в то время как красная кровь утерянные ячейки нельзя заменить в течение нескольких дней. Это важно для медсестра, чтобы помнить, что значение гематокрита всегда должно интерпретироваться в зависимости от статуса гидратации пациента и времени, в течение которого образец нарисовано.Когда для коррекции анемии вводятся эритроциты, гематокрит должно возрасти примерно на 3% на каждую перелитую единицу.

Как пациент реагирует на низкий гематокрит зависит от того, острая ли кровопотеря или хронический. Если человек с нормальным объемом кровяных телец внезапно теряет кровь из-за массивного кровотечения у человека могут развиться признаки и симптомы кровообращения. шок; артериальное давление упадет, и у пациента появятся признаки ткани гипоксия и шок.Однако человек с хронически низким гемоглобином, например Пациент, находящийся на диализе почек, может переносить аномально низкий гемоглобин. Главный причиной анемии у пациентов с почечной недостаточностью является недостаток эритропоэтина в стимулировать выработку костного мозга.

---

Мгновенно Обратная связь:

Ожидать гематокрит пациента должен упасть сразу после обширного кровотечения.

---

Гематокрит: критический низкие и высокие значения:

• A гематокрит менее 15% может привести к сердечной недостаточности
• A гематокрит более 60% может привести к спонтанному свертыванию крови

---

© RnCeus.com

Гематокрит

— обзор | Темы ScienceDirect

Основа допусков, прогнозов и доверительных интервалов

Значения гематокрита (Hct) (измеренные в процентах) для здоровых пациентов не одинаковы; они колеблются в пределах интервала. Что это за интервал? Поскольку мы иногда видим очень высокое или низкое значение у здорового пациента, нам нужен такой интервал, который с определенной вероятностью будет охватывать большую часть здорового населения; мы называем это интервалом допуска .Это выражение относительной частоты или вероятности. Какова ширина этого интервала? Можно сказать, что интервал должен включать 95% здорового населения, то есть случайно выбранный здоровый пациент имеет вероятность 0,95 нахождения в пределах интервала. Это приводит к термину , интервал допуска , потому что наш допуск при указании уверенности в этом диапазоне приводит к ошибке 5% (1-0,95).

Теперь предположим, что мы построили модель значений Hct на основе характеристик пациента (например,g., рост, вес, пол и возраст) для выборки населения. Такая модель может быть построена с использованием линейной регрессии, как описано в главе 16 «Множественная линейная и криволинейная регрессия и многофакторный дисперсионный анализ». Учитывая эту модель, мы могли бы захотеть предсказать значение Hct для нового случайно выбранного пациента с заданным набором характеристик. Однако, поскольку наш прогноз основан на оценках на основе выборочных данных, мы также хотим количественно оценить, насколько хорош наш прогноз. Таким образом, мы хотим построить интервал вокруг нашего прогноза, который количественно определяет неопределенность нашего «предположения».Этот интервал называется интервалом прогнозирования . Интервал прогнозирования — это диапазон вероятных значений для нового наблюдения, имеющего определенный набор характеристик, используемых для помощи в прогнозировании. Точность интервала прогнозирования определяется вероятностью того, что новое наблюдение попадет в указанный диапазон. Например, если мы производим интервал прогноза 95% для значения Hct нового пациента, которого мы лечим, фактический Hct пациента должен находиться в пределах интервала с вероятностью 0.95.

Еще одна цель, которая может быть у нас, — охарактеризовать диапазон правдоподобных значений истинного среднего значения Hct в популяции здоровых людей. Таким образом, нам нужен диапазон значений, которые характеризуют среднее значение Hct для популяции. Этот тип интервала называется доверительным интервалом , часто обозначаемым CI. Что мы подразумеваем под уверенностью? Учитывая, что истинное среднее значение Hct для определенной совокупности является фиксированной величиной, мы хотим контролировать вероятность того, что наш интервал будет содержать среднее значение для совокупности.Таким образом, если мы произведем достоверный 95% ДИ для среднего генерального значения с использованием выборки данных, мы гарантируем, что если мы неоднократно производим выборку из генеральной совокупности и формулируем такой интервал, то 95% этих интервалов фактически покрывают истинное среднее значение генеральной совокупности .

Гематокрит, гемоглобин и эритроциты связаны с сосудистой функцией и сосудистой структурой у мужчин

В настоящем исследовании мы впервые продемонстрировали, что Hct, Hb и эритроциты связаны с сосудистой функцией и структурой сосудов у мужчин.Скорректированное отношение шансов нахождения в низком тертиле NID было значительно выше в группах Hct <42,9% и ≥ 49,0%. Скорректированное отношение шансов нахождения в низком тертиле NID было значительно выше в группе <13 г / дл Hb, 14,0–14,9 г / дл группы Hb и группе ≥ 17,0 г / дл Hb. Скорректированное отношение шансов нахождения в низком тертиле NID было значительно выше в группах эритроцитов <4,19 × 10 ⁶ / мкл и ≥ 5,40 × 10 ⁶ / мкл. Кроме того, скорректированное отношение шансов нахождения в нижнем тертиле плечевого ТИМ было значительно ниже в группе <39.9% групп Hct, чем в группе 46,0–48,9% Hct. Скорректированное отношение шансов нахождения в низком тертиле плечевого ТИМ было значительно ниже в группах с уровнем гемоглобина <14,9 г / дл, чем в группе с уровнем гемоглобина 16,0–16,9 г / дл. Hct 42,0–49,4%, Hb 14,7–16,8 г / дл и эритроциты 4,82–5,24 × 10 ⁶ / мкл могут быть оптимальными целевыми уровнями для поддержания сосудистой функции и сосудистой структуры.

В настоящем исследовании Hct 42,0–49,4% был лучшим с точки зрения функции гладких мышц сосудов. Несколько исследований показали, что высокие уровни Hct связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний ^1,2,3 .С другой стороны, связь между низким уровнем Hct и сердечно-сосудистыми заболеваниями противоречива. Gagnon et al. показали, что существует J- или U-образная связь между Hct и заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых событий ¹ . После корректировки факторов риска был значительно повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний в группе с высоким Hct, но не в группе с низким Hct у мужчин. Gotoh et al. показали, что низкие уровни Hct связаны с геморрагическим инсультом ³ .Влияние Hct, Hb и эритроцитов на функцию сосудов и структуру сосудов неясно. В настоящем исследовании мы продемонстрировали, что как низкие, так и высокие уровни Hct, Hb и эритроцитов связаны с дисфункцией гладких мышц сосудов. Vosseler et al. показали, что вязкость крови, рассчитанная с использованием Hct и белков плазмы, отрицательно коррелировала с ящуром у пациентов без ишемической болезни сердца, в то время как не было значительной взаимосвязи между вязкостью крови и ящуром у пациентов с атероклерозом ¹⁵ .Несоответствие результатов нашего исследования и результатов предыдущих исследований в отношении взаимосвязи между сосудистой функцией и гематокритом связано с разным количеством субъектов и различными характеристиками субъектов. Количество субъектов в настоящем исследовании было больше, чем в предыдущих исследованиях. Участники нашего исследования были отобраны из общей популяции, включая пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Интересно, что Giannattasio et al. показали резкое снижение Hct с 39.9 ± 0,8% до 37,1 ± 0,4% и Hb от 13,3 ± 0,3 до 12,2 ± 0,4 г / дл, после удаления 500 мл крови и инфузии 500 мл физиологического раствора, нарушение функции сосудов у пациентов с гемохроматозом ¹⁶ . У субъектов с Hct <48,9% Hct положительно коррелировал с ящуром и NID, а Hct был независимым предиктором NID. Эти данные свидетельствуют о том, что субъекты с высоким или низким уровнем Hct, Hb и эритроцитов имеют высокий риск сосудистой дисфункции и прогностического атеросклероза.

Постулируются некоторые возможные механизмы, лежащие в основе ассоциации низкого уровня Hct с функцией гладких мышц сосудов.Возможно, динамика доставки кислорода на уровне гемоглобина и гематокрита связана с функцией сосудов. Торлинг и др. показали, что Hct положительно коррелирует с натяжением кислорода тканями даже в пределах нормального диапазона уровней Hct, предполагая, что снижение Hct приводит к уменьшению поступления кислорода в ткани ¹⁷ . Takemoto et al. показали, что гипоксия снижает экспрессию эндотелиальной NO-синтазы (eNOS) за счет активации Rho-ассоциированной киназы ¹⁸ . Хроническая гипоксия влияет на дисфункцию эндотелия через усиление воспаления и окислительного стресса ^19,20 .Несколько исследований показали, что Hct значительно коррелирует с вязкостью ^21,22 . Hct — один из важнейших факторов, влияющих на вязкость крови. Кроме того, вязкость крови регулирует напряжение сдвига, которое является индуктором выработки NO эндотелием. Мартини и др. показали, что животные с повышенным уровнем Hct имели повышенные концентрации нитратов / нитритов в плазме по сравнению с таковыми у контрольных животных и мышей с нокаутом eNOS за счет увеличения вязкости крови ²² . Эти данные свидетельствуют о том, что низкий уровень Hct вреден для функции сосудов.

Постулируются некоторые возможные механизмы, лежащие в основе ассоциации чрезмерно высокого уровня Hct с дисфункцией гладких мышц сосудов. Lewis et al. показали, что пациенты с чрезмерным эритроцитозом, вызванным хронической горной болезнью у горцев Анд, имели эндотелиальную дисфункцию, которая была частично обратимой во время вдыхания кислорода, предполагая, что хроническая гипоксия может вызывать эндотелиальную дисфункцию у пациентов с чрезмерным эритроцитозом ²³ . Кроме того, высокая вязкость крови, вызванная высокими уровнями Hct, а также низкая вязкость крови, вызванная низкими уровнями Hct, вызывают низкое напряжение кислорода в тканях.Согласно закону Хагена-Пуазейля кровоток зависит от вязкости крови и радиуса сосуда. Общее периферическое сосудистое сопротивление определяется вязкостью крови и сердечным выбросом. Fowler et al. показали, что высокая вязкость вызывает низкий сердечный выброс ²⁴ . Эти данные свидетельствуют о том, что высокие уровни Hct могут вызывать напряжение кислорода в тканях за счет высокого периферического сосудистого сопротивления и низкого сердечного выброса. Эти данные также предполагают, что высокий уровень Hct может быть одним из факторов сосудистой дисфункции.

Было показано, что эритроциты напрямую влияют на функцию эндотелия через путь eNOS / NO и NOS-подобную биоактивность и продукцию активных форм кислорода ^25,26,27 . Cortese-Krott et al. показали, что эритроциты содержат eNOS и продуцируют NO у здоровых субъектов, а также у пациентов с ишемической болезнью сердца, и что ящур значительно коррелирует с экспрессией eNOS и активностью eNOS в эритроцитах у этих субъектов ²⁵ . Кроме того, Zhou et al. продемонстрировали новые механизмы нарушения функции эндотелия при сахарном диабете 2 типа за счет активации аргиназы 1 в эритроцитах и ​​увеличения продукции активных форм кислорода ²⁷ .Эти данные свидетельствуют о том, что функция эритроцитов сама по себе играет важную роль в патогенезе, поддержании и развитии атеросклероза через регуляцию функции сосудов, что приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям и сердечно-сосудистым событиям. К сожалению, в нашем исследовании не было информации о функциях эритроцитов, таких как путь eNOS / NO, активность NOS и окислительный стресс. Оценка функции эритроцитов позволит сделать более конкретные выводы о роли эритроцитов, помимо количества эритроцитов в сосудистой функции.

Проще говоря, NID оценивается по реакции плечевой артерии на сублингвальное введение нитроглицерина. Однако мы полагаем, что ответ сосудов на экзогенный NO отражает функцию гладких мышц сосудов, поскольку NO в конечном итоге действует на клетки гладких мышц сосудов. Действительно, NID широко используется в качестве индикатора функции гладких мышц сосудов. Несколько исследователей показали, что реакция сосудов на азотную кислоту, включая нитроглицерин, отражает функцию гладких мышц сосудов в плечевой артерии и коронарной артерии человека и изолированной артерии аорты экспериментальных животных ^28,29,30 .Было показано, что NID нарушается у пациентов с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска и служит независимым предиктором сердечно-сосудистых событий ^12,31 . Мы полагаем, что снижение ответа гладких мышц сосудов, оцененное с помощью NID, также может быть определено дисфункцией гладких мышц сосудов.

Недавно некоторые исследования показали, что пациенты с сахарным диабетом 2 типа, которые получали ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 в дополнение к традиционной терапии, имели значительно более низкие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, чем пациенты с сахарным диабетом 2 типа, которые получали плацебо в дополнение к традиционной терапии ^32,33,34 .Исследование EMPA-REG OUTCOME показало, что изменения Hct (увеличение на 5,0 ± 5,3% от исходного уровня 41,3 ± 5,7%) и Hb (увеличение на 0,8 ± 1,3 г / дл от исходного уровня 13,5 ± 1,5 г / дл) в пределах нормы. могут быть важными медиаторами вызванного эмпаглифлозином снижения частоты сердечно-сосудистых событий, включая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний ³⁵ . В настоящем исследовании Hct положительно коррелировал с ящуром и NID у субъектов с Hct <48,9%, что было независимой переменной NID в многофакторном анализе.Кроме того, уровень Hct 42,0–49,4%, уровень Hb 14,7–16,8 г / дл и уровень эритроцитов 4,82–5,24 × 10 ⁶ / мкл могут быть оптимальными целевыми уровнями для поддержания функции сосудов. Повышение уровня Hct до 49,4% может снизить частоту сердечно-сосудистых событий.

В настоящем исследовании скорректированное отношение шансов нахождения в нижнем тертиле плечевого ТИМ было значительно ниже в группе <37,0% Hct и 37,0–39,9% Hct, чем в группе 46,0–48,9% Hct, и было значительно ниже в группе. <13.9 г / дл в группах гемоглобина и 14,0–14,9 г / дл в группе гемоглобина, чем в группе 16,0–16,9 г / дл. Скорректированное отношение шансов нахождения в низком тертиле baPWV было значительно ниже в группе с уровнем <3,80 × 10 ⁶ / мкл эритроцитов и 4,60–4,99 × 10 ⁶ / мкл эритроцитов в группе, чем в группе 5,00–5,39 × 10 ⁶ / мкл группы эритроцитов. Ли и др. показали, что ТИМ сонных артерий положительно коррелирует с вязкостью крови и Hct. В их исследовании вязкость крови была независимой переменной каротидного IMT при многомерном анализе, в то время как Hct не была независимой переменной каротидного IMT ⁵ .Кавамото и др. показали, что уровни Hb не были связаны с baPWV у мужчин ³⁶ . К сожалению, взаимосвязь Hct, Hb и эритроцитов с сосудистой структурой также противоречива. Роль Hct, Hb и эритроцитов в структуре сосудов должна быть подтверждена в будущем в крупных клинических испытаниях.

В настоящем исследовании группы с высоким уровнем Hct, Hb и эритроцитов имели дисфункцию гладких мышц сосудов, но не аномальную структуру сосудов. Хорошо известно, что изменение функции сосудов происходит раньше, чем изменяется структура сосудов.К сожалению, у нас не было информации о продолжительности высоких уровней Hct, Hb и эритроцитов. Когортные исследования показали, что высокий уровень Hct сам по себе был связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний ^1,2,3 . NID может быть более чувствительным маркером сердечно-сосудистых заболеваний, чем плечевой IMT или baPWV, у субъектов с высокими уровнями Hct и Hb.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, это исследование представляет собой поперечный дизайн. Следовательно, мы не можем определить причинно-следственные связи Hct, Hb и эритроцитов с сосудистой дисфункцией и аномальной структурой сосудов.Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения влияния изменений уровней Hct, Hb и эритроцитов на функцию и структуру сосудов в долгосрочные периоды наблюдения с использованием проспективного дизайна исследования. Во-вторых, мы оценили взаимосвязь Hct, Hb и эритроцитов с функцией и структурой сосудов только у мужчин. Хорошо известно, что менструальное кровотечение влияет на уровни Hct, Hb и эритроцитов. При измерении функции и структуры сосудов у нас не было информации о менструальном цикле. Поэтому мы исключили женщин из исследования.Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения взаимосвязи уровней Hct, Hb и эритроцитов с функцией и структурой сосудов у женщин, включая женщин в пременопаузе, а также у мужчин после корректировки менструального цикла. В-третьих, мы определили сосудистую дисфункцию, оцениваемую с помощью ящура, и дисфункцию, оцененную с помощью NID, как низкие тертили ящура и NID. Использование критериев сосудистой дисфункции — лучший способ рассчитать отношение шансов. Однако диагностические критерии эндотелиальной дисфункции, оцениваемой по ящуру, и дисфункции гладких мышц сосудов, оцениваемой с помощью NID, не установлены.Поэтому мы использовали низкие тертили ящура и NID как сосудистой дисфункции для расчета отношения шансов.

Гематокрит: Сестринское дело 2020 Реанимационное отделение

Отделение: Глядя в лаборатории

DOI: 10.1097 / 01.CCN.0000654816.47865.44

Метрики

Фон

Гематокрит (HCT), также называемый объемом упакованных клеток (PCV), означает «отделить кровь» и представляет собой упакованный объем крови, состоящий из неповрежденных эритроцитов (RBC), выраженный в процентах.HCT можно измерить непосредственно после центрифугирования образца крови или рассчитать по формуле:

HCT = (RBC x MCV) / 10. Средний корпускулярный объем (MCV) — это средний объем (размер) эритроцитов пациента.

HCT является частью общего количества клеток крови и косвенно измеряет массу эритроцитов. Результаты выражаются в процентах от объема упакованных эритроцитов в цельной крови (PCV). Это важное измерение при определении анемии или полицитемии.

Нормальные контрольные значения для взрослых

• Женщины: от 36% до 48%
• Мужчины: от 42% до 52%.

Клиническое предупреждение

HCT ниже 20% может привести к сердечной недостаточности и смерти; HCT более 60% связано со спонтанным тромбозом.

Клинические последствия

• Снижение HCT является индикатором анемии, заболевания, при котором наблюдается снижение PCV.HCT ниже 30% означает, что пациент страдает анемией от умеренной до тяжелой степени. Уменьшение значений также происходит в следующих условиях:
• — лейкозы, лимфомы, болезнь Ходжкина, миелопролиферативные заболевания
• — недостаточность надпочечников
• — хроническая болезнь
• — острая и хроническая кровопотеря
• — гемолитические трансфузионные реакции.
• HCT может быть ненадежным сразу после даже умеренной потери крови или сразу после переливания.
• HCT может быть нормальным сразу после острого кровотечения. Во время фазы восстановления и HCT, и количество эритроцитов заметно снижаются.
• Обычно HCT соответствует количеству эритроцитов, когда клетки нормального размера. По мере увеличения количества эритроцитов нормального размера увеличивается и HCT.
• — Однако для пациента с микроцитарной или макроцитарной анемией это соотношение неверно.
• — Если у пациента железодефицитная анемия с небольшими эритроцитами, HCT снижается, потому что микроцитарные клетки упаковываются в меньший объем.Однако количество эритроцитов может быть нормальным или выше нормы.
• Повышение HCT происходит в:
• — эритроцитоз
• — истинная полицитемия
• — гемоконцентрация от гиповолемии.

Мешающие факторы

• Люди, живущие на больших высотах, имеют повышенный HCT.
• Обычно HCT незначительно снижается при физиологической гемодилюции беременности.
• Нормальные значения HCT зависят от возраста и пола. Нормальное значение для младенцев выше, потому что у новорожденных много макроцитарных эритроцитов. HCT у женщин обычно немного ниже, чем у мужчин.
• Существует также тенденция к более низкому HCT у мужчин и женщин старше 60 лет, что соответствует более низким значениям количества эритроцитов в этой возрастной группе.
• Сильное обезвоживание по любой причине ложно повышает HCT.

Источник: Fischbach FT, Fischbach MA. Руководство по лабораторным и диагностическим исследованиям . 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер; 2018.

Wolters Kluwer Health, Inc. Все права защищены. Полный текст статьи

Гематокрит | Encyclopedia.com

Определение
Цель
Меры предосторожности
Описание
Последующий уход
Риски
Нормальные результаты

Гематокрит — это тест, который измеряет процентное содержание эритроцитов в крови.

Гематокрит используется для скрининга анемии или измеряется у человека для определения степени анемии.У анемичного человека количество эритроцитов меньше или меньше нормального. Низкий гематокрит в сочетании с другими отклонениями в анализах крови подтверждает диагноз. Гематокрит снижается при различных распространенных состояниях, включая хроническую и недавнюю острую кровопотерю, некоторые виды рака, заболевания почек и печени, недоедание, дефицит витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты, дефицит железа, беременность, системную красную волчанку, ревматоидный артрит и пептические болезни. язвенная болезнь. Повышенный гематокрит чаще всего связан с тяжелыми ожогами, диареей, шоком, болезнью Аддисона и обезвоживанием, то есть уменьшением количества воды в тканях.Эти условия уменьшают объем воды в плазме, вызывая относительное увеличение количества эритроцитов, в которых концентрируются эритроциты, что называется гемоконцентрацией. Повышенный гематокрит также может быть вызван абсолютным увеличением количества клеток крови, что называется полицитемией. Это может быть вторичным по отношению к пониженному количеству кислорода, называемым гипоксией, или результатом пролиферации кроветворных клеток в костном мозге (истинная полицитемия).

Необходимо немедленно обратить внимание медсестры или врача пациента на критически высокие или низкие уровни.Решение Transfusion основано на результатах лабораторных исследований, включая гематокрит. Как правило, переливание не считается необходимым, если гематокрит выше 21%. Гематокрит также используется в качестве ориентира для определения необходимого количества переливаний. Ожидается, что каждая единица упакованных эритроцитов, вводимая взрослому, увеличивает гематокрит примерно на 3–4%.

Объем жидкости в крови влияет на значения гематокрита. Соответственно, образец крови не следует брать из руки, получающей жидкость для внутривенного вливания, или во время гемодиализа.Следует отметить, что у беременных появляется лишняя жидкость, которая разжижает кровь, снижая гематокрит. При обезвоживании кровь концентрируется, что увеличивает гематокрит.

Кроме того, некоторые лекарства, такие как пенициллин и хлорамфеникол, могут снижать гематокрит, а уровни глюкозы выше 400 мг / дл, как известно, улучшают результаты. Кровь на гематокрит может быть взята либо путем прокола пальца, либо путем введения иглы в вену, что называется венепункцией. При проколе пальца следует стереть первую каплю крови, поскольку она разбавляет образец тканевой жидкостью.Медсестра или флеботомист обычно собирает образец после очистки и дезинфекции кожи в месте укола иглы.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

Анемия — Недостаток кислородной переносимости, обычно вызываемый уменьшением количества, размера или функции красных кровяных телец.

Обезвоживание— Уменьшение количества воды в тканях.

Гематокрит— Объем крови, занятый эритроцитами, выраженный в процентах.

Гипоксия— Пониженное количество кислорода в тканях.

Полицитемия — Состояние, при котором количество эритроцитов в крови увеличивается.

Кровь состоит из эритроцитов, лейкоцитов (WBC), тромбоцитов и плазмы. Уменьшение количества или размера эритроцитов также уменьшает занимаемое ими пространство, что приводит к снижению гематокрита. И наоборот, увеличение количества или размера эритроцитов увеличивает объем занимаемого ими места, что приводит к более высокому гематокриту. Незначительная талассемия является исключением, поскольку обычно вызывает увеличение количества красных кровяных телец, но, поскольку они маленькие, это приводит к снижению гематокрита.

Гематокрит можно измерить вручную центрифугированием. Тонкая капиллярная трубка, называемая микрогематокритной трубкой, заполнена кровью и запечатана на дне. Пробирку центрифугируют при 10000 об / мин (оборотов в минуту) в течение пяти минут. Эритроциты имеют наибольший вес и прижимаются ко дну пробирки. Лейкоциты и тромбоциты образуют тонкий слой, называемый лейкоцитарной пленкой, между эритроцитами и плазмой, а жидкая плазма поднимается вверх. Высота столба эритроцитов измеряется в процентах от общего столба крови.Чем выше столбец эритроцитов, тем выше гематокрит. Чаще всего гематокрит измеряется косвенно с помощью автоматического счетчика клеток крови. Важно понимать, что при использовании разных принципов измерения могут быть получены разные результаты. Например, метод микрогематокритной трубки даст несколько более высокие результаты, чем электронные методы, когда присутствуют эритроциты неправильной формы, потому что между клетками задерживается больше плазмы.

В месте прокола может появиться дискомфорт или синяк.Давление на место прокола до остановки кровотечения уменьшает синяки; теплые компрессы снимают дискомфорт. Некоторые люди чувствуют головокружение или слабость после того, как взяли кровь, поэтому им полезно полежать и расслабиться на некоторое время.

Кроме возможного синяка в месте прокола и / или головокружения, этот тест не вызывает никаких осложнений.

Нормальные значения зависят от возраста и пола. Вот некоторые репрезентативные диапазоны:

• при рождении: 42-60%
• от шести до 12 месяцев: 33-40%
• взрослые мужчины: 42-52%
• взрослые женщины: 35-47%

Ресурсы

КНИГИ

Chernecky, Cynthia C.и Барбара Дж. Бергер. Лабораторные исследования и диагностические процедуры. 3-е изд. Филадельфия: Компания W. B. Saunders, 2001.

Ки, Джойс Лефевер. Справочник по лабораторным и диагностическим исследованиям. 4-е изд. Река Аппер Сэдл, Нью-Джерси: Прентис Холл, 2001.

Кьелдсберг, Карл Р. Практическая диагностика гематологических заболеваний. 3-е изд. Чикаго: ASCP Press, 2000.

ОРГАНИЗАЦИИ

Американская ассоциация банков крови. 8101 Glenbrook Road, Bethesda, Мэриленд 20814.(301) 907-6977. Факс: (301) 907-6895. http://www.aabb.org.

Виктория Э. ДеМоранвиль

Марк А. Бест

% PDF-1.4 % 3272 0 объект > эндобдж xref 3272 107 0000000016 00000 н. 0000002496 00000 н. 0000002712 00000 н. 0000002779 00000 н. 0000002958 00000 н. 0000003811 00000 н. 0000004573 00000 н. 0000004660 00000 н. 0000004751 00000 н. 0000004864 00000 н. 0000004992 00000 н. 0000005055 00000 н. 0000005169 00000 н. 0000005232 00000 н. 0000005341 00000 п. 0000005403 00000 п. 0000005509 00000 н. 0000005571 00000 н. 0000005680 00000 н. 0000005742 00000 н. 0000005868 00000 н. 0000005930 00000 н. 0000006068 00000 н. 0000006130 00000 н. 0000006244 00000 н. 0000006306 00000 н. 0000006442 00000 н. 0000006504 00000 н. 0000006627 00000 н. 0000006689 00000 н. 0000006798 00000 н. 0000006860 00000 н. 0000006971 00000 н. 0000007033 00000 н. 0000007095 00000 н. 0000007157 00000 н. 0000007199 00000 н. 0000007426 00000 н. 0000007665 00000 н. 0000007924 00000 н. 0000008151 00000 п. 0000008389 00000 н. 0000008647 00000 н. 0000008677 00000 н. 0000008708 00000 н. 0000010980 00000 п. 0000011004 00000 п. 0000012087 00000 п. 0000012359 00000 п. 0000012567 00000 п. 0000012589 00000 п. 0000012896 00000 п. 0000012918 00000 п. 0000013206 00000 п. 0000013230 00000 п. 0000014507 00000 п. 0000014529 00000 п. 0000014821 00000 п. 0000014843 00000 п. 0000015159 00000 п. 0000015183 00000 п. 0000016970 00000 н. 0000016994 00000 н. 0000018951 00000 п. 0000018973 00000 п. 0000019261 00000 п. 0000019285 00000 п. 0000020605 00000 п. 0000020629 00000 п. 0000022265 00000 п. 0000022288 00000 п. 0000023435 00000 п. 0000023458 00000 п. 0000024189 00000 п. 0000024212 00000 п. 0000024566 00000 п. 0000024589 00000 п. 0000025542 00000 п. 0000025565 00000 п. 0000026408 00000 п. 0000026430 00000 н. 0000026719 00000 п. 0000026743 00000 п. 0000029142 00000 п. 0000029166 00000 п. 0000031618 00000 п. 0000031642 00000 п. 0000034083 00000 п. 0000034106 00000 п. 0000034520 00000 п. 0000034543 00000 п. 0000035552 00000 п. 0000035574 00000 п. 0000035867 00000 п. 0000035891 00000 п. 0000037664 00000 п. 0000037688 00000 п. 0000039107 00000 п. 0000039129 00000 п. 0000039418 00000 п. 0000039440 00000 п. 0000039729 00000 п. 0000039751 00000 п. 0000040040 00000 п. 0000040062 00000 п. 0000003125 00000 н. 0000003788 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 3273 0 объект > эндобдж 3274 0 объект > эндобдж 3275 0 объект > / Кодировка> >> / DA (/ Helv 0 Tf 0 г) >> эндобдж 3276 0 объект > эндобдж 3377 0 объект > поток Hb«d`1e`g`0dd @

.